TEMA 5: LAS ESQUIZOFRENIAS: ASPECTOS CLNICOS 1.

INTRODUCCIN Aun a pesar de los cada vez ms eficaces medicamentos y terapias psicolgicas y social, la esquizofrenia es una de las enfermedades ms invalidantes que existen. Se estima que el porcentaje de incidencia anual est entre el 2-4 por 1000 de la poblacin entre 15 y 54 aos de edad. El porcentaje de prevalencia es 10 veces ms alto.

2. EL DEVENIR DE SU DIAGNSTICO 2.1. Kraepelin y la dementia praecox Tradicionalmente se ha utilizado para identificar y definir un trastorno mental determinado, examinar los aspectos del cuadro clnico que conforman la fenomenologa del trastorno. ste cuadro clnico incluye hechos transversales (tipo de sntomas y severidad de los mismos) y hechos longitudinales (edad de comienzo, forma de inicio, duracin de los sntomas, curso del trastorno, pronstico y respuestas al tratamiento). Con el trmino dementia praecox Kraepelin diferenci la esquizofrenia de las psicosis orgnicas (ej: Alzheimer), llamndola psicosis funcional ya que en la dementia praecox no existen alteraciones neuropatolgicas evidentes. Dentro de las psicosis funcionales Kraepelin distingui la dementia praecox de la psicosis manaco-depresiva, de curso intermitente y con la presencia de sntomas afectivos claros. Este autor es considerado como en el definidor de la esquizofrenia. Hizo una descripcin de los sntomas de la esquizofrenia, entre los que inclua: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Alteraciones del pensamiento (incoherencia, creencias delirantes...) Alteraciones de la atencin (distraibilidad por estmulos irrelevantes) Alteraciones emocionales (embotamiento, deterioro de la expresin emocional) Negativismo (reduccin de la actividad voluntaria, descuido de la responsabilidad...) Conductas estereotipadas Presencia de alucinaciones.

Las crticas a Kraepelin fueron: 1. No siempre se daba un deterioro progresivo ni su comienzo era siempre precoz. 2. Defina el trastorno en funcin de su curso, del pronstico, y no de sus manifestaciones clnicas, pero al mismo tiempo propona los sntomas como criterios con valor predictivo. 3. Atribua el trastorno a una disfuncin cerebral, de la que busc medidas objetivas pero no present evidencia. 4. Los subtipos no eran mutuamente excluyentes, por lo que el diagnstico no era fiable 5. No pasaba del nivel descriptivo, y aunque ste fuese muy rico, algunos autores llegan a poner en duda que estas descripciones se ajusten a la realidad, ya que la mayora se referan a la encefalitis letrgica.

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Pero Kraepelin evolucion. Su pesimismo respecto a la no curacin se modific y reconoci que no siempre el inicio era precoz. Sin embargo consider necesario mantener el nombre de demencia precoz hasta que se comprendan mejor los sntomas. Finalmente consider la sintomatologa del paciente en el contexto de su pasado cultural, aunque nunca dej de mantener su opinin sobre la presencia de una disfuncin cerebral.

2.2. El grupo de las esquizofrenias Eugen Bleuler cambi la denominacin de dementia praecox por la de esquizofrenia, convencido que era ms importante el estudio transversal de los sntomas (tipo de sistemas y severidad) que su curso y desenlace. Recalc que la anormalidad fundamental en la esquizofrenia era la divisin o fragmentacin del proceso de pensamiento, considerando que el resto de los sntomas presentes (aplanamiento afectivo, pensamiento distorsionado, abulia, trastorno atencional y la indecisin conceptual) eran de la misma importancia. A este grupo de sntomas se los llam sntomas fundamentales y a los delirios y alucinaciones como sntomas accesorios ya que podan aparecer en otros trastornos. No consider que la enfermedad llevara necesariamente a un deterioro, pero s pens que la esquizofrenia era un grupo heterogneo de trastorno a los que denomin grupo de las esquizofrenias.

