Sie sind auf Seite 1von 97

DISFUNGSI SISTEM HEPATO-BILIER PADA BAYI & ANAK

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara 2010

Anatomi sistem Hepato-bilier

Hepatobilier

Fungsi sistem hepato-bilier:


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Metabolisme karbohidrat Metabolisme protein Metabolisme lipid Biotransformasi Sekresi Fungsi hematogenik Fungsi imunologik

Hepatobilier Disfungsi Sistem Hepatobiler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Disfungsi metabolisme karbohidrat (hipoglikemia) Disfungsi metabolisme protein (hipoproteinemia) Disfungsi metabolisme Lipid (hiperkolesterolemia) Disfungsi biotransformasi (gray syndrome) Disfungsi sekresi (kolestasis) Disfungsi hematologik (gangguan sistem koagulasi) Disfungsi imunologik (gangguan transport imunologi) Disfungsi endokrin (gangguan katabolisme tiroid))

Hepatobilier Manifestasi Patologis

1. Inflamasi dan / atau nekrosis 2. Kolestasis

3. Sirosis
4. Tumor

Mekanisme- INFLAMASI dan/atau NEKROSIS Infeksi virus Obat-obatan atau toksin Hipoksia Gangguan imunologis

Inflamasi dan nekrosis sel hepar

Repair (sembuh)

Cedera berkelanjutan (kronis)

Kerusakan masif

Mekanisme- INFLAMASI dan/atau NEKROSIS Pasca hepatitis: - Hepatitis akut - Hepatitis kronis Kelanjutan dari obstruksi bilier kronik (sirosis bilier) Pasca nekrotik: - cedera toksik

SIROSIS

Hepatobilier Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan usia

Infeksi CMV Atresia bilier Fibrosis hepar kongenital Kista hepar

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Hepatobilier Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan usia


Neonatal hiperbilirubinemia Neonatal hepatitis Atresia biliaris Hepatitis B

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Hepatobilier Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan usia

Hepatitis Virus Hepatitis obat Sepsis

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Hepatobilier Disfungsi sistem hepatobilier dihubungkan dengan usia

Hepatitis Virus Hepatitis obat Sirosis hepatis

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Hepatobilier Manifestasi Klinis

Hepatomegali Jaundice / ikterus Pruritus Spider Angiomas Palmar erytema Xantoma

Hipertensi Portal Perdarahan varises Asites Ensefalopati Abnormalitas Endokrin Disfungsi renal Disfungsi pulmonal

Ikterus / Jaundice

Ikterus / jaundice Adanya akumulasi / peningkatan kadar bilirubin serum, sehingga membran mukosa dan sklera berwarna kuning. Bilirubin : * Bilirubin I = bilirubin indirek = bilirubin unconjugated larut dalam lemak

* Bilirubin II = bilirubin direk = bilirubin conjugated larut dalam air

Ikterus / jaundice Hiperbilirubinemia Peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90 (buku ajar neonatologi) Istilah ini dapat digunakan untuk ikterus neonatorum setelah ada hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan kadar bilirubin serum.

Ikterus / jaundice Ikterus neonatorum Keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh ikterus pada sklera dan kulit akibat akumulasi birirubin indirek / atau tidak terkonjugasi atau I yang berlebih (buku ajar neonatologi). Hiperbilirubinemia fisiologis Memerlukan terapi sinar tetap, tergolong non patologis Excessive Physiological Jaundice.

Hiperbilirubinemia non fisiologis (patologis) Bila kadar bilirubin serum terhadap usia neonatus di atas 95 presentil menurut Normogram Bhutani.

