PLEUREZII Definiie Revrsatul lichidian pleural reprezint acumularea de lichid n cavitatea pleural.

Afectarea pleurei este rar primitiv, de cele mai multe ori ea este interesat n cadrul altor oli, intratoracice, e!tratoracice sau sistemice " oli pulmonare" pneumonii, #$%, neoplasme, supura&ii pulmonare, infarct pulmonar oli su diafra'matice" a ces su frenic, pancreatite, ciroze, neoplasme. oli 'enerale " infec&ii, cola'enoze, insuficien& cardiac oli ale cutiei toracice" traumatisme Etiopatogenie (ntre foi&a parietal )i cea visceral se delimiteaz un spa&iu virtual n care se 'se)te o cantitate mic de lichid *+ ,-. ml/ cu con&inut sczut de proteine *-,+ '0/ care asi'ur adezivitatea )i mo ilitatea foi&elor pleurale n timpul mi)crilor respiratorii. 1actorii principali a cror alterare duce la acumularea lichidului n pleur sunt " presiunea hidrostatic capilar *sistemic )i pulmonar/ 2 presiunea coloidoosmotic a plasmei 2 permea ilitatea capilarelor pulmonare 2 drena3ul limfatic. %re)terea presiunii hidrostatice *insuficien&a cardiac, pericardita constrictiv/ )i scderea presiunii coloidoosmotice *hipoproteinemii n ciroze, sindrom nefrotic/ determin revarsate pleurale cu caracter de transudat. Lichidul pleural acumulat prin cre)terea permea ilit&ii capilare, datorit inflama&iei sau proceselor neoplazice, este un e!udat )i are o compozi&ie asemanatoare cu a plasmei. La v4rstele tinere, su 5. de ani pleureziile cele mai frecvente continu s fie cele de etiolo'ie tu erculoas )i relativ mai rar pleureziile acteriene, virale sau post em olice. La adul&i )i v4rstnici, peste 5. de ani predomin pleureziile neoplazice )i colec&iile pleurale datorate olilor cardiovasculare *insuficien&a cardiac, infarctul pulmonar/. %LA6I1I%AREA E#I7PA#78E9I%: A RE;AR6A#EL7R PLEURALE A.#RA96U<A#E *=I<R7#7RA>/ cardiovasculare " insuficien& cardiac, pericardit constrictiv, o struc&ie a venei cave superioare. hipoproteinemice " ciroz hepatic, sindrom nefrotic, denutri&ie. $. E>U<A#E *PLEUREZII/ infec&ioase " tu erculoase, acteriene, virale, micotice, parazitare. neoplazice " primitive *mezoteliom/ sau secundare *metastatice/. postem olice. cola'enotice " LE6, poliartrit reumatoid. su diafra'matice " pancreatit, ruptur esofa'ian, a cese " su frenic, intrahepatic, splenic. prin sensi ilizare la dro'uri " nitrofurantion, paracetamol. posttraumatice " hemotora!, chilotora!. alte cauze " postiradiere,sarcoidoz, mi!edem, R.A.A.

Tablou clinic %ele mai frecvente simptome sunt " durerea toracic" su form de 3un'hi sau 3en dureroas se accentueaz cu inspira&ia, tusea )i mi)crile toracice se localizeaz laterotoracic azal *n pleurezia marii cavit&ii/, parasternal *n pleurezia diafra'matic/, n e)arf *n pleurezia interlo ar/ sau precordial *n pleurezia mediastinal/ precede instalarea revrsatului lichidian pleural dispare dup acumularea lichidului dispneea apare datorit compresiunii plam4nului de catre lichidul pleural acumulat apare la efort, dar )i n repaus c4nd cantitatea de lichid este foarte mare )i cola eaz plam4nul tusea ? este uscat, iritativ )i se accentueaz cu schim arile de pozi&ie* tuse pozi&ional/ La e!amenul o iectiv se constat prezen&a sindromului lichidian cu scderea amplitudinii mi)crilor respiratorii, om area )i lar'irea spa&iilor intercostale, matitate decliv, lemnoas cu mar'inea superioar ascendent spre a!il, diminuarea sau a olirea murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat. Examene paraclinice E!amenul radiolo'ic , colec&iile pleurale se eviden&iaz radiolo'ic su forma unor opacit&i omo'ene, dense al cror aspect )i pozi&ie depind de cantitatea )i localizarea revrsatului pleural. Lichidul pleural este vizi il c4nd dep)e)te @..ml *pentru ortostatism/ sau A..ml *pentru decu it/. #oracocenteza este metoda esen&ial pentru dia'nosticul de certitudine 2 ea se efectueaz at4t n scop dia'nostic c4t )i terapeutic. 6e punc&ioneaz n plin matitate, pe linia a!ilar posterioar, razant deasupra mar'inii superioare a coastei ;I sau ;II pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos intercostal. Lichidul pleural este studiat macroscopic, iochimic, citolo'ic )i acteriolo'ic. Bacroscopic ? lichidul pleural poate fi clar, seros, fluid *n transudate/ )i serocitrin, spumos *n e!udate serofi rinoase/ sau poate fi modificat, san'uinolent *n pleureziile hemora'ice/, tul ure, v4scos *n empiemele pleurale/ )i opalescent, lptos *n chilotora! )i pleurezia chiliform/. E!amenul iochimic al lichidului pleural permite definirea acestuia ca transudat sau e!udat prin determinarea" fi rinei, proteinelor,L<=, densitate, p=, 'lucoz determinarea fi rinei ? reac&ia Rivalta ? ntr,o epru et cu ap distilat n care s,au pus c4teva picturi de acid acetic 'lacial se pipeteaz -,A picaturi de lichid pleural. (n e!udate picaturile de lichid formeaz un nor al uriu comparat cu fumul de &i'ar , Rivalta *C/. (n transudate picaturile de lichid pleural nu produc acel nor al uriu, ele cz4nd n solu&ie ca D siropul n ap E ? Rivalta*,/. dozarea proteinelor peste @ ' 0 FG e!udat. su @ ' 0 FG transudat. raportul proteine pleuraleHproteine serice I.,+FG e!udat L<= ? are valori crescute n pleureziile neoplazice 2

L<= I A.. UI FG e!udat. L<= plural H L<= seric I .,J FG e!udat 'lucoza , 'licopleuria este K J. m' 0 )i raportul 'lucoz pleural H 'lucoz seric L .,+ n e!udatele infec&ioase reumatoide sau neoplazice.8licopleuria mai este sczut n pleurezia #$% )i n pleurezia parapneumonic. p= K M,A n e!udate *purulente, #$%, neoplazice, reumatoide/. E!amenul citolo'ic al lichidului pleural studiaz celularitatea e!istent )i eviden&iaz etiolo'ia. cre)terea leucocitelor N -..... H mmc se o serv n e!udatele infec&ioase, neoplazice, cola'enotice. predomin limfocitele N O.0 n pleurezia #$% )i N +.0 n pleurezia neoplazic 2 neutrofilele cresc N O. 0 n pleureziile parapneumonice )i purulente. hematiile n numr mare N -..... H mmc , apar n pleureziile neoplazice, postem olice )i traumatice. eozinofile crescute -.,A. 0 n revrsatul pleural din oala =od'Pin, chistul hidatic pulmonar. celule mali'ne ? n pleureziile neoplazice. celule mezoteliale ? n lichidele pleurale vechi ? pot fi confundate cu celulele atipice. E!amenul acteriolo'ic al lichidului pleural, e!ecutat pe frotiu direct )i prin culturi, poate determina 'ermenii cauzali n pleureziile acteriene )i mai rar n cele acilare. Eviden&ierea acilului Qoch se face prin colora&ie Ziehl ? 9ielsen sau prin cultura pe mediul LRSenstein. $iopsia pleural , se efectueaz n prezen&a unei cantit&i importante de lichid pleural )i este indicat n pleureziile suspectate de a fi de natur tu erculoas sau neoplazic. #omo'rafia computerizat , deceleaz cantit&ile de lichid K -..ml )i permite studiul plm4nului su iacent *neoplasm, adenopatie, metastaze, infiltrate #$%/ )i al pleurei n caz de mezoteliom pleural. $ronhoscopia , este utilizat c4nd se suspicioneaz un neoplasm ronhopulmonar, cu determinare pleural secundar.

%A9%ERUL $R79=7PULB79AR *%$P/ Definiie Este cea mai frecvent form de tumor intratoracic, care se formeaz la nivelul epiteliului ron)ic )i ulterior invadeaz parenchimul pulmonar. Este cel mai frecvent neoplasm la r a&i )i ocup locul @ la femei, dup cancerul de s4n )i cel uterin. %ancerul ronho,pulmonar *%$P/ este o oal a crei frecven& este n continu cre)tere mai ales n zonele cu poluare intens )i cu pondere mare de fumtori n popula&ie. Bedia de supravie&uire este de J ,-O luni )i numai apro!imativ A.

