BURR HOLES DIAGNOSTIK, KRANIOTOMI DAN EPIDURAL HEMATOMA Introduksi a.

Definisi Burr holes diagnostik adalah suatu tindakan pembuatan lubang pada tulang kepala yang bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial, sebelum tindakan definitif craniotomy dilakukan. Epidural Hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater. b. Ruang lingkup Hematoma epidural terletak di luar duramater tetapi di dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikon eks atau menyerupai lensa cembung. !ering terletak di daerah temporal atau temporoparietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang tengkorak. "umpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri, namun pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahan ena, karena tidak jarang EDH terjadi akibat robeknya sinus enosus terutama pada regio parieto#oksipital dan fora posterior. $alaupun secara relatif perdarahan epidural jarana terjadi (%,&' dari seluruh penderita trauma kepala dan ( ' dari penderita yang dalam keadaan koma), namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan diagnostik maupun operatif yang cepat. )erdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan otak tidak berlangsung lama. )ada pasien trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupil anisokor dengan refleks cahaya menurun dan kontralateral hemiparesis merupakan tanda adanya penekanan brainstem oleh herniasi uncal dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya massa e*tra aksial. Burr holes merupakan salah satu alat diagnostik untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan ekstra aksial tersebut, yang bila hasilnya positif dapat dilakukan dekompresi a+al sebelum tindakan craniotomy definitif dilakukan. Dengan makin berkembang dan meluasnya penggunaan ,- !can kepala, tindakan burr holes diagnostik menjadi jarang dilakukan. .amun untuk di R! daerah dimana fasilitas ,- !can tidak ada, dapat merupakan tindakan life#sa ing yang dilakukan oleh dokter bedah. c. /ndikasi 0perasi

)enurunan kesadaran tiba#tiba di depan mata 1danya tanda herniasi2lateralisasi 1danya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana ,- !can 3epala tidak bisa dilakukan.

d. 3ontra indikasi operasi

4mum keadaan pasien yang jelek e. Diagnosis Banding )erdarahan intra kranial lainnya selain epidural Hematom Teknik Operasi

)asien diposisikan supine dengan kepala dimiringkan sehingga lokasi yang akan dibuka terletak di atas, dan di ba+ah bahu diletakkan gulungan kain untuk membantu perputaran kepala.

3epala dicukur kemudian di lakukan tindakan desinfeksi dengan larutan antiseptik. Burr hole pertama dilakukan di daerah temporal, 5 cm di atas arkus 6ygoma, 5 cm di depan tragus. /ncisi kulit dilakukan secara tajam hingga tulang setelah infiltrasi dengan pehacain. )erdarahan dari arteri superfisial temporalis dira+at dengan kauter atau ligasi, kemudian dipasang retractor otomatis. Dilakukan burr hole menggunakan bor atau drill hingga menembus tulang temporal dan tampak duramater. -ulang diperlebar dengan menggunakan kerrison atau ronger, bila hasil positif EDH maka tulang burr hole dilebarkan dan dilakukan dekompresi secukupnya. )enderita kemudian disiapkan untuk operasi craniotomy definitif di kamar operasi, atau dirujuk ke R! dengan fasilitas bedah saraf.

Bila hasilnya negatif, burr hole ke dua dilakukan dilakukan di daerah frontal yaitu 5 cm di depan sutura coronaria pada mid pupillary line, ke tiga di daerah parieto#oksipital yaitu 7#8 cm diatas pinna dan ke empat di daerah fossa posterior.

Bila hasilnya tetap negatif, burr holes dilakukan pada sisi kontralateral sesuai dengan cara diatas.

