Tata Mahyuvi

LAPORAN PENDAHULUAN NECROTIZING ENTEROCOLITIS

1. Pengertian

Necrotizing enterocolitis(NEC) atau enterokolitis nekrotikan adalah suatu kondisi abdomen akut yang umum terlihat pada periode neonatal. "Necrotizing" berarti kematian jaringan, "entero" mengacu pada usus kecil, "colo" ke usus besar, dan "itis" berarti peradangan.

Necrotizing Enterocolitis merupakan penyakit saluran pencernaan yang terjadi pada bayi baru lahir, kejadiannya lebih banyak terjadi pada bayi prematur. Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum (Arief, 2010).

Cholestasis adalah kondisi yang terjadi akibat terhambatnya aliran empedu dari saluran empedu ke intestinal. Kolestasis terjadi bila ada hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati (Nazer, 2010).

2. Epidemiologi NEC merupakan sindrom gawat intestinal dan memerlukan tindakan darurat yang sering ditemukan pada bayi prematur sehingga memerlukan rawatan di unit rawatan intesif neonatus (NICU). NEC ditemukan 1 sampai 3 daripada 1000 kelahiran hidup dan 1%-7% bayi baru lahir yang dirawat di NICU. Lahir prematur merupakan faktor penting yang menyebabkan bayi menderita NEC sedangkan bayi yang lahir cukup bulan jarang menderita NEC (<10%). Angka kejadian NEC sangat bervariasi antar negara bagian di Amerika Serikat, berkisar antara 328 % dengan rata-rata 6 -10 % terjadi pada bayi dengan berat lahir kurang dari 1500 gram. Berbanding terbalik antara usia kehamilan saat lahir atau berat lahir dengan insiden NEC, artinya semakin cukup usia kehamilan atau semakin cukup berat lahir, semakin rendah resiko terjadinya NEC.3 NEC lebih sering terjadi pada bayi laki laki, dan beberapa penulis melaporkan angka kejadian lebih banyak pada orang afrika berbanding orang kulit putih ataupun ras hispanik. Walaupun kebanyakan neonatus yang menderita NEC adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan preterm, namun 5-10 % dari kasus yang dilaporkan, juga terjadi pada bayi yang lahir pada usia kehamilan lebih dari 36 minggu. Dalam tiga

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

dekade terakhir angka mortalitas yang disebabkan oleh NEC berkisar antara 10-30 % dengan tren menurun seiring dengan semakin berkembangnya perawatan neonatus intensif.

3. Anatomi Sistem pencernaan bayi baru lahir terdiri dari suatu organ dan fungsi yang berbelit-belit dan system yang rumit. Hampir semua bayi yang baru lahir kehilangan sebagian berat badan lahir selama beberapa hari pertama setelah dilahirkan.

Usus kecil Sebagian besar pencernaan dan penyerapan makanan terjadi di usus kecil. Usus kecil seperti tabung, sempit memutar yang menempati sebagian besar perut bagian bawah yang berada di antara lambung dan awal dari usus besar. Panjangnya sekitar 20 kaki. Usus kecil terdiri dari 3 bagian: duodenum (bagian berbentuk C), jejunum (di bagian tengah bergulung), dan ileum (bagian terakhir). Usus kecil memiliki 2 fungsi penting. Pertama, proses pencernaan selesai di sini oleh enzim dan zat lain yang dibuat oleh sel usus, pankreas, dan hati. Kelenjar di dinding usus mengeluarkan enzim yang memecahkan kanji dan gula. Pankreas mengeluarkan enzim ke dalam usus kecil yang membantu memecahkan karbohidrat, lemak, dan protein. Hati menghasilkan empedu, yang disimpan dalam kantong empedu. Empedu membantu untuk membuat molekul lemak (yang dinyatakan tidak larut dalam air) larut, sehingga mereka dapat diserap oleh tubuh. Kedua, usus kecil menyerap nutrisi dari proses pencernaan. Dinding bagian dalam usus halus ditutupi oleh jutaan proyeksi mirip jari-jari kecil yang disebut vili. Vili ditutupi dengan proyeksi bahkan mungil yang disebut mikrovili. Kombinasi vili dan mikrovili meningkatkan luas permukaan dari usus kecil sangat, yang memungkinkan penyerapan nutrisi terjadi. bahan tidak tercerna perjalanan selanjutnya ke usus besar. Usus Besar Bentuk usus besar yang seperti U terbalik melingkari atas usus kecil. Usus besar berawal di sisi kanan bawah dari tubuh dan berakhir pada sisi kiri bawah.Panjang usus besar adalah sekitar 5-6 meter. Ia memiliki 3 bagian: sekum, usus besar, dan rektum. Sekum adalah kantong pada awal dari usus besar. Kawasan ini memungkinkan makanan untuk lulus dari usus kecil ke usus besar. Kolon adalah tempat dimana cairan dan garam diserap dan memanjang dari sekum ke rektum.