0 triesc peste - an. Etiologie 1umatul este principalul factor etiolo'ic cu risc demonstrat n apari&ia cancerului ronho,pulmonar. riscul de %$P este de cel pu&in A. de ori mai mare la fumtori dec4t la nefumtori )i este corelat cu v4rsta de la care fumeaz olnavul, numrul de &i'ri zilnice, tipul )i calitatea tutunului, profunzimea inhalrii. 1actorii profesionali " e!punerea prelun'it la praful de az est, crom, nichel )i e!punerea la radia&ii de uraniu sau radiu. Poluarea atmosferic " ac&ioneaz siner'ic cu ceilal&i factori etiolo'ici )i e!plic inciden&a crescut a olii n marile a'lomerri ur ane determinat de fumul rezidual din com ustii incomplete. 1actorii 'enetici ? studii enzimatice au demonstrat c ma3oritatea olnavilor cu neoplasm pulmonar prezint deficien&e mo)tenite 'enetic ale activit&ii 'lutation,+,transferazei. Al&i factori de risc sunt ron)ita cronic, ron)iectaziile, unele leziuni pulmonare pree!istente *cicatrici sau 'ranuloame vechi aprute dup tu erculoz, infarcte sau supura&ii pulmonare/, fi rozele pulmonare intersti&iale. Alimenta&ia cu con&inut sczut de vitamina A )i eta caroten, o'at n lipide )i alcool favorizeaz apari&ia neoplaziilor, n timp ce seleniul, vitamina % )i E au efect protectiv. 6tudiile recente au artat c suscepti ilitatea la cancer este 'uvernat de o 'en. Apari&ia cancerului la tineri este le'at de e!isten&a acestei 'ene de suscepti ilitate. Morfopatologie %onform clasificrii 7B6, e!ist 5 tipuri histolo'ice de %$P " -. carcinomul cu celule scuamoase *epidermoid/ A. carcinomul cu celule mici @. adenocarcinomul 5. carcinomul cu celule mari. (n func&ie de localizare )i de modalitatea de e!tensie se distin' mai multe forme anatomo ? clinice. forma cu de ut central , de utul are loc la nivelul ronhiilor principale, lo are, se'mentare 2 cu timpul neoplasmul penetreaz peretele ron)ic )i se e!tinde la &esutul pulmonar adiacent, 'an'lionii hilari )i mediastinali metastazarea la distan& se face tardiv se nt4lne)te n N O. 0 din cazuri n carcinomul epidermoid )i n M+0 n carcinomul cu celule mici ronhoscopia este metoda optim de dia'nostic clinic apare sindromul de o struc&ie ron)ic. forma cu de ut periferic , de utul are loc la nivelul ronhiilor terminale )i ronhiolelor rspunsul clinic apare tardiv afectare pleural precoce e!tensia tumorii spre 'an'lionii hilari )i mediastinali se face mult mai tardiv predomin metastazarea pe cale hemato'en

acest tip de de ut se nt4lne)te n adenocarcinomul )i neoplasmul ron)ic cu celule mari e!amenul radiolo'ic este metoda de e!plorare cea mai potrivit Tablou clinic #a loul clinic este de o mare diversitate n raport cu forma anatomo,clinic, tipul histolo'ic )i stadiul evolutiv. (n stadiul incipient oala este asimptomatic sau oli'osimptomatic. Ulterior apar manifestrile clinice care pot fi 'rupate n " manifestri respiratorii manifestri de e!tensie sindroame paraneoplazice Banifestri respiratorii " tusea , frecvent, manifestarea clinic ini&ial este persistent, iritativ, seac sau cu spute hemoptoice modificarea caracterului tusei la un ron)itic cronic, mai ales la un r at peste 5. de ani, mare fumtor hemoptizia , n cantitate mic, dar repetat tardiv, dup instalarea necrozelor intratumorale apare sputa cu aspect de D peltea de coacze T dispneea , este o manifestare tardiv2 semnific o struc&ia sau compresia unei ronhii mari *n neoplasmul centrolo ular/. Sheezin',ul localizat ? nu dispare dup tuse. durerea toracic , apare n fazele tardive ale olii c4nd tumora invadeaz filetele nervoase locale, intercostale sau pleura parietal. cedeaz 'reu la antial'icele o i)nuite. manifestri 'enerale de impre'nare neoplazic " astenie, inapeten&, scdere ponderal, su fe rilit&i, alterarea strii 'enerale. Banifestri de e!tensie" e!tensie intratoracic " invazia nervoas cu afectarea nervului recurent *disfonie/, a nervului frenic *paralizia unui hemidiafra'm/, a ple!ului rahial *cu nevral'ie cervico, rahial/ sau a simpaticului cervical cu sindrom %laude $ernard =orner *mioz, ptoz palpe ral, enoftalmie/2 invazia mediastinului cu compresie esofa'ian *disfa'ie/, compresie traheal sau a ronhiilor mari *tira3, corna3, Sheezin'/, compresie limfatic *revrsat pleural/, compresie de ven cav superioar *cianoz a fe&ei )i mem relor superioare, edem Dn pelerinTcircula&ie venoas colateral la nivelul toracelui/ e!tensie pleural cu apari&ia revrsatelor lichidiene cu citolo'ie caracteristic. e!tensie e!tratoracic metastaze hepatice ? pot fi asimptomatice sau pot produce hepatome'alie nodular, icter o structiv, sindrom de colestaz intrahepatic )i sl ire metastaze osoase ? au localizri variate *coaste, verte re, azin/ cu dureri intense, persistente, fracturi sau semne de compresie nervoas sau medular metastaze cere rale ? se traduc clinic prin cefalee, confuzie, modificri de personalitate, convulsii

6indroame paraneoplazice Pot apare precoce, n special n cancerul cu celule mici )i sunt determinate de secre&ia de hormoni ectopici de ctre &esutul tumoral. manifestri neurolo'ice" polinevrite mi!te, senzitivo,motorii localizate la mem rele inferioare, determinri cere eloase cu tul urri statice )i Pinetice manifestri osteo,articulare" hipocratism di'ital, osteoartropatie hipertrofic pneumic manifestri endocrine " sindrom Cushing incomplet *cu sl iciune muscular, poliurie, hiperpi'mentare/, determinat de secre&ia de su stan&e A%#=?liPe, sindrom Bartter *cefalee, apatie, somnolen&, vrsturi, convulsii )i hiponatremie/ ca urmare a secre&iei e!cesive de A<= )i hipercalcemie asimptomatic sau cu manifestri clinice caracteristice *dureri a dominale poliurie, sl iciune, confuzie/ manifestri musculare )i cutanate" polimiozit, 'inecomastie, achantozis ni'ricans manifestri hematolo'ice" anemii, aplazie medular, reac&ii leucemoide, trom ocitopenii manifestri vasculare " trom ofle ite mi'ratorii Examene paraclinice Radio'rafia toracic ? este metoda cea mai folosit pentru dia'nosticul neoplasmului ronhopulmonar2 ima'inile cele mai frecvent nt4lnite sunt " mrirea unilateral a hilului pulmonar, leziuni infiltrative ale parenchimului pulmonar, ima'ini cavitare, atelectazii lo are, prezen&a unui nodul solitar, opacit&i lichidiene pleurale, opacifierea omo'en a unui v4rf pulmonar *sindrom Pancoast #o ias/, opacitate mediastinal voluminoas, revrsat pericardic. #omo'rafia computerizat ? util pentru eviden&ierea adenopatiilor intratoracice, eviden&ierea tumorilor pulmonare de dimensiuni reduse, aprecierea e!tensiei tumorale la structurile nvecinate. $ronhoscopia este e!plorarea de elec&ie pentru dia'nosticul neoplasmului ronhopulmonar, n special n formele cu localizare central. Prin ronhoscopie se poate realiza iopsierea leziunii mali'ne sau se poate recolta aspiratul ron)ic necesar e!amenului citolo'ic. E!amenul de sput permite eviden&ierea celulelor neoplazice n M. ? O. 0 din cazuri, dac lumenul ron)ic situat pro!imal fa& de tumor nu este complet o struat. Rezonan&a ma'netic nuclear ? folosit atunci c4nd se suspecteaz metastaze osoase sau invazia neoplazic a structurilor mediastinale. Alte e!plorri " iopsia percutan transtoracic este util pentru dia'nosticul citolo'ic al forma&iunilor tumorale periferice mediastinoscopia iopsia 'an'lionilor cervicali )i supraclaviculari e!plorri pentru eviden&ierea metastazelor" eco'rafie a dominal, %# cranian, e!amen 7RL Diagnostic diferenial

%ancerul centrohilar ? va fi diferen&iat de" tu erculoz, oal =od'Pin, sarcoidoz. %ancerul se'mentar sau lo ar , va fi diferen&iat de" pneumoniile acute acteriene, infarctul pulmonar, tu erculoza pulmonar. %ancerul periferic " tu erculom, asper'ilom. %ancerul cavitar " a cesul pulmonar evacuat, cavernele #$%, chistul hidatic pulmonar evacuat. Tratament #ratamentul cancerului ronhopulmonar este comple!, n raport de tipul histolo'ic al tumorii, stadiul clinic de e!tensie )i starea or'anismului 'azd. #ratamentul chirur'ical ? sin'ura metod care poate realiza vindecarea pe termen lun', n special n carcinomul epidermoid. 6e practic lo ectomia sau pneumectomia. Radioterapia ? este un tratament locore'ional, indicat de o icei n cazurile de oal limitate la un hemitorace. #erapia cu radia&ii poate fi folosit n scop curativ sau paleativ. %himioterapia , s,a impus ca metod de elec&ie n cazurile de tumori ronhopulmonare avansate, inopera ile. %ea mai sensi il tumor la ac&iunea citostaticelor este carcinomul cu celule mici. Alturi de radioterapie, tratamentul chimioterapic poate asi'ura n acest tip de cancer o supravie&uire de + ani n +,-. 0 din cazuri. 6e utilizeaz com ina&ii diferite n cure de +, M zile separate prin pauze de 5 ,J sptm4ni. %itostaticele utilizate sunt " vincristina, ciclofosfamida,etoposid, cisplatinium. P9EUB79IILE Definiie Pneumoniile reprezint inflama&ia nesupurativ a parenchimului pulmonar, ce cuprinde ron)iolele respiratorii, ductele respiratorii, sacii alveolari )i alveolele realiz4nd un sindrom de condensare pulmonar e!primat clinic )i radiolo'ic. Clasificare Pneumonii infec&ioase acteriene virale chlamidii mUcoplasme ricPettsii fun'i protozoare Pneumonii neinfec&ioase pneumonii prin iradiere pneumonia lipoidic pneumonii to!ice" vapori metalici