)emilihan lokasi inisial burr hole9 a. /psilateral dengan pupil yang midriasis, atau pupil yang pertama kali midriasis, atau kontralateral dengan hemiparesis. b. Bila tidak ada tanda lateralisasi, dilakukan pada daerah diba+ah fraktur tulang atau pada jejas !,1:) yang bermakna. c. Bila penderita koma tanpa tanda yang jelas, dilakukan pertama pada sisi kiri sebagai hemisfer dominan. f. 3omplikasi operasi

)erdarahan /nfeksi

g. ;ortalitas -idak ada, kecuali karena sebab yang lain

h. )era+atan )ascabedah ;onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. <ahitan dibuka pada hari ke &#=. )emberian antibiotika dan anti kon ulsan masih diperdebatkan. i. Follow-up 3linis penderita pasca dilakukan burr holes.

LUKA KRANIOSEREBRAL Introduksi a. Definisi :uka kranioserebral adalah laserasi terbuka adalah luka terbuka yang mengenai kulit, jaringan diba+ah kulit, fraktur tulang tengkorak, robekan duramater dan laserasi serebri sehingga mengakibatkan terjadinya hubungan langsung antara otak dengan dunia luar. b. /ndikasi 0perasi 1danya luka terbuka !,1:) dan patah tulang terbuka disertai laserasi atau prolaps serebri. c. 3ontra indikasi operasi 4mum keadaan pasien yang jelek Teknik Operasi

)ersiapan operasi sesuai prosedur umum Debridemen luka kulit sampai tulang !ayatan kulit memperluas luka yang ada harus membentuk huruf !

)enangan terhadap fraktur tulang kepala terbuka ;erapatkan sayatan yang berbentuk ! dengan jahitan primer <aringan otak diluar dan yang terjepit oleh jahitan dibuang.

d. 3omplikasi operasi 3omplikasi berupa infeksi luka operasi dan meningitis mortalitas tergantung berat ringannya cedera otak. e. ;ortalitas ;ortalitas tergantung berat ringannya cedera otak. f. )era+atan )ascabedah dan Follow Up

1pabila penderita stabil dan didapatkan peningkatan tingkat kesadaran berdasarkan "lasgo+ ,oma !cale (",!), pera+atan dilanjutkan. )enderita dirujuk ke !pesialis Bedah !araf terdekat dalam +aktu 57 jam.

REPOSISI FRAKTUR DEPRES Introduksi a. Definisi >raktur depres adalah fraktur tulang kranium dimana tabula eksterna melesak ke arah duramater hingga melebihi tabula interna. b. Ruang lingkup /nsiden dari fraktur tulang kepala ber ariasi mulai dari ?' pada kasus cedera kepala ringan hingga 8&' pada cedera kepala berat, bisa disertai dengan ada atau tidaknya robekan duramater. !edangkan insidensi dari fraktur depres adalah @@' dari seluruh kasus trauma. >raktur depres terjadi bila ada tekanan kuat pada kepala yang mengenai area yang sempit sehingga biasanya disertai trauma lokal pada korteks. Bila fraktur depres disertai dengan adanya luka pada kulit kepala maka disebut fraktur depres terbuka, yang memerlukan tindakan operasi mutlak. Hal yang harus diperhatikan adalah bahaya perdarahan yang berasal dari luka pada kulit kepala. Hal ini jarang diperhatikan sehingga banyak pasien ditemukan dalam keadaan anemia atau syok. )enanganan sementara sangat diperlukan terutaana saat transport ke rumah sakit dengan cara membalut tekan luka dengan kassa atau jika diperlukan dengan elastik erband. c. /ndikasi 0perasi

>raktur depres terbuka 1danya kebocoran :,!

;engenai sinus paranasalis Defisit neurologis otak diba+ahnya 3osmetik

d. 3ontra indikasi operasi 4mumnya tidak ada, kecuali adanya kelainan lain yang berat e. Diagnosis Banding -idak ada f. )emeriksaan penunjang

>oto polos kepala 1)2:at (!kull A#Ray) ,- !can 3epala (Bone $indo+) !etelah pasien dilakukan tindakan nakose umum, pasien diposisikan sedemikian mungkin hingga fraktur depres berada dalam posisi se#horisontal mungkin. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian dipersempit dengan linen steril. /nsisi kulit mengikuti luka lama dengan bentuk huruf ! supaya daerah operasi dapat diekspose. <ika fraktur terdapat di daerah frontal, dianjurkan untuk meninggalkan luka lama dan membuat flap kulit baru full coroner untuk alasan kosmetik.

