Hrvatska revija za rehabilitacijska istraivanja 2008, Vol 44, br. 2, str.

51-61

OTEENJE GRAFEMSKOG SPREMNIKA I AGRAFIJA PRIKAZ SLUAJA

ANA LEKO, BEHLUL BRESTOVCI
Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet Sveuilita u Zagrebu Primljeno: 3.12.2007. Prihvaeno: 21.04.2008. Izvorni znanstveni rad UDK: 376.36

Saetak: Ovo istraivanje je usmjereno na ispitivanje karakteristika pisanja kod osobe s afazijom uzrokovanom meningoencefalitisom, te na vanost odgovarajue, kontinuirane logopedske terapije koja bi trebala dovesti do poboljanja u pisanju. Opseno procjenjivanje pisanja ukljuuje ispitivanje spontanog pisanja, pisanje imenovanih predmeta, pisanje po diktatu i prepisivanje. U ovom ispitivanju primijenjene su varijable za ispitivanje pisanja, preuzete iz Boston Testa za Dijagnosticiranje Afazija (BDAE, Goodglass and Kaplan,1983). Pisanje se ispitivalo kod J. K. (26 godina) oboljelog od meningoencefalitisa koji je uzrokovao afaziju. Rezultati prve logopedske procjene ukazivali su na globalnu afaziju. Logopedska procjena uinjena je ponovno nakon pet mjeseci. Kroz tih pet mjeseci, ispitanik je tijekom prva dva mjeseca imao logopedsku terapiju 1 - 2 puta tjedno, a kasnije je imao logopedske vjebe svaki dan u trajanju od pola sata. Primjenom BDAE utvreno je da ispitanik ima Brocinu afaziju. Na svim ispitivanim varijablama, osim varijable Prepoznavanje rijei (PREPRI), ispitanik je postigao bolje rezultate u odnosu na prvo ispitivanje. Za vrijeme drugog ispitivanja esto bi sam uoio pogreku jer bi vie puta za redom izgovarao rije i sam sebe na taj nain kontrolirao i pokuavao bi ispraviti pogreku. Najee su upravo ti pokuaji ispravaka rezultirali dodavanjima, zamjenama i izostavljanjima slova. Na temelju dobivenih rezultata i prikazanih pogreaka mogli bi zakljuiti da se kod ispitanika radi o oteenju grafemskog spremnika (eng. Graphemic Buffer Impairment). Budui da je pisanje sloeni in koji ujedinjuje mnotvo kognitivnih, lingvistikih i perceptualno-motorikih procesa za dobro isplaniranu terapiju potreban je individualni pristup i detaljna logopedska procjena pisanja kako bi se dobio to bolji uvid u procese i mehanizme pisanja koji su oteeni, ali isto tako i uvid u one koji su sauvani. Kljune rijei: agraja, afazija, grafemski spremnik, pisanje

UVOD Meningoencefalitis je dijagnoza za medicinsko stanje koje istovremeno obuhvaa meningitis - infekcija ili upala meningi (modane ovojnice), i encefalitis - infekcija ili upala mozga. Virusi, bakterije i parazitski mikrobi mogu uzrokovati ovu bolest koja ima visoku stopu smrtnosti (Professional Guide to Disease, 2005). Afazija uzrokovana meningoencefalitisom vrlo je rijetka. Prema Sarno (2002) afazija je steeni komunikacijski poremeaj uzrokovan oteenjem mozga koji se oituje kao smanjena

mogunost prijenosa ili razmjene informacija i osjeaja putem govora, ali isto tako moe doi i do oteenja pisanja, razumijevanja, te itanja. American Speech - Language - Hearing Association - ASHA (2007) definira afaziju kao poremeaj koji nastaje kao posljedica oteenja jezinih modanih centara. Lijevostrana oteenja mozga uzrokuju afaziju u gotovo svih denjaka i u oko polovine ljevaka. Kao rezultat toga, osobe koje su prethodno mogle komunicirati govorom, sluanjem, itanjem i pisanjem, postaju ograniene u tim vjetinama. Najei uzrok afazije je modani udar, ali razliite traumatske

Korespondencija: Mr.sc. Ana Leko, Odsjek za logopediju, Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet Sveuilita u Zagrebu, Znanstveno-uilini kampus Borongaj, Borongajska cesta 83f, 10 000 Zagreb. E-mail: ana.leko2@zg.t-com.hr
51

Ana Leko, Behlul Brestovci: Oteenje grafemskog spremnika i agrafija - prikaz sluaja