hidrocar uri volatile 'aze to!ice pneumonii prin aspira&ie Etiologie a'entul acterian ? 6treptoccocus pneumoniaeV 8ram *C/ dispus n diplo infec&ia apare sporadic sau epidemic n colectivit&i a'lomerate sau n cursul epidemiilor de 'rip Factori favorizani se!ul" r a&ii sunt mai frecvent afecta&i v4rsta" adul&ii ntre A., 5. de ani sunt e!pu)i mai frecvent factorilor favorizan&i factorii de ilitan&i" infec&iile virale respiratorii ? favorizeaz multiplicarea 'ermenilor saprofi&i )i scad activitatea aparatului mucociliar suprimarea arierei 'lotice" into!ica&ia alcoolic acut, ca)e!ie, anestezie folosirea e!cesiv a sedativelor oli cronice e!trapulmonare" insuficien&a cardiac con'estiv *proliferarea 'ermenilor/, 'lomerulonefrite cronice, ciroza hepatic *suprim mecanismele de aprare 'lotic/ oli pulmonare cronice" ron)ita cronic, ron)iectaziile, cancerul pulmonar pertur ri imunolo'ice" leucemii Tablou clinic 1aza prodromal , precede de utul pneumoniei cefalee, astenie fizic mial'ii, rinoree inapeten& <e utul frison unic DsolemnT cu durata de @. minute fe r @W ? 5.X% 3un'hi toracic su mamelonar, accentuat de tuse )i respira&ii profunde tuse la nceput seac stare 'eneral alterat cefalee 're&uri, vrsturi Perioada de stare fe r Dn platouT dup M, -. zile scade rusc n DcrisisT sau lent Din lisisT nso&it de transpira&ii )i poliurie tusea devine productiv cu e!pectora&ie ru'inie, aderent, redus cantitativ stare 'eneral alterat an!ietate, adinamie, confuzie, delir manifestri di'estive" anore!ie, vrsturi, dureri a dominale E!amenul clinic facies vultuos herpes nazola ial lim uscat, sa ural su icter Inspec&ie" tahipnee @., 5. respira&iiH minut Palpare" vi ra&ii vocale accentuate Percu&ie" su matitateH matitate Asculta&ie" murmur vezicular diminuat

suflu tu ar raluri crepitante Y frecturi pleurale Aparat cardiovascular" tahicardie -.., -A. tiH min Z #A tahiaritmii atriale Aparat di'estiv" hiperemie farin'ian 69% " an!ietate, insomnie, delir, menin'ism Explorri paraclinice E!amen radiolo'ic , opacitate omo'en, de intensitate su costal, de form triun'hiular cu v4rful la hil )i aza la periferie, ine delimitat )i care intereseaz mai multe se'mente sau un lo E!amen de sput , efectuat cu colora&ie 8ram naintea nceperii tratamentului anti iotic , eviden&iaz numeroase leucocite, hematii )i flor polimorf *diplococi 8ram C/ =emoculturi ? pozitive pentru pneumococi Pro e iolo'ice ;6= [ fi rino'en N 5.. m'Hdl leucocitoz *-...., A+...H mm\/ cu neutrofilie anemie moderat uree [ iono'ram seric Z 9aC, Z QC [ iliru ina necon3u'at, distru'erea hematiilor n alveole <ia'nostic pozitiv anamnez" , de ut rusc cu frison solemn, unic , fe r n platou , 3un'hi toracic , tuse e!amen fizic " , sindrom de condensare pulmonar investi'atii paraclinice" , modificari radiolo'ice *opacitate triun'hiular lo ar sau se'mentar/ , e!amen acteriolo'ic al sputei *identific 'ermenul/ Diagnostic diferenial #raheo ron)ita acut" , durat scurt , simptomatolo'ie z'omotoas , srcie de semne o iective )i modificri R! #u erculoza pulmonar , antecedente familiale pozitive , sindrom de impre'nare acilar *su fe rilitate, transpira&ii nocturne, astenie fizic, scdere ponderal/ , $Q pozitiv n sput 9eoplasmul pulmonar , v4rsta N 5+ ani , fumtor , semne de impre'nare neoplazic , ronhoscopie cu iopsie , lava3 ron)ic Infarct pulmonar , conte!t de" varice, fle it, na)tere, interven&ii chirur'icale, fracturi

, 3un'hiul precede fe ra , sput hemoptoic de la nceput , dia'nostic de certitudine, scinti'rafia de perfuzie Evoluie n a sen&a tratamentului etiolo'ic evolu&ia este de M, -A zile cu" , vindecare spontan * olnav t4nr/ , complica&ii *tratament inadecvat, tara&i/ un tratament corectV vindecare n M zile normalizarea ima'inii R! apare n -., -5 zile Complicaii a/ complica&ii locale pleurezia parapneumonic , pleurezia de nso&ire pleurezia metapneumonic ? pleurezia ce urmeaz pneumoniei pleurezia purulent ? complica&ie rar a cedare ? survine rar rezolu&ie nt4rziat" v4rstnici, olnavi cu ronit cronic, fi roz pulmonar, malnutri&ie, alcoolism / complica&ii 'enerale pericardita endocardita menin'ita artrita septic 'lomerulonefrita miocardita ileus paralitic Tratament a/ #ratament i'ieno , dietetic repaus la pat camer luminoas, aerisit, cu temperatur )i umiditate corespunztoare re'im alimentar lichidian sau semilichidian n timpul perioadei fe rile / #ratament etiolo'ic Penicilina 8 ? anti ioticul de elec&ie, - milion ui la J ore i.m. timp de M, -. zile, fiind necesare @, 5 zile de afe rilitate pentru oprirea sa Ampicilin -' la J ore i.v. sau i.m. %efalosporine de 'enera&ia a II a, a III a Eritromicina propionat +.. m' ! AHzi %laritromicin +.. m' ! AHzi Azitromicin +.. m'Hzi ? - zi, apoi A+. m'Hzi, 5 zile Evolu&ia su tratament" evolu&ia favora il se o serv dup 5O, MA ore" fe ra dispare dup MA ore tusea dispare dup O zile ralurile crepitante dispar n @ sptm4ni c/ #ratament simptomatic o!i'enoterapie , la pacien&ii cu hipo!ie hidratare oral sau endovenoas antitermice" aspirin, paracetamol tuse seac" codein antial'ice" al'ocalmin

insomnia, a'ita&ia" ar iturice A6#BUL $R79]I% Definiie 6indrom caracterizat prin hiperreactivitate ron)ic la stimuli varia&i, aprnd la su iec&i cu o anumit predispozi&ie constitu&ional )i care se manifest clinic prin crize de dispnee paro!istic )i Sheeezin'. Etiopatogenie Astmul ron)ic este o oal hetero'en, at4t su aspect clinic, dar mai ales su aspectul factorilor etiolo'ici )i a mecanismelor pato'enice. E!ist factori care predispun, declan)eaz sau e!acer eaz oala. ! Factori predispozani *atopia, v4rsta, se!ul/ de care depinde suscepti ilitatea la oal. Un procent semnificativ din persoanele cu astm ron)ic au antecedente heredocolaterale )i personale patolo'ice su'estive pentru un teren atopic *eczeme, urticarie, rinit aler'ic, edem ^uincPe/. "! Factori declan#atori , Dtri''erT, care determin de utul astmului. Ace)tia sunt" Aler'enii ? cei mai importan&i factori tri''er aler'eni ve'etali" acarieni *<ermatopha'oides pteronUssimus/ n praful de cas, muce'aiurile *Asper'illus, %andida/, polen aler'eni de ori'ine animal" lnuri, peri de animale aler'eni profesionali" industria cosmetic, te!til, alimentar infec&iile respiratorii, mai ales cele virale *'ripale, rinovirusuri, virusurile para'ripale/ induc o stare de hiperreactivitate ron)ic, responsa il mai de'ra pentru e!acer rile astmului produse chimice )i medicamente AI96, n special aspirina aditivii alimentari *sulfi&i, dio!idul de sulf/ insecticide su stan&e de contrast factorii de mediu )i poluarea atmosferic" fumul, 'azele industriale, factorii meteorolo'ici*aer rece, umezeala/ efortul fizic, este unul din cei mai importan&i factori declan)atori ai crizelor de astm, fie sin'ur *la tineri/, fie asociat cu al&i factori declan)atori stresul emo&ional, foarte rar nt4lnit ca factor n declan)area astmului ron)ic, poate constitui e!plica&ia n cazul unui astm foarte 'reu de controlat terapeutic la persoanele an!ioase factorii endocrini" menopauza, hipertiroidia $! Factorii responsabili pentru e!acer rile astmului ron)ic" efortul fizic, infec&iile respiratorii virale, eta locantele. Diagnostic clinic <in punct de vedere clinic astmul ron)ic se prezint su trei forme" , astm intermitent *forma tipic/ , astm persistent *cronic/ , starea de ru astmatic Astmul intermitent criza de astm apare predominant nocturn

de uteaz prin senza&ia de constric&ie toracic, strnut, lacrimare, rinoree, tuse iritativ, cefalee ulterior, respira&ia devine la orioas, audi il, e!pirul se prelun'e)te cu apari&ia Sheezin',ului durata crizei variaz de la c4teva minute p4n la ore terminarea crizei de astm este marcat de apari&ia tusei productive e!pectora&ia este mucoas, 'roas, cu aspect DperlatT E!amenul fizic" inspec&ie" cre)terea diametrului toracic antero, posterior diminuarea e!cursiilor costale palpare" diminuarea vi ra&iilor vocale percu&ie" hipersonoritate pulmonar asculta&ie" e!pir prelun'it, raluri si ilante )i ronflante, apoi su crepitante lu4nd aspectul tipic de Dz'omot de porum arT Astmul persistent *cronic/ istoric de accese astmatice este o form de astm care apare frecvent la persoanele mature )i v4rstnice )i mai rar la tineri olnavii au dispnee de efort sau de repaus tuse neproductiv sau cu sput mucopurulent pot apare accese astmatice tipice, care cedeaz 'reu la medica&ia ronhodilatatoare sau corticosteroizi 6tarea de ru astmatic este caracterizat prin accese de astm prelun'ite, repetate, su intrante, fr rspuns la terapia ronhodilatatoare n doze uzuale. de utul este pro'resiv )i se poate e!tinde de la c4teva ore la mai multe zile, sau mai rar de utul poate fi rusc, dramatic olnav cianotic, transpirat, cu dispnee sever cu ortopnee tahipnee N @. respira&ii Hmin dificultate respiratorie ? mpiedic4nd vor irea*vor ire sacadat/ )i somnul reducerea p4n la dispari&ie a Sheezin',ului )i tendin&a la tcere respiratorie frecven&a cardiac N -A.H min puls parado!al ini&ial =#A reac&ional *prin hipercapnie/ care poate evolua ctre colaps cardiovascular an!ietate, torpoare, somnolen&, com alterare 'rav, 'lo al a ventila&iei pulmonare cu hipo!emie, hipercapnie )i acidoz respiratorie 1actorii declan)atori ai strii de ru astmatic sunt" medica&ia inadecvat" AI96, eta locante, sedative n doze mari infec&ii respiratorii acute virale efort fizic e!a'erat e!punere la doz mare de aler'en e!ces de simpaticomimetice ntreruperea rusc a corticoterapiei Diagnostic paraclinic

