Cuprins

Scurt istoric(al bolii) Cap.I:Anatomia si fiziologia aparatului auditiv Cap.II:Afeciunea II-1:Definiia bolii II-2:Clasificare II-3:Etiologie II-4:Tabloul clinic II-5:Diagnostig II-5-1:pozitiv II-5-2:diferenial II-6:Tratament II-7:Evolutie,Complicaii

Cap.III:Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu otita medie supurata III-1:Rol propriu III-2:Rol delegat III-3:Descrierea unei tehnici

Cap.VI:Studiul de caz Cazul I foaia de culegere a datelor pacientului: -Glila de dependen -Analize -Epicriza Cap.V:Concluzii Cap.VI: Bibliografie

Cap.I:Anatomia si fiziologia aparatului auditiv

ANATOMIA APARATULUI AUDITIV Aparatul acustico-vestibular este alcatuit dintr-un segment periferic (urechea externa, medie, interna), un segment intermediar (calea acustica si vestibulara) si un segment central sau de perceptie (centrii auditivi corticali, subcorticali si centrii echilibrului). Embriologic, la dezvoltarea aparatului acustico-vestibular participa ectoblastul (din care se formeaza labirintul membranos si tegurnentul urechii externe) si mezoblastul (capsula osoasa a labirintului, elementele osiculare, muschii osiculari, cartilegiul urechii externe).

Urechea externa Este alcatuita din pavilionul urechii si canalul auditiv extern. Pavilionul urechii este inserat intre apofiza mastoida si articulatia temporo - mandibulara. Este reprezentat de un schelet cartilaginos elastic, acoperit de un tegument subtire, aderent la pericandru pe fata externa. Fata externa orientata oblic extern anterior si putin inferior, prezinta o serie de reliefuri si depresiuni care-i dau aspect neregulat si caracteristic: -conca este o escavatie profunda (aflata in portiunea medie) care se continua in profunzime cu contactul auditiv extern; -helixul este un repliu curb, care ocupa portiunea anterioara, superioara si posterioara a pavilionului.Ia nastere in cavitatea conca, printr-o extremitate subtiata progresiv de sus in jos si dinainte inapoi, numita radacina helixului, care imparte conca in doua excavatii inegale, cea inferioara mai mare decat cea superioara. Partea helixului se termina cu o extremitate efilata, numita coada helixului, aflata deasupra lobului; -santul helixului reprezinta depresiunea sub forma unui sant semicurcular, situata sub helix si care dispare la nivelul cozii helixului; -tragusul relief lamelar de forma triunghiulara situat anterior fata de conca si inferior fata de helix.Baza lui se continua cu segmentul cartilaginos al conductului auditiv extern. Varful este rotunjit si oriental extern si posterior.La adulti si batrani, tragusul prezinta un mic buchet de foliculi pilosi, care acopera intrarea in conductul auditiv extern; -antitragusul, situat in partea postero-inferioara a concai si sub antihelix, sub forma unui relief ovoid sau triunghiular, neted la suprafata, este despartit de tragus printr-un sant net numit incizura

intertragica; -lobulul, reprezentat de o formatiune moale fara schelet cartilaginos, ocupa cincimea inferioara a pavilionului, este triunghilar, ovoid sau semicircular. Fata inferioara a pavilionului orientata intern si posterior, prezinta o serie de neregularitati pe suprafata sa. Este delimitata superior, posterior si inferior de circumferinta pavilionului, iar anterior de santul cefalo-auricular, unde pavilionul se insereaza pe craniu. Insertia pavilionului pe craniu se face prin intermediul ligamentelor extrinseci,anterior pe apofiza zigomatica, aponevroza temporala si orificiul conductului osos, iar posterior pe partea anterioara a apofizei mastoide. Arterele pavilionului provin din doua surse, ambele fiind ramuri ale arterei carotide externe: artera temporala superficiala si artera auriculara posterioara. Venele se disting si ele in vene anterioare si vene posterioare. Venele auriculare anterioare se termina in vena temporala superficiala, iar cele posterioare in vena jugulara externa, iar o parte in vena emisara mastoidiana. Limfocitele formeaza pe suprafata pavilionului o retea bogata care poate fi impartita in trei regiuni,dupa ganglionii eferenti: regiunea antero-superioara a fetei externe, regiunea inferioara a fetei externe si lobului,regiunea posterioara a fetei externe si fata interna a pavilionului. Vasele limfatice eferente ale acestor ganglioni ajung in ganglionii profunzi latero-cervicali. Inervatia pavilionului este dubla, motorie pentru musculatura si senzitiva pentru tegument. Nervii motori, sunt ramuri ale nervului facial. nervul auricular posterior, ramurile posterioare. Nervii senzitivi provin din patru surse: nervul trigemen, ramura auriculara a plexului cervical superficial, ramura senzitiva a nervului facial, ramura anastomatica a nervului vag.

Conductul auditiv extern Lung de 25-30 mm, este format dintr-un segment cartilaginos extern si un segment osos, mai scurt, situat in grosimea osului temporal. Tegumentul care captuseste conductul este subtire, aderent la periostul subiacent in portiunea osoasa si mai gros, continand foliculi pilosi si glande ceruminoase in portiunea cartilaginoasa.La acest nivel PH-ul este acid (5,0-6,8). Alcanilizarea mediului favorizeaza dezvoltarea otitelor externe. Raporturi anatomice mai importance sunt cu: articulatie temporo-mandibulara (anterior), cu glanda parotida (inferior), cu atica, antrul mastoidian si celulele adiacente prin peretele posterioro-superior al conductului osos. Forma conductului este cilindrica, neregulata, usor aplatizata in sens antero-posterior

avand pe sectiunea transversala forma unei elipse cu marele ax inclinat obtic de sus in jos si dinainte inapoi. Vascularizatia se face prin arterele ce sunt ramuri ale arterei carotide externe: artera temporala superficial, artera auriculara posterioara si cateva arteriole parotidiene. Urechea medie Situata intre conductul audidiv extern si urechea interna este alcatuita din casa timpanului impreuna cu lantul osicular si anexele acestuia; trompa lui EUSTACHIO si sistemul celular mastoidian. Are rol in prelucrarea undelor sonore concentrate in conductul auditiv si transformarea lor in energie mecanica, concretizata in miscarea platinei scaritei la nivelul ferestrei ovale. Casa timpanului este o cavitate aeriana interpusa intre urechea externa si cea interna, traversata de lantul osicular. Este divizata in trei etaje: recesul epitimpanic (atica) mezotimpanul recesul hipotimapnic Atica se continua cu antrul mastoidian printr-o portiune mai ingusta numita aditus ad antrum, a cami mucoasa hiperplatizata in inflamatiile cronice poate genera o deficienta de drenaj a celulelor mastoidiene. Multiplele formatiimi care despart epi de mezotimpane (lantul osicular, ligamente, repliuri mucoase), ca si configuratia anatomica speciala pot favoriza o aerare defectuoasa pentru atica, cu retentia secretiilor in inflamatii. Procesul lipotimpanic este in raport cu golful venei jugulare. Membrana timpanica formeaza peretele lateral al casei fiind construita din pars tensa si pars flaccida, avand in structura sa cinci straturi listolice epidermic, epitelial extern, lamina proprie, epiteliul intern si mucos. Pers tensa (menbrana timpanica propriu-zisa) este subtire, transparenta, elastica, mobila, bine intinsa si rezistenta care obtureaza orificiul intern al conductului auditiv la nivelul santului timpanic. Peretele intern (labirintic) este alcatuit din baza stancii temporalului. Are ca repere importante: promontoriul, fereastra ovala (vestibulara), fereastra rotunda (timpanica) sinus tympani.

Promontoriul se prezinta sub forma unei reliefari osoase mai accentuata posterior decat anterior, mai mult larga decat inalta, situata posterior de orificiul timpanic al trompei, anterior fata de zona ferestrelor si superior fata de lipotimpan. Prezinta un sant vertical arborizat, cu mai multe ramuri, care incepe in lipotimpan de la orificiul superior al canalului timpanic. Fereastra ovala este de forma eliptica, reniforma cu marginea superioara concava si cea inferioara aproape orizontala, fereastra ovala inclinata usor in jos si inainte, Ea este obturata de platina scaritei, realizandu-se articulatia stapedovestibulara. Absenta ferestrei ovale constitute o malformatie a aparatului cohleovestibular. Fereastra rotunda (timpanica) in partea postero-inferioara a promontoriului, sub fereastra ovala, se afla o depresiune numita foseta rotunda care contine fereastra rotunda. De forma rotunda ovalara, fereastra rotunda este orientata extern, inferior si posterior. Ea este o membrana concava in afara (timpanul secundar), formata din trei straturi: mucoasa cutiei timpanice, un strat de fibre conjuctive, endoteliul cohlear. Sinus tympani, reprezinta tot o depresiune a peretelui intern situata in partea postero-superioara a atriumului, in spatele ferestrelor. Mucoasa captuseste cavitatile urechii medii si este de tip pseudo-stratificat ciliat in jurul orificiului trompei Eustachio si epitelin cubic stratificat in rets, cu celule mucoase si glande submucoase. Persistenta dupa nastere a tesutului embrionar mezenchimatos poate obtura complet epitimpanul, favorizand dezvoltarea otitei cronice. In urechea medie se afla un lant articulat de trei oscioare (ciocanelul, nicovala, scarita) si muschii anexati lor. Articulatiile dintre aceste oscioare sunt dispuse in asa fel incat vibratia ciocanelului care se insera in fata interna a timpanului si se misca prin vibratiile acestuia, determina o miscare pe acelasi sens al talpii ascaritei, care se sprijina pe membrana ce acopera membrana ovala. Lantul de oscioare,prin muschii ciocanului si ai scaritei, contribuie la modificarea intensitatii sunetului, contractia muschiului ciocanului, dininuand amplitudinea vibratiilor prea puternice,iar cea a muschiului scaritei amplificand sunetele prea slabe. Membrana timpanului are o grosime de 0,1 mm si este de structura fibroasa. Suprafata timpanului, de 13 ori mai mare decat cea a ferestrei ovale, contribuie, de asemenea la amplificarea sunetelor receptionate. Transmisia undelor in urechea medie se face atat prin lantul de oscioare si prin oasele craniului, cat si pe cale aeriana, prin modificarea presiunii aerului din urechea medie, sub actiunea vibratiilor timpanului. De aceea auzul nu dispare ci doar diminua in cazul perforatiilor timpanului.

Ciocanul este eel mai voluminos si este format din cap, gat si maner. Capul ciocanului este situat in otica, are forma ovoidala, cu suprafata neteda. Gatul ciocanului este foarte scurt, aplatizat, antero-posterior, raspunde extern membranei timpanice, iar intern nervului coarda timpanului. Manerul ciocanului, oblic in jos, inapoi si inauntra, formeaza cu jumatatea superioara a ciocanului un unghi obtuz, deschis postero-intern. Nicovala prezinta un corp cu doua ramuri (apofize) divergente. Este oscionil eel mai greu (25 mg); corpul nicovalei aplatizat din afra inauntu, este situat in atica si se articuleaza cu capul ciocanului printr-o fateta articulara, semilunara din partea anterioara. Prezinta doua apofize (una orizontala si un averticala). Scarita este osciorul cel mai usor (2mg); are forma unei scarite de cavalerie si este formata din cap, gat, doua brate si o platina. Capul scaritei situat in afata este cilindric si prezinta o fateta articulara, usor concava pentru suprafata articulara a apofizei lenticulare. Gatul este reprezentat de portiunea intermediara pana la cele doua brate. El este turtit de sus in jos, iar margina sa posterioara prezinta o rugozitate unde se insera tendonul muschiului scaritei. Bratele scaritei sunt inegale cel posterior este mai lung, mai gros si mai incurbat decat cel anterior. Bratele se fixeaza pe platina sub un unghi de 90 si de multe ori sunt inclinate spre promontoriu, unde se pot dezvolta aderente. Platina scaritei este constituita dintr-o lamela osoasa reniforma,cu o margine superioara convexa si o margine inferioara usor concava. Suprafata sa vestibulara este acoperita cu un strat subtire de cartilaj hialin, care favorizeaza miscarile fiziologice. Trompa Eustachio face legatura intre urechea medie si rinofaringe. Dimensiunile sale sunt variabile in functie de varsta. La adult ea realizeaza o inclinare de 45 fata de orizontala, in timp ce la copil aceasta inclinare este de 10. Lumenul trompei poate fi asemanat cu doua conuri diferite prin varfurile lor. Orificiul posterior timpanic al trompei este ovular, cu diametrul 5/2 mm. Orificiul anterior faringian se prezinta la adult ca o fanta verticala, dispusa in unghi drept in raport cu raza craniului. Acest orificiu are un diametru de 8-9 mm. Portiunea mijlocie a tropei ( istmul tubar) are un diametru mai mare de 3 mm. In mod obisnuit lumenul tubar este inchis. Trompa se deschide periodic in timpul deglutitie, cascatului, stranutului permitand egalizarea presiunii aerului din cavitatile timpano-mastoidiene sub presiunea atmosferica. Mecanismul deschiderii trompei este muscular. La nou-nascut, trompa este aproape orizontala, scurta (15 mm), fara angulatii si istm, favorizand afectiunile urechii medii. La adult, lungimea trompei variaza intre 32-43 mm. Pe masura inaintarii in varsta trompa se lungeste si capata o curba speciala.