ozljede mozga, tumori i infekcije takoer mogu uzrokovati afaziju. Kad se govori o pisanju i tekoama pisanja kod afazija, uglavnom se navodi openiti poremeaj kao to je agrafija. Unato injenici da mnoge osobe s afazijom imaju tekoa u razumijevanju i produkciji pisanih rijei, terapija usmjerena na poboljanje sposobnosti itanja i pisanja esto je ograniena. Za uinkovito pisanje koje je vrlo sloena vjetina, potrebno je netaknuto jedinstvo razliitih procesa: kaligrafije, ortografije, vizualno-perceptualne orijentacije i jezinog sadraja (Benson, 1979; Taylor, 1985). Do steenih poremeaja pisanja moe doi uslijed razliitih uzroka koji ukljuuju anatomske promjene aparata za pisanje (npr. oteenja vida, sljepoa, ozljeda ruke); psihijatrijske poremeaje (npr. depresija); psiholoko ili fizioloko prilagoavanje (npr. izbjegavanje ili nadomjeivanje zbog boli uzrokovane artritisom; neuralnom reorganizacijom); ili zbog mnotva neurokognitivnih stanja kao to su izvrno disfunkcioniranje; zbog lingvistikih oteenja, te irokog raspona senzomotorikih poremeaja koji utjeu na kortikospinalni sustav. Osim rijetkih iznimki, ovi poremeaji, uglavnom su odraz neurolokih disfunkcija sloenog i interaktivnog kognitivnog sustava (McNeil and Tseng, 2005). Agrafija je prema Rapcsak and Beeson (2002) steeni poremeaj sricanja i pisanja uzrokovan neurolokim oteenjem. Lezija koja je uzrokovala agrafiju, takoer u isto vrijeme, uzrokuje i paralizu ruke zbog blizine tih dvaju centara (centra za pisanje i centra za fine pokrete ruku). Oteenjem vizualnog govornog centra kojim se gubi vizualna memorija (slika) rijei (verbalna amnezija) dolazi do agrafije. U nekim sluajevima, agrafija je nastala nakon oteenja komisure koja povezuje vizualno govorni centar i centar za pisanje. Agrafija je esto povezana s motoriki govornom afazijom (afemijom), tj. nemogunou izgovaranja rijei. Meu komunikacijskim poremeajima koji se javljaju kao posljedica modanog udara, traumatskog oteenja mozga ili drugih neurolokih oteenja, agrafiji se pridavalo najmanje panje iz vie razloga (prema McNeil & Tseng, 2005).
52

Vrlo esto se govor doivljava kao osnovno funkcionalno komunikacijsko sredstvo, i u skladu s tim, govorno-jezini poremeaji su glavni predmet u dijagnosticiranju i terapiji; takoer se smatra da je pisanje podreeno govoru kako u neurolokoj organizaciji, tako i u redoslijedu stjecanja vjetina, to dovodi do sveopeg stava da su lingvistiki problemi (npr. greke u gramatici i prisjeanju rijei) prisutni u pisanju, odraz problema u govoru. Tek se zadnjih desetljea znanstveno istraivalo uredno pisanje. Istraivanja patolokog pisanja kod urednih ispitanika, te norme urednog pisanja, potrebne su kako bi se poremeaji pisanja mogli objektivno i dosljedno procjenjivati. Pisanje je vrlo sloen proces koji objedinjuje razliite elemente, ukljuujui lingvistiki sadraj poruke, sricanje rijei, vizualno prostornu organizaciju i niz grafikih simbola, te motoriku organizaciju ortografskog outputa (Rapcsak and Beeson, 2002). CILJ I SVRHA PRAENJA ISPITANIKA Ovo istraivanje provedeno je s ciljem utvrivanja karakteristika pisanja prije poetka terapije i nakon etiri mjeseca tijekom kojih se provodila intenzivna logopedska terapija. Istraivanje je usmjereno na ispitivanje karakteristika pisanja kod osobe s afazijom uzrokovanom meningoencefalitisom, te na vanost odgovarajue, kontinuirane logopedske terapije koja bi trebala dovesti do poboljanja u pisanju. U istraivanju su primjenjene varijable za ispitivanje pisanja preuzete iz BDAE (Boston Diagnostic Aphasia Examination, Goodglass and Kaplan, 1983). METODE RADA Podaci o ispitaniku Ispitanik J.K. (26 godina) apsolvent je Ekonomskog fakulteta. U lipnju 2006. godine obolio je od meningoencefalitisa te je bio hospitaliziran od 12. 06. do 18. 10. u Klinici za infektivne bolesti. Nakon toga je bio na rehabilitaciji u Specijalnoj bolnici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Krapinske Toplice do veljae 2007.

Hrvatska revija za rehabilitacijska istraivanja 2008, Vol 44, br. 2, str. 51-61

Magnetska rezonanca (MR) mozga pokazala je lezije u podruju srednjeg cerebralnog pedunkula desno, parietookcipitalno i frontotemporalno lijevo. Razdoblja praenja ispitanika U rujnu 2006. godine uinjena je prva logopedska procjena u Klinici za infektivne bolesti. Zbog opeg loeg stanja ispitanika nije bilo mogue primjeniti dijagnostiki instrumentarij. Tijekom rujna i listopada ispitanik je imao logopedske vjebe jednom do dva puta tjedno. Za vrijeme boravka u Specijalnoj bolnici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Krapinske Toplice, ispitanik je imao logopedske vjebe svaki dan u trajanju od pola sata. Nakon povratka s rehabilitacije u Specijalnoj bolnici za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Krapinske Toplice, u veljai 2007. ponovljena je logopedska procjena pomou BDAE. Mjerni instrument Opseno procjenjivanje pisanja ukljuuje ispitivanje spontanog pisanja, pisanje imenovanih predmeta, pisanje po diktatu i prepisivanje (Beeson and Hillis, 2000). Primjena standardnih materijala za ispitivanje omoguuje usporedbu rezultata u odreenom vremenskom razdoblju, ali isto tako i usporedbu izmeu ispitanika. U ovom ispitivanju su primijenjene varijable za ispitivanje pisanja, preuzete iz BDAE koje su prevedene i prilagoene na hrvatski. Procjenjivanje pisanja u BDAE analogno je procjenjivanju govora, te se u skladu s tim procjenjuju mehanizmi pisanja, prisjeanje pisanih simbola kroz razliite naine stimulacije i oblikovanje povezanog materijala u slobodnom pisanju i diktatu. To u govoru odgovara artikulaciji, nalaenju rijei i oblikovanju povezanog diskurza. Ispituju se Mehanizmi pisanja; Prisjeanje pisanih simbola; Pronalaenje pisanih rijei i Pisanje misaono povezanih reenica Navedeni subtestovi koriteni su u ovom radu za procjenu pisanja. Razumijevanje pisanog jezika ispitano je takoer kroz subtestove preuzete iz BDAE:
53