Ikterus / jaundice

Normogram Bhutani (di kutip dari Rennie J.M and Roberton NRC. Neonatal Jaundice In : A Manual of Neonatal Intensive Care 4th Ed, Arnold, 2002 : 414-432

Metabolisme bilirubin 5 fase metabolisme bilirubin 1. Fase pembentukan bilirubin 2. Fase transport plasma 3. Fase liver up take 4. Fase konjugasi 5. Fase ekskresi bilier Salah satu fase terganggu ikterus / jaundice

Lokalisasi gangguan metabolisme bilirubin * Prahepatik * Intrahepatik * Pascahepatik

Metabolisme bilirubin Fase pra-hepatik

* Hemolisis Heme - 80% berasal dari pemecahan eritrosit matang - 20% berasal dari heme di sumsum tulang & hati Hemolisis penyebab utama : bilirubin indirek
* Transport plasma : bilirubin indirek berikatan dgn albumin tidak ada dalam urin

Metabolisme bilirubin

Fase intra-hepatik
* Liver up take : proses pengambilan bilirubin indirek oleh hati * Konjugasi : Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dlm sel hati dikonjugasi dalam retikulum endoplasmik hepatosit dan dikatalisir enzim bilirubin glukuronil transferase bilirubin diglukuronida / bilirubin konjugasi / bilirubin direk / bilirubin II.

Metabolisme bilirubin Fase pasca-hepatik

* Ekskresi bilirubin. - Bilirubin konjugasi / direk / II dikeluarkan ke dlm kanalikulus bersama bahan metabolit lainnya. * Di usus halus flora bakteri mendekonjugasi dan mereduksi bilirubin menjadi sterkobilinogen dan keluar sebagian besar (90%) melalui tinja sebagai sterkobilin warna coklat.
* Sebagian diserap kembali, masuk sirkulasi sebagai urobilinogen dan keluar melalui urin sebagai urobilin

BILIRUBIN PHYSIOLOGY
Heme oxygenase Heme Biliverdin

Biliverdin reductase

Bilirubin

Metabolisme Bilirubin normal

Metabolisme Bilirubin normal

Metabolisme bilirubin Ikterus terjadi akibat : * Pembentukan bilirubin * Defek pengambilan bilirubin oleh sel hati (liver up take) * Defek konjugasi * Gangguan ekskresi bilirubin

* Campuran ( produksi dan ekskresi )

Metabolisme bilirubin Pembentukan bilirubin

Defek pengambilan
Defek konjugasi Ekskresi bilirubin Campuran

bilirubin I / indirek / unconjugated

Bilirubin II / direk / conjugated

kolestasis

bilirubin indirek dan direk

Hiperbilirubinemia Tanda dini Urin Warna urin yang gelap akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal dalam bentuk bilirubin glukuronid Sklera Jaringan sklera kaya dengan elastin afinitas yang tinggi terhadap bilirubin ikterus pada sklera biasanya merupakan tanda yang lebih sensitif untuk menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus yang menyeluruh.

Ikterus
Bilirubin indirek > 80% Bilirubin direk > 20%

Hiperbilirubinemia indirek
Etiologi : Proses hemolisis Gangguan transportasi Gangguan konjugasi Evaluasi diagnostik : Golongan darah, Coombs test, hapusan darah tepi, jumlah retikulosit

Hiperbilirubinemia direk Kolestasis


Etiologi : Kelainan sistem hepatobilier Evaluasi diagnostik : Tes fungsi hati (SGPT/SGOT, GT, Alkali fosfatase, PT/APTT, kolesterol, albumin, gula darah), USG hepatobilier, biopsi hati

Manifestasi Klinis- Jaundice

Ikterus tampak bila kadar bilirubin mencapai: 2-3 mg / dL (anak dan dewasa) 5 mg / dL (neonatus) Urin gelap Feses seperti dempul

Manifestasi Klinis- Jaundice

Ikterus fisiologis ikterus patologis (non fisiologis)


Neonatus kadar bilirubin I (awal kehidupan) sampai batas kadar tertentu. Disebabkan a.l. : * Eritrosit : masa hidup (80 90 hari) * Jumlah eritrosit banyak * Fungsi hati belum sempurna

Produksi bilirubin Proses konjugasi Kern ikterik


Ikterus patologis

Masalah

Manifestasi Klinis- Jaundice


Klasifikasi ikterus Anamnesis & lihat
Kapan mulainya ?

Tanda & gejala


Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada 2 hari pertama Ikterus pada usia 14 hari

Klasifikasi

Sampai daerah mana ? Usia kehamilan ? Warna tinja ?

