11.

Datum der Ausreise aus Russland

7. Zweck der Reise
2. Familienname (gem dem Reisepass)
1. Staatsangehrigkeit (Im Falle eines vorherigen Besitzes der Staatsangehrigkeit
der UdSSR oder Russlands sind Grnde und Datum fr deren Abgabe anzugeben)
6. Passnummer
14. Reiseroute (Ortschaften)
15. Besitzen Sie den Nachweis ber die in Russland gltige Krankenversicherung?
3. Vorname (Vornamen) (gem dem Reisepass)
4. Geburtsdatum (TT/MM/JJ) 5. Geschlecht
M W
10. Datum der Einreise in Russland
1 2 Mehrmalig
9. Anzahl der Einreisen
Ausgestellt
am (TT/MM/JJ)
Gltig bis
(TT/MM/JJ)
13. Zu welcher Dienststelle? (fr Touristen Benennung und Referenznummer des einladenden Reisebros), fr Geschftsvisa Benennung der einladenden Dienststelle, Stadt, fr einen
privaten Aufenthalt Name, Vorname sowie Adresse der einladenden Person)
ja Art des Nachweises
12. Wie oft waren Sie in Russland?
Datum Ihrer letzten Reise nach Russland? (TT/MM/JJ)
16. Mitreisende Kinder unter 16 Jahren sowie andere in Ihren Reisepass eingetragenen Verwandte, die Sie begleiten :
Familienname, Vorname, Geburtsdatum (TT/MM/JJ), stndiger Wohnort
Foto
Ich bin einverstanden, da meine
persnliche Angaben zwecks
Beschlufassung ber die Ausstellung des
Visums elektronisch bearbeitet und
bertragen werden.
Datum (TT/MM/JJ), Eigenhndige Unterschrift
nein ja
Von bis
8. Kategorie, Art des Visums
21. Ihre Verwandte zur Zeit in Russland?(Name,
Vorname, Verwandtschaftsgrad, Geburtsdatum stndiger Wohnsitz)
20. Ort Ihrer beruflichen Ttigkeit oder Studiums, Dienststelle (Benennung, Adresse, Telefon und
Faxnummer, E-Mail)
19. Geburtsort (falls in Russland geboren, bitte angeben wann und in welches Land ausgewandert )
18. Adresse Ihres stndigen Wohnsitzes, Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail
17. Andere Namen, Vornamen (vor der Eheschlieung, Decknamen, Ordens und Knstlernamen)
VISUMANTRAG
Bitte mit Kugelschreiber in Blockschrift oder am PC ausfllen Ich besttige, da meine Angaben richtig und vollstndig sind. Im brigen nehme ich zur
Kenntnis, da jegliche unrichtige oder irrefhrende Angaben zur Verzicht auf die Ausstellung des Visums sowie anderen in der russischen Gesetzgebung
verankerten Manahmen fhren knnen. Ich verpflichte mich whrend der Gltigkeitdauer des Visums die Russische Fderation zu verlassen. Mir ist
bekannt, da der Besitz des Visums unmittelbar die Einreise in die Russische Fderation noch nicht gewhrleistet. Falls mir die Einreise verweigert wird,
wird meinerseits die Frage ber die mglichen Entschdigungen nicht gestellt.
ACHTUNG! Bitte mit Kugelschreiber in Blockschrift oder am PC ausfllen
(TT/MM/JJ) (TT/MM/JJ)
nein
(35x45mm)