AVERTISSEMENT

Ce document est le fruit d'un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l'ensemble de la communaut universitaire largie. Il est soumis la proprit intellectuelle de l'auteur. Ceci implique une obligation de citation et de rfrencement lors de lutilisation de ce document. Dautre part, toute contrefaon, plagiat, reproduction illicite encourt une poursuite pnale.

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LIENS
Code de la Proprit Intellectuelle. articles L 122. 4 Code de la Proprit Intellectuelle. articles L 335.2- L 335.10 http://www.cfcopies.com/V2/leg/leg_droi.php http://www.culture.gouv.fr/culture/infos-pratiques/droits/protection.htm

ACADEMIE DE NANCY-METZ UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY 1 FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Anne 2010 N 3207

THESE
pour le

DIPLOME DETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

par

Sabine GILLOT
Ne le 7 septembre 1984 NANCY (54)

LA PLACE DE LA POSTURE DANS LE DIAGNOSTIC ET LES DECISIONS THERAPEUTIQUES

Prsente et soutenue publiquement le 19 mars 2010

Examinateurs de la thse : Pr C. STRAZIELLE Dr J. SCHOUVER Dr J.M MARTRETTE Dr F. SIMON Dr S. CHASSAGNE Professeur des Universits Matre de Confrences des Universits Matre de Confrences des Universits Assistant Hospitalier Universitaire Praticien Hospitalier en Odontologie Prsidente Juge Juge Juge Invite

Par dlibration en date du 11 dcembre 1972, la Facult de Chirurgie Dentaire a arrt que les opinions mises dans les dissertations qui lui seront prsentes doivent tre considres comme propres leurs auteurs et quelle nentend leur donner aucune approbation ni improbation.

REMERCIEMENTS

A notre Prsidente,

Mademoiselle le Professeur C. STRAZIELLE Docteur en Chirurgie Dentaire Professeur des Universits Habilit diriger des Recherches par lUniversit Henri Poincar, Nancy -I Responsable de la sous-section : Sciences Anatomiques et Physiologiques, Occlusodontiques, Biomatriaux, Biophysique, Radiologie

Nous vous sommes reconnaissants de lhonneur que vous nous faites en acceptant la prsidence de cette thse. Votre intrt et votre gentillesse ont t fort apprcis lors de notre passage Brabois Adultes. Veuillez accepter lexpression de notre sincre reconnaissance.

A notre juge,

Monsieur le Docteur J. SCHOUVER Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Matre de Confrences des Universits Responsable de la Sous-section : Prothses

Vous avez eu la gentillesse de bien vouloir diriger cette thse. Cest avec intrt et plaisir que jai suivi votre enseignement, Toujours aimable, disponible et proche de vos tudiants, Soyez assur de notre reconnaissance et de notre profond respect.

A notre juge,

Monsieur le Docteur J.M MARTRETTE Docteur en Chirurgie Dentaire Vice Doyen la pdagogie Docteur en Sciences Pharmacologiques Matre de Confrences des Universits Sous-section : Sciences biologiques (Biochimie, Immunologie, Histologie, Embryologie, Gntique, Anatomie pathologique, Bactriologique, Pharmacologique).

Nous tenons vous remercier chaleureusement davoir accept de participer ce jury. Je tiens personnellement vous exprimer ma plus sincre gratitude pour tout ce que vous mavez apport lors de mon passage dans le service dentaire de Toul et de votre constante bonne humeur lors de vos vacations. Puissiez-vous trouver ici lexpression de nos sincres remerciements.

A notre juge,

Monsieur le Docteur F. SIMON Docteur en Chirurgie Dentaire Assistant Hospitalier Universitaire Sous-section : Prothses

Cest avec spontanit et plaisir que vous avez accept de siger parmi les membres du jury. Aussi mest-il agrable de vous tmoigner ici ma sincre gratitude.

A notre invite,

Madame le Docteur C. CHASSAGNE Docteur en Chirurgie Dentaire Praticien Hospitalier en Odontologie

Vous avez bien voulu apporter un regard avis sur ce travail. Nous vous remercions du grand intrt dont vous avez fait preuve et des conseils que vous nous avez apports. Veuillez trouver ici le tmoignage de notre profonde gratitude.

A MES PARENTS, Ayant pleine conscience de laide que vous mavez apporte tout au long de mes tudes, pour votre ternel soutien et comprhension, recevez la rcompense de ces annes damour et dencouragement. Que cette thse soit pour vous la gratification de vos nombreux sacrifices. Trouvez ici le tmoignage de mon affection et de mon immense reconnaissance.

A ALEXANDRE, mon Amour

A MON FRERE HERVE, Pour son soutien.

A MON FRERE STEPHANE ET A MARIE-LAURE, Avec tous mes vux de bonheur.

A MA TANTE ANNICK, Pour ces longues heures de relecture !

A TOUTE MA FAMILLE,

A TOUS MES AMIS

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PLAN

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INTRODUCTION CHAPITRE I : LA POSTUROLOGIE

1 - Introduction 2 - Historique 3 - Vision globale de la posturologie 3.1 - Le Systme Postural dAplomb (SPA) 3.1.1 - Dfinition 3.1.2 - Examen clinique et posturographie 3.1.3 - Mode de fonctionnement du SPA 3.1.3.1 - Le systme informatif sensoriel 3.1.3.2 - Le systme central danalyse 3.1.3.3 - Le systme effecteur musculaire 3.1.4 - Les autres fonctions du SPA 3.2 - Plus gnralement 3.3 - Quand penser un trouble du systme postural ? 3.4 - Qui soccupe du patient postural ? 3.5 - Comment traiter un patient postural ? 4 - Les chanes posturales 4.1 - Les chanes antro-postrieures 4.1.1 - La chane linguale ou antrieure 4.1.2 - La chane faciale ou postrieure 4.1.3 - La chane centrale ou pharyngo-prvertbrale 4.2 - Les chanes latro-masticatrices 4.2.1 - Au niveau du crne 4.2.2 - Au niveau du corps 4.2.2.1 - La chane antro-latrale 4.2.2.2 - La chane postro-latrale 5 - La statique normale et pathologique 5.1 - La statique normale 5.1.1 - La statique normale de profil (plan sagittal) 5.1.2 - La statique normale de face (plan frontal) 5.1.3 - La statique dans le plan horizontal 5.1.4 - Conclusion

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5.2 - Plus de 90% de la population prsente un dsquilibre postural 5.2.1 - Le plan antro-postrieur 5.2.2 - Les troubles statiques de face 5.2.2.1 - La bascule des paules 5.2.2.2 - La position du bassin dans lespace 5.2.2.3 - Trois notions fondamentales doivent se dgager 5.2.3 - Les troubles statiques du plan horizontal 5.2.4 - Conclusion 5.3 - Les diffrentes expressions de la maladie posturale 5.3.1 - Chez lenfant 5.3.2 - Chez ladulte 5.4 - Dfinition des tats de sant 5.4.1 - Ltat adaptatif 5.4.2 - Ltat compensatif 5.4.3 - Ltat compensatif ou pathologique 5.5 - Les indications de la reprogrammation posturale globale 6 - Le concept postural 6.1 - Le systme central postural

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6.2 - Le systme priphrique postural p.60 6.2.1 - Loreille interne ou vestibule p.60 6.2.2 - Le pied p.61 6.2.3 - Lil p.62 6.2.3.1 - Introduction 6.2.3.2 - Notion doculogyrie 6.2.4 - Place de lappareil manducateur dans le systme tonique postural p.65 6.2.5 - Relation dents, yeux et posture p.65 6.2.5.1 - Relation yeux-posture 6.2.5.2 - Relation dents-yeux 6.2.5.3 - Relation dents-posture 6.2.5.4 - Conclusion 6.3 - Le Syndrome de Dficience Postural (SDP) 6.4 - Schmas lsionnels 6.4.1 - Schma lsionnel occlusal 6.4.2 - Schma lsionnel postural 6.4.3 - Schma lsionnel mixte
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CHAPITRE II : LES DETERMINANTS OCCLUSAUX DE LA POSTURE

1 - Introduction 2 - La relation cranio-mandibulaire 2.1 - Physiologie de lATM 2.2 - Etiopathologie du dysfonctionnement cranio-mandibulaire 2.2.1 - Le bruxisme 2.2.2 - La thorie musculaire 2.2.3 - La thorie accidentelle

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2.3 - Classification des dsordres musculaires et des pathologies intra-capsulaires 2.3.1 - Les dsordres musculaires p.83 2.3.1.1 - La douleur faciale myogne 2.3.1.2 - La cphale de tension 2.3.1.3 - Les zones gchettes 2.3.2 - Les dplacements discaux p.84 2.3.2.1 - Grade 1 et 2 : la luxation discale rductible 2.3.2.2 - Grade 3 : la luxation discale irrductible 2.3.2.3 - Grade 4 : larthrose 2.4 - Aide au diagnostic des dysfonctionnements temporo-mandibulaires 2.4.1 - Ltude de la cinmatique mandibulaire 2.4.2 - Laxiographie 2.4.2.1 - Utilisation dun axiographe mcanique 2.4.2.2 - Normalit des tracs axiographiques 2.4.2.3 - Pathologies des tracs axiographiques 2.4.2.3.1 - La luxation discale rductible 2.4.2.3.2 - La luxation discale irrductible 2.4.2.3.3 - Larthrose 2.4.3 - Limagerie 2.4.3.1 - Les radiographies classiques 2.4.3.2 - Le scanner 2.4.3.3 - LImagerie par Rsonance Magntique (IRM) 3 - Les plans docclusion 3.1 - Dfinition des plans de rfrence 3.2 - La symbolique des plans rfrentiels 3.2.1 - Le plan antro-postrieur 3.2.2 - Le plan transversal 3.2.3 - Le rle des canines
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4 - La langue : fonction de dglutition, de ventilation, fonction posturale 4.1 - La langue, une notion de globalit et rappels anatomiques 4.2 - Les fonctions linguales 4.2.1 - La succion - dglutition 4.2.2 - La respiration 4.2.3 - La mastication 4.2.4 - La phonation 4.2.5 - La posture 4.3 - Les dysfonctions linguales 5 - Le nerf trijumeau, un nerf postural 5.1 - Introduction 5.2 - Le trijumeau et les dures-mres 5.3 - Le nerf trijumeau est un nerf global 6 - Le rle de locclusion dans lquilibre postural 6.1 - Matriel 6.2 - Echantillon 6.3 - Mthode 6.4 - Rsultats

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CHAPITRE III : EXAMEN CLINIQUE POSTURAL ET DIAGNOSTIC

1 - Interrogatoire postural 2 - Lexamen de base du systme postural 2.1 - Examen flash 2.2 - Dans les trois directions de lespace 2.2.1 - Examen dans le plan frontal 2.2.1.1 - Sur le patient vu de face, on examine : 2.2.1.1.1 - Les axes verticaux 2.2.1.1.2 - Les axes horizontaux 2.2.1.1.2.1 - Les axes majeurs 2.2.1.1.2.2 - Les axes mineurs 2.2.1.1.3 - Au niveau de lextrmit cphalique

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2.2.1.2 - Sur le patient de dos, on examine : p.121 2.2.1.2.1 - Les axes verticaux 2.2.1.2.1.1 - Test vertical de BARRE 2.2.1.2.1.2 - Test des pouces de BASANI ou test des pouces montants
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2.2.1.2.2 - Les axes horizontaux 2.2.2 - Examen dans le plan sagittal (antro-postrieur ou de profil) 2.2.2.1 - Les axes verticaux 2.2.2.2 - Le plan vertical postrieur 2.2.2.3 - Modifications des courbures 2.2.2.4 - Recherche dune rotation scapulaire anormal e 2.2.3 - Examen dans le plan horizontal (transversal) 2.2.4 - Ltude de la rotation cervicale 3 - Examens des diffrents capteurs 3.1 - Examen du capteur podal 3.1.1 - Examen du pied 3.1.1.1 - Examen du pied en vue postrieure 3.1.1.2 - Lexamen podoscopique 3.1.1.3 - Lappui unipodal 3.1.2 - Examen de la marche avant et arrire 3.1.3 - Examen des chaussures 3.1.4 - Les anomalies podales et leurs consquences posturales 3.1.4.1 - Le pied plat valgus 3.1.4.2 - Le pied creux varus 3.1.4.3 - Le pied creux valgus 3.1.4.4 - Les pieds double composante
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3.2 - Examen du capteur dento-manducateur p.136 3.2.1 - Symptomatologie du dsquilibre de lappareil manducateur p.136 3.2.2 - Linspection cranio-faciale p.137 3.2.3 - Examen intrabuccal p.138 3.2.3.1 - Les paramtres occlusaux 3.2.3.2 - La cintique mandibulaire 3.2.3.3 - La cavit buccale 3.2.3.4 - Laudition (naturelle ou au stthoscope double pavillon) 3.2.3.5 - La palpation 3.2.3.5.1 - La palpation des ATM 3.2.3.5.2 - La palpation musculaire 3.2.4 - Corrlation avec la posture p.144 3.2.5 - Le bilan radiographique p.145 3.2.5.1 - Les clichs standards 3.2.5.1.1 - Lorthopantomogramme ou OPT 3.2.5.1.2 - Les tomographies 3.2.5.1.3 - Lincidence de WEINBERG 3.2.5.2 - En cas de dysfonction cranio-mandibulaire
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3.3 - Examen du capteur oculaire 3.3.1 - Symptomatologie du dsquilibre du capteur oculaire 3.3.2 - Inspection du patient 3.3.3 - Les diffrents tests 3.3.3.1 - Le test de motilit 3.3.3.2 - Le test des reflexes cornens ou test dHIRSCHBERG 3.3.3.3 - Le test de convergence 3.3.3.4 - Le test de convergence reflexe 3.3.3.5 - Le cover test 3.3.3.6 - Le test de lil directeur 3.3.3.7 - Le test de ROMBERG ou test des index 3.4 - Examen du capteur labyrinthique 3.4.1 - Symptomatologie de latteinte du systme labyrinthique 3.4.2 - Inspection 3.4.3 - Les tests posturaux 3.4.3.1 - Le test de BABINSKI ou de marche en toile 3.4.3.2 - Test de FUKUDA ou test de pitinement 3.4.3.3 - Test du reflexe nucal 3.4.3.4 - Test de ROMBERG 3.4.4 - Examen postural 3.5 - Les examens complmentaires 3.5.1 - Le podomtre lectronique 3.5.2 - Examen stabilomtrique 3.6 - Les obstacles 3.6.1 - Les vraies jambes courtes 3.6.2 - Les cicatrices pathologiques 3.6.2.1 - Physiopathologie 3.6.2.1.1 - Le drglement postural 3.6.2.1.2 - Le drglement bionergtique 3.6.2.1.3 - Le drglement mtabolique 3.6.2.1.4 - Action sur les corrections posturales 3.6.2.2 - Linterrogatoire 3.6.2.3 - Examen de la cicatrice

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3.6.3 - Les polymtallismes et les microgalvanismes p.166 3.6.3.1 - La gense des courants et des pathologies 3.6.3.2 - Les diffrents courants 3.6.3.3 - Les diffrentes pathologies susceptibles dtre influences ou provoques par les microcourants
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3.6.3.4 - Inspection 3.6.3.4.1 - Au niveau buccal 3.6.3.4.2 - Au niveau priphrique 3.6.3.5 - Examen 3.6.3.5.1 - Examen somatique 3.6.3.5.2 - Examen lectrique 4 - Classification des pathologies posturales 4.1 - Quelques notions fondamentales 4.1.1 - Les ceintures 4.1.2 - Lil 4.1.3 - Protocole clinique 4.2 - Pathologie descendante 4.3 - Trouble oculaire compens 4.4 - Pathologie ascendante 4.4.1 - Lil adaptatif postural 4.4.2 - Lil primaire 4.5 - Pathologie mixte 4.5.1 - Lil adaptatif postural 4.5.2 - Lil primaire
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CHAPITRE IV : TRAITEMENT
1 - Correction du capteur oculaire 1.1 - Intervention de lophtalmologiste 1.2 - Intervention de lorthoptiste 1.3 - Participation du patient 2 - Correction de lappareil manducateur 2.1 - Les soins dentaires

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2.2 - Le traitement orthopdique, confection de lorthse p.194 2.2.1 - Les diffrents types dorthses p.195 2.2.2 - Gouttire maxillaire ou mandibulaire ? p.195 2.2.3 - Les gouttires de reconditionnement neuro-musculaire p.197 2.2.3.1 - Les gouttires de RAMFJORD et ASH p.197 2.2.3.1 - Gouttire quilibrer en bouche 2.2.3.2 - Ralisation dune gouttire quilibre sur articulateur et prte mettre en bouche 2.2.3.2 - La gouttire volutive de ROZENCWEIG p.202
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2.2.3.3 - Que faire quand le soulagement a t obtenu par une gouttire de reconditionnement neuro-musculaire ?

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2.2.4 - Les orthses de repositionnement p.205 2.2.4.1 - Dfinition p.205 2.2.4.2 - Indications et contre-indications p.205 2.2.4.3 - Principe dutilisation dune orthse de rduction p.206 2.2.4.3.1 - Comment reprer la position thrapeutique ? 2.2.4.3.2 - Comment enregistrer la position thrapeutique cliniquement ? 2.2.4.4 - Confection et rglages p.209 2.2.4.4.1 - Confection dune gouttire mandibulaire de rduction sur occluseur partir de la cire denregistrement de la position thrapeutique 2.2.4.4.2 - Confection dune gouttire maxillaire de rduction sur occluseur partir de la cire diagnostic 2.2.4.5 - Que faire aprs les orthses de rduction ? p.213 2.2.5 - Les butes postrieures et les orthses de dcompression p.214 2.2.5.1 - Dfinition p.214 2.2.5.2 - Indications et contre-indications p.214 2.2.5.3 - Modalits daction p.216 2.2.5.4 - Les butes postrieures p.217 2.2.5.5 - Les gouttires de dcompression p.219 2.2.5.5.1 - Indications 2.2.5.5.2 - Les gouttires de dcompressions rgles cliniquement 2.2.5.5.3 - Que faire aprs une orthse de dcompression ? 2.3 - En rsum 2.4 - Traitement complmentaire la gouttire 3 - Le traitement ostopathique 3.1 - Participation de lostopathie dans le traitement occlusal 3.2 - Praticipation de lostopathie dans la rducation orthoptique 4 - Correction du capteur podal 4.1 - Les bases du traitement 4.1.1 - Les bases cliniques 4.1.2 - Les bases podologiques
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4.2 - Les mthodes thrapeutiques 4.2.1 - Les semelles dites classiques 4.2.2 - Les semelles dites propriceptives 4.2.3 - Les semelles de reprogrammation posturale 4.2.4 - Les semelles mixtes 4.3 - Les indications 4.3.1 - Les pieds valgus 4.3.2 - Les pieds plats 4.3.3 - Les pieds varus 4.3.4 - Les pieds double composante 4.3.5 - Les pieds creux 4.4 - Prcautions demploi 4.5 - Surveillance, volution, sevrage 4.5.1 - La surveillance 4.5.2 - Lvolution 4.5.3 - Le sevrage 4.6 - Conclusion 5 - Corrections des obstacles 5.1 - Traitement des jambes courtes 5.1.1 - Chez lenfant 5.1.2 - Chez ladulte 5.2 - Traitement des cicatrices pathologiques 5.2.1 - Les mthodes douces 5.2.2 - Le traitement au laser 5.2.3 - Linfiltration 5.3 - Traitement des polymtallismes et des microgalvanismes 5.3.1 - Lablation des masses mtalliques priphriques 5.3.2 - Le problme des amalgames 5.3.3 - La mise la terre ou test de dcharge 5.3.4 - Les traitements complmentaires

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CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE

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INTRODUCTION

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Lenvie de traiter ce sujet mest venue au cours de mes divers remplacements en coutant les plaintes de mes patients. La mconnaissance du systme postural par bon nombre de praticiens (chirurgiens dentistes entre autres) et/ou le manque dinformation sur les relations existant entre les contacts dentaires, la posture et les yeux nuit la communication patient-praticien et entretient le doute et la suspicion. En effet, la mdecine stant spcialise, chacun des thrapeutes traite souvent son patient en fonction de sa formation spcifique. Celle-ci, quoique performante, a rarement envisag le traitement global de lindividu. Il nest alors pas rare que dans certaines formes cliniques de la pathologie dont souffre un patient, celuici devienne un vritable itinrant sadressant lun ou lautre praticien voire des rebouteux pour obtenir une rponse ses problmes de sant. Cet tat de fait porte un certain discrdit sur les professions mdicales pour lesquelles la confiance du malade smousse. La posturologie est une discipline mdicale qui analyse et dveloppe le concept de Systme Postural dAplomb (SPA), systme automatique qui rgule lquilibre orthostatique au court de la station debout et du mouvement. La posturologie est ne au XIXe sicle avec Charles BELL et sest dveloppe avec les travaux de GAGEY, BARON, CLAUZADE Le but de ce travail est de prsenter un aperu de la posture dans sa globalit en incluant les notions de pathologies ascendantes et descendantes, de chanes musculaires et des diffrents capteurs que sont les yeux, le vestibule, les pieds qui concurrent la rgulation de la posture dun individu ainsi que leur interdp endance, allant du diagnostic la prise en charge du patient postural. Le second objectif de cet ouvrage tant de montrer la ncessit de connatre le systme postural pour tout chirurgien-dentiste, tant donn que toute modification de locclusion dentaire aura obligatoirement des rpercussions sur celui -ci.

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CHAPITRE I LA POSTUROLOGIE

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1 - Introduction La posturologie est ltude de lorganisation gomtrique et biomcanique des diffrents segments de lindividu dans lespace et de ses processus de rgulation permettant la stabilisation dans un environnement au cours de la station debout et du mouvement. La posture constitue la capacit du corps contrler sa position dans lespace contre les forces du monde extrieur. Cest le rsultat dune orchestration intgre entre les systmes sensoriels et moteurs du corps.

Ds la naissance (98), l'homme s'organise en luttant contre un phnomne physique incontournable, la pesanteur symbolise par un vecteur vertical, la gravit. Ds lors que l'enfant comme un symbole en devenir est parvenu se mettre debout, c'est partir de cette rfrence verticale gravitaire qu'il assurera sa stabilit et organisera son orientation dans l'espace. Dans le mme temps o l'enfant capte les informations sensorielles provenant des yeux, des muscles, de la peau, des pieds et de l'oreille interne, son cerveau labore une certaine reprsentation mentale du corps (schma corporel), une construction mentale de l'espace et produit une vritable connaissance des rapports entre son espace corporel et l'environnement. L'ensemble de ces donnes se confronte et se ractualise en temps rel en fonction des tches accomplir et du contexte spatio-temporel. C'est la cohrence entre les diffrentes informations provenant des organes sensoriels (yeux, muscles, peau, oreille interne) compares aux reprsentations mentales qui assure la stabilit de l'quilibre corporel et de l'environnement spatial. Toutes les oprations motrices d'ajustements posturaux ncessaires l'action ou aux changements de posture sont pour l'essentiel non conscientes car automatises selon des schmas moteurs prprogramms. Le cerveau ainsi dbarrass des contingences corporelles peut alors se consacrer aux tches cognitives les plus labores. Le systme qui gre l'essentiel de ces activits posturo-cintiques est appel systme postural. Si ce systme est atteint dans de frquentes pathologies neurologiques ou dans les affections qui touchent les organes sensoriels, ce sont les disciplines mdicales dont relvent ces pathologies qui les prennent en charge. Mais le systme postural peut prsenter des atteintes fonctionnelles lorsque les informations sensorielles sont discordantes. La cohrence de l'ensemble n'est plus assure et les troubles apparatront (mal de mer, mal des transports, douleurs, instabilit...) et le cerveau fera alors appel la dimension cognitive pour trouver une stratgie de compensation. La station debout est la posture de rfrence qui permet le choix de rfrentiels pertinents pour nous situer dans l'espace et nous orienter pour l'action.
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La posturologie est le fruit de la mise en jeu d'un systme sensori-moteur multimodalitaire complexe. Cest une mthode dtude pluridisciplinaire de la posture incluant chaque capteur son praticien : - Le chirurgien-dentiste pour le systme manducateur ; - Lorthoptiste pour les capteurs oculaires ; - Le podologue pour les capteurs podaux ; - Le mdecin pour loreille interne (systme vestibulaire et labyrinthique) et les capteurs cutans ; - Lostopathe pour le systme osto-articulaire et le systme musculaire.

Un capteur dfectueux perturbe le systme postural. Pour conserver son quilibre le corps sadapte. Il dclenche alors une stratgie pour rpondre la perturbation posturale. La posturologie est la discipline mdicale qui tudie les troubles fonctionnels du systme postural. L'objectif de la posturologie est la correction du systme sensoriel dans son ensemble. Les anomalies de ce systme dsinforment le systme nerveux central qui, ds lors, commande mal le systme musculaire effecteur. Le dysfonctionnement de ce dernier dstabilise la posture, dsquilibre le mouvement, fragilise le systme articulaire et gnre des polyalgies Georges WILLEM.

2 - Historique (100, 101) Ds le dbut du XIXe sicle, Charles BELL posait le problme que tente de rsoudre la posturologie : Comment un homme maintient-il une posture debout ou incline contre le vent qui souffle sur lui ?. Il est vident quil possde une aptitude rajuster et corriger tout cart par rapport la verticale. Mais quel sens est-ce donc ? Ds le XIXe sicle, le rle de la plupart des capteurs qui concourent au maintien de la position rige, tait dj dcouvert : - Limportance des yeux tait mise en vidence par ROMBERG (1853) ; - La proprioception des paravertbraux par LONGET (1845) ; - Linfluence du vestibule (oreille interne) par FLOURENS (1829) ; - Le sens musculaire par SHERRINGTON ; - Les muscles oculomoteurs et la proprioception avec DE CYON (1911) ; - La sole plantaire avec MAGNUS.

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La premire cole de posturographie a t fonde en 1890 Berlin par VIERORDT ; malheureusement il ne disposait pas des outils ncessaires pour observer ce phnomne fragile, subtil, quest la posture orthostatique. Lcole quil a fonde a d attendre plus de cent ans les appareils lectroniques qui enregistrent le phnomne sans le modifier : linformatique capable danalyser en dtail un signal bien difficile interprter lil nu. Cest BABINSKI (1899), observant les dfauts de coordination entre posture et mouvement chez les patients crbelleux, que lon doit les premires donnes sur le s ajustements posturaux associs au mouvement volontaire. Depuis lors, il a t tabli, tant chez lhomme que chez lanimal, que le mouvement intentionnel est accompagn et suivi par des phnomnes posturaux. Plus prs de nous, le docteur Jean Bernard BARON, du Laboratoire de Posturographie lHpital Ste-Anne Paris, publiait une thse, en 1955, sur limportance des muscles oculomoteurs dans lattitude posturale (travaux confirms par DA CUNHA p uis par ROLL et col. en 1991). Henry OTIS KENDAL dfinit la posture comme un tat composite de lensemble des positions des articulations du corps un moment donn. Lcole portugaise se distingua durant les annes 1980 et le docteur Martins DA CUNHA dcrivit le syndrome de dficience posturale avec lui et sous limpulsion du docteur DA SILVA la posturologie continue se dvelopper. La posturologie a acquis ses lettres de noblesse lorsque P.M GAGEY, disciple de BARON publia les normes stabilomtriques en 1985. Bien plus rcemment, le professeur J. PAILLARD introduit les concepts de corps situ et de corps identifi et les dfinit comme une approche psychophysiologique de la notion de schma corporel. Depuis, bien des chercheurs ont contribu asseoir le Systme Postural dAplomb (SPA), anciennement dnomm Systme Postural Fin (SPF) en tudiant et validant nombre de tests, venant enrichir la clinique posturale ncessaire tous les thrapeutes.

3 - Vision globale de la posturologie (34, 35, 36, 52) La posturologie est une discipline mdicale qui analyse et dveloppe le concept de Systme Postural d'Aplomb (SPA), systme automatique qui rgule lquilibre orthostatique. La posturologie est une mthode d'valuation clinique des troubles fonctionnels de dfaut d'intgration sensoriel dans le contrle postural. Elle peut orienter vers des choix thrapeutiques pluridisciplinaires qui concernent les mdecins gnralistes, les
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rhumatologues, les neurologues, les ostopathes, les dentistes, les ophtalmologistes, les kinsithrapeutes, les podologues, les O.R.L, les orthoptistes, les opticiens.

3.1 - Le Systme Postural d'Aplomb (SPA) 3.1.1 - Dfinition Le Systme Postural d'Aplomb est un sous systme des rgulations centrales et priphriques des activits posturo-cintiques qui entrent dans le cadre gnral du contrle moteur : rgulation du tonus musculaire pour les activits posturales et ensemble des systmes de contrle moteur pour l'quilibre et la coordination du geste du mouvement. A partir des informations neuro-sensorielles fournies par : - les oreilles internes (canaux semi-circulaires et appareils otolithiques) ; - les yeux (rtines priphriques et oculomotricit) ; - les soles plantaires (barorcepteurs) ; - les chanes musculaires et articulaires du rachis et des membres infrieurs (systme proprioceptif) ; le SPA labore la notion de verticalit, dpiste nos oscillations posturales et stabilise notre rfrence corporelle dans son environnement en fonction du contexte et de la tche accomplir : c'est la rgulation du tonus musculaire de posture.

3.1.2 - Examen clinique et posturographique Pour l'exploration des troubles d'origine fonctionnelle du Systme Postural d'Aplomb, les cliniciens posturologues disposent actuellement d'une plateforme de posturographie normalise (enregistrement de la projection du centre de gravit l'intrieur du polygone de sustentation) et d'un ensemble de tests cliniques aux mthodologies rigoureuses, qui ont t mis au point par l'Association Franaise de Posturologie.

3.1.3 - Mode de fonctionnement du Systme Postural d'Aplomb Schmatiquement, le systme postural chez tous les tres vivants comprend : - un systme informatif sensoriel qui est l'entre du systme ; - un systme central d'analyse, d'intgration et de contrle postural ; - un systme effecteur musculaire de sortie. Chez l'homme, l'objectif est de maintenir le centre de gravit dans les limites du polygone de sustentation afin de conserver un quilibre toujours prcaire.
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3.1.3.1 - Le systme informatif sensoriel Le systme informatif s'organise avec les capteurs sensoriels que sont l'il, le vestibule et les barorcepteurs de la vote plantaire, auxquels il faut ajouter la proprioception support du sens musculaire ou du mouvement.

3.1.3.2 - Le systme central danalyse Il comprend les voies ascendantes de la sensibilit, les centres intgrateurs de ces informations, les zones corticales de mmorisation des schmas moteurs et posturaux, les voies descendantes des commandes extrapyramidales et pyramidales vers les muscles toniques posturaux et les muscles phasiques. La finalit du contrle central de la posture est : - d'assurer l'quilibre (rflexes posturaux, contrle des oscillations : plus les oscillations augmentent plus le sentiment d'instabilit s'installe) ; - de procurer une base plus ou moins stabilise l'action ; - et dlaborer des reprsentations spatiales pour nous situer dans notre environnement.

3.1.3.3 - Le systme effecteur musculaire Il est constitu par les muscles composante tonique ncessaires au maintien de la position debout, ou de toute autre attitude posturale. Le contrle cortical du tonus assure l'ajustement permanent de celui-ci partir des raffrences sensorielles des oscillations et sur les informations du programme moteur d'ajustement tel qu'il vient d'tre tabli par le cortex.

Les diffrents travaux raliss depuis plus dune centaine dannes nous amnent considrer le systme postural comme un tout structur entres multiples ayant plusieurs fonctions complmentaires : - Lutter contre la gravit et maintenir une station rige ; - Sopposer aux forces dans lespace temps structur qui nous entoure ; - Nous quilibrer dans le mouvement, le guider et le renforcer. Pour raliser cet exploit neurophysiologique, lorganisme utilise diffrentes sources : - Les extrocepteurs, qui nous situent par rapport notre environnement (tact, vision, audition) ;
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- Les propriocepteurs, situent les diffrentes parties de notre corps par rapport lensemble, dans une position donne (schma postural et corporel) ; - Les centres suprieurs, intgrent les slecteurs de stratgies, les processus cognitifs (PAILLARD) et traitent les donnes issues des deux sources prcdentes. Chaque information d'une entre sensorielle est ambigu prise isolment et a besoin des autres sens pour que l'information soit pertinente.

3.1.4 - Les autres fonctions du Systme Postural d'Aplomb En plus du maintien de la verticalit, le systme postural assure le redressement en cas de dsquilibre ; gre l'quilibre dans le mouvement ; s'oppose et rtablit l'quilibre en cas de forces externes de dstabilisation. Le systme postural lors des phases statiques ajuste la posture en contrlant les mini oscillations du corps, prpare les muscles l'action. Lors des phases dynamiques il utilise les schmas prprogramms, assiste les mouvements fins, anticipe et guide les mouvements. En statique les informations provenant du capteur podal sont prpondrantes. En dynamique la contrainte supplmentaire impose au systme est que notre environnement doit tre toujours peru de faon stable et orient dans l'espace. Ce sont les informations provenant du vestibule, de l'il et de la colonne cervicale qui sont prpondrantes.

3.2 - Plus gnralement Les intuitions de RADEMAKER et les premires tudes de BIRREN ont t confirmes par des travaux stabilomtriques rcents, en particulier ceux de FITZPATRICK & McCLOSKEY. Ces expriences montrent que linformation canaliculaire nest pas utilise pour le contrle de lquilibre statique, et ces rsultats exprimentaux sont en accord avec les donnes thoriques : normalement les acclrations des oscillations du corps de lhomme debout et en apparence immobile, sont infrieures au seuil de perception des canaux semi-circulaires. MERGNER a dmontr la suprmatie des capteurs plantaires et oculaires sur loreille interne dans la dtermination des rotations passives du corps. Sans information d'au moins un de ces capteurs primaires le sujet ne peut tenir debout. Deux de ces entres dominent : le pied et lil ; ce sont la fois des extrocepteurs (exocapteurs) et des propriocepteurs (endocapteurs). Si, sur le plan fonctionnel, loreille interne, fortement enchsse dans le massif ptreux, se drgle peu, il nen est pas de mme pour le pied et lil. Un lger dfaut de convergence
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oculaire, ou une asymtrie podale, peut provoquer un dsquilibre des chanes musculaires posturales. Diverses pathologies articulaires apparatront, elles ne seront pas la cause mais la consquence du dsquilibre. Ce trouble statique provoquera des sollicitations anormales sur tout le systme locomoteur.

Le capteur proprioceptif est ncessaire pour que les capteurs primaires connaissent leur position respective dans l'espace. Il s'organise partir des informations proprioceptives provenant des muscles oculaires externes, des muscles du rachis (colonne cervicale et lombaire surtout), des muscles des membres infrieurs (pied, jambe surtout), des muscles de l'appareil manducateur (l'quilibre de la mandibule dpend de la position de la tte, de la tonicit des muscles masticateurs influence par l'occlusion dentaire) de l'hmicorps droit et gauche. Ces informations seront intgres et connectes au niveau du systme nerveux central dans les noyaux vestibulaires (centre intgrateur et quilibrateur du systme) et le cervelet (contrle modrateur des noyaux vestibulaires) ; et adresseront en retour les rponses motrices adaptes ces mmes rcepteurs afin de maintenir le centre de gravit du corps le plus prs possible de sa position idale. Le capteur proprioceptif permet aux capteurs extroceptifs de l'espace corporel de se situer entre eux et de fonder notre schma corporel et postural. La peau est aussi un lment du systme postural et certaines cicatrices peuvent provoquer sur le systme des informations aberrantes (rotation du bassin et des vertbres lombaires, par exemple). Parfois les premires douleurs ont pu dbuter ou se renforcer dans les suites dune intervention chirurgicale. La posturologie permet donc de corriger le facteur mcanique de diffrentes affections du systme locomoteur et vertbral, de mieux comprendre les diverses pathologies et dapporter une correction tiologique en lieu et place des habituels traitements symptomatiques dont on connait le cot, la iatrognicit et les possibilits de rcidives dans le temps.

3.3 - Quand penser un trouble fonctionnel du systme postural ? Des informations sensorielles errones provenant des yeux, des dents, des pieds, des muscles de la colonne vertbrale sont les causes les plus frquentes d'atteinte du systme postural et retentiront sur les diffrentes fonctions assumes par le systme.

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1 - Le systme postural contrle notre quilibre durant nos actes moteurs : en cas de dysfonction le patient peut prsenter des pseudo-vertiges, de l'instabilit, l'impression de dvier dans sa marche. 2 - Le systme postural gre la posture debout : en cas de dysfonction le patient prsentera un dsquilibre statique avec son cortge de douleurs musculo-articulaires mcaniques tages sur l'axe corporel, des cphales, de la fatigue. La caractristique de ces douleurs est leur rcurrence. 3 - Le systme postural participe notre reprsentation et orientation de l'espace : les troubles seront alors de l'agoraphobie, des troubles de l'orientation, de la maladresse et des symptmes plus cognitifs pouvant relever de la dyslexie, dyscalculie ou dysorthographie. A ce tableau clinique s'ajoute l'valuation chiffre des performances du systme sur la plateforme de stabilomtrie clinique dont certains paramtres seront anormaux.

3.4 - Qui soccupe du patient postural ? La profession de posturologue n'existe pas en terme de profession rglemente. Le praticien posturologue est spcialiste dans une autre activit mdicale ou paramdicale : ophtalmologiste, podologue, O.R.L, kinsithrapeute, ostopathe, neurologue, orthoptiste, rhumatologue, mdecin gnraliste et chirurgien-dentiste. La Posturologie n'est pas une discipline thrapeutique au sens strict, dans le sens o elle n'a pas dvelopp de technologie thrapeutique particulire, mais a oblig les autres disciplines mdicales affiner leur pratique pour le patient postural.

3.5 - Comment traiter un patient postural? La prise en charge du patient postural est le plus souvent pluridisciplinaire et le posturologue qui s'adresse le patient postural va prendre en charge celui-ci si les troubles qu'il prsente sont de sa comptence de spcialiste et dirigera le patient un ou d'autres spcialistes pour complter la stratgie thrapeutique dans les autres cas. Classiquement le traitement du patient postural ncessite une harmonisation du systme musculo-articulaire (ostopathe, kinsithrapeute), souvent la confection d'une orthse plantaire (podologue), de rducation orthoptique (orthoptiste) ou le port de prismes optiques (ophtalmologiste), parfois de l'intervention d'un occlusodontiste (dentiste
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spcialis en occlusodontie), ou de rducation vestibulaire (kinsithrapeute), et se complte par des conseils ergonomiques sur les postures idales tant au travail qu' domicile. La dure du traitement postural parfois appel reprogrammation posturale est trs variable : trs rapide pour des dysfonctions sensorielles mineures (verres correcteurs mal centrs, mauvaise occlusion aprs soins dentaires) ; de quelques mois pour des dysfonctions chroniques et minimum 1an 2 ans en cas de dyslexie.

4 - Les chanes posturales (19, 20, 21) Les chanes posturales ont t dcrites et tudies par G. STRUYF-DENYS dans leur organisation et dans leur aspect morphopsychologique. Elles ont t labores la suite des travaux de PIRET et BEZIERS. Leur intrt majeur est dtre didactique et de relier les lments crniens lorganisation musculaire propos e par PIRET et BEZIERS. Ces chanes sont en fait musculo-aponvrotiques et ligamentaires. Elles sont au nombre de 5 et naissent dans le crne. Devenues extra-crniennes, elles sexpriment par d es muscles. Elles se structurent et sorganisent en fonction de lapprentissage neuronal de lensemble de lappareil locomoteur et de la rsistance la gravit. Leur rle principal est antigravitationnel et dynamique pour la vie de relation. La dnomination de ces diffrentes chanes a t reprise par ATMAN, termes conservs car plus adapts au concept crnien.

4.1 - Les chanes antro-postrieures Ces 3 chanes situent lhomme dans le sens antro -postrieur. Elles maintiennent lattitude rige verticale. Elles sont statiques, verticales et correspondent en psychologie au vouloir sincarner. On peut les qualifier de staturales.

4.1.1 - La chane linguale ou antrieure *) Au niveau du crne : Son origine se situe au niveau de lpiphyse, puis cette chane suit le sinus droit, traverse la protubrance occipitale interne clate dans lcaille occipitale, passe par la caisse du tympan o elle densifie le marteau et se prolonge dans la mandibule.
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*) Au niveau du tronc : Puis la chane linguale sexprime au niveau du corps par les muscles suivants : - Le mylo-hyodien - Les muscles antrieurs du cou - Les muscles sous clavier, scalne antrieur, triangulaire du sternum - Fibres du grand pectoral, les intercostaux moyens - Les portions infrieures et moyennes des grands droits de labdomen - Tous les muscles du prine

*) Au niveau des membres suprieurs : Le grand pectoral Le deltode antrieur Le brachial antrieur Le court supinateur Le flchisseur profond des doigts Le court et le long abducteur du pouce

*) Au niveau des membres infrieurs : Le pyramidal de labdomen Les adducteurs Le droit interne Les jumeaux internes Ladducteur du gros orteil
Fig 1 : La chane linguale. CLAUZADE (21)

*) Rle : Elle sorganise dans la position ftale, pendant la vie intra-utrine, sous laction de lhmisphre droit. Elle est donc dimprgnation analogique avec une sensorialit cnesthsique, vague diffuse, faite dimpression viscrale. Elle est du domaine de linconscient. Le retour cette chane so pre pendant le sommeil o nous retrouvons cette scurit intra-utro. Elle est lie la fonction de succiondglutition, fonction antro-postrieure. Comme elle se termine au niveau du pouce et du gros orteil, elle organise la premire boucle main-bouche. Le recul de la langue favorise la flexion crnienne, son avance lextension.
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4.1.2 - La chane faciale ou postrieure : *) Au niveau du crne : Son point de dpart est situ lintersection de la faux du cerveau et de la tente du cervelet. Par son expression sur la tente du cervelet jusquaux apophyses clinodes elle rejoint la faux du cerveau, puis sort au niveau du nasion et clate dans les muscles de la face (expressions du visage). Les muscles de la face sont accrochs laponvrose picrnienne, celle-ci entoure la vote crnienne puis rejoint en arrire les muscles occipitaux. La chane faciale se prolonge dans le corps par la chane postro-mdiane.

*) Au niveau du tronc : Les muscles occipitaux Grand complexus Long dorsal Les pi-pineux Les muscles para-vertbraux cervicaux et lombaires - La portion vertbrale du grand dorsal - Le trapze infrieur -

*) Au niveau des membres suprieurs : Les muscles petits ronds Les sus-pineux Les deltodes postrieurs Les longues portions du biceps Lexpansion aponvrotique du triceps vers lpitrochle - Les flchisseurs communs des doigts - Les carrs et les ronds pronateurs -

Fig 2 : La chane faciale. CLAUZADE (21)

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*) Au niveau des membres infrieurs et du bassin : Laponvrose lombaire Les ligaments grands et petits sacro-sciatiques Les muscles grands fessiers Les muscles demi tendineux et demi membraneux Les solaires Les flchisseurs communs des orteils

*) Rle : Elle sorganise aprs la naissance sous laction de lhmisphre gauche. Elle est lie la parole et est donc dimprgnation analytique avec une sensorialit discriminative. Elle est du domaine du vcu, du conscient et est en relation avec tous les organes des sens mais en particulier la vue. Elle se termine au niveau de lau riculaire et du cinquime orteil. Cest aussi la chane du redressement en relation avec la prsence des reins et des mdullo surrnales. La chane faciale quilibre la chane linguale par un systme de balance antropostrieure.

4.1.3 La chane centrale ou pharyngo-prvertbrale *) Au niveau du crne : Cest un prolongement dure-mrien dont le point de dpart est le post sphnode. La tente du cervelet se divise et donne le triangle clinodien. La chane pharyngo-prvertbrale descend par la face externe de la loge pituitaire de lhypophyse et la paroi interne du sinus caverneux pour densifier les ptrygodes : chaque ptrygode est un prolongement duremrien qui sexpanse dans les muscles du pharynx. Globalement les fibres myofaciales font le tour du pharynx, se croisent en arrire et repartent vers lavant. Le croisement de ces fibres se fait en avant des vertbres cervicales.

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*) Au niveau du tronc : Les muscles pr-vertbraux et le ligament vertbral commun antrieur Les muscles petits et grands droits antrieurs Les longs du cou Les transverses pineux Les psoas Les muscles intercostaux, le diaphragme, le transverse de labdomen

*) Au niveau des membres suprieurs : - Les muscles petits pectoraux, coraco-brachiaux, court portion du biceps - Les vastes internes des triceps brachiaux, les expansions aponvrotiques - Les muscles picondyliens, les extenseurs communs des doigts

*) Au niveau des membres infrieurs : Les muscles iliaques Les muscles vastes internes Le muscle droit antrieur Les muscles extenseurs communs des orteils Les muscles pdieux

Fig 3 : La chane centrale. CLAUZADE (21)

*) Rle : Cest la chane pulsionnelle du dsir et des rythmes fondamentaux gyncologiques, respiratoires et crniens. Elle est lie la respiration et la parole, la digestion et lalimentation, la reproduction et la vitalit de chacun. Elle se termine au niveau du majeur et du troisime orteil. Elle est toujours en dysfonction chez le bruxomane.
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Ces trois chanes permettent lindividu de squilibrer dans le sens antro postrieur. Un mouvement de balance a lieu autour de la chane centrale rythmique qui intresse : - La chane linguale pendant le mouvement de flexion crnienne - La chane postrieure pendant le mouvement dexten sion crnienne Ceci dans une comprhension ostopathique dynamique du mouvement.

