CASO CLNICO: Pielonefritis Aguda

ENFERMERA VII

CASO CLNICO
I. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

Nombre Edad Sexo Grado de Instruccin Ocupacin E. Civil Procedencia Religin Fecha de ingreso Servicio N cama Diagnstico Mdico
II. VALORACIN

: Vallejos Saldaa Eucebia Bedila : 31 aos : Femenino : Primaria : Ama de casa : Casada : Cajamarca : Adventista : 15 de setiembre de 2010 : Medicina : 79 : Pielonefritis Aguda

A. Causa de consulta y hospitalizacin (Anamnesis) Paciente refiere que siete das inicia cuadro con dolor en la regin lumbar tipo urente, el cual aumentaba al miccionar; se asocia adems disuria y polaquiuria. Paciente refiere que al tener sensacin de alza trmica, malestar general por lo cual acude a la farmacia donde le indican pastillas que alivian por unas horas el dolor. Hace cuatro das presenta vmitos en varias oportunidades de contenido mucoso, por lo que contina con tratamiento indicado en la farmacia. Hace tres das presenta abdominal tipo urente en hemiabdomen inferior que se irradia a la zona lumbar, el dolor era intenso por lo cual acude al centro de salud y es referida al Hospital Regional de Cajamarca.

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Examen Fsico Signos vitales: PA:80/90; P:92x; T:37C; R:20x Apariencia general: paciente adulta, con catter venoso en el brazo derecho como va, tranquila, quejumbrosa. Piel: normotrmica, hidratada, plida (++/+++), no cianosis, no ictericia. Cabeza: Normocfalo, no dolor a la digitopresin, no se palpan masas. Cabello negro de buena cantidad y buena implantacin. Cuello: Cilndrico, simtrico, no lesiones, movilizacin conservada. Ojos: conjuntivas plidas (+/+++), pupilas isocricas, fotoreactivas. Odos: no lesiones, no secreciones, audicin conservada. Nariz: Fosas nasales permeables, no lesiones. Boca Y Garganta: mucosa oral seca, lengua mvil, piezas dentarias incompletas. Trax: simtrico. Abdomen: no globuloso, RHA aumentados en frecuencia, blando depresible, leve dolor a la palpacin. No se palpan masas. Extremidades: Miembros superiores con movilidad conservada. Extremidad inferior izquierda con tono muscular disminuido. Sistema Nervioso: tranquila, quejumbrosa.

B. Resultados de exmenes de laboratorio: HEMOGRAMA:

Hto. Hb. Hemates Leucocitos Grupo y Factor

: : : : :

40 % 13.3 g /dl. 4 600 000 x mm3 11 000 x mm3 O+

Glucosa Creatinina rea

: : :

110 mg/dl 2.8 mg/dl 28 mg/dl

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EXAMEN COMPLETO DE ORINA

EXAMEN FSICO EXAMEN BIOQUMICO SEDIMENTO (x campo de 40x) c. epiteliales: 6 Leucocitos: 30 - 35 P.U.S. : +++ Hemates: --Sangre: --Grmenes: +++

Protenas + Color: amarillo Glucosa: --citrino C. Cattnicos: --Aspecto: turbio Nitratos: --Densidad: 1015 Bilirrubina: --Ph: cido Urobilingeno: ---

UROCULTIVO: Negativo (a las 24 y 48 horas) recuento de colonias menos de 10 3 UFC/ml

C. Teraputica mdica: 15 - 09 10 1. 2. 3. 4. 5. 6. Control de Funciones Vitales c/d 2h NaCl 9% 60 gts. Ranitidina 50 mg EV c/8h Ceftriaxona 2g EV c/ 24h Lisalgil 2g amp. EV PRN T > 38.5 Dimenhidrinato 50mg PRN Vmito

II. DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

1. Dolor r/c inflamacin del tracto urinario. 2. Alteracin de la eliminacin urinaria r/c irritacin del tracto urinario. 3. Alteracin del bienestar r/c los escalofros y fiebre. 4. Riesgo de dficit de volumen de lquidos y electrolitos r/c vmitos 5. Ansiedad r/c proceso de salud enfermedad y futuro incierto.

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III. PLANEAMIENTO Diagnstico de Enfermera. Objetivo. Intervencin de Enfermera. Base Cientfica.

1. Dolor

r/c inflamaci n del tracto urinario.

Paciente referir sentir disminucin de dolor despus de las intervencion es de enfermera

Las anomalas de los signos vitales tienen gran importancia para el Control de signos vitales diagnstico de ciertas enfermedades y su modificacin se utiliza para c/ 2h evaluar la evolucin del paciente. (Diccionario de medicina Mosby T, P, R, PA Pg.1165) Valorar la naturaleza del dolor utilizando la Escala Visual del Dolor (leve, moderado, o grave). La escala anloga visual del dolor (EVA). Va de 1 a 10. Nos permite evaluar el dolor y sus formas de tratamiento para aliviar las molestias dolorosas al paciente que ha sido sometido a un acto quirrgico. http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S032500752008000500010

Verificar la permeabilidad Una va permeable permite administrar la medicacin correspondiente. de la va endovenosa. Diccionario de medicina Mosby Pg.1288 Administrar analgsico Los analgsicos son frmacos que atena el dolor. El metamizol acta prescrito por el mdico: sobre el dolor reduciendo la sntesis de prostaglandinas proinflamatorias Lisalgil 2g amp. al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. El metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m024.htm Ensear al paciente medidas de control del dolor (relajacin, respiracin profunda) Brindar confort. comodidad y De esta forma se lograra disminuir la intensidad del dolor pudiendo disminuir el umbral del dolor a nivel del hipotlamo y la sensibilidad del dolor y sin uso de analgsicos. www.iqb.es/cbasicas/farma/farma04/m024.htm La comodidad es una necesidad que al ser satisfecha le permite descansar plenamente. Manual de tcnicas y procedimientos de enfermera

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Diagnstico de Enfermera.
2. Alteracin

Objetivo.

