Infecciones Intrahospitalarias - MINSA

GUIA TECNICA
DE
AUTOEVALUACION DE LAS
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS
Lima, 2006
____Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias.
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ........................................................................................... 4
I. FINALIDAD .................................................................................................. 5
II. OBJETIVOS ................................................................................................. 5
III. AMBITO DE APLICACIÓN .......................................................................... 5
IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR ...................................................... 5
V. CONSIDERACIONES GENERALES ...................................................... 6
5.1. Definiciones Operativas .……………………………………… 7

5.2. Conceptos Básicos …………………………………….... 8
5.3. Requerimientos Básicos ………………………………………. 8
VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS ………….…………………….…….. 9
6.1 Áreas a evaluar ....................................................... 10
6.2 Técnicas para la Autoevaluación .............................................. 11
6.3 Instrumento de Autoevaluación. Partes ................................ 11
6.4 De las fichas para la Autoevaluación ............................... ..... 11
VII. FICHAS DE AUTOEVALUACIÓN ................................................................ 12
7.1 Comité de Infecciones Intrahospitalarias .................................... 14
7.2 Unidad de Epidemiología Hospitalaria ......................................... 17
7.3 Laboratorio de Microbiología ........................................................ 21
7.4 Farmacia ............................................................................... ..... 25
7.5 Central de Esterilización y Desinfección de Alto Nivel ................ 28
7.6 Centro Quirúrgico ........................................................................ 32
7.7 Centro Obstétrico ...................................................................... 35
7.8 Unidad de Cuidados Intensivos ................................................. 38
7.9 Hospitalización .......................................................................... 41
VIII. ANEXOS ………………………………………………………………….….... 43
N° 1 Relación de la Normatividad Básica de IIH ............................................. 44
N° 2 Manejo post exposición a VIH, VHB, VHC, en trabajadores de la salud ... 47
Ministerio de Salud del Perú. 2006 2

N° 3 Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios............................................. 52

N° 4 Laboratorio de Microbiología.................................................................. 54
N° 5 Central de Esterilización y Desinfección de Alto Nivel .......................... . 59
N° 6 Infraestructura del Centro Quirúrgico ....................................................... 62
N° 7 Lavado de Manos …………………………………………………………….. 64
N° 8 Normas de Aislamiento ………………………………………………………. 68
N° 9 Infraestructura de Centro Obstétrico ……………………………………….. 69
N° 10 Infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos ............................ 71
N° 11 Infraestructura de Hospitalización ............................................................ 72
IX Siglas y acrónimos ……………………………………………………………………. 73
X. BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………………… . 82

INTRODUCCION
Las infecciones intrahospitalarias son complicaciones que se adquieren en los

hospitales y tienen repercusiones sobre la morbi-mortalidad y en los costos tanto para
los hospitales como para los pacientes las familias y la comunidad.
El Ministerio de Salud, desde el año 1998 aborda el tema en forma organizada y

sistemática a través de la implementación de diversas estrategias como la
conformación de los Comités de Infecciones Intrahospitalarias y la creación de las
Unidades de Epidemiología en los establecimientos hospitalarios, la capacitación del
personal de salud, así como el desarrollo de nuevas metodologías e instrumentos con la
finalidad de desarrollar y fortalecer la vigilancia, prevención y control de las Infecciones
Intrahospitalarias, contribuyendo a mejorar la calidad de atención en los
establecimientos hospitalarios del país.
En este marco el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud de las

Personas, conjuntamente con el Comité Técnico Nacional de Prevención y Control de
IIH y el apoyo técnico del Proyecto VIGIA, ha elaborado la presente Guía, que tiene
por finalidad establecer las pautas básicas de la autoevaluación en el campo de las
infecciones intrahospitalarias, contribuyendo de esta manera en la reducción del
impacto negativo de las infecciones intrahospitalarias.
La Guía ha contado con el valioso aporte de profesionales de las diferentes

instituciones del sector salud, así como del nivel Central y Regional del Ministerio de
Salud.
I. FINALIDAD

Contribuir en la reducción y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en los

establecimientos hospitalarios del sector salud.
II. OBJETIVO
Establecer la metodología y los instrumentos necesarios para la autoevaluación de

las infecciones intrahospitalarias, contribuyendo en el mejoramiento continuo de la
calidad de los procesos de vigilancia, prevención y control de las infecciones
intrahospitalarias y en la reducción del impacto de éstas en los usuarios y en los
establecimientos hospitalarios del país.
III. AMBITO DE APLICACIÓN
El ámbito de aplicación de la presente Guía, son los establecimientos hospitalarios del

sector salud, donde se desarrollan actividades de Vigilancia, Prevención y Control de
Infecciones Intrahospitalarias.
IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
El proceso de autoevaluación de las infecciones intrahospitalarias se Implementará en

los establecimientos hospitalarios del país, a través del uso de metodologías e
instrumentos estandarizados. Su aplicación periódica en los diferentes servicios e
instancias de la institución así como el análisis de los resultados, permitirán la
aplicación oportuna de medidas correctivas, contribuyendo de esta manera en la
disminución de las infecciones intrahospitalarias y en la mejora de la calidad de
atención.
V. CONSIDERACIONES GENERALES
- Las infecciones intrahospitalarias, constituyen un problema de Salud Pública,

debido a que se asocian a un incremento en la morbilidad, mortalidad y altos
costos, tanto para los hospitales, como para los pacientes, sus familias y la
sociedad.
- En todo establecimiento de salud, donde se realicen actividades de vigilancia
prevención y control de IIH, debe implementarse el uso de la presente Guía

- La periodicidad en la aplicación de la Guía de Autoevaluación será determinada

por el Comité de Infecciones Intrahospitalarias del establecimiento.
- La Dirección del establecimiento debe brindar las facilidades en lo relacionado a
recursos humanos y materiales para el proceso de autoevaluación.
- La Dirección del establecimiento debe garantizar el cumplimiento de las
recomendaciones emanadas del proceso de autoevalaución.
5.1 Definiciones Operativas
Autoevaluación
Proceso de evaluación mediante el cual el equipo técnico respectivo, recopila, consolida

y analiza información sustantiva sobre la vigilancia prevención y control de IIH, a la luz
de un conjunto de estándares o criterios previamente definidos y aceptados.
Supervisión
Interacción individual o grupal orientada al desarrollo de un proceso de enseñanza

aprendizaje entre el supervisor y el supervisado.
Evaluación
Es la emisión de un juicio de valor que compara los resultados obtenidos, con un patrón
de referencia, para constatar los avances o logros de los objetivos de un plan o
programa
Estructura
La estructura considera para las infecciones intrahospitalarias: recursos humanos

(personal técnico y administrativo, número y calificación), Infraestructura (ambientes,
instalaciones, equipos, insumos), normación (documentos de Gestión, manual de
procedimientos, directivas, etc.).
Proceso

El Proceso considera principalmente el cumplimiento de la normatividad, así como la

implementación de estrategias en lo relacionado a vigilancia, prevención y control de
infecciones intrahospitalarias y afines.
Resultado
En Resultado se incorpora un conjunto de indicadores y metas, que traducen impacto

de las estrategias implementadas en lo relacionado a las IIH.
5. 2 Conceptos Básicos
La autoevaluación como proceso de evaluación interna, es fuente de conocimiento y

objeto de transformación a partir del reconocimiento, caracterización y enfrentamiento
de los problemas que originan las IIH por quienes los confrontan cotidianamente; es
decir, el Equipo de Gestión, los trabajadores de salud y usuarios del establecimiento.
Cuando una institución realiza un proceso de auto evaluación, manifiesta claramente al
menos dos características: madurez y visión de futuro, ya sea esta evaluación de toda la
institución o de una parte de la misma. Mirarse hacia adentro, reconocer, con cierto
grado de objetividad e identificar sus fortalezas y debilidades. La identificación de éstas
últimas, no tiene mayor sentido, si no se traduce en decisiones que permitan
implementar estrategias en función de la mantención de las primeras y la superación de
las segundas
La tendencia actual, experiencias y autores, sugieren que la evaluación sea selectiva,

implicando una clara elección de determinadas áreas y servicios asistenciales, cuyo
criterio de inclusión o exclusión, entre otros, sea la relevancia que tenga con relación a
la identidad del objeto. Es conveniente delimitar con precisión lo que se va a evaluar y
tomar en cuenta el mayor número posible de aspectos que permitan reconstruirlo en sus
peculiaridades. En la presente Guía se han priorizado los servicios/ áreas con mayor
riesgo para las IIH.
El proceso de autoevaluación cuenta con los aportes teóricos y metodológicos de las
ciencias de la salud y promueve el trabajo en equipo y la participación del personal del
establecimiento.

El proceso de autoevaluación esta orientado a la búsqueda de resultados concretos en

lo relacionado a la reducción de las infecciones intrahospitalarias, lo que contribuye en
el mejoramiento de la calidad de atención.
En la aplicación de la presente guía, se evalúa el cumplimiento de las acciones de
vigilancia, prevención y control de las IIH, así como la disponibilidad de documentos
técnicos, equipos, insumos y material.
En la aplicación de la presente guía, se evalúa el cumplimiento de las acciones de
vigilancia, prevención y control de las IIH, así como la disponibilidad de documentos
técnicos, equipos, insumos y material
El proceso de autoevaluación debe:
• Contribuir a desarrollar las competencias y habilidades del personal de salud

en el campo de la vigilancia, prevención y control de las IIH.
• Asegurar el cumplimiento de las funciones del personal de salud en lo
relacionado a la vigilancia, prevención y control de IIH.
• Fomentar el trabajo en equipo
• Promover el análisis de la información, resultado de la autoevaluación, para
la toma de decisiones.
• Estar orientada a la solución de los problemas identificados.
• Ser periódico, de acuerdo a la situación encontrada en el diagnóstico
situacional y prioridades establecidas.
• Permitir mejorar los procesos de planificación, programación y ejecución de
actividades, de vigilancia, prevención y control de las IIH.
5.3 Requerimientos Básicos
Para la implementación en los establecimientos hospitalarios, de la Guía de

Autoevaluación de las IIH, se requiere de la decisión política y apoyo de la Dirección del
Hospital, de las DISAS/DIRESAS y del personal de salud, motivado y calificado en el
tema. Así como la metodología e instrumentos adecuados, material de escritorio y
equipo de computo para el ingreso de datos, análisis de la información, evaluación de
los resultados e informes a las diferentes instancias tanto del hospital, como a otros
niveles.

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
Diseño y organización del proceso

Una vez que la institución ha decidido implementar la autoevaluación de las IIH, la
Dirección del establecimiento debe realizar una reunión con el personal de salud,
principalmente con los directamente relacionados con el tema, para informar acerca de
la autoevaluación, sentido y alcances de la misma, metodología de trabajo e
instrumentos a utilizar, así como la conformación del Equipo a cargo del proceso.
La autoevaluación exige que las autoridades institucionales, así como las
correspondientes a las áreas o servicios en evaluación, le otorguen alta prioridad, de
manera de asegurar que ésta no se vea postergada o afectada por otros procesos
propios de la institución.
Este apoyo debe ser explícito, respaldando las funciones, etapas y mecanismos a
través de los cuales se realizará la autoevaluación, eliminando la posibilidad que sus
conclusiones sean ignoradas o puestas en tela de juicio.
En el proceso de autoevaluación de las IIH, se deben considerar las siguientes etapas:
ETAPA I: PRE EVALUACIÓN
1.1. Conformación del Equipo Evaluador
El director del establecimiento, conjuntamente con el Comité de IIH y la

Unidad de Epidemiología, designarán a través de una Resolución Directoral,
a los miembros del Equipo Evaluador, quienes a su vez, eligirán al
Presidente.
Se sugiere que el Equipo este conformado por:
• El Presidente del Comité de IIH del establecimiento

• La enfermera a cargo de la vigilancia de IIH
• Un representante de la Unidad de Epidemiología
• Un representante de la Dirección del Hospital
• Un representante de la DISA/DIRESA
• Un representante del servicio/área a evaluar
• Otros de considerarlo necesario

El número de miembros del comité es variable y debe responder a las

características de la institución, sin dejar de considerar, que él mismo, debe
permitir un trabajo eficaz. Usualmente se recomienda que el Equipo esté
integrado por no menos de 3 personas y no más de 10.
Para la definición del Equipo y su Presidente se sugieren algunos criterios,

a saber:
• Que el presidente sea un profesional ampliamente reconocido al interior
de la institución, que cuente con el liderazgo necesario para conducir el
proceso, así como con las competencias técnicas que éste requiere. Que
pueda dedicar el tiempo requerido para cumplir con su función.
• Que los miembros que conformen el Equipo, en definitiva, sean idóneos,
estén motivados y cuenten con legitimidad y respaldo entre los
profesionales y autoridades de la institución.
• El Equipo debe ser fuente de motivación permanente en los servicios y
áreas en evaluación, asegurando la participación activa de éste, durante
todo el proceso.
• Parte importante del éxito de la autoevaluación radica en las cualidades,
liderazgo y competencias del equipo y de su presidente. De ahí la
importancia de su conformación y del adecuado equilibrio de sus
miembros.
• Cuanto más claramente el servicio/área evaluada se vea representada en
los rasgos del equipo conductor, más dispuesta se encontrará a participar
y a hacerse cargo de los resultados de la evaluación.
• La conducción del proceso exige que tanto el equipo como su
coordinador sean técnicamente competentes para manejarlo,
especialmente en lo que se refiere a la generación y análisis de
información, capacidad de convocatoria así como el manejo de equipos
de trabajo. En caso que estas capacidades no existan en la institución o
se encuentren en estado incipiente, es posible complementarlas
mediante el apoyo de profesionales de otras instituciones, que en ningún
caso pueden sustituir la acción de los actores institucionales.

