UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA ANTONIO JOSE DE SUCRE VICERECTORADO PUERTO ORDAZ DEPARTAMENTO DE ING.

ELECTRNICA CTEDRA: ELECTRNICA MDICA

El Marcapasos

Profesor: Ing. Miguel Leyton

Bachilleres: -Aray Arnoldo. C.I: 18.666.130 -Gmez Evelyn C.I: 18.451.867

Ciudad Guayana, mayo de 2013

Principios anatmicos y fisiolgicos del Sistema Cardiovascular El corazn El corazn es un rgano musculoso formado por 4 cavidades. Su tamao es parecido al de un puo cerrado y tiene un peso aproximado de 250 y 300 g, en mujeres y varones adultos, respectivamente. Est situado en el interior del trax, por encima del diafragma, en la regin denominada mediastino, que es la parte media de la cavidad torcica localizada entre las dos cavidades pleurales. Casi dos terceras partes del corazn se sitan en el hemitorax izquierdo. El corazn tiene forma de cono apoyado sobre su lado, con un extremo puntiagudo, el vrtice, de direccin anteroinferior izquierda y la porcin ms ancha, la base, dirigida en sentido posterosuperior.

Figura 1 Pericardio

La membrana que rodea al corazn y lo protege es el pericardio, el cual impide que el corazn se desplace de su posicin en el mediastino, al mismo tiempo que permite libertad para que el corazn se pueda contraer. El pericardio consta de dos partes principales, el pericardio fibroso y el seroso. 1. El pericardio fibroso, ms externo, es un saco de tejido conjuntivo fibroso duro no elstico. Descansa sobre el diafragma y se contina con el centro tendinoso del mismo. Las superficies laterales se continan con las pleuras parietales. La funcin del pericardio fibroso es evitar el excesivo estiramiento del corazn durante la distole, proporcionarle proteccin y fijarlo al mediastino.

2. El pericardio seroso, ms interno, es una fina membrana formada por dos capas: a. la capa ms interna visceral o epicardio, que est adherida al miocardio. b. la capa ms externa parietal, que se fusiona con el pericardio fibroso. Entre las hojas parietal y visceral hay un espacio virtual, la cavidad pericrdica, que contiene una fina capa de lquido seroso, el lquido pericrdico, que reduce la friccin entre las capas visceral y parietal durante los movimientos del corazn. Pared La pared del corazn est formada por tres capas: Una capa externa, denominada epicardio, que corresponde a la capa visceral del pericardio seroso. Una capa intermedia, llamada miocardio, formada por tejido muscular cardaco. Una capa interna, denominada endocardio, la cual recubre el interior del corazn y las vlvulas cardacas y se contina con el endotelio de los granos vasos torcicos que llegan al corazn o nacen de l. Cavidades El corazn est formato por 4 cavidades: dos superiores, las aurculas y dos inferiores, los ventrculos. En la superficie anterior de cada aurcula se observa una estructura arrugada a manera de bolsa, la orejuela, la cual incrementa levemente la capacidad de la aurcula. 1. Aurcula derecha: Es una cavidad estrecha, de paredes delgadas, que forma el borde derecho del corazn y est separada de la aurcula izquierda por el tabique interauricular. Recibe sangre de tres vasos, la vena cava superior e inferior, y el seno coronario. La sangre fluye de la aurcula derecha al ventrculo derecho por el orificio aurculoventricular derecho, donde se sita la vlvula tricspide, que recibe este nombre porque tiene tres cspides. 2. Ventrculo derecho: Es una cavidad alargada de paredes gruesas, que forma la cara anterior del corazn. El tabique interventricular lo separa del ventrculo izquierdo. El interior del ventrculo derecha presenta unas elevaciones musculares denominadas trabculas carnosas. Las cspides de la vlvula tricspide estn conectadas entre s por las cuerdas tendinosas que se unen a los msculos papilares. Las cuerdas tendinosas impiden que las valvas sean arrastradas al interior de la aurcula cuando aumenta la presin ventricular. La sangre fluye del ventrculo derecho a travs de la vlvula semilunar. 3. Aurcula izquierda: Es una cavidad rectangular de paredes delgadas, que se sita por detrs de la aurcula derecha y forma la mayor parte de la base del corazn. Recibe sangre

de los pulmones a travs de las cuatro venas pulmonares, que se sitan a la cara posterior, dos a cada lado. La cara anterior y posterior de la pared de la aurcula izquierda es lisa debido a que los msculos pectneos se sitan exclusivamente en la orejuela. La sangre pasa de esta cavidad al ventrculo izquierdo a travs del orificio aurculo-ventricular izquierdo, recubierto por una vlvula que tiene dos cspides vlvula mitral (o bicspide). 4. Ventrculo izquierdo: Esta cavidad constituye el vrtice del corazn, casi toda su cara y borde izquierdo y la cara diafragmtica. Su pared es gruesa y presenta trabculas carnosas y cuerdas tendinosas, que fijan las cspides de la vlvula a los msculos papilares. La sangre fluye del ventrculo izquierdo a travs de la vlvula semilunar artica hacia la arteria aorta. El grosor de las paredes de las 4 cavidades vara en funcin de su accin. Las aurculas tienen unas paredes delgadas debido a que solo transfieren la sangre a los ventrculos adyacentes. El ventrculo derecho tiene una pared ms delgada que el ventrculo izquierdo debido a que bombea la sangre a los pulmones, mientras que el ventrculo izquierdo la bombea a todo el organismo. La pared muscular del ventrculo izquierdo es entre 2-4 veces ms gruesa que la del ventrculo derecho. Entre el miocardio auricular y ventricular existe una capa de tejido conjuntivo denso que constituye el esqueleto fibroso del corazn. Cuatro anillos fibrosos, donde se unen las vlvulas cardiacas, estn fusionados entre si y constituyen una barrera elctrica entre el miocardio auricular y ventricular. Inervacin El corazn est inervado por fibras nerviosas autnomas, tanto del sistema parasimptico como del sistema simptico, que forman el plexo cardaco. Las ramas del plexo cardiaco inervan el tejido de conduccin, los vasos sanguneos coronarios y el miocardio auricular y ventricular. Las fibras simpticas proceden de los segmentos medulares cervical y torcico. La inervacin parasimptica deriva de los nervios vagos o X par craneal. Irrigacin En la parte inicial de la aorta ascendente nacen las dos arterias coronarias principales, la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda. Estas arterias se ramifican para poder distribuir la sangre oxigenada a travs de todo el miocardio. La sangre no oxigenada es drenada por venas que desembocan el seno coronario, la cual desemboca en la aurcula derecha. El seno coronario se sita en la parte posterior del surco auriculoventricular.

