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PROTOCOLO EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

2012

Semiologa psiquitrica UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SECCIONAL CARTAGENA ALVIS ALZAMORA CAROL CASTIBLANCO PEREZ DANILO MORALES BERTEL AMAURY

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

PROTOCOLO EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

CASTIBLANCO PREZ VCTOR DANILO MORALES BERTEL AMAURY JOSE ALVIS ALZAMORA CAROL TERESA

UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SECCIONAL CARTAGENA

SEMIOLOGA 15 NOVIEMBRE 2012

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Contenido

1. Concepto de Examen mental 2. reas de exploracin del Examen Mental 3. Protocolo de Evaluacin 4. Bibliografa

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

EXAMEN MENTAL

Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, las manifestaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y caractersticas del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que adems deben constituirse en recursos teraputicos y preventivos. El examen mental esta orientado a detectar signos y sntomas en un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo de Identificar el estado psquico del evaluado por medio de la evaluacin de las funciones mentales.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

AREAS DE EXPLORACIN

Para realizar el examen mental es necesario examinar y evaluar las categoras del examen caractersticos del estado mental, lo que permitir apreciar el comportamiento general de las funciones mentales. Las categoras o reas a evaluar son las siguientes:

Porte y actitud Atencin Orientacin Conciencia Afectividad Pensamiento

Memoria Sueo Lenguaje Sensopercepci on Juicio

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Protocolo de evaluacin

El siguiente protocolo de evaluacin tiene como fin guiar el proceso de exploracin de todas las caractersticas relacionadas con las funciones mentales a la hora de recoger informacin en el examen mental. Contiene de manera detallada los aspectos que deben ser evaluados cuando se tenga contacto con el paciente y que corresponde a cada funcin mental.

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Examen mental

Nombre:

Genero:

Ocupacin:

Edad:

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PORTE Y ACTITUD

Se hace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los detalles que estn relacionados con el aspecto fsico, como son la estructura corporal, arreglo y porte. De igual manera se evala la conducta y actitudes generales del paciente ante los sntomas que presenta. ASPECTO FISICO OBSERVACIONES Vestimenta Higiene Corporal Posturas Mirada y expresin facial

ACTITUDES Preocupacin excesiva Preocupacin acorde a la realidad

SI NO

OBSERVACIONES

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Indiferencia

COMPORTAMIENTO SI NO Seductor Tmido Agresivo Burln Desconfiado Arrogante Colaborador

OBSERVACIONES

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ATENCION

Es una funcin mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estmulos, tanto internos como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integracin mental.
Exploracin La exploracin de la atencin se realizara desde el inicio del procedimiento del examen mental y durante el transcurso del mismo. Se debe tener en cuenta la manera en que el sujeto responde a las preguntas, hacia donde esta enfocada la atencin y de que manera es mantenida.
Responde a la estimulacin visual por parte del entrevistador: Responde a estimulacin auditiva por parte del entrevistador:
Si Si No No

Orientacin:

Voluntaria

Involuntaria
Si No

Nula

Focalizacin en uno o varios objetos determinados

Cual___
Si No

Concentracin en las tareas presentadas por el entrevistador: Tiempo de Concentracin: Minutos____ Segundos_____

Mantiene atencin excesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los dems: Atencin dispersa en mltiples estmulos por cortos periodos de tiempo sin fijarse en ninguno: Ausencia de atencin:

Ausencia de atencin:

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL Si No

Para un diagnostico mas objetivo y especifico es posible aplicar pruebas que evalen la atencin de manera particular. Son muchas las pruebas que se pueden utilizar pero a continuacin haremos una descripcin de cuatro por fcil aplicacin. Prueba de generacin de palabras Se le pide al examinado que diga palabras que empiecen con A, F y S en un minuto. Promedio normal: 36 palabras. En una hoja de papel una lista de 10 a 15 nmeros diferentes, se le pide al examinado que los una con una lnea El examinado deber levantar la mano una vez escuche dos golpes realizados por el examinador. Se le dictan al examinado una lista de letras, este debe levantar la mano cada vez que escuche una letra especfica la cual debe estar en el 25%

Prueba de secuenciacin

Prueba seal de estimulo

Prueba de desempeo continuo

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ORIENTACIN

Funcin que capacita al individuo para tener conocimiento de si mismo en funcin con el tiempo y el espacio.

