BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Pembesaran prostat benigna atau lebih dikenal sebagai BPH sering diketemukan pada pria yang menapak usia lanjut. Istilah BPH atau benign prostatic hyperplasia sebenarnya merupakan istilah histopatologis, yaitu terdapat hiperplasia sel-sel stroma dan sel-sel epitel kelenjar prostat. Hiperplasia prostat benigna ini dapat dialami oleh sekitar 70% pria di atas usia 60 tahun. ngka ini akan meningkat hingga !0% pada pria berusia di atas "0 tahun. #eskipun jarang mengan$am ji%a, BPH memberikan keluhan yang menjengkelkan dan mengganggu akti&itas sehari-hari. 'eadaan ini akibat dari pembesaran kelenjar prostat atau benign prostate enlargement (BP)* yang menyebabkan terjadinya obstruksi pada leher buli-buli dan uretra atau dikenal sebagai bladder outlet obstruction (B++*. +bstruksi yang khusus disebabkan oleh pembesaran kelenjar prostat disebut sebagai benign prostate obstruction (BP+*. +bstruksi ini lama kelamaan dapat menimbulkan perubahan struk-tur buli-buli maupun ginjal sehingga menye-babkan komplikasi pada saluran kemih atas maupun ba%ah. 'eluhan yang disampaikan oleh pasien BPH seringkali berupa ,-./ (lower urinary tract symptoms* yang terdiri atas gejala obstruksi ( voiding symptoms* maupun iritasi (storage symptoms* yang meliputi0 1rekuensi miksi meningkat, urgensi, nokturia, pan$aran miksi lemah dan sering terputus-putus (intermitensi*, dan merasa tidak puas sehabis miksi, dan tahap selanjutnya terjadi retensi urine. Hubungan antara BPH dengan ,-./ sangat kompleks. .idak semua pasien BPH mengeluhkan gangguan miksi dan sebaliknya tidak semua keluhan miksi disebabkan oleh BPH. Banyak sekali 1aktor yang diduga berperan dalam proli1erasi2pertumbuhan jinak kelenjar prostat, tetapi pada dasarnya BPH tumbuh pada pria yang menginjak usia tua dan masih mempunyai testis yang masih ber1ungsi normal menghasilkan testosteron. 3i samping itu pengaruh hormon lain (estrogen, prolaktin*, diet tertentu, mikrotrauma, dan 1aktor-1aktor lingkungan diduga berperan dalam proli1erasi selsel kelenjar prostat se$ara tidak langsung. 4aktor 1aktor tersebut mampu mempengaruhi sel-sel prostat untuk mensintesis

protein growth factor, yang selanjutnya protein inilah yang berperan dalam mema$u terjadinya proli1erasi sel-sel kelenjar prostat. 4akor-1aktor yang mampu meningkatkan sintesis protein growth factor dikenal sebagai 1aktor ekstrinsik sedangkan protein growth factor dikenal sebagai 1a$tor intrinsik yang menyebabkan hiperplasia kelenjar prostat. .erapi yang akan diberikan pada pasien tergantung pada tingkat keluhan pasien, komplikasi yang terjadi, sarana yang tersedia, dan pilihan pasien. 3i berbagai daerah di Indonesia kemampuan melakukan diagnosis dan modalitas terapi pasien BPH tidak sama karena perbedaan 1asilitas dan sumber daya manusia di tiap-tiap daerah. 6alaupun demikian dokter di daerah terpen$il pun diharapkan dapat menangani pasien BPH dengan sebaik-baiknya. Penyusunan guidelines di berbagai negara maju ternyata berguna bagi para dokter maupun spesialis urologi dalam menangani kasus BPH dengan benar. 1.2 Batasan Masalah ,aporan 'asus ini berisi tentang namnesa, pemeriksaan 1isik, gejala pasien, serta penatalaksanaan BPH atau benign prostatic hyperplasia. ,aporan ini juga membahas mengenai BPH se$ara umum. 1.3 Tujuan Penulisan Penulisan ,aporan 'asus ini bertujuan untuk0 #elaporkan pasien dengan diagnose BPH. #eningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran. #emenuhi salah satu tugas 'epaniteraan 'linik di Bagian Ilmu Bedah 4akultas 'edokteran -ni&ersitas Islam #alang 7/-3 'anjuruhan 'epanjen #alang.

BAB II LAPO AN !A"U" 2.1 IDENTITA" 9ama -mur lamat Pekerjaan Pendidikan gama /uku 0 .n. : 0 77 tahun 0 /umberpu$ung, #alang 0 Petani (pekerja sa%ah* 0 tamat /3 0 Islam 0 ;a%a

;enis kelamin 0 ,aki-laki

/t.Perka%inan0 #enikah .gl. Berobat 0 80 maret 805< 9o. 7egister 0 =<===5 2.2 ANAMNE"A !eluhan Uta#a$ /usah B ' sejak > 5 bulan yang lalu. i%a&at Pen&akit "ekarang$ /ejak > 50 tahun yang lalu pasien merasakan susah buang air ke$il. Pasien juga merasa susah untuk memulai B ', dan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk buang air ka$il, pan$aran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami ken$ing tiba-tiba berhenti. /ebelumnya pasien juga merasakan anyang-anyangen, pasien men$eritakan bah%a dirinya sering berkali-kali ke kamar ke$il dikarenakan rasa ingin buang air ke$il akan tetapi saat di kamar ke$il hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan ke kamar mandi untuk buang air ke$il. 'emudian pasien memeriksakan diri ke rumah sakit kanjuruan dan dipasang kateter. ;ika kateter dilepas, pasien susah B '.

Pasien tidak merasakan pusing, mual, muntah, B B (?* normal, tidah dirasa nyeripada daerah tertentu, ken$ing darah (?* , Panas (-*, pinggang terasa sakit. i%a&at 'en&akit (ahulu /ebelumnya pasien tidak pernah mengalami kejadian serupa seperti sekarang. tidak ada ri%ayat ken$ing keluar batu. 3iabetes #elitus 0 disangkal Hipertensi lergi Batuk lama 0 disangkal 0 disangkal 0 disangkal

i%a&at 'en&akit keluarga 3iabetes #elitus Hipertensi lergi i%a&at !e)iasaan 2.3 #akan #inum air putih 7okok lkohol ;amu +lahraga 0 = @ sehari. 0 ;arang. 0 (?* 0 (-* 0 (-* 0 (-* 0 .idak diketahui 0 .idak diketahui 0 .idak diketahui

+bat tanpa resep dokter 0 (-*

PEME I!"AAN *I"I! "tatus Present .ampak sakit, kesadaran $ompos mentis (AB/ )<CD#6*, status giEi kesan $ukup.