Diskriminacija simbola i rijei; Fonetske asocijacije; Povezivanje rijei sa slikom i itanje reenica i odlomaka. Varijable primjenjene u ispitivanju: A) Varijable pisanja 1. 2. 3. 4. 5. Mehanizmi pisanja MEHPIS Prisjeanje pisanih simbola PRIPIS Pisanje po diktatu PISDIK Pronalaenje pisanih rijei PROPIR Pisanje na temelju vizualnog podraaja PISTVP 6. Pisanje misaono povezanih reenica PISMPR 7. Pisanje reenica po diktatu PISREDI Mehanizmi pisanja (MEHPIS) Ispitanik treba napisati svoje ime i prezime, adresu i prepisati zadanu reenicu. Procjenjivanje mehanizama pisanja zasniva se na cjelokupnom ispitanikovom izvravanju zadataka na varijablama pisanja prema predvienoj ljestvici: 1. neitljiva slova 2. sluajan uspjeh kod pojedinanih slova (tiskana slova) 3. tiskana slova s nekoliko izoblienih slova 4. itljivo ali oteeno pisanje u kurzivu i/ili pisanje ispod i iznad reda 5. procjenjuje se da je pisanje isto kao prije ozljede, uz toleriranje koritenja nedominantne ruke. Prisjeanje pisanih simbola (PRIPIS) Ova varijabla ukjuuje pisanje slova abecede i brojeva u nizu od 1 do 21. Za svako tono napisano slovo/broj dobije se 1 bod. Pisanje po diktatu (PISDIK) Pisanje po diktatu ispituje se kroz pisanje pet: a) tiskanih slova: b) brojeva: c) rijei: Svako tono napisano slovo/broj/rije nosi 1 bod.

Ana Leko, Behlul Brestovci: Oteenje grafemskog spremnika i agrafija - prikaz sluaja

Pronalaenje pisanih rijei (PROPIR) Ispitiva izgovara glasove odreene rijei, a zadatak je ispitanika prepoznati rije i ispisati ju na papiru. Jednim bodom boduju se samo tono napisane rijei. Ispitaniku je dozvoljeno da izgovori rije ali se to ne boduje. Pisanje na temelju vizualnog podraaja (PISTVP) Ispitaniku se pokazuje 10 vizualnih podraaja (4 imenice, 2 pridjeva, 2 glagola i 2 broja) ije nazive treba napisati na papiru. Za tono napisan naziv daje se 1 bod. Pisanje (PISMPR) misaono povezanih reenica

Razlikovanje simbola i rijei (RAZSIR) Ispitaniku se pokazuju predloci s rijeima i simbolima meu kojima se treba pronai zadana rije/simbol. Ponueni su razliiti oblici simbola i rijei, sa samo jednim tonim odgovorom koji nosi jedan bod. Prepoznavanje rijei (PREPRI) Izmeu etiri napisane rijei ispitanik mora pronai rije koju izgovara ispitanik. Svaki toan odgovor nosi jedan bod. Izbor rijei usporeuje se sa zadanom po slinom znaenju i fonematskoj strukturi. Razumijevanje oralnog sricanja (RAZOSR) Od ispitanika se zahtjeva da glasove koje ispitanik izgovara povee u traenu rije te ju izgovori. Toan odgovor se boduje jednim bodom. Povezivanje rijei i slike (POVRIS) Ispitanik mora 10 ispisanih rijei povezati sa slikama istih rijei, prikazanih na predlocima. Tono odabrana slika nosi jedan bod. Nadopunjavanje reenica i fraza Ispitanik treba nadopuniti 10 zadanih reenica, jednim od 4 ponuena odgovora. Svaki toan odgovor boduje se jednim bodom. DOBIVENI REZULTATI Prva logopedska procjena tri mjeseca nakon poetka bolesti S ciljem dobivanja uvida u govorno-jezini status ispitanika u rujnu 2006., tri mjeseca nakon poetka bolesti, uinjena je prva logopedska procjena. Zbog opeg loeg stanja ispitanika logopedsku procjenu nije bilo mogue provesti u potpunosti. Pokretljivost govornih organa bila je izrazito loa, te je bila prisutna facijalna pareza koja je dodatno oteavala pokretljivost artikulatora. Rezultati logopedske procjene ukazivali su na globalnu afaziju. Kod globalne afazije svi aspekti
54

