REVISIN

Tratamiento y rehabilitacin de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular

Remedios Lpez-Liria, Melodie Fernndez-Alonso, Francisco A. Vega-Ramrez, M. ngeles Salido-Campos, David Padilla-Gngora

Introduccin. La bronconeumona es una complicacin frecuente en los primeros das despus de una enfermedad cerebrovascular y se asocia con una mayor tasa de mortalidad. Se produce en pacientes con el nivel de conciencia o el reejo tusgeno alterado, y podra prevenirse con un programa temprano de rehabilitacin de la disfagia. Objetivo. Revisar la literatura cientca en relacin con el tratamiento y rehabilitacin de pacientes con disfagia tras sufrir un ictus, entre 2002 y 2012. Desarrollo. Las bases de datos PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL y ENFISPO ofrecieron 15 artculos que cumplieron los criterios de inclusin y los objetivos planteados, con informacin sobre 3.212 pacientes. Se describen distintos protocolos y tcnicas para la reeducacin de la disfagia, como estrategias compensatorias, terapia de regulacin orofacial, musicoterapia, estimulacin sensorial, entrenamiento muscular labial, de la lengua, faringe, laringe y aparato respiratorio, maniobra de Mendelsohn, estimulacin elctrica neuromuscular, estimulacin magntica transcraneal repetitiva y acupuntura. Conclusiones. Los estudios incluidos en esta investigacin arman que el tratamiento de la disfagia tras ictus puede mejorar la funcin deglutoria (coordinacin, velocidad, volumen), la calidad de vida y las relaciones sociales de las personas. Existe una labor pendiente para establecer o denir qu tipo de terapias, tcnicas, ejercicios o maniobras son los ms ecaces en la disfagia, y para elaborar protocolos de tratamiento o rehabilitacin consensuados dentro de las unidades que abordan integralmente el ictus. Palabras clave. Disfagia. Enfermedad cerebrovascular. Ictus. Rehabilitacin. Terapia.

Departamento de Enfermera, Fisioterapia y Medicina (R. LpezLiria); Departamento de Psicologa Evolutiva y Educacin (D. PadillaGngora); Grupo de Investigacin Hum-498 (M. Fernndez-Alonso); Universidad de Almera. Unidad de Cuidados Intensivos (F.A. VegaRamrez); Biblioteca (M.A. SalidoCampos); Complejo Hospitalario Torrecrdenas; Servicio Andaluz de Salud. Almera, Espaa. Correspondencia: Dra. Remedios Lpez Liria. Universidad de Almera. Edif. Ciencias de la Salud, despacho 2.053. Ctra. Sacramento, s/n. E-04250 La Caada de San Urbano (Almera). E-mail: rll040@ual.es Financiacin: Proyecto de Investigacin PI 0449/2008 concedido por la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, a travs de la Secretara General de Calidad y Modernizacin, en el seno de la Investigacin Biomdica y en Ciencias de la Salud en Andaluca (resolucin de 26 de diciembre de 2008). Aceptado tras revisin externa: 08.01.14. Cmo citar este artculo: Lpez-Liria R, Fernndez-Alonso M, Vega-Ramrez FA, Salido-Campos MA, Padilla-Gngora D. Tratamiento y rehabilitacin de la disfagia tras enfermedad cerebrovascular. Rev Neurol 2014; 58: 259-67. 2014 Revista de Neurologa

Introduccin
En Espaa, las tres quintas partes del total de las defunciones se deben a las primeras cuatro causas de muerte: cncer, enfermedades del corazn, enfermedades cerebrovasculares (ECV) y patologas crnicas de las vas respiratorias inferiores [1]. Adems, el ictus es la primera causa de discapacidad grave en los adultos. Es una enfermedad que conlleva altos costes sanitarios, y el paciente, en ocasiones, es una carga para la familia y la comunidad [2]. Entre las manifestaciones clnicas ms importantes del ictus se halla la disfagia [3], denida como la alteracin de la deglucin, caracterizada por la dicultad de mover el bolo alimenticio de manera segura desde la boca al estmago sin que aparezca la aspiracin [4]. El inters principal de esta investigacin ha sido estudiarla en mayor profundidad, debido a que las consecuencias de la disfagia suelen ser graves: deshidratacin, malnutricin, prdida de peso, aspiracin, asxia, neumona e incluso muerte [5]. La bronconeumona es una complicacin frecuente en los primeros das despus de un infarto cerebral, y se asocia con una mayor tasa de mortali-

dad y el aumento a largo plazo del deterioro en aquellos pacientes afectados [6,7]. Generalmente se produce en pacientes que tienen una alteracin del nivel de conciencia o del reejo tusgeno, y podra prevenirse con un programa temprano de rehabilitacin de la disfagia [3,8]. A pesar de su relevancia, con frecuencia se observa que la disfagia es uno de los trastornos ms descuidados por parte de los servicios de salud en su tratamiento [5,9], ya que, cuando se considera en los protocolos de las unidades de ictus, suele ser para abordar su evaluacin temprana, adaptar el tipo de dieta o cuidado bucal [10]. Esto, adems, puede relacionarse con el hecho de que los problemas ms apremiantes para el paciente suelen ser otros, como salvar su vida, volver a caminar o la independencia funcional [11,12]. Los procesos rehabilitadores son determinantes para devolver a las personas su capacidad de deglucin o aumentar la ingesta por va oral [5,8]. Su calidad de vida est claramente inuida por el modo de tomar el alimento, y el tipo y forma de preparacin de los alimentos, que previenen las complicaciones de la disfagia [6].