Exploracin
AUTOSIQUICA (orientacin en persona) Si No

Conoce su nombre: Conoce su edad: Conoce las generalidades de su historia de vida: Conoce las razones por las que llego al lugar de consulta: Conoce su ocupacin o profesin: Su personalidad es acorde con su historia de vida:

ALOPSIQUICA (O. Temporo-Espacial)

Si

No

Sabe en que da / mes / ao est: Conoce en que lugar se encuentra en ese momento: Sabe quienes son las personas que se encuentran a su alrededor: Sabe como llego al lugar de la consulta: Conoce donde queda su lugar de residencia: Sabe en que ciudad Y pas se encuentra:

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CONCIENCIA

Funcin mental mediante la cual se lleva a cabo la integracin de los aspectos sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo.

Exploracin
En individuos normales la exploracin de esta rea se puede realizar solo mediante la observacin, pero, en los que tienen alguna deficiencia de esta funcin la exploracin se lleva a cabo mediante una serie de estmulos verbales, tctiles e incluso dolorosos. SI Se encuentra despierto / alerta Muestra signos de sueo: Responde a estmulos externos visuales: Responde a estmulos externos auditivos Responde a estmulos externos tctiles Tiene respuestas conductuales ante la estimulacin: Tiende a quedarse dormido fcilmente: Se siente como cuando esta a punto de quedarse dormido constantemente: Logra ubicarse en tiempo y lugar: Logra mantener la concentracin: Tiene contacto con el entorno: NO

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AFECTIVIDAD

Sensacin placentera o displacentero que acompaa toda idea, originada en percepciones del mundo interno y del mundo externo, acompaada de un componente cognoscitivo congruente con esas percepciones.

Exploracin
En la evaluacin del afecto entra en juego la objetividad y la subjetividad del examinador, por esto la exploracin de esta rea es bastante compleja, el examinador terminara haciendo una inferencia del estado afectivo del paciente. En esta exploracin se tienen en cuenta los estmulos, las caractersticas del afecto, el componente somtico y las manifestaciones en el comportamiento.

Observaciones
Emocin que expresa en el momento: Situacin que desencadeno el estado de animo: Momento en el que se intensifica su estado de animo: Pensamientos asociados a su estado de animo: Expresiones faciales: Alegra___ Tristeza___ Temor___ Desesperacin___ Otros:___________________________________________________ Las expresiones concuerdan con el afecto: Si ___ No___ Conductas observables: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

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________________________________________________________________ ____________________________________________

SI El afecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante: Las manifestaciones afectivas coinciden con la vivencia del sujeto: Las manifestaciones afectivas coinciden con la situacin ambiental en la q se encuentra: La expresin afectiva coincide con el contenido ideatorio Tiene cambios afectivos bruscos y repetidos: El sujeto se muestra temeroso o inhibido: El sujeto irrumpe en llanto de forma sbita: El sujeto es incapaz de experimentar placer en situacin que normalmente producen placer: Llanto persistente: Exagerado sentimiento de bienestar inadecuado a la situacin: Incremento de la actividad psicomotora: Sentimientos inusuales de autosuficiencia Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones irreales: Sentimientos desagradables de peligro o amenaza a situaciones reales: Sensacin de indefensin: Incapacidad para percibir la realidad de la situacin amenazante: Sentimientos de miedo, temor y aprehensin:

NO

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Sentimientos de temor a morir o enloquecer:

PENSAMIENTO

Funcin mental que permite la construccin, elaboracin y comunicacin de smbolos mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e ideologas.