-. #este func&ionale respiratorii" modificarea volumelor pulmonare" Z capacitatea vital for&at *%;1/ V volumul de aer e!pulzat printr, un e!pir ma!im dup un inspir ma!im [ ;R modificarea de itelor pulmonare Z ;EB6 Z raportul ;EB6H%; *indice #iffneau/ Z PE1 *de itul e!pirator de v4rf/ Parametrul care se msoar n criza acut de astm este de itul e!pirator ma!im instantaneu sau flu!ul e!pirator de vrf *PE1 ? peaP e!piratorU floS/ adic valoarea ma!im a flu!ului aerian atins n cursul e!pira&iei for&ate )i ma!ime, e!primat n lHmin. teste de ronhodilata&ie" cre)terea ;EB6 cu N -+, A. 0 la A._ dup administrarea de ronhodilatator inhalator este considerat su'estiv pentru astmul ron)ic teste de ronhoconstric&ie" scderea ;EB6 cu N -+, A. 0 dup inhalare de stimuli nespecifici *histamin, acetilcolin/ este marPerul hiperreactivit&ii ron)ice A. E!amenul radiolo'ic pulmonar Este de cele mai multe ori aproape normal. (n astmul cronic apar anumite semne radiolo'ice" aplatizarea diafra'mului orizontalizarea coastelor cre)terea diametrului anteroposterior hipertransparen&a c4mpurilor pulmonare Radio'rafia pulmonar este util pentru o iectivarea unor complica&ii ale olii" pneumotora!ul, pneumonia, ronhopneumonia @. <eterminarea 'azelor n s4n'e )i a p=, ului arterial Z Pa7A Z6a7A [ Pa%7A Zp=KM,@. 5. E!amenul s4n'elui periferic , poate fi normal sau poate pune n eviden& o cre)tere a numrului de eozinofile )i cre)terea imuno'lo ulinelor de tip I' E n astmul aler'ic. +. E!amenul sputei prezen&a eozinofilelor ? astmul aler'ic P9 )i acterii ? astmul infec&ios cristalele %harcot ? LeUden spiralele %urshmann J. E!plorarea sensi ilizrii la un aler'en specific *cel mai frecvent praf, polen, deter'ent, pr de animale/ se face prin teste cutanate sau serolo'ice. Rspunsul pozitiv la un test cutanat apare la -., -+ minute de la contactul cu aler'enul la doza standard prin pricP,sPin,test )i const n apari&ia unei papule eritematoase, pruri'inoase. Diagnostic diferenial -. Edemul pulmonar acut elementele comune" dispnee paro!istic nocturn, Sheezin', tuse, cianoz, prezen&a de raluri si ilante

elemente de diferen&iere" circumstan&ele de apari&ie *=#A, valvulopatii, cardiopatie ischemic/, semne cardiace" 'alop ventricular, sufluri cardiace, aspect EQ8" semne de =;6, IBA, radio'rafia toracic" cord mare, hiluri de staz, opacit&i perihilare n Daripi de flutureT A. $ronhopneumopatia cronic o structiv <iferen&ierea se face n primul r4nd pe istoric" , la olnavul astmatic istoricul relev accese de dispnee )i Sheezin' separate de perioade de lini)te, , la olnavul ron)itic elementul dominant l reprezint tusea )i e!pectora&ia cronic, accesele astmatice survenind ulterior, de o icei dup c4&iva ani de evolu&ie. , cre)terea ;EB6 cu N -+, A. 0 dup o cur de corticoizi pledeaz pentru dia'nosticul de astm. @. Em olia pulmonar elemente comune" dispnee, tahipnee, tuse, a'ita&ie, Sheezin' )i raluri si ilante, semne clinice )i EQ8 de %PA elemente de diferen&iere" conte!t clinic em oli'en *trom oze venoase profunde, imo ilizare prelun'it, interven&ii chirur'icale pe micul azin/ 5. Pneumotora!ul sufocant durere toracic )oco'en clinic o iectiv" hipersonoritate radiolo'ic" lipsa desenului pulmonar )i deplasarea mediastinului +. %orpi strini endo ron)ici radipnee inspiratorie tira3 intercostal corna3" z'omot inspirator )uiertor J. Atacul de panic an!ietate tahipnee cu hipocapnie )i alcaloz Z %a li er plasmatic manifestri clinice de hipocalcemie *convulsii/ M. 9eoplasmul ron)ic crize de astm cu de ut tardiv la un fumtor tomo'rafia computerizat pulmonar, ronhoscopia, sta ilesc dia'nosticul Complicaii Complicaii imediate provocate de accesele de tuse" pneumotora! spontan emfizem su cutanat emfizem mediastinal fracturi costale Complicaii tardive" suprainfec&ie ron)ic pneumonii intermitente Complicaii iatrogene" a uz de corticoizi" osteoporoz, dia et zaharat, =#A, ulcer 'astric sau duodenal, candidoz oral a uz de etaadrener'ice" irita ilitate, tremurturi, crampe musculare, =#A, tul urri de ritm a uz de aminofilin" an!ietate, irita ilitate, insomnie, tahicardie, convulsii

Evoluie vindecare" astmul aler'ic la copil ? dispare la pu ertate , astmul profesional ? dispare dup scoaterea din mediu astm cu accese intermitente , provocate de e!punerea la aer rece, infec&ii virale, efort astm cronic accese prelun'ite perioade intercritice scurte rspuns incomplet la medica&ia ronhodilatatoare starea de ru astmatic *astm acut 'rav/, apare ca o complica&ie at4t n astmul cronic c4t )i n astmul cu accese intermitente Forme clinice Astmul ron)ic aler'ic *e!trinsec/ de ut la v4rsta t4nr teren atopic crizele au inciden& sezonier [ eozinofilele n s4n'e )i sput [ I' E serice Astmul ron)ic nonaler'ic *intrinsec/ de ut dup 5. de ani nu e!ist teren atopic eozinofilele )i I' E sunt normale Astmul la efort caracteristic copiilor )i adolescen&ilor apare n timpul depunerii unui efort fizic, fie la scurt timp dup aceea *-+_/ apare mai frecvent n mediu uscat )i rece Astmul indus de aspirin apare la olnavi cu rinit, sinuzit, polipi survine la @._ dup in'estie fenomene de nso&ire" rinoree, cefalee, senza&ie de constric&ie toracic, edem al uzei Astmul profesional criza de ronhospasm apare la locul de munc )i cedeaz la scoaterea din mediu Tratament Bedicamentele utilizate n tratamentul astmului ron)ic sunt urmtoarele" $ronhodilatatoare etasimpaticomimetice metil!antine anticoliner'ice Antiinflamatorii steroidiene Anta'oni)ti ai receptorilor de leucotriene Inhi itori ai de'ranulrii mastocitare Alte mi3loace terapeutice -. $ronhodilatatoare a% Betasimpaticomimetice medica&ia de elec&ie n criza de astm dup durata de ac&iune sunt trei cate'orii" cu durat scurt *A h/ isoproterenol

epinefrina cu durat medie *5,J h/ sal utamol *;E9#7LI9/ fenoterol *$ER7#E%/ ter utalina *$RI%A9`L/ cu durat lun' de ac&iune *-A h/ salmeterol *6ERE;E9#/ reac&ii adverse" aritmii cardiace tahifila!ia" rezisten& la dro' consecutiv folosirii frecvente2 necesit schim area dro'ului sau pauz a M zile tremurturi tahicardie moarte su it inducerea strii de ru astmatic pot fi administrate" per os, cu efect tardiv inhalator n criz" fenoterol, sal utamol preventiv" salmeterol b% Metilxantinele au efect ronhodilatator de intensitate medie, inferior etasimpaticomimeticelor efectul apare dup -. ? -+_ este ma!im la 5+, J._ )i dureaz A, @ ore , teofilina*#=E7 6R -.., A.. ,@.. m', #E7#AR< A.., @+. m'/ , aminofilina*BI71ILI9/ t . -.. m', f. A5. m' efecte adverse" irita ilitate, an!ietate, insomnie, palpita&ii *1 ; dac este administrat rapid iv/, convulsii, com c% &nticolinergicele au efect ronhodilatator )i de reducere a secre&iei mucoase atropina a fost utilizat n terapia astmului mult vreme, dar efectele secundare au determinat a andonarea ei deriva&ii de atropin , romura de ipratropium *A#R7;E9#/ ? su form de aerosoli sau ne ulizri A,@ pufuri la 5,J ore , romura de tiotropium*6PIRI;A/ - cpsHzi A. 8lucocorticoizii au ac&iune antiinflamatorie reduc4nd edemul )i secre&ia de mucus au efect ronhodilatator indirect prin poten&area activit&ii eta, simpaticomimeticelor Corticoterapia sistemic" b administrare oral" PRE<9I679 t . + m' b administrare parenteral" ==% 5, J m'HP'c repetat la J ore BE#ILPRE<9I67L79 .,+, - m'HP'c la J ore Efecte adverse" ulcer, =#A, osteoporoz, tul urri psihice *euforie, depresie/, cre)tere ponderal, dia et zaharat, tendin& la infec&ie Corticoterapia inhalatorie" dipropionatul de eclometazon *$E%7#I<E/ udesonide *PULBI%7R#/

