Kontrol Hemodinamik Perioperativ Vilma E. Ortiz and Philip K. Lau I. Aliran Darah.

Tekanan darah sistemik menggambarkan perfusi jaringan lokal. Hal ini karena tekanan lebih mudah dingukur secara klinis daripada aliran. Organ, membutuhkan aliran darah yang memadai daripada tekanan darah minimal untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. A. Hukum Ohm: tekanan (tekanan darah) = aliran (cardiac output) x resistensi Aliran darah organ = (mean arterial pressure [MAP] tekanan vena organ)/ resistensi organ vaskular B. Cardiac output dipengaruhi oleh heart rate, preload, afterload, dan kontraktilitas miokardial. Variabel ini terpisah namun tapi saling

ketergantungan dan dikendalikan oleh sistem saraf otonom dan mekanisme humoral. II. Autoregulasi. Kemampuan organ atau vaskular untuk mempertahankan aliran darah yang memadai dalam berbagai tekanan darah disebut autoregulasi. Regulasi metabolisme mengontrol sekitar 75% dari semua aliran dalam tubuh. Organ memiliki kemampuan (autoregulatory cadangan) untuk menambah atau menurunkan resistensi vaskular untuk memberikan hubungan antara kebutuhan metabolisme dan aliran darah organ. Secara umum, anestesi menghambat autoregulasi, sehingga perfusi organ lebih banyak tergantung tekanan. Organ-organ yang paling penting yaitu otak, ginjal, jantung, dan paru. III. Reseptor fisiologis adrenergik. Reseptor adrenergik dapat dibedakan berdasarkan respon terhadap katekolamin. Reseptor yang menunjukkan urutan potensi reseptor yaitu norepinepinefrin > epinefrin > isoproterenol. Reseptor yang menunjukkan urutan potensi reseptor yaitu isoproterenol > epinefrin > norepinepinefrin. Reseptor yang berinteraksi dengan dopamine disebut

dopaminergik. Reseptor adrenergic dapat juga dibagi berdasarkan farmakologi dan lokasi anatomi. A. Reseptor 1 berlokasi di postsinaps pada otot polos vaskular dan pada otot polos arteri coroner, uterus, kulit, mukosa intestinal, iris, dan splanxnic. Aktivasinya menyebabkan kontriksi arteri dan vena, midriasis, dan relaksasi traktus intestinal. Reseptor cardiac 1meningkatkan inotropik dan menurunkan denyut jantung. B. Reseptor 2 1. Reseptor 2 presinaptik berlokasi di sistem saraf pusat, terutama di lokus ceruleus dan substansia gelatinosa. Aktivasinya menghambat pengeluaran norepinefrin, asetilkolin, serotonin, dopamine, subtansi P. memiliki efek hipnotik dan sedative, antinociceptiv, hipotensi, dan bradikardi. 2. Reseptor 2 postsinaptik berlokasi di otot polos perifer, traktus gastrointestinal, sel beta di pancreas, dan sistem saraf pusat. Aktivasinya menyebabkan vasokontriksi dan hipertensi, menurunkan salivasi, dan menurunkan pengeluaran insulin. Aktivasi pada reseptor central

memberikan efek analgesia dan anastesia. C. Reseptor 1 berlokasi di miokardium, nodus sinoatrial, sistem konduksi ventrikular, jaringan adipose, dan jaringan renal. Aktivasinya menyebabkan peningakatan inotropi, kronotropi, konduksi miokardial, pengeluaran, dan lipolisis. D. Reseptor 2 berlokasi di vaskular, bronchial, kulit, dan otot polos uterus seperti miokardium. Rangsangan terhadap reseptor 2 menyebabkan vasodilatasi, bronkodilatasi, relaksasi uterus, dan memungkinkan inotropi. Aktivasi reseptor 2 juga merangsang glukogenesis, pengeluaran insulin, pengambilan kalium sel. E. Reseptor 3 berperan dalam lipolisis dan regulasi metabolisme