1.2. Elaboración del Plan de Autoevaluación
El Plan debe considerar:

• Antecedentes
• Objetivos
• Conformación del Equipo evaluador
• Cronograma de Actividades
• Recursos necesarios
El Plan debe ser conocido por los servicios a ser evaluados y aprobado por la Dirección
del establecimiento.
1.3. Elaboración de diagnóstico preliminar, de los servicios/ áreas y temas en los

cuales se centrará el proceso. Para estos efectos se puede considerar los informes de
intervenciones anteriores, estadísticas, indicadores, otros que se consideren necesarios.
1.4. Instrumentos/documentos para la evaluación.
El Equipo debe establecer los instrumentos a emplear durante el proceso de

evaluación, tales como:
1.4.1. Fichas de Autoevaluación de los servicios/áreas a evaluar como son:

Comité de IIH, Unidad de Epidemiología y Salud Ambiental, Centro
Obstétrico, Centro Quirúrgico, Laboratorio de Microbiología, Farmacia,
Central de Esterilización, hospitalización (seleccionar el servicio a ser
evaluado), u otros que considere necesario, El formato de las Fichas
consta de cinco columnas, que contienen las siguientes variables:
Criterios a evaluar, se han considera criterios de Estructura

(recursos humanos, infraestructura, equipos, insumos, normación)
Proceso (criterios de cumplimiento de la normación de vigilancia
prevención y control y otros afines) y Resultados (conjunto de
indicadores trazadores de las intervenciones en el campo de la
Vigilancia Prevención y Control de las IIH), con la finalidad de
garantizar desde el servicio/área, el menor riesgo de contraer IIH).

Así mismo se han considerado Criterios Obligatorios, en su

cumplimiento, (en negrilla).
Especificaciones: Columna donde se amplia la información

referida a los criterios u otra de interés.
Calificación: dividida en dos columnas: (C) que cumple con el
criterio, teniendo como puntaje uno (1) y (NC) cuando no cumple
con el Criterio, con un puntaje de cero (0)
Fuente de Verificación: Donde se señala el documento, servicio
u otro en que se puede encontrar la información respectiva
Observaciones: Columna donde se señala información
complementaria u otra que considere de importancia
1.4.2. Documentos Técnicos: Normas, Manual de Procedimientos, Protocolos,

Listas de Chequeo según corresponda, otros que se consideren necesarios
1.5. Técnicas para la Autoevaluación
En la aplicación de la presente Guía se tendrán en cuenta las siguientes

técnicas:
• Observación directa: En la Autoevaluación este método permite recoger
la información relacionada con el manejo estandarizado de los procedimientos,
disponibilidad de recursos y otras, para las cuales la observación directa es
apropiada.
• Revisión documentaria: Permite recabar información de registros
existentes en los servicios y otras instancias, tales como: Informes, reportes
estadísticos, Libro de actas, historias clínicas, registros de atención, registros de
seguimiento, etc.
• Entrevistas: Es la comunicación establecida entre el personal de los
servicios/áreas, objeto de la evaluación u otros que se consideren de
importancia, con los miembros del equipo a cargo de la autoevaluación. Tiene
por finalidad obtener información directa, con relación a necesidades,
prioridades, nudos críticos y posibles soluciones.

• Reuniones de problematización: A las que acuden un conjunto de

personas directa o indirectamente relacionadas con el tema, con la finalidad de
intercambiar opiniones, analizar problemas así como plantear posibles
soluciones. Es importante que a estas reuniones se convoque a la autoridad con
capacidad de decisión.
1.6. Áreas a Evaluar
La Guía de Autoevaluación considera áreas específicas como objeto de

evaluación, por ser éstas las de mayor riesgo para la aparición de las IIH. Esta
priorización en el objeto de la evaluación, esta basado no sólo en la literatura
internacional, sino en los diagnósticos / Línea de base que se tienen de las IIH a
nivel nacional.
Se ha considerado como objeto del proceso de autoevaluación a: La Unidad de

Cuidados Intensivos (adultos, pediátricos y neonatales), Servicios de Hospitalización,
Centro Obstétrico y Centro Quirúrgico Farmacia, Laboratorio de Microbiología, Central
de Esterilización. Así como el Comité de IIH y la Unidad de Epidemiología y Salud
Ambiental,
1.7. Recolección de información
Se debe identificar y contar con información de importancia para el proceso como:
• Información general del servicio/área a evaluar: organización, recursos humanos,

indicadores de producción y calidad
• Informes de evaluaciones anteriores
• Informes o documentos sobre problemas identificados en lo relacionado a las
IIH
• Otros
La información antes mencionada debe ser analizada por el Equipo, permitiendo la
identificación de los problemas relacionados a las IIH de los servicios a evaluar. Esta
fase debe tener como producto concreto, una lista de problemas en lo relacionado a la
vigilancia, prevención y control de las IIH identificados como retos para el cambio u
oportunidades de mejora.

1.8. Calificación
Para la calificación se procederá de la siguiente manera:
• Al finalizar la evaluación de cada uno de los servicio/área, se suma el puntaje

obtenido y se registra al final de la columna correspondiente.
• Una vez terminada la evaluación de todos servicios/áreas, se tienen los

puntajes obtenidos en cada uno de ellos, lo cual se lleva a porcentajes (de
avance). Si en alguno de los servicios/áreas no se cumplió con los criterios
obligatorios (aunque sea uno ) este no califica para la presente evaluación.
• Los porcentajes obtenidos se llevan a la siguiente tabla:
Nª SERVICIO SATISFACTORIO REGULAR DEFICIENTE

> 80 - 100 60- 80 < 60
ETAPA II: DE LA EVALUACIÓN
Una vez realizadas las coordinaciones necesarias con el jefe responsable del
servicio/área, se consideraran las siguientes actividades:
• El Presidente del El Equipo evaluador, explicará al personal del servicio el
objetivo de la visita.
• La visita se realizará con el jefe del servicio y el personal que se considere
necesario, iniciándose la aplicación de la Ficha Autoevaluación y la
documentación respectiva, según Criterio a ser evaluado.
• Durante la visita se utilizarán diversas técnicas (Observación, entrevista y
otras que considere el equipo). para el análisis de los procesos de trabajo al
interior de los servicios o áreas, para reconocer los aspectos técnicos,
administrativos u otros que determinan o condicionan la situación existente.
• Reunión con todo el personal del servicio para retroalimentación e
identificación de posibles soluciones
• Una vez finalizada la visita, se consignará en la Ficha respectiva, las firmas
de las personas que participaron en la autoevaluación.

El producto de esta fase es contar con la información suficiente para analizar la

situación y plantear las propuestas de mejora.
ETAPA III: POST EVALUACIÓN
La actividad central en esta fase es el análisis de toda la información obtenida en cada

uno de los servicios/áreas, la calificación respectiva, identificación de los problemas y
priorización de oportunidades de mejora viables y factibles, que contribuyan a mejorar el
desempeño individual en los procesos de vigilancia, prevención y control de las IIH.
Una vez realizado el trabajo de recolección, procesamiento y análisis de la información,

es preciso hacer una primera revisión de los resultados del proceso, con el fin de llegar
a diagnósticos y formulación participativa de propuestas que permitan que los diversos
actores se apropien debidamente de las conclusiones.
El trabajo del Equipo de autoevaluación es sistematizar e identificar fortalezas y

debilidades que hayan surgido del análisis, jerarquizándolas, ponderando debidamente
la opinión de los distintos estamentos de acuerdo a los temas analizados, y generando
los consensos necesarios para las intervenciones.
Posteriormente se elaborará el Informe Final de la Autoevaluación el cual debe

sistematizar los aspectos más relevantes del proceso, así como las conclusiones y
recomendaciones por servicios/áreas evaluadas. Se anexara la información de respaldo
sobre la cual se sustentan los juicios emitidos.
El informe será remitido a la Dirección del establecimiento, para opinión, difusión y

supervisión del cumplimiento de las recomendaciones

VII. FICHAS DE AUTOEVALUACION

Guía Técnica de Autoevaluación de las Infecciones Intrahospitalarias__________________________________________
7.1 COMITÉ DE INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
N° CRITERIOS ESPECIFICACIONES N
C VERIFICACIÓN
C (Incluir cumplimientos
parciales)
ESTRUCTURA
Tiene Resolución Directoral. RD o su equivalente. RD o su
1
equivalente.
Cuenta con Plan Anual de VPC IIH Elaborado según NT Plan.
2 aprobado por la Dirección del 020, 1er mes del
hospital. año.
Los objetivos del Plan están Objetivos del Plan en POl.
3
incorporados en el POI. POI.
Dispone de la normatividad referida a Ejemplar accesible de Normas IIH.
4
VPC IIH. (Anexo N° 1 ) cada documento.
El CIIH está presidido por el Director RD. RD.
5 del Hospital o su representante.
El CIIH Técnico está compuesto por Médico, enfermera de Reglamento del
grupo multidisciplinario de VPC representantes CIIH.
6 profesionales con funciones de: Microbiología, Informe
definidas. Epidemiología, Capacitación.
Calidad.
Cuenta con ambiente, computadora, Operativas y Observación.
7 impresora, materiales e insumos para disponibles.
su trabajo.
Miembros del CCIIH reciben Por lo menos 3 Registro y / o
8 capacitación en IIH. miembros del Comité informes de la
capac. anualmente. capacitación.
SUBTOTAL ESTRUCTURA CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 17
Ministerio de Salud
PROCESO
El CIIH determina los daños y servicios Plan Local y Libro de Plan Local y Libro
9
que serán vigilados. actas. de actas
Registra reuniones en libro de actas 100% de reuniones Libro de actas.
10
con control de acuerdos. registradas.
Analiza resultados de la VPC IIH y Auto evaluación al Libro de actas.
11 ABL y propone acciones menos Informe
correctivas. trimestralmente. Direcc.Hosp.
Analiza y difunde el mapa Cada 6 meses. Mapa
microbiológico a servicios de Microbiológico.
12
hospitalización. enviado a
Servicios.
Promueve con la Of. Calidad, la Implementa por lo PMCC.
13 implementación de planes de mejora menos un PMCC al Informe de
continua según problemas priorizados. año. implementación
Analiza informes sobre manejo de Trimestral. Libro de actas.
14 RSH y propone intervenciones. Informe
Direcc.Hosp.
Analiza informes sobre calidad del Trimestral. Libro de actas.
15 agua y propone intervenciones. Informe
Direcc.Hosp.
Evalúa y propone actividades de PC En el 100% de Informe a Dirección
16
en brotes e hiperendemias. casos. del Hospital.
Evalúa resultados de acciones de Trimestral. Libro de actas.
17
VPC IIH y los avances del Plan. Informes.
Con el Cmte Farmacológ. implementa CIIH, participa en su Libro de actas
18 anualmente estrategias para el implementación. Informes.
URATM.
Analiza e implementa Libro de actas
19 recomendaciones del nivel intermedio Informes.
y/o nacional.
Participa en procesos de adquisición Especificaciones de Informe, Propuesta
20 de antisépticos, desinfectantes y otros los productos y técnica de
de las actividades de VPC IIH. políticas de uso. licitaciones.
_____________________________________________________________________________________________ 18
Ministerio de Salud
Informa trimestralmente a la Gestión De acuerdo al Plan Informe enviado a

