Datos de Proveedor: a) Nombre o denominacin social: Domicilio: VIA N SACC0 30 Calle FORLI Colonia 0+ 3 !# ""3 Tel/,ono !

"## ITALIA C$%i&o 'o(tal in,o-martac.it Correo electr$nico )(ta%o 'a*( Nmero y/o letra exterior Nmero y/o letra interior MARTAC SRL

b) Vinculacin.

Se0ale con 1na 234 5 )xi(te 6inc1laci$n entre im7orta%or y 6en%e%or: Si x No

In,l1y$ en el 6alor %e tran(acci$n: Si x No

c) Datos del importador. Nom8re o %enominaci$n (ocial: FRANS9 COM'A:NI) S D) RL D) CV

A7elli%o 7aterno

A7elli%o materno

Nom8re

RFC incl1yen%o la ;omocla6e

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=)ROICO COL):IO MILITAR #"# LOCAL " Calle COL.ANDRAD) Colonia !! !"3##<? Tel/,ono Nmero y/o letra exterior 3!0#0 C.'. L)ON :9ANA>9ATO )nti%a% Fe%erati6a Nmero y/o letra interior

M1nici7io/Dele&aci$n &alin%o(1(y-&mail.com Correo electr$nico

SI

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)n ca(o %e @1e no (e anexe la %oc1mentaci$n en la @1e con(te el 6alor %e la mercanc*aA(B a im7ortar tem7oralmenteC %e8e in%icar el 6alor 7ro6i(ional %e la mi(ma (e0alan%o lo( (i&1iente( %ato(: Tipo de mercanca Valor provisional

PERIODI ID!D DE "! #!NI$E%T! ION: %e&ale con una '() si el importador presenta la mani*estacin de valor por operacin o por el periodo de seis meses.

'or o7eraci$n

'or 7erio%o %e (ei( me(e(

DaEo 7rote(ta %e %ecir 6er%a%C mani,ie(to @1e lo( %ato( a(enta%o( en el 7re(ente %oc1mento (on cierto(. RFC FCO0<"030'#A F)C=A: FFFFF#0/0G/"3FFFFFFFFFFF %*a me( a0o.

#!RT! %+%!N! ,!"INDO "OPEREPRE%NT!NTE "E,!"