<

Tan(a +ital .ensi 9adi Perna1asan /uhu !e'ala Bentuk 0 normo$ephali 7ambut 0 %arna putih beruban, distribusi merata Mata /klera Ikterik Bonju$ti&a nemis Telinga Bentuk /e$ret Hi(ung .idak ada de&iasi septum /ekret Bibir .onsil Pharing Leher .rakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran 'AB Paru /uara na1as &esikuler, ron$hi -2-, %heeEing -2-antung uskultasi0 Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-*, gallop (-* A)(,#en Inspeksi 0 abdomen datar, tidak tampak adanya massa Palpasi 0 teraba masa kistik pada supra simpisis, de1en$e muskular Perkusi 0 timpani. uskultasi 0 bising usus (?* normal 0 -20 tidak kering dan tidak $yanosis 0 .52.5 0 tidak hiperemi Mulut (an tengg,r,kan 0 normotia 0 -20 -20 -20 5D02"0 mmHg 0 "" @2menit, isi $ukup 0 80@2menit, regular, 'usmaull (-*, Bheyne-/tokes (-* 0 =6,7o B

"tatus l,kalisata Pemeriksaan dalam (digital rectal examina-tion) 0 s1ingter ani men$engkeram kuat, mukosa li$in, ampula re$tum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-*, sul$us medianus tidak teraba, tidak berbenjol-benjol. 2.. E"UME Pasien .n.: F umur 77 tahun datang ke poli bedah 7/-3 'anjuruhan 'epanjen dengan keluhan. /ejak > 50 tahun yang lalu pasien merasakan susah buang air ke$il. Pasien juga merasa susah untuk memulai B ', dan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk buang air ka$il, pan$aran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami ken$ing tiba-tiba berhenti. /ebelumnya pasien juga merasakan anyang-anyangen. Pasien men$eritakan bah%a dirinya sering bekali-kali ke kamar ke$il dikarenakan rasa ingin buang air ke$il akan tetapi saat di kamar ke$il hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan kekamar mandi untuk buang air ke$il. 'emudian pasien memeriksakan diri ke rs knajuruhan kepanjen dan dipasang kateter 3ari Pemeriksaan dalam didapatkan s1ingter ani men$engkeram kuat, mukosa li$in, ampula re$tum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-*, sul$us medianus tidak teraba, tidak berbenjol-benjol. 2./ DIA0NO"I" Diagn,sis !erja Pembesaran prostat jinak (BPH* Diagn,sis Ban(ing karsinoma prostat1 9eurogeni$ bladder, $ute prostatitis. Dasar Diagn,sis namnesa 0 sejak > 5 tahun yang lalu pasien merasakan susah buang air ke$il. Pan$aran melemah dan terkadang harus disertai dengan

mengedan Pada pasien didapatkan Hesitansi, Pan$aran lemah, Intermitensi, #iksi tidak puas, .erminal dribbling, disuria. IP"" 2International Prostate Symptom Score3 !urang (ari Ti(ak sekali 'ernah (ala# li#a hari !urang (ari setengah !a(ang4 ka(ang 2sekitar /563 Le)ih (ari setengah

Dala# 1 tahun terakhir

5. /eberapa sering anda merasa masih ada sisa selesai ken$ingG 8. /eberapa sering nda harus kembali ken$ing dalam %aktu kurang dari 8 jam setelah selesai ken$ingG =. /eberapa sering nda mendapatk an bah%a nda ken$ing terputusputusG <. /eberapa sering tidak bisa menahan keinginan untuk ken$ingG D. /eberapa sering pan$aran ken$ing

Ha#'ir selalu

"k,r

/ 0 5 8 = < D

3 0 5 8 = < D

. 0 5 8 = < D

<

<

D .

nda lemahG 6. /eberapa sering nda harusmeng ejan untuk mulai ken$ingG 7. /eberapa sering nda harus bangun untuk ken$ing, sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hariG

<

3 0 5 8 = < D

"k,r IP"" T,tal 2'ertan&aan 1 sa#'ai 73 8 /enang sekali

/eandainya nda harus enghabiskan sisa hidup dengan 1ungsi ken$ing seperti saat ini, agaimana perasaan ndaG

27 Biasa saja Pada umumnya tidak puas .idak bahagia Buruk sekali

/enang

Pada umumnya Puas

Pemeriksaan dalam

0 s1ingter ani men$engkeram kuat, mukosa li$in,

ampula re$tum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-*, sul$us medianus tidak teraba, tidak berbenjolbenjol.

"

2.:

PEME I!"AAN PENUN-AN0 USG prostat

Hasil La)

50

2.7

PENATALA!"ANAAN N,n ,'erati; N,n #e(ika#ent,sa !IE $ Pengaturan gaya hidup yang meliputi, ;angan mengkonsumsi kopi atau al$ohol 'urangi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi, $oklat*, 'urangi makanan pedas atau asin, ;angan menahan ken$ing terlalu lama

Me(ika#ent,sa Per oral Be1ota@im =@5 amp. 'alne@ =@5 amp. 'etorola$ =@5 amp. O'erati; Pro operasi (prostatektomi*