21de los resultados, logros y anual la Dirección del
dificultades. Hospital.
SUBTOTAL PROCESO CUMPLIMIENTO: Nº = = %
RESULTADOS
Cumplimiento de las metas De actividades Informe anual
22 señaladas en el Plan Local en no programadas en el
menos del 80%. Plan.
Reducción no menor del …. %, de la Según lo programado Informe anual
incidencia por tipo de IIH de acuerdo en el Plan para las IIH
23
a la línea basal y estándares. por encima de lo
esperado.
Incremento en un …..% del Según Línea de Base. Informe anual
24 cumplimiento en el lavado de manos
en áreas críticas.
Incremento en un …..% del Según Plan Local. Informe anual
cumplimiento de las medidas de
prevención en procedimientos de
25
riesgo(tactos vaginales, rasurado
pre quirúrgico, uso catéteres y
antibiótico profilaxis )
SUBTOTAL RESULTADO CUMPLIMIENTO: Nº = = %
TOTAL COMITÉ DE IIH CUMPLIMIENTO %
_____________________________________________________________________________________________ 19
Ministerio de Salud
7.2 UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA HOSPITALARIA (UEH)
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y CONTROL DE BROTES
ESTRUCTURA
1 Cuenta con la unidad orgánica de ROF. ROF.
Epidemiología. Observación.
2 Cuenta con equipo de cómputo, Operativos y Observación.
correo electrónico e impresora. disponibles. Entrevistas.
3 Cuenta con documentos técnicos de Ejemplar de cada Normas visibles.
VPC IIH. ( Anexo N° 1) documento.
4 Cuenta con profesionales Epidemiólogo, MOF. CAP.
necesarios y con funciones enfermera,
definidas. estadístico, otros.
5 Cuenta con enfermera para VPC IIH. A tiempo completo MOF. CAP.
(1/ 200 camas).
6 En las acciones de VPC incorpora Al menos uno por Entrevistas en
personal de los servicios. servicio. servicios.
PROCESO
7 Investiga brotes e hiperendemias, En 100% de los Informes. Reportes.
comunicando resultados a la casos.
Dirección Hospital, CIIH y nivel
intermedio.
8 Vigila diaria y activamente las IIH En 100% de los Reportes.
focalizadas en servicios casos. Entrevistas.
seleccionados.
9 Revisa los resultados microbiológicos Diariamente en el Plan actividades y
positivos para servicios seleccionados. Lab. de Microbiología. cumplimiento.
Entrevistas.
10 Vigila y reporta los ABL. Vigilancia Pasiva. Reportes.
_____________________________________________________________________________________________ 20
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
11 Conduce los estudios de prevalencia De acuerdo a Plan. Informes.
de IIH y otros relacionados.
12 Participa en la V URATM. De acuerdo a Plan. Informes.
13 El epidemiólogo supervisa la Semanalmente. Cumplimiento Plan
Vigilancia activa de la enfermera. actividades.
14 Capacita en P y C de IIH y ABL en Durante la Cumplimiento Plan
los servicios. supervisión. actividades.
15 Informa al nivel intermedio los Mensual y Reportes.
resultados de la V y otros afines. oportunamente.
16 Informa al CIIH y a la Gestión de la Mensual y Informes.
Incidencia de IIH y ABL. oportunamente.
17 Elabora las tendencias de las Con al menos 5 años Informes de la
Incidencias de las IIH vigiladas. de reportes. vigilancia.
18 Analiza e informa sobre el De acuerdo a línea Informes.
comportamiento de la Vig. De IIH. basal y estándares.
19 Identifica y analiza con Salud Especial atención a Reportes.
Ocupacional, riesgos laborales y exposición a Informes.
propicia la profilaxis y el control de cortopunzantes y Entrevistas.
los mismos. (Anexo N° 2) TBC.
RESULTADO
20 Cumple las metas señaladas para la Del total de Informe Anual.
Vigilancia de las IIH y ABL en el Plan actividades
Local, en no menos del 80%. programadas en el
Plan.
SUBTOTAL RESULTADO CUMPLIMIENTO: Nº = = %
SUBTOTAL VIG.CONT. BROTES CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 21
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
SALUD AMBIENTAL
ESTRUCTURA
21 Cuenta con Plan de Manejo de RSH. Plan anual
( Anexo N° 3 )
22 El Plan de Manejo de RSH esta
incluido en el POI.
23 Cuenta con los insumos necesarios Según
para cumplir sus funciones. especificaciones
24 Cuenta con los equipos para el acopio
y transporte intermedio.
25 Dispone del personal capacitado de Ing. Ambiental o MOF. CAP.
acuerdo a funciones. Sanitario, téc. Documento de
Sanitarios asignación de
funciones.
PROCESO
26 Supervisa servicios y los puntos de De acuerdo a la Reportes. Informes.
acopio intermedio y final en RSH. norma vigente. Entrevistas.
27 Controla puntos críticos de agua en: Cumple cronograma. Informes.
CQ, CO, CE, UCI, Hemodiálisis.
Otros.
28 Realiza limpieza y desinfección de De acuerdo al Plan de Informes.
reservorios de agua. limpieza y a la Norma.
29 Vigila y Controla el manejo sanitario de Inspecciones Informes.
los alimentos según normatividad periódicas al servicio
vigente. de Nutrición.
30 Realiza el control de vectores de Programa fumigación, Informes.
acuerdo a la Norma. desratización.
_____________________________________________________________________________________________ 22
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
31 Conjuntamente con Farmacia, Con periodicidad Informes.
supervisa el manejo adecuado de establecida en el
productos limpiado res y Plan.
desinfectantes de uso general.
RESULTADOS
32 Cumple el 80% de metas señaladas Del total de Informe Anual.
en el Plan Local. actividades
programadas.
SUBTOTAL RESULTADOS CUMPLIMIENTO: Nº = = %
SUBTOTAL SALUD AMBIENTAL CUMPLIMIENTO: Nº = = %
TOTAL UEH CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 23
Ministerio de Salud
7.3 LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA (LM) ( Anexo N° 4 )
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
ESTRUCTURA
1 Cuenta con las áreas necesarias. De acuerdo a Observación.
normatividad. Entrevistas.
2 Cuenta con equipos necesarios para Cuenta con Observación.
el diagnóstico y antibiograma. equipamiento mínimo Registro de
apto para el uso. equipos y estado.
3 Dispone de insumos mínimos Listado de insumos Observación.
necesarios para diagnóstico y mínimos.
antibiograma.
4 Cuenta con insumos de protección Guantes, Observación.
del personal en cantidad suficiente. respiradores, Entrevistas.
mandiles, lentes.
5 Cuenta con instrumentos para Termómetro máx. y Observación.
controlar temperaturas. mín. Registros.
Registrador de temp.
6 Cuenta con los manuales de Por tipo de MAPRO.
Procedimientos. procedimiento
7 Formato de solicitud de pacientes Se admite en el LM Muestreo de un día

hospitalizados con la información formatos > 80 % de la > 85% cumple con
necesaria para la ayuda al diagnóstico. información esta condición.
necesaria.
8 Cuenta con formato estandarizado de Formatos Archivo de
salida de resultados con firma y sello estandarizados por resultados.
de profesional calificado. tipo de muestra. Observación.
9 Dispone de stock temporal para Stock temporal 15 Verificación de
cepas posibles IIH con fines de días. colección de cepas.
verificación.
_____________________________________________________________________________________________ 24
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
10 Cuenta con todas las cepas S aureus ATCC Observación.
referenciales ATCC necesarias y 25923, E coli ATCC
viables. 25922, E. coli ATCC
35218, E. faecalis
29212 P.aeruginosa
27853
11 Cuenta con recursos humanos Profesionales, MOF. CAP.
necesarios. técnicos y auxiliares .
de lab.
12 El Personal está capacitado de Cumple > 70% del Plan Plan de
acuerdo a sus funciones. Anual Capacitación. Capacitación del
LM. Informe de
evaluación.
PROCESO
13 Almacena los insumos Según RMF. No se Observación.
adecuadamente. utilizan fuera del
rango.
14 Realiza pruebas de diagnóstico, de Listado de pruebas Registro de
acuerdo al nivel de complejidad. mínimas. pruebas realizadas.
Entrevistas.
15 Utiliza sangre de carnero en los casos Aislamiento 1rio. y Observación.
necesarios. prue-bas de Entrevistas.
identificación.
16 Realiza pruebas adicionales de Reporte de Registro.
resistencia, BLEE, MRSA, MLS y laboratorio.
VRE.
17 Emite oportunamente los resultados Tiempo mínimo. MAPRO.
de acuerdo al tipo de muestra y Observación.
análisis.
_____________________________________________________________________________________________ 25
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
18 Informa resultados de Semestrales de servi- Reportes.
susceptibilidad antimicrobiana al cios predefinidos por
CIIH, según muestras, CIIH.
microorganismos y servicios.
19 Utiliza software actualizado de VR Resultados Reportes.
ATM. oportunos.
20 Realiza control de calidad de insumos Medios de cultivo, Libro de registros.
de las pruebas de diagnóstico reactivos, discos de
microbiológico. sensibilidad ATM.
21 Controla los medios y discos de Control de calidad al Registros.
sensibilidad antimicrobiana. menos cada 15 días.
22 Cumple las normas de bioseguridad Con BP y barreras. Manual
dispuestas en el Laboratorio. Bioseguridad
Observación.
23 Controla y registra la temperatura de Diariamente, a Registros.
estufas, refrigeradora y congeladora. primera hora y a la
salida.
24 Participa del PEED del Laboratorio Anual. Informe.
de Referencial Regional.
25 Coordina con servicios para optimizar Por lo menos dos Plan de actividades
el desempeño en la calidad de veces al año. y cumplimiento.
muestras, llenado de órdenes e
interpretación de los resultados.
26 No informa de rutina la sensibilidad a Responsabilidad Resultado de
los antibióticos de uso restringido por compartida. antibiogramas.
el CIIH y CF.
27 Estudia los brotes de IIH con Participa Informes.
orientación epidemiológica y envía Registros.
las cepas al Laboratorio de
Referencia.
_____________________________________________________________________________________________ 26
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
RESULTADOS
28 Los resultados del PEED son % de pruebas acepta- Informes.
satisfactorios de acuerdo al nivel de bles, concordancia de
complejidad del hospital. lectura de halos e
interpretación.
29 La positividad de los hemocultivos Solamente se mide Informes
convencionales ≥ 10% y en los en bacteriemias trimestrales.
automatizados ≥ 20% y la clínicas o Libro de resultados.
contaminación septicemias. Informe Anual.
≤ 3 - 5% respectivamente.
TOTAL LAB. MICROBIOLOGIA CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 27
Ministerio de Salud
7.4 FARMACIA (F)
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
ESTRUCTURA
1 Farmacia y los Almacenes Cumplimiento del Certificado de BPA
Especializados de Medicamentos y manual de BPA (RM emitido por
otros productos farmacéuticos Nº 585-99-SA/dm). Autoridad Sanitaria
cumplen con las BPA. competente
(DIGEMID-DEMID)
2 Cuenta con los ATM identificados El 100% de ATM se Reporte de stock y
como necesarios para el hospital. encuentran en consumo en los
normostock. últimos 6 meses
(Curva de Pareto)
3 Los ATM no considerados dentro del El 100% de ATM no Reporte de stock
PNME vigente, disponibles en incluidos en PNME de ATM en
Farmacia, se aprueban por el CF. aprobados por el CF. Farmacia y
documento
aprobobado por
Cmte Farmcolog.
4 Dispone de antisépticos necesarios El 100% de Observación.
y sus diluciones, con antisépticos en Registros.
especificaciones recomendadas por normostock. Entrevistas.
el CIIH y documentos farmacéuticos Normas.
normativos.
5 Dispone de las Hojas Amarillas para la Disponibles y Registro mensual.
notificación de RAM relacionados con suficientes en el
el uso de ATM. 100% de los
Servicios.
6 Dispone de documentos normativos Visibles. Observación.
actualizados.
_____________________________________________________________________________________________ 28
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
7 Cuenta con recursos humanos Químico-farma- MOF. CAP.
necesarios y capacitados. céutico, técnico y Doc. de asignación
auxiliar en Farmacia. de funciones.
8 Responsable del almacenamiento de Almacén Certificado de BPA
antisépticos y desinfectantes utilizados Especializado emitido por
en el hospital. cumple Manual de Autoridad Sanitaria
BPA. competente
(DIGEMID-DEMID)
PROCESO
9 Supervisa y controla los Supervisión del 100% Informe o Formato
medicamentos e insumos de al menos 2 veces al de Supervisión y
responsabilidad de F que se utilizan mes. Control llenado.
en los Servicios y unidades del
hospital.
10 Controla la dispensación de ATMR. El 100% de ATMR Registro de
dispensados con autorización del C
autorización del CIIH IIH.
a través de los
médicos designados.
11 Controla los antisépticos y Cumple Directiva del Formatos Directiva
desinfectantes utilizados en el hospital. SISMED. SISMED. Registro
Tarjetas control en tarjetas de
visibles. control.
12 Responsable de la preparación de Cumple con los Registros de
diluciones de los antisépticos y criterios técnicos de Requerimientos y
desinfectantes. preparación de preparación de
galénicos. antisépticos y
desinfectantes.
_____________________________________________________________________________________________ 29
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
13 Responsable del expendio de los Cumple con el 100% Registro de
antisépticos y desinfectantes. de los requerimientos. atencio- nes de
estos.
14 Realiza capacitaciones a nivel local. Por lo menos 6 Registros de
capacitaciones asistencia.
anuales.
15 Desarrolla estudios de utilización de Mínimo un estudio Informe del estudio.
ATM, Antisépticos y Desinfectantes. sobre ATM cada 2
años con
participación de F.
16 Responsable de la elaboración de El 100% de las Registros de
las fórmulas estériles: NPT y fórmulas elaboradas preparación.
mezclas intravenosas. en base a las normas
técnicas.
RESULTADOS
17 Cumple las metas programadas para De actividades Informe Anual.
F en VPC IIH en el Plan Local en no programadas en el
menos del 80%. Plan.
TOTAL FARMACIA CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 30
Ministerio de Salud
7.5 CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN (CE) Y DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN) ( Anexo N° 5 )
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
ESTRUCTURA
1 La CE esta zonificada y estructurada Área roja, verde y Observación.
según norma. azul.
2 Dispone de equipos e insumos de Detergente, agua Observación.
limpieza y descontaminación blanda y destilada, MAPRO.
recomendados. hisopos, pistolas,
otros.
3 Cuenta con equipos e insumos de Aire comprimido, Observación.
secado recomendados. pistolas, secadores. MAPRO.
4 Cuenta con los empaques Papel grado médico, Observación.
recomendados. etc (corrugado) MAPRO.
5 Dispone de equipos esterilizadores Autoclaves, hornos Documento de
operativos, necesarios y validados. con ventilador y auditoria y
cámara de baja certificación.
temperatura con Registro de apto.
registros de
verificación de
procesos.
6 Cuenta con los controles físicos, Controles validados y Observación y
químicos y biológicos necesarios y certificados. Registros.
normados.
7 Cuenta con un programa efectivo Cronograma Registro de
de mantenimiento de equipos. normado. mantenimiento.
_____________________________________________________________________________________________ 31
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
8 Cuenta con personal capacitado Desde la limpieza MOF. Observación
para realizar las funciones. hasta la entrega del Constancia de
material estéril. capacitación.
PROCESO
9 La jefatura de CE conduce y Desde la limpieza MOF.
controla, supervisa y registra todas hasta la entrega del MAPRO.
las etapas del proceso de material estéril.
esterilización en el hospital.
10 Participa activamente en evaluac y Define MOF.
especificaciones técnicas para la especificaciones Registros de
compra de materiales e insumos del técnicas. especificaciones.
servicio.
11 En caso de tercerización, registra la Conoce y acepta el Certificado del
certificación de garantía de calidad. servicio. proveedor.
12 Controla y registra los procesos de En el hospital. Registros.
limpieza y descontaminación.
secado.
empaquetado.
15 Controla y registra el proceso de En el hospital. Registros.
esterilización.
16 El material esterilizado se almacena CE (Zona restringida). Observación.
según norma. Y en el hospital.
17 Mantiene un stock mínimo de Almacén. Observación.
insumos estériles.
18 Previene y controla el riesgo Barreras, MAPRO.
ocupacional. inmunización. Observación.
_____________________________________________________________________________________________ 32
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
19 Reporta incidencias, accidentes, Inmediatamente. Reporte registros
roturas de equipos y procesos no de incidencias y
satisfactorios a la autoridad notificaciones.
correspondiente.
RESULTADOS
20 El 100% de lotes entregados con En maniobras de Registros de salida.
garantía de esterilidad. riesgo. Informe Anual
SUBTOTAL C. ESTERILIZACION CUMPLIMIENTO: Nº = = %
DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL
ESTRUCTURA
21 Cuenta con ambiente apropiado y Ambiente ventilado o Observación.
materiales de protección personal. cabinas. Barreras.
22 Cuenta con desinfectantes de alto Según C IIH Observación.
nivel normados.
23 Cuenta con los insumos de detergentes enzimá Observación.
limpieza normados. ticos, agua destilada,
pistolas, recipientes y
otros.
24 Cuenta con agua destilada estéril Agua destilada estéril Observación.
para el enjuague final. de fábrica.
25 Cuenta con los insumos de secado Campos y compresas Observación.
normados. estériles para el
secado. Equipos de
secado estéril.
26 Cuenta con un módulo de almacena- Cabinas, Observación.
miento y conservación. contenedores,
envoltorios.
_____________________________________________________________________________________________ 33
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACIÓN
parciales)
27 Cuenta con personal profesional y CE supervisa y MAPRO.
técnico capacitado en DAN. controla los procesos Evaluación.Obser-
DAN. vación.Registros de
procesos.
PROCESO
28 Controla y registra el proceso DAN El 100% del proceso. Informes.
29 Reporta las incidencias adversas a Inmediatamente. Informes.
la autoridad correspondiente.
30 En los servicios de endoscopía y De rutina. Registros.
hemodiálisis se controla el proceso.
31 Los procesos cuentan con registros de En el 100%. Informes.
calidad.
RESULTADOS
32 Mejora Continua de la En los servicios Informe Anual.
implementación del DAN en el donde aplique.
hospital, al menos en el 80% del
Plan.
TOTAL DAN CUMPLIMIENTO: Nº = = %
TOTAL CE y DAN CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 34
Ministerio de Salud
7.6 CENTRO QUIRÚRGICO (CQ)
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
C (Incluir los cumplimientos
parciales)
ESTRUCTURA
1 Cuenta con la estructura normada. Zonificación de Observación
( Anexo N° 6 ) ambientes y zonas de
riesgo.
2 Dispone de agua potable corriente las Informe
24 horas. Observación
3 Cuenta con lavamanos e insumos Insumos para el Informe
normados en las diferentes áreas. 100% Lavado Social, Observación
Clínico y Quirúrgico.
4 Cuenta con área e insumos para Cuenta de manera Informe
descontaminación de instrumental y sistemática y Observación
equipos. continua.
5 Cuenta con área de limpieza utensilios, Cuenta manera Informe
limpiadores y desinfectantes normados. sistemática y Observación
continua.
6 Cuenta con material e insumos para Cuenta manera Informe
RSH. sistemática y Observación
continua.
7 Se administra Profilaxis Quirúrgica De manera Reporte
de acuerdo a la Norma. sistemática y Entrevista
continua.
PROCESO
8 El personal de CQ cumple medidas Cumple de manera Informe
de PC de IIH y ABL, especialmente sistemática y continua Observación
lavado de manos, antisepsia de piel
de paciente. (Anexo N° 7)
_____________________________________________________________________________________________ 35
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
9 Cirujanos, residentes, internos, Cumple de manera Informe
enfermeros otros, cumplen medidas sistemática y Observación
de prevención, control y ABL. continua.
10 Manejo de los RSH según norma. Cumple de manera Informe
(Anexo N° 3 ) sistemática y Observación
continua.
11 Utilizan equipos e insumos estériles Circuitos de la Informe
de ventilación y anestesia por máquina de Observación
paciente. anestesia, vacío,
gases, ambú.
12 Cuenta y cumple con el programa Tarjetas de último Tarjetas, Reporte
de mantenimiento de equipos, chequeo
sistema eléctrico, de gases y vacío.
13 En pacientes con infecciones de TBC, Hepatitis viral, Informe
transmisión aérea y sangre se VIH. Observación
procede según norma. (Anexo N° 8 )
14 Uso de drenaje aspirativo en circuito Cumple de manera Informe
cerrado y sacados por contrabertura. sistemática y Observación
continua.
15 Se evita rasurado. Cuando es Cumple de manera Informe
pertinente se realiza recorte de vello sistemática y Observación
o razurado con técnica aséptica < continua.
30 minutos antes de la intervención
16 Manejo de profilaxis inmediata en Cumple de manera Informe
caso de heridas o pinchazos, se sistemática y Observación
reporta a UEH para el seguimiento. continua.
(Anexo N° 2 )
17 Conocimiento de la incidencia de Difusión mensual de Reporte, entrevista
Infección de Herida Operatoria y de resultados. Observación
acciones de prevención y control.
_____________________________________________________________________________________________ 36
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
RESULTADOS
18 Más del 90% de cirujanos cumple Según Lìnea de base Norma.
con las norma del lavado quirúrgico.
19 Incremento en un……% del Según Lìnea de base Plan
cumplimiento en el procedimiento
de rasurado o recorte de vello.
20 Reducción en un……% de las IHO Según Línea de base Informe
post cesárea u otra cirugía. o metas establecidas
en Plan.
TOTAL C. QUIRÚRGICO CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 37
Ministerio de Salud
7.7 CENTRO OBSTETRICO (CO)
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
ESTRUCTURA
1 Cuenta con la estructura, según Zonificación de Observación
norma (Anexo N° 9) ambiente y zonas de
riesgo
2 Dispone de agua potable corriente De manera sistemática Observación
las 24 horas. y continua Informe
3 Cuenta con lavamanos e insumos Insumos para el 100% Informe