ANATOMA MICROSCPICA Msculo cardaco El miocardio o msculo cardaco est formado por fibras musculares estriadasms cortas y menos circulares que las fibras del msculo esqueltico. Presentan ramificaciones, que se conectan con las fibras vecinas a travs deengrosamientos transversales de la membrana celular o sarcolema, denominados discos intercalares. Estos discos contienen uniones intercelulares que permiten la conduccin de potenciales de accin de una fibra muscular a las otras vecinas.

Sistema de conduccin cardaco Cada latido cardaco se produce gracias a la actividad elctrica inherente y rtmica de un 1% de las fibras musculares miocrdicas, las fibras autorrtmicas o de conduccin. Estas fibras son capaces de generar impulsos de una forma repetida y rtmica, y actan como marcapasos estableciendo el ritmo de todo el corazn, y forman el sistema de conduccin cardaco. El sistema de conduccin garantiza la contraccin coordinada de las cavidades cardacas y de esta forma el corazn acta como una bomba eficaz. Los componentes del sistema de conduccin son: 1. El ndulo sinusal o ndulo sinoauricular, localizado en la pared de la aurcula derecha, por debajo de desembocadura de la vena cava superior. Cada potencial de accin generado en este ndulo se propaga a las fibra miocrdicas de las aurculas. 2. El ndulo auriculoventricular (AV) se localiza en el tabique interauricular. Los impulsos de las fibras musculares cardacas de ambas aurculas convergen en el ndulo AV, el cual los distribuye a los ventrculos a travs del haz de His o fascculo auriculoventricular, que es la nica conexin elctrica entre las aurculas y los ventrculos. En el resto del corazn el esqueleto fibroso asla elctricamente las aurculas de los ventrculos. 3. El fascculo aurculoventricular se dirige hacia la porcin muscular del tabique interventricular y se divide en sus ramas derecha e izquierda del haz de His, las cuales a travs del tabique interventricular siguen en direccin hacia el vrtice cardaco y se distribuyen a lo largo de toda la musculatura ventricular. 4. Por ltimo, el plexo subendocrdico terminal o fibras de Purkinje conducen rpidamente el potencial de accin a travs de todo el miocardio ventricular.

VASOS SANGUNEOS GENERALIDADES Los vasos sanguneos forman una red de conductos que transportan la sangre desde el corazn a los tejidos y desde los tejidos al corazn. Las arterias son vasos que distribuyen la sangre del corazn a los tejidos. Las arterias se ramifican y progresivamente en cada ramificacin disminuye su calibre y se forman las arteriolas. En el interior de los tejidos las arteriolas se ramifican en mltiples vasos microscpicos, los capilares que se distribuyen entre las clulas. Los capilares se unen en grupos formando venas pequeas, llamadas vnulas, que se fusionan para dar lugar a venas de mayor calibre. Las venas retornan la sangre al corazn. Las paredes de los grandes vasos, arterias y venas, estn constituidos por tres capas: 1. La capa interna est constituida por un endotelio (epitelio escamoso simple), su membrana basal y una capa de fibras elsticas. 2. La capa media est compuesta por tejido muscular liso y fibras elsticas. Esta capa es la que difiere ms, en cuanto a la proporcin de fibras musculares y elsticas y su grosor entre venas y arterias. 3. La capa externa o adventicia se compone principalmente tejido conjuntivo. ARTERIAS Las arterias son vasos cuyas paredes estn formadas por tres capas (capa interna o endotelio, capa media y capa externa o adventicia), con un predominio de fibras musculares y fibras elsticas en la capa media. Ello explica las principales caractersticas de las arterias: la elasticidad y la contractilidad. Segn la proporcin de fibras elsticas y musculares de esta capa se pueden diferenciar dos tipos de arterias: arterias elsticas y arterias musculares. Las arterias elsticas son las de mayor calibre, la aorta y sus ramas, tienen una mayor proporcin de fibras elsticas en su capa media y sus paredes son relativamente delgadas en relacin con su dimetro. La principal funcin de estas arterias es la conduccin de la sangre del corazn a las arterias de mediano calibre. Las arterias musculares son las de calibre intermedio y su capa media contiene ms msculo liso y menos fibras elsticas. Gracias a la contraccin (vasoconstriccin) o dilatacin (vasodilatacin) de las fibras musculares se regula el flujo sanguneo en las distintas partes del cuerpo.

 ARTERIOLAS Las arteriolas son arterias de pequeo calibre cuya funcin es regular el flujo a los capilares. La pared de las arteriolas tiene una gran cantidad de fibras musculares que permiten variar su calibre y, por tanto, el aporte sanguneo al lecho capilar.