55

BAB III TIN-AUAN PU"TA!A 3.1 Anat,#i Pr,stat Berat prostat normal orang de%asa berkisar antara 5" H 80 gram. Pada anakanak beratnya sekitar " gram. Pada keadaan dimana terjadi pembesaran kelenjar prostat beratnya bisa men$apai <0 H 5D0 gram dan umumnya pada usia diatas D0 tahun. -kuran prostat normal adalah tinggi = $m yang merupakan diameter &ertikal, lebar < $m pada dasar trans&ersal dan lebar anteroposterior 8,D $m, dan dile%ati oleh urethra pars prostati$a. Prostat merupakan glandula 1ibromuskular yang mempunyai bentuk seperti piramid terbalik dengan basis (basis prostatae* menghadap ke arah $ollum &esi$ae. Basis prostat melanjutkan diri sebagai $ollum &esi$a urinaria, otot polos berjalan tanpa terputus dari satu organ ke organ lain. -rethra masuk bagian tengah dari basis prostat. pe@ (ape@ prostatae* menghadap ke arah di1ragma urogenitale. -rethra meninggalkan prostat tepat diatas ape@ permukaan anterior. 4a$ies anterior berbentuk kon&eks, 1a$ies posterior berbentuk agak konka1 dan dan dua buah 1a$ies in1ero-lateralis. 4a$ies anterior berada 8,D $m disebelah dorsal 1a$ies posterior symphysis osseum pubis. Belah yang terbentuk ini terisi oleh jaringan lemak ekstraperitoneal yang terdapat pada $a&um retropubi$a ($a&um 7etEii* dan ligamentum puboprostati$um. ,igamentum puboprostati$um menghubungkan selubung 1ibrosa prostat dengan 1a$ies posterior os pubis. ,igamentum ini terletak pada pinggir garis tengah dan merupakan kondensasi 1as$ia pel&is. 4a$ies posterior prostat menghadap ke arah re$tum, berhubungan erat dengan permukaan anterior ampulla re$ti dan dipisahkan oleh septum re$to&esi$alis (1as$ia 2 ligamentum 3enon&illiers*. /eptum ini dibentuk pada masa janin oleh 1usi dinding ujung ba%ah e@$a&atio re$to&esi$alis peritonealis, yang semula menyebar ke ba%ah menuju $orpus perinealis. 4a$ies in1ero-lateralis di1iksasi oleh serabut-serabut anterior m. pubo$oo$ygeus (m. le&ator ani* pada saat serabut berjalan ke posterior dari os pubis. 3u$tus eja$ulatorius menembus bagian atas 1a$ies posterior prostat untuk bermuara pada urethra pars prostati$a pada pinggir lateral ori1i$ium utri$ulus prostati$us. 58

Prostat dikelilingi oleh $apsula prostati$a yakni jaringan ikat pada permukaan prostat. 3iluar $apsula terdapat terdapat 1as$ia prostati$a, yang membungkus $apsula prostati$a, merupakan bagian dari lapisan &iseral 1as$ia pel&is, yang ke arah $audal melanjutkan diri menjadi 1as$ia diaphragmatis urogenitalis superior dan di1iksasi pada symphysis osseum pubis oleh ligamentum puboprostati$um mediale (ligamentum pubo&esi$ale*. /elain di1iksasi oleh ligamentum puboprostati$um mediale yang mengandung m. puboprostati$us, juga di1iksasi oleh ligamentum puboprostati$um laterale pada ar$us tendineus 1as$ia pel&is. Pada sisi lateral prostat, diantara 1as$ia prostati$a dan $apsula prostati$a terdapat ple@us &enosus prostati$us. Ple@us &enosus prostati$us menerima &ena dorsalis penis, meneruskan aliran darah &enous kepada ple@us &enosus &esi$alis dan selanjutnya bermuara ke dalam &ena ilia$a interna. -rethra berjalan &erti$al menembus bagian anterior prostat. Basis prostat mempunyai hubungan erat dengan $ollum &esi$ae, ke$uali di bagian lateral. Belah yang terbentuk diantaranya terisi oleh ple@us &enosus &esi$oprostati$us dan du$tus eja$ulatorius.

Gambar 1. Ukuran Prostat

3.1.1 "truktur Dan <,na Anat,#i Prostat terdiri atas kelenjar (D0%* dan jaringan ikat 1ibromus$ular (8D% myo1ibril otot polos dan 8D% jaringan ikat*. ;aringan 1ibromus$ular ini tertanam mengelilingi prostat dan berkontrasi selama proses ejakulasi untuk mengeluarkan 5=

sekresi prostat ke dalam urethra. 'elenjar prostat adalah modi1ikasi bagian dinding urethra. -jung urethra terproyeksi ke bagian dalam garis tengah posterior, berjalan sepanjang urethra prostatika dan berakhir spinkter striata. Pada bagian ujung yang lain, sebuah $elah terbentuk (sinus prostati$us*, dimana seluruh kelenjar mengalir kesitu (#$. 9eal, 5!78*. Pada bagian pertengahan, urethra melengkung kira-kira =Do kearah anterior (lengkungan ini dapat ber&ariasi antara 0 H !0o*. /udut yang terbentuk dari lengkungan ini membagi urethra prostatika se$ara anatomi dan 1ungsional menjadi bagian proksimal (preprostat* dan distal (prostat* (#$. 9eal 5!77, 5!""*. Pada bagian pro@imal, otot polos sirkuler menebal untuk membentuk spinkter urethra internum. Pada lengkungan urethra, seluruh bagian utama kelenjar prostat terbuka sampai ke urethra prostatika. -jung urethra melebar dan menonjol dari dinding posterior disebut &erumontanum. Belah ori1i$ium ke$il dari utrikulum prostat ditemukan pada bagian ape@ dari &erumontanum dan terlihat melalui sistoskopi. -trikulum panjangnya 6 mm sisa mullerian terbentuk dari kantong ke$il yang terproyeksi ke atas dan ba%ah prostat. Pada pria dengan kelamin ganda, bisa terbentuk suatu di&ertikulum panjang yang menonjol pada bagian posterior prostat. Pada bagian lain dari ori1i$ium utrikula, 8 pembukaan ke$il pada duktus ejakulatorius bisa terlihat. 3uktus ejakulatorius terbentuk dari persambungan &as de1erens dengan &esikula seminalis dan masuk ke basis prostat yang bergabung dengan &esi$a urinaria. /e$ara umum kelenjar prostat berbentuk tubuloal&eolar dengan sedikit per$abangan dan sejajar dengan epitel kuboid atau kolumner. Penyebaran sel neuroendokrin, yang 1ungsinya tidak diketahui, ditemukan diantara sel sekretorius. 3iba%ah sel epitel, sel basal terletak sejajar setiap asinus dan akan menjadi stem sel untuk epitel sekretorius. /etiap asinus terlindungi oleh otot polos yang tipis dan jaringan ikat. 3.1.2 +askularisasi Dan Aliran L&#'he Arteri 7amus prostati$us diper$abangkan oleh arteria &esi$alis in1erior. Prostat seringkali juga mendapatkan suplai darah darah dari per$abangan arteria re$talis superior. pabila ada arteria re$talis media maka ada per$abangannya yang