normado en las diferentes áreas del Lavado Social, Observación
Clínico y Quirúrgico
4 Cuenta con área e insumos para Cuenta de manera Informe
descontaminación de instrumental y sistemática y continua. Observación
equipos
5 Cuenta con área de limpieza y De manera sistemática Informe
utensilios, limpiadores y y continua. Observación
desinfectantes normados.
6 Cuenta con material e insumos para De manera sistemática Informe

manejo de RSH. (Anexo N°3 ) y continua. Observación
7 Los equipos e insumos de Cumple de manera Informe

reanimación del neonato se sistemática y continua. Observación
manejan de acuerdo a normas de
Prevención y Control de IIH.
_____________________________________________________________________________________________ 38
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
PROCESO
8 El personal cumple con medidas Cumple de manera Observación
de prevención y control IIH y ABL. sistemática y continua Entrevista
Especialmente lavado de manos, con normas.
antisepsia de la piel y mucosas .
9 Manejo de los Residuos Sólidos, Cumple de manera
según norma. sistemática y continua Observación
(Anexo N° 3 )
10 Durante el trabajo de parto no se Cumple de manera Reporte
realizan más de 4 tactos vaginales. sistemática y continua Historia Clínica
Partograma
11 Cuenta con un programa de Según Informe
mantenimiento preventivo y especificaciones de Observación
recuperativo de equipos. equipos Kardex del equipo
12 En pacientes con infecciones de Cumple de manera Informe
transmisión aérea y sangre se sistemática y continua. Observación
procede según norma. (Anexo N°8)
caso de heridas punzocortantes y sistemática y continua. Observación
reporta a UEH para el seguimiento.
(Anexo N° 2 )
14 Conocimiento de la incidencia de IHO, Estadísticas del Entrevista, Reporte
Endometritis y de acciones de servicio Observación
prevención y control.
RESULTADOS
15 Incremento en un ….% de gestantes Según Línea de Base Historia Clínica
con no más de 4 tactos vaginales Partograma
durante el trabajo de parto.
_____________________________________________________________________________________________ 39
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
16 El 80% del personal de CO cumple Según Línea de Base Registro
con las normas del lavado de Informe
manos. (Anexo N° 8 )
17 Reducción de la incidencia de las Según Línea de Base Registro
IIH seleccionadas (endometritis, Informe
IHO, otras) en un …%
TOTAL C. OBSTETRICO CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 40
Ministerio de Salud
7.8 UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI)
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
ESTRUCTURA
1 Cuenta con la estructura normada. Ambientes, zonas de Observación
(Anexo N° 10 ) riesgo, según norma.
2 Cuenta con recursos humanos en Según Norma. Observación.
número suficiente para la atención. Informes
3 Dispone de agua potable corriente De manera continua Informe
las 24 horas. Observación
4 Cuenta con lavamanos e insumos Insumos para 100% Informe
normados en diferentes áreas Lavado Social, Observación
(Anexo N° 8 ) Clínico y Quirúrgico
5 Cuenta con área e insumos para Cuenta manera Informe
equipos. continua.
6 Cuenta con área de limpieza y Cuenta de manera Informe
utensilios, limpiadores y desinfectantes. sistemática y Observación
Normados. continua.
7 Cuenta con Manuales de Cuenta de manera Manuales
Procedimientos de Enfermería y Guías sistemática y Guías.
de Atención Médica. continua.
8 Cuenta con catéteres vasculares y Cuenta de manera
otros en cantidad necesaria y sistemática y continua
suficiente.
9 Cuenta con medicamentos Los trámites
necesarios y suficientes para burocráticos y otros
cumplir con normas de estabilidad y no impedirán la
seguridad con esquemas globales atención de calidad.
por pacientes.
_____________________________________________________________________________________________ 41
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
10 Los frascos de aspiración, Cumple de manera Informe
nebulización, y otros no están con sistemática y Observación
líquido si no se utilizan de inmediato. continua.
11 Cuenta con programa de Cumple de manera Reporte.
mantenimiento de equipos, sistema sistemática y Observación
eléctrico, oxígeno y vacío. continua.
PROCESO
12 Utiliza fórmulas NPT con garantía de Cumple de manera Informe
esterilidad antes del uso.¨ sistemática y Observación
continua. Manual Proc.
13 Se maneja URATM. Según Manual de Informe,
Procedimientos. Manuales
14 Se maneja Residuos sólidos según Cumple de manera Reporte,
norma. (Anexo N° 3 ) sistemática y Observación
continua.
15 Dispone para cada paciente de Circuitos y frascos de Informe
equipos e insumos de ventilación en ventilación y Observación
condiciones de seguridad. humidificación, ambú.
16 Se cumplen medidas de aislamiento Cumple de manera Informe
de acuerdo a la norma. (Anexo N° 8 ) sistemática y Observación
continua.
caso de accidentes punzo cortantes, sistemática y Observación
se reporta a UEH. (Anexo N° 2 ) continua.
18 Conocimiento de incidencia de IIH y Análisis y difusión Informe
de acciones de prevención y contro.l mensual de Entrevista,
resultados de
incidencia.
_____________________________________________________________________________________________ 42
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
19 En caso de brotes o hiperendemias Cumple de manera Reporte
se toman medidas oportunas. sistemática y continua Observación