CAPILARES Los capilares son vasos microscpicos que comunican las arteriolas con las vnulas. Se sitan entre las clulas del organismo en el espacio intersticial para poder facilitar el intercambio de sustancias entre la sangre y las clulas. Las paredes de los capilares son muy finas para permitir este intercambio. Estn formadas por un endotelio y una membrana basal. Los capilares forman redes extensas y ramificadas, que incrementan el rea de superficie para el intercambio rpido de materiales. Los capilares nacen de las arteriolas terminales y en el sitio de origen presentan un anillo de fibras de msculo liso llamado esfinter precapilar, cuya funcin es regular el flujo sanguneo hacia los capilares. VENAS Y VNULAS La unin de varios capilares forma pequeas venas denominadas vnulas. Cuando la vnula aumenta de calibre, se denomina vena. Las venas son estructuralmente muy similares a las arterias aunque sus capas interna y media son ms delgadas. La capa muscular y elstica es mucho ms fina que en las arterias porqu presentan una menor cantidad de fibras tanto elsticas como musculares. La capa externa (adventicia) es ms gruesa y contiene ms tejido conjuntivo. Las venas de las extremidades inferiores presentan vlvulas en su pared, que es una proyeccin interna del endotelio. La funcin de estas vlvulas es impedir el reflujo de sangre y ayudar a dirigir la sangre hacia el corazn. ANASTOMOSIS Se llama anastomosis a la unin de dos o ms vasos. Existen distintos tipos de anastomosis: Anastomosis arteriales: es la unin de dos ramas arteriales que irrigan una misma regin. Las anastomosis arteriales constituyen rutas alternas para que llegue sangre a un tejido u rgano. Anastomosis arteriovenosa: es la comunicacin directa entre una arteriola y una vnula de manera que la sangre no pasa a travs de la red capilar. La frecuencia de los latidos del corazn est controlada por el sistema nervioso vegetativo de modo que el sistema simptico la acelera y el parasimptico la retarda. Los impulsos nerviosos se originan de forma rtmica en el nodo sino auricular, localizada en la aurcula derecha junto a la desembocadura de la vena cava superior. Existen distintas vas internodales que conectan el nodo sino auricular con el ndulo aurculo ventricular, donde tiene lugar un retardo en la conduccin del impulso nervioso para facilitar el vaciado de las aurculas antes de que tenga lugar la activacin ventricular. El impulso elctrico contina a

travs del haz de His que se divide en dos ramas, que a su vez se subdividen en las llamadas fibras de Purkinge, en el espesor de las paredes ventriculares. INTERCAMBIO INICO: El corazn normal posee una rica variedad celular con propiedades anatmicas y fisiolgicas bien diferenciadas. * Clulas de actividad automtica (elctricas). * Clulas de actividad contrctil (de trabajo). * Tejido conectivo (de entramado). * Vasos. Al iniciarse el impulso elctrico el interior de la clula cardiaca se hace positivo con relacin al exterior de la clula. El impulso elctrico que provoca este estado de excitacin y este cambio de polaridad se denomina DESPOLARIZACIN. Un impulso elctrico se inicia en un extremo de la clula y esta onda de despolarizacin se propaga a travs de toda la clula. El retorno de la clula a su estado de reposo se denomina REPOLARIZACIN. Las clulas de actividad automtica, muestran un potencial diastlico de reposo que al activarse estimulan y desencadenan la contraccin de las clulas de actividad contrctil producindose la fase sistlica del ciclo cardiaco, para cuya dinmica es imprescindible un perfecto estado del tejido conectivo que le sirve de entramado, y de un adecuado aporte de energa (substratos y oxgeno) que le llega a travs de los vasos. Las clulas de actividad automtica tienen mayor facilidad para la despolarizacin que las de actividad contrctil, por eso aquellas se localizan en los centros marcapasos habituales (ndulo sinusal, ndulo aurculo-ventricular y sistema de Purkinje).Todo el proceso que pone en marcha el potencial de accin transmenbrana se debe a los cambios que continuamente se estn produciendo en la membrana celular. La estimulacin de una clula muscular aumenta la permeabilidad de su membrana produciendo cambios inicos a travs de la misma. El registro en el electrocardiograma de este fenmeno se corresponde con una curva que se llama potencial de accin transmenbrana y que consta de dos partes y cuatro fases. * FASE 0: Al inicio, la membrana celular se encuentra en estado de reposo. En el interior de la clula predominan los iones K+ mientras que el exterior est ocupado por los iones Na+. Esto genera una diferencia de tensin a ambos lados de la membrana cuya resistencia viene a ser de 1000 Ohm/cm2, producindose un acumulo de cargas negativas en el interior y de positivas en el exterior. La curva de corriente, instantes antes de la activacin transcurre por la isoelctrica. Esta fase 0 recibe el nombre de despolarizacin. El impulso de excitacin generado a partir del centro marcapasos (ndulo sinusal) se difunde rpidamente por todo el corazn, produciendo una cada en la resistencia de la membrana celular desde 1000 Ohm a 100 Ohm provocando cambios sbitos en la permeabilidad inica de forma que el Na+ y el Ca++ penetran en la clula mientras que el K+ inicia su salida. El cambio de cargas generado a uno y otro lado de la membrana celular origina un potencial positivo, cuyo valor se sita en torno a +30 mV. Estos intercambios rpidos de iones, se producen a travs de unos canales especficos para cada in existentes en todas las