Exploracin
La evaluacin del pensamiento se realiza desde el primer contacto que se tiene con el evaluado, el lenguaje verbal es la principal va para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve para este propsito.
Si No

Expresa que ha sentido que otra persona quiere incomodarlo, molestarlo o estn en su contra: Expresa que tiene algn poder, don o habilidad especial: Expresa que siente que est destinado a conseguir grandes metas: Presenta fuga de ideas: Cambia de oracin sin terminar la anterior: Lentitud al responder las preguntas del evaluador: Interrupcin del discurso antes de terminar la idea Discurso impreciso: Discurso superficial Discurso lleno de divagaciones, evasivas y detalles sin importancia:

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Logra comunicar lo que desea: Orden y relacin entre las ideas que expresa: Discurso entendible: Se presentan palabras sueltas: Construye oraciones: Repite de manera montona palabras Repite de manera montona frases: Expresa que los dems estn gobernados por seres, fuerzas u objetos poderosos: Expresa estar bajo la influencia de seres, fuerzas u objetos poderosos: Expresa que sus pensamientos son escuchados por los dems Creencia de que es engaado: Se atribuye patologas inexistentes: Expresa tener menos habilidades y capacidades que las que en realidad posee: Negativismo sobre su futuro: Se culpa de las dificultades de los dems: Presenta ideas repentinas acompaadas de temor: Le da caracterizaciones a objetos inanimados

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MEMORIA

Capacidad de adquirir, retener y utilizar secundariamente una experiencia ubicndola en el tiempo. Comprende 3 etapas: el ingreso, el registro y almacenamiento y la evocacin o recuerdo.

Exploracin
Si No

Recuerda su nombre: Recuerda que le sucedi horas antes de la entrevista: Recuerda lo que sucedi minutos antes de la entrevista Recuerda que hizo durante el da: Recuerda el color de la ropa que lleva puesta: Recuerda las actividades que realiz el da anterior Reconoce e identifica los objetos a su alrededor: Reconoce e identifica las personas a su alrededor Recuerda lo q reproduce en la entrevista de manera inmediata: Recuerda los datos de su infancia: Recuerda los datos de su juventud:

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Recuerda los datos de su adultez Hasta que edad recuerda:

Evoca informacin presentada casi de inmediato: Tiene un incremento en capacidad de memorizacin (registrar, retener y evocar): Memoriza sin seguir reglas: Disminucin de la capacidad para memorizar: Ausencia total de la capacidad para memorizar: Recuerda lo que los sucesos antes del trauma: Recuerda lo que los sucesos despus del trauma: Recuerda con claridad el periodo en el que sucedi el trauma: Olvido por completo el periodo en el que sucedi el trauma: Olvido de algunos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma: No recuerda sucesos por consecuencias emocionales: Incapacidad para recordar toda la historia de vida: Recuerdos falsos sobre experiencias pasadas: Afirmacin falsa de haber experimentado algo por segunda vez o repetidas veces: Afirmacin falsa de haber conocido a alguien:

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SUEO

Estado biolgico y conductual del organismo, regular, rtmico y transitorio, caracterizado por su apariencia de quietud y reposo y por una disminucin de las respuestas a los estmulos ambientales.

Exploracin
Tiene algn ritual antes de dormir: Si ___ No___ Cual?___________________ Disminuye su estado de vigilia antes de dormir: Si ___ No___ Disminucin en la capacidad de discriminacin sensorial: Si ___ No___ Tiempo que demora en quedarse dormido: 30 minutos___ 1 hora___ ms___ Pesadez en os ojos y bostezos: Si ___ No___ Disminucin en las reacciones m. Si ___ No___ otras: Si ___ No___ Dificultad para quedarse dormido: Si ___ No___ Disminucin dela cantidad total del sueo: Si ___ No___ Presenta interrupciones constantes del sueo: Si ___ No___ Interrupcin definitiva del ciclo del sueo antes que este haya concluido: Si ___ No___ El sueo es reparador: Si ___ No___ Exceso de sueo (sensacin o duracin del sueo): Si ___ No___ Aparicin del sueo en horas inapropiadas: Si ___ No___ Insomnio: menos de 3 semanas___ mas de 3 semanas___ Perdida de la necesidad de sueo: Si ___ No___ Tiende a quedarse dormido durante el da: Si ___ No___ Presenta sobresaltos en medio del sueo: Si ___ No___ Presenta movimientos bruscos o violentos: Si ___ No___ Despierta con confusin: Si ___ No___ Presenta sonambulismo: Si ___ No___ Tiene pesadillas: Si ___ No___

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Se despierta horrorizado: Si ___ No___ Incontinencia urinaria durante el sueo: Si ___ No___ Se despierta por afecciones fsicas: Si ___ No___

LENGUAJE

Conjunto de capacidades que permiten utilizar sonidos para crear signos y smbolos arbitrarios.