2.3. Influencia de la investigacin Las crticas realizadas por la psiquiatra britnica sobre la pobre fiabilidad de los diagnsticos psiquitricos y el creciente inters por determinar la naturaleza, severidad y pronstico de la esquizofrenia, condujeron al desarrollo de programas conjuntos de investigacin entre distintos pases, lo que hizo necesario la creacin de instrumentos de diagnstico estandarizados (PSE, CATEGO), para disponer internacionalmente de una descripcin de sntomas y definicin de trastornos. El nfasis puesto en el PSE hizo necesaria una alternativa a la aproximacin bleuleriana debido a que las entrevistas estructuradas requeran una definicin de sntomas y esa aproximacin no se ajustaba por su amplitud e imprecisin. La alternativa fue la eleccin de los sntomas de primer rango de Schneider, que representa uno de los primeros intentos por sistematizar el diagnstico utilizando sntomas especficos. Segn este psiquiatra la presencia conjunta de estos sntomas aseguran el diagnstico de esquizofrenia.
Tabla 13.1 Criterios diagnsticos segn Schneider SNTOMAS DE PRIMER RANGO Pensamiento sonoro Voces que discuten Experiencias de pasividad somticas Influencia, imposicin y robo de pensamiento Transmisin de pensamiento SNTOMAS DE SEGUNDO RANGO Otros trastornos de la percepcin Ideas delirantes sbitas Perplejidad Cambios depresivos o eufricos Sentimientos de empobrecimiento emocional Percepciones delirantes Otros Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos

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Mientras que Bleuler desestim los sntomas psicticos a favor de sus sntomas fundamentales , Schneider argumentaba que los sntomas patognomnicos de la esquizofrenia eran los delirios y las alucinaciones. Un segundo impacto de estos estudios fue el reconocimiento de que el concepto americano de la esquizofrenia era demasiado amplio y alejado del camino que segua el resto del mundo y esto origin la necesidad de desarrollar criterios diagnsticos ms estrictos. Los primeros pasos fueron dados por Feighner. Sus criterios tuvieron continuidad en los RDC. Estos contemplan un rango ms amplio de las disfunciones, incluyendo formas relativamente breves de esquizofrenia (dos semanas de duracin), as como formas ms crnicas (ms de dos aos).

2.4. Los sistemas diagnsticos oficiales Los criterios del DSM-III-R ofrecen los sistemas ms utilizados para el diagnstico y clasificacin. Desarrollado a partir del estrechamiento del concepto americano supuso eliminar formas no psicticas de esquizofrenia como ambivalencia, autismo y embotamiento afectivo, y por otra parte reconocer que otros trastornos, especialmente los afectivos, pueden presentarse con rasgos o caractersticas psicticas, pero que es necesario hacer el diagnstico diferencial con los trastornos afectivos. Los criterios del DSM-III y DSM-III-R siguen siendo fenomenolgicos. DSM-III: 1) La presencia de delirios, alucinaciones y trastornos de pensamiento tiene un peso importante. De los sntomas importantes bleulerianos slo incluye el efecto aplanado, no siendo los sntomas negativos suficientes para establecer el diagnstico. 2) El paciente debe mostrar algn tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento. 3) Excluye a los pacientes que tienen un sndrome afectivo completo, con lo que se descarta el trastorno esquizoafectivo. 4) Restringe el diagnstico y excluye los episodios psicticos breves por el requerimiento de cronicidad, ya que algunos sntomas deben estar presente al menos 6 meses. 5) Excluyen a pacientes con algn tipo de factor orgnico que pudiera iniciar o mantener el trastorno, como la ingesta de drogas o la presencia de alguna lesin focal. DSM-III-R: 1) Pocos cambios, fundamentalmente delimitar las fronteras entre esquizofrenia y trastorno delirante y consolidar las propuestas tradicionalmente para subdividir la esquizofrenia. 2) Aunque la mayora de los autores est de acuerdo con estos sistemas de clasificacin, estos documentos no estn exentos de algunos puntos dbiles: a) A menudo sus afirmaciones sobre la esquizofrenia pretenden ser compresivas, y la realidad es que contina siendo un sndrome clnico que incluye aspectos que son desconocidos. b) El concepto esquizofrenia ha sido falseado en parte al enfatizar los sntomas psicticos a expensa de otros rasgos. En concreto, dan poca importancia a los sntomas negativos o de

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dficit, y a menudo estos sntomas son los que impiden a los pacientes su relacin laboral, social... c) En el campo de la investigacin no dar importancia a los sntomas no psicticos puede llevar a ignorar la bsqueda de los sustratos neurolgicos. d) Los trastornos psicticos parecidos a la esquizofrenia (esquizofreniforme, esquizoafectivo, psicosis atpica, psicosis reactiva breve) y que son excluidos del diagnstico de la esquizofrenia, lo son mediante sistemas de clasificacin rudimentaria e insatisfactorios.