5<

mensuplai prostat. 7amus prostati$us memasuki prostat sepanjang garis posterolateral pada hubungan antara prostat dengan bagian ba%ah &esi$a urinaria sampai ke ape@ prostat. 'etika akan memasuki prostat arteri &esi$alis in1erior terbagi dalam dua $abang utama. . rteri-arteri ini mendekati $ollum &esi$a urinaria pada posisi antara jam 5 sampai jam D dan posisi jam 7 sampai jam 55, dengan $abang paling besar pada bagian posterior. /elanjutnya memutar kearah $audal sejajar dengan urethra, untuk mensuplai urethra, kelenjar periurethral dan Eone transisional. Begitupun pada pembesaran prostat yang jinak, arteri ini yang terutama menyediakan suplai darah untuk adenoma. Pada saat prostat direseksi atau dienukleasi, perdarahan yang paling penting biasanya ditemukan pada $ollum &esi$a urinaria, terutama pada posisi antara jam < dan jam ". rteri $apsular merupakan $abang utama yang kedua dari arteri prostat. rteri ini memiliki beberapa $abang ke$il yang berjalan pada bagian anterior untuk memper$abangkan ke dalam $apsula prostat. Bagian terbesar dari arteri ini berjalan posterolateral ke prostat dengan ner&us $a&ernosus (serabut neuro&askuler* dan berakhir pada dia1ragma pel&is. Babang $apsular menembus prostat pada sudut !0o dan mengikuti reti$ular band dari stroma untuk mensuplai jaringan kelenjar. Vena Pembuluh &ena berjalan memasuki ple@us &enosus prostati$us disekitar sisi anterolateral prostat, sebelah posterior ligamentum ar$auata pubi$ dan bagian ba%ah dari symphisis pubis, sebelah anterior dari &esi$a urinaria dan prostat. liran utama berasal dari &ena dorsalis penis pro1unda. Ple@us juga menerima ramus anterior &esi$alis (ple@us &enosus &esi$alis* dan prostati$ (yang menghubungkan dengan ple@us &esi$alis dan &ena pudenda interna* dan mengalirkan 2 bermuara kedalam &ena &esi$alis dan &ena ilia$a interna. Lymphe Pembuluh-pembuluh lymphe berjalan menuju ke lymphonodus ilia$us internus. da juga yang menuju ke lymphonodus ilia$us e@ternus dan lymphonodus sa$ralis Pembuluh-pembuluh lymphe dari &as de1erens berakhir pada lymphonodus ilia$us e@ternus, sedangkan yang berasal dari &esi$a seminalis

5D

mengalir ke lymphonodus ilia$us internus dan e@ternus. Pembuluh lymphe prostat terutama berakhir pada lymphonodus ilia$us internus, lymphonodus sa$ralis dan lymphonodus obturator. /ebuah pembuluh lymphe dari permukaan posterior bersama-sama pembuluh lymphe &esi$alis menuju ke lymphonodus ilia$us e@tenus dan satu dari permukaan anterior men$apai lymphonodus iliakus internus dari gabungan pembuluh lym1e yang mengaliri urethra pars membranosa. 3.1.3 Iner=asi Prostat menerima serabut-serabut sara1 sympathis dan parasympathis dari ple@us ner&osus prostati$us. /erabut-serabut parasympathis berasal dari medulla spinalis segmen sa$ralis. Iner&asi sympathis dan parasympathis dari ple@us pel&is berjalan sepanjang prostat sampai ner&us $a&ernosa. /ara1 mengikuti $abang dari arteri $apsular untuk memper$abangkan pada bagian kelenjar dan stromal. /ara1 parasympathis berakhir pada a$inus dan merangsang sekresi, serabut sympathis menyebabkan kontraksi otot polos dari kapsul dan stroma. Penghambatan al1a-5 adrenergik mengurangi tonus stroma prostat dan tonus spinkter preprostatik dan meningkatkan laju aliran ken$ing pada orang dengan BPH (benign prostat hypertrophy*, hal ini menjelaskan bah%a penyakit ini mempengaruhi stroma dan epitel. Aabungan peptidergi$ dan nitri$ o@ida yang dikandung neuron juga telah ditemukan pada prostat dan bisa menyebabkan relaksasi otot polos. 9euron a11eren dari prostat berjalan sepanjang ple@us pel&is sampai pel&is dan pusat spinal thora$olumbar. /uatu blok prostatik mungkin bisa didapatkan dengan menyuntikkan anestesi lokal ke dalam ple@us pel&is. 3.2 De;inisi 'elenjar prostat adalah organ tubuh pria yang terletak di sebelah in1erior bulibuli dan membungkus uretra posterior.5 Paling sering mengalami pembesaran, baik jinak maupun ganas.8 Bila mengalami pembesaran, organ ini membuntu uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin keluar dari buli-buli. 5 Benign Prostate yperplasia (BPH* merupakan Pembesaran Prostat ;inak (PP;* yang menghambat aliran urin dari buli-buli.= Pembesaran ukuran prostat ini akibat adanya hyperplasia stroma dan sel epitelial mulai dari Eona periurethra.=,<

56

0a#)ar 2. Pe#)agian <,na Pr,stat

Bentuk kelenjar prostat sebesar buah kenari dengan berat normal pada orang de%asa > 80 gram. #$ 9eal (5!76* membagi kelenjar prostat dalam beberapa Eona, antara lain0 Eona peri1er, Eona sentral, Eona transisional, Eona 1ibromuskuler anterior dan Eona periurethra. /ebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada Eona transisional, sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari Eona peri1er.5,6 3.3 Eti,l,gi Dan Pat,;isi,l,gi Hingga sekarang, penyebab BPH masih belum dapat diketahui se$ara pasti,tetapi beberapa hipotesis menyebutkan bah%a BPH erat kaitannya dengan peningkatan kadar dihidrotestosteron (3H.* dan proses penuaan. Beberapa hipotesis yang diduga sebagai penyebab timbulnya hiperplasia prostat05 5. .eori dihidrotestosteron Pertumbuhan kelenjar prostat sangat tergantung pada hormone testosteron. 3imana pada kelenjar prostat, hormon ini akan dirubah menjadi metabolit akti1 dihidrotestosteron (3H.* dengan bantuan enEim D I H reduktase. 3H. inilah yang

