BIOQUMICA CLNICA SEGUNDA PROVA

Profa. Dra. Cludia Funchal Prof. Dr. Alex Sander Arajo Biomedicina

PROTENAS
Compostos de elevada massa molecular (500 a vrios milhes). Produzidas pelas clulas de todas as formas de vida. So polmeros de aminocidos unidos entre si por ligao peptdica. As protenas podem fornecer somente aminocidos (protenas simples) ou, alm dos aminocidos, outros compostos orgnicos ou inorgnicos (protenas conjugadas). A poro no protica denominada Grupo Prosttico. FUNES: Transporte: hormnios, vitaminas, metais, drogas e oxignio (hemoglobina); Cataltica: enzimas; Defesa: anticorpos e complemento; Tampes: auxiliam na manuteno do pH; Nutrio tecidual: aminocidos; Hormnios: insulina; Mantm a distribuio de gua entre as clulas e o compartimento intersticial e o sistema vascular do organismo; Transmisso gentica: protenas cromossmicas, histonas.

PROTENAS TOTAIS
Existem mais de 300 protenas diferentes no plasma sangneo. Suas concentraes so alteradas por diversos processos patolgicos. Apesar do grande nmero de protenas do plasma somente algumas so determinadas rotineiramente. As protenas totais so avaliadas no plasma, urina, lquidos (cefalorraquidiano, amnitico, peritonial, pleural), saliva e fezes. O laboratrio de bioqumica mede rotineiramente as concentraes de PROTENAS TOTAIS e de ALBUMINA. A diferena entre as protenas totais e a albumina chamada de frao globulina. Outras protenas, como as imunoglobulinas, so dosadas como classes e existem mtodos imunoqumicos para dosar protenas especficas e hormnios.

METABOLISMO DAS PROTENAS PLASMTICAS

A concentrao das protenas determinada por: Velocidade de sntese: a maioria das protenas plasmticas so sintetizadas no fgado enquanto algumas so produzidas em outros locais como as imunoglobulinas pelos linfcitos e apoprotenas pelos entercitos. Aproximadamente 25g de protenas plasmticas so sintetizadas e secretadas a cada dia. NO H ARMAZENAMENTO DE PROTENAS INTRACELULAR!!!!! Velocidade de catabolismo: degradadas em todo organismo. Os AA liberados ficam disponveis para a sntese de protenas celulares. Volume sangneo: distribuio. Normalmente a concentrao de protenas totais no plasma est ao redor de 7,0 g/dL e aproximadamente 250 g de protenas so encontradas no compartimento vascular de um homem adulto de 70 kg. A gua atravessa mais livremente as paredes capilares que as protenas, portanto, a concentrao de protenas no espao vascular afetada pela distribuio lquida.

HIPERPROTEINEMIA
Aumento de protenas totais. Desidratao: provoca aumento (relativo) de todas as fraes proticas. Causas: Vmito; diarria intensa; pouca ingesto de lquidos; enfermidade de Addison; acidose metablica. Enfermidades monoclonais: promovem elevao de imunoglobulinas, causando um aumento nos nveis de protenas totais sricas. Mieloma mltiplo; macroglobulinemia de Waldenstrm; doena da cadeia pesada (Franklin); paraproteinemia benigna; resposta de fase aguda (trauma, infarto, malignidade). Enfermidade policlonais crnicas: aumento difuso das gama globulinas. Cirrose heptica; hepatite ativa crnica; sarcoidose, lupus eritematoso sitmico; infeco bacteriana crnica (brucelose, tuberculose, malria, lepra); infeces intrauterinas.

HIPOPROTEINEMIA
Diminuio de protenas totais. Aumento do volume plasmtico hemodiluio por intoxicao hdrica. Na cirrose quando ascite est presente. Perda renal de protenas: sndrome nefrtica e glomerulonefrite crnica. Perda de protenas pela pele: quimaduras severas. Gota: aumento da uricemia. Distrbios de sntese protica: sensvel ao suprimento de aminocidos. Desnutrio, m absoro, dietas pobres em protenas, enfermidade heptica no virtica severa. Outras causas: edema, hipertireoidismo, hemorragia grave, insuficincia cardaca congestiva, leucemia, lcera pptica.

DETERMINAO DE PROTENAS TOTAIS SRICAS

Paciente: no deve ingerir dieta rica em gordura durante 8h antes do teste. Suspender medicaes que interfiram nos nveis de protenas sricas. Amostra: soro sem hemlise e no lipmico. Interferentes: Falsamente elevados: contrates radiolgicos, insulina, somatotropina, corticoesterides, clofibrato. Falsos diminudos: anticoncepcionais orais, dextrato, on amnio, lquidos intravenosos excessivos contendo glicose, salicilatos. Mtodos: mtodo de referncia- Kjeldahl. No empregado rotineiramente devido a sua comlexidade. Refractometria: medida do ndice de refrao. Pode ser usado no plasma, soro, urina e lquor. Biureto: o mais usado atualmente. preciso e exato, de fcil execuo. Biureto o nome dado ao produto de decomposio da uria pelo calor. Quando o biureto tratado com ons cpricos em soluo alcalina desenvolve colorao violeta. Os ons cobre (Cu+2) em meio alcalino (Reagente de Biureto) reagem com as ligaes peptdicas das protenas sricas formando cor prpura, que tem absorbncia mxima em 545 nm, proporcional concentrao das protenas na amostra.

PROTENAS TOTAIS NA URINA

Como resultado da presso hidrosttica, as protenas de baixa massa molecular rotineiramente so filtradas atravs da membrana basal glomerular. A membrana atua como uma barreira filtrao graas ao tamanho dos poros e a carga negativa. As protenas de pequeno tamanho molecular so conduzidas para dentro do tbulo renal onde so quase totalmente reabsorvidas, no entanto, uma pequena frao conduzida atravs dos tbulos e aparece na urina. Entre 20-50% da protena urinria albumina. Restante consiste de uromucide, mucoprotena de Tomm-Horsfall provenientes das clulas tubulares renais. Uma pequena quantidade de albumina encontrada na urina (25mg/24h). Quando so encontradas quantidades maiores que 250 mg/24h ocorreu leso significativa da membrana glomerular. As causas de proteinria so: Proteinria transitria, desaparece em poucos dias;
Proteinria ortosttica (postural), associada a lordose severa; Proteinria persistente devido a doena extra-renal (at 500mg/d); Proteinria persistente devido a doena glomerular (acima de 500mg/d); Doena glomerular; Proteinria tubular; Proteinria por excesso de protenas circulantes.

DETERMINAO DE PROTENAS TOTAIS NA URINA

Amostra: urina de 24h ou 12h sem preservativos. Interferncias: Resultados falsamente elevados: urinas alcalinas, aps administrao de radiocontrastes, aminoglicosdios, ltio, chumbo, mercrio, cdmio. Mtodos: Turbidimetria: simples, rpidos e suficientemente exatos. Reagentes mais usados: cido tricloroactico, cido sulfossaliclico ou cloreto de benzetnio em meio alcalino. O reagente adicionado a urina, h desnaturao de protenas com sua conseqente precipitao. O ppt quantificado por turbidimetria. Corantes: tcnica baseada no desvio da absorvncia mxima do corante quando ligado protenas. Mais freqentes: azul brilhante de commassie G (G-250), que se liga aos resduos de NH3 das protenas e o molibdato vermelho de pirrogalol que reage com os grupos amino bsicos da albumina e das -globulinas para formar um complexo azul. Biureto: pouco utilizado por serem complexos e sofrerem interferncia de certos metablitos como a bilirrubina. Indicador de pH: um mtodo semi-quantitativo onde a protena se liga ao indicador provocando alteraes na cor. Apresenta falso positivos em urinas com pH >8,0.

ALBUMINA
Compreende ao redor de 50-60% das protenas presentes no plasma humano. sintetizada no fgado em velocidade dependente da ingesto protica e da regulao por feedback pelo teor de albumina circulante. Tem meia vida de 15-20 dias A concentrao da albumina um dos melhores ndices do estado

 FUNES: Regulao osmtica: Contribui com 75-80% da presso osmtica do plasma, um dos fatores que regulam a distribuio apropriada de gua entre os compartimentos intra- e extracelulares. Em certas doenas os teores de albumina anormalmente baixos movem a gua do leito vascular para os tecidos, EDEMA. Transporte e armazenamento: sua natureza altamente polar (em pH 7,4 a albumina apresenta 200 cargas negativas por molcula) a albumina apresenta uma capacidade de ligao no seletiva a muitos compostos pouco solveis em gua. - transporte de AG de cadeias longas e esteris; - transporte de bilirrubina do sistema retculo endotelial para o fgado, tornando-a hidrossolvel e atxica; - transporte de frmacos: salicitatos, barbitricos, dicumarol, clofibrato, sulfonamidas, wafarina, penicilina. Indicaes: Deficincias nutricionais Como marcador de desordens do metabolismo protico Reduo da sntese protica Perda acentuada de protenas Os nveis sricos de albumina so dependentes da velocidade de sntese, da secreo pela clula heptica, da distribuio pelos lquidos corporais e da degradao.

HIPERALBUMINEMIA
encontrada raramente nos casos de carcinomatose metasttica, desidratao aguda, diarria, estresse, febre, gravidez, vmito, hemoconcentrao, tuberculose, neoplasias, etc.