membranas celulares, y cuya integridad es bsica para la normalidad de todo el proceso electro-gentico. Durante esta fase ningn extra estmulo ser capaz de activar un nuevo PAT (perodo refractario absoluto). * FASE I: Es tambin conocida como fase de repolarizacin lenta. En ella todava persiste la entrada de iones Na+ y Ca++ a travs de otro tipo de canales de flujo ms lento, mientras que el K+ sale del interior celular. * FASE II: Desde un punto de vista inico se caracteriza por la salida masiva de K+ al exterior, lo que genera un declive en el PAT de forma paulatina, aumentando progresivamente tambin la permeabilidad de la membrana para el Na+. Esta fase conocida tambin como "sstole elctrica " tiene su representacin en el ECG de superficie a travs del complejo QRS. * FASE III: Persiste en esta fase como en la II el intercambio inico en el mismo sentido, pero desde un punto de vista elctrico la capa externa celular comienza a cargarse positivamente mientras que la interna se rodea de cargas negativas. Esta fase de repolarizacin elctrica se identifica en el ECG como el segmento ST y la onda T, y en ella un extra estmulo potente podra provocar la aparicin de un nuevo PAT (perodo refractario relativo). Esta "vulnerabilidad" del miocrdico a generar un PAT depende directamente de las concentraciones de K+, de forma que a menor concentracin (hipopotasemia) mayor vulnerabilidad. * FASE IV: En esta fase tambin conocida como de "potencial de reposo" fase diastlica elctrica, se produce la salida del Na+ y la penetracin del K+, a travs de un mecanismo activo conocido como " bomba inica " restablecindose el equilibrio inicial, con lo cual el PAT alcanza su valor de reposo de -90 mV. En el ECG de superficie este perodo se corresponde con el tiempo que media entre T y un nuevo QRS. El estmulo se expande por todo el miocardio auricular, lo que se corresponde con la primera inscripcin grfica del ECG y que recibe en nombre de onda P. Posteriormente dicho estmulo alcanza la unin atrio-ventricular (AV). La unin AV est a su vez conformada por tejido especializado para el automatismo (nodo AV) y para la conduccin (haz de His). Desde este punto surgen dos ramas a izquierda y derecha respectivamente, desde donde el estmulo elctrico se distribuye por ambos ventrculos a travs del sistema especfico de Purkinje. La rama izquierda a poco de nacer se divide en dos hemirramas, una que discurre pegada a la pared anterior y otra sobre la pared posterior. La rama derecha posee un trayecto mas largo que la izquierda y adems no se ramifica tan precozmente. Una vez que el estmulo ha alcanzado el nodo AV sufre un retraso fisiolgico entre 120 y 220 mseg (intervalo PR del ECG) para posteriormente despolarizar ambos ventrculos a travs de la red de Purkinje en un tiempo que vara entre 60 y 100 mseg. La despolarizacin ventricular, denominada comnmente QRS, se reconoce en el ECG como la inscripcin de mayor voltaje, que aparece tras el segmento PQ PR. Todas las fases que componen la estimulacin cardaca global, estn marcadas por unos tiempos de inscripcin y unas caractersticas morfolgicas que sern decisivas en el anlisis electrocardiogrfico. Para mantener ntegro el sistema de automatismo y conduccin, los

vasos coronarios aportan una rica irrigacin a todos los elementos. La coronaria derecha es la responsable de la irrigacin del ndulo sinusal en un 70% de los casos, y en un 90% de casos de la irrigacin del nodo AV, el fascculo de His y de la casi totalidad de la rama derecha. La rama izquierda irriga en un 30% y un 10% el NS y el nodo AV respectivamente y la rama izquierda de conduccin. La isquemia miocrdica es la principal responsable de la mayora de los trastornos electrocardiogrficos que afectan al sistema automtico y de conduccin del corazn.

Figura 2

SISTEMA DE CONDUCCIN CARDIACA: La estimulacin del corazn se origina en las ramas simpticas y parasimpticas del sistema nervioso autnomo. El impulso se desplaza, primero al ndulo sino auricular, este es el primer marcapaso cardiaco que enva los impulsos como ondas a travs de las aurculas, estimulando primero la derecha y despus la izquierda. Una vez estimulada las aurculas, el impulso disminuye, mientras pasa a travs del nodo auriculo-ventricular (AV) y este enlentecimiento del impulso en el nodo AV permite a los ventrculos que estn en reposo( distoles) que se llenen de sangre llegada de las aurculas. La onda de excitacin (estimulacin) se disemina despus hacia el fascculo de His, la rama izquierda y derecha del fascculo de His y las fibras de Purkinje, que terminan en los ventrculos. La estimulacin del ventrculo empieza en el septo intra ventricular y se desplaza hacia abajo, dando lugar a la despolarizacin y contraccin ventricular. Los ventrculos se vacan mecnicamente en la circulacin menor de la sangre, haciendo llegar la sangre oxigenada a todos los tejidos, y comenzando la circulacin mayor.

 PROPAGACIN DE LA ACTIVIDAD CARDIACA: 1. La despolarizacin de la aurcula produce la onda P e indica la funcin del nodo SA esta onda donde mejor se observa es en las derivaciones II y V1 en las que aparece dirigida hacia arriba. 2. El intervalo PR indica el tiempo de conduccin auriculo-ventricular. Se extiende desde el inicio de la onda P (inicio de la despolarizacin auricular) hasta el inicio del complejo QRS (inicio de la despolarizacin ventricular), este intervalo se considera normal entre 0, 12 a 0,20 seg; un PR corto indica que el impulso se origina en otra rea distinta al nodo SA, y un PR largo indica que el impulso se retarda mientras pasa por el nodo AV. 3. La onda Q es la primera deflexin negativa (invertida) que sigue a la onda P y al intervalo PR. 4. La onda R es la primera deflexin positiva (hacia arriba) despus de la onda Q. (si las ondas Q no son visibles, la onda R es la primera deflexin hacia arriba despus del intervalo PR. 5. La onda S es la primera deflexin negativa que sigue a la onda R. 6. El segmento ST es una lnea isoelctrica (horizontal) sin voltaje, va desde el final de la onda S al comienzo de la onda T. 7. La onda T indica la repolarizacin de los ventrculos; que sigue a la onda S y al segmento ST. 8. La onda U se cree que puede ser por la repolarizacin de la repolarizacin del sistema de Purkinge. 9. La despolarizacin de los ventrculos produce el complejo QRS. El lmite superior de duracin considerada normal del QRS es de menos de 0,12 segundos. Una duracin mayor de 0,12 segundos significa que el impulso se inicio desde el nodo auriculo-ventricular, o mas arriba, sper.-ventricular. Un QRS ancho, mayor de 0,12 segundos puede indicar que la conduccin procede del ventrculo o del tejido supra-ventricular, pero que hay una conduccin prolongada a travs del ventrculo y por tanto origina un QRS ancho.

