BAB III ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas klien Nama Usia Jenis kelamin Diagnose Medik No.

%egister (anggal masuk (gl pengka+ian Jam ). !eluhan utama Pasien tidak sadar - .: /1 M1 01 1. Pengka+ian 2okus a. Pengka+ian primer 1$ Air3ay Jalan na2as patent4 tidak ada sekret4 suara na2as 5esikuler4 terpasang 6P7A. )$ "reathing : Ny. A : 48 tahun : Perempuan : !" # edera !epala "erat$ : 4414&' : 18 Maret )*14 : 18 Maret )*14 : *8.** ,I".

%% 48 9:menit4 terpasang 6) masker 8 liter:menit4 tidak terpasang 5entilator4 pergerakan dada simetris4 tidak terdapat retraksi dinding dada.

1$

ir;ulation (D 1)<:<* mm7g4 7% 1&) 9:menit4 .P6) 1**=4 %% 48 9:menit4 .uhu 414&
*

4 irama +antung teratur4 terpasang in2us %> )* tpm4

;apillary re22il 4 detik4 turgor kulit kulit elastis4 tidak ada edema kedua tungkai4 akral panas. 4$ Dissa?ility Pasien tidak sadar4 - . 14 /1M1014 kesadaran ;oma4 reaksi pupil anisokor4 pupil midriasis kanan @ & mm4 kiri 1 mm4 reaksi terhadap ;ahaya #A$4 kekuatan otot *:&4 *:&. &$ /ksposure .uhu 414& * 4 terdapat luka 0> di pelipis mata 1* ;m4 dahi 1* ;m4 0> ) ;m di ?i?ir dalam4 0/ )9) ;m di punggung tangan dan 0> 1 ;m di +ari telun+uk.

?. Pengka+ian sekunder 1$ %i3ayat penyakit sekarang Pasien mengalami ke;elakaan pada pukul *1.1* ,I" dan di ?a3a oleh polisi ke %.UD .oe3ondo !endal4 pasien mengalami

?enturan di kepalanya dan terdapat luka pada luka 0> di pelipis mata 1* ;m4 dahi 1* ;m4 0> ) ;m di ?i?ir dalam4 0/ )9) ;m di punggung tangan dan 0> 1 ;m di +ari telun+uk dengan kesadaran ;oma4 kemudian klien dilakukan pera3atan kega3atdaruratan dan kemudian di?a3a ke ruang I U untuk mendapatkan pera3atan intensi2. Pada saat dilakukan pengka+ian tanggal 18 Maret )*14 +am *8.** didapatkan data klien tidak sadar4 - . 14 / 1 M1 014 kesadaran ;oma4 reaksi pupil anisokor4 terdapat luka 0> di pelipis mata 1* ;m4 dahi 1* ;m4 0> ) ;m di ?i?ir dalam4 0/ )9) ;m di punggung tangan dan 0> 1 ;m di +ari telun+uk. (erpasang 6) masker 8 liter:menit4 tidak terpasang 5entilator4 pergerakan dada simetris4 tidak terdapat retraksi dinding dada. %onkhi #A$4 ,heeBing #A$.(D 1)<:<* mm7g4 7% 1&) 9:menit4 .P6) 1**=4 %% 48 9:menit4 .uhu 414& * 4 irama +antung teratur4 terpasang in2us %> )* tpm4 ;apillary re22il C ) detik4 turgor kulit kulit elastis4 tidak ada edema kedua tungkai4 akral dingin. )$ %i3ayat penyakit dahulu !eluarga !lien mengatakan klien tidak memiliki ri3ayat hipertensi ataupun penyakit keturunan dan ?aru pertama kali dira3at di %.. 1$ %i3ayat penyakit keluarga

Ny. A

!eterangan:

: lakiAlaki

: perempuan

: tinggal di satu rumah

: pasien

!eluarga !lien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluarganya. 4$ (andaAtanda 5ital (D 7% .P6) %% : 1)<:<* mm7g : 1&) 9:menit : 1**= : 48 9:menit

.U7U : 414& * 4 &$ Pemeriksaan 2isik #head to toe$ Data 6?yekti2

!epala Inspeksi : ?entuk kepala meso;hepal4 ram?ut hitam4 tidak rontok4 distri?usi ram?ut rata4 terdapat luka 0> di pelipis mata 1* ;m4 dahi 1* ;m. Palpasi : ram?ut hitam4 tidak rontok4 terdapat luka 0> di pelipis mata 1* ;m4 dahi 1* ;m. Mata Inspeksi : kon+ungti5a anemis4 s;lera merah4 alis ?erdistri?usi rata reaksi pupil anisokor4 pupil midriasis kanan @ & mm4 kiri 1 mm4 terdapat luka 0> di pelipis mata 1* ;m4 7idung Inspeksi : terdapat 2raktur4 tidak ada se;ret4 lu?ang hidung sama ?esar4 ?entuk simetris4 terpasang 6) 8 liter:menit (elinga Inspeksi : (elinga ?ersih4 tidak ada lesi4 tidak ada penumpukan serumen. (es pendengaran : tidak dilakukan karena pasien tidak sadar. Mulut Inspeksi : mukosa lem?a?4tidak ada stomatitis4 terdapat 0> ) ;m di ?i?ir dalam.