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

Bagian terakhir dari usus besar adalah rektum, yang merupakan tempat feses yang disimpan sebelum meninggalkan tubuh melalui anus. Tugas utama dari usus besar adalah untuk memisahkan air dan garam (elektrolit) dari bahan tercerna dan membentuk limbah padat sebelum dikeluarkan. Bakteri dalam usus besar membantu untuk memecah bahan yang tidak dicerna. Isi sisa dari usus besar bergerak ke arah retum, dimana tinja disimpan

sampai dikeluarkan dari tubuh melalui anus.

4. Etiologi Etiologi NEC hingga saat ini belum dapat dipastikan, namun diyakini erat kaitannya dengan terjadinya iskemik intestinal, faktor koloni bakteri dan faktor makanan. Iskemik menyebabkan rusaknya dinding saluran cerna, sehingga rentan pada invasi bakteri. NEC jarang terjadi sebelum tindakan pemberian makanan dan sedikit terjadi pada bayi yang mendapat ASI. Bagaimananapun sekali pemberian makanan dimulai, hal itu cukup untuk menyebabkan proliferasi bakteri yang dapat menembus dinding saluran cerna yang rusak dan menghasilkan gas hidrogen. Gas tersebut bisa berkumpul dalam dinding saluran cerna (pneumotosis intestinalis) atau memasuki vena portal. Dapat juga disebabkan karena bayi lahir prematur dan berat badanya sangat rendah, dari ibu yang mengkonsumsi kokain. Sedangkan, Penyebab dari cholestasis dibagi menjadi 2 bagian: intrahepatic cholestasis dan ekstrahepatic cholestasis. Pada intrahepatic cholestasis terjadi akibat gangguan pada sel hati yang terjadi akibat: infeksi bakteri yang menimbulkan abses pada hati, biliary cirrhosis primer, virus hepatitis, lymphoma, cholangitis sclerosing primer, infeksi tbc atau sepsis, obat-obatan yang menginduksi cholestasis. Pada extrahepatic cholestasis, disebabkan oleh tumor saluran empedu, cista, striktur (penyempitan saluran empedu), pankreatitis atau tumor pada pankreas, tekanan tumor atau massa sekitar organ, cholangitis sklerosis primer. Batu empedu adalah salah satu penyebab paling umum dari saluran empedu diblokir. Saluran empedu Diblokir mungkin juga hasil dari infeksi, kanker atau jaringan parut internal. Parut dapat memblokir saluran empedu, yang dapat mengakibatkan kegagalan hati (Richard, 2002).

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

5. Manifestasi Klinis Menurut WHO (2008), tanda-tanda umum pada NEC meliputi : a. Distensi perut atau adanya nyeri tekan

b. Toleransi minum yang buruk c. Muntah kehijauan atau cairan kehijauan keluar melalui pipa lambung d. Darah pada feses e. Tanda-tanda umum gangguan sistemik : Apneu Terus mengantuk atau tidak sadar Demam atau hipotermi

f. Gastrointestinal: Makanan intoleransi Perut kembung Perut tegang Emesis Okultisme darah / kotor dalam tinja Perut massa Eritema dinding perut

Sedangkan pada cholestasis adalah: 1. Terganggunya aliran empedu masuk ke dalam usus Tinja akolis/hipokolis Urobilinogen/sterkobilinogen dalam tinja menurun/negatif Urobilin dalam air seni negatif Malabsorbsi lemak dan vitamin yang larut dalam lemak Steatore Hipoprotrombinemia 2. Akumulasi empedu dalam darah Ikterus Gatal-gatal Hiperkolesterolemia 3. Kerusakan sel hepar karena menumpuknya komponen empedu Anatomis Akumulasi pigmen

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

Reaksi peradangan dan nekrosis

Fungsional Gangguan ekskresi (alkali fosfatase dan gama glutamil transpeptidase meningkat) Transaminase serum meningkat (ringan) Gangguan ekskresi sulfobromoftalein Asam empedu dalam serum meningkat