HIPOALBUMINEMIA
Promovida pela diminuio ou defeito da sntese devido a um dano hepatocelular, deficincia na ingesto de Aa, aumento de perdas de albumina por doenas e catabolismo induzido pelo estresse fisiolgico.

 Deficincia na sntese de albumina: Doena heptica: na cirrose, a sntese reduzida pela perda de massa celular. O fluxo do sangue portal muitas vezes est reduzido e mal distribudo, promovendo deficincias na distribuio de nutrientes e oxignio. O fluxo de substratos afeta certas funes do fgado, incluindo a sntese protica, que est diminuda em pacientes cirrticos sem ascite. Ingesto inadequada de protenas: promove a rpida perda de RNA celular e a degradao do RE ligado aos polissomos e com isso, diminui a sntese da albumina. Perda excessiva de protena extravascular: Sndrome nefrtica produz hipoalbuminemia em funo da proteinria massiva, com perdas >3 g em 24 horas. A albumina filtrada pelo glomrulo e catabolizada pelos tbulos renais com reciclagem dos aminocidos. Em doenas renais crnicas com patologias glomerular e tubular a filtrao protica excessiva aumenta a perda e a degradao de protenas. Enteropatia perdedora de protenas: em condies normais menos de 10% da albumina total perdida pelo intestino. Quando associada a infeces intestinais, a hipoalbuminemia aumenta por fatores perifricos que inibem a sntese de albumina por mecanismos similares aos encontrados nas queimaduras, traumas, infeces neoplasias. Queimaduras extensas: A pele o principal local de armazenamento extracelular de albumina; constitui o pool necessrio para manter os teores de albumina no plasma. A perda direta de albumina nas queimaduras compromete o fluxo sangneo heptico pela diminuio de volume e pela inibio de fatores teciduais liberados nos locais da queimadura. Os fatores liberados so: fator de necrose tumoral, interleucina- 1 e interleucina- 6. Hemodiluio: Nas ascites de qualquer causa, os nveis de albumina srica no so bons ndices da capacidade sinttica do fgado.

 Nas ascites, a sntese pode estar normal ou mesmo aumentada, no entanto, os teores sricos esto baixos. Ex.: ascites por cirrose. Na insuficincia cardaca congestiva a sntese de albumina normal, mas devido ao aumento do volume de distribuio, ocorre hipoalbuminemia. Aumento da presso onctica: Em parte, a sntese de albumina regulada pela presso onctica do soro. A presso onctica no lquido intersticial heptico regula a sntese de albumina a sntese inversamente proporcional a presso. Condies que aumentam outras substncias osmoticamente ativas no soro e reduzem a sntese. Globulinas sricas aumentadas em hepatites; infuso de outros colides (dextranos e gamaglobulinas). Estresse: Estresse fisiolgico de qualquer tipo: queimaduras severas, infeco ou carcinoma. Isso ocorre por meio de substncias mensageiras liberadas no local da leso. O fator de necrose tumoral, interleucina-1 e interleucina-6 so exemplos desses mensageiros. Os mensageiros reduzem a sntese pela modificao do mRNA disponvel. Tambm pode ocorrer perda nas queimaduras

AVALIAO LABORATORIAL DA HIPOALBUMINEMIA

As etiologias potenciais para a hipoalbuminemia so numerosas. A suspeita clnica de doena subadjacente deve orientar os estudos laboratoriais. Reduo na contagem de linfcitos e na uria srica so encontradas na desnutrio. Transferrina, pr-albumina e protena ligada ao retinol tm meiasvidas curtas, e refletem melhor os estados nutricionais do que a albumina, com meia-vida longa. Pr-albumina, ao contrrio da pr-pr-albumina e da pr-albumina, no precursora da albumina. A pr-albumina uma protena totalmente diferente da albumina. Na eletroforese, migra antes da albumina.

 Elevaes nos nveis da protena C reativa sugerem que uma inflamao a causa da hipoalbuminemia. Proteinria acima de 3 g/24 horas sugerem sindrome nefrtica. Transaminases podem estar elevadas ou normais em cirrticos. Estudos de gorduras fecais. Depurao da alfa-1 antitripsina fecal pode mostrar a de mabsoro de protenas. Eletroforese das protenas sricas para detectar hipergamaglobulinemia.

CONSEQNCIAS DA HIPOALBUMINEMIA
Edema facial, macroglossia, tumefao das partidas, ictercia conjuntival. Revestimentos: perda de gordura subcutnea, pele spera e seca, dermatoses doloridas, edema perifrico, cabelo fino, angiomas. Eritema palmar. Cardivascular: bradicardia, hipotenso, cardiomegalia, diomegalia. Respiratrio: diminuio da expanso respiratria devido disfuno pleural e debilidade dos msculos intercostais. Gastrointestinais: hepatoesplenomegalia, ascites. Msculo esqueltico: perda muscular, retardo de crescimento em crianas, atrofia dos msculos intersseos das mos. Neurolgica: encefalopatia. Endcrino: ginecomastia, hipotermia, tiromegalia. Outros: vrios sinais relacionados a deficincias nutricionais especficas.

TRATAMENTO DA HIPOALBUMINEMIA
A hipoalbuminemia um fenmeno comum em pacientes com doenas graves. O tratamento deve focar a causa subjacente em lugar de repor a albumina. A suplementao de albumina aumenta transitoriamente a sua concentrao srica mas no influencia o curso clnico. A administrao de albumina pode ser prejudicial. Em geral, a albumina no utilizada no tratamento da

DETERMINAO DE ALBUMINA SRICA

Paciente no deve consumir dieta rica em gordura por 48h antes da prova. Amostra: Soro. Evitar estase prolongada na coleta de sangue, pois a hemoconcentrao aumenta os nveis das protenas plasmticas. A postura do paciente pode modificar em at 0,3 g/dL quando comparado os pacientes ambulatoriais e os hospitalizados. Interferncias: - Resultados falsamente elevados: agentes citotxicos, anticoncenpcionais orais e bromossulfalena. - Resultados falsamente reduzidos: paracetamol, aspirina, estrognios, anticoncenpcionais orias, ampicilina, asparaginase, fluoracil. Mtodos: os primeiros mtodos de separao da albumina das globulinas empregavam o fracionamento salino. Mtodo de Kjeldahl, reao do biureto. Verde de bromocresol: fixao de corantes. A albumina tem a capacidade de fixar seletivamente vrios nions orgnicos, entre eles, molculas do corante verde de bromocresol, azul de bromofenol. Ao se ligarem albumina esse corantes sofrem um desvio nas suas absorvncias mximas. A quantidade de albumina ligada ao corante proporcional ao teor de albumina na amostra. Eletroforese: fornece informaes adicionais sobre as globulinas. Outros mtodos: eletroimunoensaio, imunoqumico, turbidimetria.

ALBUMINRIA
Aumento da excreo urinria de albumina indicativo da elevao da permeabilidade glomerular. A exceo urinria normal de albumina menor que 30mg/dia. Albuminria geralmente refere-se excreo maior que 300mg/dia. A albuminria geralmente detectada de modo semiquantitativo por fitas reagentes, os teores positivos esto acima de 300-500mg/dia.

PROTENAS PLASMTICAS ESPECFICAS

Protenas: molculas anfteras que podem ser separadas em fraes quando aplicadas sobre um suporte poroso e submetidas a um campo eltrico ELETROFORESE. A migrao ocorre de acordo com o grau de ionizao, tamanho e forma da molcula protica, caractersticas da soluo tampo do meio onde se realiza o processo (pH, composio qualitativa, fora inica), da fora do campo eltrico, da porosidade, viscosidade e temperatura do suporte.

As molculas de carga positiva migram para o plo negativo (ctodo); e as partculas de carga negativa migram para o plo positivo (nodo). A velocidade com que uma partcula se movimenta num campo eltrico depende de vrios fatores: de maior importncia a sua propriedade em adquirir carga eltrica. Quanto maior for a densidade de carga eltrica livre de uma partcula, maior ser a sua velocidade quando submetida ao de um campo eltrico. As protenas contm grupos cidos (COO-) e alcalinos (NH3+), portanto quando em soluo ou suspenso, podem apresentar-se: CARREGADAS POSITIVAMENTE - n. grupos (NH3+). - Isto ocorre em pH cido, uma vez que os grupos (COO-) vo se neutralizando pela adio de protenas e consequentemente haver excesso de grupos (NH3+).