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Figura. Etapas seguidas para la obtencin de los artculos seleccionados.

los aos 2002 y 2012. Se excluyeron todos aquellos estudios de tratamiento para la disfagia no secundaria a ictus. Todos los trabajos seleccionados por medio de esta estrategia de bsqueda, un total de 513 estudios, se analizaron tanto por el ttulo como por el resumen (Figura). En los casos en que el estudio se consider potencialmente relevante (29 artculos), se hizo una lectura crtica de la publicacin a texto completo por dos investigadores independientes (M.F.A. y R.L.L.), basndose en el anlisis exhaustivo de la intervencin (tipo, modalidad, frecuencia, duracin, etc.). Finalmente, se consensuaron 15 artculos que se ajustaron al objetivo planteado de esta investigacin y los criterios de inclusin (Figura).

Resultados
Los artculos y revisiones incluidos contenan informacin de un total de 3.212 pacientes, y se identic el tipo de estudio, la valoracin del paciente, la intervencin o tcnica recibida, su descripcin y los resultados obtenidos (Tabla II). A continuacin se expone el anlisis de contenido de los estudios seleccionados, segn las siguientes variables.

Debido a la relevancia del tema, es fundamental en los primeros das tras el trastorno llevar a cabo evaluaciones y tratamientos, tanto logopdicos como rehabilitadores, segn los dcits neurolgicos hallados en el paciente, as como registrarlos hasta su resolucin, aunque existe una falta de consenso sobre el modo. El objetivo de esta investigacin ha sido realizar una revisin de la literatura cientca en relacin con las distintas tcnicas de intervencin descritas en pacientes con disfagia tras sufrir un ictus.

Tipo de estudio
El 20% (n = 3) de las investigaciones fueron de diseo descriptivo u observacional [13-15]; el 66,6% (n = 10), estudios de intervencin experimentales o cuasi experimentales [16-25], y el 13,3% (n = 2), revisiones o metaanlisis [26,27].

Procedimiento
Los artculos se seleccionaron a partir de las bases de datos PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL y ENFISPO en febrero de 2013. Los criterios de inclusin fueron todos los estudios extrados a partir de las palabras clave en ingls: stroke, dysphagia, deglutition disorders, mouth rehabilitation/methods, oral, swallowing, physical therapy modalities/methods, physical therapy modalities/trends, physical and rehabilitation medicine, physiotherapy, stimulation, electric stimulation y exercise; y las palabras clave en espaol: disfagia, enfermedad cerebrovascular, ECV e ictus (Tabla I). Adems, deban indicar de forma especca el tratamiento o las tcnicas de rehabilitacin para pacientes que haban sufrido disfagia tras ictus, publicados entre

Escalas de valoracin del paciente

En relacin con la valoracin de la deglucin, en los artculos analizados se ha hallado un total de 10 escalas diferentes validadas: Swallowing Questionnaire [16,20,25], Swallowing Capacity Test [13,17], Velopharyngeal Closure Test [18], Dysphagia Bedside Scale [18], Timed Swallowing Test [20], Lip Force Measurement [13], Videouoroscopic Dysphagia Scale [14], ASHA NOMS Swallowing Scale [14], SWALQOL Subscales [15] y Dysphagia Handicap Index Questionnaire [16]. Respecto a la evaluacin funcional y la calidad de vida, se utilizaron: Penetration-Aspiration Scale [15,19,25], ndice de Barthel modicado [22], 100 mm VAS Scale [17], Stroke Specific Quality of Life Sca le (SS-QOL) [18] y el inventario de depresin de Beck [18].