Ispitanik u 2 reenice treba opisati ponuenu sliku Kradllivac keksiju. Napisane reenice boduju se od 0 do 4 boda u skladu s predloenom ljestvicom: 0 - Manje od 2 tone rijei 1 - Najmanje 2 tone rijei 2 - Vie od polovice tonih rijei 3 - Tono, ali nespretno uinjeno ili su prisutne parafazije 4 - Normalno napisano Ukoliko su prisutne, boduju se i parafazije od 0 do 2 boda: 0 - istaknute 1 - manje 2 - odsutne. Pisanje reenica po diktatu (PISRED) Ispitanik treba napisati 3 reenice koje mu diktira ispitiva. Reenice se boduju na isti nain kao i u ranije navedenoj varijabli. B) Varijable razumijevanja pisanog jezika 8) Razlikovanje simbola i rijei RAZSIR 9) Prepoznavanje rijei PREPRI 10) Razumijevanje oralnog sricanja RAZOSR 11) Povezivanje rijei i slike POVRIS 12) Nadopunjavanje reenica i fraza NADRIF

Hrvatska revija za rehabilitacijska istraivanja 2008, Vol 44, br. 2, str. 51-61

jezika su toliko teko oteeni da je vrlo esto nemogue uiniti usporedbu izmeu sauvanih i oteenih jezinih komponenti. Tekoe koje se javljaju kod osoba s ovom vrstom afazije ogledaju se u opoj nesposobnosti za voljnu proizvodnju glasova i govora, iako mogu izrei jednu sluajnu rije ili kratku frazu kao spontani izriaj (Goodglass and Kaplan,1983). Rezultati logopedske procjene osam mjeseci nakon poetka bolesti Logopedska procjena uinjena je ponovno nakon pet mjeseci (veljaa, 2007.). Kroz tih pet mjeseci, ispitanik je tijekom prva dva mjeseca imao logopedsku terapiju 1-2 puta tjedno. Odlaskom u Specijalnu bolnicu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Krapinske Toplice, logopedska terapija je postala intenzivna, ispitanik je imao logopedske vjebe svaki dan u trajanju od pola sata. Radilo se na pokretljivosti artikulatora i facijalne muskulature, jednostavnijim verbalnim izrazima, automatizmima, razumijevanju jednostavnih i sloenijih naloga. Budui da ispitanik nije mogao (pro)itati ni (na)pisati slova, takoer se radilo i na uenju slova. Na logopedskoj procjeni primjenom BDAE uoeno je da ispitanik ima Brocinu afaziju. Glavna obiljeja Brocine afazije su nefluentan, artikulacijski nespretan govor, kratke fraze, sintaktiki pojednostavljene reenice i prozodijske smetnje. Unutranji govor, kao i auditivno razumijevanje su uredni. Ponavljanje je oteeno, kao i pisanje u kojem su greke sline onima u govoru (Kearns, 2005). Rezultati praenja 2 mjeseca poslije druge logopedske procjene (deset mjeseci nakon poetka bolesti) Radi uvida u promjene nastale nakon svakodnevne logopedske terapije u trajanju od dva mjeseca, u travnju 2007. ponovo je uinjena logopedska procjena. Na samom poetku ispitivanja uoava se znatno bolje ope stanje ispitanika. Ispitanik je znatno motiviraniji, iako je jo uvijek prisutna odreena nesigurnost u razgovoru i rjeavanju zadataka. Facijalna pareza vie nije prisutna, pokret55

ljivost govornih organa je mnogo bolja (75%) u odnosu na 1. logopedsko ispitivanje, meutim jo uvijek nije mogua u potpunosti, pogotovo kod sloenijih pokreta. U spontanom govoru ispitanik se izraava uglavnom jednostavnim reenicama, na pitanja odgovara kratko i jasno, kod sloenijih pitanja pogledom trai pomo pratnje (oca ili djevojke). Razumijevanje za jednostavnije naloge i upute je uredno, dok je razumijevanje sloenijih zadataka jo uvijek loe. Isto tako se uoava nesigurnost kod izvoenja sloenijih zadataka na svim podrujima ispitivanja, te ispitanik esto nije niti pokuavao odgovriti kako ne bi pogreno odgovorio. Na svim ispitivanim varijablama, osim varijable Prepoznavanje rijei (PREPRI), ispitanik je postigao bolje rezultate u odnosu na prvo ispitivanje. U prvom ispitivanju ispitanik je ukupno napravio 27 zamjena, 7 izostavljanja i 6 dodavanja slova, dok je u drugom ispitivanju imao 3 zamjene i 2 dodavanja, izostavljanja nisu bila prisutna, ali je u drugom ispitivanju bila prisutna jedna verbalna parafazija. Analiza rezultata na primjenjenim varijablama Mehanizmi pisanja (MEHPIS) Ispitanik je u oba ispitivanja na ovoj varijabli koja ukljuuje pisanje vlastitog imena i prezimena, adrese i prepisivanje reenice, postigao 3 boda od moguih 5.
Tablica 1. Rezultati na svim varijablama u oba ispitivanja izraeni u postotcima
VARIJABLE MEHPIS PRIPIS PISDIK PROPIR PISIMP PISMPR PISREDI RAZSIR PREPRI RAZOSR POVRIS NADRIF 1. ispitivanje 3 - 60% 47 - 92% 13 - 86% 5 - 50% 3 - 30% 1 - 10% 1 - 8% 8 - 80% 8 - 100% 8 - 100% 10 - 100% 9 - 90% 2. ispitivanje 3 - 60% 49 - 96% 14 - 93% 9 - 90% 9 - 90% 3 - 30% 10 - 83% 10 - 100% 7 - 88% 8 - 100% 10 - 100% 9 - 90%