 CARREGADOS NEGATIVAMENTE: - n. grupos (COO-). - Acontece com pH alcalino pela neutralizao dos grupos (NH3+), quando se adiciona lcali (OH). SEM CARGAS OU NEUTROS: - pH do tampo = ponto isoeltrico das protenas, - No haver migrao, cargas positivas = cargas negativas. - PONTO ISOELTRICO - o pH de uma soluo o qual cargas positivas = as negativas - O movimento sob ao do campo eltrico nulo. - Ex.: A Albumina tem um ponto isoeltrico em pH 4,7 e, como a eletroforese das protenas sricas normalmente feita em tampo pH 8,6, ela ter alta densidade de carga eltrica negativa, enquanto que a gama globulina por ter PI em pH 7,2 (prximo do tampo), ter uma baixa densidade eltrica livre. Assim a albumina ter uma maior velocidade de migrao que a gama globulina. Em pH cido tem-se H+ livre. Em pH alcalino tem-se OH- livre. Protena em soluo tampo abaixo do PI, sobram ctions H+, que neutralizam grupos COO-, a protena fica carregada positivamente. Protena em soluo tampo acima do PI, sobra OH- que neutraliza os grupos NH3+ e a protena fica carregada negativamente. Ex.: PIA= 5,0 e PIB= 3,0 Soluo tampo pH=7,1. Como elas esto carregadas e para qual plo elas migram? Qual migra com maior velocidade? pH acima do PI sobra OH- que neutraliza grupos NH3+ Elas esto carregadas negativamente e migram par o plo positivo. A B est em pH mais afastado do PI, portanto tem mais carga livre e maior velocidade. O fracionamento protico pela eletroforese realizado no SORO. No feito no plasma para evitar bandas interferentes do fibrinognio. Em pH 8,6, empregando os mtodos eletroforticos, as protenas do soro sangneo so divididas nas seguintes fraes: pr albumina, albumina, 1, 2, 1, 2 e . A migrao dessas macromolculas realizada em suportes em resposta a um campo eltrico.

 SUPORTES: PAPEL FILTRO: enzimas, isoenzimas, hemoglobinas, glicoprotenas, cido vanilmandlico, aminocidos, acares. ACETADO DE CELULOSE: todo tipo de eletroforese e imunoeletroforese. GEL DE GAR OU AGAROSE: Recomentado para todos os tipos de eletroforese e imunoeletroforese. GEL DE AMIDO: Recomendado para a tipagem das haptoglobinas. GEL DE POLIACRILAMIDA: No recomendado para laboratrio de anlises clnicas de rotina, usa-se na pesquisa.

pH=PI Protena fica parada no ponto de aplicao INDICAO DA ELETROFORESE DE PROTENAS OU PROTEINOGRAMA: estudar anormalidades proticas.

 TAMPO: Para eletroforese das protenas no soro pH 8,6. Albumina PI- 4,2 PI 7,... Os PIs so acendentes . Tampo pH 8,6, portanto, o PI menor que o pH, carregadas negativamente, migram para o plo positivo e a albumina migra mais rpido que as demais. CORANTES: Negro de amido, Ponceau LAVAGEM E TRANSPARENTIZAO: Retira o excesso de corante. Usa-se cido actico. Seca-se a fita. INSTRUMENTOS: Fonte de energia: o aparelho que fornece corrente contnua e deve conter um regulador de tenso. Transforma corrente alternada em corrente contnua. Amperagem: corrente que transporta os ons Amperes - A. Voltagem: medida impulsora dos ons volts V (200 a 300V). Cuba eletrofortica: Consiste em uma caixa de acrlico dividida em dois compartimentos, tendo em cada lado um eletrodo, um para o ctodo e outro para o nodo. Densitmetro: leitura e registro eletrofortico. Faz um grfico com picos. E fornece os valores das fraes.

Normal

Alterado

ALBUMINA E PR-ALBUMINA
Albumina: j comentada. Importncia clnica: hipoalbuminemia. Pr-albumina: junto a ela tambm migra a protena fixadora de retinol (RBP). Ambas so sintetizadas no fgado e tem meia vida menor que 12h. Fornecem indicadores de desnutrio ou disfuno heptica.. Os nveis caem rapidamente nas redues calricas e protenas na dieta. A pr-albumina transporta T3 e T4. Seus nveis diminuem na inflamao, doenas malignas, cirrose heptica, enfermidades renais perdadoras de protenas. A RBP transporta vitamina A. Reduo na desnutrio ou disfuno heptica e elevao em enfermidades renais.

REGIO 1
Cada regio contm muitos constituintes qumicos. alfa1-antitripsina (65%), alfa1-glicoprotena cida (30%), alfa1fetoprotena. Alfa 1 globulina. So inibidores de proteases. Age contra: renina, plasmina, quimiotripsina, elastase e colagenase (PMN). Sua sntese estimulada durante processos inflamatrios agudos como hepatopatias e age na preveno do enfisema pulmonar e na cirrose. Globulina alfa-1 quando o teor de albumina , (infeces e processos inflamatrios) Na hepatite aguda e na deficincia familiar de alfa-1 antitripsina, que uma das causas do enfisema pulmonar, esta globulina est diminuda. Antitripsina est em doenas hepticas e pulmonares. A diminuio do perfil 1 por causa da antitripsina e o aumento devido a glicoprotena cida. Alfa1-fetoprotena- alta quando se nasce e dimunui com a idade. Em tumores est aumentada. Geralmente nos processos inlflamatrios agudos h um aumento de glicoprotena cida. E na artrite reumatide, lpus, queimadura e infarto agudo do miocrdio h de glicoprotena cida.

REGIO 2
Alfa 2 globulina. Haptoglobulina (50%), alfa2-macroglobulina, ceruloplasmina. sndrome nefrtica ( macroglobulina alfa-2). Protena muito grande para atravessar pelos glomrulos lesados como ocorre nesta enfermidade. A frao alfa-2 est freqentemente aumentada na artrite reumatide, lpus eritematoso ou aps infarto do miocrdio. A globulina alfa-2 est diminuda na enfermidade hepatocelular aguda. HAPTOGLOBULINA: se liga hemoglobina livre evitando perda . Urinria. A haptoglobina srica um indicador de grau de hemlise intravascular. Pacientes com significativa hemlise intravascular tero baixo nvel ou nulo de haptoglobina, devido a remoo dos complexos haptoglobina-hemoglobina pelo sistema reticuloendotelial. Se liga somente hemoglobina, no se liga outras hemeprotenas, metahemoglobina, nem o prprio heme (HEMOPEXINA). Dosagens isoladas tem pouco significado clnico devido seu amplo intervalo de referencia. ALFA2-MACROGLUBULINA: Funo biolgica pouco conhecida. So inibidores de protease sintetizada no fgado na sndrome nefrtica (elevado peso molecular) nas hepatopatias crnicas (fase avanada) e na artrite reumtica. CERULOPLASMINA: Sua soro leva a ferro do fgado e nos nveis sricos de ferritina. Esses pacientes tornam-se suscetveis a diabetes, degenerao da retina e leses no SNC. Isso ocorre devido aos nveis de cobre aumentado no pncreas e no crebro respectivamente. Protena doadora de cobre (6 tomos em sua estrutura). uma ferroxidase (ferroso frrico) processos inflamatrios malignos, focos de necrose, neoplasias malignas. anemias, cirrose. A macroglobulina responsvel pela frente do perfil e a haptoglobulina por trs do perfil.

REGIO
Beta globulina. Pode correr junto e no se separar a 1 da 2. de difcil interpretao. 1: transferrina (60%), hemopexina (30%), betalipoprotena. 2: fibrinognio, complemento. TRANSFERRINA: uma protena sintetizada no fgado responsvel pelo transporte de ferro do intestino at sua metabolizao. A maior afinidade pelo Fe3+, o Fe2+ no ligado. Possui meia-vida de 7 dias. anemia ferropriva enfermidade heptica, necrose e neoplasia maligna HEMOPEXINA: transporte de heme livre aps o catabolismo da Hb. Est ou nas mesmas condies que a haptoglobina. diabetes melitus, mieloma mltiplo, LMA. hemlise intravascular, enfermidade heptica. BETA-LIPOPROTENA: transporta lipdeos. hiperlipidemias. COMPLEMENTO (C3 e C4): protenas responsveis pela defesa do organismo. fase tardia do processo inflamatrio. doenas autoimunes. FIBRINOGNIO: glicoprotena sintetizada pelo fgado. Atua como substrato para a enzima trombina. doenas inflamatrias agudas e crnicas, sndrome nefrtica, doenas hepticas, cirrose e coagulao intravascular aguda descompensada, doena heptica avanada.

REGIO
Gama globulina. Contm a maioria das imunoglobulinas IgA, IgM, IgE, IgG e IgD. Formam uma banda compacta. Cada uma especfica e tem uma composio de aminocidos. As Igs em vrias enfermidades policlonais e aparecem como uma frao larga.. Ex.: hepatite viral, artrite reumatide, infeces crnicas, leucemias e linfomas. A das globulinas (hipogamaglobulinemia) ocorre sntese pelos linfcitos.

 Congnita: hereditria. Adquirida: drogas para pacientes sensveis. Retorna a nveis normais aps a retirada das drogas. A hipogamaglobulinemia severa, pode ser parcialmente reposta por injeo intramuscular peridica de globulinas gama. mielomas, parasitoses, alergias, hepatopatias agudas e crnicas. imunodeficincia, sensibilidade a determinadas drogas. PARAPROTENA: protena anormal que est associada ao mioeloma mltiplo So imunoglobulinas produzidas por proliferao de clulas plasmticas.

COMO SE L OS PERFIS ELETROFORTICOS?

PROCESSO INFLAMATRIO: processo agudo- protenas da fase aguda, de 1-glicoprotena cida. 2macroglobulina. albumina para compensar o aumento de 1 e 2. PROCESSO INFECCIOSO: sempre vai ser acompanhado de processo inflamatrio. na produo de IgM na fase aguda e na produo de IgG na fase crnica. Diminui albumina e aumenta e .

