1.

Pendahuluan Rambut merupakan salah satu adneksa kulit yang terdapat pada seluruh tubuh kecuali telapak tangan, telapak kaki, kuku, dan bibir. 1 Kerontokan rambut adalah hal yang pernah dialami hampir semua orang, tetapi bila kerontokan rambut tersebut berlangsung lama dan menyebabkan alopesia atau kebotakan akan menimbulkan masalah. Banyak hal yang dapat menyebabkan kerontokan rambut, pada umumnya rambut rontok berhubungan dengan penyakit sistemik atau internal, diet yang buruk, penyakit tiroid, atau konsumsi obat-obatan tertentu. Kata alopecia berasal dari Yunani alopex, artinya rubah yang menderita penyakit kulit sehingga kehilangan sebagian bulunya. Menurut mekanisme terjadinya, alopesia dapat terjadi dengan atau tanpa disertai pembentukan parut (sikatrikal dan non sikatrikal). Kelompok alopesia non sikatrikal antara lain meluputi alopesia androgenik, alopesia areata, alopesia yang berhubungan dengan proses sistemik, serta alopesia traumatik.2 Diantara alopesia-alopesia tersebut, alopesia areata merupakan jenis yang sering dijumpai. 3 Alopesia areata adalah peradangan yang kronis, berulang dari rambut terminal, yang ditandai oleh timbulnya satu atau lebih bercak kerontokan rambut pada scalp dan atau kulit yang berambut terminal lainnya. Lesi pada umumnya berbentuk bulat atau lonjong dengan batas tegas, permukaan licin tanpa adanya tanda-tanda atropi, skuamasi maupun sikatriks.2 Alopesia androgenik (male pattern alopecia) adalah kebotakan progresif umum yang terjadi akibat pengaruh faktor predisposisi genetik dan androgen terhadap folikel rambut. Meskipun pola kebotakan pada perempuan berbeda dengan laki-laki, namun female pattern alopecia juga sering disebut alopesia androgenik karena karakteristik kebotakan yang sama pada kedua kelompok gender yaitu ditandai dengan pemendekan fase anagen, pemanjangan fase telogen, dan pengecilan folikel rambut yang mengakibatkan batang rambut tumbuh semakin menipis pada setiap siklus. Kebotakan biasa dimulai pada usia 20-an atau awal usia 30-an dengan pola yang khas yaitu dimulai dari rambut bagian frontal dan vertex sehingga garis rambut tampak mundur, menyisakan rambut di bagian parietal saja. Sedangkan pada perempuan, pola kebotakan lebih diffuse dan dimulai dari puncak kepala.2

Alopesia androgenik pada perempuan lebih sedikit terjadi dibandingkan pada lakilakitetapi menunjukkan memiliki kesamaan pada usia terjadinya. Sama halnya dengan laki laki alopesia muncul setelah masa pubertas dan akan terus berlanjut seiring dengan bertambahnya usia. Alopesia androgenik dapat mempengaruhi kualitas hidup penderita meskipun sebenarnya merupakan hal yang lazim terjadi dan bukan merupakan penyakit serius bila dilihat dari sudut pandang medis. Penderita alopesia androgenik sering mengalami psikologis seperti frustasi dan kehilangan rasa percaya diri terutama pada perempuan. Tidak ada terapi yang efektif untuk menghambat progesivitas dari alopesia andogenik, meskipun pengobatan tetap bisa dilakukan, batang rambut tidak dapat tumbuh selebat dan setebal dulu.2

2. Epidemiologi Dari epidemiologi bahwa prevalensi alopesia androgenik mencapai 25 % pada usia 25 tahun. Persentase meingkat sejalan dengan kenaikan usia. Angka kejadian pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki adalah 1:3. Alopesia biasanya dimulai setelah memasuki masa puberitas dan meningkat seiring bertambahnya usia. Sekitar 80 % laki-laki mengalami alopesia pada usia 70 tahun, dan 50 % diantaranya menunjukkan alopesia Norwood-hamilton tipe VI/VII. Dari studi epidemiologi alopesia androgenik lebih sering terjadi pada orang asia dibandingkan kaukasia, dan jarang juga ditemukan pada orang afrika.2 Pada alopesia androgenik, kebotakan biasa dimulai pada usia 20-an atau awal usia 30an dengan pola yang khas yaitu dimulai dari rambut bagian frontal dan vertex sehingga garis rambut tampak mundur, menyisakan rambut di bagian parietal saja. Sedangkan pada perempuan, pola kebotakan lebih diffuse dan dimulai dari puncak kepala.2 Pada usia sekitar 30 tahun sekitar 2-5% perempuan Kaukasia mengalami penipisan rambut dan mencapai 40 % pada usia 70 tahun. Pada beberapa literatur menyebutkan hal ini berhubungan dengan terjadinya perubahan post menopause.2 Pada alopesia areata, laporan perbandingan insidens alopesia areata sama banyak antara pria dan wanita. Pada usia dewasa muda (< 25 tahun) ; anak-anak lebih sering terkena alopesia areata, tetapi dapat juga terjadi pada semua usia.2,3 Di Unit Penyakit Kulit dan Kelamin RSCM Jakarta,dalam pengamatan selama 3 tahun (1983 1985) penderita rataratasebanyak 20 orang pertahun dengan perbandingan pria dan wanita 6 : 4.Umur termuda yang pernah dicatat adalah 6 tahun, dan yang tertua 59 tahun. Resiko untuk terkena alopesia areata selama masa hidup adalah 1,7%.