Ana Leko, Behlul Brestovci: Oteenje grafemskog spremnika i agrafija - prikaz sluaja

Prikaz 1. Rezultati 1. i 2. ispitivanja na svim varijablama

Pisanje na temelju vizualnog podraaja (PISTVP) Ovo je 1. zadatak pisanja u kojem se od ispitanika trai da kroz pisanje prui odreenu informaciju. estice za ispitivanje sadre predmete, boje, oblike, radnje i brojeve, ranije koritene za ispitivanje auditivnog razumijevanja, imenovanja i itanja. U 2. ispitivanju ispitanik je postigao znatno bolje rezultate, dok je u 1. ispitivanju samo 2 rijei tono napisao, dok su ostale obilovale zamjenama (6) i izostavljanjima (2). Takoer je zanimljivo i to to je u 1. ispitivanju svaku rije pojedinano pisao u jedan red, dok je u 2. ispitivanju rijei pisao horizontalno, u redovima, jednu iza druge.
Primjer 1. Prvo ispitivanje

Prisjeanje pisanih simbola (PRIPIS) Na ovoj varijabli ispitanik je postigao gotovo maksimalne rezultate u oba ispitivanja, na 1. ispitivanju postigao je 47 od maksimalno 50 bodova, a na 2. ispitivanju 49 bodova. U prvom ispitivanju je imao jednu zamjenu i jedno izostavljanje, dok je u drugom imao samo jednu zamjenu. Pisanje po diktatu (PISDIK) Slino kao i na prethodnoj varijabli i ovdje je ispitanik na svim zadacima (pisanje slova, brojeva i jednostavnih rijei) postigao vrlo visoke rezultate u oba ispitivanja. U prvom ispitivanju je imao po jednu zamjenu, jedno izostavljanje i dodavanje, a u drugom ispitivanju je imao jednu zamjenu. Pronalaenje pisanih rijei (PROPIR) Na ovoj varijabli uoena je znaajna razlika u postignutim rezultatima na 1. (5 bodova) i 2. ispitivanju (9 bodova). U 1. ispitivanju u pisanju su uoene 3 zamjene (s-z, d-t, n-s), 1 izostavljanje i 3 dodavanja. U 2. ispitivanju bilo je prisutno samo jedno izostavljanje i jedno dodavanje. Ovi rezultati bi se mogli protumaiti injenicom da, teoretski, razumijevanje znaenja nije nuno za pisanje po diktatu (Goodglass and Kaplan, 1983). Pojedinci ponekad pokazuju snanu automatiziranu fonetsku vezu izmeu auditornog ulaza (inputa) i sricajnog izlaza (outputa). Upravo zbog toga u priruniku za koritenje testa postoji uputa da se od ispitanika trai da oralno srie rijei koje nije mogao napisati, no meutim to izvoenje se ne boduje, ono slui ispitivau kao dodatna informacija u daljnjem radu s ispitanikom.
56

Primjer 2. Drugo ispitivanje

Hrvatska revija za rehabilitacijska istraivanja 2008, Vol 44, br. 2, str. 51-61

Pisanje (PISMPR)

misaono

povezanih

reenica

Od ispitanika se trai da u 2 minute napie to vie reenica o slici Kradljivac keksiju. U 1. ispitivanju ispitanik je napisao samo jednu reenicu uz pregrt zamjena (5), iako je reenica bila gramatiki ispravna. U 2. ispitivanju ispitanik je napisao 2 reenice u kojima je prisutna samo jedna zamjena. Prva reenica je dosta pojednostavljena i nedostaju znakovi interpunkcije, dok je u drugoj prisutna jedna greka zamjene.
Primjer 3. Prvo ispitivanje