F. Reseptor dopaminergik 1. Reseptor dopaminergik-1 berlokasi di postsinapsis renal dan otot polos vaskular mesenterika. 2. Reseptor dopaminergik-2 presinapsis dan menghambat pengeluaran norepinefrin 3. Reseptor dopaminergik-5 (sama dengan dopaminergik-1) dan

dopaminergik 3 dan 4 (sama dengan dopaminergik 2). Makna klinis yang signifikan belum ditemukan. G. Regulasi reseptor. Terdapat hubungan terbalik antara jumlah reseptor, konsentrasi agonis adrenergik yang beredar dan durasi paparan agonis tersebut. Hal ini disebut reseptor up-regulasi dan down-regulasi. Penghentian mendadak terapi blokade beta dapat mengakibatkan rebound hipertensi dan takikardia yang menyebabkan iskemia miokard. Hal ini akibat dari proliferasi reseptor (up-regulasi) dan hipersensitivitas katekolamin endogen. IV. Farmakologi adrenergik A. Agonis 1. Phenilephrine bekerja sebagai agonis 1 pada dosis klinis normal, dapat mengaktivasi reseptor pada konsentrasi tinggi. Phenilephrine

menyebabkan vasokontriksi arteri dan vena. Aksi ini meningkatkan aliran balik vena (preload) dan tekanan arteri rata-rata (afterload). Phenilephrine mengontrol cardiac output pasien dengan denyut jantung normal tetapi dapat menurunkan kerja jantung pada jantung iskemik. Phenilephrine memiliki durasi yang pendek sehingga mudah dititrasi. 2. Clonidin merupakan antihipertensiv yang selektif terhadap adrenoreseptor 2. Menurunkan aktivitas simpatik, meningkatkan parasimpatis.

Mengurangi efek anastesi dan analgesi, menyebabkan sedative, dan menurunkan salivasi. Dapat diberikan secara intravena, intramuscular, oral, transcutan, intratekal, dan ruang epidural.

Tabel 19.1 Dosis obat yang sering digunakan sebagai vasopressor dan inotropik

Nama obat (merk dagang) Arginin Vasopressin (Pitressin)

IV Bolus NR (syok septik) 40 U (cardiac arrest)

IV Infus a. 50 unit/250 ml b.0,2 unit/ml c. 0.01-0.1 unit/min d.10-20 min a. 250 mg/250 ml b.1000 g/ml c. 2-20 g/kg/min d.5-10 min a. 200 mg/250 ml b.800 g/ml c. 1-20 g/kg/min d.5-10 min NR 5-10 min durasi a. 1 mg/250 ml b.4 g/ml c. 0,5-5 g/min d.1-2 min a. 1 mg/250 ml b.4 g/ml c. 2-10 g/min d.5-10 min 20 mg/250 ml NaCl 0,9%; 50 g/kg IV load selama 10 menit , dilanjutkan 0,375-0,75 g/kg/min; dosis harus disesuaikan pada pasien dengan

Dosis

Efek adrenergik Alpha Beta DA V +++ +

Dobutamin (Dobutrex)

NR

+++

Dopamin (Inotropin)

NR

Low High ++ Low High ++ ++ + +++ +++ +++ + +++ + ++

+++ +++

Efedrin Epinefrin (adrenalin)

5-10 mg 20-100 g (hipotensi) 0,5-1 mg (cardiac arrest) NR

Isoprotenol (Isuprel)

Milrinone

NR

Nonsimpatomimetik

Norepinefrin (Levophed)

NR

Phenylefrin (Neosynephrine)

40-100 g

kelainan ginjal a. 4 mg/250 ml b.16 g/ml c. 1-30 g/min d.1-2 min a. 10 mg/250 ml b.40 g/ml c. 10-150 g/min d.5-10 min

Low High

++ ++++ ++++

+ ++

a, campur dengan dextrose 5% dalam air; b, konsentrasi; c, Range dosis IV biasa; d, durasi; NR, not recommended.

3. Dexmedetomidine adalah agonis adrenoreseptor 2 selektif baru yang telah disetujui digunakan sebagai sedasi intravena pada pasien di

perawatan intensif dengan ventilasi mekanik. Keuntungan potensial obat penenang lain yaitu kurangnya depresi pernapasan. Penurunan tekanan darah dan denyut jantung dapat dikaitkan dengan penurunan sirkulasi katekolamin. B. Agonis . Isoproterenol merupakan agonis adrenergik. Meningkatkan denyut jantung dan kontraktilitas serta menurunkan resistensi vaskular sistemik. Vasodilator pulmonal dan bronkodilator. 1. Indikasi a. Hemodinamik, resisten atropine bradikardi b. Blok atrioventrikular sampai pacu jantung dapat digunakan c. Cardiac output rendah yang memerlukan denyut jantung cepat (pasien anak dengan stroke volume tetap, penerima transplantasi jantung) d. Status asmatikus e. Overdosis beta blok 2. Monitoring elektrokardiografi terus menerus direkomendasikan pada pemberian intravena, melalui jalur intravena perifer. 3. Efek samping vasodilatasi, hipotensi, dan takidisritmia