Teknik Operasi

!etelah insisi kulit, pasang retraktor otomatis untuk menghindari perdarahan yang banyak dan agar daerah operasi ekspose. Biasanya banyak terdapat kotoran rambut dan bekuan darah.

)erikranium disekitarnya disisihkan dengan disektor periostel yang tajam, bekuan darah dan kotoran rambut dibersihkan dengan suction. -indakan ini membuat daerah operasi ekspose. Dilakukan burrhole pada sisi luar fragmen tulang yang masih stabil atau sehat. Duramater dipisahkan dari tulang dengan menggunakan disektor periosteal, kemudian dilakukan pemotongan tulang dengan bone ronger yang kecil sepanjang sisi fraktur depres. )emotongan tulang terus dilakukan hingga duramater ekspose dan fragmen fraktur depres bebas. )ematahan dari fragmen fraktur depres sangat tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan perdarahan dari pembuluh darah kortikal, yang dalam hal ini sulit dikontrol karena sumber perdarahan tidak ter#ekspose.

Bila fragmen tulang sudah bebas dan terekspos lalu dilakukan pengangkatan fragmen tersebut secara perlahan. Duramater dibersihkan dari bekuan darah dan kotoran lain, dan bila ada pembuluh darah yang pecah bisa dilakukan koagulasi.

Bila ada robekan duramater, maka tepi dari duramater tersebut harus diidentifikasi. Bebaskan duramater dari korteks dan retraksi secara halus. ;ungkin duramater perlu diperlebar untuk mengekspose korteks yang terkena, korteks yang sudah hancur serta bekuan darah dibersihkan dengan suction. )erdarahan yang berasal dari pembuluh darah kortikal dapat diatasi dengan koagulasi.

3orteks ditutupi surgicell dan dilakukan penjahitan +ater tight dengan silk ?.%. Bila terdapat defek duramater yang luas mungkin diperlukan graft untuk menutupnya. !etelah dibersihkan dengan peroksida dan antibiotika topikal, fragmen tulang dapat dipasang kembali, lalu lapisan periosteum ditutup untuk memfiksasinya. :uka operasi dijahit lapis demi lapis. )erdarahan /nfeksi Robeknya duramater 3ejang dan kelainan neurologis lainnya

g. 3omplikasi operasi

h. )era+atan pasca bedah ;onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. <ahitan dibuka pada hari ke &#=. )emberian antibiotika dan anti kon ulsan masih diperdebatkan. Bila luka yang terjiadi sudah sangat terkontaminasi atau kejadiannya sudah lebih dari 57 jam, tindakan pemasangan fragmen tulang atau cranioplasty dianjurkan dilakukan setelah 8#B minggu kemudian. i. Follow-up )asien dengan open depresi fraktur setelah dilakukan tindakan pembedahan idealnya harus dimonitor dengan ,- scan ulangan dalam +aktu 5#? bulan untuk menge aluasi adanya pembentukan abses. >ollo+ up juga dilakukan untuk mencari adanya komplikasi yang berhubungan dengan fraktur depresi misalnya kejang dan infeksi.