Preduvjet za razumijevanje itanja je prepoznavanje slova kao poznatih simbola, neovisno o prisjeanju njihovih imena ili fonetikih vrijednosti (Goodglass and Kaplan, 1983). U ovom zadatku od ispitanika se trai da meusobno povee slova i kratke rijei napisane razliitim stilovima pisanja. U 1. ispitivanju ispitanik nije uspjeno rjeio 2 estice to ukazuje na ozbiljne tekoe itanja jer po teini, ovaj zadatak spada u lake i ukoliko ispitanik ne rijei vie od jedne estice to obino odgovara ozbiljnim tekoama itanja (Goodglass and Kaplan, 1983). U 2. ispitivanju ispitanik je sve estice tono rjeio. Prepoznavanje rijei (PREPRI) U ovom zadatku viestrukog izbora, ispitanik od 5 ponuenih, napisanih rijei treba izabrati onu koju je izgovorio ispitiva. Ispitanik je u 1. ispitivanju postigao maksimalan broj bodova, dok je u 2. ispitivanju imao jednu greku. Razumijevanje oralnog sricanja (RAZOSR) Nakon to je ispitiva izgovorio rije, glas po glas, ispitanik u ovom zadatku mora izgovoriti zadanu rije. Ispitanik je u oba ispitivanja postigao maksimalan broj bodova. Povezivanje rijei i slike (POVRIS) Za rjeavanje estica u ovom zadatku nuno je znaenje napisane rijei. Odabrano je 10 rijei koje odgovaraju predmetima, radnjama, bojama, brojevima i geometrijskim oblicima na Karticama 2 i 3. To su iste rijei koje su koritene u ispitivanju auditivnog razumijevanja, imenovanja i itanja. Ispitanik treba proitati rije i zatim pokazati sliku koja odgovara napisanoj rijei. U oba ispitivanja ispitanik je sve estice tono rjeio. Nadopunjavanje reenica i fraza (NADRIF) U ovom zadatku ispitanik nadopunjuje reenice i fraze odabirui izmeu 4 ponuena odgovora. Ovisno o stanju ispitanika, ukoliko je potrebno, dozvoljeno je da ispitiva ita zadane reenice. Zadatak nadopunjavanja reenica s ponuenim odgovorima lako je objasniti ispitanicima i manja je mogunost pogaanja nego kod odgovora
57

Primjer 4. Drugo ispitivanje

Pisanje reenica po diktatu (PISRED) Zadatak slobodnog pisanja odn. pisanja misaono povezanih reenica uglavnom je iznad mogunosti veine osoba s afazijom. Meutim, kad im se ponude preoblikovane reenice u diktatu, mnogi pokazuju potencijalne vjetine u pisanju istih. Reenice iz diktata odgovaraju slici Kradljivac keksiju i stupnjevane su po duini i gramatikoj sloenosti. U 1. ispitivanju ispitanik je tono napisao samo 2 rijei, dok su ostale bile pune razliitih greaka (11 zamjena, 2 izostavljanja, 2 dodavanja). U 2. ispitivanju ispitanik je postigao znatno bolje rezultate. Skoro sve rijei je napisao tono, ali nespretno uz prisustvo 2 izostavljanja i 1 verbalne parafazije. Razlikovanje simboli i rijei (RAZSIR) Ovaj zadatak, kao i ostali iz subtesta Razumijevanje pisanog jezika fokusirani su na brojne elementarne asocijativne vjetine koje su ili znaajne za itanje ili su nusprodukt naina na koji uimo itati.

Ana Leko, Behlul Brestovci: Oteenje grafemskog spremnika i agrafija - prikaz sluaja

tono-netono. Izbor moguih odgovora uvijek ukljuuje nekoliko pogrenih odgovora koji su povezani s rijeima iz stimulosnog materijala.
Tablica 2. Prikaz vrsta greaka
Vrsta greke Jednostruke (J) Zamjene (Z) Izostavljanja (I) Dodavanja(D) UKUPNO J Dvostruke (D) Dvostruke zamjene (Z + Z) Zamjena + izostavljanje (Z + I) Zamjena + dodavanje (Z + D) Izostavljanje + dodavanje (I + D) UKUPNO D UKUPNO J + D Broj greaka 13 5 5 23 7 1 2 2 14 37

DISKUSIJA U zadacima koji su ukljuivali itanje rijei ispitanik je prvo svako slovo proitao naglas a zatim producirao cijelu rije to mu je predstavljalo izrazit napor prilikom itanja duljih rijei. Nije ga se moglo nagovoriti/uvjeriti da proba koristiti neku drugu tehniku u itanju. Vrlo je zanimljivo i to to je i kod pisanja, prvo izgovarao glasove a zatim pisao slova. Isto tako je uoeno, posebno tijekom prvog ispitivanja, da je esto prouducirao slova koja se nisu podudarala s glasovima koje je izgovarao. Za vrijeme 2. ispitivanja esto bi sam uoio pogreku jer bi vie puta za redom izgovarao rije i sam sebe na taj nain kontrolirao i pokuavao bi ispraviti pogreku. Najee su upravo ti pokuaji ispravaka rezultirali dodavanjima, zamjenama i izostavljanjima slova na zadacima Pronalaenja pisanih rijei, Pisanja na temelju vizualnog podraaja, Pisanja misaono povezanih reenica i Pisanja reenica po diktatu. Na temelju navedenih rezultata i prikazanih pogreaka mogli bi zakljuiti da se kod ispitanika vrlo vjerojatno radi o oteenju grafemskog spremnika (Graphemic Buffer Impairment). Grafemski spremnik je komponenta kratkotrajne memorije koja za vrijeme odvijanja izlaznih (output) procesa (pisanje, tipkanje) sadri niz alternativnih
58