Intervencin de Enfermera.
Administracin de lquidos y electrolitos EV, segn prescripcin mdica. NaCl 9% 60 gts.

Base Cientfica.
La cantidad total de solutos as como sus concentraciones se mantiene relativamente constantes en condiciones de equilibrio dinmico, como exige la homeostasis. Esta constancia llama la atencin porque normalmente existe un intercambio continuo de lquidos y de solutos entre el organismo y el medio externo, y tambin entre los distintos compartimentos del cuerpo. http://html.rincondelvago.com/liquidos-y-electrolitos.html La ceftriaxona es un antibitico de la clase cefalosporinas de tercera generacin, por lo que tiene acciones de amplio espectro en contra de bacterias Gram negativas y Gram positivas. http://es.wikipedia.org/wiki/Ceftriaxona El agua es fundamental para ayudar al rin a expulsar los residuos metablicos mediante la orina. http://www.botanical-online.com/agua.htm

de la eliminaci n urinaria r/c irritacin del tracto urinario.

Paciente ir restablecien do su patrn de eliminacin urinaria durante la hospitalizaci n.

Administracin de antibiticos: Ceftriaxona 2g EV c/ 24h Aumentar la ingesta de agua para favorecer la eliminacin de grmenes. Realizar balance hdrico por el aumento de la ingesta de lquidos.

3. Alteracin

Paciente del sentir bienestar mejora en su r/c los bienestar escalofros durante la y fiebre. prctica.

Controlar la T cada 30

El ingreso de lquidos en el organismo es extremadamente variable y debe igualarse cuidadosamente con unas prdidas anlogas de los mismos para evitar que aumente o disminuya el volumen total de los lquidos corporales. http://html.rincondelvago.com/liquidos-y-electrolitos.html Las bacterias que generan toxinas, que afectan al hipotlamo, aumentando el termo estado. http://es.wikipedia.org/wiki/Termorregulaci%C3%B3n Los Antipirticos son un Conjunto de sustancias con capacidad de bajar la fiebre; secundariamente, tambin poseen efecto analgsico. http://es.mimi.hu/medicina/antipiretico.html La comodidad es una necesidad que al ser satisfecha le permite descansar plenamente. Manual de tcnicas y procedimientos de enfermera

Administrar antipirtico prescrito por el mdico: Lisalgil 2g amp. Brindar comodidad y confort.

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Diagnstico de Enfermera. 4. Riesgo de dficit

de

Objetivo.

Intervencin de Enfermera. Administracin de lquidos y electrolitos EV, segn prescripcin mdica.

Base Cientfica.

Paciente disminuir volumen de riesgo de lquidos y dficit hdroelectrolti electrolitos co luego de las r/c vmitos. intervencione s de enfermera.

La prdida de excesivas de agua de los tejidos corporales, que se acompaa de un trastorno en el equilibrio de los electrolitos esenciales, particularmente, sodio, potasio y cloro, se produce despus de periodos de fiebre prolongada diarrea, vmitos y en cualquier trastorno que produzca una rpida deplecin de los lquidso corporales. (Diccionario de Medicina Mosby) 2. Controlar el goteo de la va El proceso de rehidratacin, se debe controlar frecuentemente para a 60 gts x. corregir los posibles errores cometidos en los clculos y asegurar el xito de nuestro tratamiento. (https://www.ucursos.cl/medicina/2008/0/INTERMED00/1/material_ docente/objeto)

Administrar Dimenhidrinato 50mg PRN Vmito

Los antiemticos son frmacos o sustancias que evitan o alivian las nuseas y vmitos.(Diccionario de Medicina Mosby)

3. Ensear a la paciente sobre De esta manera, el paciente participar y colaborar en su tratamiento y el cuidado de la va para recuperacin. MCJ mantener la permeabilidad. Asegurar frecuentemente la permeabilidad de la va y goteo correcto para certificar una rehidratacin.
Realizar balance hdrico La cateterizacin venosa es una tcnica invasiva que permite disponer de una va permanente de acceso al rbol vascular del paciente. http://roldelaenfermera.blogspot.com/2008/02/tcnica-de-colocacinde-va-perifrica.html Esto permite controlar todos los ingresos y egresos de lquidos de la paciente y de esta forma controlar el equilibrio hdrico de forma estricta. (Manual De Enfermera )

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Diagnstico de Enfermera.

Objetivo.

Intervencin de Enfermera.

Base Cientfica. El apoyo psicolgico favorece a aumentar la actitud positiva del paciente y su pronta recuperacin por consecuencia.

5. Ansiedad r/c Paciente ir

Dialogar, proporcionar proceso de disminuyendo apoyo emocional, salud nivel de ansiedad escuchar y entender la enfermedad y de forma posicin del paciente. futuro paulatina. incierto. Informar al paciente sobre el proceso de su enfermedad, factores de riesgo, tratamiento y cuidados para evitar complicaciones.

El conocimiento sobre su estado de evolucin permite al paciente colaborar en los procedimientos y alivia su preocupacin. El proceso de enfermera y la prctica preprofesional.