CIE-10: 1) El captulo V (trastornos mentales y del comportamiento) seala la gran dificultad para la prescripcin y clasificacin de los trastornos psicticos. Criterios: 2) La categora F20 incluye la esquizofrenia como el trastorno ms importante y frecuente del grupo. 3) Los trastornos esquizofrnicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y tpicas de la percepcin, del pensamiento y de las emociones. 4) Seala que suele conservarse la claridad de conciencia y la capacidad intelectual aunque pueden presentarse dficit cognitivos y que el trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio de s misma. 5) Para el diagnstico requiere al menos un sntoma del grupo 1 y dos del grupo 2 y durante un periodo de ms de un mes. 6) Los cuadros de duracin menor de un mes son trastorno esquizofreniforme agudo. 7) Si se presentan sntomas depresivos o manacos slo se diagnostica esquizofrenia si sta antecede a los sntomas afectivos 8) Especifica distintas formas de evolucin y establece nueve subtipos. Esta flexibilidad se traduce en mayor libertad para el clnico, pero no aumenta la fiabilidad (los criterios son poco estrictos).

2.4.1. CRITERIOS DSM-IV Y DSM-IV-TR El diagnstico de la esquizofrenia es un concepto de dilogo continuo. Las limitaciones percibidas tanto en el DSM-III-R como en la CIE-10 han supuesto el desarrollo de un nuevo sistema con un estudio pormenorizado de criterios alternativos, considerando: Los sntomas ms definitorios de la esquizofrenia La duracin que requiere la presencia de estos sntomas Los sntomas prodrmicos y residuales Cul ha de ser el tiempo total de duracin de todo el cuadro para establecer el diagnstico definitivo o considerar la posibilidad de otros trastornos La exploracin y resolucin de estas cuestiones en trabajos de campo multicentros.

Se ha trabajado sobre seis conjuntos diferentes de criterio: CIE-10, DSM-III, DSM-III-R, y tres nuevas opciones de criterios derivados de McArthur denominadas Opciones 1, 2 y 3. Llama la atencin la diferencia respecto a la duracin que se requiere para la presencia de los sntomas reunidos en el criterio A (una semana en el DSM-III-R y un mes en el CIE-10).

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El papel ms importante que juegan los sntomas negativos y de dficit en las nuevas propuestas y la posibilidad de abandonar los subtipos ms clsicos de esquizofrenia, considerando de alguna manera los subtipos positivo y negativo en las opciones 2 y 3. En relacin con la esquizofrenia, no hay ninguna modificacin en el DSM-IV-TR respecto al DSM-IV en los criterios para establecer el diagnstico. El apartado Sntomas y trastornos asociados se ha actualizado. En el subapartado Hallazgos de laboratorio se incluyen comentarios sobre neuroimagen funcional estructural, dficit neuropsicolgico y alteraciones neurofisiolgicasCriterios del DSM-IV-TR para el diagnstico de la esquizofrenia:
A) Sntomas caractersticos Dos (o ms) de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa de un perodo de un mes (o menos, si ha sido tratado con xito). 1) Delirios. 2) Alucinaciones. 3) Lenguaje desorganizado (ej. frecuentes descarrilamientos o incoherencia). 4) Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. 5) Sntomas negativos, p.ej. aplanamiento afectivo (falta o disminucin de respuesta emocional), alogia (falta o disminucin del habla), o abulia (falta o disminucin de la motivacin). Nota: Slo se requiere un sntoma del Criterio A si los delirios son extraos, o si los delirios consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o ms voces conversan entre ellas. B) Disfuncin socialaboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteracin, una o varias reas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, acadmico o laboral). C) Duracin: Persisten signos continuos de la alteracin durante al menos seis meses. Este perodo de seis meses debe incluir al menos un mes de sntomas (o menos, si se ha tratado con xito) que cumplan con el criterio A, y puede incluir los perodos prodrmicos o residuales. Durante estos perodos prodrmicos o residuales, los signos de la alteracin pueden manifestarse slo por sntomas negativos o por dos o ms sntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p.ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D) Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningn episodio depresivo mayor, manaco o mixto concurrente con los sntomas de la fase activa 2) si los episodios de alteracin anmica han aparecido durante los sntomas de la fase activa, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de los perodos activo y residual. E) Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica: El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad mdica. F) Relacin con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno

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generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se realizar si las ideas delirantes o las alucinaciones tambin se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con xito). Clasificacin del curso longitudinal: Episdico con sntomas residuales interepisdicos (los episodios estn determinados por la reaparicin de sntomas psicticos destacados): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episdico sin sntomas residuales interepisdicos: Continuo (existencia de claros sntomas psicticos a lo largo del perodo de observacin): especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin parcial: especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin total Otro patrn o no especificado Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

3. SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA Dos han sido las estrategias propuestas para la creacin de subtipos de esquizofrenia. 1. Aproximacin desde la historia natural de la enfermedad (su fenomenologa y curso) (nos remite a los trabajos de Kraepelin y Bleuer). 2. Aproximacin desde la identificacin de marcadores de esquizofrenia. Kraepelin reconoci los distintos signos y sntomas y propuso dentro de la dementia praecox tres subtipos de categoras: tipo paranoide (predominaban ideas delirantes), tipo catatnico (predominaban sntomas psicomotores como la catalepsia o el estupor) y tipo hebefrnico (predominio de trastornos afectivos como aplanamiento incongruencia o ambivalencia y conductuales). Bleuler rechaza la esquizofrenia como una entidad nica. Refiere un grupo de psicosis etiolgicamente heterogneo pero con una caracterstica comn: una discrepancia entre el contenido del pensamiento y el correlato afectivo. A pesar de esto mantuvo los tres tipos kraepelianos y aadi el de esquizofrenia simple, forma que no presenta sntomas productivos y se traduce en una debilitacin de las funciones psquicas con prdida de la iniciativa, falta de voluntad y empobrecimiento afectivo. El DSM-IV mantiene los tipos paranoide y catatnico y el trmino hebefrnico lo cambia por desorganizado. La esquizofrenia simple no se mantiene. Tabla 13.5 Subtipos de esquizofrenia. Criterios del DSME-IV-TR: 1) Tipo Paranoide A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. 2) Tipo desorganizado: Predominan: A. Lenguaje desorganizado

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B. Comportamiento desorganizado C. Afecto plano o inapropiado D. No se renen los criterios para el diagnstico del tipo catatnico 3) Tipo catatnico: Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes sntomas: A. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor B. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por estmulos externos) C. Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo D. Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas (adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados, manierismos marcados o muecas llamativas E. Ecolalia o ecopraxia Tipo indiferenciado 4) Tipo indiferenciado: Los sntomas rene los criterios del apartado A para el diagnstico de esquizofrenia, pero no se renen los criterios para establecer el diagnstico de los tipos paranoide, catatnico o desorganizado. 5) Tipo Residual: Un tipo de esquizofrenia en el que se deben cumplir los siguientes criterios: A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteracin, como lo indica la presencia de sntomas negativos o de dos o ms sntomas de los enumerados en el Criterio A para la esquizofrenia, presentes de una forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

Hay descontento con los subtipos clsicos de esquizofrenia con fines de investigacin. Esta insatisfaccin y la falta de consenso sobre cul es el mejor sistema ha llevado a la conclusin que determinadas necesidades clnicas, administrativas y/o de investigacin pueden justificar la utilizacin de otros subtipos con mayor apoyo experimental. Las propuestas dicotmicas que se han revelado ms importantes en investigacin son: 1) La distincin paranoide/ no paranoide segn predomine o no la presencia de una temtica delirante ms sistematizada. La investigacin de los procesos cognitivos en ambos tipos de sujetos revela la independencia del proceso paranoide respecto al proceso esquizofrnico. 2) Las distinciones relacionadas con factores de inicio, evolutivos o pronsticos del desorden esquizofrnico como esquizofrenia reactiva versus esquizofrenia procesual, la dimensin agudo/crnico o el nivel de ajuste sociolaboral en la historia premrbida del sujeto.

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Con la informacin aportada por los cerebros de esquizofrnicos contamos con datos que conforman lo que Andreasen denomina biotipos y que han determinado el progreso en la subtipificacin de la esquizofrenia. Es una alternativa frente a una aproximacin desde la fenomenologa. En esta aproximacin se inscriben la distincin esquizofrenia positiva versus esquizofrenia negativa y la tipologa de Crow.

