Manual de Fracturas

Segunda Edicin
MANUAL
DE
FRACTURAS
aporte de Nemesis123 aporte de Nemesis123
MANUAL
DE
FRACTURAS
Segunda edicin
EDITORES
Clayton R. Perry, M.D.
Assistant CHnical Professor
Department of Orthopaedic Surgen/
St. Louis University School of Medicine
St. Louis, Missouri
U.S. Center for Sports Medicine
St. Louis, Missouri
John A. Elstrom, M.D.
CHnical Assistant Professor
University of Illinois
Chicago, Illinois
Department of Surgery
Northerm Illinois Medical Center
McHenry, Illinois
Traductor: Dr. Jorge Alberto Mrigo Jane
McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDRES
MADRID MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK
SAN FRANCISCO SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO
MANUAL DE FRACTURAS
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin autorizacin escrita del editor.
DERECHOS RESERVADOS 2001, respecto a la primera edicin
en espaol, por
McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S.A. de C.V.
A subsidiary of The McGraw-Hill Companies
Cedro nm. 512, Col. Atlampa,
Delegacin Cuauhtmoc, C.P. 06450
Mxico, D.F.
Miembro de la Cmara Nacional de la Industria
Editorial Mexicana,
Registro nm. 736
ISBN 970-10-3317-5
Translated from the second English edition of
Handbook of fractures, by C. Perry, J. Elstrom,
Copyrigth 2000, by The McGraw-Hill Companies, Inc.
All rignts reserved
ISBN 0-07-048624-7
1234567890
Impreso en Mxico
09876543201
Printed in Mxico
Esta obra se termin de imprimir en Marzo
del 2001 en Programas Educativos, S.A. de
C.V. Calz. Chabacano No 65-A, Col.
Asturias, Delg Cuauhtemoc C.P 06850,
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RSAA-003
Se tiraron 2,500 ejemplares
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan
nuevos conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El (los)
autor(es) y los editores se han esforzado para que los cuadros de do-
sificacin medicamentosa sean precisos y acordes con lo establecido
en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los posibles errores hu-
manos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra per-
sona que haya participado en la preparacin de la obra garantizan que
la informacin contenida en ella sea precisa o completa, tampoco son
responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de
datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja
de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener cer-
teza de que la informacin de esta obra es precisa y no se han introdu-
cido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones
para su administracin. Esto es de particular importancia con respecto
a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin deber consultarse
a los laboratorios para informacin sobre los valores normales.
Este libro est dedicado a Monica,
sin cuya ayuda no hubiera sido posible,
y a mis hijos, Clay y Kevin
CRP
Este libro est dedicado a mi esposa, Quyen,
Quos amor verus tenuit, tenebit
-Sneca
JAE
Contenido
Colaboradores ix
Reconocimientos xi
Prefacio xiii
1 Evaluacin clnica y tratamiento inicial de los
pacientes con lesiones mltiples 1
Clayton R. Perry
2 Mtodos de fijacin 9
Clayton R. Perry
3 Tcnicas no operatorias 20
John A. Elstrom
4 Tcnicas anestsicas 30
Carl H. Nielsen
5 Evaluacin radiolgica 41
John A. Elstrom
6 Reparacin de fracturas e injerto de hueso 47
Michael E. Joyce y Clayton R. Perry
7 Lesiones de la articulacin glenohumeral 52
John A. Elstrom y Clayton R. Perry
8 Fracturas y luxaciones de la clavcula
y la escpula 79
John A. Elstrom
9 Fracturas del cuerpo del hmero 102
John A. Elstrom
10 Fracturas y luxaciones del codo 112
Edward R. Abraham, Mark Gonzlez y Clayton R. Perry
11 Fracturas del antebrazo 150
John A. Elstrom y Clayton R. Perry
12 Fracturas del radio distal y lesiones
de la articulacin radiocubital distal 165
Donald L. Pruitt
vii
n||p://oooksmed|cos.org
viii Contenido
13 Fracturas y luxaciones de la mueca 184
Donald L. Pruitt
14 Fracturas y luxaciones de los metacarpianos
y las falanges 202
Mark Gonzlez
15 Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 218
Lawrence G. Lenice, Michael F. O'Bren
y Keith H. Bridwell
16 Fracturas y luxaciones del anillo pelviano
y el acetbulo 269
D. Kevin Scheid
17 Fracturas intracapsulares del fmur proximal 295
Clayton R. Perry
18 Fracturas intertrocanterianas 314
Enes Kanlic y Clayton R. Perry
19 Fracturas del cuerpo femoral 325
Kenneth A. Davenport
20 Lesiones en la rodilla 336
Robert C. Schenck, ]r. y Clayton R. Perry
21 Fracturas del cuerpo tibial 370
C. M. Court-Brown
22 Fracturas y luxaciones del tobillo 381
Clayton R. Perry
23 Lesiones del pie 406
Enes Kanlic y Clayton R. Perry
Glosario 444
ndice alfabtico 447
Colaboradores
EDWARD R. ABRAHAM,
M.D.