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Tabla I. Estrategias de bsqueda en las distintas bases de datos, resultados y artculos seleccionados. Estrategias de bsqueda (((Stroke/rehabilitation[Majr])) AND Deglutition Disorders/rehabilitation[Majr]) AND (Physical Therapy Modalities/methods[Majr] OR Physical Therapy Modalities/trends[Majr] ) Stroke/rehabilitation[Majr] AND Deglutition Disorders/rehabilitation[Majr] ((Stroke/rehabilitation[Majr]) AND Deglutition Disorders/rehabilitation[Majr]) AND Rehabilitation[Mesh] ((Stroke/rehabilitation[Majr]) AND Deglutition Disorders/rehabilitation[Majr]) AND Rehabilitation[Majr] (Mouth[MeSH Terms] OR mouth[All Fields] OR oral[All Fields]) AND stimulation[All Fields] AND (deglutition [MeSH Terms] OR deglutition[All Fields] OR swallowing[All Fields]) AND (stroke[MeSH Terms] OR stroke[All Fields]) PubMed (Electric stimulation[MeSH Terms] OR (electric[All Fields] AND stimulation[All Fields]) OR electric stimulation[All Fields] OR (electrical[All Fields] AND stimulation[All Fields]) OR electrical stimulation[All Fields]) AND (deglutition disorders[MeSH Terms] OR (deglutition[All Fields] AND disorders[All Fields]) OR deglutition disorders[All Fields] OR dysphagia[All Fields]) AND (stroke[MeSH Terms] OR stroke[All Fields]) (Electric stimulation[MeSH Terms] OR (electric[All Fields] AND stimulation[All Fields]) OR electric stimulation[All Fields] OR (electrical[All Fields] AND stimulation[All Fields]) OR electrical stimulation[All Fields]) AND (deglutition[MeSH Terms] OR deglutition[All Fields] OR swallowing[All Fields]) AND (deglutition disorders[MeSH Terms] OR (deglutition[All Fields] AND disorders[All Fields]) OR deglutition disorders[All Fields] OR dysphagia[All Fields]) (Exercise[MeSH Terms] OR exercise[All Fields]) AND (stroke[MeSH Terms] OR stroke[All Fields]) AND (deglutition disorders[MeSH Terms] OR (deglutition[All Fields] AND disorders[All Fields]) OR deglutition disorders[All Fields] OR dysphagia[All Fields]) Cochrane (Deglutition disorders) AND (Stroke) Stroke AND dysphagia AND physiotherapy PEDro Stroke AND dysphagia AND rehabilitation 15 Long y Wu [27], Kil et al [19] Hgg y Anniko [13], Long y Wu [27], Smith y Connolly [26], Kil et al [19], Hgg y Larsson [17], Robbins et al [15], Lin et al [20], Verin y Leroi [25] 0 0 0 Resultados 1 Artculos selecionados Hgg y Larsson [17] McCullough et al [21], Kim [23], Hgg y Anniko [13] Kim [23], Hgg y Anniko [13] Kim [23], Hgg y Anniko [13] Teismann et al [24], Power et al [22], Hgg y Anniko [13], Hgg y Larsson [17]

14 5 3 27

51

Gallas et al [16], Kil et al [19], Hgg y Larsson [17], Power et al [22]

162

Beom et al [14], Gallas et al [16], Kil et al [19], Power et al [22], Hgg y Larsson [17]

26

McCullough et al [21], Kang et al [18], Hgg y Anniko [13], Robbins et al [15] Kil et al [19], Verin y Leroi [25], Power et al [22], Lin et al [20], McCullough et al [21] 0

56 1

CINAHL

Stroke AND dysphagia AND rehabilitation

93

ECV + disfagia / Enfermedad cerebrovascular + disfagia ENFISPO Disfagia*sioterapia Ictus*disfagia

Nota: se han eliminado de la tabla las bsquedas que no dieron resultados.

54 2 3

Las pruebas instrumentales que tuvieron en consideracin los estudios analizados fueron las resonancias magnticas [15,19], tomografas computarizadas [19,22], examen endoscpico de la deglucin [26], auscultacin cervical [26], ultrasonidos [26], manometra [26], pulsioximetra [26] y estimulaciones corticales farngeas para evaluar los potenciales evocados motores farngeos [16,25], y se hall como

tcnica preferente, hasta en un total de 10 estudios, la videouoroscopia [14-19,21,22,25,26]. Se ha de sealar que esta bsqueda bibliogrca hall un estudio [26] que estableca dos formas principales de evaluacin: las pruebas de deteccin y la evaluacin diagnstica. Dentro de las pruebas de deteccin, se incluyeron la valoracin del reejo nauseoso, los tests de la deglucin de agua, el Bedside

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Tabla II. Informacin relevante sobre los artculos seleccionados en esta revisin bibliogrca. Tcnicas/N. participantes Kang et al [18] Estimulacin termotctil y programa de ejercicios (orales, de la faringe, laringe y respiratorios) 50 participantes McCullough et al [21] Maniobra de Mendelsohn 18 participantes Descripcin Sesiones durante 1 hora y 30 minutos, 5 das a la semana. Los ejercicios orales incluyen labios, lengua (movimientos como arrastre y llegada al paladar blando; del paladar blando, como el bostezo y soplar con pajita; y el ejercicio Shaker) y mandbula. Ejercicios de laringe, como el cierre de las vas respiratorias, aduccin de cuerdas vocales y ejercicios de respiracin. En el ejercicio respiratorio se ejercita el esfuerzo de deglutir y la deglucin supragltica Dos sesiones diarias de 45 minutos a 1 hora. La maniobra de Mendelsohn consiste en apretar y mantener de forma prolongada la laringe en el pico ms alto de la deglucin (3-4 segundos), junto con un biofeedback usando una electromiografa de supercie (SEGM). La SEGM consta de dos canales, se coloca la almohadilla del electrodo en la lnea media submentoniana a medio camino entre la snsis del mentn y la punta del hueso hioides. Se parte de 30 a 40 degluciones por sesin. Antes de cada deglucin, se colocan en la boca unos bastoncillos dentales que se sumergen en agua con hielo para proporcionar agua. El paciente siente la subida, el apretn y la bajada de la laringe; despus la palpa y observa el seguimiento de la deglucin en el ordenador. El terapeuta proporciona una reeducacin visual y verbal con respecto a la fuerza (amplitud) y la duracin (segundos) de la deglucin Metaanlisis que incluy ensayos clnicos que investigaron el papel de la acupuntura en el tratamiento de la disfagia en pacientes con enfermedad cerebrovascular. Varios de los estudios incluyeron otras intervenciones para disfagia, tanto en los grupos experimental como control, por ejemplo medicamentos + acupuntura en comparacin con los medicamentos por s solos; acupuntura + educacin (modicacin de dietas y tcnicas posturales) + medicamentos frente a medicamentos + educacin; y educacin + acupuntura frente a educacin Durante 30 minutos, 5 das a la semana durante 4 semanas. Los electrodos activos se colocan en los puntos medios entre los bordes bilaterales del hioides y la barbilla (punto motor del vientre anterior del msculo digstrico), mientras que los electrodos de referencia se colocan en puntos medios entre el ngulo mandibular bilateral y la barbilla. Los parmetros de estimulacin fueron 60 Hz, con una duracin de 500 microsegundos y estimulacin intermitente (1 segundo de actividad y 1 segundo de descanso). La intensidad del estmulo se inicia a 3 mA y se va aumentando en 1 mA hasta la intensidad mxima tolerable Esta investigacin propone un protocolo de 15 minutos de tratamiento deglutorio en la que incluyen seis pasos: paso 1, calentamiento (2 minutos); paso 2, canto (3 minutos); paso 3, respiracin de dos fases (2 minutos); paso 4, respiracin de tres fases (2 minutos); paso 5, elevacin de la laringe a travs de la vocalizacin (3 minutos); paso 6, canto de cierre (3 minutos) Resultados obtenidos Se ha demostrado que se produce una mejora de la funcin deglutoria; asociado un efecto secundario positivo tanto en el estado de nimo como en la calidad de vida de los pacientes