REPARASI CEDERA SARAF PERIFER Introduksi a. Definisi Reparasi cedera saraf perifer adalah suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk memperbaiki cedera saraf perifer. b. Ruang lingkup

,edera saraf perifer baik terbuka maupun tertutup sering dihadapi seorang ahli bedah. )rinsip# prinsip umum dalam menangani cedera saraf perifer didasarkan oleh pemahaman yang baik tentang dasar#daasr biologis sistem saraf dan responnya terhadap trauma. 3lasifikasi tradisional cedera saraf perifer adalah klasifiaksi !eddon. !eddon mendeskripsikan adanya tiga macam cedera yaitu9 neuropraksia, a*onotmesis dan neuotmesis. Neuropra ia 1dalah tidak berfungsinya sistem saraf yang bersifat sementara tanpa terjadinya disrupsi fisik a*on. Biasanya fungsi saraf akan kembali normal setelah 5#7 minggu. A ono!"esis 1dalah terjadinya disrupsi a*on dan myelin. <aringan ikat lunak sekitarnya termasuk endo# neurium intak. -erjadi degenerasi a*on distal dan proksimal lokasi terjadinya trauma. Degenerasi distal dikenal sebagai degenerasi $allerian. 1*on akan memngalami regenerasi dengan kecepatan @mm2hari. !ecara bermakna fungsi akan kembali normal setelah @B bulan. Neuro!"esis 1dalah terjadinya disrupsi a*on dan endoneurial. 3omponen kolagen perifer seperti epineurium dapat intak atau terjadi disrupsi. Degenerasi a*onal terjadi pada distal dan proksimal segmen. c. /ndikasi 0perasi

:esi saraf komplit yang disebabkan laserasi atau luka tembus :esi saraf lain yang cukup bermakna tanpa perbaikan klinis maupun elektrofisiologis setelah ?#8 bulan obser asi klinis

d. Diagnosis Banding

1cute /nflammatory Demyelinating )olyradiculo# neuropathy ,er ical !pondylosis9 Diagnosis and ;anagement Diabetic .europathy >emoral ;ononeuropathy "uillain#Barre !yndrome in ,hildhood H/C#@ 1ssociated 1cute2,hronic /nflammatory Demyelinating )olyneuropathy H/C#@ 1ssociated Distal )ainful !ensorimotor )olyneuropathy H/C#@ 1ssociated ;ultiple ;ononeuropathies H/C#@ 1ssociated .euromuscular ,omplications :eptomeningeal ,arcinomatosis ;etastatic Disease to the !pine and Related !tructures )eroneal ;ononeuropathy )olyarteritis .odosa Radial ;ononeuropathy

!pinal ,ord Hemorrhage !pinal ,ord /nfarction !yringomyelia Casculitic .europathy

e. )emeriksaan )enunjang E;" (Elektromyografi) Teknik Operasi

-eknik operasi yang dapat diterapkan pada reparasi saraf perifer mencakup internal dan eksternal neurolisis. .eurolisis eksternal dikerjakan dengan membebaskan saraf dari jaringan sekitarnya secara sirkumferensial. .eurolisis internal diindikasikan untuk lesi saraf parsial yang memerlukan reparasi terpisah antara fasikulus saraf yang berfungsi dengan fasikulus saraf yang tidak berfungsi. )rosedur ini sangat berpotensi untuk melukai a*on yang mengalami regenerasi dan harus dikerjakan dengan tuntunan elektrofisiologis. !ecara umum neurolisis internal mencakup diseksi segmen yang non fungional.

3emudian fasikulus yang sudah didiseksi dilakukan reparasi end to end dengan atau tanpa graft saraf. Reparasi end to end lebih disukai apabila gap yang terjadi kecil dan kedua ujung dapat didekatkan tanpa tegangan2tension yang bermakna. -ension akan menghambat proses penyembuhan. <ika jarak cukup jauh maka dapat dilakukan graft interposisi.

4mumnya donor saraf diambil dari saraf sensoris superfisial autologus misalnya ner us suralis. <ahitan monofilamen (=.%#@%.%) pada epineurium digunakan untuk mendekatkan fasikulus. 4jung saraf harus direseksi sampai ke fasikulus yang sehat untuk mendapatkan orientasi yang baik dan mengoptimalkan perbaikan fungsi. ;eskipun begitu kontinyuitas fasikulus secara anatomi tidak menjamin terjadinya regenerasi a*on.

