TINJAUAN PUSTAKA

Penatalaksanaan Terkini Krisis Hipertensi Preoperatif

MD Luthfy Lubis
Dokter Umum di Rumah Sakit Umum Daerah Sambas, Kabupaten Sambas, Kalimantan Barat

ABSTRAK Hipertensi masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang serius. Salah satu masalah yang timbul adalah krisis hipertensi yang mungkin terjadi pada periode perioperatif dan turut meningkatkan morbiditas kardiovaskuler intraoperatif dan pascaoperatif. Morbiditas kardiovaskuler dapat mencakup iskemia dan infark miokard, stroke, serta perdarahan pascaoperasi. Maka, prinsip penatalaksanaan krisis hipertensi preoperatif yang tepat penting diketahui. Secara umum melingkupi evaluasi perioperatif menyeluruh tentang riwayat hipertensi, riwayat pengobatan, respons pasien terhadap terapi, serta penentuan obat antihipertensi bila tindakan operasi harus dilakukan. Keputusan pemilihan obat dipengaruhi situasi klinis namun harus mempertimbangkan beberapa aspek terkait karakteristik obat seperti onset kerja yang cepat, kemudahan titrasi, serta kenyamanan pasien. Kata kunci: krisis hipertensi preoperatif, morbiditas kardiovaskuler perioperatif, obat antihipertensi parenteral

ABSTRACT Hypertension is still a serious problem in public health. Hypertensive crises in perioperative setting will increase intraoperative and postoperative cardiovascular morbidity. Such morbidities include myocardial ischemia, myocardial infarction, stroke, and postoperative bleeding. Hence, appropriate measures to manage preoperative hypertensive crises should be performed. In general, they consist of a thorough perioperative evaluation regarding history of hypertension, therapy, individual response towards therapy, and physicians decision on antihypertensive agents that will be used in preoperative period to reach the desired blood pressure. The decision should account for certain characteristics of drugs and is influenced by, but not limited to, clinical settings in which hypertensive crises take place. MD Luthfy Lubis. Recent Management of Perioperative Hypertensive Crisis. Key words: preoperative hypertensive crises, perioperative cardiovascular morbidity, parenteral antihypertensive agents

PENDAHULUAN Hipertensi merupakan masalah medis yang menimbulkan dampak bermakna pada kesehatan masyarakat umum. Meskipun studi NHANES di Amerika Serikat menunjukkan kecenderungan peningkatan angka deteksi kasus hipertensi selama satu dekade terakhir (68% vs 70%) namun angka pengendalian penyakit hipertensi pada periode yang sama tidak berbeda bermakna (27% vs 34%).1 Selain itu, prevalensi dan angka perawatan pasien gagal jantung serta penyakit ginjal stadium akhir sebagai komplikasi terminal hipertensi tetap meningkat. Apabila kesenjangan antara rendahnya angka deteksi kasus hipertensi dan tingginya angka komplikasi jangka panjang hipertensi semacam ini terus dibiarkan, maka hipertensi akan selalu menjadi masalah medis dan masalah kesehatan masyarakat yang serius.
Alamat korespondensi email: luthfymd@hotmail

Tabel 1 Klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa1 Klasifikasi Tekanan Darah Normal Prehipertensi Hipertensi Stadium 1 Hipertensi Stadium 2 Tekanan Darah Sistolik (mmHg) < 120 120-139 140-159 > 160 Tekanan Darah Diastolik (mmHg) dan < 80 atau 80-89 atau 90-99 > 100

Klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa berusia diatas 18 tahun terbagi atas tekanan darah normal, prehipertensi, hipertensi stadium 1, dan hipertensi stadium 2.1 Selain sebagai faktor risiko mayor terhadap morbiditas kardiovaskuler, ginjal, dan stroke,2 hipertensi juga merupakan kondisi medis yang sering ditemukan pada pasien yang akan menjalani operasi. Hipertensi juga berhubungan dengan dislipidemia, diabetes, dan obesitas. Adanya komorbiditas

semacam ini dapat mengakibatkan mortalitas dan morbiditas pada periode perioperatif sehingga hipertensi menjadi peringatan bagi dokter, khususnya dokter bedah, untuk melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis menyeluruh.3 Hipertensi yang tidak terkendali berhubungan dengan fluktuasi tekanan darah selama induksi anestesi dan tindakan intubasi jalan napas serta dapat meningkatkan kejadian iskemia perioperatif.1 Di sisi lain, peningkatan