Este estudio indica que la maniobra de Mendelsohn puede mejorar la duracin del movimiento del hioides hacia adelante y arriba, as como la apertura del esfnter esofgico superior. Tambin se concluye que tal vez con ms sesiones, y en combinacin con otros tratamientos, se pueda mejorar potencialmente el ujo del bolo y la gravedad de la disfagia. Se necesita ms investigacin sobre este aspecto

Long y Wu [27]

Acupuntura 2.926 pacientes

Se concluye que la acupuntura es beneciosa en la rehabilitacin de pacientes con disfagia. Sin embargo, la mayora de los estudios fueron de baja calidad, lo que limita la fuerza de la conclusin. Se precisan futuras investigaciones de alta calidad para conrmar si el tratamiento con acupuntura es ecaz en el tratamiento de la disfagia En este estudio se observaron mejores resultados tras la estimulacin elctrica de los msculos suprahioideos frente a los pacientes que slo recibieron la terapia convencional para la disfagia, aunque la SENM repetitiva de los msculos suprahioideos no mejor mucho ms las funciones de deglucin en pacientes con disfagia Los resultados muestran mejoras signicativas en la valoracin realizada a travs de los reejos, respiracin, en las categoras larngeas y en un mejor control. La buena evolucin en estas reas son particularmente importantes por la relacin funcional con la deglucin Debido a la ausencia de un grupo de control, los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela. Sin embargo, se sugiere que la estimulacin elctrica sensorial podra mejorar la funcin de la deglucin en pacientes despus de un ictus Se sugiere que la SENM combinada con la STT es un tratamiento mejor que la SST por s sola, ya que la primera estimula los receptores tctiles de la va oral y la funcin motora, que favorece el cierre de los labios (mecanismo bucinador). Tambin se mejora la presin intraoral negativa (buen cierre del labio, de la movilidad de la lengua y del reejo de deglucin)

Beom et al [14]

Estimulacin elctrica neuromuscular de los msculos suprahioideos (SENM) 28 participantes

Kim [23]

Protocolo de musicoterapia 7 participantes

Gallas et al [16]

Estimulacin elctrica transcutnea sensorial 11 participantes

Se basa en realizar estimulaciones elctricas submentonianas en cada deglucin diariamente durante cinco das. Los electrodos se colocan en la regin submentoniana sobre los msculos milohioideos. La intensidad se establece en funcin del umbral sensitivo (en el 120% del valor medio). La longitud del tren de impulsos es de 5 segundos a 80 Hz y se repite cada minuto de durante 1 hora

Kil et al [19]

Estimulacin termotctil (STT) junto con estimulacin elctrica neuromuscular (SENM) 36 pacientes

La terapia se realiza cinco veces por semana, duracin 1 hora. Se utilizan dos pares de electrodos: el par superior se coloca en la regin submentoniana y el segundo par se coloca sobre la piel entre el cartlago tiroides y el cartlago cricoides, y por debajo del cartlago cricoides. Para la estimulacin termotctil, se utiliza un espejo fro que estimula la cavidad oral, as como un palo fro para estimular el lado de la cara. Se lleva a cabo una frotacin rme, pero sin causar molestias