Figura 3

Principio de funcionamiento del Marcapasos

Comenzando con un poco de historia, el marcapasos fue un gran avance en la medicina, que ayudo a controlar y tratar los bloqueos cardiacos e incluso hasta una muerte sbita. Su principio de funcionamiento es generar impulsos artificiales rtmicamente para cuando el corazn no lo pueda realizar, este entra en funcionamiento desencadenando impulsos elctricos. A lo largo de la historia el marcapasos ha ido evolucionando de una manera extraordinaria desde las primeras investigaciones de J. A. McWilliam quien probo que al aplicar impulsos elctricos al corazn este causa una contraccin ventricular provocando un ritmo entre 60 y 70 impulsos por minuto, para los aos 1932 Albert Hyman invento un marcapasos el cual lo probaba en animales, al paso de varios aos y de mltiples investigaciones realizadas por: fsicos, ingenieros, cientficos los cuales aportaron de gran manera para poder desarrollar un dispositivo que sea tan confortable como seguro quitando limitaciones a los pacientes como la de permanecer conectado el marcapasos a una fuente o andar a cargar todos sus equipos.

Figura 4

Se usa cuando el paciente posee un corazn que enva los impulsos de una manera errada, causado por las siguientes enfermedades: Bradicardia. El corazn late lento, causando fatiga, esto se debe por la edad o un bloqueo cardiaco. Fibrilacin auricular. El corazn late ms rpido sin coordinacin. Insuficiencia cardiaca. Los latidos del corazn son insuficientes como para bombear el volumen requerido de sangre y oxgeno. Existen otras enfermedades como: nodo sinusal, sndrome de braditaquicardia, bloqueo auriculoventricular, bloqueo bifasicular y trifascicular, infarto agudo de miocardio, hipersensibilidad del seno carotdeo y sncope neurocardiognico, trasplante cardaco, miocarditis, entre otras.

 Partes: El marcapasos es un dispositivo que est formado por las siguientes partes que se muestran en la figura1.

Figura 5. Partes marcapasos Generador de impulsos. Est compuesto por la batera y circuitos integrados. Esto va dentro de un encapsulado. Sonda o Cables electrodos: Este cable est aislado elctricamente va del marcapasos directamente hacia las paredes internas del corazn ya sea al ventrculo o aurcula derecha, gracias a este cable se transmite el impulso elctrico al corazn y recibe informacin de la actividad cardiaca. Para determinar su nmero de cables que pude ser uno, dos o tres esto depender de las necesidades del corazn del paciente. Tipos: Se va a indicar cada uno de ellos a continuacin de acuerdo a sus diferentes parmetros. Monocameral Este tipo se caracteriza por tener un solo cable, el cual se encarga de detectar y estimular ya sea a una aurcula o un ventrculo, hasta que se estabilice el ritmo propio del corazn. Consta de un generador y un solo cable que estimula y detecta una sola cavidad cardaca, aurcula o ventrculo (segn donde se fije el cable) a una frecuencia determinada por la programacin. Esta estimulacin cesar en el momento en que se produzca ritmo propio del paciente.

 Bicameral Este tipo se caracteriza por tener dos cables, el primero va ala aurcula derecha y el segundo al ventrculo derecho. Una gran ventaja es que al poseer dos cmaras puede estimular o detectar anomalas desde las dos posiciones en las que se encuentran, de igual manera su estimulacin cesar en el momento en que se produzca ritmo propio del paciente. Resincronizador Este tipo se lo emplea para los pacientes con un alto nivel de insuficiencia cardiaca, el cual tiene la capacidad de una aurcula y los ventrculos de forma muy sincronizada y exacta, para realizar todo este proceso es necesario de tres cables. Con respuesta en frecuencia Puede ser monocameral, bicameral, resincronizador pero con un sensor adicional el cual controla la frecuencia que se adapta a las actividades que desempee el paciente Compatibles con resonancia magntica Este tipo es la ltima generacin de marcapasos existentes ya que el paciente puede estar sometido a resonancia magntica las cuales se las aplica para el diagnstico de otras enfermedades, gracias a esta compatibilidad el paciente ya no sufre ningn dao. Funcionamiento: El marcapasos entra en funcionamiento al existir una ausencia de ritmo cardiaco, enviando impulsos elctricos a travs de su circuito interno que se base en un oscilador estable con un circuito RC, que mediante procesos entrega un pulso el cual se dirige hacia la sonda del marcapasos para que se contraiga correctamente el corazn y contine con su funcionamiento. Lo primordial del dispositivo es que se adapta a las condiciones variables, como por ejemplo al realizar esfuerzos fsicos como jugar futbol, bailar, esfuerzos mentales, estrs, actividades en las que el ritmo cardiaco es variante y su sensor deber ser muy preciso. Implantacin La implantacin endocardaca dura entre una y dos horas, esta va dentro del corazn, los pasos son los siguientes: Se anestesia al paciente en el lugar donde se insertar el marcapasos. Se procede a realizar una incisin en la piel, bajo la clavcula donde se pondr el marcapasos. Los cables irn por el interior de la vena. Para monitorizar todo este proceso se usa un monitor de rayos x, para poder guiar el cable o los cables dependiendo del tipo de marcapasos. Para garantizar la ubicacin de los cables se procede a tomar mediciones elctricas. Una vez garantizado se conectan los cables al generador. Finalmente se programan los controles y se cierra la incisin.

En la figura2 se muestras los pasos antes mencionados.

Figura 6. Implantacin de marcapasos

Existe otro mtodo llamado implantacin epicrdica, pero es muy demorado su implantacin y recuperacin Complicaciones en su implantacin Todo esto depende del proceso quirrgico al que est sometido el paciente, este no es muy riesgoso, pero de presentarse alguna complicacin estas pueden estar relacionados con: hemorragias durante el acceso venoso o al ubicar los electrodos, desgarramiento de una vena, entre otras para lo que se deber realizar una planificacin previa que cubra todos los aspectos en las posibles complicaciones junto con las respectivas estrategias para solventarlas. Dispositivos que afectan el marcapasos Es importante tener en cuenta a que dispositivos no se puede acercar debido a que estos podran influir en un mal funcionamiento del mismo, a continuacin se muestra una lista de dichos dispositivos. Grupos electrgenos Equipos para soldar Algunos equipos usados por los dentistas Mquinas de resonancia magntica Equipos para localizar clculos renales, los litotriptores Equipos de radioterapia para el tratamiento del cncer Equipos con imanes potentes