CDK-209/ vol. 40 no. 10, th. 2013

733

TINJAUAN PUSTAKA
tekanan darah intraoperatif tetap terjadi pada pasien dengan riwayat hipertensi sebelum tindakan operasi tanpa memandang apakah tekanan darah pasien terkendali atau tidak sebelum tindakan4. Selain itu, pasien yang memiliki riwayat hipertensi sering mengalami hipertensi pascaoperasi yang pada akhirnya turut meningkatkan risiko iskemia otot jantung, infark miokard, stroke, dan perdarahan pascaoperasi.5 Oleh sebab itu, amat penting untuk mengidentifikasi dan menelusuri penyebab hipertensi pada pasien yang akan menjalani tindakan operasi. KRISIS HIPERTENSI PREOPERATIF Definisi Krisis hipertensi ditandai dengan peningkatan akut tekanan darah sistolik > 180/120 mmHg.1 JNC 7 membagi krisis hipertensi berdasarkan ada atau tidaknya bukti kerusakan organ sasaran yang progresif (hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi). Bukti kerusakan organ sasaran yang dimaksud antara lain ensefalopati hipertensif, infark miokard akut, gagal jantung kiri disertai edema paru, diseksi aneurisma aorta, dan eklamsia. Klasifikasi ini berdampak pada tata laksana pasien. Upaya penurunan tekanan darah pada kasus hipertensi emergensi harus dilakukan segera (< 1 jam) sedangkan pada kasus hipertensi urgensi dapat dilakukan dalam beberapa kurun waktu beberapa jam hingga beberapa hari.1,6 Epidemiologi Secara global, angka kejadian hipertensi primer yang mengalami progresi menjadi krisis hipertensi hanya kurang dari 1%. Rendahnya angka yang tampaknya disebabkan oleh makin terjangkaunya terapi hipertensi sebaiknya tidak membuat kita puas sebab semua hipertensi memiliki potensi untuk berkembang menjadi krisis hipertensi.7 Patofisiologi Ketika peningkatan tekanan darah di atas batas kritis terjadi, muncul serangkaian dampak lokal dan sistemik, mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang makin tinggi. Terdapat hubungan perbedaan status tekanan darah (normal vs tinggi) terhadap titik letup (breakthrough) aliran darah otak yang dapat menyebabkan kebocoran plasma ke jaringan perivaskular yang pada akhirnya berkontribusi terhadap kejadian edema otak dan gejala ensefalopati hipertensif.8
Tabel 2 Tanda dan gejala krisis hipertensi6 Tekanan darah: tekanan darah sistolik > 140 mmHg Funduskopi: perdarahan retina, eksudat, edema papil Kelainan neurologis: nyeri kepala, delirium, somnolen, stupor, kebutaan, defisit fokal, kejang, koma Kelainan jantung: denyut apeks mengeras, kardiomegali, gagal jantung kongestif, temuan elektrokardiogram berupa LV strain atau hipertrofi ventrikel kiri Kelainan ginjal: oliguria, azotemia Gejala gastrointestinal: mual, muntah

Tabel 3 Diagnosis banding krisis hipertensi6 Gagal jantung kiri akut Uremia Stroke, perdarahan subarakhnoid, tumor otak, cedera kepala Epilepsi (fase postiktal), ensefalitis Penyakit kolagen, terutama lupus eritematosus dengan vaskulitis serebral Pengaruh obat simpatomimetik: overdosis vasopresor, kokain, amfetamin, herbal dan obat alternatif tertentu Hiperkalsemia Gangguan cemas akut dengan sindrom hiperventilasi

150 CEREBRAL BLOOD FLOW (ml/100 gm per min) Normotensive Hypertensive

100

50

0 0 50 100 150 200

MEAN ARTERIAL PRESSURE (mm Hg)

Gambar 1 Kurva ideal aliran darah otak pada berbagai level tekanan darah sistemik pada individu normotensif dan hipertensif7

Gambar 1 adalah kurva aliran darah otak sebagai fungsi dari tekanan arteri rerata pada saat terjadi mekanisme otoregulasi yang ditunjukkan menetapnya aliran darah pada individu dengan tekanan darah normal (antara 60-120 mmHg) sebelumnya akhirnya mengalami letupan aliran darah otak pada tekanan arteri rerata 120 mmHg. Sementara itu, pada individu dengan tekanan darah tinggi, letupan ini terjadi pada tekanan arteri rerata yang lebih tinggi, yakni 180 mmHg (220/110 mHg). 7