3.1. Tipologa de Crow Crow comenta que el constructo de doble sndrome proviene de investigaciones en las que se demostraron que el rea cerebral ventricular era significativamente ms grande en un grupo de pacientes esquizofrnicos que en un grupo de controles. Esta dilatacin correlacionaba significativamente con la presencia de dficits cognitivos y sntomas negativos. En otro estudio se puso a prueba el efecto antipsictico de dos ismeros del tioxanteno flupentixol. Se prob que el alfa-ismero era ms activo que el beta en los episodios agudos donde los sntomas negativos eran infrecuentes y que cuando estaban presentes estos sntomas no se observaba respuesta diferencial al bloqueo del receptor dopaminrgico con ambos ismeros. En un estudio post mortem se vio que el volumen dopaminrgico no estaba aumentado. Solo estaba aumentado el nmero de receptores doparminrgicos D2. La hiptesis de la dopamina no explica el deterioro cognitivo de algunos casos y por qu algunos pacientes no mejoraban con los neurolpticos. Tampoco lo explica el concebir la esquizofrenia como una forma temprana de demencia. Por esto Crow sugiri que el componente del trastorno relacionado con la remisin de algunos sntomas por el tratamiento con antipsicticos podra estar relacionado con los sntomas positivos, mientras que los sntomas negativos estaran relacionados con la existencia de deterioro cognitivo y la presencia de cambios estructurales en el cerebro. Estos hallazgos podran integrarse si se asuma que en la esquizofrenia podan estar presentes ms de una dimensin psicopatolgica, y sugiri que en la esquizofrenia haba un componente neuroqumico reversible y un componente estructural irreversible relacionado con deterioro cognitivo y quiz con un pronstico peor. Estos dos procesos patolgicos se relacionan en cada caso con manifestaciones clnicas distintas: esquizofrenia tipo I y esquizofrenia tipo II: 1) Esquizofrnicos tipo I: tienen una sintomatologa positiva que correlaciona con un ajuste premrbido mejor, mejor respuesta al tratamiento con neurolpticos, funcionamiento intelectual sin dao y un proceso patolgico subyacente fundamentalmente neuroqumico. 2) Esquizofrnicos tipo II: manifiestan una sintomatologa fundamentalmente negativa, tienen peor ajuste premrbido y peor pronstico, alteraciones cognitivas y pueden tener alteraciones cerebrales como proceso patolgico subyacente. Nuevos datos modificaron el modelo original, que incluyen localizacin en el lbulo temporal los cambios estructurales que se cree subyacen al tipo II, considerar que los movimientos involuntarios anormales son un componente del tipo II ms que un efecto de los frmacos, y la incorporacin de correlatos neuroendocrinos de los dos sndromes.

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PRIMERA PROPUESTA 1980 Sntomas caractersticos

TIPO I Alucinaciones Delirios Trastornos de pensamiento (sntomas positivos) Esquizofrenia aguda Buena Reversible Incremento receptores dopaminrgicos TIPO I Ausente Ausente Incremento receptores D2

Tipo de enfermedad en la que aparece ms frecuentemente Respuesta a los neurolpticos Pronstico Proceso patolgico postulado APORTACIONES AL MODELO 1985 Dficit neuropsicolgico Movimientos involuntarios Proceso patolgico postulado

APORTACIONES AL MODELO 1987 Cambios neuropatolgicos

TIPO I Incremento receptores D2 Aumento de VIP en amgdala?

Posibles correlatos neuroendocrinos

Baja respuesta gonadotrofnica?

TIPO II Aplanamiento afectivo Pobreza del lenguaje Prdida del impulso (Sntomas negativos) Esquizofrenia crnica Estados dectuales Pobre Irreversible? Cambios estructurales en el cerebro y prdida celular TIPO II Presente algunas veces Presente algunas veces Prdida celular incluyendo estructuras del lbulo temporal y giro parahipocmpico TIPO II Prdida celular en el lbulo Temporal, incluyendo clulas del giro parahipocmpico, clulas CCk y somatostatina en el hipocampo Respuesta GH aplanada a la apomorfina

4. ESQUIZOFRENIA POSITIVA VS ESQUIZOFRENIA NEGATIVA 4.1. Origen del concepto La primera indicacin sobre la posibilidad de distinguir los sntomas en "positivos" o "negativos" procede de las descripciones de Kraepelin y Bleuler. Kraepelin reconoci dos amplias clases de sntomas que estaban marcados por prdidas o dficit y consider los ltimos como los sntomas ms devastadores. Bleuler hace ms explcita la distincin al dividir los sntomas en fundamentales y accesorios. Jackson comenz a utilizar la distincin positivo-negativo en el contexto de un modelo jerrquico de la funcin cerebral basado en 4 condiciones: 1) Los sntomas negativos proceden de la lesin que afecta a un hipottico nivel del SN 2) La parlisis de un centro ms alto (superior) causa la liberacin funcional de un ms bajo 3) El funcionamiento de ese centro ms bajo origina nuevas formas de comportamiento que son percibidas como sntomas 4) Los sntomas positivos no pueden ocurrir en la ausencia de sntomas negativos. Jackson pensaba que las alucinaciones y los delirios eran fenmenos liberados y constituan los sntomas positivos mientras que los negativos reflejaban una difusa prdida de funcin.