INSUFICINCIA RENAL: aumento de albumina na urina. No proteinograma albumina, 1, , , 2 por um momento. todas as fraes: desnutiro, gastroenterite, dificincia de sntese protica (cirrose). CIRROSE: no incio processo inflamatrio, estado mais avanado tem IgA, . Funde-se e .

 HEPATITE: de . Pode ser de IgG ou IgM depende da fase. AIDTICO EM PROCESSO TERMINAL: Hiperproteinemia. DeFicincia na produo de Ac, lana-se Ac no funcionantes na corrente circulatria. de . MIELOMA MLTIPLO: de . Analisar outros exames. TUMORES: alguns aumenta 1-fetoprotena. Paraprotena

Protena totais = albumina + globulinas Globulinas = protenas totais albumina Relao A/G: 1,5- 2,7 A= albumina G globulina RELAO A/G NORMAL: no h alteraes nas fraes albumina e globulinas. RELAO A/G AUMENTADA: albumina aumentada ????? Globulina diminuda ????? Difcil de existir, provavelmente ERRO!!! RELAO A/G DIMINUDA: alguma frao est aumentada, alterao nas globulinas e albumina diminui.

LIPDEOS
Pouco solveis em gua, mas solveis em solventes orgnicos tais como: benzeno, clorofrmio, ter de petrleo, tetracloreto de carbono, etc. Esto presentes em todos os tecidos e apresentam uma grande importncia em vrios aspecto da vida. FUNES: Componentes estruturais de membrana celulares; Formas de armazenamento de energia; Produo de energia; Agentes emulsificantes; Hormnios e prostaglandinas; Vitaminas lipossolveis. Lipdeos plasmticos de importncia fisiolgicas: cidos graxos, triacilgliceris (triglicerdeos), fosfoglicerdeos, colesterol livre e esterificado. Geralmente esto compartimentalizados (lipdeos associados a membranas ou no interior dos adipcitos), ou no plasma sangneo onde os lipdeos so transportados em associao s protenas (lipoprotenas). As lipoprotenas so partculas que transportam lipdeos apolares em seu ncleo. So constitudas por contedo varivel de colesterol e seus steres, triglicerdeos, fosfolipdeos e apolipoprotenas. So solveis no plasma devido a sua natureza hidroflica da parte protica. As lipoprotenas com base na densidade so separadas em: quilomicrons, VLDL, LDL, HDL. Os cidos graxos livres tambm podem ser transportados no sangue em associao com a albumina srica at que sejam captados pelas clulas. DISLIPIDEMIAS: desordem de uma ou mais fraes lipdicas no sangue. Exames de diagnstico das dislipidemias: colesterol total, triglicerdeos, colesterol LDL, colesterol HDL. Outros marcadores: protena C reativa de alta sensibilidade, homocistena, lipoprotena, fibrinognio e antgeno PA-1 e t-PA.

TRIGLICERDEOS
Sintetizados no fgado e no intestino. Formas mais importantes de armazenamento e transporte de cidos graxos. Constituem as principais fraes dos quilomicrons, VLDL e pequena parte das LDL. Cerca de 90% das gorduras ingeridas da dieta so triacilgliceris. Os triclicerideos do quilomicrons e das VLDL sofrem rpida ao da lipase lipoprotica. As meias vidas dos quilomicrons e das VLDL so 10 minutos e 9h respectivamente. Durante o catabolismo os triglicerdeos so hidrolisados, os cidos graxos livres so liberados para o plasma e o colesterol transferido das HDL para as VLDL. Distrbios que incrementam a sntese dos quilomicrons ou das VLDL ou promovem reduo do catabolismo dessas partculas aumentam os nveis de triglicerdeos plasmticos.

LIPOPROTENAS PLASMTICAS
Complexos de protenas e lipdeos. Responsveis pelo transporte de lipdeos no plasma em seu ncleo. Complexos constitudos por quantidades variveis de colesterol e seus steres, TG, fosfolipdeos e protenas (apolipoprotenas) sendo solveis no plasma devido natureza hidroflica da poro protica. A classificao das lipoprotenas baseada nas propriedades fsico-qumicas de cada grupo, que diferem entre si na composio lipdca e protica.

(exgeno) para os tecidos. VLDL lipoprotenas de densidade muito baixa: tranportam TG de origem endgena desde o fgado e, em menor quantidade, do intestino delgado para os tecidos LDL - lipoprotenas de baixa densidade: ricas em colesterol que so transportadas at as clulas. HDL - lipoprotenas de alta densidade: atuam na captao do colesterol ao nvel celular conduzindo-o at o fgado onde catabolizado e eliminado.
Outras lipoprotenas de interesse clnico: lipoprotenas de densidade intermediria (IDL) e a lipoprotena a (Lpa) que uma variante gentica da LDL plasmtica. Ncleo hidrofbico de steres de colesterol e TG (exceo das VLDL). So compostas de um centro de lipdio neutro (contendo TG, steres de colesterol ou ambos), circundado por uma concha de apoprotenas, fosfolipdios e colesterol no esterificado, todos orientados de modo que suas pores polares estejam expostas na superfcie da lipoprotena, tornando assim a partcula solvel em soluo aquosa. Principais lipdeos transportados: colesterol e TG.

Quilomicrons: a principal forma de transporte de TG da dieta

APOPROTENAS
Famlia complexa de polipeptdeos que determinam o destino metablico dos lipdeos no plasma e sua captao pelos tecidos. Atuam tambm como inibidores ou ativadores das enzimas envolvidas no metabolismo das lipoprotenas. So divididas em vrios grupos. ApoA: sintetizada no fgado e no intestino. Est inicialmente presente nos quilomicrons na linfa, mas rapidamente transferida para as HDL. ApoB: presente no plasma em duas formas: apoB100 e apoB48. A B100 componente protico das LDL e est presente tambm nos quilomicrons e VLDL. A B48 somente encontrada nos quilomicrons. A B100 reconhecida por receptores especficos nos tecidos perifricos. ApoC: famlia de 3 protenas (CI, CII e CIII). sintetizada no fgado e incorporada pelas HDL. ApoE: sintetizada no fgado, incorporada ao HDL e transferida na circulao para os quilomicrons e VLDL Apo(a): presente em quantidades equimolares a apoB100 nas lipoprotenas A, Lp(a). Tem elevado contedo de carboidratos.

ENZIMAS ENVOLVIDAS NO TRANSPORTE LIPDICO

Lecitina colesterol aciltransferase (LCAT): transfere um grupo acila (resduo de AG) da lecitina para o colesterol, formando ster de colesterol. No plasma esta reao ocorre principalmente nas HDL e pode ser estimulada pela apoAI. Lipase lipoprotica: est ligada superfcie endotelial dos capilares sangneos em vrios tecidos extra-hepticos e atua na hidrlise dos TG presentes nos quilomicrons e VLDL, formando glicerol e AG. Sua atividade aumenta aps refeio. Lipase heptica: atividade semelhante a lipase lipoprotica. Lipase hormnio sensvel: presente nas clulas do tecido adiposo. Catalisa a liberao de AG do tecido adiposo para o plasma. ativada pelas catecolaminas, hormnio do crescimento e glicocorticides e inibida pela glicose e insulina.

HIPERTRIGLICERIDEMIA
Desordem comum exacerbada pela diabetes melito no controlada , obesidade e hbitos sedentrios. Triglicerdeos se elevam por diferentes causas: sndromes familiares e genticas, doenas metablicas e frmacos. Teores afetados pelo sexo, idade e dieta. Est associada com o risco para doena arterial coronariana (DAC). SNDROMES GENTICAS: anormalidades do metabolismo dos quilomicrons. HIPERLIPOPROTEINEMIA DO TIPO I: deficincia na lipase lipoprotica ou de seu cofator, apo-CII. A lipase lipoprotica ativada por insulina. Portanto, tambm est alterada na diabetes tipo I e II. HIPERLIPIDEMIA FAMILIAR COMBINADA: doena autossmica dominante caracterizada por pacientes e seus parentes em primeiro grau com elevao dos triglicerdeos ou de LDL ou uma combinao. Apresentam risco de DAC prematura. CAUSAS METABLICAS: DIABETES MELITO: do tipo 1 e 2 no controlada. So mais severas em pacientes com cetose. Pacientes tipo 1 so insulino deficientes, portanto, a lipase lipoprotica no efetiva, tratamento com insulina estabelece a funo da enzima. Pacientes do tipo 2 a lipase lipoprotica menos ativa no estado insulino-resistente; produo de VLDL pelo fgado comum em pacientes com diabetes e sobre peso; metabolismo da VLDL incompleto. OBESIDADE: reduo da eficcia da lipase lipoprotica e por produo aumentada de VLDL. HIPOTIROIDISMO: aumenta LDL e tambm pode provocar hiperlipidemia mista ou elevao elevada de triglicerdeos. A reduo da lipase lipoprotica reduz o catabolismo das VLDL remanescentes (LDL). SNDROME NEFRTICA: aumento de sntese VLDL e diminuio de catabolismo de VLDL e LDL USO DE FRMACOS: diurticos tiazdicos, bloqueadores beta adrenrgicos, terapia oral de estrognio, anticoncepcionais orais com alto teor de estrognio. OUTRAS CAUSAS: alcoolismo, pancreatite aguda, gravidez.

