Universidad Mayor de San Simn Direccin Universitaria de Bienestar Estudiantil Departamento de Servicio Social

1 28-03-2014 16:45

FORMULARIO GRATUITO

SOLICITUD BECA IDH-2014

I. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE POSTULANTE 1. Apellido Paterno: 2. C.I.: 8801705 3. Fecha de Nacimiento: A. Da: 28 SIMICHIT Apellido Materno: GUZMAN Nombres: JHESSIKA

Exp.: COCHABAMBA

Sexo: FEMENINO

B. Mes: OCTUBRE C. Ao: 1994 4. Lugar de Nacimiento: A. Pas: BOLIVIA a. Dpto.: COCHABAMBA b. Provincia: CERCADO c. Municipio: Cochabamba 5. Estado Civil: SOLTERO (A)

7. Direccin actual del estudiante: A. Pas: BOLIVIA a. Dpto.: COCHABAMBA b. Provincia: CERCADO c. Municipio: Cochabamba NUEVA JERUSALEN

B. Calle/Av./Parque/Pasaje: C. Nmero: 598

D. Telfono: 71422276 II. DATOS FAMILIARES 1. Padre: A. Postulante es hurfano de padre?: B. Apellidos: C. Estado Civil: D. Fecha Nacimiento: 1. Da: 2. Mes: 3. Ao: E. Vive?: F. Lugar Residencia: 1. Pas: a. Dpto.: b. Provincia: c. Municipio: SI Nombres:

2. Calle/Av./Parque/Pasaje: 3. Nmero: 4. Telfono: 2. Madre: A. Postulante es hurfano de madre?: B. Apellidos: GUZMAN QUIONES CONCUBINO (A) NO Nombres: CATALINA

C. Estado Civil:

D. Fecha Nacimiento: 1. Da: 28 2. Mes: 3. Ao: E. Vive?: SI F. Lugar Residencia: 1. Pas: BOLIVIA a. Dpto.: COCHABAMBA ARQUE Tacopaya 598 JULIO 1974

b. Provincia: c. Municipio:

2. Calle/Av./Parque/Pasaje: 3. Nmero: 4. Telfono: 3. Hermanos: N 1 SIMICHIT GUZMAN 2 3 4 5 6 7 8 9 10 76493510

Apellidos y Nombres Da HAROL 2

Fecha Nacimiento Mes MARZO Ao 2000

Estado Ocup. Estudia SI Trabaja NO

Estado Civil SOLTERO (A)

III. DATOS SOCIO-ECONOMICOS DE LOS RESPONSABLES DEL POSTULANTE 1. Primer responsable econmico A. Apellidos: GUZMAN QUIONES SOLTERO (A) MADRE Nombres: CATALINA

B. Estado Civil: C. Parentesco:

D. Lugar de Trabajo: 1. Pas: BOLIVIA a. Dpto.: COCHABAMBA CERCADO Cochabamba TRABAJO A DOMICILIO

b. Provincia: c. Municipio: E. Institucin Trabajo : F. Sector Trabajo:

SECTOR PRIVADO TRABAJADOR CUENTA PROPIA

G. Categora Ocupacional:

H. Cargo que desempea: I. Salario: 800

LIMPIEZA

2. Segundo responsable econmico A. Apellidos: B. Estado Civil: C. Parentesco: D. Lugar de Trabajo: 1. Pas: a. Dpto.: b. Provincia: c. Municipio: E. Institucin Trabajo: F. Sector Trabajo: G. Categora Ocupacional: H. Cargo que desempea: I. Salario: 3. Postulante independiente economicamente: A. Institucin Trabajo: B. Sector Trabajo: C. Categora Ocupacional: D. Cargo que desempea: E. Salario: IV. DATOS SOLICITUD BECA 1. Vive con: MADRE PROPIA Nombres:

2. Tipo de vivienda del postulante: 3. Recibe alimentacin de: 4. Tipo de Beca: 5. Razn o motivo:

PREPARACION POR SU CUENTA

BECA TRABAJO

PORQUE NECESITO TRABAJAR PARA GENERAR DINERO POR CUENTA MIA YA QUE VIVO SOLO CON MI HERMANO Y EL DINERO NO ABASTECE PARA LA FAMILIA Y EN CIERTAS NO ME ALCANZA PARA LOS GASTOS DE MI CARREAR EN LA UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON YA QUE ES DIFICIL TRABAJAR Y ESTUDIAR QUE EN CIERTAS OCACIONES LO HICE PERO ES DESCUIDARME DE MIS ESTUDIOS Y MI OBJETIVO PRINCIPAL ES ESTUDIAR

DECLARACION JURADA: LOS DATOS PROPORCIONADOS SON ABSOLUTAMENTE VERIDICOS, EN CASO DE CONSTATARSE ALTERACION DE LOS MISMOS, ACEPTO LAS SANCIONES DE ACUERDO A LO DISPUESTO EN LA CONVOCATORIA PUBLICA VIGENTE. LA DOCUMENTACION E INFORMACION PROPORCIONADA POR EL ESTUDIANTE ES ABSOLUTAMENTE VERIDICA, EN CASO DE CONSTATARSE FALSIFICACION O ALTERACION DE CUALQUIER DOCUMENTO DE LA MISMA, LA POSTULACION SERA AUTOMATICAMENTE RECHAZADA DEL PROGRAMA DE BECAS EN LA UMSS E INHABILITARA AL ESTUDIANTE DE PARTICIPAR EN FUTURAS CONVOCATORIAS.

Nombre

Firma

N C.I.