Ikterus pada siku, lutut atau Ikterus lebih patologis Bayi kurang bulan

Pucat (acholic stool)


Ikterus usia 3 12 hari Tanda patologis (-) Ikterus fisiologis

(Dikutip dari Depkes RI. Klasifikasi Ikterus Fisiologis dan Ikterus Patologis. Dalam : Buku Bagan MTBM (Manajemen Terpadu Bayi Muda Sakit).MetodeTepat Guna untuk Paramedis, Bidan dan Dokter. Depkes RI, 2001).

Manifestasi Klinis- Jaundice Prakiraan klinis derajat ikterus


Usia Ikterus terlihat pada Klasifikasi Hari ke-1 Setiap ikterus yang terlihat Hari ke-2 Lengan dan tungkai Hari ke-3, Tangan dan kaki dst

Ikterus berat

(Dikutip dari Peter Cooper, A.Suryono, Indarso F, et al. Jaundice. In : Managing Newborn Problems : a guide for doctor, nurses and midwives, WHO, 2003 : F-77-F-89) .

Manifestasi Klinis- Jaundice Ikterus fisiologis / ikterus neonatorum / hiperbilirubinemia fisiologis * Tidak terjadi pada hari pertama / kedua * Peningkatan bilirubin total < 5 mg / dL / 24 jam - Bayi aterm : capai puncaknya < 12,0 mg / dL (hari ke 3 - 4). - Bayi prematur : capai puncaknya < 15 mg / dL (hari ke 4 5). * Bilirubin II < 2 mg / dL * Ikterus bertahan : - Bayi aterm : 1 minggu - Bayi prematur : 2 minggu

Manifestasi Klinis- Jaundice * Angka kejadian : - Bayi aterm : 60% - Bayi prematur : 80% * Harus waspada bilirubin indirek (sifat toksik dan rusak jaringan) ensefalopatia bilirubin / kern ikterus. * Bayi aterm bilirubin total 25-30 mg/dL (428-513 umol/L risiko tinggi terkena toksisitas bilirubin / kern icterus.

Manifestasi Klinis- Jaundice Cara noninvasif untuk menentukan prakiraan kadar bilirubin * * * * Ikterometer Bilirubinometer transkutaneus Pemeriksaan gas karbon monoksida Secara visual.

Penilaian ikterus secara visual merupakan cara yang paling sering digunakan untuk menilai ikterus pada bayi baru lahir.

Manifestasi Klinis- Jaundice Kelemahan cara visual untuk menentukan kadar bilirubin - Sangat subjektif

- Reliabilitas intra-pengamat dan inter-pengamat tidak baik


- Prakiraan beratnya ikterus tidak sesuai dengan kadar bilirubin sesungguhnya.

Kramer (1969) Membuat suatu hubungan antara kadar bilirubin total dengan luas daerah ikterus pada bayi baru lahir.

Derajat ikterus pada bayi (Kramer, 1969)


Derajat Lokasi Prakiraan kadar bilirubin 5,0 - 7,0 mg / dL 8,0 10 mg / dL 11 - 13 mg / dL

I
II III

Derah kepala & leher


I + badan bagian atas (sampai pusat) II + badan bagian bawah (pusat kebawah) & paha III + lengan & tungkai bawah lutut IV + telapak tangan dan kaki

IV
V

14 17 mg / dL
> 17 mg / dL

Manifestasi Klinis- Jaundice Prinsip tatalaksana ikterus pada bayi :

Ikterus fisisologis tidak memerlukan penanganan khusus dan dapat dirawat jalan dengan nasehat untuk kunjungan ulang setelah tujuh hari .
Jika bayi tetap kuning selama 7 hari lakukan penilaian lengkap dan pemeriksaan ulang untuk ikterus Bagaimana berkemih nya dalam sehari semalam atau apakah sering buang air besar

Manifestasi Klinis- Jaundice Taahapan menurunkan kadar bilirubin I pada bayi Mempercepat metabolisme dan pengeluaran bilirubin Mengubah bilirubin bentuk yang tidak toksik, dapat dikeluarkan melalui ginjal dan usus, dengan terapi sinar (fototerapi).

