Irwan,GenenralAssessment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KASUS SEPSIS DAN DADB DI RUANG 7 HCU RS DR. SAIFUL ANWAR MALANG Nama 'a!asiswa : NI' :
-empat Pra ti -*l Pra ti :(uan* . /0U

:1.2&) +anuari

)1&# I. PENGKAJIAN No.(' : &#11&#3 A. Identitas Klien -*l.'(% : ) +anuari )1&# Nama :An.D -*l Pen* a+ian : 1. Januari )1&# Usia : 8 bulan %umber in4ormasi : Ibu lien dan Jenis Kelamin : Pria (e am 'edis Alamat : punca inda! "estari #, Keluar*a ,an* bisa di!ubun*i pasuruan c!otima! 5ibu lien6

$. %tatus Kese!atan %aat Ini Klien Diare se+a & !ari %'(%, $A$7 &1 &. Kelu!an saat '(%: ali9!ari cair tanpa ampas,perut embun*.'unta! se+a & !ari %'(%,389!ari. Demam se+a & !ari %'(%.

). Kelu!an saat Pen* a+ian: lien demam #. (iwa,at Pen,a it %e aran* : Pada tan**al & +anuari )1&#,ibu lien men*ata an ana n,a demam tin**i, emudian ole! ibun,a diberi an obat parasetamol,setela! diberi an obat emudian demamn,a turun, lien lan*sun* munta! . disertai diare 7 &189!ari emudian ole! ibun,a dibawa e (% purut, arena tida menun+u an eadaan ,an* bai , emudian ole! ibun,a e (% "a:alet,setela! itu ole! ibun,a, lien diru+u e (%.%ai4ul Anwar pada tan**al ) +anuari )1&#,pada pu ul &).11 ;I$ melalui IGD arena tida +u*a menun+u an eadaan ,an* bai ,aitu lien men*alami e+an* *eneral.

&. Dia*nosa 'edis: a. Diare a ut de!idrasi berat. b. sepsis.

Irwan,GenenralAssessment.Doc

0. (I;A<A- KE%E/A-AN -E(DA/U"U &. Pen,a it ,an* perna! dialami : batu dan demam ). Kecela aan 5$a,i9ana : termasu Kecela aan "a!ir9Persalinan, $ila perna!: Jenis dan ;a tu, siapa Penolon* ela!irann,a.6 : Pasien la!ir spontan di $KIA ditolon* ole! bidan, wa tu la!ir lan*sun* menan*is, den*an berat la!ir >311 *r dan la!ir cu up bulan. (iwa,at ecela aan 526 #. =perasi 5Jenis dan ;a tu6 : 526 >. (iwa,at aler*i: ibu lien men*ata an men*alami aler*i. 3. Pen,a it ronis9a ut : 526 ?. -era !ir ali '(% : 526 .. Imunisasi : c.$0G 5@6 d.0ampa 526 c. DP- 5@6 d. Polio 5@6 lien tida perna!

e. /epatitis 5@6

D. (I;A<A- KE%E/A-AN KE"UA(GA &. Pen,a it ,an* perna! ada diderita eluar*an,a eluar*a: ,an* Keluar*a lien men*ata an !ipertensi. ). "in* un*an ruma! dan Klien tin**al omunitas: oran* tuan,a, lin* un*an ruma!n,a ali, di pel semin**u se ali. inda! lestari #. lien ana ese!atan ese!atan: bersama tida men*alami pen,a it

bersi!, selalu disapu se!ari ) #. Perila u ,an* mempen*aru!i

Aentilasi cu up, "in* un*an peruma!an punca

eempat, arena ibu suda! pen*alaman den*an riwa,at penurun panas. >. Persepsi eluar*a ter!adap pen,a it ana : ibu

ana 2ana n,a,Ibu selalu men,edia an obat2obatan seperti obat lien me,a ini

ba!wa pencetus94a tor pe,ebab dari diaren,a E. P="A NU-(I%I2'E-A$="IK Item Jenis diet9ma anan9 Komposisi menu Bre uensi9pola di (uma! susu 4ormula,A%I, $ubur sereal

arena demam.