3. Etiopatogenesis Siklus rambut normal Rambut manusia normal dapat diklasifikasikan dalam siklus fase pertumbuhan rambut. Anagen merupakan fase pertumbuhan rambut, catagen merupakan fase transisi dari tumbuh ke tahap istirahat, dan telogen merupakan fase rambut istirahat. Periode antara hilangnya rambut telogen dan pertumbuhan rambut anagen baru telah disebut sebagai kenogen.4

Gambar 1. Siklus rambut normal Fase anagen rambut tumbuh selama sekitar 3 tahun (1000 hari) dengan berkisar antara 2 dan 6 tahun. Sel-sel matriks folikel tumbuh, berproliferasi dan menjadi keratin membentuk rambut. Matriks menghasilkan batang rambut, menggabungkan zat yang mungkin berguna dalam analisis medis atau forensik. Fase katagen rambut berada dalam fase transisi, berlangsung 1 atau 2 minggu, di mana semua aktivitas pertumbuhan berhenti dengan formasi akhir dari fase telogen. Banyak sel apoptosis yang hadir dalam selubung akar luar rambut dalam fase katagen akibat proses involusi. Fase telogen adalah rambut istirahat , fase ini berlangsung selama 3-5 bulan (sekitar 100 hari) sebelum rambut rontok.4 Di antara rambut manusia yang diambil dari kulit kepala normal, 85-90 % merupakan rambut fase anagen dan 10-15 % merupakan rambut fase telogen . Fase katagen biasanya berjumlah kurang dari 1% dari rambut kulit kepala. Telah diperkirakan bahwa kulit kepala biasanya mengandung sekitar 100.000 rambut , dan jumlah rata-rata rambut rontok harian sebanyak 100-150 rambut.4 Penyebab alopecia umumnya dibagi ke dalam kategori dari cicatricial dan noncicatricial alopecia . Evaluasi harus mempertimbangkan usia pasien dan etnis Pemeriksaan poros rambut dapat membuat diagnosis trichodystrophy. Jumlah rambut , tarik

rambut, dan rambut memetik ( trichogram ) dapat mengetahui banyaknya rambut rontok, jenis rambut yang rontok, dan anagen rasio telogen. Biopsi dapat juga denganmenentukan anagen untuk rasio telogen, dan memberikan informasi mengenai potensi pertumbuhannya, serta menyediakan diagnosis . Biopsi sangat berharga dalam evaluasi dari cicatricial alopecia. Seringkali, engsel diagnosis yang benar pada sintesis klinis, histologis, serologi, dan imunofluorescent data.4

Diffuse Hair Loss (Kerontokan rambut difus) Sebuah gangguan siklus rambut normal mengarah ke kebotakan. Hal ini mungkin karena perubahan sirkulasi hormon, obat-obatan, penyakit kulit inflamasi dan " stres " dari berbagai jenis.4 Telogen effluvium terjadi jika semua rambut masuk ke dalam peristirahatan fase secaara bersama-sama, paling sering setelah melahirkan atau penyakit berat. Dua atau tiga bulan kemudian rambut anagen baru menggantikan fase istirahat (telogen) sehingga membuat kerontokan rambut dari kulit kepala tetapi sementara. Stres jenis apa pun seperti penyakit akut atau operasi menyebabkan kerontokan rambut yang sejenis.4 Postfebrile alopecia terjadi ketika demam melebihi 39 oC terutama dengan episode berulang. Telah dilaporkan dalam berbagai penyakit menular, termasuk influenza, malaria, dan brucellosis. Hal ini juga terjadi pada demam terkait dengan penyakit inflamasi usus . Faktor makanan seperti kekurangan zat besi dan hypoproteinaemia mungkin memainkan peran , tapi jarang menyebabkan alopecia difus.4

Gizi buruk dengan kekurangan protein menyebabkan dystrophi dengan penurunan laju pertumbuhan rambut.4 Kongenital alopecia mungkin terjadi pada beberapa sindrom keturunan. Anagen effluvium terjadi ketika perkembangan normal rambut dan folikel yang terganggu menyebabkan pertumbuhan rambut yang tidak adekuat. Akibatnya rambut akan rontok lebih awal dari biasanya sementara masih dalam fase anagen.4 Endokrin merupakan faktor penyebab terjadinya difus alopecia mencakup hypotiroidisme dan hipertiroidisme, hypopituitarism, dan diabetes mellitus. Dalam hipotiroidisme rambut yang menipis dan rapuh, sedangkan di hypopituitarism rambut lebih halus dan lembut tapi tidak tumbuh memadai.4 Agen sistemik seperti obat sitotoksik, antikoagulan, imunosupresan , dan beberapa obat-obat antitiroid mungkin menyebabkan alopecia difus, biasanya seperti proses "anagen effluvium" seperti yang disebutkan atas.4 Penyakit kulit inflamasi yang luas dapat dikaitkan dengan rambut rontok , misalnya dalam eritroderma karena psoriasis atau dermatitis yang berat.4 Status defisiensi merupakan penyebab langka untuk alopecia. Pasien yang mengalami kerontokan rambut sering yakin disebabkan dari defisiensi dalam unsur minert dalam diet mereka dan kadang-kadang dapat menghasilkan hasil dari " analisis " dari rambut mereka. Dalam malnutrisi atau kwashiorkor kronis, rambut mengasumsikan warna merah / coklat penasaran yang mungkin karena defisiensi zat besi.4 Focal Alopecia Tidak adanya folikel rambut adalah tanda fisik yang penting karena menunjukkan : Adanya suatu proses inflamasi yang membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Bahwa ada tidak mungkin akan ada pemulihan yang besar rambut pertumbuhan. Adanya peradangan tidak selalu menghasilkan ditandai eritema dalam penyakit lichen planus dan lupus erythematosus, perubahan inflamasi sering kronis. Sistemik lupus eritematosus mempunyai daerah peradangan yang lama dan meninggalkan sisa jaringan parut. Dalam lupus diskoid eritematosus terdapat lebih banyak kerak dengan sumbat keratotik di folikel. Localised scleroderma (morphoea) juga menyebabkan alopecia, sering dengan linear atropi lesi "en coup de sabre".4 Tinea capitis dapat dikaitkan dengan alopecia dengan adanya kerak dan rambut rapuh. Trauma juga dapat menyebabkan jaringan parut alopecia.4

