KESELAMATAN PASIEN di RUMAH SAKIT

dr. Ventje S. Setijanto

PUSAT K3 KEMNAKERTRANS RI

PENGERTIAN
Suatu sistem yang membuat asuhan Pasien di Rumah Sakit

menjadi Aman Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil Sistem tsb : Asesmen Risiko, Identifikasi, Pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, Pelaporan & Analisis Insiden, Kemampuan dari tindak lanjut Insiden serta Implementasi Solusi utk meminimalkan Risiko Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya diambil.

PENGERTIAN
Di Rumah Sakit :
Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

PENGERTIAN
KESALAHAN MEDIS (Medical Error)
Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis

yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.

PENGERTIAN
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang

tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission) atau karena tidak bertindak (ommision), dan bukan karena underlying disease atau kondisi pasien

PENGERTIAN
NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan

(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena : keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).

Pasien tidak cidera

Near Miss

(NM)

Medical Error
-Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action Pasien tdk komplit cidera -Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission

- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance) - Plan, diket, dibatalkan (prevention) - Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya (mitigation)

Adverse Event

(AE)

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Proses of Care
(Non Error)

Pasien cidera

Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS

Mengapa Patient Safety

Quality Quality Quality

Structure
Cost: Invsment

Process of care

Outcome
Costly

: AE

Patient Safety -Culture -Reporting -Learning/Analysis/Research -K&R-based Standard-Guideline -Implementasi,Monitor -Patient Involvement Kepercayaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS

Blaming
-Pengaduan, Tuntutan -Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd) -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan -Blow-up Mass Media, 90% Publikasi-opini negatif -Pertahanan RS : -Pengacara -RS/Dr : Asuransi -Tuntutan balik - Dsb

Kecurigaan meningkat

KONSEP DASAR PATIENT SAFETY

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high

profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM (Institute Of Medicine) th. 2000

WHO memulai Program Patient Safety th 2004 : Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of quality management. (World KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005 MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005, di JCC

Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

Near Miss MISS!!

Accident Model
Defences

Management Decisions/ Organisational Processes

Background Factors: workload supervision equipment knowledge training

Unsafe Acts: mistakes omissions violations

Latent Failures

Work Active Failures Conditions

PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT LANGKAH2 PENERAPAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. Standar Keselamatan Pasien Rumah Sakit

2. Sembilan Solusi Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (WHO collaborating centre for patient safety, May 2007)

7 LANGKAH (PANDUAN NASIONAL KPRS Depkes RI.2006

1. 2. 3.

4.

5. 6.

7.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil. PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS. LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

1.

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

RS: Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim: Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan / solusi yg tepat.

2.

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda.

RS: Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion) KP Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen Masukkan KP dalam semua program latihan staf Tim: Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.

3.

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial bermasalah.

RS: Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko & tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim: Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn terkait Penilaian risiko pada individu pasien Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, & langkah memperkecil risiko tsb

4.

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

RS: Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim: Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg penting.

5.

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien.

RS: Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan pasien)

Tim: Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi insiden Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.

6.

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

RS: Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi sebab Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis (FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden & minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim: Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi pengalaman tsb.

7.

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.

RS Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, audit serta analisis Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP. Asesmen risiko untuk setiap perubahan Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden

Tim Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman. Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya. Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.

7 Standar Keselamatan Pasien RS (KARS DEPKES)

I.

Hak pasien II. Mendidik pasien dan keluarga III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien

7 Standar Keselamatan Pasien RS

Hak Pasien ; Pasien & Kelg. Mempunyai hak utk mendptkan Informasi ttg Rencana & hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya KTD,ada dokter penanggung jawab yg menjelaskan 2. Mendidik Pasien & Kelg. ; RS mendidik Pasien & Kelg.nya ttg kewajiban & tanggung jawab asuhan pasien dimana dpt meningkatkan pelayanan yaitu :
1.
1)

2)
3) 4) 5)

6)
7)

Memberikan Info yg benar,jelas,lengkap & jujur Mengetahui Kewajiban & Tanggung Jawab Mengajukan Pertanyaan utk hal yg tdk dimengerti Memahami & menerima Konsekuensi Pelayanan Mematuhi Instruksi dan Menghormati Peraturan RS Memperlihatkan sikap menghormati & Tenggang rasa Memenuhi kewajiban Finansial yg disepakati

7 Standar Keselamatan Pasien RS

3. Keselamatan Pasien dan Kesinambungan Pelayanan ;

RS menjamin kesinambungan Pelayanan & Koordinasi antar tenaga & antar unit Pelayanan :
Koordinasi pelayanan secara menyeluruh 2) Koordinasi pelayanan disesuaikan kebutuhan pasien & kelayakan sumber daya 3) Koordinasi Pelayanan mencakup peningkatan komunikasi 4) Komunikasi & Transfer Informasi antar Profesi Kesehatan
1)

7 Standar Keselamatan Pasien RS

4. Penggunaan Metode2 Peningkatan Kinerja utk

melakukan evaluasi & Program Peningkatan Keselamatan Pasien ;

RS hrs melakukan Proses Perancangan (design) yg baik,sesuai dg Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit 2) Setiap RS hrs melakukan pengumpulan data kinerja 3) Setiap RS hrs melakukan evaluasi Intensif 4) Setiap RS hrs menggunakan semua data & Informasi hasil Analisis
1)

7 Standar Keselamatan Pasien RS

5.