C. Agonis campuran 1. Epinefrin merupakan agonis reseptor dan yang diproduksi di medulla adrenal a. Indikasi 1) Cardiac arrest 2) Anafilaksis 3) Bronkospasme 4) Syok kardiogenik 5) Anestesi regional memanjang b. Efek klinis epinefrin adalah jumlah dari aktivasi reseptor dan di berbagai jaringan , efek mendominasi pada dosis yang lebih rendah. Pada dosis yang sangat rendah (misalnya 0,25-0,5 g / menit), epinefrin menyebabkan bronkodilatasi dan merupakan bronkodilator yang paling efektif yang tersedia. Peningkatan dosis epinefrin menyebabkan peningkatan inotropik, konotropik dan vasokontriksi. Peningkatan dosis epinefrin, efek mendominasi, stroke volume bisa turun sehingga SVR (afterload) meningkat. Takikardi, disritmia, dan iskemia miokard dapat membatasi penggunaan epinefrin. Anestesi volatile (terutama Halotan) dapat merangsang miokardium untuk menyirkulasikan katekolamin sehingga terjadi disritmia yang berpotensi mengancam nyawa. Bila memungkinkan epinefrin harus diberikan melalui jalur intravena sentral karena jika ekstravasasi dapat menyeban nekrosis jaringan yang parah. 2. Norepinephrine. Neurotransmitter dari saraf parasimpatis, adalah precursor biosintesis epinephrine. Norepinephrin adalah agonis poten reseptor dan 1, dengan efek yang lebih dominan pada dosis yang rendah. Dibandingkan epinephrine, efeknya lebih minimal pada reseptor 2. Norepinephrin meningingkatkan tekanan darah dengan meningkatkan 6

SVR (afterload), dimana cardiac output tidak berubah. Fungsi miokardial meningkat, jika peningkatantekanan darahmeningkatkan aliran darah koroner dan mengurangi iskemi miokardial. Norepinephrin meningkatkan resistensi vaskular dari beberapa organ. Hal ini berguna pada hipotensi yang diakibatkan depresi ringan miokardial. Seperti obat vasoaktif lainnya, EKG dan monitoring ketat direkomendasikan untuk efektivitas klinis, dan obat harus dimasukkan secara sentral. 3. Dopamin. Prekursor cepat dari norepinephrin, memproduksi kombinasi dosis dari , , dan reseptor efek dopamine. Dopamine merupakan neurotransmitter pada ganglia basal dan Chemoreseptor trigger zone. Pada dosis rendah, reseptor dopamine oembuluh darah di lien dan ginjal menjadi aktif, menghasilkan peningkatan aliran darah ginjal, filtrasi glomerulus, dan ekskresi sodium. Seiring dengan peningkatan dopamine, efek terlihat makin jelas, menimbulkan peningkatan kontraktilitas miokardial, denyutjantung, dan tekanan darah. Pada dosis besar, efek 1 lebih dominan, menimbulkan peningkatan tekanan darah arterial dan vena dan penurunan aliran darah ginjal. Dopamin juga menimbulkan pelepasan norepinephrin dari nervus trigeminal. Penggunaan dopamine sering meningkatkan pengeluaran urin tapi tidakmencegah kerusakan ginjal. Dopamine dapat digunakan pada syok yang diakibatkan

gagalnyakontraksi miokardium, tetapi takikardi (sering didapatkan pada dosis rendah), peningkatan konsumsi oksigen miokardial, dan

vasokontriksi dapat membatasi penggunaan dopamine. 4. Dobutamin adalah katekolamin sintetis yang mempunyai aktivitas reseptor 1, 2, dan 1 adrenergik.dobutamin adalah campuran stereoisomer; isomer L- menstimulasi reseptor 1 dan isomer D+ mempunyai aktivitas 1 dan 2. Dobutamin meningkatkan kontraktilitas miokardiummelalui efek pada reseptor 1 dan 1 jantung. Dobutamin merupakan vasodilator perifer, karena efek 2 yang menutupi 1. 7