AVALIAO LABORATORIAL DA HIPERTRIGLICERIDEMIA

Os TG so determinados diretamente em soro ou plasma aps jejum de 12-14h. Teores de TG menores que 1000 mg/dL apresentam em geral VLDL aumentada e quilomicrons normais. Para TG maiores que 1000 mg/dL tanto VLDL quanto quilomicrons esto elevados. TG aumentados mas ainda abaixo de 1000mg/dL e colesterol alto, h anormalidade da lipase lipoprotica que pode ser causada por elevaes tanto da LDL como da VLDL ou das lipoprotenas remanescentes. TG acima de 1000 mg/dL a presena de quilomicrons deve ser confirmada pelo teste de refrigerao por uma noite do tubo de soro ou plasma. Em presena de quilomicrons aparecer uma camada leitosa sobrenadante. Se o infranadante se apresentar turvo, altos teores de VLDL tambm esto presentes.

DETERMINAO DE TRIGLICERDEOS
PACIENTE: permanecer em jejum exceo da gua, durante 1214h. Abster-se de lcool durante 72h antes da coleta. Nenhuma atividade fsica rigorosa deve ser realizada nas 24h que antecedem o exame. AMOSTRA: soro ou plasma heparinizado sem hemlise e separado dentro de 3h aps a coleta. INTERFERNCIAS: Falsamente elevados: situaes em que o glicerol est elevado exerccio recente, estresse emocional, doena heptica, diabetes melito, medicao intravenosa contendo glicerol, nutrio parenteral, hemodilise e exerccios. Frmacos: anticoncepcionais orais, estrgenos, corticoesterides, beta-bloqueadores, diurticos tiazdicos. Falsamente diminudos: cido ascrbico, clofibrato, metaformin.

 MTODOS: avaliao do glicerol liberado a partir dos TG tem sido a base das determinaes desse composto. Mtodo qumico: inicialmente os TG so extrados com a remoo de fosfolipdeos e glicose. A seguir o glicerol liberado dos TG e quantificado por diversas reaes diferentes. Esses mtodos esto sendo abandonados. Mtodo enzimtico: hidrlise dos AG do glicerol realizada pela enzima lipase. Um fator importante que afeta a exatido da medida dos TG a presena de glicerol livre endgeno no soro.

COLESTEROL TOTAL
o esterol componente das membranas celulares de mamferos e precursor de 3 classes de compostos biologicamente ativos: hormnios esterides, cidos biliares e vitamina D. transportado no plasma pelas lipoprotenas, principalmente LDL. Distrbios no metabolismo do colesterol exercem papel importante na etiologia da doena arterial coronariana. derivado do ciclo pentano peridro fenantreno e contm 27 tomos de carbono, uma ligao dupla entre os carbonos 5 e 6, hidroxila no carbono 3 e cadeia aliftica de 8 carbonos no carbono 17.

 A dieta ocidental contm cerca de 400-700 mg/dia de colesterol, enquanto a absoro em torno de 70% desse valor. Somente 25% desse colesterol proveniente da dieta, o restante sintetizado (1g/dia), fundamentalmente pelo fgado a partir de acetilCoA. Parte do colesterol heptico transformada em cidos biliares e excretada pela bile. Os sais e os cidos biliares formam complexos com o colesterol promovendo maior excreo desse composto. o colesterol plasmtico ocorre tanto na forma livre quanto na forma esterificada.

O colesterol plasmtico afetado tanto por fatores intraindividuais como inter-individuais. As medidas de colesterolemia so influenciadas por: DIETA: a quantidade e a composio de gordura da dieta interferem nos nveis de lipdeos plasmticos. EXERCCIOS FSICOS: quando executados de forma regular aumentam o HDL e reduzem o LDL. IDADE: o colesterol plasmtico se eleva com a idade. Encontram-se valores diferenciados nas populaes peditricas, adolescentes, adultas e geritricas. SEXO: entre 15 e 55 anos h aumento progressivo de colesterol total e LDL, com nveis menores em mulheres pr-menopausa, talvez pelo efeito protetor do estrognio, quando comparada a homens da mesma idade. RAA: existem diferenas. Europeus do norte apresentam colesterol plasmtico elevado, devido dieta, fatores ambientais e diferenas genticas.

Origem do Colesterol Endgeno

Destinos do Colesterol

Local da Sntese de Colesterol

No RE e no citosol de todos os tecidos, principalmente o fgado, intestino, alm de adrenal e gnadas

Momento Metablico da Sntese de Colesterol Durante o estado alimentado, quando h uma ingesto insuficiente de colesterol para suprir a demanda.

Glicognio

Fontes de Carbono e Energia para a Sntese de Colesterol

Ciclo das Pentoses NADPH NADPH cidos Graxos da dieta Aminocidos cetognicos da dieta

Colesterol
ATP

Glicose da dieta

Piruvato

Piruvato

Malato

Glicose da dieta

Oxaloacetato Ciclo Krebs

Acetil-CoA

Protenas

Oxaloacetato

Acetil-CoA

Citrato

Citrato

HIPERCOLESTEROLEMIA
Os nveis de colesterol plasmtico iniciam o seu aumento com o nascimento, mostrando uma leve depresso na adolescncia, sofrendo uma nova elevao na idade adulta. No existem valores de referncia especficos para crianas. HIPERCOLESTEROLEMIA POLIGNICA: a mais comum das formas de elevao do colesterol srico. Manifesta-se com hipercolesterolemia moderada (240-350 mg/dL) e teores normais de triglicerdeos sricos. Ocorre por uma complexa interao entre mltiplos fatores genticos e ambientais - dieta, regulao da sntese de colesterol e cidos biliares, metabolismo intravascular de lipoprotenas ricas em Apo B e regulao do receptor de LDL. - A elevao do colesterol est associada com o aumento de risco de doena arterial coronariana. - Concentraes elevadas de LDL podem estar associadas com defeitos no gene do receptor de LDL, diminuindo o catabolismo dessa lipoprotena. - Frmacos podem estar associados, mas para a maioria dos pacientes a ingesto de grandes quantidades de gordura junto a genotipagem susceptvel causa reduo dos receptores de LDL no fgado. HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR (HF): desordem autossmica dominante que produz elevao do colesterol total e LDL. Nessa desordem h ausncia ou disfuno dos receptores de LDL. - Existem 5 classes de mutaes: Classe 1: refere-se a ausncia de protenas receptoras. Classe 2a: bloqueio completo do transporte do receptor entre o RE e o aparelho de Golgi. Classe 2b: bloqueio parcial do transporte do receptor entre o RE e o aparelho de Golgi. Classe 3: incapacidade do receptor em ligar as LDL de modo normal. Classe 4: envolve a incapacidade de acumular na superfcie de revestimento aps ligao das LDL. Impedindo a internalizao do receptor. Classe 5: exibe incapacidade de liberar LDL para o interior da clula aps a internalizao o que impede que a reciclagem do receptor volte superfcie da clula.

ATEROSCLEROSE
Acmulo de lipdeos dentro e ao redor das clulas do espao intimal. Est associada com a proliferao celular e fibrose que provocam o estreitamento do lmem do vaso. A deposio de lipdeos no vaso um evento precoce e o colesterol derivado principalmente das LDL. As placas aterosclerticas so estruturas complexas. Pode ter outras causas: hipotireoidismo, gravidez, cirrose, obstruo biliar, nefrose, doenas pancreticas e doena renal crnica.

HIPOCOLESTEROLEMIA
Causas: abetaliproteimenia, ausncia completa de apo B, hipertireoidismo, anemia crnica, m-nutrio, macroglobulinemia de Waldenstrm, leucemia mieloctica crnica, metaplasia mielide, mielofibrose, mieloma.

DETERMINAO DE COLESTEROL TOTAL

PACIENTE: permanecer em jejum exceo de gua durante 1214h. Nenhuma atividade fsica rigorosa deve ser realizada nas 24h que antecedem ao exame. Se possvel suspender a medicao que afeta os resultados nas 24h anteriores a coleta. AMOSTRA: soro ou plasma heparinizado isentos de hemlise. INTERFERNCIAS: - Falsos elevados: adrenalina, anticocepcionias orais, cido ascrbico, clorpromazina, corticoesterides, fenitona, amiodarona, levodopa e sulfonamidas.

- Falsos reduzidos: alopurinol, isoniazida, eritromicina, clorpromazina, azatioprina, andrgenos, propiltiouracil, estrgenos orais, colesteiramina, tetracicilinas, nitratos e corticoesterides. MTODOS: reao de Liebermann e Burchard- desenvolvimento de cor com cido sulfrico e anidrido actico. Esse mtodo sofreu inmeras modificaes. Sofre interferncia da bilirrubina, turvao, lipidemia, hemlise e outros cromognios no especficos. ENZIMTICO: mais usados hoje. Colesterol esterase que hidrolisa os steres de colesterol presentes no soro formando colesterol livre e cidos graxos. O colesterol livre oxidado pela colesterol oxidase formando perxido de hidrognio, que oxida certas substncias formando o complexo corado.