Las relaciones interpersonales fortalece la seguridad de la persona aumentando la confianza y disminuyendo el temor. Explicar a la paciente y (http://web.usal.es/~acardoso/temas/cuidadosAlzh.htm) familiares el horario de visita. Muchos son los problemas que pueden generarse en el sistema urinario, complicaciones ( infecciones ), para ello es fundamental tener Brindar consejera en cuenta ciertos cuidados preventivos. sobre los cuidados que http://www.esmas.com/salud/home/conocetucuerpo/566421.html debe tener en su hogar.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS DICCIONARIO DE MEDICINA OCANO MOSBY OCANO. Grupo Editorial. 4

Edicin. Espaa 2000

EL MANUAL MERCK DE DIAGNSTICO Y TERAPUTICA. Doyma Libros. 9

Edicin. Espaa 1994

http://www.tuotromedico.com/temas/pielonefritis.htm http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Infecciosos/Pielonefritis_
aguda.pdf

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PIELONEFRITIS AGUDA
I. DEFINICIN

La pielonefritis aguda (PA) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parnquima renal y que se refleja en un cuadro clnico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. El espectro de presentacin clnica es muy amplio, concordante con la severidad de la enfermedad, la cual puede cursar como infeccin localizada o evolucionar a una infeccin severa con los signos clsicos de respuesta inflamatoria sistmica o shock sptico. PIELONEFRITIS NO COMPLICADA Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatmicas o funcionales del tracto urinario. PIELONEFRITIS COMPLICADA Se considera pielonefritis complicada todo cuadro infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones estructurales o funcionales del aparato urinario, tales como litiasis, malformaciones congnitas, quistes, neoplasias, estenosis, catteres ureterales. Tambin estn incluidas otras condiciones como diabetes, insuficiencia renal crnica, neutropenia, trasplante, embarazo, edad avanzada y antecedentes de inmunosupresin farmacolgica. Los pacientes con tales caractersticas tienen mayor riesgo de infeccin, falla del tratamiento y resistencia a los antibiticos. La pielonefritis en los hombres con un foco prosttico, as como la pielonefritis recurrente, se consideran infecciones complicadas. II. EPIDEMIOLOGA

La PA es uno de los cuadros clnicos ms frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. En general la mortalidad asociada es baja, excepto en los casos de sepsis de origen urinario o shock sptico. III. FACTORES DE RIESGO

Diabetes: El nmero de infecciones es ms elevado en las mujeres diabticas, pero no en los hombres. Sin embargo, cuando un diabtico tiene infeccin suele ser ms agresiva. Las infecciones ms graves del rin (necrosis papilar, abceso perinefrtico, infecciones fngicas y pielonefritis enfisematosas) tienen una relacin directa con la diabetes. Embarazo: Incluye un riesgo mayor de bacteriuria asintomtica que, si no se trata, puede provocar pielonefritis en el ltimo trimestre. Es necesario hacer controles de orina mediante cultivo y tratar la bacteriuria si se produce.
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Infeccin en nios y reflujo vsicorenal: Los menores de 2 aos con infeccin urinaria asocian reflujo vsico-renal en el 46 por ciento de los casos y los que tienen entre 2-5 aos, en el 9 por ciento. Adems, el 50-60 por ciento de los pacientes con reflujo padecen infeccin renal. El riesgo de aparicin de lesiones renales se asocia a reflujo como factor ms importante y es mayor en los menores de 5 aos. En los nios menores de 5 aos con infeccin debe descartarse reflujo vsico-renal. Litiasis infecciosa: Los clculos de Estruvita son consecuencia de infeccin. La infeccin no desaparecer mientras los clculos no se eliminen. La litiasis urinaria predispone a pielonefritis, no slo por el efecto obstructivo y por la contribucin al flujo retrgrado, sino por su capacidad de convertirse en un reservorio de bacterias. Obstruccin: El factor de riesgo ms importante. Permite un mayor crecimiento y penetracin intrarenal de los grmenes y es decisivo en la destruccin renal. En el modelo experimental y la observacin clnica la incidencia de pielonefritis se incrementa con la obstruccin. Otros factores de riesgo importantes son las alteraciones neurolgicas como la vejiga neurognica, los efectos nocivos del embarazo sobre el peristaltismo, as como patologas subyacentes como la diabetes. La presencia de un catter uretral aumenta el riesgo de infeccin de las vas urinarias en 5% por da, porque facilita el ascenso bacteriano a la pelvis y al parnquima del rin. IV. ETIOLOGA

La PA es causada en 80% de casos por la Escherichia coli pielonefritognica o uropatgena, caracterizada por tener determinantes especficos de virulencia que le permiten infectar el tracto urinario superior. En los ltimos aos se han descrito en diversas partes del mundo cepas de E. coli y de Klebsiella spp resistentes, con capacidad de producir betalactamasas de espectro ampliado. En general la etiologa de la PA puede variar de acuerdo a las caractersticas de los pacientes y sus factores de riesgo. Los pacientes con antecedente de antibiticos previos por cursos prolongados se infectan principalmente por enterobacterias multiresistentes, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp y Candida spp. Los pacientes con antecedente de ciruga o de instrumentacin de la va urinaria estn predispuestos a infecciones por Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Morganella spp., Providencia spp. Y bacilos Gramnegativos no fermentadores diferentes de P. aeruginosa, como Acinetobacter spp o Stenotrophomonas maltophilia. Enterococcus spp se aslan especialmente en ancianos con hipertrofia prosttica, pacientes en postoperatorio con sonda vesical permanente y aquellos que han recibido profilaxis o tratamiento con cefalosporinas. La infeccin por Proteus spp se observa con mayor frecuencia en ancianos, en pacientes