RESULTADOS
20 Reducción de la incidencia de Según línea de base Informe
infecciones del torrente sanguíneo. o metas del Plan local
22 Reducción de la incidencia de brotes Según línea de base Informe

de IIH. o metas del Plan local
23 Más del 90% del personal cumple Según línea de base Informe
con las norma de lavado de manos.
TOTAL UCI CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 43
Ministerio de Salud
7.9 HOSPITALIZACION (H) ( Anexo N° 11)
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
ESTRUCTURA
1 Cuenta con lavamanos e insumos Insumos para 100% Informe
normados en las diferentes áreas. Lavado Social, Clínico Observación
2 Cuenta con área e insumos para Cuenta manera Informe
equipos. continua.
3 Cuenta con área de limpieza, Según norma. Informe
utensilios, limpiadores y desinfectantes Observación
normados
4 Frascos de antisépticos y otras De manera Observación
soluciones, rotulados, con tapa y sistemática
otras especificaciones.
5 Cuenta con material e insumos para De manera Informe
manejo de RSH. sistemática y Observación
continua.
PROCESO
6 Manejo adecuado de frascos de Según Manual de Informe
aspiración, nebulización y otros. Procedimientos. Observación
7 Se maneja URATM. Según Manual de H.Clínica
Procedimientos. Observación
8 Se manejan los RSH según norma. De manera Informe
(Anexo Nº 3) sistemática y Observación
continua.
9 En pacientes con infecciones de TBC, Varicela. Informe
transmisión aérea se procede según Observación
norma. (Anexo Nº 8)
_____________________________________________________________________________________________ 44
Ministerio de Salud
CALIFICACION
OBSERVACIONES
FUENTE DE
C VERIFICACION
parciales)
10 Se cumplen medidas de aislamiento Otro tipo de Reporte
de acuerdo a la norma. (Anexo Nº 8) infecciones. Observación
11 Manejo de profilaxis inmediata de Hepatitis virales, VIH. Informe
heridas o pinchazo, se reporta a Observación
UEH para el seguimiento.
(Anexo Nº 2)
12 Conocimiento de incidencia de IIH Los médicos y Informe
asociadas a catéteres, sondas, etc. y enfermeras conocen. Observación
de acciones de prevención y control. Al menos los jefes.
RESULTADOS
13 Reducir la incidencia de IIH por De acuerdo al Plan. Informes
catéter urinario.
14 Reducir la incidencia de IIH por De acuerdo al Plan. Informes
catéter venoso periférico.
15 Incremento del cumplimiento del uso Según Manual de Informes
racional de antibióticos Procedimientos H. Clínica
Guías de Práctica
Clínica
TOTAL HOSPITALIZACION CUMPLIMIENTO: Nº = = %
_____________________________________________________________________________________________ 45
Ministerio de Salud
VIII. ANEXOS
_____________________________________________________________________________________________ 46
Ministerio de Salud
ANEXO N°1
RELACIÓN DE NORMATIVIDAD BASICA DE IIH
En el Comité de IIH:
Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, RM Nº 1472-2002-
SA/DM.
Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM Nº 452-2003 -SA/DM.
Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM

Nº 482-96. SA/DM.
Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, NT
Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004.
Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos
Hospitalarios, NT Nº008-MINSA/DGSP-V.01 RM Nº 217-2004.
Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias NT
Nº 026-MINSA/OGE-V.01, RM Nº 179-2005.
En la Unidad de Epidemiología Hospitalaria:
Ley General de Residuos Sólidos, Ley Nº 27314.

Manual Modelo de Organización y Funciones de una Unidad de Epidemiología
Hospitalaria, MINSA, 2001.
Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes Epidémicos, MINSA,
2001.
Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, RM Nº 1472-2002-
SA/DM.
Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM Nº 452-2003 -SA/DM.
Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM
Nº 482-96. SA/DM.
Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, NT
Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004.
_____________________________________________________________________________________________ 47
Ministerio de Salud
Norma Técnica de Categoría de Establecimientos del Sector Salud, NT Nº 020-

MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 769-2004.
Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos
Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias NT
Nº 026-MINSA/OGE-V.01, RM Nº 179-2005.
Normas y Procedimientos Sanitarios para el abastecimiento, transporte,
conservación, preparación y servido de los alimentos en hospitales y servicios de
alimentación del Ministerio de Salud. R.D. N° 0047-79-SA/DS.
Protocolo: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA,
1999.
Protocolo para el estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas del Personal de
Salud en el Control de Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 2000.
Sistema de manejo post exposicional al virus de la Inmunodeficiencia Humana en
trabajadores de la salud, MINSA/ DGSP/ DEAIS, Documento de la Estrategia
Nacional Transmisión Sexual y VIH-SIDA, 2005.
En Laboratorio de Microbiología
• Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes Epidémicos, MINSA,

2001.
• Manual de Procedimientos Bacteriológicos de las Infecciones Intrahospitalarias,
MINSA, Serie de Normas Técnicas Nº 28, 2001.
• Manual de Procedimientos para la prueba de Susceptibilidad Antimicrobiana por el
método disco - difusión. Serie de Normas técnicas Nº 30, 2002
• Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes de las Infecciones
Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Métodos de Biología Molecular,
• Manual de procedimientos de obtención de muestras para el diagnostico
bacteriológica en infecciones intrahospitalarias, MINSA, 2002.
• Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA RM Nº 482-

96. SA/DM.
En Central de Esterilización y Desinfección de Alto Nivel:
• Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, RM Nº 1472-2002-
_____________________________________________________________________________________________ 48
Ministerio de Salud
SA/DM.
• Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA, RM Nº 482-
96. SA/DM.
En la Farmacia
• Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento en Farmacia, MINSA – RM Nº
585-99- SA-DM.
• Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA RM Nº 482-
96. SA/DM.
• Protocolo: Estudio sobre la Prescripción, el Uso y las reacciones Adversas a los
Antimicrobianos en pacientes hospitalizados, MINSA, 2001.
• Reglamento para el registro, control y vigilancia sanitaria de productos
farmacéuticos y afines, MINSA, DS Nº 010-97-SA-DM, DS 020-2001- SA-DM.
• Reglamento de establecimientos farmacéuticos – DS Nº 021-2001- SA-DM.
En las UCI:
• Procedimiento para Punción venosa Periférica
• Procedimiento para Cateterización venosa Central
• Procedimiento para Punción Arterial
• Procedimiento para Limpieza y Desinfección de Incubadoras
• Procedimiento para Limpieza y Mantenimiento de Equipos
• Normas de Aislamiento Hospitalario
• Uso de Desinfectantes y Antisépticos
• Manejo de vía aérea artificial
• Procedimiento para Lavado de manos
En el Centro Obstétrico:
• Antibiótico profilaxis en cesárea
• Preparación Quirúrgica de área Operatoria
• Manejo de Sonda Foley
_____________________________________________________________________________________________ 49
Ministerio de Salud
• Procedimiento para la atención del trabajo de parto
• Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias,

NT Nº 020-MINSA/DGSP-V.01, RM Nº 753-2004.
• Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos
En el Centro Quirúrgico:
• Preparación Quirúrgica de área Operatoria

En Hospitalización:
• Normas de Aislamiento
• Norma sobre Uso Racional de Antibióticos

_____________________________________________________________________________________________ 50
Ministerio de Salud
ANEXO N° 2
MANEJO POST- EXPOSICION

A LOS VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA, HEPATITIS B Y C
EN LOS TRABAJADORES DE LA SALUD.
DEFINICIONES
• Fuente: Se denomina fuente a la persona infectada o instrumento contaminado
por el VIH, VHB, VHC, a los que está expuesto el trabajador de la salud.
• Trabajador de la salud expuesto: Personas; médicos, enfermeras, obstetrices,
técnicos, tecnólogos, administrativos, estudiantes, empleados pagados y
voluntarios, cuyas actividades involucren contacto con pacientes, sangre u otros
fluidos corporales de pacientes, incluyendo los laboratorios y saneamiento.
• Manejo post exposición: Conjunto de medidas de prevención secundaria o
tratamiento, administrativas y de reporte que sirven para conducir el control del
accidente o incidente ocurrido.
• Profilaxis post-exposición al VIH: Tratamiento específicamente con
antiretrovirales para disminuir el riesgo de transmisión del VIH por accidente
laboral.
• Profilaxis post- exposición al VHB: Serie de vacunas y/o Ganma Globulina
Hiperinmune. Cuando estén indicadas preferiblemente en las primeras 24 horas,
simultáneamente y en diferentes sitios. La vacuna se administrará siempre en el
músculo deltoides.
• Manejo post-exposición al VHC: Análisis de laboratorio de la fuente y del
personal expuesto y con seguimiento, para evaluar la necesidad de tratamiento
con Interferon y antiretrovirales.
REPORTE REGISTRO Y NOTIFICACION

Todo personal de salud que tuviera un accidente post-exposición ocupacional a VIH,
VHB, debe informar a jefe inmediato del hecho; y ser derivado al responsable del
control de las enfermedades de transmisión sexual y VIH/SIDA y/o Comité de
Infecciones Intrahospitalarias, y Salud Ocupacional para su notificación y manejo
inmediato. La ficha de notificación del caso completa, será enviada a la Oficina de
Epidemiología, con una copia que será incluida en la historia clínica.
_____________________________________________________________________________________________ 51
Ministerio de Salud
PROCEDIMIENTO
Todo trabajador de salud expuesto por accidente ocupacional a un caso fuente
infectado con el VIH, VHB, VHC, debe tener acceso inmediato a la evaluación por un
médico o equipo multidisciplinario, para establecer el riesgo de exposición y la
necesidad de profilaxis específica. Debiendo garantizarse la atención las 24 horas del
día incluyendo feriados y fines de semana.
En todos los casos se hará ELISA basal, al momento, a los 3 y 6 meses.
Los servicios de emergencia que brinden atención de los accidentes laborales deben
garantizar la provisión de los antiretrovirales a ser administrados en las primeras 24
horas, vacunas de Hepatitis B e Inmunoglobulina hiperinmune B, Interferon y
antiretrovirales para Hepatitis C, este último en los casos excepcionales de evidencia
clínica y de laboratorio.
Se deberá garantizar la confidencialidad necesaria.
La gestante expuesta lleva un manejo especial que incluye el consentimiento informado.
PASOS DEL TRATAMIENTO
1. Cuando ocurre accidente percutáneo o de piel “no intacta” por exposición a sangre o
fluidos corporales debe lavarse con agua y jabón sin estregar el sitio de exposición,
permitiendo fluir la sangre libremente durante 2-3 minutos.
Cuando ocurre la exposición de mucosas a sangre y fluidos corporales debe
realizarse el lavado con abundante agua.
En el caso de contacto de sangre o fluidos en piel intacta: lavarse con agua y jabón.
2. Debe evaluarse el riesgo de exposición en piel intacta (menor), “no intacta” y

mucosas (mayor) de acuerdo al fluxograma específico.
_____________________________________________________________________________________________ 52
Ministerio de Salud
FLUXOGRAMA
GENERAL
ACCIDENTE OCUPACIONAL
EVALUAR TIPO DE ACCIDENTE OCUPACIONAL

GRADO DE EXPOSICION RIESGO DE
TRANSMISION VIH, VHB, VHC
NO
¿TIENE
ALTA
RIESGO?
SI
TRATAMIENTO
ESPECIFICO
LA FUENTE ES VIH O VHB O VHC
¿QUÉ
EXPOSICIÓN?
PIEL NO INTACTA PERCUTÁNEA PIEL INTACTA

MUCOSAS
LESION MENOS SEVERA: LESION SEVERA:

- OBJETO ROMO - AGUJA GRUESA
- RASPON SUPERFICIAL - PROFUNDA
- SANGRE VISIBLE
EN INSTRUMENTAL
- AGUJA UTILIZADA
EN VENA O ARTERIA
DE CASO FUENTE
PROFILAXIS ANTIRETROVIRAL; VIH

PROFILAXIS VACUNA O GANMA G; VHB NO TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO PR. LABORATORIO; VHC
_____________________________________________________________________________________________ 53
Ministerio de Salud
ANEXO N° 3
MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS (RSH)
CICLO DEL MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS
(Norma Técnica N° 008 “Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios”)
Acondicionamiento: Preparación de los servicios y áreas hospitalarias con los

Materiales e insumos necesarios para descartar los residuos de acuerdo al diagnóstico
realizado.
I. SEGREGACION Y ALMACENAMIENTO INTERMEDIO
Segregación: Separación en el punto de generación, colocando los residuos en los

recipiente correspondientes.
Almacenamiento: Lugar donde se acopian temporalmente (12 horas máximo) los
residuos, principalmente para establecimientos de salud que generen gran volumen de
Residuos Sólidos. En aquellos que generen volúmenes menores a 130 lts se puede
prescindir.
II. TRANSPORTE INTERNO: Consiste en el traslado de los residuos del lugar de
generación al almacenamiento intermedio o final según sea el caso, en coches o
recipientes con ruedas y en envases cerrados. El horario y las rutas deben estar
previamente definidas.
III. ALMACENAMIENTO FINAL: Instalación adecuada para centralizar los residuos de

los servicios del Hospital, temporalmente (24 horas máximo) para su tratamiento y/o
disposición final.
IV. TRATAMIENTO: Consiste en la transformación física, química y biológica de un

residuo peligroso en un residuo no peligroso o menos peligroso. Todo Hospital debe
implementar un método de tratamiento de sus residuos (autoclave, incineración,
_____________________________________________________________________________________________ 54
Ministerio de Salud
microondas, enterramiento controlado-relleno sanitario) establecido en la

normatividad vigente.
V. RECOLECCION EXTERNA: Debe realizarse por una Empresa Prestadora de

Servicios de Residuos Sólidos que cuente con la autorización de la Municipalidad y
este Registrada en DIGESA.
VI DISPOSICION FINAL: El Hospital debe asegurarse que los residuos sean
depositados en rellenos sanitarios autorizados por la Municipalidad Provincial y
tenga registro de la DIGESA.
INSUMOS PARA EL MANEJO DE RSH
• Pastillas DPD.
• Comparadores de cloro.
• Mochila fumigadora.
• Plaguicidas para control de los vectores.
• Equipos de protección (respirador, mascarilla, guantes, uniforme)
• Trampas para roedores.
• Tachos con y sin tapa, bolsas de colores según NT N° 008 (negra, roja, amarilla).
• Tableros y fichas para reporte de actividades.
• Coolers para transporte de muestras (cadena de frío)
• Chalecos (indumentaria de identificación).
_____________________________________________________________________________________________ 55
Ministerio de Salud
ANEXO N° 4
LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA
PROCEDIMIENTOS
Procedimientos Pre-analíticos
• Se cumple con las normas de la toma de muestra para estudio microbiológico.
• Se cumple con las normas del transporte y conservación de la muestra para
estudio microbiológico.
• Se verifica el llenado de las solicitudes de exámenes (Por lo menos: nombre,
sexo y edad, tipo de muestra, examen solicitado, diagnóstico presuntivo, fecha y
hora de toma de muestra, responsable, nombre del médico solicitante, y
Procedencia)
• Se cuenta con cuadernos de registro de muestras rechazadas.
• Tienen criterios de aceptación y rechazo de muestra.
• Se prepara los medios de cultivo de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
• Se controla con indicador la esterilidad químicos y / o Biológicos de los medios
de cultivo.
• El enjuague final del material de vidrio se realiza con agua destilada y / o
desionizada
Procedimientos analíticos
• Realiza recuento de colonias en urocultivos.