Fig 4a et b : Les 3 chanes ensemble. CLAUZADE (21)

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4.2 - Les chanes latro-masticatrices Deux autres chanes dynamiques, tonico-phasiques organisent lindividu dans la vie de relation, c'est--dire dans le plan transversal. Il sagit de la chane antro -latrale et de la chane postro-latrale. Elles sont appeles chanes masticatrices car elles se structurent lors de cette fonction. Elles sont spirales et croises au niveau de C7 et D12. Elles appartiennent au concept du vouloir se situer. On peut les qualifier de relationnelles.

Fig 5 : Les 2 chanes ensemble. CLAUZADE (21)

4.2.1 - Au niveau du crne Ce sont des chanes spirales dont le point de dpart se situe autour de lpiphyse. (La chane antro-latrale ne de la partie antrieure des temporaux alors que la chane postro-latrale ne de la partie postrieure des temporaux). Elles suivent la tente du cervelet, la caisse du tympan, densifient les pyramides ptreuses du rocher, sortent par les apophyses zygomatiques, remontent les branches du zygoma et les piliers externes des frontaux, reviennent en arrire par les lignes courbes temporales suprieures et redescendent par les apophyses mastodes.
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Pour passer au niveau du corps, les chanes masticatrices se croisent et deviennent contro-latrales au temporal considr.

4.2.2 - Au niveau du corps 4.2.2.1 - La chane antro-latrale *) Pour le tronc : Les muscles sous scapulaires Le muscle grand dorsal Les muscles grand oblique et petit oblique opposs Le muscle sterno-clido-mastodien

*) Pour les membres suprieurs : Une partie du grand pectoral Les biceps brachiaux Les longs supinateurs Les 1er et 2e radiaux Les petits et grands palmaires Les muscles de lminence du thnar

*) Pour les membres infrieurs : Les tenseurs du Fascia- Lata Les moyens fessiers Les jambiers antrieurs et postrieurs Les muscles plantaires profonds Les inter-osseux plantaires

Fig 6 : La chane antro-latrale. CLAUZADE (21)

*) Rle : Cest la chane du retour sur soi, de lintroversion. Elle participe la fermeture de la bouche et coordonne le son. Elle se termine au niveau de lannulaire et du quatrime orteil.
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4.2.2.2 - La chane postro-latrale *) Pour le tronc : - Les muscles grands dentets - Les grands obliques associs aux petits obliques controlatraux - La base de laponvrose lombo-sacre

*) Pour les membres suprieurs : Le muscle trapze moyen Le muscle rhombode Le deltode moyen Le muscle vaste externe Le muscle ancon cubital antrieur Ladducteur du 5e doigt

*) Pour les membres infrieurs : Les muscles grands fessiers Les muscles ischio-jambiers Les vastes externes Les proniers Les jumeaux externes Les muscles plantaires grles Les adducteurs du 5e et 1er orteil

Fig 7 : La chane postero-larrale. CLAUZADE (21)

*) Rle Cest la chane de la relation sociale, de louverture sur les autres, de lextraversion. Elle se termine au niveau de lindex et du deuxime orteil.

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La posture est le reflet de la structuration et de lintgration de ces diffrentes chanes.

Fig 8a et b : Lhomme debout avec les 5 chanes posturales . CLAUZADE (21)

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5 - La statique normale et pathologique 5.1 - La statique normale (8, 101) 5.1.1 - La statique normale de profil (plan sagittal)

Fig 9 : Posture normale de profil. BRICOT (8)

Laxe vertical du corps passe par : - Le vertex - Lapophyse odontode de C2 - Le corps vertbral de la 3e vertbre lombaire - Et se projette au sol au centre du quadrilatre de sustentation, gale distance des deux pieds Les plans scapulaire et fessier sont aligns. Chez ladulte la flche lombaire doit tre de 4 6 centimtres (3 tr avers de doigts) ; la flche cervicale doit tre de 6 8 centimtres (4 travers de doigts).

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5.1.2 - La statique normale de face (plan frontal)

Fig 10 : Plan frontal, sujet normal. BRICOT (8)

Diffrentes lignes doivent tre horizontales : - La ligne bipupillaire - La ligne bitragale - La ligne bimamelonnaire - La ceinture scapulaire - La ceinture pelvienne Certains posturologues considrent une lgre bascule des ceintures comme normale et physiologique ; ceci est discutable dans la mesure o la correction du systme postural permet souvent une correction complte des bascules. Il est vrai que notre latralit et notre ducation normodextrique nous poussent au dsquilibre mais ceci ne peut tre considr comme normal. Il est flagrant de constater que les rares sujets parfaitement quilibrs ne souffrent jamais du dos.
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5.1.3 - La statique normale dans le plan horizontal

Fig 11 : Plan horizontal, sujet normal. BRICOT (8)

Il ny a ni avance, ni recul dune fesse ou dune paule par rapport lautre.

5.1.4 - Conclusion Ainsi peut tre dfinie la statique normale ; seulement moins de 10% de la population semble correspondre ces critres, ces sujets nont quasiment jamais de douleur.

POSTURE NORMALE = ABSENCE DE CONTRAINTE, RAPPORTS HARMONIEUX = PAS DE DOULEURS

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Fig 12 : Posture normale. BRICOT (8)

En cas de posture quilibre : - Langle sacr est de 32 ; - Le disque L3/L4 est strictement horizontal ; - La vertbre L3 est la plus antrieure ; - La lordose lombaire est harmonieuse, les articulations vertbrales postrieures ont des rapports harmonieux ; il nexiste aucune contrainte anormale.

5.2 - Plus de 90% de la population prsente un dsquilibre postural (8, 101) Ce dsquilibre studie dans les 3 plans de lespace : - Le plan antro-postrieur - Le plan frontal - Le plan horizontal

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5.2.1 - Le plan antro-postrieur

Fig 13 : Dsquilibre tonique postural. BRICOT (8)

Quatre paramtres principaux sont tudier : 1) Le plan scapulaire 2) Le plan fessier 3) La flche cervicale 4) La flche lombaire Sur le schma, seule loccurrence A est normale. Il existe quatre troubles statiques principaux : - B, plan scapulaire et fessier aligns avec augmentation des flches - C, plan scapulaire postrieur - D, plan scapulaire antrieur - E, plan scapulaire et fessier aligns, avec diminution des flches Deux autres paramtres sont intressants analyser : - La verticale abaisse du tragus qui ne doit pas passer plus de deux travers de doigts en avant de la mallole externe ; - La distance occiput-plan postrieur qui doit tre infrieure deux travers de doigts.

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Ces troubles statiques dans le sens antro-postrieur sont troitement lis aux dformations de larrire-pied et au droulement du pas. Les consquences sont des contraintes qui apparaissent diffrents niveaux. Lorsque les plans scapulaire et fessier sont aligns : - Laugmentation des courbures (B) est lapanage des pieds valgus (tourn vers lextrieur) ; - La diminution des courbures (E) est celui des pieds varus (tourn lintrieur) ; Le plan scapulaire postrieur (C) est le reflet des pieds plats ; Le dos plat, plan scapulaire antrieur (D) est celui des pieds double composante. Si les anomalies podales sont les principaux facteurs de dcompensation dans le sens antro-postrieur, ce ne sont pas les seuls. Dautres capteurs comme lappareil manducateur (appareil stomatognatique largi la dglutition et la ventilation) ou la peau, peuvent moduler la position de la tte et du buste.

5.2.2 - Troubles statiques de face Cest au niveau des ceintures que lon notera le plus facilement les perturbations posturales.

5.2.2.1 - La bascule des paules En labsence dune grille de rfrence, cette bascule studie plus facilement au niveau des poignets (stylodes radiales).

5.2.2.2 - La position du bassin dans lespace Seule ltude en mdio-iliaque donnera avec certitude la position du bassin dans lespace. En effet, il nest pas rare de constater une discordance entre les paramtres classiques antrieurs et postrieurs, elle est le reflet dune torsion hlicodale du bassin sur son grand axe. 5.2.2.3 - Trois notions fondamentales doivent se dgager 1 - Le dsquilibre de la ceinture scapulaire est li la latralit (Fig 14) : - Gnralement chez le droitier lpaule gauche est la plus haute ; - Chez le gaucher, cest linverse ; - Les exceptions correspondent des troubles de la latralit.
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Fig 14a et b : Dsquilibre de la ceinture scapulaire li la latralit. BRICOT (8)

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2 - Lorsque les paules et le bassin basculent dans le mme sens : - Le capteur initialement perturb est oculaire ; - Une cause podale initiale, provoque pour sa part un dsquilibre du bassin (en mdio-iliaque) inverse de celui des paules. 3 - Il existe toujours un dficit neuro-musculaire et micro-circulatoire dans le membre suprieur de lpaule la plus basse (gnralement celle de la latralit).

5.2.3 - Les troubles statiques du plan horizontal Cest ltude des rotations des paules et du bassin ; on parle alors (Fig 15): - Dilium antrieur ou postrieur ; - Et de scapulum antrieur ou postrieur. Les contraintes sont alors en rotation et/ou en torsion. La rotation de la ceinture scapulaire est fortement influence par la latralit.

Fig 15 : Plan horizontal. BRICOT (8)

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En ce qui concerne les rotations du bassin elles peuvent se faire dans le mme sens que celle des paules ou en sens inverse (Fig 16).

Fig 16 : Troubles statiques en rotation des ceintures scapulaire et pelvienne ; ils saccompagnent de blocages vertbraux tags. BRICOT (8)

5.2.4 - Conclusion Ainsi sont dfinis les troubles statiques dans les trois directions de lespace. La plupart du temps associes, ces perturbations ralisent un trouble statique plus ou moins complexe, responsable des hypercontraintes articulaires postrieures et des hypersollicitations musculaires et ligamentaires. La statique nest pas rgie par des muscles isols, mais par un ensemble de muscles, les chanes musculaires posturales; toute dysfonction ou dysharmonie de ces chanes proprioceptives aboutira un trouble du tonus de posture.

TROUBLES STATIQUES = CONTRAINTES

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5.3 - Les diffrentes expressions de la maladie posturale (102) Pour fonctionner normalement les articulations vertbrales postrieures ont besoin de paramtres rigoureux : - Un angle sacr 32 - Un disque L3-L4 strictement horizontal - Des tensions musculaires quilibres - Des courbures harmonieuses Une posture quilibre, des chanes harmonieuses, des articulations sans contrainte seront le gage dune mobilit normale et dune intgrit anatomo -physiologique. Labsence de douleur sera le lot des patients correspondants ce schma fonctionnel. Ds quil existe un dsquilibre tonique postural, ces conditions ne sont plus respectes et des contraintes apparaissent. Elles peuvent sexercer par compression, distraction, torsion, cisaillement, impaction et sexercer diffrents niveaux : articulaire, capsulaire, musculaire, tendineux En cas de dsquilibre tonique postural les contraintes anormales provoques par lasymtrie des chanes posturales seront gnratrices de diffrentes pathologies , aussi bien articulaires que ligamentaires ou musculaires. Il a t donn ces diffrents phnomnes le nom de pathologies de contraintes. Elles pourront suivant leur importance, leurs origines, le terrain ou les sollicitations, sexprimer diffremment travers des tableaux cliniques varis. Elles sont les diffrentes expressions cliniques de la maladie posturale.

5.3.1 - Chez lenfant

-

Hypo ou hyperactivit Dyslexie Troubles cognitifs Dysgraphie On retrouve des symptmes de ladulte, mais plus lenfant est jeune moins ceux -ci sont marqus.

5.3.2 - Chez ladulte Symptmes ophtalmologiques o Diplopie monoculaire o Asthnopie non amliore par verres o Changement de verres frquents
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o Spasmes accommodatifs ou problmes avec progressifs o Troubles de motilits oculaires douloureux avec exophorie de prs o Insuffisance de convergence symptomatique Symptmes ORL : o Vertiges o Dsquilibres o Bourdonnements doreille o Surdit de perception Symptmes cardio-vasculaires : o Algies vasculaires de la face o Vasodilatation et vasoconstriction : phnomne de Raynaud. o Vaso-moteur : tachycardie, arythmie, variation importante de la tension artrielle, troubles respiratoires (crises d'asthme,...) Symptmes neuro-vagaux : o Cphales (type asthnopie mais galement le matin avant tout effort visuel) o Fatigue inexplique avec troubles du sommeil o Hypo ou hyperactivit o Anxit, dpression o Troubles dattention, de comprhension ou de mmorisation o Difficults dapprentissage o Nauses, vomissements Symptmes musculo-tendineux/rachidiens : o Torticolis-Cervicalgies, dorsalgies, lombalgies, sciatalgies, hernies discales o Douleurs erratiques (algies douloureuses de lpaule) ou triade dHartman (Nuque, tempe, orbite supro-interne) o Nvralgies cervico-brachiales, scapulalgies, cruralgies Les dformations de la colonne : o Cyphose o Scoliose o Hyper lordose o etc... Les pathologies sportives : o Crampes, courbatures o Tendinites o Incidents rptition
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Certaines pathologies orthopdiques : o Dfauts d'axe, pieds qui tournent. Symptmes proprioceptifs : o Morsures de joues ou de la langue o Patient qui se cogne contre les objets o Patient malhabile avec mains ou pieds, do problmes de ralisation manuelle (verse cot par exemple), de chutes frquentes o Problme de latralisation droite/gauche o Problme de conduite automobile (problme de reprsentation dans lespace du vhicule pendant la mise au garage ou en crneau).

5.4 - Dfinition des tats de sant (22) (Fig 17) Il est prfrable denvisager dun point de vue pistmologique une approche systmique de la pathologie et non plus symptomatique. Le symptme nest quun signe du dysfonctionnement dun systme. Cest le signal dalerte qui indique que le systme ne fonctionne pas correctement. Par exemple, une dysfonction cranio-mandibulaire peut entraner un cortge de symptmes qui iront de la cphale aux douleurs podales en passant par des acouphnes, des cervicalgies ou des dorsalgies. Un systme vivant fonctionne comme une entit. Si ce systme peut tre dcompens en sous-systmes, ceux-ci nen constituent pas moins des roua ges qui doivent contribuer une optimisation de fonctionnement de ce systme. La complexit du systme humain nous oblige le considrer comme une bote noire, avec entres et sorties, la rponse une information tant individuelle et alatoire.

Fig 17 : Les diffrents tats de sant. CLAUZADE (22)

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La chiropractie et lostopathie ont apport une notion de cause primaire ou secondaire ; en posturologie on parle de lsion montante ou descendante. Le dysfonctionnement ou la maladie dun organe est le fruit dune inter-raction entre cet individu et son environnement ou son entourage.

5.4.1 - Ltat adaptatif Cest ltat idal de sant de lespce. Il sagit dun tat idal de bonne sant, issu dune acquisition phylogntique et ontogntique. Ladaptation dun systme rside dans les possibilits biologiques de tolrances quil pourra prsenter devant des modifications des paramtres extrieurs et intrieurs. Lintensit, la dure, la rapidit de cette composante sopposeront son intgration. Comment dfinir un tat de sant dun systme ? Par labsence de symptmes. Cest vrai que labsence de symptmes, de douleurs en particulier, peut tre la marque dun systme quilibr, en bonne sant. Mais, caractriser un tat par des critres ou des comportements quil na pas, semble pour le moins insatisfaisant. Il peut avoir la potentialit pour les dclencher, mais ne pas les exprimer dans les conditions prsentes. On parle dtat idal ; il doit donc prexister une notion de beaut, dharmonie e t de symtrie.

5.4.2 - Ltat compensatif Cest ltat idal de sant de lindividu. La conception, la vie intra-utro, la naissance, les chocs traumatiques, les chocs motionnels amnent les systmes vivants modifier leur formation ou modifier leur fonctionnement et trouver des solutions intelligentes des dficits passagers ou permanents. Le systme fonctionne sans symptme, ni douleur et atteste dune bonne sant. Cest ltat de bonne sant dun individu. Il peut tre issu aussi dune sle ction naturelle volutive dindividus soumis de nouvelles conditions environnementales. Ltre humain est soumis deux lois : - La loi gravitationnelle ; - Le plan de dveloppement ontogntique.

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Deux lois dorganisation pourront lui tre ajoutes (Fig 18): - Toute dysmorphose sagittale crnienne trouvera une compensation posturale verticale dans le corps ; - Toute dysfonction posturale verticale dans le corps trouvera une compensation sagittale dans le crne.

Fig 18 : Lois dorganisation posturale. CLAUZADE (22)

Sur le plan crnien, un asynchronisme de dveloppement maxillo-mandibulaire li des modifications de la fonction mandibulaire, conduira un dcalage des bases osseuses. Deux biotypes en dcoulent : - un biotype prognathe dit de classe III (plans fessier et scapulaire aligns avec augmentation des flches lombaire et cervicale) ; - et un biotype de type II, dit rtrognathe (plan scapulaire antrieur). Il sagit de biotype de compensation avec des rapports occlusaux dentaires particuliers et une attitude posturale spcifique.

Fig 19 : Systmes compenss, attitudes posturales en fonction de la relation cranio-mandibulaire (BRICOT). CLAUZADE (22)

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En effet, la verticalit nest obtenue chez ces individus quau prix dune modification de leur attitude posturale en fonction des rgles dorganisations posturales cites plus haut. Le systme est seulement dans un tat dquilibre plus instable, plus dpensier en nergie avec le monde extrieur. Cest le lot de la majorit dentre nous puisque les individus de classe I pure ne reprsentent que 36% des individus dans le continent europen. Lexamen strict de locclusion permet daffirmer quel type de systme nous avons affaire. A noter que la malocclusion est une condition ncessaire une pathologie, mais elle nest pas suffisante. Locclusion reprsente le mode de fonctionnement dun systme, il est lexpression dun systme. Ce qui conditionne la pathologie est ltat du systme, c'est --dire sa capacit intgrer un nouveau flux pathogne.

5.4.3 - Etat dcompensatif ou pathologique (Fig 20) Le systme asymptomatique compensatif aura tendance lutter pendant toute la vie contre une force pathogne continuelle qui est la gravit et qui amne une contrainte verticale de compression. On peut d ire que la gravit soppose la verticalisation de lhomme. La perte des dents, les ruptures darcades, les remplacements iatrognes des dents constitueront tout un ensemble de causes susceptibles dentraner ce systme vers la dcompensation. Nous avons voqu dans ces pathologies de classe II et III uniquement les plans sagittaux et verticaux, cependant une pathologie sexerce en trois dimensions. Le plan transversal est le grand oubli du plan de dveloppement. Or il nexiste chez lhomme aucune possibilit de compensation transversale. Une pathologie gauche voluera ncessairement vers la droite et vice versa. Il ny a pas de systme tampon. Ainsi une dysfonction temporo-mandibulaire droite ou gauche voluera dans le temps vers un mode bilatral, de la mme faon une latrognathie ou latromandibulie entranera une asymtrie posturale pathologique ou dcompensatrice. Nous sommes en prsence de systmes dcompensatifs ou pathognes par nature quil faut traiter obligatoirement. Cest pour cette raison que lon traitera en priorit les pathologies transversales et cela le plus tt possible.

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Dans notre monde dentaire, une extraction dune molaire, un bridge mal intgr, des stress affectifs ou sociaux pourront servir dlments dclenchant s car ils allient un lment transversal un lment sagittal dj en dcompensation. Ainsi, pour un mme patient prsentant une rtrognathie de classe II2 on peut avoir deux tableaux cliniques totalement diffrents : - Une classe II2 compense chez un individu qui prsente une vie affective, sociale, familiale enrichissante et quilibre ; - Une classe II2 dcompense et pathologique chez un individu en plein divorce, conflit avec les enfants, contrle fiscal ou chmage. Cet exemple tmoigne que la pathologie doit tre considre dans cette globalit et historicit afin de comprendre son apparition et de pouvoir la traiter.

De la mme manire, la thrapeutique peut tre envisage sous deux angles diffrents : - Un angle compensatif o le traitement consiste replacer le systme en situation compensatrice par lutilisation de mdicaments, alimentation, psychologue, ostopathe, gouttire occlusale. - Un angle adaptatif o le traitement consiste modifier le systme pour le replacer en situation adaptatrice, c'est--dire, revenir un biotype adaptatif de classe I, cest le but ultime et aussi prtentieux de lorthoposturodontie.

Fig 20 : Systme dcompensatif. CLAUZADE (22)

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5.5 - Les indications de la reprogrammation posturale globale (8) Le systme tonique postural est dune importance capitale et intervient dans bon nombre de pathologies chroniques traites souvent de faon symptomatique. Nous nen citerons que quelques unes pour comprendre limportance de son tude. 1) Les douleurs rachidiennes : - Cervicales - Dorsales - Lombaires - Sacres 2) Les douleurs composantes rachidiennes : - Nvralgies cervico-brachiales - Scapulalgies - Sciatalgies - Crualgies 3) Les douleurs composantes statiques : - Hanche - Genou - Pieds - Hernies discales - Hyperpression externe des rotules 4) Les dformations de la colonne : - Cyphose - Scoliose - Hyperlordose - Etc 5) Les pathologies sportives : - Crampes - Courbatures - Tendinites 6) Et bien dautres encore par laction sur les diffrents capteurs du systme : - Cphales - Vertiges - Fatigues - Troubles statiques de lenfant - Retard scolaire,
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7) Dans les pathologies neurologiques : sur la spasticit, les raideurs ou les contractures : par action sur les schmas pr-moteurs et lamlioration quune reprogrammation posturale apporte ces symptmes. - Infirmes Moteurs Crbral - Parkinson - Sclrose En Plaque - Squelles daccidents vasculaires crbraux - Squelles post chirurgicales

6 - Le concept postural 6.1 - Le systme central postural (22) Lunit centrale est forme par le systme cranio -sacr-mandibulaire. Il organise un lien squelettique entre le crne, la colonne vertbrale et la mandibule, par les vertbres, les os crniens et les sutures. Il organise un lien neurologique entre le cerveau, la moelle pinire et les nerfs crniens. Les ostopathes parlent du systme cranio-sacr comme un systme dure-mrien, liquidien en rfrence au liquide cphalo-rachidien qui vient baigner et informer le tissu crbral. Le systme cranio-sacr-mandibulaire reprsente le systme central postural, dans tout ce quil a dintroceptif. Ce systme nous permet dintgrer lhomme dans son ontogense, dans son dveloppement et dans ses fonctions. Le systme central postural est un systme auto-organis, constitu de deux sous systmes, le cranio-sacr et le mandibulaire q ui squilibreront, se compenseront mutuellement ou non. Le chirurgien dentiste a pour rle de veiller la bonne marche, lquilibre de ce systme et il est aid en cela par lostopathe. Les perturbations lectromagntiques ou cicatrices pourront alors tre facilement incluses dans lapproche tiologique ou diagnostique. Lorsque ce systme sera en dysfonction, il prsentera un schma lsionnel caractristique qualifi docclusal. La caractristique principale de ce schma lsionnel est que sa symptomatologie est matinale ou de fin de nuit. Lanamnse du patient sera alors dterminante.

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6.2 - Le systme postural priphrique Il est reprsent par les capteurs principaux de la posture ; c'est--dire loreille interne, lil et le pied. La finalit de ces modulateurs est de transmettre une rfrence de verticalit au cerveau. 6.2.1 - Loreille interne ou vestibule (21, 22) Le vestibule ou oreille interne est form du labyrinthe postrieur et du labyrinthe antrieur. Le labyrinthe antrieur, reprsent par la cochle est un tl-rcepteur qui renseigne sur la direction et la distance des objets sonores. Le labyrinthe postrieur joue un rle important dans lquilibration de lindividu et dans son apprciation du mouvement par ses deux constituants : - les canaux semi-circulaires qui traduisent lacclration angulaire du mouvement ; - le systme otolithique utrico-sacculaire qui renseigne le cerveau sur linclinaison de la tte par rapport la verticale et sur lacclration linaire des mouveme nts. La combinaison des deux formations assure la perception de toutes les acclrations possibles. SR WIENER-VACHER a constat que labsence dinformations vestibulaires otolithiques semble retarder lacquisition du contrle postural axial. Labsence dinformations canalaires perturbe la stabilisation de la tte et du regard dans des conditions dynamiques (mouvements rapides de la tte, marche, course) ce qui engendre des troubles de lquilibre avec des chutes rptition. Linformation dcart du corps par rapport la verticale est absolument ncessaire la restauration de lquilibre. Les dysfonctionnements de lappareil vestibulaire vont entraner plusieurs sries de troubles : - par la voie vestibulo-oculomotrice, une attraction conjugue des yeux vers le cot lsionnel avec saccades de rappel qui dfinissent un nystagmus de sens oppos (le nystagmus tant un train doscillations involontaires des globes oculaires) ; - par la voie vestibulo-spinale une bascule du corps homo-latrale la lsion ;

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- par la voie vestibulo-vgtative des perturbations digestives type de nauses, des ruptures dquilibre entre les systmes sympathique et parasympathique et des vertiges ; - Par la voie vestibulo-corticale des illusions de mouvement. Une rorganisation neurologique, appele compensation vestibulaire, pourra stablir et aider au rtablissement de lquilibre. Son efficacit repose essentiellement sur lapprentissage de nouveaux rflexes condition que la lsion priphrique ne soit pas volutive. Ainsi le vestibule est un capteur postural sur lequel nous ne pouvons pas grand-chose et avec lequel il faudra cohabiter. De toute faon, les patients prsentant un syndrome vestibulaire avec chutes, pertes de lquilibre, nauses ne viendront pas consulter un chirurgien dentiste mais auront t pris en charge par les ORL. Dans le cas dune compensation vestibulaire, linterrogatoire la rvlera ventuellement. Il faut souligner que de nombreux patients souffrant de vertiges importants, dinstabilits, de dmarches pseudo-brieuses qui pourraient faire penser des dysfonctionnements vestibulaires ont t parfaitement guris par des thrapies occlusales. Ces patients avaient prsent des examens vestibulomtriques cintiques et caloriques ngatifs.

6.2.2 - Le pied (21,22, 87) Les pieds reprsentent linterface entre le systme postural et lenvironnement. Ils dlimitent le triangle de sustentation sur lequel squilibre le pendule invers que forme lhomme debout vertical. Les pieds sont le point fixe par rapport au sol. Le capteur podal est considr avec lil comme un capteur du systme tonique postural. Il est pourvu dun ensemble proprioceptif performant et fonctionnant comme lil, avec des organes sensoriels extroceptifs qui informent le cerveau de la position des pieds et de la masse corporelle par rapport au sol ; et avec des rcepteurs proprioceptifs transmettant des informations de position, de mouvements articulaires et de tensions au niveau des pieds, ce qui permet lajustement postural orien t. Le pied est le tampon terminal du systme tonique postural, il est le trait dunion entre le dsquilibre et le sol ; cest ladaptation (ou la compensation) ultime permettant la dambulation et lquilibre au sol malgr un dsquilibre postural. Le pied est donc soit causatif, soit adaptatif, soit les deux. En pratique courante le pied causatif pur est
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extrmement rare, car il est alors bien compens par le systme postural et de plus, lexprience montre quune seule cause de dsquilibre sexprime rarement cliniquement.

BRICOT distingue ainsi sur le plan postural 4 types de dsquilibre de pieds (8) : - Le type causatif qui est responsable du dsquilibre postural ; - Le type adaptatif qui compense un dsquilibre venu du haut qui pourra tre rversible ou fix ; - Le type mixte qui associe un facteur causatif et un facteur adaptatif ; - Le type pied double composante qui se rvle pathologique dans la dynamique et qui studiera lors de la marche avant et arrire du patient. Le dentiste nest pas un podologue et la pose des semelles nest pas de sa comptence. Il ne peut donc sen tenir quau stade diagnostique et surtout comme le pied est adaptatif, valuer linfluence cranio -mandibulaire dans cette compensation et la supprimer. La posture est un acte crbral, les influences descendantes sont donc primaires et prioritaires. Lappui podal nest que ractif. Lindividu de classe II reoit ainsi une information rtrusive qui le ferait tomber en arrire, pour viter cela il adopte une posture de compensation antrieure ractive. Le test de ROMBERG le dmontre bien. Il semble plus logique de travailler sur le capteur podal, qui est le dernier systme tampon, une fois dbarrass des perturbations mandibulaires et mme oculaires. Lvaluation de linfluence podale sur le dficit postural se fera alors par la suppression ou non de lentre podale dans les diffrents tests post uraux. Le test des pouces montants excut debout et assis sans contact avec le sol rpondent ce dsir. De toute manire, si aprs correction occlusale un dficit postural subsiste, avec une symptomatologie vesprale le patient sera alors rfr un podologue.

6.2.3 - Lil 6.2.3.1 - Introduction (21, 22) Lil est considr comme un des capteurs princeps de la posture. Il prsente deux lments perceptifs : la rtine et loculomotricit.

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- La rtine comprend la vision centrale et la vision priphrique. La vision centrale est sollicite dans les mouvements droite-gauche ; tandis que la vision priphrique stabilise la posture pour les mouvements antro-postrieurs : elle est le point de dpart des rflexes posturaux. - Loculomotricit stabilise la posture avec laide du vestibule et des muscles nucaux et fonctionne en synergie avec la rtine dans la stabilisation du regard. Le message de lentre visuelle ne peut tre interprt et utilis qu certaines conditions : - Il faut que le message soit corrl et compar aux informations vestibulaires, nucales et plantaires, levant lambigut du message rtinien. En effet lil ne peut pas dire si le glissement rtinien est occasionn par le mouvement de la tte, de lil ou de la masse corporelle. - Il faut que lenvironnement visuel soit proche ; la distance par apport la cible ne doit pas dpasser 5 mtres environ. Lil est la fois un endocapteur et un exocapteur. La vision priphrique sous la dpendance des cellules btonnets fait de lil un exocapteur. Des dfauts de correction, de centrage des verres li la fabrication des lunettes ou des montures trop faibles ou dformes pourront tre la base dinstabilits posturales. Le chirurgien dentiste peut sil est dj familiaris a vec la posturologie, faire 2 ou 3 tests posturaux comparatifs avec et sans lunettes. Loculomotricit et la sphre oculo -cphalogyre font de lil un endocapteur. Cette sphre oculo-cphalogyre comprend les muscles de lil, les muscles du triangle de TIL LAUX (muscles sous occipitaux) et les muscles cervicaux sinsrant sur la ceinture scapulaire, permet de garder le regard horizontal et dorienter les canaux semi -circulaires de loreille interne. Par leur dysfonctionnement, les endocapteurs entraneront des troubles de convergence oculaire et des htrophories (troubles du paralllisme des axes visuels). Des asynchronismes des muscles oculomoteurs et des perturbations du rflexe oculo-cphalogyre ou plutt vestibulo-oculo-cphalogyre apparaissent et induisent des dsquilibres posturaux.

6.2.3.2 - Notion de cphalogyrie (Fig 21) Quand un individu entend un son inattendu, il tourne machinalement la tte dans sa direction. Les oreilles peroivent le bruit, les yeux pivotent dans leurs orbites, le cou prend le relais, la tte suit la direction du son puis les paules et le corps si cela est ncessaire pour
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que la vision soit efficace. Cest le rflexe vestibulo -oculo-cphalogyre. Ce mouvement conjugu des yeux, du cou et de la tte existe galement dans le rflexe oculo-cphalogyre qui consiste, par exemple suivre des yeux un individu qui marche dans la rue. (3, 11) Ce rflexe permettant un synchronisme il -tte-cou, est li lactivit coordonne de plusieurs nerfs crniens qui va sexercer (22) : - A partir des canaux semi-circulaires du vestibule par lintermdiaire du nerf vestibulo-cochlaire (VIIIe paire) sur les muscles oculomoteurs et sur tout le tonus des muscles squelettiques par la voie vestibulo-spinale. - Sur les muscles oculomoteurs par : o Les nerfs moteurs oculaires communs (IIIe paire) pour les muscles droits infrieurs, droits suprieurs, droits mdians et obliques infrieurs ; o Les nerfs trochlaires (IVe paire) pour les muscles obliques suprieurs ; o Les nerfs oculaires externes (VIe paire) pour les muscles droits latraux. Ces nerfs sont issus du noyau oculomoteur sous la dpendance du colliculus suprieur. - Sur les muscles postrieurs du cou ou muscles verniers, sur les muscles axiaux paravertbraux innervs par le faisceau rticulo-spinal. - Sur les muscles sterno-clido-mastodiens et trapzes par le nerf spinal (XIe paire) issu du noyau spinal. Lensemble est rgul par la formation rticulaire qui est sous la dpendance du thalamus et du cortex. (29)

Fig 21 : Rflexe oculo-cphalogyre. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticulaire ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; NOcm : noyau oculomoteur ; NSp : noyau spinal ; Th : thalamus

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Par exemple, si lon suit du regard un individu qui se dplace de gauche droite, les muscles oculomoteurs droits externes droits et droits internes gauches se contractent. Simultanment, les muscles sous occipitaux droits, les trapzes et sterno-clido-mastodiens gauches se contractent pour permettre la rotation de la tte vers la droite. Cette harmonie fonctionnelle est rgule par la formation rticulaire, elle-mme sous la dpendance du thalamus et du cortex.

6.2.4 - Place de lappareil manducateur dans le systme tonique postural Cest BRICOT (9) qui a inclus lappareil manducateur dans le systme tonique postural pour des raisons logiques de prime abord : - Lappareil manducateur est le trait dunion entre les chanes musculaires antrieure et postrieure ; - La mandibule et la langue sont directement branches sur la chane antrieure. Puis par la confirmation de diverses exprimentations : - Linfluence de lappareil manducateur sur lappui podal (SERVIERE) ; - Linfluence de lappui podal sur lappareil manducateur (TOUBOL) ; - Linfluence de lappareil manducateur sur lil (MEYER et BARON) ; - Linfluence de lil sur lATM na pas jamais t formellement prouve mais lon sait de faon certaine quune insuffisance de convergence ou une htrotopie provoque toujours un dsquilibre droit/gauche des masses musculaires cervico-scapulaires. Le retentissement sur lappareil manducateur est par consquent inluctable ; - Enfin il a t montr que des cicatrices cutanes cervicales pouvaient (par rajustements musculaires provoqus par ltirement des extrocepteurs) induire des dsquilibres de lappareil manducateur.

6.2.5 - Relations dents, yeux et posture 6.2.5.1 - Relations yeux et posture (28, 37) Il a t vu prcdemment que lors du rflexe vestibulo-oculo-cphalogyre les yeux et le cou travaillent ensemble. En effet, pour suivre le dplacement dun objet, les globes oculaires tournent dans leurs orbites jusqu la limite de leurs champs visuels. Ensuite, la rotation du cou les accompagne pour finaliser la perception de ce dplacement. Si cela nest pas suffisant, cest le corps tout entier qui pivote. Les rapports yeux/cou/posture stablissent par des relations anatomiques connectives des noyaux crbelleux de leurs nerfs respectifs. Cette corrlation nerveuse les rend dpendants lun de lautre et leur permet de fonctionner conjointement.
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Sil y a un trouble oculaire, lharmonie yeux/cou fait place des phnomnes de compensation qui pallient cet tat de fait. Les muscles cervicaux assurant la mobilit de la tte et du cou se contractent plus que de coutume et se spasment. Ces spasmes sont termes sources de douleurs cervicales. Cette situation de contracture des muscles du cou est frquente aprs un accident ayant occasionn le cou du lapin. La rotation des globes oculaires, ne pouvant plus dpasser la limite de leurs champs visuels, est compense par lensemble du corps qui se tourne dans la direction de ce dplacement. Cette rotation corporelle, provoque invitablement leurs contractions asymtriques. Ceux-ci prsentent alors un tat de contracture se manifestant par des douleurs dorsales. Un trouble de convergence provoque galement des problmes cervicaux. En effet, les yeux doivent travailler symtriquement pour ajuster le regard. Cette symtrie de fonctionnement, appele convergence, est indispensable pour fixer une image nette dans le cerveau. Si un il ne travaille pas, trois solutions sont envisageables : - Soit lil en cause tente de converger malgr une paresse musculaire ; - Soit lautre il compense son collatral paresseux. La douleur se manifeste alors lintrieur mme de lil en cause ; - Soit les deux yeux, ne se compensant plus mutuellement, obligent le cou effectuer une rotation pour fixer au mieux limage. Dans tous les cas un ajustage cervical est mis en jeu par les muscles du cou. Certains muscles du cou se contractent, dautres stirent pour ensuite se contracturer et se spasmer : les douleurs cervicales apparaissent alors. Donc, lors de douleurs autour des yeux et /ou au niveau du cou, il faut penser le plus souvent un trouble oculaire, quil soit de celui de la convergence ou de lunettes inadaptes la vue, mal centres ou mal rgles. Des sensations vertigineuses peuvent galement apparatre. Cette correction compensatrice cervicale provoque un port de tte inadquat et entrane des contractures des muscles des paules ou ceinture scapulaire. Ces contractions dissymtriques font basculer les paules et consquemment le bassin ou ceinture pelvienne. En effet, les deux ceintures tant musculairement lies, la bascule de lune fait basculer lautre. Cest ainsi que les muscles composant la ceinture pelvienne se contracturent galement et provoquent lidentique la bascule du bassin. A terme, cette sollicitation inadapte de la colonne vertbrale en vrillage entretient le spasme des muscles paravertbraux provoquant alors des douleurs lombaires.

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6.2.5.2 - Relations dents et yeux Les diffrentes tudes anatomiques et physiologiques mettent en vidence des connexions nerveuses entre le ganglion trigminal et les IIIe, IVe et VIe paires des nerfs crniens oculomoteurs commands par le noyau oculomoteur. Le colliculus suprieur qui commande, entre autres, le rflexe de fixation de lil reoit des fibres trigminales issues du noyau sensitif du nerf trijumeau, Ve paire des nerfs crniens. Lors des contacts dentaires (2, 46, 53), les branches des nerfs crniens V2 et V3 issues des rcepteurs parodontaux vhiculent linformation au ganglion trigminal. Celui -ci envoie des stimuli conjointement au noyau sensitif du V et aux nerfs oculomoteurs. De mme, le noyau sensitif du V envoie linformation au colliculus suprieur qui joue un rle dans la fixation du regard. Ces relations entre les dents et les yeux stablissent galement par lintermdiaire de la formation rticulaire. En effet, linformation parodontale transite par la formation rticulaire, elle-mme en connexion avec le colliculus suprieur et les noyaux oculomoteurs.

Fig 22 : Relations dents, yeux et posture. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticulaire ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; GT : ganglion trigminal ; Nm du V : noyau moteur du V ; NOcm : noyau oculomoteur ; Ns du V : noyau sensitif du nerf trijumeau ; NSp : noyau spinal ; Th : thalamus

Lil et la dent sont donc nerveusement lis (28). Si les contacts dentaires sont mauvais, les rcepteurs dentaires envoient aux structures crbrales une mauvaise information. Cette dernire trouble lharmonie de fonctionnement et provoque un drglement passager de toutes les autres fonctions, dont la convergence oculaire, en rapport avec ces rcepteurs dentaires.
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Si les sollicitations de ces mauvais contacts dentaires sont fugaces, les troubles le sont galement. Le bruxisme fait que ces excitations fallacieuses deviennent permanentes. Les structures incrimines nayant plus la possibilit temporelle de sadapter dcompensent et les troubles cliniques apparaissent. La convergence oculaire est perturbe, les muscles des yeux et du cou ne fonctionnent plus symtriquement. Les maux de tte, les douleurs dans le cou et les vertiges persistent et entretiennent nouveau le mal tre de celle ou celui qui en est atteint.

6.2.5.3 - Relations dents et posture (43, 93) Les rcepteurs parodontaux sont non seulement en relation avec les yeux mais aussi avec les muscles de la ceinture scapulaire via le noyau sensitif du V et la formation rticulaire. En effet, celle-ci contrle le noyau spinal do partent des nerfs crniens (nerf spinal) et le faisceau rticulo-spinal. Le premier innerve les muscles sterno-clidomastodiens et trapzes qui orientent la ceinture scapulaire. Le second innerve, dune part, les muscles postrieurs du cou (les verniers) qui interviennent entre autre dans loculogyrie et, dautre part, les muscles axiaux paravertbraux qui sont des muscles de la posture. Quant au noyau sensitif du V, il est en relation avec les nerfs sous-occipitaux C1 qui innervent les muscles postrieurs du cou et les nerfs sous-occipitaux C2 et C3 qui rgulent la posture cervicale. Lors des contacts dentaires, les rcepteurs parodontaux informent le ganglion trigminal par les branches des nerfs crniens V2 et V3. Linf ormation parodontale gagne ensuite le noyau sensitif du V, puis la formation rticulaire qui contrle les muscles de la ceinture scapulaire et ceux de la posture cervicale et corporelle.

6.2.5.4 - En conclusion (28) Toute action entrane une raction. Si les contacts dentaires agissent sur les yeux et la posture, des troubles oculaires et de la posture entretiennent donc des effets secondaires sur locclusion dentaire. Avec toutes les connaissances actuelles, tant anatomiques que physiologiques, il nest plus possible de considrer les contacts dentaires comme des entits et de rgler ceux-ci sans se soucier du reste de lorganisme, en particulier les yeux et lhorizontalit de la ceinture scapulaire. Il nen demeure pas moins que le lien tabli maintenant entre les dents, la posture et les yeux doit faire prendre conscience que le chirurgien-dentiste, soccupant de diagnostiquer et traiter le dysfonctionnement cranio-mandibulaire, ne peut plus travailler dans certains cas cliniques sans le recours un ostopathe et/ou un orthoptiste.

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6.3 - Le Syndrome de Dficience Posturale (SDP) (10, 24, 100) Le Syndrome de Dficience Posturale (ou maladie du Systme Postural dAplomb) a t dcrit par Martins DA CUNHA en 1979. Il en rsulte de la constatation que nous sommes tous pour la plupart en asymtrie ; rsultat de notre constitution, de nos habitudes, de notre mode de vie. Mais nous compensons cette prvalence unilatrale et nous n'avons pas de trouble. Il n'en est pas de mme pour d'autres. En effet, chacun a une rsistance variable. Cette rsistance personnelle peut aussi tre mise en chec si elle est confronte la fatigue ou autres circonstances varies: conditions de vie, de travail, traumatismes, ... Le SDP survient lorsque les centres de rgulations ne parviennent pas raliser une synthse congruente des informations reues par les diffrents capteurs. Ce syndrome rvle latteinte au niveau des systmes de capture, de transmission ou dintgration des informations ncessaires lquilibre postural et caractrise ainsi un trouble dans le fonctionnement du systme nerveux central. Des symptmes diffrents peuvent se rencontrer chez le mme sujet. Aux frquentes plaintes musculo-squelettiques (cervicalgies, cphales, lombalgies...) peuvent sajouter des symptmes de dficit perceptif (vertiges, dsquilibres, maladresse,...) et des troubles cognitifs (difficult de concentration, troubles dyslexiques, fatigue, troubles du sommeil, tendance dpressive,...). La dcompensation du systme postural avec lapparition dun tel syndrome peut survenir nimporte quel moment de la vie. Chez le nouveau-n, si le systme nerveux central ne peut pas intgrer harmonieusement les informations sensorielles issues de l'environnement (extroception) et du corps propre (proprioception) la construction physiologique de la posture antigravitaire et de la marche sera menace, de mme que le dveloppement des fonctions cognitives. Il est donc capital de dpister trs prcocement ces troubles par un bilan qui sera bas essentiellement sur les rflexes archaques primaires. Chez l'enfant, aprs l'acquisition de la posture verticale bipdale et de la marche, la dcompensation d'un S.D.P peut survenir par la dficience du rfrentiel allocentr spatial (vision) par rapport au rfrentiel gocentr (proprioception) assurant le dveloppement symtrique de la posture corporelle. C'est particulirement lors de la scolarisation qu'apparatront les troubles dysproprioceptifs et dysperceptifs les plus frquents (dyslexie, hyperactivit, dficit d'attention,...) ou lors de ladolescence que se rvleront les formes musculo-squelettiques (scoliose, troubles orthodontiques, plaintes musculaires). Chez ladulte, cest plus particulirement comme suite un choc physique, une grossesse ou un tat de stress prolong que la dcompensation peut survenir. Dans le cas particulier de la grossesse, l'adaptation du centre de gravit du corps vers l'arrire durant le temps de la grossesse est souvent bien tolre par le dveloppement vers l'avant du poids
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de l'enfant ; par contre, ds les premiers levers aprs l'accouchement, apparaissent des symptmes douloureux et cognitifs (pseudo-dpression) qui tmoignent de la difficult retrouver un quilibre postural physiologique et signent la dcompensation du S.D.P. De plus en plus souvent, cette dcompensation se produit avec le vieillissement postural dans le cas dun S.D.P latent avec hypertonie des muscles oculaires obliques infrieurs de lil lors de la prescription de verres progressifs ou en cas de montage dcentr des verres correcteurs. La dficience posturale se traduit alors par une grande varit de troubles fonctionnels. Malgr tout, certains sont plus frquents. Ils peuvent survenir tout ge et ils sont soignables tout ge.
Signes Douleurs Manifestations cliniques Cphales, douleurs rtro-oculaires Thoraciques ou abdominales Arthralgies, rachialgies Nauses, tourdissements Vertiges, chutes inexplicables Asthnopie Vision trouble, diplopie Scotomes directionnels Dysmtrie, somatognosie proprioceptive Erreur dapprciation du schma corporel Syndrome de larticulation temporo-mandibulaire Torticolis, lumbagos Priarthrites Entorses Parsies Dfaut de contrle moteur des extrmits Paresthsies des extrmits Phnomne de Raynaud Tachycardie, lipothymies Dyspnes, fatigue Bourdonnements, surdit Dyslexie, dysgraphie Agoraphobie Dfaut dorientation Dfaut de localisation spatiale et droite-gauche Dfaut de concentration, pertes de mmoire Asthnie Anxit, dpression

Dsquilibre Signes ophtalmologiques

Signe de nature proprioceptive Articulaires

Neuro-musculaires Neuro-vasculaires Cardio-circulatoires Respiratoires ORL Psychiques

Fig 23 : Troubles fonctionnels du SDP. Site POSTURA (100)

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Chez les enfants, les troubles les plus frquents sont la dyslexie, dysgraphie, dysorthographie, le dficit d'apprentissage, la perte de concentration, les pigastralgies, chutes frquentes, chocs contre les objets et surdit de perception. Devant ce nombre important de manifestations d'un dficit postural, on en viendrait vite penser que beaucoup de plaintes de malades peuvent venir de l. Il ne faudrait surtout pas s'y tromper. Il faut avoir la hantise d'une autre cause organique. Une cause proprioceptive ne doit tre voque que lorsque toute autre cause a t carte par les examens appropris.

