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ERTIDO Certifico que em cumprimento ao mandado anexo, dirigi-me no(a)(s) (endereo), no(s) dia(s) (dia, m s e ano), e !

", citei#intimei (fu!ano) , !endo e entregando-!$e(s) a contraf%, que ap&s rece 'ida (ou se recusando a rece'e-!a) exarou(ram) (ou n(o) a nota de ciente) Em ra*(o das di!ig ncias de+o!+o o presente em Cart&rio para as pro+id ncias !egais) O referido % +erdade e dou f%) ,anaus#-,, data (dia, m s e ano)