propionatul de fluticazon *1LI>7#I<E/ %orticoizii inhalatori nu au eficien& n criza de astmc Efecte secundare" locale" disfonie candidoz orofarin'ian afte ucale sistemice" osteoporoz @. Anta'oni)tii receptorilor leucotrienici 6unt folosi&i ca alternativ la corticoterapie *n caz de contraindica&ii/ dar )i n asociere cu aceasta. 6e recomand n tratamentul cronic al astmului ron)ic indus de aspirin )i n astmul ron)ic de efort la adul&i )i copii peste -A ani. B79#ELUQA6# *6I98ULAIR/ -. m'Hzi 5. Inhi itori ai de'ranulrii mastocitare sta ilizeaz mem rana mastocitelor, mpiedic4nd eli erarea mediatorilor chimici cromo'licat disodic *I9#AL/ , indicat n astmul la efort, la 'ravide Petotifen *ZA<I#E9/ , indicat n astmul aler'ic n special n astmul la polen +. Alte mi3loace terapeutice anti ioterapia ? indicat n cazul unei complica&ii infec&ioase acute o!i'enoterapia ? n crizele 'rave de astm fluidifiante )i e!pectorate ventila&ie mecanic n caz de " epuizare muscular tul urri de con)tien& colaps stop respirator frecven&a respiratorie peste 5.H min corectarea acidozei n acidozele severe cu p= K M,A. )i su acoperirea ventila&iei mecanice sedarea numai n strile de ru astmatic care necesit ventila&ie mecanic Conduita 'n cabinetul stomatologic la bolnavii cu astm Bedicul tre uie s recunoasc modalit&ile de a preveni declan)area unei crize astmatice n ca inetul stomatolo'ic. Bedicul tre uie s identifice pacien&ii astmatici, factorii declan)atori ai crizelor, frecven&a )i severitatea atacurilor. a/ Evitarea declan)rii crizei astmatice n cazul unei infec&ii respiratorii sau dac olnavul are Sheezin' se temporizeaz tratamentul stomatolo'ic prezen&a inhalantului la ndem4na medicului stomatolo' la olnavii n tratament cu corticoizi naintea interven&iei stomatolo'ice se mre)te doza evitarea folosirii aspirinei )i a altor AI96 evitarea medicamentelor care deprim respira&ia * ar iturice, narcotice/ evitarea administrrii de eritromicin datorit efectului to!ic la

asocierea cu metil!antinele evitarea asocierii anestezicelor cu vasoconstrictori *novocaina, hostacaina/, deoarece ace)tia con&in sulfi&i care pot declan)a crize severe de astm / #ratamentul crizei de astm declan)at n ca inet a)ezarea olnavului n pozi&ie )ez4nd administrarea de 7A pe masc administrarea a dou pufuri de etasimpaticomimetic care se repet dup + min dac ronhospasmul nu cedeaz se poate administra Biofilin - f i.v. lent *-._/ cu monitorizare pulsului ntreruperea in3ectrii la apari&ia de e!trasistole se poate administra )i ==% -.. m' i.v. n olus va fi apelat 6erviciul de Am ulan& pentru transportul asistat al pacientului la spital #RA=E7$R79]I#A A%U#: Definiie Traheobron#ita acut reprezint inflamaia acut a mucoasei bron#ice de la nivelul cilor aeriene mari( care se caracterizeaz printr) un sindrom bron#itic acut( cu debut recent( durat scurt #i evoluie spontan regresiv! Etiologie Traheobron#ita acut are trei cauze* viral bacterian iritativ +chimic% #raheo ron)ita viral virusurile 'ripale A )i $ para'ripale adenovirusuri virusul sinci&ial respirator BUcoplasma pneumoniae %hlamUdia pneumoniae #raheo ron)ita acterian 6treptococcus pneumoniae =aemophilus influenzae 6taphUlococcus aureus acili 8ram ne'ativi #raheo ron)ita iritativ vapori de amoniac solven&i or'anici volatili cloruri hidro'en sulfurat dio!idul de sulf Tablou clinic $ron)ita viral )i acterian poate fi precedat de simptome de infec&ie respiratorie superioar" fe r, frisoane, rinoree, o struc&ie nazal, disfa'ie, disfonie, cefalee, mial'ii. <e utul este acut cu"

tuse seac ini&ial, n primele A, @ zile , caracter iritativ. Ulterior devine productiv, cu sput mucoas ce cre)te pro'resiv ca volum, put4nd s fie )i mucopurulent. dureri retrosternale cu caracter de arsur, a'ravate de tuse2 cedeaz dup @, 5 zile dispneea )i Sheezin'ul a sente pot s apar pe fondul unei oli o structive cronice sau c4nd se asociaz cu larin'ita acut sau ron)iolita acut *afectarea cilor aeriene mici/ Examenul clinic ,nspecia( palparea #i percuia pot fi normale! -a ascultaie se pot decela* ) raluri bron#ice sibilante #i ronflante +bron#ita bronhiilor mari% ) sau subcrepitante fine+apar 'n bron#ita cilor aeriene mici% Explorri paraclinice ) utile mai ales pentru diagnosticul unei boli asociate sau al unei complicaii! . Examenul radiologic pulmonar / exclude o pneumonie interstiial asociat . Examenul citobacteriologic al sputei este necesar* ) dac traheobron#ita apare 'n timpul internrii ) dac survine pe o bron#it cronic ) la bolnavii tarai sau cu boli cronice grave . 0emograma ) 'n traheobron#ita acut viral apare leucopenie ) 'n infeciile bacteriene apare leucocitoz cu neutrofilie . 1robe funcionale respiratorii / sunt indicate la bolnavii cu obstrucie de ci aeriene sau la cei cu dispnee #i cianoz Diagnostic pozitiv 6e azeaz pe anamnez, e!amen o iectiv )i e!plorarea paraclinic. <in anamnez reiese de utul acut )i z'omotos, semnele 'enerale de oal infec&ioas, tusea seac sau productiv, durerile retrosternale )i aspectul normal la e!amenul radiolo'ic pulmonar. Diagnostic diferenial pneumonii virale sau acteriene, sindromul clinic de condensare )i aspectul radiolo'ic tu erculoza pulmonar , $Q n sput )i aspectul radiolo'ic cancerul ronhopulmonar , ronhoscopia )i e!amenul citolo'ic al sputei corpi strini intra ron)ici * ronhoscopie/ oli 'enerale infec&ioase cu afectare ron)ic secundar *tuse convulsiv, ru3eol/ Evoluie spre vindecare complicaii 23- +otite( sinuzite% recidive cronicizare Complicaii

evoluie sever #i complicaii pot apare la persoanele tarate sau cu B12C evoluie sever a cazurilor care asociaz bron#iolit acut exist posibilitatea persistenei unei hiperreactiviti bron#ice( 'n special traheobron#ite virale( care se stinge dup 4) 5 sptm6ni Tratament d #ratament i'ieno, dietetic repaus vocal )i fizic camer nclzit cu atmosfer umed la pacien&ii fe rili )i n formele 'rave, re'im alimentar o'at n lichide *ceai cald, lapte, suc de fructe/ d #ratament etiolo'ic pentru etiolo'ia 'ripal" &ciclovir M, -. zile pentru virusul sinci&ial respirator" 3ibavirin M, -. zile pentru =erpes simple!" &ciclovir M, -. zile tratament anti iotic c4nd episodul ron)itic acut reprezint o e!acer are a $P7%" &moxicilin +.. m' la O ore Doxiciclin -.. m' la -A ore Claritromicin +.. m' la O ore <urata tratamentului +, M zile. Tratament simptomatic antitermice * aspirin( paracetamol antitusive * preparate de codein expectorante * Brofimen $ cp7 zi ( Bromhexin $ cp7 zi( &cetilcistein $ cp7 zi consum de lichide #i umidificarea aerului ambiant Tratament profilactic) vaccinare antigripal la persoanele cu risc( evitarea aglomeraiei 'n timpul epidemiilor de grip

dup

$R79]I#A %R79I%:. EB1IZEBUL PULB79AR. $R79=7P9EUB7PA#IA %R79I%: 7$6#RU%#I;: Definiie $ron)ita cronic *$%/ este o oal a cilor aeriene care se caracterizez prin hiperproduc&ia de mucus suficient pentru a produce tuse cu e!pectora&ie trei luni pe an, doi ani consecutiv. Au fost descrise mai multe su clase" Bron#ita cronic simpl , caracterizat prin producerea unei spute mucoase , nu se nso&e)te de dispnee, tul urri de ventila&ie sau 'azometrice Bron#ita cronic mucopurulent , caracterizat prin producerea unei spute mucopurulente, simptomatolo'ia fiind persistent sau recurent, n condi&iile a sen&ei unui proces supurativ cronic * ron)iectazie, neoplasm, tu erculoz/ Am ele forme sunt determinate de leziuni localizate la nivelul cilor aerine mari * ronhii mari/. Bron#ita cronic obstructiv este o modalitate de evolu&ie a ron)itei cronice simple )i rezult din n'ustarea ireversi il a cilor aeriene mici cu diametrul mai mic de A mm * ronhii mici )i ron)iole/ Este definit prin tuse productiv cronic )i dispnee de efort.