L'un des caractres du Syndrome de Dficience Posturale (SDP) est que les examens complmentaires, imagerie de toutes sortes, preuve de Barany, analyses biologiques s'avrent ngatifs. Les traitements d'preuve aux anti-inflammatoires, tranquillisants, somnifres n'apportent que peu ou rien. Une fois la cause organique limine, on peut penser une origine fonctionnelle de dficience de la proprioception. L'examen clinique va alors montrer une remarquable similitude dans les signes objectifs observs. Et ce, malgr la grande varit des traductions fonctionnelles dcrites plus haut. En fait, presque tous les signes cliniques observs mettent en vidence la mauvaise interprtation posturale du cerveau. Celle-ci provoque une contracture musculaire gnralise prdominance unilatrale. En rsum le SDP se caractrise par un tableau fait de symptmes et de signes stabilomtriques et cliniques : - Le patient se plaint davoir du mal se tenir debou t, soit il titube, soit il souffre dans cette posture ; - Lenregistrement stabilomtrique confirme que ses performances se situent en dehors des limites de la normalit (le contrle des oscillations posturales est anormal) ; - Lexamen clinique rvle une asymtrie anormale de son tonus postural (la rgulation de son activit tonique est anormale) ; - Mais il existe un quatrime critre, indispensable au diagnostic, qui distingue nettement la dmarche du posturologue de la dmarche classique : la manipulation dune ou plusieurs entres du systme modifie immdiatement certains signes dasymtrie avant de faire disparatre terme les signes et les symptmes du syndrome.

Un traitement postural doit gurir un patient postural. Par principe, le diagnostic de SDP nest confirm que rtrospectivement. Seul le succs du traitement permet de dire a posteriori, quil sagissait bien dun SDP.
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6.4 - Schma lsionnel (22) Ces deux systmes, central et priphrique, donneront des pathologies avec des trajets prfrentiels neuronaux et musculaires, qualifis de schmas lsionnels, qui faciliteront le diagnostic du praticien.

6.4.1 - Schma lsionnel occlusal Il est en relation avec un dysfonctionnement du systme cranio-sacr-mandibulaire. Il inclut des pathologies temporo-mandibulaires intra-articulaires ou mnisco-condylienne. Ce schma lsionnel est en relation avec la fermeture buccale.

Fig 24 : Schma lsionnel occlusal. CLAUZADE (22)

Il est caractris par : - Une symptomatologie matinale (cphales, migraines, cervicalgies, dorsalgies) ; - Un sommeil non rparateur avec des phases dveil horaire toujours identique qui entraine une fatigue matinale ; - Une symptomatologie homolatrale ; - Une souffrance temporo-mandibulaire avec douleurs, bruits articulaires, cintique perturbe ; - Des myalgies au niveau des temporaux postrieurs, des massters, des ptrygodiens mdians et latraux, des ventres postrieurs des digastriques ; - Une lsion ostopathique cervicale C2-C3 homolatrale la dysfonction de lATM ; - Des lsions, des douleurs musculaires et articulaires posturales homolatrales qui peuvent inclure les diffrentes ceintures scapulaire ou pelvienne, ainsi que les genoux et les pieds.
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Ces symptmes peuvent sattnuer la mise en route du corps, aprs la toilette matinale ou aprs le petit djeuner.

6.4.2 - Schma lsionnel postural Il est en relation avec un dysfonctionnement des diffrents capteurs posturaux. Il inclut les pathologies temporo-mandibulaires extra-articulaires ou temporo-mniscales. Ce schma lsionnel est en relation avec louverture buccale. Il est caractris par : - Une symptomatologie vesprale ou de fin de journe ; - Une symptomatologie contro-latrale ; - Une contrainte temporo-mandibulaire avec parfois claquement sonore. La cinmatique articulaire est physiologique ; - Des myalgies au niveau des temporaux antrieurs, des ventres antrieurs des digastriques, des chefs infrieurs des ptrygodiens latraux ; - Une lsion ostopathique cervicale C0-C1 (occiput-atlas) du mme cot que la contrainte ATM ; - Des spasmes violents et des myalgies des SCM et trapzes contro-latraux ; - Des lsions, des dysfonctionnements, chocs, accidents, fracture au niveau du pied, genoux, sacro-iliaque, clavicule contro-latrale. Le dclenchement est podal ou oculaire et par lintermdiaire du nerf XI, on assiste un envahissement temporo-mandibulaire contro-latral. De la mme faon, des gonalgies (douleurs du genou), pathologies des hanches, des problmes viscraux et cicatriciels pourront dclencher des schmas lsionnels posturaux.

Fig 25 : Schma lsionnel postural. CLAUZADE (22)

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6.4.3 - Schma lsionnel mixte Cest le schma lsionnel le plus frquemment rencontr. Chaque systme fera sa propre pathologie en fonction de son histoire et des traumatismes rencontrs. Il faut toujours commencer par traiter le systme cranio-sacr-mandibulaire et le systme occlusal. Comme le pied et lil sadaptent sur la mandibule, cela permet de clarifier ltat de chaque capteur et denlever la perturbation propre au systme mandibulaire. Cependant, la prsence dun bassin traumatique annihile linformation thrapeutique donne au niveau de locclusion et bloque totalement le systme. Ce blocage constitue une source dchec de nos traitements.

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CHAPITRE II LES DETERMINANTS OCCLUSAUX DE LA POSTURE

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1 - Introduction Locclusion dentaire, du latin occludere=enfermer et claudere=fermer est la manire dont les dents maxillaires sengrnent avec les dents mandibulaires. Son innervation trigminale lui confre un rle dans la proprioception mais aussi de rfrentiel spatial et informationnel postural (94). Les dents des secteurs latraux ont une morphologie occlusale comportant des cuspides et des fosses. L'inclinaison des pans cuspidiens et l'anatomie de la face occlusale (masticatrice) ont un rapport trs prcis avec la forme de la cavit articulaire. Cet engrnement ou occlusion dentaire dtermine la position de la mandibule par rapport au crne et, par consquent, la position des deux condyles l'intrieur des cavits articulaires. Les buts de locclusondontie sont : 1. Dceler les symptmes dont la cause est une dysharmonie du systme stomatognathique ; 2. En faire le diagnostic tiologique ; 3. En aborder le traitement de la faon la plus simple ; 4. Raliser des reconstructions dentaires en harmonie avec l'anatomo-physiologie du systme. En cas de troubles de l'occlusion ou des articulations temporo-mandibulaires (ATM), une tude dtaille de la statique et de la dynamique du systme manducateur par le chirurgien-dentiste, associe une troite collaboration avec un ostopathe qualifi permet de dfinir quels sont les paramtres d'un point de vue crnien et postural qui conviennent le mieux au patient, en vue de la rducation de ses articulations temporo-mandibulaires au moyen d'une orthse.

Depuis toujours (21), nous avons fait de locclusion notre rfrence principale du systme manducateur, ceci tant li au fait que les dents entrent en contact et ont une fonction masticatoire. Des atlas dentaires montrant la forme des dents, lorientation idale des axes dentaires, les diffrents points de contacts ont t proposs. Tous ces merveilleux travaux ont concouru une idalisation et un anthropocentrisme de la dent : lhomme a imit, puis idalis la dent et locclusion pour des motifs prothtiques de remplacement. Le concept gnathologiste proposait ainsi une occlusion idale prothtique avec 172 points de contact, alors que les principales tudes cliniques estimaient les contacts occlusaux entre 10 et 25.

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Des dogmes ou des idaux fonctionnels sont apparus sous la forme de schmas occlusaux qui recherchaient lharmonie occlusale et lquilibre neuro -musculaire. Notre comprhension de lorgane dentaire est toujours ramene sa fonction de mastication. Lhomme est toujours considr comme un primate. Un fait devrait nous sa uter aux yeux : nous sommes en occlusion 40 minutes par jour, soit 20 minutes pendant la dglutition et 20 minutes pendant la mastication. Cette fonction occupe 4% de lactivit journalire ! Dans la vie de tous les jours cest le concept dinocclusion qui domine et qui est le fait physiologique dterminant. Les critres mcanistes et mme neuro-musculaires ne peuvent expliquer son extraordinaire importance. Seul le critre informationnel neurologique spatial corrobore cette affirmation. En revanche, il est vrai que laugmentation de ce temps docclusion signera une anomalie, mais qui est un dysfonctionnement du systme adaptatif complexe quest ltre humain. Ce dysfonctionnement entrane secondairement une surcharge de lorgane dentaire qui susera sous leffet de ces contraintes. A ce niveau, on peut effectivement parler de maladie occlusale. Mais jamais les dents seules ne peuvent induire un bruxisme. Tout au plus, une malocclusion peut engendrer une instabilit qui amnera la formation de quelques facettes dusure. HARTMANN et CUCCHI ont trs bien rsum cette conception la lueur de donnes neuro-physiologiques (43). RUGH a propos des tiologies motionnelles, OKESON parle dactivit parafonctionnelle ; SLAVICEK assimile le bruxisme et les parafonctions une soupape de stress. Dans un abord purement nergtique, le fait de serrer les dents consomme beaucoup dnergie. Linocclusion dbranche le systme et conomise de lnergie. Elle peut tre considre comme un tat de veille, de repos dpense nergtique minimale. Le contact dentaire interviendra dans trois circonstances vitales : la mastication, la succion et la dglutition.

Lorthoposturodontie est un nologisme cre par le docteur Michel CLAUZADE qui dsigne la science qui soccupe des interrelations entre locclusion dentaire et la posture, et qui conduit rquilibrer les individus dans lespace en position droite par rapport la verticalit grce des traitements dentaires occlusaux (94).

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2 - La relation cranio-mandibulaire Les articulations temporo-mandibulaires sont pourvues dun mnisque qui chapeaute le condyle qui est plus faible en arrire et en dehors.

Fig 26 a et b : Coupe sagittale bouche ferme ( gauche) et ouverte ( droite). ROZENCWEIG (74) 1 : processus temporal 7 : chef suprieur du ptrygodien latral 2 : fosse mandibulaire 8 : chef infrieur du ptrygodien latral 3 : os tympanal 9 : lame rtrodiscale suprieure 4 : mat acoustique externe 10 : lame rtrodiscale infrieure 5 : processus condylien 11 : coussinet graisseux 6 : disque

Les mouvements du mnisque sont solidaires du condyle car une partie des fibres du muscle ptrygodien latral sinsre sur la partie antrieure du mnisque qui sinsre lui mme sur la capsule articulaire inextensible. La cintique condylienne est particulire : cest une articulation qui roule et qui glisse ; dans tous ces mouvements le mnisque est solidaire du condyle.

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2.1 - Physiologie de larticulation temporo-mandibulaire (29, 72) Au dbut de louverture buccale, les condyles pivotent sous leur disque en rotation pure. Puis les couples disque-condyle, anims antrieurement par les muscles ptrygodiens latraux et retenus postrieurement par les ligaments rtro-discaux, basculent en avant pour obtenir louverture mandibulaire complte. A la fermeture, le processus inverse saccomplit, llasticit des fibres conjonctives des zones bilaminaires permet le rappel des disques en arrire. Ce retour est contrl, comme laller, par la mise en tension alternative des ptrygodiens latraux.

Fig 27 : Normalit articulaire BO : bouche ouverte ; BF bouche ferme. ROZENCWEIG (72)

Une des particularits dans le corps humain est que les deux articulations temporomandibulaires sont relies par un seul et mme os qui est la mandibule. Un trouble de lune jaillit invitablement sur lautre. Il est rare quune articulation reste saine longtemps pendant que lautre se dtriore. Ceci oblige toujours considre r les deux articulations lors du diagnostic de lADAM (Algies et Dysfonctionnements de lAppareil Manducateur) mme si le patient nattire lattention du praticien que sur lune dentre elles.

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2.2 - Etiopathologie du dysfonctionnement cranio-mandibulaire Deux thories saffrontent. Lune veut que cela soit accidentel, lautre que cela soit surtout dorigine occlusale (17, 49). Lexprience clinique (29) montre que la dysharmonie occlusale favoriserait plutt les spasmes musculaires, alors que les p roblmes articulaires seraient plutt dorigine accidentelle. Il est pourtant possible dexpliquer par le bruxisme, lorigine des troubles articulaires. Quoi quil en soit, le bruxisme favorise les dysfonctionnements cranio mandibulaires dordre purement musculaire ou musculo-articulaire en exacerbant ses signes cliniques.

2.2.1 - Le bruxisme Pour comprendre la gense du dysfonctionnement cranio-mandibulaire, il ne faut pas ngliger deux paramtres essentiels, lun occlusal et lautre psychique. En effet, chaque individu voluant avec sa personnalit et son inconscient dans son milieu environnant peut se trouver en conflit avec le second et ne pas pouvoir ou savoir lexprimer. Labsence de confession, les troubles de la relation, lintriorisation des problmes et le refoulement des solutions dclenchent des contacts dentaires rpts centrs ou excentrs plus ou moins dysharmonieux. Ceux-ci permettent linstallation dun processus psychosomatique, appel bruxisme, qui est lexpression dentaire du mal -tre (19, 45, 60, 79). Le comportement motionnel et les conduites motivantes de lindividu sont sous la dpendance du systme limbique. En cas de stress, de sensation de mal-tre ou de troubles comportementaux, le systme limbique influence la formation rticulaire qui perd de ce fait son rle rgulateur (41). Cette hyperactivit rticulaire dsorganise les rflexes de protection parodontaux et les muscles lvateurs se contractent alors de faon permanente. Le bruxisme sinstaure et est entretenu par ce drglement tant que les troubles psychiques ne sont pas mis en vidence. Le syndrome occlusal qui en dcoule exprime donc la lutte que livre le patient avec lui-mme et avec les autres. Cest un vritable appel au praticien qui se manifeste par des troubles occlusaux fonctionnels. Ceux-ci se rencontrent plus souvent chez la femme que chez lhomme. La patiente type qui prsente un dysfonctionnement cranio -mandibulaire est ge de 40 45 ans. Chez lhomme, le stress se focalise plus sur dautres organes t els que le cur avec infarctus du myocarde et lestomac avec lulcre. Ce syndrome occlusal se rvle soit par une usure dentaire, soit par des spasmes musculaires douloureux, soit par un drangement interne de larticulation temporo mandibulaire, soit par les uns et les autres en mme temps.

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Selon dautres tudes (15), des altrations de locclusion peuvent tre associes des habitudes parafonctionnelles telles que le grincement et le serrement de dent (bruxisme), conduisant des spasmes et une hyperactivit musculaires (33).

2.2.2 - La thorie musculaire (29) Les problmes dentaires se manifestent par des usures, des fractures, des mobilits, des versions ou des ingressions. Si les dents encaissent et sadaptent aux chocs, lactivit musculaire intense et non coordonne peut ne pas induire dautres pathologies. Sinon, le seuil de tolrance de lindividu comm ande, par la proprioception, une modification de la position mandibulaire qui engendre des tensions musculaires. Celles-ci peuvent dpasser la capacit dadaptation fonctionnelle et entraner une adaptation structurale dhyperactivit. Cette hyperactivit musculaire se manifeste non seulement par une augmentation de volume du muscle mais aussi par une accumulation de catabolites qui, en excitant les terminaisons nerveuses des fibres musculaires, provoquent la douleur. En effet le bruxisme, engendrant des contractions rptes des muscles manducateurs, entrane une augmentation de leur consommation doxyg ne avec comme consquence un accroissement de rejet de gaz carbonique. La persistance du bruxisme induit alors une surconsommation doxygne avec une augmentation significative de lvacuation du gaz carbonique. A terme, celui -ci nest pas compltement limin, il se produit ainsi un dsquilibre dans lchange oxygne -gaz carbonique au profit du second qui est stock dans les cellules des muscles manducateurs. Il y a alors formation dacide lactique, gnrateur de crampes musculaires douloureuses. Celles-ci sont lorigine du dysfonctionnement cranio-mandibulaire de type musculaire. Le patient consulte, soit pour des tensions ou des douleurs des muscles manducateurs, soit pour des usures ou des fractures dentaires anormales. Le disque recevant une imbrication de fibres musculaires du chef suprieur du ptrygodien latral, du temporal et du masster profond, les spasmes musculaires dvitement provoquent alors une incoordination dans le fonctionnement musculo -condylodiscal. Le disque, sollicit d e toute part, naccompagne plus intimement son condyle dans les diffrents mouvements mandibulaires. Les fibres discales, incapables de contrecarrer les contractions musculaires anarchiques, se distendent. Laction rpte des muscles manducateurs, induisant des pressions du condyle sur le bourrelet postrieur du disque, contribue dformer celui-ci. Cette situation aboutit un rel divorce de ces deux protagonistes et une vritable situation dentorse de larticulation temporo -mandibulaire se manifestant par un dplacement antrieur progressif du disque accompagn dun recul du condyle mandibulaire. Autant il est plausible quun bruxisme sur des contacts dentaires dysharmonieux provoque des troubles musculaires, donc un dysfonctionnement cranio-mandibulaire de
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type uniquement musculaire, autant il est difficile dadmettre quil puisse engendrer lui seul une entorse discale.

2.2.3 - La thorie accidentelle La cause la plus probable dune bascule antrieure du disque articulaire est accidentelle. Ceci se produit frquemment lors de lintubation en anesthsie gnrale. Laccs difficile aux voies ariennes suprieures dema nde quelquefois des manuvres mandibulaires provoquant une luxation mandibulaire. Celle-ci induit un tirement et une distension des ligaments qui dsolidarisent le disque de son condyle. Cet accident se manifeste trs souvent lors de lextraction de dents de sagesse sous anesthsie gnrale. En effet, linconscience du patient autorisant louverture mandibulaire exagre, qui saccompagne toujours dune luxation condylo -discale, permet un accs plus facile au site de lextraction. Lanesthsie locale conserve la vigilance du patient, don c le contrle sur son ouverture mandibulaire, et nautorise pas ce dbotement de larticulation te mporomandibulaire (72). Une autre cause qui, en gnral, passe inaperue est le choc postrieur ou whiplash, provoquant une projection antrieure du complexe condylo-discal au-del de la tubrosit temporale antrieure. Le contrecoup se manifeste gnralement par un retour des condyles dans leurs fosses mandibulaires en laissant le disque en avant. Ltirement ligamentaire qui sensuit est immdiat et irrversible. Cette irrversibilit fait perdre jamais aux ligaments leur rle de maintien du disque, provoquant ainsi une dysharmonie fonctionnelle de larticulation temporo-mandibulaire qui se manifeste par une bascule discale antrieure (91). En cas de choc arrire, le massif facial est projet en arrire et la mandibule vers lavant. Le condyle coiff de son disque peut passer au-del de la tubrosit temporale antrieure. Le contrecoup provoque le mouvement inverse. Le complexe condylo-discal revenant en arrire peut laisser le disque en avant du condyle lors du retour dans la fosse mandibulaire. Pour peu quil y ait une laxit ligamentaire primaire, soit un dbut de pathologie articulaire, il nest pas ncessaire que le ch oc soit important pour provoquer une telle situation condylodiscale pathologique. Ces problmes musculaires ou articulaires peuv ent tre imperceptibles sil ny a pas de bruxisme. Celui-ci est rvlateur du stress que tout tre humain rencontre un jour ou lautre, est considr comme normal (79). Chacun en a fait lexprience, a pu lprouver au cours de certaines circonstances de sa vie et sy adapter. Cest cette adaptation ou non de lindividu qui cre la diffrence. Les symptmes cliniques algiques, qui amnent le plus souvent le patient consulter, apparaissent quand ladaptation disparat. Ils sont exacerbs par le bruxisme qui sollicite en permanence les diffrentes structures musculaires ou articulaires sensibilises par la pathologie.
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2.3 - Classification des dsordres musculaires et des pathologies intra-capsulaires Il existe de nombreuses pathologies de lATM dont C LAUZADE et CARDONNET (13) effectuent une description en sparant les maladies congnitales, les maladies gnralises lATM et les diffrentes dysfonctions de cette articulation. Nous nous contenterons de la classification de MONGINI (62) des dsordres temporomandibulaires les plus frquents.

2.3.1 - Les dsordres musculaires (62) Selon LUND et CLAVELOU (55), la douleur, quelle quen soit lorigine, apparat en fait comme la cause, et non pas la consquence de laltration de lactivit musculaire. Les donnes cliniques et exprimentales dmontrent en effet lexistence dune diminution de la contraction volontaire maximale des muscles agonistes de la rgion endolorie, alors que celle des muscles antagonistes est lgrement plus importante. Ces modifications surviennent probablement ltage segmentaire, travers la modulation phasique des interneurones excitateurs et inhibiteurs prmoteurs. La douleur est aussi responsable de modifications de la posture, de la marche, du geste et dexpressions faciales typiques. Toutes ces rponses ont pour but de prserver lintgrit de lorganisme face la douleur.

2.3.1.1 - La douleur faciale myogne Dans la sphre cranio-faciale, la douleur myogne due la contraction musculaire est frquente. Cette situation peut apparatre dans nimporte quelle condition qui conduit une activit quantitativement ou qualitativement anormale de la musculature crnienne, cervicale ou des paules. Parfois, une telle activit peut avoir une signification fonctionnelle ; par exemple des sujets atteints de micrognathie maintiennent continuellement leur mandibule en protraction, ce qui maintient la contracture des muscles ptrygodiens latraux. Plus frquemment cependant lhyperparafonction musculaire na pas de signification fonctionnelle. Ces parafonctions sont le serrage des dents, le bruxisme, la pression linguale, le mordillement des ongles et des lvres,... Une parafonction musculaire peut tre mise en vidence par lobservation dune hypertrophie des massters ou des temporaux ou des deux groupes musculaires. La palpation musculaire peut dclencher la douleur et signaler des endroits de contraction musculaire ou des zones gchettes. On observe donc frquemment des activits parafonctionnelles des muscles frontaux et cervicaux.

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Une parafonction musculaire peut conduire une douleur faciale musculaire et acidose locale qui stimule les nocicepteurs musculaires. De plus, il a t dmontr que dans le tissu musculaire, des nocicepteurs, en gnral des terminaisons libres, sont prsents et ne sont activs que par une stimulation intense. Finalement un exercice musculaire inhabituel et violent peut provoquer une fatigue durable du muscle ; la douleur apparat aprs 8 24 heures et prsente un pic 24 72 heures aprs lexercice. Cette douleur musculaire dbut retard pourrait tre due au dommage dans le tissu et des altrations de sa micro structure.

2.3.1.2 - La cphale de tension Lhyperfonction musculaire et la dysfonction musculaire sont considres comme un facteur par lequel est dfinie la cphale de tension chronique associe avec un dsordre des muscles pricraniens. Ici aussi la douleur est dorigine nociceptive, due la stimulation des terminaisons libres prsentes dans le muscle.

2.3.1.3 - Les zones gchettes Des zones gchettes constituent une dcouverte frquente dans les muscles douloureux de la tte et du cou. Il existe des sites musculaires de localisation assez constante, prsentant la palpation une sensibilit plus aigu que dans les zones adjacentes. Dun point de vue pratique, cela se traduit la palpation par la prsence dun nodule ou dune bande tendue. Classiquement, la palp ation peut engendrer une contraction et dclencher une douleur rfre dans un endroit caractristique. Tandis que la douleur produite par une zone gchette est localement nociceptive, le mcanisme de la douleur rfre met en jeu des lments centraux au niveau de la moelle pinire. Une telle douleur est dans ce cas, la fois nociceptive et neuropathique.

2.3.2 - Les dplacements discaux (72) 2.3.2.1 - Grade 1 et 2 : la luxation discale rductible Elle est caractrise par une mauvaise coaptation condylo-discale lors de lintercuspidie maximale. Les distensions des ligaments et de la capsule dune part, les contractions musculaires exagres dautre part sont responsables de relchement progressif des structures rtrodiscales. Cette situation volue vers une luxation antrieure ou antro-mdiale du disque, rendue possible par llongation des ligaments qui le maintiennent latralement. Le dplacement antrieur du disque est sanctionn par un recul

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du processus condylien. Ce qui va diffrencier le grade 1 et 2 est la position initiale du mnisque. A louverture, la tte condylienne doit franchir lpais rebord postrieur, ce qui provoque un claquement de rattrapage. Puis louverture se poursuit dans les relations condyle-disque normales. A la fermeture, cet ensemble effectue le trajet inverse et se spare avec un claquement rciproque lorsque la coaptation condylo-discale est reperdue, conduisant en gnral une position trop postrieure du condyle qui exerce alors une pression plus ou moins douloureuse dans la zone bilaminaire. Au fur et mesure de la dtrioration des tissus rtrodiscaux, le disque savance de plus en plus ; le claquement de rattrapage intervient plus tardivement louverture et le second claquement de luxation plus prcocement la fermeture.

Fig 28 : Luxation discale rductible. ROZENCWEIG (72)

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2.3.2.2 - Grade 3 : la luxation discale irrductible Elle est caractrise par un dfaut de coaptation des surfaces condylo-discales lors de lintercuspidie maximale et lors des dplacements mandibulaires ; le disque ne parvient plus rintgrer sa position sur la tte condylienne : cest la luxation discale permanente ou irrductible. Le claquement discal disparat et louverture buccale est rduite. Le cond yle exerce en permanence une contrainte sur la zone bilaminaire tire. Avec le temps, louverture buccale samplifie, au fur et mesure que la pression du condyle sur le disque le pousse plus en avant et que stablissent des modifications arthrosiques.

Fig 29 : Luxation discale irrductible. ROZENCWEIG (72)

2.3.2.3 - Grade 4 : larthrose Larthrose est une lsion chronique, dgnrative et non inflammatoire dune articulation. Elle se caractrise par trois lsions : - Latteinte du cartilage articulaire, qui se fissure et se creuse dulcrat ions laissant parfois los nu ; - Latteinte de los lui-mme qui est ostoporotique ; - La formation dostophytes, fragments de cartilages ossifi s formant des becs de perroquet.

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Lvolution des modifications arthrosiques en cas de luxation discale irrductible : 1 - Luxation discale avec recul du processus condylien ; dgnrescence du fibrocartilage. 2 - Dgnrescence de la zone bilaminaire, modifications arthrosiques avec apparition dostophytes en surface et daltrations rcentes. 3 - Evolution de larthrose avec formation dun bec de perroquet, aplatissement du tubercule articulaire.

Fig 30 : Evolution de larthrose. ROZENCWEIG (72)

2.4 - Aide au diagnostic des dysfonctionnements temporo-mandibulaires 2.4.1 - Ltude de la cintique mandibulaire Pour aider le praticien, une investigation mathmatique simple de la cintique mandibulaire a t mise au point par FARRAR (30, 31). Il sagit de lexamen des trajectoires mandibulaires en ouverture, fermeture et latralit, tant dans la forme de leur trajet que dans leur amplitude, qui renseignent le chirurgien-dentiste sur la prsence ou non et limportance de la dysfonction cranio -mandibulaire, ainsi que sur son anciennet et sa nature. Le diagramme de Farrar consiste visualiser et calculer le dplacement volontaire, non forc, du dental dans le plan frontal. FARRAR a montr quil existe un rapport de prs de 1/4 des amplitudes maximales de latralits par rapport celle douverture maximale. Lessentiel du diagramme de Farrar est non seulement dans linterprtation des amplitudes des trajectoires du point interincisif infrieur ou dental, mais aussi dans la forme de ses trajets douverture, de fermeture buccale et de latralit droite et gauche. Les val eurs numriques ne sont quune indication et ne remplacent pas le bon sens clinique du praticien. Afin de calculer le diagramme de Farrar en clinique, une marque au crayon matrialise lemplacement du dental sur les incisives centrales maxillaires. Le r ecouvrement incisif est not sur la face vestibulaire des incisives mandibulaires afin de mesurer lamplitude maximale douverture buccale. Lamplitude maximale des latralits droite et gauche est apprcie, marque et mesure (Fig 31).
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Fig 31a : Diagramme de Farrar

Fig 31b : Marquage du point interincif mandibulaire sur les incives maxillaires

Fig 31c : Marquage du recouvrement incisif

Fig 31d : Marquage de lamplitude maximale de louverture buccale

Fig 31e : Marquage de lamplitude maximale de la latralit droite

Fig 31f : Marquage de lamplitude maximale de la latralit gauche DUPAS (29)

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La rectitude des trajets et un rapport de normalit de prs de 1/4 signifient que non seulement lactivit des muscles manducateurs est synchrone et harmonieuse mais aussi que le condyle et son disque gardent leur intimit durant les diffrents mouvements mandibulaires fonctionnels. En fonction de la morphologie et de la physiologie des patients, les amplitudes de mouvements sont plus ou moins importantes, sans changer la valeur approximative du rapport 1/4.

Fig 32 : Diagrammes de Farrar normaux. DUPAS (29)

Dans lantposition discale, la rduction est plus ou moins prcoce en fonction de limportance et de lanciennet du problme. Elle se ralise tt en dbut douverture buccale ou plus tardive en milieu ou fin douverture. Celle -ci se manifeste par une dviation de louverture buccale vers le ct dysfonctionnel en dbut, milieu ou fin douverture en fonction de la position plus ou moins antrieure du disque sur son condyle. Ensuite, un recentrage du dental accompagn dun claquement articulaire signifie la recapture du disque. Si la situation volue, la luxation discale est plus tardive de mme que le recentrage du dental : la dviation de celui-ci se manifeste donc en milieu ou fin douverture.

Fig 33 a et b : Diagramme de Farrar dune antposition discale rductible prcocement droite (schma de gauche) et tardivement droite (schma de droite). DUPAS (29)

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La luxation discale peut tre irrductible demble, rsultat dun accident (exemple coup du lapin) ou volutive. Le condyle est bloqu derrire l e disque quil ne franchit plus, a des mouvements limits tant en ouverture q uen latralit non travaillante. Dans cette situation articulaire, il ne peut raliser des mouvements que de rotation et peu de translation. Cela induit une ouverture buccale latralise du ct de lATM pathologique. Cette dviation du dental persiste sur tout le trajet douverture sans pouvoir se recentrer. Elle saccompagne dune faible amplitude du trajet de latralit non travaillante.

Fig 34 : Diagramme de Farrar dune antposition discale irrductible lATM droite . DUPAS (29)

Louverture buccale peut tre latralise et de faible amplitude sans pour autant quil y ait de troubles articulaires. En effet, des spasmes musculaires peuvent produire le mme effet. En excluant lextraction de la dent de sagesse et lventuel ttanos, le bruxisme induit terme des contractures musculaires qui perturbent la physiologie des muscles manducateurs. Le diagramme de Farrar se manifeste par une ouverture buccale limite et latralise, mais lamplitude des latralits droite et gauche est normale. Il sagit maintenant dun problme extra-capsulaire musculaire. Cette dviation, refltant des spasmes musculaires asymtriques, empche une ouverture sagittale correcte, mais labsence dobstacle discal ne perturbe pas la latralit non travaillante.

Fig 35 : Diagramme de Farrar dun trouble extra-capsulaire musculaire. DUPAS (29)

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Lvaluation de lgalit des amplitudes des latralits droite et gauche est un signe fiable dans le diagnostic diffrentiel entre un trouble musculaire et un trouble articulaire. Il suffit de demander au patient de mordre un coton salivaire entre les incisives et deffectuer des mouvements de propulsion et de latralit droite et gauche sans contacts dentaires. Au bout de quelques minutes, louverture buccale devient plus important e sans dviation. Il faut aussi apprcier la laxit ligamentaire. Il faut se mfier des amplitudes douverture buccale ou de latralits dmesures. Une hyperlaxit ligamentaire peut tre soit acquise, soit congnitale. Ce qui est acquis est pathologique, ce qui est congnital est normal. Pour le savoir, il suffit de tester les articulations des doigts. En dehors dune hyperlaxit ligamentaire congnitale, une trop grande ouverture buccale doit alerter le chirurgien-dentiste. En effet, elle est en gnral le rsultat dune ancienne antposition discale aigu. Au fil du temps, le patient essayant de salimenter normalement, force sur louverture buccale, les ligaments stirent de plus en plus et perdent de leur lasticit. Le blocage aigu devient alors chronique les mouvements samplifient et louverture devient de plus en plus sagittale jusqu se normaliser. Cette pseudo-normalisation est particulirement dangereuse car elle peut fausser le jugement du praticien. Linterrogatoire du patient a alors une i mportance primordiale. Si celui-ci signale des antcdents de claquements articulaires qui ont disparu, le chirurgien-dentiste doit se mfier. Dans ce cas, lanalyse instrumentale et ventuellement limagerie sont dun grand secours.

Fig 36 : Diagramme de Farrar dune antposition discale irrductible ancienne. DUPAS (29)

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2.4.2 - Laxiographie Face des troubles intra-capsulaires, lodontologiste, aprs avoir effectu des examens et des tests cliniques, ne parvient pas toujours formuler un diagnostic sans quivoque. Cest ici que laxiographie est dun grand secours. Laxiographe est un pantographe extra-oral cr par MACK et SLAVICEK qui transcrit les mouvements des condyles mandibulaires. Les excursions mandibulaires sont enregistres dans les trois dimensions de lespace, dans une zone trs proche du point dmergence de laxe charnire. Laxiographie permet de visualiser le fonctionnement des deux ATM grce lenregistrement des dplacements condyliens lors des mouvements mandibulaires ; et donne des informations prcises sur (72): - La morphologie du condyle et de lminence temporale par la pente condylienne ; - Ltat des ligaments et des attaches discales ; - La cintique condylienne. Elle permet aussi de dterminer laxe charnire rel des condyles mandibulaires et de programmer larticulateur.

2.4.2.1 - Utilisation de laxiographe mcanique La mise en place de laxiographe requiert une manipulation prcise, rigoureuse et mthodique (29, 66, 96). LAxio-Quick est compos dun arc facial supportant les drapeaux denregistrement paracondyliens, une barre frontale, des bras denregistrement parasagittaux et dune fourchette supra-occlusale ou para-occlusale. Celle-ci est garnie de pltre empreinte prise rapide de type snow-white, sagrge sur les dents mandibulaires en positionnant sa tige dans le plan sagittal mdian. Pour faciliter sa dsinsertion ultrieure, de la cire molle est dpose au pralable sur les dents mandibulaires. Le montage de larc denregistrement ressemble sensiblement celui de larc facial. Larc garni des drapeaux parasagittaux est positionn dans les conduits auditifs externes et maintenu par le patient. Llastique pri-crnien est mis en place ; lappui nasal est positionn. Pour terminer, les stabilisateurs latraux sont serrs. Le bras localisateur comporte des rglages verticaux et antro-postrieurs qui doivent tre remis zro avant utilisation. Lensemble bras localisateur et barre frontale est introduit sur la fourchette grce un cardan qui est ensuite serr. Il faut sassurer que le bras carr est parfaitement appliqu contre les drapeaux et du paralllisme de la barre frontale et de la barre transversale de larc facial dans les plans horizontal et frontal. Le stylet est fix sur son bras localisateur et mis en contact forc avec la plage denregistrement correspondante au niveau de linsertion des axes horizontal et frontal qui
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matrialise laxe charnire arbitraire. Laxe charnire est maintenant localis en manipulant la mandibule selon la mthode bimanuelle de DAWSON. La mandibule est alors sollicite de haut en bas, sans pression excessive, jusqu excuter des mouvements de rotation pure. Pendant cette manipulation, si laiguille dcrit un arc de cercle, elle est distance de laxe charnire. Elle est dirige progressivement vers le centre suppos du cercle, laide des vis micromtriques des bras localisateurs parasagittaux selon la mthode dite du cadran de lhorloge. Si par exemple, laiguille tourne entre 12 et 3, elle est dirig e vers le bas et larrire ; si elle tourne entre 6 et 9, elle est oriente vers le haut et lavant. Ds que laiguille tourne sur elle-mme, son extrmit est en relation avec lmergence de laxe charnire. Celle-ci nest pas forcment en rapport avec le point zro des drapeaux paracondyliens qui matrialise laxe charnire arbitraire de lAxio -Quick.

Fig 37 : Axiographe en place. DUPAS (29)

Le protocole denregistrement est codifi, tant dans la succession des mouvements que dans lemploi des couleurs (96). Le premier mouvement tre enregistr est celui douverture -fermeture avec du papier bleu. Celui-ci est reproduit une seconde fois sans feuille de carbone afin de vrifier sa reproductibilit. Sensuit le mouvement de latralit du condyl e non travaillant enregistr en rouge ; puis la propulsion en vert. Une fois lenregistrement dun ct termin, on procde lenregistrement de lautre ct selon le mme protocole. Lensemble dure environ une vingtaine de minutes ; do lintrt dutiliser cette instrumentation en pratique courante. La lecture des tracs se fait de faon comparative droite et gauche et en rfrence des tracs standards. Lexamen porte sur lamplitude, la reproductibilit, la forme gnrale, la concavit, lirrgularit ainsi que sur la pente des tracs.
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2.4.2.2 - Normalit des tracs axiographiques (12, 68, 76, 78, 96) Les tracs sont observs la loupe mire. Leur normalit rpond certains critres : - Rguliers et continus sur une longueur de 1 2 cm ; - Superposs sur 8 mm pour les tracs douverture, de propulsion et de latralit non travaillante ; et sur toute la longueur pour ceux douverture et fermeture ; - Le trac de latralit est plus bas et plus long que celui de propulsion.

Fig 38 : Tracs axiographiques de normalit. DUPAS (29)

2.4.2.3 - Pathologie des tracs axiographiques (12,68, 76, 78, 96) Pendant la localisation de laxe charnire et avant lenregistrement des diffrents tracs, le praticien a pu apprcier la difficult ou non de manipuler la mandibule en relation centre et la ritration de celle-ci quand le patient ouvre et ferme la bouche lui-mme. Ces diffrents lments renseignent dj sur une ventuelle pathologie articulaire. Le diagnostic de celle-ci est maintenant prcis par lanalyse des tracs axiographiques. Il est difficile et illusoire dtablir une vritable cartographie des diffrents tracs axiograph iques pathologiques. La comprhension des rapports condylo-discaux normaux et pathologiques suffit pour leur interprtation.

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2.4.2.3.1 - La luxation discale rductible Lantposition discale se caractrise, louverture buccale, par une rupture ver s le bas de la continuit du trac axiographique daller, manifestant le saut dunion condylo discale. A la fermeture, la dsunion condylo-discale est illustre par la rupture du trac de retour vers le haut qui se fait plus postrieurement que le prcdent. La coaptation du complexe est plus longue au retour qu laller. En fonction de lanciennet ou de la gravit du traumatisme ayant provoqu lantposition discale, la rupture du trac se manifeste au dbut, au milieu ou la fin de louverture buccale. Plus la rupture du trac axiographique douverture buccale est prcoce, plus le pronostic de recapture discale est favorable.

Fig 39a et b : Tracs axiographiques dune antposition discale de dbut douverture ( gauche) et de fin douverture buccale ( droite). DUPAS (29)

Lors dune antposition discale rductible en fin douverture buccale, la rupture du trac daller intervient la fin du mouvement. Son amplitude est faible, voir e par moment pratiquement inexistante. Dans ce cas, labsence de rupture dans le trac de retour est frquente. Il sagit bien souvent dune pathologie articulaire ancienne. Laxiographie montre ici ses propres limites. Elle est considrer comme un complment de lanamnse et de lauscultation qui ont prcdemment rvl au praticien lanciennet et la faible sonorit du claquement articulaire.

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2.4.2.3.2 - La luxation discale irrductible Un trac pentu de plus grande amplitude et reproductible est llment dune luxation discale irrductible. Dans ce cas en bouche ferme, le disque se situe en avant de la tte condylienne ; en ouverture, celui-ci est toujours en avant, parfois plicatur.

Fig 40 : Trac axiographique dune luxation discale irrductible ancienne. DUPAS (29)

2.4.2.3.3 - Larthrose Laboutissement des dsordres articulaires est larthrite dgnrative qui se caractrise par un trac plat particulirement anarchique et irrgulier. Il montre lusure, dans lATM, des diffrentes structures condylo -discales et de la tubrosit maxillaire antrieure dont la pente devient plus faible. Ceci se manifeste, lauscultation, par un crissement ou une crpitation. Une radiographie du condyle objective les dommages quil a subit et confirme le diagnostic darthrite dgnrative.

Fig 41 : Trac axiographique dune arthrite dgnrative. DUPAS (29)

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2.4.3 - Limagerie Limagerie ne doit pas tre un lment de diagnostic. Elle a pour but de confirmer ou non celui-ci.

2.4.3.1 - Les radiographies classiques La radiographie des condyles permet de contrler la forme et lintgrit de la corticale osseuse des ttes condyliennes quand le praticien suspecte un problme dgnratif. Elle est donc systmatiquement prescrite ds que le diagnostic soriente vers un dysfonctionnement temporo-mandibulaire dorigine articulaire (29). La radiographie panoramique dentaire est un examen presque routinier effectuer afin davoir une vue densemble rapide et de dtecter la prsence de dents incluses et les ventuels foyers infectieux dentaires, osseux ou parodontaux. Indpendamment de cela, lintrt supplmentaire quelle prsente est de po uvoir visualiser les condyles afin de comparer la symtrie ou non de leurs formes et de leurs volumes (71). Certes, il existe une dformation dimage mais, comme elle est la mme pour les deux, la comparaison reste valable.

Fig 42 : Panoramique dentaire : asymtries des rgions condyliennes tmoignant dune adaptation des ATM locclusion. ORTHLIEB (66)

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Parmi les techniques utilises, la radiographie transcrnienne de SCHULLER est celle qui est la plus couramment pratique dans les cabinets de radiologie. La tte est pose sur le film, du ct du condyle radiographier. Le tube est plac de lautre ct de telle sorte que le rayon incident fasse un angle de prs de 15 par rapport laxe charnire virtuel du patient (74). La radiographie montre le tiers latral de larticulation et donne des rsultats remarquables quant la qualit de limage. Elle permet une visualisation correcte de la corticale osseuse mettant en vidence les modifications de celle de la tte condylienne, telles les abrasions, les ostophytes, les modifications rhumatismales et larthrose dgnrative (47, 50).

Fig 43a et b : Incidence de Schuler bouche ouverte (a) et bouche ferme (b). HARTMANN (43)

La tomographie est peu utilise. Les coupes tomographiques ralises en bouche ouverte et bouche ferme renseignent plus sur la motilit condylienne que sur la corticale osseuse ; dautant que la nettet de ces images est souvent difficile obtenir. Avec les moyens dinvestigation mcanique actuels de la cinmatique condylienn e, cette technique radiographique tombe quelque peu en dsutude (74).

2.4.3.2 - Le scanner (74, 86) Dans linvestigation de larticulation temporo -mandibulaire, la tomodensitomtrie et le scanner napportent pas plus de renseignements que la radiographie classique. Malgr les diffrents rglages de limage, le disque est plus imagin que rellement visible et la corticale osseuse nest pas vue avec plus de nettet. Seule la construction de limage dans les trois plans de lespace autorise la visualisation dventuelles godes intracondyliennes.

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2.4.3.3 - LImagerie par Rsonance Magntique (IRM) (69, 80) Les techniques radiographiques prcdentes ne visualisent pas le disque et ses rapports avec le condyle. Seule lIRM le permet. Cest actuellement la meilleure technique en imagerie pour visualiser une ventuelle antposition discale. Comparativement limage radiographique, la reprsentation des structures anatomiques est caractrise par une inversion des contrastes : los en raison de sa composition pauvre en protons sera en hyposignal, c'est--dire en noir (en revanche, la mdullaire du condyle et de los temporal sont fortement concentrs en graisse qui donne un hypersignal); et les tissus mous riches en protons seront en hypersignal, donc en clair. Le disque articulaire en hyposignal est facilement identifiable. Linconvnient rside dans le fait que cette investigation est pour linstant assez onreuse.