Dobutamine meningkatkan denyut jantung karena efek konotropik pada aktivasi 1. Hal iniberguna pada penanganan kardiak output yang rendah yang disebabkan disfungsi miokardial karena infark akut, kardiomiopati, depresi miokardial setelah operasi jantung. Efek hemodinamik

dobutamine mirip dengan kombinasi dopamine dan nitroprusside. Dobutamine meningkatkan kardiak output dan SVR dengan efek minimal pada tekanan darah arterial dan denyut jantung. Pulmonary Vascular

Resistance (PVR) menurun, membuat dobutamine berguna pada pasien dengan gagal jantung kanan. Hipotensi sistemik , peningkatan konsumsi oksigen miokardial, dan takidisarithmia adalah efek sampingyang sering ditemukan. 5. Ephedrine. Dihasilkan dari tanaman, nonkatekolamin, agonis direk, dan indirek. Ephedrin menyebabkan pelepasan norepinephrin dan katekolamin endogen yang tersimpan di nervus trigeminal. Tachyplaxis membatasi penggunaan ephedrine pada penggunaan bolus untuk terapi sementara hipotensi yang disebabkan hipovolemi, blok simpatis, depresi miokardial oleh kelebihan obat anastesi, dan bradikardi. D. Agen Simpatomimetik Nonadrenergik 1. Inamrinone. (Sebelumnya dikenal sebagai amrinone) dan milrinone adalah sintetis, nonkatekolamin, nonglikosid, dan merupakan derivate bipyridine. Inamrinone menghambat phospodiesterase III, dan meningkatkan siklik adenosisne monopospat dan menyebabkan peningkatan kontraktilitas dan vasodilator perifer. a. Inamrinone. Memproduksi peningkatan kardiak indeks, kerja ventrikel kiri, dan fraksi ejeksi. Denyut jantung dan MAP tetap. Waktu untuk mencapai efek sekitar 5 menit, dan eliminasi hepar terjadi pada paruh waktu 5 12 jam tergantung pada keparahan penyakit jantung. Efek

samping jarang terjadi dan termasuk trombositopeni, gastrointestinal. hipokalkemi, disaritmia,

hipotensi yang reversible, demam, dan gangguan

b. Milrinone. Adalah derivate inamrinone dan mempunyai profil yang sama.milrinone. Milrinone 20 kali lebih poten daripada inamrinone dan berefek samping kurang. 2. Arginin Vasopresin (AVP) Adalah analog sintesis dari hormone antidiuretik, yang diproduksi pituitary posterior. AVP menyebabkan vasokontriksi dengan stmimulasi langsung pada reseptor otot polos V-1. Merupakan rekomendasi alternatif epineprin pada penanganan syok-refraktori fibrilasi ventrikel. Dapat juga bermanfaat pada dosis rendah pada syok

vasodilator yang resisten katekolamin. AVP mempunyai onset yang cepat dengan durasi 10 sampai 20 menit. 3. Terlipressin Adalah vasopressin analog yang berada dalam pengawasan di amerika,untuk terapi hepatorenal syndrome dan hipotensi V. Antagonis -Adrenergik a. Propanolol adalah antagonis nonselektif 1 dan 2. Propanolol adalah prototype antagonis adrenergik . Propanolol sangat liphopilik, hampir diabsorbsi seluruhnya setelah pemberian oral, dan dieliminasi 75% oleh hati. Efek hemodinamik propanolol dan antagonis adrenergic lainnya merupakan akibat dari pengurangan kardiak output dan supresi sistem rennin-angiotensin. Antagonis Adrenergik dapat dibedakan dari selektivitas 1., aktivitas simpatomimetik intrinsic, dan paruh waktu farmakologis. b. Metoprolol Adalah antagonis adrenergic 1reseptor yang tersedia pada bentuk oral dan iv. Dapat digunakan untuk tatalaksana takikardi supraventrikel. Juga efektif untuk terapi angina pectoris, pada pengurangan