• Realiza recuento de colonias en secreciones Bronquiales
• La identificación bioquímica se realiza a partir de colonias aisladas
• Utilizan sangre de carnero en aislamiento primario y pruebas bioquímicas
• Comparan la turbidez del inóculo con la escala de Mac Farland
• Lectura del antibiograma entre 16 -18 hrs (sin considerar la excepciones)
• Lectura del antibiograma a las 24 hr. en casos que sugiere la norma
• Verifican la pureza de la colonia antes de preparar el inoculo (para
automatizados)
Procedimientos post-analíticos
• Existen algoritmos de trabajo en caso que no lleguen a una identificación

bacteriana satisfactoria
• Los formatos para la entrega de resultados son debidamente llenados
_____________________________________________________________________________________________ 56
Ministerio de Salud
• Se revisan sistemáticamente los resultados antes de su liberación

• Existe registro de salida de resultados.
Distribución de las Áreas
• Sala de espera, Recepción de muestras, Toma de muestra ( pueden ser

comunes al Laboratorio Clínico)
• Procesamiento
• Esterilización y preparación de material
• Preparación de medios de cultivo
• Ambiente separado para bacteriología
• Ambiente separado para tuberculosis
• OTROS:
• Sistema de abastecimiento de agua 24 horas
• La calidad del agua es buena
• Cuenta con fuente de energía eléctrica alternativa y de potencia adecuada
• La distribución del gas es en red
Equipos
• Refrigeradora de 0 - 4°C
• Congeladora -20 °C
• Microscopio binocular con objetivo de inmersión
• Centrífuga
• Potenciómetro
• Balanza de precisión
• Horno de esterilización
• Autoclave para material limpio
• Autoclave para material usado
• Incubadora a 35°C
• Cabina de bioseguridad: para trabajo microbiológico y laboratorio de
Mycobacterias
• Baño María
• Pie de Rey o Pie de Metro o Vernier
• Computadora con impresora
_____________________________________________________________________________________________ 57
Ministerio de Salud
SOLICITUD DE ANALISIS
• Nombres y apellidos, Historia clínica, Sexo, edad, Servicio de procedencia,
numero de cama, tipo de muestra, si recibió antibiótico terapia, presunción
diagnostica, firma y sello del Medico solicitante.
Pruebas Básicas De Identificación Bioquímica
• Coloración gram
• Catalasa
• Coagulasa
• Bacitracina 0.04
• Hemolisis (sangre de carnero)
• Resistencia a novobiocina 5ug
• Resistencia a polimixina B
• Hidrólisis de la esculina
• Reducción del telurito
• Tolerancia al ClNa 6.5%
• PYR
• Oxidasa
• ß galactosidasa
• Acidez de glucosa
• Acidez de lactosa
• Gas de glucosa
• Acido sulfidrico
• Lisina descarboxilasa
• Lisina deaminasa
• Ornitina descarboxilasa
• Movilidad
• Producción de indol
• Utilización del citrato
• Ureasa
• Reducción de nitrato
• DNAsa
_____________________________________________________________________________________________ 58
Ministerio de Salud
• Rojo de metilo y voges proskauer

• Oxidación/Fermentación
• Desarrollo a 42°C
Control De Calidad De Diagnostico Microbiológico
• Control de calidad de los colorantes

• Control de calidad de desarrollo e inhibición de los medios de cultivo selectivos
(al empezar lote nuevo)
• Control de esterilidad de los medios de cultivo preparados
• Las fechas de vencimiento de los medios de cultivo están vigentes.
• Se mide el pH
CONTROL DE CALIDAD DE ANTIBIOGRAMA
• Medición del pH del medio con potenciómetro

• Control de timina/timidina
• Control de iones de calcio y magnesio
• Control de la horizontalidad del medio
• Control de humedad de la placa
• Control de esterilidad
• Número de discos colocados en el antibiograma (6 o 12)
• Discos de susceptibilidad antimicrobiana con fecha de vencimiento vigente
• Realizan el control de calidad de discos de sensibilidad cada 15 días
• Establecen acciones correctivas cuando encuentran discrepancias
• Escala de Mac Farland 0,5 vigente
• Comparan el inóculo de la muestra con el patrón de Mac Farland o utilizan
turbidímetro o fotocolorìmetro
• Usan espectrofotómetro para el control de la escala de Mac Farland
_____________________________________________________________________________________________ 59
Ministerio de Salud
ANEXO N° 5
CENTRAL DE ESTERILIZACION Y DESINFECCION DE ALTO NIVEL
DEFINICIONES
• Descontaminación: Cualquier método físico o químico que sirve para reducir el

número de microorganismos de un objeto inanimado dejándolos seguros para su
manipulación siguiente.
• Desinfección de alto nivel: Proceso físico o químico que elimina casi todos los
microorganismos, pero no asegura la eliminación de todas de las esporas
bacterianas ni los priones.
• Esterilización: Proceso que destruye toda forma microbiana, incluyendo virus
pequeños y priones.
• Limpieza: Es la remoción mecánica de toda materia extraña en el ambiente, en
superficies y objetos utilizando para ello el lavado manual o mecánico.
Normalmente se usa agua y detergente para este proceso. Para el material a
esterilizar debe utilizarse detergente enzimático y agua potable de calidad con el
enjuague con destilada.
ORGANIZACIÓN, ESTRUCTURA Y AREAS DE LA CENTRAL DE ESTERILIZACION
• La responsabilidad de todas las etapas del proceso de esterilización y
desinfección es de la Central de Esterilización.
• La Central debe estar cercana a C. Quirúrgico y de fácil comunicación con el
resto de los servicios.
• Separación total entre la zona sucia y la zona limpia. Cada zona debe disponer
de un intercomunicador con el exterior.
• Las zonas de vestuarios y servicios fuera de la zona limpia, produciéndose la
entrada y salida del personal por un pasadizo de dirección única.
• El área de esterilización consta de tres zonas perfectamente definidas:
- ZONA SUCIA (AREA ROJA): Recepción del material sucio. Clasificación,
descontaminación y lavado
- ZONA LIMPIA (AREA AZUL): Recepción del material limpio. Preparación
del material. Embalaje. Carga en los distintos esterilizadores
_____________________________________________________________________________________________ 60
Ministerio de Salud
- ZONA ESTERIL (AREA VERDE): Descarga del material esterilizado.

Almacenamiento. Distribución. Despacho.
EQUIPOS E INSUMOS DE LIMPIEZA Y LUBRICACION

• Equipo de protección personal, (mascarilla, lentes, delantal, impermeable y
guantes).
• Cepillo y escobillas de cerdas de diferentes tamaños y lúmenes.
• Recipiente para lubricante.
• Agua blanda.
• Agua desmineralizada o destilada.
• Lubricantes especiales.
• Lupa para controlar la limpieza.
• Verificación de que los instrumentos mantienen sus funciones.
• Reactivos de control de la limpieza.
EQUIPOS E INSUMOS DE SECADO
• Conexión de aire comprimido con tubos para diferentes lúmenes.
• Máquinas de secado automático.
ENVOLTURAS Y CIERRES
• Tejido de algodón: Para esterilización en autoclave. Su textura deberá tener un
tejido mínimo de 40 hilos por cm2 y ser campos dobles. La presentación en
algodón de 140 hebras P.S.I., poliéster 180, 240, 270, 280 hebras.
• Papel crepado.
• Papel grado médico o quirúrgico: Permeable al vapor o a la esterilización por
gases.
• Filmes transparentes.
• Tyvek.
• Cajas metálicas para altas temperaturas secas y autoclave (con celdas de
apertura para entrada del vapor y cierre posterior)
• Vidrio refractario.
• Polipropileno no tejido.
• Cintas adhesivas.
• Selladoras automáticas.
_____________________________________________________________________________________________ 61
Ministerio de Salud
EQUIPOS E INSUMOS DE ESTERILIZACION

• Autoclave de vapor (con diversas especificaciones).
• Horno con ventilación.
• Cámara de Oxido de Etileno.
• Cámara de Formaldehído.
• Cámara de Peróxido de Hidrógeno Gas Plasma.
CONTROLES FÍSICOS, QUIMICOS Y BIOLÓGICOS

• Test de Bowie Dick.
• Termómetros, manómetros de presión, sensores de carga, válvulas y sistemas
de registro de parámetros, entre otros.
• Indicadores químicos diversos, cinta adhesiva, clases III, IV, etc..
• Indicadores biológicos de acuerdo al esterilizador.
ALMACENAMIENTO
Anaqueles preferiblemente cerrados en un área restringida y que permita la rotación de
los materiales.
EQUIPOS E INSUMOS PARA LA DESINFECCION DE ALTO NIVEL
Desinfección manual:
• Mandil impermeable, mascarilla, lentes protectores y guantes.
• Dos contenedores de la forma y tamaño ideal de los artículos, uno con tapa.
• Pistolas de desinfección y secado.
• Agua estéril, cantidad necesaria.
• Solución Ortophtaldehido 0.55% o Glutaraldehído al 2% a pH básico.
• Paños o gasas estériles
• Campo o contenedor estéril.
Desinfección mecánica:
Máquinas desinfectoras.
_____________________________________________________________________________________________ 62
Ministerio de Salud
ANEXO N° 6
Infraestructura de Centro Quirúrgico
Ubicación:
Debe estar vinculada a: Emergencia, Centro Obstétrico, Central de Esterilización y
Cuidados Intensivos.
Zonas:
1. Zona No Rígida (No séptica o Negra)

En ella circulan pacientes, personas y personal de salud en condiciones sépticas
normales
¾ Sala de Espera
¾ Recepción y Control
¾ Jefatura
¾ Cambio de Camilla
2. Zona Semi Rígida (Semi septica o Gris)
En ella transitan las camillas, con su respectivo personal y el personal del centro.
¾ Control de Enfermeras
¾ Recuperación con Trabajo de Enfermeras
¾ Anestesiólogo
¾ Pre lavado de instrumental
¾ Cuarto de Limpieza
¾ Cuarto séptico (ropa sucia y lavachatas)
¾ Vestuario de médicos y servicios higiénicos
¾ Vestuario de Enfermeras y Servicios higiénicos
¾ Cambio de botas
3. Zona Rígida (Aséptica, restringida o Blanca)
Es un área restringida vinculada con el CEYE. Está con los vestuarios de mèdicos y
enfermeras, lavamanos cambio de botas y Salas de operaciones conectada.
¾ Lavabos de cirujanos
¾ Sala de operaciones
¾ Rayox X
¾ Depósito de material estéril
¾ Depósito de equipos
Salas de Operaciones o Quirófanos
Son ambientes adecuados para que en ellas se realicen intervenciones quirúrgicas.