Fig 44 : Articulation de profil ( gauche) et de face ( droite) dune ATM normale. PASLER (69) 1 - Condyle ; 2 - Muscle ptrygodien latral ; 3 - Tubercule articulaire ; 4 - Fosse glnode ; 5 - Disque ; 6 - Zone bilaminaire du disque ; 7 - Mat acoutique externe ; 8 - Ple latral du condyle ; 9 - Ple mdial du condyle

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3 - Les plans docclusions 3.1 - Dfinition des plans de rfrence (22) Les dents sont de nature ectoblastique ; nous pouvons les assimiler de vritables terminaisons neuronales, des capteurs dous dune sensibilit extraordinaire voisine de 5 microns. Mais cette proprioceptivit dento-dentaire ramene locclusion dentaire fait oublier un rle mergent bien plus important : celui de capteur spatial postural. Les rcepteurs dentaires vont informer le cerveau de la position spatiale cphalique via linnervation trigminale. Linformation spatiale fournie par les dents sera distribue au niveau de leurs faces occlusales et donc au niveau des plans docclusion. Les dents doivent tre dabord examines dans leur organisation gnrale, par rapport leur rfrentiel neuronal qui est lorthogonalit. Ainsi, lorthogonalit des plans docclusion deviendra un rfrentiel postural et qui se traduira par (Fig 45) :

- Le plan docclusion dfinit par SLAVICEK (passant par le bord vestibulaire de lincisive infrieure et la cuspide disto-vestibulaire de la premire molaire infrieure) est un plan docclusion sagittal pratiquement parallle au plan de Francfort (rfrentiel postural de lhorizontalit passant par le tragus et le point sous orbitaire) qui est le plan de rfrence visuel. Ceci est cohrent avec le fait que lil est le capteur principal de la posture, la tte salignant par rapport cet axe visuel. - Un plan docclusion transversal parallle laxe bi -pupillaire de lindividu. On retrouve laxe visuel. On notera le rle particulier dvolu aux canines qui par leur position spatiale au niveau de lapophyse pyramidale informent le cerveau de la position frontale de la tte. Ce sont les bornes limitatrices du sens transversal et du sens sagittal. Limportance des rapports canins est clairement nonce avec tout de mme une restriction importante. Le repre osseux est lapophyse pyramidale et normalement la canine suprieure sera son niveau, sauf agnsie, extraction, inclusion o ce rle sera pris en charge par la premire prmolaire. De la mme faon et plus frquemment dans nos techniques de repositionnement antrieur mandibulaire la premire prmolaire infrieure jouera ce rle. - Les points inter-incisifs doivent tre aligns dans le plan sagittal mdian.

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Fig 45 : Orientation des plans docclusion en vue frontale et sagittale. CLAUZADE (22)

Locclusion tant une rfrence spatiale, on comprend aisment que toute occlusion ne peut tre tudie ni reconstruite si elle nest pas rfrence par rapport au crne (axe transversal bi-condylien) et au plan de Francfort. Il en dcoule lobligation dutiliser des appareillages de transfert de cette rfrence, tel que larc facial.

3.2 - La symbolique des plans rfrentiels (21) Cette organisation est rfrence spatio-temporellement et polarise. (Fig 46)

Fig 46 : Symbolique des plans de rfrence. CLAUZADE (21)

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3.2.1 - Le plan antro-postrieur Le dveloppement de ltre humain sopre dans le plan antro -postrieur qui est le plan embryonnaire, spatial, polaris dans un axe des temps o locciput signe lorigine (ou le pass) et le frontal le prsent (ou le futur). Dans locciput sont localises les aires sensorielles primitives comme les sensations visuelles, sensitives et somesthsiques. Dans le prfrontal sont situes les rgions prvisionnelles et anticipatrices de lindividu. Ce plan ne peut tre dissoci du plan vertical qui est laxe temporel. Il est li lorthogense, la verticalisation et au dveloppement du cerveau et de la mmoire qui a permis lhomme dintgrer les notions de dure et de temps. Seul lhomme possde la conscience du temps. La hauteur des dents, la dimension verticale de locclusion est synonyme daxe du temps. Ainsi, quand on remonte la hauteur des dents du visage, on rinstalle lindividu dans la gravit, dans le temps. Un bruxomane qui use ses dents, est prsent comme quelquun de stress, c'est -dire quelquun qui ne sait pas grer son temps. Un dent saffaisse vers lavant, et est soumis la fuite du temps. Le plan antro-postrieur sert daxe spatio-temporel lvolution de lindividu : - Lindividu rtrognathe sera de ce fait dans le retrait, lattentisme, le pass. Un fort effet dinhibition se retrouve chez ces patients ; - Lindividu prognathe est au contraire dans lanticipation, limpulsion et aussi lagressivit (le primitif est de type prognathe). La malocclusion pure dans le sens antro-postrieur est fonctionnelle, en ce sens quelle est facilement compensable par le patient, elle est viable. Le dsquilibre maxillo-mandibulaire antro-postrieur sera compens via la vertbre cervicale atlas (C1) dans une composante verticale posturale, pour donner une posture antrieure ou postrieure. De la mme faon, une pathologie posturale pure, traumatique, viendra chercher une compensation au niveau antro-postrieur crnien, c'est--dire, au niveau occlusal. Cest le cas classique des patients qui propulsent constamment leur mandibule et abrasent leur dent pour schapper dune tension lsionnelle de la chane posturale postrieure. Contrairement des ides reues, la valeur quantitative de la dysmorphose joue peu dans la dcompensation de lindividu. Dans la logique chaotique, une petite malocclusion, dans un contexte psychologique perturb, sera plus dstabilisante par exemple quune grande malocclusion chez une personne bien quilibre affectivement et socialement. Ainsi les occlusions de classes II et III peuvent tre considres comme fonctionnelles et correspondent des biotypes. Cependant ce type dindividu sera moins stable et plus facilement dcompensable par un stress accessoire.
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3.2.2 - Le plan transversal Le sens transversal constitue le relationnel, cest le rapport aux autres. Il ne peut trouver de compensation. Un cross bite ou un articul invers entrane toujours un dsquilibre homolatral. LATM, qui est une articulation siamoise et qui runit le cot droit et le cot gauche provoque de tels dysfonctionnements, entranant en plus des latrodviations homolatrales du bassin ou des coxo-fmorales. Du fait de son caractre siamois, une pathologie droite non traite voluera vers une pathologie gauche. De la mme faon, la moindre perturbation supplmentaire occlusale transversale, type dextraction, une usure supplmentaire dordre externe dpassera les capacits compensatrices dune classe II ou III qui deviendra pathologique. Une pathologie transversale devra ainsi toujours tre traite, car elle entranera moyen terme une dcompensation du systme. Cependant, toute latrodviation fonctionnelle des points inter-incisifs inclut en ellemme une connotation motionnelle, relationnelle et posera un problme thrapeutique. Le diagnostic tiologique est capital ce niveau.

3.2.3 - Le rle des canines Les canines jouent un rle particulier. Situes au niveau des piliers commissuraux et au dbut des secteurs latraux, elles ont un rle rfrentiel spatio-temporel trs grand. Elles sont des bornes limites du rfrentiel transversal et participent pleinement au schma postural. En fait beaucoup de pathologies types de dyskinsies, tics, mouvements parafonctionnels dinstabilit ne sont que des tentatives pour le sujet de faire concider son occlusion perturbe, gauchie, avec la position spatiale orthogonale exige par les rfrentiels neuronaux. On retrouve parfaitement sur les montages en articulateur une concidence spatiale parfaite entre la nouvelle position temporo-mandibulaire thrapeutique et les facettes dabrasion rsultant de ces parafonctions. Une thrapie de repositionnement suivra ces exigences, on peut parler comme PLANAS de rhabilitation neuro-occlusale. Une dent na pas de valeur en elle-mme, la disposition spatiale des arcades srement.
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Dans le cas de plans docclusion trs perturbs, inclins, avec des dysmorphoses importantes, on leurrera le systme proprioceptif par la mise en place spatiale des points de contact laide de collages par exemple. Ce qui sera capital, cest lendroit spatial du point de contact, qui sera un vritable point relationnel, informationnel constituant une notion dinformation neuro-occlusale par contact.

4 - La langue : fonction de dglutition, de ventilation, fonction posturale Au carrefour de la psych et du soma, la langue est dabord un organe de nutrition participant, grce une activit musculaire bucco-faciale complexe, la dglutition, la mastication, la succion et la ventilation. Mais cest aussi un organe de comm unication participant au langage et la mimique. La langue, sa physiologie et a contrario sa dysfonction, est srement lorgane le plus controvers dans notre profession.

4.1 - La langue, une notion de globalit (21) La langue est forme de 17 muscles et appartient lensemble pharyngo -linguo-hyomandibulaire. Elle est donc un lm ent essentiel de lquilibre cranio-cervico-mandibulaire. Par le biais de los hyode, elle organise un ensemble fonctionnel qui runit le sphnode, le maxillaire, la mandibule, locciput, les cervicales, la clavicule et les omoplates ; c'est--dire des lments cls du systme cranio-sacr-mandibulaire. La langue appartient au systme postural et non pas uniquement au systme occlusal. Les rapports du nerf grand hypoglosse (XII) avec les mninges (rameau mnings rcurrent) et le ganglion cervical suprieur expliquent limportance de la symptomatologie de la dysfonction linguale : cervicalgie, douleurs brachiales et cphales fronto-occipitales. Prsente comme un lien embryologique, elle a ncessairement un rle de liant. Cest pour cette raison quune fonction de compensation lui est attribue, dautant plus quelle nappartient pas au systme mandibulai re occlusal, mais au systme cranio-sacr. Los hyode, ossification intramusculaire de transition, est une vritable poulie entre la mandibule en avant, le crne et rachis cervical en arrire ; il participe la position spatiale de la langue et joue un rle de rorientation des contraintes musculaires. Os suspendu, mobile, sa synergie avec les mouvements de la langue implique une bonne fonction musculaire de voisinage et une intgrit biomcanique du crne, de la mandibule, du rachis cervical et de la ceinture scapulaire.

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Compte tenu de cette anatomie et des nombreuses synergies musculaires fonctionnelles, la position de la langue dpend de la ventilation, de facteurs psychiques et motionnels avec leurs consquences sur le contrle musculaire et la ventilation, des dysmorphoses cranio-faciales mais aussi de perturbations occlusales ou orthodontiques, de facteurs iatrognes (tabagisme, habitude de mcher, succion de ttines ou sucettes), de traumatismes (antcdents de whiplash, de chirurgie cervicale). Enfin et surtout la langue dpend de lquilibre postural global du sujet avec un alignement biomcanique du corps permettant une conomie de fonction musculo-ligamento-tendineuse. Une perturbation un ou plusieurs niveaux (appareil respiratoire, conflits motionnels, dysmorphoses cranio-faciales, perturbation biomcanique) entrane automatiquement une dysfonction du systme hyolingual avec ses consquences sur les chanes musculaires et peut entraner un trouble postural. On observe selon le cas des perturbations dans le sens antrieur ou postrieur avec des incidences sur larticulation occiput-atlas et C1-C2-C3 ; le crne et les articulations temporo-mandibulaires ; le support de la nuque avec C6-C7-D1 ; la ceinture scapulaire avec D3-D4-D5 et ainsi de suite selon les chanes musculaires concernes.

4.2 - Les fonctions linguales (21) 4.2.1 - La succion-dglutition Le rflexe de succion dclenche secondairement un mouvement de dglutition qui joue un rle important dans lquilibre postural de lindividu par ouverture de la trompe dEustache et quilibre les pressions de loreille moyenne et ex terne. Ces mouvements primordiaux habituels, propres aux muscles stris, sont le plus souvent effectus sans contrle conscient. Ils entrent dans le cadre du schma corporel. Lapparition des dents lactales et la mise en place des arcades dentaires lge de trente mois, entranent une nouvelle physiologie de la dglutition lie la proprioceptivit trigminale. Cela concerne la proprioceptivit au niveau des rcepteurs desmodontaux, mais aussi par les muscles lvateurs de la mandibule qui seront sollicits dans cette manducation. Une fonction postrieure de dveloppement de la face se met en place en relation avec la mastication : la dglutition se droule avec appui dentaire, les arcades en contact et la langue en position haute palatine. Mais ce ramnagement fonctionnel exige une maturation psychomotricienne laquelle peu denfants accdent aujourdhui, do la persistance de la fonction archaque. Il peut exister aussi un barrage traumatique neurologique : toute lsion occiput-atlas, c'est--dire toute impaction de la base du crne entrane via le nerf grand hypoglosse (XII) un effet propulsif de la langue. Il ne faut pas oublier que loccipital, le XII et la lan gue forment

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un continuum embryologique. Les tiologies traumatiques lies aux accouchements sont trs frquentes. La dysfonction linguale est un trouble neurologique. Ainsi dans un premier temps la langue joue un rle de gouttire de compensation, et lon retrouve cette dynamique dans les lsions ostopathiques de torsion, o la bance latrale est obture et compense par la langue. Que par sa musculature propre, la langue entretient ou amplifie secondairement la dysmorphose peut tre exact, mais elle ninitie pas le phnomne de bance. La clinique montre quotidiennement des dysfonctions linguales importantes, surtout posturales, avec peu de troubles dentaires. Chaque dglutition physiologique tend harmoniser lqu ilibre tensionnel musculaire cranio-cervico-facial.

4.2.2 - La respiration Classiquement les auteurs pensent quun mauvais dveloppement du maxillaire, la prsence dune endoalvolie et endognathie, rendent cette ventilation inoprante, avec son remplacement par une ventilation orale. Or il se trouve que les facteurs tensionnels crniens pendant la vie intra-utro auront un rle majeur dans le dveloppement du maxillaire suprieur. Il faut galement privilgier le cot affectif relationnel mre-enfant dans lorganogense de la respiration naso-nasale. Le nourrisson en dressant la tte, permet lascension de la langue vers le palais et favorise la respiration nasale. Cest le premier acte de la verticalisation ds le deuxime mois. Ce souffle de vie organise une respiration nasale qui dveloppe secondairement le maxillaire et les cavits sinusiennes. A contrario, une langue basse tmoigne dune inhibition cet instinct de vie et favorise une respiration buccale. Le blocage de ces patients est trs souvent motionnel, li des vnements inconscients de leur enfance et le traitement exigera une quipe pluridisciplinaire : orthophoniste, kinsithrapeute, psychologue ou psychiatre. Cette image respiratoire, archaque, peut tre dtriore par des traumatismes ou des conflits affectifs de la premire anne. Le respirateur buccal prsentera une respiration haute, claviculaire, de petite amplitude. Il sera en fait mal oxygn et fatigable. Des tensions musculaires apparatront au niveau des sterno-clido-mastodiens, des trapzes et de la premire cte.
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Le traitement consiste faire prendre conscience ces patients de leur handicap respiratoire, leur montrer le mcanisme dune respiration physiologique naso diaphragmatique. Un bilan olfactif est primordial car lapprentissage de lutilisation de la filire respiratoire nasale en dpendra. Par lolfaction, lenfant rapprend utiliser son nez. Il est vident que certains traumatismes, obstructions mcaniques peuvent conduire des respirations buccales. Le traitement chirurg ical simpose alors.

4.2.4 - La posture Le rle postural de la langue confirme son appartenance au systme cranio-sacr. Une tude posturale sur plate-forme adapte a t mene. Les rsultats ont montr : - Des tests posturaux statiques et surtout dynamiques perturbs ; - Une instabilit posturale avec augmentation des oscillations transversales significatives. Cette instabilit posturale signifie lexistence dun systme postural encore archaque, immature ou non diffrenci. Il na pas acquis sa potenti alit de dveloppement mature antro-postrieur. Ces faits montrent limportance du dveloppement de la phase orale et de loralit dans lacquisition de la posture. Il a t constat par ailleurs, que le retour un schma postural mature prend beaucoup de temps, plus dun an, mme si lautomatisme de la dglutition semble atteint, aprs une rducation linguale.

4.3 - Les dysfonctions linguales (22) Toutes les compressions de la base du crne, lsion de la charnire occiput-atlas entraneront des dysfonctionnements linguaux. Il a t dmontr que les anomalies de trajectoires de la croissance crnienne, conduisaient des dysmorphoses cranio-mandibulaires dans lesquelles la langue jouait un rle de compensation tensionnelle. Lexemple typique est la bance du jeune enfant de 3 ou 4 ans. Cette bance apparat par compression traumatique de la base du crne et de la rgion occiput-atlas la suite dune mauvaise position ftale ou dun traumatisme obsttrical.

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Ce no-crne cartilagineux se comporte comme un ballon en caoutchouc ; si lon exerce une pression postrieure avec les mains, le ballon shypertrophie et gonfle vers lavant : le principe de la bance est le mme. La langue essaie de venir combler cette bance pour quilibre les tensions. La mise en place de la ventilation orale et de son apport de croissance verticale augmentera cette dysmorphose osseuse, mais neurologique dans sa nature. Une chane de compensation musculo-aponvrotique est alors dclenche, appele matrice dysfonctionnelle. La langue nest pas initiatrice du processus, car comment pourrait -elle comme veulent lexpliquer les orthodontistes, crer parfois des bances avec classe I ou bances avec classe III. La langue est doue dune ubiquit. Elle agit comme un diaphragme compensateur comme il en existe au niveau du thorax. Cest une gouttire naturelle. On comprend ainsi que les patients qui usent leurs dents, qui perdent de la dimension verticale occlusale, se prsentent nous avec une langue traumatise, marque par les indentations provoques par le maintien artificiel de cette hauteur. La nature neurologique de la dysfonction linguale est fondamentale, car elle explique la complexit de la rducation linguale et peut tre parfois son impossibilit. Le terme de rapprentissage ou apprentissage linguale semble plus judicieux et correct.

5 - Le nerf trijumeau est un nerf postural 5.1 - Introduction (20) Le nerf trijumeau (Ve nerf crnien) est le plus volumineux des nerfs crniens. Dun point de vue embryologique, il provient du 1er arc branchial ou arc mandibulaire. Il y a un nerf trijumeau pour chaque hmi face, donc un nerf trijumeau droit et un nerf trijumeau gauche. Lorigine du nerf trijumeau se situe au niveau des noyaux gris de la protubrance du tronc crbral, en deux faisceaux : un gros faisceau sensitif et un petit faisceau moteur. Cest donc un nerf mixte. La branche sensitive renferme un renflement ganglionnaire important, le ganglion de GASSER, puis se distribue en trois branches principales (do le nom de trijumeau) : le nerf ophtalmique (V1), le nerf maxillaire (V2) et le nerf mandibulaire (V3). Le trijumeau assure par ses fibres sensitives, linnervation des tguments de la totalit de la face et de la moiti antrieure du crne, des muqueuses oculaires, nasales sinusales et buccales, des dents et dune large surface de dure -mre crnienne. Il innerve aussi lArticulation Temporo-Mandibulaire (ATM). La racine motrice va toute entire dans le nerf mandibulaire, qui vhicule en particulier par cette branche toute linformation motrice aux muscles ma nducateurs.

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5.2 - Le trijumeau et les dures-mres (20, 22, 42) Les diffrentes branches du nerf trijumeau prsentent avant ou aprs leur sortie crnienne des rameaux mnings : - Le nerf ophtalmique ou V1 donne naissance au plus important qui est le nerf rcurrent dArnold, ou le nerf de la tente du cervelet. Il se dtache peu aprs la naissance du nerf, sinflchit en arrire, croise ou adhre au IV, se ramifie dans la tente du cervelet et la partie postrieure de la faux du cerveau. - Le nerf maxillaire V2 prsente un rameau mning intracrnien, un peu en arrire du trou grand rond qui se termine dans la dure-mre de la fosse temporale et sur lartre mninge moyenne. Il sanastomose au rameau mandibulaire. - Le nerf mandibulaire V3 donne naissance au rameau mning rcurrent qui se dtache du nerf immdiatement aprs sa sortie du crne, pntre dans le trou petit rond avec lartre mninge moyenne et innerve la dure -mre dans un territoire semblable celui de lartre. Des filets mnings vont aussi lartre mninge sans sortir du crne.

Llment important retenir est que le nerf trijumeau innerve la fois les dents et la cavit buccale, mais aussi les dures-mres crniennes. Ce rle est dvolu des collatrales du nerf ophtalmique V1 appeles rameaux mnings : le plus important est le nerf rcurrent dARNOLD qui innerve la tente du cervelet et aussi la faux du cerveau. Cette innervation assure un rle de protection au systme occlusal vis--vis des structures crbrales, et donne une explication au bruxisme, qui apparat comme un processus physiologique pour diminuer les tensions intracrniennes. Cette innervation trigminale des dures-mres est capitale considrer dans la physiologie de lquilibre de la fonction crnienne. Ces dures-mres sont appeles par les ostopathes membranes de tension rciproque, car elles vont grer lquilibre tensionnel crnien dans le plan antro postrieur, mais aussi dans le plan transversal. Elles sont considres comme des rfrentiels orthogonaux primordiaux de la dure-mre, car ils dfinissent un systme aponvrotique inlastique, un peu comme un hauban central. La vision des chanes posturales va dans ce mme sens. La comprhension de lhomme debout sorganise autour dun systme central appel cranio-sacr-mandibulaire. Il sagit en fait dun systme auto-organis entre deux sous systmes : le cranio-sacr qui est laxe crne-colonne vertbrale, axe privilgi des ostopathes et le systme cranio-mandibulaire.

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Les dures-mres sinsrent au niveau de C1-C2 puis traversent la colonne vertbrale libre et sinsrent de nouveau au niveau de S1-S2. Ce sont elles qui sont la base du systme cranio-sacr des ostopathes.

Ce systme fonctionne en miroir, c'est--dire que toute pathologie craniomandibulaire affecte ou se compense dans le systme cranio-sacr, on peut parler de schma descendant ; inversement toute pathologie cranio-sacre affecte ou se compense dans le systme cranio-mandibulaire, on parle alors de schma montant. Cest ce schma montant qui retiendra notre attention dans le processus du bruxisme. Toute lsion du coccyx, du sacrum, tout problme traumatique ou viscral qui affectera lensemble de la colonne vertbrale, tout whiplash au niveau de la colonne cervicale induira une tension ractionnelle dure-mrienne qui se propagera ncessairement au niveau crnien. Ces tensions crniennes aboutissent lapophyse crista -galli, se concentrent et crent une tension interne, un tat de stress que lindividu doit obligatoirement liminer pour bien vivre. Ces tensions peuvent tre aussi dorigine centrale, P.H DUPAS parle dhyperactivit rticulaire, lors de problmes motionnels ou comportementaux lourds. Cest l quintervient le phnomne du bruxisme. Un rflexe physiologique de dtente, de soupape se met en place qui par une action de contract-relach de JACOBSON dclenche par les muscles manducateurs, entrane une libration suturale mninge. Une participation des muscles faciaux semble vidente lors dimplications motionnelles. Le bruxisme est une fonction physiologique de dfense de lindividu contre tout stress. Il aura une expression dentaire, car cette tension, si elle est constante sur une longue dure de temps, produira des phnomnes dusure dentaire, des pertes de dimension verticale avec des dysfonctions temporo-mandibulaires secondaires. Le traitement du bruxisme doit toujours apprhender laxe cranio -sacr dans sa globalit traumatique ou motionnelle et non chercher son tiologie dans le monde dentaire. Il est vident que les consquences secondaires, usures, dysfonctions temporomandibulaires seront traites en parallle lorsquelles existent en association avec un traitement ostopathique. Le recours systmatique des ports de gouttires occlusales nocturnes ne peut tre quun traitement symptomatique pour lutter contre lusure dentaire, mais en aucun cas un traitement tiologique. Le processus peut tre diurne ou nocturne, ou les deux. Les vnements motionnels pourront ajouter une dynamique de composante transversale. Il a t suggr que les usures

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 composante antro-postrieure sont dorigine structurale, posturale, alors que les usures composante transversale sont psychiques, motionnelles. Des anastomoses du V1 avec le plexus sympathique carotidien et les nerfs oculomoteurs (VALENTIN) sont dcrites classiquement, mais dexistence trs discute (LAZORTHES). Cette relation avec loculo -cphalogyrie est trs intressante en posturologie.

5.3 - Le nerf trijumeau est un nerf global (22) La dent constitue un organe sensoriel par excellence, pour la douleur et pour ses proprits tactiles fines via son innervation proprioceptive desmodontale trigminale. Les dents sont de vritables capteurs neuronaux extroceptifs capables de percevoir des variations de lordre de cinq microns. Le nerf trijumeau est un nerf global, c'est--dire, un nerf capable de vhiculer les trois sources dinformations somesthsiques aussi bien sur un mode protopathique que discriminatif.

DAMASIO a aussi rvl limportance de la nature du trijumeau qui nest pas un simple nerf sensoriel, mais un nerf global qui amne au cerveau linformation ncessaire la construction de la cartographie neuronale reprsentative de lorganisme tout entier. Il concourt amener au cerveau les informations viscro-internes et musculosquelettiques de la tte, il peut tre considr alors comme un vritable nerf postural : le nerf trijumeau est un nerf postural. Cette nature valide compltement la thorie de lorthoposturodontie et prsente le systme occlusal trigminal comme un capteur part entire de la posture. La proximit du noyau moteur du trijumeau et du locus cruleus de la formation rticule qui est le centre noradrnergique du corps, leur interconnexion troite amne considrer la mandibule via le trijumeau comme un systme noradrnergique. Le serrement nocturne des dents, le bruxisme provoquera ainsi une libration de noradrnaline qui perturbera les cycles de sommeil rguls par le locus cruleus et engendrera des insomnies et une mauvaise qualit de sommeil. Linsomnie est ainsi un des symptmes les plus frquemment rencontrs dans les dysfonctions cranio-mandibulaires. De la mme faon, on peut comprendre que lexpression dune pathologie occlusale, craniomandibulaire, soit nocturne ou de fin de nuit. Pour complter ce rle postural du trijumeau, il faut srement lui ajouter ses anastomoses avec le nerf facial (VII paire de nerfs crniens) qui innervent les muscles de la mimique faciale.
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6 - Le rle de locclusion dans lquilibre postural (35) Lobservation clinique montre quotidiennement, qui veut bien lobserver, quun changement de locclusion dento-dentaire induit des modifications posturales videntes et rciproquement. Une modification de locclusion (donc de la position mandibulaire et de lquilibre musculaire correspondant) entrane une rponse du systme postural. Mais pour tre convaincantes, ces modifications doivent tre dmontres par le biais dune instrumentation ne faisant pas intervenir lobservateur. Les travaux de BONNIER ont tudi les rpercussions immdiates.

6.1 - Matriel Lobjectivit a t obtenue en utilisant une plate -forme denregistrement posturographique, selon les normes de lAssociation Franaise de Pos turologie (matriel, conditions dexamen, situation dexamen). Dans ces condition s la situation posturographique de chaque sujet peut tre caractrise par rapport aux valeurs moyennes dun chantillon contrl de sujets, normaux ou porteurs de pathologie, tudis depuis plusieurs annes par cette Association. La projection du centre de pression dans le polygone de sustentation dun patient, assimilable sous certaines conditions celle du centre de gravit, est enregistre pendant une minute.

6.2 - Echantillon Les sujets examins prsentaient tous un syndrome de dysfonctionnement (ou dsordre postural) vrifi o aprs un examen clinique postural habituel une paisseur de bristol (ou de coton salivaire selon la perte ventuelle de dimension verticale d occlusion) tait interpos entre les arcades. Aprs quelques pas et quelques dglutitions, lexamen clinique avec cette interposition est modifi lorsquil existe un problme occlusal. Tous les sujets inclus dans ce travail rpondaient cette situation.

6.3 - Mthode Chaque patient a t enregistr trois fois quelques minutes dintervalle : - Une premire fois avec les yeux ouverts, puis les yeux ferms dans son tat habituel (intercuspidation habituelle IH1) ; - Une deuxime fois dans les mmes conditions aprs tre redescendu de la plateforme, avoir fait quelques pas et aval sa salive, puis tre remont sur la plate112

forme (intercuspidation habituelle IH2 ; ce deuxime enregistrement permet de contrler la reproductibilit de ces enregistrements) ; - Une troisime fois, enfin, aprs pose du plan de morsure (ou gouttire occlusale) quilibr, vrification par le test des rotateurs que cet lment nouveau modifie le schma corporel du patient, puis marche et dglutition (intercuspidation sur plan de morsure PM)

6.4 - Rsultats La comparaison des deux premiers enregistrements (IH1-IH2 sur la reproductibilit, rptabilit), montre que dans lensemble, il ny a pas de diffrence significative dans cette population entre les paramtres des deux premiers enregistrements, sauf en ce qui concerne le positionnement en avant-arrire. La rptabilit est donc satisfaisante puisquil est connu que ce paramtre nest pas rptable quelle que soit la population tudie. La comparaison des deuxime et troisime enregistrements (IH2-PM ; influence du changement docclusion) dmontre quil existe un avant-aprs pose du plan de morsure avec une diffrence significative des surfaces, les yeux ouverts. Un sujet sur quatre voit la prcision de sa rgulation posturale immdiatement modifie par li nterposition de la gouttire. Ce rsultat est corrobor par le fait que le plan de morsure fait apparatre dans la bande frquence 0,3 Hertz, yeux ouverts un pic dont lamplitude moyenne est significativement diffrente de celle de la situation tmoin. Une modification du spectre est habituellement considre comme le tmoin fiable dune situation posturale modifie. Il est intressant de noter que ces deux effets du plan de morsure apparaissent, sur la surface et le spectre, les yeux ouverts mais non les yeux ferms. Ceci est li au fait que les informations mandibulaires sont en relation avec le fonctionnement oculomoteur par la proximit anatomique des voies de la sensibilit mandibulaire et de la proprioception oculomotrice. Il est vident quil est toujours possible de discuter le choix et la ralisation des prothses mise en place lors de cette exprimentation. Cette objection napparat pas comme dterminante, lobjectif du protocole tant de mettre en vidence quun changement docclusion retentit immdiatement sur la rgulation du systme postural. La pose dun plan de morsure a modifi le tonus des muscles rotateurs externes des membres infrieurs dans la totalit des cas.

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CHAPITRE III EXAMEN CLINIQUE POSTURAL ET DIAGNOSTIC

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1 - Interrogatoire postural (21) Lanamnse est le temps fort le plus important de la consultation ; cest un lment dorientation du diagnostic. Linterrogatoire permet de dcouvrir selon la symptomatologie dcrite quel est le schma lsionnel concern. Chaque schma lsionnel est spcifique dun systme perturb. Trois cas de figure peuvent se prsenter : soit deux schmas lsionnels purs, soit la conjonction des deux. Leur dtermination demande de prendre en compte deux grands critres : - La localisation au niveau corporel des somatisations douloureuses ou des dysfonctions. Il faut attacher beaucoup dimportance la rpartition des pathologies au niveau corporel. La situation homolatrale ou bilatrale des somatisations conduira vers un schma lsionnel prcis qui devra tre recoup par la rponse des tests. Une symptomatologie basse et bilatrale est plutt en faveur dun drglement du capteur podal. Par exemple une douleur fonctionnelle des deux genoux ou une lombalgie basse doit attirer lattention du thrapeute en premier sur le pied, ce qui ne veut pas dire quil est le seul responsable : si une pathologie sexprime, cest gnralement quil y a au moins un autre capteur drgl. Une symptomatologie haute, cervicale ou scapulaire, attire plutt lattention sur les capteurs du haut : lil en premier, lappareil mand ucateur ensuite. Des pathologies hautes et basses ou mdiodorsales, voquent une double dcompensation, haute et basse ; le pied est gnralement mixte avec un versant causatif et adaptatif. - Le moment de lapparition des symptmes et de leur expression : en fin de nuit, le matin, partir de midi ou en fin de journe. Une symptomatologie de fin de nuit ou matinale (avant le lever) est pathognomonique dune dysfonction cranio -mandibulaire. Au contraire une prdominance vesprale attire lattention su r une entre oculaire ; ce renforcement en fin daprs-midi et le soir signe toujours une participation de ce capteur, bien que des douleurs puissent aussi exister au cours de la journe. Une pathologie podale sexprime sans horaire, tout au long de la jo urne, parfois majore par la marche ou la station debout prolonge.

Il faut absolument corrler les localisations lhoraire dexpression des symptmes.

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Selon les rponses, trois situations pathologiques sont possibles : - Le schma lsionnel homolatral : la perturbation primaire est uniquement occlusale. Elle est caractrise par des douleurs de fin de nuit ou matinales. Le patient est rveill heure fixe en fin de nuit par des douleurs ou se lve avec une forte migraine. Leurs somatisations sont homolatrales et ne sont pas essentiellement hautes mais peuvent se situer aussi sur les parties basses du corps. La causalit est descendante. - Le schma est controlatral : il ny a pas de causalit occlusale. Seuls sont concerns les modulateurs priphriques. Lemplacement des lsions est crois. - Les deux schmas prcdents sont impliqus : il y a prsence dun drglement occlusal avec un drglement fix ou plus ou moins adaptatif sur un ou plusieurs modulateurs. Cest un schma mixte montant ou descendant. Le patient a compens la lsion occlusale. Celle-ci doit tre traite en priorit car elle permet lacquisition du traitement dune verticalit. Il faut attendre lintgration du traitement occlusal pour juger la rmission des dysfonctions des autres modulateurs et rguler ce qui est rest fix. Il faut tayer lanamnse du patient en prenant en considration dautres paramtres qui permettent des corrlations significatives : - La gestuelle indique la qualit des rapports du patient avec lenvironnement. Sa description est dun concours prcieux dans la dtermination dun syndrome de dficience posturale qui peut se traduire tout simplement dans une sensation diffuse et angoissante de mal vivre. Il existe une relation entre une gestuelle maladroite et une pathologie oculomotrice initie dans la plupart des cas par une dysfonction occlusale notamment les latro-dviations et dents neurologiques. Le sujet porteur de cette dysfonction a tendance se heurter et se diriger dans sa locomotion du cot de la dviation mandibulaire. - Lanciennet des symptmes amne tablir une relation entre : o Un traitement orthodontique et la formation dune scoliose ; o Des extractions de dents de sagesse et une pathologie traumatique des articulations temporo-mandibulaires ; o Un stade psychomotriciel du quatre pattes mal intgr et une langue basse avec rtraction de la chane linguale antrieure, un drglement oculomoteur, une structuration psychologique immature ou retard, des pieds tendance valgus ou plats.

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- Les traumatismes tels que fractures, entorses, plaies, brlures ; ou encore accidents de voiture avec coup du lapin ou chutes sur le coccyx peuvent provoquer des impactions basilaires (Whiplash) et avec le temps une perte de hauteur sur les plans dentaires postrieurs, gnrant ainsi des cervicalgies, des scapulalgies, des paresthsies au niveau des membres suprieurs et infrieurs. - Certaines pathologies viscrales peuvent avoir une causalit occlusale et galvanique. Il faut sintresser ces perturbations qui peuvent avoir une influence importante sur la position du centre de gravit. MITTELSTAEDT, tudiant les mcanismes qui pourraient sous-entendre la perception de la verticale gravitaire, a dcouvert que des rcepteurs situs dans labdomen dtectent eux aussi la gravit .BERTHOZ. - Les antcdents chirurgicaux doivent tre nots pour leurs consquences cicatricielles. Il en est de mme pour les antcdents obsttricaux qui peuvent occasionner des compressions crniennes et des souffrances ftales initiatrices de dysmorphoses occlusales et de position linguale basse. - Il faut sintresser au mode de vie du patient ainsi quau type et la qualit de son sommeil. - Les antcdents mdicaux (podologiques, ophtalmologiques, dentomanducateurs, neurologiques, O.R.L, hpatiques, psychiques) ainsi que les thrapeutiques (mdicaments vise neuro-psychiatrique) sont nots.

Linterrogatoire du patient postural est long et dlicat, mais il est pr cieux non seulement parce quil confirme que le patient a du mal se tenir debout, se situer dans son environnement, mais parce quil fournit souvent des hypothses de travail. Cet interrogatoire postural, cela va sans dire, nexclut pas les autres questions qui permettent de mieux connatre le patient, son pass pathologique, son prsent psychologique surtout ; les troubles posturaux, en effet, provoquent trs souvent lapparition de comportements anxio -dpressifs qui justifient une approche psychosomatique du patient postural.

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2 - Lexamen de base du systme postural 2.1 - Examen Flash Une inspection gnrale brve commence lexamen postural. Le praticien se place trois mtres du patient dvtu pour inspecter lensemble de sa posture. Le p atient est debout dans une position naturelle, dtendu, en appui sur les deux pieds (pas de position hanche), les membres infrieurs dcolls lun de lautre, le regard droit devant, les bras relchs le long du corps. Le thrapeute lexamine successiveme nt de face, de dos, de profil droit et gauche ; un podoscope, une glace quadrille, des cordons donnant la verticale sont utiles, mais non indispensables. Dun premier coup dil, de face et de dos, le praticien cherche si la personne est incline droite ou gauche. Le milieu de lintervalle qui spare les pieds sert de repre dans la recherche de cette inclinaison qui indique si la personne est plus en appui droit ou gauche. De profil, par rapport la verticale passant par le bord antrieur de la mallole pronire, on observe si le malade est globalement pench en avant ou en arrire, plus en appui sur lavant ou sur larrire de ses pieds. Cet examen flash dure peine une minute.

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2.2 - Examen dans les trois directions de lespace 2.2.1 - Examen dans le plan frontal (92) 2.2.1.1 - Sur le patient vu de face, on examine : 2.2.1.1.1 - Les axes verticaux (Fig 48) Laxe majeur physiologique aligne le point mdio -frontal, larte du nez, la pointe du menton, lappendice xiphode, lombilic, la symphyse pubienne, la jonction des faces internes des genoux ; cet axe tombe entre les deux pieds. Laxe mineur patello-mtatarsien dbute au centre de la rotule, passe en dedans de la tubrosit tibiale antrieure pour sachever entre les deux premiers mtatarsiens ; physiologiquement on note une rotation externe de 14 chez lhomme, de 22 chez la femme, de 30 chez le jeune enfant. Une rotation fmorale pathologique modifie cet axe qui passe ds lors en dedans ou en dehors du premier rayon.

Fig 48 : Les axes principaux horizontaux et verticaux (dans le plan frontal). WILLEM (92)

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2.2.1.1.2 - Les axes horizontaux En pratique courante leur reprage est capital. 2.2.1.1.2.1 - Les axes majeurs (Fig 49) : 1 - Laxe de la ceinture scapulaire : sanalyse au mieux par comparaison entre les hauteurs des apophyses stylodes des poignets saisis entre les pouces et les index du praticien. Les yeux du praticien doivent tre rigoureusement hauteur de ce plan horizontal bi-stylodien (la glace quadrille aide au reprage). Physiologiquement, la latralit du patient induit une paule lgrement plus basse. Le clinicien doit tenir compte dune ventuelle dformation des membres suprieurs la suite de fractures, de brlures ou danomalies congnitales 2 - Laxe de la ceinture pelvienne : est visualis en comparant la position des index tendus du praticien poss plat sur le sommet des ailes iliaques. Les yeux du praticien doivent se situer rigoureusement hauteur de ce plan bi-iliaque. Physiologiquement, ce plan bi-iliaque est horizontal. Il faut tenir compte comme les membres suprieurs dventuelles squelles de fractures, dinfections et danomalies congnitales. En pratique la torsion hlicodale du bassin dans lespace est la rgle, du fait de ladaptation habituelle, sinon constante du bassin tout dsordre postural quelle quen soit lorigine.

Fig 49 : Les plans des ceintures pelvienne et scapulaire, reprage des apophyses stylodes des poignets et des sommets des crtes iliaques. WILLEM (92)

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2.2.1.1.2.2 - Les axes mineurs Il sagit de laxe bi-tragal, bi-pupillaire, inter-commissural labial, bi-iliaque entre les pines iliaques antro-suprieures, bi-patellaire entre les pointes des rotules, bi-mallolaire interne et externe des chevilles. Le plan rotulien, physiologiquement, regarde en avant et trs lgrement en dehors.

2.2.1.1.3 - Au niveau de lextrmit cphalique On examine : - La morphologie du crne, du visage, les dysmorphies et les dissymtries ventuelles ; - Laspect des paupires, les angles oculaires, la taille respective et la hauteur comparative des yeux et, surtout, le paralllisme des axes oculaires ; - Les repres classiques dento-manducateurs ; - Laxe de la cloison nasale, lcartement narinaire, les mouvements des ailes du nez linspiration force, la houppe mentonnire et sa dviation ventuelle ; - La mimique, les rides et la symtrie du visage. Au niveau cervical, on examine la morphologie (cou de cygne ou cou de taureau), lattitude (aspect guind ou torticolis). Au niveau scapulaire, on tudie lenroulement plus ou moins marqu et plus ou moins symtrique des paules.

2.2.1.2 - Sur le patient vu de dos, on examine : 2.2.1.2.1 - Les axes verticaux Le grand axe vertical qui, physiologiquement, aligne : lapophyse pineuse de la 7 vertbre cervicale, lensemble des apophyses pineuses dorsolombaires, le pli interfessier, la ligne de jonction des membres infrieurs (contact des faces internes des genoux, des mollets et des malloles internes). Le praticien notera ventuellement lexistence dune attitude scoliotique, dune scoliose, de drangements intervertbraux et reprera laxe sacr et coccygien. Les axes postrieurs verticaux talonniers sont reprs au rapporteur qui dcle ventuellement un valgus ou un varus uni- ou bilatral. La flexion rachidienne permet dexaminer les modalits de lenroulement vertbral. Le test des pouces ou de BASANI permet de visualiser une dsaxation dorsale, lombaire ou sacre. Le mme test, le pouce tant plac sur les plis fessiers, tudie laxe coccygien.
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Fig 50 : Les axes principaux verticaux et horizontaux (plan frontal). WILLEM (92)

2.2.1.2.1.1 - Test vertical de BARRE (21) Ce test permet dobserver le patient dans un plan vertical. On place le patient sur un positif de rfrence podal entre deux fils plomb, lun antrieur, lautre postrieur. Le fil plomb postrieur part de la jonction des talons joints, lantrieur de lextrmit de laxe mdian de son polygone de sustentation. Le sujet est debout talons joints, ouverture du pas 30, bras le long du corps, regard droit, dents en position de repos. Le praticien fixe le regard dans le prolongement des deux fils plomb et observe un certain nombre de repres sur le corps du patient par rapport au fil de plomb postrieur : - Le pli inter-fessier - Epineuse de L3 - Epineuse de C7 - Vertex Ces repres doivent tous se trouver dans lalignement du fil plomb en physiologie posturale.

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*) Interprtation des dviations : - Pli inter-fessier dcal, les autres repres sont aligns : On peut penser un dsquilibre montant qui peut avoir pour cause une jambe courte, blocage ilio-lombo-sacr, trouble viscral, blocage scapho-cubodien, pine irritative podale.

Fig 51 : Schma montant. CLAUZADE (22)

- Pli inter-fessier dans laxe, vertex dcentr : On peut penser un dsquilibre descendant. Les causes de ce dsquilibre peuvent tre dorigine occlusale en premier lieu, mais aussi vestibulaire et oculomotrice par dcompensation occlusale. Le mauvais centrage des verres peut aussi interfrer.

Fig 52 : Schma descendant. CLAUZADE (22)

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- Dsquilibre mixte, vertex dun cot, pli inter-fessier de lautre. Nous avons la conjonction dun problme mixte, montant et descendant.

Fig 53 : Schma mixte. CLAUZADE (22)

- Repres aligns sur le fil plomb, avec scoliose compensatrice : Les repres sont dans le prolongement du fil, mais on note une scoliose double courbure quilibre. Cette hypercompensation du patient doit nous rendre trs prudent dans le traitement.

Fig 54 : Scoliose compense. CLAUZADE (22)

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- Vertex et pli inter-fessier dcals du mme cot : Nous sommes en prsence soit dun whiplash (coup du lapin) si le dcalage est lger, soit dune atteinte neurologique grave si la dviation latrale est importante.

Fig 55 : Schma whiplash. CLAUZADE (22)

En dfinitive, ce test nous informe du niveau datteinte posturale. Le changement dalignement des repres de ce test par lintroduction de modifications occlusales (cales en bouche), oculomotrices (aimants magntiques, fermeture des yeux), linguales (position de langue corrige haute) et aussi cicatricielles aide une premire recherche tiologique de ce Syndrome de Dficience Posturale (DA CUHNA). Une observation du patient de profil peut tre pratique dans cette mme phase dexamen, en alignant le fil plomb au niveau du bord postrieur de la stylode du 5 e mtatarsien. Ce test rvle la position antrieure, postrieure ou quilibre du patient.

2.2.1.2.1.2 - Test des pouces de BASANI ou test des pouces montants (21, 22, 36) (Fig 56) Ce test permet dapprcier la tonicit des muscles paravertbraux. Il peut se faire debout et/ou assis et donc de juger de linfluence podale. Ce test est rpt sur plusieurs segments vertbraux, des sacro-iliaques jusqu locciput. Une dysharmonie homolatrale implique en gnral une pathologie craniomandibulaire ; une dysharmonie croise implique une influence podale ou da utres capteurs. On peut ainsi quantifier la position des mains du patient par rapport au sol. Dans ltape comparative, le gain de flexion est apprci par le patient.

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Le patient se tient debout, jambes cartes la largeur de son bassin, les dents en inocclusion. Le praticien pose dlicatement ses pouces sans appuyer (environ 30 grammes de pression) au niveau des pines iliaques postro-suprieures. Le patient effectue une manuvre denroulement tte -corps comme sil voulait toucher ses pieds tout en gardant les jambes en extension ; le praticien constate alors lascension symtrique ou non des pouces. Ce test est rpt diffrents niveaux du rachis, L3, D12, D7, D4, C7 et occiput. Le positionnement des pouces par rapport aux pineuses est important. Il est conseill de mettre les pouces au niveau de la ligne axiale de lhmi tronc, c'est--dire sur la voussure des muscles para vertbraux. Lascension plus haute des pouces dun cot signe lhypertonicit de ce ct. Lorsque, sur toute la hauteur du rachis, invariablement du mme cot, un pouce slve davantage que lautre, alors latteinte systmatise du tonus postural est trs vraisemblable. Lorsqu un niveau donn du rachis llvation du pouce change de ct, il faut vrifier lexistence probable, du n problme local.