Vascularizatia cutiei timpanice este asigurata de cele 7 artere dependente de sistemul carotidian extern si intern: artera timpanica anterioara, artera stilo-mastoidiana (din artera auriculara posterioara), artera auriculara profunda, artera timpanica inferioara, artera carotido-timpanica, artera timpanica superioara, artera petroasa superficiala (din artera meningee mijlocie). Circulatia venoasa urmareste acelasi traiect cu al arterelor. Circulatia limfatica asigura drenajul in ganglionii carotidieni, subcarotidieni posteriori, mastoidieni si retrofaringieni. Vascularizatia trompei Eustachio este asigurata de ramuri ale arterelor faringiana ascendenta, palatina ascendenta (ramura a arterei faciale), vidiana si meningee mijlocie (ambele fiind ramuri ale arterei maxilare interne). Circulatia venoasa dreneaza in plexul pterigoidian. Reteaua limfatica este mai bogata pe masura apropierii de orificiul faringian unde se realizeaza o legatura directa cu limfaticele foselor-nazale si sinusurilor. Circulatia limfatica dreneaza in ganglionii retrofaringieni laterali prin peretele lateral al rinoferingelui, in ganglionii jugulari sau latero-cervicali profunzi si in ganglionii carotidieni, printr-un curent transtimpanic. Inervatia motorie este asigurata de ramura nervului mandibular si de un ram al plexului faringian. Mastoida Contine in structura sa cavitati aeriene anexe ale urechii medii (cea mai dezvoltata -antrul mastoidian) legate intre ele, prezentand o mare variabilitate in ceea ce priveste gradul de pneumatizare. Este caracteristica diminuarea sau absenta pneunatizarii in otita medie cronica. Mastoida este fonnata in treimea anterioara din scoama osului temporal, iar in cele doua treimi postero-inferioara de catre baza stancii. Situata sub scoama temporalului, inaintea osului occipital, in spatele conductului auditiv extern si postero-extern fata de stanca temporalului. Are forma unei piramide triungiulare cu varful orientat inferior, anterior si extern, si baza ingropata in endocraniu. Forma sa justifica denumirea de apofiza mastoida. Prezinta trei fete (externa, interna si anterioara) si o baza, formate din os compact, denumite corticale mastoidiene. Circulatia arteriala a mastoidei este asigurata pentru planurile superficiale, de ramuri ale arterelor auriculara posterioara si occipitala, si pentru structurile unui sunt este microwattul acustic/cm2. Unitatea audiometrica este decidelul care obiecteaza pentru urechea umana cresterea senzatiei auditive in raport de intensitatea sonora, Weber si Fechner prin legea psihofizica care le poarta nurnele au stabilit

raportul sau relatia dintre aceste doua unitati, cea fizica si cea psihica aratand ca in timp ce intensitatea creste in progresie geometrica, senzatia sonora creste in progresie aritmetica sau altfel spus senzatia sonora reprezinta logaritmul intensitatii. Fiziologic se poate aprecia ca decibelul este cea mai mica unitate de masura cu care senzatia sonora poate diferentia intensitatea unui sunet in mediu fara zgomot. Functia auditiva se realizeaza de toate cele trei segmente ale urechii. Pavilionul si conductul auditiv extern concentreaza undele sonore si le conduc spre membrana timpanului, care vibreaza sub presiunea lor. Vibratiile vor fi conduse pana la urechea interna prin lantul de oscioare. Mecanismul delicat al urechii medii are rostul de a reduce pierderile enorme de energie ce se produc daca undele de presiune sonora ajung la urechea interna. Cel mai important mecanism care impiedica pierderea, prin castig de energie este diferenta mare intre suprafata membranei timpanice si a talpii scaritei. Pe de alta parte, lantul de oscioare functioneaza ca o parghie de gradul 1, cu un castig energetic. Aceste mecanisme inving rezistenta de intrare a sunetului din mediul gazos in membrana timpanului, care vibreaza sub presiunea lor. Vibratiile vor fi conduse pana la urechea interna prin lantul de oscioare. Trompa lui Eustache are menirea de a mentine aerul din casa timpanului la acelasi nivel de presiune cu cel din mediul inconjurator. Aerisirea urechii se face odata cu fiecare deglutitie, cand trompa se deschide. Auzul scade in raport cu varsta si declinul acesta incepe pentru sunetele acute dupa varsta de 21 de ani. Din frecventele sonore 8000 Hz se pierd cate 10 decibeli cu fiecare 10 ani de varsta, iar din cele 4000 Hz cate 8,8 decibeli. In frecventa 2000 Hz se pierde un total de 13 decibeli intre 21 si 50 ani, iar in urmatorii 30 de ani, un total de 27 decibeli; ceea ce revine cate 9 decibeli pentru fiecare 10 ani. Se intelege deci ca surditatea este un proces patologic dinamic, in care barierele dintre sindromul de 'transmisie' si cel de 'receptie' sunt arbitrare si in fiecare, factorii 'evolutie' si 'timp' joaca un rol hotarator. In privinta factorului timp, participarea lui in determinarea variatelor aspecte de hipoacuzie este ilustrata de otita catarala cronica cu surditatea de transmisie, care, in timp, se transforma intr-o timpanolabirintoza cu surditate mixta. O surditate prin trauma profesionala realizeaza la inceput o scadere in "V" cu tulburari auditive limitate la anumite frecventa (4000) ca apoi in timp, curba deficitului auditiv sa se profunde de ramuri ale arterei meningee mijlocii, prin artera petroasa superficiala, ale arterei auditive interne, ale arterei stilo-mastoidiene. Venele ajung in sinusul petros superior, sinusul lateral, prin vena sigmoido-antala si vena emisara mastoidiana. In planurile superficiale venele ajung in

vena auriculara posterioara si occipitala. Circulatia limfatica dreneaza in ganglionii occipitali si subdigastrici. Inervatia senzitiva si simpatica este comuna cu cea a cutiei timpanice. Urechea interna Este alcatuita dintr-un sistem de canalicule (labirint). Labirintul osos provenit din capsula labirintica formata prin osificare encondrala poate prezenta anomalii histopatologice si biochimice in cursul unor afectiuni osoase sistemice sau localizate (otoscreloza). In labirintul osos se afla labirintul membranos, alcatuit din vestibul membranos, format din doua vezicule suprapuse (utricula si sacula) si canalele semicirculare membranoase, formand impreuna aparatul vestibular specializat prin simtul echilibrului, si melcul membranos (canalul cohlear) care contine segmentul receptor al auzului. Labirintul membranos este format dintr-o cavitate ce contine endolimfa. Perilimfa separa labilintul mambranos de peretele intern al labirintului osos. Utricula si sacula contin maculele in care se gasesc receptorii senzoriali periferici sensibili la stimularile acceleratiei liniare. In canalul cohlear, pe membrana bazilara se afla organul Corti, receptorul analizatorului acustic format din epiteliu senzorial si membrana tectoria.

FIZIOLOGIA APARATULUI AUDITIV Auzul,respectiv senzatia auditiva,este un fenomen complex care necesita existenta si insumarea a doua energii: vibratorie si nervoasa,bioelecrica. In toate manifestarile vietii de relatie, fenomenul fizic sonor este reprezentat de o miscare ondulatorie, sinusoidala a moleculelor de aer, de modificari alternative de compresie si decompresie ale mediului elastic aerian: de o vibratie al carui ritm variaza in cadrul unor limite care fac apta sa fie captata de urechea umana.Urechea normala, indemna de orice trecut patologic a unui om tanar de 20 ani, inregistreaza toate fenomenele sonore cuprinse intre 16-18000 Hz.Toate sunetele cu frecventa mai mica decat 16 Hz se numesc infrasunete si sunt nepercepute de urechea omului. Toate fenomenele sonore care depasesc 18000 Hz se numesc ultrasunete si captarea lor devine suparatoare si chiar vatamatoare pentru ureche, care nu le mai inregisreaza ca senzatii sonore, ci ca senzatii dureroase.Intre aceste limite extreme ale auzului uman 16-18000Hz-se gasesc numeroase sunete, care alcatuiesc impreuna campul auditiv tonal.

Pe planul fiziologiei auditive, fenomenul sonor necesita sa fie cunoscut atat din punct de vedere al frecventei cat si al intensitatii. Procesul dialectic al scaderii functiei auditive este ilustrat eel mai sugestiv prin presbiacuzie. In concluzie, urechea umana este un analizator care functioneaza ca un tot unitar, in care activitatea fiecarui segment se oglindeste in scoarta cerebrala, care intervine activ regland si coordonand activitatea periferiei. Desigur, un proces certicocerebral complex, cum este fenomenul de inteligibilitate, face ca intre acuitatea auditiva pentru frecvente pure si acuitatea pentru voce sa existe de cele mai multe ori un decalaj in favoarea celei dintai. Notiuni de fiziologie si patologie a echilibrului Aparatul vestibular concura alaturi de sensibilitatea proprioceptiva si de vaz, la pastrarea echilibrului. Functionarea aparatului vestibular este subconstienta si modalitatea sa de interventie este reflexa si are loc la etajele inferioare ale encefalului. Exciatantii fiziologiei, sunt reprezentati de pozitia statica sau miscari ale capului, receptorii fiind astfel situati in spatiu, incat orice miscare sau pozitie a capului determina impresionarea unei zone neurosenzoriale. Integrarea excitantilor periferici se face la nivelul trunchiului cerebral, unde muschii vestibulari au conexiuni multiple (cu nucleii oculomotori, pneumogastric, cerebral, coarnele anterioare ale maduvei spinarii) fapt care explica complexitatea clinica a sindromului vestibular (nistagmus, acufene, greturi, varsaturi, tulburari de echilibru). Functionarea aparatului vestibular se exercita asupra reflexelor de postura prin intermediul modificarilor de tonus muscular, modificari care se manifesta clinic doar atunci cand excitatia este prea puternica sau cand se produce un dezechilibru intre cele doua vestibule, prin iritatia sau distructia uneia dintre ele. Echilibrul, inteles ca o notiune pur fizica, este starea de repaus a unui corp aflat sub actiunea unor forte care se anihileaza reciproc in mod perfect unele pe altele. Daca alaturi de acest echilibru static luam in consideratie echilibrul dinamic (echilibrul in mers), constatam ca acesta este asigurat de o secventa de atitudini diferite care se succed ritmic,mai incet sau mai repede. Fortele care intervin, respectiv greutatea corpului si activitatea musculara care o deplaseaza sau o retin, fiind mereu aceleasi, eschilibrul in miscare va fi obtinut prin armonizarea perfecta a activitatii musculare care regleaza deplasarea in functie de energie,timp si spatiu. Asadar, notiunea:de echilibru este legata de cea a unei coordonari a contractiilor musculare.

Labirintul vestibular are rolul de a informa centrii nervosi vestibulari de felul cum este orientat in fiecare moment capul si de miscarile pe care le executa, ceea ce inseamna ca participa la declansarea reactiilor care au drept scop sa mentina capul in pozitie normala si sa pastreze astfel permanenta campului vizual. Labirintul vestibular intervine in ansamblul activitatii musculare care are drept efect echilibrul trinchiului si al extremitatilor, atat in stare de repaus cat si in mers. Ori de cate ori activitatea nervoasa vestibulara este dereglata prin excitatii supraliminare (asa cum se produce in anumite boli) apare ameteala sau vertijul labirintic ca senzatie subiectiva si constienta care exprima iritatia formatiunilor neurosenzoriale si care este integrata certico-cerebral. Exista doua feluri de tulburari: unele care intereseaza musculatura globilor oculari si care se obiectiveaza prin aparitia nistagmusului; unele care intereseaza aproape toate grupele musculare ale corpului, tulburari ce devin manifeste la proba bratelor intinse si la proba mersului in stea.

Cap.II:Afeciunea II-1:Definiia bolii

Prin denumirea de otita se intelege un proces inflamator localizat la urechea externa sau urechea medie.

II-2:Clasificare

Se disting urmatoarele forme clinice: A. Otite catarale (cu timpan inchis) B. Otite supurate (cu timpan deschis) C. Otite externe

A.OTITE CATARALE (cu timpan inchis) a.Otita medie catarala acuta Traduce un proces inflamator tubo-timpanic, consecutiv unei inflamatii rino-faringiene. Procesul inflamator este de tip cataral. Afectiunea se mai numeste otita seroasa acuta. Boala caracterizeaza varsta copilului si a adultului tanar. Anatomo-clinic, otita catarala acuta se prezinta sub doua forme distincte: Otita acuta congestiva. Se traduce anatomo-patologic prin vasodilatatie si congestie la

nivelul mucoasei tubo-timpanice. Fara tratament poate evolua spre o otita acuta supurata. Otita acuta seroasa. Este denumita de clasici otita exudativa. Frecventa la copil, aproape mereu

bilaterala, este determinata de inflamatii acute rino-faringiene adeseori recidivante. La adult este obisnuita monolaterala si de cele mai multe ori determinata de obstructia tubulara inflamatorie sau simptomatica pentru un proces patologic de vecinatate (tumoral) sau general (alergie, insuficiente tiroidiene). b) Otita medie catarala cronica Succede unei otite seroase acute si este responsabila de un numar mare de surditati. Se mai numeste otita seroasa cronica. In cazul acestei forme retractia timpanala antreneaza modificari de statica osiculara cu limitarea mobilitatii si in final imobilizarea sistemului timpano-osicular. Modificarile presionale prin obstructie tubara declanseaza transudarea, iar procesul inflamator rino-tubo-timpanic o perturbare secretorie a mucoasei timpanice cu consecinta formarii exudatului in casa timpanala.

Denumirea afectiunii variaza in functie de caracterul continutului din urechea medie : otita serioasa cronica, sero-mucoasa, mucoasa 'glue ear'.