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Tabla II. Informacin relevante sobre los artculos seleccionados en esta revisin bibliogrca (cont.). Tcnicas/N. participantes Teismann et al [24] Estimulacin oral tctil trmica (SOTT) 15 participantes Descripcin Se realiza acariciando el pilar facial anterior del paciente con un palo fro (entre 1 y 3 C). La direccin del movimiento es de arriba (medial) hacia abajo (lateral). Despus de acariciar ambos lados tres veces, se le pide a los sujetos que traguen el agua helada. Esto se lleva a cabo cinco veces en 2 minutos Paciente sentado en una silla, con el cuerpo y la cabeza en estricta posicin vertical. Se coloca una pantalla oral estandarizada con un bucle de traccin detrs de los labios cerrados para que el paciente la retenga intentando apretar los labios y presionando la cabeza contra el reposacabezas cuando se le aplica de manera gradual la traccin durante 5-10 segundos. La traccin se hace tres veces por sesin y tres veces al da antes de las comidas. Cuando el paciente sea incapaz de mantener la pantalla oral, se instruye a los familiares y personal de la sala para asistir la traccin (perodo de formacin en un mnimo de 5 semanas) Resultados obtenidos Se observ un aumento de la activacin bilateral cortical despus de la estimulacin orofarngea. En este estudio, se pudo demostrar los cambios corticales funcionales provocados por la estimulacin oral Este entrenamiento puede mejorar la fuerza muscular de los labios y la capacidad de deglucin de los pacientes con disfagia orofarngea, independientemente de la presencia o ausencia de paresia facial, de la duracin de tratamiento previo, disfagia, edad o sexo. Es probable que los resultados del tratamiento sean atribuibles a la estimulacin sensoriomotora y a la plasticidad del sistema nervioso central Los investigadores han observado una mejora en la coordinacin de la deglucin. Impacto directo sobre la funcin de la deglucin, ya que disminuye el residuo farngeo del bolo y la aspiracin de lquidos. Esta mejora se produca inmediatamente despus de las sesiones y persista durante 2 semanas Los pacientes incluidos en este estudio mostraron una mejora signicativa en la funcin deglutoria, as como en la calidad de vida, en su vida social y en la ingesta diettica. El estudio concluy con la evidencia de que los sujetos con disfagia despus del ictus no slo son capaces de realizar y beneciarse de ejercicio lingual, sino que tambin estn entusiasmados con esta intervencin Este estudio no encontr pruebas del cambio funcional en la siologa de la deglucin despus de la estimulacin del pilar facial en la disfagia tras enfermedad cerebrovascular. Por lo tanto, con los parmetros utilizados en este estudio, la estimulacin oral no ofrece un tratamiento efectivo para los pacientes El total de los siete pacientes indicaron mejora despus del tratamiento; cinco pacientes presentaron mejor estado de nimo y tres sujetos aumentaron sus actividades sociales. La mejora ms relevante fue en el babeo, toser en las comidas, tiempo de preparacin oral y duracin de la comida. Asimismo, los siete pacientes que no podan aumentar la presin intraoral antes del tratamiento mostraron que despus del tratamiento s podan realizarlo durante un determinado perodo

Hgg y Anniko [13] Entrenamiento de la fuerza de los labios 30 participantes

Verin y Leroi [25]

Estimulacin magntica transcraneal repetitiva (EMTr) 7 participantes

El Magstim super-rapid estimulador es el que proporciona los trenes de estimulacin a travs de una batera enfriada por aire. Las estimulaciones se realizaron a 1 Hz durante 20 minutos a un 20% por encima del valor umbral. Se repiti durante 5 das. La estimulacin magntica transcraneal se realiz en el mejor punto que permita la estimulacin de la zona cortical milohioidea en el hemisferio sano

Robbins et al [15]

Ejercicios de lengua 10 participantes

Programa de ejercicios isomtricos linguales de 8 semanas de duracin que consiste en comprimir una bombilla llena de aire tan fuerte como sea posible y que se coloca entre la lengua y el paladar duro, utilizando el instrumento de desempeo oral de Iowa (IOPI). El IOPI es un sensor de mano porttil de presin neumtica que proporciona informacin visual de la presin que genera. Los sujetos ejercitaron la lengua: la parte anterior (denida operacionalmente como 10 mm por detrs de la punta de la lengua) y posterior (10 mm anterior para la ms posterior papila caliciforme) mediante 10 repeticiones, tres veces al da, durante 3 das a la semana, como se recomienda para el entrenamiento de fuerza La estimulacin elctrica se aplic al 75% de intensidad mxima tolerada durante 10 minutos (5 minutos en cada lado) y a 0,2 Hz. Los electrodos se colocaron sobre la base del pilar facial anterior

Power et al [22]

Estimulacin oral elctrica 16 pacientes

Hgg y Larsson [17] Estimulacin sensorial y motora-terapia de regulacin orofacial 7 participantes

Est compuesta por: Regulacin corporal. Regin de la cabeza, cuello y hombro. Incluye siete procedimientos, cada uno realizado tres veces en sesiones de 15 minutos Regulacin orofacial (estimulacin sensorial y motora pasiva). Incluye 14 procedimientos diferentes que se realizan 2-3 veces al da. Se instruye a pacientes, familiares y cuidadores Placa palatina. Se inserta 2-3 veces al da durante 10-30 minutos antes de comer. Se les anim a hacer ejercicios activos con el labio superior, la punta y la base de la lengua, y la mejilla Entrenamiento del cierre velofarngeo. Entrenar la capacidad de aumentar la presin intraoral mediante la realizacin de tres espiraciones contra una presin de 5 cmH2O, tres veces al da antes de las comidas