Fig 56 : Test de BASANI ou test des pouces montants. CLAUZADE (21)

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Certains praticiens, la suite de FOURNIER (1993), rptent le test des pouces yeux ferms : le sujet ferme les yeux avant de commencer flchir la tte et les garde ferms pendant toute la dure de lenroulement. Dans certains cas, lascension asymtrique constate yeux ouverts se transforme manifestement yeux ferms. Les tudes systmiques manquent encore pour valider la signification de cette diffrence yeux ouverts/yeux ferms, mais elle est suffisamment nette et rptable pour tre signale. La modification franche du test des pouces par la fermeture des yeux attire lattention sur la vision, bien sr, mais aussi sur la mandibule (FOURNIER). Ce test est pratiqu sur sol dur, sur tapis mousse ou en position assise sans contact des pieds avec le sol, afin de discriminer lorigine de la perturbation montante ou descendante.

2.2.1.2.2 - Les axes horizontaux (Voir dessin au 2.2.1.2.1) (92) Les axes horizontaux mineurs passent par les sommets et les pointes des omoplates, les pines iliaques postrieures, les fossettes de MICHAELIS, les plis sous fessiers, le milieu des creux poplits, les malloles externes et internes. Au niveau de lextrmit cphalique, le thrapeute observe laxe horizontal passant par les bords postrieurs des oreilles. La symtrie des inclinaisons latrales rachidiennes est tudie ainsi que leur retentissement ventuel sur la position des vertbres, en particulier leur rotation. Les mouvements de rotation du tronc sont examins. Enfin au niveau du bassin, le clinicien analyse par comparaison le galbe des hanches et des fesses et les sillons des flancs.

2.2.2 - Examen dans le plan sagittal (antro-postrieur ou de profil) (92) 2.2.2.1 - Les axes verticaux (Fig 57) Laxe de gravit mdian passe physiologiquement par le vertex, lapophyse odontode de laxis (C2), le milieu de corps de la 3 e vertbre lombaire, lgrement en arrire du grand trochanter fmoral, lgrement en avant du condyle tibial et de la mallole externe pronire. Il est dcrit une verticale accessoire passant par le tragus de loreille et tombant normalement 1 ou 2 travers de doigts en avant de la mallole externe.

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Fig 57 : Le grand axe vertical de gravit. WILLEM (92)

2.2.2.2 - Le plan vertical postrieur Le plan vertical postrieur aligne physiologiquement le plan postrieur de locciput et les plans scapulaire, fessier et talonnier. Cinq paramtres sont examiner : - Le plan fessier - Le plan scapulaire - La flche cervicale - La flche lombaire - Distance occiput-fil plomb Entre ce plan postrieur et les courbures concaves vers lavant, on mesure des flches de lordre de 6 7 cm au niveau cervical et de 4 5 cm au niveau lombaire chez ladulte. Chez lenfant la flche cervicale est de lordre de 4 cm, la flche lombaire est trs variable. Trois capteurs dcompensent plus particulirement le plan antro-postrieur : - Les pieds ; - Les cicatrices antrieures et postrieures ; - Les dents. Il convient de dterminer ce qui revient chacun dentre eux.
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2.2.2.3 - Modification des courbures Le praticien vrifie lexistence ventuelle dune avance dune paule par rapport au plan fessier, dune cyphose ou dune lordose anormale, dun dos plat ou dun dos rond, dune rectitude des diffrents segments, dune projection antrieure de la tte.

2.2.2.4 - Recherche dune rotation scapulaire anormale Le clinicien recherche une rotation axiale de la ceinture scapulaire en demandant au patient une antpulsion souple des membres suprieurs en extension (doigts compris), regard droit et fixe ; cette manuvre permet de vrifier si un index dpasse lautre, ce qui dfinit un scapulum antrieur. Cette rotation scapulaire anormale est concomitante des dsordres des articulations intervertbrales.

2.2.3 - Examen dans le plan horizontal (transversal) (92) Le praticien, laplomb du plan postrieur, examine le patient en vue par au dessus. Il tente de reprer lavance dune paule ou du plan fessier (lautre fesse masquant alors le plan talonnier homolatral). On parle de scapulum antrieur ou postrieur ou dilium antrieur ou postrieur. Pathologiquement, cette rotation rvle une asymtrie des axes tibio-fmoraux avec bien videmment dysfonctionnement vertbral concomitant.

2.2.4 - Ltude de la rotation cervicale (92) (Fig 58) Les mouvements de rotation du rachis cervical constituent le reflet de lquilibre des chanes musculaires postrieures mais, surtout, un test visualisable par le praticien et le patient. Il a pour but dvaluer lquilibre tonique des muscles rotateurs de la tte et du cou. Le praticien se place derrire le patient, bloque ses paules (afin que ce dernier nutilise pas une rotation de son corps) et dema nde celui-ci une rotation gauche puis droite, douce et progressive, mais maximum du cou, en visualisant des repres visuels que constituent le coude, lpaule ou le visage du praticien afin de dterminer quantitativement son degr de rotation. Diffrents modulateurs perturbs peuvent provoquer une limitation de lamplitude rotatoire de la tte. Locclusion est un des principaux facteurs de limitation, avec les courants galvaniques et dents neurotoxiques. Les tiologies podales, coccygiennes et oculomotrices interviennent secondairement.
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En pratique : - Un dsquilibre du capteur podal limite la rotation du cot de la latralit du patient ; - Un dfaut de convergence oculaire limite la rotation du cot de lil hypo convergent ; - Un dsquilibre occlusal limite la rotation des deux cots ; - Un dysfonctionnement du coccyx ou dune premire cte limite la rotation en homolatral ; - Enfin, une cicatrice gne la rotation en controlatral. La correction de tous les capteurs en dysfonctionnement amliore instantanment et symtrise lamplitude de la rotation cervicale.

Fig 58 : Test de la rotation cervicale. CLAUZADE (21)

Lexamen des ceintures, essentiellement de la ceinture pelvienne et le test de la rotation cervicale, constituent les temps forts de bilan postural.

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3 - Examen des diffrents capteurs 3.1 - Examen du capteur podal (8, 87) Lanamnse permet dj dorienter le diagnostic. Ainsi lorsque le capteur podal est en cause, les douleurs allgues par le patient sont gnralement basses, tales tout au long de la journe, sans horaire prcis. Ce sont des lombalgies basses, des dorsalgies basses, des douleurs de hanche ou de genoux, parfois des douleurs mdiodorsales (lieu de rencontre des dcompensations hautes et basses). Mais les douleurs peuvent quelquefois remonter jusquaux paules ou aux cervicales. Lexamen clinique postural montre un trouble statique dans le sens antro-postrieur associ une bascule inverse des paules et du bassin en cas de pieds fort caractre causatif ; dans le cas de pieds mixtes, la bascule peut tre homolatrale. Il faut galement rechercher un dfaut daxe au niveau des membres infrieurs.

3.1.1 - Examen du pied 3.1.1.1 - Examen du pied en vue postrieure Il est indispensable, pour pouvoir interprter le pied postural, de laisser le patient se positionner naturellement au sol ; il ne faut absolument plus examiner les pieds en les plaant au sol avec un angle de Fick de 30, il sagit l dune erreur fondamentale qui ne permet pas lexaminateur de mettre en vidence les rotations asymtriques et les adaptations. Lexamen commence par ltude de larrire-pied dont la position normale doit tre un trs lger valgus li la bipodalit ; - Leffondrement interne correspond un valgus ; - Leffondrement externe un varus. Lcrasement des tissus mous sous talonnier peut tre trompeur, il faut rellement analyser laxe calcanen.

Fig 59 : Etude de larrire pied. BRICOT (8)

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3.1.1.2 - Lexamen podoscopique Il faut avant tout rechercher une asymtrie droite/gauche. Le pied se divise en quatre tages : - Larrire-pied - Le mdio-pied avec deux parties : larche interne et la bandelette dappui externe - Lavant-pied - Les orteils Le pied normal se caractrise par : - Des appuis digitaux bien systmatiss, harmonieux et symtriques ; - Un avant-pied gal au quart de la longueur du pied sans les orteils ; - Une bande dappui externe concave en dedans, sa largeur est le tiers de celle de lavant-pied. Le bord externe prsente, sa jonction avec larrire -pied, une petite zone concave en dehors qui augmente dans le pied valgus et sefface dans le varus ; - Les deux arches internes doivent tre symtriques aussi bien en largeur quen profondeur ; - Lappui talonnier est ovode.

3.1.1.3 - Lappui unipodal Dans le cas dun pied normal, le lger valgus physiologique doit disparatre lors de lappui uni-podal. Cet examen est indispensable pour mettre en vidence les dysharmonies latentes (trs frquentes) : un arrire-pied squilibre en lger varus, lautre en lger valgus. Lappui unipodal accentue galement les dsquilibres de larrire -pied. Cest galement un excellent test de fin de correction, le talon oscille lgrement de part et dautre de la position centre, la position symtrique de chaque ct. Si par contre larrire-pied reste en unipodal, en varus ou en valgus, cest une indication pour prendre le relais par des semelles mcaniques (semelles mini-reliefs par opposition aux semelles polarisateurs linaires).

3.1.2 - Examen de la marche avant et arrire Ltude de la marche avant et de la marche arrire est utile pour mettre en vidence les mauvais droulements du pas, notamment dans les pieds double composante. Dans ce type de pied le droulement normal du pas nest plus respect et aprs lattaque normale sur le bord externe du talon le pied seffondre immdiatement en valgus.
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Les patients ont souvent beaucoup de difficults pour marcher dune faon naturelle, la marche arrire donnera alors les renseignements recherchs.

3.1.3 - Lexamen des chaussures Il est utile pour mettre en vidence une asymtrie du bord dattaque du pied, une usure anormale de la semelle, ou un effondrement du contrefort. En fait, limportant est surtout de noter lasymtrie dun pied par rapport lautre.

3.1.4 - Les anomalies podales et leurs consquences posturales 3.1.4.1 - Le pied plat valgus (Fig 60) Cest laffaiblissement, laffaissement, voire leffondrement terminal de larche interne du pied. Cest sur le plan postural, un pied causatif. Le pied plat saccompagne de dsordres posturaux tags caractristiques, de bas en haut : - valgus calcanen ; - rotation interne de la jambe et de la cuisse ; - situation plus interne des rotules ; - billement articulaire interne, tendance au flexum ; - ouverture du bassin ; - antversion iliaque ; - bascule postrieure de sacrum (augmentation de langle sacr par horizontalisation du sacrum) ; - augmentation de la lordose lombaire ; - projection de L3 et de lombilic vers lavant ; - hypercyphose dorsale compensatoire ; - plan scapulaire postrieur (seulement dans le vrai pied plat) ; - hyperlordose cervicale.

Fig 60 : Les consquences des pieds valgus sur les membres infrieurs. BRICOT (8)

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Autant de facteurs mcaniques et de contraintes qui peuvent intervenir dans la gense des douleurs aussi bien au niveau du pied que du genou, de la hanche ou du rachis. Les chanes musculaires postrieures sont rtractes et les antrieures relches. Les sujets porteurs de pieds plats dcompensent cliniquement dabord au niveau du dos ; le genou et le hanche supportent mieux la rotation interne et le valgus que leur contraire.

3.1.4.2 - Le pied creux varus Cest un pied causatif. Il est de plus en plus frquent, cest la ranon des chaussures vote plantaire et des semelles orthopdiques classiques. Les consquences posturales sont en tous points opposes aux prcdentes : - varus calcanen ; - rotation externe de la jambe et de la cuisse ; - situation externe des rotules aboutissant lhyperpression fmoro -patellaire externe dont la correction du pied reste le premier traitement ; - tendance au billement articulaire externe et au rcurvatum ; - rotation externe du fmur entranant un dfaut de couverture antrieure de la tte fmorale ; - verticalisation du sacrum et diminution de la lordose lombaire (fesses plates, dos plat).

Fig 61 : Les consquences des pieds varus sur les membres infrieurs. BRICOT (8)

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Les sujets porteurs de pieds varus commencent souffrir au niveau des membres (genoux, hanches, pieds dans lordre), avant de souffrir au niveau du dos. Deux pathologies dominent : lhyperpression externe de la patella et le dfaut de couverture de la tte fmorale.

3.1.4.3 - Le pied creux valgus Le mdio-pied est globalement rtract, il se laisse mal mobiliser, il se laisse mal balloter. Les signes peuvent tre des plus variables suivant que dominent le creux ou le valgus. Gnralement les signes sont ceux dun pied valgus, toutef ois le plan scapulaire et le plan fessier sont aligns.

3.1.4.4 - Les pieds double composante Ce pied est ou nest pas pathologique dans sa statique, mais lest toujours dans sa dynamique. Il est trs difficile de savoir si ce pied est adaptatif ou causatif, probablement les deux dans un bon nombre de cas. Extrmement frquent, il reprsente le pied de lhomme actuel. Il saccompagne gnralement dun dsquilibre du systme tonique postural qui sexprime cliniquement ; il doit toujours tre corrig. Cest ltude de la marche avant et de la marche arrire qui permet de le mettre en vidence : le pied attaque le pas sur le bord externe du talon et seffondre immdiatement en valgus.

Les consquences posturales sont essentiellement reprsentes par un dos plat et un plan scapulaire antrieur.

Fig 62 : Droulement du pas. BRICOT (8)

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3.2 - Examen du capteur dento-manducateur 3.2.1 - La symptomatologie du dsquilibre de lappareil manducateur (8) Ce qui va caractriser la symptomatologie des dsquilibres de lappareil manducateur, cest sa prdominance de fin de nuit et avant le lever. Ces signes particuliers sont les suivants : - Les douleurs de fin de nuit rveillent le patient ; - Il ne peut plus rester dans son lit, ni faire la grasse matine ; - Il se lve avec la nuque raide, elle se dbloque progressivement aprs le lever ; - Plus gnralement, une symptomatologie haute en deuxime partie de nuit est vocatrice dune dysfonction cranio-mandibulaire, surtout si elle samend e aprs le lever. La symptomatologie est essentiellement haute : - Cervicalgies - Cervico-brachialgies - Cphales occipitales - Nvralgies - Scapulalgies - Dorsalgies hautes Dautres signes sont plus particulirement vocateurs : - Douleurs faciales - Douleurs temporales - Spasmes de lhmiface - Hmicranies - Douleurs maxillo-mandibulaires - Douleurs temporo-mandibulaires - Douleurs dentaires - Sensibilit dentaire anormale Il existe galement des signes que la neurophysiologie explique : - Douleurs mammaires et thoraciques - Troubles endocriniens lgers - Fbricule inexpliqu - Bourdonnements doreille - Vertiges ou ses quivalents mineurs

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Suivant le mode de dcompensation posturale, la bascule des paules et du bassin peut se faire dans le mme sens ou en sens inverse. Toutefois, cest la bascule inverse qui est lventualit la plus frquente. La neurophysiologie a galement montr que les dysfonctions de lappareil manducateur pouvaient dcompenser le systme oculomoteur ; les signes que nous voquerons dans les dfauts de convergence pourront donc tre intriqus, la symptomatologie sera alors la fois matinale et vesprale.

3.2.2 - Linspection cranio-faciale (8, 43) De face, le chirurgien-dentiste value les asymtries grce aux lignes bipupillaires et labiales. Le visage peut alors tre divis en trois tages gaux et normalement symtriques. La deuxime mesure intressante est la hauteur comparative droite et gauche entre les centres pupillaires et les angles labiaux qui doivent tre identique.

Fig 63 : Les canons de lharmonie faciale Les 3 tages du visage (1, 2, 3) sont gaux et symtriques La ligne bipupillaire et la fente labiale sont parallles et strictement horizontales La distance angle labial - centre de la pupille est gale droite et gauche (a=b). BRICOT (8)

Dans le cas contraire, cest quil existe une asymtrie de cette dimension verticale qui peut correspondre soit une augmentation, soit plus frquemment une diminution. Les distances nez-lvres-menton, le centrage interincisif, lorientation mandibulaire et laxe mentonnier sont reprs. Une rduction de ltage infrieur peut voquer une perte de la dimension verticale docclusion. (Fig 64)

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Fig 64 : Exemple de dysmorphismes cranio-faciaux. BRICOT (8)

De profil, le praticien recherche une rtromandibulie anatomique ou fonctionnelle, un syndrome prognathique, une dysharmonie mandibulo-maxillaire, une hypertrophie musculaire ou des muscles spasms.

3.2.3 - Examen intrabuccal 3.2.3.1 - Les paramtres occlusaux (8, 92) Le praticien apprcie les modifications de lespace libre dinocclusion ; sa hauteur normale tant de un trois millimtres. Les rapports docclusion dentaire sont observs dans les trois plans de lespace : - Dans le plan sagittal, les rapports sont diviss en (Fig 65) o Classe I, caractrise par des rapports maxillo-mandibulaires normaux, c'est-dire que la premire molaire infrieure est msiale dune demi -cuspide par rapport la premire molaire suprieure o Classe II, caractrise par une distocclusion plus ou moins marque de la premire molaire infrieure par rapport la premire molaire suprieure. Une classe II correspond une rtromandibulie. On y individualise une division 1 o les incisives maxillaires sont en vestibuloversion (avec gnralement une bance antrieure laquelle sassocie une dysfonction linguale) ; et une division 2 o les incisives centrales maxillaires sont en linguo-version (la supraclusie est habituelle). Les classes II dcalent la position de la tte et des paules vers lavant. o Classe III, caractrise par une premire molaire infrieure msiale de plus dune demi-cuspide par rapport la premire molaire maxillaire. Les classes III, sont reprsentes par les prognathismes mandibulaires, avec une position basse de la langue (dplacement du massif cphalique vers larrire).

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Fig 65 : La position mandibulaire conditionne la position cervico-scapulaire. BRICOT (8)

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Par ailleurs, dautres tudes ont rvl linfluence mutuelle quil existe entre la posture et le systme cranio-mandibulaire (64) ; de mme que le port dun appareil orthodontique pour corriger les malocclusions influencerait la dynamique posturale (59).

- Dans le plan vertical, une ventuelle bance ou supraclusion est recherche.

Fig 66 : Rapports occlusaux verticaux incisifs mdians normaux et pathologiques. WILLEM (92)

- Dans le plan transversal, le praticien recherche une ventuelle endoclusion, exoclusion ou articul invers.

Fig 67 : Rapports occlusaux transversaux normaux et pathologiques. WILLEM (92)

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3.2.3.2 - La cintique mandibulaire (92) Lamplitude douverture peut tre normale, minore ou excessive. Les mouvements douverture doivent se faire verticalement sans dvia tion. Sont considres comme pathologiques : - Une ouverture limite ; - Une ouverture oblique ; - Une ouverture en baonnette ; - Une ouverture en double baonnette. Les mouvements de diduction ou de latralit droite et gauche ainsi que les mouvements de propulsion permettent lanalyse des protections canines ou de groupe. Les doigts poss simultanment sur les ATM permettent de suivre la synergie des mouvements articulaires et de mettre en vidence une asymtrie ventuelle.

3.2.3.3 - La cavit buccale (8, 29, 43, 85, 92) Un aperu rapide des arcades dentaires permet de distinguer leur lintgrit ou non ; si elles sont harmonieuses ou irrgulires avec des dents en malposition. Lvaluation des dents absentes est rapide. Ces dentements sont soit encastrs soit terminaux. Quand ils sont encastrs, les dents manquantes vont provoquer un dlabrement occlusal car les dents adjacentes sinclinent pour combler le vide relatif ; simultanment se produit une gression des dents antagonistes qui nont plus de contre-appui (Fig 68). Le dlabrement concerne donc les deux arcades, perturbe locclusion et le cycle masticatoire. Il est responsable de diastme, de contacts non travaillant et galement dune dysfonction linguale. Il fau t regarder si ces dentements sont compenss ou non par des prothses fixes ou amovibles ; celles-ci tant ralises on non de faon acadmique.

Fig 68 : Dlabrement occlusal par dent manquante. BRICOT (8)

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Lalignement des dents sur larcade ainsi que leur intgration dans la convexit des courbes de compensation (courbes de Wilson et de Spee) sont nots. Il faut apprcier si les dents sont saines ou caries. Si les caries sont superficielles ou profondes atteignant ou non la pulpe. Les dents pouvant tre ventuellement ltat de racines prsentent ou non des dysplasies, des mylolyses, des fractures, des flures ou des facettes dusures importantes ; dventuels soins iatrognes, morsures de la langue, de lintrieur des joues et des lvres. Lobservation du parodonte prcisera la mobilit des dents, la prsence ou non dune gingivite, parodontite, destruction du desmodonde et de los alvolaire.

3.2.3.4 - Laudition (naturelle ou au stthoscope double pavillon) Elle analyse les bruits qui peuvent se manifester (29, 43) : - Soit louverture, en dbut, au milieu, ou la fin ; - Soit la fermeture et leur moment dapparition dans le mouvement mandibulaire. Ces bruits peuvent tre de diffrents types, par ordre de gravit croissante : - Les claquements, traduisent une dsolidarisation entre le mnisque et le condyle ; - Les craquements, une lsion mniscale ; - Les crissements, une usure des corticales osseuses articulaires aprs exclusion mniscale.

3.2.3.5 - La palpation 3.2.3.5.1 - La palpation des ATM (29, 43, 72) Elle peut seffectuer avec les mdius placs sur larticulation. Elle recherche une douleur la pression articulaire et lors de la mobilisation articulaire spontane. Elle tudie la mobilit condylienne (rotation et translation) et les dviations. Elle peut seffectuer en plaant les auriculaires du praticien dans les conduits auditifs externes du patient. Une douleur provoque voque une compression condylienne postrieure. 3.2.3.5.2 - La palpation musculaire Elle seffectue muscle par muscle de faon comparative en demandant au patient de serrer les dents lentement mais fond. On recherche une ventuelle asymtrie aussi bien dans le moment que dans lintensit de la contraction.
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- Les massters sont palps au niveau de leur face antro-externe, dents serres en ralisant de petits mouvements circulaires.

Fig 69 : Palpation des muscles massters. DUPAS (29)

- Les trois chefs des muscles temporaux sont palps sur leur face externe et au niveau de leurs attaches coronodes. On note frquemment une contraction unilatrale prmature.

Fig 70 : Palpation des chefs des muscles temporaux. DUPAS (29)

- Les ptrygodiens mdians ou internes sont palps leur attache basse, derrire langle goniaque.

Fig 71 : Palpation des muscles ptrygodiens mdians. DUPAS (29)

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- Le ptrygodien latral ou externe se palpe difficilement par un doigt endo-buccal plac derrire la tubrosit maxillaire. - Le digastrique est mis en tension par louverture contrarie de la bouche. Le ventre antrieur est palp prs de son insertion antrieure mandibulaire. (Rappel : son ventre postrieur est un des muscles de la fermeture buccale).

Fig 72 : Palpation des muscles digastriques. DUPAS (29)

Les cliniciens retiendront surtout lexamen des muscles temporaux : il sagit l dun signe trs pathognomonique dun dsquilibre occlusal. On complte cette palpation musculaire par la mobilit de los hyode et dune douleur musculaire provoque par cette mobilisation.

3.2.4 - Corrlation avec la posture (92) Lors de lexamen postural, latteinte isole du capteur dento -manducateur se manifeste par : - Une bascule controlatrale des ceintures pelvienne et scapulaire ; - Une limitation de la rotation cervicale active, droite comme gauche ; - Une rotation controlatrale des ceintures ; - En dcubitus dorsal, des rotations asymtriques des membres infrieurs.

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Fig 73 : Atteinte isole du capteur manducateur. WILLEM (92)

3.2.5 - Le bilan radiographique (92) Il comprend selon les cas cliniques un orthopantomogramme (OPT), des tomographies de lATM, des tlradiographies tridimensionnelles, des incidences de Weinberg bouche ouverte et bouche ferme.

3.2.5.1 - Les clichs standards 3.2.5.1.1 - Lorthopantomogramme ou OPT Cest lexamen de base. Il se pratique sans prothse amovible, les incisives en bout bout, la lordose cervicale efface, en respectant de faon absolue la symtrie. Le panoramique dentaire et les rtro-alvolaires dfinissent : - Des lsions : kystes, granulomes, alvolyses, fractures. - La prsence de dents surnumraires, incluses, de msiodens, de dents absentes, en gression ou en version, danomalies radiculaires (fractures, rsorptions). - La prsence et la situation des dents de sagesse. - Lexistence de corps trangers (tenons, implants, fragments damalgames). - Danalyser les diffrentes charges mtalliques prsentes en bouche. On tudie enfin les usures, les abrasions dentaires. On analyse la disparition de los alvolaire chez les dents totaux.

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3.2.5.1.2 - Les tomographies Les tomographies comparatives droite et gauche des ATM comportent des coupes perpendiculaires au grand axe condylien ; elles sont pratiques en intercuspidie et bouche ouverte. Elles analysent la morphologie osseuse, ladaptation des condyles aux cavits articulaires temporales, la hauteur de linterligne articulaire. Un rtrocentrage voque une pathologie mniscale. Cet examen permet une tude de la cintique relative comparative : hypo- ou hypercinsie, uni- ou bilatrale des condyles. Il prcise au mieux une asymtrie des ATM, une hypercondylie, une hypoplasie condylienne. Plus rarement, lexamen radiographique dcle un traumatisme rcent ou ancien condylien, une arthrose, une localisation arthritique, une ostoncrose aseptique. Cest un examen qui dgage larticulation et vite les superpositions osseuses, mais la dose de rayons administre est relativement importante.

3.2.5.1.3 - Lincidence de WEINBERG Cette incidence transcrnienne oblique permet lexamen du tiers externe de lATM et lanalyse de la position du condyle dans la cavit glnode. Elle ne montre pas la structure, ni la morphologie articulaire, mais elle est peu onreuse, peu irradiante et reproductible dans le temps.

3.2.5.2 - En cas de dysfonction cranio-mandibulaire LOPT dentaire analyse les arcades et les dents. Lincidence de Hirtz objective lorientation condylienne. La tomographie analyse les structures osseuses, une limitation, un excs de dplacement condylien. LIRM, technique non irradiante (car elle utilise un champ magntique) est rserve au cas complexes et en pr-opratoire. Les contre-indications sont strictes : pacemaker, corps trangers mtalliques (tels que clips, valve, corps trangers oculaires), claustrophobie. Cette technique non invasive, non irradiante, est coteuse mais prcise. Elle visualise le mnisque, plus difficilement le frein mniscal et les chefs du ptrygodien latral. Elle repre une luxation mniscale, son type rductible ou irrductible, une altration mniscale (perforation, fragmentation).

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En conclusion, les interrelations posture/occlusion sont telles que les occlusodontologistes comptents doivent obligatoirement connatre parfaitement le systme postural. Ceux qui mconnaissent la posturologie vont au-devant de problmes majeurs ; il est tout fait illusoire de vouloir corriger locclusion dun patient qui prsente une cicatrice pathologique du cou ou un dfaut de convergence dun il.

3.3 - Examen du capteur oculaire 3.3.1 - La symptomatologie du dsquilibre du capteur oculaire (8) Les signes de la perturbation du capteur oculaire auront une prdominance vesprale. Ils peuvent tre dordre gnral : - Cphales - Vertiges, sensation dinstabilit - Cervicalgies hautes et basses avec ventuellement des irradiations vers la rgion occipitale - Douleurs rachidiennes plus ou moins diffuses avec des blocages vertbraux tags Les signes plus particulirement oculaires sont : - Les yeux qui piquent - Sensations de brlures, larmoiements, picotements, tiraillements oculaires (aprs avoir limin une pathologie plus grave, infectieuse ou autre) - Impression de sable dans les yeux - Clignement ou fermeture dun il surtout la lumire forte - Rougeur des yeux - Photophobie et larmoiement - Difficults devant un cran dordinateur - Difficults daccommodation - gne la fixation prolonge avec tendance lendormissement (devant la tlvision), vritable auto-hypnose involontaire, besoin de fermer les yeux - Fatigabilit excessive, vision floue, voire diplopie Des signes plus subjectifs : - Asthnie, brusque coup de pompe, fatigabilit excessive - Difficult de concentration, de mmorisation - Baisse du rendement intellectuel, retard scolaire chez lenfant - Dysgraphie, dysorthographie, difficults dapprentissage de la lec ture, enfant qui naime pas lire - Sensation de malaise, de ddoublement de la personnalit, peur de la foule, peur de sortir (agoraphobie)

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Trois symptmes sont quasiment constants : - La fatigabilit - Difficult de concentration - Et, surtout langoisse Plusieurs facteurs peuvent faire dcompenser lil, parmi ceux -ci nous pouvons rencontrer : - Des tensions intra-craniennes par suite de convulsions, traumas, mningites ; - Des fractures de colonne cervicale et lombaire. Il ne faudra pas ngliger les causes occlusales, cranio-mandibulaires et linguales. La prsence aussi en bouche de foyers infectieux dentaires, de courants galvaniques pourront aussi crer de telles perturbations.

3.3.2 - Inspection du patient (8, 92) A lexamen de la tte, certains signes sont vocateurs lorsquils existent : - Une tte incline ou en rotation ; si lon corrige, de faon passive, la position du patient pour rtablir une ligne bipupillaire horizontale, il aura limpression davoir le massif cphalique inclin dans lautre sens. - Un strabisme ventuel. La position des pieds est vocatrice, laxe des pieds nest pas le mme que celui du corps : un pied est ouvert vers lextrieur en position debout.

Fig 74 : Reprsentation schmatique des consquences du dficit isol du capteur oculaire. WILLEM (92)

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Au niveau du rachis il existe des drangements intervertbraux mineurs tags et des restrictions de mouvements. Les ceintures scapulaire et pelvienne basculent dans le mme sens. En fait cette assertion est vraie lorsquil existe une cause oculaire unique ou prpondrante, mais quand dautres capteurs sont galement impliqus de faon notoire, la bascule peut tre controlatrale. La rotation de la tte est limite du cot de lil hypoconvergent.

3.3.3 - Les diffrents tests (6, 8) 3.3.3.1 - Le test de motilit Il permet dtudier, laide dune pointe de stylo ou dune baguette de Morax, la mobilit des yeux dans les six directions du regard ; ce test permet de mettre en vidence des parsies ou des paralysies des muscles oculomoteurs.

3.3.3.2 - Le test des reflets cornens ou test dHIRSCHBERG Une source lumineuse clairant la racine du nez doit faire apparatre, au niveau du centre des pupilles du patient qui fixe la lumire, des reflets parfaitement centrs ; cest le gage dune bonne vision binoculaire. En cas damblyopie (baisse de lacuit visuelle) ou de strabisme, le reflet sera centr du cot de lil fixateur et dcal par rapport au centre de la pupille sur lautre il.

Fig 75 : Test dHIRSCHBERG. BRICOT (8)

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3.3.3.3 - Le test de convergence Il sagit dun test lmentaire de dpistage, cest un test global qui analyse les paramtres de la vision binoculaire : - La convergence tonique ; - La convergence fusionnelle ; - Et la convergence accommodative. Sil savre suffisant chez ladulte pour faire un diagnostic, chez lenfant, ladolescent ou ladulte jeune il nen est pas de mme et seul un test perturb sera significatif. En effet, un test normal chez eux ne veut rien dire et il convient de dissocier les deux yeux par un cover-test ou un test de Maddox afin de mettre en vidence une ventuelle htrotopie. *) Droulement du test La pointe dun stylo est approche lentement, dans le plan des yeux jusqu la racine du nez pendant que le patient fixe cette pointe. Chez un sujet normal, la convergence des yeux doit tre harmonieuse, symtrique et simultane jusqu ce niveau l. Les causes apparemment primitives laissent un dfaut de convergence gnralement sur lil domin, trs rarement sur lil directeur.

Fig 76a et b : Test de converge. DUPAS (28)

Sont considrs comme pathologiques les vnements suivants : - Un il qui converge par saccades. - Un il qui sarrte avant la convergence complte. - Un il qui sarrte en chemin et repart en divergence. - Les deux yeux qui sarrtent en chemin. - Les deux yeux stimuls en convergence qui partent en divergence.
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Si le patient a tendance mette la tte en arrire, pour saider des muscles obliques, il convient de le corriger en lui maintenant locciput. De la mme manire, certains dentre eux fixeront le corps du stylo dans le mme but ; il faudra alors insister pour quils fixent rellement la pointe. Pour les spcialistes de la posture, ce test est le reflet dun dsquilibre de la musculature intrinsque de lil, que ce dsquilibre soit primitif ou secondaire ( un trouble de la rfraction par exemple). Le dsquilibre postural sera dautant plus marqu que le dfaut de convergence domine nettement sur un il.

3.3.3.4 - Le test de convergence rflexe Le sujet regarde au loin, la pointe du stylo est place la racine du nez dans le plan des yeux et au top sonore prononc par lexaminateur les yeux du patient doivent venir instantanment en convergence sur la pointe du stylo. Sont considrs comme pathologiques les vnements suivants : un il qui ne converge pas, qui sarrte ou repart en divergence. Sil y a contradiction entre ces deux tests, le trouble de convergence sera considr comme tant sur les deux yeux (BRICOT).

3.3.3.5 - Le cover test Ce test est pratiqu chaque fois que les tests prcdents sont normaux, surtout chez les enfants et les adolescents. Il permet de dissocier les deux yeux et de mettre en vidence les htrotopies (dfauts daxes). La pointe dun stylo est place dans le plan des yeux 20 cm du patient et il lui est demand de la fixer. Lexaminateur va successivement et alternativement avec sa main cacher un il du patient puis lautre, plusieurs fois daffile. Lorsque lcran est enlev (toujours vers le haut) lil doit rester en fixation, sans aucun mouvement. Sil fait un mouvement pour reprendre sa fixation (mouvement de restitution) cest quil existe une htrotopie (trouble du paralllisme des yeux). Lorthoptiste peut dailleurs chiffrer cette phorie en plaant des prismes de valeur croissante devant un il jusqu disparition complte du mouvement.

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Fig 77a et b : Cover test. BRICOT (8)

3.3.3.6 - Le test de lil directeur En pratique courante, lil le plus frquemment sollicit et le plus longtemps fixateur est considr comme dominant. Un il peut tre fixateur de loin, lautre de prs.

3.3.3.6.1 - Dtermination de lil fixateur en vision de loin Le patient tient bout de bras une feuille cartonne perce dun trou central de 20 mm de diamtre. Il fixe un point sur le mur et rapproche le carton du visage sans quitter sa cible des yeux. Lorifice central se retrouve ainsi devant lil directeur. Si le patient hsite, cherche son il directeur, nous considrons que la latralit est mal dfinie (5 15% des cas).

Fig 78 : Test de lil directeur moteur. BRICOT (8)

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3.3.3.6.2 - Dtermination de lil fixateur en vision de prs Le patient tient entre ces mains un petit miroir main dont les bords latraux ont t recouverts de sparadrap de faon ne laisser quune bande centrale verticale de 2 cm de large. Le miroir tant distant du visage de 30 cm, le patient regarde dans la glace la pointe de son nez. Lexaminateur va successivement cacher un il puis lautre ; lorsque le patient ne voit plus son nez cest que le cache est devant lil directeur.

3.3.3.7 - Le test de ROMBERG ou test des index (21, 22, 36) Ce test explore le dsquilibre tonique postural li une dcompensation haute des capteurs (oreille interne et lil en premier, lorganisme traitant les informations en fonction de la dernire image reue avant la fermeture des yeux) Cest un test de sensibilisation par rduction de la surface dappui podal (on peut aussi faire monter le patient sur un tapis de mousse) et aussi par la suppression de lentre visuelle.

*) Droulement du test Le sujet est examin debout, talons joints, pieds nus carts 30, bras tendus lhorizontale devant lui, index tendus et lgrement carts. Laxe bi-pupillaire doit tre maintenu horizontal. Le praticien positionne ses index au niveau et en face de ceux du patient qui il demande de fermer les yeux pendant 20 30 secondes. Le praticien observe alors la dviation des index du patient, mais aussi les dviations du corps du patient. Normalement, il ne doit rien se passer. Il permet aussi de noter les asymtries de longueur des doigts.

Fig 79 : Test de Romberg. CLAUZADE (21)

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Sont considres comme pathologiques : - La dviation dun index vers lextrieur. - La dviation dun membre suprieur. - La dviation des deux membres suprieurs du mme ct, avec trs souvent une translation du corps du ct oppos. - Dans certains cas ce test peut entraner une chute (quil faudra toujours prvenir). Le Romberg est gnralement dvi du ct de lil hypoconvergent, il peut toutefois tre dvi dans lautre sens dans trois cas : - Le dfaut de convergence est sur les deux yeux : dans ce cas le ct de lil directeur lemporte. - Sil existe une forte exophorie associe au trouble de la convergence. - Lorsquil existe une entre secondaire fortement perturbe (oreille interne notamment). Lexprience clinique a permis de constater que le Romberg refltait dune manire significative le positionnement de la mandibule dans lespace et sa participation dans la dficience posturale. Ainsi, les dysmorphoses occlusales antro-postrieures de type rtro- ou prognathie entranent des Romberg postrieur ou antrieur. De la mme faon, une latrodviation mandibulaire amne un Romberg latralis du cot de la dviation. Par exemple une classe II aura tendance amener le corps en arrire et si une latrodviation est associe, le corps ou les index feront un mouvement en arrire du cot de la latrodviation. Sa comparaison avant et aprs correction mandibulaire est pertinente.

3.4 - Examen du systme labyrinthique Le capteur labyrinthique a longtemps t considr comme un facteur primordial dquilibre. En fait, son rle postural est secondaire par rapport aux entres sensorielles majeures que constituent lil, le systme dento -manducateur et la peau. Nanmoins, il nest pas ngligeable et son examen doit faire partie du bilan postural de base . Du point de vue physiologique : - Le systme vestibulaire est le capteur de champ gravito-innertiel. - Le systme vestibulo-oculo-statique stabilise les images sur la rtine.

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Le capteur vestibulaire par l'intermdiaire du systme otolithique qui se comporte comme un inclinomtre renseigne lindividu sur la gravit tandis que les canaux semi circulaires disposs dans les trois plans de l'espace le renseignent sur la position de la tte dans l'espace. Le capteur vestibulaire est un capteur inertiel. Le systme oculo-vestibulo-statique utilise limage sur la rtine en compensant automatiquement et prcisment les mouvements de la tte et du corps. Chaque paire de canaux semi-circulaires active une paire de muscles oculaires dont la contraction entrane le mouvement de lil dans un plan parallle au plan des canaux.

3.4.1 - Symptomatologie de latteinte du systme labyrinthique (92) Les signes fonctionnels locaux sont les suivants : - Acouphnes, surtout unilatraux - Otalgies par otites chroniques, maladie de Mnire - SADAM, dents de sagesse - Arthrose cervicale - Surdit de transmission par otite, otospongiose, perforation tympanique - Surdit de perception par neurinome ou maladie de Mnire - Otorrhe Signes rgionaux : - Vertiges : dinstabilit, de hauteur, intermittents la maladie de Mnire, positionnels paroxystiques bnins ; vertiges lis des acclrations ou des freinages en voiture ou une brusque monte en ascenseur - Cphales, migraines Signes gnraux : - Mal des transports - Rachialgies surtout hautes Signes psychologiques : - Peurs - Agoraphobie - Peur du vide - Anxit - Attaques de panique

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3.4.2 - Inspection (92) Elle sattache : - A laspect des tguments. - A la recherche de malformations de loreille externe. Lotoscopie recherche une perforation tympanique, une otospongiose, des signes dotite chronique.

3.4.3 - Les tests posturaux 3.4.3.1 - Le test de BABINSKI ou de marche en toile (21, 36) Ce test est normalement pratiqu pour dceler les pathologies labyrinthiques. Cest un test dynamique de grande amplitude de dplacement. Il est souvent prfr au test de Fukuda qui est dune pratique difficile et dlicate et dont la validit peut tre mise en doute. Il est appliqu pour valuer les asymtries toniques des membres infrieurs qui peuvent tre causes par le drglement des diffrents modulateurs et surtout par le mauvais positionnement de la mandibule dans lespace. En dynamique la tte est remarquablement stable et tout se droule comme si le cerveau la considrait comme une plate-forme stabilisatrice do partent les influx commandant la coordination des membres. La position physiologique de la mandibule doit tre peu prs parallle au plan de Francfort. Il est ainsi possible de juger de limpact du drglement occlusa l et de la qualit de son traitement. *) Droulement du test Le praticien fait visualiser au patient une ligne droite trace sur le sol. Ensuite celuici, les bras tendus lhorizontale, les yeux ferms, les dents en lgre inocclusion fait six pas en avant, six pas en arrire, six fois environ. En cas de pathologie le sujet dvie. Le praticien note langle de rotation ; la dviation de la marche se faisant toujours dans le mme sens (et ntant pas corrige par la vue puisque le patient garde les yeux ferms), le patient dessine en marchant, une toile dont langle des branches peut tre apprci assez prcisment.

3.4.3.2 - Le test de FUKUDA ou test de pitinement (36) Tout sujet normal qui pitine sur place les yeux ferms ne tourne sur lui-mme que de 20 30 au maximum en cinquante pas. Au-del de 30 dangle de spin (angle de rotation dans le plan frontal), le dsquilibre tonique interpelle. Cet angle de spin est le seul

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paramtre fiable de cette preuve, il est reproductible. Cette preuve qui parat facile demande en fait, une surveillance soigneuse de nombreux dtails techniques : - Absence de source sonore ou lumineuse qui donne une indication de direction. - Elvation suffisante des cuisses chaque pas, environ 45. - Rythme du pas ni trop lent, ni trop raide entre 1,2 et 1,4 hertz, c'est--dire entre 72 et 84 appuis par minute. - Position primaire des yeux locclusion des paupires. - Tte en position neutre, ni tourne, ni penche, immobile. - Pieds nus : ni chaussures, ni chaussettes, bas ou collants. - Dents en inocclusion. Traditionnellement, le sujet tend les bras devant lui, parallles. Il est commode de se servir de la piste de Fukuda pour mesurer, en fin de te st, langle de spin : au sol sont dessins des cercles concentriques de rayon progressant de 50 en 50 centimtres, six diamtres formant des angles de 30 ; la position de dpart est indique par des dessins de semelles au centre.

Fig 80 : Piste de Fukuda. GAGEY (36)

A ce test de pitinement simple, en position neutre de la tte, il est logique de prfrer la rptition du test sous linfluence du rflexe nucal : lorsque lhomme normal ralise un test de FUKUDA en gardant la tte tourne droite, il pivote davantage vers sa gauche que lorsquil avait excut le test en gardant la tte en position neutre et inversement pour la gauche. En utilisant cette mthode, on teste le tonus musculaire sur son propre terrain puisquon le fait varier grce un rflexe tonique postural.
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La diffrence entre les angles de pivotement (ou de spin) observs en fin de test en tte neutre et en tte tourne chiffre le gain du rflexe nucal, droit ou gauche. La comparaison de ces deux gains fait apparatre une prpond rance de lun ou lautre gain. On admet que les asymtries de la posture orthostatique sont anormales lorsque cette prpondrance est de lordre de 50. Lorsquil constate une telle asymtrie, le posturologue y trouve une confirmation de la ncessit dun traitement du tonus postural d e son patient.

3.4.3.3 - Test du rflexe nucal (36) Il a t dcrit chez lanimal par MAGNUS et KLEIJN en 1924. Cest le plus connu des tests posturaux. Une grande importance est accorde lintgrit fonctionnelle du rflexe nucal, car il met en jeu presque la totalit de la musculature squelettique et il est un des acteurs de la rpartition tonique posturale.

Le rflexe nucal se divise en plusieurs rflexes posturaux : - La dorsi flexion cervicale ou extension de la tte entrane lextension des qua tre membres. - La flexion de la tte ou ventro flexion cervicale entrane la flexion des quatre membres. - La rotation cervicale vers la droite entrane lextension des membres de cot droit et la flexion des membres du cot gauche. Des chocs importants, coup du lapin (whiplash), chute sur le coccyx par raction dure-mrienne, peuvent bloquer les cervicales et dsorganiser grandement le rflexe nucal. Des blocages des commissures inter-hmisphriques peuvent aussi annihiler ce rflexe. De mme, les entres sensorielles, comme lil, le pied, locclusion, la langue peuvent faire dcompenser la charnire cervicale. Parmi ces entres, locclusion dentaire est la plus nociceptive. Elle peut crer un effet de blocage sur le rflexe nucal. Les dysfonctions cranio-mandibulaires, les infections focales dentaires ou mme les phnomnes galvaniques constituent des tiologies frquentes. Le test de convergence podale permet de mettre en vidence le rflexe nucal, de constater ventuellement son absence et de confirmer son rtablissement aprs modification par exemple du paramtre dentaire.

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3.4.3.4 - Le test de ROMBERG (92) Dj dfini lors de latteinte du capteur oculaire, ce test permet galement lanalyse dune ventuelle atteinte vestibulaire. En cas de perturbation de ce capteur, le patient chute du ct ls. Il faut tre vigilant la position de la tte car elle modifie le test. Par exemple, en cas datteinte gauche (avec nystagmus droite), le sujet tombe gauche. Mais sil tourne la tte vers la gauche, la chute se fait vers larrire ; alors que sil tourne vers la droite, la chute se fait vers lavant.

3.4.4 - Lexamen postural (92) Lexamen postural est pauvre. De mme que lexamen des ceintures est peu parlant. On peut toutefois observer une limitation de la rotation cervicale.