B. OTITE SUPURATE (cu timpan deschis) a) Otita medie supurata acuta Se poate defini ca abcesul cald al urechii medii. Are loc inflamatia mucoasei urechii mijlocii (care cuprinde nu numai mucoasa casei timpanului cat si mucoasa trompei lui Eustache si mucoasa celulolor mastoidiene). Formele clinice ale otitei supurate acute sunt clasificate : - otita barotraumatica (BAROOTITA) : hipertensiunea care se manifesta asupra urechii medii in timpul scufundarilor sau al coborarilor cu avionul produce efectele urmatoare: asupra urechii mijlocii: inflamatie brusca a timpanului, un exudat in casa timpanala, o ruptura liniara a timpanului; asupra urechii interne : acufene, vertij, surditate total recuperabila ( prin dereglare circulatorie).

b) Otita medie supurata cronica Otita medie supurata cronica se traduce prin drenarea transtimpanala a unei secretii mucoase, muco-purulente, care caracterizeaza diferitele tipuri anatomo-clinice de supuratii otice cronice. Otita medie supurata cronica se defineste prin supuratia urechii medii permanenta sau intermitenta exteriorizata in conductul auditiv extern pe calea unei perforatii timpanale. Supuratiile otice cronice sunt de cele mai multe ori consecinta unei otite medii acute supurate. In cadrul acestor supuratii cronice se disting doua aspecte anatomo-clinice, net deosebite : Otita medie cronica supurata rino-tubara (muco-purulenta, mezotimpanala sau beninga). Afectiunea este eel mai des intalnita mai ales la varsta copilariei. Diagnosticul diferential se face doar la otita medie cronica purulenta. Otitele medii cronice purulente (Otoreea purulenta). Sediul procesului patologic este epitimpanul si cavitatile mastoidiene care au conditii proaste de drenaj si vin in raporturi periculoase cu organele vitale preauriculare. Sunt descrise trei procese anatomo-patologice tipice care pot apare izolat sau pot fi prezente impreuna:

1. Osteita In contact direct cu puroiul, osul se dezgoleste de mucoasa si se lizeaza. Procesul orteitic poate distruge oricare din peretii urechii medii sau lantul de oscioare. 2. Polipul Histologic, polipul are aspect de granulom inflamator nespecific. Polipii auriculari sunt in general unici, pediculati, de culoare rosie (daca au dimensiuni mici si sunt de aparitie recenta), sau alba cu suprafata neteda si regulata (cand au o vechime mare). Polipii vechi pot avea dimensiuni foarte mari, obturand meantul auditiv extern. Majoritatea lor provin din atica, unde se insereaza pediculul pe o zona osoasa denudata partial sau provin dintr-un proces de osteita a lantului osicular. 3. Colesteatomul Este determinat de patrunderea tegumentului din conductul auditiv extern in casa timpanului, de obicei prin perforatie. Tegumentul se raspandeste tapisand cavitatile urechii medii, la inceput in casa timpanului si de aici in mastoida. Colesteatomul ia aspectul unei pungi epidermice cu stratul germinativ la exterior (matricea) si celulele epiteliale descuamate creste in detrimentul osului subiacent pe care il erodeaza. Matricea are si o putere osteolitica proprie de tip enzimatic, in acest mod Colesteatomul venind in contact cu meningele, labirintul, nervul facial, pe care le comprima si le infecteaza, pentru ca marea majoritate a colesteatomilor au continut supurat. a) Dupa aspectul anatomo-patologic se descriu formele clinice urmatoare: forma asteitica, otita polopoasa, otita colesteatomoasa. b) Dupa criteriul evolutiv se intalnesc forme supraacute si forme subacute. Se intalnesc forme clinice supraacute uneori cu fenomenede panotita. Agentul patogen foarte virulent cuprinde simultan toate compartimentele urechii anihilandu-le puterea de aparare si producand complicatii meningo-encefalice. Forma subacuta se intalneste mai frecvent la sugari si batrani si este o consecinta a sulfamido si antibioterapiei nerational folosite. c) Dupa aspectul perforatiei: 1) Perforatie mezotimpanala - este semnul otitei medii cu tendinte la evolutie benigna pentru ca nu produce retentie purulenta si nu afecteaza osul;

2) Perforatie epitimpanala - este semnul unei otite inchistate in atica, in imediata apropiere a elementelor osciculare, cu posibilitati defectuase de drenare favorizand aparitia cronicizarii si a complicatiilor. d) Dupa natura agentului patogen : 1) Streptococul piogen imprima secretiei purulente culoarea galbena, iar in evolutie obisnuita lipsa complicatiilor; 2) Streptococul piogen imprima otitei tabloul clasic si tendinta relativ frecventa la complicatii; 3) Pneumococul lauceolat imprima otitei evolutie benigna; 4) Pneumococus mucocus imprima otitei o evolutie lenta, aproape asimptotica, cu puroi in cantitate redusa si aspect mucofiant. Germenul produce leziuni profunde ale tesutului osos otomastoidian, unde poate produce usor complicatii grave endocraniene. Otitele cu pneumococus se insotesc adesea si de hipoacuzie importanta; 5) Bacilul Friedlander nu imprima forme evolutive particulare otitei; 6) Forma medie fibroasa se produce prin oscilatii microbiene, in care de regula este prezent pneumococus mucocus. Se caracterizeaza prin formarea unui dop de fibrina in orificiul perforatiei, care se reface dupa aspiratie cu o rapiditate impresionanta. Productia de fibrina este favorizata de structura lustologica a mucoasei timpanului. Forma se intalneste mai des la copil, la care dopul de fibrina da senzatia unei vindecari mai ales pentru O.R.L.-istul mai putin experimentat, falsa vindecare care poate duce la complicatii. Otite supurate acute din cursul bolilor infecto-contagioase 1) Otita gripala insoteste sau complica gripa. Este in genaral bilaterala. Prin suprainfectare poate evolua spre otita supurata. Ca virus neurotrop, cel gripal poate sa provoace si distructii in urechea interna, de obicei exprimate si cu caracter ireversibil. 2) Otita scarlatinoasa apare mai rar de cand se face antibioterapia. Se poate manifesta ca o otita benigna sau ca una grava, nevrozata, ce duce la distrugeri anatomice masive cu pierderi functionale importante. 3) Otita rujeolica este provocata de germeni banali, dar datorita energiei specfice acestei boli, infectia poate capata un caracter intern distructiv. Uneori virusul are tropism pentru urechea interna, dand leziuni grave. 4) Otita difterica apare prin propagarea infectiei din faringe pe calea trompelor Eustache pana la urechea medie.

5) Otita tusei convulsive se produce datorita patrunderii secretiilor din rino-faringe in urechea medie in timpul tusei. Are tendinta la cronicizare. Se intalneste de obicei la copii sub 18 ani. 6) Otita urliana este mai rara. Virusul urlian produce de obicei o nevrita acustica unilaterala, cu leziuni ireversibile. 7) Otita erizipelatoasa se caracterizeaza printr-o stare generala grava, frisoane. Otita sugarului si otita cronica cu timpan inchis a copilului a) Otita sugarului Este deosebit de frecventa si de cele mai multe ori trece neobservata. Se poate manifesta prin alterarea starii generale a sugarului. De aceea de cate ori apare o madificare a starii genarale a sugarului, examenul otologic este indispensabil. El este obligatoriu de asemenea in orice stare febrila a sugarului. Otita sugarului este de cele mai multe ori bilaterala. Daca la examenul otologic se constata atingerea unei singure urechi este recomandabil ca la examenul urechii contralaterale sa se faca cel mai tarziu la 48 de ore dupa primul examen. b) Otita cronica cu timpan inchis a sugarului Se dezvolta ca urmare a unor otite acute repetate uni sau bilaterale si se manifesta printr-un complex de simptome de obicei latente subclinice;aspect neperforat al timpanului cu prezenta tuturor reperelor normale. Uneori insa manerul ciocanului si apofiza apar mai estompate iar examenul microscopic poate descoperi o infiltratie a timpanului in cadrul sau posterio-superior. Aticotomia stabileste diagnosticul de certitudine si asigura si vindecarea in marea majoritate a cazurilor. Rol important in vindecare are si tratamentul antibiocortizonic, antialergic si imunoregulator. C. OTITELE EXTERNE a) Otita externa circumscrisa Se caracterizeaza prin fenomenul conductului auditiv extern. Infectia se localizeaza la nivelul unui folicul pilosebaceu din zona conductului cartilaginos. b) Otita externa difuza Este determinata de cauza inflamatorie traumatica sau caustica interesand tegumentele conductului auditiv extern.

c) Otita externa eczematoasa Este o dermatoza cu caracter descuamatic si eruptiv dezvoltat pe un teren modificat local (diabetic, gastro-hepatic, alergic, carentat) care intereseaza tegumentele conductului auditiv extern si ale pavilionului. d) Otita externa micotica Este determinata de infectarea tegumentelor conductului prin paraziti vegetali din familia asprgillus (niger, flaviis, fumigatus) si/sau Candida. e) Periondrita Reprezinta o inflamatie cu tendinta la supuratie, care depasind tegumentele s-a extins in profunzime, interesand pericondrul auricular.

II-3:Etiologie
Incidenta crescuta a otitei este favorizata de o serie de factori. Tinand cont de varsta bolnavului, la sugar sau copilul mic, otita este favorizata de particularitatile si evolutia pe care o parcurge urechea si componentele sale in primul an de viata. Se poate afirma ca otitele sunt foarte frecvente la copii. Sistemul imunitar de aparare a mucoasei cailor aero-digestive superioare este in formare, inca nu este stabilizat permitand grefarea cu usurinta a unor infectii la acest nivel. Aceasta deficienta imunitara explica prezenta la sugar a otitei latente. Asa cum afirmam anterior, trompa lui Eustachio, incomplet dezvoltata la sugar si copilul mic, favorizeaza aparitia otitelor in cazul unei afectiuni faringiene, de exemplu. Aceasta si datorita faptului ca sugarii stau mult timp in decubit dorsal, in acest mod secretiile din faringe acumulandu-se in jurul orificiului faringian al trompei. La sugari, alta cauza a otitei este boala diareica. In cazul sugarilor eutrofici si a copiilor sanatosi rolul principal etiologic revine respiratiei sustinuta prin gura. S-a observat de mult ca la cei cu respiratie orala apar mai frecvent otite medii acute si ca otitele cronice prezinta o tendinta mai scazuta la vindecare, dacat la cei cu respiratie nazala. Precum se stie, integritatea tubara, structurala si functionala este indispensabila pentru buna functionare a urechii. Dintre partile componente ale urechii mijlocii, trompa este afectata eel mai frecvent generand majoritatea covarsitoare a otitelor medii.

Pozitia orizontala velara inlesneste aparitia otitelor. In producerea otitelor mai pot interveni: tumefierea inflamatorie sau tumorala a mucoasei tubare (edem, infiltratie), infundarea orificiului faringian al trompei (prin secretii, corpi straini, tumori) precum si patrunderea agentilor patogeni in cavitatile urechii mijlocii. In cazul atrezei coanale, in pofida obstructiei complete nazale si a prezentei respiratiei orale sustinute otitele medii apar rar. Cauza cea mai grava a respiratiei orale este despicatura congenitala. Respiratia prin gura duce la acumularea secretiilor in dreptul orificilui tubar cuprind aerisirea lui si favorizand patrunderea directa a secretiilor septice in interiorul trompei si in cavitatile urechii mijlocii. Trompa se comporta ca o cale de propagare a infectiei din rino-faringe catre ureche medie si ca factor de intretinere a inflamatiei, pe fondul unei disfunctii tubare, cand un obstacol rinofaringian determina o proasta aerare tubara, impiedicand patrunderea aerului in trompa si urechea medie. Aceasta provoaca o congestie a mucoasei si pe acest fond congestiv germenii microbieni au toate conditiile pentru dezvoltare. Inflamatia mucoasei atrage dupa sine o depresiune la nivelul urechii mijlocii care inverseaza drenajul (dinspre ureche spre rinofaringe) inlocuindu-1 cu patrunderea secretiilor purulente din rinofaringe catre urechea mijlocie, fapt care explica caracterul recidivant al otitelor. Infectiile rinofaringiene au rol in geneza otitelor. De asemenea, infectiile otice sunt date si de evolutia unei fibre eruptive sau o afectiune virala (gripa, rujeola), de ranirea timpanului printr-un traumatism extern; suprainfectia urechii prin trecerea germenilor din exterior spre urechea medie printrun timpan perforat, in conditiile de igiena locala precara. in cursul unei bai, etc. Rol major in determinarea otitelor au mai fost si factorii urmatori : echilibrul imunologic, local si general, predispozitiile alergice, carentele vitaminice, unele conditii histoanatomice ale mucoasei timpanice si de structura a mastoidei. Hiperplazia mucoasei, cu reminiscenta de tesut embrionar mixomatos, constituie un remediu favorabil de localizare si evolutie a procesului infectios. Acest lucru explica de ce la sugar si copilul mic, unde acest tesut se gaseste din abundenta submucos apar otitele acute cu repetitie. Si tot acest fapt explica cronicizarea cu usurinta a otopatiilor aparute la aceasta varsta. In ceea ce priveste structure mastoidei, este demonstrat faptul ca pneumatizarea acestuia este impiedicata prin existenta starilor inlamatorii locale, determinate de otitele medii acute.

