Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
4 - locul,
5 - caracterul şi severitatea simptomului:
a - frecvenţa,
b - factorii care provoacă sau uşurează simptomul,
c - progresiv, regresiv sau staţionar,
6 - relaţii cu alte semne sau simptome,
7 - tratamentul, dacă există.
1. Prima apariţie.
Un simptom care există de multă vreme poate sugera daune structurale şi
funcţionale mai importante decât unul recent.
2. Modul de apariţie.
Unele afecţiuni acute cum ar fi obstrucţia arterei centrale a retinei au de regulă
debut brusc în timp ce altele, ca presbiţia, cataracta senilă, retinita pigmentară, apar
gradat.
3.Durata şi periodicitatea.
Unele condiţii au durată mică, iar altele sunt cronice. Timpul apariţiei nu
corespunde întotdeauna cu cel al constatării de către subiect. Un defect monocular este de
obicei ignorat. Unele simptome sau semne au tendinţa de a reapare, să redevină mai acute
periodic (unele dureri de cap, condiţii alergice, glaucomul) altele sunt continui.
4. Locul.
Unele dureri de cap au localizări distincte, fixe, altele se iradiază. Durerile
provocate de un corp străin sau de astenie sunt fixe, în timp ce durerea de cap psihică,
cea provocată de proasta funcţionare a traectului gastro-intestinal se deplasează.
Unele condiţii ereditare şi congenitale atât sistemice cât şi oculare pot exista la
unii membrii ai familiei. De subliniat hemofilia, orbirea cromatică, unele degenerescenţe
pigmentare, migrena, diabetul, strabismul, miopia.
Diabetul ca şi unele tulburări renale care modifică chimia sângelui, vor cauza modificări
de refracţie.
Icterul, guturaiul, gripa, arsenicalele, sulfonimidele, pot produce modificări ale
cristalinului, pot fi responsabile cu miopia tranzitorie.
Menstruaţia produce modificări de temperament şi personalitate şi crează dificultăţi la
determinarea refracţiei.
Deficitul de vitamina A poate duce la orbirea nocturnă, uscarea ţesuturilor oculare şi în
final la enoftalmie.
Deficitul de vitamina B2 poate da cataracta, fotofobie, scăderea acuitaţii, congestii
sclerale, vascularizarea şi opacifierea corneii.
Deficitul de vitamina C poate cauza hemoragii retiniene şi subconjunctivale.
Deficitul de vitamina D duce la slăbirea corneii şi scleroticii.
Lipsa de minerale, de carbohidrate şi de proteine afectează starea ţesuturilor oculare.
Mai multe forme de alergii produc reacţii oculare. Polenul, bacteriile şi medicamentele
sunt tipuri de alergenţi curent întâlniţi. Ei dau o supersensibilitate anormală.
Unele substanţe de origine animală, vegetală sau anorganică pot cauza eczeme alergice.
Este cazul eczemelor produse de plante, alifii, colire, cosmetice, etc. Ereditatea joacă un
rol important în transmiterea afecţiunilor alergice. Alergia poate să apară ca urmare a
unei perturbări grave din organism. Este cazul eczemelor medicamentoase.
Alergia infecţioasă este mai greu de interpretat ca cele neinfecţioase. Un focar de
infecţie, latent şi ignorat la nivelul dinţilor, sinusurilor, amigdalelor, la vezica biliară, pe
tractusul uro-genital poate avea influenţă asupra evoluţiei unor afecţiuni oculare.
Aceste microorganisme toxice pot fi microbii vii, aduşi de sânge, toxine microbiene sau
produse de dezintegrare a focarelor de infecţie acţionând de la distanţă asupra ochilor.
Supersensibilitatea la alimente poate cauza numeroase afecţiuni ale aparatului vizual:
conjunctivite, tulburări trecătoare ale mediilor oculare, spasme ale vaselor de sânge ale
retinei, ale meningelor şi ale creierului (migrena oftalmică).
În alergiile fizice, agenţii (frig, caldură, lumină) pot cauza fenomene cum ar fi urticaria,
invocată în afecţiuni ale conjunctivitei corneii şi pleoapelor (conjunctivita de primavară,
conjunctivita actinică, conjunctivita flictenulară).
Hemoragiile cerebrale produc simultan leziuni oculare.
Tulburări hepatice, diabetul, pot da Xanthelosma şi Nefrita.
39
Migrenele sunt însotite uneori de scotoame, impresia că apar scântei, greţuri, vărsături,
chiar inconştienţă.
Sistemul nervos care controlează mersul, controlează şi miscările oculare, deci anomalii
ale acestui sistem pot afecta simultan cele două tipuri de mişcări.
Sistemul nervos care controlează vorbirea este implicat în procesul de focalizare.
Unele simptome şi semne au tendinţa de a apare în grup şi să formeze sindroame.
Această grupare de simptome trebuie adusă la cunoştinţa pacientului, altfel el poate să nu
le dea importantă.
Sindromul Weber.
Simptome: Paralizia nervului III pe partea afectată, hemiplegia pe partea opusă.
Diabetul .