Dua penyebab kegagalan adalah preparasi yang tidak baik stump sarat dan adanya tension. 3edua hal itu akan menyebab terjadinya scar interneural yang akan mengganggu regenerasi sarabut saraf.

f. 3omplikasi operasi 3egagalan anastomosis g. )era+atan )ascabedah

!etelah terjadinya cedera saraf perifer, sangatlah penting bah+a pasien harus menjalani fisioterapi untuk mempertahankan R0; dan mencegah imobilisasi untuk mengoptimalkan penyembuhan fungsi motorik bersamaan dengan terjadinya reiner asi otot. h. >ollo+#up )emantauan E;" sangat membantu untuk mendeteksi tanda#tanda dini reiner asi otot beberapa bulan sebelum kontraksi secara klinis didapatkan.

TREPANASI # KRANIOTOMI PADA EDH DAN SDH Introduksi a. Definisi -repanasi2kraniotomi adalah suatu tindakan membuka tulang kepala yang bertujuan mencapai otak untuk tindakan pembedahan definitif. Epidural Hematoma (EDH) adalah suatu perdarahan yang terjadi di antara tulang dan lapisan duramater. !ubdural hematoma (!DH) adalah suatu perdarahan yang terdapat pada rongga diantara lapisan duramater dengan araknoidea b. Ruang lingkup Hematoma epidural terletak di luar duramater tetapi di dalam rongga tengkorak dan cirinya berbentuk bikon eks atau menyerupai lensa cembung. !ering terletak di daerah temporal atau temporoparietal yang disebabkan oleh robeknya arteri meningea media akibat retaknya tulang

tengkorak. "umpalan darah yang terjadi dapat berasal dari pembuluh arteri, namun pada sepertiga kasus dapat terjadi akibat perdarahan ena, karena tidak jarang EDH terjadi akibat robeknya sinus enosus terutama pada regio parieto#oksipital dan fora posterior. $alaupun secara relatif perdarahan epidural jarang terjadi (%,&' dari seluruh penderita trauma kepala dan ( ' dari penderita yang dalam keadaan koma), namun harus dipertimbangkan karena memerlukan tindakan diagnostik maupun operatif yang cepat. )erdarahan epidural bila ditolong segera pada tahap dini, prognosisnya sangat baik karena kerusakan langsung akibat penekanan gumpalan darah pada jaringan otak tidak berlangsung lama. )ada pasien trauma, adanya trias klinis yaitu penurunan kesadaran, pupil anisokor dengan refleks cahaya menurun dan kontralateral hemiparesis merupakan tanda adanya penekanan brainstem oleh herniasi uncal dimana sebagian besar disebabkan oleh adanya massa e*tra aksial. c. /ndikasi 0perasi

)enurunan kesadaran tiba#tiba di depan mata 1danya tanda herniasi2lateralisasi 1danya cedera sistemik yang memerlukan operasi emergensi, dimana ,- !can 3epala tidak bisa dilakukan.

d. Diagnosis Banding Hematom intracranial lainnya e. )emeriksaan )enunjang ,- !can kepala Teknik Operasi Posi!ionin$ :etakkan kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator. Head#up kurang lebih @&o (pasang donat kecil diba+ah kepala). :etakkan kepala miring kontralateral lokasi lesi2 hematoma. "anjal bahu satu sisi saja (pada sisi lesi) misalnya kepala miring ke kanan maka ganjal bantal di bahu kiri dan sebaliknya. %as&in$ ,uci lapangan operasi dengan sa lon. -ujuan sa lon9 desinfektan, menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori#pori terbuka, penetrasi betadine lebih baik. 3eringkan dengan doek steril. )asang doek steril di ba+ah kepala untuk membatasi kontak dengan meja operasi Markerin$ !etelah markering periksa kembali apakah lokasi hematomnya sudah benar dengan melihat ,scan. !aat markering perhatikan9 garis rambut D untuk kosmetik, sinus D untuk menghindari perdarahan, sutura D untuk mengetahui lokasi, zygoma D sebagai batas basis cranii, jalannya . C// (kurang lebih @2? depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis orbita)