Des ripsi di (uma! %a it Puasa Puasa

'inum susu 7 > C9 !ari, ma an bubur # ali se!ari,'inum A%I alau eluar

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Porsi9+umla! Pantan*an Na4su ma an

A%I2n,a %e ali minum susu 7 &11 cc, se ali ma an 7 &1 sendo ba,i -ida ada

Puasa

Puasa 'alas ma9mi

bai %ebelum '(% D,3 ibu lien lupa Penin* atan9Penurunan apan tera !ir $$ ? bulan tera !ir timban* %u ar menelan Kesulitan

%ewa tu ditimban* di (% &1 *. -er+adi penin* atan berat badan 1,3 *. -erpasan* NG-

-ida ada Ibu lien men*ata an lien munta! 3 ali warna munta! seperti susu

B. P="A E"I'INA%I Item BAB Bre uensi9pola Konsistensi ;arna9bau Kesulitan Upa,a men*atasi BAK Bre uensi9pola Konsistensi ;arna9bau Kesulitan Upa,a men*atasi $allance cairan $erampas, luna Kunin* 2 2 32? ali *anti diapers per !ari 0air Kunin* +erni! 2 2 Des ripsi %ebelum sa it & ali9!ari %aat %a it &1 ali 9 !ari. %aat di ruma! sa it Ibu lien men*ata an ? ali *anti diapers, > diapers terdapat 4eses "embe ,terli!at ban,a air unin* 2 diru+u e (% %ai4ul Anwar 'ema ai diapers, 5termasu $A$6 cair Kunin* 2 2

G. (I;A<A- PE(-U'$U/AN DAN PE(KE'$ANGAN $$ Ideal && * *

$$ saat ini &1 "K >& cm

Irwan,GenenralAssessment.Doc

-$ ?. cm ""A &3 cm $$ sebelum sa it D,3 $b la!ir >311 *ram Pen* a+ian Per emban*an : %ebelum sa it an. '( suda! bisa berbali telentan*,men*an* at memperta!an an posisi ,an* ada dalam epala stin**i meme*an* dari telun* up D1 tan*ann,a e dera+at, sendiri, *

epala ttp te*a Estabil, merai! benda

+an* auann,a,

berusa!a memperluas pandan*an, 'en**en**am pensil. -a!ap Per emban*an psi ososial: -rust :s 'istrust

5 eperca,aan :s lain,

ecuri*aan65teori eri son6 rasa perca,a ,an* E dibentu ole! ba,i 5,an*

$a,i pada usia 12& ta!un sepenu!n,a ber*antun* pada oran* per emban*an berdasar an tersebut esun**u!an ualitas pen+a*a

merawat6 ba,i tersebut. -a!ap Per emban*an Psi oseCual: Base =ral 5teori Breud6 Pada ta!ap oral, sumber utama ba,i intera si ter+adi melalui mulut, se!in**a pera aran dan re4le s men*isap adala! san*at pentin*. 'ulut san*at pentin* untu seperti mencicipi pada dan men*isap. 5,an* ma an, dan ba,i berasal e*iatan memuas an ba,i sepenu!n,a +awab untu eperca,aan Karena esenan*an dari ran*san*an oral melalui ter*antun* dan pen*asu!

bertan**un*

memberi ma an ana 6, ba,i +u*a men*emban* an rasa en,amanan melalui stimulasi oral.

H. GENOGRAM

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Keterangan : : Laki laki : Perempuan : Klien : Tinggal 1 rumah

I.PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum
Kesada an : a!a"#s GCS : $%&

TD: ' mm()

N: /7, -.men#" Su(u: $121 3C

RR * +, -.mn" BB* /, 0) TB * +7 4m

). Kepala dan "e!er &. Kepala.: normoc!epal, lesi tida

ada,ben+olan tida

ada,rambut

warna !itam dan pen,ebarann,a merata. ). 'ata : simetris de stra9sinistra, pupil iso or, anemis5@6 D9%, s lera tida i teri . anul ? lpm. erin*, lesi 526, sianosis ada, n,eri tida ada elen+ar on+uncti:a