Los hospitales Generales pueden contar con salas para operaciones especializadas
como: ortopedia, neurocirugía, oftalmología, cirugía vascular y toráxico, las cuales
requieren condiciones especiales. Las puertas de las SOP deben tener 1.80mt de ancho
para el paso de camillas con dispositivos especiales
_____________________________________________________________________________________________ 63
Ministerio de Salud
Por cada 25-30 camas quirúrgicas o por 50 camas del total, debe existir una SOP.
El área mínima de una SOP debe ser 30mt y no mayor de 36 m2, con una altura mínima
de 3mts. Debe contar con un piso conductivo cuya resistencia máxima no será menor
de 500,000 OHM y la mínima de 25,000 OHM medidos entre dos electrodos colocados
sobre el piso a una distancia de 60cm entre sí.
Lavamanos
Deben ubicarse en ambiente continuo a SOP, el área no será mayor de 3mt. Se
considera un lavamano doble por cada SOP.
Jefatura
El ambiente debe estar ubicado próxima a la recepción y en contacto con la circulación
general del hospital.
Trabajo de Enfermería
Debe estar ubicado al ingreso del Centro, cercano a los vestidores dl personal.
Cuarto Séptico
Ambiente donde se deposita la ropa sucia que sale de los quirófanos. En este ambiente
se lava desinfecta el instrumental, cubetas, etc.
Oficina de médico Anestesiólogo

Localizado de preferencia cercano a la Sala de Recuperación.
_____________________________________________________________________________________________ 64
Ministerio de Salud
ANEXO N° 7
LAVADO DE MANOS
Definición de términos:
• Flora Normal de las Manos. Microbiota que se encuentra con frecuencia en las
manos del personal asistencial de la salud en los hospitales, ya sea en las capas
superficiales o profundas de la piel. Cambiante en tipo de microorganismos, cantidad
total, y facilidad de remoción con agentes de limpieza y antisepsia.
A efectos prácticos se consideran tres tipos de flora; Transitoria, Residente Temporal
y Residente Permanente, de acuerdo a la probabilidad de remoción de las mismas
con lavados efectivos.
• Flora Transitoria. Microbiota contaminante (no tiene nichos ecológicos propios) de

las capas superficiales de la piel, faneras y las mucosas. Por lo tanto se elimina
fácilmente con lavados de arrastre. Sin embargo es responsable de la mayor parte de
las enfermedades infecciosas adquiridas en el hospital (IIH) cuando las medidas de
prevención primaria no se cumplen. Ejemplos de esta Flora: Flora Residente del
Tractus Gastro Intestinal (Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp.,
Pseudomonas spp.), y otros por azar y contacto directo.
• Flora Residente. Microbiota con nichos ecológicos propios (colonización) en las

diferentes capas de la piel y las mucosas; dependiendo de la edad, sexo y sitio
anatómico. Está asociada frecuentemente a infecciones del torrente vascular o tejidos
profundos. Cuando se trata de remover esta flora, se restituye en un lapso de tiempo
que depende del tipo de lavado. Ejemplos de esta Flora: Staphylococcus spp.,
Streptococcus spp., Corynebacterium spp. (Difteroides), Neisserias spp.,
Enterobacterias Bacterias No fermentadoras de la Glucosa (Acinetobacter spp.,
Pseudomonas spp.), Candida spp.
La restitución de la Flora Residente en el mejor de los casos ocurre en dos etapas:
- El 50 – 60% se restituye en un periodo de 6 – 8 horas.
- El 50 – 40% se restituye en el mejor de los casos en un periodo de 5 – 6 días.
A efectos prácticos se clasifica en dos tipos:
• Flora Residente Temporal. A efectos prácticos, es aquella que con efectivos
lavados de manos con antisépticos apropiados se va restituyendo hasta lograrlo
totalmente en aproximadamente 8 horas.
• Flora Residente Permanente. A efectos prácticos, es aquella que con efectivos
lavados de manos con antisépticos apropiados se restituye en aproximadamente 3
horas.
• Lavado de Manos. Procedimientos que permiten tener las manos aptas para el uso
de acuerdo a la maniobra que se va a realizar y se clasifican en tres tipos de lavado
de acuerdo a ello:
• Lavado de Manos Social o de Rutina. Procedimiento que elimina la flora transitoria.
Los insumos son: Agua potable corriente, detergente convencional preferiblemente
neutro o anfótero y toalla individual desechable. El tiempo de fricción es de 15
segundos. La técnica se describirá posteriormente.
• Lavado Clínico. Procedimiento que inhibe la flora residente temporal. Los insumos
son: Agua potable corriente de calidad microbiológica, detergente antiséptico y paño
estéril. El tiempo de fricción es de 30 segundos. La técnica se describirá
posteriormente. Cuando las manos se han lavado clínicamente y durante 4 a 6
_____________________________________________________________________________________________ 65
Ministerio de Salud
intervenciones se mantienen limpias, se puede utilizar el alcohol gel si agua de

enjuague. Cuando no se dispone de detergente antiséptico se puede emplear jabón
neutro y después del enjuague una solución de antiséptico alcohólica.
• Lavado Quirúrgico. Procedimiento que inhibe la flora residente temporal y
permanente. Los insumos son: Agua potable corriente de calidad microbiológica,
detergente antiséptico y paño estéril. El tiempo de fricción es de dos minutos e
incluye los antebrazos.
Descripción de los insumos ideales para el Lavado de Manos:
Rutina Clínico Quirúrgico
Espita de mano o Espita de codo. Espita de rodilla o

celdas. Agua fría calidad pie.
Agua fría potable controlada Agua fría calidad
corriente. detergente controlada
Detergente o antiséptico*1 detergente
antiséptico neutro Cepillo de cerdas antiséptico*2
o anfótero. suaves estéril. Cepillo de cerdas
Palillo o cepillo Paño estéril o papel suaves estéril.
uñas. controlado. Con gel*3 Paño estéril al inte-
Papel toalla no se seca con paño. rior del quirófano.
desechable.
Antisépticos más recomendados para lavados clínicos y quirúrgicos:
- Clorhexidine 2 % soln. detersiva*1, Yodo-Povidona 0.7- 0.8 % Yodo disponible en

soln. detersiva*1,2
-
Clorhexidine 4 % soln. detersiva*2, Yodo-Povidona 0.7- 0.8 % Yodo disponible en soln.
detersiva*1,2
- Alcohol etílico o isopropílico al 76- 80 % v/v en gel*3
_____________________________________________________________________________________________ 66
Ministerio de Salud
Descripción de las técnicas de Lavado de Manos:
Las manos y antebrazos deben estar libres de anillos, pulseras y reloj en las áreas
críticas.
Para todos los Lavados de Manos (3) el tipo de frotado es el mismo (6 pasos).
Lavado de Rutina. Lavado Clínico. Lavado Quirúrgico.

Manos hacia abajo. Manos y antebrazos en Manos y antebrazos en
1. Enjuague de la alto. alto.
espita. 1. Humedecer las 1. Humedecer las
2. Humedecer las manos. manos.
manos. 2. Enjabonado 15 ml1 y 2. Enjabonado 15 ml1 y
3. Enjabonado 15 ml y limpieza uñas / sub limpieza uñas / sub
limpieza uñas ungueal. ungueal.
/ 15 – 30 “. 3. Frotado: 6 pasos / 3. Frotado: 6 pasos /
4. Frotado: 6 pasos / 30 “. 30 “.
15 “ 4. Enjuague: 6 pasos / 4. Enjuague: 6 pasos /
5. Secado por pre- sión 30” 30”
con el papel. 5. Secado prolijo por 5. Enjabonado 15 ml2 y
6. Cierre de la espita presión con paño o frotación antebrazos
con el mismo papel. papel. hasta 10 cm encima
Si Alcohol Gel 3 ml / 5 del codo / 30”.
a 30” de frotado 6. Enjuague con
vigoroso hasta secar. frotación.
7. Secado prolijo con
paño estéril al interior
del quirófano.
_____________________________________________________________________________________________ 67
Ministerio de Salud
Recomendaciones adicionales:
1. Lávese las manos (rutina, clínico o quirúrgico), siempre que las mismas se
contaminen con sangre u otros fluidos de pacientes.
2. Después de ir al servicio sanitario y antes de comer, lávese las manos de Rutina.
3. Si está en el interior de un servicio crítico no quirúrgico, emplee Alcohol gel de
Rutina. A la salida de los servicios sanitarios y limpieza de materiales, emplee la
Rutina convencional.
4. Si está en el interior de un servicio crítico no quirúrgico, emplee antisépticos
antes del contacto directo con los pacientes.
5. Antes y después de la inserción de catéteres y respiradores, realice el Lavado
Clínico de las manos.
6. Los jabones y antisépticos deben estar en condiciones de no contaminados,
respetar las especificaciones de uso y controlar la compra a los fabricantes.
7. Las toallas no reusables deben ser de cortes individuales y no tipo rollos.
8. Los antisépticos para uso quirúrgico deben tener probada actividad residual y si
la cirugía demora más del tiempo previsto para la eficacia del producto o si
ocurren eventos contaminantes de las manos o los guantes, las manos deben
volverse a lavar como la primera vez.
9. Promueva y contribuya a controlar la adherencia a todos los tipos de lavado de
manos en todos los servicios, incluyendo el de Emergencias.
10. Promueva la gestión del soporte logístico para los lavados de manos en todas
las áreas necesarias. Propiciando el Alcohol gel individual en el mandil y en
dispensadores de pared en lugares estratégicos.
11. Las autoridades competentes supervisan y monitorean frecuentemente la
adherencia al Lavado de Manos y a las adquisiciones y disponibilidad de
insumos recomendados.
12. Durante un brote, todo lavado de manos en el servicio se realizará con
antisépticos. En caso de no estar en contacto con pacientes, para el Lavado
Social o de Rutina, se podrán utilizar antisépticos del tipo Triclosán al 1% o
Parachloroxylenol al 3% (PCMX) con EDTA.
_____________________________________________________________________________________________ 68
Ministerio de Salud
ANEXO N° 8
NORMAS DE AISLAMIENTO
Precauciones para la transmisión por aire

Finalidad Indicaciones Ubicación del Protección Transporte del Visitas
paciente Respiratoria paciente
-Reducir el -En pacientes -Hab. individual o -Varía según -Será limitado. - -Restringidas.
riesgo de con certeza con otros pacien- tipo de Usar medidas o -Informar a
transmisión de infecciones tes infectados por infección barreras de familiares condi-
aérea de con patóge- el mismo micro- (consultar protección, según ciones de
agentes nos transmisi- organismo. norma) norma aislamiento
infecciosos bles por vía -Presión negativa. -Dar
aérea -Mantener la respiradores
puerta cerrada.
Precauciones para la transmisión por gotitas

Finalidad Indicaciones Ubicación del paciente Transporte del paciente
-Reducir el -Partículas con -Habitación individual o -Debe ser limitado. Usar
riesgo de microorganismos infecciosos > con otros pacientes medidas o barreras de
transmisión por 5 micras infectados por el mismo protección, según norma
gotas (con la -Contacto cercano entre microorganismo.
tos estornudo, fuente y receptor
al hablar) de -Contacto con mucosas de
agentes huésped susceptible
infecciosos
_____________________________________________________________________________________________ 69
Ministerio de Salud
Precauciones para la transmisión por Contacto

Finalidad Indicaciones Ubicación del paciente Transporte del paciente
-Reducir el riesgo -Bacterias multiresistentes -No requiere habitación -Debe ser limitado. Usar
de transmisión de -Virus: Hepatitis B, rotavirus, individual excepto en medidas o barreras de
microorg. de influenza, etc. infecciones por E. protección, según norma
importancia Infecciones de piel y aureus metilitoresis-
epidemiológica x heridas: difteria, herpes, tente, streptococus del
contacto directo o impétigo, celulitis, etc.) grupo A.
indirecto con
secreciones,
exudados
Fuente: Manual de Aislamiento Hospitalario Minsa, 2003
ANEXO N° 9
Infraestructura de Centro Obstétrico
Ubicación
Estará ubicado en el primer nivel, con acceso directo desde el servicio de Emergencia y
próximo a Centro Quirúrgico, con la finalidad de trasladar a las pacientes que requieran
intervención quirúrgica.
Zonas
1. Zona Irrestricta (Semi rígida o Gris)

¾ Recepción y control
¾ Espacio para camillas y silla de ruedas
¾ Sala de evaluación y preparación de pacientes
¾ Sala de Dilatación
¾ Sala de Partos
¾ Trabajo de enfermería
¾ Limpieza de instrumental
¾ Cuarto de limpieza
_____________________________________________________________________________________________ 70
Ministerio de Salud
¾ Cuarto séptico (ropa sucia y lavachatas)

¾ Vestuario y servicios higiénicos del personal de salud
2. Zona Restringida (Rígida o Blanca)

¾ Lavamanos
¾ Sala de cirugía obstétrica
¾ Sala de Legrado
¾ Sala de Recuperación post parto
¾ Sala de Atención del recién nacido
¾ Depósito de material estéril
3. Sala de Evaluación y Preparación