57

se$ara langsung memi$u m-79

di dalam sel-sel kelenjar prostat untuk

mensintesis protein growth factor yang mema$u pertumbuhan kelenjar prostat. 5

0a#)ar 3. Perubahan .estosteron menjadi 3ihidrotesteron oleh enEimD I H reduktase5 Pada berbagai penelitian, akti&itas enEim D I H reduktase dan jumlah reseptor androgen lebih banyak pada BPH. Hal ini menyebabkan sel-sel prostat menjadi lebih sensiti1 terhadap 3H. sehingga replikasi sel lebih banyak terjadi dibandingkan dengan prostat normal.5

0a#)ar .. .eori 3ihidrotestosteron dalam Hiperplasia Prostat"

5"

8. 'etidakseimbangan antara estrogen-testosteron Pada usia yang makin tua, kadar testosteron makin menurun, sedangkan kadar estrogen relati1 tetap, sehingga perbandingan estrogen 0 testosteron relati1 meningkat. )strogen di dalam prostat berperan dalam terjadinya proli1erasi sel-sel kelenjar prostat dengan $ara meningkatkan sensiti&itas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen,meningkatkan jumlah reseptor androgen dan menurunkan jumlah kematian sel-sel prostat (apoptosis*. kibatnya, dengan testosteron yang menurun merangsang terbentuknya sel-sel baru, tetapi sel-sel prostat yang telah ada mempunyai umur yang lebih panjang sehingga massa prostat menjadi lebih besar.5 =. Interaksi stroma-epitel Bunha (5!7=* membuktikan bah%a di1erensiasi dan pertumbuhan selsel epitel prostat se$ara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor*. /etelah sel stroma mendapatkan stimulasi dari 3H. dan estradiol, sel-sel stroma mensintesis suatu growth factor yang selanjutnya mempengaruhi sel stroma itu sendiri, yang menyebabkan terjadinya proli1erasi sel-sel epitel maupun stroma.5 <. Berkurangnya kematian sel prostat poptosis sel pada sel prostat adalah mekanisme 1isiologik homeostatis kelenjar prostat. Pada jaringan nomal, terdapat keseimbangan antara laju proli1erasi sel dengan kematian sel. Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang apoptosis menyebabkan jumlah sel-sel prostat se$ara keseluruhan makin meningkat sehingga mengakibatkan pertambahan massa prostat. 3iduga hormon androgen berperan dalam menghambat proses kematian sel karena setelah dilakukan kastrasi, terjadi peningkatan akti&itas kematian sel kelenjar prostat.5 D. .eori sel stem -ntuk mengganti sel-sel yang telah mengalami apoptosis, selalu dibentuk selsel baru. 3alam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu sel yang mempunyai kemampuan berproli1erasi sangat ekstensi1. 'ehidupan sel ini bergantung pada hormon androgen, dimana jika kadarnya menurun (misalnya pada kastrasi*, menyebabkan terjadinya apoptosis. /ehingga terjadinya proli1erasi sel-sel pada

5!

BPH diduga sebagai ketidaktepatan akti&itas sel stem sehingga terjadi produksi yang berlebihan sel stroma maupun sel epitel.5 :. Pato1isiologi Hiperplasia Prostat Pembesaran prostat menyebabkan terjadinya penyempitan lumen uretra pars prostatika dan menghambat aliran urin sehingga menyebabkan tingginya tekanan intra&esika. -ntuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna mela%an tahanan, menyebabkan terjadinya perubahan anatomik bulibuli, yakni0 hipertropi otot destrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan di&ertikel buli-buli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut dirasakan sebagai keluhan pada saluran kemih bagian ba%ah atau Lower !rinary "ract #ymptoms(,-./*.5 .ekanan intra&esika yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak terke$uali pada kedua muara ureter. .ekanan pada kedua muara ureter ini menimbulkan aliran balik dari buli-buli ke ureter atau terjadinya re1luks &esikoureter. ;ika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidrone1rosis bahkan jatuh ke dalam gagal ginjal.5 3.. Mani;estasi !linis 3.3.1 Ana#nesa 5. 'eluhan pada saluran kemih bagian ba%ah #ani1estasi klinis timbul akibat peningkatan intrauretra yang pada akhirnya dapat menyebabkan sumbatan aliran urin se$ara bertahap. #eskipun mani1estasi dan beratnya penyakit ber&ariasi, tetapi ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang berobat, yakni adanya ,-./.< 'eluhan ,-./ terdiri atas gejala obstruksi dan gejala iritati1. Aejala obstruksi antara lain0 hesitansi, pan$aran miksi melemah, intermitensi, miksi tidak puas, menetes setelah miksi. /edangkan gejala iritati1 terdiri dari0 1rekuensi, nokturia, urgensi dan disuri.5 -ntuk menilai tingkat keparahan dari ,-./, bebeapa ahli2organisasi urologi membuat skoring yang se$ara subjekti1 dapat diisi dan dihitung sendiri oleh pasien.

80

/istem skoring yang dianjurkan oleh 6H+ adalah international Prostatic #ymptom #core (IP//*. /istem skoring IP// terdiri atas 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan ,-./ dan 5 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. 3ari skor tersebut dapat dikelompokkan gejala ,-./ dalam = derajat, yaitu05,! 7ingan /edang Berat 0 skor 0-7 0 skor "-5! 0 skor 80-=D
!urang (ari sekali (ala# li#a hari 5 !a(ang4 ka(ang 2sekitar /563 =

IP"" 2International Prostate Symptom Score3

Dala# 1 )ulan terakhir 5. /eberapa sering anda merasa masih ada sisa selesai ken$ingG 8. /eberapa sering nda harus kembali ken$ing dalam %aktu kurang dari 8 jam setelah selesai ken$ingG =. /eberapa sering nda mendapatkan bah%a nda ken$ing terputus-putusG <. /eberapa sering tidak bisa menahan keinginan untuk ken$ingG D. /eberapa sering pan$aran ken$ing nda lemahG 6. /eberapa sering nda harusmengejan untuk mulai ken$ingG 7. /eberapa sering nda harus bangun untuk ken$ing, sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hariG Ti(ak 'ernah 0 !urang (ari setengah 8 Le)ih (ari setengah < Ha#'ir selalu D "k,r

<

<

<

. .