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con sonda vesical permanente y en los pacientes con antecedentes de litiasis por clculos coraliformes, debido a que este microorganismo tiene la capacidad de producir ureasa, una enzima que desdobla la urea en amonio, alcaliniza la orina y favorece la precipitacin de sales de fosfato amnico-magnsico (estruvita) y fosfato clcico (apatita). V. FISIOPATOLOGA

La infecccin puede originarse a travs de tres vas: Va hematgena: Es excepcional, aunque se debe sospechar sistemticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial hematgena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez de causa, de la infeccin urinaria. Va linftica: La disposicin anatmica de los vasos linfticos permite, al menos tericamente, el paso de bacterias desde las vas urinarias bajas hacia el rin y del colon hacia el rin derecho. Va ascendente: Esta va es la ms frecuente y representa el mecanismo mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relacin con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades de fijacin bacteriana al urotelio, explican la ms frecuente aparicin de la enfermedad en las mujeres que en los hombres. La infeccin ascendente es posible a partir de la prstata y las glndulas parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones crnicas particularmente difciles de tratar. El rin es un rgano sensible a la infeccin puesto que, a pesar de su alto dbito sanguneo, es relativamente pobre en clulas fagocitarias. La mdula renal es la zona ms propicia para la instalacin de la infeccin; la inoculacin de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de propagacin. La hiperosmolaridad, y accesoriamente, la gran concentracin en iones NH4+ explican por qu la fagocitosis y la fijacin del complemento estn disminuidas en la zona medular. El mecanismo ms frecuente en la gnesis de la PA es el ascenso de los microrganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs de los urteres, gracias a diferentes condiciones favorecedoras, dependientes tanto del microorganismo como del husped, principalmente relacionadas con los mecanismos de adherencia de los microrganismos al urotelio y la existencia de factores mecnicos, como obstruccin del flujo urinario, trauma, reflujo vesicoureteral, disfuncin vesical neurognica o la presencia de sonda vesical.

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CASO CLNICO: Pielonefritis Aguda 1. FACTORES DE DEFENSA DEL HUSPED

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Una vez alcanzado el rin, los microorganismos producen infeccin de la mdula y papilas renales, estructuras que resultan particularmente sensibles debido al pH cido, elevada osmolaridad y escasa perfusin sangunea. Estas condiciones interfieren con varios mecanismos de defensa como la migracin leucocitaria, la fagocitosis y el sistema del complemento, y favorecen la invasin tisular por los uropatgenos. La susceptibilidad del rin a la infeccin no es uniforme. Un inculo bacteriano pequeo es capaz de producir infeccin medular, mientras que es preciso un nmero de microorganismos 10.000 veces superior para infectar la corteza renal.
2. RESPUESTA INMUNE A LA INFECCIN

Los estudios fisiopatolgicos aportan evidencia indirecta de una respuesta inmune inespecfica, local y sistmica, as como de una respuesta de tipo celular ante la colonizacin e invasin bacterianas, pero hasta el momento no se ha podido dilucidar su funcin en la prevencin de la infeccin de las vas urinarias (IVU). Es indudable que la magnitud de la respuesta humoral srica y urinaria es mayor en la pielonefritis que en la cistitis, dado el menor compromiso de las clulas inmunoreactivas en este ltimo proceso. VI. SIGNOS Y SNTOMAS

Escalofro, Fiebre, dolor lumbar, bacteriuria y piuria, nauseas, vmito y

diarrea, frecuente dolor en flancos, diaforesis, orina turbia y olor ftido, malestar general, orina hematrica, sntomas urinario bajos: polaquiuria, disuria, urgencia urinaria y tenesmo vesical. que obliga al diagnstico diferencial con apendicitis, colecistitis, pancreatitis o proceso neumnico.

Dolor de localizacin epigstrica subcostal o hacia la base del hemitrax lo

Hematuria en la fase aguda. Las manifestaciones suelen remitir con el tratamiento en 48 a 72 horas.
Casos severos: shock sptico y falla renal. Examen Fsico: paciente sudoroso, taquicrdico, dolor a la percusin en uno o ambos ngulos costovertebrales, con desviacin de la columna y esto produce espasmo lumbar.

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Valoracin abdominal: resistencia muscular, se palpa rin crecido y doloroso, distensin abdominal y disminucin de los ruidos peristlticos. En pacientes inmunodeprimidos, diabticos o ancianos suele tener un inicio insidioso, requiriendo la agudeza del clnico para sospechar su instauracin. Las claves clnicas ms relevantes son la alteracin del estado de conciencia y el dolor abdominal difuso. VII. DIAGNSTICO

UROANLISIS. Las siguientes son las caractersticas ms relevantes en el examen de orina:

Piuria. Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria,

la cual es equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una sensibilidad de 90% y especificidad superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de ms de 10 leucocitos por mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera indicativa de piuria la presencia de ms de 5 leucocitos por campo (x40). Se debe tener en cuenta que en algunos casos la ausencia de leucocitos en la orina no descarta un proceso infeccioso, principalmente en pacientes con uropata obstructiva o neutropenia. Nitritos. Tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas 50%, la cual puede ser aun inferior si la concentracin de microorganismos es menor de 10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga es inferior a 4 horas. TINCIN DE GRAM DE MUESTRA DE ORINA SIN CENTRIFUGAR Se considera indicada en situaciones especiales en los pacientes con IVU, principalmente cuando el cuadro clnico no es florido y se intenta hacer diagnstico diferencial con otras condiciones, o cuando se desea establecer si la flora implicada es Grampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibitico activo frente a Enterococcus sp. UROCULTIVO Se realiza a partir de una muestra de orina de la primera hora de la maana o, en su defecto, de una muestra de orina que haya permanecido en la vejiga al menos por 4 horas. Debe recogerse de la mitad de la miccin, previo lavado de los genitales. En las mujeres es especialmente importante dar instrucciones precisas sobre cmo tomar la muestra, separando los labios vulvares para evitar contaminacin externa. La muestra de orina tomada por sonda debe limitarse al mximo. Es necesario prestar particular precaucin en pacientes con sospecha de prostatitis, en cuyo caso se prefiere la puncin suprapbica.