Chairman, Department of
Orthopaedic Surgery
Abraham Lincoln School of
Medicine
Chicago, Illinois [10]
KEITH H. BRIDWELL, M.D.
Professor
Department of Orthopaedic
Surgery
Washington University
School of Medicine
St. Louis, Missouri [15]
C.M. COURTH-BROWN,
M.D., FRCS Ed. (Orth)
Consultant Orthopaedic
Surgeon
The Royal Infirmary of
Edinburgh
Edinburgh, Scotland [21]
KENNETH A.
DAVENPORT, M.D.
Attending Physician
Marquette General Hospital
Marquette, Michigan [19]
JOHN A. ELSTROM, M.D.
Clinical Assistant Professor
University of Illinois Chicago,
Illinois
Department of Surgery
Northern Illinois Medical
Center
McHenry, Illinois [3, 5, 7, 8, 9,
y 11]
MARK GONZLEZ
Professor
Department o Orthopaedic
Surgery
Abraham Lincoln School of
Medicine
Chicago, Illinois
Chairman, Department of
Orthopaedic Surgery
Cook County Hospital
Chicago, Illinois [10 y 14]
MICHAEL E. JOYCE, M.D.
Assistant Clinical Professor
Surgery
University of Connecticut
School of Medicine
Willimantic, Connecticut [6]
ix
Los nmeros entre corchetes muestran el nmero de los captulos de
cada colaborador.
x Colaboradores
ENES KANLIC, M.D., Ph.D.
Associate Professor
TTUHSC for Health Science
Center-El Paso
Orthopaedic Surgery
Department
El Paso, Texas [18 y 23]
LAWRENCE G. LENKE,
M.D.
Associate Professor
Surgery
School of Medicine
CARL H. NIELSEN, M.D.
Asciate Professor
Department of Anesthesiolo-
gy
School of Medicine
MICHAEL F. O'BRIEN, M.D.
Assistant Clinical Professor
Surgery
University of Colorado
Denver, Colorado
Instructor
Spine Fellowship Program
University of Colorado
Denver, Colorado
Woodridge Orthopaedic and
Spine Center
Wheatridge, Colorado [15]
CLAYTON R. PERRY, M.D.
Associate Clinical Professor
Surgery
St. Louis University School of
Medicine
St. Louis, Missouri
U.S. Center for Sports
Medicine
St. Louis, Missouri [1, 2, 6, 7,
10, 11, 17, 18, 20, 22 y 23]
DONALD L. PRUITT, M.D.
Prvate Practice
St. Louis Orthopaedic
Institute
St. Louis, Missouri [12 y 13]
D. KEVIN SCHEID, M.D.
Director of Orthopaedic
Education
Methodist Hospital
Indianapolis, Indiana
Clinical Instructor
Surgery
Indiana University School of
Medicine
Indianapolis, Indiana [16]
ROBERT SCHENCK, Jr.,
M.D.
Associate Professor, Deputy
Chairman
Department of Orthopaedics
University of Texas Health
Sciences Center
San Antonio, Texas [20]
Reconocimientos
Quisiera hacer un reconocimiento de mi deuda con las siguientes
personas: Lisa Tracy, por sus esfuerzos incansables en la prepa-
racin del manuscrito; Dr. Arsen Pankovich, mi amigo y profe-
sor, por su soporte, crtica y asesora, y el Dr. Robert F. Hall, Jr.,
por su buena disposicin para leer muchos de estos captulos y
sugerir cambios, y por su demostracin de algunas tcnicas qui-
rrgicas que contribuyeron inconmensurablemente a los captu-
los correspondientes a la extremidad superior.
John. A. Elstrom, M.D.