Berdasarkan studi ini dapat disimpulkan bahwa pada pasien dengan tekanan darah normal, ensefalopati dapat terjadi pada peningkatan tekanan darah yang tidak mencapai level krisis. Hal ini terlihat pada anak-anak dengan glomerulonefritis akut atau wanita dengan eklamsia yang dapat mengalami kejang sebagai dampak ensefalopati hipertensif pada tekanan darah hanya 150/100 mmHg.7 Manifestasi dan perjalanan penyakit Tanda dan gejala krisis hipertensi merupakan gambaran kerusakan akut dinding endotel

734

CDK-209/ vol. 40 no. 10, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA
vaskuler dan aktivasi platelet. Temuan klinis krisis hipertensi dapat terlihat melalui pemeriksaan fisis umum berupa pengukuran tekanan darah serta pemeriksaan khusus yang mencakup berbagai fungsi organ seperti mata, jantung, ginjal, saluran cerna, serta darah.6,7 Sebelum era terapi hipertensi saat ini, persentase harapan hidup pasien hipertensi maligna pada tahun pertama tidak sampai 25% dari total seluruh pasien hipertensi maligna dan hanya 1% pasien yang dapat bertahan hidup hingga 5 tahun. Namun, seiring dengan perkembangan terapi mutakhir, 90% pasien dapat bertahan hidup melewati tahun pertama pasca episode hipertensi maligna dan 80% dari pasien tersebut dapat bertahan hidup hingga 5 tahun.7 Diagnosis banding Ensefalopati hipertensif dan hipertensi maligna merupakan indikasi terapi penurunan tekanan darah yang agresif pada krisis hipertensi meskipun penyebabnya sering tidak diketahui. Ada beberapa penyakit medis dan psikiatrik lain yang dapat menyerupai krisis hipertensi (Tabel 3).6 PENATALAKSANAAN Pada prinsipnya, evaluasi perioperatif harus senantiasa dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan hipertensi dan memberikan terapi yang sesuai. Hipertensi merupakan suatu markas klinis yang berkaitan erat dengan penyakit jantung koroner. Selain itu, beberapa studi menunjukkan bahwa fluktuasi tekanan darah intraoperatif yang hebat berhubungan dengan iskemia miokard pada pasien yang mengalami hipertensi preoperatif. Mengingat iskemia intraoperatif berkorelasi dengan morbiditas jantung pascaoperasi, maka penurunan tekanan darah preoperatif dapat mengurangi kecenderungan terhadap iskemia perioperatif.9 Evaluasi perioperatif dilakukan dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang bila perlu. Jika pasien telah mendapat terapi hipertensi sebelumnya, kajian mendalam tentang pengobatan hipertensi yang kini digunakan (jenis obat dan dosisnya) serta riwayat intoleransi terhadap jenis obat lain penting dilakukan. Pada pemeriksaan fisis, harus ditelusuri adanya kerusakan organ sasaran dan gangguan fungsi jantung yang berkaitan.9,10 Pemeriksaan fisis dan uji laboratorium sederhana dapat menyingkirkan penyebab penting hipertensi maligna yang jarang ditemukan, yaitu feokromositoma. Adanya bruit pada auskultasi abdomen menunjukkan stenosis arteri renalis. Jika ditemukan perlambatan hantaran pulsasi dari arteri radialis ke arteri femoralis, perlu dipertimbangkan kemungkinan koarktasio aorta sebagai penyebab.9 Untuk pasien dengan hipertensi >180/110 mmHg, keputusan operasi harus mempertimbangkan keuntungan dari optimalisasi efek obat antihipertensi terhadap kerugian yang akan dihadapi akibat penundaan. Obat antihipertensi intravena dapat mengendalikan tekanan darah dalam kurun waktu beberapa jam.9,11,12 Weksler et al menemukan bahwa