3.5 - Les examens complmentaires La clinique reste ltape primordiale du diagnostic ; elle permet, dans la plus grande majorit des cas, darriver savoir quels sont les capteurs concerns par le dsquilibre postural. Toutefois certaines techniques complmentaires peuvent tre utilises soit pour conforter le thrapeute dans le diagnostic, soit pour ltayer. Elles doivent rester un complment de la clinique, elles permettent seulement de la complter.

3.5.1 - Le podomtre lectronique (8) Il sagit dun dtecteur defforts devenant un capteur de pression grce un asservissement ralis par lintermdiaire dun calculateur lectronique. Il est constitu dune platine compose de 1024 points de mesure, recouverte dun lastomre conducteur appel peau sensible car sa conductibilit diffre en fonction de la pression. Ce dtecteur est reli un ordinateur qui analyse et traite les signaux. Cet appareillage permet dobtenir plusieurs informations : - La rpartition des pressions entre le pied droit et le pied gauche, entre lavant -pied et larrire-pied ; - La surface de chaque pied et la surface totale ; - La pression maximale exerce par les pieds.

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Plusieurs exprimentations ont t ralises sur ce podomtre et ont permis de mettre en vidence le rle tampon du pied et ses possibilits adaptatives, ainsi que laction des semelles de reprogrammation posturale sur les diffrents types de pieds et sur la rpartition droite/gauche des pressions.

3.5.2 - Examen stabilomtrique (87, 101) Le propos de lexamen stabilomtrique est dintroduire la mesure dans lobservation des phnomnes de contrle de la posture. La plate-forme de stabilomtrie est destine retranscrire les oscillations posturales dun sujet. Il existe un consensus de diffrentes associations internationales de posturologie autour dun mme systme de mesure et de fabrication ; une norme est donc dfinie. Lenregistrement doit galement se faire dans des conditions normalises, ce qui perm et une certaine objectivit des rsultats.

3.5.3.1 - Les conditions environnementales Dans un environnement normalis, une plate-forme munie de trois capteurs disposs en triangle, enregistre la rsultante des forces dappui dun sujet debout, durant une priode de 51 secondes. Elle analyse, de 5 40 fois par seconde, la position du centre de pression. Ce dernier est assimilable la projection du centre de gravit lors dune station debout habituelle.
Fig 81 : Plateforme stabilomtrique. Site Posturologie.com (101)

Deux examens sont incontournables : la statique debout yeux ouverts et la statique debout yeux ferms. Sy rajoutent, en fonction des patients lexamen yeux ouverts avec des lunettes, yeux ferms avec des semelles orthopdiques. Un tapis mousse peut tre interpos afin de diminuer les affrences plantaires.

3.5.3.2 - Les diffrents paramtres observs On peut rsumer les oscillations du sujet selon un axe antro-postrieur (axe des Y) et selon un axe frontal (axe des X). Les oscillations antro-postrieures (oscillations autour des chevilles) sont de plus grande amplitude que les oscillations droite-gauche (oscillations autour des hanches).
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3.5.3.2.1 - Le X moyen C'est la valeur moyenne des positions du centre de pression, donc la position moyenne du centre de pression entre la droite et la gauche. Cette position moyenne volue en normalit dans les limites de 1 centimtre de chaque cot de laxe sagittal. Elle ref lte la symtrie tonique posturale. Lorsque le paramtre sort des limites suprieures et infrieures, on peut tre sr qu'il existe une anomalie franche de la symtrie du tonus postural, ou une cause orthopdique vidente.

3.5.3.2.2 - Le Y moyen Il tudie la projection moyenne du centre des pressions du sujet sur laxe antro postrieur. Cette mesure est faite en millimtres.

3.5.3.2.3 - La surface Inscrite par le sujet, elle reflte la prcision du systme postural. Les diffrentes positions du centre de pression occupent au sol une surface de lordre de 100mm les yeux ouverts. Cette surface fait plus que doubler les yeux ferms. Des surfaces anormalement leves ou anormalement basses peuvent se voir chez des sujets prsentant une perturbation du systme postural.

3.5.3.2.4 - La longueur du dplacement en fonction de la surface (LFS) Cest le coefficient qui relie la longueur des dplacements ou du chemin parcouru et la surface. Il est normalement de 1. Ce coefficient permet dapprcier la dpense dnergie pour contrler le systme.

3.5.3.2.5 - La variance de la vitesse des dplacements selon laxe des Y (VFY) La position moyenne en Y est fonction de lquilibre du couple de sens contraire produit par la mise en tension des muscles postrieurs de la jambe qui doivent sopposer la chute du sujet pench en avant. Il y a une trs forte corrlation entre la variance de vitesse des dplacements du centre de pression et la position du centre de pression sur laxe des Y.

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Chez l'adulte, le paramtre VFY reste stable. Il n'y a pas de corrlation du VFY avec l'ge avant 60 ans. Aprs cet ge, ds lors que le sujet utilise la stratgie de hanche la place de la stratgie de cheville, ce paramtre n'a plus de raison d'tre et les valeurs du VFY sont trs suprieures la normale.

3.5.3.2.6 - Le quotient de ROMBERG Cest le rapport de la surface obtenue les yeux ferms sur la surface des yeux ouverts multipli par 100 : QR = (SYF/SYO) x 100. Il signe limportance de lentre visuelle dans le contrle de la posture.

3.5.3.2.7 - La transforme de FOURIER (FFT) Elle permet de mettre en vidence les pics frquentiels normaux et anormaux, aussi bien sur les oscillations antro-postrieures que sur les transversales.

3.6 - Les obstacles 3.6.1 - Les vraies jambes courtes (8) Les vraies jambes courtes sont trs rares et sont dues essentiellement deux origines bien distinctes : - Certaines proviennent dune fracture de la jambe. Si cette fracture arrive sur le cartilage de croissance du sujet jeune, la maturation osseuse du membre sera ingale avec celle non traumatise et prsentera donc une asymtrie de longueur par retard de croissance. Si cette fracture arrive chez un adulte et quelle ncessite une rduction chirurgicale, parfois celle-ci entrane une diminution de la longueur du membre infrieur. - Dautres sont dorigine gntique. Cest dire quil existe effectivement une asymtrie de croissance des deux jambes de manire congnitale sans origine traumatique ou mcanique. En ralit les asymtries observes pendant la croissance sont lies au dsquilibre postural et la loi de DELPECH : toute pression accrue sur un membre freine la croissance dans ce membre ; linverse est galement vrai, toute diminution de pression stimule la croissance. Les jambes courtes seraient lies un dsquilibre tonique postural. Dans lenfance la cause oculaire est la plus frquente. Les jambes courtes se rencontrent surtout sur des

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bascules homolatrales ; elles existent aussi sur des bascules controlatrales mais avec une frquence bien moindre. Cest un faisceau darguments cliniques qui va permettre le diagnostic ; mais lanalyse de la jambe courte, si elle est indispensable, nintervient quen fin de traitement lorsque tous les capteurs drgls auront t traits. Cest seulement ce moment-l quun diagnostic exact sera possible. Les arguments cliniques sont les suivants : - La bascule est plus souvent homolatrale et persiste aprs reprogrammation. - La bascule du bassin est plus importante que celle des paules. - En dcubitus dorsal extension, puis en flexion de cuisse et en dcubitus ventral, la jambe courte apparat toujours du mme ct. Mais la confirmation viendra surtout de lexamen jour frisant : - Le sujet est plac les pieds joints sur une mme ligne ; - Genoux tendus, il se penche vers lavant, le plus bas possible ; - Lexaminateur, accroupi derrire le patient, place ses pouces sur les pines iliaques et dtermine jour frisant, lexistence dune ventuelle jambe courte.

Fig 82 : Test de jambe courte. BRICOT (8)

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3.6.2 - Les cicatrices pathologiques (8) La peau est un lment fondamental de lextroception, cest galement le support des mridiens et des points dacupuncture. Les drglements de ce capteur viennent essentiellement de certaines cicatrices qui ont un effet dltre sur lorganisme, elles sont appeles cicatrices pathologiques. En pratique courante, elles sont dune extrme frquence. Les cicatrices pathologiques peuvent drgler lorganisme de diffren tes faons : - Drglement postural par action sur les extrocepteurs cutans ; - Energtique par perturbation des mridiens dacupuncture quelles sectionnent ; - Mtabolique par ladrnalino-scrtion induite par certaines cicatrices hypertrophiques ; - Blocage de laction des semelles de reprogrammation posturale.

3.6.2.1 - Physiopathologie 3.6.2.1.1 - Le drglement postural Toute cicatrice hypertrophique, rtracte ou chlode, pourra tirer des extrocepteurs cutans et provoquer des informations aberrantes au niveau des entres polysynaptiques de la boucle gamma provoquant un vritable emballement de cette dernire, ainsi quun ajustement erron du muscle correspondant. Par exemple une cicatrice mdiane antrieure provoque un dsquilibre antrieur du centre de gravit du corps, avec gnralement un plan scapulaire antrieur ; les cicatrices pathologiques latrales : des rotations.

3.6.2.1.2 - Le drglement bionergtique Depuis les travaux du Docteur NIBOYET, du Professeur SENELAR et de Mesdames AUZIECH et TERRAL, lexistence des points et des mridiens dacupuncture ne fait plus lombre dun doute ; or la section dun mridien ne sera pas sans consquence, et cela dautant plus que la cicatrice qui en rsulte est hypertrophique. Diffrents types de pathologies peuvent en rsulter et dpendent du sens de circulation dnergie dans le mridien. En amont, elles sont de types plnitude par accumulation dnergie ; en aval, au contraire, de type vide. Ces cicatrices peuvent tre, soit hypoesthsiques, soit hyperesthsiques ; certains patients ne supportent mme pas le contact ; dans dautres cas, il existe une zone soit hypoesthsique, soit totalement insensible, dans les environs plus ou moins immdiats de la cicatrice.

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3.6.2.1.3 - Le drglement mtabolique Leffleurement dune cicatrice pathologique provoque un effondrement de londe stationnaire du pouls radial ; cest dailleurs le moyen permettant de faire le diagnostic. Cet effondrement correspond un phnomne dadrnal ino-scrtion. Or leffleurement permanent des vtements et lbranlement de la marche vont avoir la mme action prolonge dans le temps : ce phnomne constitue une vritable pompe adrnaline. Les consquences pourront tre diverses et varies allant de la dystonie neurovgtative et la spasmophilie, aux obsits avec hypertension, en passant par certaines hypotensions orthostatiques (lies aux deux effets inverses de ladrnaline). Ces trois facteurs de perturbations sont gnralement associs.

3.6.2.1.4 - Actions sur les corrections posturales Enfin les cicatrices pathologiques bloquent parfois laction des semelles de reprogrammation posturale. Il est difficile de dire si ce phnomne concerne le mode daction de la semelle ou bien dpend des consquences posturales de la cicatrice. Cette action peut tre plus ou moins complte ; elle est plus importante au niveau de certaines localisations : notamment les cicatrices abdominales ou dorsales (mridiens vessie surtout, mais aussi les autres).

3.6.2.2 - Linterrogatoire Il va permettre de suspecter la cicatrice comme lment perturbateur. Parfois le patient a dj fait le rapprochement entre le dbut de sa pathologie et lintervention chirurgicale. Dans dautres cas cest lanamnse qui permet de suspecter le rle perturbateur dune cicatrice, par le dbut ou laggravation dune pathologie dans les suites plus ou moins rapproches dune intervention chirurgicale. Les caractristiques de la cicatrice peuvent galement orienter vers le diagnostic : notamment lexistence dune hyperesthsie ou au contraire dune zone insensible. Mais galement lhistoire de cette cicatrice : tout retard de cicatrisation, toute suppuration, ainsi que les orifices de drainage, seront des lments suspects.

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3.6.2.3 - Lexamen de la cicatrice A linspection elle doit tre soit hypertrophique, soit rtracte, attirant dans tous les cas la peau environnante ; il est parfois ncessaire de la tendre dans son grand axe pour sentir transversalement un bourrelet. Elle peut tre plus ple ou au contraire plus colore que la peau environnante, parfois carrment rouge ou de type chlode. Sa caractristique principale sera deffondrer le pouls radial lorsquon leffleure. Cette manuvre doit tre faite de la faon suivante : prendre exceptionnellement avec le pouce, le pouls radial du patient, trs superficiellement de faon ne pas percevoir son propre battement et, laide de langle dune compresse tenue d ans lautre main, effleurer la cicatrice dans sa longueur ; si le pouls radial seffondre : la cicatrice est pathologique. Llment postural du diagnostic sera, aprs correction du pied et de lil, de neutraliser momentanment la cicatrice : - Soit par le froid, laide dun glaon ou de cryof luorane sur un coton-tige (pour viter les lsions cutanes) ; - Soit par le chaud, laide dun laser. Ils seront passs quelques dizaines de secondes sur la cicatrice. La reprise du bilan postural permet alors au thrapeute de noter une amlioration, plus que notable, sur le score postural.

3.6.3 - Les polymtallismes et les microgalvanismes (8, 99) Il sagit l dune volution importante dans la comprhension de nombreuses pathologies et de nombreux phnomnes particuliers. Cest un problme parfois majeur dont ltude commence peine et qui est loin davoir livr tous ses secrets. Les polymtallismes et les microcourants constituent pour le posturologue un obstacle extrmement frquent ; responsables dune grande majorit de rsultats incomplets, ils ont permis dexpliquer et de mieux comprendre une partie des checs et des rcidives. Par ailleurs, certains pays dconseillent vivement la pause damalgame.

3.6.3.1 - La gense des courants et des pathologies SULZER en Suisse, remarqua le premier que le fait de placer de chaque ct de la langue, deux disques forms de deux mtaux diffrents, relis par un fil conducteur,
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provoque une sensation particulire : alcaline ou acide selon lordre dans lequel sont placs les deux mtaux.

Mais cest VOLTA en 1800, qui inventa la premire pile compose de zinc et de cuivre, chaque couple mtallique tant spar du suivant par un carton humide. Tous ces ingrdients (et bien dautres encore) sont gnralement prsent s dans la bouche de la plupart des personnes ayant eu de nombreux soins dentaires. Diffrents mtaux et alliages peuvent tre prsents en bouche ; une mention particulire doit tre faite pour le mercure (Hg) qui entre dans la composition de diffrents amalgames, malheureusement encore utiliss pour des obturations ; et constitue un bon conducteur de llectricit. Quant lor utilis en dentisterie, il est mlang dautres mtaux pour renforcer sa solidit ; de plus une diffrence de temprature entre deux mtaux provoque toujours un courant : cest le cas entre les mtaux en bouche et les bijoux (boucles doreilles ou chanes par exemple). Pour comprendre les diffrentes pathologies induites, deux lments sont prendre en compte : - La diffrence de potentiel habituelle dune fibre nerveuse ou musculaire ; - Lexistence dun rseau nergtique cutan. La diffrence de potentiel, que sont les phnomnes de dpolarisation et de repolarisation, responsables de la conduction nerveuse, fait intervenir des courants oscillants entre -100 millivolts et +60 millivolts. Or, il est frquent de retrouver des courants pathognes suprieurs 400 ou 500 millivolts entre un amalgame dentaire et un autre mtal, soit en bouche, soit distance. Il est donc logique de se demander si certaines perturbations ne pourraient pas en dcouler.

3.6.3.2 - Les diffrents courants Le point de dpart des diffrentes observations cliniques fut le microgalvanisme li aux mtaux prsents dans la cavit buccale. La mise au point dappareils suscepti bles de les mesurer a permis de mieux comprendre leur influence ainsi que leurs actions dltres. Par la suite la mesure sest tendue aux courants pouvant exister entre la cavit buccale et son environnement immdiat : boucles doreilles et chanes ou colliers. Les mesures suivantes furent faites entre les dents et la priphrie : bague, alliances La dcouverte dintensits parfois importantes entre ces diffrents sites et leurs
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corrlations avec des pathologies distinctes, a permis de mieux comprendre la nature pathogne de ces courants. Mais lobservation la plus tonnante fut ralise sur un sujet nayant aucun mtal en bouche ; seule lablation de sa chane en or a permis dobtenir une correction complte de son systme postural ainsi quun gain d amplitude dans la rotation de son massif cphalique. Cest cette observation qui permit de dcouvrir laction galement dltre des chanes autour du cou ainsi que les courants galvaniques priphriques qui peuvent exister avec ou sans mtaux en bouche. Au total, les courants peuvent tre : - Dento-dentaires - Dento-priphriques - Priphriques-priphriques - Mais galement locaux et isols provoquant des pathologies locales soit lies un microgalvanisme local, soit un court-circuit au niveau des diffrents mridiens dacupuncture prsents localement. - Il faudrait galement insister sur leffet capacitaire probable au niveau buccal (mtal-cramique-mtal). Ces diffrents condensateurs qui dchargent intervalles rguliers pourraient expliquer certaines pathologies de type rythmique (blpharospasmes).

Les courants peuvent varier en fonction de diffrentes conditions : charge mtallique, rpartition des sites, conditions atmosphriques, conditions lectrostatiques. La prsence dune seule charge mtallique (une alliance ou un fermoir de montre par exemple) peut donner des courants relativement importants. La prsence de nombreux sites (boucles doreilles, bagues, colliers, bracelets, etc.) semble provoquer une rpartition des courants, en diminuer lintensit et le voltage. Dans ltat actuel des travaux, les chercheurs sont incapables de dire si un seul courant important est plus dltre que de nombreux courants rpartis. La charge mtallique est un facteur qui peut intervenir surtout localement : une chane mtallique paisse et lourde est plus perturbante quune chane fine. Concernant la nature du mtal, il ne faudrait pas croire que la prsence dor ou de titane puisse mettre labri dun microgalvanisme. Il a t retrouv des courants i mportants sur des implants dentaires en titane ; quant aux bijoux en or, qui sont gnralement une composition de diffrents mtaux, cest leur niveau que les courants sont gnralement retrouvs.

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Mais ce sont les amalgames dentaires qui paraissent les plus pathologiques ; cest leur niveau que les courants les plus importants ont t retrouvs (record 860 millivolts). Ils sont composs de diffrents mtaux et les amalgames passivs nont pas paru lectriquement plus stables que les autres. La conclusion est que nimporte quel mtal est capable dinduire un microgalvanisme avec un amalgame dentaire, une couronne ou toute autre prothse dentaire mtallique, un bijou quelconque et mme une prothse mtallique ou des clips chirurgicaux. Une mention particulire pour les chanes qui mme en labsence dautres mtaux peuvent avoir leurs pathologies propres.

3.6.3.3 - Les diffrentes pathologies susceptibles dtre influences ou provoques par les microcourants. 1) Il faut penser au microgalvanisme chaque fois quil y a une pathologie buccale inexplique de la sphre bucco-faciale (aprs, bien sr, avoir limin des choses plus graves) : - Pathologies douloureuses inexpliques ; - Pathologies ne gurissant pas ; - Des gingivites ; - Des candidoses rptition ; - Les phnomnes inflammatoires buccaux ; - Les dysfonctionnements salivaires, lacrymales ; - Nvralgies faciales, - Squelles de zona ; - Douleurs trigminales ; - Dysesthsies linguales.

2) Il faut galement penser aux microgalvanismes et aux polymtallismes chaque fois quil y a des pathologies prsentant des activits rytmiques, ce sont les condensateurs qui dchargent : Le blpharospasme ; Les spasmes de lhmiface ; Certaines formes de peudo-Parkinson ; Les torticolis spasmodiques .

Sur ces diffrents symptmes, le test de mise la terre donne souvent des rsultats, avec parfois un arrt immdiat ou une diminution notable des phnomnes rythmiques, surtout si ces pathologies sont dapparition rcente.
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3) Les pathologies dgnratives La dcouverte des polymtallismes et des microgalvanismes est beaucoup trop rcente pour affirmer quil y ait une relation de cause effet avec diffrentes pathologies mais, dans certains cas, des intrications videntes ont t retrouves. On est en droit de se demander si certains phnomnes dgnratifs ou autoimmuns ne pourraient pas tre influencs par un microcourant permanent sur certaines formations (dmylinisation de la sclrose en plaques ?). Il est vident quil faudra encore des annes dtudes pidmiologiques pour arriver voir plus clair dans ces phnomnes.

4) Les pathologies rhumatismales De nombreuses pathologies rhumatismales peuvent tre influences par les microgalvanismes, en prenant lieu toutes celles concernant le cou et les membres suprieurs : - Les cervicalgies, mais galement toutes les raideurs de la nuque ; il est tonnant de voir le gain damplitude de rotation de tte aprs suppression dune simple chane en mtal ; - Les nvralgies cervico-brachiales ; - Les scapulalgies ; - Les syndromes du dfil costo-claviculaire ; - Les pitrochltes plus que les picondylites, surtout si elles ne sont pas expliques par un surmenage sportif ou professionnel ; - Les syndromes du canal carpien.

5) Des signes plus gnraux - La fatigue, des coups de pompe inexpliqus, les aboulies ; - Souvent les patients sont dsadapts et puiss, ils narrivent pas rcuprer malgr repos et sommeil ; - Baisse de force musculaire, manque de tonus et dendurance, fatigabilit excessive, tendinites ; - Sensation de malaise et dbrit ; - Sensation de congestion ; - De nombreux cas dinsomnie sont provoqus par des microcourants qui entretiennent lhyperactivit rticule, il est indispensable denlever toutes le s masses mtalliques possibles (hormis les appareillages dentaires) pour dormir.

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6) Des signes complmentaires issus de linterrogatoire : Got mtallique ; Activits lectriques sur le contact dune fourchette ou dun papier en mtal ; Electricit statique importante, dcharges lectriques en touchant certains appareils ou certaines personnes ; Hypersialorrhe ; Dysesthsies bucco-dentaire. 3.6.3.4 - Inspection 3.6.3.4.1 - Au niveau buccal Le signe le plus typique est le tatouage de la dent ou de la gencive qui peut apparatre bleute ou gristre, avec parfois une vritable trane vers le palais. Lamalgame est terne ou linverse, recouvert dune trs fine pellicule dor, visible jour frisant. Des rosions, ou des descellements sur diffrents travaux en bouche.

3.6.3.4.2 - Au niveau priphrique Les bijoux peuvent apparatre ternes, sans clat ; parfois prsenter des signes drosion. Certains lments mtalliques (fermoir, boucle de bracelet) peuvent galement tre oxyds et mme prsenter une vritable rosion facilement perceptible aux doigts. La peau en regard de certains bijoux peut apparatre sale (pas ailleurs) ; le fait de passer un tampon dalcool permet de rcuprer un dpt gristre ou verdtre.

3.6.3.5 - Examen 3.6.3.5.1 - Examen somatique *) Test dablation La correction incomplte dun dsquilibre postural est le premier signe des microgalvanismes. Le fait dter les mtaux priphriques suffit parfois complter la reprogrammation. Il en est de mme pour la limitation persistante de la rotation de la tte ; il sagit l dun signe constant que lablation des bijoux normalise souvent :

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- Une chane autour du cou bloque la rotation de la tte des deux cts, mme en labsence de mtaux en bouche ; - Les bagues et les alliances bloquent la rotation de faon homolatrale, surtout si elles tablissent un courant avec les dents.

*) Test de dcharge Ces tests dablation permettent le diagnostic dans la majorit des cas, mais lorsque les mtaux et les courants sont essentiellement en bouche, il faut utiliser un test de mise la masse, ou des tests de dcharge, qui va permettre de driver les courants ; ce test est la fois diagnostic et thrapeutique. Les rsultats sont souvent spectaculaires, provoquant parfois une disparition immdiate des signes pathologiques.

3.6.3.5.2 - Examen lectrique Certains appareils vont permettre de mesurer les courants pouvant stablir entre les diffrents endroits du corps. Ils sont drivs des multimtres prsents sur le march et permettent la mesure dune diffrence de potentiel ainsi que dune intensit. Ils doivent tre suffisamment sensibles et les sondes strilisables.

Les courants pourront tre mesurs : - En bouche, entre les couronnes et amalgames ; - En priphrie entre une chane ou une boucle doreille et une bague ou une alliance ; - Entre les mtaux prsents en bouche et les diffrents bijoux ; - En cas de prothse chirurgicale ou de clips hmostatiques, une lectrode de rfrence est fixe proximit. Les courants ne devraient pas dpasser + ou -100 millivolts, mais le fait de se servir de sondes mtalliques pour la mesure, pousse considrer comme pathologiques que les courants suprieurs 250 millivolts.

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4 - Classification des pathologies posturales 4.1 - Quelques notions fondamentales 4.1.1 - Les ceintures (29, 48) (Fig 83) Ltude de lhorizontalit des ceintures scapulaire et pelvienne est lvaluation posturale majeure et simple qui permet dapprcier et de valider une posture co rrecte. Cependant, pour que ce test puisse tre ralis par tous, seul celui de la ceinture scapulaire est retenu. En effet, les dents, la posture et les yeux tant interdpendants, il faut que les diffrents professionnels chirurgien-dentiste, ostopathe, orthoptiste intervenant sur ces trois paramtres puissent communiquer entre eux. Ils peuvent ainsi sautovaluer et valuer le travail de lautre. Le chirurgien -dentiste et lorthoptiste sont incapables de vritablement diagnostiquer une compensation poda le ou une vraie jambe courte. Cest pour cette raison que linfluence podale na pas t prise en compte ici. Comme elle pollue linterprtation prcise de lhorizontalit de la ceinture scapulaire, les patients sont donc examins allongs pour le chirurgien-dentiste et lostopathe et assis pour lorthoptiste. Ces tests posturaux permettent aux diffrents protagonistes de dialoguer entre eux travers le corps du patient. Les reprsentations schmatiques des principaux muscles de la posture dun individu vu de face et de dos aident la comprhension de son quilibre dans lespace. Sont reprsents la mandibule, los hyode, les ceintures scapulaire et pelvienne qui sont ici des entits, la colonne vertbrale, les muscles manducateurs et les principaux muscles intressant la posture et le diaphragme. Le schma des principaux muscles reliant les ceintures scapulaire et pelvienne entre elles explique que les troubles de lune rejaillissent sur lautre.

Fig 83 : Schma des principaux muscles de la posture. DUPAS (29)

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De par les muscles reliant la ceinture scapulaire la ceinture pelvienne (grand pectoral, grand droit de labdomen, psoas iliaque, grand dorsal, carr des lombes), la bascule de la premire induit invitablement le dcalage de lautre. La bascule de ces ceintures peut tre homolatrale ou controlatrale.

4.1.2 - Lil (29) A ltude de la posture sassocie lil qui sadapte en permanence pour conserver lhorizontalit du regard et la bonne adaptation de la vision de loin et de prs , soit la convergence oculaire. En dehors de tout problme oculaire vrai, le dsquilibre tonique postural, induit ou non par la mandibule, se rpercute soit directement, soit par lintermdiaire de la formation rticulaire sur les nerfs crniens (IIIe, IVe et VIe paires) innervant les muscles oculomoteurs. Lhypertonie musculaire dun ct, conscutive au dsquilibre de la posture, entrane obligatoirement une hypotonie musculaire de lautre. Celle -ci, atteignant les muscles oculomoteurs, se manifeste par un problme de convergence. Lhypoconvergence oculaire, quelle soit vraie (compense ou primaire) ou tributaire de la posture (adaptative posturale), induit des sensations vertigineuses et favorise les problmes cervicaux. Les sensations vertigineuses sont le fait des difficults dadaptation de la vision de loin conscutives ladaptation de prs et rciproquement En gnral, de tels patients naiment pas frquenter les grandes surfaces ou la foule et ont des difficults fixer les pages dun livre ou lcran de leur tlviseur. La seconde consquence est que le patient adapte son insuffisance de convergence oculaire par une rotation compensatrice de la tte. Celle-ci entrane, la longue, une hypertonicit des muscles cervicaux et oculomoteurs qui se contractent et entretiennent terme des algies cervicales et des cphales.

4.1.3 - Protocole clinique (29) Pour toutes les raisons invoques prcdemment, le protocole clinique, ngligeant la position de la ceinture pelvienne, consiste contrler lhorizontalit de la ceinture scapulaire et la convergence oculaire. La ceinture scapulaire est apprcie par la longueur des bras. Pour ce faire, le praticien assis derrire le fauteuil dentaire prend les poignets du patient et contrle le niveau des malloles radiales. Pour sassurer que la position du patient sur le fauteuil ne fausse pas le rsultat du test, les bras sont sollicits par le praticien qui tire lgrement les poignets. Le patient allong sur le fauteuil dentaire reste bouche be, les dents non serres et met les bras en arrire. Le praticien lui prenant les poignets entre le pouce, lindex et le majeur tirent lgrement les bras de faon symtrique dans le plan
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sagittal. Si la ceinture scapulaire est horizontale, les malloles radiales sont vis--vis. Comme pour chaque test intressant la posture, une certaine exprience est ncessaire pour lexcuter. Il faut suffisamment solliciter les articulations, sans pour autant tre brutal. Le geste doit tre suffisamment ferme et rapide afin de surprendre les rcepteurs musculaires qui pourraient se mettre en tension et induire des contractions musculaires ractionnelles pouvant fausser le test. Le test de la ceinture scapulaire est ralis par lostopathe et lorthoptiste dans les mmes conditions pour tous, savoir sans appui podal.

4.2 - Pathologie descendante Lhorizontalit de la ceinture scapulaire est maintenant la rfrence pour tester linfluence de locclusion dentaire sur la posture et les yeux. Le patient serrant les dents, la ceinture scapulaire reste horizontale et les yeux convergent sil ny a pas de pa thologie occlusale ni oculaire (29). En revanche, en cas de dysfonctionnement cranio-mandibulaire, la ceinture bascule et les yeux ne convergent plus. Lexprience clinique montre que la grande majorit de la population est droitire et donc que lil gauche est non directeur. Quand il y a d squilibre du systme tonique postural, lhypertonie provoque une bascule constante de la ceinture scapulaire droite, saccompagnant dune hypoconvergence de lil gauche. Quand la posture et les yeux sont perturbs par locclusion dentaire, la pathologi e est dite descendante (Fig 84).

Fig 84 : Locclusion dentaire perturbe la posture et la convergence oculaire. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticulaire ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; GT : ganglion trigminal ; Nm du V : noyau moteur du V ; NOcm : noyau oculomoteur ; Ns du V : noyau sensitif du nerf trijumeau ; NSp : noyau spinal ; Th : thalamus.

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Pour retrouver lhorizontalit de la ceinture scapulaire et la convergence oculaire, des cotons salivaires sont placs entre les arcades (Fig 85). Sil sagit dun problme musculaire, un coton salivaire est mordu entre les incisives. Cet effet jig favorise la bascule antro -suprieure des condyles mandibulaires (26). Si ceuxci sont coiffs de leurs disques, la pression articulaire ainsi induite peut tre supporte par les articulations temporo-mandibulaires. Cette manuvre prouve donc que le problme nest pas articulaire mais uniquement musculaire. Lors dun drangement articulaire, les cotons salivaires sont placs diffremment. Le principe du jig, dans ce cas particulier, namne pas damlioration et entrane mme une exacerbation du dcalage. Ce phnomne peut servir de diagnostic diffrentiel entre un trouble musculaire et articulaire. Dans le cas dune antposition discale rductible, la morsure du coton salivaire au del du claquement articulaire, signe du repositionnement condylo-discal, ajuste galement la ceinture scapulaire. Si lantposition discale est irrductible, la compress ion articulaire conscutive impose la morsure de cotons salivaires au niveau postrieur, sur les dernires molaires, afin de dcomprimer les articulations temporo-mandibulaires. Si le diagnostic est confirm, la ceinture scapulaire shorizontalise et les yeux convergent.

Fig 85 : Morsure des cotons salivaires en fonction du diagnostic. DUPAS (29)

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Ces tests posturaux, qui ne supplent pas le diagnostic, sont une aide dans la confirmation et dans la thrapeutique odontologique. En effet, ils peuvent tre faits lors du contrle de la position mandibulaire thrapeutique, de la dtermination de la dimension verticale docclusion, de lquilibration dune gouttire occlusale et de lajustage occlusal dentaire ou prothtique (29). Le test de la ceinture scapulaire peut tre accompagn du test de la ceinture pelvienne pour que le patient comprenne vritablement la liaison entre son trouble postural et la pathologie de son appareil manducateur. En effet, le fait de constater la bascule de son bassin est souvent plus imag pour lui que celle de ses paules. Percevoir quil na plus les deux pieds au mme niveau sur terre limpressionne davantage que de constater quil a un bras plus long que lautre. Par le dcalage de la ceinture pelvienne, il apprhende d onc mieux lorigine de ses ventuelles algies lombaires.

4.3 - Trouble oculaire compens Les troubles oculaires peuvent tre galement tests laide de la ceinture scapulaire. En effet, la tte est positionne selon un rapport 1/3 postrieur et 2/3 antrieur sur la colonne vertbrale. Le dcalage antrieur du centre de gravit explique la tonicit constante des muscles postrieurs du cou (muscles antigravitaires) qui luttent contre la chute de la tte vers lavant afin de garder lhorizontalit du re gard (29). Lors du rflexe oculo-cphalogyre (70), les muscles oculomoteurs travaillent en synergie avec les muscles postrieurs du cou, les muscles sterno-clido-mastodiens et les trapzes. Un trouble de convergence perturbe donc cette harmonie en provoquant leurs contractures conscutives ladaptation posturale de la tte pour ajuster le regard et pour maintenir la ceinture scapulaire horizontale. Louverture buccale maximale accentue donc la tonicit des muscles postrieurs du cou, des muscles sterno-clido-mastodiens et des trapzes. Ceux-ci, ne compensant plus lhorizontalit adaptatrice de la ceinture scapulaire, rvlent leur asymtrie fonctionnelle par la bascule des paules (19). Le fait de fermer les yeux, en gardant la bouche grand ouverte, dtourne la mauvaise information du capteur oculaire et normalise les contractions des muscles de la ceinture scapulaire qui nont plus besoin de compenser le trouble oculaire. La ceinture scapulaire shorizontalise alors instantanment. Cette normalisation, par fermeture du capteur oculaire, dmontre la prsence dun trouble primaire au niveau de lil quand celui -ci est actif. Ce trouble oculaire est appel trouble oculaire compens. Le test (Fig 86) consiste donc demander au patient douvrir la bouche au maximum en ouvrant les yeux. Le test clinique de la ceinture scapulaire est ralis comme prcdemment. Si celle-ci est horizontale, le patient na pas de troubles oculaires. Si elle bascule, il est demand au patient de fermer les yeux pour neutraliser le capteur oculaire et
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voir la ceinture sajuster. Un test de convergence confirme le diagnostic. Il consiste approcher un crayon dans le plan sagittal en demandant au patient den suivre la point e avec les yeux. Ceux-ci doivent tre anims dun mouvement continu et symtrique jusqu rejoindre le point lacrymal. Si lhypoconvergence est confirme, le patient est alors adress lophtalmologiste ou lorthoptiste.

Fig 86 : Trouble oculaire compens. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticule ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; NOcm : noyau oculomoteur ; NSP : noyau spinal ; Th : thalamus

Si le patient porte des lunettes inadaptes sa vue ou mal centres, lanalyse du capteur oculaire par la ceinture scapulaire donne les mmes rsultats que ceux de lhypoconvergence, ceci prs que le patient converge et que ce sont ses verres quil faut changer ou ajuster.

4.4 - Pathologie ascendante (29) Jusque-l, la bascule de la ceinture scapulaire tait uniquement tributaire de locclusion dentaire. Bouche entrouverte, elle tait horizontale. Maintenant, la ceinture scapulaire est en bascule quand les dents ne sont pas serres. Ce signe, indpendant de locclusion dentaire, est celui dun dsquilibre du systme postural, donc dun problme ascendant.
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Dans ce cas, les ceintures scapulaire et pelvienne sont soit en dcalage homolatral, soit en dcalage controlatral, entranant la non-correspondance des malloles radiales et tibiales. Ceci saccompagne toujours dune hypoconvergence oculaire.

Fig 87 : Pathologie ascendante. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticule ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; NOcm : noyau oculomoteur ; NSp : noyau spinal ; SL : systme limbique ; Th : thalamus

Pour quilibrer les ceintures, il est demand au patient dincliner la tte en arrire, sans serrer les dents, afin dobtenir une mise en tension des chanes musculaires antrieures et une dtente des chanes musculaires postrieures. Cette extension de la tte, provoquant donc une fonction symtrique des muscles de la posture, se manifeste par un quilibre instantan des ceintures.

Fig 88 : Normalisation de la ceinture scapulaire lors dune pathologie ascendante. DUPAS (29)

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Pour autant, il faut maintenant contrler loculogyrie. En effet, lhypoconvergence oculaire peut soit dpendre de lattitude posturale, soit tre primaire.

4.4.1 - il adaptatif postural (29) La bascule de la ceinture scapulaire sans contacts dentaires est le tmoin des contractures dadaptation posturale des muscles sagrgeant la ceinture scapulaire du cou. Quand le patient met la tte en hyperextension, les chanes musculaires postrieures se relchent instantanment. Les muscles soutenant la ceinture scapulaire et les muscles postrieurs du cou pralablement contracturs se dtendent. Dans le cadre du rflexe oculo-cphalogyre, linformation quils envoient au noyau oculomoteur par lintermdiaire de la formation rticulaire se normalise. Les contractures des muscles oculomoteurs, secondaires celles des muscles postrieurs du cou, sont leves. Ces muscles retrouvent une activit symtrique et loculogyrie rcupre alors sa normalit. Cette normalisation temporaire des troubles posturaux et de lhypoconvergence oculaire indique la ncessit de consulter un ostopathe qui rglera les troubles de posture permettant au patient de retrouver sa convergence oculaire. Ds que la tte est en hyperextension, la ceinture scapulaire et la convergence oculaire se normalisent. Quand de nombreuses sances dorthoptie sont prescrites sans succs cliniques, il faut toujours penser contrler la posture pour mettre ventuellement en vidence un trouble oculaire adaptatif postural qui ne peut tre rgl que par lostopathe.

Fig 89 : Pathologie ascendante avec il adaptatif postural. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticule ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; NOcm : noyau oculomoteur ; NSp : noyau spinal ; SL : systme limbique ; Th : thalamus

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4.4.2 - il primaire (29) Quand la tte est mise en hyperextension, les yeux peuvent ne pas converger malgr lhorizontalit de la ceinture scapulaire retrouve instantanment. Il ne sagit pas ici dun trouble adaptatif postural. En effet, le trouble de posture tant rgl temporairement, linformation nerveuse des muscles postrieurs du cou aux muscles oculomoteurs est maintenant normalise. Les yeux devraient donc converger si les muscles oculomoteurs le permettaient. Mais leur hypotonicit ou hypertonicit interdit la normalisation de loculo cphalogyrie. Ce trouble est la consquence dun problme affectant la tonicit d es muscles oculomoteurs. Cette absence de convergence malgr la normalisation de la ceinture scapulaire note un trouble oculaire primaire. Le patient est donc adress un ostopathe pour rsoudre les troubles posturaux et un orthoptiste pour amliorer loculogyrie.

Fig 90 : Pathologie ascendante avec un il primaire. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticule ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; NOcm : noyau oculomoteur ; NSp : noyau spinal ; SL : systme limbique ; Th : thalamus

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4.5 - Pathologie mixte (29) La ceinture scapulaire tant normalise temporairement par la bascule de la tte en arrire, il est possible de tester maintenant la rpercussion du dysfonctionnement craniomandibulaire sur la posture et sur les yeux.

4.5.1 - il adaptatif postural Le patient garde la tte en hyperextension et serre les dents. Sil prsente un trouble occlusal, la ceinture se dcale nouveau et les yeux qui avaient retrouv leur convergence sont maintenant hypoconvergents. (Fig 91)

Fig 91 : Pathologie mixte. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticule ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; GT : ganglion trigminal ; Nm du V : noyau moteur du V ; NOcm : noyau oculomoteur ; Ns du V : noyau sensitif du V ; NSp : noyau spinal ; SL : sytme limbique ; Th : thalamus

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Des cotons salivaires sont placs aux endroits adquats donns par le diagnostic du dysfonctionnement cranio-mandibulaire, soit antrieurement pour un trouble musculaire, soit latralement en propulsion pour une antposition discale rductible cliniquement, soit postrieurement pour une antposition discale non rductible cliniquement. Leur morsure normalise instantanment la bascule de la ceinture scapulaire qui redevient horizontale et loculogyrie retrouve sa normalit ostopathique. (Fig 92)

Fig 92 : La morsure de cotons salivaires ajuste la posture et restaure la convergence oculaire adaptative lors dune pathologie mixte. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticule ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; GT : ganglion trigminal ; Nm du V : noyau moteur du V ; NOcm : noyau oculomoteur ; Ns du V : noyau sensitif du V ; NSp : noyau spinal ; SL : sytme limbique ; Th : thalamus

4.5.2 - il primaire (29) Comme cela a t vu dans la partie consacre la pathologie ascendante, quand le trouble oculaire est primaire, lhyperextension de la tte, dents en inocclusion, rsout temporairement la bascule de la ceinture scapulaire mais ne compense pas pour autant lhypoconvergence. Lors du test, le patient met sa tte en hyperextension, la ceinture scapulaire se normalise demble et les yeux conservent leur hypoconvergence. Lors dun dysfonctionnement cranio-mandibulaire, les contacts dentaires parasitent la ceinture scapulaire qui bascule de nouveau et les yeux ne convergent toujours pas . Linterposition et
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la morsure de cotons salivaires ajusts en fonction du diagnostic permettent la ceinture scapulaire de se normaliser, mais ne permettent pas au trouble oculaire primaire de retrouver une oculogyrie fonctionnelle. En effet, le trouble oculaire tant primaire, lhypertonicit ou lhypotonicit des muscles oculomoteurs nest pas influence par les contacts dentaires. Quand le protocole est bien suivi, le test de la ceinture scapulaire permet de diffrencier les diffrents troubles occlusaux, posturaux et oculaires. Ceci vite au praticien de se fourvoyer dans linterprtation des signes cliniques.

Fig 93 : La morsure de cotons salivaires ajuste la posture et ne restaure pas la convergence oculaire primaire lors dune pathologie mixte. DUPAS (29) CS : colliculus suprieur ; FR : formation rticule ; FRS : faisceau rticulo-spinal ; GT : ganglion trigminal ; Nm du V : noyau moteur du V ; NOcm : noyau oculomoteur ; Ns du V : noyau sensitif du V ; NSp : noyau spinal ; SL : sytme limbique ; Th : thalamus

Lors de cette pathologie mixte avec un trouble oculaire primaire, le patient doit bnficier dun traitement occlusal, ostopathique et orthoptique. Ceux -ci sont mener de pair afin que les troubles de lun nentravent pas la russite du traitement de lautre. Si ceci nest pas pris en considration, les soins raliss sur locclusion dentaire mens seuls conduisent bien souvent la rcidive.

Un schma rcapitulatif permet de globaliser les diffrents problmes posturaux intressant les thrapeutes qualifis. Ces diffrents spcialistes travaillent de conserve afin de permettre au patient de squilibrer globalement.

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Sans vouloir tre trop prventif ou trop interventionniste, il nest pas inutile de sinquiter de leffet de tels dsordres chez les enfants. Ceux qui prsentent un trouble postural primaire ou dpendant de locclusion dentaire fixeront inluctablement ces troubles ladolescence et dclencheront les symptmes lge adulte. Do la ncessit dintervenir le plus rapidement possible en ostopathie et en odontologie chez les enfants prsentant un tel tableau clinique.

Fig 94 : Schma rcapitulatif globalisant les diffrents troubles posturaux intressant les thrapeutes qualifis. DUPAS (29) BB : bouche be ; BF : bouche ferme ; BO : bouche grande ouverte ; RAS : rien signaler ; TOAP : trouble oculaire adaptatif postural ; TOC : trouble oculaire compens ; TPD : trouble postural descendant ; TPM : trouble postural mixte ; = : ceintures scapulaire et pelvienne parallles ; : ceintures scapulaire et pelvienne homolatrales ou controlatrales ; Chir Dent : chirurgien dentiste

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CHAPITRE IV TRAITEMENT

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1 - Correction du capteur oculaire 1.1 - Intervention de lophtalmologiste (6, 8) Il dfinit les troubles de rfraction et en prescrit la correction. Lil est un systme optique permettant aux images de converger sur la rtine en un point central de la rtine qui est le support de lacuit visuelle fine. La dviation des rayons lumineux au travers des milieux transparents et rfractifs de lil se nomme la rfraction. Lil est dit emmtrope (normal dun point de vue rfractif) si ses qualits optiques font quun objet situ distance (en pratique situ plus de 5 mtres) voit son image se projeter spontanment (cest--dire sans accommoder) sur la rtine et de faon ponctuelle. Un dfaut de rfraction ncessite un verre correcteur. Les troubles de la rfraction sont extrmement frquents et sont de deux types : - Ceux qui ne sont pas dus un trouble de laccommodation, ce sont les amtropies : o La myopie : image projete en avant de la rtine. o Lhypermtropie : image projete en arrire de la rtine (cest exactement linverse de la myopie, ce qui signifie quon ne peut pas tre du mme il la fois hypermtrope et myope). o Lastigmatisme : image non ponctuelle (dforme). Par contre on peut tre en plus hypermtrope et astigmate ou myope et astigmate. - Ceux qui sont dus un trouble de laccommodation : la presbytie. Gnralement connus et corrigs, ces troubles de la rfraction sont, sur le plan postural, dautant plus perturbants quils sont unilatraux ou asymtriques. Quand ils ne sont pas corrigs (troubles de faible intensit, rcents ou refus de porter des verres correcteurs), il a t constat que la reprogrammation posturale globale soit les faisait disparatre, soit les amliorait trs notablement. La mise en place permanente de verres correcteurs ne permet plus par la suite dagir aussi bien su r ces troubles. Il est donc logique de se demander si les troubles de la rfraction, surtout sils sont minimes, asymtriques ou dapparition inexplique et rcente, ne seraient pas, dans bien des cas, adaptatifs. Il est vident que, dans ces cas l, la mise en place de verres correcteurs serait inutile, elle ne sadresserait qu une consquence et non une cause. Par contre, lorsque le trouble de la rfraction est important, il est tout fait illusoire de vouloir corriger la convergence si lon na pas au pralable, corrig le trouble de la rfraction.

