1.

Emitente
1- Emitente 1 1 - Empregador 2 - Sindicato 4 - Segurado ou dependente 3 -Mdico 5 - Autoridade Pblica 2 - Tipo de CAT 2 1 - Incio 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em 4 - Tipo
o

2.Tipo de CAT
COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT
(LER ATENTAMENTE AS ORIENTAES ENTES DO PREENCHIMENTO)

/
5 - CNAE

3 - Razo Social/Nome

1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT

Empregado

NOME DA EMPRESA
6 - Endereo Rua/Av/N /comp. Bairro CEP 7-Municpio 8 - UF

29.71- 8
9 - Telefone

VL IPIRANGA
10 - Nome

91380-000
11 - Nome da me

P ALEGRE

RS

3347-4000

Amelia Rodrigues Acidentado

12-Data de Nasc. 13 - Sexo 1 1- Masc 2 - Fem 14 - Estado civil 4 1-Solt. 2-Casado 3-Vivo 4-Sep. Jud. 5. Outro 6 -IGN 18-UF 19-PIS/PASEP 15-CTPS/SrieData de emisso 16-UF

20/01/73
17 - Carteira de identidade Data da emisso Orgo Exp. 20-Remunerao Mensal

RS

21-Endereo

Rua/Av/No/comp. 26 - CBO

R$580.00
Bairro CEP 22-Municpio 23 - UF 24 - Telefone

R: Quatro, 205 - Vila Dutra

25-Nome da ocupao

Leopoldina
27-Filiao previdncia Social

91260-590
1

Porto Alegre

RS
29-rea

99,497,848
1
2-Rural

28-Aposentado?
1-Sim 2-No

Polidor
30-Data do acidente

83620
31-Hora do acidente

1-Empregado 2-Trab. Avulso 3-Seg. Especial 8-Mdico resd. 32- Aps quantas horas de Trabalho? Houve afastamento?

2 1-Urbana 1 34-ltimo dia de Trab.

7/5/2001

8:30
36-CGC

1:40
37-Municpio do local do Acidente

1-Sim 2- No
38-UF

01/03/02
39-Especif. do local do acidente

Acidente ou

35-Local do Acidente

Doena

Empresa

92781335/0001-02 Ombro Direito

Porto Alegre
41-Agente causador

RS Queda

Fbrica 3, setor 34
43-Houve registro policial?
1-Sim 2-No 2 2

40-Parte(s) do corpo atingida(s) 42-Descrio da situao do acidente ou doena

Reencaminhamento n 2001511443-0/01. O funcionrio ao sentar na cadeira, esta quebrou batendo com seu ombro direito.
47 -Nome: No houve testemunhas do ocorrido. Rua/Av/No/comp. 46 - Endereo Bairro ******************************** ************* 49-Nome 50- Endereo Rua/Av/N /comp.
******************************
o

44 -Houve morte? 1-Sim 2-No 48 - UF

Testemunha

CEP *************** CEP

47-Municpio

Telefone

**************
51-Municpio 52 - UF

******************
Telefone

Bairro

***************

****************

***************

*******

*********************

Porto Alegre, 12 de Maro de 2002

Local e data
53 -Unidade de atendimento mdico 54 - Data

Assinatura do emitente
55 - Hora

Atendimento

nome da empresa
56-Houve internao?

7/5/2001
58 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento ?

2 57 - Durao provavel do
tratamento

1-SIM 2 - NO
59 - Descrio e natureza da leso

15 dias

1- SIM 2- NO

Diagnstico com Leso

Contuso no ombro direito pr queda ao solo no local de trabalho

60 - Diagnstico provvel 61 - CID - 10

Dor no ombro direito

62 - Observaes

S.40.0

Contuso ombro direito

Local e data
63 - Recebida 64 - Cdigo de unidade Em / / 66 - reconhecido o direito do segurado habilitao de benefcio acidentrio? 1 - Sim 2 - No 68 - Matricula do servidor 65 - Nmero de acidente 67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3 - Tajeto Notas:

Assinatura do emitente
1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos Art. 171 e 299 do cdigo penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 10 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se pelos Art. 134 do Dec. 2.172/97. 4- Os conceitos de acientes do trabalho e doena ocupacional
esto definidos nos arts. 131 a 133 do Dec 2172/ 97

5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do

Dec 2172/ 97. Matrcula Assinatura do servidor

A COMUNICAO DE ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.