mortalitas dari infark miokardial, dan terapi hipertensi ringan sampai sedang. Metoprolol mempunyai oral IV beta blok rasio 2,5:1 c. Esmolol Adalah antagonis reseptor 1 adrenergik yang dimetabolisme cepat oleh esterase yang berlokasi di sitoplasma seldarah merah. Mencapai puncak efek pada 5 menit, dan paruh waktu eliminasi 9 menit. Esmolol penting dalam preoperative karena dapat diberikan iv, mempunyai onset cepat, durasi efek yang pendek, dapat diberikan pada pasien asma, onstruktif kronis saluran nafas, atau disfungsi miokardial. Pemasukan yang cepat dari esmolol dihubungkan dengan hipotensi berat, depresi kardiak, yang menyebabkan kardiak arrest. Diluent nya mengandung propylene glycol, yang menyebabkan asidosis metabolic selama pemberian lewat infuse yang lama. d. labetalol Adalah campuran antagonis reseptor dan adrenergic reseptor dengan rasio blockade 3:1 ketika diberikan oral dan 7:1 ketika diberikan iv . labetalol menurunkan PVR, peningkatan denyut jantung, dan efek minimal pada kardiak output. Labetalol berguna intraoperative untuk respon simpatis pada intubasi trakeal dan mengontrolhipertensi episodic. Labetalol juga digunakan dalam penanganan pheocromocytoma dan sindromwithdrawal clonidin Tabel 19.2 Dosis obat Antagonis -Adrenergik

Drug Name (Trade Name) Atenolol (Tenormin)

Beta-1 Selective

Bioavailability (%)

Beta Half life 6-9 hr

Elimination

Usual Oral Dose 50100mg qd

IV Dose

++

55

R (85%)

5-mg increments

10

Esmolol (Brevibloc)

++

9 min

Red blood cell esterase

10- to 20-mg bolus; 0.250.5mg/kg load, then 50200g/kg/min 100 mg bid 5-10-mg bolus; 10-40mg/hr titrated upward 5-25-mg increments

Labetalol 0 (Trandate, Normodyne) Metoprolol (Lopressor) ++

25

3-8 hr

50

3-6 hr

25-100 mg qdqid 40-240 mg qd 10-40 mg bidqid 5-15 mg qd-bid

Nadolol (Corgard) Propranolol (Inderal)

20

14-24 hr 3-4 hr

R (75%)

NR

33

0.25-1-mg increments

Timolol (Blocadren)

75

4-5 hr

H (80%) R (20%)

NR

H, hepatic elimination; R, renal elimination; NR, not recommended. Beta half-life may not be predictive of clinical duration of action. VI. Vasodilator A. Sodium nitropusside Adalah vasodilator direk yang bekerja di otot polos arterial dan vena. 1. Mekanisme kerja sodiumnitropusside sama seperti nitrat. Nitric oxide adalah radikal bebas yang tidak stabil yang mengaktifkan guanylate cyclase. Menghasilkan peningkatan konsentrasi siklik guanosine monofosfat, yang menyebabkan relaksasi otot polos.

11

2. Efek hemodinamik dari sodium nitropusside pada dasarnya adalah reduksi dari afterload oleh vasodilatasi arterial dan beberapa reduksi preload dengan meningkatkan kapasitas vena. Efek ini menyebabkan peningkatan kardiak output, dan penurunan SVR dan PVR. Sodium nitropusside mendilatasi pembuluh darah otak dan harus digunakan hati hati pada pasien dengan toleransi intracranial. 3. Sodium nitropusside mendilatasi semua pembuluh darah secara sama, meningkatkan aliran darah. Fenomena pencurian aliran darah dapat terjadi dimana aliran darah ke daerah iskemik yang di vasodilatasi maksimal dapat beralih ke noniskemik Tabel 19.3 Obat-obat vasodilator Nama Obat Fenoldopam (Corlopam) IV Bolus Tidak dianjurkan Infus IV a. 10 mg/250 mL b. 40 g/mL c. 0.05-1.5 g/mL/kg/mi n d. 1-4 hr NR Mekanisme Kerja D1-receptor agonist; moderate 2-receptor affinity

Hydralazine (Apresoline)

Labetalol (Trandate, Normodyne)

2.5-5 mg q 15 min, 20-40 mg IV q4-6 hr 5-10 mg q 5 min

Direct-acting vascular smooth muscle dilation Alpha-receptor and beta-receptor blockade

Nitroglycerin

50-100 g

Nitroprusside (Nipride)

NR

a. 200 mg/250mL b. 0.8 mg/mL c. 10-40 mg/hr d. 15 min a. 30 mg/250 mLa b. 120 g/mL c. 0.2 g/kg/minb d. 4 min a. 30 mg/250 mLa