Prefacio
El tratamiento de las fracturas es fundamental en la prctica or-
topdica. Al preparar este libro, quisimos proporcionar un ma-
nual porttil de referencia, escrito para el cirujano ortopedista
practicante. No siempre es conveniente consultar tomos grandes
publicados para tomar decisiones rpidas de tratamiento. Nuestro
objetivo ha sido crear una fuente de referencia concisa, organiza-
da y fcilmente accesible para el tratamiento de las fracturas. Con
el propsito de abarcar nuestros objetivos, fue necesario publicar
un libro de bolsillo que puede portarse con facilidad.
Hemos intentado reunir los elementos bsicos que debe cono-
cer el lector con el propsito de diagnosticar, clasificar y tratar
fracturas especficas. Adems del tamao reducido de este libro,
hemos utilizado al mximo ilustraciones para evitar el exceso de
palabras en el texto y para presentar mejor un panorama equili-
brado del tratamiento de las fracturas. No es nuestra intencin
discutir algunos de los temas ms controvertidos, que pueden
leerse en otros lugares. A pesar de esto, la filosofa del autor acer-
ca del tratamiento puede ser evidente, y estimulamos al lector a
revisar tambin otra literatura en relacin con procedimientos
tcnicos especficos. Para mantenernos dentro de este panorama,
decidimos omitir referencias dentro del texto, pero hemos inclui-
do una lista ms prctica de material de lectura titulado: "Lectu-
ras seleccionadas".
La organizacin de este libro es simple. Inicialmente, hay ca-
ptulos generales que abarcan la evaluacin clnica, los mtodos
de fijacin, las tcnicas no operatorias, las tcnicas anestsicas, y
la reparacin de fracturas e injertos de hueso. Ms adelante, cada
captulo examina especficamente fracturas organizadas segn
su anatoma, comenzando con la articulacin glenohumeral y
dirigindonos hacia abajo hasta el pie. Para un acceso ms fcil,
hemos dividido cada captulo en apartados idnticos: anatoma,
clasificacin de la fractura, diagnstico y tratamiento inicial, examen
radiogrfico, y lesiones relacionadas. La impresin en cursivas
de las palabras clave dentro del texto est diseada para ayudar
a que el lector identifique rpidamente el material pertinente. El
XIII
xi v Prefacio
glosario al final del libro define trminos que no estn definidos
dentro del propio texto y, de esta forma, puede usarse como una
referencia rpida.
Este libro es un esfuerzo de colaboracin, que representa el
mtodo de tratamiento de fracturas de un grupo reducido de ci-
rujanos de trauma ortopedistas activos. Los editores quisieran
reconocer la experiencia proporcionada por un grupo selecto de
colaboradores. Tenemos la esperanza de haber cumplido nues-
tro objetivo para proporcionar una gua prctica, accesible, para
todas las personas implicadas en la atencin del tratamiento de
fracturas.
Evaluacin clnica
y tratamiento inicial
de los pacientes
con lesiones mltiples
Clayton R. Perry
Se obtiene una historia mdica y un examen fsico en todos
los pacientes que han sufrido una fractura o luxacin. A dife-
rencia de los individuos con problemas mdicos complejos, el
diagnstico de una fractura o luxacin es relativamente obvio.
La clave consiste en que no pase inadvertida una lesin relacio-
nada.
Los elementos de una historia son dnde, cundo y cmo se
produjo la lesin. Se obtienen los antecedentes mdicos para eva-
luar si hay trastornos preexistentes que alteren la eleccin del
tratamiento (p. ej., un infarto de miocardio reciente hace menos
intenso el tratamiento cerrado de una fractura, o es posible que
una lesin previa ya haya deteriorado la funcin de la extremi-
dad). Se registra cul es la mano dominante y la ocupacin. Se
obtienen los antecedentes sociales referentes al uso de alcohol, ta-
baco y drogas.