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En la mayora de los casos el urocultivo indica 100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/mL) de un nico patgeno, pero puede considerarse positivo un recuento superior a 104 UFC/mL (sensibilidad de 9095%). El urocultivo puede ser negativo o tener recuentos bajos cuando el paciente ha recibido antibiticos recientemente, presenta obstruccin ureteral o la infeccin es causada por microorganismos de crecimiento lento. HEMOCULTIVOS Se deben tomar tres hemocultivos en los pacientes con pielonefritis complicada que requieran hospitalizacin. Los hemocultivos son positivos en 20-30% de los pacientes con pielonefritis, siendo ms frecuentes en pacientes diabticos, renales crnicos, ancianos o con procesos obstructivos del tracto urinario. ESTUDIOS FUNCIONALES Y MORFOLGICOS

Ecografa abdominal. Estudio indoloro del abdomen con ultrasonidos.

Muestra signos caractersticos de pielonefritis. Radiografa. Las imgenes radiogrficas son tiles para delinear la silueta renal y detectar anomalas que afecten el tratamiento (anomalas congnitas, clculos renales, hipertrofia prosttica). En los pacientes con pielonefritis aguda se realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstruccin o absceso. VIII. TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son el control (cura) de la infeccin y la reduccin de los sntomas agudos, que, generalmente, persisten incluso ms de 48 horas despus del inicio del tratamiento. Se van a utilizar:
1. Antibiticos. Para controlar la infeccin bacteriana. Si la infeccin es grave y

el riesgo de complicaciones es alto, los antibiticos se suministrarn via intravenosa. Puede que se necesite estar con antibitico durante un largo perodo de tiempo. 2. Analgsico-antitrmicos. Frmacos para controlar el dolor, la fiebre y el malestar. 3. Lquidos intravenosos (sueros) en los primeros das de tratamiento, para hidratar lo mejor posible e intentar que los medicamentos lleguen pronto a los riones. Por otra parte, el tratamiento de cualquier complicacin debe ser rpido y completo. Puede incluir hospitalizacin con cuidados intensivos, medicacin para mejorar el estado cardiovascular, u otros tratamientos. Las causas fundamentales deben ser tratadas. El tratamiento suele conllevar cultivos de orina para asegurar que la bacteria ha sido eliminada por completo.

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IX.

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

CUIDADOS PARA EL HOGAR

Explicar al paciente la necesidad de completar el tratamiento prescrito,

tomar exactamente las dosis indicadas y volver para realizarse un anlisis. Dieta en horarios adecuados. Recomendar al paciente que beba gran cantidad de agua. Aproximadamente 8 vasos diarios. Evitar el desodorante vaginal, baos de burbujas u otras sustancias irritantes como jabones fuertes o perfumados en la zona perineal y si utilizan diafragmas para evitar embarazo, es recomendable cambiar a otro mtodo anticonceptivo.

Despus de defecar las mujeres se deben limpiar de adelante hacia atrs

X. para no contaminar la entrada de la uretra con restos fecales. Miccionar al primer signo de necesidad y no demorar la miccin y orinar como mnimo cada 3 horas. Explicar al paciente cuales son los sntomas de infeccin urinaria: disuria, orina mal oliente, poliuria, urgencia, escozor al orinar y buscar asistencia mdica inmediata. Explicar al paciente la forma correcta de recoger la muestra de orina y asegurarse de que haya comprendido. Orinar antes y despus de la relacin sexual. No usar ropa apretada. Usar papel higinico blanco. Evitar el t, caf, bebidas bicarbonatadas, alcohol, que irritan la vejiga. Evitar la ropa interior de nylon y utilizar solo prendas de algodn para impedir que se forme un entorno hmedo y caliente. PRONSTICO

La mayora de los casos de pielonefritis se resuelven sin complicaciones despus del tratamiento. A veces el tratamiento puede resultar largo y agresivo. En cualquier caso, el objetivo es evitar complicaciones como:

La recurrencia. La sepsis o infeccin diseminada por todo el cuerpo, y La insuficiencia renal o incapacidad del rin para fabricar orina