#. /idun*: n,eri te an 526, pernapasan cupin* !idun* 526, terpasan* NG-, dan terpasan* nasal >. 'ulut dan -en**oro an:mu osa bibir 526 3. -elin*a: %imetris D9%, ben+olan tida ada,iritasi tida lim4e ada. .. Dada
Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Perkusi Inspeksi Normal c!est tida terdapat n,eri te an, massa 526 -ida ada %onor Aus ultasi Paru

ada, peradan*an tida

?. "e!er: JAD 526 ,posisi tre !a simetris, pembesaran

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Suara Nafas F $ron ial

Deskripsi

F $ron o:esi uler

Diatas manubrium sterni, suara tin**i dan eras, (!onci 5@6 I0% I dan II antara scapula, intensitas sedan* 2
-ida Dextra ada Dextra -ida Sinistra ada Sinistra

F Aesi uler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/ !ophoni Suara "am#ahan

$ales/$honchi/%hee&in!/Pleural 'riction

(!onci 2 2 2 w!eeGin* 2 2 2
-ida ada batu

(!onci 2 2 2 ;!eeGin* 2 2 2

$atu

den*an sputum9tida

Pemeri saaan Jantun* Inspeksi (an Palpasi Prekor(ium Area Aorta2Pulmonum Pulsasi: -ida Ada Area tricuspid2Aentri el anan Pulsasi: -ida Ada "eta Ictus 0ordis -eraba I0% A sinistra Per usi $atas +antun* Normal $atas +antun* pada sternal anan I0% ) 5 bun,i atup aorta6,sternal iri I0% ) 5 bun,i atup pulmonal6, sternal iri I0% #2> 5 bun,i atup tricuspid6, sternal iri mid la:i ula I0% 3 5 bun,i atup mitral6 %uara Dullness Aus ultasi $un,i Jantun* I Ada tun**al $un,i Jantun* II Ada tun**al $un,i Jantun* III 'urmur 526, *allop 526 $un,i Jantun* IA 2 Kelu!an 2

8.

Pun**un* :"esi 526 'assa 526 (adan* 526 Kelainan tulan* bela an*526

Irwan,GenenralAssessment.Doc

D. 'amae dan ACila: $en+olan 526 N,eri: tida ada &1. Abdomen Inspe si F "esi526 F %car526 F 'assa 526 F Distensi526 F 526 Aus ultasi F $isin* Usus &1 C9menit Palpasi F %cibala 526 F Pembesaran /ati dan "impa 526 Per usi F -impani 5@6 "ain2lain &&. Genetalia Pen* a+ian Data9Ge+ala Inspe si F "esi F%car F 'assa F Distensi Palpasi N,eri te an F Ada F -ida Ada Kelu!an F Ada F -ida Ada "ain2lain Des ripsi -ida ada lesi serta tida -ida -ida terdapat n,eri te an ada elu!an

Asites

ada massa

&) E stremitas F "esi F %car F Kontra tur F De4ormitas F Edema F N,eri F 0lubbin* 4in*er -ida ada lesi, scar 526, ontra tur526, de4ormitas526, edema526, n,eri te an 526 F "esi F %car F Kontra tur F De4ormitas F Edema F N,eri edema526, n,eri526, ontra tur526, de4ormitas 526 terpasan* in4us pada a i anan. F E stremitas Atas 393 F E stremitas $awa! 393

Atas

$awa!

Ke uatan =tot

&#. 'E-A$="I%'E9IN-EGU'EN KU"I- : ;arna: Pucat5@6,%ianosis526, I teri 526 %u!u: A ral Din*in, 0(- H ) deti -ur*or ulit: $ai Edema: 526 'emar: 526 Kemera!an: 526 Pruritus: 526 Pete ie : 526 &>. NEU(=%EN%=(I &6. Pupil:iso or

Irwan,GenenralAssessment.Doc

)6. (ea ti4 t!d ca!a,a: Kanan:5@6,Kiri 5@6 Urai an : re4le #6. (e4le 2re4le a. 'en*!isap 5@6 b. 'enole! 5@6 c. 'en**en**am 5@6 &3. DA-A PENUNJANG 5EKG,EEG,Pemeri saan (adiolo*i, "aboratorium, dan lain2lain6 ca!a,a pada mata anan dan iri bai

d. $abinsK, 5@6 e. 'orro 5@6

"an!!al )* +anuari ,)-. Pemeri saan penun+an* /asil /emo*lobin 5/G$6 Eritrosit5($06 "eu osit 5;$06 !emato rit -rombosit '0A /01 '0/0 (D; PD; /PV P230$ P0"ED 1itun! +enis usinofil $aso4il Neutro4il limfosit 'onosit D,31 #,D1 8,3& )8,&1 ?& .),&1 )>,>1 ##,81 &3,11 2 1,11 1,11 2 ) 1,& 1,& ??,) )>,8 8,#