Se lleva a cabo un examen fsico completo del sistema cardio-
vascular, los aparatos respiratorio, gastrointestinal y genitouri-
nario, y del sistema nervioso. A continuacin el examen se centra
en el rea de la lesin, en un punto distal a sta, y en una articu-
lacin proximal a ella. Se pide al paciente que localice el dolor. El
rea se inspecciona para detectar posibles heridas abiertas y de-
formidad, y luego se palpa suavemente para localizar con preci-
sin la zona dolorosa y para valorar la posicin de los huesos y
articulaciones subyacentes. Se evalan los lmites activos y pasi-
vos de movimiento de las articulaciones circundantes. Se valora
el estado circulatorio mediante la palpacin de pulsos, buscan-
do el llenado capilar en los lechos ungueales, y evaluando el color
de la piel (azul, rosada o blanca). Se valora el sistema nervioso al
definir si estn presentes e intactas la sensibilidad, los movimien-
tos voluntarios y los reflejos tendinosos profundos.
A continuacin, se realiza un patrn de examen especfico,
detallado, de los sistemas musculosqueltico, vascular y nervio-
so de las extremidades superiores e inferiores.
1
1
2 Manual de fracturas
EXTREMIDAD SUPERIOR
Sistema musculosqueltico
La flexin de las articulaciones interfalngicas distales de los de-
dos y del pulgar indica flexor profundo de los dedos y flexor del
pulgar intactos. La flexin de las articulaciones interfalngicas
proximales de un dedo individual, mientras los dedos restantes
se mantienen en extensin, indica un flexor superficial de los de-
dos intactos. La extensin interfalngica indica integridad de
interseos y cpsula de los extensores; la extensin de las falan-
ges metacarpianas indica integridad de los extensores de los de-
dos; y la dorsiflexin de la mueca y la flexin palmar indican
integridad de los flexores radiales del carpo, cubitales y del ex-
tensor largo radial del carpo, y del radial corto y del cubital. La
desviacin radial o cubital indica que el flexor o el extensor con-
tralateral no est funcionando (p. ej., la desviacin radial con ex-
tensin de la mueca significa que el extensor cubital del carpo
no es funcional). La capacidad para pronar el antebrazo indica
un pronador redondo intacto (que acta cuando se extiende el
codo), as como un pronador cuadrado intacto (que funciona cuan-
do el codo est flexionado). La supinacin indica supinador
y bceps intactos; la flexin del codo, braquial y bceps intactos; y
la extensin del codo, trceps intacto. La iniciacin de la abduccin
gl enohumeral y la capaci dad para mant ener al hmero en
abduccin a 60 grados indican un manguito rotatorio que no est
afectado. El deltoides, el pectoral mayor y el trapecio se palpan
al contraerse. Las falanges, los metacarpianos, el radio, el cbito
y el hmero se palpan suavemente a lo largo de su extensin. El
examinador busca una "interrupcin" palpable que indique una
fractura, para evaluar la localizacin exacta del dolor del pacien-
te. Se miden los lmites de movimiento de las articulaciones. Por
convencin, la extensin completa es de 0 grados y la hiperex-
tensin se expresa como grados negativos. El movimiento de la
mueca se expresa como grados de dorsiflexin y flexin pal-
mar, y el neutro es 0 grados; la rotacin del antebrazo se expresa
como grados de supinacin y pronacin, y el punto neutro es
0 grados. El movimiento glenohumeral se mide mientras se esta-
biliza la escpula con una mano para estimar la contribucin del
movimiento torcico de la escpula. Llevar el codo hacia adelan-
te es flexin glenohumeral, y posteriormente es extensin.
Sistema vascular
Los pulsos son palpables en la axila (arteria axilar), la fosa ante-
cubital medial al tendn del bceps (arteria braquial), y radial al
Evaluacin clnica y tratamiento inicial 3
tendn del flexor del carpo en la mueca (arteria radial); un pul-
so radial palpable indica una presin sistlica de por lo menos
80 mmHg. La prueba de Alien determina si la arteria cubital est
intacta. Con el uso de los dedos pulgar e ndice, el examinador
comprime y ocluye las arterias radial y cubital del individuo a
nivel de la mueca, despus de que el paciente ha formado un
puo. A continuacin, el individuo abre la mano. Al retirarse la
presin de la arteria cubital, la mano se vuelve rosada si la arteria
cubital est intacta. La mano permanecer blanca si la arteria cu-
bital no est contribuyendo al riego sanguneo de la mano. El
llenado de capilares se evala mediante la compresin de los le-
chos ungueales y se observa el retorno de sangre oxigenada. El
llenado capilar vivo, o inmediato, indica que la sangre oxigena-
da est alcanzando la extremidad. La presencia o ausencia de
llenado capilar es especialmente importante en dos situaciones
clnicas. En primer lugar, cuando la mano o los dedos estn lesio-
nados, los pulsos no se pueden palpar de manera confiable. La
presencia de un llenado capilar activo indica que el riego arterial
es adecuado para sostener la viabilidad de los dedos y la mano.