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CEFTRIAXONA
Sinnimos. Cefatriaxona. Accin teraputica. Cefalosporina de tercera generacin. Propiedades. Su accin bactericida depende de su capacidad para alcanzar y unirse a las protenas que ligan penicilina, localizadas en las membranas citoplasmticas bacterianas. Las cefalosporinas inhiben la sntesis de la pared celular y del septum bacteriano, por acilacin de las transpeptidasas unidas a la membrana. Adems, inhiben la divisin y el crecimiento celular; con frecuencia se produce la lisis y la elongacin de las bacterias sensibles. Las bacterias que se dividen en forma rpida son las ms sensibles a las accin de las cefalosporinas. Su absorcin es completa por va IM e IV y se elimina por va renal. Su unin a las protenas es muy alta, se metaboliza en el hgado y no se elimina por dilisis. Indicaciones. Infecciones del tracto biliar producidas por Escherichia coli, especies de Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, Streptococcus. Infecciones seas producidas por especies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus o Staphylococcus. Infecciones del SNC por Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitidis. Infecciones del tracto genitourinario producidas por especies de Clostridium, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Proteus mirabilis, gonorrea, neumona, septicemia bacteriana, infecciones de piel y tejidos blandos. Dosificacin. En pacientes con disfuncin heptica y renal la dosis diaria no debe superar 2g. Dosis para adultos: IM o IV, 1g a 2g cada 24 horas o 500mg a 1g cada 12 horas. Infecciones gonoccicas (no complicadas): IM, 250mg como dosis nica. Profilaxis perioperatoria: IV, 1g 30 minutos a 2 horas antes de la ciruga. Dosis peditricas: IM o IV, 25mg a 37,5mg/kg cada 12 horas. Meningitis: IV, 50mg/kg cada 12 horas. La teraputica puede iniciarse con una dosis de carga de 75mg/kg o sin ella. Reacciones adversas. Son de incidencia rara calambres, dolor y distensin abdominal, diarrea acuosa y grave, fiebre, aumento de la sed, nuseas, vmitos, prdida de peso no habitual, rash cutneo, prurito, edema (por hipersensibilidad). Precauciones y advertencias. En los pacientes diabticos pueden producirse reacciones falso positivas para los anlisis de glucosa en orina que utilizan sulfato de cobre. Si bien atraviesa la placenta no se han demostrado efectos adversos en el feto. Tambin se excreta en la leche materna, normalmente en bajas concentraciones. Interacciones. El probenecid disminuye la secrecin tubular renal, lo que da como resultado un aumento y prolongacin de las concentraciones sricas de ceftriaxona.

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Contraindicaciones. Se evaluar la relacin riesgo-beneficio en pacientes con antecedentes de enfermedad gastrointestinal, en especial colitis ulcerosa y disfuncin renal.

LISALGIL
Indicaciones. Analgsico-antipirtico. Para el tratamiento sintomtico de los procesos que cursen con dolor y/o fiebre. LISALGIL est indicado en el dolor agudo o crnico y en algunos casos de dolor visceral. Dolor del pre y postoperatorio, dolor en traumatologa y quemaduras, dolor del glaucoma, neuritis; neuralgia del trigmino; herpes zoster. Cefalea, otalgias y odontalgias. Como coadyuvante en el tratamiento del dolor en los casos de gota y de dismenorrea. Dolor tumoral. Fiebre elevada, la cual no responde a las medidas teraputicas generales. Dosis Y Va De Administracin SOLUCIN INYECTABLE: 1 a 4 ampolletas por va intramuscular o intravenosa por da. No deber administrarse en solucin mezclada con otros medicamentos. Advertencia: La aplicacin intravenosa inadecuada puede causar hipotensin severa y choque. Instrucciones de uso intravenoso: Diluir la ampolleta de 4 ml en un mnimo de 50 ml (relacin 1:12.5) de una solucin inyectable y administrar por venoclisis a una velocidad de 1 ml por minuto (20 gotas o 60 microgotas por minuto). Precauciones: 1. El paciente debe estar hemodinmicamente estable con una tensin arterial mnima de 100/60 mm/Hg. 2. Colocar al paciente en decbito. 3. Vigilar la presin arterial durante la aplicacin.

Contraindicaciones. lcera duodenal activa, insuficiencia heptica, hepatitis, nefritis, discrasias sanguneas, insuficiencia cardiaca y oliguria, agranulocitosis, hipersensibilidad al principio activo. El medicamento no deber ser administrado en caso de colapso, porfiria heptica o carencia innata de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
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Reacciones Secundarias Y Adversas. Las reacciones secundarias consisten esencialmente en reacciones de hipersensibilidad como son el choque y la agranulocitosis, reacciones raras pero graves. La agranulocitosis se manifiesta por fiebre elevada, escalofros, dolor cervical, molestias distpicas, inflamacin oral y nasofarngea, as como genital y anal. La tumefaccin de los ganglios linfticos y del bazo, es escasa o inexistente. La sedimentacin globular se encuentra aumentada y los granulocitos pueden estar muy reducidos o faltar en su totalidad, al tiempo que los valores de la hemoglobina, eritrocitos y trombocitos son en su mayora normales. En caso de sospecha es necesario un control del hematograma. Tras la suspensin inmediata del medicamento, bajo el tratamiento protector, es de esperarse una regeneracin de los leucocitos. Ocasionalmente se pueden presentar reacciones de hipersensibilidad en piel, mucosas oculares y de la regin nasofarngea. Si tras la administracin del medicamento se presentan reacciones de hipersensibilidad de cualquier tipo, deber advertirse al paciente a fin de prevenirlo contra futuros tratamientos a base de LISALGIL. Se ha reportado que durante el tratamiento con metamizol, principio activo de LISALGIL, pueden ocurrir, aunque raramente, reacciones de tipo ampuloso en piel y mucosas (sndrome de Stevens-Johnson, sndrome de Lyell). Si tales reacciones llegaran a ocurrir, deber suspenderse el tratamiento con LISALGIL. Interacciones Medicamentosas y de Otro Gnero. En el tratamiento simultneo con ciclosporinas puede descender el nivel de stas por lo que se precisa un control. Es recomendable evitar las bebidas alcohlicas en tanto se est recibiendo la medicacin con LISALGIL, porque puede incrementar el efecto de aquellas.