Bron#ita cronic astmatiform , asociaz sindromul ron)itic cronic )i o struc&ia ron)ic persistent cu episoade pasa'ere de ronhospasm. Acestea apar la inhalarea unor a'en&i iritan&i sau n timpul unor infec&ii respiratorii )i sunt e!primate prin crize severe de dispnee )i Sheezin' Emfizemul pulmonar *EP/ 6e define)te anatomic prin dilatarea permanent a spa&iilor aeriene situate distal de ron)iola terminal nso&it de distruc&ia pere&ilor alveolari. Emfizemul este clasificat n func&ie de por&iunea de acin *&esuturile respiratorii distale unei sin'ure ronhiole terminale/ afectat n" Emfizem panacinar +1&E% ? afecteaz tot acinul Emfizem centrolobular +C-E% ? ncepe la nivelul ronhiolei respiratorii )i se propa' periferic. Este cea mai frecvent form de emfizem la fumtori )i afecteaz por&iunile superioare )i posterioare ale plm4nilor, mai sever dec4t azele pulmonare PAE focal nso&e)te frecvent %LE la fumtori )i predomin n azele pulmonare. Emfizem acinar distal *emfizem su pleural, paraseptal/ Apare su pleural sau de,a lun'ul septurilor interlo ulare. Apare frecvent la ape!. $ron)ita cronic )i emfizemul nu e!ist de o icei ca leziuni izolate )i ine determinate, ci sunt intricate )i se e!prim n 'rade varia ile. (n practic ele se suprapun de cele mai multe ori determin4nd ronhopneumopatia cronic o structiv *$P7%/. $P7% reprezint a patra cauz de deces n lume. Etiologie $%, EP )i $P7% au etiolo'ie multifactorial. E!ist" a/ factori de risc individuali / factori datora&i e!punerii la mediu nociv a% Factori de risc individuali 'enetici ? deficitul de alpha -,antitripsin defect transmis autozomal care conduce la apari&ia prematur )i dezvoltarea accelerat a emfizemului hiperreactivitatea ron)ic ? apare ca urmare a e!punerii la fum de &i'ar, iritan&i, efort dezvoltarea insuficient a plm4nului ? apare n timpul vie&ii intrauterine, al na)terii sau n copilrie b% Factori datorai expunerii la mediu nociv fumatul ? nociv su oricare form" activ, pasiv sau matern poluarea aerului *praf, 97A, 67A/ 3oac un rol inferior comparativ cu cel al fumatului infec&ii respiratorii =aemophilus influenzae Pneumococul BUcoplasma Rinovirusuri factorii nutri&ionali )i statusul socioeconomic

factorii profesionali industria materialelor plastice um ac viticultori fermieri industria materialelor de construc&ie Tablou clinic $ron)ita cronic ? se manifest clinic prin tuse )i e!pectora&ie mucoas sau mucopurulent predominant matinal2 apari&ia dispneei )i prelun'irea e!pirului este determinat de afectarea ronhiilor mici * ron)it cronic o structiv/ La e!amenul fizic ? se pot auzi raluri ronflante, si ilante sau su crepitante Emfizemul pulmonar ?se manifest clinic prin dispnee pro'resiv de efort )i prin dispnee de repaus n fazele terminale , tusea este a sent sau minim , e!pectora&ia redus cantitativ La e!amenul fizic" torace Dn utoiT, hipersonoritate la percu&ie )i diminuarea murmurului vezicular la asculta&ie $P7% ? forme , n func&ie de predominen&a sindromului ron)itic sau a emfizemului B12C tip & ? cu predominen&a emfizemului olnavi cu vechi istoric de dispnee tuse rar e!pectora&ie redus scdere ponderal *datorat hipo!iei/ e!amen fizic ? tahipnee, facies DpinP,pufferT e!pir prelun'it torace Dn utoiT hipersonoritate diminuarea murmurului vezicular rare raluri ron)ice pacien&ii cu predominan&a emfizemului sunt mai pu&in suscepti ili de a face recuren&e infec&ioase dec4t cei cu predominen&a ron)itei, n schim episoadele infec&ioase pot evolua cu insuficien& respiratorie sever )i moarte dezvolt tardiv %P% B12C tip B ? cu predominen&a ron)itei olnavii sunt vechi fumtori trecut cu tuse cronic productiv ini&ial tusea este episodic, e!acer at de infec&iile acute * ron)it cronic simpl/, pentru ca ulterior s devin permanent, cu secre&ii mucopurulente importante cantitativ * ron)ita cronic purulent/ dispnee pro'resiv, e!pir prelun'it V ron)it cronic o structiv la e!amenul fizic" supraponderal cianotic frecven& respiratorie normalHu)or crescut facies D lue loaterT

sonoritate pulmonar normalHu)or crescut asculta&ie ? raluri ron)ice dezvolt frecvent )i timpuriu %P% -. E!plorri func&ionale respiratorii 6pirometria, pro ele ventilatorii %;, normal sau sczut %P# normal n $P7% tip $ crescut n $P7% tip A %R1 )i ;R ? sunt crescute ;EB6 ? sczut K O. 0 %;1 )i ;EB6H %; sczute K M. 0 <eterminarea 'azelor san'uine B12C tip B , Pa 7A sczut K +., J. mm ='H hipo!emie sever , Pa %7A N J., J+ mm =' H hipercapnie moderat , =t N J. 0 B12C tip & , Pa 7A pu&in sczut J+, M. mm ='H hipo!emie moderat , Pa %7A F 5+,+. mm =' H normo sau hipocapnie , =t F @+, 5+ 0 6atura&ia n o!i'en a s4n'elui arterial, 6a 7A , este sczut K W. 0 A. #este de la orator hemo'rama" =t N J. 0 , $P7% tip $ e!amenul citolo'ic )i acteriolo'ic al sputei, cele mai frecvente microor'anisme" 6treptococcus pneumoniae, =aemophilus influenzae @. EQ8 , n stadiile avansate eviden&iaz =;<, aritmii, episoade de ischemie miocardic 5. E!plorri radiolo'ice Radio'rafia cardiopulmonar B12C tip B , accentuarea desenului peri ronhovascular , e!amen necesar pentru e!cluderea altor oli *neoplasm, #$%/ B12C tip & , hipertransparen& pulmonar , um ra cardiac alun'it )i mic , lr'irea spa&iilor intercostale Diagnostic pozitiv <ia'nosticul de $P7% se sus&ine pe urmtoarele ar'umente" clinic ? tuse )i e!pectora&ie paraclinic ? pro e func&ionale respiratorii ce demonstreaz prezen&a unui sindrom o structiv Z ;EB6H%; K M. 0 )i cre)teri ale ;EB6, ului mai mici de -+ 0 n perioadele de remisiune spontan sau dup tratament e!cluderea unor oli pulmonare cu manifestri clinice )i func&ionale asemntoare *#$%, ron)iectazii/ Diagnostic diferenial Astmul ron)ic apare la v4rste tinere simptomele au varia ilitate zilnic aler'ii, rinite, eczeme antecedente heredocolaterale de astm Insuficien&a cardiac

raluri su crepitanteH crepitante R! toracic" mrirea um rei cordului $ron)iectaziile cantit&i mari de sput purulent R! toracicH %# toracic" dilata&ii ron)ice #u erculoza apare la orice v4rst confirmare micro iolo'ic Complicaii infec&ii respiratorii ? pneumonii, ronhopneumonii cord pulmonar cronic *%P%/ encefalopatia hipercapnic" cefalee, somnolen& diurn C a'ita&ie nocturn, diminuarea aten&iei, pertur area scrisului, sindrom confuzional, com insuficien&a respiratorie acut *declan)at de episoade infec&ioase, o!i'enoterapie continu, sedative/ pneumotora! spontan prin ruperea unei ule de emfizem Tratament -. 7prirea fumatului amelioreaz declinul pro'resiv al ;EB6, ului diminu tusea )i e!pectora&ia A. $ronhodilatatoare Principalele clase sunt" a/ eA a'oni)tii f cu efect rapid 8albutamol +9E:T2-,:% -.. g'H doz, A dozeH 5, J ore Terbutalin +B3,C&:;-% A+. g'H doz, A dozeH A, 5 oriHzi Fenoterol +BE32TEC% A.. g'H doz, A doze ! 5H zi , su form de ne ulizare sau aerosoli presuriza&i f cu durat lun' de ac&iune 8almeterol *6ERE;E9#/+. g'H -A ore ? pentru tratamentul cronic al dispneei nocturne / anticoliner'ice , romura de ipratropium *A#R7;E9#/ A. g'Hdoz , A doze ! 5Hzi , romura de tiotropium *6PIRI;A/ -O g'H doz , -, A dozeHzi , utilizate n tratamentul cronic sau n puseele de e!acer are, sin'ure, sau n com ina&ie cu eA a'oni)tii c/ metil!antinele Aminofilina ? Biofilin cp.-.. m'2 #eofilina ,#heo 6R cps. -.. m', A.. m', @.. m' , #eotard cps. A.. m', @+. m' @. 8lucocorticoizii Ac&ioneaz ca antiinflamatorii c4t )i prin sensi ilizarea receptorilor eA adrener'ici. %orticoterapia este recomandat n formele cu accese dispneizante astmatiforme. , n episoadele acute" 00C -.., A.. m'H zi iv ? M zile Metilprednisolon +82-< MED32-% .,+ m'H P'cH J ore i.v ? @ zile , n perioadele intercritice, aerosoli doza&i n administrare cronic *J luni/" Beclometazon+BEC2T,DE%