Mengeluarkan bilirubin dari peredaran darah dengan cara transfusi tukar darah

Fototerapi

Guidelines for phototherapy in hospitalized infants of 35 or more weeks' gestation

Subcommittee on Hyperbilirubinemia, Pediatrics 2004;114:297-316

Copyright 2004 American Academy of Pediatrics

Manifestasi Klinis- Jaundice Hiperbilirubinemia non fisiologis / patologis A. Produksi bilirubin yang berlebih * Kecepatan hemolisis : bilirubin I, retikulosit - Coombs positif : inkompatibilitas Rh, inkompatibilitas ABO, sensitisasi golongan darah lainnya. - Coombs negatif: defek membran eritrosit (sferositosis, eliptositosis, piknositosis, stomasitosis) dan defek enzim sel darah merah (defisiensi glukosa-6-fosfat, defisiensi piruvatkinase, defisiensi heksokinase).

* Penyebab non hemolitik : bilirubin I, retikulosit N - Hematoma ekstravaskuler: sefalhematom, memar, perdarahan SSP. - Polisitemia. - Sirkulasi enterohepatik berlebihan :obstruksi saluran pencernaan, ileus. B. Kecepatan konjugasi: bilirubin I, retikulosit N * Ikterus fisiologis * Criggler-Najjar: defisiensi glukoronil transferase tipe I, autosom resesif * Defisiensi glukoronil transferase tipe II, autosom dominan * Breast milk jaundice

C.Abnormalitas ekskresi atau reabsorbsi: bilirubin II dan birubin I , Coombs (-), retikulosit N * Hepatitis: virus, bakteri, parasit, toksis * Metabolik: galaktosemia, penyakit penyimpanan glikogen, fibrosis kistik, hipotiroidisme * Atresia bilier * Kista koledokus * Obstruksi ampula vateri * Sepsis

Manifestasi Klinis- Jaundice Ikterus yang berpotensi menjadi ikterus patologik * Ikterus yang timbul dalam 24 jam pertama * Bilirubin I meningkat > 5 mg / dL dalam 24 jam * Bilirubin I > 10 mg / dL pada bayi cukup bulan dan bilirubin I > 15 mg / dL pada bayi prematur * Ikterus yang menetap sesudah minggu pertama * Ikterus yang mempunyai hubungan dgn penyakit hemoglobin, infeksi,atau suatu keadaan patologik lain yang telah diketahui.

ASSESSING THE RISK OF JAUNDICE BY THE NUMBERS


Bhutani

curve

Manifestasi Klinis- Jaundice


Faktor risiko mayor yang akan dihadapi bayi dengan ikterus 1. Jaundice dalam 24 jam pertama 2. Ketidakcocokan golongan darah atau rhesus 3. Penyakit hemolisis (penghancuran sel darah merah), misal: defisiensi G6PD 4. Usia gestasi 35-36 minggu 5. Riwayat fototerapi pada saudara kandung 6. Memar yang cukup berat berhubungan dengan proses kelahiran 7. Pemberian ASI eksklusif yang tidak efektif sehingga tidak mencukupi kebutuhan bayi, ditandai dengan penurunan berat badan yang berlebihan 8. Ras Asia Timur, misal: Jepang, Korea, Cina

Manifestasi Klinis- Jaundice Faktor risiko minor yang akan dihadapi bayi dengan ikterus : 1. Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total terletak pada daerah risiko sedang 2. Usia gestasi 37-38 minggu 3. Jaundice tampak sebelum meninggalkan RS / RB 4. Riwayat jaundice pada saudara sekandung 5. Bayi besar dari ibu yang diabetus mellitus 6. Usia ibu 25 tahun 7. Bayi laki-laki

Manifestasi Klinis- Jaundice Faktor risiko kurang yang akan dihadapi bayi dengan ikterus : 1. Kadar birubin serum total terletak pada daerah risiko rendah 2. Usia gestasi > 41 minggu 3. Bayi mendapat susu formula penuh 4. Bayi dari keluarga kulit hitam 5. Bayi dipulangkan sesudah 72 jam