DIMENHIDRINATO
Descripcin: El dimenhidrinato es un frmaco antihistamnico, anticolinrgico, antivertiginoso y antiemtico activo por va oral y parenteral. Qumicamente, el dimenhidrinato es un derivado de la difenhidramina (contiene un 55% de difenhidramina) y de la 8-cloroteofilina, siendo la parte activa la que corresponde a la difenhidramina. El dimenhidrinato se utiliza sobre todo como antiemtico para prevenir y tratar las nauseas y vmitos asociadas a los viajes en avin o en barco y la hiperemesis gravdica. El dimenhidrinato no es eficaz en la prevencin y tratamiento de las naseas y vmitos producidas por la quimioterapia. Mecanismo de accin: la difenhidramina, la parte activa de la molcula de dimenhidrinato, tiene propiedades antihistamnicas, anticolinrgicas, antimuscarnicas, antiemticas y anestsicas locales.

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Tambin muestra efectos depresores sobre el sistema nervioso central. Los efectos anticolinrgicos inhiben la estimulacin vestibular y del laberinto que se produce en los viajes y en el vrtigo. Los efectos antimuscarnicos son los responsables de la sedacin, con la particularidad que se reducen progresivamente cuando el frmaco se administra repetidamente, desarrollndose tolerancia. El mecanismo de los efectos antiemticos del dimenhidrato no es conocido, aunque se sabe que el dimenhidrinato antagoniza la respuesta emtica a la apomorfina. Farmacocintica: el dimenhidrinato se administra por va oral y parenteral, siendo muy bien absorbido. Los efectos antiemticos aparecen a los 15-30 minutos de su administracin oral, a las 20-30 minutos despus de su administracin intramuscular y casi inmediatamente despus de su administracin intravenosa. La duracin del efecto es de 3 a 6 horas. En un estudio en voluntarios sanos que masticaron durante 1 hora chicle con 25 mg de dimenhidrinato, las mximas concentraciones en plasma se observaron a las 2,6 horas. La semi-vida plasmtica fu de 10 horas y el aclaramiento plasmtico de: 9.0 ml x min(-1) x kg(-1). Se desconoce como se distribuye en el organismo, aunque la difenhidramina, la parte activa de la molcula, se distribuye ampliamente por todo el cuerpo, incluyendo el sistema nervioso central. La difenhidramina es metabolizada extensamente en el hgado, eliminndose en forma de metabolitos en la orina de 24 horas. La semi-vida de eliminacin de la difenhidramina es de 3.5 horas INDICACIONES Administracin intramuscular o intravenosa

Adultos: 50 mg por va intramuscular o intravenosa cada 4 horas, sin exceder los 300 mg/day. Ancianos: comenzar con dosis menores que las de los adultos. Los ancianos son mas sensibles a los efectos anticolinrgicos del dimenhidrinato Adolescentes: las dosis deben calcularse a partir de las de los adultos, en funcon de la edad y del peso. Nios de 212 aos: 1.25 mg/kg o 37.5 mg/m2 cada 6 horas, sin exceder 300 mg/da Infantes y neonatos: no se han establecido la seguridad y eficacia del dimenhidrinato

Dosis mximas

Adultos: 400 mg/da por va oral, o 300 mg/da por va intramuscular o intravenosa

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Ancianos: 400 mg/da por va oral, o 300 mg/da por va intramuscular o intravenosa. Los ancianos pueden ser ms sensibles a los efectos anticolinrgicos del dimenhidrinato. Evitar su uso crnico Adolescentes: no existe informacin a este respecto. Calcular la dosis en comparacin con las de los adultos y nios, en funcin de la edad y peso Nios de 6 a 12 aos: 150 mg/da por va oral o 300 mg/da por va intramuscular o intravenosa Nios de 2 a 5 aos: 75 mg/da por va oral o 300 mg/day por va intramuscular o intravenosa.

Contraindicaciones: El dimenhidrinato est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al frmaco, a la difenhidramina y a la 8-cloroteofilina. El dimenhidrinato puede producir somnolencia y debe ser utilizado con precaucin en pacientes que deben conducir o manejar maquinaria. Adems, las bebidas alcohlicas y otros frmacos que deprimen el SNC pueden incrementar la somnolencia. En casos de traumas en la cabeza, el dimenhidrinato puede interferir con los exmenes neurolgicos. En los pacientes con epilepsia, el dimenhidrinato puede desencadenar una crisis, por lo que se recomienda precaucin al administrar el frmaco a estos pacientes. En los pacientes con enfisema, enfermedad pulmonar crnica obstructiva (EPOC), bronquitis crnica o asma, el dimenhidrinato puede empeorar la situacin al aumentar la viscosidad de las secreciones bronquiales. Debido a sus efectos anticolinrgicos, el dimenhidrinato puede producir constipacin y empeorar las enfermedades obstructivas de ileon o ploro (p.ej. la estenosis pilrica). Tambin puede afectar negativamente las obstrucciones de vejiga urinaria, la hipertrofia de prstata y el glaucoma de ngulo cerrado. El dimenhidrinato es extensamente metabolizado en el hgado por lo que los pacientes con disfuncin heptica pueden requerir una disminucin de la dosis. Sin embargo, no se han publicado pautas de tratamiento para los enfermos hepticos. El dimenhidrinato hace difcil el diagnstico de un ataque de apendicitis El dimenhidrato se debe utilizar con precaucin en enfermos cardacos o con arritmias. Sus efectos anticolinrgicos pueden ocasionar reacciones adversas en estos pacientes, incluyendo taquicardia, arritmias, hipotensin y alteraciones electrocardiogrficas. El dimenhidrato puede enmascarar los efectos ototxicos de algunos frmacos como la furosemina, la vancomicina o los antibiticos aminoglucsidos que pueden llegar entonces a ser irreversibles.
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El dimenhidrato de clasifica dentro de la categora B de riesgo en el embarazo. Aunque no existen estudios bien controlados que aseguren su inocuidad, muchos estudios han puesto de manifiesto que la administracin de dimenhidrinato durante el embarazo para tratar las nasea y vmitos, no ha estado asociada a un riesgo de anormalidades fetales. Por lo tanto, el riesgo de la utilizacin de este frmaco durante el embarazo parece ser pequeo. El dimenhidrinato se excreta en la leche humana en pequeas cantidades, pudiendo ocasionar reacciones adversas en el lactante. Se deber valorar el riesgo potencial de estas reacciones frente a la conveniencia de suprimir la lactancia. En un estudio prospectivo en 838 lactantes cuyas madres recibieron el dimenhidrinato, la incidencia de efectos secundarios en los nios fu muy baja. Ocasionalmente, el dimenhidrinato puede ocasionar paradjicamente un estado de hiperexcitabilidad en los nios, sobre todo en neonatos, aunque este efecto tambin ha sido observado en algn caso en el adulto. Reacciones Adversas: Debido a sus efectos antimuscarnicos, el dimenhidrinato produce somnolencia, cansancio o letargia. Estos efectos son incrementados cuando el frmaco es utilizado concomitantemente con bebidas alcohlicas o frmacos que deprimen el sistema nervioso central. Otros efectos adversos comunes sobre el sistema nervioso central debidos a los efectos anticolinrgicos de este frmaco con cefaleas, visin borrosa, tinnitus, sequedad de boca, mareos y ataxia. Los pacientes geritricos son ms susceptibles a estas reacciones adversas debido a que la actividad colinrgica endgena disminuye con la edad.