Venous vasodilator

Arterial > Venous vasodilator 12

b. 120 g/mL c. 0.2 g/kg/minb d. 4 min Phentolamine (Regitine) Prostaglandine E1 (Alprostadil) 1-5 mg NR NR a. 1-2 mg/250 mL b. 4-8 g/mL c. 0.05 g/kg/minb d. 1 min Alpha-receptor blockade Direct vasodilator via prostaglandin receptors in vascular smooth muscle

a, campur dengan dextrose 5% dalam air; b, konsentrasi; c, Range dosis IV biasa; d, durasi; NR, not recommended. a Massachusetts General Hospital infusion mix: 30 mg/250 mL of saline=120 mg/1,000 mL= 120 g/mL Infusion pump set at 20 mL/hour= 20/60 mL/min= 1/3 mL/min= 40 g/min. Therefore, dese in g/min is 2x the set infusion rate (2x mL/hour= g/min). b Dose may be titrated higher to desired effect

1. 2. 3. ----- daerah-daerah yang lebih bervasodilatasi. Hal ini sangat penting dalam pembuluh darah koroner, di mana iskemia dapat diperburuk dengan penggunaan sodium nitroprusside meskipun konsumsi oksigen miokard secara keseluruhan telah dikurangi dengan pengurangan afterload 4. Sodium nitoprusside berguna perioperatif karena memiliki waktu onset cepat (1 sampai 2 menit) dan efeknya menghilang dalam waktu 2 menit setelah dihentikan. 5. Toksisitas sianida. In vivo, sodium nitroprusside bereaksi secara non

enzymatic dengan kelompok sulfhidril hemoglobin untuk melepaskan lima radikal sianida per molekul. Beberapa dari ini dapat dikonversi ke tiosianat oleh jaringan dan rodanese hati dan diekskresikan dalam urin. Tiosianat memiliki waktu paruh 4 hari dan akan terakumulasi menjadi gagal ginjal. 13

Radikal sianida juga dapat mengikat intraseluler sitokrom oksidase dan mengganggu rantai transpor electron. Hal ini dapat menyebabkan sel menjadi hipoksia dan kematian bahkan pada tekanan oksigen yang adekuat. Selain itu, sianida juga dapat mengikat methemogoblin, yang mengakibatkan timbulnya sianmethemoglobin. a. Gambaran Klinik. Takipilaksis, asidosis metabolic, dan peningkatan tekanan campuran oksigen vena adalah tanda awal dari keracunan sianida, yang biasanya terjadi ketika lebih dari 1 mg/kg dalam 2,5 jam atau saat konsentrasi sianida dalam darah lebih besar dari 100 g/dL. Gejala-gejala dari keracunan sianida meliputi fatigue, naesea, spasme otot, angina, dan kebingungan. b. Treatment. Keracunan sianida dapat diobati dengan diskontinuitas sodium nitroprussid dan pemberian oksigen 100% dan sodium thiosulfate 150 mg/kg diencerkan dalam 50 mL air selama 15 menit. Keracunan sianida berat mungkin memerlukan penanganan tambahan dengan amyl nitrate (0.3 mL secara inhalasi) atau sodium nitrate, 5 mg/kg IV selama 5 menit. Kedua gabungan obat ini membentuk methemoglobin yang akan mengikat ion sianida dan membentuk cyanmethemoglobin tidak aktif. B. Nitroglycerin adalah venodilator kuat yang juga merileksasikan arterial, pulmonary, ureteral, uterin, gastrointestinal, dan otot halus bronchial. Nitrogliserin memliki efek yang lebih baik pada kapasitan vena dari pada irama arteriolar. Berikut adalah mekanisme utama nitrogliserin dalam menurunkan MAP. 1. Indikasi. Nitrogliserin berguna untuk mengobati Congestive Heart Failure dan iskemi miorkaridal dengan menurunkan aliran coronary dan memperbaiki kerja ventrikel kiri. Nitrogliserin meningkatkan kapasitansi vena, menurunkan valiran balik vena, dan secara konsikuen menurunkan volume ventrikel diastole akhir. Berdasarkan hukum Laplace (tension= tekanan x radius), penurunan volume diastole akhir dihubungkan dengan 14