Penyebab ikterus dihubungkan dengan usia pada BBL


Saat ikterus timbul Saat lahir 2 hari 3 7 hari Hiperbilirubinemia indirek Penyakit hemolisis Fisiologis, diperberat oleh - hipoksia Hiperbilirubinemia direk Inpissated bile syndrome Infeksi bakteri / sepsis Penyebab vaskular - syok - kelainan jantung bawaan Kelainan sistem bilier Infeksi (TORCH) Genetik / metabolik Toksik ( TPN, sepsis) - Atresia biliaris - Hipoplasia duktus biliaris - Kista -

- asidosis
> 7 hari Kelainan hematologik kongenital - Breast milk jaundice - Syndroma Crigler Najar - Syndroma Gilbert - Hipotiroidism Obat-obatan

Etiologi kelainan dengan ikterik berdasarkan kadar bilirubin I dan bilirubin II Unconjugated bilirubin Conjugated bilirubin N / HEMOLITIK: ABO incompabilitas Obat-obatan Sepsis Hematoma tertutup Thalasemia Polisitemia Unconjugated bilirubin Conjugated bilirubin N Breast milk jaundice Asidosis Hipotiroidisme Hipoksia

Etiologi kelainan dengan ikterik berdasarkan kadar bilirubin I dan bilirubin II Unconjugated bilirubin Conjugated bilirubin Crigler-Najjar Penyakit GILBERT Neonatal jaundice (fisiologi) Disfungsi sel hepar

Unconjugated bilirubin N Conjugated bilirubin


Sindroma Dubin Johnson

Pemeriksaan Penunjang- Uji Biokimia


JAUNDICE / IKTERIK Bilirubin: Total, Direk (conjungated), Indirek (unconjungated)

Bilirubin Indirek
Peningkatan produksi bilirubin Gangguan uptake Gangguan konjugasi Gangguan sekresi ekstra sel Obstruksi bilier


N N /

Bilirubin Direk N/
N

Manifestasi Klinis- Jaundice Anamesis penting untuk neonatus dengan ikterus * Riwayat kehamilan dengan obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intra-uterin, infeksi intranatal) * Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi * Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar / pada bayi sebelumnya. * Riwayat inkompabilitas darah * Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hati dan limpa

Karotenemia

Karotenemia Karotenemia Keadaan klinis yang ditandai oleh pigmentasi kuning pada kulit akibat kadar -karoten dalam darah yang tinggi

Umumnya, kondisi ini disebabkan konsumsi makanan kaya -karoten yang berkepanjangan dan berlebihan, seperti wortel, pepaya, labu, dan ubi jalar, dll.
-karoten pertama kali diisolasi dari pigmen kuning wortel.

Karotenemia Karotenemia Merupakan suatu kondisi yang tidak berbahaya, tetapi saat ini juga dikaitkan dengan keadaan yang lebih serius, yaitu : - Diabetes mellitus - Anorexia nervosa - Penyakit hati - Penyakit ginjal - Hipotiroidism

Karotenemia - Diabetes mellitus * Warna kulit kuning :10% * Disebabkan pembatasan makanan hiperlipidemia berkurangnya konversi karoten menjadi vitamin A oleh hati.

Karotenemia - Hipotiroidism * Disebabkan hiperlipidemia berkurangnya konversi karoten menjadi vitamin A Penurunan konsumsi vitamin A Hubungan antara hormon tiroid dengan vitamin A * hormon tiroid bersifat antagonis terhadap vit A * pengendalian laju konsumsi vitamin A

Karotenemia - Anorexia nervosa * Karotenemia diduga tidak hanya terkait dengan diet tinggi karoten tetapi mungkin juga terkait dengan hiperkolesterolemia. - Penyakit hati * menghambat proses konversi beta karoten menjadi vitamin A. - Penyakit ginjal * Kadar serum karoten meningkat pada GNC dan sindroma nefrotik.