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La frontire entre les troubles rversibles (adaptatifs) et ceux dont la correction est indispensable, est difficile dfinir, do la ncessit de travailler avec de s orthoptistes ou des ophtalmologistes bien au fait de ces problmes.

1.2 - Intervention de lorthoptiste (6, 8, 28) Le mot orthoptie vient du grec orthos et opsi qui signifient droit et voir. Lorthoptie sert donc voir droit. Cest une spcialit paramdicale complmentaire lophtalmologie, ayant pour but dvaluer et de mesurer les dviations oculaires, puis dassurer la rducation des yeux en cas des troubles de la vision binoculaire : strabisme, htrotopie (dviation des axes visuels) ou insuffisance de convergence. Avant toute rducation, lorthoptiste doit sassurer du port dune correction optique la plus parfaite possible, lorsque celle-ci est ncessaire. Cette correction prescrite par lophtalmologiste sera porte pendant les sances. Les dcompensations posturales lies au capteur oculaire dpendent de deux facteurs : - La proprioception sensorielle ; - La proprioception motrice extra-oculaire. Lorthoptie agit sur tous les paramtres de la vision : - Laccommodation (possibilit de faire une image nette sur la rtine) ; - La fusion (possibilit de superposer parfaitement les images issues des deux yeux) ; - Et la convergence. Elle agit donc sur les deux types de proprioception. La rducation orthoptique est une mthode complte qui agit sur tous les paramtres de la vision et de la convergence. Elle a habituellement pour but de rduquer la vision binoculaire. En matire de troubles de la convergence, la pathologie la plus frquemment rencontre est lil directeur qui fonctionne parfaitement bien et qui suit le styl o en convergence jusqu la racine du nez alors que lil domin sarrte en chemin et peut mme partir en divergence. Cliniquement les deux yeux semblent travailler de faon totalement indpendante. Le but du traitement sera donc, aprs avoir fait lcher la tension anormale du muscle droit externe de lil domin, de renclencher une synergie oculomotrice entre les deux yeux. Les orthoptistes devront rduquer en priorit lil hypoconvergent que ce soit par la mthode des prismes ou avec le synoptophore q ui est un appareil dans lequel chaque il
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voit une image diffrente quil faut fusionner en convergence. Cest le fameux lion quil faut faire rentrer dans la cage. Cette rducation force lil aller dans le sens o il v oit le moins. Cest ce travail prioritaire sur lil hypo qui aura la meilleure action posturale, car le but primordial nest pas de rduquer la vision mais de reprogrammer le systme postural.

1.3 - Participation du patient (6, 8) En complment de la rducation orthoptique et dans le cas o il existe une vision binoculaire, les orthoptistes montrent aux patients des exercices pratiquer la maison, il faut insister pour que ces exercices soient faits : il sagit de muscles quil faut entretenir. 1 - Le premier exercice consiste approcher un cible visuelle vers la racine du nez : le patient fixe la pointe dun stylo quil tient bout de bras, et le rapproche lentement, dans le plan de ses yeux, vers la racine du nez. Lorsque l a pointe du stylo est perue floue et quelle commence se ddoubler, le patient rompt lexercice et recommence. Si le dfaut de convergence est sur les deux yeux, le stylo est approch dans laxe ; sil nest que sur un il, lapproche se fera vers li l sain de faon faire travailler essentiellement lil dficient. Au fil des semaines et progressivement laxe central sera rcupr. En cas dsophorie importante (divergence ver s lintrieur) il faudra faire travailler la divergence, les approches seront obliques de dehors en dedans et le travail se fera en convergence et en divergence.

Fig 95 : Approche dcentre. BRICOT (8)

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2- Le deuxime exercice est celui qui force le plus la synergie oculomotrice : le stylo est tenu horizontalement bout de bras mais le patient lui fera dcrire des cercles concentriques successifs ; tout en se rapprochant du visage il resserrera le diamtre des cercles de faon finir punctiforme la racine du nez. Lutilisation est identique la prcdente : la vision floue et le ddoublement de la pointe fait rompre lexercice et recommencer. Le diamtre des cercles sera dautant plus grand quil existe une sophorie importante (divergence vers lintrieur).

Fig 96 : Cercles concentriques. BRICOT (8)

3 - La plaquette de MAWAS (6, 92) Elle est compose dune plaque de carton rectangulaire de 42 cm sur 10 cm sur laquelle peut coulisser un lment fendu, galement en carton. Sur lune des faces de la plaque est imprime une ligne blanche sur fond noir, et sur l autre face une ligne noire sur fond blanc. Sur llment coulissant sont imprims dun cot un strogramme en blanc sur fond noir, et sur lautre un strogramme en noir sur fond blanc. Divers lments aimants sont fournis avec la plaquette. Le sujet doit situer un objet aimant au croisement des deux lignes et le maintenir au croisement lorsquil est loign ou rapproch des yeux.

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Fig 97 : Plaquette de MAWAS. BESNARD (6)

Par la suite, un nouvel lment coulissant a t dit, sur lequel sont imprims des strogrammes comprenant un texte en latin. Ceci dans le but dassocier, lors des exercices, accommodation et convergence.

Fig 98 : Strogramme avec texte latin. BESNARD (6)

La plaquette peut aider lever une neutralisation, dvelopper lamplitude de fusion en convergence et en divergence ainsi que laccommodation.

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4 - Les strogrammes (6, 92) (Fig 99) Ils sont utiliss soit en complment des exercices prcdents soit en fin de rducation. Ils comportent deux cibles vues par les deux yeux. Par rapport un point fix, il existe des positions de convergence et de divergence, o le sujet peroit trois images, limage centrale tant vue en binoculaire et les images latrales en monoculaire. Les modles de strogrammes sont de difficult croissante. Ils servent lever une neutralisation, augmenter lamplitude de fusion, exercer laccommodation convergence et dvelopper la notion de stroscopie. Cette technique est bien adapte au traitement des insuffisances de convergence et des exophories. Dans les sophories, il y a risque de spasmes de convergence ; on peut utiliser des strogrammes percs ou comportant un transparent central pour un travail en divergence.

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Fig 99 : Exemples de strogrammes. BRICOT (8)

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2 - Correction de lappareil manducateur Il peut sagir de problmes manifestement organiques, dentaires ou articulaires, mais il peut sagir galement de problmes adaptatifs ou fonctionnels. Il peut enfin sagir de troubles dento-manducateurs isols sans traduction clinique.

2.1 - Les soins dentaires Ils consistent en une remise de ltat bucco -dentaire : - Traitements des infections du parodonte et des dents ; - Restauration des dents manquantes ou dlabres ; - Ablation des dents de sagesse, des dents incluses ; - Equilibration et rebasage des prothses ; - Etc

2.2 - Le traitement orthopdique, confection de lorthse Il est destin modifier les rapports condylo-mniscaux inadapts. Le but recherch est dobtenir une synergie entre la posture gnrale et la posture mandibulaire. Cette phase repose sur la mise en place de gouttires occlusales en rsine acrylique, dont le but doit tre une rcupration fonctionnelle articulaire (92). Ceci impose une mthodologie de travail qui doit tre rigoureuse et respecte. Sous le terme orthse se rangent tous les appareillages amovibles, interposs entre les arcades dentaires, utiliss transitoirement et de faon rversible pour modifier ou rtablir les rapports dento-dentaires et destins soutenir ou corriger des dysfonctions occlusales ou des fonctions mandibulaires dficientes (57, 65). Comme le dit DAWSON (25), la fonction premire des dispositifs interocclusaux est dviter que le contrle des rapports intermaxilllaires soit gr par lintercuspidatio n existante. A titre diagnostique, ces dispositifs sont utiliss comme moyen rversible de tester les rponses musculaires ou articulaires des changements de la position mandibulaire, dans le cadre dun dsordre temporo -mandibulaire ou de douleurs oro-faciales, ou avant dentreprendre un traitement prothtique ou orthodontique.

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2.2.1 - Les diffrents types dorthses (81) Une classification efficace des orthses doit prendre en compte les deux facteurs qui vont indiquer leurs ralisations : - Le diagnostic qui les indique et les objectifs assigns ; - Leur forme, c'est--dire le moyen datteindre lobjectif. A partir de ces lments, on distingue : - Des orthses de reconditionnement neuro-musculaire, surface lisse ou plane, couvrant ou non larcade en totalit (maxillaire ou mandibulaire). Ces dispositifs ne bloquent pas locclusion et suppriment linterfrence des versants cuspidiens qui dvient la mandibule lors de la contraction des muscles manducateurs. Ils sont censs librer locclusion et sadressent avant tout des pathologies dans lesquelles lexpression musculaire est majeure. - Des orthses de repositionnement mandibulaire qui placent la mandibule dans un rapport prcis avec le maxillaire. Leur surface est indente et oblige lintercuspidation se faire dans une situation choisie considre comme thrapeutique. Elles sont utilises pour replacer les pices articulaires dans une situation physiologique ou asymptomatique. - Dautres orthses couramment utilises en odontologie : orthse de stabilisation, orthse de protection nocturne, orthse davance mandibulaire.

2.2.2 - Gouttire maxillaire ou mandibulaire ? Diffrents arguments, parfois contradictoires, sont avancs pour soutenir lutilisation dune gouttire maxillaire plutt que mandibulaire ou inversement. Pour ROZENCWEIG (73), sappuyant sur ltude de GRENNE et LASKIN (40), le fait de mettre en place une plaque palatine provoquerait un abaissement rflexe de la langue afin de restituer un espace de Donders, ce qui participerait linterruption des habitudes nocives parafonctionnelles et inconscientes. De plus les rglages des guidages antro-latraux sont plus difficiles sur une gouttire mandibulaire quand il existe un dcalage important des bases squelettiques (classe II-1 avec grand surplomb et classe II-2 avec recouvrement profond). A loppos, pour dautres auteurs (67, 77), il est aujourdhui admis quune gouttire mandibulaire perturbe moins le jeu fonctionnel de la langue, quelle permet de conserver linformation proprioceptive des dents antro-maxillaires et quelle serait moins gnante sur
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les plans phontique et esthtique. De plus, contrairement une gouttire maxillaire susceptible de rduire le jeu ventuel de la suture intermaxillaire, la gouttire mandibulaire ne pourrait pas nuire aux quilibres ostopathiques. Dans cette optique, seules les orthses mandibulaires seraient utilisables (19). Il est aussi important de tenir compte des dentements des arcades considres (81), sachant quil est plus judicieux de prparer lorthse pour larcade qui prsente le plus de dents absentes. Des dents de prothse amovible peuvent galement tre adjointes sur la gouttire pour des motifs esthtiques.

Fig 100 : Adjonction des dents du commerce pour compenser des dentements sur des gouttires. UNGER (81)

En conclusion, ni laspect phontique ni les soucis dordre esthtique ne plaident dune faon dfinitive en faveur dune situation maxillaire ou mandibulaire. Dans les deux cas, une gouttire correctement ralise et adapte sera admise par un patient convenablement inform. Dans la pratique, moins que le patient nait une exigence particulire, le praticien utilise la gouttire dont il matrise le plus facilement lquilibration. Maxillaire ou mandibulaire, il importe avant tout que la gouttire soit confortable et correctement quilibre au moment de sa pose et quelle permette de raliser facilement les quilibrations ultrieures.

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2.2.3 - Les gouttires de reconditionnement neuro-musculaire 2.2.3.1 - La gouttire de RAMFJORD et ASH 2.2.3.1.1 - Gouttire quilibrer en bouche Une gouttire maxillaire ou mandibulaire peut tre confectionne ; selon les mmes rgles et en respectant les mmes principes dquilibr ation en bouche. *) Travail de laboratoire (83) Il est conduit sur le matre modle en pltre pierre issu de lempreinte, tenu la main. La mise en articulateur est inutile. Il faut dabord tracer les limites de la gouttire sur le modle. Du cot palatin, la gouttire occlusale doit venir prendre appui sur les zones de Schrder mais ne peut recouvrir entirement la vote palatine. Classiquement, la limite palatine est situe 7 ou 8 mm des collets. La gouttire englobe les dents de sagesse si elles sont prsentes et en normoposition. Si ces dents sont ectopiques ou en dsinclusion, la gouttire peut ne pas les recouvrir. Si ces dents sont extruses, sans antagonistes et interd isent lutilisation de lorthse dans de bonnes conditions, elles sont extraites avant de poser lindication de la ralisation du dispositif. Dans le cas dabsence de dents cuspides, la gouttire porte des bourrelets en rsine qui compensent ldentement. Du ct vestibulaire, la gouttire recouvre environ le tiers occlusal des faces vestibulaires, parfois plus.

Fig 101: Limites de la gouttire palatine et crochets cavaliers. UNGER (81)

Dans la plupart des cas, la rtention de la gouttire sur les dents est obtenue par le recouvrement vestibulaire sans quil soit fait appel des crochets. Cest en gnral possible avec un recouvrement arrivant au niveau des points de contacts interdentaires. Cette donne doit tre adapte en fonction de la morphologie des dents de chaque patient : la
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rtention et la stabilit de la gouttire sont assures avec un faible recouvrement vestibulaire pour des arcades grandes dents, alors quen cas de dents c ourtes ou abrases, il faudra parfois adjoindre des crochets. Les crochets utiliss sont alors des crochets boules cavaliers au nombre de deux placs en gnral entre la deuxime prmolaire et la premire molaire. Un masque est ralis en appliquant une feuille de cire type Modeling Wax, rchauffe au-dessus du bec Bunsen. Une cire correctement applique permet de lire le dessin de la gouttire trac sur le pltre, sans quelle soit tire. Elle est ensuite dcoupe sur le trac de la gouttire froid avec un couteau cire. Le masque ainsi prpar est soud aux limites du modle de travail en fondant la cire avec une spatule trs chaude.

Fig 102 : Masque de cire aux dimensions de la gouttire. UNGER (81)

La gouttire est ralise en compltant lespace laiss libre par le masque de cire avec de la rsine autopolymrisante type Orthocryl. Une goutte de liquide monomre, dpose directement sur le modle avec un compte-gouttes, est sature par la poudre. Lopration est poursuivie jusqu lobtention dun volume de rsine homogne dpaisseur rgulire sur toute la surface rserve, denviron 1 2mm. Un apport supplmentaire de rsine est fait au niveau des rgions canines de faon crer des butes canines en excs, laissant au praticien la finition dfinitive des rglages cliniques leur niveau. Le modle de travail est alors plac dans un polymrisateur rempli deau chaude. Aprs polymrisation de la rsine, le modle et la gouttire sont nettoys avec un appareil jet vapeur. La gouttire est barber et rgularise de faon prsenter une surface occlusale lisse et polie. Du ct palatin, les bords de la gouttire doivent tre biseauts pour tre le moins perceptibles possible avec la langue. Lorthse ne cherche pas tablir un engrnement avec des dents antagonistes.
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*) Les rglages en bouche (81) Ils respectent des principes dadaptation et dquilibration bien dfinis. Il faut tout dabord vrifier que la gouttire sadapte fermement, mais sans difficult larcade. Il ne doit pas y avoir de bascule ou denfoncement partiel du dispositif. Si tel est le cas, et moins quil napparaisse demble un petit dfaut de laboratoire explicatif du phnomne et facilement rectifiable, lappareil doit tre refait. Lexprience montre en effet que les tentatives de rebasage en bouche sont rarement couronnes de succs. La gouttire tant correctement adapte, la premire tape consiste chercher tablir des contacts simultans de toutes les dents de larcade antagoniste sur la gouttire en relation centre. Les points de contacts sont reprs grce du papier encreur dpaisseur variable, rouge ou bleu de 40 100 m tenu la pince de Miller. La gouttire est corrige avec une fraise rsine large, en carbure de tungstne, monte sur pice main, de telle sorte que les marques du papier articuler soient effaces sans crer dindentations dans la gouttire. En gnral, les premiers points apparaissent au niveau des dents les plus distales sur larcade ; par suite de rectifications successives, des points de contacts stablissent pour toutes les dents en intercuspidie maximale, si la relation centre nest pas accessible du fait des douleurs ou des dysfonctions qui ont conduit prescrire le dispositif. On cherche alors ce que tous ces contacts soient simultans, si possible sur toutes les cuspides supports, ainsi que sur les bords libres incisivo-canins. La surface de la gouttire doit rester lisse, c'est--dire non sculpte. Ltape suivante consiste rgler la morphologie des renfon cements canins pour guider les mouvements horizontaux. Un papier encr de couleur diffrente tant interpos, on demande au patient deffectuer des dplacements latraux de la mandibule. Les tracs obtenus ne doivent concerner que les canines du cot du dplacement. Toutes les autres marques dues au mouvement sont effaces avec la meulette rsine jusqu obtenir un guidage clair de chaque latralit, lexclusion de tout autre contact postrieur. L encore la face occlusale de la gouttire doit rester lisse. Les contacts en propulsion sont ensuite rgls. De la mme faon un papier encr est interpos dans la rgion antrieure pendant que le patient est invit effectuer des mouvements de propulsion-incision. On considre comme acceptable que les incisives et les canines puissent participer au guidage de la mandibule. La gouttire est donc correctement rgle si lon obtient : - Des contacts simultans sur toutes les dents en intercuspidie maximale ; - Des protections canines dans les mouvements de latralit avec dsocclusion postrieure ; - Une dsocclusion postrieure en propulsion ; - Une morphologie occlusale globalement lisse.
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Cette quilibration doit tre anticipe autant que faire se peut au laboratoire, en particulier pour viter les meulages de rsine en surpaisseur. Une paisseur de la face occlusale de lorthse de lordre de 1 mm est suffisante.

Fig 103a et b : Gouttire de Ramfjord et Ash maxillaire. UNGER (81)

2.2.3.1.2 - Ralisation dune gouttire articulateur et prte mettre en bouche (81)

quilibre

sur

De la mme manire, elle peut tre aussi bien ralise au maxillaire qu la mandibule. Le chirurgien-dentiste adresse au laboratoire soit les modles monts en articulateur semi-adaptable, avec ou sans double base dmontable ; soit les empreintes des maxillaires et un bon enregistrement de relation centre. Il est recommand de prendre lempreinte de larcade qui portera lorthse en matriau lastomre de faon pouvoir dupliquer le modle. Un modle sert la fabrication de la gouttire, le second tant en articulateur. Pour la ralisation de lorthse, larticulateur est programm selon des valeurs moyennes (15 de Bennett et 40 de pente condylienne) moins que le praticien ne donne des valeurs particulires. Les limites de la gouttire sont traces selon les mmes principes mais avec un crayon feutre fin qui laisse une trace sur la cire applique. Une feuille de cire Moyco Beauty Pink X hard est rchauffe dans un bain thermostat 52C, plie en deux et applique fermement sur le modle. Les limites traces stant inscrites sur lintrados de la feuille de cire, celle-ci est dcoupe la spatule chaude aprs avoir t enleve du modle. La gouttire en cire obtenue est lgrement rchauffe dans le bain 52C puis rapplique sur le modle afin de parfaire son adaptation et vrifier sa rtention.
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Lquilibration de la gouttire se fait sur larticulateur. Aprs avoir rchauffe dlicatement la lampe de Hanau les surfaces occlusales, larticulateur est referm, sans excs de pression, maquette en place, de faon observer ltablissement des contacts occlusaux jusqu obtenir ces contacts sur toutes les dents de larcade. Les contacts sont obtenus en rchauffant la gouttire et en refermant de plus en p lus larticulateur, en affinant lpaisseur de cire, sans jamais arriver la perforer. Une fois les contacts centrs obtenus, la gouttire est quilibre de faon permettre dtablir les contacts cintiques. Cela est fait en faisant excuter les mouvem ents de latralit et de propulsion aux modles monts sur larticulateur. Lutilisation de papier encr permet de reprer les zones de la gouttire en cire paissir ou dspaissir. Lquilibration de la gouttire sur larticulateur respecte les mmes critres que ceux dcrits en bouche.

Fig 104 : Rglages de la maquette sur articulateur. UNGER (81)

La finition de la gouttire se fait en la lissant sans jamais creuser dindentations mais en liminant les volumes superflus puis son adaptation est vrifie. Elle est ensuite mise en moufle ; une rsine transparente est utilise de prfrence de faon limiter le prjudice esthtique imputable au bandeau vestibulaire. Aprs dmouflage, la gouttire est gratte puis polie. Il faut souligner que, bien quelle soit confectionne sur articulateur semi -adaptable, il est souhaitable de vrifier en bouche ladaptation occlusale de la gouttire. En effet, les rapports intermaxillaires des patients algodysfonctionnels sont amens varier et que, ce titre, la relation des modles transmis au laboratoire est susceptible dtre diffrente de la relation en bouche le jour de la mise en place du dispositif. En tous cas, il faut vrifier que lon retrouve bien en bouche les principes dquilibration noncs et, a u besoin rectifier la surface occlusale de la gouttire. On attache un soin particulier contrler les contacts canins tels quils on t dfinis, sachant que le plus important consiste organiser correctement les dsocclusions postrieures ds le dpart des mouvements horizontaux.

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2.2.3.2 - La gouttire volutive de ROZENCWEIG (72) Cette orthse sinscrit dans la mme logique thrapeutique qu e la gouttire de Ramfjord et Ash mais propose un amnagement pour en amliorer lefficacit. Cette dmarche sapparente celle qui fait transformer un plan de morsure rtro -incisif en une gouttire de stabilisation quand il a permis dobtenir la sdation des contractures mandibulaires. La gouttire volutive est ralise au maxillaire, en rsine acrylique dure, sur des modles monts en occluseur grce une cire de relation centre. Un recouvrement vestibulaire classique et deux crochets boule de 0,8 placs entre la deuxime prmolaire et la premire molaire en assurent la rtention. La confection au laboratoire fait appel la technique classique. Aprs polymrisation, la gouttire est gratte et polie pour obtenir des plans horizontaux au niveau des dents cuspides et un plan lgrement inclin au niveau incisivo-canin. Lors de la sance de pose, en premier lieu, on vrifie quil ny a pas de mouvement de bascule et que lappareil senfonce parfaitement. La gouttire est dabord quilibre comme une gouttire de Ramjford et Ash en essayant dobtenir des pentes incisive et canine les moins abruptes possible, dans la mesure o elles autorisent les dsocclusions postrieures et latrales. A ce stade, la gouttire est transforme en plan de morsure rtro-incisif en liminant une paisseur denviron 1/10 de millimtre au niveau des secteurs cuspids. Ces dispositifs de plan rtro-incisifs sont dcrits comme rapidement efficaces en matire de reconditionnement neuro-musculaire (82).

Fig 105 a et b : Ajustements avec appuis gnraliss ; puis retrait de 1/10 de mm faisant persister un plan de morsure rtro-incisif. ROZENCWEIG (72)

La semaine suivante le patient est revu pour adapter la gouttire volutive. Il se prsente la consultation avec la gouttire en bouche.

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Si lexamen avec des papiers articuler fait apparatre des points de contacts postrieurs la canine, ils objectivent lvolution de la position mandibulaire. Ces contacts laissent penser quil ny a aucun moyen de savoir si les muscles ou les ATM sont parvenus se librer des contractures ou de linflammation. Dans ce cas, les contacts postrieurs sont limins en meulant 1/10 de mm de rsine. De semaine en semaine les ventuels contacts postrieurs sont meuls jusqu ce quil ny en ait plus aucun. Nous avons alors lassurance que les processus condyliens ont pu retrouver librement une position haute.

Fig 106 a et b : Si persistance de un ou plusieurs contacts, la rsine est retouche. ROZENCWEIG (72)

Un contact gnralis sur toute la surface de larcade antagoniste est alors rtabli et soigneusement quilibr par meulage de la rgion incisive de la gouttire. Il arrive que cette modification soit faire ds la seconde sance. On aboutit alors une gouttire de stabilisation. Le patient continue de porter son appareillage dans les mmes conditions quauparavant (c'est--dire que la nuit), jusqu ralisation de lajustement occlusal (meulage slectif, avulsions, ODF). Le patient est invit par ailleurs prendre conscience de ses crispations pendant la journe.

Fig 107 a et b : Sil ny a plus de contact postrieur la gouttire est nouveau ajuste pour obtenir des contacts gnraliss par meulages de la rgion antrieure. ROZENCWEIG (72)

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2.2.3.3 - Que faire quand le soulagement a t obtenu par une gouttire de reconditionnement neuro-musculaire ? Une analyse occlusale (58) puis, si besoin, une quilibration occlusale sont entreprises quand la gouttire de reconditionnement neuro-musculaire volue en gouttire de stabilisation a atteint son but : disparitions des crispations et des douleurs ou des dsordres articulaires. Elle est maintenue en place de faon intermittente (une nuit sur deux) tant que lquilibre des dents naura pas permis datteindre une stabilit occlusale fiable dans le nouvelle relation intermaxillaire de rfrence. Diffrentes techniques dquilibration de locclusion sont utilises : meulages slectifs, extractions de dents extruses, dpt de prothses iatrognes, modification in situ de prothses dfectueuses, restauration prothtique, orthopdie dento-faciale avec ou sans chirurgie orthognathique Il importe de veiller ce que la gouttire de stabilisation puisse tre utilise tant que la stabilit occlusale sans gouttire ne sera pas assure, en particulier quand le patient est plac dans des situations stressantes telles que la conduite automobile dans des conditions difficiles ou la pratique de sports exigeant une forte concentration. A linverse, cest une erreur de laisser le patient en mesure de penser que la gouttire est devenue un objet indispensable sa survie ou mme sa vie quotidienne. Le sevrage de lorthse doit tre organis. Aprs avoir demand au patient de ne porter la gouttire quune nuit sur deux, il faut lui demander de ne la porter quune ou deux fois par semaine. Pendant cette priode (de un ou deux mois), les soulagements obtenus doivent se confirmer. Dans la plupart des cas, cela nest obtenu qu la suite de lquilibration occlusale. Mais il nest pas rare que, le reconditionnement neuro -musculaire ayant t obtenu, on aboutisse un dcalage clinique accept entre OIM et ORC. Concrtement, cette situation se traduit par une disparition des troubles alors que les conditions occlusales initiales nont pas t modifies. Cest le comportement occlusal qui a chang : les conditions de stress ont t rduites, le patient a pris conscience des situations de crispations, Au final, on revient une situation occlusale qui avait t accepte pendant des annes avant lintervention par orthse. La question est de savoir si les dsordres temporo-mandibulaires qui avaient occasionns la consultation sont susceptibles de rapparatre ou non. Une bonne valuation de la situation est ncessaire afin de ne pas laisser se rinstaller la pathologie, peut tre mme aggrave. Dans certains cas, il est prfrable de demander au patient de vrifier une fois par mois que sa gouttire peut tre remise en place (une gouttire non porte a peu de chance de retourner en place si elle na pas t porte plusieurs mois de suite) plutt que de se lancer dans une quilibration qui serait trs mutilante. Le patient est alors revu en maintenance, six mois plus tard puis une fois par an. Tout dpend de lge du patient, de sa fragilit psychologique et des conditions de stress de sa vie quotidienne.

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Exceptionnellement, pour des patients jeunes, on peut prfrer conserver une gouttire amovible de stabilisation plutt que de se lancer trop tt dans des restaurations extensives. Cette gouttire sera labore de prfrence en or et confirmera la situation qui avait t obtenue par la gouttire de stabilisation.

Fig 108 : Gouttire avec faces occlusales mtalliques. UNGER (81)

2.2.4 - Les orthses de repositionnement 2.2.4.1 - Dfinition Les dispositifs de repositionnement sont des appareils orthopdiques placs soit la mandibule soit au maxillaire, prsentant un mur de repositionnement et/ou des indentations profondes qui, lors de la contraction des muscles releveurs masticateurs, repositionnent obligatoirement la mandibule dans une position telle que les surfaces et les disques articulaires des ATM soient correctement coapts. GELD (38) et WEINBERG (88, 89) semblent avoir t les premiers auteurs proposer ces orthses avant mme que les travaux de FARRAR (30) aient permis damliorer la comprhension des drangements intra-articulaires.

2.2.4.2 - Indications et contre-indications (81) Les orthses de rduction sadressent aux dplacements discaux rductibles douloureux ou ayant tendance voluer vers le dplacement irrductible. Tous les auteurs saccordent reconnatre que la situation est dautant plus favorable que le claquement douverture est prcoce et que celui de fermeture tardif ; autrement dit, que les rapports condylo-discaux sont rapidement rtablis lors de louverture buccale ou de la propulsion.

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A contrario, les claquements douverture trs tardifs, correspondant des pathologies souvent anciennes ayant entran des adaptations articulaires e t ntant responsable quaucune douleur, ne relvent que trs rarement des traitements par gouttire de rduction. Les contre-indications des orthses de rduction sont videntes : il ne faut pas les utiliser lorsque les conditions articulaires sont physiologiques.

2.2.4.3 - Principe dutilisation dune orthse de rduction (81) Le principe gnral du traitement idal par les gouttires de repositionnement mandibulaire peut se dcrire de la manire suivante : il faut dabord reprer lors du dplacement mandibulaire le moment prcis o les condyles retrouvent leur position physiologique la face infrieure des disques articulaires. Cette position de recoaptation est appele position thrapeutique. Elle doit matrialiser une situation de confort retrouve. En gnral, les disques sont plus ou moins endommags et la position mandibulaire thrapeutique cherche avant tout replacer du tissu discal entre les surfaces articulaires bilatrales. Cette position sera maintenue grce la gouttire portant des indentations profondes (ou un mur de repositionnement) qui guideront la mandibule lors de la fermeture de la bouche. Le maintien de la mandibule dans cette position thrapeutique permet de soulager les tissus rtrodiscaux, damliorer la coaptation des pices articulaires et de conduire dans les cas favorables une certaine cicatrisation des tissus en quelques mois. Par ajustements successifs de la morphologie occlusale de la gouttire, il est alors possible de guider un recul progressif des condyles et des disques correctement coapts vers la position quils occupent habituellement dans les cavits glnodes. Cette situation retrouve ou approche, il restera procder la restauration occlusale fonctionnelle permanente faisant appel des techniques varies et diverses : quilibration par meulages slectifs ou par addition, prothse, Orthodontie Dento-Faciale (ODF), chirurgie orthognatique.

2.2.4.3.1 - Comment reprer la position thrapeutique ? Diffrentes techniques sont proposes et utilisables simultanment, sachant que la rcupration discale donne lieu une disparition immdiate des bruits articulaires, mme si la cessation des symptmes ne suffit pas prouver que la gouttire occlusale est bien conue (25).

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*) La radiographie transcrnienne normalise Elle a t propose ds les annes 50 par LINDBLOM (54) et par WEINBERG (90). Celuici prtend affirmer sa prcision 0,2 mm prs et lutilise pour programmer un articulateur de Hanau grce sa bute de propulsion. GAUCH et KULMER font aussi appel un reprage radiographique. Bien que de nombreux auteurs estiment, juste titre, que la radiographie tanscrnienne souffre dimprcisions pour le positionnement des ATM (27), il faut reconnatre sa grande valeur comme moyen de confirmation ou dinfirmation dlments cliniques.

*) Rprage clinique lors des mouvements mandibulaires Il est propos pour la plupart des auteurs (4, 18, 25, 30, 56, 61, 63, 84). Le patient est invit ouvrir la bouche en grand (au-del du claquement douverture qui signale la recoaptation des pices articulaires) puis refermer dans une position en bout bout incisif. Le praticien, install devant ou derrire le patient, place la pulpe de la dernire phalange des majeurs sur les ATM et sefforce de percevoir tactilement le dplacement des condyles. Il suit la fois les dplacements condyliens et observe les dplacements dentodentaires incisivo-canins (le contact inter-arcades doit tre maintenu tout au long du glissement) de faon reprer lendroit prcis o se produit la perte de coaptation des surfaces articulaires (claquement de retour). Certains notent cet endroit par un trait de crayon sur les faces vestibulaires des dents afin de le retrouver plus facilement. Le patient est invit matriser le mouvement mandibulaire dincision pour arrter le recul juste avant la perte de coaptation condylo-mniscale. Lutilisation dun miroir simplifie la manuvre.

Fig 109 : Palpation de dplacement condylien lors des mouvements mandibulaires douverture, fermeture et incision. UNGER (81)

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*) Les autres techniques Laxiographie, par lexamen soigneux des tracs sagittaux, permet de reprer prcisment le moment o se produit le claquement de retour (77). Le doppler (25), qui mesure les vitesses de dplacement permettrait de situer prcisment la position recherche. La kinsiologie pour CLAUZADE (19), serait un lment indispensable pour apprcier la validit de la position repre.

2.2.4.3.2 - Comment enregistrer la position thrapeutique repre cliniquement ? (81) Lenregistrement se fait en gnral grce une cire place entre les arcades et fixant leur rapport juste avant le claquement de retour. On parle de cire de diagnostic. La cire doit tre dune paisseur adapte aux conditions de linocclusion postrieure cre par le dplacement antrieur de la mandibule. DAWSON prfre une triple paisseur alors que dautres auteurs optent pour des matriaux moins pais.

Fig 110 : Enregistrement de la position thrapeutique sur le trajet dincision juste avant le claquement de retour. UNGER (81)

Un contrle radiographique de la position condylienne thrapeutique enregistre savre trs utile. Le patient est alors adress pour une radiographie transcrnienne normalise (Schuller) qui sera ralise, dune part, en intercuspidie maximale et, dautre part, bouche ferme sur la cire denregistrement de la position thrapeutique .

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2.2.4.4 - Confection et rglages 2.2.4.4.1 - Confection dune gouttire mandibulaire de rduction sur occluseur partir de la cire denregistrement de la position thrapeutique Il sagit de la mthode la plus fiable et la plus facile mettre en uvre pour obtenir un dispositif fiable.

*) Travail de laboratoire (83) Les modles de travail couls en pltre-pierre issus dempreintes en alginate, sont monts en articulateur grce la cire denregistrement fournie par le praticien. Seule la position inter-arcade en relation thrapeutique ayant tre utilise, il nest pas ncessaire de faire appel des articulateurs semi-adaptables. Larticulateur de GALETTI (Kerr) qui ne fait appel lutilisation de pltre, est particulirement indiqu. Le dessin de la gouttire est trac sur le modle mandibulaire. Du ct lingual, le trac respect le sillon sublingual et le frein de la langue. Pour des raisons de confort et de solidit, on vite cependant, dans la plupart des cas, de raliser un bandeau lingual dans la zone incisivo-canine. Ce bandeau est avantageusement remplac par une barre linguale en chrome-cobalt runissant les deux secteurs latraux. Le trac lingual remonte donc jusquaux points de contacts entre les canines et premires prmolaires. Du cot vestibulaire le trac sinscrit au niveau du tiers occlusal des molaires et prmolaires. Des crochets sont prpars de faon assurer la rtention principale de la gouttire. On peut raliser quatre crochets boules ou, plus simplement, utiliser deux crochets Adams sur les dents de six ans. Il faut veiller ce que les parties cavalires des crochets soient parfaitement appliques entre les crtes marginales, de faon ne pas crer de surpaisseurs qui pourraient perturber la ralisation de la partie occlusale de la gouttire. Un masque est ralis en appliquant une feuille de cire type Modeling Wax, rchauffe au-dessus du bec Bunsen. Une cire correctement applique permet de lire le dessin de la gouttire trac sur le pltre, sans quelle soit tire. Elle est ensuite dcoupe sur le trac de la gouttire froid avec un couteau cire. Un isolant est pass aux endroits dgags du masque de cire et les crochets sont placs sur le modle, le masque de cire tant alors rappliqu. Ses bords sont souds sur le pltre avec une spatule chaude. La barre linguale est applique fortement sur la cire sans la perforer, de faon maintenir un espace entre la barre et la muqueuse.

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Fig 111 : Masque de cire, crochet et barre linguale en place. UNGER (81)

Lespace dinocclusion qui correspond au volume de la cire de diagnostic prfigure le volume occlusal de la gouttire et rpond lavance mandibulaire. Le contact des dents antrieures est rtabli en dgageant le masque de cire au niveau des incisives mandibulaires. La ralisation de la gouttire se fait directement sur les modles monts en occluseur, le modle maxillaire ayant t isol. La rsine utilise est du type Orthocryl autopolymrisable. Le monomre est dpos au compte-goutte sur le modle mandibulaire dans lespace laiss libre par le masque de cire. La poudre est apporte de faon saturer le liquide. Lopration est reproduite jusqu obtenir le volume de la gouttire. Dans sa partie occlusale, lpaisseur et la forme de la gouttire sont modeles grce lantagoniste maxillaire, pendant les apports en rsine, en refermant plusieurs fois larticulateur la D.V.O fixe. La rsine doit combler toute linocclusion postrieure.

Fig 112 : Les indentations sont cres par laffrontement du modle maxillaire sur la rsine en cour de polymrisation. UNGER (81)

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La finition de la gouttire est faite aprs polymrisation de la rsine dans leau chaude 60 sous pression dun polymrisateur. Le masque de cire est enlev et la gouttire nettoye au jet de vapeur. Elle est ensuite dgrossie sans effacer les indentations occlusales, puis polie. La gouttire finie doit sadapter parfaitement sur le modle mandibulaire et permettre de caler trs prcisment le modle maxillaire dans les indentations occlusales.

Fig 113 a et b : Les indentations occlusales de la gouttire sont prcises et profondes. UNGER (81)

*) En bouche (81) En bouche, les rglages sont quasi inexistants sauf pour les guidages canins. Le praticien vrifie quelques lments garants de la qualit du dispositif : - Adaptation prcise sur toute larcade ; - Rtention convenable des crochets ; - Contact interdentaire incisif retrouv identique lenregistrement initial ; - Fermeture spontane dans les indentations ; - Disparition totale des claquements lors de mouvements douverture -fermeture ; - Mouvements latraux guids par la rsine des volumes occluso-vestibulaires de lorthse contre les faces palatines des canines maxillaires.

Fig 114 : La gouttire maintient la position thrapeutique. UNGER (81)

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2.2.4.4.2 - Confection dune gouttire maxillaire de rduction sur occluseur partir de la cire de diagnostic Le chirurgien-dentiste adresse au laboratoire soit les modles monts en articulateur semi-adaptable, avec ou sans double base dmontable, soit les empreintes des maxillaires avec la cire denregistrement thrapeutique.

*) Travail de laboratoire (83) Il est conduit sur le matre modle en pltre pierre issu de lempreinte. Il faut dabord tracer les limites de la gouttire sur le modle comme dfinies prcdemment. Sensuivent les tapes similaires ; savoir dcoupe dun masque dans une feuille de cire Modeling Wax et gouttire monte en rsine Orthocryl transparente par saturation progressive du monomre par de la poudre. Cependant, la confection de la partie active du dispositif, c'est--dire de sa face occlusale diffre. Si les dents antrieures conservent un contact lors de la position thrapeutique, un mur de repositionnement rtro-incisif est adjoint et sa forme gnrale est rgle en mme temps que les indentations occlusales de la gouttire. Loccluseur est referm plusieurs reprises pendant que la rsine est encore plastique sur les faces occlusales du modle maxillaire. Cela a pour effet dy marquer de profondes indentations et de mettre en forme le mur de repositionnement rtro-incisif. Pour MONGINI (63), le mur de repositionnement peut varier de 3-4 mm 7-8 mm. Dans ces conditions, le bandeau vestibulaire sinterrompt pour respecter le contact interincisif.

Fig 115 a et b : Gouttire maxillaire avec mur de repositionnement. UNGER (81)

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Si les dents antrieures ne conservent pas de contact dans la position thrapeutique (bance trop importante), le bandeau vestibulaire ceinture toute larcade et la partie rtro incisive est organise pour empcher le recul mandibulaire mais aussi pour guider les dplacements latraux de la mandibule : on parle de mur de guidage antrieur qui rtablit le guidage antrieur. Cette situation est trs rare et trs dfavorable en terme de rsultats.

*) En bouche (81) Les rglages en bouche sont quasi inexistants avec cette technique de fabrication de lorthse faisant appel une cire de diagnostic. Tout au plus quelques rglages sont envisager dans tous les mouvements latraux que lon contrle au papier encr. Le praticien vrifie les mmes lments garants de la qualit du dispositif qu la mandibule. Ces gouttires doivent tre portes 24 heures sur 24 pendant au moins six mois.

2.2.4.5 - Que faire aprs les orthses de rduction ? Lhypothse la plus favorable, mai s exceptionnelle, est constitue par le cas o la mandibule a retrouv une position qui rtablit simultanment lintercuspidation maximale et des relations intra-articulaires fonctionnelles sans claquement ni ressaut. Il faut alors veiller ce que la situation de sant articulaire se maintienne. Dans la plupart des cas, en fin dutilisation des gouttires de rduction, la coaptation des pices articulaires tant acquise ou amliore, de mme quune certaine cicatrisation de la zone rtro-discale tant objective par la disparition des douleurs, on observe une nonconcordance entre les surfaces occlusales maxillaires et mandibulaires. Pour ANDERSON (1), une cicatrisation tissulaire du disque est possible, en particulier si le disque est en place. BLAUSTEIN et SCAPINO (7) ont rapport le remodelage des tissus rtro-discaux aprs dplacement discal. Diffrentes attitudes sont alors proposes pour rtablir une intercuspidation maximale stabilisant les ATM : - Soit la stabilisation dfinitive de la mandibule dans la nouvelle position thrapeutique ; cest ce qui est propos par GELB (38), FARRAR (30) ou WEINBERG (90) avec des prothses ou des orthses mtalliques - Soit le recours lorthodontie dento -faciale (67) (ODF), pouvant tre entrepris ds ltape de la gouttire et faisant appel ou non la chirurgie des maxillaires. Cette ncessit dintervention extensive invite la plus grande prudence avant de poser lindication dune orthse de rduction, dautant que ltude de MOLONEY rappelle
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que, aprs un traitement avec succs par gouttire suivi dune restauration complte (prothse ou ODF ou les deux), on note prs de 50% dchecs.

2.2.5 - Les butes postrieures et les orthses de dcompression 2.2.5.1 - Dfinition KROGH-POULSEN (51) en 1968 proposa une gouttire mandibulaire portant deux surpaisseurs de rsine, localises au niveau des molaires quil dnomma gouttire pivots. Par laction de serrage des dents sur les pivots, augmente par la mise en place dune fronde mentonnire, le dispositif tait cens provoquer le pivotement mandibulaire avec bascule des condyles vers le bas et, par voie de consquence, la dcompression au niveau de lATM. Cela correspond la situation dcrite par SEARS (75) en 1956 : lutilisation de pivots est un moyen de rduire les contraintes mais en aucun cas de placer ou de forcer les condyles dans de nouvelles positions La premire fonction des pivots est de permettre aux condyles de descendre. Cette dmarche thrapeutique est rapporter la situation articulaire observe dans le cas de luxation irrductible : le disque est confin en avant (et souvent en dedans) de la tte condylienne, celle-ci tant en consquence dans une position postrieure et souvent haute, comprimant la zone bilaminaire tire. Lintervention du praticien vise donc : - A repositionner, par manipulation de la mandibule, la tte condylienne sous le disque dplac et maintenir cette situation clinique par un dispositif interocclusal ; - Ou, si la manipulation savre sans effet ou impossible, limiter la compression de la zone rtro-discale.

2.2.5.2 - Indications et contre-indications Les butes postrieures et orthses de dcompression sont donc indiques dans les dplacements discaux irrductibles, douloureux et rcents (quelques jours, voire quelques semaines). En effet, les situations de dplacements discaux sans rduction anciens (quelques mois) sont en gnral acceptes, les douleurs tant intermittentes ou inexistantes alors que les difficults fonctionnelles ont tendance sattnuer : lamplitude des mouvements se normalise petit petit, mme si des priodes de limitations sont toujours possibles. Signalons lattitude de MONGINI (63), qui tente toujours une manipulation, mme un an aprs le dplacement. Pour un patient qui consulte, souvent en urgence, pour un dplacement discal irrductible, la premire attitude est donc de commencer par tenter de rduire
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manuellement la luxation. La manipulation a t bien dcrite par diffrents auteurs dont FARRAR et Mac CARTHY (32) (Fig 116). Le patient est assis sur le ct dune chaise, le praticien est plac en arrire et bloque la tte contre son thorax en la maintenan t dune main par le front. Le pouce de lautre main (main droite de loprateur pour ATM gauche du patient) sapplique sur la face occlusale des molaires tandis que les autres doigts forment une pince en tenant la mandibule de langle goniaque jusquau men ton. Le patient, dtendu, est invit avancer sa mandibule du ct controlatral de la luxation. Une pression verticale forte et contenue est applique sur les molaires, sans brutalit, pendant que le menton est tir lavant et que lindex appuie sur langle mandibulaire en direction mdiale. Cest lassociation des trois mouvements : vertical, antrieur et mdial, qui permet le replacement du processus condylien sous le disque.