penurunan tekanan dan juga penurunan regangan dinding ventrikel, yang dapat menurunkan konsumsi oksigen myocard. 2. Refleks takikardi sering terjadi dan harus diobati dengan beta-blockade untuk menghindari penurunan konsumsi miocard dan penghilangan efek nitrogliserin. 3. Takipilaksis berkembang dengan infuse yang berlanjut. 4. Komplikasi. Nitrogliserin dimetabolisme oleh liver dan tidak ada

toksisitas dalam dosis klinik. Tetapi pengggunaan dosis tinggi dan pemakaian jangka panjang dapat memproduksi methemoglobinemia. Nitrogliserin menyebabkan vasodilatasi cerebral harus diperhatikan pada pasien dengan tekanan intracranial rendah. C. Hydralazine adalah vasodilator arteri direct-acting. Obat ini menurunkan MAP dengan mengurangi irama arterial dan tahanan vascular dari koroner, serebral, renal, uterine, dan bantalan splanchnic, yang mana memebantu

mempertahankan aliran darah ke organ-organ yang telah disebutkan. Vasodilatasi yang dipicu oleh hiralazine memicu reflex yang meningkatkan denyut jantung dan menyebabkan aktivasi dari system rennin angiotensin. Efekefek tersebut dikurangi oleh penggunaan beta-blocker. Hidralazin bisa diberikan secara bolus IV untuk mengobati hipertensi emergensi atau untuk dengan menambah agen hipotensi lain. Efek maksimum dari pemberian hidralzine IV adalah 15 sampai 20 menit dengan eleminasi paruh 4 jam. Penggunaan jangka panjang dihubungkan dengan sindrom Lupus-Like, ruam kulit, pansitopenia, dan peripheral neuropati. D. Calcium channel antagonist (verapamil, diltiazem, nefedipin) mengubah aliran kalsium melewati membrane sel dan menyebabkan vasodilatasi arteri dengan efek minimal pada kapasitas vena. Obat-obat ini menurunkan tahanan vascular dari organ-organ periperal dan menyebabkan vasodilatasi arteri coronar. Obat-obat myocardial depressant, verapamil, dan diltiazem juga menekan konduksi nodal arterioventrikular. Nipedifine terbatas pada pemberian 15

oral untuk pengobatan hipertensi. Verapamil dan diltiazem juga diindikasikan untuk pengobatan hemodinamik stabil narrow-complex takidisritmia. Dosis inisial verapamil adalah 2.5 sampai 5.0 mgIV, dilanjutkan dengan dosis 5-10 mg IV diberikan setiap 15-30 menit. Diltiazem diberikan 20 mg bolus sebagai tambahan. Dosis tambahan 25 mg dan 5-15 mg/jam infuse bisa diberikan jika diperlukan. Diltiazem oral biasanya digunakan untuk terapi myocard ischemia kronis. Vasodilator dan sifat negative inotrop bisa menyebabkan hipotensi, eksaserbasi gagal jantung kongestif , bradikardi, dan peningkatan serangan pada pasien dengan sindrom Wolff-Parkinson-White. E. Enalaprilat pada saat ini merupakan satu-satunya inhibitor enzim angiotensinconverting yang tersedia dalam sediaan IV. Obat ini menurunkan tekanan sistol dan diastole dengan menghambat konversi angiotensin I menjadi angiotensin II. Enalaprilat bisa digunakan untuk mengatasi hipertensi perioperatif. Memiliki onset kerja sekitar 15 menit, efek puncak 1 sampai 4 jam, dan seluruh durasi kerja obat ini adalah 4 jam. Eleminasi terutama pada ginjal dan diperlukan perhatian pada keadaan disfungsi ginjal. F. Fenoldopam adalah reseptor agonist dopamine sintetik. Pemberian secara infus IV bisa digunakan perioperatif untuk managemen hipertensi berat pada pasien dengan kerusakan fungsi ginjal. Fenoldopam bekerja dengan pelebaran arteri selektif dengan tetap menjaga perfusi ginjal. Dosis selektif terhadap ginjal yaitu 3g/kg per menit. Obat ini juga mempunyai sifat diuretic dan dan natriuretic. Dosis harus disesuaikan setiap 15-20 menit sampai tekanan darah terkontrol. Efek samping meliputi takikardi tergantung dosis obat dan hipokalemi occasional. Pemberian bolus tidak dianjurkan dan dapat terjadi hipotensi jika bersamaan dengan penggunaan reseptor blockade -adrenergik. G. Adenosine adalah nucleotide endogenous, pada dosis tinggi, mempunyai efek penghambat pada konduksi impuls jantung melalui nodus arterioventrikuler. Adenosine melebarkan pembuluh darah otak, melemahkan autoregulasi , dan dimetabolisme menjadi asam urat. Kemampuannya yaitu untuk memperlambat 16