Diagrama de bloques

A continuacin se mostrarn los diagramas de cada una de las etapas:

Amplificador de sensado

Circuito de comunicacin

Circuito Lgico Circuitos. En general los circuitos de estimulacin deben enviar un estmulo supra umbral con una carga a la que pueda aproximarse la red (circuito) RC. Los umbrales de estimulacin en el musculo cardiaco dependen de muchos factores fsicos, entre ellos la superficie del electrodo, y de factores biolgicos que afectan la excitabilidad muscular. Para electrodos de un tamao particular y determinadas situaciones fisiolgicas, puede trazarse una curva en la que se compare la potencia con la duracin, y se relacionen el voltaje o la corriente y la duracin de los pulsos con el umbral. Por lo regular, los estmulos de salida se fijan a un 50% por encima del umbral medido, para cubrir inocuamente los cambios del umbral. Casi todos los circuitos de estimulacin trabajan por interrupcin (conmutacin) y descarga del capacitor cargado en los electrodos tisulares.

Circuito de Salida de un marcapaso cardiaco sencillo con base en los cambios de un capacitor y sus descargas a travs de los electrodos de los tejidos.

En antiguos marcapasos de ritmo fijo, en los que se utilizaban hasta cinco bateras de oxido de mercurio conectadas en serie (7V), se empleaba un solo capacitor. En los aparatos en los que se utiliza una sola batera de yoduro de litio (2.8V) utilizan circuitos de salida con multiplicadores de voltaje, tales como el doblador de voltaje.

Tpico circuito de salida del marcapaso cardiaco, con duplicador capacitivo de voltaje utilizado para incrementar el voltaje de salida en marcapasos que utilizan una sola celda de batera, como por ejemplo la de yoduro de litio. En los marcapasos complejos automatizados, son circuitos lgicos los que rigen la descarga de estmulos, con base en las seales captadas. Tambin es posible programar por telemetra externa innumerables parmetros asociados con los estmulos. En algunos aparatos se utilizan circuitos complejos a base de microprocesadores, que tambin pueden por va telemtrica medir el estado del marcapaso y los parmetros fisiolgicos, y transmitir la informacin a un interrogador externo. A continuacin se muestra un cdigo estndar para designar los diferentes tipos de aparatos, este cdigo lo formulo la IntersocietyCommissionforHeartDiseaseResources (ICHD) debido a la proliferacin de marcapasos de distintos fabricantes y modalidades diversas.

Especificaciones Tcnicas. Es importante recordar que el marcapasos consta de un generador de impulsos y catteres con superficies expuestas (electrodos.) El generador tiene una batera cuya funcin es aportar corriente elctrica suficiente para la estimulacin de las fibras miocrdicas. Actualmente se usan bateras de Litio que permiten mayor duracin, confianza y predictibilidad de su agotamiento. Consta tambin de un oscilador que se encarga de que el estimulo entregado dure intervalos de tiempo breves y a una frecuencia acorde a la programacin. Esto se modifica segn el sensado, intervalo A- V, etc. En cuantas especificaciones tcnicas que se toman en cuenta en el marcapasos, se tienen las siguientes:

Intensidad o amplitud (OUT-PUT). Es la intensidad del estmulo elctrico generado por el marcapasos. Su valor ha de ajustarse para que sea capaz de despolarizar el miocardio (en el monitor se ve una espiga seguido de una onda elctrica). En los modelos externos puede verse un indicador que seala el estmulo (PACE). Su valor suele programarse entre 1 y 20 miliamperios.

Sensibilidad. El marcapasos reconoce la actividad elctrica espontnea del corazn desde un umbral que se programa, que se denomina sensibilidad y se expresa en milivoltios. Normalmente se programa un valor menor de 6 milivoltios, y en los dispositivos externos puede apreciarse una seal luminosa que indica la deteccin de la actividad elctrica espontnea del paciente (SENSE).

Frecuencia. Es la frecuencia de estimulacin programada del marcapasos, si la frecuencia cae por debajo de ese valor, el marcapasos comienza a entrar. Depende de la edad y se puede ir subiendo.

Intervalo aurculo-ventricular. Es el tiempo en milisegundos entre la estimulacin auricular y la ventricular. Debe cambiarse segn la frecuencia programada en el marcapasos, algunos marcapasos la ajustan automticamente. Entre 50 y 300 milisegundos.

Seguimiento auricular. Es la capacidad del marcapasos de estimular el ventrculo despus de una onda auricular espontnea, una vez transcurrido el intervalo A-V programado.

Smbolos. Segn el cdigo NASPE/BCG (North American Society of Pacing and Electrophisiology / British Pacing Group): a. La primera letra identifica la cmara o cmaras donde es entregado el estmulo, pudiendo ser A si es el de la aurcula, V si es el del ventrculo o D (dual) si son ambas.

b. La segunda letra describe donde censa el marcapasos, pudiendo ser A para auricular, V para ventricular, D dual ambas cmaras u O si no hay censado.

c. La tercera letra mecanismo de accin. La respuesta al censado puede ser inhibicin, disparo, ambas o ninguna. O: Asincrnico: el marcapasos acta independientemente de la actividad elctrica del paciente. I: Inhibido: el marcapasos no estimula si la frecuencia del paciente es superior a la programada. T: Censado: El marcapasos es estimulado por la seal detectada. D: inhibido y censado.

Programacin del Marcapasos.

A ritmo fijo: enva estmulos sea cual sea el ritmo o la frecuencia del corazn. Su circuito es muy sencillo, pero puede competir con el latido fisiolgico, de modo que tienen ritmos separados y disminuye el gasto cardaco.

Por demanda: es el ms empleado actualmente, opera solamente cuando la frecuencia disminuye a un nivel menor del predeterminado y no compite con el ritmo elctrico del corazn.

Modalidades de Estimulacin.
a.