Fig 116 : Manipulation de repositionnement du condyle sous le disque. La prise de la mandibule est trs enveloppante : pousse verticale de haut en bas par le pouce, pousse postro-antrieure par lindex pousse mdiale par la paume. ROZENCWEIG (72)

En gnral, la manipulation ne provoque pas de douleur vive (72). Cependant, en cas dchec, elle ne peut tre rpte indfiniment. Dans cette situation, outre la mise en place dune bute postrieure, on peut demander au patient de serrer fort sur un bouchon plac entre les molaires du ct du dplacement pendant 30 minutes. La manipulation devient plus aise. La russite de la manipulation se peroit nettement lorsque la tte condylienne retrouve sa place sous le disque. La mandibule est alors reconduite prudemment, coiffe du disque, jusqu sa position fonctionnelle. Par ailleurs, le mouvement douverture -fermeture excut par manipulation se droule facilement. Il faut surtout inviter le patient ne pas refermer la bouche jusqu lintercuspidie maximale qui ferait rapparatre invitablement la
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situation de dplacement discal. Cette manipulation a peu de chance dtre couronne de succs si le dplacement date de plusieurs mois. Les contre-indications de ces dispositifs stendent toutes les situations qui ne sont pas des dplacements discaux irrversibles considres comme rcentes. Il faut distinguer les butes postrieures, parfois appeles pivots qui sont des obstacles occlusaux segmentaires ; des gouttires de dcompression qui recouvrent toute larcade.

2.2.5.3 - Modalits daction (81) Diverses exprimentations ont montr quun obstacle occlusal postrieur segmentaire, lors de la contraction des muscles lvateurs, provoque un basculement mandibulaire : il est responsable dun basculement du corps mandibulaires dans deux plans :

- Dans le plan sagittal, on observe une descente du condyle homolatral :

Fig 117 : Plan sagittal. UNGER (81)

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- Dans le plan frontal, on observe un abaissement du condyle du ct de lobstacle et une remonte du condyle controlatral :

Fig 118 : Plan frontal. UNGER (81)

2.2.5.4 - Les butes postrieures Une bute postrieure est un obstacle de rsine autopolymrisable plac sur les dernires molaires maxillaires. Pour une luxation unilatrale, la bute est ralise du ct de la luxation. MAY et WILLIAMS, cits par GRABER (39), semblent avoir t les premiers auteurs proposer ce type de dispositif rduit. Ces orthses sont utiliser en urgence, dans les luxations discales irrductibles rcentes (quelques heures quelques jours), soit pour maintenir une position mandibulaire manuellement rectifie dans lattente dune gouttire occlusale complte, soit quand la manipulation savre tre un chec ou douloureuse, soit tout simplement pour soulager lATM. Il sagit dun obstacle ressemblant une grosse couronne provisoire crant une surocclusion franche (1 mm ou plus), ralise directement en bouche sur les dernires molaires du cot de la luxation. Compte tenu de la limitation douverture buccale qui accompagne une luxation discale rcente, la bute postrieure est ralise en deux temps. Une boulette de rsine est modele grossirement sur les dernires molaires maxillaires en dbordant sur les faces axiales pour rechercher une rtention. Limpossibilit de travailler en bouche ouverte, incite laisser la rsine en place demandant seulement de maintenir un contact entre la rsine et les dents antagonistes. Le plus souvent, la position est tenue par le praticien pendant le
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dbut de la polymrisation. Les arcades restent en inocclusion de plusieurs millimtres dans le secteur controlatral. La fin de la polymrisation se fait hors bouche. La bute est alors dgrossie et dspaissie. Son intrados est ensuite rebas avec une rsine trs liquide. Elle est enleve et remise en place plusieurs fois avant que la rsine de rebasage ne soit polymrise. Un retour vestibulaire dpassant la ligne de plus grand contour rend la bute rtentrice par ellemme ; il ne faut pas que le patient puisse lenlever facilement. ORTHLIEB (67) propose de sceller cette bute au ciment verre ionomre. En gnral, mme si la luxation est douloureuse, le patient peut serrer sur la bute sans souffrir, ce qui favorise son acceptation dune situation occlusale aberrante mais qui soulage la musculature. Le patient est revu le lendemain et les jours suivants ; il nest pas rare de constater quau rendez-vous suivant, le patient peut ouvrir et fermer la bouche sur la bute sans difficult et parfois avec rapparition dun claquement articulaire, signe dun dplacement discal spontanment rductible. Si la situation clinique initiale est une luxation bilatrale, deux butes peuvent tre ralises. Les butes postrieures ntant que des dispositifs durgence (24 48 heures), il convient de leur substituer une orthse de dcomp ression, moins inconfortable, ds quelle aura pu tre fabrique, que le patient gardera 24 heures sur 24 pendant plusieurs mois. Si la mise en place dune bute postrieure ne soulage pas le patient trs rapidement ou que, au contraire, il signale une majoration des douleurs, il faut envisager une erreur de diagnostic.

Fig 119 : Aprs rduction de la luxation par manipulation, une bute de rsine est installe dans la rgion molaire du cot de la luxation discale. Elle est ralise en propulsion, en conservant le contact des dents antrieures. UNGER (81)

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2.2.5.5 - Les gouttires de dcompression Elles apparaissent travers la littrature comme des gouttires mandibulaires nautorisant que des contacts sur les dernires molaires et sapparentent aux pivots de SEARS (5, 75) en prothse totale. 2.2.5.5.1 - Indications Ces gouttires doivent tre mises en place pour les cas de dplacements discaux irrductibles, aprs manuvre de rcupration discale ou aprs utilisation dune b ute postrieure, de faon viter que le rtablissement de lintercuspidie maximale ne recre les conditions du dplacement discal. Leur utilisation peut aussi tre aussi envisage en cas de dplacement discal irrductible, rcent ou non. Elles peuvent tre rgles cliniquement ou au laboratoire sur articulateur.

2.2.5.5.2 - Les cliniquement (81)

gouttires

de

dcompression

rgles

Pour une situation durgence, aprs manipulation de rcupration discale et mise en place dune bute postrieure, ds que la situation algique permet de faire une empreinte mandibulaire de bonne qualit, une gouttire mandibulaire avec face occlusale lisse et mince est ralise sur le modle tenu la main. La mandibule est alors dans une position thrapeutique approche qui sera secondairement amliore. De la rsine autopolymrisante assez fluide est alors ajoute sur toute la face occlusale de la gouttire. En gnral, le patient sait reprendre seul sa position thrapeutique en propulsion, sans laide de la bute, guid par son contact antrieur. On obtient donc une face occlusale portant des indentations profondes qui garantissent le repositionnement mandibulaire. Dans un deuxime temps, la gouttire est barbe puis polie. La mandibule est compltement cale sur une gouttire qui deviendra une orthse de rduction en rglant sa morphologie occlusale pour ladapter la position thrapeutique dfinitive. Pour une luxation bilatrale, les deux cts sont successivement radapts selon la mme mthode.

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Fig 120 a et b : Mise en place de la gouttire. Les mouvements ont retrouv leur amplitude et sont asymptomatiques. UNGER (81)

Pour une luxation discale bilatrale irrductible pour laquelle la manipulation reste sans effet, il est toujours possible de tenter de mettre en place une gouttire mandibulaire ntablissant que deux contacts postrieurs avec les dents maxillaires les plus distales. On retrouve la situation cre par des butes postrieures bilatrales ou la gouttire pivots de KROGH-POULSEN. Il est important de jouer avec les calages postrieurs en fonction de lvolution clinique sur les gouttires de dcompression ou de rduction. Si la situation clinique montre une luxation discale rductible dun ct et une luxation irrductible de lautre ct, la mthode suivante est propose. Une gouttire est ralise dans une position de propulsion, avec contacts antrieurs autant que possible. Linocclusion postrieure est comble par de la rsine autopolymrisable place directement en bouche sur les surfaces occlusales de la gouttire lisse qui sert de support initial. Aprs polymrisation, les indentations profondes, du ct oppos la luxation irrductible sont approfondies de faon crer un obstacle relatif du ct de la luxation discale irrductible. Recreuser les indentations conduit une bascule dans le plan frontal qui abaisse le condyle, diminue la compression et peut faciliter un retour du disque vers larrire.

2.2.5.5.3 - Que faire aprs une orthse de dcompression ? (81) La rcupration dune situation de dplacement discal irrductible douloureuse est toujours vcue comme un succs par le patient. Les butes postrieures et la gouttire de dcompression permettent de traiter lurgence ou la situation initiale. Elles doivent voluer vers une gouttire de rduction. On se retrouve alors dans la situation des meulages successifs du dispositif, pour tenter de sapprocher le plus prs possible de lintercuspidie maximale en laissant cicatriser
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les tissus endommags. Bien entendu et plus encore que pour les dplacements rductibles, il faut chercher valuer le pronostic articulaire du patient. Les situations dhyperlaxit comme des crispations prolonges sont dfavorables. Linstabilit occlusale, en particulier associe de grands surplombs et des dysfonctions linguales, sera particulirement surveille, surtout si devait se poser le problme du traitement stabilisateur permanent.

2.3 - En rsum

Gouttire de reconditionnement neuro-musculaire

Gouttire de Rduction

Bute postrieure

Gouttire de Dcompression

A vise de dcontraction musculaire Pas de contre-indication Peut tre maxillaire ou mandibulaire Confectionne au laboratoire avec ou sans articulateur Doit prsenter une face occlusale lisse et sans indentations Permet des contacts simultans de toutes les cuspides supports antagonistes Dsocclusion postrieure dans les mouvements de propulsion et de latralit Rglages progressifs suivant lvolution de la position mandibulaire Porte au moins la nuit pendant plusieurs mois Evolue vers la gouttire de stabilisation avec lquilibration Pour dplacement discal douloureux avec rduction Ncessit de reprer la position thrapeutique Confectionne de prfrence sur occluseur partir de la cire denregistrement de la position thrapeutique Peut tre maxillaire ou mandibulaire Porte 24 heures sur 24 pendant au moins 6 mois Rglages en bouche pendant tout le traitement Peut ncessiter un traitement stabilisateur ultrieur Ralise en urgences Provoque une dcompression articulaire homolatrale Utilise de 24 48 heures Ncessite ensuite une gouttire de dcompression En cas de dplacement discal sans rduction, douloureux et rcent Cre un obstacle occlusal postrieur de ct de la luxation pour abaisser le condyle en compression Maintient la situation obtenue par manipulation de rduction discale ou la favorise Peut faire suite une bute postrieure Porte 24 heures sur 24, plusieurs mois, en voluant vers une orthse de rduction
Fig 121 : Tableau rcapitulatif. UNGER (81)

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2.4 - Traitement complmentaire la gouttire (22) LATM nchappe pas la rgle, comme tout membre fracture ou articulation traumatise elle doit bnficier dune rducation, afin de retrouver une amplitude de fonction et une physiologie de fonction. Ceci est de rgle dans les luxations discales irrductibles et la dgnrescence arthrosique marques par des remaniements osto-articulaires et des limitations damplitude. Le port des gouttires stoppe la douleur, amliore la fonction p ar exemple la mastication, mais peut laisser subsister une certaine limitation douverture buccale et surtout des latro-dviations louverture buccale. La fonction buccale (ouverture, fermeture, latralit) est dfinie par deux mots : symtrie et orthogonalit. Toute asymtrie de fonction et toute latro-dviation en fin de traitement doit tre considre, sinon comme un chec, du moins comme un rsultat insuffisant et instable dans lavenir, c'est--dire, propice une rcidive.

*) La gymnothrapie (72) Quelques exercices de rducation sont indiqus au patient. Cette gymnastique de la mchoire sert faire travailler symtriquement les muscles manducateurs en isomtrie et en isotonie. Il sagit essentiellement de mouvements de contre rsistanc e o le renforcement musculaire est obtenu par des efforts rpts, effectus contre une rsistance (Fig 122). A louverture, lopposition est ralise par le poing ferm plac sous le menton. En rsistant louverture, les muscles abaisseurs de la mandibule travaillent en isomtrie. A la fermeture, ce sont lindex et le majeur qui retiennent la mandibule au niveau du bord incisif en contrariant la fermeture mandibulaire afin dassurer les contractions isomtriques des muscles lvateurs. Pour les mouvements de latralit, la paume de la main se place sur la joue. Pour cet exercice, la rsistance doit tre plus faible et la rducation conduite avec prudence, en raison de lasymtrie des efforts musculaires. Les deux cots sont sollicits alternativement.

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Fig 122 a, b et c : Mouvements de contre rsistance louverture ; fermeture puis latralit gauche. ROZENCWEICK (72)

Pour viter les rsultats indsirables, le thrapeute explique les exercices au patient. En commenant par des mouvements lents, peu amples et doux, le patient peut augmenter progressivement lintensit des manuvres pour parvenir des mouvements dune gr ande amplitude. Certaines rgles doivent tre respectes : - Effectuer ces exercices rgulirement ; - Limiter les rptitions : le patient doit viter de trop rpter les exercices sur une courte dure, ce qui pourrait rendre les mouvements douloureux et conduire des raideurs musculaires et articulaires ; - Eviter la fatigue : le patient ne doit pas multiplier le nombre dexercices au niveau o la douleur a disparu. Ces diffrents exercices de renforcement musculaire sont effectuer assis et devant un miroir, dix fois le matin et le soir. Ils sont pratiqus pendant des priodes assez longues (jusqu six mois) ; en effet il est difficile dobtenir des modifications rapides. Il na jamais t observ dhypertrophies musculaires en consquence de la gymnothr apie. Il est indispensable de vrifier rgulirement sils sont appliqus correctement, sans provoquer de surcharge articulaire.

3 - Le traitement ostopathique (28) Lostopathe, maillon important de la reprogrammation posturale, cible son traitement en fonction de la pathologie et en fonction des adaptations dveloppes par le corps pour compenser des douleurs et /ou des dsquilibres.
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Le but du traitement ostopathique est de soulager le patient et de r harmoniser le corps afin de lui rendre toutes ses capacits dadaptation. Lostopathe doit choisir les techniques appropries et les articuler entre elles, ce qui nest pas vident car non seulement tous les patients ne prsentent pas les mmes causes pour une douleur identique, mais il est galement impossible de connatre lavance les adaptations et lautorgulation que le corps va dvelopper. Grce lanamnse, lostopathe retrouve la cause du trouble et peut laborer son plan de traitement. Il corrige le dcalage visualis sur la ceinture scapulaire et pelvienne par un traitement appropri en prenant en compte toutes les composantes du corps humain. Le corps est un tout unique et indivisible. Tous les capteurs, tous les lments constituant le corps humain doivent tre normaliss et harmoniss entre eux. Le traitement ostopathique prend en compte toutes les diffrentes structures : une articulation met en rapport deux os qui sont sous la dpendance de muscles, de ligaments, de nerfs, de tissus eux-mmes gouverns par dautres structures pour ensuite visualiser la rpercussion de la dtente musculaire, tissulaire et la diminution des informations nerveuses se dirigeant vers les muscles. Le but du traitement ostopathique est de retrouver une mobilit articulaire physiologique. Ds que les diffrentes techniques sont ralises, lostopathe teste nouveau la mobilit articulaire. Si elle savre peu satisfaisante (ce qui est rarement le cas : 1 fois sur 5), une manipulation vertbrale sera alors effectue avec une extrme douceur. Ces techniques articulaires dites de thrust consistent faire craquer le patient. Le corps ayant t ainsi prpar est apais, les tissus sont tellement dtendus que la force dployer pour corriger la vertbre sera infime.

3.1 - Participation de lostopathie dans le traitement occlusal Quand les patients doivent porter une gouttire occlusale, il est formellement conseill de bnficier dune voire deux sances dostopathie avant la pose de la gouttire. Ces sances ont pour but de rquilibrer toutes les composantes du corps, pour que la gouttire soit pose sur un corps ayant retrouv une bonne partie de ses capacits dadaptation. Laction de la gouttire en sera dautant plus rapide, beaucoup plus efficace. Quelques fois des patients prsentant un trouble postural associ au dysfonctionnement cranio-mandibulaire ne suivent que le traitement occlusal oubliant les sances dostopathie qui leur avant t conseilles avant la pose de la gouttire en nen faisant qu leur tte. Sensuivent des douleurs aggraves, amplifies pour devenir plus tenaces.
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La raison est simple : le corps ne peut plus du tout squilibrer et sadapter. La gouttire, aussi bien quilibre soit elle, impose au corps une m odification quil ne peut pas grer car ses capacits dadaptation ne lui sont pas redonnes. Pour les patients qui suivent les conseils, cest un vritable succs. Les douleurs sestompant, ils peuvent quasiment retrouver une activit normale. Aprs la pose de la gouttire, deux trois sances dostopathie de contrle sont ncessaires. En effet, le corps dcal depuis longtemps ne demande qu retrouver sa position adaptative initiale. Ces consultations ont pour but de corriger le reste des adaptations et de stabiliser la posture.

3.2 - Participation de lostopathie dans la rducation orthoptique Il est fortement conseill aux patients de consulter un ostopathe avant et pendant leurs sances de rducation orthoptique. En effet, lostopathe rend au corps son horizontalit, diminue les contraintes et rsout donc le problme tonique postural. Une fois rquilibr, le corps nimpose plus de dcalage adaptatif aux yeux. La rducation orthoptique en est dautant plus rapide, beaucoup plus aise et du rable dans le temps. Le stress est un facteur de rechute possible.

4 - Correction du capteur podal (8, 87) 4.1 - Les bases du traitement 4.1.1 - Les bases cliniques Les bases du traitement reposent tout dabord sur les corrlations qui ont t faite s tout au long des diffrents temps cliniques, corrlations entre linterrogatoire, lexamen de larrire-pied, le plan antro-postrieur Partant de l, le praticien a pu se faire une opinion sur le type de pieds traiter, si ce pied est causatif, adaptatif, mixte ou double composante Il aura limin les pieds adaptatifs rversibles, les seuls dont la correction est inutile. Les critres sont les suivants : - Symptomatologie essentiellement haute ; - Troubles rcents (moins dun an) ; - Test de pitinement du cot du Romberg et de lil hypoconvergent (quand il y en a un) ; - Les anomalies podales et le test de pitinement se normalisent aprs corrections des causes hautes. Dans ces conditions, le pied est probablement rversible et sa correction nest pas indispensable.

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En cas de doutes, il est toujours possible de neutraliser tous les capteurs pendant la sance et de supprimer la correction podale la fin, si la reprogrammation posturale reste parfaitement stable, la correction podale est inutile ; si le dsquilibre postural se reproduit, la correction podale est indispensable. Une fois le type de pied tablit, il faudra dterminer limportance de la composante adaptative et de son degr de fixit. Il sagit l encore de faire les corrlations entre linterrogatoire, le sens du Romberg et celui du Fukuda ; mais aussi dtudier le devenir de ces tests aprs corrections des diffrents capteurs. Cest un temps important dans le diagnostic et le traitement des pieds mixtes, afin de savoir sil faut traiter la composante adaptative ou la composante causative ; ce problme ne se posera que si lon opte pour la mise en place de reliefs complmentaires.

4.1.2 - Les bases podologiques Le pied est donc soit causatif, soit adaptatif, soit les deux. En pratique courante le pied causatif est extrmement rare chez les patients car ce pied est souvent bien compens par le systme postural ; de plus, une seule cause de dsquilibre sexprime rarement cliniquement. Dans la majorit des cas, le thrapeute est confront des pieds mixtes o la composante adaptative va jouer un rle prpondrant. Il suffit de voir laction dune correction oculaire sur lappui podal et la modification immdiate de larrire -pied pour le comprendre. Une question majeure va se jouer : faut-il corriger le profil initial du pied ou son profil adaptatif ? Lutilisation de semelles polarisantes est, dans tous les cas, le moyen idal ; elles nagissent pas directement sur le pied mais provoquent une reprogrammation posturale globale. En aval, le pied va se corriger de faon harmonieuse (aussi bien au niveau du versant adaptatif que causatif).

4.2 - Les mthodes thrapeutiques 4.2.1 - Les semelles dites classiques Au niveau de la plante du pied, tout relief suprieur 3 millimtres devrait tre interdit, notamment chez les enfants. Ils vont la longue entraner une vritable ccit extroceptive et proprioceptive et tre la base de phnomnes de vicariance (c'est--dire quil y aura supplance de lorgane dfaillant par un au tre).

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4.2.2 - Les semelles mcaniques dites propriceptives (BOURDIOL) Elles nont plus pour but de basculer des pices osseuses, mais grce des mini reliefs (0,5 3 millimtres) denclencher des rflexes de correction. Ce but sera obtenu laide de petites cales de lige ou de podiane judicieusement places sur certaines zones.

*) Traitement podo-orthsique des pieds valgus Lacte thrapeutique doit commencer par le traitement du valgus calcanen. Pour ce faire, on utilise une hmicoupole calcanene interne ou coin calcanen interne (CCI), judicieusement plac sous le corps charnu de ladducteur de lhallux et dont lpaisseur ne dpassera pas 1 3 mm, afin dactiver la chane proprioceptive adquate. Ces reliefs auront pour but : - Dactiver le muscle jambier postrieur - De redresser la jambe - De corriger la rotation de laxe tibial - Dpauler lastragale

Fig 123 : Coin calcanen interne. BRICOT (8)

*) Traitement podo-orthsique des pieds creux Classiquement, on emploie une barre rtrocapitale (BRC) pour : - Modifier les conditions dappui de lavant -pied en le dcalant - Augmenter la surface dappui Lpaisseur ne doit pas dpasser 1 3 mm. On peut adjoindre un coin calcanen externe ou interne pour sopposer aux troubles st atiques de larrire-pied.

Fig 124 :Barre rtrocapitale. BRICOT (8)

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*) Traitement des pieds varus Le mini relief est plac sur le bord calcanen externe, cest un coin calcanen externe (CCE). Il agira sur le corps charnu de labdu cteur de petit orteil.

Fig 125 : Coin calcanen externe. BRICOT (8)

4.2.3 - Les semelles de reprogrammation posturale Contrairement aux semelles classiques, ce type de semelle na pas pour but de basculer des pices osseuses, mais dagir, par voies rflexes, en modifiant lactivit des chanes musculaires ascendantes grce son processus polarisant (PP).

*) Le principe Il consiste stimuler les zones rflexes de la plante du pied laide de polarisateurs linaires. De nombreuses exprimentations ont permis de mettre en vidence laction de ces semelles. Ce champ polaris nest absolument pas iatrogne, il peut mme tre utilis chez la femme enceinte et chez les enfants (LAVAL). *) Le processus et utilisation Le maximum defficacit est obtenu lorsque la semelle est directement au contact du pied, sans interposition. Ce peut tre des demisemelles ou des semelles souples, introduites directement dans les bas ou les chaussettes. Pendant les dix premiers mois, le dsquilibre se reproduit dans les minutes qui suivent lablation des semelles, ce nest quau bout de 10 mois que cette reprogrammation est stable dans le temps.

Fig 126 : Semelle de reprogrammation posturale. BRICOT (8)

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*) Les rsultats Avec ce type de stimulation, ils sont suprieurs ceux obtenus jusqualors. Les modifications posturales sont suffisamment importantes pour tre observables cliniquement. Elles ne sont pas toujours totales, lintensit de la correction dpend des autres capteurs ventuellement drgls. Toutefois il y a au moins 30% damlioration.

4.2.4 - Les semelles mixtes *) Le principe Elles associent une stimulation centrale processus polarisant et une stimulation mcanique complmentaire mini-relief. Cette semelle est surtout rserve aux cas de dformations importantes de larrire pied, quil soit valgus ou varus.

*) Les avantages Elles associent les avantages de la semelle de reprogrammation posturale et de son efficacit permanente, laction des mini reliefs qui agir ont sur la proprioception et lextroception. Ils contribuent corriger le versant causatif du pied. Elle corrigera donc plus vite les perturbations posturales dans le sens antropostrieur. Le mode demploi est identique celui des semelles de reprogr ammation posturale.

4.3 - Les indications Pendant les dix premiers mois, ce sont essentiellement les semelles de reprogrammation posturale processus polarisant, avec ou sans reliefs ajouts qui sont utilises. Les pieds mixtes sont, en pratique courante, les plus frquemment rencontrs. Fautil dans un premier temps aider le versant adaptatif se corriger ou faut-il demble corriger le versant causatif ? Ou, en dautres termes, la correction de la cause haute va -t-elle tre suffisante pour venir bout de la composante podale adaptative ? Aprs rflexion, lattitude logique semble la suivante : il faut corriger le versant causatif du pied seulement sil correspond au dos et aux membres infrieurs ; le processus polarisant suffira corriger le versant adaptatif. En revanche, il faut corriger simultanment la cause haute.

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En cas de doute, la solution logique et prudente est de se contenter de la polarisation seule, et au dixime mois, si le pied reste dform et si le dos lui correspond, prendre le relai par une semelle mcanique pure. Ce sont donc les corrlations entre lexamen des pieds, des membres infrieurs et du dos qui vont permettre de savoir sil y a intrt ou non rajouter des reliefs. Ces corrlations se feront aprs un nouvel examen postural, lorsque les autres capteurs drgls auront t neutraliss.

4.3.1 - Les pieds valgus (Fig 127) En cas de pieds valgus ladjonction dun coin calcanen interne va permettre dacclrer les corrections, mais ce relief sera rajout seulemen t dans les cas suivants : - Hyperlordose ou plan scapulaire postrieur - Gnu valgum et /ou dsaxation interne des rotules

Il ne se rajoute jamais en cas : - De gnu varum ou dhyperpression externe des rotules - De dos plat ou de plan scapulaire antrieur

Fig 127 : Semelle de reprogrammation posturale pour pieds valgus. BRICOT (8)

4.3.2 - Les pieds plats Leffondrement du mdio-pied retrouv dans le pied plat saccompagne gnralement dun dos rond et dune postriorisation du plan scapulaire. Les conditions doivent tre les mmes que pour les pieds valgus, mais dans ce cas ladjonction dun coin rtrocapital en goutte compltera bien laction du coin calcanen interne.

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4.3.3 - Les pieds varus (Fig 128) Ladjonction dun coin calcanen externe ne se fera que dans les conditions suivantes : - Existence dun gnu varum et / ou une hyperpression externe des rotules - Avec un dos plat et un plan scapulaire align Il faut sabstenir en cas de plan scapulaire ant rieur.

Fig 128 : Semelle de reprogrammation posturale pour pieds varus. BRICOT (8)

4.3.4 - Les pieds double composante (Fig 129) Deux solutions sont possibles : - Des semelles de reprogrammation sans relief - Ou rajout de deux coins calcanens, interne et externe La double stimulation peut sembler aberrante en statique pure ; son action doit tre envisage en dynamique : cest la stabilisation de larrire-pied. Le coin externe luttera contre la composante varisante, alors que le coin interne sopposera laction valgisante.

Fig 129 : Semelle de reprogrammation posturale pour pieds double composante. BRICOT (8)

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4.3.5 - Les pieds creux Les thrapeutes ont de moins en moins tendance utiliser la barre rtrocapitale. Les cas o il ne faut pas la mettre : chaque fois quil y a un plan scapulaire antrieur. Les cas o il est possible de la mettre : - En cas de forts pieds creux - De torsion hlicodale du pied - De mtatarsus varus

4.4 - Prcautions demploi Il ny a pas de contre-indications formelles lutilisation des semelles de reprogrammation, mais des prcautions demploi, lies leur extrme efficacit. Quelques douleurs erratiques ou dinsertions peuvent donc exister dans les premires semaines de la reprogrammation ; elles sont pour la plupart du temps peu importantes et spontanment rsolutives.

Dans les cas o lapparition de douleurs le ncessite, le dmarrage du port de la semelle sera progressif : - Les quinze premiers jours, les patients porteront leurs semelles une demi heure le matin et deux heures le soir ; - Les quinze jours suivants, toute la matine et deux heures le soir ; - Enfin pendant encore quinze jours, une demi heure le matin et toute laprs -midi jusquau coucher. Au bout de quarante-cinq jours le port sera permanent du lever au coucher. Cette priode dun mois et demi correspond une priode critique pendant laquelle le systme postural va osciller dune position de compensation une position dquilibre. Ce phnomne est retrouv tout au long des exprimentations et a permis de mieux comprendre le pied : - Celui-ci sest dform, adapt ou a compens diffrents dsquilibres sus -jacents ; - Puis il sest quilibr dans son dsquilibre en rpartissant une force centrale (bassin) en deux forces latrales (les pieds), il se dformera pour maintenir une rpartition des pressions voisines de 50/50 ; - Les semelles de reprogrammation vont, dans un premier temps, rvler ce dsquilibre ; - Dans un deuxime temps lorganisme linverse, afin de l e corriger ; - Au bout de six semaines, cest enfin la symtrie dans lquilibre.
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4.5 - Surveillance, volution, sevrage 4.5.1 - Surveillance Les patients porteurs de semelles proprioceptives sont revus tous les deux mois. Le mdecin note chaque fois la diffrence entre le bilan postural avec et sans semelle. Pendant les dix premiers mois de la reprogrammation le score postural est gnralement meilleur avec les semelles que sans. Si un certain degr de bascule persiste malgr les semelles, il saggrave lorsque le patient les enlve. Au bout de dix mois, lablation des semelles ne modifie plus la statique : le patient sera considr comme tant suffisamment corrig, il est temps de commencer le sevrage. Parfois le bilan est mme meilleur sans semelles, le patient est alors en surcorrection, le sevrage sera identique. Si le temps de correction savre plus court, cest gnralement que les dformations podales taient dordre adaptatif et encore rversibles ; le sevrage, bien plus prcoce, se fera de faon identique.

4.5.2 - Evolution Dans certains cas, au bout de quatre six mois, les semelles semblent ne plus agir. Deux cas de figures seront retrouvs : - Soit le processus dmission polaris est dnatur ; - Soit il existe un obstacle la reprogrammation. Dans le premier cas, gnralement chez des patients qui transpirent des pieds, il faudra comparer laction de leurs semelles avec celles des semelles tests : si les semelles tests fonctionnent parfaitement, la cause est entendue, le processus dmission polaris est dnatur ; si ce nest pas le cas, nous tombons dans le deuxime cas. Parmi les principaux obstacles la reprogrammation posturale concernant les semelles, deux dominent : les cicatrices pathologiques et les microgalvanismes.

4.5.3 - Le sevrage Le plan gnral de sevrage est le suivant : les semelles de reprogrammation devront tre portes une demi heure le matin et deux heures le soir pendant deux trois ans (dans les pantoufles), toujours au contact direct de la peau.

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Chaque fois que la correction complte dun capteur savre impossible, ce sevrage sera poursuivi vie, notamment dans les cas suivants (la liste nest pas exhaustive) : - Strabisme et microstrabismes ; - Malformations cranio-faciales, ou troubles de locclusion dentaire non corrigs ; - Dfauts daxe des membres infrieurs ou squelles post -traumatiques. Il est indispensable que le sevrage soit fait de faon parfaite, sans sauter une journe ; un sevrage interrompu ncessite de reprendre une correction permanente pendant quelque temps pour le recommencer ensuite. Le temps de reprise sera fonction du temps dinterruption. En fin de correction deux critres vont permettre de savoir si la reprogrammation sera stable dans le temps : - Lexamen en unipodal : larrire-pied doit tre centr ; - Le test de Fukuda doit rester centr. Si larrire-pied reste dform en valgus ou en varus, il faudra poursuivre la correction par le port de semelles mcaniques pendant la journe. Le port de ces semelles est destin poursuivre le traitement du caractre causatif du pied, il ne dispense en aucun cas du sevrage de la semelle de reprogrammation. Il est impratif de ne jamais envisager un arrt brusque du port de la semelle. Le sevrage doit toujours tre progressif.

4.6 - Conclusion Lorsque le traitement est correctement suivi, les rsultats sont souvent excellents. Lutilisation de semelles de reprogrammation simples ou mixtes permet une correction douce et permanente du systme postural, aussi bien debout, assis, quen position allonge. Elles corrigent les troubles causatifs et adaptatifs. Elles agissent en synergie avec la correction des autres capteurs du systme tonique postural.

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5 - Corrections des obstacles 5.1 - Traitement des vraies jambes courtes (8) 5.1.1 - Chez lenfant Dans le cas dun enfant, la plupart des jambes courtes sont lies lhyperpression s ur lun des membres infrieurs, provoque par un dsquilibre postural. Lorsque le raccourcissement est suffisant, les pressions squilibrent et le processus sarrte. A ce moment l, la mise en place dune talonnette, rinduira une pression excessive qui sera nouveau gnratrice dune jambe courte : le raccourcissement saggrave au fur et mesure des compensations. Il ne faut donc pas compenser la jambe courte. La premire chose faire sera de reprogrammer le systme tonique postural et cest tout lintrt des semelles de reprogrammation qui, par lquilibre permanent quelles induisent, vont provoquer une diminution de la pression au sol sur le membre court et par l mme stimuler sa croissance. Ce traitement doit toujours tre complt par une correction haute si le capteur oculaire est drgl. Aprs quatorze ans et demi, le dbut de la correction dune jambe courte peut savrer ncessaire ; elle sera systmatiquement sous-corrige jusqu la fin de la croissance. Cest au moment des pousses de croissance que le rattrapage est possible ; cette pousse est souvent provoque par la mise en place des corrections posturales.

5.1.2 - Chez ladulte Chez ladulte, il faudra corriger la totalit du raccourcissement vrai ; toutefois certaines prcautions doivent tre prises (Fig 130) : - En cas de raccourcissement important, il est indispensable de monter progressivement la hauteur des cales (4 millimtres la fois), e t dattendre un mois et demi entre chaque surlvation. - Quand le raccourcissement est suprieur quatre millimtres, il est indispensable davoir un quilibre relatif entre le relief de larrire -pied et celui de lavant-pied. La diffrence entre les deux ne doit jamais dpasser cinq millimtres. - Ne jamais mettre plus de quatre millimtres dans la chaussure, rajouter le reste sous celle-ci, car une lvation plus importante pourrait gner la dambulation, le talon ntant plus tenu.

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La compensation dune jambe courte de ladulte doit se faire vie, mme en cas de raccourcissement minime. Une bonne comprhension du systme tonique postural et le test danalyse jour frisant utilis aprs correction posturale, amne, de plus en plus corriger des jambes courtes de deux trois millimtres, ce qui permet dviter la reprise de douleurs lombaires leffort, mme aprs le sevrage.

Fig 130 : Les compensations dun raccourcissement dun membre infrieur : 5 millimtres dans la chaussure, le reste en dessous identique sous lavant et larrire-pied. BRICOT (8)

Une jambe courte non corrige pendant la reprogrammation, laisse persister diffrents dsquilibres : - Une asymtrie ou dysharmonie podale ; - Une hauteur sur un il malgr une correction oculaire bien conduite ; - Des rotations sur le bassin et les paules. En conclusion, une vraie jambe courte est une des causes dchec de la reprogrammation posturale et cest la premire chose regarder (avec les microgalvanismes) devant des rsultats insuffisants ou la persistance de douleurs leffort.

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5.2 - Traitement des cicatrices pathologiques (8) La premire chose faire, devant une cicatrice pathologique, est de reprogrammer le systme postural ; il y a un change de mauvais procds entre dsquilibre postural et cicatrice pathologique. La cicatrice contribue entretenir un trouble statique qui est luimme la cause des dermalgies rflexes responsables de la pathognicit cutane. Les corrections permanentes du systme postural sont donc les premiers lments du traitement.

5.2.1 - Les mthodes douces Elles consistent travailler la cicatrice pour la rendre plus souple, moins hypertrophique ou moins rtracte. Le travail consiste en un ptrissage, des pincements et des tirements appliqus tout le long de la portion pathogne de la cicatrice. Certaines substances pourront faciliter ce traitement, notamment des crmes anesthsiques, des onguents au calendula, ou des solutions contenant des huiles essentielles (romari n, bois de rose). Il est galement possible de traiter cette cicatrice avec du froid, en la massant pendant plusieurs dizaines de secondes avec langle dun glaon. Cette manuvre doit tre poursuivie jusqu lanesthsie complte de la cicatrice par le froid. Le traitement par massage doit tre effectu tous les jours, celui par le froid un jour sur deux.

5.2.2 - Le traitement au laser Il consiste irradier la cicatrice laide dun rayonnement laser. Si tous les lasers peuvent faire laffaire, ceux mettant dans linfrarouge un rayonnement puls dune puissance de crte suprieure 10 watts seront les plus efficaces. Le traitement doit tre appliqu au dpart, deux fois par semaine et longtemps poursuivi, tant que la cicatrice conserve son caractre pathogne.

5.2.3 - Linfiltration Elle apparat comme la faon idale de traiter une cicatrice, car la dissociation de la fibrose cicatricielle va permettre une repntration de celle-ci par des no-vaisseaux. Les substances utilises sont des anesthsiques locaux.

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Linfiltration peut se faire laiguille, ou mieux avec un dermojet ou un msoflach ; ces appareils permettent de projeter sur la cicatrice un liquide sous pression qui va la pntrer et la dissocier. Cette infiltration doit se faire aprs dsinfection de la peau et avec un appareillage strile. Il est indispensable de dissocier la cicatrice sur toute sa portion pathologique, les papules de dissociation doivent dborder dans la peau saine. La dissociation sera gnralement rpte toutes les six semaines, mais seulement sur la partie restant pathologique ; elle diminue dailleurs au fil des sances. Ces infiltrations rptes parviennent quelquefois corriger compltement une cicatrice qui finit pratiquement pas disparatre.

5.3 - Traitement des polymtallismes et des microgalvanismes (8) Le traitement parfois trs simple (suppression dune chane ou de bijoux), peut dans dautres cas tre extrmement complexe (nombreux mtaux en bouche), voire uniquement palliatif (en cas de prothses chirurgicales).

5.3.1 - Lablation des masses mtalliques priphriques Il est indispensable en cas de microgalvanismes de diminuer la charge mtallique : - Ablation permanente dans certains cas ; - Partielle ou temporaire dans dautres, il est to ujours demand aux patients denlever toute charge mtallique la maison, mme les montres et les alliances, a fortiori les boucles doreilles ; - Les chanes et tours du cou ne seront plus ports quexceptionnellement.

5.3.2 - Le problme des amalgames La dcouverte rcente des microgalvanismes ne permet pas davoir un recul suffisant pour avoir des positions formelles ; toutefois une attitude semble se dgager avec logique : - Il faut dcharger les amalgames pendant quelques temps avant de les faire enlever ; - Commencer toujours par le plus charg lectriquement ; - Attendre un mois et demi avant den faire enlever un autre.

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Sil est vrai que lamalgame est lobturation la plus solide et la plus tanche, les produits de remplacement actuels sont de plus en plus performants, que ce soient les composites ou les verres ionomres. Les plus difficiles mettre en vidence sont ceux placs sous une couronne, or dans ce cas la pile est certaine et le microcourant vident. Il est des cas plus complexes rsoudre : une couronne en or, parfaitement ralise, tablit un courant avec une douzaine damalgames, que faire ? Il faut viter la solution de facilit et opter, soit pour une dcharge rgulire, soit pour lablation progressive des amalgames ; ce sont gnralement les deux.

5.3.3 - La mise la terre ou test de dcharge A la fois diagnostique et thrapeutique, la mise la terre doit tre utilise autant de fois que ncessaire dans un but thrapeutique. Il ne faut en aucun cas utiliser la prise de terre dune installation lectrique mais un appareillage uniquement dvolu cette dcharge ! Cette utilisation se fait raison de trois fois par semaine, trente secondes une minute sur chaque amalgame et chaque couronne, en insistant un petit peu plus sur les plus chargs lectriquement. En cas de pathologies plus importantes (blpharospasmes ou torticolis spasmodiques) la dcharge peut avoir lieu tous les jours. Cette dcharge sera poursuivie sil ny a pas dalternatives thrapeutiques.

5.3.4 - Les traitements complmentaires Lablation dun amalgame ne suffit pas toujours tout rgler. En effet il arrive quune dent puisse rester charge lectriquement. Lhypothse la plus vraisemblable est la persistance dions mercure, ayant diffus dans les ti ssus environnants, de faon suffisamment importante pour jouer le rle dune lectrode. Il faut alors essayer dantidoter le mercure (essentiellement) ou lor, soit par homopathie, soit par des thrapies dchlatrices.

Enfin compte tenu des difficults thrapeutiques une fois les courants installs, la prvention sera de rgle : - Eviter absolument les amalgames ; - Les couronnes et les prothses dentaires seront toutes ralises dans le mme mtal et si possible de lor 22 carats ;
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- Ablation de tous les bijoux la maison et la nuit ; - Protection de certaines pices mtalliques (dessous de montre, fermoirs, boutons) par du vernis ou des morceaux de plastiques. En conclusion, il faut penser aux microgalvanismes ou aux polymtallismes chaque fois que la reprogrammation posturale na pas donn les rsultats cliniques escompts, ou lorsque certaines douleurs persistent. De mme, les traitements habituels type antalgiques et anti-inflammatoires fonctionnent trs mal quand les diffrentes pathologies sont influences par des microgalvanismes.

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CONCLUSION

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La posturologie ne au dbut du XIXe sicle, a longtemps t un sujet controvers, moins aujourdhui, cependant des divergences demeurent toujours. Encore trs mconnue, elle est en train de connatre un nouvel essor ; en effet, depuis peu de nombreuses formations sont proposes aux professionnels de sant. En France, Michel CLAUZADE est lun des principaux pionniers. Le systme postural est un systme de rgulation complexe, impliquant de nombreux lments, tous interdpendants les uns des autres et participant au maintien de la posture. Il sagit de ce quon appelle des capteurs posturaux dont les principaux sont les yeux, les pieds, loreille interne mais aussi le systme manducateur. La posturologie est donc le fruit de la mise en jeu dun systme sensori-moteur multimodalitaire. Un capteur dfectueux perturbe le systme postural. Pour conserver son quilibre, le corps sadapte. Si deux capteurs sont drgls, la maladie posturale sexprime. Une anamnse approfondie base sur la localisation des douleurs et leur moment dapparition permet dj de suspecter les capteurs causaux ; et quelques tests posturaux permettront le diagnostic. Tout thrapeute quelque soit sa spcialit devrait tre capable de diagnostiquer un trouble postural chez un patient et de lorienter vers les spcialistes des capteurs drgls. La prise en charge dun patient postural se doit dtre pluridisciplinaire incluant chaque capteur son praticien : - Le chirurgien-dentiste pour le systme manducateur. Sa participation consistera le plus souvent au traitement des algodysfonctions de lappareil manducateur en rtablissant un affrontement occlusal dentaire maxillo mandibulaire non conflictuel, pour une position mandibulaire quilibre, et permettant une fonction et un repos de lappareil manducateur (67). On peut distinguer deux grands axes thrapeutiques : dans un premier temps, la sdation des symptmes douloureux et dysfonctionnels au moyen dune gouttire de reconditionnement musculaire, qui en librant larticulation de locclusion pathologique fera disparatre les tensions musculaires et de ce fait dchargera lATM de contraintes anormales. Dans un second temps, un repositionnement articulaire pour supprimer les symptmes dans le cas de luxations discales rductibles ou irrductibles en cherchant recapter le disque (44). - Lorthoptiste pour le capteur oculaire. La rducation orthoptique va agir sur tous les paramtres de la vision et de la convergence.

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- Le podologue pour les capteurs podaux. Le traitement se fera au moyen de semelle de reprogrammation posturale. - Le mdecin pour loreille interne et les capteurs cutans. - Lostopathe pour le systme osto-articulaire et le systme musculaire. Les troubles oculaires doivent tre rgls en mme temps que le port de la gouttire. En effet, si les yeux ne sont pas stabiliss, si leur convergence nest pas rtablie, les contacts dentaires ne seront pas stables. Ces thrapies seront grandement amliores avec quelques sances dostopathie qui permettront au corps de retrouver sa capacit dadaptation. Un chirurgien dentiste peut rsoudre, laide dune gouttire occlusale, un trouble postural et/ou oculaire si ceux-ci sont conscutifs une malocclusion. Un ostopathe peut rsoudre galement un trouble de la convergence oculaire si celui-ci est conscutif un dficit postural. Un orthoptiste peut amliorer le port de la tte rsultant dune hypoconvergence oculaire et rsoudre un ventuel trouble postural latent (28). Le capteur podal sera corrig en dernier afin de dterminer si les adaptations podales observes sont rversibles ou fixes.

Si malgr tout une instabilit subsiste, il faut alors penser une jambe courte, une cicatrice pathologique ou des phnomnes de microgalvanismes.

Devant lampleur de la thrapeutique, il faudra sassurer avant tout de la motivation du patient, et de son entire adhsion aux traitements.

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GILLOT (Sabine).- La place de la posture dans le diagnostic et les dcisions thrapeutiques. (Thse : Chir. Dent. : Nancy : 2010) La posturologie et le systme postural encore trs mconnus par bon nombre de praticiens sont pourtant indispensables la pratique odontologique. Locclusion, les yeux et la posture sont interdpendants et se compensent mutuellement en cas de dsquilibre afin de maintenir lquilibre orthostatique au cour s de la station debout et du mouvement. Tout chirurgien-dentiste devrait alors avoir conscience que toute modification de locclusion pourrait avoir des consquences sur lquilibre postural du patient. Ce travail a pour but de prsenter le systme postural, son mode de fonctionnement, les lments de diagnostic dune dfici ence posturale ainsi que son traitement qui ncessite une prise en charge multidisciplinaire.

JURY : Pr C. STRAZIELLE Dr J. SCHOUVER Dr J.M MARTRETTE Dr F. SIMON Dr S. CHASSAGNE Professeur des Universits Matre de Confrences des Universits Matre de Confrences des Universits Assistant Hospitalier Universitaire Praticien Hospitalier en Odontologie Prsidente Juge Juge Juge Invite

Adresse de lauteur : GILLOT Sabine 3, rue des Arbues 54180 HOUDEMONT

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