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CASO CLNICO N 2 CLNICA NEUROLGICA FLUCTUANTE A las 17:50h de la tarde del 25 de Mayo se recibe aviso sobre un varn de 52 aos que solicita asistencia, (estando en va pblica tras deambulacin de slo cinco minutos), por prdida de fuerza y sensibilidad en miembro superior izquierdo que se extiende a miembro inferior ipsilateral. Esto le obliga a sentarse en un banco. Mientras espera a la ambulancia, evoluciona con disartria. No refiere ms clnica previa coincidente con el cuadro. Tras unos veinte minutos, durante la asistencia en la UVI mvil presenta mejora importante en fuerza y sensibilidad, as como en la disartria. Entrando en el hospital receptor aumenta de nuevo la sensacin de debilidad, sta vez ms marcada en la misma extremidad superior (antebrazo y mano), junto con hormigueo, y dificultad en la articulacin de la palabra. En el seguimiento hospitalario se repiten otros tres episodios similares, con recuperacin parcial, durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas tras el ingreso. Fue dado de alta a los siete das totalmente asintomtico. Antecedentes personales: no RAMC. HTA en tratamiento con dilutol, asma en tto. con singulair, ictus probablemente isqumico hace 9 aos sin secuelas ni sntomas actuales. Toma adiro 100 todos los das. A la exploracin fsica inicial se objetiva buen estado general, hidratacin y perfusin cutnea. Afebril. Cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis y espalda sin hallazgos de inters. Neurolgico: GCS 15. Pupilas isocricas y normorreactivas. Fuerza y sensibilidad 2-3 sobre 5 en extremidades superior e inferior izquierdas, ROT disminuidos, babinski dudoso izqdo., pulsos distales conservados. Toma de constantes: FC: 80 lpm, FR: 15 rpm. DTX: 102 mg/dl, satO2: 97%. TA: 130/95. ECG: RS a 80 lpm sin alteraciones. Analtica (venosa): PH: 7.43, PO2: 39, PCO2: 46.9, lactato: 2.29, Hb: 16.3, Hcto: 48, EB: 7, Na: 145 mEq, K: 4 mEq, Ca: 1.1 mEq, PT: 11.1, INR: 0.9.

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PREGUNTAS 1) Con esa clnica: Cul de las siguientes patologas debera descartar inicialmente? a) Hipoglucemia. b) Neoplasia. c) Crisis conversiva. d) Ictus e) Todas las anteriores. 2) En caso necesario, usted realizara las siguientes medidas teraputicas excepto una, selela: a) Paracetamol 1 grm i.v. + medidas fsicas, si temperatura = 38.5 C. b) Administrar O2, 4 l.p.m. al 26%, con sat. O2 = 91%. c) Infundir 7 U.I. de insulina rpida en bolo, si glucemia = 136 mg/dl. d) Aplicar metoclopramida i.v. (10 mg, en 15 - 20 sg.), si nauseas. e) Si crisis convulsiva, diazepam 0.2 mg/kgrm en bolo i.v. lento.

3) Dentro de los criterios de posible inclusin de este paciente para Cdigo Ictus, su puntuacin en la escala de Rankin modificada sera: a) 1 = Incapacidad leve de alguna de sus actividades previas. b) 3 = Incapacidad moderada. Necesita ayuda. c) 6 = Incapacidad grave. Dependiente total. d) 0 = Sin sntomas previos. e) 4 = Incapacidad total. 4) Qu tipo de infarto cerebral podra descartar como ms probable en este caso, segn una clasificacin por etiologa? a) Infarto aterotrombtico. Ateriosclerosis de arteria grande. b) Ictus lacunar. Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. c) Infarto cardioemblico. d) Infarto cerebral de causa inhabitual (neoplasia). e) a) y d) son correctas. 5) Cul sera la posible localizacin topogrfica de la lesin a nivel vascular , ms correcta, en estas circunstancias? a) Tramo inicial de arteria cerebral anterior izquierda. b) rea intermedia de arteria espinal posterior . c) Zona proximal intermedia de arteria perforante talmica. d) Tercio distal de arteria cerebral posterior. e) Ninguna de las anteriores.

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6) De los siguientes, qu factor de riesgo o antecedente personal, es ms prevalente en el ictus isqumico lacunar? a) Respiratorios: Epoc/asma. b) Neurolgicos: Epilepsia. c) Cardiovasculares: TVP/TEP. d) Cardiovasculares: HTA. e) Ninguna de las anteriores. 7) Cul es el sustrato etiolgico ms comn en los infartos lacunares? a) Embolia cardiaca. b) Arteritis infecciosa. c) Embolia arteria-arteria. d) Microateromatosis y lipohialinosis. e) Estado protrombtico. 8) A qu causa fisiopatolgica se le puede achacar, con mayor probabilidad, la clnica fluctuante de nuestro paciente? a) Vasculitis infecciosa. b) Trombocitopenia. c) Microateromatosis. d) Bajo gasto cardiaco. e) Todas las anteriores por igual. 9) A qu subtipo clnico de ictus sndrome lacunar nos aproximaramos mejor en esta ocasin? a) Hemiparesia motora pura. b) Sndrome sensitivo puro. c) Hemiparesia ataxica. d) Disartria-mano torpe. e) Sndrome lacunar atpico: mezcla de c) y d). 10) Segn su evolucin, el ictus de nuestro caso clnico, se definira ms correctamente, como: a) A.C.V. con tendencia a la mejora o secuelas mnimas. b) Dficit isqumico neurolgico reversible (R.I.N.D). c) Ictus establecido. d) A.C.V. progresivo en evolucin. e) Pueden ser c) y d). 11) Qu prueba diagnstica hospitalaria es normalmente ms especfica para la imagen vascular cerebral? a) Eco doppler de troncos suprarticos b) TAC craneal. c) Ecocardiografa. d) AngioRNM. e) DTC (doppler transcraneal).