<

<

<

"k,r IP"" T,tal 2'ertan&aan 1 sa#'ai 73 8 Pada /enang /enang umumnya Biasa saja sekali Puas /eandainya nda harus enghabiskan sisa hidup dengan 1ungsi ken$ing seperti saat ini, agaimana perasaan ndaG

Pada umumnya tidak puas

.idak bahagia

Buruk sekali

85

8. Aejala pada saluran kemih bagian atas 'eluhan dapat berupa gejala obstruksi antara lain, nyeri pinggang, benjolan di pinggang (hidrone1rosis* dan demam (in1eksi, urosepsis*.5 =. Aejala diluar saluran kemih .idak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau hemoroid, yang timbul karena sering mengejan pada saat miksi sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdominal.5 3.3.2 Pe#eriksaan *isik Pada pemeriksaan 1isik mungkin didapatkan buli-buli yang penuh dan teraba massa kistik didaerah supra simpisis akibat retensi urin. 5 Pemeriksaan $olok dubur atau $igital %ectal &xamination (37)* merupakan pemeriksaan 1isik yang penting pada BPH, karena dapat menilai tonus s1ingter ani, pembesaran atau ukuran prostat dan ke$urigaan adanya keganasan seperti nodul atau perabaan yang keras. Pada pemeriksaan ini dinilai besarnya prostat, konsistensi, $ekungan tengah, simetri, indurasi, krepitasi dan ada tidaknya nodul.5,<,! Bolok dubur pada BPH menunjukkan konsistensi prostat kenyal, seperti meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris, dan tidak didapatkan nodul. /edangkan pada karsinoma prostat, konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri.5

0a#)ar /. Pemeriksaan Bolok 3uburD

88

3.3.3 Pe#eriksaan La),rat,riu# /edimen urin diperiksa untuk men$ari kemungkinan adanya proses in1eksi atau in1lamasi pada saluran kemih.5 +bstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga menganggu 1aal ginjal karena adanya penyulit seperti hidrone1rosis menyebabkan in1eksi dan urolithiasis.5,! Pemeriksaan kultur urin berguna untuk men$ari jenis kuman yang menyebabkan in1eksi dan sekaligus menentukan sensiti&itas kuman terhadap beberapa antimikroba yang diujikan. Pemeriksaan sitologi urin digunakan untuk pemeriksaan sitopatologi sel-sel urotelium yang terlepas dan terikut urin. Pemeriksaan gula darah untuk mendeteksi adanya diabetes mellitus yang dapat menimbulkan kelainan persara1an pada buli-buli. ;ika di$urigai adanya keganasan prostat perlu diperiksa penanda tumor prostat (P/ *.5 3.3.. Pen>itraan 4oto polos perut berguna untuk men$aJri adanya batu opak di saluran kemih, batu2kalkulosa prostat atau menunjukkan bayangan buli-buli yang penuh terisi urin, yang merupakan tanda retensi urin. Pemeriksaan ICP dapat menerangkan adanya 05 K K kelainan ginjal atau ureter (hidroureter atau hidrone1rosis* memperkirakan besarnya kelenjar prostat yang ditunjukkan dengan indentasi prostat (pendesakan buli-buli oleh kelenjar prostat* atau ureter bagian distal yang berbentuk seperti mata kail (hoo'ed fish* K penyulit yang terjadi pada buli-buli, yakni0 trabekulasi, di&ertikel, atau sakulasi buli-buli Pemeriksaan ICP tidak lagi direkomendasikan pada BPH. 5 Pemeriksaan -/A se$ara "rans %ectal !ltra #ound (.7-/*, digunakan untuk mengetahui besar dan &olume prostat , adanya kemungkinan pembesaran prostat maligna sebagai petunjuk untuk melakukan biopsi aspirasi prostat, menentukan jumlah residual urin dan men$ari kelainan lain pada buli-buli. Pemeriksaan "rans Abdominal !ltra #ound (. -/* dapat mendeteksi adanya hidrone1rosis ataupun kerusakan ginjal akibat obstruksi BPH yang lama.(purnomo, de jong*

8=

0a#)ar :. "rans%ectal !ltra #ound (.7-/*D 3.3./ Pe#eriksaan lain Pemeriksaan derajat obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan mengukur05,! residual urin, diukur dengan kateterisasi setelah miksi atau dengan pemeriksaan ultrasonogra1i setelah miksi pan$aran urin (flow rate*, dengan menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml2detik* atau dengan uroflowmetri( 3./ Penatalaksanaan .ujuan terapi05 - memperbaiki keluhan miksi - meningkatkan kualitas hidup - mengurangi obstruksi in1ra&esika - mengembalikan 1ungsi ginjal - mengurangi &olume residu urin setelah miksi - men$egah progressi&itas penyakit