Peran Kepemimpinan dlm meningkatkan Keselamatan Pasien ; Komitmen Pimpinan dlm Program Implementasi & Anggaran KP RS
1)
2) 3) 4)

5)
6)

Adanya Tim terintegrasi mengelola program KP Tersedianya Program utk Identifikasi risiko keselamatan & Program meminimalkan insiden Tersedia mekanisme kerja dg jaminan semua komponen di RS berpartisipasi & terintegrasi Tersedia Prosedur cepat tanggap thdp Insiden,termasuk asuhan pasien terkena musibah,membatasi risiko pd org lain & penyampaian informasi yg jelas & benar utk keperluan analisis Tersedia Mekanisme Pelaporan Internal&Eksternal berkaitan dg Insiden Tersedia mekanisme utk menangani berbagai jenis Insiden

7 Standar Keselamatan Pasien RS

5. Peran Kepemimpinan dlm meningkatkan

Keselamatan Pasien ; Komitmen Pimpinan dlm Program Implementasi & Anggaran KP RS

Terdapat Kolaborasi & Komunikasi terbuka secara sukarela antar unit & anta pengelola Pelayanan 8) Tersedia sumber daya & sistem Informasi yg dibutuhkan 9) Tersedia sasaran terukur,& pengumpulan Informasi menggunakan kriteria Objektif utk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja RS & KP
7)

7 Standar Keselamatan Pasien RS

6. Mendidik Staf Tentang Keselamatan Pasien ; RS

memiliki proses Diklat,orientasi serta peningkatan kompetensi dg keterkaitan jabatan dlm mengelola KP RS ;
Memiliki Program Diklat & Orientasi bagi staf baru dg topik KP RS 2) Mengintegrasikan topik KP dlm setiap kegiatan inservice training & pemberian pedoman yg jelas ttg pelaporan insidens 3) Menyelenggarakan pelatihan ttg kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisiplin & Kolaboratif dlm rangka melayani pasien
1)

7 Standar Keselamatan Pasien RS

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP ; RS merencanakan & mendesain

proses manajemen informasi KP utk memenuhi kebutuhan informasi Internal & Eksternal dan transmisi data serta Informasi harus tepat waktu & akurat ; 1) Disediakan anggaran utk memenuhi hal tsb diatas 2) Tersedianya mekanisme Identifikasi masalah & Kendala Komunikasi utk merevisi manajemen Informasi yg ada

9 SOLUSI LIVE SAVING KESELAMATAN PASIEN di RS

1.

2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.

Perhatikan nama obat,rupa,dan ucapan mirip (lookalike,sound-alike medication name) Pastikan Identitas Pasien Komunikassi secara benar saat serah terima pasien Pastikan tindakan yg benar pd sisi tubuh yg benar Kendalikan cairan Elektrolit Pekat Pastikan akurasi pemberian obat pd pengalihan pelayanan Hindari salah kateter dan salah sambung slang Gunakan alat injeksi sekali pakai Tingkatkan Kebersihan tangan utk pencegahan Infeksi Nosokomial

PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL. Perubahan Budaya yang Diharapkan :
Culture of Safety
Blame-Free Culture Reporting Culture

Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi organisasi, leadership style, serta budaya organisasi

PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU TRANSFORMASI KULTURAL.

Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga

kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan potensi untuk melakukan kesalahan. Oleh karena itu : - Hindari tuduhan secara pribadi - Ciptakan lingkungan yang kondusif
Pertanyaan pimpinan :
Apa

yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu ?) Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda melaksanakan tugas secara efisien ? Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?

REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN

ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN

PELAPORAN EKSTERNAL RS KE KKPRS-PERSI : KTD/KNC FORMAT BAKU

Siklus Kegiatan Keselamatan Pasien

Patient Involvement/ Communication 6. 1.

Pelaporan Insiden
2.

Risk Grading Matrix Risk Analysis : RCA, FMEA

Implementasi & Measurement

5.

Pelatihan Seminar

Yan RS yang lebih aman

Analisis/Belajar Riset
3.

4.

Pengembangan Solusi

Panduan Pedoman Standar

KESIMPULAN
DUGAAN MALPRAKTEK KTD PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS : - Safer Care Quality (Safety Beyond Quality) - Hubungan Dokter-Pasien Partnership PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA - Safety Culture - Blame-Free Culture - Reporting Culture - Learning Culture DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP

TERIMA KASIH