CARDIOPATIA ISQUEMICA

DRA ADA MARINA CHAVEZ GIL Medico Internista HNERM Medicina Interna IV 6 C

CARDIOPATIA ISQUEMICA ( CI )
Se define a la alteracin en el miocardio por desequilibrio entre aporte y demanda de oxgeno, con deterioro del mismo. La ateroesclerosis de las arterias epicardicas es la causa mas frecuente. La Cardiopatia isqumica es la estrella de la Cardiologa

RECUERDO DE LA IRRIGACION CARDIACA

CARDIOPATIA ISQUEMICA QUE ES?

CI : ASPECTOS ESENCIALES

Los factores de riesgo cardiovascular clsicos son:

Hipercolesterolemia Tabaquismo HTA DM Antecedentes Familiares precoces CI

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR

CI : ASPECTOS ESENCIALES

En los pacientes fumadores con infarto que abandonan el tabaco, el riesgo de sufrir un nuevo infarto desciende a la mitad del ao de la suspensin.

EFECTOS DE LA ISQUEMIA MIOCARDICA

CI : ASPECTOS ESENCIALES

La terapia sustitutiva con estrgenos aumentan el riesgo de eventos coronarios. En el caso del raloxifeno, el efecto a nivel cardiovascular es neutro.

CI : ASPECTOS ESENCIALES
El miocardio hibernado es viable, pero no contrae o esta severamente hipocontractil al existir isquemia crnica. Se detecta con eco-dobutamina en dosis bajas, istopos o PET. Al revascularizarse mejora la contraccin del miocardio hibernado.

CI : ANGINA DE PECHO
Causa mas frecuente de ingreso en los servicios de Cardiologa. Todo mdico con independencia de la especialidad que en el futuro desarrolle debe conocer esta patologa.

CLASIFICACION DE LA ANGINA INESTABLE

GRAVEDAD CLINICA DE LA ANGINA

CI : ANGINA DE PECHO

El diagnstico de la angina de pecho se fundamenta en la anamnesis con su lgica y limitada sensibilidad, que obliga muchas veces a realizar examenes complementarios.

ERGOMETRIA: CRITERIOS SUSPENSION DE LA PRUEBA

CI : ANGINA DE PECHO

Existen dos maneras de detectar isquemia: la ergometra convencional y las tcnicas de imgen ( eco de stress e istopos) estas ltimas al incorporar la imgen tiene mayor sensibilidad y especificidad deben ofrecerse de entrada cuando existan alteraciones de EKG.

CI : ANGINA DE PECHO
Se considera que la ergometra es electrocardiograficamente positiva cuando se produce un ascenso o descenso del ST al menos 1 mm, y concluyen cuando se alcanza el 85% de la Frecuencia Cardiaca mxima prevista. La sensibilidad global es de 75% lo que justifica la existencia de falsos positivos y negativos.

CI : ANGINA DE PECHO

La manera mas fisiolgica de inducir isquemia y la que ms informacin aporta es el esfuerzo fsico. (ergometra) Si el paciente no puede realizar ejercicio se utilizar el estres farmacolgico con dobutamina o dipiridamol.

CI : ANGINA DE PECHO

Un defecto de perfusin irreversible con los istopos implica necrosis y si es reversible, isquemia

PATRONES EN GAMMAGRAFIA

CI : ANGINA DE PECHO
Existen dos tipos de angina con diferente fisiopatologia: Angina Estable ; existe una estenosis que limita el flujo de sangre al miocardio. Angina Inestable ; Se ha producido una ruptura de placa de ateroma adems de agregacin plaquetaria y activacin de la coagulacin. Pronstico incierto , obliga a la hospitalizacin.

CI : ANGINA DE PECHO

El segundo paso consiste en conocer el pronstico del paciente. Este depende de tres factores :
Fraccin de Eyeccin FEVI La presencia de isquemia Arritmias ventricualares

CI : ANGINA DE PECHO

Encontrar algun factor de mal pronstico miocardio disfuncin ventricular , miocardio en riesgo o taquicardia ventricular. El manejo bsico consiste en conocer la anatoma con una cineangiografa y revascularizar al paciente.

Angiopalstia Coronario Transluminal Percutanea.

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

Una de las causas de muerte ms frecuentes en la especie humana.