penundaan operasi pada pasien hipertensi kronik (tekanan darah sistolik 110-130 mmHg) tanpa komorbiditas kardiovaskuler lainnya tidak menghasilkan perbedaan komplikasi pascaoperasi yang bermakna. Artinya, kelompok populasi ini dapat menjalani operasi walaupun mengalami peningkatan tekanan darah pada hari pembedahan.9 Pada krisis hipertensi, perlu dibedakan antara hipertensi urgensi dan hipertensi emergensi. Pada hipertensi emergensi perlu dipertimbangkan penggunaan obat parenteral untuk mengatasi dampak hipertensi terhadap kerusakan organ sasaran. Dalam kondisi akut, target terapi adalah penurunan tekanan darah < 25% dari kondisi awal dalam satu jam pertama. Kemudian, apabila kondisi hemodinamik stabil, penurunan ini dapat dilanjutkan hingga 160/100-110 mmHg dalam 2-6 jam berikutnya.1 Pemilihan obat bergantung pada situasi klinis. Pada prinsipnya, obat yang dipakai dalam penanganan hipertensi emergensi harus memiliki onset kerja cepat, mudah dititrasi, aman, tidak mahal, dan nyaman bagi pasien.13 Enalaprilat Studi pemberian enalaprilat intravena, suatu penghambat enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitor), sebagai obat antihipertensi perioperatif menunjukkan efikasi yang baik dalam mengatasi hipertensi yang berkaitan dengan gagal jantung, hipertensi esensial, dan pencegahan perburukan fungsi ginjal pada pasien dengan nefropati.12,13 Enalaprilat diberikan dalam bentuk injeksi intravena 1,25 mg bolus lambat dalam 5 menit setiap 6 jam, kemudian dititrasi 1,25 mg tiap selang waktu 12-24 jam hingga dosis maksimum 5 mg tiap 6 jam. Obat ini juga efektif mengurangi kejadian hipertensi yang dipicu oleh intubasi endotrakel selama induksi anestesi.12,14,15 Kelebihan enalaprilat adalah cara pemberiannya melalui bolus intravena, tidak menimbulkan refleks takikardia, serta tidak berdampak buruk terhadap tekanan intrakranial. Namun di sisi lain, onset kerjanya lambat (15 menit). Selain itu, efek puncak enalaprilat belum tercapai dalam 1 jam sehingga diragukan dapat mengatasi hipertensi emergensi.13,14 Jika penggunaan obat ini dilanjutkan hingga 12-24 jam preoperatif, risiko hipotensi berat pada saat induksi anestesi turut meningkat. Enalaprilat juga dilarang digunakan pada wanita hamil dan pasien stenosis arteri renalis bilateral. Penggunaan pada pasien dengan hiperkalemia, gagal ginjal akut, atau hipervolemia perlu pemantauan ketat.13 Esmolol Esmolol adalah obat penghambat reseptor -adrenergik kardioselektif yang memiliki onset kerja cepat. Obat ini sering digunakan pada hipertensi pascaoperasi yang berat dan merupakan pilihan ideal untuk pasien yang memiliki curah jantung, denyut jantung, dan tekanan darah yang meningkat.13 Esmolol bekerja menurunkan tekanan atrium melalui mekanisme penurunan denyut jantung dan kontraktilitas miokardium sehingga menurunkan curah jantung. Obat ini diberikan secara intravena dengan dosis awal 500-1000 g/kgBB dalam 1 menit dilanjutkan dengan infus pada kecepatan 50 g/kgBB/menit dan bisa ditingkatkan hingga 300 g/kgBB/menit. Obat ini memiliki awitan kerja cepat (60 detik) dan durasi kerja singkat (10-20 menit).12,13 Penggunaan obat ini pada pasien penyakit paru obstruktif kronis dapat memicu bronkospasme. Selain itu, panduan ACC/AHA menyebutkan bahwa obat ini tidak boleh digunakan pada pasien yang telah mendapat terapi penghambat reseptor , bradikardia, dan gagal jantung.13,14