Karotenemia Karotenoid adalah pigmen yang berasal dari tumbuhan dan memberi warna kuning dan oranye pada buah-buahan dan sayuran. Fungsi karotenoid - antioksidan - mempengaruhi regulasi pertumbuhan sel - memodulasi ekspresi gen - respons kekebalan tubuh Hewan tidak mampu mensintesis karotenoid

Karotenemia Karoten berasal dari makanan nabati dikonversi menjadi vitamin A dalam sel-sel mukosa usus halus sumber utama vitamin A . Karotenemia ditandai oleh pigmentasi kuning pada kulit yang terlihat lebih jelas di bawah cahaya buatan -karoten diekskresi oleh kelenjar sebaceous dan terdapat dalam keringat,sehingga pigmentasi kuning terutama terlihat di daerah yang sering berkeringat.

Karotenemia Pigmentasi kuning sering terlihat pertama kali di ujung hidung, telapak tangan, telapak kaki, dan lipatan nasolabial memperluas secara bertahap di seluruh tubuh.

Paling jelas terlihat pada telapak tangan, telapak kaki, dan lipatan nasolabial.
Perubahan pigmen kulit ini akibat endapan -karoten yang larut dalam lemak di stratum korneum.

Karotenemia Yang membedakan karotenemia dengan ikterus / jaundice adalah tidak ada pigmentasi kuning pada sklera dan membran mukosa. Tidak adanya pigmen kuning pada sklera & mukosa mulut pada konjungtiva dan membran mukosa tidak mempunyai stratum corneum

Karotenemia Etiologi - Konsumsi makanan yang kaya -karoten secara berlebihan. Warna kuning pada ASI dan colostrum kandungan -karoten tinggi, dan merupakan sumber kaya karoten, terutama jika kadar serum -karoten ibu tinggi.

Kolestasis

Kolestasis Kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal.

Klinis akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh.
Patologi-anatomi terdapat timbunan trombus empedu pada sel hati dan sistem bilier Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum

Kolestasis

KOLESTASIS NEONATAL

KOLESTASIS ANAK

janin

Neonatus

Balita

Anak

Remaja

Patomekanisme Kolestasis

Patomekanisme kolestasis

1. Gangguan transport + + Na , K , ATP-ase, bile acid co-transporting proteinpada membran sel hepatosit ambilan as. empedu . (Endotoksin)
2. Transportasi intraselular akibat :

Perubahan keseimbangan Ca++ atau kelainan mikrotubulus. (Toksin, obat-obatan)

Patomekanisme Kolestasis

3. Sekresi as. empedu primer / terbentuk as. empedu atipik di kanalikuli biliaris potensi kolestasis dan rusak sel hati. (Endotoksin, Penyakit Inborn error) 4. Permeabilitas jalur paraselular regurgitasi bahan empedu akibat lesi di tight junction. (Pemakaian estrogen).

5. Gangguan duktus intrahepatik


6. Gangguan duktus ekstrahepatik

Kolestasis Klasifikasi * Kolestasis intrahepatik - Saluran empedu - Kelainan sel hepatosit * Kolestasis ekstrahepatik (obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik) Asal saluran empedu (embriogenesis) * Intrahepatik sel hepatoblas * Ekstrahepatik forgut

Kolestasis intrahepatik Kolestasis intrahepatik = kolestasis hepatoselular, sindroma hepatitis neonatal

Sindroma klinik akibat terhambatnya sekresi dan atau aliran empedu yang terjadi di dalam hati.

Berakibat akumulasi, retensi, regurgitasi bahan yang merupakan komponen empedu (bilirubin, asam empedu, kolesterol ke dalam plasma.

Kolestasis intrahepatik Histopatologis Timbunan empedu di dalam sel hati dan sistem biliaris di dalam hati tidak dapat dieksresi hati merusak sel hati. Tanda klinis * Ikterus * Tinja berwarna pucat / dempul / akolik * Urin berwarna gelap (dark urine) / kuning tua * Pruritus * Gagal tumbuh

Kolestasis intrahepatik Etiologi * Kelainan anatomi - atresia biliaris - hipoplasia duktus biliaris - Kista, tumor * Infeksi * Toksik * Kelainan genetik * Endokrin * Metabolik * Imunologik * Idiopatik

Kolestasis intrahepatik Gambaran klinik pada beberapa penyebab kolestasis intrahepatik pada bayi Infeksi CMV - mikrosefali - kalsifikasi ventrikular - tuli saraf - korioretinitis - ventrikulomegali

Infeksi Herpes - rhinitis - rash - kelainan tulang .