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

La actual clasificacin de los sindromes coronarios agudos (SCA) se dividen en: Con elevacin del ST (SCASTE) La prioridad es la apertura de la arteria del infarto con Angioplasta Percutnea Primaria o Fibrinolisis. Sin elevacin de ST (SCASTNE) el manejo destinado a estabilizar al paciente.

MANEJO DE SCA STNE

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

La mortalidad global del infarto es muy alta de 35 40% la gran mayoria de estos fallecimientos son extrahospitalarios. Primera Causa extrahospitalaria : la Fibrilacin Ventricular primaria Primera Causa intrahospitalaria : el shock cardiognico

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

Localizacin de los Infartos en derivaciones EKG : INFERIOR II , III , Avf ANTEROSEPTAL V1 V4 LATERAL ALTO I , aVL LATERAL BAJO V5 V6 POSTERIOR R grande deriv, derechas

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

Existen dos clasificaciones : La de Killip La de Forrester

IAM : CLASIFICACION

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

La troponina es el mejor y ms utilizado mtodo enzimtico. De hecho algunos hospitales ya no piden CPK de rutina.

EVOLUCION DEL INFARTO

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

Los tratamientos que han demostrado mejorar el pronstico del infarto son: 1. Monitorizacin 2. El cido acetilsaliclico ( AAS) 3. La angioplasta o fibrinolisis 4. Los beta-bloqueantes 5. Los I ECA 6. Clopidrogel

EKG EN INFARTO

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

El fibrinoltico ms utilizado en nuestro medio es el Alteplase y se asocia al uso de enoxaprina para disminuir el riesgo de re-IAM .

CURVA ENZIMATICA

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

La Angioplasta Percutnea Primaria es superior a la Fibrinolisis, cuando ms grande o extenso es el infarto (shock cardiognico , EAP , localizacin anterior y zona de infarto previa. Se prefiere fibrinolisis si es < 3 horas temprana Se prefiere Angioplastia > 3 h tarda.

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

Los frmacos que mejoran la sobrevida a un infarto son : AAS , B Bloqueantes, i ECAS , estatinas Espironolactona , si se asocia ICC sin falla renal. Los pacientes deben recibir o justificar por que no lo reciben.

CI : INFARTO DE MIOCARDIO COMPLICADO

El nivel deseable de Colesterol LDL en prevencin secundaria es de 100 mg/dl Y de 70 mg /dl en pacientes de alto riego

CASO CLINICO I

Un varn de 63 aos, con historia de CI y mltiples ingresos por ICC descompensada que acude a emergancia por disnea creciente y signos de una nueva descompensacin. Qu respuesta es Falsa 1. La digoxina mejora la sobrevida *** 2. Los iECA mejoran la sobrevida 3.Si no puedes usar iECA uso de hidralacina y nutratos 4.Restringir agua y sal 5.En la fase aguda esta indicado el reposo

CASO CLINICO II
Una mujer de 72 aos acude por dolor toracico sugestivo de isquemia miocardica de 4 horas de evolucin. Se observa en el EKG un descenso del segmento ST de 2 mm de V2 V6 Cul de las siguientes acciones terapeutica NO es apropiada: 1. Enoxaparina 4. TP-a fibrinolisis **** 2. clopidrogel 5 heparina sodica. 3. AAS

CASO CLINICO III

Varn de 59 aos historia de Ci , diabtico y fumador . Acude a emergencia por dolor toracico de hace 30 minutos, mientras caminaba , el dolor se irradio retroesternal y sudoracin, La PA 150/100 EKG y enzimas normales Qu haria UD? 1. Solicita una gammagrafa pulmonar 2. Observacin con EKG y enzimas seriada entre 6-12 horas *** 3. Observacin domiciliaria, reposo y analgesia 4. Iniciar tratamiento con fibrinolticos 5. Solicitar Endoscopia digestiva alta.

CASO CLINICO IV

Paciente de 73 aos sin antecedentes personales de inters, Acude por dolor toracico 4 horas con EKG ST elevado I .aVL V5 V6 . No existe ninguna contrindicacin para la anticoagulacin. 1. trombolisis con TP-a intracoronario unicamente 2. trombolisis con TP-a intravenoso + AAS 3. trombolisis con TP-a intravenoso + heparina 4. trombolisis con TP-a intravenoso + heparina + AAS ** 5. Heparina bajo peso y AAS

GRACIAS