Simptome: Hemoragii retiniene, exudate retiniene, cataracta corticală, modificări ale
refracţiei, amplitudine de acomodare redusă.
Anemia pernicioasă.
Simptome: Paloarea pielii, dezordine digestivă, fund de ureche pal.
Deficit de vitamina A.
Simptome: Tulburări ale vederii de noapte, xeroftalmie, keratomalacie.
41
Există numeroase alte cauze, anatomice, patologice, nevrotice, psihice care pot
influenţa vederea şi care sunt caracterizate prin simptome mai mult sau mai puţin
caracteristice.
În anexă se propune un chestionar pentru starea generală de sănătate cu un minim
de întrebări care se referă la cele mai frecvente simptome.
În cazul copiilor istoria cazului este mai complexă, ea cuprinzând informaţii
privind ontogeneza, comportamentul la şcoală, relaţiile cu familia, relaţiile cu societatea.
Formularul propus presupune chestionarea părinţilor, a medicului curant, a cadrelor
didactice care au contact cu subiectul.
Ocupaţii, activităţi
După unii autori orice anomalie biologică poate fi într-una din cele nouă tipuri
enumerate mai jos, la care se adaugă tulburări vizuale:
1. Defecte congenitale,
2. Infecţii,
3. Alergii,
4. Răni,
5. Deficienţe vasculare,
6. Neoplasme,
7. Degenerări,
8. Tulburări endocrine,
9. Deficienţă de vitamine.
44
Pleoapele.
Pielea pleoapelor este cea mai delicată parte a pielii corpului. Descuamare uscată
cronică dată de dermatita acută sau neuro-dermatită, produce înegrirea şi rigidizarea
pleoapelor, care este pronosticată deasemeni în relaţie cu dezvoltarea cataractei.
dermatogenice. Deficienţele mecanice sunt însoţite de aparenţă neatractivă şi relaxare a
pleoapei superioare ceea ce poate duce la restrângerea câmpului vizual în partea de sus.
Relaxarea numai a pielii se numeste dermatocalazis. Dacă în septumul orbitar se
formează pungi de grăsime care duc la căderea pleoapei se consideră că este
blefarocalazis.
Astfel de tulburări dacă au loc în pleoapa inferioară rezultă îndepărtarea marginii
de globul ocular cauzând ectropionul mecanic.
45
Funcţionarea pleoapelor.
forţei de închidere. Ectropionul, relaxarea pleoapei, poate avea şi alte cauze decât nervul
facial cum ar fi: senilitate, cicatrici la marginea pleoapei cauzate de arsuri termice sau
chimice, atrofie postradioactivă.
Închiderea exagerată poate fi unilaterală sau bilaterală. Ptosisul protectiv sau
închiderea pleoapei poate fi iniţiată de o ulceraţie corneană sau afecţiuni cronice sau
acute ale epiteliulului. Apare bilateral ca urmare a expunerii la ultraviolet. Rezultă
keratoconjunctivita actinică uzual din cauza arcului de sudură sau razelor soarelui
reflectate de zapadă.
Se diagnostichează instilând fluoresceină care arată distrugeri punctuale ale
epiteliului cornean în special în zona dintre pleoape.
Paralizia acută a muşchiului extraocular produce adesea o închidere protectoare
voluntară, unilaterală.
Se diagnostichează prin capacitatea de a deschide ochii la cerere, deviaţie oculară,
semnalarea de către pacient a diplopiei subiective.
Tulburări severe de fotofobie evidenţiază de obicei o boală complicată a corneii.
Fotofobia în copilărie sau la tinereţe poate fi cauzată de keratita interstiţială
bilaterală, keratita cu flictene cu infiltraţii celulare ale limbului sau corneii, sifilis
congenital, glaucom congenital.
Diagnosticul în aceste cazuri se bazează pe istoria cazului.
Blefarospasmul poate rezulta cauzat de o iritare acută a nervului trigemen de către
corpuri exterioare. Este unilateral şi se linişteşte prin instilare de anestezice locale.
Blefarospasmul esenţial sau funcţional este de obicei o problemă bilaterală de
origine psihică.
În blefarospasme acute pacientul este incapabil să deschidă pleoapele.
Ridicarea pleoapei superioare este realizată de muşchiul ridicător care are origine
comună cu muşchiul drept superior şi este inervat de nervul III.
Distrofia ridicătorului poate produce ptozis.
Ptozisul poate fi congenital şi ereditar, bilateral sau unilateral.
Ptozisul congenital rămâne toată viaţa. El apare mai ales în caz de oboseală iar la
bătrâni se agravează. Testarea ptozisului astenic se face astfel: se recomandă închiderea
ochilor repede de 20-30 ori. De obicei se obţine creşterea ptozisului în caz de miastenie
gravis.
47
Inspecţia conjunctivitei.
Se depistează:
- eventualele conjunctivite (senzaţia de arsură, grăunte de nisip în ochi, ochi rosu,
lacrimare abundentă),
- flictene (apar ca bule mici),
- chemozis (conjunctivita cu edem),
- pinguerola (tumoare benigna în unghiul intern al ochiului),
- hemoragii,
- pterugion (vual al conjunctivitei),
- trahoma (boală infecţioasă).