Androgenik Alopesia Pola Kebotakan Pria Pola alopesia pada pria atau pola alopesia androgenik pada pria muncul saat remaja, dekade 20, atau pada awal umur 30 dengan kerontokan rambut yang bertahap, umumnya dari vertex dan regio frontotemporal. Proses ini mulai kapan saja setelah pubertas, dan muncul kumis atau rambut keriting dapat merupakan tanda awal dari munculnya pola kebotakan pria. Pada garis rambut anterior akan rontok pada setiap sisi, ini disebut Geheimratswinkeln ("gambaran profesor"), dan akhirnya dahi akan semakin tinggi. Akhirnya, seluruh kepala bagian atas akan menjadi botak.5 Beberapa pola dari kerontokan rambut ini akan terjadi, tetapi kebanyakan pola akan mengacu pada kerontokan pada sisi biparietal dengan disertai kerontokan rambut bagian vertex. Kerontokan rambut pada setiap orang berbeda-beda. kerontokan rambut secara tibatiba dapat terjadi pada dekade 20 tahun dan berjalan sangat lambat. Folikel rambut akan memproduksi rambut yang lebih halus dan lebih tipis di setiap siklus sel sampai fase terminal dan akan digantikan dengan rambut vellus (miniaturiasasi). Selama evolusi dari proses, batang rambut akan bervariasi diameternya. Regio parietal dan oksipital biasanya terhindar dari miniaturisasi.5 Onset awal pola kebotakan pada pria terkait dengan gene reseptor androgen. Tidak ada keraguan bahwa faktor genetik dan efek dari androgen seperti dihidrotestosteron itu penting. Kemungkinan bahwa onset dini (sebelum usia 30) dan onset (setelah usia 50) bentuk yang dapat diwariskan secara terpisah oleh gen tunggal juga hipotesis. Pola alopecia pria tergantung pada androgen yang menstimulasi dan tampaknya berhubungan dengan reseptor androgen gen . Para pria yang dikebiri tidak mengalami kebotakan jika mereka dikebiri sebelum atau selama masa remaja. Jika mereka diberi terapi androgen, kebotakan bisa terjadi. Pengurangan 5 - testosteron meningkat pada kulit kepala orang botak dan menghasilkan peningkatan dihidrotestosteron. Induksi androgen mengubah faktor pertumbuhan (TGF) - 1 berasal dari sel kulit papilla muncul untuk menengahi penekanan pertumbuhan rambut.5 Pola kebotakan wanita Perempuan umumnya memiliki rambut rontok menyebar di seluruh apikal kulit kepala dengan bagian yang lebih luas di daerah anterior. Penyebabnya diyakini menjadi predisposisi genetik dengan respon berlebihan terhadap androgen . Kedua wanita dan pria dengan pola alopecia memiliki tingkat lebih tinggi dari 5 - -reduktase dan reseptor androgen dalam folikel rambut frontal dibandingkan dengan

tingkat dalam folikel oksipital . Ada juga bukti yang menunjukkan hirarki sensitivitas androgen dalam unit folikel. Miniaturisasi foliukel berhubungan dengan kerusakan DNA dan tingkat proliferasi penurunan matriks keratinosit. Merokok mungkin merupakan faktor risiko independen. Kebanyakan wanita dengan pola alopecia memiliki menstruasi yang normal dan kesuburan.5

4. Klasifikasi

Alopesia nonsikatrikal: tidak tampak peradangan jaringan, scarring, ataupun atrofi pada kulit secara klinis Alopesia sikatrikal: tampak tanda-tanda kerusakan jaringan seperti inflamasi, atrofi, dan scarring yang jelas.2

Tipe-tipe alopesia: Alopesia universalis: kebotakan yang mengenai seluruh rambut yang ada pada tubuh Alopesia totalis: kebotakan yang mengenai seluruh rambut kepala Alopesia areata: kebotakan yang terjadi setempat-setempat dan berbatas tegas, umumnya terdapat pada kulit kepala, tetapi dapat juga mengenai daerah berambut lainnya.1

Klasifikasi alopecia (ICD 10) Alopesia: kehilangan rambut global Kegagalan pertumbuhan folikel rambur: contoh, hypohidrotic ectodermal dysplasia Kelainan batang rambut: o Kelainan batang rambut dengan kerusakan rambut: trichorrhrxis nodosa, trichoschisis, pili torti, trichorrhexis invaginata (rambut bamboo), monilethrix.

o Kelainan batang rambut dengan rambut yang tidak bias diatur: uncombable hair syndrome, wolly hair. Kelainan pada siklus folikel rambut: sindrom anagen pendek, effluvium telogen akut, effluvium telogen kronik, effluvium anagen. Alopecia areata kebotakan nonscarring, penurunan produksi: kebotakan berpola Kebotakan traumatic: pressure alopecia, trichotilomania, traction alopecia, tinea capitis. Kelainan batang rambut primer atau didapat: kelainan apada siklus )alopecia areata, sifilis); kelainan kulit kepala dengan kerontokan rambut fokal (pithyriasis amiantaea, psoriasis kulit kepala atau dermatitis seboroik yang berat) Alopecia sikatrikal (penghancuran pada folikel rambut): o Alopesia sikatrikal primer (SLE, lichen planopilaris. o Alopesia sikatrikal sekunder (kelainan pertumbuhan atau herediter) o Alopesia sikatrikal congenital.2

5. Diagnosis ALOPESIA NONSIKATRIKAL Pattern hair loss (kebotakan berpola). Kebotakan berpola merupakan tipe kebotakan yang paling umum dan progresif. Kebotakan ini timbul akibat kombinasi antara predisposisi genetic dan kerja androgen pada folikel rambut di kulit kepala. Kebotakan berpola ini diklasifikasikan oleh Hamilton (laki-laki) Tipe I : rambut masih penuh Tipe II : tampak pengurangan rambut pada kedua bagian temporal; pada tipe I dan II belum terlihat alopesia Tipe III : border line Tipe IV : pengurangan rambut daerah frontotemporal, disertai pengurangan rambut bagian midfrontal. Tipe V : tipe IV yang menjadi lebih berat. Tipe VI : seluruh kelainan menjadi satu. Tipe VII : alopesia luas dibatasi pita rambut jarang. Tipe VIII : alopesia frontotemporal menjadi satu dengan bagian vertex.1

Sedangkan kebotakan pada wanita diklasifikasikan oleh Ludwig.

