PNC-GPC-IDA-HCE-001-10

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL ADULTO

HCE N0 DNI -001 Fecha Ingreso: Hora:

I. ANAMNESIS

o d a O
1.
Edad: *+gar de nacimien#o: Grado de ins#r+ccin Domicilio: 0el12onos: Direccin n e a p + a o 2. casa Calle, A'enida *o#e Nprimaria sec+ndaria cel lar .r ani/acin s+perior Calle, A'enida *o#e N-

FILIACION
Nom res: Fecha de Nacimien#o: d!a mes a"o $e% o: & Es#ad o F Procedencia: Ci'il: c+pacin: Dis#ri#o C rreo elec#rnico Dis#ri#o 0el12ono .r ani/acin $ C D ( )eligi n:

Apellidos:

Nom re 3 apellido del poderado o res onsa le

ENFERMEDAD ACTUAL

m a s + o MOTIVO DE CONSULTA: 4 &arcar la opcin 5+e corresponda6

APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: .. HCE... APELLIDOS Y NOMBRES DEL ODONTOLOGO RESPONSABLE.. COP. FECHA DE INGRESO :HORA DE INGRESO . 1

0iempo de en2er Form de Inicio: Brusco !"!oso $ignos 3 s!n#omas principales: R$*'&o "$ *' $ +$r,$"'": Fu c!o $s B!o*)#!c's:

Fecha de inicio de la E'ol+cin

Pro#r$s!%o

Es&'c!o 'r!o

E(!s)"!co

Ape#i#o $+e"o Deposiciones

Nor,'* Nor,'* Nor,'*

A*&$r'"o A*&$r'"o A*&$r'"o

$ed Orina

Nor,'* Nor,'*

o o# $ , , , " " " * * -. '

ANTECEDENTES: 4 &arcar la opcin 5+e corresponda6

A. GENERALES: (i'ienda No.*$ 0ra a7o4hrs8d!a6

Rus&!co

$er'icios $i#+acin socio-econmica

Lu / A*& '

A#u' M$"!'

D$s #0$ B'1'

B.

PERSONALES: Em ara/ o SI NO &eses:

F!s!o*)#!cos: &enar5+ia I ,u !/'c!o $s r$c!.!"'s 2$s($c!+!c'r3 P'&o*)#!cos: 9Es al1rgico a alg:n medicamen#o; 9Ha sido hospi#ali/ado en :l#imos < a"os; Ca+sa:================= S I S I N O N O

9Ha sido operado; Diagns#ico:

SI NO

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9Dia e#es ; 0ipo: 9Anemia; 9Hiper#ensin ar#erial; 9En2ermedad cardiaca; C+al: 9Hepa#i#is ; C+al: 9En2ermedades >roncop+lmonares; C+al: 9En2ermedad sang+!nea; C+al: S S S S

H' s!"o "!'# os&!c'"o "$ : SI 9En2ermedad de la piel; C+al: NO N S 9En2ermedad de #ransmisin I se%+al; C+al S O N I O S N 9En2ermedad renal; C+al SI 9En2ermedad #iroidea; C+al SI 9En2ermedad men#al o ne+rolgica; C+al NO SI 9$+2re alg+na en2ermedad no an#es mencionada; NO C+al

SI NO SI NO SI NO SI SI NO SI NO

R$%!s!) ' ', $s!c' "$ s!s&$,'s 4 '('r'&os 2RASA3 90iene more#ones o hema#omas con 2rec+encia; 9$+2re de dolores de ca e/a; Frec+encia: ========= &edicacin: =============== 9Ha #enido reacciones anormales a la anes#esia; 9$+2re de dolores de pecho; 9Padece de pro lemas es#omacales; 9C+?l;@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 9Esc+cha /+m idos 38o r+idos; 90iene m+cha ham re; 90iene m+cha sed; 9$+s heridas #ardan en cica#ri/ar; S S S S S C. Padre: &adre: Hermanos FAMILIARES E"'" E"'" M'scu*! o '5os '5os F$,$ ! o $an o $an o $an o S I S I S I NO NO NO En2ermedades: En2ermedades: En2ermedades: I NO I NO I INO I I I I I 9Ha reci ido radio#erapia o 5+imio#erapia; 9Ha sido #ra#ado alg+na 'e/ por #+mores; 9C+?l;@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 90ra#amien#o;@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 9Orina m+chas 'eces al d!a; 9$+2re de hemorragias; 9Ha reci ido #rans2+siones sang+!neas; 9(i'e o ha 'i'ido con 0+ erc+losos; 9Es#? em ara/ada; 9C+?n#os meses; 9Es#? amaman#ando; 90oma alg:n medicamen#o ac#+almen#e; 9C+?l; SI NO SI NO SI NO S N I S O N S I S S I S N O N N O N

N6

N6

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D.

HABITOS 4 &arcar la opcin 5+e corresponda6 Alcohol: 0%ico s T!(o SI NO Fr$cu$ c!'
2Coc'7 '8 ,'r!9u' '8 cr'c:8 ;<&'s!s8 LSD8 o&ro3

0a a5+ismo 4N-8d!a6: Ca21, #1 Fr$cu$ c!': Ampliacin:

El pacien#e: de7a cons#ancia 5+e #oda la in2ormacin 'er#ida en el c+es#ionario an#erior corresponde a la realidad Firma

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II.