In ceea ce priveste alergia, s-a constatat ca 23% din obstructive tubare sunt consecutive unei alergii nazale. Efectuandu-se studii alergologice la nivelul orificiului faringian al trompei s-au gasit modificari alergice la acest nivel intre 15-20% din cazuri. Din punct de vedere imunologic, rinofaringele si obstructiile tubare repetate survin pe un deficit imunologic local si general important. Literatura de specialitate afirma ca sindromul de ' vegetatii adenoide' si otitele catarale merg 'brat la brat, legatura reala dintre ele fiind in primul rand respiratia orala. Intre cauzele otitei medii figureaza si rinitele, deviatia septului nazal, tumorile foselor nazale si tumorile epifaringiene, tamponametrele nazale. Acestea din urma, de exemplu, pot duce in cateva zile la otita medie (deseori supurativa); inca o data reiese faptul ca obstructiile nazale joaca un rol important in geneza otitelor medii. Este suficient sa se infunde fosele nazale (de exemplu prin tamponament nazal in urma unui epistaxis sau rinoplastii) ca sa apara in cateva zile, relativ repede, otita medie catarala si cea supurata. Mediul extern reprezinta un factor favorizant important, mai ales pentru profesiunile ce se exercita in mediu umed si rece si cu variatii de temperatura. Subliniem, de asemenea, frecventa in ultima vreme a otitelor de piscine. Acestea se produc prin infectarea urechii mijlocii pe calea conductului auditiv extern cu apa infectata a bazinelor de inot sau lezarea timpanului neperforat in cursul plonjarilor in piscina. Fondul constitutional si starea de dezvoltare a copilului detin un loc important in dezvoltarea otitelor. Otita este mai des intalnita la copii cu dializa limfatica sau exudativa, la prematuri, malnutriti sau cei cu rahitism. Dintre multitudinea de gerrneni patogeni care intervin in geneza otitelor medii supurate, amintim: coci piogeni, stafilococul alb sau auriu, streptococul B hemolitic, hemophilus influente, pneumococul, pioceanicul, bacilul proteus. Un factor important in aparitia otitelor este si tratamentul incorect al episodului otic acut. Bolile infecto-contagioase in special gripa,rujeola, scarlatina, febra tifoida sunt adesea cauze favorizante ale otitei medii. In concluzie putem afirma ca trei categorii de cauze favorizeaza aparitia otitelor acute si cronice:

- cauze regionale : boli acute sau cronice infectioase afectand mucoasa nazala; inflamatia produsa de corpii straini ai foselor nazale; infectiile rinofaringiene cu extensie la trompa Eustachio; - cauze generale : boli infectioase, terenul alergic, tulburarile endocrinometabolice si imunitare, adenoismul determinat de acestea si rinofaringo-otitele copilului; - cauze de mediu : factori climatici, mai ales umiditatea si frigul, favorizeaza aparitia otitelor. Germenii cauzatori ai otitelor medii acute microbiene pot fi : virusuri. considerate ca avand un rol mai mult pregatitor pentru grefarea microbiana si bacteriana. din care eel mai des intalnite sunt : streptococul, pneumococul, stafilococul si Haemophilus. Pana la perforatia timpanului otita medie supurata acuta evolueaza cu un singur rnicrob. iar dupa aceea flora microbiana devine polimorfa. Caile de propagare ale infectiei sunt : - calea tubara, cea mai frecventa; - calea hematogena, mai rara si se intalneste la nou-nascuti. prematuri sau sugari malnutriti si in cursul bolilor sistemice; - calea limfatica si calea externa prin conductul auditiv extern (de exemplu prin manevre chirurgicale dupa timpanotomie). Otitele externe au si ele o serie de factori favorizanti dintre care amintim : excesul de sebum si cerumen; flora microbiana care infecteaza tegumentele pavilionului si conductului, este reprezentata, in ordinea frecventei de stafilococul patogen pioceanic, proteus, streptococ, colibacil, eczemele constitutional, alergice, maceratiilor locale : caldura, dopuri de vata, bolile de piscina, supuratia urechii medii, intemperiile, mai ales marine. ANATOMIE PATOLOGICA In cazul otitelor acute microbiene procesul inflamator debuteaza cu faza congestiva care trece de la o simpla inflamatie catarala la o faza supurativa, cu existenta unei colectii purulente in urechea mijlocie (in cavitatea timpanica) care impune o evacuare prin drenaj transtimpanic sau care se evacueaza printr-o perforatie spontana. Evolutia se poate face pe doua directii : in unele cazuri supuratia persista, trecand in cronicizare, prin tratament incomplet, rau condus sau prin antibioterapie insuficienta, intermitenta si necontrolata. Se poate complica cu o mastoida, prin aparitia unei osteite acute a septurilor intercelulare mastoidiene. Mastoida trebuie diferentiata de asa numita reactie mastoidiana, la care nu exista o supuratie cu osteita, ci numai-o inflamatie catarala a mucoasei celulelor mastoidiene.

In cazul otitelor medii cronice cu timpan deschis, din punct de vedere anatomo-patologic exista urmatoarele tipuri de leziuni : ale timpanului, ale mucoasei si osoase. Leziunile timpanului (perforatiile timpanice) Sunt semnul constant si caracteristic al otitei medii cronice cu timpan dechis. Au dimensiuni si sedii variabile. In functie de localizarea lor pe membrana timpanului se pot trage concluzii asupra gravitatii formei de supuratie auriculara. Cele cu sediul in epitimpan produc epitimpanitele, iar cele cu sediul in mezotimpan produc mezotimpanitele. Pot fi de doua feluri : - cu marginile libere ; sunt circumscrise, cu contururi ovalare sau rotunde, cu marginea neteda, neta si bine conturata. Sunt cele mai susceptibile de epitelizare si de vindecare spontana. Fac parte perforatiile postero-superioare (acestea din urma au dimensiuni mici si sunt de forma ovalara, reniforma sau rotunda); - cu marginile aderente, consecinta unor otite acute cu caracter necrozant sau hipervirulent. Sunt in general mari, interesand o jtimatate din membrana timpanului sau aproape totalitatea ei. Conturul acestor perforatii poate trece de-a lungul manerului ciocanului care este imobil. Resturile de timpan sunt aderente, uneori foarte intime, la mucoasa casei, la promontoriu, prezentand o serie de modificari patologice, cum ar fi zone de trafic. Leziunile mucoasei Mucoasa casei timanului si a anexelor sale antromastoidiene, este alcatuita dintr-un epiteliu simplu cu celule plate, asezate pe un corion foarte subtire. Suprafata cronica produce, la nivelul corionului, infiltratii celulare cu formarea de microchiste. Ulterior apare o transformare fibroasa cicatriceala. Sub influenta supuratiilor rebele, la nivelul mucoasei, pot apare ulceratii cu dimensiuni variabile care la randul lor sunt punctul de plecare al unei osteite. Leziunile osoase In cursul inflamatiei cronice formatiunile vasculare care asigura nutritia lantului osicular sufera o serie de modificari prin trombozare. Acelasi lucru se petrece si la nivelul osului compact. Apare zona de necroza osoasa, care se exfoliaza. Necroza largeste din aproape in aproape cavitatile naturale, distruge septurile intercelulare si subtiaza corticala osoasa. La nivelul lantului osicular se produc rupturi ale acestora. Supuratiile cronice pot determina o serie de reactii hiperplastice, caracterizate prin tesut de granulatie si polipi. Tesutul de granulatie format din mugiiri foarte fini, cu o consistenta moale, de culoare

rosu aprins, care sangereaza usor la atingerea cu stiletul portvata, se dezvolta in special in cadranul inferior sau posterior, la nivelul unei perforatii permanent iritate de scurgerea purulenta. Sub aceste granulatii osul este intotdeauna denudat si supus unui proces de osteita evolutiva. Polipii auriculari sunt in general unici, pediculati, de culoare rosie (daca au dimensiuni mici si sunt de aparitie recenta) sau alba cu suprafata neteda si regulata (daca au o vechime rnai mare). Polipii vechi pot avea dimensiuni foarte mari obturand meatul auditiv extern. Suprafata lor este acoperita de un epiteliu cilindric sau pavimentos simplu.

II-4:Tabloul clinic
OTITELE MEDII CATARALE ACUTE SI CRONICE Se mai numesc otite cu timpan inchis sau otite seroase. Traduc un proces inflamator tubo-timpanic, consecutiv unei inflamatii rinofaringiene. Simptomatologia otitei medii catarale se suprapune si completeaza apoi unele manifestari proprii, tablul clinic al rinofaringitei. Apare febra, modificarea starii generale, agitatie, neliniste, plansul (la sugar) si chiar contin complicatii (in lipsa unui tratament eficace). Tabloul clinic al acestei categorii de otite este format din : Semne subiective:

- otalogii profunde; - hemicranie de partea urechii bolnave; - senzatie de ureche infundata; - acufene cu tonalitate grava (autolbnie, adica o rezonanta exagerata a vocii proprii). Semne functionale:

hipoacuzie de tip transmisie progresiva. Semne obiective:

- durere la palpare pe regiunea antrala; - semne de participare inflamatorio mastoidiana; - la ostoscopie se constata: roseata difuza la nivelul tegumentelor fundului conductului auditiv extern. Timpanul este rosu, bombeaza in ansamblul sau, sau numai in portiunea sa superioara in jurul manerului

ciocanului. Manerul ciocanului apare congestionat pe toata lungimea sa. La paracenteza apare seroziune sau putin sange. Semnul lui Vacher este pozitiv. Semne generale:

- la adult sunt practic inexistente in prima etapa. In evolutie apar semne generale de tip infectios (frison, febra, anorexic); - la copil semnele generale sunt foarte intense si de cele mai multe ori precede simptomatologia auriculara (agitatie, neliniste, anorexic, apatie, obstructie nazala, semne ale bolii diareice, greata, varsaturi).

OTITELE MEDII SUPURATE ACUTE SI CRONICE Otita medie supurata acuta Reprezinta stadiul evolutiv urmator al otitei catarale. Debutul se produce brutal, cel mai frecvent in cursul unei rinofaringite acute. Starea generala se altereaza, apare un croset termic (39-40) si uneori frisoane, concomitent cu aparitia unei otalgii violente (serrmul de alarma al cortegiului inflamator). In stadiul de debut, otoscopia pune in evidenta o congestie moderata a timpanului, limitata mai mult in jurul manerului ciocanului si in cadranul postero-superior. Simptomele functionale (otalgie, febra) primeaza asupra semnelor obiective. Perioada de stare a otitei medii supurate acute evolueaza in doi timpi : a) faza de otita inchisa (preperforata) Aceasta realizeaza un tablou clinic care impune adevarate urgente de tratament. Se mentine alterata starea generala si se accentueaza chiar (febra, inapetenta, insomnii, incapacitate de munca). Bolnavul acuza : - otalgie : este simptomul major de suferinta violenta crescanda, pulsatila (sincrona cu pulsul), profunda (fundul conductului auditiv extern), cu iradieri in regiunea occipitala, vertex si dinti. Otalogia poate prezenta scurte perioade de remisiuni sau exacerbari; - hipoacuzie in care scaderea auzului se produce de la inceput sau progresiv, insotita de senzatie de ureche astupata, acufene, autofobie, ameteala; Obiectiv : examenul otoscopic pune in evidenta un timpan intens congestionat, rosu si difuz infiltrat. Reperele anatomice ale membranei timpanice (triunghiul luminos. apofiza extema a ciocanului si ligamentele timpano-maleolare) sunt sterse, acoperite de infiltatie inflamatoare. Timpanul isi schimba forma si bombeaza spre exterior in totalitate sau in portiuni limitate, - presiunea digitala la nivelul antrului si varful mastoidei este dureroasa, punand in evidenta reactia mastoidiana care insoteste otita supurata acuta;

- examenul functiei auditive (acumetria vocala si instrumentala, audiometria) arata o hipoacuzie de transmisie. Vocea soptita este auzita numai aproape de pavilion. La diapazon : Weber-ul este localizat la urechea bolnava, semnele Rinne pozitiv, Schwabach prelungit. Curba audiometrica este scaziuta pentru sunete joase, Rinne audiometric este negativ. Examenul obligatoriu al rinofaringelui va pune in evidenta punctul de plecare a infectiei tubotimpanice. b)faza de otita deschisa (postperforata) Exudatul purulent al casei timpanului dreneaza fie spontan prin perforatia timpanului in a 3-a sau a 4-a zi de evolutie, fie perforatia si drenajul sunt consecinteJe timpanometriei terapeutice. Drenajul suficient al corectiei duce la o ameliorare evidenta a starii generale si locale, febra scade, otalgia scade si ea in intensitate sau dispare. La examenul otoscopic, conductul auditiv extern apare plin de secretii sero-purulente sau purulente. Stergerea secretiilor din conduct pune in evidenta sediul si caracterul perforatiei. Perforetiile spontane se produc de obicei in cadranul anterior al timpanului. Puroiul izvoraste pulsand din casa timpanului. Perforatiile spontane mici, cu drenaj insuficient sunt greu vizibile. Pe timpanul inca bombat, sediul perforatiei poate fi recunoscut ca un punct mic stralucitor, animat de miscari pulsatile. Otita medie supurata cronica Se caracterizeaza printr-o perforatie centrala a timpanului,o inflamatie proliferativa cronica a mucoasei timpanului si o supuratie nefetida continua sau intermitenta. Se insoteste de o hipoacuzie de transmisie lejera si de o eburnare radiologica a mastoidei. Dupa cativa ani hipoacuzia poate deveni mixta. La examenul obiectiv, conductul auditiv extern prezinta tegumentele macerate din cauza otoreei continue. Timpanul, dupa aspirarea secretiilor se vizualizeaza timpanul care prezinta o perforatie mediana, reniforma sau circulara. Prin perforatie se observa mucoasa peretelui intern al casei timpanului, care este congestionata, edematiata. In otita tubara, printr-o perforatie antero-inferioara se scurge secretie muco-purulenta. Otoreea este intermitenta si strict legata de episoadele inflamatorii rino-tubare. In otita medie cronica purulenta simpla otorea este intermitenta, relativ abundenta, purulenta, galben verzui, patata uneori cu striuri sangvine. Otoreea se exacerbeaza in timpul episoadelor inflamatorii nazale, cand se asociaza si o otalgie, cefalee cu hemicranie si se accentueaza hipoacuzia. Otita medie cronica purulenta osteitica necrozata (pseudomaligna) prezinta aceiasi simptomatologie subiectiva. Fezilitatea secretiilor si aparitia intermitenta a striurilor sangvine in secretie sunt semne ale evolutiei procesului oseitic si deci a posibilitatii aparitiei unei complicatii endocraniene.