Asincrnico. Se utiliza solo en casos de emergencia cuando se produce asistolia o bradicardia extrema. El marcapasos estimular la aurcula(A) o el ventrculo (V) o ambos a la frecuencia programada independientemente de la frecuencia cardaca intrnseca. 1. Unicamerales: AOO.Estimulacin auricular asincrnica (no censa la aurcula) Estimula la aurcula independientemente de la frecuencia

espontnea del paciente. Parmetros a programar son la frecuencia y la intensidad auricular. VOO. Estimulacin ventricular asincrnica (no censa el ventrculo) Estimula el ventrculo independientemente de la frecuencia espontnea del paciente. Los parmetros a programar son la frecuencia y la intensidad ventricular.

2. Bicamerales: DOO.Estimulacin auricular y ventricular (no censani la aurcula ni el ventrculo). Estimula la aurcula y el ventrculo independientemente de la frecuencia auricular y ventricular espontnea del paciente. Los parmetros a programar son las frecuencias auricular y ventricular (iguales), las intensidades auricular y ventricular y el intervalo A-V.

b.

Sincrnico. El marcapasos estimula el corazn coordinndose con la actividad elctrica de este estmulo, se producir siempre fuera de la zona denominada de vulnerabilidad elctrica del ECG (despus de la onda R hasta la finalizacin de la onda T), puesto que si el estmulo externo se produce en ese momento se pueden desencadenar ventricular). taquiarritmias ventriculares graves (fibrilacin, taquicardia

1.

Unicamerales AAI. Estimulacin auricular a demanda inhibida por seales auriculares (censa y estimula aurcula).Si la frecuencia auricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin del marcapasos.Los parmetros a programar son la frecuencia, sensibilidad e intensidad auriculares. VVI. El marcapasos censa la actividad elctrica ventricular y slo estimula cuando la frecuencia ventricular cae por debajo de la programada. El estmulo del marcapasos se visualiza en el monitor como una espcula recta delante del QRS, que suele ser ancho con morfologa de bloqueo de rama (ya que el estmulo se inicia en el electrodo epicardio y debe transmitirse a travs del tejido miocrdico hasta el Haz de Hiss y sus ramas).

2.

Bicamerales : VDD. Estimulacin ventricular. Censa en aurcula y si transcurrido un intervalo aurculo-ventricular programado, no se ha producido onda ventricular, estimula el ventrculo. Los parmetros que se programan son la sensibilidad auricular y ventricular la frecuencia y la intensidad ventricular y el intervalo A-V. DVI. Estimulacin auricular asincrnica y ventricular sincrnica, estimula la aurcula sin censar en ella y censa y estimula el ventrculo. Estimula la aurcula independientemente de la frecuencia auricular del paciente. Censa en ventrculo y lo

estimula si el intervalo A-V del paciente es ms largo del programado o la frecuencia ventricular del paciente es menor de la programada. Los parmetros a programar son la frecuencia y la intensidad auricular, el intervalo sensibilidad y la intensidad ventricular. DDI: Estimulacin auricular y ventricular, sin sincrona aurculoventricular, censa en aurcula y en ventrculo. Si la frecuencia auricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin auricular del marcapasos. Si la frecuencia ventricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin ventricular del marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontneo no produce estimulacin ventricular, tras pasar el intervalo aurculo-ventricular A-V, la frecuencia la

programado. Los parmetros a programar son la frecuencia auricular, sensibilidad auricular, intensidad auricular, frecuencia ventricular (la misma que la auricular), sensibilidad ventricular, intensidad ventricular, intervalo aurculo-ventricular. DDD: Estimulacin auricular y ventricular sincrnica con sincrona aurculo-ventricular. Censa en aurcula y en ventrculo. Si la frecuencia auricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin auricular del marcapasos. Si la frecuencia ventricular espontnea del paciente es mayor que la programada se inhibe la estimulacin ventricular del marcapasos. La presencia de un complejo auricular espontneo

producedespus del intervalo aurculo-ventricular programado la estimulacin ventricular. Los parmetros a programar son frecuencia auricular, sensibilidad auricular, intensidad aurcula, frecuencia ventricular (la misma que la auricular), sensibilidad ventricular, intensidad ventricular, intervalo aurculo-ventricular. En teora, la estimulacin bicameral tendr un rendimiento hemodinmico mayor que la unicameral, puesto que es capaz de

coordinar la contraccin auricular y ventricular, mejorando el llenado del ventrculo. En esta modalidad DDD la respuesta del marcapasos depende del ritmo subyacente:

En caso de que la conduccin A-V este conservada pero con una frecuencia auricular baja, el marcapasos slo estimula la aurcula permitiendo (cuando cae por debajo de una frecuencia pre programada posteriormente) una conduccin AV normal y la produccin de un QRS normal. El trazado del monitor ser una espcula seguida de una onda P y despus un QRS normal.

En caso de existir bloqueo AV con una frecuencia auricular normal, el marcapasos censa la frecuencia de la aurcula y estimula `posteriormente el ventrculo con un retraso de 70-240 mseg (PR programable en el generador).El trazado del monitor ser similar a la modalidad VVI (espcula seguida de QRS ancho).

Si existe bloqueo AV con una frecuencia auricular baja, se estimular primero la aurcula despus de un periodo de 70-240 mseg. Programable el ventrculo. En el trazado del monitor aparecer una espcula seguida de una onda P y despus una segunda espcula seguida de un QRS ancho.

c.

Otras funciones. Se programa el marcapasos con estimulacin auricular a frecuencias ms altas que la del paciente con el fin de suprimir una taquicardia supreventricular por reentrada. Los marcapasos pueden conseguir frecuencias de hasta 800 lpm.

Complicaciones. Fallo del Marcapasos. Debe sospecharse siempre que haya sntomas persistentes (mareos, sncopes o descompensacin, latidos anormales...) o se detecten anomalas en los estudios de seguimiento del paciente (electrocardiograma, radiografa de trax).Pueden deberse a:

Desconexin o rotura del cable Problemas de censado: el marcapasos puede no captar las ondas espontneas del paciente y por lo tanto estimula, producindose una competicin entre la actividad espontnea y la estimulada

Sobre censado: el marcapasos censa estmulos externos (musculares o del ambiente) como si fueran miocrdicas.