Gejala Klinis : Kebanyakan pasien mengeluhkan penipisan rambut secara perlahan-lahan atau kebotakan. Pada laki-laki, terdapat kemunduran dari batas rambut anterior, terutama di daerah parietal, yang menghasilkan resesi berbentuk huruf M. kemudian, bercakbercak kebotakan mungkin dapat timbul di vertex. Sedangkan pada wanita, kebotakan di daerah parietal dan temporal umumnya bukan merupakan keluhan utama, dan kebotakan mengikuti gambar di atas. 2 Tampilan kosmetik dari kebotakan sangat mengganggu pada beberapa individu. Pada wanita, manifestasi dari kelebihan androgen dapat tampak mengakibatkan jerawat, hirsutism, menstruasi yang ireguler, dan virilisasi. Akan tetapi kebanyakan wanita dengan kebotakan berpola ini memiliki endrokin yang normal. 2

Pada kulit kepala tampak normal. Pada kebotakan berpola yang lanjut, kulit kepala tampak mulus dan berkilau; orifisium dari folikel rambut sukar dilihat dengan mata telanjang. 2 Rambut pada kebotakan berpola menjadi lebih tipis secara tekstur. Seiring dengan waktu rambut menjadi rambut vellus dan atrofi menjadi sempurna. Pada laki-laki tampak kebotakan di bagian frontotemporal dan vertex. Kebalikan dengan rambut di kepala, laki-laki dengan kebotakan berpola yang parah mungkin memiliki pertumbuhan yang berlebih pada rambut di daerah pubis, axilla, dada, dan janggut. 2 Diagnosis Diagnosis dapat dibuat berdasarkan anamnesis, pola dari kebotakan, dan insidensi kebotakan berpola dalam keluarga. Biopsy kulit mungkin diperlukan pada beberapa kasus. 2

Alopecia Areata (AA). Kebotakan setempat dengan bentuk bulat atau oval tanpa tanda inflamasi yang jelas. Paling sering terjadi di kulit kepala. 2 Gejala Klinis : Durasi dari kebotakan dapat berkisar antara minggu sampai bulan. Bercak AA dapat stabil dan sering menunjukkan pertumbuhan kembali secara spomtan dalam periode beberapa bulan; bercak AA baru dapat timbul di saat bercak yang lain mulai hilang. Bercak AA ini dapat soliter maupun multiple. Individu biasanya khawatir dengan kebotakan dan dapat berlanjut. AA dapat disertai dengan autoimun tiroiditis, sindrom Down. Kulit kepala biasanya normal, mungkin juga dapat ditemukan sedikit eritema pada daerah kebotakan. Pada rambut ditemukan bercak kebotakan berbentuk bulat, dapat soliter dapat juga multiple. Bercak-bercak yang multiple dapat saling tumpang tindih. Pada kulit kepala masih tampak orifisium dari folikel rambut. Tampak rambut berbentuk tanda seru (exclamation mark hair) yaitu rambut dengan bagian distal lebih lebar dibandingkan dengan rambut bagian proksimal, terlihat pada batak bercak kebotakan. AA yang difus dapat sulit dibedakan dengan kebotakan berpola, effluvium telogen, dan

kebotakan yang dikarenakan penyakit tiroid. Rambut yang tumbuh kembali biasanya tipis, dan sering berwarna putih atau abu-abu. 2 Tempat yang paling sering terkena adalah kulit kepala, tetapi AA dapat muncul pada semua tempat yang berambut (janggut, alis, bulu mata, maupun pubis). AA dibagi menjadi: Alopecia Areata (AA): area kebotakan soliter maupun multiple AA totalis (AAT): kebotakan total dari rambut terminal di kepala AA universalis (AAU): kebotakan total dari semua rambut terminal di tubuh dan kepala. Ophiasis: kebotakan berbentuk seperti pita pada perifer kulit kepala.

Lekukan pada bagian distal kuku (hammered brass) dapat terlhat pada pasien dengan AA. Remisi spontan dapat terjadi pada AA, namun jarang terjadi pada AAT atau AAU. 2

Effluvium Telogen. Effluvium telogen (ET) adalah peningkatan kerontokan rambut normal sementara dari folikel rambut kepala. ET mengakibatkan peningkatan jumlah rambut yang rontok per hari dan apabila parah dapat menimbulkan penipisan rambut kepala secara difus. 2 Gejala Klinis: Pasien datang dengan keluhan bertambahnya jumlah rambut yang rontok dan dapat disertai dengan penipisan rambut pada berbagai derajat. Kebanyakan individu khawatir dan takut menjadi botak. Pada kulit kepala tidak ditemukan adanya kelainan. Kerontokan pada rambut bersifat difus, dan penarikan rambut secara perlahan dapat mencabut beberapa helai rambut. Apabila kerontokan rambut sangat parah sampai dapat mengakibatkan penipisan rambut, maka penipisan terjadi secara merata. Stimulus yang menyebabkan ET juga dapat mempengaruhi pertumbuhan dari kuku, menghasilkan garis Beau. 2 Diagnosis dibuat berdasarkan anamnesis, tes penarikan rambut, dan biopsy bila memungkinkan untuk menyingkirkan penyebab-penyebab lainnya. 2

Effluvium Anagen (EA).

Effluvium anagen (EA) adalah kerontokan rambut yang disebabkan oleh radiasi ataupun chemoterapi. Gejala Klinis : Bagian kulit lain tampak normal. Kebotakan rambut kepala tampak merata dan ekstensif. Kebotakan juga terjadi di alis mata, janggut, rambut tubuh. Rambut dapat tumbuh kembali apabil chemotherapy dan radiasi dihentikan. Pertumbuhan rambut kembali ini tergantung dari jenis obat dan dosis yang digunakan; dapat menghasilkan kerusakan folikel rambut sehinggan kebotakan menjadi irreversible. 2

ALOPESIA SIKATRIKAL Alopesia sikatrikal primer timbul akibat kerusakan pada stem sel folikel rambut oleh karena: Imflamasi (biasanya noninfeksius) Infeksi: contoh: kerion tinea kapitis, necrotizing herpes zoster. Proses patologi lainnya: bekas operasi, neoplasma primer maupun metastasis.