obiljeja slova. U ovom sluaju termin grafemski se odnosi na ona obiljeja slova koja ne ukljuuju veliinu slova (B ili b), font slova (b ili b) ili modalitet izlaza (npr. oralno sricanje u odnosu na pisanje). Wing and Baddely (1980) u svom su istraivanju uoili da se greke koje su posljedica oteenja grafemskog spremnika uglavnom javljaju u sredini rijei. Kod naeg ispitanika J. K. veina greaka je takoer bila prisutna u sredini rijei, iako su u nekim rijeima uoene i greke na kraju rijei. Zadnja dva desetljea oteenju grafemskog spremnika kao podvrsti agrafije pridavalo se jako malo panje (Caramazza et al., 1987; Hillis and Caramazza, 1989; Katz, 1991; McClosky et al., 1994; Miceli et al., 1985; Posteraro et al. 1988, prema McNeil, M. R. and Tseng, CH, 2005). Prema Jonsdottir et al. (1996) samo je prema objavljenim podacima osam pacijenata imalo oteenje grafemskog spremnika prije 1996. godine. Glasspool and Houghton (2005) smatraju da se i neki pacijenti s agrafijom mogu uklopiti u generalni obrazac poremeaja grafmeskog spremnika te navode slijedee sluajeve: FV (Miceli et al., 1985), LB (Caramazza et al., 1987, detaljniji prikaz Caramazza and Micelli, 1990), SE (Posteraro et al., 1988), DH, ML (Hillis and Caramazza, 1989), CW (Cubelli, 1991), JES (Alminosa et al. 1993), HE (McCloskey et al., 1994), JH (Kay and Hanley, 1994), DVM (Trojano and Chiaccho, 1994), AM (De Partz, 1995), SFI (Miceli et al., 1995) i AS (Jonsdottir et al., 1996). Iako su mnogi od ovih pacijenata imali i dodatnih jezinih deficita, obiljeja njihovih tekoa podudaraju se s glavnim karakteristikama poremeaja grafemskog spremnika. Pacijenti s poremeajem grafemskog spremnika pokazuju jasni poremeaj u spajanju i odabiru slijeda slova, dok su vie i nie razine procesa sricanja naoko ouvane. Greke podjednako zahvaaju i pisanje i sricanje na glas, isto tako kod rijei i ne-rijei greke su kvalitativno sline. Obrazac greaka nije tipian niti za fonoloke niti za leksike agrafije, te na njih malo ili gotovo nikako ne utjee frekventnost ili vrsta rijei (Glasspool and Houghton, 2005). Veinu greaka kod pacijenata s poremeajem grafemskog spremnika ine zamjene, izostavlja-

Hrvatska revija za rehabilitacijska istraivanja 2008, Vol 44, br. 2, str. 51-61

nja ili dodavanja pojedinih slova ili transpozicije parova slova, iako se mogu pojaviti i znatno sloenije greke. Upravo se zamjene, izostavljanja, dodavanja i transpozicije smatraju glavnim obiljejem poremeaja grafemskog spremnika (Cipolotti et al. 2004). Udio spomenutih pogreaka varira od pacijenta do pacijenta, meutim kod veine su dodavanja i transpozicije manje uestale nego zamjene ili izostavljanja (Glasspool and Houghton, 2005). Rezultati dobiveni u ovom istraivanju u skladu su s gore navedenim; ispitanik J.K. je u prvom ispitivanju imao 27 zamjena, 4 puta vie negoli to je imao dodavanja. Kod J.K. je kod zamjena ostala sauvana CV (konsonantvokal) struktura to je takoer jedno od obiljeja poremeaja grafemskog spremnika. Grafemski spremnik se smatra skladitem radne memorije za ortografske reprezentacije rijei i pseudorijei prije njihovog sjedinjavanja s odgovarajuim motorikim procesima za pisanje ili oralno sricanje. Budui da je grafemski spremnik spona izmeu sricanja i motorikog outputa, njegovo oteenje rezultira dodavanjima, izostavljanjima, zamjenama ili transpozicijama slova u razliitim zadacima kao to su prepisivanje, pisano imenovanje, spontano pisanje, oralno sricanje i pisanje po diktatu (McNeil and Tseng, 2005). Rothi and Heilman (1981, prema Starrfelt, 2007) daju prikaz sluaja pacijenta koji je imao vrlo sline tekoe kao i ispitanik iz ovog istraivanja te zakljuuju kako su te tekoe posljedica oteenja u grafemskom podruju koje je odgovorno za razlikovanje grafemskih obiljeja i za voenje motorikog programiranja u produkciji grafema. Ova podvrsta agrafije jo uvijek nije dovoljno istraena i uglavnom se u literaturi navode teorijske injenice kao to su obiljeja grafemskog spremnika.

ZAKLJUAK Iako u dananjem drutvu, komunikaciju licem u lice svakim danom sve vie zamjenjuje pisana komunikacija u vidu elektronike pote, automatskih bankomata, on-line kataloga i narudbi, jo uvijek je u rehabilitaciji afazija prisutna znaajna dominantnost govorne komunikacije dok se itanju i pisanju ne pridaje dovoljno panje. Ograniena panja koja se daje terapiji itanja i pisanja moe djelomino biti i odraz ogranienog znanja o terapijskim postupcima kod steene aleksije i agrafije u usporedbi s terapijom jezika u govornom modalitetu (Beeson and Hillis, 2000). Budui da je pisanje sloeni in koji ujedinjuje mnotvo kognitivnih, lingvistikih i perceptualno-motorikih procesa za dobro isplaniranu terapiju potreban je individualni pristup i detaljna logopedska procjena pisanja kako bi se dobio to bolji uvid u procese i mehanizme pisanja koji su oteeni, ali isto tako i uvid u one koji su sauvani. Precizna logopedska procjena pisanja, kao i prouavanje slinih istraivanja omoguilo je donoenje zakljuka da je kod ispitanika J.K. dolo do poremeaja grafemskog spremnika, jo uvijek nedovoljno istraenog poremeaja pisanja. Kao to je prikazano ispitanik J. K. je nakon intenzivne dvomjesene terapije na veini varijabli postigao bolje rezultate to ukazuje na vanost odgovarajue i ciljane terapije pisanja. Individualni pristup isto tako omoguuje paljivo praenje ispitanikovog napretka koji ujedno i potvruje uinkovitost terapije koja se primjenjuje. Neizbjeno je naglasiti da bi planiranje, kreiranje i provoenje odgovarajueg terapijskog postupka trebalo zadovoljiti i funkcionalne, svakodnevne potrebe samog ispitanika.