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Carpenter incluy como sntomas positivos: trastorno del contenido del pensamiento y de la percepcin, ciertos aspectos formales del pensamiento (distraibilidad), ciertos comportamientos (trastornos catatnicos motores). Como sntomas negativos: aplanamiento del afecto, apata y ciertos aspectos del pensamiento como el bloqueo El grupo de Wing contrastaba la existencia de unos sntomas floridos, positivos o productivos que aparecen particularmente en los episodios agudos, con los sntomas negativos que l identificaba como apata emocional, pobreza de lenguaje, falta de impulso, enlentecimiento del pensamiento y de los movimientos, baja actividad y retraimiento social. Fue Crow quien dio luz verde a la terminologa y la distincin de los sntomas y formul la primera tipologa, basada no slo en la fenomenologa, sino en la relacin de los sntomas predominantes con otras variables clnicas e incluso con hipotticos mecanismos patofisiolgicos.

4.2. Definicin de los sntomas positivos y negativos La distincin de los sntomas en negativos y positivos hizo necesaria la creacin de sistemas e instrumentos de evaluacin y cuantificacin de los sntomas por s mismo. Algunos de estos instrumentos son la Escala de evaluacin de sntomas positivos y la Escala de Evaluacin de sntomas negativos. Todos los instrumentos tenan dificultades intrnsecas: qu sntomas deben ser considerados positivos y cules negativos, adems, en muchos pacientes estn presentes los dos tipos de sntomas. Respecto a la primera dificultad, hay una gran disparidad entre los distintos autores y aunque la definicin de los sntomas positivos parece haber acuerdo, no ocurre lo mismo con los negativos. Y respecto a la posibilidad de utilizar la evaluacin de los sntomas positivos y negativos para generar tipologa conlleva muchos problemas. Varios estudios han mostrado que los sntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos lo que sugiri un constructo bipolar con los sntomas positivos y negativos en los extremos de un continuo.

4.2.1. PRINCIPALES SNTOMAS POSITIVOS ASOCIADOS CON LA ESQUIZOFRENIA ALUCINACIONES a) Alucinaciones auditivas. El paciente refiere voces, ruidos u otros sonidos. b) Voces que comentan. Estas alucinaciones se refieren a una voz que hace un comentario sobre el comportamiento o el pensamiento del paciente. c) Alucinaciones cenestsicas. Se refieren a sensaciones corporales. Incluyen sensacin de quemazn, hormigueos o sensacin de que el cuerpo ha cambiado de forma y tamao. d) Alucinaciones olfatorias. El paciente percibe olores desacostumbrados que tpicamente son desagradables. e) Alucinaciones visuales. El paciente ve formas o personas que no estn presentes en realidad.

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IDEAS DELIRANTES 1) Delirio de persecucin. Creen que constantemente se est conspirando contra ellos o que son perseguidos. 2) Delirio de culpa o pecado. El paciente tiene la creencia de que ha cometido algn pecado terrible o que ha hecho algo imperdonables. 3) Delirio de grandeza. Tiene la creencia de que tiene poderes o habilidades especiales. 4) Delirio religioso. Est preocupado por creencias falsas de naturaleza religiosa. 5) Delirio somtico. Tiene la creencia de que de alguna manera su cuerpo est enfermo, es anormal o ha cambiado. 6) Ideas y delirio de referencia. El paciente tiene la creencia de que detalles, frases o acontecimientos aparentemente sin importancia, se refieren a l o tienen una significacin especial para l. 7) Delirio de control. Tiene la sensacin subjetiva de que sus sentimientos o acciones estn controlados por una fuerza exterior. 8) Lectura del pensamiento (irradiacin). Cree que la gente le puede leer o conocer sus pensamientos. A diferencia de la difusin del pensamiento, en el delirio de irradiacin no interviene la percepcin 9) Difusin del pensamiento. El paciente cree que su pensamiento se difunde, de manera que tanto l como los dems pueden escucharlo. 10) Insercin del pensamiento. Cree que hay pensamientos que no son suyos y que han sido introducidos en su mente. 11) Robo del pensamiento. El paciente cree que le han quitado pensamientos de la mente.