HDL
HDL= lipoprotenas discides que tm papel no transporte de colesterol dos tecidos perifricos para o fgado em processo denominado transporte reverso de colesterol. A prevalncia de doenas cardiovasculares muito maior em indivduos com nveis reduzidos de HDL. Relao inversa e independente entre as doenas cardiovasculares e a concentrao de HDL. A maioria dos mtodos para avaliao de HDL est baseada na precipitao das lipoprotenas contendo apo-B (LDL e VLDL) por meio de solues polianinicas tais como dextran sulfato/cloreto de magnsio, fosfotungstato ou polietilieno glicol. O teor de colesterol no sobrenadante determinado pelos mtodos correntes. Os nveis de colesterol HDL so dependentes do sexo e da idade.

 Valores elevados: alcoolismo, cirrose biliar, hepatite crnica. Frmacos: cido nicotnico, ciclofenil, cimetidina, estrgenos, etanol, fenitona, hidrocarbonetos clorados, lovastatina e terbutalina. Valores reduzidos: aterosclerose, colestase, coronariopatia, diabetes melito, doena renal, hepatopatia, hipercolesterolemia, hipolipoproteinemia, aps infarto do miocrdio, fumo, obesidade, sedentarismo, infeces bacterianas e virais. Frmacos: esterides, andrgenos, progestgenos, anabolizantes, tiazdicos, bloqueadores adrenrgicos, neomicina e anti-hipertensivo. possvel a avaliao de risco coronariano por meio do subfracionamento da HDL atravs da eletroforese em gel de poliacrilamida, que podem ser identificadas as subfraes 2a, 2b, 3a (H5, H4, H3), correspondentes a frao HDL2, que apresentam correlao negativa com o risco coronariano e as subfraes 3b e 3C (H2, H1) correspondentes ao HDL3, mais densas e menores, possuem correlao de alto risco as doenas vasculares.

LDL
LDL: formadas principalmente ou quase na sua totalidade a parir das VLDL pela perda de TG e de apoprotenas, exceto apo-B 100. A remoo dos TG reduz o tamanho das partculas e aumenta a sua densidade. So as partculas lipdicas mais aterognicas do sangue. Constitui 2/3 dos colesterol plasmtico. Nveis elevados esto associados diretamente ao risco de doenas vasculares. determinado pelo emprego de antisoro policlonal enzimtico em partculas de ltex removendo assim os VLDL e HDL da amostra. Tambm so obtidos pelo clculo pela frmula de Friedewald. Obtm-se bons resultados com o uso dessa frmula quando os TG so menores que 400 mg/dL. A determinao direta no apresenta vantagens sobre os valores de clculo. Colesterol LDL= cotesterol total- (colesterol HDL + TG/5) VLDL= TG/5 Colestrol LDL = colesterol total (HDL+ VLDL)

 Valores elevados: anorexia nervosa, diabetes melito, disglobulinemias, doena de Cushing, gravidez, hepatopatia, hiperproteinemia tipo II, insuficincia renal e porfiria. Frmacos: anabolizantes, anticoncepcionais orais, catecolaminas, corticoesterides glicognicos e diurticos. Valores reduzidos: abetalipoproteinemia, aterosclerose, doena articular inflamatria, doena pulmonar, estresse, hiperlipoproteinemia do tipo I, hipertireoidismo, hipoalbuminemia, mieloma mltiplo e sndrome de Reye. Frmacos: cido nicotnico, clofibrato, colestiramina, estrgenos, neomicina, probucol e tiroxina.

RELAO COLESTEROL TOTAL/HDL

Modo de visualizar a influncia combinada de fatores de risco de doena coronariana. Diviso do colesterol total pelo HDL- ndice de risco coronariano. Para aplicao da frmula o paciente no pode estar padecendo de doenas que alteram os nveis de lipoprotenas sricas

RELAO LDL/HDL
Associa o colesterol total, HDL e TG (clculo do LDL).

DISLIPIDEMIAS E DESLIPOPROTEINEMIAS
So alteraes da concentrao de lipdeos e lipoprotenas plasmticas. QUILOMICROM: transporte de TG e colesterol exgeno. VLDL: transporte de TG endgeno e exgeno do fgado aos tecidos perifricos. LDL: fornecer colesterol aos tecidos perifricos. HDL: transporte de colesterol esterificado ao fgado onde degradado e liberado. Hiperlipoproteinemias ou hiperlipidemias. Hipolipoproteinemias ou hipolipidemias.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS

HIPERLIPOPROTEINEMIA: grupo de distrbios caracterizados pelas anormalidades quantitativas e/ou qualitativas das lipoprotenas plasmticas. Classificao de Fredrikson Levy- Na dcada de 60, Fredrikson e Levy criaram uma classificao das baseada no padro eletrofortico de separao das mesmas; essa classificao reflete os tipos fenotpicos de alterao, mas no reflete a etiologia ou os mecanismos fisiopatolgicos da doena. Assim, mais recentemente, outras classificaes surgiram, e hoje, so utilizadas na prtica. So classificadas laboratorialmente. Deve ser realizada em indivduos com dieta livre e sem medicao hipolipemiante h mais de 4 semanas.

So classificadas laboratorialmente. Deve ser realizada em indivduos com dieta livre e sem medicao hipolipemiante h mais de 4 semanas. Hipercolesterolemia isolada: em geral representada por aumento do colesterol LDL.

 Hipertrigliceridemia isolada: em geral representada por aumento das VLDL, ou dos quilomicrons, ou de ambos. Hiperlipidemia mista: valores aumentados de CT e TG. HDL-C baixo: isolado ou em associao com aumento de LDL-C e/ou de TG. Classificao etiolgica: Dislipidemias primrias: conseqentes de causas genticas, algumas s se manifestando em funo da influncia ambiental, devido dieta inadequada e/ou ao sedentarismo. Englobam: Hiperlipidemias primrias ou genticas Hipolipidemias primrias: devido : diminuio de LDL-C (abetalipoproteinemia e hipobetalipoproteinemia), diminuio de HDLC: hipoalfalipoproteinemia e deficincia familiar de apo A (doena de Tangier). Dislipidemias secundrias: Dislipidemias secundrias a doenas: diabetes melito do tipo 2, hipotireoidismo, sndrome nefrtica, insuficincia renal crnica, hepatopatias, obesidade, Sndrome de Cushing, bulimia nervosa, anorexia nervosa. Dislipidemias secundrias a medicamentos: -anti-hipertensivos: tiazidas, clortalidona, espironolactona e betabloqueadores. - Imunossupressores: ciclosporina, prednisolona, prednisona. - Esterides: estrognios, progestgenos, contraceptivos orais. - Anticonvulsionantes - cido acetilsaliclico - cido ascrbico - Alopurinol Dislipidemias secundrias a hbitos de vida inadequados: - Dieta: Ingesto excessiva de gorduras formadas por cidos graxos trans e/ou saturados. - Ingesto elevada de colesterol - Excesso de calorias - Tabagismo - Etilismo - Sedentarismo

 No existe uma classificao completa satisfatria dos distrbios das lipoprotenas. Hiperlipidemia primria: mesma de Fredrikson e Levy. a mais aceita. Baseia-se em resultados de anlises do plasma. I e V so raras. IIa, IIb, IV so muito comuns. A III de freqncia intermediria. Hiperlipidemia secundria: ocorre em pessoas normolipmicas que adquirem certas atividades sistmicas.

Alguns sintomas de pacientes com hiperlipidemia.

ATEROGNESE
Aterosclerose um processo dinmico, evolutivo, a partir de dano endotelial de origem multifatorial, com caractersticas de reparao tecidual. CURSO EVOLUTIVO DA ATEROSCLEROSE: Os fatores de risco so capazes de lesar o endotlio vascular causando disfuno endotelial. A partir do dano vascular, ocorre a expresso de molculas de adeso que mediaro a entrada de moncitos em direo ao espao intimal. Os moncitos no espao intimal englobaro lipoprotenas modificadas (predominantemente LDL oxidadas), originando as clulas espumosas. Diferentes mediadores inflamatrios so liberados no espao intimal, perpetuando e ampliando o processo, levando formao da placa aterosclertica. Esta constituda por elementos celulares, componentes da matriz extracelular e ncleo lipdico. As placas podem ser divididas em estveis ou instveis. As placas estveis caracterizam-se por predomnio de colgeno, organizado com capa fibrosa espessa, escassas clulas inflamatrias e ncleo lipdico menos proeminente. As placas instveis apresentam atividade inflamatria intensa, especialmente nos seus ngulos, com grande atividade proteoltica, ncleo lipdico proeminente e capa fibrtica tnue. A ruptura das placas parece relacionar-se com as suas caractersticas morfolgicas e bioqumicas, e no com seu grau de estenose. Ao longo da vida, pequenas rupturas/tromboses parecem ocorrer, determinando remodelao das placas, freqentemente sem manifestaes clnicas. Todavia, o grau de trombose sobreposta placa rota determinar a magnitude do evento cardiovascular. Mais recentemente, o papel da adventcia vem sendo revisto na aterognese, a partir de observaes histopatolgicas, demonstrando a presena de clulas inflamatrias e de agentes infecciosos que poderiam migrar para o espao intimal.