>eher

Inspeksi : terpasang ne;k ;ollar Dada Inspeksi paru : ?entuk dada normal4 tidak ada lesi4 tidak ter+adi hiperpigmentasi. Auskultasi Perkusi Inspeksi +antung : suara napas 5esikuler : suara perkusi paru normal #sonor$ : tidak terlihat adanya pem?esaran +antung #i;tus ;ordis I . & kiri$ Palpasi : tidak terlihat adanya pem?esaran +antung #i;tus ;ordis I . & kiri$ Perkusi : tidak ada pem?esaran +antung4 ?atas +antung +elas Auskultasi A?domen Inspeksi : tidak a;ites4 perut datar4 pusar tidak menon+ol4 tidak ada strie4 tidak ada lesi Auskultasi Perkusi Palpasi : terdengar ?ising usus 1& 9: menit : tympani : tidak ada pem?esaran hepar4 gin+al tidak tera?a4 tidak ada nyeri tekan -enetalia Inspeksi : ?ersih4 tidak ada kelainan4 terpasang kateter. : "J 1A) murni.

/kstrimitas

: ter+adi kelemahan otot4 pada ekstremitas atas kanan dan kiri #*$4 pada ekstremitas ?a3ah kanan dan kiri #*$4 /kstremitas atas dan ?a3ah tidak oedem.

!ulit Palpasi: : turgor kulit ?aik4 tidak hiperpigmentasi4 kulit tera?a panas. Persyara2an %e2lek ?a?ynsky #D$4 re2lek patella # D$4 re2le9 tendon #D$.

8$ Prosedur diagnostik dan la?oratorium Prosedur diagnosti;: la?oratorium /!(gl pemeriksaan 18 Maret )*14 Indikasi dan tu+uan Untuk mengetahui 2ungsi +antung4 normal atau tidak .0( pada lead .( Depresi pada >/AD )4 04. .( ele5asi pada 014 0)4 01. Mhship pada >ead 14 pada A0E. Junt;ional pada 084 P inter5ed pada .inus ritme Adanya kelainan pada +antung 7asil Nilai normal Analisa

," >imph F Mid F -ran F >ymph = Mid = -rand = 7-" %" 7 ( M 0 M 7 M 7 %D,A 0 %D, A.D P>( MP0 PD, E (

18 Maret )*14

Pada

pasien

0& )44' 9 1*1 :ul <4* 9 1*1 :ul 14* 9 1*1 :ul 184' 9 1*1 :ul )841 = 44) = 8<4& = 1)48 g:dl 4484 91*8:ul 1844 = <&41 2l )84* pg 1448 g:dl 1&44 = 4*4' 2l 18& 9 1*1 :ul 841 2l 184) *4)'& =

4.* G 11.* *.8 G 4.* *.1 G 1.& ).* G <.* )*.* G 4*.* 1.* G 1&.* &*.* G <*.* 11.* G 18.** 1.&* G &. &* 1<.* G &4.* 8*.* G 1**.* )<.* G 14.** 1).* G 18.* 11.* G 18.* 1&.* G &8.* 1** G 1** 8.& G 1).* '.* G 1<.* *.1*8 G *.)8)

trauma4 Untuk mengetahui kadar leukosit dalam darah Pada dengan perdarahan4 Untuk mengetahui kadar eritrosit dalam darah Pada dengan perdarahan4 trauma4 Untuk mengtahui kadar hemoglo?in dan hematokrit dalam darah pasien pasien

;. Analisa Data

No 1.