konduksi melalui nodus atrioventrikular yang dapat digunanakan untuk diagnosis dan pengobatan takidisritmia supraventrikuler. Bagaimanapun, jika terdapat atrial fibrilasi dan WPW, adenosine harus dihindari karena dapat menyebabkan konduksi preferential melalui accessory pathway. H. Prostglandin E1 (PGE1) merupakan sebuah senyawa metabolit dariasam arakidonat yang dapat memyebabkan vasodilatasi pulmoner dan perifer. Senyawa ini digunakan untuk mendilatasi duktus arteriosus pada neonatus dan infant dengan duktal-penyakit jantung bawaan dependen (misalnya transposisi dari arteri2 besar). PGE juga digunakan pada terapi hipertensi pulmoner setelah penggatian katup mitral dan pada pasien2 dengan gagal jantung kanan yang berat. I. Phentolamine tergolong sebagai reseptor antagonis alpha adrenergik selektif dengan aksi pendek yang menyebabkan pembesaran arteri dan vasodilatasi pada beberapa vena. Sebagian besar phentolamine digunakan untuk mempermudah akses nerepinephrine (misalnya pheochromocytoma), sebagai terapi adjuvan untuk meningkatkan hipotensi dan dapat menginfiltrasi ke kulit dimana norepinephrine mengalami ekstravasasi secara tiba2 (5 sampai 10 mg dilarutkan dalam 10 ml larutan saline). VII. Induksi hipotensi, merupakan sebuah teknik yang digunakan untuk mengontrol perdarahan pada perbaikan kondisi saat operasi dan memudahkan teknik pembedahan (misalnya pembedahan kecil pada telinga tengah, irisan pada aneurisma serebral, bedah plastik) atau mengurangi kebutuhan saat transfusi (misalnya bedah orthopedi, pasien dengan golongan darah yang jarang dan religious contstrain). Hal ini seringkali digunakan dalam penurunan MAP untuk mengurangi resiko ruptur pembuluh darah (misalnya diseksi aorta, reseksi aneurisma intrakranial, pembedahan arteriovenosus malformasi). Teknik ini tidak tepat digunakan pada pasien dengan riwayat insufisiensi vaskular jantung, otak atau ginjal, ketidakstabilan jantunh (kecuali reduksi jumlah afterload saat perbaikan fungsi), hipertensi tak terkontrol, anemia atau hipovolemia. Hipotensi 17

bisa didapat dari blokade neuraxial, konsentrasi tinggi dari anastesi yang mudah menguap. Digunakan pada potensial aksi pendek narkotik (misalnya

remifentanil) dan/atau vasodilatasi perifer (misalnya dengan nitroprusside atau nitrogliserin). VIII. Penghitungan dosis obat. Frekuensi dosis obat membutuhkan perubahan antara ukuran sebelum bolus atau pemberian terapi intravena lanjutan pada pasien. A. Sebuah konsentrasi dinyatakan sebagai Z% Zmg/dl = Z g/100mL = (10 x Z) g/L = (10 x Z) mg/mL Contoh 2,5% larutan sodium thipental sama dengan 25 mg/l atau 25 mg/ml B. Sebuah konsentrasi dinyatakan sebagai rasio yang dikonversikan sebagai berikut 1:1,000 = 1 g/1,000 mL = 1 mg/mL 1: 10,000 = 1 g/1,000 mL = 0.1 mg/mL 1:100,000 = 1 g/100,000 mL = 0.01 mg/mL C. Pemberian terapi intravena dikalkulasikan berdasarka rumus sederhana Z m/25ml = Zg/m pada kecepatan infus 15 ml/jam atau 15 tetes per menit Kecepatan infus yang diinginkan untuk beberapa obat mudah dikalkulasikan berdasarkan pembagian atau perkalian dari 15 ml/jam atau 15 tetes per menit Contoh seorang pasien dengan bb 80 kg memerlukan dopamine sebanyak 5mikrogram/kg/menit: 5x80=400 400/200 (bilangan dari miligram dalam 250 ml larutan) x 15 mL/h = 30 mL/jam

18