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Tabla II. Informacin relevante sobre los artculos seleccionados en esta revisin bibliogrca (cont.). Tcnicas/N. participantes Lin et al [20] Protocolo de entrenamiento para la disfagia 49 participantes Descripcin Terapias indirectas: incluyen maniobras de estimulacin fsicas (labiales y linguales) y termales. Ejercicios motores orales (de los labios, las mejillas, lingual y de laringe) para los pacientes que mostraban debilidad motora oral o descoordinacin. Estimulacin trmica para los que tenan un retraso en el desencadenamiento del reejo de deglucin. Cada sesin dur 30 minutos durante 6 das a la semana, 8 semanas Estrategias compensatorias: modicaciones en la dieta, del entorno, terapia postural, estrategias de deglucin y alimentacin, como la maniobra de Mendelsohn En esta revisin se hace referencia a estudios en relacin con la modicacin de la dieta (intervenciones, consejos y protocolos para disminuir el riesgo de aspiracin), ejercicios parecidos a los oromotores utilizados en la disartria y que han sido modicados para la disfagia, estimulacin sensorial (presin contra la lengua al dar el alimento; proporcionar el bolo fro, mascar o proporcionar un volumen mayor a 3 mL; tambin se sugiere la STT) y maniobras deglutorias Resultados obtenidos El estudio comprob que este programa de entrenamiento permite conseguir muy buenos resultados en los pacientes tras este entrenamiento

Smith y Connolly [26]

Tratamiento de la disfagia: modicacin de la dieta, ejercicios con un rango de movimiento, estimulacin sensorial y maniobras deglutorias

Dada la incidencia/prevalencia y las consecuencias de la disfagia, la evaluacin y el tratamiento adecuado merecen la pena. Sin embargo, las evaluaciones y tratamientos apoyados por la evidencia actualmente son insucientes

Screening Assessment, un examen endoscpico de la deglucin, as como la auscultacin cervical, ultrasonidos, manometra y pulsioximetra. En la evaluacin diagnstica se realiz una videouoroscopia. Otra de las investigaciones analizadas [17] evalu los efectos de la estimulacin sensorial y motora en pacientes con disfagia de larga duracin tras ictus, y estableci siete categoras para la gravedad de los problemas disfgicos de cada paciente antes y despus del tratamiento con el Swallowing Capacity Test, el Velopharyngeal Closure Test, la uoroscopia, la observacin de las comidas y la evaluacin tanto de la funcin motora como sensorial oral. Adems, tuvo en cuenta el impacto que podra tener la disfagia en la calidad de vida del paciente por medio del uso de la 100 mm VAS Scale. Un estudio [20] pretenda comprobar la ecacia de un entrenamiento de la deglucin tras ictus y us las siguientes medidas: Timed Swallowing Test, Swallowing Questionnaire, examen neurolgico mediante el sistema de puntuacin establecido por Nathadwarawala et al (en 1994) [28], tos y frecuencia de ahogo durante la comida, examen de sangre para la hemoglobina y albmina, circunferencia media del brazo, ndice de masa corporal y peso corporal.

Tcnicas de tratamiento/intervencin o rehabilitacin

Segn los estudios encontrados, la reeducacin de los trastornos de la deglucin se har partiendo de los resultados obtenidos durante el proceso de evaluacin de la disfagia; ha sido complicado realizar la clasicacin de las distintas tcnicas en categoras se-

gn los estudios analizados, debido al uso heterogneo y complementario de las intervenciones en ellos. Uno de los trabajos analizados [20], basndose en la bibliografa y la experiencia de su equipo de investigacin, estableci un protocolo de entrenamiento para la disfagia en el que incluan terapias directas como estrategias compensatorias (modicaciones en la dieta, del entorno, terapia postural, y estrategias de deglucin y alimentacin, como la maniobra de Mendelsohn), y terapias indirectas como maniobras fsicas y de estimulacin termal. Otro artculo [17] estableci una terapia de regulacin orofacial, ya descrita por Castillo Morales [29], que comprenda una regulacin corporal para la regin hombro-cuello-cabeza (control ptimo de la cabeza) y un equilibrio de los msculos infrahioideos y suprahioideos; asimismo, tambin utiliz una regulacin manual orofacial (estimulacin sensorial y motora pasiva para optimizar el control de la mandbula); un entrenamiento en el paladar para mejorar la capacidad de presin intraoral negativa (estimulacin motora y sensitiva pasiva y ejercicios musculares activos, favoreciendo el buen cierre del labio, as como la actividad del msculo buccinador y del velo del paladar); y entrenamiento del cierre velofarngeo (ejercicio muscular activo), la movilidad de la lengua, el reejo de deglucin e, indirectamente, la deglucin [29-31]. Adems, se localiz un estudio [13] en el que se propuso un entrenamiento muscular del labio con una pantalla oral que puede mejorar la fuerza del labio y la capacidad de deglucin en los pacientes con disfagia orofarngea tras ictus.