7ari:(gl .elasa 18 Maret )*14

Data Eokus D. : A D6 : (D 1)<:<* mm7g

Pro?lem /tiologi !etidake2ekti2an !erusakan pola na2as #2raktur nasal$

Para2 Ali4 Hema

muskuloskeletal De3i4

7% 1&) 9:menit .P6) 1**= %% 48 9:menit .uhu 414& * !ulit tera?a panas Palpitasi terpasang 6) 8 liter:menit ). .elasa 18 Maret )*14 D. : A D6 : - (erdapat luka 0> di pelipis mata 1* ;m - 0> dahi 1* ;m - 0> ) ;m di ?i?ir dalam - 0/ )9) ;m di punggung tangan kiri - 0> 1 ;m di +ari telun+uk .uhu 414& * >eukosit )44' 9 1*1 1. .elasa 18 Maret )*14 :ul D. : A D6 : - Penurunan kesadaran - - . 1 : /1 M1 01 !etidake2ekti2an !erusakan per2usi +aringan sere?ral aliran darah otak sekunder edema sere?ral Ali4 De3i4 Hema In2eksi !erusakan +aringan #luka$ Ali4 De3i4 Hema

- (D : 1)<:<* mm7g - 7% : 1&) 9:menit %% 48 9:menit apilary re2ill 4 detik - Palpitasi

". Prioritas Masalah !epera3atan 1. !etidake2ekti2an pola na2as !etidake2ekti2an pola na2as ?erhu?ungan dengan !erusakan muskuloskeletal #2raktur nasal$ ). !etidake2ekti2an per2usi +aringan sere?ral ?erhu?ungan dengan !erusakan aliran darah otak sekunder edema sere?ral 1. In2eksi ?erhu?ungan dengan !erusakan +aringan #luka$

. Inter5ensi 1. !etidake2ekti2an pola na2as ?erhu?ungan dengan !erusakan

muskuloskeletal #2raktur nasal$

.etelah dilakukan tindakan kepera3atan selama 19)4 +am pola na2as e2ekti2 dengan kriteria hasil : (D normal #1)*A14*:8*A'* mm7g$ 7% normal #8*A1** 9:menit$ .P6) 1**= %% normal #18A)* 9:menit$

.uhu normal #184&A1<4& * $ !ulit tera?a hangat a. Pantau tanda G tanda 5ital #(D4 %r4 .4 7%$ %asional : Untuk mengetahui kondisi klien. ?. Auskultasi ?unyi +antung dan ?unyi na2as %asional : Untuk mengetahui adanya peru?ahan ?unyi na2as ;. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan sungkup %asional : mempertahankan aliran oksigen d. !ola?orasi pem?erian terapi 6) %asional : memenuhi ke?utuhan 6) +aringan e. !ola?orasi pem?erian o?at anti perdarahan4 anti nyeri4 %asional : mengoptimalkan pola perna2asan ). !etidake2ekti2an per2usi +aringan sere?ral ?erhu?ungan dengan !erusakan aliran darah otak sekunder edema sere?ral

.etelah dilakukan tindakan kepera3atan selama 19)4 +am per2usi +aringan sere?ral e2ekti2 dengan kriteria hasil : (D normal #1)*A14*:8*A'* mm7g$ 7% normal #8*A1** 9:menit$ %% normal #18A)* 9:menit$ - !esadaran ;omposmentis4 - . : /) M4 04 apilary re2ill I 1 detik

a. Pantau tanda G tanda 5ital #(D4 %r4 .4 7%$ %asional : Untuk mengetahui kondisi klien. ?. Pantau kesadaran dan orientasi %asional : mengetahui tingkat kesadaran klien

;. Pantau tanda (I! %asional : mengatasi peningkatan (I! se;ara dini d. Pantau kepatenan +alan na2as %asional : +alan na2as se?agai sarana transport oksigen e. !ola?orasi pem?erian terapi 6) %asional : memenuhi ke?utuhan oksigen 2. !ola?orasi pem?erian o?at anti perdarahan4 o?at diuretik4 o?at nootropik %asional : mengatasi edema sere?ral

1. In2eksi ?erhu?ungan dengan !erusakan +aringan #luka$

.etelah dilakukan tindakan kepera3atan selama 19)4 +am tidak ter+adi in2eksi4 dengan kriteria hasil : - >uka ?ersih4 tidak ada nanah - (idak ada tandaAtanda in2eksi - .uhu normal #184&A1<4& * $ a. !a+i tandaAtanda in2eksi %asional : mengetahui kondisi in2eksi se;ara dini ?. >akukan pera3atan luka dengan teknik aseptik %asional : men;egah ter+adinya in2eksi ;. !ola?orasi pem?erian o?at anti?iotik %asional : mengurangi resiko ter+adinya in2eksi d. !ola?orasi pemeriksaan la?oratorium %asional : mengetahui tanda in2eksi dari kadar leukosit