Kolestasis intrahepatik Infeksi Toksoplasma - hidrosefalus - mikrosefali - kalsifikasi intrakranial - korioretinitis - retardasi psikomotor. Infeksi Rubella - katarak - mikrosefali - tuli saraf - korioretinitis - kelaianan jantung.

Kolestasis intrahepatik Klasifikasi kolestasis intrahepatik A. Idiopatik 1. Hepatitis neonatal idiopatik 2. Kolestasis intrahepatik persisten a. Displasia arterio hepatik (Sindrom Allgille) b. Bylers desease c. Zeilweggers Syndrome d. Intrahepatic bile duct paucity

Kolestasis intrahepatik B. Kelainan anatomik 1. Fibrosis hepatik kongenital 2. Carolis disease C. Kelainan metabolik 1. Gangguan metabolisme asam amino - Tirosin 2. Gangguan metabolisme lemak - Wolmans disease - Nielman-Picks disease - Gauchers disease

Kolestasis intrahepatik 3. Gangguan metabolisme K.H a. Galaktosemia b. Fruktosemia

4. Gangguan metabolisme yang tidak khas a. Defisiensi 1 anti tripsin b. Cystic fibrosis c. Hipotiroidism

Kolestasis intrahepatik D. Hepatitis 1. Infeksi - TORCH - Virus Hepatitis B - Coxsachie - ECHO - Sifilis 2. Toksik - Total parenteral nutrisi - Sepsis

Kolestasis intrahepatik E. Gangguan genetik / kromosom - Trisomi F. Lain-lain - Histiosis x - Obstruksi intestinal - Lupus neonatal

Kolestasis ekstrahepatik Kolestasis ekstrahepatik Merupakan kelainan nekroinflamatori kerusakan dan akhirnya terjadi pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Kolestasis ekstrahepatik A. B. C. D. E. Atresia biliaris ekstrahepatik Hipoplasia biliaris / stenosis Anomali choledochopancreotico ductal junction Inpisated bile syndrome / Mucous plug Batu / neoplasma

Kolestasis ekstrahepatik Gejala - Umumnya saat lahir bayi terkesan sehat - Berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. - Ikterus baru terlihat setelah berumur > 1 minggu. - 10 - 20% penderita disertai kelainan kongenital (asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler). Deteksi dini kemungkinan atresia bilier

Sangat penting Efikasi pembedahan hepatik-portoenterostomi (Kasai) akan menurun, bila dilakukan setelah umur 2 bulan.

Gambaran klinik intrahepatik VS ekstrahepatik kolestasis neonatal


INTRAHEPATIK - Prematur - Tampak sakit - Hepatosplenomegali - Inkomplit kolestasis - Tinja masih ada sedikit warna - Berhubungan dgn infeksi, metabolik, familial, etc. EKSTRAHEPATIK - Aterm - Tidak tampak sakit - Hepatomegali - Komplit kolestasis - Tinja pucat (acholic stool) - Polisplenia syndrome

Kemungkinan kolestasis ekstrahepatik * Ikterik yang menetap setelah usia > 14 hari * Urin berwarna gelap (dark urine) dengan / tanpa tinja akolik * Bilirubin direk > 20% dari bilirubin total atau > 2 mg / dL * Hepatomegali

Tinja AKOLIS

Dark Urine

Kolestasis
Retensi / Regurgitasi
As. empedu: gatal / hepatotoksik Kolesterol: hiperlipidemia /xanthelasma Bilirubin : ikterus Cuprum : hepatotoksik

Konsentrasi Asam Empedu Intraluminal Sedikit


Malabsorpsi - Lemak : malnutrisi - Vitamin larut dalam lemak A: rabun senja D: osteopeni E: degenerasi neuromuskular K: hipoprotrombinemia - Diare / steatore

Penyakit hati progresif Sirosis bilier Hipertensi portal

Gagal hati

Hipersplenisme

Ascites

Perdarahan (varices esofagus)

ATRESIA BILIARIS

Prognosis ?