Exploracin
Al evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden modificar su desempeo lingstico. Los resultados pueden variar incluso tratndose de una misma persona en momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc. Compresin del lenguaje Mustreme su nariz Mustreme izquierda Muestre mi lpiz Qutese las gafas, sombrero Mire el techo Muestre la puerta Toque su oreja izquierda con su mano derecha Tome este lpiz y toque mi reloj su oreja Para evaluar la comprensin del lenguaje se puede utilizar la prueba de los tres papeles de Pierre Marie: He aqu tres papeles, uno pequeo, otro mediano y uno grande. Tire al suelo el pequeo, guarde el mediano y entrgueme el grande. Nominacin: Se evala mostrndole al evaluado una serie de objetos como libros, sillas, llaves, monedas y pidindole que diga el nombre correspondiente a cada uno. Repeticin del lenguaje: la repeticin se evala pidiendo al examinado que repita palabras como: Carretera Constitucin Mecnico Espectador Electricista

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SI Identifica los sonidos que percibe: Interpreta los sonidos: Comprende el significado de las palabras: Comprende las oraciones: Comprende palabras correspondiente a categoras: Sustitucin de los acentos habituales: Dificultad en la emisin y el encadenamiento de los fonemas: Dificultad para encontrar las palabras adecuadas: Discurso incoherente: Distorsiones en las palabras: Inversin y desplazamiento de fonemas: Omisin de palabras dentro del discurso: Utilizacin de palabras inapropiadas: Ausencia completa del habla: Repeticin de una o mas palabras: Repeticin de la ultima palabra pronunciada: Repeticin de una frase completa: Dificultad para articular apropiadamente las palabras :

NO

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SENSOPERCEPCION

Constituye un complejo mecanismo psquico que permite al hombre la adquisicin de todo el material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior, este mecanismo funciona mediante los sentidos, externos e internos y la percepcin de nuestro mundo mental.

Exploracin
Se realiza a travs de la entrevista, preguntndole directamente al pie si ha tenido o no experiencias sensoperceptivas anormales, desde cuando y si aun las tiene. Permite identificar alteraciones en la autonoma de la funcin psicolgica frente a la percepcin de la estimulacin interna y del mundo externo. ILUSIONES Si No

Estando despierto ha visto las cosas deformadas? Alucinaciones visuales Ha tenido visiones que usted solo ve? Alucinaciones auditivas Ha escuchado voces que le hablan? Otras Ha sentido olores extraos o feos que otros no los huelen? Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran no habiendo nadie presente?
Observaciones :

Nota: en ocasiones, a travs de la inspeccin, podemos detectar indicios de que el paciente esta alucinando cuando se queda mirando un punto fijo o vuelve la cabeza para escuchar algo, o trae tapones en los odos o se tapa la nariz para no sentir voces y olores.

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Juicio

Es la actividad psquica mediante el cual la psiquis realiza una sntesis mental que permite llegar a una conclusin entre las ideas o conocimientos.

Exploracin
Permite identificar la validez del juicio crtico de la realidad y visualizar el conjunto del funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstraccin y simbolizacin. En la entrevista se le realiza al paciente las siguientes preguntas:

Que har usted al salir del consultorio, hospital? Que har si las cosas no salen como las ha planteado? Como piensa afrontar su problema? Que metas tiene a corto, mediano y largo plazo? Se recomienda seguir los siguientes pasos: 1. Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes lo que indicara perdida del juicio de la realidad. 2. Si hay ausencia de alucinaciones, evaluar existencia de criterios sociales habituales de realidad, evaluar la conducta menos aceptados socialmente o la mas extraa observada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una explicacin de la situacin, indicara perdida del juicio de la realidad.

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BIBLIOGRAFIA

FIERRO, Marco. Semiologa del psiquismo. Multiletras editores, 2001. TABORDA, luis Carlos. BURGOS, Cecilia. Principios de semiologa psiquitrica. GOMEZ, Restrepo. HERNANDEZ, Bayona. Psiquiatra clnica, diagnostico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos. 3ra edicin. Editorial medica Panamericana.

AmauryMoralesB.

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