59

Ana Leko, Behlul Brestovci: Oteenje grafemskog spremnika i agrafija - prikaz sluaja

LITERATURA
Beeson, P.M., and Hillis, A.E. (2000): Comprehension and Production of Written Words; u Chapey, R.: Language Intervention Strategies in Aphasia and Related Neurogenic Communication Disorders. 4th edition, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia. Benson, D. F (1979): Aphasia, Alexia and Agraphia, Churchill Livingstone, New York. Cipolotti, L. et al. (2004): The Impact of Deep Dysgraphia on Graphemic Buffer Disorders, Neurocase, 10(6): 405419. Glasspool, D.W. and Houghton, G. (2005): Serial order and consonant-vowel structure in a graphemic output buffer model, Brain and Language, Volume 94, Issue 3, 304-330. Goodglass, H. and Kaplan, E. (1983): The Assessment of Aphasia and Related Disorders, Second Edition, Lea & Febiger, Philadelphia. Jonsdottir, M.K. et al. (1996): Phonological Mediation and the Graphemic Buffer Disorder in Spelling: CrossLanguage Differences Cognition, 59, 169-197. Kearns, K.P. (2005): Brocas Aphasia; u LaPointe, L.L.: Aphasia and related Neurogenic Language Disorders, 3rd edition, Thieme, New York, Stuttgart. McNeil, M.R. and Tseng, CH. (2005): Acquired Neurogenic Agraphias: Writing Problems u La Pointe, L. L.: Aphasia and Related Neurogenic Language Disorders, Third Edition, Thieme, New York, Sttutgart. Professional Guide to Disease (2005), Eighth Edition, Springhouse Corporation, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Rapcsak, S. Z. and Beeson, P. M. (2002): Agraphia; u Encyclopedia of the Human Brain, Volume 1, Accademic Press, USA. Sarno, M. T. (2002): Aphasia; u Encyclopedia of the Human Brain, Volume 1, Accademic Press, USA. Starrfelt, R. (2007): Selective alexia and agraphia sparing numbers - a case study, Brain and Language 102, 52-63. Taylor, I. (1985): The Sequence and Structure of Handwriting Copmpetence: Where are the Breakdown in Points in the Mastery of Handwriting?, Occupational Therapy, 40, 205-207. Ward, J. (2006): The Students Guide to Cognitive Neuroscience, Psychology Press, Hove and New York. Wing, A. M. and Baddeley, A. D. (1980): Spelling errors in handwriting: Acorpus and distributional analysis, u Firth (Ed): Cognitive Processes in spelling, Academic Press, London. www.asha.org (13.08.2007)

60

Hrvatska revija za rehabilitacijska istraivanja 2008, Vol 44, br. 2, str. 51-61

GRAPHEMIC BUFFER IMPAIRMENT AND AGRAPHIA - A CASE STUDY

Abstract: This study was directed to examinate the handwriting of a person with aphasia caused by meningoencephalitis, and also to show the importance of the appropriate and continued speech and language therapy. It is known that a comprehensive assessment of writing includes examination of spontaneous writing, written naming, writing to dictation, and copying. Some tasks (10) from writing subtest of BDAE were used in the purpose of this research. The subject of the current study was J. K., a 26-year-old, right-handed male with a medical history of meningoencephalitis. Because of the patients bad general condition the rst speech and language assessment were made in the fourth month of his staying in the hospital. According to BDAE he had Global Aphasia. After this he had speech therapy twice a week for two months and then he continued the therapy every day for the next four months. Diagnostic assessment was repeated after six months and he had Brocas aphasia. In the second assessment patient achieved signicantly better results on every applied variable, except variable Word recognition. In the second assessment, J. K. repeated every word for a few times during the writing and controlled himself in that way. It allowed him to notice his mistakes and try to correct them. These attempts, most often resulted with letter additions, substitutions and omissions. Based on obtained results and according to some earlier research ndings from literature we can conclude that J. K. probably has graphemic buffer impairment. As a highly sophisticated skill, effective writing integrates a lot of cognitive, linguistic and perceptual-motoric processes. A good, planed therapy requires individual approach and detailed assessment of writing, which is needed to get, as much as possible, insights in processes and mechanisms of impaired writing, but insights in preserved ones also as well as insights in preserved ones. Key words: agraphia, aphasia, graphemic buffer, writing

61