Tidak dilakukan operasi akibat perdarahan, sepsis, gagal hati kronis (sirosis), bronkopneumonia pada usia 2 tahun, beberapa bayi dibawah usia 8 bulan
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Usia < 60 hari usia 60-71 hari usia 70-90 hari usia > 90 hari

Angka keberhasilan operasi KASAI berdasarkan usia operasi

Kolestasis
Pemeriksaan laboratorium (koletasis ekstrahepatik vs intrahepatik) periksa bilirubin total, bilirubin direk, SGPT, SGOT, GT Koletasis Extrahepatik Bilirubin total (mg / dl) Bilirubin Direk (mg / dl) SGOT 10,2 4,5 6,2 2,6 < 5x N Koletasis Intrahepatik 12,1 9,6 8,0 6,8 > 10x N / > 800U/I

SGPT
GT

< 5x N
> 5x N / > 600U/I

> 10x N / > 800U/I


< 5x N / N

Kolestasis Kolestasis neonatal


Intrahepatik Ekstrahepatik

Cedera sel hati

Cedera duktus biliaris Intrahepatik hipoplasia

Atresia biliaris

Penyakit metabolik

Penyakit virus

Hepatitis neonatal idiopatik

Kolestasis neonatal Ya
Anamnesis: BBLR, riw. peny. Kel., tinja kuning Klinis : tampak sakit Tidak

Kolestasis intrahepatik
Pemeriksaan penyaring : - TORCH - Infeksi bakteri - Metabolik Tidak Diagnostik Non diagnostik Skintigrafi Ekskresi (+)

Kolestasis ekstrahepatik USG Diagnostik Bedah (tumor, kista)

Ya

Biopsi hati (proliferasi duktuli) Hepatitis neonatal Kolangiografi intraoperatif

Reevaluasi

Operasi Kasai

Algoritme Diagnosis Kolestasis

Kunci utama

Kesadaran tenaga medis

Kolestasis pada bayi yang mengalami ikterus pada usia > 2 minggu Pe- kadar bilirubin terkonyugasi

Cari segera penyebabnya


hasil yang optimal dalam pengobatan maupun pembedahan

Kegagalan dalam deteksi dini etiologi kolestasis


Tindakan terlambat Pengaruhi prognosis

Manifestasi Klinis- Pruritus Rasa gatal di seluruh tubuh yang disebabkan oleh kolestasis (conjungated hyperbilirubinemia)

Tidak berhubungan dengan derajat hiperbilirubinemia Keluhan berkurang setelah pemberian zat pengikat asam empedu

Kolestasis Tatalaksana Prinsip : - Memperbaiki saluran empedu ke usus - Melindungi hati dari zat / bahan toksik - Terapi nutrisi dan vitamin - Terapi kausal

Daftar pustaka 1. Wylie R. The digestive system (the liver dan biliary system). Dalam : Kliegman RM, Berhman RE, Jenson HB, Stanton BF. Nelsons Textbook of Pediatrics, Edisi ke-18 , Philadelphia: WB Saunders Co, 2007 : 1657-1690 2. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Buku Ajar Neonatologi, UKK Perinatologi IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI, Jakarta. 2008 : 147-169 3. Sondheimer JM, Sundaram S. Gastrointestinal tract. Dalam: Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current Diagnosis & Treatment Pediatrics. Edisi ke-19. New York: The McGraw-Hill Co, 2009 : 577-608. 4 Martiza I. Ikterus, Dalam: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI, Jakarta. 2010 : 263-284. 4. Bisanto J. Kolestasis Intrahepatik pada Bayi dan Anak, Dalam: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi. UKK Gastroenterologi-Hepatologi IDAI, edisi 1, Balai Penerbit IDAI, Jakarta. 2010 : 365-381.