En segundo lugar, cuando hay una lesin arterial conocida en un
punt o proximal a la mueca, la presencia de un llenado capilar
activo indica que los vasos colaterales estn abasteciendo la ex-
tremidad en un punto distal a la lesin.
Sistema nervioso
La funcin sensitiva se evala al evaluar la capacidad para dife-
renciar lo afilado de lo romo. La sensacin intacta en los lados de
un dedo indica un nervio digital intacto; o el dorso de la primera
membrana interdigital, un nervio radial intacto; en la cara pal-
mar del dedo ndice distal, un nervio mediano intacto; en la cara
cubital del quinto dedo, un nervio cubital intacto; en el dorso del
antebrazo, un nervio musculocutneo intacto; y en la distribu-
cin en "placa de polica", sobre el deltoides, un nervio axilar
intacto. El componente motor del sistema nervioso se evala al valo-
rar la capacidad para contraer activamente un msculo dado. La
abduccin de los dedos indica un nervio cubital intacto; la abduc-
cin palmar del pulgar, un nervio mediano intacto; la extensin
del pulgar y la mueca, un nervio radial no afectado; la contrac-
cin del deltoides, un nervio axilar intacto. Un reflejo tendinoso
profundo intacto significa que el arco reflejo consiste en un ner-
vio eferente al tendn, la mdula espinal al nivel de las neuronas
que inervan al msculo, y un nervio aferente intacto al msculo.
Cuando los nervios perifricos estn intactos, los reflejos tendi-
nosos profundos son la mejor forma para evaluar la funcin de la
raz nerviosa. La presencia del reflejo del bceps indica un nervio
musculocutneo y una raz C5 intactos, y el reflejo del bra-
quiorradial y el trceps indica al nervio radial y a las races C6 y
C7, respectivamente.
EXTREMIDAD INFERIOR
Sistema musculosqueltico
La eversin del pie significa peroneal largo y corto intactos. El
tibial anterior produce dorsiflexin del tobillo, y es palpable en
su insercin en el navicular. La flexin plantar del tobillo indica
el trceps sural; la flexin de la rodilla, un cuadrceps femoral
intacto; y la flexin de la rodilla, msculos de la corva intactos; la
extensin de la cadera, glteo mayor intacto; y la abduccin de
la cadera, un glteo medio intacto. Se palpan los huesos del pie, la
tibia, la rtula y los cndilos femorales. Se miden los lmites de
movimiento de las articulaciones. El movimiento subastragalino
se determina mediante inversin y eversin del taln, con el to-
billo sujeto en posicin neutra. El movimiento del tobillo se do-
cumenta como grados de dorsiflexin y flexin plantar, con 0 gra-
dos como punto neutro. El movimiento de la rodilla se registra, y
la extensin completa es 0 grados. Se mide el movimiento de la
cadera mientras se estabiliza la pelvis con una mano para reducir
al mnimo el movimiento lumbosacro y sacroiliaco. La evalua-
cin de los ligamentos del tobillo se describe en "Fracturas y
luxaciones del tobillo" (cap. 22). La evaluacin de los movimien-
tos de la rodilla se describe en "Lesiones en la rodilla" (cap. 20).
Sistema vascular
Los pulsos son palpables en un punto lateral a la base del primer
metatarsiano (dorsal del pie), por detrs del malolo medial (ti-
bial posterior), en la fosa popltea (arteria popltea), y en el trin-
gulo femoral (arteria femoral). Se observa llenado capilar en los
lechos ungueales.
Sistema nervioso
La sensacin intacta en ambos lados del dedo indica un nervio
digital indemne; en la primera membrana interdigital, un ner-
vio peroneal profundo intacto; en la cara lateral del pie, nervios
sural y peroneal superficial intactos; y en la parte medial del dor-
so del pie, un nervio safeno indemne. Sistema motor: la contrac-
Evaluacin clnica y tratamiento inicial
5
cin de los msculos tibial anterior, peroneo largo y corto, indica
un nervio peroneo comn intacto; del trceps sural, un nervio ti-
bial indemne; del cuadrceps femoral, un nervio femoral intacto;
y de los msculos de la corva, un nervio citico indemne. Los
reflejos tendinosos profundos intactos del trceps sural indican
una raz nerviosa S1 intacta, y del tendn rotuliano, una raz del
nervio L4 intacta.