RANITIDINA
(Antagonista H2, inhibidor de la secrecin cida gstrica) Mecanismo de accin: Antagonista del receptor de la histamina de 5 a 12 veces ms potente que la cimetidina y con menor afinidad por el sistema microsomal heptico. Inhibe de forma competitiva la unin de la histamina con el receptor H2 de la clula parietal gstrica. No altera la motilidad gstrica, ni la secrecin biliar y pancretica. A dosis EV elevadas aumenta los niveles de prolactina e inhibir la secrecin de vasopresina. Farmacocintica: Biodisponibilidad oral 50 % por importante efecto de primer paso, su absorcin no se altera por la presencia de alimentos. Distribucin amplia, eliminacin por leche materna. Duracin de su accin 12h. Vida media 1,7-3,2 hs. Metabolismo heptico. Eliminacin renal por filtracin glomerular y secrecin tubular de los metabolitos y frmaco inalterado. Eliminacin por heces.

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Indicaciones: Tratamiento de la lcera gastroduodenal. Reflujo gastroesofgico. Sndrome de Zollinger-Ellison. Profilaxis de la lcera de estrs. Presentacin: Ranitidina clorhidrato comprimidos de 150 y 300 mg. Ranitidina clorhidrato ampollas de 5 ml con 50 mg. Posologa y va de administracin: Tratamiento de la lcera gastroduodenal. Ranitidina 150 mg VO/12 h. 300 mg en una sola toma por la noche. durante 4-6 semanas. Reflujo gastroesofgico. Ranitidina 150 mg VO / 6-12 h. Sndrome de Zollinger-Ellison. Ranitidina 150 mg VO / 12 h. incrementar dosis segn respuesta hasta un mximo de 900 mg/da. -Ranitidina 50 mg EV lenta / 6-8 h. Profilaxis lceras de estrs en pacientes crticos. Ranitidina 50 mg EV lenta / 6-8 h. Ranitidina 150 mg en 250 ml de SF en perfusin EV continua a dosis de 6,25 mg/h. Efectos secundarios: Poco frecuentes y leves pueden aparecer: cefalea, vrtigo, diarrea, constipacin, elevacin moderada de las transaminasas y g-glutamiltransferasa, erupcin cutnea. bradicardia taquicardia (EV) Raramente se han comunicado casos de leucopenia y trombopenia , as como reacciones anafilcticas. Contraindicaciones. Precauciones: En la utilizacin EV rpida posibles transtornos del ritmo. Usar con precaucin en pacientes con enfermedades hepticas e insuficiencia renal dado el riesgo de acumulacin. La dosis debe de disminuirse para aclaramientos de creatinina inferiores a 50 ml /min. Disminuir la dosis en caso de hepatopata. Interacciones: A dosis normales apenas interfiere con los metabolizados por el sistema microsomal heptico, aunque debe de tenerse en cuenta cuando se utilizan dosis altas. Algunos frmacos pueden requerir ajustes de dosificacin (ej. teofilina, procainamida). La propantelina aumenta su biodisponibilidad en un 23 % cuando se administra por VO. El ketokonazol requiere un medio cido para absorberse por lo que no debera utilizarse concomitantemente con la ranitidina. Puede aumentar la biodisponibilidad de la nifedipina. La administracin conjunta con anticidos tpicos puede disminuir la absorcin de la ranitidina. El uso concomitante con cefuroxima-axetilo disminuye la biodisponibilidad de esta ltima. Aumenta los efectos de: benzodiazepinas, bloqueantes, calcioantagonistas, procaina, opiceos y teofilina. Intoxicacin. Sobredosificacin: Baja toxicidad. En caso de intoxicacin accidental se proceder al lavado gstrico y tratamiento sintomtico, sobre todo de las arrtmias. Se elimina por hemodilisis. Embarazo. Lactancia: Frmaco de categoria B. Se elimina por leche materna.

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