FATORES DE RISCO PARA DOENA ARTERIAL CORONARIANA

Fatores de risco: parmetros que tm relao de causa e efeito com a doena arterial coronariana. Tabagismo, hipertenso, hipercolesterolemia, diabetes melito, sedentarismo, obesidade, histria familiar. Os mesmo fatores so de risco para aterosclerose. So doenas multifatoriaisquanto maior o nmero de fatores de risco, maior a suscetibilidade. HIPOLIPOPROTEINEMIAS
A-beta-lipoprotenemia familiar: doena rara onde no h sntese de apoB. Os quilomcrons, VLDL e LDL esto ausentes. Estes pacientes desenvolvem retardo de crescimento e degenerao progressiva do SNC, por dificuldade de absoro de cidos graxos essenciais e de vitaminas lipossolveis. Hipo-beta-lipoprotenemia familiar: estes pacientes possuem baixos teores de LDL e de LDL-colesterol; so assintomticos e tem menor risco de DAC. A-beta-lipoprotenemia familiar: tambm chamada de doena de Tangier, caracterizada pela ausncia de sntese de apoA I ou apoA II e, conseqentemente, por baixos nveis de HDL srico. Os nveis de colesterol srico esto diminudos, devido a ausncia de colesterol HDL, e esses pacientes, apesar da ausncia de HDL, no esto mais expostos s doenas arteriais coronarianas.

Outros exames: Protena C reativa de alta sensibilidade (PCR-as) auxilia na estratificao do risco de aterosclerose clnica; homocistena (pouco usada rotineiramente); lipoprotena (a) Lp(a) (pouco usada rotineiramente); fatores homeostticos (pouco usados rotineiramente); Fibrinognio;Antgeno do PA-1 e t-PA.

ENZIMAS
ENZIMAS= protenas com propriedades catalisadoras sobre as reaes que ocorrem em sistemas biolgicos. Elevado grau de especificidade sobre o substrato. Aceleram reaes especficas sem serem alteradas ou consumidas durante o processo. Seu estudo tem importncia clnica. Em algumas doenas as atividades de certas enzimas so medidas principalmente no plasma sangneo de eritrcitos ou tecidos. Todas as enzimas presentes no corpo humano so sintetizadas INTRACELULARMENTE. ENZIMAS PLASMA ESPECFICAS: enzimas ativas no plasma utilizadas no mecanismo de coagulao sangnea e fibrinlise. ENZIMAS SECRETADAS: so secretadas normalmente na forma inativa e aps a sua ativao atuam extracelularmente. ENZIMAS CELULARES: normalmente apresentam baixos teores sricos que aumentam quando so liberadas a partir de tecidos lesados por alguma doena. Isso permite inferir a localizao e a natureza das variaes patolgicas em alguns rgos tais como: fgado e pncreas. As meias vidas das enzimas teciduais aps liberao no plasma apresentam grande variabilidade. Podendo variar de horas at semanas Em condies normais as atividades enzimticas permanecem constantes, refletindo o equilbrio entre esses processos. Modificaes nos nveis de atividade enzimtica ocorrem em situaes onde esse balano alterado. A elevao na atividade enzimtica devido a: Aumento na liberao de enzimas para o plasma: como conseqncia de leso celular extensa; proliferao celular e aumento de renovao; aumento da sntese enzimtica; obstruo de ductos. Reduo da remoo de enzimas do plasma devido insuficincia renal: sntese enzimtica reduzida, deficincia congnita de enzimas; variantes enzimticas com baixa atividade biolgica. Alteraes em atividades enzimticas fornecem indicadores sensveis de leso ou proliferao celular. Essas modificaes ajudam a detectar e localizar a leso tecidual, monitorar o tratamento e o progresso da doena.

 Grande nmero de enzimas liberado das clulas durante a renovao celular normal. Essas enzimas quase sempre atuam intracelularmente e no tem funo fisiolgica no plasma. Em indivduos saudveis o nvel dessas enzimas constante e representa um estado de equilbrio, no qual a velocidade de liberao dessas enzimas no plasma pelas clulas danificadas equilibrada por uma velocidade igual de remoo do plasma. A presena de atividade enzimtica elevada no plasma pode indicar leso tecidual, que acompanhada pela liberao aumentada de enzimas intracelulares.

Algumas enzimas so inespecficas, mas algumas so tecidos especficas.

MARCADORES BIOQUMICOS DO INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO (IAM)

IAM= necrose irreversvel do miocrdio, que resultam em geral de trombose numa leso pr-existente da parede vascular ou rotura de uma placa atersoclertica em artria coronria importante. A princpio ocorre isquemia, que se for grave e prolongada, segue-se o IAM, cuja extenso depende da artria coronria obstruda, do grau de circulao colateral e das exigncias de oxignio do tecido suprido pela artria.
6 milhes de pacientes/ano com dor torcica so atendidos nos servios de emergncia nos EUA 5% (300.000) apresentam evidncias diagnsticas de IAM

Os marcadores bioqumicos cardacos so empregados para o diagnstico em pacientes suspeitos de terem desenvolvido infarto agudo do miocrdio. O infarto de ser diferenciado da angina, embolia pulmonar e insuficincia cardaca congestiva. Os marcadores mais utilizados so:

 Aps a instalao dos sintomas do IAM se observa um perodo durante o qual possvel detectar a elevao das enzimas liberadas pelo tecido miocrdico lesado. Essa relao temporal particular para cada enzima. De modo geral, as enzimas elevam-se na ocorrncia do IAM (especificidade) e dentro dos valores normais na ausncia de infarto (sensibilidade).

MARCADORES CARDACOS: INDICAES

Diagnstico diferencial de dor torcica; Deteco precoce de IAM; Seguimento e prognstico do paciente com IAM; Mtodo no-invasivo para detectar reperfuso coronariana; Deteco de infarto antigo (>72h); Deteco de reocluso/reinfartamento; Determinao da extenso do infarto.

MARCADORES CARDACOS: IMPORTNCIA

40% dos pacientes com IAM so diagnosticados tardiamente; 5-13% dos pacientes recebem alta erroneamente; 10- 26% morrem; ECG inicial no detecta >40% dos pacientes com IAM; Enzimas cardacas (CK ou CK-MB) no diagnosticam precocemente 50% dos pacientes com IAM; ECG + Enzimas no diagnosticam >25% dos pacientes com IAM.

CREATINOQUINASE (CK)
uma enzima encontrada em diferentes tecidos que cataliza a formao reversvel da creatina fosfato. Catalisa a fosforilao reversvel da creatina pela adenosina trifosfato (ATP) com a formao de creatina fosfato. A CK est associada com a gerao de ATP nos sistemas contrcteis ou de transporte. Tem sua atividade mais elevada no msculo esqueltico, crebro e tecido cardacos. Quantidades menores so encontradas nos rins, diafragma, tireide, placenta, bexiga, pulmo, prstata, bao, reto, clon, estmago e pncreas. Fgado e eritrcitos so desprovidos dessa enzima.

 CK um dmero composto de 2 subunidades (B ou crebro e M ou muscular), que so separadas em 3 formas moleculares distintas. CK-BB ou CK1: encontrada predominantemente no crebro. Raramente est presente no sangue. CK-MB ou CK-2: forma hbrida, predominante no miocrdio. Corresponde a menos de 6% do total. CK-MM ou CK-3: predominante no msculo esqueltico. Corresponde a mais de 95% do total. Essas 3 isoenzimas so encontradas no citosol ou associadas a estruturas miofribrilares. Soro normal contm cerca de 94-100% de CK-MM. A maior atividade da CK no msculo atribuda a CK-MM. CK-MB est confinada exclusivamente no tecido cardaco. Nveis elevados de CK-MB so encontrados no IAM. Existe uma quarta forma chamada de CK-Mt, localizada no espao entre as membranas interna e externa da mitocndria e corresponde a 15% da atividade da CK cardaca. Macro-CK: associada a imunoglobulinas, representando 0,8-1,6% da atividade da CK e no est relaciona a nenhuma enfermidade especfica.

CORRELAES CLNICAS DA CK
A atividade srica da CK est sujeita avariaes fisiolgicas que interagem e afetam a atividade da enzima tais como: sexo, idade, massa muscular, atividade fsca e raa. CK est elevada nos casos de : Enfermidades do msculo esqueltico: distrofia muscular progressiva, miosite viral e polimiosite, hipotermia maligna, polimicropatia necrosante, estados psicticos agudos, frmacos (lidocana, penicilina, anfotericina B, clofibrato). Enfermidades cardacas: infarto do miocrdio, condies e procedimentos cardacos, miocardite. Enfermidades do sistema nervoso central (SNC): leses no crnio com dano cerebral, enfermidade cardiovascular, neurocirurgia e isquemia cerebral, sndrome de Reye. Enfermidades da tireide: hipotireoidismo, hipertireoidismo.

 A CK-MB comea a elevar-se em 48h a partir da dor precordial, atingindo o mximo em 12-24h, retormando ao normal em 48-72h. Pacientes que atingem o pico mximo rapidamente (812h) tm melhor prognstico do que aqueles que demoram para alcaar o pico (24h).

Atividade aumentada da CK-MB tambm encontrada em outras desordens cardcas como angina severa, desfibrilao, cirurgia cardaca de peito aberto. Especificidade para IAM pode ser aumentada se os resultados forem intrepretados em associao com outros marcadores bioqumicos.

DETERMINAO DA CK
Paciente: deve evitar fazer exerccios fsicos vigoroso 24 h antes da dosagem se o objetivo do teste for avaliar a musculatura esqueltica. Suspender frmacos que interfiram na dosagem 24h antes. Amostra: soro, plasma heparinizado, lquor e lquido amnitico.