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Otra investigacin de las revisadas [15] se plante examinar los efectos de un programa de ejercicios isomtricos de la lengua en la recuperacin de la disfagia en esta enfermedad. Kang et al [18] establecieron un programa que inclua estimulacin termosensorial y ejercicios orales en la cama, modalidad til para rehabilitar la disfagia en estos pacientes, sobre todo en la fase oral de la deglucin. El programa de ejercicios se compuso de ejercicios orales, de faringe, laringe y respiratorios. La maniobra de Mendelsohn, como tcnica de rehabilitacin para la disfagia, se cita en tres de los estudios revisados [20,21,23] como una maniobra utilizada para mantener la deglucin por va oral y, especcamente, conseguir mejorar la apertura del esfnter esofgico superior, as como facilitar el cierre de la va area y el vaciado de la faringe. Uno de los artculos [20] recoga esta maniobra dentro de su protocolo de entrenamiento de la deglucin, en las terapias indirectas. Kim [23] haca alusin a ella como una maniobra compensatoria citada por Logemann en un estudio de 1999 [32]. Otros investigadores pretendieron determinar si, utilizando esta maniobra de forma intensiva, se produciran cambios duraderos en la siologa de la deglucin [21]. Tambin se localiz un estudio [23] en el que se dise un protocolo de musicoterapia para la rehabilitacin de la deglucin tras ictus, basndose en las maniobras deglutorias y ejercicios de elevacin de la laringe que se utilizan actualmente con el n de combinar elementos musicales. Como la deglucin implica movimientos voluntarios e involuntarios de la lengua, los labios, la mandbula y la laringe, los pacientes pueden aprender a controlar sus movimientos a travs de ejercicios verbales o no verbales, y la vocalizacin de la msica. Se ha encontrado una revisin [26] que reuna varias estrategias de tratamiento para la disfagia, en la que se inclua una modicacin de la dieta, ejercicios de rango de movimiento, estimulacin sensorial y maniobras de deglucin. Dentro de la estrategia de estimulacin sensorial, citaba la tcnica de estimulacin termotctil, objeto tambin de estudio en otro artculo [24], que armaba que en la actualidad la estimulacin oral tctil trmica se utiliza con frecuencia en el tratamiento de pacientes con disfagia neurgena. Gallas et al armaron que la disfagia podra mejorarse usando estimulacin elctrica transcutnea sensorial durante la deglucin [16]. Sin embargo, a partir de los resultados de otro estudio [19], se sugiere combinar la estimulacin elctrica neuromuscular con la estimulacin termotctil, por ser ms ecaz para el tratamiento de los pacientes con tras-

tornos de deglucin despus de ictus, frente a la estimulacin termotctil convencional nicamente. Otra investigacin [14] pretendi evaluar el efecto de la estimulacin elctrica neuromuscular en los msculos suprahioideos para el tratamiento de la disfagia tras ictus, y se observaron mejores resultados frente a los pacientes que slo recibieron la terapia convencional. Power et al [22] deseaba evaluar la deglucin en una serie de pacientes con problemas de aspiracin tras ictus, utilizando estimulacin elctrica y estimulacin mecnica del pilar facial anterior [22]. El anlisis hallado sobre estimulacin magntica transcraneal repetitiva en pacientes disfgicos tras ictus, arma que sta es factible y podra considerarse una herramienta til para la rehabilitacin [25]. Por ltimo, se revis un metaanlisis [27] cuyo objetivo era investigar si la acupuntura era efectiva en el tratamiento de la disfagia en pacientes con ictus, aunque no evidenci resultados concluyentes en torno a su utilidad, pues se precisaran estudios de ms calidad cientca sobre la utilizacin de esta tcnica.

Discusin
En los ltimos 10 aos, la proliferacin de estudios en relacin con la rehabilitacin de la disfagia tras la enfermedad cerebrovascular ha sido importante; en esta revisin, dos terceras partes de los artculos analizados se han gestado entre los aos 2008 y 2012. Se pone de maniesto el creciente inters actual de reeducar la disfagia con tcnicas y tratamientos fsicos, pese a que an, hoy en da, la primera opcin suele ser la modicacin de la dieta mediante el uso de espesantes u otros productos que cambian la textura de los alimentos y evitan el atragantamiento, junto con la eliminacin de ciertas comidas o lquidos [13,21,33]. Aunque sta suele ser la primera recomendacin en el tratamiento del paciente neurolgico, esta modicacin en la dieta suele ser difcil de aceptar por ste, lo que repercute tanto en su calidad de vida como en las relaciones sociales [15,17,20,33]. En conjunto, aunque el nmero de ensayos clnicos realizados es escaso y, por lo tanto, la potencia de los resultados es limitada, la mayora de los estudios incluidos aporta un cuerpo de pruebas que arma que el tratamiento de la disfagia tras un ictus puede mejorar la funcin deglutoria y, por ende, la calidad de vida y las relaciones sociales de las personas. Se pone de maniesto que los datos recogidos en la anamnesis, la valoracin clnica e instru-