COMPORTAMIENTO EXTRAVAGANTE 1) Vestido y apariencia. Al paciente se le ve vestido de una manera inusual o extravagante. 2) Comportamiento social y sexual. El paciente puede hacer cosas consideradas inapropiadas de acuerdo con las normas sociales. 3) Comportamiento agresivo y agitado. Puede comportarse de manera agresiva y agitada, con frecuencia con un carcter impredecible. 4) Conducta repetitiva. Se refiere a los actos o rituales repetitivos que el paciente puede llevar a cabo una y otra vez.

TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO (Estos trastornos consisten en un discurso fluido pero con un contenido muy pobre) 1) Descarrilamiento (asociaciones laxas). Patrn del habla en el que la idea se sale del curso, pasando a otra claramente mencionada con la primera aunque de forma lateral, o a otra con la que no tiene ninguna relacin. Se caracteriza por una falta de cohesin entre las frases y oraciones y por el empleo de pronombre que no tienen una referencia clara. 2) Tangencialidad. Consiste en contestar a una pregunta de manera oblicua, tangencial o irrelevante.

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3) Incoherencia (Esquizoafasia). Es un patrn de discurso que en ocasiones es esencialmente incomprensible. La incoherencia se acompaa con frecuencia de descarrilamiento. Difiere de ste en que la incoherencia es un trastorno que se produce dentro de la frase; en el descarrilamiento en cambio la alteracin se halla en la conexin entre las oraciones. 4) Ilogicalidad. Patrn del habla en el que se llega a una conclusin sin seguir una secuencia lgica. 5) Circunstancialidad. Patrn de discurso que es muy indirecto y que tarda mucho en llegar a la idea final. 6) Presin del habla. Es un aumento en la cantidad de habla espontnea. El paciente habla con rapidez y es difcil interrumpirle. Algunas frases pueden quedar incompletas debido a la ansiedad por exponer una nueva idea. 7) Distraibilidad. Durante el curso de una entrevista, el paciente deja de hablar en medio de una fresa o idea y cambia de tema en respuesta a un estmulo cercano. 8) Asociaciones fonticas. Patrn del habla en que la eleccin de palabras parece estar determinada por los sonidos y no por sus relaciones de significado, de modo que est alterada la inteligibilidad del habla y hay palabras redundantes.

4.2.2. PRINCIPALES SNTOMAS NEGATIVOS ASOCIADOS CON LA ESQUIZOFRENIA

AFECTO EMBOTADO (El aplanamiento afectivo se manifiesta como un empobrecimiento caracterstico de la expresin de emociones y sentimientos) 1) Expresin facial inmutable. No cambia la expresin o la cambia menos de lo normal en funcin de los cambios del contenido emocional del discurso. 2) Movimientos espontneos disminuidos y escasez de ademanes expresivos. El paciente puede permanecer sentado o inmvil durante mucho tiempo o muestra pocos o ningn movimiento espontneo. 3) Escaso contacto visual. El paciente rehye mirar a los dems o utilizar sus ojos como ayuda en la expresin. 4) Incongruencia afectiva y ausencia de respuesta. El afecto expresado es inapropiado e incongruente. 5) Ausencia de inflexiones vocales. Cuando habla, el paciente no utiliza las variaciones de nfasis vocal normales.

ALOGIA (La alogia es el trmino acuado para referirse al empobrecimiento del pensamiento y de la cognicin que ocurre frecuentemente en pacientes esquizofrnicos. Los pacientes con alogia tienen procesos de pensamiento que parecen vacos, rgidos o lentos) 1) Pobreza de lenguaje. Es la restriccin de la cantidad del lenguaje espontneo, de manera que las respuestas tienden a ser breves, concretas y poco elaboradas. 2) Pobreza del contenido del lenguaje. Aunque las respuestas son suficientemente largas y el lenguaje es adecuado en cantidad, conlleva poco informacin. Difiere de la circunstancialidad en que el paciente circunstancial tiende a dar profusin de detalles. 3) Bloqueo. Es la interrupcin del curso del lenguaje antes de que un pensamiento o idea haya sido completado.

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4) Latencia de respuesta incrementada. El paciente tarda ms tiempo de lo normal en responder las preguntas.

ABULIA-APATA (La abulia se manifiesta como una caracterstica falta de energa, de impulso y de inters. Los pacientes son incapaces de iniciar por s mismos o de completar un gran nmero de diferentes tareas. A diferencia de la disminucin del inters o la energa de la depresin, el complejo sintomtico ablico de la esquizofrenia tiende a ser relativamente crnico y persistente y normalmente no est acompaado por una afectividad triste o deprimida). 1) Aseo e higiene. El paciente muestra menos atencin al aseo y a la higiene. 2) Falta de persistencia en el trabajo o en la escuela. El paciente ha tenido dificultades en buscar o mantener su empleo o trabajo escolar, propio para su edad y sexo. 3) Anergia fsica. El paciente tiende a estar fsicamente inerte. Puede permanecer sentado durante horas en una silla sin iniciar ninguna actividad espontnea.