Manifestasinya berupa penddataran dari folikel rambut dengan distribusi fokal ataupun merata, biasanya di kulit kepala atau di daerah janggut. Hasil akhirnya adalah penggantian orifisium dari folikel rambut dengan jaringan fibrosa. Bekas luka (scar) bersifat irreversible, dan terapi tidaklah efektif. 2

Chronic Cutaneous (Discoid) Lupus Erythematosus (CCLE) CCLE dapatmuncul tanpa manifestasi atau serologi lain dari lupus erythematosus (LE). Gejala klinisnya berupa plak eritematous, dapat bervariasi dalam jumlah, dan dapat berkonfluensi. Tampak atrofi pada pasien lanjut usia. Sedangkan pada pasien LE tampak kulit kepala eritematous difus dengan penipisan rambut. Pada dermatopathology sama dengan LE. 2

Lichen Planopilaris (LPP) LPP dapat timbul tanpa atau bersama dengan lichen planus (LP) di kulit ataupun mukosa. Paling sering mengenai wanita usia pertengahan. Manifestasi pada kulit kepala berupa eritema perifolikuler dengan atau tanpa hyperkeratosis. Terjadi perubahan warna keunguan pada kulit kepala. Scarring timbul akibat inflamasi yang berkelanjutan. Pada beberapa kasus, tidak ditemukan inflamasi folikuler dan skuama, hanya ditemukan daerah dengan alopesia sikatrikal, yang disebut sebagai tapak kaki di salju, atau pseudopelade. Distribusi tersering adalah di kulit kepala bagian parietal; namun juga dapat menyerang bagian lain yang berambut seperti axilla. Gejala klinis lainnya adalah nyeri di bagian kulit kepala. Variasinya berupa Sindrom Graham-like: lesi mirip LP ditambah dengan lesi keratosis folikularis di daerah alopesia. Frontal fibrosing alopecia: terjadi kemunduran batas rambut di daerah frontotemporal dan kebotakan pada alis pada wanita postmenopause dengan eritema folikuler. Perifollicular erythema dan folicullar keratosis: alopesia sikatrikal progresif yang terbatas pada daerah dengan kebotakan berpola (pattern hair loss). 2

Pseudopelade Brocq Merupakan stage terakhir dari semua alopesia sikatrikal noninflamasi dan beberapa kelainan inflamasi. Pelade adalah istilah yang digunakan untuk alopesia areata. Pseudopelade mengisyaratkan bahwa kelainan yang ditemukan mirip dengan AA. Gambaran lesi pada awalnya samar, licin, berwarna kulit atau pink, berbentuk irregular tanpa adanya hyperkeratosis folikuler atau inflamasi perifolikel. Dermatopathologynya mirip dengan LPP. 2

Central Centrifugal Scarring Alopecia (CCSA) Biasanya terjadi pada wanita berkulit hitam. Hubungan CCSA dengan penggunaan bahan kimia, pemanasan rambut, atau tekanan kronik pada rambut masih belum jelas, tetapi sebaiknya dihindarkan. CCSA merupakan alopesia progresif lambat yang dimulai dari vertex dan berkembang secara sentrifugal. Pada dermatopathologynya ditemukan deskuamasi premature dari selubung akar dalam yang akan menyebar ke selubung akar luar rambut, infiltrate mononuclear terutama pada bagian isthmus, dan kehilangan epitel folikuler dan digantikan oleh jaringan ikat. 2

Alopecia Mucinosa (Follicular Mucinosis) Alopesia musinosa berupa alopesia dengan lesi eritematous (papul, plak, atau skuama), timbul terutama pada kulit kepala dan/atau wajah. Dermatopathologynya tampak musin yang berlebih, infiltrasi lymphohistiocytic perifolicullar tanpa fibrosis lamellar. 2

Folliculitis Decalvans Folicullitis decalvans ditandai dengan folikulitis pustule yang berujung kebotakan. Rambut yang tersisa berkumpul, berasal dari satu orifisium folikel. Sering terjadi infeksi dari S. aureus. Entah S. aureus merupakan penyebab atau merupakan infeksi sekunder masih belum jelas. Dermatopathologynya tampak acute supurative folliculitis. 2

Dissecting Folliculitis Dissectisng folliculitis paling sering terjadi pada laki-laki berkulit hitam. Pada awalnya terdapat nodul-nodul inflamasi, terutama pada daerah occiput, yang berkembang ke daerah lain. Dermatopathologynya berupa penyumbatan folikel atau suppurative follicular/perifollicular abscess dengan infiltrate campuran sel-sel inflamasi. Pada tahap lanjut dapat terbentuk granulasi, dan terbentuk scarring. 2

Folliculitis Keloidalis Nuchae Folliculitis keloidalis nuchae paling sering terjadi pada pria kulit hitam. Biasanya muncul pada kulit kepala bagian occipital dan bagian belakang leher, dimulai dengan erupsi popular kronik atau erupsi pustular. Dapat berbentuk hanya papul-papul fibrotic kecil sampai keloid hipertrofi. 2

Pseudofolliculitis Barbae Penyakit ini biasanya terjadi pada pria berkulit hitam yang bercukur. Psudofulliculitis Barbae behubungan dengan folikel rambut yang melengkung. Rambut yang tercukur beretraksi ke dalam, tumbuh, dan menembus dinding folikel (tipe transfollicular) atau menembus kulit sekitarnya (tipe extrafollicular) yang mengakibatkan reaksi benda asing. 2

Acne Necrotica Acne Necrotica berupa papul dengan dasar folikel eritematous yang gatal atau nyeri dengan nekrosis di tengahnya, berkrusta, dan sesudah sembuh tampak bekas luka yang mencekung ke bawah. Lesi biasanya mucul pada kulit kepala anterior, dahi, hidung, dan kadang-kadang badan. Dermatopatholgynya berbentuk lymphocytic necrotizing folliculitis. 2

Erosive Pustular Dermatosis dari kulit kepala Penyakit ini biasanya menyerang orang tua, terutama wanita, walaupun dilaporkan ada juga kasus yang menyerang anak-anak. Manifestasinya berupa plak-plak krusta basah di kulit kepala di atas erosi eksudatif dan pustule, yang berakibat pada alopesia sikatrikal. Dapat diakibatkan oleh trauma pada awalnya. 2