8<

1. Watchful waiting 6at$h1ul %aiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakitnya keadaannya tetap dia%asi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IP// diba%ah 7, yaitu keluhan ringan yang tidak menggangu akti&itas sehari-hari. Beberapa guidelines masih mena%arkan %at$h1ul %aiting pada pasien BPH bergejala dengan skor sedang (IP// "-5!*. Pasien dengan keluhan sedang hingga berat (skor IP// L 7*, pan$aran urine melemah (Mma@ N 58 m,2detik*, dan terdapat pembesaran prostat L =0 gram tentunya tidak banyak memberikan respon terhadap %at$h1ul %aiting. Pada %at$h1ul %aiting ini, pasien tidak mendapatkan terapi apapun dan hanya diberi penjelasan mengenai sesuatu hal yang mungkin dapat memperburuk keluhannya, misalnya (5* jangan banyak minum dan mengkonsumsi kopi atau alkohol setelah makan malam, (8* kurangi konsumsi makanan atau minuman yang menyebabkan iritasi pada buli-buli (kopi atau $okelat*, (=* batasi penggunaan obat-obat in1luenEa yang mengandung 1enilpropanolamin, (<* kurangi makanan pedas dan asin, dan (D* jangan menahan ken$ing terlalu lama /etiap 6 bulan, pasien diminta untuk datang kontrol dengan ditanya dan diperiksa tentang perubahan keluhan yang dirasakan, IP//, pemeriksaan laju pan$aran urine, maupun &olume residual urine. ;ika keluhan miksi bertambah jelek daripada sebelumnya, mungkin perlu di1ikirkan untuk memilih terapi yang lain. 2. Me(ika#ent,sa .ujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk0 (5* mengurangi resistensi otot polos prostat sebagai komponen dinamik atau (8* mengurangi &olume prostat sebagai kom-ponen statik. ;enis obat yang digunakan adalah 0 5. ntagonis adrenergik reseptor I yang dapat berupa0 a. preparat non selekti10 1enoksibenEamin b. preparat selekti1 masa kerja pendek0 praEosin, a1luEosin, dan indoramin $. preparat selekti1 dengan masa kerja lama0 doksaEosin, teraEosin, dan tamsulosin 8. Inhibitor D I redukstase, yaitu 1inasteride dan dutasteride

8D

3. O'erasi Pasien BPH yang mempunyai indikasi pembedahan05 .idak menunjukkan pebaikan setelah terapi medikamentosa #engalami retensi urin In1eksi /aluran 'emih berulang Hematuri Aagal ginjal .imbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi saluran kemih bagian ba%ah ;enis pembedahan yang dapat dilakukan05,! a. Transurethral reseksi 'r,stat 2TU P3 Prosedur .-7P merupakan !0% dari semua tindakan pembedahan prostat pada pasien BPH. #enurut 6asson et al (5!!D* pada pasien dengan keluhan derajat sedang, .-7P lebih berman1aat daripada %at$h1ul %aiting. .-7P lebih sedikit menimbulkan trauma dibandingkan prosedur bedah terbuka dan memerlukan masa pemulihan yang lebih singkat. /e$ara umum .-7P dapat memper-baiki gejala BPH hingga !0%, meningkatkan laju pan$aran urine hingga 500%. 'omplikasi dini yang terjadi pada saat operasi sebanyak 5"-8=%, dan yang paling sering adalah perdarahan sehingga mem-butuhkan trans1usi. .imbulnya penyulit biasa-nya pada reseksi prostat yang beratnya lebih dari <D gram, usia lebih dari "0 tahun, / II-IC, dan lama reseksi lebih dari !0 menit. /indroma .-7 terjadi kurang dari 5%. Penyulit yang timbul di kemudian hari adalah0 inkontinensia stress N5% maupun inkontinensia urge 5,D%, striktura uretra 0,D6,=%, kontraktur leher buli-buli yang lebih sering terjadi pada prostat yang berukuran ke$il 0,!-=,8%, dan dis1ungsi ereksi. ngka kematian akibat .-7P pada =0 hari pertama adalah 0,<% pada pasien kelompok usia 6D-6! tahun dan 5,!% pada kelompok usia "0-"< tahun. 3engan teknik operasi yang baik dan manajemen perioperati1 (termasuk anestesi* yang lebih baik pada dekade terakhir, angka morbiditas, mortalitas, dan jumlah pemberian trans1usi berangsur-angsur menurun.

86

0a#)ar 7. .ransurethral reseksi prostat (.-7P* ). Transurethral sa&atan (ari 'r,stat 2TUIP atau TIP3 .-IP atau insisi leher buli-buli (bladder ne$k insi$ion* direkomendasikan pada prostat yang ukurannya ke$il (kurang dari =0 $m=*, tidak dijumpai pembesaran lobus medius, dan tidak diketemukan adanya ke$urigaan karsinoma prostat.. .eknik ini dipopulerkan oleh +randi pada tahun 5!7=, dengan melakukan mono insisi atau bilateral insisi mempergunakan pisau Bolling mulai dari muara ureter, leher buli-buli-sampai ke &erumontanum. Insisi diperdalam hingga kapsula prostat. 6aktu yang dibutuhkan lebih $epat, dan lebih sedikit menimbulkan komplikasi dibandingkan dengan .-7P. .-IP mampu memperbaiki keluhan akibat BPH dan meningkatkan Mma@ meskipun tidak sebaik .-7P. Bara elektro&aporisasi prostat hampir mirip dengan .-7P, hanya saja teknik ini memakai roller ball yang spesi1ik dan dengan mesin diatermi yang $ukup kuat, sehingga mampu membuat &aporisisai kelenjar prostat. .eknik ini $ukup aman, tidak banyak menimbulkan perdarahan pada saat operasi, dan masa mondok di rumah sakit lebih singkat.

0a#)ar.?. .ransurethral sayatan dari prostat (.-IP atau .IP*

87

>. Buka 'r,statekt,#i ;enis operasi ini umumnya dilakukan jika nda memiliki prostat sangat besar, kandung kemih kerusakan atau 1aktor komplikasi lain, seperti batu kandung kemih. Ini disebut terbuka karena ahli bedah membuat sayatan di perut bagian ba%ah untuk men$apai prostat. Buka prostatektomi adalah pengobatan yang paling e1ekti1 untuk pria dengan pembesaran prostat yang parah, tetapi memiliki resiko tinggi e1ek samping dan komplikasi. Pada umumnya memerlukan kunjungan singkat di rumah sakit dan berhubungan dengan risiko tinggi memerlukan trans1usi darah.

0a#)ar @. Buka prostatektomi (. Pe#)e(ahan laser ,'erasi. ,aser (juga disebut terapi laser* menggunakan energi laser tinggi untuk menghan$urkan atau menghapus jaringan prostat lebat,aser bedah umumnya segera meredakan gejala dan memiliki risiko e1ek samping yang lebih rendah daripada .-7P. Beberapa operasi laser dapat digunakan pada pria yang tidak harus memiliki prosedur prostat lain karena mereka mengambil obat pengen$er darah. Pembedahan laser dapat dilakukan dengan berbagai jenis laser dan dengan $ara yang berbeda.

A)lati; 'r,se(ur (termasuk penguapan* menghapus jaringan prostat menekan uretra dengan membakar begitu saja, sambil aliran urin. prosedur ablati1 dapat menyebabkan iritasi gejala urin setelah operasi dan mungkin perlu diulang di beberapa titik.