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CONCLUSIONES SOBRE EL CASO N 2 BREVE RECORDATORIO La SEN (Sociedad Espaola de Neurologa) a travs de su grupo de enfermedades cerebrovasculares, definieron en el ao 2002, el ictus lacunar (dentro de la clasificacin por tipos etiolgicos) como: un infarto de pequeo tamao (< 1,5 cm de dimetro) en el territorio de una arteria perforante cerebral, que suele ocasionar clnicamente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensitivo puro, sndrome sensitivo-motriz, hemiparesia atxica y disartria-mano torpe) en un paciente con antecedentes de hipertensin arterial u otros factores de riesgo vascular cerebral, en ausencia de otra etiologa. Epidemiolgicamente hablando los infartos lacunares suponen el 25% de todos los ictus, suelen afectar a sujetos entre los 50 y 75 aos aumentando su incidencia con la edad. El principal factor de riesgo es la hipertensin arterial, otra menos frecuente es la diabetes y ms excepcionalmente cardiopata isqumica, arteritis infecciosa y migraa complicada. La fisiopatologa es la formacin de microplacas de lipohialina y ateroma en las arterias perforantes (ramas de la cerebral media en su mayora) lenticuloestriada, talmica paramediana, afectando a los ncleos del talamo estriado, cpsula interna, centro oval y protuberancia. Segn se obstruyan ms proximalmente, por lgica, afectarn a ms territorios y provocarn un tipo de sndrome clnico u otro, incluso mezcla, dando lugar al sndrome lacunar atpico (motivo de ste caso) que es una sumacin de los clsicos hemiparesia atxica y disartria-mano torpe: lesin combinada del brazo anterior de la cpsula interna y de la va crtico- talmica-dentada, dando lugar a hemiparesia con predominio de extremidad superior (antebrazo y mano), trastorno de la sensibilidad y grados variables de disartria.

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Un ltimo subtipo descubierto es el sndrome pseudobulbar con la llamada triada de Thurel:disartria,disfagia y trastorno de la mmica. El diagnstico nace desde la anamnesis y exploracin correctas, con atencin a la fuerza, sensibilidad, y reflejos de extremidades, as como alteraciones del habla. La analtica y el ECG no suelen tener patrones patolgicos concretos. En el hospital se completa con el estudio a diferentes niveles: ecocardiograma, doppler de troncos suprarticos y transcraneal, as como la TAC y/ la RNM, segn los casos, siguiendo una lnea ascendente en definicin, sino se encuentra lesin alguna y persiste la clnica. La ms especfica suele ser la angioresonancia como combinacin para hallar defecto circulatorio y concretar territorio afectado. El pronstico suele ser ms favorable, para las disfunciones fsicas y cognitivas en comparacin a otros tipos de infarto, con recuperacin prcticamente sin secuelas en una semana a 21das, como dficit neurolgico reversible, con menor incidencia en la calidad de vida posterior. Pero lo anterior depende de un correcto manejo y un rpido reconocimiento de este tipo de pacientes. As el tratamiento pasa por las primeras medidas necesarias (sencillas pero difciles al mismo tiempo) tales como: 1) Tranquilizar al sujeto, procurar un cierto relax y procurar una comunicacin eficaz con l o ella (muchas veces dificultada por la ansiedad generada al sufrir esos sntomas y signos tan incapacitantes).Posicin en antitrendelemburg, 30 con cabeza recta si fuese posible, con iluminacin y temperatura ambiente adecuadas. 2) Garantizar permeabilidad de via area y la posicin del cuello, administrar O2 si la saturacin es menor de 92%. 3) Aplicar va venosa perifrica, (respetando extremidad partica) y sueroterapia de mantenimiento. 4) Controlar exhaustivamente todas las constantes y actuar slo si hay alteraciones: frecuencia cardiaca (con monitorizacin ECG), frecuencia respiratoria (pulsioximetria-capnografia), temperatura (si > 37,5C axilar paracetamol 1 grm. i.v. en 15 min.), glucemia capilar ( procurar mantener niveles entre 80 y 180 mg/dl, sin actuar en se rango), y especial atencin a la tensin arterial, valorando su tratamiento con hipotensores via i.v. si fuese preciso segn cifras, estado general y evolucin. (Urapidil Labetalol si TAS ! 185mmHg y TAD ! 110). 5) Tratamiento sintomtico especfico en casos de aparicin de otra clnica menos frecuente cmo: dolor, nuseas, vmitos, convulsiones 6) Preaviso a centro hospitalario con unidad especializada de Ictus, sealando el diagnstico de sospecha, situacin del paciente y la posibilidad de inclusin para fibrinlisis (Cdigo Ictus), que valorar posteriormente el equipo de neurlogos, segn evolucin.

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