Din nefericire majoritatea infecţiilor conjunctivale produc o foarte slabă reacţie
imună şi tind să implice şi epiteliul corneii, dar procesul este lent.
Aparatul lacrimal.
48
În lumină focalizată oblic cu ajutorul lămpii stilou sau lămpii cu fantă, corneea,
conjunctiva şi marginile pleoapelor trebuie să apară cu aspect de suprafeţe jilave,
strălucitoare. O cornee cu aspect uscat sau secreţie tip frânghie sugerează deficienţă.
Examenul cu lupa sau lupa cu fantă pune în evidenţă întreruperi ale filmului de lacrimi.
Pentru observare se instilează fluoresceină şi se iluminează cu radiaţii în ultraviolet. Se
determină timpul de eliminare a unei întreruperi a filmului de lacrimi şi timpul scurs de la
ultima clipire şi până la apariţia unei înteruperi a filmului lacrimal.
Debitul lacrimal se determină preliminar observând lăţimea meniscului lacrimal pe
marginea pleoapei superioare, care ar trebui să fie de minim 1 mm. Există şi metoda
Schirmer, dar care are particularitatea de a produce lacrimarea prin iritarea conjunctivei.
Se observă revărsarea lacrimilor peste marginea pleoapelor, depuneri cu aspect de
frânghie. Depuneri cu aspect spumos sugerează meibonita. Aglomerări galbene uscate
sugerează conjunctivita infecţioasă. Solzi uleioşi, gulere la baza genelor sugerează
blefarita.
Dacă privirea este îndreptată în jos şi pleoapa de sus este răsfrântă se poate
vizualiza lobul palpebral al glandei lacrimale. Se compară cei doi ochi. La tineri glanda
poate fi implicată în tumori congenitale benigne. La vârste medii şi înaintate glandele pot
fi lărgite simetric.Bolile maligne locale sunt cel mai des unilaterale.
Glanda preauriculară.
Glanda preauriculară este un nod limfatic situat în apropierea urechii. Este prima
staţie colectoare de limfă de la pleoape, conjunctivă şi structurile superficiale anexă.
Infecţii acute sau cronice ale pleoapelor sau conjunctivelor pot fi cauza unei măriri
însoţită de durere mică, moliciune moderată şi rar înroşire. Implicarea acestei glande este
un indiciu al severităţii procesului infecţios.
Orbita.
1. Inflamaţii ale pleoapelor şi deformări. Acestea pot fi: edem colateral dat de
celulita orbitală, infecţia sinusurilor paranazale, deformări mecanice ale pleoapelor,
cauzate de tumori sau urmare a unei decompensări secundară la rinichi şi inimă.
2. Deformări ale conturului marginii. Aceasta poate fi dată de o fractură
traumatică cu deplasare - "eroziune neoplastica" - sau mai rar deformare inflamatorie a
periostului.
3. Congestia şi edemul conjunctivei; poate fi cauzată de o infecţie profundă care se
întinde dincolo de bariera conjunctivală.
4. Deplasare exoftalmică a globului; poate fi direcţionată spre în faţă sau oblic.
5. Rotaţia anormală a globului, tumoare orbitală sau inflamaţii care împing globul.
Pe de altă parte inflamaţii, traume sau neoplasm, pot întrerupe un nerv care comandă
muşchii extraoculari.
6. Anomalii vasculare în pleoape sau conjunctivă; destinderi ale vaselor de
profunzime care derivă din artera carotidă.
7. eventuale fracturi descoperite prin palpare.
Inspecţia corneii.
Inspecţia cristalinului.
Examenul se poate face cu ochii liberi sau folosind o lupă în lumina naturală sau
artificială. Se poate face şi cu oftalmoscopul folosind lentila de 20 dioptri sau
biomicroscopul cu lampa cu fantă.
Se observă eventuale deplasări, opacifieri parţiale, cristalizări ale cristalinului.
Cataractele incipiente produc modificări de refracţie (miopie).
Opacităţile împrăştiate sau chiar cele localizate provoacă distorsiuni de vedere
care pot fi compensate. Cataractele pot fi senile sau diabetice. Deplasarea axială spre iris
a cristalinului poate avea drept consecinţă creşterea tensiunii oculare (glaucom).
Tonometrie.
Examinarea retinei.
Se observă şi se consemnează:
52
Dacă punctele proxim aparente ale celor doi ochi nu sunt la aceeaşi distanţă, se verifică
întâi compensarea şi în al doilea rând se analizează dacă acomodările celor doi ochi sunt
egale. Trebuie să se ţină seama de poziţia pacientului când lucrează în vedere aproape.
După stabilirea cu foropterul sau trusa de testare a combinaţiilor de lentile care
compensează, acestea vor fi înlocuite cu o singură lentilă cu efect optic echivalent.
Pentru evaluarea preliminară a refracţiei se poate folosi refractometrul automat sau
refractometre optice vizuale, skiascopia.
Pentru inspecţia preliminară se propune formularul anexat.
54