6. Pemeriksaan Laboratorium. Trichogram. Untuk menentukan jumlah rambut anagen dan telogen dan dibuat dengan menarik 50 helai rambut atau lebih dari kulit kepala dengan menggunakan neddleholder dan menghitung jumlah rambut Anagen: rambut yang sedang tumbuh dengan selubung rambut yang panjang Telogen: rambut pada fase istirahat dengan selubung dalam rambut dan memiliki bagian terbesar di bagian akarnya Normalnya, sekitar 80-90% rambut berada dalam fase anagen.2 Dermatopathology. Digunakan untuk melihat jaringan kulit dan adneksanya baik yang normal maupun yang abnormal pada level mikroskopik. Dermatopathology

sering dilakukan untuk menentukan diagosis pasti dari berbegai macam penyakit kulit. Pemeriksaan hormone. Pada wanita dengan kebotakan dan bukti peningkatan androgen (menstruasi ireguler, infertilitas, hiesutism, jerawat kistik yang parah, virilisasi), tentukan kadar testosterone (total dan bebas), dehydroepiandrosterone (DHEA) dan prolaktin.2 Normalnya kadar testosterone pada laki-laki adalah 3001.000 ng/dL, sedangkan pada wanita sekitar 15-70 ng/dL. Pemeriksaan lain. Penyebab lain penipisan rambut yang dapat diobati harus disingkirkan dengan pemeriksaan TSH, T4, kadar besi serum, kadar feritin serum, dan/atau TIBC, darah rutin, RPR, dan ANA. ANA. Dilakukan untuk menyingkirkan SLE Rapid Plasma Reagin (RPR) untuk menyingkirkan sifilis sekunder TSH dan T4. Dilakukan untuk menyingkirkan penyakit tiroid (hipertiroid dan hipotiroid). Serum Fe, Feritin, dan TIBC. Dilakukan untuk menyingkirkan anemia sebagai penyebab alopesia. Preparat KOH. Untuk menyingkirkan tinea kapitis. Penarikan rambut (hair pull). Dilakukan penarikan pada rambut kulit kepala, normalnya tiga sampai lima rambut dapat tercabut, lebih dari itu menandakan adanya patologi.

7. Diagnosis Banding Alopesian Areata Kebotakan setempat dengan bentuk bulat atau oval tanpa tanda inflamasi yang jelas. Paling sering terjadi di kulit kepala. Gejala Klinis : Durasi dari kebotakan dapat berkisar antara minggu sampai bulan. Bercak AA dapat stabil dan sering menunjukkan pertumbuhan kembali secara spomtan dalam periode beberapa bulan; bercak AA baru dapat timbul di saat bercak yang lain mulai hilang. Bercak AA ini dapat soliter maupun multiple. Individu biasanya khawatir dengan kebotakan dan dapat berlanjut. AA dapat disertai dengan autoimun tiroiditis, sindrom Down.

Kulit kepala biasanya normal, mungkin juga dapat ditemukan sedikit eritema pada daerah kebotakan. Pada rambut ditemukan bercak kebotakan berbentuk bulat, dapat soliter dapat juga multiple. Bercak-bercak yang multiple dapat saling tumpang tindih. Pada kulit kepala masih tampak orifisium dari folikel rambut. Tampak rambut berbentuk tanda seru (exclamation mark hair) yaitu rambut dengan bagian distal lebih lebar dibandingkan dengan rambut bagian proksimal, terlihat pada batak bercak kebotakan. AA yang difus dapat sulit dibedakan dengan kebotakan berpola, effluvium telogen, dan kebotakan yang dikarenakan penyakit tiroid. Rambut yang tumbuh kembali biasanya tipis, dan sering berwarna putih atau abu-abu. Tinea Kapitis Tinea kapitis adalah infeksi dermatofita pada kulit kepala, alis mata dan bulu mata yang disebabkan oleh spesies dari genus Microsporum dan Trichophyton. Sinonim : Ringworm of the scalp and hair, tinea tonsurans, herpes tonsurans.

Grey patch ringworm.

Gambar 5. Grey patch ringworm Grey patch ringworm merupakan tinea kapitis yang biasanya disebabkan oleh genus Microsporum dan sering ditemukan pada anak anak. Penyakit mulai dengan papul merah yang kecil di sekitar rambut. Papul ini melebar dan membentuk bercak yang menjadi pucat dan bersisik. Keluhan penderita adalah rasa gatal. Warna

rambut menjadi abu abu dan tidak berkilat lagi. Rambut mudah patah dan terlepas dari akarnya, sehingga mudah dicabut dengan pinset tanpa rasa nyeri. Semua rambut di daerah tersebut terserang oleh jamur, sehingga dapat terbentuk alopesia setempat.4,6 Tempat tempat ini terlihat sebagai grey patch. Grey patch yang di lihat dalam klinik tidak menunjukkan batas batas daerah sakit dengan pasti. Pada pemeriksaan dengan lampu wood dapat di lihat flouresensi hijau kekuningan pada rambut yang sakit melampaui batas batas grey tersebut. Pada kasus kasus tanpa keluahan pemeriksaan dengan lampu wood ini banyak membantu diagnosis ( RIPPON, 1974 ). Tinea kapitis yang disebabkan oleh Microsporum audouinii biasanya disertai tanda peradangan ringan, hanya sekali sekali dapat terbentuk kerion. 5,6

Telogen Effluvium

Gambar 8. Telogen effluvium

Telogen effluvium adalah bentuk alopesia yang ditandai dengan kerontokan rambut secara difus yang dapat terjadi secara akut maupun kronis. Kondisi ini mengenai 35-50% rambut dan menyebabkan 300 rambut telogen rontok tiap harinya. Telogen effluvium dapat disebabkan oleh proses metabolik, stress hormonal atau karena obat. Secara umum, kondisi ini dapat sembuh sendiri dalam waktu 6 bulan. Tanda dan gejala Telogen Effluvium yang mungkin timbul:

Kerontokan rambut pada kulit kepala yang tiba-tiba Penipisan rambut Rasa sakit pada kulit kepala Gejala dari telogen effluvium akut mapupun kronis adalah kerotokan rambut

yang lebih banyak dari biasanya. Pasien biasa mengeluh rambut nya rontok dengan cepat dan banyak selain itu pasien juga biasa mengeluh rambut yang masih ada semakin menipis. Telogen effluvium akut adalah kerontokan rambut yang terjadi kurang dari 6 bulan. Pasien datang dengan keluhan tiba tiba kehilangan banyak rambut dalam waktu yang cepat. Dari anamnesis didapatkan stress metabolik maupun sres fisiologis 1-6 bulan sebelum keluhan rambut rontok muncul. Stress fisiologis yang dapat memicu trejadi nya telogen effluvium antara lain sakit demam, luka berat, perubahan pada diet, hamil dan persalinan, penggunaan obat baru, imunisasi. Dermatitis seboroik, psoriasis dan penyakit papulosquamous lain pada kulit kepala dapat menyebakan telogen effluvium. Telogen effluvium kronis adalah kerontokan rambut yang terjadi lebih dari 6 bulan. Dengan onset yang pelan pelan sehingga sulit diketahui kapan mulainya muncul gejala. Karena kerontokan rambut yang terjadi lama biasa nya pasien mengeluh rambut menipis , berkurang ketebalannya dan umur rambut nya memendek. Tricotilomania

Gambar 9. Kepala pasien Tricotilomania

Rambut merupakan suatu struktur solid yang terdiri atas sel yang memiliki keratinisasi padat, berasal dari folikel epidermal yang tumbuh ke dalam dermis. Salah satu dari bentuk kelainan rambut adalah alopesia, yakni hilangnya rambut dari kulit.1,2 Trichotillomania (trichotillosis) adalah suatu bentuk alopesia neurosis yang ditandai oleh dorongan abnormal untuk mencabut rambut. Bagian yang terlibat umumnya regio frontal kulit kepala, alis, bulu mata, dan jenggot. Area rambut yang hilang bisa berbentuk linier ataupun berupa bentuk yang aneh. Prevalensinya berkisar antara 0,5-3,5 % dengan onset usia rata-rata 10 sampai 13 tahun. Penyakit ini tujuh kali lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa dan anak perempuan 2,5 kali lebih sering daripada anak laki-laki. Penyakit ini biasanya dilatarbelakangi lingkungannya.3,5 Gejala Trikotilomania : Orang dengan trikotilomania biasanya senang menarik-narik rambutnya, tetapi tidak menggunakan jari melainkan alat seperti pinset, kuas dan sisir. Perilaku mereka ini menyebabkan kebotakan di kepala atau area lain dari tubuhnya. Alis atau bulu mata mereka juga terlihat jarang atau tidak ada sama sekali. Selain itu, pada kasus oleh stres psikososial baik dalam keluarga maupun

tertentu ada yang menjadi senang memainkan rambut dan mengunyah rambut sambil menggosok-gosokkan rambut ke bibir atau wajahnya. Pada rambut penderita trikotilomania, kita bisa menemukan helai-helai rambut lama yang rusak dengan ujung tumpul dan pertumbuhan-pertumbuhan rambut baru dengan ujung runcing. Helai-helai rambut terlihat patah atau sangat tidak rata (biasanya di poros kepala). Individu dengan trikotilomania juga biasanya merasa kelainan mereka ini memalukan sehingga sangat privat dan cenderung menutupnutupi hal ini. Inilah yang menyebabkan orang-orang dengan trikotilomania menggunakan topi, bulu mata palsu, pensil alis, juga rambut palsu untuk mengurangi perhatian pada bagian tubuh mereka yang mengalami kebotakan. 8. Penatalaksanaan Rambut rontok atau alopecia merupaka penyakit yang tidak mengancam jiwa dan lebih bersifat kosmetik sehingga kebanyak penderita tidak mencari solusi atau berobat untuk penyakit ini. Terdapat berbagai macam terapi yang efektif untuk mengurangi atau menghentikan masalah rambut rontok atau alopecia. Terapi alopecia hingga kini hanya menstimulasi separa pertumbuhan rambut dan terapi untuk pertumbuhan penuh masih belum ditemukan hingga saat ini. Alopecia bersifat progresif tanpa terapi dengan derajat progesif yang bervariasi.1 Non Medika Mentosa Camouflage dan Rambut Palsu (Wig) Bagi Alopecia sedang, dianjurkan terapi Camouflage yaitu dengan cara mewarnakan kulit epala dengan warna yang sama dengan rambut atau meletakkan fiber kecil ke bagian yang rontok yang melekat dengan cara elektrostatik pada kulit kepala. Selain itu, penatalaksanaan alopecia sedang yang murah adalah dengan penggunaan Wig (rambut palsu). Terdapat 2 macam wig yaitu yang diperbuat dari fiber sintetik atau natural yang diperbuat dari rambut asli. Wig yang natural tampak lebih asli dan mudah dirawat namun lebih mahal berbanding fiber sintetik.7 Medika Mentosa Obat yang digunakan untuk terapi alopecia antaranya adalah Finasteride oral, Minoxidil topikal dan Antiandrogens. Terapi alopecia pada wanita adalah pemberial oral

antiandrogen, topikal minoxidil atau kombinasi keduanya. Pemberian antiandrogen tidak dianjurkan pada laki-laki dan bersifat teratigen sehingga tidak dianjurkan juga pada wanita hamil. Finasteride Peningkatan dehydrotestosteron(DHT) atau folikel rambut yang kecil antara penyebab alopecia dan ini dapat dicegah dengan pemberian Finasteride secara oral dengan dosis 1mg/hari. Cara kerja Finasteride adalah menginhibisi enzim 5-reduktase tipe II yang mana enzim ini ditemukan banyak di folikel rambut.8 Finasterid tidak dianjurkan untuk wanita hamil karena bersifat teratogenik. Kesannya biasanya sudah terlihat setelah 3 bulan pemakaian dengan berkurangnya rambut yang rontok, setelah 6 bulan akan terjadi proses pertumbuhan semula terminal hair. Jika obat diberhentikan, rambut yang baru tumbuh itu akan jatuh lagi dalam waktu 12 bulan sehingga Finasterid harus di makan berterusan untuk hasil yang baik. Ada di laporkan 2% pasien laki-laki yang mengambil Finasteride mengalami gangguan ereksi dan libido berkurang namun bersifat reversibile apabila obat diberhentikan.9 Minoxidil Minoxidil adalah obat topikal yang meningkatkan size folikuler,menebalkan hair shaft dan menstimulasi dan perpanjang fase anagen rambut dan ini membantu mengurangkan rmabut rontok dan membantu pertumbuhan rambut baru. Minoxidil dapat digunakan pada laki-laki dan perempuan dan sama seperti Finasteride, Minoxidil harus digunakan berterusan dan jika berhenti, rambut yang tumbuh dengan bantuan obat ini akan rontok. Minoxidil ada dalam dua sediaan yaitu Minoxidil 2% solution dan Minoxidil 5% solution. Penggunaan obat topikal ini harus berhati-hati karena ditakutkan terjadinya dermatitis kontak iritan maupun allergi atau pertumbuhan rambut ditempat-tempat lain sehingga harus diedukasikan ke pasien untuk mencuci tangan setelah menggunakan obat ini.9 Antiandrogens Antiandrogen hanya dianjurkan untuk pasien wanita, antara yang digunakan adalah cyproterone acetate, spironolactone dan flutamide.

