TEMA

PSEUDOMONAS Y NEGATIVOS NO FERMENTADORES

CASO CLINICO

25:

OTROS

BACILOS

GRAM

Mujer de 18 aos que acude al servicio de urgencias debido a un cuadro de empeoramiento de su tos crnica durante la semana anterior. La paciente presenta adems febrcula, fatiga y disnea. La tos da lugar a la eliminacin de un esputo verdoso y adherente. En la paciente se estableci el diagnstico de fibrosis qustica a los 4 aos y desde entonces ha requerido hospitalizaciones mltiples debido a infecciones respiratorias. La exploracin fsica muestra un incremento del esfuerzo respiratorio con respiracin rpida. En la auscultacin pulmonar se detectan estertores bilaterales y sibilancias; en la auscultacin cardiaca se escuchan sonidos cardacos amortiguados. En la radiografa torcica se observa hiperinsuflacin en los campos pulmonares e infiltrados bilaterales y pulmonares. La paciente es hospitalizada. Se obtiene una muestra de esputo y se enva al Laboratorio de Microbiologa. Se cultiva un bacilo gramnegativo no fermentador. El cuadro corresponde a una neumona por Pseudomonas aeruginosa. CARACTERSTICAS GENERALES Este grupo, est formado por bacilos gramnegativos mviles, aerobios, morfolgicamente similares a las enterobacterias, pero se diferencian de stas en que no fermentan la glucosa y la mayora son oxidasa positivos. Crecen en medios habituales no selectivos. Desde el punto de vista clnico se caracterizan por producir infecciones oportunistas principalmente en medio hospitalario. Crean con facilidad resistencia a los antibiticos. Gneros: - Pseudomonas - Stenotrophomonas - Acinetobacter - Burkholderia - Alcalgenes 1. Gnero Pseudomonas. Pseudomonas es un gnero de bacilos rectos o ligeramente curvados, mviles gracias a los flagelos polares que poseen, oxidasa positivos, aerbios estrictos. Algunas especies sintetizan una capa polisacrida que facilita la adhesin celular y la formacin de biopelculas aumentando as su patogenicidad. No forman esporas. Las especies ms importantes son:
- Pseudomonas aeruginosa - Pseudomonas fluorescens

- Pseudomonas stutzeri - Pseudomonas putida

Pseudomonas aeruginosa Es la especie ms importante y la que con mayor frecuencia produce infecciones en el hombre (muchas de ellas graves). Ms de la mitad de los aislamientos clnicos producen piocianina, un pigmento que confiere un color azul-verdoso al medio de cultivo. Tienen un olor dulzn debido a la produccin de 2-aminocetofenona y en ocasiones las colonias presentan un brillo metlico. Muestra una especial predileccin por los ambientes hmedos (equipos respiratorios, desinfectantes, las piscinas de fisioterapia.). La mayora de las infecciones que produce son hospitalarias, y en pacientes inmunodeprimidos o con alteraciones de las barreras normales -piel y mucosas- (quemaduras / ciruga / cateterismo / intubacin). Adems de la resistencia a los antimicrobianos, tambin son muy resistentes a los desinfectantes.

a. Determinantes de patogenicidad: Adhesinas: factores de fijacin como las fimbrias o la capa de polisacrido. Endotoxinas: se liberan con la lisis de la bacteria y producen fiebre, hipotensin, coagulacin intravascular diseminada y distress respiratorio. Citotoxina: con efecto letal sobre leucocitos polimorfonucleares. Exotoxina A: inhibe la sntesis proteica. Hemolisinas: escinden lpidos y lecitinas Elastasa: destruye las redes de fibrina. b. Manifestaciones clnicas: Infecciones respiratorias, en pacientes hospitalizados graves, politraumatizados, con procesos crnicos o fibrosis qustica, Alta mortalidad. Infecciones urinarias oportunistas, en enfermos portadores de catteres o secundarias a exploraciones de las vas urinarias

 Infecciones osteoarticulares en traumatismos penetrantes o procedimientos quirrgicos. Infecciones oculares y ticas como queratitis bacteriana y otitis externa crnicas. Infecciones de la piel como exantema vesiculo-papuloso o infeccin de quemaduras. Sepsis: el 10-20% de las producidas por bacilos Gram negativos tienen sta etiologa. En algunos casos, aparece ectima gangrenoso como complicacin de sta infeccin.

Endocarditis: frecuente en ADVP y se localiza preferentemente en la vlvula tricspide. Meningitis: se producen con poca frecuencia, generalmente en intervenciones de neurociruga. c. Diagnstico microbiolgico No suele presentar problemas ya que stas bacterias crecen bien en medios habituales y con frecuencia sus colonias ofrecen caractersticas muy tpicas (olor dulzn y color verdoso). La identificacin se realiza con pruebas bioqumicas. d. Tratamiento Se debe realizar un antibiograma, ya que aparecen resistencias con facilidad. Los antimicrobianos que pueden ser tiles son: penicilinas antipseudomonas, aminoglucsidos, carbapenems, monobactmicos, quinolonas y algunas cefalosporinas como ceftazidima y cefepime. e. Epidemiologa Pseudomonas aeruginosa es una bacteria ubicua, ampliamente distribuida en suelo, agua, plantas y animales. La colonizacin en el hombre es poco frecuente aunque puede aumentar en pacientes hospitalizados y afecta principalmente a zonas hmedas como perin, axila y odo. Tanto las cepas ambientales como las endgenas pueden ser patgenas para el hombre. Se encuentra entre las bacterias ms frecuentes en infeccin hospitalaria.

Otras especies de Pseudomonas que producen infecciones similares pero mucho menos frecuentes son: P.fluorescens, P.stutzeri o P.putida.

2. Otros gneros Se incluyen en ste grupo de BNF los gneros: Acinetobacter, Stenotrophomonas, Burkholderia y Alcalgenes. Las especies ms frecuentes de estos gneros son: Acinetobacter baumannii Importante patgeno nosocomial cuyos cuadros clnicos y diagnstico microbiolgico son similares a P.aeruginosa. Tratamiento con imipenem asociado a sulbactam o a amikacina. Stenotrophomonas maltophilia Patgeno nosocomial de importancia creciente que presenta multirresistencia a distintos antibiticos. Crece formando colonias grisaceo-amarillentas, olor amoniacal, oxidasa negativa. Pueden producir infecciones urinarias, del tracto respiratorio, de heridas quirrgicas, endocarditis, meningitis y sepsis. El antibitico de eleccin es cotrimoxazol y, como alternativas, ticarcilina-clavulnico o una fluorquinolona. Burkholderia cepacia y Alcalgenes faecalis Patgenos poco frecuentes que producen infecciones nosocomiales en inmunodeprimidos. Burkholderia mallei Se encuentra en mucosas de animales. Produce el muermo, zoonosis de los equinos transmisible al hombre, en el que producen lesiones ulceradas con linfangitis y en ocasiones sepsis. Burkholderia pseudomallei Agente causal de la melioidosis, enfermedad propia del trpico. Produce infeccin pulmonar, abscesos y granulomas en diversos tejidos. (Ver esquema adjunto)