Dos lesiones de las extremidades que requieren una mencin
especial son las fracturas abiertas y los sndromes de comparti-
miento. Las fracturas abiertas se gradan de 1 a 3, y el 3 es la ms
grave, y la que tiene la incidencia mayor de complicaciones (es
decir, osteomielitis y falta de unin). Las fracturas abiertas de
grado 1 tienen heridas menores de 1 cm de longitud; las heridas
de grado 2, ms de 1 cm de longitud, pero limpias sin tejido des-
vitalizado; las heridas de grado 3 tienen una longitud mayor de
10 cm, o estn notablemente contaminadas, presentan tejido des-
vitalizado (p. ej., lesiones por arrancamiento o aplastamiento), o
fracturas conminuta y lesin vascular vinculadas. Las fracturas
de grado 3 se dividen adicionalmente en tres grupos. Las fractu-
ras 3A se caracterizan por la ausencia de denudacin peristica,
y no tienen una lesin vascular relacionada. Las fracturas 3B pre-
sentan denudacin peristica, y prdida de tejidos blandos. En
general, las lesiones 3B no se pueden cerrar primariamente y re-
quieren una transferencia de tejidos blandos para cobertura. Las
fracturas 3C se caracterizan por la presencia de lesin vascular
vinculada que amenaza al miembro, o lesin significativa de
nervio.
Los sndromes de compartimiento son causados por el aumento
en la presin hidrosttica en un espacio aponeurtico cerrado, o
compartimiento. Hay muchas causas de aumento de la presin,
con inclusin de contusin de msculo, hemorragia al interior
del compartimiento, u oclusin del flujo venoso de salida del com-
partimiento. Al aumentar la presin los lechos capilares y las ar-
teriolas se colapsan, derivndose la sangre del compartimiento a
travs de arterias ms grandes sin abastecer estructuras dentro
del compartimiento. Esta accin da lugar a ms isquemia, au-
mento de la hinchazn y presin ms alta. Los signos fsicos del
sndrome de compartimiento son aumento del dolor (para que
este signo tenga significado, el paciente debe estar consciente y
la extremidad afectada debe tener una sensibilidad normal), do-
lor con estiramiento pasivo de los msculos afectados (esto se dis-
tingue del dolor debido a una fractura relacionada en que un
movimiento leve, suave, produce un dolor intenso en el compar-
timiento implicado), parestesias de nervios que atraviesan el com-
partimiento (este signo es sumamente valioso en el compartimien-
to anterior de la pierna, con disminucin de la sensacin en el
primer espacio interdigital, lo cual indica el nervio peroneo pro-
fundo), compartimientos duros tensos (el signo ms confuso), y presio-
nes aumentadas cuando se miden con un manmetro (el signo ms
objetivo y usado para confirmar el sndrome de compartimiento
cuando los signos clnicos son confusos). No estn necesariamente
presentes la falta de pulso y la palidez, signos de oclusin arte-
rial; de hecho, los pulsos distales al sndrome de compartimiento
completamente desarrollado a menudo son normales. El trata-
miento del sndrome de compartimiento es la liberacin quirr-
gica de los compartimientos afectados y el cierre primario retra-
sado o injerto de piel despus de que ha cedido la hinchazn. Las
secuelas del sndrome de compartimiento no tratado son, aguda-
mente, necrosis muscular y mioglobinuria que producen cierre
renal y, crnicamente, cicatrizacin muscular, contracturas y com-
presin nerviosa.
TRATAMIENTO INICIAL DE PACIENTES
CON LESIONES MLTIPLES
El tratamiento de urgencia del paciente con lesiones mltiples se divi-
de en dos partes: la evaluacin del tratamiento inicial, y el exa-
men y tratamiento secundario. Cuando se presenta un individuo
con lesiones mltiples, el enfoque consiste en la identificacin y
el tratamiento de las lesiones que ponen en peligro la vida. La
primera prioridad es asegurar que haya una va respiratoria ade-
cuada. Esto se realiza mientras un asistente estabiliza la cabeza
para prevenir la flexin o extensin del cuello, ya que se conside-
ra que todos los pacientes con lesiones mltiples tienen una le-
sin en la columna cervical hasta que se pruebe lo contrario. La
boca se abre, se inspecciona y se libera de cuerpos sueltos. El
mentn se eleva y se inserta una va ventilatoria nasal. Si el indi-
viduo es incapaz de proteger la va respiratoria, se le inhiba. La
indicacin para una cricotiroidotoma inmediata es la incapaci-
dad para asegurar la va respiratoria alta, que con ms frecuencia se
debe a hemorragia incontrolable en estas vas, rotura de la larin-
ge, o fracturas desplazadas de los huesos faciales, en particular el
maxilar inferior.