6. Klasifikasi Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi: a. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik. Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik. Penyebab utama yang pernah dilaporkan adalah proses imunologis,infeksi virus terutama CMV dan Reo virus tipe 3, asam empedu yang toksik, iskemia dan kelainan genetik.

b. Kolestasis intrahepatik Saluran Empedu Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis saluran empedu. Oleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja. Paucity saluran empedu intrahepatik lebih sering ditemukan pada saat neonatal dibanding disgenesis, dibagi menjadi sindromik dan nonsindromik. Dinamakan paucity apabila didapatkan < 0,5 saluran empedu per portal tract. Contoh dari sindromik adalah sindrom Alagille, suatu kelainan autosomal dominan disebabkan haploinsufisiensi pada gene JAGGED. c. Kelainan hepatosit Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan

pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit. Pada sepsis misalnya kolestasis

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis.

7. Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan fisik : intoleransi makanan, Peningkatan residu lambung, Perut kembung, Okultisme darah / Hematochezia, Radang selaput perut, Perubahan warna dinding perut, massa perut. Pemeriksaan laboratorium : a. Darah lengkap dan hitung jenis Hitung jenis leukosit bisa normal, tetapi biasanya meningkat, trombositopenia sering terlihat. 50 % kasus terbukti NEC,

jumlahplatelet < 50.000 uL b. Kultur Specimen darah, urin, feses, dan Cairan serebrospinal sebaiknya diperiksa untuk kemungkinan adanya virus, bakteri, dan jamur yang patogen. c. Elektrolit Gangguan elektrolit seperti hiponatremia dan hipernatremia serta hiperkalemia sering terjadi. d. Analisa gas darah Asidosis metabolik, ataupun campuran asidosis metabolic dan respiratorik mungkin terlihat. e. Sistem koagulasi Jika dijumpai trombositopenia lanjut ataupun harus perdarahan screening dilakukan. Prothrombin

koagulopati lebih

Timememanjang, Partial Thromboplastin time memanjang, penurunan fibrinogen dan peningkatan produk pemecah fibrin, merupakan indikasi terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC

8. Pemeriksaan Penunjang Foto Polos Abdomen Foto polos abdomen adalah modalitas pilihan saat ini untuk evaluasi neonatus diduga memiliki NEC. Waktu tindak lanjut foto polos abdomen tergantung

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

pada keparahan dari NEC dan dapat bervariasi 6-24 jam. Namun, foto polos abdomen juga diperlukan pada setiap saat kemerosotan klinis akut. Pada pasien yang menyelesaikan klinis, interval waktu antara perut polos

radiografi dapat semakin berkepanjangan. Sedangkan untuk pemeriksaan cholestasis adalah sebagai berikut: Hapusan darah tepi Bilirubin dalam air seni Sterkobilinogen dalam air seni Tes fungsi hepar yang standar: Heymans vd Bergh, SGOT, SGPT, alkali fosfatase serta serum protein Bila dari pemeriksaan tersebut masih meragukan, dilakukan pemeriksaan lanjutan yang lebih sensitif seprti BSP/kadar asam empedu dalam serum. Bila fasilitas terbatas dapat hanya dengan melihat pemerikasaan bilirubin air seni. Hasil positf menunjukkan adanya kelainan hepatobilier. Bila ada bukti keterlibatan hepar maka dilakukan tahap berikutnya untuk membuktikan: 1. Kelainan intra/ekstrahepatal 2. Mencari kemungkinan etiologi 3. Mengidentifikasi kelainan yang dapat diperbaiki/diobati Pemeriksaan yang dilakukan adalah: 1. Terhadap infeksi/bahan toksik 2. Terhadap kemungkinan kelainan metabolik 3. Mencari data tentang keadaan saluran empedu Untuk pemeriksaan terhadap infeksi yang penting adalah: Virus: Virus hepatotropik: HAV, HBV, non A non B, virus delta TORCH Virus lain: EBV, Coxsackies B, varisela-zoster Bakteri: terutama bila klinis mencurigakan infeksi kuman leptospira, abses piogenik Parasit: toksoplasma, amuba, leismania, penyakit hidatid Bahan toksik, terutama obat/makanan hepatotoksik Pemeriksaan kelainan metabolik yang penting: Galaktosemia, fruktosemia Tirosinosis: asam amino dalam air seni Fibrosis kistik Penyakit Wilson Defisiensi alfa-1 antitripsin