E=AMEN CLINICO 4 &arcar la opcin 5+e corresponda6

o B
1.
Ec#oscop!a F+nci nes (i#ales: 0ipo cons#i#+cional: Personalidad

GENERAL
ABEG P7c !co I &ro%$r&!"o PAS PAE Pu*so: A&*;&!co P.A: Piel 3 ane%os: Compor#amien#o F.R: P &archa Peso: $ &'c!o $s Esc;(&!co P's!%o Nor,'* A*&$r'"' 0alla: L$s! $s: H!s&;r!co T$,($r'&ur': L$(& s),!co

E<&ro%$r&!"o

R$c$(&!%o

c & o , o 2.

ESTOMATOLOGICO

P o + c ; ' , c ' c ' s

A. E=TRAORAL:
Cr?ne o: osicin 3 Cara: Forma: Facies: Cor&o L'r#o D$*#'"o Gl?nd+las $ali'ales:

C ' . $ /

Nor,oc;+'*o ,$so+' !'* c'r'c&$r7s&!c' Gru$so

Br'>u!c;+'*o "o*!co+ c!'* No $r!&$ ' >landa s

Do*!coc;+'*o .r'>u!+'c!'* ' (*' 's Ganglios:

Consis#encia F!r,$ R$.*' "$c!"' Per2i Co %$< C) c'%o r$c&o l o Piel Nor,'* L$s!o $s $ros!o $s No palpa les $lid as )"u*os Adeno egalia Dolor os ',(o**'s Adeni#is s

*esiones c+#?neas

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u$ A T M
& c m ; a a

Gl?nd+la 0iroides: )+id os Dol or

C*!c: Pr$s$ &$

No palpa le Cr$(!&'c!) Aus$ &$

Palpa le *+%aciones des'iaciones &o'imien#os

D$r$c9' S!, &r!cos

Dolorosa I/>u!$r"' As!,;&r!cos

B. INTRAORAL: 4)egis#rar la presencia de lesiones, al#eraciones de color, #e%#+ra, h+medad6 *a ios Paladar D+ro Is#mo de las 2a+ces *eng+a Enc!a )e ordes Al'eolares Carrillos Paladar >lando Oro2aringe Piso de >oca $ali'a Frenillos

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OCLUSI?N: )elacin den#aria )elacin in#erma%ilar O#ros )&d )&i )Cd )Ci

III.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

1@- Del es#ado de sal+d general A@- Del es#ado de sal+d es#oma#olgico A@1@B A@C@
A@<@B
IV.

A@A@ A@D@
A@E@

# # c ' o

PLAN DE TRABA@O PARA EL DIAGNOSTICO: 4&arcar con +na FGH la opcin 5+e corresponda6

1.A A B*!s!s co,(*$,$ &'r!os:

H$,o#r',' H$,o#*o.! ' H$,'&ocr!&o G*ucos' Cu*&!%o 4 A &!.!o#r',' O&ros : S I S I S I S I S I NO NO NO NO NO Ur$' 4 Cr$'&! ! ' E<',$ H!s&o('&o*)#!co A B*!s!s "$ Or! ' S I S I S I NO NO NO Gru(o s' #u7 $o 4 RH S I NO Pru$.'s "$ co'#u*'c!) T!$,(o "$ s' #r7' T!$,(o "$ co'#u*'c!) T!$,(o "$ (ro&ro,.! ' T!$,(o "$ &ro,.o(*'s&! ' S I S I S I S I S I NO NO NO NO NO

2.A E<',$ I,'#! o*)#!co: 4$eriada, Periapical, >i#eIing, Panor?mica, Ce2alome#rica, 0omogra2!a, o#ros6 NJ 01cnica Pie/as, /ona, cor#e

INFORME IMAGINOLOGICO

-.A I &$rco su*&'s ,;"!c's 4Co $s&o,'&o*)#!c's: -.1 -.-

-.2
-.D

V.
1.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO
DEL ESTADO DE SALUD GENERAL RIESGO

R$co,$ "'c!o $s: 2. 1 A C D < E K L DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOL?GICO Es($c!'*!"' " D!'# )s&!co CIEA1E

ACEPTACI?N DEL PACIENTE

Mo: con DNI: , acep#o el Diagns#ico, 5+e me ha sido e%plicado por el Odon#logo #ra#an#e 3 descri#o en la presen#e His#oria Cl!nica Es#oma#olgica@
Firma del pacien#e: Fecha

VI.

PRONOSTIC

O:

Bu$ o

M'*o

R$#

u*'r

VII. 1 A C D < E K L

PLAN DE TRATAMIENTO ESTOMATOLOGICO: Es($c!'*!"'" P*' "$ Tr'&',!$ &o Es&o,'&o*)#!co CIEA1E

ACEPTACI?N DEL PACIENTE

Mo: con DNI: , acep#o el Plan de #ra#amien#o, 5+e me ha sido e%plicado por el Odon#logo #ra#an#e 3 descri#o en la presen#e His#oria Cl!nica Es#oma#olgica@
Firma del pacien#e: VIII. F$c9' Fecha

CONTROL Y EVOLUCI?N DEL TRATAMIENTO ESTOMATOL?GICO Hor ' E%o*uc!) 4 r$#!s&ro "$ &r'&',!$ &os:

I=.

ALTA ESTOMATOL?GICA

DIAGN?STICO DEL ALTA: F$c9' 4 9or' "$* '*&':

A($**!"o 4 No,.r$ "$* O"o &)*o#o &r'&' &$ COP S$**o 4 F!r,'