Examenul otoscopic evidentiaza o perforatie marginala epitimpanica, cu marginile neregulate, cu zidul otical erodat, osteitic, cu prezenta unor formatii polipoase sau granulatii sangeroase in mucoasa denudata de la nivelul perforatiei. In caz de colesteatom se pot observa lamele epiteliale descuamate sau o masa albicioasa, in special in jumatatea superioara a casei timpanului. In ceea ce priveste otita sugarului, este stiut faptul ca in functie de starea de nutritie a suganrului si de reactivitatea lui se prezinta sub doua forme : manifesta si latenta. 1. Otita medie supurata manifesta Este caracteristica sugarilor cu reactivitate buna. Se manifesta zgomotos, dar are o tendinta marcata spre vindecare. Simptome : febra, agitatie, plans continuu, anorexic, varsaturi, scaune diareice. Curba poderala scade sau stationeaza. Sugarul prezinta otalgii. Caracteristic este faptul ca boala diareica ce poate insoti otita, cel mai adesea nu raspunde la tratamentul ei obisnuit, vindecarea fiind in concordanta cu evolutia favorabila a otitei. Semnul lui Vacher pozitiv. Examenul otic evidentiaza un timpan infiltrat congestionat, bombat, de culoare galben cenusiu. La paracenteza apare secretie purulenta. Daca dreneaza spontan si puroiul este in cantitate mare, se completeaza cu paracenteza. Drenajul suficient al urechii medii se insoteste imediat de ameliorarea simptomelor. Drenajul incomplet sau insuficient ca durata, anganjeaza recaderi precum si prelungirea evolutiei otice, cu cresterea riscurilor unor complicatii. 2. Otita medie supurata latenta Se mai numeste si astenica si apare la sugarii cu handicapuri si cu reactivitate redusa. Evolueaza latent, cu fenomene toxice generale. Este in general bilaterala. Starea febrila este capricioasa, neregulata prelungira, cu limite variate. Boala diareica, de intensitate variabila, rezintenta la tratamentul dietetic corect aplicat, cu numeroase recaderi, este aproape in mod constant prezenta, influentand in mod nefavorabil starea sugarului si curba ponderala (care stationeaza sau scade). Poate apare sindromul de deshidratare si chiar toxicoza. Starea generala este alterata, agitatie sau are activitate, tegumente uscate, palide, cenusii. Otita latenta se poate complica sau poate insoti o pneumopatie acuta sau o afectiune intercurenta. Examenul otic evidentiaza adeseori modificari ale timpanului, dar care nu sunt mereu caracteristice. Uneori aspectul timpanului poate fi normal, dar de multe ori timpanul este cenusiu, mat, ingrosat. La paracenteza apare imediat puroi sau urechea dreneaza a doua zi.

3. Otitele externe Tabloul clinic al otitelor externe este reprezentat de urmatoarele simptome: - durere locala (pavilionara, in conductul auditiv extern sau la nivelul tesuturilor periauriculare). Durerea este violenta, paroxistica, impiedica somnul si se exacerbeaza la presiune pe targus sau la mobilizarea pavilionului auricular. De asemenea, durerea poate fi provocata de manevra otoscopica si de masticatie. Iradiaza in regiunea temporala si maxilara; - conductul auditiv extern este ingustat de inflamatia difuza, tegumentele sunt infiltrate, macerate, acoperite de secretii purulente in care plutesc descuamatii epidermice; - inflamatia poate depasi limitele conductului, mai ales in zona retroauriculara, pretandu-se la confuzia cu o mastoida acuta; - hipoacuzia de transmisie si acufenele apar ca o consecinta (inconstanta insa) a ocuparii lumenului conductului auditiv extern de catre furuncul (in cazul unui furuncul al conductuJui auditiv extern); - semne generale : usoara ascensiune febrila, frisoane, alterarea moderata a starii generale, insomnii; - pavilion auricular cu tegumente rosii, edematiate.

II-5:Diagnostig II-5-1:pozitiv II-5-2:diferenial

Diagnosticul pozitiv al otitei medii supurate acute in raport cu stadiul de evolutie se bazeaza pe : alterarea starii general, otalgia si hipoacuzia, modificarile de aspect ale timpanului si scurgerea auriculara. Diagnosticul diferential : - in faza de debut se face cu otalgia reflexa cauzata de afectiuni de vecinatate, faringo-amigdaliene, dentare, cervicale (aspect normal al timpanului si auditie normala); - in faza de otita inchisa se face cu otita externa flirunculoasa si cu zona auriculara; - in otita furunculoasa durerea violenta este mai superficiala,provocata de atingeri pavilionare, hipoacuzia este de mica importanta, conductul inflamat, timpanul normal; - in zona auriculara durerea este precedata de aparitia veziculelor pe tegumentele conductului si ale pavilionului sau pe mucoasa velopalatina si faringe.aceste vezicule pot determina paralizie faciala periferica si hipoacuzie de receptie;

- in faza de otita supurata cu otita furunculoasa abcedata (puroi cremos), otomicoza (debut lent progresiv, prurit auricular, puroi maroniu negricios), otita medie supurata cronica reincalzita.

II-6:Tratament
Infectiile urechii sunt tratate cu antibiotice. Cu toate acestea, cei mai multi copii cuotite se vindec fr antibiotice. n cazul n care copilul este ngrijit la domiciliu si durereadiminu precum si celelate simptome diminu dup cateva zile, nu sunt necesare antibioticele.Atunci cnd prescriu antibiotice, cel mai adesea prescriu amoxicilina (Amoxil) deoarece estefoarte eficient si este mai ieftin comparativ cu alte antibiotice din aceeasi clas.Medicii specialisti recomand efectuarea unui test auditiv mai ales dac copilul arelichid n spatele timpanului mai mult de 3 luni. Auzul normal este mai dificil pe parcursul primilor 2 ani de viat deoarece copilul nvat atunci s vorbeasc. Medicul prescrie antibiotic pentru a se clarifica lichidul si totodata recomand introducerea unui tub n ureche pentrudrenarea acesteia si mbunttirea auzului. Alte medicamente care pot trata simptomele otitei medii sunt: -acetaminofen (de exemplu Tylenol si Tempra) -antiinflamatoare nesteroidiene (de exemplu Advil, Motrin si Aleve), pentru durere sifebr. Nu se recomand administrarea aspirinei la persoanele mai tinere de 20 de ani datoritriscului de aparitie a sindromului Reye, (boala caracterizat printro atingere cerebralnein flamatorie si o atingere hepatic ce survine n continuarea unui episod viral acut) care arenevoie de ngrijiri medicale de urgent. Medicamentele pentru durere, ca de exemplu codeina sau picturile pentru ureche sunteficiente mai ales pentru durerile severe de ureche. Nu se recomand picturi pentru urechedaca timpanul este rupt.Uneori, corticosteroizii, cunoscuti si ca steroizi sunt utilizati mpreun cu antibioticele pentru a curata lichidul din spatele timpanului (otita medie supurat). Steroizii nu sunt oalegere bun pentru tratarea otitei medii. Nu se folosesc steroizii la copii care au venit ncontact cu o persoan care are varicel, n ultimele3 sptmni.Decongestivele, antihistaminicele, expectorantele si alte metode locale recin eprescrise, de obicei nu sunt foarte eficiente pentru tratarea sau prevenirea otitei

medii.Antihistaminicele pot determina somnolent la copil, de asemenea determin ngrosarealic hidului si pot nrutti starea copilului. Tratamentul cu antibiotice este eficient n infectiilecauzate de bacteria. Tratament chirurgical. Tratamentul chirurgical n infectiile urechii medii (otitamedie) const n plasarea unui tub de drenaj n interiorul timpanului unei urechi sau nambele. Este una dintre cele mai frecvente interventii n copilarie. n timp ce copilul se aflsub anestezie general, medicul chirurg face o incizie mic n timpan si introduce un tub micde plastic deschis (miringotomie sau timpanostomie cu plasare de tub). Adesea tubul este plasat n ambele urechi.Aceste tuburi introduse vor drena lichidul din urechea medie si refac astfel auzul pierdut. Copiii cu otit medie adesea prezinta si lichid n spatele timpanului (otita mediesupurat) si pierderea auzului. De obicei pierderea auzului este temporar dar sunt mult maiafectati copiii n vrst de 2 ani sau mai mici. Auzul normal este foarte important cnd copiiimici nvat s vorbeasc.Medicii recomand plasarea tuburilor n ambele urechi la copii care au lichid nspatele timpanului si au auzul diminuat timp de 3-4 luni. De asemenea medicii recomand plasarea unui tub si ntr-o singur ureche la copilul care are auzul diminuat.

II-7:Evolutie,Complicaii
Otitele medii catarale acute au evolutie favorabila sub tratament rinofaringian dezinfectant. totalitatea manifestarilor cedand cu atenuarea inflamatiei si repermeabilizarea trompei lui Eustachio. In lipsa tratamentului otita catarala acuta poate evolua spre o otita acuta supurata, prin suprainfectarea exudatului din casa timpanului. La unii, recidivele sunt frecvente si boala se cronicizeaza, avand consecinte grave asupra functiei auditive. Durata otitei catarale acute este de 7-14 zile. In majoritatea cazurilor vindecarea apare fara a lasa sechele.

Otitele medii catarale cronice au evolutie spontana, ducand de regula spre o otita adeziva, cu atrofia membranei timpanice, cloazonarii prin organizarea fibroasa a exudatului si consecinta functionala

a surditatii propriu-zise mixte. Alteori, alterarea reactivitatii duce la timpano-screloza, proces plastic al submucoasei cu consecinta anchilozarii fibroase a lantului osicular.

Otitele medii supurate acute au evolutie variabila, in functie de natura si virulenta germenului patogen, varsta bolnavul, terenul, reactivitatea generala si locala a organismului, conditiile anatomice, precocitatea diagnosticului si a instituirii tratamentului. Obisnuit otita acuta supurata isi termina evolutia in 2-4 saptamani. Dupa costituirea colectiei purulente, perforarea spontana sau chirurgicala a timpanului este urmata pentru 8-14 zile de evolutia si involutia otoreei pana la disparitia secretiilor si vindecarea leziunilor mucoasei si membranei timpanale. Orice obstacol in drenarea colectiei, o reactivitate organica deficitara, o alta infectie locala sau generala poate modifica evolutia procesului otic, intarziind vindecarea si favorizand aparitia complicatiilor (mastoidita, meningita, tromboflebita golfului jugular). Perforatia mezotimpanala este semnul unei otite medii cu tendinta la evolutie benigna. Nu este periculoasa pentru ca nu produce retentie purulenta si nu afecteaza osul. De retinut este faptul ca pana la perforatie otita medie supurata acuta evolueaza cu un singur microb, iar dupa aceea flora devine mixta, polimorfa. Streptococul piogen imprima otitei tabloul clasic si tendinta relativ frecventa la complicatii. Stafilococul piogen imprima secretiei purulente culoarea galbena, iar in evolutie, obisnuit, lipsa complicatiilor. Pneumococul lanceolat imprima otitei o evolutie benigna. Pneumococus mucosus produce otitei cu evolutie lenta, aproape asimptotica, germenul producand leziuni profunde ale tesutului osos otomastoidian de unde poate produce cu usurinta complicatii grave endocraniene. Bacilul Friedlander nu imprima forme evolutive particulare otitei. La batrani otita acuta supurata are o evolutie putin zgomotoasa, fara tendinta la perforare spontana, dar frecvent spre complicatii mastoidiene. Otita gripala, prin suprainfectare, poate evolua spre otita supurata. Cu tratament corect se vindeca in 4-6 zile. Virusul gripal, ca virus neurotrop, poate provoca si distructii in urechea interna. Otita scarlatinoasa se poate complica cu labirintita si paralizie faciala sau se poate solda cu surditati grave de perceptie (mai ales la copiii mici) generatoare de surdo-rnutitate castigata mai ales in cazul in care procesul necrotic evolueaza concomitent la ambele urechi. Otita rujeolica se complica cu mastoidita.Este in general benigna. Infectia poate capata un caracter distinctiv, uneori virusul manifesta neurotropism pentru urechea interna dand leziuni grave. Otita tusei convulsive are tendinta la cronicizare.