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mental deben ser detallados, de modo que ofrezcan la comprensin del trastorno y su diagnstico, y favorezcan la planicacin del tratamiento y su evolucin. Las escalas ms utilizadas para el seguimiento de estos 15 estudios revisados, en relacin con la deglucin, fueron el Swallowing Questionnaire y el Swallowing Capacity Test; en relacin con la valoracin de la situacin funcional y de vida, la Penetration-Aspiration Scale. La prueba instrumental ms citada en esta revisin fue la videouoroscopia, como ya sealaba Zambrana-Toledo [4]. Es evidente que la intervencin en la disfagia debe realizarse multidisciplinarmente, contando en el equipo que conforma la unidad de ictus con profesionales como enfermeros, logopedas, sioterapeutas o terapeutas ocupacionales, para poder aplicar estas terapias fsicas o tcnicas que integran gran parte del tratamiento de la disfagia. Las limitaciones de esta revisin han estado sujetas, sobre todo, a las propias limitaciones de los artculos incluidos: de los estudios analizados, la mayora us una muestra de poblacin muy pequea, y slo cinco utilizaron una poblacin mayor o igual a 30 personas. De ah que algunos no obtengan una conclusin lo sucientemente slida y nalmente propongan una muestra mayor para futuras investigaciones. Muchos de los artculos y revisiones incluidos presentaron limitaciones metodolgicas, como el seguimiento inadecuado. Aunque, para paliar este dcit, el procedimiento de revisin aplicado ha seguido estrategias cientcas, eliminando sesgos en el proceso de recopilacin de informacin, realizando la valoracin crtica y la sntesis de los estudios ms relevantes sobre el tema de forma exhaustiva (Tabla II). Los datos de los estudios, adems, han revelado que eran demasiado heterogneos entre s, entre otras causas por las diferencias entre los diseos y las distintas intervenciones empleadas en las investigaciones revisadas.

jora tanto en la coordinacin, velocidad, volumen, funcin general de la deglucin y, por ende, en la calidad de vida de los pacientes. Un metaanlisis realizado sobre la acupuntura aplicada en la disfagia arma que es beneciosa, aunque insiste en que los estudios existentes no fueron de alta calidad. En relacin con otras maniobras destinadas al entrenamiento de la funcin deglutoria, como la maniobra de Mendelsohn, la modicacin de la dieta o la estimulacin sensorial, los diversos autores sealan que los estudios que apoyan esta evidencia a favor de la mejora obtenida por los pacientes son, en la actualidad, insucientes. Conforme las investigaciones sobre este tema sean ms rigurosas, ser necesario realizar nuevas revisiones sobre las intervenciones que hayan cambiado o mejorado con el tiempo. Dadas las graves y vitales consecuencias derivadas de la disfagia, las unidades de rehabilitacin de ictus deberan estar preparadas para ofrecer una adecuada y especca intervencin ante este problema. Con este artculo tambin se pretende impulsar la investigacin en el paciente con disfagia; la realizacin de ensayos clnicos que nos permitan superar las limitaciones halladas y aumenten la abilidad de los resultados; y la creacin de grupos de trabajo especialistas en neurologa que propicien acuerdos sobre los instrumentos de evaluacin que se deban utilizar, facilitando de este modo las rplicas de los estudios y poder comparar resultados. Se maniesta que existe una labor pendiente para establecer o denir qu tipo de terapias, tcnicas, ejercicios o maniobras son los ms ecaces en la disfagia, y elaborar protocolos consensuados dentro de las unidades que abordan integralmente las enfermedades cerebrovasculares.
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Conclusiones
Esta revisin de la bibliografa ofrece distintos protocolos y tcnicas utilizadas para la reeducacin de la disfagia, como las estrategias compensatorias, terapia de regulacin orofacial, musicoterapia, estimulacin sensorial, entrenamiento muscular labial, de la lengua, faringe, laringe y aparato respiratorio, maniobra de Mendelsohn, estimulacin elctrica neuromuscular, estimulacin magntica transcraneal repetitiva y acupuntura. La mayora de los resultados obtenidos en la aplicacin de las diversas tcnicas en los artculos analizados apoyan una me-

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Treatment and rehabilitation of dysphagia following cerebrovascular disease

Introduction. Bronchopneumonia is a frequent complication in the rst days after a cerebrovascular disease and is linked with a higher rate of mortality. It occurs in patients with an altered level of consciousness or tussigenic reex, and could be prevented with an early dysphagia rehabilitation programme. Aims. To review the scientic literature on the treatment and rehabilitation of patients with dysphagia after suering a stroke, published between 2002 and 2012. Development. A search conducted in the PubMed, Cochrane, PEDro, CINAHL and ENFISPO databases yielded 15 papers that fullled eligibility criteria and the initial aims of the study, providing information about 3,212 patients. The dierent protocols and techniques for re-education in dysphagia are described and include compensatory strategies, orofacial regulation therapy, music therapy, sensory stimulation, lip muscle, tongue, pharynx, larynx and respiratory tract training, Mendelsohn manoeuvre, neuromuscular electrical stimulation, repetitive transcranial magnetic stimulation and acupuncture. Conclusions. The studies examined in this research claim that the treatment of dysphagia following a stroke can improve the function of deglutition (coordination, speed, volume), quality of life and peoples social relationships. Further work needs to be carried out to establish or dene what kind of therapies, techniques, exercises or manoeuvres are the most eective in dysphagia. Generally agreed treatment or rehabilitation protocols also need to be drawn up within units that address stroke in an integrated manner. Key words. Cerebrovascular disease. Dysphagia. Rehabilitation. Stroke. Therapy.

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