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

Data tentang saluran empedu diperoleh melalui pemeriksaan: 1. Rose Bengal Excretion (RBE) 2. Hida Scan 3. USG 4. Biopsi hepar

9. Penatalaksanaan Medis Untuk NEC penatalaksanaanya adalah sebagai berikut: Prinsip dasar tatalaksana NEC yaitu menatalaksananya ssebagai akut abdomen dengan ancaman terjadi peritonitis septic. Tujuannya adalah untuk mencegah perburukan penyakit, perporasi intestinal dan syok. Jika NEC terjadi pada kelompok epidemis, para penderita perlu dipertimbangakan untuk isolasi. Penatalaksanaan Bedah : Pneumoperitonium merupakan indikasi mutlak untuk dilakukan intervensi bedah. Indikasi relatif pembedahan yaitu gas vena portal, selulitis dinding abdomen, dilatasi segmen intestinal yang menetap dilihat dari radiaografi, massa abdomen yang nyeri dan perubahan kondisi klinis yang refrakter terhadap tatalaksana medis. Pencegahan : Mencegah prematuritas, pemberian antibiotic enteral dan penggunaan cairan perenteral secara bijak, pemberian IgG dan IgM enteral, pemberian kortikosteroid antenatal, penundaan atau melambatkan pemberian makanan pendampinng ASI, pemberian ASI dan penggunaan prebiotik dapat menjadi pendekatan yang paling baik dalam mencegah Enterokolitis Nekrotikan . Sedangkan untuk cholestasis adalah sebagai berikut: Pengobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan aliran empedu ke dalam usus. Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok yang menjadi pedoman dalam penatalaksanaannya, yaitu: 1. Sedapat mungkin mengadakan perbaikan terhadap adanya gangguan aliran empedu 2. Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis 3. Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan terjadinya keadaan fatal yang dapat mengganggu proses regenerasi hepar 4. Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan pertumbuhan

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

5. Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yang dapat mengganggu/merusak hepar Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu: 1. Tindakan medis Perbaikan aliran empedu: pemberian fenobarbital dan kolestiramin, ursodioxy cholic acid (UDCA). Aspek gizi: lemak sebaiknya diberikan dalam bentuk MCT (medium chain triglyceride) karena malabsorbsi lemak. Diberikan tambahan vitamin larut lemak (A, D, E, dan K)

2. Tindakan bedah Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap kelainan saluran empedu yang ada. Operasi Kasai (hepatoportoenterostomy procedure) diperlukan untuk mengalirkan empedu keluar dari hati, dengan menyambungkan usus halus langsung dari hati untuk menggantikan saluran empedu (lihat gambar di bawah). Untuk mencegah terjadinya komplikasi cirrhosis, prosedur ini dianjurkan untuk dilakukan sesegera mungkin, diupayakan sebelum anak berumur 90 hari. Perlu diketahui bahwa operasi Kasai bukanlah tatalaksana definitif dari atresia biliaris, namun setidaknya tindakan ini dapat memperbaiki prognosis anak dan memperlambat perjalanan menuju kerusakan hati (Nezer, 2010).

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri

Tata Mahyuvi

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. Necrotizing Enterocolitis. Diunduh dari: www.

pediatric.com/ilmiah/20060220-t08agh-ilmiah-popular.doc. Diakses tanggal 17 maret 2014.

Anonim. Enterokolitis Nekrotikans. Diunduh dari: http://millssehat.web.id/?p=359. Diakses tanggal 17 maret 2014.

Anonim. Penyakit dan Gangguan Kesehatan pada Anak: Necrotizing Enterocolitis (NEC).Diunduhdari: http://gangguankesehatananak.blogspot.com/2010/05/necrotizin g-enterocolitis-nec.html. Diakses tanggal 17 maret 2014.

Anonim.

Necrotizing

Enterocolitis,

e-Book..

Diunduh Diakses

dari:http://www.scribd.com/doc/16796982/nec-n-probiotik#fullscreen:on. tanggal 17 maret 2014. Springer S. Necrotizing Enterocolitis.

Diunduh

dari:http://emedicine.medscape.com/article/977956-overview. Diakses tanggal 17 maret 2014.

Farmacia. Necrotizing Enterocolitis, Vol.8. Diunduh dari: http://www.majalahfarmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDnews=869. Diakses tanggal 17 maret 2014.

Hunter

CJ.

Necrotizing

Enterocolitis.

Diunduh

dari: http://en.wikipedia.org/wiki/necrotizing-enterocolitis. Diakses tanggal 17 maret 2014.

Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kadiri