Virusul urlian are tropism deosebit de mare pentru urechea interna, unde produce leziuni frecvente in segmentul cohlear. Aceasta predispozitie a virusului urlian explica aparitia surditatii urliene, instalata brusc, cu localizare unilaterala de perceptie (incuperabila, de obicei). De regula, supuratia cedeaza in 10-14 zile, dupa o antibioterapie corespunzatoare si inlaturarea cauzelor rinofaringiene care an determinat supuratia, dupa care urmeaza cicatrizarea timpanului(in 7-10 zile). Evolutia prelungita si recidivele sunt dona incidente care se datoresc aceleasi cauze, si anume, o proasta functie tubara. a) Daca dupa 10-12 zile criteriile de vindecare nu au aparut, este vorba de o evolutie prelungita, care trebuie considerata ca o veritabila complicatie. Daca persista scurgerea auriculara, infiltratia membranei timpanale, o stare subfebrila, se indica ablatia vegetatiilor adenoide care pot intretine de cele mai multe ori aceasta situatie. Daca si dupa aceasta interventie terapeutica vindecarea nu apare, va trebui sa se aiba in vedere trecerea catre o complicatie mastoidiana. b)Recidivele sunt conditionate deprezenta vegetatiilor adenoide la copii si pentru inlaturarea lor, este nevoie de ablatia vegetatiilor. Daca si dupa adenoidectomie, recidivele sementin, este indicat sa se examineze sub microscop timpanul in afara perioadelor de acutizare. De multe ori acest periexamen pune in evidenta o otita seromucoasa cronica, cu episoade de infectie acuta. In aceste cazuri, in afara puseelor timpanul pare a fl normal.El isi modifica aspectul in momentul repetarii puseului infectios rinofaringian.

Otitele medii supurate cronice

Un numar important de suferinte cronice ale urechii medii se vindeca spontan, altele necesita insa, un tratament medical. Otitele medii se vindeca spontan, nu sunt in general grave, nu expun la complicatii singurul inconvenient fiind otoreea. Otitele care necesita tratament medical, pot expune la surditati mai mult sau mai putin importante, la complicatii endocraniene. Pot apare o serie de sechele in casa timpanului, care se insotesc de grade diferite de surditate. Otitele cronice cu tendinta evolutiva conduc de obicei catre complicatii endocranine determinate eel mai frecvent de evolutia unei otite colesteatomatoase.

Otita tubara (otita supurata cronica simpla) poate dura toata viata, cu perioade de acalmie, cand otoreea poate dispare, si reacutizari cu secretie abundenta si otalgie.Reacutizarile sunt determinate de retentia

puroiului sau corespund cu infectiile cailor respiratorii superioare.Otoreea tubara este rebela la tratament. Vindecarea depinde in mare masura si de modul de echilibrare imunologica generala si locala.

Otitele medii cronice purulente dau complicatii numeroase. Sediul procesului patologic este epi sau mezotimpanul si cavitatile mastoidiene, care au conditii proaste de drenaj si vin in raporturi periculoase cu organele vitale periauriculare. Aparitia complicatiilor este favorizata de retentia puroiului in cavitatile otomastoidiene, pe o boala infecto-contagioasa.

Propagarea infectiei otice se face prin: continuitate directa prin ferestrele labirintice, canalul auditiv extern, canalele vasculare si venoase, fisuri; continuitate din aproape in aproape; la distanta, pe calea limfatica si vasculara. In functie de calea de propagare a infectiei, complicatiile supuratiilor otice: De vecinatate: complicatii osoase,endocraniene, nervoase; La distanta: septicemia auriculara.

Complicatii osoase

Osteomielita temporala si occipitala - reprezinta propagarea procesului infectios otic exocranian la osul temporal si occipital. Apare mai frecvent la copii si la adolescenti.

Complicatii endocraniene

Sunt cele mai grave complicatii ale supuratiilor otice. Tabloul clinic al acestora este format din cefalee intensa paroxista, febra, frison, stare generala alterata, scadere ponderala, agitatie, tulburari ale sistemului nervos. Labirintita otogena Poate complica eel mai des otitele acute grave din cursul bolilor infectio-contagioase (scarlatina, gripa). Simptomatologia cuprinde ameteli, greata, varsaturi, pierderi de echilibru, surditate accentuata, acufene, nistagmus. Bolnavul este palid, transpirat, sta imobil, orice miscare declansandu-i ametela. Surditatea este de tip perceptie. Infectia poate determina o labirintita seroasa sau o labirintita supurata circumscrisa sau difuza.

 Flebita sinusului lateral (periflebita, endoflebita, tromboflebita) Este o complicatie frecventa. Este determinata de raporturile intinse ale sinusului venos lateral cu mastoida si urechea medie. Tromboflebita sinusului lateral se insoteste frecvent de septicemie. Debutul brusc, cu frison, febra mare, alterarea starii generale, semne de iritatie meningiala, cefalee puternica. La examenul local se constata impastarea tegumentelor mastoidiene si durere vie la apasarea inapoia marginii posterioare a mastoidei. Abcesul extradural Este greu de diagnosticat preoperator si reprezinta extinderea si localizarea supuratiei otice intre duramater si scheletul cranian. Tabloul clinic cuprinde: starea generala relativ buna, inapetenta, oboseala, apatie, incapacitate de munca fizica si intelectuala, cefalee persistenta cu localizare temporala, otoree abundenta si fetida, durere neta la apasarea digitala, la apasarea regiunii mastoidiene. Diagnosticul se pune numai intraoperator. Abcesul subdura Apare mai ales in cursul otomastoiditelor cronice. Este o forma de trecere intre abcesul extradural si cel encefalic. Meningita otogena Se caracterizeaza prin cefalee intensa si difuza, fotofobie, rahialgii, durere la apasarea pe muschii cefei, varsaturi,constipatie, febra, somnolenta, pozitia in 'cocos de pusca, redoarea cefei, semnul Brudzinski, hiperestezie cutanata. Abcesul cerebral Reprezinta supuratia localizata sau difuza a tesutului cerebral. Diagnosticul este impus de simptomele net manifestate: frison, febra, leucocitoza, cefalee atroce, staza papilara, bradicardie, varsaturi, paralizii ale nervilor cranieni,hemiplegie, tulburari psihice, halucinatii, delir, coma. Abcesul cerebelos Supuratia difuza, mai rar localizata, a tesutului cerebelos, poate lua nastere in cursul unei otomastoide, tromboflebite, meningite. Sindromul infectios este mult mai manifest ca in abcesul cerebral, sindromul de hipertensiune este mai violent. Sindromul cerebelos se manifesta prin tulburari statice (tremuraturi), chinetice (tulburari de sens si vorbire), tulburari ale miscarilor pasive.

Complicatii nervoase - paraliza faciala Este o complicatie frecventa in cursul supuratiilor otice. Diagnosticul se bazeaza pe existenta supuratiei otice si a unei paralizii faciale periferice (lezarea ambelor ramuri terminale ale facialului). Se manifesta prin asimetria si inexpresibilitatea fetei, stergerea cutelor frontale, devierea laterala a comisurii bucale. Ca urmare, miscarile de incretire a fruntii, de inchiderea a ochilor, de a arata dintii sau de a fluiera sunt abolite. Aparitia paraliziei faciale in otitele acute neperforate impune timpanotomia de urgenta.

Otomastoidele

Sunt cele mai frecvente complicatii ale otitelor supurate acute si cronice. In orice otita exista secretii purulente in cavitatile mastoidiene (dureri retroauriculare spontan sau la palpare). Nu se poate vorbi de otomastoidita decat atunci cand s-au produs leziuni anatomice ale structurii osoase mastoidiene, decelabile, clinic sau radiologic, Tabloul clinic: persistenta si accentuarea durerilor otice dupa drenajul transtimpanic spontan sau chirurgical, hemicranie, febra, otoreea poate dispare sau creste in cantitate. Obiectiv se constata tumefactia regiunii mastoidiene, cu tegumente calde si rosii, pavilion auricular decolat si impins inainte, santul retroauricular disparut. Otoscopic se observa o secretie purulenta abundenta, perforatia timpanica este situata de obicei superior, timpanul este bombat. Examenul functional pune in evidenta o hipoacuzie accentuata de transmisie, cu semne de iritatie labirintica. Tratamentul otomastoidelor este chirurgical (evitare petromastoidiana totala).

Sechelele otitelor

Se impart in trei categorii: sechele simple neevolutive, timpanoscreloza, otita fibroadeziva. Sechelele simple neevolutive se manifesta ca perforatii timpanice restante, eventual insotite de leziuni ale lantului osicular. Riscul unei perforatii permanente rezida in posibilitatea de infectie in cazul patrunderii apei in ureche.

Timpanoscreloza este degenerescenta fibro-hialina a corionului urechii medii ce permite o circulatie libera a arului in urechea medie. Otita fibroadeziva este o afectiune a urechii medii caracterizata prin dezvoltarea unor aderente fibroase in casa timpanului, evoluand in majoritatea cazurilor inapoia unei membrane timpanice inchise. In ceea ce priveste evolutia otitei sugarului, otita manifesta evolueaza favorabil daca este tratata corect si la timp. Otitele latente conduc frecvent la tulburari digestive grave sau se mai pot complica cu piurie, pneumopatii, otomastoide, menirigite, abcese cerebrale.

Cap.III:Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu otita medie supurata III-1:Rol propriu

Au menirea de a contribui la vindecarea propriu-zisa a afectiunii otice, precum si scopul de a vindeca in mare masura sufletul bolnavului, linistind pacientul in legatura cu tratamentul, evolutia si prognosticul bolii sale, diminuandu-i anxietatea atat de des intalnita in randul celor spitalizati. In acest sens, asistenta medicala are drept atributii: - aerisirea zilnica a saloanelor. Temperatura din aceste saloane va fi ceva mai ridicata cu 1,2,3C. Umiditatea aerului trebuie sa fie de 60-65%. De multe ori asistenta medicala va trebui sa ridice umiditatea aerului din salon cu mijloace artificiale (pulverizari, evaporari, vase cu apa pe calorifer). Deoarece bolnavii cu afectiuni otice suporta foarte greu zgomotul, ei vor fi plasati in saloanele cele mai izolate, care nu au ferestre spre strada. - asigurarea igienei organelor interesate. Va invata bolnavul sa-si spele pavilionul si orificiul conductului auditiv extern cu apa calduta si sapun, avand grija sa nu se scurga apa in conduct. La nevoie cerumenul se indeparteaza prin spalatura auriculara. In afectiunile otice cand pavilionul este afectat, el va fi sters cu tampoane sterile de vata uscate sau imbibate in alcool sau apa oxigenata. Se evita folorirea tincturii de iod pentru ca poate produce iritatii sau arsuri. Tot asa se indeparteaza si corpii straini auriculari. Daca acestia sunt animati (insecte), ei vor fi mai intai omorati prin asfixiere turnand in conduct o substanta uleioasa (glicerina, ulei de parafina, vaselina) incalzita la temperatura corpului. Spalatura auriculara este foarte des intalnita in serviciile O.R.L. Scopul acestei spalaturi este terapeutic, ea efectuandu-se pentru indepartarea dopurilor de cerumen, dopurilor epidermice, corpilor straini. Spalatura auriculara se mai utilizeaza in tratamentul otitelor cronice. Materiale necesare : - seringa Guyon de 150-200 ml. Seringa trebuie sa fie pregatita steril si uscat, asezata pe un camp steril; - tavita renala de marime mare; - 2 sorturi de cauciuc, unul pentru bolnav, unul pentru operator; - un prosop curat care se aseaza la gatul si urnarul bolnavului sub sort; - lichide de spalatura care de obicei este apa de robinet incalzita la 37C sau in cazul tratamentelor otitei cronice unele solutii prescrise de medic de la caz la caz;

- un scaun pentru asezarea bolnavului. Pregatirea bolnavului In conditii obisnuite, bolnavul nu necesita nici o pregatire, intrucat corpurile straine si dopurile conductului auditiv extern provoaca bolnavului neplaceri foarte serioase: surditate, acufene, senzatii de plenitudine in ureche, ameteli, bolnavii de obicei nu au nevoie de o pregatire psihica, spalatura fiind asteptata si dorita de ei. In cazuri exceptionale, bolnavul trebuie pregatit. Daca dopul de cerumen este vechi, el se va inmuia cu solutie de carbonat de sodiu in glicerina 1/20 din care se va instila de 3 ori in conductul auditiv extern al bonavului in preziua spalaturii. In cazul dopurilor epidermice prea consistente, instilarile se vor face cu o solutie de acid salicilic 1% in ulei de vaselina. Corpii straini hidrofili cum sunt boabele de legume si cereale se deshidrateaza prin instalatii cu alcool in ureche inainte de spalatura. Tehnica Spalatura auriculara se efectueaza asezand in pozitie sezand pe scaun. Umarul respectiv se acopera cu un prosop uscat peste care se aseaza sortul de cauciuc pana la gat. Se verifica temperatura lichidului si se umple seringa Guyon. Sub urechea bolnavului, lipita bine de obraz se tine tavita renala in care se va scurge lichidul refulat. Se inclina capul bolnavului spre partea bolnava si se imobilizeaza in aceasta pozitie. Asistenta va trage pavilionul urechii in sus si inapoi pentru a indrepta conductul auditiv extern. Cu mana stanga se trage pavilionul, iar cu mana dreapta se injecteaza in conduct lichidul seringii Guyon. Curentul de apa se indreapta spre peretele superior al conductului ceea ce reduce presiunea apei, protejand timpanul de traume, bolnavul de reflexe nedorite, cu punct de plecare timpanul: dureri, ameteli, varsaturi, lipotimie. In timpul spalaturii bolnavul este rugat sa-si inchida gura in acest mod largindu-se conductul auditiv extern, astfel indepartarea continutului lui patologic se va face mai usor. Daca operatiunea nu se reuseste se va pregati bolnavul pentru o noua spalatura. Dupa tehnica, urechea se usuca cu un tampon de vata. Prin pozitie adecvata se usureaza evacuarea apei din conduct, care, eventual ar fi ramas pe loc. In lichidul de spalatura adunat in tavita renala se controleaza prezenta obiectului extras. Dupa terminarea spalaturii auriculare se face din nou examenul otoscopic al bolnavului. Combaterea durerilor (otalgiilor) Acest lucru se realizeaza prin aplicarea compreselor. Scopul este antiinflamator si analgezic. Aceste comprese se fac cu un strat gros de vata, intins de forma dreptunghiulara indoit in doua. Compresa se aseaza in jurul pavilionului in forma de potcoava trecand pe sub lobul urechii peste mastoida si se acopera cu mai multe straturi de vata uscata si apoi cu un strat impermeabil (de exemplu celofan), la fixarea compresei se va avea