Fluticazon+F-,=2T,DE% 5. Anti iotice rezervate infec&iilor autentice *fe r, sput purulent, leucocitoz/ prima ale'ere ? medica&ia oral Biseptol A cpH -A ore &moxicilin +.. m' ! @H zi Doxiciclin -.. m' ! AHzi la olnavii fe rili, cu stare 'eneral alterat, cefalosporine de 'enera&ia a III a" Cefuroxim Ceftriaxon #ratamentul ntre puseele de acutizare" profila!ia infec&iilor acteriene *cu vaccin antipneumococic/ )i virale *vaccin anti'ripal/, administrarea profilactic de chimioterapice *$iseptol A cpH zi/ sau anti iotice *Ampicilin - 'H zi sau <o!iciclin -.. m'H zi , -. zile Hlun/ n cursul iernii. +. #ratamentul fluidifiant, e!pectorant )i mucolitic Bromhexin &cetilcistein+&CC( F-<,M<C,-% J. 7!i'enoterapia n mod continuu" -,A ? A,+ lH min minim -+ ore H zi indica&ii" ,hipo!emia *Pa 7A K ++ mm =', 6a 7A , policitemia secundar =t N ++ M. %orec&ia tul urrilor circulatorii Poli'lo ulia secundar hipo!emiei, acidoza, staza, favorizeaz fenomene de microa're'are determin4nd hipo!ie celular )i microtrom oze. 64n'erarea c4nd =t N J. 02 @.., 5.. ml la A, @ zile anticoa'ulante 0eparin +... ui iv la O ore Calciparin s.c la -A ore O. Pro'ram de rea ilitare 'eneral e!erci&ii fizice *plim area/ psihoterapia climatoterapia su montan *8ovora, 6lnic Boldova/ Conduita 'n cabinetul stomatologic la bolnavii cu B12C n cazul infec&iilor respiratorii active se temporizeaz tratamentul stomatolo'ic se vor folosi cu pruden& sedativele e!ist4nd pericolul de depresie a func&iei respiratorii la pacien&ii afla&i n tratament cu ronhodilatatoare inhalatorii, acestea vor fi administrate profilactic naintea terapiei stomatolo'ice la olnavii cu $P7% corticodependen&i, se du leaz doza de corticoizi n ziua efecturii interven&iei stomatolo'ice la ale'erea terapiei anti iotice se evit eritromicina, deoarece aceasta cre)te concentra&ia seric a teofilinei care poate atin'e pra'ul to!ic pentru anestezia locore'ional se vor evita procaina )i hostacaina

deoarece acestea pot declan)a ronhospasm #U$ER%UL7ZA PULB79AR: Definiie Este o oal infecto,conta'ioas cu evolu&ie cronic, determinat de M>cobacterium tuberculosis, care afecteaz cu predilec&ie plm4nul, dar se poate localiza )i n alte &esuturi )i or'ane. Etiologie A'entul cauzal al olii este M>cobacterium tuberculosis, acil aero acid,alcoolo,rezistent, identificat pentru prima dat de Qoch n -OOA. Bicroor'anisme str4ns nrudite care pot produce infec&ia tu erculoas la om pot fi" m>cobacterium bovis ? o cauz important a tu erculozei transmise prin lapte nepasteurizat n trecut m>cobacterium africanum ? izolat la o mic parte din cazurile din Africa %entral )i de ;est. $acilii #$% sunt rezisten&i la fri' *,-O.h%/, cldur uscat, ac&iunea a'en&ilor fizici )i chimici datorit hidrofo iei peretelui acilar, o'at n lipide. Pot fi omor4&i cu a3utorul razelor ultraviolete, luminii solare, cldurii umede )i a su stan&elor antiseptice *vapori de formol la +.h%, cloramin +,-.0, clorur de var A.0, hipoclorit de sodiu .,+0/. Epidemiologie 6ursa epidemiolo'ic ? olnavii de #$% activ cu $Q *C/ n sput, olnavii cu #$% e!trapulmonar cu leziuni active, deschise, animale olnave de #$%, produse naturale ? lapte sau de3ec&ii *urin, materii fecale/ #ransmiterea infec&iei" pe cale respiratorie, prin inhalarea de unit&i infectante mpr)tiate n atmosfer prin tusea olnavilor conta'io)i calea di'estiv ? contaminarea laptelui nepasteurizat sau produselor derivate din lapte calea cutanat ? leziuni de 'rata3, pl'i contaminarea transplacentar #erenul receptiv v4rsta *prima copilrie, pu ertatea, adolescen&a/ se!ul *feminin n perioada pu ert&ii/ tipul constitu&ional *astenic/ rasa *africanii )i asiaticii/ oli aner'izante *virale, acteriene/ oli asociate *silicoza, dia etul zaharat, etilismul cronic/ tratamente prelun'ite cu citostatice, corticoizi, imunosupresoare stri fiziolo'ice speciale *sarcina, lehuzia/ factori socio, economici ? standardul de via& sczut, locuin&e insalu re Clasificare (n func&ie de localizare" tu erculoza aparatului respirator pulmonar

pleural traheo ron)ic tu erculoza 'an'lionilor limfatici endotoracici tu erculoza e!trapulmonar 'an'lionar periferic osteoarticular uro'enital 'astrointestinal menin'eal peritoneal %lasificarea ciclic stadiul primar de primoinfec&ie stadiul secundar de oal *ftizia/ nodular infiltrativ cazeos cavitar pleurezia serofi roas Forme clinice #U$ER%UL7ZA PULB79AR: #u erculoza pulmonar primar *primoinfec&ia tu erculoas/ 1rimoinfecia ocult sau latent trece neo servat dia'nosticul ei se azeaz pe urmrirea sistematic a reac&iei la tu erculin aceste primoinfec&ii sunt dia'nosticate retrospectiv prin constatarea pozitivit&ii testului tu erculinic 1rimoinfecia manifest simpl forma de tu erculoz care se eviden&iaz radiolo'ic prin prezen&a comple!ului primar *)ancrul de inoculare, adenopatiile re'ionale )i limfan'ita de le'tur/ ta loul clinic este discret, cu fe r moderat sau su fe rilitate, astenie fizic, inapeten&, scdere ponderal, uneori tuse seac sau cu e!pectora&ie redus dia'nosticul pozitiv" ima'inea radiolo'ic )i I<R la tu erculin *C/ evolu&ia este favora il mai ales su tratament, spre rezor &ie treptat )i calcificare 1rimoinfecia cu complicaii benigne apare la v4rstele mici *su'ar )i copil mic/ se manifest prin complica&ii locale asociate comple!ului primar, cu evolu&ie eni'n" pleurezia serofi rinoas de nso&ire ? apare ca urmare a afectrii foi&ei viscerale pleurale datorit localizrii n imediata ei vecintate a )ancrului de inoculare complica&ii ron)ice compresia ron)ic fistula 'an'lio ron)ic ? apare n urma perfora&iei unei adenopatii tu erculoase care )i dreneaz cazeumul n lumenul ron)iei nvecinate. 1rimoinfecia cu complicaii grave este o form rar, dar foarte 'rav de oal datorat diseminrilor locale sau la distan& a infec&iei acilare care apare pe

un teren imunodeprimat )ancru )i adenopatii masive focare pneumococice )i ronhopneumonice menin'oencefalita #$% diseminri miliare aciloscopia este pozitiv iar I<R este intens pozitiv. pro'nosticul este rezervat, mai ales la cazurile complicate cu menin'it #$%. su chimioterapie sus&inut vindecarea este posi il, dar cu sechele importante *fi roze pulmonare e!tinse/. #u erculoza pulmonar secundar 6e consider tu erculoz secundar, m olnvirile de tu erculoz care survin pe un teren de3a aner'izat de o primoinfec&ie anterioar )i av4nd ori'inea n reactivarea unor focare latente postprimare. #a lou clinic" de ut insidios, pro'resiv sau de ut acut rutal" hemoptoic ? hemoptizii mici, repetate 'ripal ? acuze multiple, z'omotoase pneumonic ? fe r mare, frisoane, dureri toracice simptomul cel mai frecvent ? tusea persistent de cel pu&in trei sptm4ni, seac sau cu e!pectora&ie redus cantitativ, mucoas, mucopurulent sau cu striuri san'uinolente manifestri 'enerale" su fe rilitate, scdere ponderal, transpira&ii, inapeten&, astenie fizic hemoptizii repetate ? mai ales n formele cavitare dureri toracice surde sau intense 1orme clinico,radiolo'ice Tuberculoza pulmonar nodular ? leziuni nodulare de mici dimensiuni, situate apical )i su apical. 6emnele clinice sunt discrete, dia'nosticul pun4ndu,se dup eviden&ierea $Q n sput. Tuberculoza infiltrativ ? de ut insidios, asimptomatic. , o treime dintre olnavi prezint de ut acut de tip pneumonic, ronhopneumonic, hemoptoic sau pleuretic , olnavi palizi, astenici, fe rili sau su fe rili radiolo'ic e!ist mai multe aspecte" infiltrat nodular, infiltrat rotund de o icei la v4rful plm4nilor, infiltrat ne ulos, infiltrat pneumonic se'mentar *lo it #$%/, infiltrate n focare multiple * ronhopneumonie/2 infiltrate 'an'lio, ronho'ene n zonele parahilare. Evolu&ia poate fi favora il spre rezor &ie sau fi rozare sau nefavora il spre cazeificare )i cavernizare. Tuberculoza cazeos)extensiv ? form avansat 'rav, frecvent la pacien&ii imunodeprima&i. , radiolo'ic ? ima'ini cavitare care nu dep)esc ns volumul unui lo Tuberculoza cavitar ? ta lou clinic sever cu fe r nere'ulat )i e!pectora&ie mucopurulent, hemoptizii repetate, transpira&ii nocturne, inapeten&, scdere ponderal. leziunea caracteristic ? caverna, care rezult dup evacuarea

cazeumului aspectul R! este diferit n func&ie de stadiul evolutiv caverne recente caverne elastice caverne deter3ate caverne uloase caverne fi roase caverne Dn acordeonT, cu varia&ii de volum determinate de o struc&ia )i dezo struc&ia ron)iei de drena3 evolu&ie favora il su tratament" cavernele se deterioreaz )i se nchid prin cicatrizare Tuberculoza miliar ? form 'rav ce apare la persoanele imunodeprimate. fe r @O,@Wh%, alterarea strii 'enerale, transpira&ii, cefalee R! ? multiple opacit&i micronodulare de intensitate medie, diseminate ilateral de la v4rfuri la az, uneori cu tendin& la confluare o form acut este miliara pulmonar asfi!ic sau 'ranulia sufocant, care se manifest cu insuficien& pulmonar acut 'rav tu erculoze miliare su acute )i cronice se nt4lnesc la v4rstnici cu evolu&ie favora il su chimioterapie Tuberculozele fibroase ? forme de #$% secundar caracterizate prin predominen&a proceselor proliferative fi roase, ireversi ile. Aspecte clinico,radiolo'ice" scleroze difuze reticulo,nodulare scleroze dense ? distru' arhitectura normal a parenchimului pulmonar fi rotora!ul 1leurezia serofibroas TBC ? acumulare de e!udat lichidian n cavitatea pleural simptome" fe r, dureri toracice )i dispnee semne fizice de revrsat pleural e!amenul lichidului pleural eviden&iaz un con&inut ridicat de proteine )i limfocite NO.0 punc&ia iopsie a pleurei parietale eviden&iaz forma&iunile 'ranulomatoase specifice. #U$ER%UL7ZA E>#RAPULB79AR: -. Tuberculoza ganglionar de uteaz cu ro)ea&, tumefiere dureroas )i fistulizarea 'an'lionilor limfatici cervicali )i supraclaviculari apare frecvent la olnavii infecta&i cu =I; dia'nostic pozitiv ? iopsie 'an'lionar )i e!amen histolo'ic care indic leziuni 'ranulomatoase specifice. A. 1ericardita tuberculoas apare frecvent la pacien&ii infecta&i cu =I; de ut su acut sau acut cu fe r, durere retrosternal )i frectur pericardic $Q *C/ n lichidul pericardic iopsia pericardic ? rezultate superioare chiar su tratament survin complica&ii cum ar fi pericardita constrictiv cu insuficien& cardiac @. Tuberculoza genitourinar poate implica orice por&iune a tractului 'enitourinar manifestri clinice" polachiurie, piurie DsterilT, disurie,