CDK-209/ vol. 40 no. 10, th. 2013

735

TINJAUAN PUSTAKA
Labetalol Labetalol adalah kombinasi senyawa penghambat reseptor 1-adrenergik secara selektif dan reseptor -adrenergik secara nonselektif yang diberikan secara bolus intravena atau melalui infus terus-menerus. Obat ini biasa digunakan pada pasien krisis hipertensi imbas kehamilan sebab ekskresi obat ini melalui plasenta amat minimal.12,13 Efek obat ini terhadap tekanan darah mulai muncul dalam 2-5 menit setelah pemberian intravena, memuncak dalam 5-15 menit, kemudian menetap hingga 2-4 jam. Masa paruh labelatol diperkirakan 5,5 jam. Adanya variabilitas ini membuat labetalol amat sulit dititrasi saat diberikan melalui infus.13 Labetalol dapat diberikan dengan dosis awal 20 mg, diikuti peningkatan dosis 20-80 mg tiap selang waktu 10 menit hingga target tekanan darah tercapai. Cara lain adalah dengan memberikan dosis awal 20 mg dilanjutkan infus kontinu 1-2 mg/menit yang dititrasi hingga target tekanan darah tercapai.2,14 Labetalol menurunkan tekanan darah dengan menurunkan tahanan vaskuler sistemik tanpa mengurangi aliran darah perifer total. Selain itu, perfusi otak, ginjal, dan koroner tetap terjaga. Adanya efek penghambat reseptor membuat denyut jantung relatif tetap atau sedikit turun. Penggunaan obat ini memerlukan pengawasan ketat pada pasien dengan gagal jantung dan harus dihindari pada pasien dengan sinus bradikardia berat, hambatan atrioventrikuler > derajat 1, dan asma.13 Nikardipin Nikardipin termasuk jenis penghambat kanal kalsium dihidropiridin yang memiliki awitan kerja cepat dan tersedia untuk penggunaan intravena serta oral. Obat ini diduga meningkatkan aliran darah koroner dan memiliki kemampuan vasodilator yang lebih selektif pada arteri koroner dibandingkan arteri perifer sehingga penggunaannya secara intravena terbukti menurunkan angka kejadian iskemia jantung dan serebral.13,14 Dosis nikardipin tidak tergantung berat badan, dapat dimulai dengan kecepatan infus 5 mg/jam, boleh dititrasi 2,5 mg/jam tiap 5 menit hingga dosis maksimum 15 mg/jam sampai target tekanan darah yang diinginkan tercapai.13 Keuntungan terapeutik pemakaian nikardipin adalah peningkatan volume sekuncup dan aliran darah koroner yang penting bagi keseimbangan antara kebutuhan dan ketersediaan oksigen miokard. Karakteristik ini penting bagi pasien penyakit jantung koroner dan gagal jantung sistolik.2,14 Namun, kekurangan nikardipin adalah pemanjangan masa paruh obat ini setelah penggunaan lebih dari 24 jam yang berdampak pada pemanjangan durasi kerjanya.14 Fenoldopam Fenoldopam merupakan agonis reseptor dopamin-1 (DA) yang diberikan secara intravena untuk pengobatan hipertensi berat. Keunikan fenoldopam dibanding obat antihipertensi parenteral lainnya terletak pada kemampuannya sebagai modulator vasodilatasi perifer melalui mekanisme kerja yang melibatkan reseptor dopamin-1 perifer. Obat ini berkaitan dengan peningkatan produksi urin dan bersihan kreatinin sehingga merupakan terapi pilihan bagi pasien perioperatif yang berisiko disfungsi ginjal.13,14 Awitan kerja fenoldopam dalam 5 menit sesudah injeksi intravena dengan respons maksimal dalam 15 menit. Masa paruh eliminasi fenoldopam adalah 5 menit sedangkan durasi kerjanya berkisar antara 30 sampai 60 menit.12,14 Fenoldopam diberikan dengan dosis awal 0,1 g/kg/menit yang dititrasi bertahap 0,05-0,1 g/kg/menit hingga dosis maksimal 1,6 g/ kg/menit.13 Kekurangan obat ini terletak pada dampaknya terhadap jantung berupa refleks takikardia. Oleh sebab itu, penggunaan obat ini pada pasien iskemia miokard harus dipantau ketat. Selain itu, fenoldopam juga menyebabkan peningkatan tekanan intraokuler seiring peningkatan dosis obat. Fenoldopam juga disimpan dalam larutan sodium metabisulfat sehingga harus dihindari penggunaannya pada pasien dengan reaksi sensitivitas terhadap senyawa sulfit.13,14 SIMPULAN Berbagai studi menunjukkan bahwa pasien dengan tekanan darah > 180/110 mmHg memiliki risiko yang lebih besar terhadap kerusakan organ sasaran. Hal ini didukung oleh studi Stamler et al dan Liao et al yang menemukan peningkatan angka kejadian abnormalitas gambaran elektrokardiogram pada populasi hipertensif tersebut. Selain itu, mereka juga berisiko hipertensi sistolik terisolasi yang makin meningkatkan risiko kerusakan organ sasaran. Hipertensi preoperatif juga berhubungan dengan kejadian hipertensi intraoperatif dan hipertensi pascaoperatif yang meningkatkan risiko iskemia miokard.4,5 Berdasarkan hal tersebut maka krisis hipertensi preoperatif perlu ditangani dengan tepat tanpa memandang apakah tindakan pembedahan bersifat elektif atau darurat.11 Studi Weksler et al tidak mendapatkan perbedaan komplikasi pascaoperasi yang bermakna pada pasien hipertensi kronik yang menunda dan tidak menunda operasi guna mencapai kondisi tekanan darah normal, studi ini memiliki kelemahan berupa durasi studi yang terlalu panjang sehingga hasil yang didapat mungkin disebabkan perubahan manajemen pasien dari tahun ke tahun. Studi ini juga tidak dapat memastikan apakah pasien yang tetap menjalani pembedahan disertai upaya penurunan tekanan darah secara cepat (dengan nifedipine 10 mg intranasal) tidak memiliki risiko kardiovaskuler jangka panjang dibandingkan pasien yang menunda pembedahan. Menunda atau tidak menunda pembedahan, penanganan krisis hipertensi preoperatif jatuh pada penentuan pilihan obat. Pada prinsipnya, obat untuk mengatasi krisis hipertensi harus memiliki awitan kerja cepat, mudah dititrasi, aman, tidak mahal, dan nyaman untuk pasien. Selain itu, pemilihan terapi farmakologis untuk krisis hipertensi juga perlu memperhatikan adanya komorbiditas lain yang mungkin dipengaruhi oleh cara kerja obat maupun bentuk sediaan obat. Pada akhirnya, tantangan bagi dokter yang berperan dalam penanganan krisis hipertensi dan hipertensi perioperatif lainnya terletak pada keputusan diagnosis dan terapi yang didasarkan pada ukuran-ukuran klinis akurat yang tidak hanya memperhatikan dampak hipertensi terhadap risiko kardiovaskuler perioperatif namun juga terhadap risiko kardiovaskuler jangka panjang serta kualitas hidup pasien di masa akan datang.