ANHEDONIA-INSOCIABILIDAD (Este complejo sintomtico abarca las dificultades del paciente esquizofrnico para experimentar inters o placer). 1) Intereses o actividades recreativos. El paciente tiene pocos o carece de actividades o intereses. 2) Actividad e inters sexual. Puede mostrar un decremento de la actividad e inters sexuales en funcin de lo que tendra que ser normal segn la edad y estado del mismo. 3) Capacidad para sentir intimidad y proximidad. El paciente puede mostrar incapacidad para crear relaciones prximas e ntimas apropiadas para su edad, sexo y estada familiar. 4) Relaciones restringidas con amigos y semejantes.

ATENCIN (La atencin est a menudo alterada en la esquizofrenia. El paciente manifiesta problemas para concentrar su atencin o slo es capaz de concentrarla espordica y errticamente)

4.3. Modelos dimensionales de sntomas positivos y negativos Los datos que proceden del estudio de las propiedades psicomtricas de las escalas utilizadas en la evaluacin de los sntomas ponen en entredicho el modelo dicotmico de esquizofrenia positiva vs. negativa. Se ha demostrado que los sntomas de los grupos positivos y negativos correlacionan dentro de cada grupo y tienen correlaciones negativas entre los grupos. Esto sugiere un constructo bipolar con los sntomas positivos y negativos en los extremos opuestos de un continuo. Pero se cuestiona la dicotoma estricta positivo/negativo. La mayora de los anlisis factoriales sobre dichas escalas han constatado la agrupacin de los sntomas en torno a tres sndromes dimensionales: 1) Psicosis (delirios, alucinaciones) 2) Desorganizacin (trastornos formales del pensamiento, conducta extraa, afectividad inapropiada)

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3) Negativo (embotamiento afectivo, alogia, apata, y anhedonia-insociabilidad).

El modelo trisindrmico dimensional de la esquizofrenia tiene importantes implicaciones: 1) Los tres agrupamientos pueden ser expresin clnica de procesos fisopatolgicos distintos. 2) Los tres sndromes tienen carcter dimensional. Pueden coexistir en un mismo paciente y pueden predominar uno sobre los dems configurando perfiles clnicos ms o menos puros. 3) Su carcter dimensional hace que puedan ser estudiados ms all de las categoras diagnsticas. 4) Tienen un carcter aditivo y no excluyente por lo que pueden estudiarse en todos los pacientes sin perder informacin. Peralta y colbs han estudiado un modelo tetradimensional de los sntomas esquizofrnicos evaluados con las escalas SAPS/SANS. Se bas en el modelo tridimensional y en la distincin entre sntomas negativos y los trastornos de las relaciones interpersonales. Segn este modelo, la subdivisin de los sntomas en positivos y negativos es pobre. Los sntomas positivos se expresan como dimensiones de psicosis y de desorganizacin, y los negativos como una dimensin negativa propiamente dicha y otra de disfuncin social. El modelo de las tres dimensiones es prometedor, sin embargo es necesario mayor precisin en los procedimientos de evaluacin de sntomas, estudiar la fenomenologa del paciente con y sin medicacin, optar por diseos longitudinales para poder seguir la evolucin de los sntomas en el tiempo e incorporar distintas mediciones. La investigacin futura debe ir en la direccin de consolidar las relaciones entre los distintos parmetros del modelo con el fin de integrar la informacin precedente desde la fenomenologa, los mecanismos patofisiolgicos, el pronstico clnico y la respuesta a los distintos tratamientos en un nico modelo comprensivo capaz de llegar a determinar los mecanismos patofisiolgicos de los trastornos esquizofrnicos.
SINTOMAS Alucinaciones Delirios SINDROMES CORRELACIONES ENTRE SINDROMES

Psicosis -0.24 -0.36 -0.20 -0.39 0.23

Tr. Formales del pensamiento Delirios

Desorganizacin

Embotamiento afectivo Alogia Abulia-Apata Capacidad de sentir intimidad Relaciones sociales

Negativo 0.57 Disfuncin social

Figura 13.2 Modelo tetradimensional de la esquizofrenia

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