 Interferncias: falsos aumentados- procedimentos invasivos, choque eltrico, eletromiografia, injees intramusculres, massagem muscular recente. Frmacos: acatato de dexametazona, carbonato de ltio, clofibrato, codena, digoxina, fenobarbital, sulfato de morfina. Mtodos para CK total: emprega produtos formados na reao direta (creatina fosfato +ADP) ou inversa (creatina +ATP). Tanto o ATP como o ADP so medidos por reaes especficas. Os mtodos mais empregados utilizam a reao reversa. Determinao das isoenzimas: separao eletrofortica um dos mtodos mais usados. Ensaios imunolgicos e de massa.

LACTATO DESIDROGENASE (LDH)

uma enzima da classe das oxidorredutares que catalisa a oxidao reversvel de lactato a piruvato, em presena da coenzima NAD+ que atua como doador ou aceptor de hidrognio. Lactato + NAD+ Piruvato + NADH+ + H+ Est presente no citoplasma de todas as clulas do organismo. Sendo rica no miocrdio, msculo esqueltico, rim e eritrcitos.

ISOENZIMAS DA LDH
Vrios tecidos possuem LDH. Aumentos dos teores sricos um achado inespecfico. possvel obter maior informaes pela separao de suas isoenzimas. Cada isoenzima um tetrmero formado por 4 subunidades chamadas de H para a cadeia polipeptdica cardaca e M para a cadeia polipeptdica muscular esqueltica. A hemlise produzida durante a coleta e/ou manipulao do sangue eleva as fraes LDH-1 e LDH-2.

 Aumento de atividade da LDH: infarto agudo do miocrdio, insuficincia cardaca congestiva, miocardite, choque ou insuficincia circulatria, anemia megaloblstica, vlvula cardaca artificial, enfermidade heptica, mononucleose infecciosa, doenas malignas, distrofia muscular progressiva, trauma muscular e exerccios muito intensos, embolia pulmonar, pneumocistose. A LDH aumenta no soro 812h aps o infarto, atingindo pico mximo entre 24-48h, esses valores permanecem elevados por 7 a 12 dias.

CORRELAO CLNICA DAS ISOENZIMAS DA LDH

As isoenzimas apresentam alteraes em vrias enfermidades que refletem a natureza dos tecidos envolvidos. LDH-3 ocorrem com freqncia em carcinomas. Nveis de LDH-5 so teis na deteco desordem hepticas e desordens do msculo esqueltico. A LDH pode formar complexos com imunoglobulinas e revelar bandas atpicas na eletroforese. O complexo com a IgA e IgG migra entre LDH-3 e LDH-4. Esse complexo macromolecular no est associado a nenhuma anormalidade clnica especfica. No IAM tem-se de LDH-1 e LDH-2. Elevaes de atividade de LDH na urina de 3 a 6 vezes esto associadas com glomerulonefrite crnica, lupus eritematoso sitmico, nefroesclerose diabtica e cncer de bexiga e rins. Em condies normais a atividade da LDH no lquor bem menor que a encontrada no plasma sangneo. Valores podem em presena de hemorragia ou leso da barreira hematoenceflica, por ex. causada por meningite bacteriana.

DETERMINAO DE LDH
Paciente: no exigido preparo especial. Amostra: soro, plasma heparinizado, lquor. Isentos de hemlise.

 Interferentes: resultados falsamente elevados- cido ascrbico, anfotericina B, barbitricos, carbonato de ltio, clofibrato, clonidina, procana, codena, niacina, nifedipina, propanolol e metildopa. Resultados falsamente diminudos- esterides anablicos, andrognios oxalatos e tiazidas. Mtodos: avaliada em termos de velocidade de transformao de piruvato em lactato. Esta metodologia esta sendo abandonada em detrimento de ensaios cinticos, que mede as coenzimas NAD/NADH. Pode-se medir a reao inversa tambm.

AMINOTRANSFERASES OU TRANSAMINASES
Aspartato aminotransferase (AST) ou transaminase glutmica oxalactica (TGO). Alanina aminotransferase (ALT) ou transaminase glumica pirvica (TGP). Catalisam a tranferncia reversvel dos grupos amino de um Aa para o -cetoglutarato, formando o cetocido correspondente e glutamato. Requerem piridoxal fosfato como co-fator. Aspartato + -cetoglutarato oxalacetado + glutamato Alanina + -cetoglutarato piruvato + glutamato As reaes catalisadas por aminotransferses exercem papis centrais tanto na sntese quanto sntese quanto na degradao de Aa. Envolvem a interconverso de Aa em piruvato ou cidos dicarboxlicos e atuam como ponte entre o metabolismo de Aa e carboidratos. Esto amplamente distribudas nos tecidos humanos. A atividade mais elevada da AST (TGO) no miocrdio, fgado, msculo esqueltico, com pequenas quantidades nos rins, pncreas, bao, crebro, pulmes, eritrcitos. As transaminases esto elevadas em: Doenas hepatobiliares: hepatite viral aguda, outras hepatites, cirrose de qualquer etiologia, mononucleoses infecciosa, colestase extra-heptica aguda.

 Infarto do miocrdio: ao redor de 6-8h aps o infarto a atividade srica da AST (TGO) comea a se elevar, atingindo o pico mximo entre 18-24h, retornando aos valores normais ao redor do 5 dia. A AST no se altera na angina pectoris, pericardite e enfermidade vascular miocrdica. Distrofia muscular progressiva e dermatomiosite. Embolia pulmonar. Insuficincia cardaca congestiva.

DETERMINAO DAS TRANSAMINASES

Paciente: no exigido preparo especial. Amostra: soro, isento de hemlise. Interferentes: falsamente aumentados paracetamol, ampicilina, agentes anestsicos, cloranfenicol, codena, cumarnicos, difenilhidantona, etanol, isoniazida, morfina, anticoncepcionais orais, sulfonamidas, tiazidas. Mtodos: baseiam-se na formao de cor entre o piruvato ou oxalacetato e a dinitrofenilhidrazina para formar hidrazonas correspondentes. A alcalinizao da mistura desenvolve cor proporcional converso dos cetocidos a hidoxicidos. obsoleto. Hoje usa-se a monitorizao contnua, onde piruvato ou axalacetato formados pelas transaminases so acoplados a uma segunda reao onde piruvato (ALT) ou oxalacetato (AST) so reduzidos a NADH em reao catalisada pela LDH (ALT) ou malado desidrogenase (AST). A transformao de NADH a NAD medida.

MIOGLOBINA
uma heme protena de ligao do oxignio presente no msculo esqueltico e cardaco. Compreende cerca de 2% da protena total do msculo e est localizada no citoplasma. Leses celulares durante o IAM liberam mioglobina na circulao sangnea.

 Inicia a elevao em torno de 2h aps a dor precondrial e seus picos so atingidos dentro de 5-12h retornando ao normal entre 24-36 h aps o infarto. No determina definitivamente o IAM, necessita de confirmao. No especfica para o msculo cardaco. Pode ser de esqueltico. Est aumentada: dano muscular esqueltico, aps cirurgia, exerccio intenso, leso do msculo esqueltico, atrofia muscular progressiva, insuficincia renal grave, aplicao de injeo intramuscular, cocana.

TROPONINAS
So protenas do complexo de regulao miofibrilar, que no esto presentes no msculo liso. Existem trs subunidades: troponina T, troponina I e troponina C. Duas tem interesse na leso cardaca: Troponina T cardaca (TnTc) Troponina I cardaca (TnIc) So mais especficas para o IAM que a CK-MB. Detectam pequenas quantidades de leso miocrdica. Aparece 4-6 h aps IAM (mesmo tempo da CK). Picos em 12-18 h, permanecendo elevado por at 10-12 dias.

MIOSINA DE CADEIA LEVE

Protena miofibrila, componente muscular, encontrada no miocrdio e msculo esqueltico. Aumenta 3-5 h aps incio da isquemia miocrdica, at 2 semanas aps IAM. Sua sensibilidade est no fato de ser indetectvel em pessoas normais. Em pacientes com angina, aumentos de MLC indicam progresso para IAM em 50% dos casos. No tem relao com reperfuso, mas pode ser til para estimar tamanho do infarto. No especfica do miocrdio. Aumenta 3-5h aps o infarto e se mantm por 2 semanas elevada

NOVOS MARCADORES
ANOREXINA V: uma protena pequena (~35 kDa) ligadora de clcio que apresenta alta afinidade para a ligao com a fosfatidil serina de forma dependente de clcio. A fosfatidil serina um fosfolipdio que est presente apenas na poro interna da membrana celular. O seu deslocamento para o lado externo da membrana, um indicador de desorganizao celular relacionado com o processo de apoptose (morte celular programada). Permite quantificar e extenso da rea infartada de forma no invasiva. PROTENA LIGADORA DE CIDOS GRAXOS (FABP): Apresenta baixo peso molecular (~15 kDa) e uma das mais abundantes do citoplasma do msculo cardaco. O pequeno tamanho propicia uma liberao rpida para o plasma aps dano cardaco o que possibilita uma identificao precoce da leso miocrdica. O rpido clearance renal da FABP permite tambm a identificao de infartos recorrentes (reinfartos). liberada do msculo cardaco de forma semelhante da mioglobina (3 h aps o IAM com volta aos valores basais dentro de 12 a 24 h).