Spironolakton adalah steroid sintetik dan secara struktur berhubung dengan aldosteron yang menghambat kompetitif pada reseptor androgen. Dosis anjuran adalah 100-300mg/hari. Efek samping dari obati ni adalah gangguan menstruasi, perdarahan post menopausal dan pembesaran payudara. Spironolaktone tidak dianjurkan pemberian pada wanita hamil. 7 Cyproteron asetat adalah androgen receptor bloker dan mempunyai efek

antigonadotrophic. Dosis anjuran tidak ada yang pasti namun biasanya diberikan 50100mg/hari untuk 10 hari pertama siklus mentruasi. Bagi pasien yang sudah menopause dapat digunakan berterusan dan dapat digabungkan dengan estrogen. Efek sampingnya merupakan peningkatan berat badan, berkurangnya libido, depresi dan nausea. 7 Flutamide adala non-steroid antiandrogen yang bekerja menginhibit uptake androgen dengan menghambat binding site androgen pada jaringan. Terdapat studi membuktikan penggunaan Flutamide lebih superior dari cyproterone acetate dan finasteride pada androgenic alopecia, namun efeknya yang hepatotoxic menhalang penggunaan luas obat ini.7 Terapi Bedah Prinsip terapi bedah pada alopecia adalah redistribusi folikel rambut dari bagian berambut ke bagian yang tidak berambut pada kulit kepala. Redistribusi ini dapat dilakukan dengan menggunakan tehnik autograf atau flaps atau gabungan keduanya. Tehnik implantasi fiber artifisial tidak dianjurkan malah tidak diterima pada setengah negara karena resiko infeksi dan reaksi benda asing. 1Selain tehnik graf ini, terapi bedah yang lain adalah Hair Transplantation yang semakin berkembang sekarang dengan cara mengambil folikel rambut pada bagian yang kurang peka terhadap androgen seperti perifer occipital dan bagian parietal yang berambut dan di transplant kan ke bagian yang tidak berambut.8 Alopecia Arata biasanya di biarkan tanpa sebarang terapi karena remisi spontan penyakit ini berlaku pada 80% penderita dalam jangka waktu yang singkat yaitu 1 tahun. Terapi lain dengan obatan gagal pada pasien alopecia arata sehingga penderita kebanyakan memilih untuk tidak di terapi dengan obatan atau bedah tapi lebih memilih terapi non-medika mentosa yaitu dengan pemakaian wig.10

Selain itu, terdapat berbagai obatan diluar yang dapat memberikan efek alopecia pada penderita sehingga obat ini dapat dielakan penggunaanya. Obat yang dapat memberikan efek alopecia ada seperti di Tabel 4.

Tabel 4. Obat-obat yang dapat menyebabkan alopesia 9. Pencegahan Menghindari penggunaan bahan kimia pada rambut Menghindari pemanasan rambut Menjaga kebersihan rambut Teratur menggunakan shampo Hindari stress Hindari kebiasaan mencabut-cabut rambut

10. Prognosis Prognosis alopecia secara garis besarnya adalah baik karena tidak tidak mengancam jiwa namun berbeda mengikut tipe alopecia. Alopecia areata prognosisnya kurang baik jika awitannya pada usia dini dan biasanya ditandai dengan timbul penyakit atopik lain juga. Prognosis pada kelainan alopecia bawaan sangat bervariasi dan tidak dapat dijangka dan berbeda pada tiap penderita. Pada lichen planus, jika ditemukan lesi berbentuk bulla atau planopilaris biasanya penderita akan mengalami alopecia permanent.

DAFTAR PUSTAKA 1. Lily. Soepardiman. Kelainan rambut. Dalam : Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta; FKUI. h.301-308. 2009. 2. Wolff,K., Johnson,R.A. Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: McGraw-Hill Company, 2009. 3. Putra Imam Budi. Alopesia Areata. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 2008. 4. Buxton, P.K. Abc of dermatology. 4th ed. London: BMJ Publishing Group, 2003.p.51. 5. James,W.D., Berger,T.G., Elston,D.M., editors. Andrews Disease of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed. Canada: WB Saunders Company, 2006. 6. Wan C. Trichotillomania. Chonbuk National University. Korea. 2009. Available from http://emedicine.medscape.com/article/117365 .Access : Aug 31, 2009 7. Chamberlain SR, Odlaug BL, Boulougouris V, Fineberg NA, Grant

JE. Trichotillomania: neurobiology and treatment. Neurosci Biobehav Rev. Jun 2009; 33(6):831-42. 8. Tony B, Stephen B, Neil C, Christopher G, Rooks Textbook of Dermatology 8th ed, Wiley-Blackwell; 2010 ; chapter 66. 9. Klaus F, Richard A.J, Fitzpatricks Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology 6th ed, McGraw Hill, 2009; hal 970. 10. Laurence B, Keith P, Donald B, Iain B, Gooman & Gilmans, Manual of Pharmacology and Therapeutic, Mc Graw Hill, 2008 ; hal. 1093-94 11. A.G Messenger, J.McKillp et all, British Association of Dermatologist Guidelines for the management of alopecia 2012, British Journal of Dermatology, Department of Dermatology, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield s10JF,UK, 2012. 12. Rebora, A. Pathogenesis of Androgenetic Alopecia. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 15097964, University of Genoa Italy, 2004 May; 50(5):777-9. 13. Burns,T. Rooks Textbook of Dermatology, 7 th edition. Chapter 56. London: Blackwell Publishing. 2008.