%atuan G9dl &1?9I" &1# I" J &1# I" 4l PG GJ J B" B" J J mm9+am J J J J J

Nilai (u+u an &#,> 2&.,. >,1 23,3 >,# 2&1, >1 2>. &>)2>)> 812D# ).2#& #)2#? &&,32&>,3 D2&# .,)2&&,& &3,12)3,1 1,&3121,>11 12> 12& 3&2?. )32## )23

"an!!al )4 +anuari ,)-. lektrolit Serum Ele trolit Nilai serum Kalsiun 5ca6 .,8

Nilai Normal .,?2&&,1

D!T!

"T# L $#

P% &L"'

Irwan,GenenralAssessment.Doc

&.

D%:ibu lien men*ata an Ba tor in4e si Ke uran*an ana n,a serin* :olume cairan men+ilati bibir 'asu e GItampa e!ausan. $a teri men*eluar an D=: to sin ( 'u osa bibir erin* cairan dan ( =utput $A$ $AK .11 %e resi ele trolit dalam cc 5)> +am6 >,>8 ron**a usus menin* at cc9 *$$9+am ( ( ( ( 0(- H ) deti -ur*or ulit H deti Nadi &>1 C9menit Diare ) Gastroenteritis =utput menin* at absorbsi menurun De!idrasi Ke uran*an :olume cairan Etiolo*i Ketida seimba n*an nutrisi 5ma anan ,an* uran* dari ter ontaminasi6 ebutu!an tubu! In4e si mu osa Usus D%: Ibu lien men*ata an sebelum masu (% lien diare 7 &1 ali, munta! K 8 ali. Ibu lien men*ata an !ari ini 5> +anuari )1&#6 ? ali *anti diapers, # diapers terdapat 4eses. D=: ( Beses lembe , warna co lat e!itaman. ( -erdapat mu us dalam 4eses. ( Kon+uncti:a anemis ( $isin* usus ? ali9menit. ( $$ ?,3 * 5$$ ideal 8 *6 ( Klien dipuasa an.
/0"

dan

).

Bun*si menin* at absorbsi ter*an**u

Absorbsi mual munta! air dan Gat ma anan Inta e dan menurun output tida
seimban*

E s resi air Dan Gat ma anan menin* at Keluar bersama 4eses Diare Ketida seimban*an nutrisi : Kuran* dari 9 Kebutu!an -ubu! Kuran* in4ormasi Perila u dan persepsi

#.

Kuran*n,a pen*eta!uan

Irwan,GenenralAssessment.Doc

!N!L#)#) D!N )#NT")#) D!T!

&?. Pro*ram terapi "an!!al )* 5anuari ,)-, -erpasan* =) nasal anul ? lpm IABD aserin* 31 cc9+am 0e4triaCone ) C 311 m* Piracetam # C &31 m* P!enitoin ) C >1 m* -rans4.-0 &11 00 5#8 selan* &) +am6 -rans4.BBP &31 cc5#C selan* &) +am6 -erpasan* NG- dipuasa an Diet : puasa

Dia*nosa Keperawatan &.Ke uran*an :olume cairan b.d a ti4. ).Ketida seimban*an nutrisi #. uran*n,a pen*eta!uan b.d uran* dari ebutu!an tubu! b.d diare. eterbatasan in4ormasi e!ilan*an :olume cairan secara

#NT"%*"N)#
D5.KEP

#. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan secara aktif. K(I-E(IA %etela! dila u an tinda an :olume cairan teratasi den*an
( ( (

eperawatan selama &C)> +am de4isit riteria !asil:

'emperta!an an urin output sesuai den*an usia dan $$. -e anan dara!, nadi, su!u tubu!, dalam batas normal -ida bai , ada tanda2tanda de!idrasi, elastisitas tur*or membran mu osa lembab, tida ada rasa !aus ulit ,an*

berlebi!an.
(

Ele trolit, /$, /mt dalam batas normal.