Desin'eksi Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine. !untikkan 1drenalin @95%%.%%% yang mengandung lidocain %,&'. -utup lapangan operasi dengan doek steril. Operasi

/ncisi lapis demi lapis sedalam galea (setiap &cm) mulai dari ujung. )asang haak tajam 5 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 8% derajat. Buka flap secara tajam pada loose connecti e tissue. 3ompres dengan kasa basah. Di ba+ahnya diganjal dengan kasa steril supaya pembuluh darah tidak tertekuk (bahaya nekrosis pada kulit kepala). 3lem pada pangkal flap dan fiksasi pada doek.

Buka pericranium dengan diatermi. 3elupas secara hati#hati dengan rasparatorium pada daerah yang akan di burrhole dan gergaji kemudian dan ra+at perdarahan. )enentuan lokasi burrhole idealnya pada setiap tepi hematom sesuai gambar ,- scan. :akukan burrhole pertama dengan mata bor tajam (HudsonEs Brace) kemudian dengan mata bor yang melingkar (,onical boor) bila sudah menembus tabula interna. Boorhole minimal pada 7 tempat sesuai dengan merkering. )erdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone +a*. -utup lubang boorhole dengan kapas basah2 +etjes. Buka tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan sonde. ;asukan penuntun gigli pada lubang boorhole. )asang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di sebelahnya. :akukan pemotongan dengan gergaji dan asisten memfi*ir kepala penderita.

)atahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara tulang dipegang dengan knabel tang dan bagian ba+ah dilindungi dengan ele ator kemudian miringkan posisi ele ator pada saat mematahkan tulang.

!etelah nampak hematom epidural, bersihkan tepi#tepi tulang dengan spoeling dan suctioning sedikit demi sedikit. )edarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone +a*. "antung dura (hitch stitch) dengan benang silk ?.% sedikitnya 7 buah. E akuasi hematoma dengan spoeling dan suctioning secara gentle. E aluasi dura, perdarahan dari dura dihentikan dengan diatermi. Bila ada perdarahan dari tepi ba+ah tulang yang merembes tambahkan hitch stitch pada daerah tersebut kalau perlu tambahkan spongostan di ba+ah tulang. Bila perdarahan profus dari ba+ah tulang (berasal dari arteri) tulang boleh di#knabel untuk mencari sumber perdarahan kecuali dicurigai berasal dari sinus.

Bila ada dura yang robek jahit dura dengan silk ?.% atau icryl ?.% secara simpul dengan jarak kurang dari &mm. )astikan sudah tidak ada lagi perdarahan dengan spoeling berulang# ulang.

)ada su()ura* &e"a!o"a setelah dilakukan kraniektomi langkah salanjutnya adalah membuka duramater. !ayatan pembukaan dura seyogianya berbentuk tapal kuda (bentuk 4) berla+anan dengan sayatan kulit. Duramater dikait dengan pengait dura, kemudian bagian yang terangkat disayat dengan pisau sampai terlihat lapisan mengkilat dari arakhnoid. (Bila sampai keluar cairan otak, berarti arachnoid sudah turut tersayat). ;asukkan kapas berbuntut melalui lubang sayatan ke ba+ah duramater di dalam ruang subdural, dan sefanjutnya dengan kapas ini sebagai pelindung terhadap kemungkinan trauma pada lapisan tersebut.

)erdarahan dihentikan dengan koagulasi atau pemakaian klip khusus. 3oagulasi yang dipakai dengan kekuatan lebih rendah dibandingkan untuk pembuluh darah kulit atau subkutan.

Reseksi jaringan otak didahului dengan koagulasi permukaan otak dengan pembuluh# pembuluh darahnya baik arteri maupun ena. !emua pembuluh darah baik arteri maupun ena berada di permukaan di ruang subarahnoidal, sehingga bila ditutup maka pada jaringan otak diba+ahnya tak ada darah lagi.