hematurie, durere n flanc la femei poate induce infertilitate la r a&i afecteaz epididimul2 mai poate s apar orhita )i prostatita. 5. Tuberculoza 8:C meningita TBC ? apare ca urmare a diseminrii hemato'ene a olii pulmonare primare , de utul poate fi insidios, cu cefalee, tul urri mintale )i parez de nervi cranieni sau acut cu somnolen&, redoare de ceaf, fotofo ie , evolu&ie trenant , L%R ? clar , concentra&ie sczut a 'lucozei , predominen&a limfocitelor , e!amenul acteriolo'ic confirm etiolo'ia , %# C RB9 eviden&iaz hidrocefalia nedia'nosticat precoce )i netratat este fatal tu erculomul cere ral , tumor intracranian, cu semne de hipertensiune intracranian" convulsii, deficite neurolo'ice focale , dia'nostic ? %# sau RB9 +. Tuberculoza osteoarticular afectarea tu erculoas a scheletului este de ori'ine hemato'en cel mai frecvent afectate sunt articula&iile interverte rale, co!ofemurale )i ti iofemurale tu erculoza verte ral *mor Pott/ la copii este localizat frecvent la nivelul coloanei dorsale superioare iar la adul&i este localizat la nivelul coloanei dorsale inferioare )i lom ar superioar %# )i RB9 relev leziunea caracteristic )i su'ereaz etiolo'ia J. Tuberculoza gastrointestinal poate fi afectat orice se'ment al tractului 'astrointestinal localizrile frecvent implicate sunt ileonul terminal )i cecul calea de ptrundere" fie prin in'erarea sputei acilifere, fie prin diseminarea hemato'en simptomatolo'ia ini&ial este nespecific" inapeten&, deficit ponderal, durere a dominal, alternan& de diaree )i constipa&ie, fe r, scdere ponderal, transpira&ii nocturne la e!amenul fizic se poate constata la palpare o forma&iune a dominal dia'nosticul poate fi sta ilit prin e!amen histolo'ic )iHsau acteriolo'ic prin culturi pozitive din pro ele prelevate intraoperator M. 1eritonita TBC rezult din nsm4n&rile hemato'ene sau e!tensia local cu punct de plecare n focare de #$% 'astrointestinal sau 'an'lionar se prezint clinic su dou forme" peritonita cronic adeziv" inapeten&, deficit ponderal, su fe rilitate )i mase tumorale a dominale ascit nedureroas" dificil de diferen&iat de ascita ciroticilor sau de cea neoplazic iopsia peritoneal e!amenul citolo'ic , confirm etiolo'ia lichidului laparoscopia

laparotomia O! Corioretinita( uveita( panoftalmia( con?uctivita flictenular( otita! W. Tuberculoza cutanat apare prin inoculare direct a cese, ulcere cronice, eritem nodos -.. Tuberculoza suprarenalian ? semne de insuficien& corticosuprarenalian Diagnostic pozitiv <ia'nostic clinic semne de impre'nare acilar" su fe rilitate, astenie fizic, inapeten&, scdere ponderal tuse cronic, eventual cu e!pectora&ie hemoptoic contact tu erculos antecedente acilare <ia'nostic acteriolo'ic sput recoltat dup eliminare spontan sau prin DsplturT ron)ic sunt necesare @ ? + pro e succesive e!amen microscopic ? colora&ie Ziehl,9eelsen cultivarea $Q ? nsm4n&area pe mediu Livenstein,jensen <ia'nostic iolo'ic. I<R la PP< cel mai utilizat test de depistare a infec&iei tu erculoase se in3ecteaz intradermic .,- ml tu erculin la persoanele anterior infectate, la locul in3ectrii apare dup J,O h o reac&ie eritem ? edem ? indura&ie care atin'e ma!imum de intensitate dup @J,MA ore )i dispare n c4teva zile citirea rezultatului se face dup MA de ore, urmrindu,se diametrul transvers al indura&iei dermice sunt considerate pozitive reac&iile cu diametrul de cel pu&in -. mm reac&iile fals ne'ative sunt frecvente la imunodeprima&i *sarcoidoz, neoplazii, leucemii, =I;H6I<A, tratamente prelun'ite cu corticoizi, citostatice/, malnutri&i )i la cei cu #$% cavitar e!tins, formele miliare sau pneumonice <ia'nostic radiolo'ic este o component esen&ial n dia'nosticul olii deoarece o ima'ine toracic normal e!clude aproape totdeauna tu erculoza pulmonar aspectele sunt variate" nodulare, infiltrative, cavitare, miliare caracteristic este afectarea predominant a se'mentelor apicale )i dorsale din lo ii superiori )i polimorfismul modificrilor *ima'ini cavitare simultan cu infiltrate nodulare )iHsau calcificri 'an'lionare/ Investi'a&ii invazive Indicate la pacien&ii cu #$% e!trapulmonar" e!amenul L%R ? menin'ita #$% e!amenul lichidului pleural Y iopsie pleural ? pleurezia #$% iopsia hepatic ? #$% miliar iopsie mduv osoas ? #$% miliar Betode serolo'ice tehnica ELI6A ? determinarea Ac tip I'8 mpotriva mUco acterium tu erculosis* testul ^UA9#I1ER79 #$ 87L</ ? sensi ilitate W+0 tehnicile de 'enetic molecular ? n scopul detectrii rapide )i

specifice a mUco acteriilor P%R *polUmerase chain reaction/ ? reac&ia de polimerizare in lant care amplific A<9,ul mUco acterian. Permite identificarea mUco acterium tu erculosis n MA de ore Evoluie( complicaii( prognostic Evolu&ia tu erculozei este favora il mai ales n cazul primoinfec&iilor depistate )i tratate corect. 1ormele secundare se complic cu" perfora&ii la nivelul unei caverne ? pneumotora! supura&ii ale cavernelor diseminri ronho'ene n acela)i plm4n sau n cel controlateral hemoptizii masive, repetate sindroame posttu erculoase ? manifestri tardive care survin dup vindecarea cu sechele a olii * ron)ite cronice, ron)iectazii, scleroz pulmonar, insuficien& respiratorie cronic/ Tratament 6e utilizeaz chimioterapia antitu erculoas. Bedicamentele antitu erculoase pot fi clasificate n" a/ esen&iale *a'en&i de prim linie/ IZ79IAZI<A RI1ABPI%I9A PIRAZIBABI<A E#AB$U#7LUL 6#REP#7BI%I9A / secundare *a'en&i de linia a doua/ In3ecta ile QA9ABI%I9A ABIQA%I9A %APRE7BI%I9A 7rale E#I79ABI<A %I%L76ERI9A PA6 Izoniazida *=I9/ ? hidrazida acidului nicotinic. doze" + ? -. m'HP'c zilnic sau -+ m'HP'c n administrare intermitent *de dou ori pe sptm4n/ efecte adverse" hepatocitoliz cu instalarea secundar a unor hepatite to!ic,medicamentoase2 nevrite periferice Rifampicina *RBP/ J.. m'Hzi ? per os zilnic W.. m' ? n administrare AHM Efecte adverse" purpura trom ocitopenic anemie hemolitic IRA icter, cefalee Pirazinamida *PZB/ @. ? 5. m'HP'c per os Efecte adverse" to!icitate hepatic Etham utolul *EB$/

A. m'HP'c per os zilnic 5. m'HP'c n administrare AHM Efecte adverse ? nevrit optic retro ul ar 6treptomicina *6B/ - 'Hzi i.m Efecte adverse" afectarea perechii a;III,a a nervilor cranieni cu tul urri auditive )i vesti ulare. nefroto!icitate Re'imuri terapeutice %onform Dnormelor tehnice pentru com aterea tu erculozeiT ale B6 din -WW5 sunt recomandate dou re'imuri standard cu durata de J luni. 3egimul , @ luni =I9 C RBP C PZB C 6B administrare AHM , @ luni =I9 C RBP administrare AHM Indica&ii ? $Q *C/ , R! ? ima'ini cavitare cu diametrul NA cm 3egimul " , A luni ? =I9 C RBP C PZB , 5 luni ? =I9 C RBP #ratamentul este administrat zilnic A luni )i intermitent de trei ori pe sptm4n, 5 luni. Indica&ii" toate cazurile de tu erculoz activ cu localizare pulmonar )i e!trapulmonar. Profila!ie A/ ;accinarea $%8 * acili %almette 8uerin/ recomandat la na)tere ofer o protec&ie relativ pe o durat de c4&iva ani fa& de m olnvirile de tu erculoz previne apari&ia formelor severe de #$% *menin'ita, ronhopneumonia cazeoas/ $/ %himioprofila!ia cu =I9 timp de J luni ? + m'HP'cHzi, persoanelor suscepti ile s fac tu erculoz *copii )i tineri contac&i cu olnavi $Q pozitiv/, persoane cu Dvira3 tu erculinicT recent sau purttori de leziuni minime. Bsuri de depistare %ontrol radiolo'ic *BR1/ )i acteriolo'ic *microscopic )i cultur pentru $Q/ aplicate la cei cu simptome respiratorii sau cu diverse ocazii *an'a3are, cstorie, serviciu militar/.