1+

Irwan,GenenralAssessment.Doc

Inta e oral dan intra:ena ade uat.

In"e 6ens#

Ras#7na8

'onitor tur*or ulit, mu osa oral seba*ai indi ator de!idrasi. monitor :ital si*n

-ur*or ulit uran*, mu osa oral erin* ba! an sianosis merupa an tanda2tanda de!idrasi. Aital si*n seba*ai indi ator respons ter!adap e4e e!ilan*an cairan

'onitor dan catat inta e 0atatan inta e dan output perlu dan output diperta!an an untu men*eta!ui balance cairan 'onitor !asil lab ,an* /asil lab membantu pemantauan eadaan sesuai den*an retensi cairan dalam tubu! cairan 5/b, /mt, albumin, serum ele trolit6 Kolaborasi pemberian Pemberian cairan intra:ena dan cairan intra:ena dan trans4usi membantu men*atasi masala! pemberian trans4usi +i a e uaran*an :olume cairan diperlu an. ). Ketida seimban*an nutrisi uran* dari ebutu!an tubu! b.d eperawatan selama . C )> ebutu!an tubu! teratasi.

diare. -u+uan : setela! dila u an tinda an etida seimban*an nutrisi K(I-E(IA : ( ( ( ( -ida ada diare -ida adan,a tanda malnutrisi Porsi ma anan di!abis an $$ ideal5&& *6 uran* dari

In"e 6ens#

Ras#7na8

'andiri Ka+i dan do umentasi an 4re uensi, warna, dan +umla! 4esesL tur*or ulit dan mulut. ondisi mu osa

'en* a+i

onsistensi 4eses, warna dan

+umla! 4eses a an membantu untu memantau per emban*an diareL tur*or ulit dan mu osa mulut merupa an indi ator de!idrasi

11

Irwan,GenenralAssessment.Doc

A+ar an eluar*a untu melapor an tiap ali diare dan mencatat warna, :olume, 4re uensi dan onsistensi 4eses -imban* berat badan tiap !ari Kolaborasi $eri an in4use sesuai indi asi misal Ka2EN #$ D8.KEP

Pen*eta!uan eluar*a tentan* ciri2ciri diare a an mempermuda! pada pemantauan dan obser:asi eber!asilan terapi dan per emban*an diare 'emberi an in4ormasi tentan* diet atau ee4e ti4an terapi 'ensuplai ebutu!an

alium sebesar )1 mEM9

#. Kuran*n,a pen*eta!uan eluar*a b.d eterbatasan in4ormasi -u+uan : setela! dila u an tinda an eperawatan &C #1 menit pasien menun+u an penin* atan pema!aman selama tinda an eperawatan dila u an. Kriteria !asil : pasien mampu a. 'endes ripsi an proses pan,a it. b. 'endes ripsi an 4a tor pen,ebab. c. 'en,ebut an tanda dan *e+ala pen,a it d. 'endes ripsi an tinda an untu menurun an pro*resi4itas pen,a it lien. e. 'endes ripsi an diet ,an* sesui untu Inter:ensi Ka+i ulan* pen*eta!uan ondisi9proses pen,a it

(asional 'en*identi4i asi pen*eta!uan lien dan eluar*a ter!adap pan,a it ,an* dialami lien ter!adap pen,a it lien. $eri an in4ormasi Pemberian pendidi an ese!atan ade uat tentan* proses di!arap an pen*eta!uan eluar*a dapat pen,a it, pro*nosis, bertamba!, se!in**a eluar*a dapat perawatan. merawat an**ota eluar*a ,an* sa it $eri an in4ormasi Pemberian pendidi an ese!atan ade uat tentan* proses pen,a it, pro*nosis, perawatan. Dis usi an tentan* pili!an terapi atau perawatan di!arap an pen*eta!uan bertamba!, se!in**a eluar*a dapat eluar*a dapat

merawat an**ota eluar*a ,an* sa it 'enin* at an ea ti4an lien dalam perawatan ,an* lien dapat an.

12