)erlengketan jaringan otak dilepaskan dengan koagulasi. -epi bagian otak yang direseksi harus dikoagulasi untuk menjamin jaringan otak bebas dari perlengketan. 4ntuk membakar permukaan otak, idealnya dipergunakan kauter bipolar. Bila dipergunakan kauter monopolar, untuk memegang jaringan otak gunakan pinset anatomis halus sebagai alat bantu kauterisasi.

)engembalian tulang. )erlu dipertimbangkan dikembalikan2tidaknya tulang dengan e aluasi klinis pre operasi dan ketegangan dura. Bila tidak dikembalikan lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut9

# # # # # # #

-eugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk ?.% menembus keluar kulit. )eriost dan fascia otot dijahit dengan icryl 5.%. )asang drain subgaleal. <ahit galea dengan icryl 5.%. <ahit kulit dengan silk ?.%. Hubungkan drain dengan aum drain (Redon drain). 0perasi selesai.

Bila tulang dikembalikan, buat lubang untuk fiksasi tulang, pertama pada tulang yang tidak diangkat (?#7 buah). -egel dura ditengah tulang yang akan dikembalikan untuk menghindari dead space. Buat lubang pada tulang yang akan dikembalikan sesuai dengan lokasi yang akan di fiksasi (?#7 buah ditepi dan 5 lubang ditengah berdekatan untuk teugel dura). :akukan fiksasi tulang dengan dengan silk 5.%, selanjutnya tutup lapis demi lapis seperti diatas.

f. 3omplikasi operasi

)erdarahan /nfeksi

g. ;ortalitas -ergantung beratnya cedera otak h. )era+atan )ascabedah ;onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. <ahitan dibuka pada hari ke &#=. -indakan pemasangan fragmen tulang atau kranioplasti dianjurkan dilakukan setelah 8#B minggu kemudian. i. Follow-up ,- scan kontrol diperlukan apabila post operasi kesadaran tidak membaik dan untuk menilai apakah masih terjadi hematom lainnya yang timbul kemudian.

KRANIEKTOMI DEKOMPRESI UNTUK EDEMA SEREBRI Introduksi a. Definisi Edema serebri adalah pembekakan jaringan otak yang berkaitan dengan trauma. b. /ndikasi 0perasi Edema serebri yang mengakibatkan penurunan kesadaran. c. 3ontra indikasi operasi 4mum keadaan pasien yang jelek d. Diagnosis Banding !emua cedera kepala yang mengakibatkan penurunan kesadaran Teknik Operasi Posi!ionin$ :etakkan kepala pada tepi meja untuk memudahkan operator. Head#up kurang lebih @&o (pasang donat kecil diba+ah kepala). :etakkan kepala miring kontralateral lokasi lesi. "anjal bahu satu sisi

saja (pada sisi lesi) misalnya kepala miring ke kanan maka ganjal bantal di bahu kiri dan sebaliknya. %as&in$ ,uci lapangan operasi dengan sa lon. -ujuan sa lon9 desinfektan, menghilangkan lemak yang ada di kulit kepala sehingga pori#pori terbuka, penetrasi betadine lebih baik. 3eringkan dengan doek steril. )asang doek steril di ba+ah kepala untuk membatasi kontak dengan meja operasi. Markerin$ !aat markering perhatikan9 garis rambut D untuk kosmetik, sinus D untuk menghindari perdarahan, sutura D untuk mengetahui lokasi, 6ygoma D sebagai batas basis cranii, jalannya . C// (kurang lebih @2? depan antara tragus sampai dengan canthus lateralis orbita). Desin'eksi Desinfeksi lapangan operasi dengan betadine. !untikkan 1drenalin @95%%.%%% yang mengandung lidocain %,&'. -utup lapangan operasi dengan doek steril. Operasi

/ncisi lapis demi lapis sedalam galea (setiap &cm) mulai dari ujung. )asang haak tajam 5 buah (oleh asisten), tarik ke atas sekitar 8%o. Buka flap secara tajam pada loose connecti e tissue. 3ompres dengan kasa basah. Di ba+ahnya diganjal dengan kasa steril supaya pembuluh darah tidak tertekuk (bahaya nekrosis pada kulit kepala). 3lem pada pangkal flap dan fiksasi pada doek.