Problemas de estimulacin: las espculas del marcapasos pueden interpretarse como complejos ventriculares. El marcapasos tambin puede estimular y producir actividad elctrica normal en el monitor de ECG pero no puede producirse contraccin cardiaca (ausencia de pulso y de TA) y por tanto existe una disociacin electromecnica y el paciente est en parada cardiaca. Por esta razn es muy importante valorar siempre el pulso y la TA.

Revisin Peridica del Marcapasos.

La NASPE recomienda que se revise cada 6 meses para adaptarlo a las nuevas situaciones metablicas o fsicas que hayan podido presentarse en este intervalo de tiempo y comprobar los parmetros de funcionamiento con el margen de seguridad suficiente para que no falle delante de ninguna situacin. Estos controles deberan realizarse con unos aparatos especialmente diseados para interconectarse directamente con un marcapasos de una determinada marca y modelo. En los marcapasos antiguos cuando se agotan las pilas disminuye la frecuencia cardiaca y sus portadores creen que la toma de pulso es suficiente para saber si funciona bien; en los actuales no, hasta el ltimo latido que es capaz de dar la pila, lo hace a la frecuencia establecida. As pues en los marcapasos nuevos no es posible saber cmo est la pila lo que angustia a sus portadores.

Precauciones. Las personas con un marcapasos implantado pueden llevar a cabo una vida normal sin limitaciones, aunque deben tener en cuenta unas mnimas medidas de seguridad. La inmensa mayora de los aparatos electrodomsticos son seguros y no requieren ninguna precaucin pero, no obstante, hay que tener en cuenta que existen interferencias electromagnticas (IEM) que pueden afectar al normal funcionamiento de un marcapasos.

Las precauciones son muy simples y consisten en guardar una distancia de aproximadamente 15 a 30 cm con los aparatos mientras estn funcionando. En la siguiente tabla, se dan a conocer los aparatos que se pueden manejar con seguridad y con cules hay que tener precauciones. Tambin conviene saber que hay determinados procedimientos diagnsticos o teraputicos en medicina que pueden interferir con el funcionamiento de un marcapasos a travs de IEM. Esto es conocido por los mdicos y se tiene muy en cuenta en la valoracin pre-quirrgica.

Es seguro

Precaucin

Evitar

Uso personal

Ordenadores / PDAs / Redes Fax / impresora / copiadora Telfono inlmbrico Cogerlo con la mano opuesta Buscas / localizador Coches/radares trfico Manta elctrica Secadores Mquina de afeitar Masaje / depilacin elctrico Microondas Horno de conveccin Cuchillo elctrico Lavavajillas Lavadoras Tostadora Aire acondicionado Purificador / humidificador Domtica Ascensores

Cualquier dispositivo a pilas Telfono mvil Mantenerlo al menos a 30 cm. Cogerlo con la mano opuesta. No guardarlo en el bolsillo del mismo lado. Si aparece interferencia retrese o apague el mvil. Walkie-talkies / emisoras Mantenerlo al menos a 60 cm

Depilador por electrolisis Medidores de grasa corporal Acercar cualquier imn a menos de 30 cm del dispositivo

Electrodomsti cos

Cualquier dispositivo a pilas Horno de induccin Cortacesped a motor Podadoras a motor Sistemas de alarmas

Imn Mantenerlo al menos a 30 cm

Ocio

Radio / TV / TDTcodificador CD / DVD / videoconsolas Mandos a distancia de garajes, TV, msica, etc. Jacuzzis / hidroterapia

Cualquier dispositivo a pilas Seguridad Aeropuertos Avise con antelacin. Evite los detectores de metales y solicite exploracin manual. Altavoces estreo Buceo A no ms de 10 metros Bingo/ Tragaperras

Imn Mantenerlo al menos a 30 cm

Dispositivos mdicos

Radiografa simple TAC Electrocardiogram a Ecocardiografa

Bistur elctrico Cardioversin Neuroestimulado r / TENS Ablacin con radiofrecuencia Radioterapia Instrumental dentista Electroshock

Resonancia magntica Diatermia

Varios

Soldadoras por arco voltaico Mantenerla al menos a 60 cm Motor / alternador / reparaciones Mantenerla al menos a 60 cm Transformadores Alto voltaje Transmisores alta frecuencia

Martillo elctrico Imn Mantenerlo al menos a 30 cm

Vlido para marcapasos, desfibriladores (DAI) y dispositivos de re sincronizacin cardaca (TRC). En general el problema es transitorio y desaparece al retirase de la interferencia. Si tiene un DAI, en algunos casos puede producirse un tono, si lo oye, lo que se recomienda es salir de donde est y consultar al mdico. La precaucin implica: evitarlo si es posible y en todo caso, aumentar la distancia entre 15-30 cm entre el marcapasos y el aparato. Leer las instrucciones especficas de cada fabricante. La tabla es orientativa, no incluye todos los dispositivos posibles. Costos. En Venezuela, el costo de la implantacin de un marcapaso a personas con dificultades cardacas que lo ameritan, puede variar desde BsF 12 mil hasta BsF 70 mil, dependiendo de lo grave de la patologa del paciente. Los ms importantes hospitales con que cuenta la ciudad capital, como el Hospital Militar o el Miguel Prez Carreo, cuentan con una unidad de implantes de estos dispositivos, pero ninguno posee reservas. Desde el ao 2000, en el Hospital Universitario de Caracas (HUC) se han colocado ms de 1.600 marcapasos, lo que es igual a 300 dispositivos por ao y casi uno por da. Esto gracias a que el mencionado centro de salud ha venido desarrollando una especie de banco de marcapasos con el que ofrecen una respuesta rpida a las emergencias de los pacientes que sufren arritmia (irregularidad en el ritmo natural del corazn).