grija ca urechea sanatoasa sa ramana libera. Deasupra compresiei se pot aplica saculete cu nisip sail cu sare calda, eventual o perna electrica, pentru ridicarea temperaturii de sub compresa. In general, cornpresele se schimba la 2-3 ore. Combaterea hipertermiei Asistenta medicala aplica pe fruntea pacientului comprese cu apa rece. Ele se realizeaza prin impaturirea unei panze inmuiata in apa si stoarsa partial. Deasupra straturilor umede de panza se aplica un invelis uscat cu scopul de a evita evaporarea rapida a apei din compresa. Compresele reci au actiune hipotermizanta, analgezica. Pentru a produce scaderea temperaturii corporale, compresele se schimba tot mai des, caci mentinute mai mult pe loc preiau temperatura regiunii peste care s-au aplicat. Schimarea se face de 34 ori pana la scaderea temperaturii la valoarea dorita. Efectul compreselor reci poate fi mult prelungit daca peste acestea se aplica un aparat racitor. Asistenta va preveni bolnavul asupra neplacerilor legate de aplicarea compreselor reci (singurul moment este primul contact al tegumentelor cu temperatura compresei). Compresele aplicate pe frunte au si un efect linistitor. Pentru mentinerea compreselor reci timp indelungat pe capul bolnavului se poate proceda astfel: se pregatesc pe o tava servetele mici de aproximativ 20/20 cm si o bucata de gheata curata cu suprafata neteda. Se inrnoaie servetelele ai apoi se aplica pe suprafata ghetii. Dupa racire, unul din servetele va fi stors si aplicat pe fruntea bolnavului. Astfel, se pregatesc mereu noi comprese racite pe gheata care se schimba din 3 in 3 minute pe toata perioada prescrisa pentru aplicare. Compresele se mai aplica si pe trunchi si torace tot comprese reci se aplica si pe ureche. Compresa trebuie sa depaseasca pavilionul urechii in toate directiile, ajungand in jos pana la unghiul mandibulei. In afectiunile otologice acestea sunt cele mai frecvente mijloace de combatere a hipertermiei. Pregatirea materialelor necesare diferitelor investigatii clinice si paraclinice : pregatirea fizica si psihica a pacientului pentru aceste investigatii. Asistenta medicala va pregati si va da medicului in conditii de perfecta sterilitate, toate materialele si insrumentele necesare in vederea efectuarii otoscopiei, aspiratiilor auriculare, toaletei auriculare, polipectomiei auriculare. Aceste insrumente sunt: oglinda frontala, specule nazale si auriculare, pensa auriculara, lampa de spirt,solutii medicamentoase. In dimineata cand asistenta va recolta produse biologice bolnavilor,ea isi va pregati recipientele in care va pune sangele recoltat, le va eticheta corect (numele si prenumele bolnavului, examenul de

laborator cerut, sectia unde este internat bolnavul, data recoltarii si salonul bolnavului). Va pregati seringi si ace sterile, garoul, substantele anticoagulante necesare, alcool sanitar, tampoane de vata sterile. Va efectua orice recoltare in conditii de asepsie riguroasa si se va asigura ca transportul la laborator a recipientelor cu sangele recoltat se face imediat dupa terminarea recoltarilor, si in conditii sterile. Pregatirea psihica a bolnavului consta in explicarea tehnicilor de investigatii clinice ce urmeaza a se aplica, in diminuarea anxietatii bolnavului. Asistenta ii va explica importanta respectarii medicatiei, a spitalizarii, evolutia bolii in urma respectarii medicatiei si prognosticul bolii daca nu s-ar respecta acest tratament medicamentos. De asemenea, bolnavul va trebui sa fie informat asupra unor reactii adverse ce pot aparea in urma tratamentului sau in urma efectuarii otoscopiei sau a altor examene de specialitate.Ele trebuie sa stie ca aceste reactii nu sunt periculoase si dispar in cateva minute sau ore. Astfel in urma otoscopiei sau in urma aspiratiilor auriculare pot aparea ameteli, ca urmare a iritatiei partilor componente ale urechii medii. La bolnavii carora li se fac polipectomii auriculare se face anestezie locala cu xilina 2%. Unul din efectele adverse ale xilinei in conductul auditiv extern, bolnavul va ameti, dar nu trebuie sa intre in panica.Asistenta trebuie sa-1 informeze despre acest efect al xilinei. De asemenea, in timpul efectuarii anumitor manevre otoscopice sau de alta natura, (recoltari, administrarea tratamentului injectabil) asistenta va purta un dialog cu bolnavul, pentru a-i alunga teama si a-1 face mai cooperabil cu echipa de ingrijire. Pregatirea fizica consta in faptul ca asistenta medicala va mentine capul bolnavului in pozitia corespunzatoare pentru diferite tratamente auriculare: mana dreapta a asistentei este pusa pe fruntea pacientului, iar cea stanga este pusa in regiunea occipitala, bolnavul tinand capul intors astfel incat urechea bolnava ,,sa primeasca" lumina reflectata, medicul examinand mai usor conductul auditiv extern si timpanul. Bolnavul va sta pe scaunul special de examinare, din cabinetul de consultatii O.R.L. Asistenta va informa pacientul ca in dimineata recoltarii produselor biologice si in dimineata efectuarii polipectomiei auriculare, nu trebuie sa manance si sa bea nimic. Va conduce la salon fiecare pacient care a fost examinat in vederea prevenirii caderilor, datorita ametelilor si tulburarilor de echilibru ce pot apare in urma investigatiilor locale. Asistenta medicala va ajuta bolnavul in efectuarea instilatiilor auriculare cu solutii medicamentoase prescrise de medic, va ajuta bolnavul in efectuarea igienei personate.

Orice tehnica aplicata de catre asistenta medicala se va realiza cu multa rabdare si intelegere. Asistenta medicala are datoria sa urmareasca zilnic functiile vitale si vegetative, notand valorile in carnetelul personal si in foaia de temperatura. Temperatura se urmareste cu atentie: se masoara dimineata si seara cu termometrul medical gradat dupa scara Celsius. Inainte de masurarea temperaturii, termometrul va fi controlat daca functioneaza si daca mercurul este coborat.Temperatura se masoara cel mai adesea in axila. Bolnavul va sta in decubit dorsal sau sezand, isi sterge cu un prosop cavitatea axilara, introduce termometrul in axila, apropie bratul de trunchi si este mentinut 10 minute. Dupa aceea asistenta citeste valoarea temperaturii si noteaza cifric si grafic in foaia de temperatura, cu un creion albastru.Termometrele se pastreaza in recipiente speciale cu vata pe fundul lor, cu dezinfectant(cloramina 10% sau bromocet 1%). Valoarea normala a temperaturii este de 36-37C. Pulsul se masoara de doua ori pe zi (dimineata si dupa amiaza). Se noteaza in foaia de temperatura cu culoare rosie. Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura. Pentru fiecare grad de temperatura in plus, frecventa pulsului creste cu 8-10 pulsatii pe minut. Pulsul se percepe la artera carotida, radiala, femurala, poplitee, safena. Inainte de a i se lua pulsul, bolnavul va sta 15 minute in repaus fizic si psihic. Valoarea normala a pulsului este de 60-80 pulsatii pe minut. Tensiunea arteriala se masoara cu ajutorul tensiometrelor, prin mai multe metode, dintre care cea mai folosita este cea auscultatorie (metoda Karot Kov). Alte metode: palpatorie(Riva-Rocci) si oscilometrica. Bolnavul va sta in decubit dorsal cu membrul superior intins si relaxat, sau sezand cu bratul rezemat, bine intins,relaxat. Principiul metodei, consta in comprimarea bratului cu ajutorul unui manson pneumatic de cauciuc. Un manometru aflat in deviatie indica valorile presiunii din manson. Cu ajutorul unui stetoscop aplicat sub manson in dreptul arterei humerale se percepe un zgomot ritmic aparut la decomprimare, in momentul in care presiunea din manson egaleaza presiunea sangvina maxima. Continuand decomprimarea se constata o accentuare progresiva a zgomotelor dupa care acestea scad in intensitate (acest moment reprezinta tensiunea arteriala minima). Manseta pneumatica trebuie sa fie strans aplicata pe brat. Ea nu va fi tinuta umflata prea mult timp pentru ca produce hipertensiunea venoasa care creste tensiunea minima. Bolnavul trebuie sa fie in repaus fizic si psihic. Tensiunea arteriala se va masura de mai multe ori si daca valorile sunt diferite se iau in consideratie ultimele valori. In unele cazuri tensiunea arteriala difera la cele dona membre superioare (cauza este scaderea circulatiei la nivelul membrului respectiv). Valoarea normala a tensiunii arteriale este de 115-140 mmHg (tensiunea arteriala maxima) si 75-

90 mmHg (tensiunea arteriala minima), insa aceste valori depind de varsta, stari fizio-patologice. In foaia de temperatura se noteaza cu pix albastru. Respiratia : se masoara urmarind miscarile de expansiune a toracelui prin inspectie sau se aseaza palma pe peretele toracic. Valoarea normala este de 16-18 respiratii pe minut. In foaia de temperatura se noteaza cu creion albastru. Se urmaresc si se noteaza grafic in foaia de temperatura si eliminarile de scaun si urina. In caz de constipatie se efectueaza clisme uleioase, se administreaza purgative. Diminuarea anxietatii bolnavului Inca din prima zi a internarii asistenta medicala are datoria de a familiariza bolnavul cu colegii de salon si de ai arata circuitul spitalului (sectiei O.R.L.). Va purta convorbiri cu pacientul, in vederea protejarii psihicului si a sustragerii atentiei si a fricii de necunoscut privind boala sa. Asistenta va explica bolnavului ca spitalizarea este necesara pentru supravegherea medicala foarte atenta, pentru asigurarea unui tratament medicamentuos adecvat. De asemenea, se va convinge pacientul ca trebuie sa coopereze cu echipa de sanatate acceptand cu usurinta conduita terapeutica si diversele examene clinice si paraclinice care i se vor aplica. Unele medicamente dau si reactii adverse pe care asistenta are datoria sa i le descrie bolnavului pentru ca acesta sa nu se sperie la aparitia lor. Bolnavul va sti sa urmeze un regim alimentar desodat, tot din convorbirile lui cu asistenta. Asistenta medicala va informa bolnavul despre evolutia si prognosticul bolii, despre eventualele complicatii ce ar putea aparea in urma nerespectarii tratamentului impus de medic. La internare, asistenta va invata pacientul sa evite patrunderea apei in urechea bolnava, sa isi efectueze toaleta auriculara numai cu solutii medicamentoase prescrise de medic; sa evite frigul, umezeala si agentii poluanti; sa evite si sa trateze cat mai precoce orice infectie acuta a cailor respiratorii superioare; sa urmeze tratamentul prescris de medic la externare; sa revina periodic la controlul O.R.L.. Anxietatea poate fi cauzata de otalgii si hipertermie. Prin aplicarea compreselor calde pentru diminuarea durerilor auriculare si aplicarea compreselor reci (ude) pentru diminuarea febrei, asistenta contribuie la diminuarea pana la disparitie a anxietatii.

Supravegherea starii generale. a bolnavului

Asistenta va urmari zilnic starea generala a bolnavului, faciesul care poate fi semnificativ sau nu semiologic, reactiile la tratamentul medicamentos, calitatea si cantitatea somnului, modul in care bolnavul mananca respectand regimul alimentar impus de medicatie (alimentatia va fi adaptata perioadei de evolutie a bolii; in perioada febrila bolnavul va urma un regim hidrozaharat: lichide, lapte, zeama de fructe, supe de legume; apoi alimentatia va deveni aproape normala, regimul fiind uneori hipo sau desodat, de exemplu cand tratamentul cuprinde si Prednison). De asemenea, asistenta va urmari modul in care se deplaseaza bolnavul, daca el respecta regulile de igiena personala si daca este apatic. In mod deosebit asistenta va urmari zilnic functiile vitale si vegetative. Educatia pentru sanatate Unul din obictivele propuse de asistenta medicala este mentinerea starii de sanatate a pacientilor, in conditii optime, pe o perioada de timp cat mai mare. In acest scop, pacientilor li se face educatie pentru sanatate constand in : Evitarea patrunderii apei si a sapunului in urechea bolnava (acest lucru este valabil pentru toata viata la persoanele care raman cu perforatii de timpan; daca ulterior, acesti oameni vor face timpanoplastii, patrunderea apei in urechea bolnava nu mai este un pericol). Efectuarea toaletei auriculare numai cu solutii medicamentoase prescrise de medic. Ele vor fi usor incalzite, pentru a nu genera reactii adverse. Evitarea frigului, umezelii, agentilor poluanti si traumatizanti sonori. Urmarea unui regim bogat in calciu si vitamine. Regim de viata echilibrat. Evitarea oricarei infectii acute a traectului respirator (si eventual, tratarea la timp a acestei infectii). Urmarea tratamentului prescris de medic la externare. Alimentatia sa fie corespunzatoare din punct de vedere calitativ si cantitativ. Evitarea aglomeratiilor, a persoanelor bolnave pentru a preintampina aparitia unei eventuale boli. Calirea organismului prin aer, apa, soare, pentru a determina cresterea rezistentei organismului la agentii infectiosi. Evitarea expunerilor la zgomote si scoaterea bolnavilor din mediu zgomotos. Control periodic O.R.L.