Buka pericranium dengan diatermi. 3elupas secara hati#hati dengan rasparatorium pada daerah yang akan di burrhole dan gergaji kemudian dan ra+at perdarahan. :akukan burrhole pertama dengan mata bor tajam (HudsonEs Brace) kemudian dengan mata bor yang melingkar (,onical boor) bila sudah menembus tabula interna. Boorhole minimal pada 7 tempat sesuai dengan merkering. )erdarahan dari tulang dapat dihentikan dengan bone +a*. -utup lubang boorhole dengan kapas basah2 +etjes. Buka tulang dengan gigli. Bebaskan dura dari cranium dengan menggunakan sonde. ;asukan penuntun gigli pada lubang boorhole. )asang gigli kemudian masukkan penuntun gigli sampai menembus lubang boorhole di sebelahnya. :akukan pemotongan dengan gergaji dan asisten memfi*ir kepala penderita. )atahkan tulang kepala dengan flap ke atas menjauhi otak dengan cara tulang dipegang dengan knabel tang dan bagian ba+ah dilindungi dengan ele ator kemudian miringkan posisi ele ator pada saat mematahkan tulang.

!etelah terdekompresi fragmen tulang dapat di simpan di subgaleal atau di dinding abdomen kemudian lapangan operasi dapat ditutup lapis demi lapis dengan cara sebagai berikut9

-eugel dura di tengah lapangan operasi dengan silk ?.% menembus keluar kulit.

# # # #

)eriost dan fascia otot dijahit dengan icryl 5.%. )asang drain subgaleal. <ahit galea dengan icryl 5.%. <ahit kulit dengan silk ?.%. Hubungkan drain dengan aum drain (Redon drain).

e. 3omplikasi operasi 3omplikasi berupa infeksi luka operasi dikepala maupun di dinding abdomen tempat menyimpang tulang. f. ;ortalitas ;ortalitas tergantung berat ringannya cedera otak. g. )era+atan )ascabedah dan >ollo+ 4p

;onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. )era+atan luka dilakukan pada luka operasi dikepala dan pada dinding abdomen. <ahitan dibuka pada hari ke &#=.

-indakan pemasangan fragmen tulang atau cranioplasty dianjurkan dilakukan setelah 8#B minggu kemudian

MENUTUP KEBOCORAN LIKUOR SPINA BIFIDA Introduksi a. Definisi Bocoran likuor adalah keluarnya cairan otak (:,!) dari kerusakan jaringan penutup pada kelainan spina bifida b. /ndikasi 0perasi 3ebocoran likuor spina bifida. c. 3ontra indikasi operasi 4mum9 keadaan pasien yang jelek Teknik Operasi

)ersiapan operasi secara umum !ayatan kulit disesuaikan ruptur, pada umumnya sesuai luka ruptur berbentuk ! atau F (perencanaan menutup kulit ) /dentifikasi struktur kulit, fascia, jaringan saraf, arachnoid dan duramater, masing#masing lapisan dipisahkan. !truktur saraf dimasukkan kedalam kantong duramater, duramater ditutup rapat kedap air. :apisan diatasnya ditutup berurutan mulai dari fascia, otot, subkutis dan kutis

d. 3omplikasi operasi

3omplikasi operasi berupa infeksi, insidensi cukup tinggi e. ;ortalitas )ada umumnya kecil f. )era+atan )ascabedah dan >ollo+ 4p ;onitor kondisi umum dan neurologis pasien dilakukan seperti biasanya. )era+atan luka ditujukan pada luka operasi.