736

CDK-209/ vol. 40 no. 10, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA
DAFTAR PUSTAKA 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: The JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72. 2. 3. Marik PE, Varon J. Perioperative Hypertension: A review of current and emerging therapeutic agents. J Clin Anesth. 2009;21:10. Rutter TW, Tremper KK. Anesthesiology and pain management. In: Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM, Maier RV, Upchurch GR, editors. Greenfields surgery: Scientific principles and practice. 4th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 277. 4. Wallace MC, Haddadin AS. Systemic and pulmonary arterial hypertension: Management of anesthesia in patients with essential hypertension. In: Hines RL, Marschall KE, editors. Stoeltings anesthesia and co-existing disease. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2008. 5. 6. 7. Samson R. Periprocedural hypertension: Current concepts in management for the vascular surgeon. Vasc Endovascular Surg. 2004;38:6. Atlee J. Hypertensive Urgencies and Emergencies. In: Atlee JL, Sinagra G, Gullo A, Vincent J-L, editors. Perioperative critical care cardiology. 2nd ed. Milan: Springer; 2007. p. 70-84. Kaplan N. Systemic hypertension: mechanisms and diagnosis. In: Zipes D, Libby P, Bonow R, Braunwald E, editors. Braunwalds heart disease. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p. 95987. 8. 9. Strandgaard S, Olesen J, Skinhtoi E, Lassen N. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J. 1973;1. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to revise the 2002 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery). Circulation. 2007;116:83. 10. Ivanovic B, Tadic M, Markovic D, Bradic Z, Jankovic R, Kalezic N. Preoperative preparation of patients with arterial or pulmonary hypertension in noncardiac surgery. ACI;58:6. 11. Howell S, Sear J, Foex P. Hypertension, hypertensive heart disease, and perioperative cardiac risk. British Journal of Anaesthesia. 2004;92(4):14. 12. Ahuja K, Charap MH. Management of perioperative hypertensive urgencies with parenteral medications. Journal of Hospital Medicine. 2010;5:6. 13. Varon J, Marik PE. Perioperative hypertension management. Vasc Health Risk Manag. 2008;4(3):13. 14. Soto-Ruiz K, Peacock W, Varon J. Perioperative hypertension: Diagnosis and treatment. Netherlands Journal of Critical Care. 2011;15(3):6. 15. Lorentz MN, Santos AX. Systemic hypertension and anesthesia. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2005;55(5):9.

CDK-209/ vol. 40 no. 10, th. 2013

737