Ambiente donde se determina si la estante esta en trabajo de parto para ser admitida en
el Centro. Se ubica inmediato al ingreso del Centro. Es conveniente tener una camilla
de evaluación por cada cuatro camas de trabajo de parto.
4. Sala de Dilatación
Sala donde se encuentra la gestante en trabajo de parto hasta el momento del

expulsivo. La Sala puede contar con un máximo de seis cubículos separados entres sí.
Cada uno debe contar con una camilla de trabajo de parto.
Cada cama de parto debe contar con instalaciones de salida de oxígeno, succión, y
timbre de llamada. Se recomienda 9m2 por cama.
Debe contar con un área de Trabajo de Obstetricia de 7.20m2, donde se ubica la mesa
de trabajo y un área para guardar utensilios y medicamentos
Se estima que por cada camas obstétricas sebe haber una cama de trabajo de parto,
por cada 20 camas obstétricas se contará con una Sala de Partos. Por cada Sala de
partos se tendrá tres camas de trabajo de Parto
5. Sala de Parto
La sala de 30m2 y una altura de 3mt, cuenta con un solo acceso para el personal y el
paciente, la puerta debe ser batiente y de 1.20mts de ancho. Deb contar con tomas para
succión y oxígeno.
_____________________________________________________________________________________________ 71
Ministerio de Salud
_____________________________________________________________________________________________ 72
Ministerio de Salud
ANEXO Nº 10
Infraestructura de la Unidad de Cuidados Intensivos
Ubicación
Próxima y de fácil acceso al Servicio de Emergencia, Centro Quirúrgico y Obstétrico.
Zonas
1. Zona Negra
¾ Espera
¾ Recepción
¾ Jefatura
¾ Sala de Juntas
¾ Estar del Personal
2. Zona Gris
¾ Vestuario y servicio higiénicos para médicos
¾ Vestuario y servicios higiénicos para enfermeras
¾ Cambio de botas
¾ Transfer de Camillas
¾ Cuarto Séptico
¾ Cuarto de limpieza
3. Zona Blanca
¾ Estación de enfermeras (Central de Monitoreo)
¾ Depósito de equipos
¾ Depósito de Materiales
¾ Cubículos de tratamiento
Distribución de Camas
El número de camas esta en relación al número total de camas del hospital, variando
del 2-5% del total de camas y según tipo de hospital. Se recomienda un cubículo de
aislado por cada 5 camas de la Unidad. Cada cubículo contará con salida de de
electricidad, oxígeno y vacío. El área mínima por cama es de 12m2.
_____________________________________________________________________________________________ 73
Ministerio de Salud
ANEXO Nº 11
Infraestructura de Hospitalización
Ubicación
En zona de fácil acceso a Centro Quirúrgico, Centro Obstétrico Emergencia y Admisión
hospitalaria.
Disposición de camas
Las camas deben estar ubicadas en paralela a las ventanas, con la finalidad que la
incidencia de luz no mortifique la visión de los pacientes. Y facilitar las instalaciones
necesarias en las cabeceras. El número máximo recomendado de camas por servicio es
de 35. El área mínima por cama es de 9m2, en cuartos con más de una cama será de
7.20 m2
Cuarto para Aislados
Para la atención de pacientes portadores de enfermedades infectocontagiosas, puede
contar con un máximo de dos camas, debe contar con baño propio. El área mínima será
de 15m2.
Tópico
Ambiente donde se efectúan las curaciones y ciertos procedimientos que no pueden ser
realizados en la cama del paciente. Es conveniente que esté situado anexo a la
Estación de Enfermería.
Jefatura del Servicio
Lugar donde el responsable del servicio realiza sus funciones. El área será no menor de
12m2. De preferencia contará con servicio higiénico propio
Estación de Enfermeras
Lugar donde se prepara y concluye los procedimientos a realizar con el paciente. Es
conveniente que se ubique en la zona central del servicio. La distancia permitida entre
la Estación y la cama más alejada no debe ser mayor de 25 mt.
Trabajo de Enfermería
Se ubica anexo a la Estación de Enfermería. La zona limpia se utiliza para conservar
útiles de trabajo, equipos médicos del servicio, etc.
Ärea para Ropa Limpia
Espacio utilizado para almacenar la ropa limpia de reserva. Debe estar cercana a la
Estación de Enfermería.
_____________________________________________________________________________________________ 74
Ministerio de Salud
IX. SIGLAS Y ACRÓNIMOS.

ABL.- Accidente Biológico Laboral.
ATM.- Fármaco Antimicrobiano.
ATMR.- Fármaco Antimicrobiano de Reserva.
BLEE.- Betalactamasa de expectro extendido.
BP.- Buenas Prácticas.
BPA.- Buenas Prácticas de Almacenamiento.
C.- Control.
CAP.- Cuadro de Asignación de Personal.
CE.- Central de Esterilización.
CIIH.- Comité de Infecciones Intrahospitalarias.
CO.- Centro Obstétrico.
CO.- Centro Quirúrgico.
F.- Farmacia.
IIH.- Infecciones Intra Hospitalarias.
LM.- Laboratorio de Microbiología.
MAPRO.- Manual de Procedimientos.
MLS.- Fenotipos de resistencia a los Macrólidos (Lincosamidas y Estreptomicinas).
MOF.- Manual de Organización y Funciones.
MRSA.- Staphylococcus aureus meticilino resistente.
NPT.- Nutrición Parenteral.
P.- Prevención.
PC: Prevención y Control
PEED.- Programa de Evaluación Externa del Laboratorio.
RAM.- Reacciones Adversas a los Medicamentos.
RCF.- Recomendaciones del Fabricante.
RM.- Resolución Ministerial.
RSH.- Residuos Sólidos Hospitalarios.
SISMED.- Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médico –
Quirúrgicos.
SVPCIIH.- Sistema de Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones
Intrahospitalarias.
_____________________________________________________________________________________________ 75
Ministerio de Salud
TBC.- Tuberculosis de las Vías Respiratorias.

UCI.- Unidad de Cuidados Intensivos.
UEH.- Unidad de Epidemiología Hospitalaria.
URATM.- Uso Racional de Antimicrobianos.
V.- Vigilancia.
VPCIIH.- Vigilancia, Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias.
VRE.- Enterococo Vancomicina resistente.
_____________________________________________________________________________________________ 76
Ministerio de Salud
X. BIBLIOGRAFIA
1. Alonso-Echanove, J. Foro para revisar las estrategias de vigilancia epidemiológica de las

infecciones hospitalarias. En IMAS, V Curso sobre Epidemiología de la Infección
Hospitalaria: Métodos de Investigación y Vigilancia Epidemiológica, Barcelona, 10 -12
noviembre, 2004.
2. Bates DW., Cook EF., Goldman L and Lee TH. Predicting bacteremia in hospitalized
patients. A prospective validated model. In: Quality Control Laboratory, WHO, 2001.
3. Guideline for Hand Higiene in Health – Care Settings, MMWR, Vol.51, Nº RR-16, CDC,
October 25, 2002.
4. La garantía de la calidad. El control de Infecciones Hospitalarias. HSD/SILOS - 12, mayo
1991.
5. Ley General de Residuos Sólidos, Ley Nº 27314.

6. Ley General de Aguas D.L N° 17752.
7. Mc Donald LC, Fune LB, et al. Clinical importance of increased sensitivity of BacT/Alert
FAN aerobic and anaerobic blood culture botlles. J. Clin. Microbiol. 1996; 34:2180-2184.
8. Manual de Buenas Practicas de Almacenamiento en Farmacia, MINSA – RM Nº 585-
99- SA-DM.
9. Manual de Procedimientos Bacteriológicos de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA,
Serie de Normas Técnicas Nº 28, 2001.
10. Manual Modelo de Organización y Funciones de una Unidad de Epidemiología
Hospitalaria, MINSA, 2001.
11. Manual de Procedimientos Bacteriológicos de las Infecciones Intrahospitalarias. MINSA,
2001.
12. Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes Epidémicos, MINSA, 2001.
13. Manual de Procedimientos para la prueba de Susceptibilidad Antimicrobiana por el método
disco - difusión. Serie de Normas técnicas Nº 30, 2002
14. Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes de las Infecciones
Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Métodos de Biología Molecular,
15. Manual de Desinfección y Esterilización Hospitalaria, MINSA, RM Nº 1472-2002-SA/DM.
16. Manual de Procedimientos para la Investigación de Brotes de las Infecciones
Intrahospitalarias producidos por Bacterias mediante Métodos de Biología Molecular.
INS/MINSA, Serie de Normas Técnicas Nº 35, 2002.
_____________________________________________________________________________________________ 77
Ministerio de Salud
17. Manual de Aislamiento Hospitalario, MINSA, RM Nº 452-2003 -SA/DM.

18. Navarrete-Navarro S, Rangel-Frausto MS. Las infecciones nosocomiales y la calidad de la
atención médica. Salud Pública Mex.,41 suppl 1:S64-S68, 1999.
19. Norma Técnica de Prevención y Control de las Infecciones Intrahospitalarias, NT Nº 020-
20. Norma Técnica de Categoría de Establecimientos del Sector Salud, NT Nº 020-
21. Norma Técnica de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Intrahospitalarias NT Nº
026-MINSA/OGE-V.01, RM Nº 179-2005.
22. Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM Nº 482-

96. SA/DM.
23. Norma Técnica de Procedimientos para el Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios,
NT Nº008-MINSA/DGSP-V.01 RM Nº 217-2004.
24. Normas y Procedimientos Sanitarios para el abastecimiento, transporte, conservación,
preparación y servido de los alimentos en hospitales y servicios de alimentación del
Ministerio de Salud. R.D. N° 0047-79-SA/DS.
25. Paganini, J. M. Calidad y Eficiencia de la Atención Hospitalaria, Serie HSS/SILOS-30.
Organización Panamericana de la Salud, Washington, 1993.
26. Prevención de las Infecciones Intrahospitalarias, Guía Práctica, OMS, 2003.
27. Protocolo: Estudio de Prevalencia de las Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 1999.
28. Protocolo para el estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas del Personal de Salud
en el Control de Infecciones Intrahospitalarias, MINSA, 2000.
29. Protocolo: Estudio sobre la Prescripción, el Uso y las reacciones Adversas a los
Antimicrobianos en pacientes hospitalizados,MINSA, 2001.
30. Reglamento para el registro, control y vigilancia sanitaria de productos
farmacéuticos y afines, MINSA, DS Nº 010-97-SA-DM, DS 020-2001- SA-DM.
31. Reglamento de establecimientos farmacéuticos – DS Nº 021-2001- SA-DM.
32. Reglamento de la L.G.R.S, D.S. Nº 057-04-PCM.
33. Sistema de manejo post exposicional al virus de la Inmunodeficiencia Humana en
trabajadores de la salud, MINSA/ DGSP/ DEAIS, Documento de la Estrategia Nacional
Transmisión Sexual y VIH-SIDA, 2005.
34. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational
Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis,
MMWR, Vo. 50, Nº RR-11, CDC, June 29, 2001.
_____________________________________________________________________________________________ 78
Ministerio de Salud

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GUIA TECNICA

DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

II. OBJETIVOS ................................................................................................. 5

III. AMBITO DE APLICACIÓN .......................................................................... 5

IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR ...................................................... 5

V. CONSIDERACIONES GENERALES ...................................................... 6

5.1. Definiciones Operativas .……………………………………… 7

Ministerio de Salud del Perú. 2006 2

N° 3 Manejo de Residuos Sólidos Hospitalarios............................................. 52

Ministerio de Salud del Perú. 2006 3

Las infecciones intrahospitalarias son complicaciones que se adquieren en los

El Ministerio de Salud, desde el año 1998 aborda el tema en forma organizada y

En este marco el Ministerio de Salud, a través de la Dirección General de Salud de las

La Guía ha contado con el valioso aporte de profesionales de las diferentes

Ministerio de Salud del Perú. 2006 4

Contribuir en la reducción y control de las infecciones intrahospitalarias (IIH) en los

Establecer la metodología y los instrumentos necesarios para la autoevaluación de

III. AMBITO DE APLICACIÓN

El ámbito de aplicación de la presente Guía, son los establecimientos hospitalarios del

IV. PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

El proceso de autoevaluación de las infecciones intrahospitalarias se Implementará en

- Las infecciones intrahospitalarias, constituyen un problema de Salud Pública,

Ministerio de Salud del Perú. 2006 5

- La periodicidad en la aplicación de la Guía de Autoevaluación será determinada

5.1 Definiciones Operativas

Proceso de evaluación mediante el cual el equipo técnico respectivo, recopila, consolida

Interacción individual o grupal orientada al desarrollo de un proceso de enseñanza

La estructura considera para las infecciones intrahospitalarias: recursos humanos

Ministerio de Salud del Perú. 2006 6

El Proceso considera principalmente el cumplimiento de la normatividad, así como la

En Resultado se incorpora un conjunto de indicadores y metas, que traducen impacto

La autoevaluación como proceso de evaluación interna, es fuente de conocimiento y

La tendencia actual, experiencias y autores, sugieren que la evaluación sea selectiva,

Ministerio de Salud del Perú. 2006 7

El proceso de autoevaluación esta orientado a la búsqueda de resultados concretos en

• Contribuir a desarrollar las competencias y habilidades del personal de salud

5.3 Requerimientos Básicos

Para la implementación en los establecimientos hospitalarios, de la Guía de

Ministerio de Salud del Perú. 2006 8

VI. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

Diseño y organización del proceso

En el proceso de autoevaluación de las IIH, se deben considerar las siguientes etapas:

ETAPA I: PRE EVALUACIÓN

1.1. Conformación del Equipo Evaluador

El director del establecimiento, conjuntamente con el Comité de IIH y la

• El Presidente del Comité de IIH del establecimiento

Ministerio de Salud del Perú. 2006 9

El número de miembros del comité es variable y debe responder a las

Para la definición del Equipo y su Presidente se sugieren algunos criterios,

Ministerio de Salud del Perú. 2006 10

1.2. Elaboración del Plan de Autoevaluación

El Plan debe considerar:

1.3. Elaboración de diagnóstico preliminar, de los servicios/ áreas y temas en los

1.4. Instrumentos/documentos para la evaluación.

El Equipo debe establecer los instrumentos a emplear durante el proceso de

1.4.1. Fichas de Autoevaluación de los servicios/áreas a evaluar como son:

 Criterios a evaluar, se han considera criterios de Estructura

Ministerio de Salud del Perú. 2006 11

Así mismo se han considerado Criterios Obligatorios, en su

 Especificaciones: Columna donde se amplia la información

1.4.2. Documentos Técnicos: Normas, Manual de Procedimientos, Protocolos,

1.5. Técnicas para la Autoevaluación

En la aplicación de la presente Guía se tendrán en cuenta las siguientes

Criterios a evaluar, se han considera criterios de Estructura

Especificaciones: Columna donde se amplia la información

Normas Técnicas para Proyectos de Arquitectura Hospitalaria, MINSA/DGSP, RM

Ley General de Residuos Sólidos, Ley Nº 27314.

Norma Técnica de Categoría de Establecimientos del Sector Salud, NT Nº 020-