D. Implementasi

1. Medi;al management a. I0E4 oksigen therapy Medi;al Managemen t %> )* tpm 18 maret )*14 Memasukkan o?at atau terapi ;airan parenteral ke dalam +aringan tu?uh dengan ;ara penyuntikan di pem?uluh darah untuk mengem?alikan ;airan dan 6ksigen 8 l:mnt 18 maret )*14 elektrolit. Untuk memenuhi ke?utuhan oksigen dan mem?antu kelan;aran meta?olisme. Untuk mem?antu memenuhi ke?utuhan oksigenasi pasien. Mengem?alikan ;airan dan elektrolit (gl terapi Pen+elasan umum Indikasi dan tu+uan

?. 6?atAo?atan Nama o?at Pira;etam Indikasi Pengo?atan in2ark sere?ral !ontra indikasi - Penderita dengan insu2isiensi gin+al yang ?erat - Penderita yang hipersensiti2itas dengan pira;etam - Penderita dengan ;ere?ral hemorage Dosis 1 9 1 gr /2ek samping - Ner5ousness4 irita?ilitas4 insomnia4 ansietas4 tremor dan agitasi. - -angguan gastrointestinal #nausea4 5omitus4 diare4 gastralgia4 sakit kepala4 dan 5ertigo$.

;. Implementasi kepera3atan

7ari :

No.

Implementasi .: A 6:

%espon !lien

Para2 Ali4 De3i4 Hema

(gl : +am D9 .elasa4 14 )4 1 Mengo?ser5asi kondisi klien 18 Maret )*14 *8.** dan melakukan pengka+ian

!ulit tera?a panas - (erdapat luka 0> di pelipis mata 1* ;m - 0> dahi 1* ;m - 0> ) ;m di ?i?ir dalam - 0/ )9) ;m di punggung tangan kiri - 0> 1 ;m di +ari telun+uk - Penurunan kesadaran - - . 1 : /1 M1 01 apilary re2ill 4 detik

*8.*&

14 )

Mem?erikan terapi 6).

.: A 6: %r: 48 9 : menit4 6) 8 liter:menit. .: 6: (D 1)<:<* mm7g 7% 1&) 9:menit .P6) 1**= %% 48 9:menit .uhu 414& * Palpitasi .: A 6: .uhu 414& *

Ali4 De3i4 Hema Ali4 De3i4 Hema

*8.1*

Memantau ((0 #(D4 7r4 .P6)4 %r4 suhu$.

*8.1*

Mengka+i tandaAtanda in2eksi

Ali4 De3i4 Hema Ali4 De3i4 Hema Ali4 De3i4 Hema

*8.&&

14 )

Mempertahankan dan memantau

- >eukosit )44' 9 1*1 :ul oksigen .: A kepatenan - Jalan na2as paten - (erdapat 2raktur nasal .: A 6: (D 114:<8 mm7g 7% 1&8 9:menit .P6) '<=

aliran rendah dengan sungkup 6: 6) 8 liter:menit. +alan na2as 14 )4 1 Memantau ((0

*'.1*

d. /5aluasi kepera3atan No D9 1 7ari: (gl: Jam .elasa4 18 Maret 14.** .:A 6: (D 11):<8 mm7g 7% 1&8 9:menit .P6) '<= %% 44 9:menit .uhu 1'4& * !ulit tera?a panas terpasang 6) 8 liter:menit A : Masalah kepera3atan ?elum teratasi P : >an+utkan inter5ensi a. Pantau tanda G tanda 5ital #(D4 %r4 .4 7%$ ?. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan sungkup ;. !ola?orasi pem?erian terapi 6) d. !ola?orasi pem?erian o?at anti perdarahan4 anti nyeri /5aluasi Para2 Ali4 De3i4 Hema

14.**

.:A 6: (D 11):<8 mm7g 7% 1&8 9:menit .P6) '<= %% 44 9:menit .uhu 1'4& * - . 1 : /1 M1 01 ;apilary re2ill 4 detik terpasang 6) 8 liter:menit A : Masalah kepera3atan ?elum teratasi P : >an+utkan inter5ensi a. Pantau tanda G tanda 5ital #(D4 %r4 .4 7%$ ?. Pantau kesadaran dan orientasi ;. Pantau kepatenan +alan na2as d. !ola?orasi pem?erian terapi 6) e. !ola?orasi pem?erian o?at anti perdarahan4 o?at diuretik4 o?at nootropik

Ali4 De3i4 Hema

14.**

.:A 6: .uhu 1'4& * ;apilary re2ill 4 detik !ulit tera?a panas A : Masalah kepera3atan ?elum teratasi P : >an+utkan inter5ensi a. !a+i tandaAtanda in2eksi ?. >akukan pera3atan luka dengan teknik aseptik ;. !ola?orasi pem?erian o?at anti?iotik d. !ola?orasi pemeriksaan la?oratorium

Ali4 De3i4 Hema