Traumatismele abdominale

Traumatismele abdomenului grupeaz leziunile peretelui i viscerelor abdominale produse de aciunea agenilor vulnerani asupra abdomenului. poziia biped expune frecvent abdomenul la aciunea agenilor vulnerani efectul este mai important dac musculatura este relaxat o parte din viscerele abdominale se afl n zone protejate de perei osoi (torace inferior i bazin) unele viscere se proiecteaz n zone topografice care depesc limitele anatomice ale peretelui abdominal, fiind expuse leziunilor n traumatismele care intereseaz toracele inferior sau bazinul

- orice traumatism care intereseaz toracele anterior sub linia bimamelonar i posterior sub vrful scapulelor poate produce i leziuni ale viscerelor abdominale). I. ETIOPATOGENIE I CLASIFICARE Frecvena = 10-14%

primul loc din punct de vedere al gravitii politraumatismele = asocieri cu traumatismele craniene (70%), traumatismele toracelui (30%) i traumatismele membrelor (30%) sexul masculin (80,9%) orice vrst, mai frecvent n decadele I-IV, inciden maxim n decada a III-a Clasificarea anatomopatologic

contuzii abdominale (traumatisme nchise): leziuni traumatice ale abdomenului fr soluie de continuitate la nivelul tegumentelor funcie de structurile morfologice interesate sunt: contuzii abdominale cu leziuni parietale; contuzii abdominale cu leziuni viscerale; contuzii abdominale mixte (leziuni parietale i viscerale); plgi abdominale (traumatisme deschise, rni): pot fi nepenetrante (peritoneu parietal integru)

penetrante (interesare i a peritoneului parietal) fiecare dintre cele dou variante poate fi plag simpl (fr leziuni viscerale) cu interesare visceral (ex. traumatismul renal). Moduri de aciune ale agentului vulnerant contuziile abdominale: - percuie: agentul vulnerant n micare lovete abdomenul sau abdomenul n micare e proiectat asupra agentului vulnerant; - compresiune sau zdrobire a abdomenului ntre dou planuri dure, dintre care cel puin unul n micare; - lovitur indirect (prin frnare cu deceleraie brusc), contralovitur (n cderi de la nlime n picioare sau n ezut); - suflu de explozie propagat prin curenii de aer sau ap; - explozia unui viscer prin creterea brusc a presiunii abdominale; - mecanisme complexe. viscerele cavitare: predomin zdrobirea (mai ales la nivelul intestinului subire) explozia (mecanism obinuit de producere a leziunilor stomacului i vezicii urinare, viscere cu orificii de evacuare strmte care nu permit golirea rapid a organului atunci cnd se exercit o compresiune brusc) smulgerea de pediculi vasculari (mai ales n lovituri indirecte i contralovituri, n cazul viscerelor pline cu inerie mare). viscerele parenchimatoase - 2 mecanisme principale: zdrobirea (prin aciune direct a agentului vulnerant) smulgerea de pediculi vasculari (n traumatismele prin contralovitur). Circumstane etiologice ale traumatismelor abdominale:

- accidente de circulaie (rutier, feroviar, maritim, aerian, etc.); - accidente de munc (industrie, agricultur, construcii);

- accidente de sport i joac; - accidente casnice; - mari catastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren, etc.); - agresiuni individuale prin arme albe, arme de foc sau improvizate (diverse corpuri contondente: coas, furc, tabl, ferstru), corn de bou, etc.; - tentative de sinucidere. Particulariti ale plgilor abdominale legate de natura agentului vulnerant:

- agentul vulnerant = arme albe, arme de foc, corpuri contondente diverse (coas, furc, tabl, corn de bou, ferstru); - leziunile prin arm alb sunt mai benigne, mortalitate sczut (2%) 35% - plgi nepenetrante,restul de 65% - numai 35-40% prezint i leziuni viscerale leziunile viscerale = unice sau multiple viscerele cel mai des interesate = stomacul, intestinul, ficatul i colonul transvers; - leziunile prin arme de foc sunt mai complexe i mult mai grave, cu interesare plurivisceral, cu mare variabilitate lezional n funcie de natura proiectilului (glon, schij) i de viteza de deplasare . II. ANATOMIE PATOLOGIC A. LEZIUNILE PARIETALE 1. Revrsatul sero-hematic Morell-Lavalle (hematomul supraaponevrotic al peretelui abdominal): agentul vulnerant acioneaz tangenial asupra peretelui abdominal alunecare a prii profunde a esutului conjunctiv subcutanat pe suprafaa rezistent a fasciei de nveli a musculaturii abdominale, cu ruperea vaselor sangvine i limfatice superficiale nivelul zonei de impact = bombare a tegumentelor, deseori echimotice, cu fluctuen central; puncia practicat n zona de maxim fluctuen extrage lichid sero-hematic. 2. Hematomul subaponevrotic: localizat mai ales n teaca dreptului abdominal

apare prin aciunea direct perpendicular a agentului vulnerant pe planul muscular, cu rupere fie a vaselor musculare mici (sngerare difuz), fie a ramurilor arterei epigastrice sau arterei mamare interne Aspectul local este n funcie de intensitatea sngerrii i de integritatea foiei anterioare a tecii dreptului tegumentele supraiacente sunt normale sau bombeaz dac foia anterioar a tecii dreptului este intact echimoza apare dup 3-4 zile de la traumatism. B. LEZIUNILE VISCERELOR CAVITARE 2. Duodenul este rar sediul unor leziuni traumatice (1-2%) - profund retroperitoneal. Poate prezenta: - contuzie parietal simpl = echimoz n zona de edem, fr ntreruperea continuitii esuturilor - hematom intramural: poate bomba n lumen, determinnd o ocluzie intestinal nalt, sau poate evolua spre constituirea unei escare ce se detaeaz dup 5-6 zile i duce la apariia unei peritonite secundare - rupturi duodenale: ruptur incomplet sau complet, parial (intereseaz numai o parte a circumferinei) sau total (ntrerupe practic continuitatea duodenului); pot fi intraperitoneale (cu peritonit) retroperitoneale (cu apariia unei celulite retroperitoneale: spaiul retroperitoneal este infiltrat cu un revrsat format dintr-un amestec de snge, bil, suc pancreatic i gaze, spatiul periduodenal prezentnd o coloraie galben-verzui pata Winiwater) - plgi duodenale intra sau retroperitoneale 3. Intestinul subire i mezenterul cele mai frecvente sedii ale leziunilor viscerale ntlnite n traumatismele abdominale nchise sau deschise. Pot prezenta: - hematom al peretelui intestinal : de la simpl echimoz pn la hematom

intramural voluminos cu ocluzie i posibil necroz secundar a peretelui intestinal ce duce la ruptura n 2 timpi cu peritonit secundar; - rupturi ale intestinului; - plgi ale intestinului : de la plgi punctiforme unice (aa-zisul dop mucos) pn la distrugeri tisulare ntinse n cazul plgilor prin arme de foc (efectele cinetice se sumeaz cu cele termice i vibratorii, realiznd explozia intestinului); - leziuni ale mezenterului: hematom rupturi : verticale mai puin grave, paralele cu intestinul - mai grave

funcie de sediul i ntinderea leziunii: rupturile situate n imediata vecintate a intestinului interesnd arcadele marginale i vasele drepte compromit vitalitatea ansei numai dac se ntind pe o distan mai mare de 3 cm; rupturile situate lng baza mezenterului pot interesa vase importante cu compromiterea vitalitii unei poriuni ntinse de intestin. 4. Colonul i mezourile sale n principiu aceleai tipuri lezionale ca i intestinul subire unele particulariti legate de: prezena segmentelor colice fixe, parial retroperitoneale (colonul asecndent i cel descendent) coninutul hiperseptic = gravitate evolutiv deosebit. 5. Rectul patologie traumatic particular: - plgi penetrante ale rectului, aprute prin contuzii violente ale pelvisului cu fracturi de bazin, prin arme de foc sau prin cdere pe corpuri dure i ascuite; de regul asociaz leziuni de vezic, de uretr, de vase i oase ale bazinului; - traumatisme rectale iatrogene: manevre obstetricale, intervenii ginecologice sau urologice, investigaii sau manevre terapeutice (clisme, irigografii, rectoscopii, prelevri biopsice pe un perete rectal alterat); - traumatisme rectale particulare:

corpi strini deglutii (obiecte de sticl, metal, proteze dentare, oase de pete sau pasre, etc.) corpi strini introdui prin anus (sticle, becuri, clane, etc.) la psihopai, alcoolici, bolnavi cu devieri sexuale - explozia rectosigmoidului : insuflare de aer sub presiune la psihopai, alcoolici sau ca urmare a unor aa-zise glume. C. LEZIUNILE VISCERELOR PARENCHIMATOASE 1. Ficatul poate fi sediul unor leziuni traumatice n contuziile i plgile abdominale, precum i n traumatismele complexe toraco-abdominale. Se descriu: a) Leziuni primare ale parenchimului hepatic: - hematomul subcapsular - pstrarea integritii capsulei Glisson supraiacente, care prin decolare permite acumularea sub ea a pn la 2-3 litri de snge; hematoamele mici se pot resorbi spontan cele voluminoase se pot rupe secundar dup cteva ore-zile producnd ruptur hepatic n 2 timpi, cu hemoperitoneu secundar; - plgi i rupturi ale ficatului: de o gravitate deosebit sunt plgile prin arme de foc, cu dilacerri importante ale parenchimului hepatic; - cavitatea central este o leziune proprie ficatului, aprnd compresiunea circumferenial a organului cu distrugeri parenchimatoase profunde - zon de necroz central i hematom ce se evacueaz prin cile biliare determinnd hemobilie; - smulgeri ale ficatului din inseriile sale ligamentare (n traumatisme foarte puternice). b) Leziuni primare ale pediculului hepatic, interesnd elementele biliare (colecist, CBP) sau vasculare (leziuni ale arterei hepatice i venei porte, deosebit de grave). 2. Splina poate prezenta 3 tipuri lezionale importante: - rupturi i plgi ale splinei; - hematom subcapsular: poate evolua spre vindecare prin fibroz i calcifiere (rar), spre constituirea unui hematom perisplenic cu ruptur secundar i hemoperitoneu (cel mai frecvent), sau spre

constituirea unui pseudochist posttraumatic ce se poate infecta sau deschide secundar ntr-un viscer din vecintate ruptura in 2 timpi - smulgerea pediculului splenic duce de regul la hemoragii cataclismice, dei excepional exist cazuri n care spasmul i tromboza asigur hemostaza spontan (constituie aa-zisele plgi uscate). D. Hematomul retroperitoneal colecie hematic n spaiul celulo-grsos retroperitoneal rezultat din lezarea structurilor i viscerelor retroperitoneale Sursa sngerarii poate fi reprezentat de: - fracturi de bazin sau coloan vertebral, cu sngerare din focarul de fractur sau prin lezarea vaselor mari ale pelvisului; - leziuni ale vaselor mari retroperitoneale; - leziuni ale glandelor suprarenale; - leziuni ale rinichiului. E. Traumatismele rinichiului cea mai frecvent surs de sngerare retro-peritoneal tipuri de leziuni (plgi sau contuzii renale): a) Leziuni ale parenchimului renal: - fisura renal cu capsul intact (55%) = echimoze subcapsulare simple sau a unei fisuri renale parenchimatoase subcapsulare; - fisura renal cu capsul rupt (40%), cu constituirea unui hematom perirenal i posibila scurgere de urin n loja perirenal; - zdrobirea parenchimului renal (5%): necesit nefrectomie de urgen pentru hemostaz. b) Leziuni ale pediculului renal, totale (foarte rar) sau pariale, interesnd elementele vasculare, bazinetul sau jonciunea pieloureteral.