III-2:Rol delegat

Se adreseaza unor masuri generale si locale. Tratamentul general al otitei medii este format din: Tratamentul antiinfectios: administarea de antibiotice in functie de gravitatea bolii si de antibiograma, cum ar fi : Penicilina, Ampicilina, Oxacilina, Gentamicina, in doze diferite (calea de administrare este inrramusculara sau orala). Cele patru antibiotice enuntate se administreaza in formele de otite cauzate de streptococ. Daca agentul infectios este stafilococul se administreaza Oxacilina, Doxacilina in asociere cu Gentamicina. Tratamentul antiinflamator va contine Prednison, Aspirina, Diclofenac. Tratamentul antitermic: Algocalmin, Paracetamol, Fortral. Tratamentul analgezic: Algocalmin, Antinevralgic. Vitaminoterapie: vit. Bl, B6, B12, A+D2, C. Tratamentul antihistaminic: Niflan, Romergan, Tavegyl, Clorofeniramin. Tranchilizante: Diazepam, Medazepam, Fenobarbital Tratamentul local consta in : a) In otita neperforata: - instilatii auriculare caldute (in scop analgezic si resorbitiv) cu glicerina boricata 2-4%, boramid, alcool boricat (de 3 ori pe zi cate 8-10 picaturi); - aplicatii locale de caldura si fizioterapie (saculet cu sare sau nisip incalzit, perna electrica, termofor, solux, roentgenterapie antiinflamatoroare); - D.N.F. (instilatii nazle, gargarisme) este obligatorie indiferent de faza evolutiva a otitei, pentru toata durata bolii, cu scopul de a diminua sursa infectiei otice; - Timpanotomia este indicata de prezenta unora din urmatoarele elemente simptomatice : mentinerea starii generale alterate (febra, frison, insomnie), bombarea marcata si stergerea reperelor anatomice ale timpanului, otologie violenta, cefalee puternica, reactie mastoidiana accentuata, reactie meningitica sau labirintica (redoarea cefei, vertij, nistagmus). Timpanotomia are scop explorator (recoltarea secretiei otice pentru examenul bacteriologic si antibiograma) si terapeutic (drenajul corectiei purulente). Materiale necesare: acul de paracenteza, solutie

anestezica (cocaina), tampoane sterile, solutii dezinfectante pentru spalarea auriculara, tavita renala. Tehnica se executa de medic, in cadranul postero-inferior al timpanului. Se lasa sa dreneze secretia, se fac spalaturi caldute cu apa oxigenata diluata. In orificiul creat se lasa cateva zile o mesa pentru drenaj. Timpanotomia executata la timp si corect duce la vindecarea buna a bolii, orificiul din timpan se vindeca fara sechele si auzul nu sufera. In otita perforata: Tratamentul are ca obiectiv asigurarea unui drenaj suficient al puroiului din casa timpanului si cicatrizarea plagii timpanice si recuperarea functiei auditive. In otitele cu perforatii spontane mici, insuficiente, in care persista inca otalgia si febra, se practica timpanotomia. Favorizarea drenajului se face prin pansamente auriculare. Se vor aplica: - Pansamente uscate - mese de tifon steril aplicate in contact cu perforatia timpanala, dupa stergerea sau aspirarea secretiilor din conduct schimbate de 3-4 ori pe zi. - Pansamente umede (favorizeaza drenajul puroiului). Prin bai auriculare cu ser fiziologic caldut, acid boric in solutie 2-4%, apa oxigenata, rivanol. Baile auriculare vor fi practicate de 2-3 ori pe zi, cu solutii incalzite la temperatura corpului dupa aspiratia sau stergerea secretiilor din conduct. Dupa reducerea supuratiei auriculare putem favoriza cicatrizarea timpanului prin instilatii de alcool 70, acid boric 8-10 picaturi pe zi. Se aplica in continuare D.N.F.

Persistenta hipoacuziei, dupa oprirea completa a supuratiei si cicatrizarea perforatiei, necesita insuflatii tubare si masaj vibrator al timpanului. In otitele externe tratamentul consta in: - Tratamentul general, administrare masiva de antibiotice, analgezice, sedative, vitaminoterapie, vaccinoterapie (anatoxina stafilococica); - Tratament local, incixzii largi pe fata posterioara a pavilionului si chiuretarea fragmentelor de cartilaj necrozat; - Infiltratii periauriculare de novocaina si antibiotice (injectii in focar si in jurul focarului supurativ); - Badijonari limitate cu tinctura de iod; - Mese imbibate in rivanol 1-2%0 ; - Caldura uscata, raze ultrascurte, roentgenterapie, pe regiunea auriculara; - In stadiul de abcedare se va face incizia colectiei purulente, cu furunculotomul. Dupa abcedare se vor facr bai auriculare cu alcool boricat 2-4 %, apa oxigenata sau antibiotice.

III-3:Descrierea unei tehnici

INSTILATIA Reprezinta tehnica de administrare a solutiilor medicamentoase pe o mucoasa, sau un organ cavitar (nas, ureche, ochi, vezica urinara).Instilatiile nazala, oculara, in conductul auditiv extern, sunt executate de asistenta. Solutiile se instileaza cu ajutorul pipetei, sticlei picurator sau cu seringa (instilatia in vezica urinara).

Pregatirea instilatiei: Materiale: -pipeta, tampoane, comprese sterile -material de protectie-prosop -solutie medicamentoasa -tavita renala Pacientul: -pregatirea psihica: -se informeaza -este instruit cum sa se comporte in timpul si dupa instilatie -pregatire fizica: -se aseaza dupa cum urmeaza: -decubit dorsal, sau pozitie sezand cu capul in hiperextensie, pentru instilatia nazala si oculara -decubit lateral (pe partea sanatoasa), pentru instilatia in conductul auditiv extern Executarea instilatiei: Asistenta: -isi spala mainile -evacueaza secretiile din cavitate (dupa caz, bolnavul sufla nasul, curata cu un tampon de vata conductul auditiv extern sau sterge secretiile oculare cu o compresa sterila)

-aspira solutia medicamentoasa in pipeta -pune in evidenta cantitatea: conjunctivala prin tractiunea in jos a pleoapei inferioare, cu policele mainii stangi; nazala-ridica usor varful nasului cu policele mainii stangi conductul auditiv extern-tractionand pavilionul urechii in sus si inapoi cu mana stanga

-instileaza numarul de picaturi recomandate de medic -sterge cu o compresa sterila excesul de solutie Ingrijirea ulterioara a pacientului: -dupa instilatia auriculara se introduce un tampon absorbant in conductul auditiv extern -dupa instilatia nazala, pacientul ramane nemiscat 30-40 de secunde, ca solutia sa ajunga in faringe Reorganizarea: -pipeta se spala, deseurile se indeparteaza in tavita renala.

Cap.VI:Studiul de caz Cazul I

Diagnostig: otita DATE RELATIV STABILE Nume si prenume: N.S. Varsta: 46 ani Sex: feminin Stare civila: casatorita Domiciliul: str. Aleea Scolii nr.5, bl. 48 B, ap. 3, Ploiesti, Prahova

CARACTERISTICI INDIVIDUALE Nationalitate, limba: romana Religie: ortodoxa Cultura: nivelul mediu de cultura Ocupatia: contabil, Artsani Ploiesti

Motivele internarii: - Otoree bilaterala - Otalgie bilaterala - Hipoacuzie bilaterala de transmisie - Febra - Ameteli - Cefalee - Acufene

Istoricul bolii: Pacienta cu veche suferinta otica, boala fiind diagnosticata in 1980, cand in urma unei rinofaringite severe a aparut otita medie supurata acuta bilaterala. Simptomatologia a aparut brusc, cu otoree si otalgie bilaterala, cefalee. Sub tratament medicamentos ambulator boala s-a vindecat intr-o saptamana si jumatate. Tratamentul a constat in tratament general (antibioterapie si vitaminoterapie) si tratament local (toaleta auriculara zilnica cu

solutii antiseptice, aspiratii auriculare efectuate din doua in dona zile de catre medicul specialist). Antibioterapia a constat in administarea de Penicilina 1.000.000 U.I.+200.000 iv (o jumatate de flacon) la un interval de 6 ore, pe cale intramusculara. Administrarea de penicilina a durat 4 zile. Vitaminizarea a constat in administrarea de vitamina Bl si B6 o fiola in fiecare zi, pe cale intramusculara. S-au administrat si comprimate de vitamina C200 (3 comprimate pe zi pe cale bucala), vitamina A+D2 (4 comprimate pe zi pe cale bucala). Vitaminoterapia a durat 10 zile de la debutul bolii. Dupa o saptamana si jumatate, boala a disparut, urechile ramanand uscate. La varsta de 25 de ani apare un puseu otic, cu debut brusc, febra mare, ameteli, cefalee, otoree si otalgie bilaterala, cu accentuarea simptomatologiei de partea urechii drepte. Simptomatologia severa a obligat bolnava sa se interneze in sectia O.R.L. a Spitalului Boldescu.

Examenele clinice si paraclinice au confirmat diagnosticul: otita medie supurata cronica bilaterala. Sub tratament medicamentos local, evolutia bolii a fost buna. Tratamentul general a constat in antibioterapie, vitaminoterapie si dezinfectie nazo-faringiana. Antibioterapia a fost formata din Penicilina (administrata ca in modul anterior), Cloranfenicol (2 flacoane pe zi administrate 1 flacon la 12 ore, intramuscular),Biseptol(2 comprimate la 12 ore, pe cale orala). Vitaminoterapia a fost formata din vitaminele A+D2 si C200. Dezinfectante nazo-faringiene: Bixtonim 2-3 picaturi intranazal de 2-3 ori pe zi, Faringosept 2-3 comprimate pe zi pe cale bucala.

Diagnosticul medical: Diagnosticul medical de trimitere: otita medie supurata reacutizata bilaterala;

EXAMENE DE LABORATOR

EXAMENUL DE

MODUL DE

VALORI NORMALE

VALORI OBTINUTE

LABORATOR Se aspira RECOLTARE VSH 4,4 ml citrat de natriu:3,8% si 1.6ml sange. Amestecul obtinut se omogenizeaza prin rastunari usoare ale seringii. Hb

3-6 mm/h 5-10mm/2h

1h-10mm 2h-32mm

Se recolteaza sange capilar din pulpa - la barbati: 13-16 g% - 13,42 g% degetului mijlociu de la o mana a la femei: ll-15g% bolnavului

Leucocite+ formula leucocitara

Se recolteaza tot sange capilar - L: 4000-30000/mm3 65- 12000/mm3 63%, 3%, neutrofile -eozinofile - bazofile - 67%, 5%, 0,5%, 5-9%, 0,1%, 18%, 3% monocite - limfocite 28-35%

Trombocite Ureea sangvina Glicemia

Se recolteaza tot sange capilar

250000-400000/mm3

275000/mm3 0,28 g%0 1.01 g%0

Se recolteaza 5-6 ml sange nehemolizat 0,20-0,40 g%0 Cu anticoagulant 4 mg fluorura de 0,80-1, 20 g%o natriu +2 ml sange. Fara anticoagulant 2 ml sange Se recolteaza 5-6 ml cange 9-11 g% nehemolizat Se recolteaza sange din lobul urechii 2-4 minute

Calcemia T.S.

9,4 g% 3 minute

T.C.

Se recolteaza sange capilar din pulpa 5-8 minute degetului mijlociu de la mana bolnavului

7 minute

Examen urina

sumar Se recolteaza prima urina de Densitatea normala: 1015- Urina limpede, acida, dimineata, dupa o toaleta riguroasa a 1022. normal, urina nu albumina si glucoza organelor genitale externe. Se contine albumina, glucoza, absente. D=1006 recolteaza urina din jetul mijlociu puroi

Sediment urinar Aceleasi conditii

In mod normal contine 1-2 Epitelii plate hematii, 1-2 leucocite, rare relativ frecvente, celule epiteliale rare leucocite.

EXAMEN RADIOLOGIC

Radiografie Schuller bilaterala: Reducerea transpiratiei si pneumatizarii regiunilor mastoidiene, mai accentuate in partea stanga.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDEN Nevoile Manifestari Surse de Problema de Grad de Fundamentale de dependen dificultate dependen dependen
1.A respira i a avea o bun circulaie 2.A mnca i a bea 3.A elimina 4.A se mica i a avea o bun postur 5.Adormi i a se odihni 6.A se inbrca i dezbrca 7.A menine temperatura corpului in limite normale 8.A fi curat,ngrijit i a proteja tegumentele si mucoasa 9.A evita pericolele 10.A comunica 11.A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia 12.A fi preocupat in vederea realizarii 13.A se recreea 14.A invata cum sa-si pastreze sanatatea Respiratie greoaie nazala si predominant pe gura Inapetenta Ameteli, cefalee Insomnie Temperaturii peste valorile normale, piele calda si roz, diaforeza Congestia pieli, otoree bilaterala Obturatiei cailor respiratorii Alterarea respiratiei Alterarea nutritiei Tulburari de echilibru Alterarea somnului Dependent

Anxietate Bola Proces infectios -

Dependent Independent Independent Dependent Independent

Proces infectios

Hipertermie

dependent

Diaforezei

Otalgie bilaterala Hipoacuzie

Proces infectios Proces infectios

Riscul alterarii integritatii Dependent tegumentelor si mucoaselor Pierderea partial a capacitatii Dependent auditive Dificultatea de a Dependent auzii Independent

Cunostinte insuficiente despre boala

Lipasa de informatii

Deficit de cunostinte despre boala

Independent Independent

Dependent