8"

Pr,se(ur Enu>leati=e serupa untuk membuka prostatektomi, tapi dengan risiko yang lebih sedikit. Prosedur ini biasanya menghapus semua prostat jaringan memblokir aliran urin, dan men$egah pertumbuhan kembali jaringan. /alah satu man1aat dari prosedur enu$leati&e adalah bah%a jaringan prostat dihapus dapat diperiksa untuk kanker prostat dan kondisi lainnya.

8!

BAB I+ PEMBAHA"AN Berdasarkan data tersebut di atas pasien ini di diagnose Pembesaran prostat jinak (BPH* kategori berat. Hal-hal yang mendukung diagnosis tersebut berdasarkan anamnesa adalah sejak > 5 bulan yang lalu pasien merasakan susah buang air ke$il. Pan$aran melemah dan terkadang harus disertai dengan mengedan dan juga pada pasien didapatkan Hesitansi (susah memulai miksi*, Pan$aran lemah, Intermitensi (ken$ing tiba-tiba berhenti dan lan$ar kembali*, #iksi tidak puas, .erminal dribbling (menetes setelah miksi*, disuria (rasa tidak enak saat ken$ing*. Pemeriksaan dalam didapatkan s1ingter ani men$engkeram kuat, mukosa li$in, ampula re$tum tidak kolaps, teraba prostat kenyal, kanan dan kiri simetris, nyeri tekan (-*, sul$us medianus tidak teraba, tidak berbenjol-benjol. 3an di kategorikan berat karena skor IP// J 87 3iagnosis banding dari kasus ini adalah karsinoma prostat1 9eurogeni$ bladder, $ute prostatitis. 'arsinoma prostat dijadikan diagnosis banding didasarkan pada anamnesa dari pasien merasakan susah buang air ke$il. Pasien juga merasa susah untuk memulai B ', dan terkadang harus disertai dengan mengedan untuk buang air ka$il, pan$aran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami ken$ing tiba-tiba berhenti dan lan$ar kembali, dan disingkirkan dikarenakan pada re$tal touser karsinoma prostatharusnya didapatkan konsistensi prostat keras dan teraba nodul, dan mungkin antara lobus prostat tidak simetri. 9eurogeni$ bladder dijadikan diagnosis banding didasarkan pada anamnesa dari pasien merasakan, pan$aran semakin lama dirasa melemah dan kadang pasien mengalami ken$ing tiba-tiba berhenti dan lan$ar kembali. keluha lain juga kadang terasa menetes padahal pasien telah buang air ke$il 5D menit yang lalu. akan tetapi disingkirkan dikarenakan pada 9eurogeni$ bladder bisa terjadi akibat Penyakit, Bedera, Ba$at ba%aan pada otak, medula spinalis atau sara1 yang menuju ke kandung kemih, sara1 yang keluar dari kandung kemih maupun keduanya, dan itu tidak di dapatkan

=0

pada pasien tersebut. $ute prostatitis dijadikan diagnosis banding didasarkan pada anamnesa dari pasien yang men$eritakan bah%a dirinya sering bekali-kali ke kamar ke$il dikarenakan hasrat ingin buang air ke$il akan tetapi saat di kamar ke$il hanya keluar beberapa tetes saja dan merasa kurang puas, selain itu pasien mengaku sering terganggu tidurnya dikarenakan kekamar mandi untuk buang air ke$il, akan tetapi $ute prostatitis disingkirkan dikarenakan pada a$ute prostatitis sering sering menggigil, demam, sakit di punggung ba%ah dan daerah kelamin, nyeri tubuh, dan dibuktikan dengan adanya in1eksi saluran kemih (sebagaimana dibuktikan oleh keberadaan sel-sel darah putih dan bakteri dalam urin*.

=5

BAB + PENUTUP

/.1

!E"IMPULAN Pasien .n./ F umur D! tahun dengan keluhan susah buang air ke$il /ejak > 5tahun yang lalu di diagnosa menderita pembesaran prostat jinak. 3iagnosa tersebut berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan 1isik yang telah dilakukan. Penatalaksanaan yang diusulkan pada tn. / adalah dengan open prostatektomi. 3i harapakan setelah dilakukan open prostatektomi pasien bisa kembali berakti&itas se$ara normal.

=8

DA*TA PU"TA!A 5. 8. =. <. D. Purnomo. 3asar-3asar -rologi, )disi 'edua. ;akarta0 BC./agung /eto. 8007. 6!-"D Biro%o O 7ahardjo. Prostate Pembesaran Prostat ;inak. Benign. 8000. 8006. http0221kui.$o.id2urologi2ppj.mht ,e&eillee. Hyperplasia, http022%%%.emedi$ine.$om. 4adlol O #o$htar. Prediksi Colume Prostat pada Penderita Pembesaran Prostat ;inak. Indonesian ; o1 /urgery 800DP QQQIII-<P 5=!-5<D nonim. 9ormal Prostate and Benign Prostate Hyperplasia. 800".http022%%%RmedRnyuRedu2health%ise2media2medi$al2n$i2$dr0000< 688852jpg.mht 6. 'im O Belldegrun (eds*. -rology 3alam /$h%artESs #anual +1 /urgery, "th)dition, Bruni$ardi et al (eds*. -/ 0 #$ Ara%-Hill #edi$al Publishing 3i&ision. 8006. 50=6-5060 7. /urya%isesa, #ala%at, Bustan. Hubungan 4aktor Aeogra1is .erhadap /kor Aejala Prostat Internasional (IP//* Pada 'omunitas /uku #akassar -sia ,anjut .ahun 5!!". 7opanasuri 5!!"P QQCI H <P 5-50 ". !. nonim. .he 3e&elopment o1 Benign Prostate Hiperplasia. 5!!". http022%%%Rle1Rorg2magaEine2graphi$s2pros5mar!"Rjpg.mht. /jamjuhidayat O 3e ;ong. Buku 7"8 50. Pheoni@D. .ransurethral Prostate$tomy. 8008. http022%%%Rphoeni@DRorg2glossary2graphi$s-turp29I33'2gi1.mht jar Ilmu Bedah. ;akarta0 )AB. 800D.

==