Despus de que se ha establecido la va ventilatoria, la siguiente
prioridad consiste en asegurar que el paciente se encuentre respi-
rando. Si no es as, se ayuda a la respiracin con una bolsa-masca-
rilla. Se obtienen gases sanguneos arteriales. La sangre oscura
indica disminucin de la oxigenacin. Si se asume que la sangre
es arterial, que la va respiratoria alta est asegurada, y que el
Evaluacin clnica y tratamiento inicial 7
individuo est ventilando, la causa de disminucin de la oxige-
nacin suele ser un neumotrax, un hemotrax, o un trax ines-
table. El trax se inspecciona en bsqueda de heridas abiertas y
movimientos paradjicos. Una herida abierta aspirante sugerira
el diagnstico de neumotrax. El movimiento paradjico indica
un trax inestable. Se inspecciona el cuello para valorar si la tr-
quea est desviada. La desviacin de la trquea significa un neu-
motrax del lado hacia el cual est desviada la trquea. El trax
se ausculta, se percute y se palpa suavemente. La ausencia de
ruidos respiratorios y aumento del timpanismo indica un neumo-
trax. La matidez sugiere un hemotrax. La crepitacin con la pal-
pacin indica costillas fracturadas y un trax inestable. El neumo-
trax se trata cubriendo la herida torcica y evitando que ingrese
aire, y mediante la insercin de una aguja de calibre grande en la
lnea media clavicular, en el segundo espacio intercostal. El trax
inestable se trata por medio de ventilacin con presin positiva.
La siguiente prioridad despus de las vas respiratorias altas y
la respiracin es la circulacin. El llenado capilar y los pulsos perif-
ricos son medidas aproximadas de una circulacin adecuada. La
circulacin inadecuada indica estado de choque, que se supone
es causado por prdida de sangre. La prdida externa de sangre
se controla con la aplicacin de apsitos estriles y presin direc-
ta. Casi nunca se indican torniquetes para controlar la hemorra-
gia. Se administran lquidos y sangre a travs de lneas de calibre
ancho. Inicialmente se utilizan 2 L de solucin de Ringer con lac-
tato, mientras se hace tipificacin de la sangre y pruebas de compa-
tibilidad cruzada. En las urgencias absolutas, se suministra san-
gre tipo O Rh negativa. Se usan pantalones militares antichoque
(PMAC) para aumentar la resistencia perifrica. Los pantalones
militares antichoque tienen la ventaja adicional de inmovilizar
las fracturas de la extremidad inferior y disminuir el volumen
intrapelviano cuando hay una fractura pelviana desplazada.
Despus de que se han asegurado las vas respiratorias, la ven-
tilacin se ha vuelto adecuada, y se ha iniciado la reanimacin
con lquidos, se inicia el examen y tratamiento secundario. El examen
secundario es un examen fsico y radiogrfico ms detallado del
paciente. Al mismo tiempo, se efectan procedimientos: insercin
de tubos torcicos (en lugar de una aguja intercostal), intubacin
(oral cuando no hay lesin de la columna cervical; nasotraqueal,
si hay una lesin de esta naturaleza), cateterizacin de la vejiga
urinaria, e insercin de lneas arteriales y centrales. Adems, se
obtiene una historia detallada de la lesin tanto del paciente como
de los testigos de la lesin.
El examen fsico se lleva a cabo de forma ordenada, comen-
zando por la cabeza y con inclusin de cuello, ojos, orejas, cara,
nariz, boca, trax, abdomen, recto, pelvis sea, genitales exter-
nos, extremidades y sistema nervioso. Los elementos bsicos del
examen son inspeccin, auscultacin y palpacin. Adems, se
toma nota de la respuesta a los estmulos (p. ej., reaccin de las
pupilas a la luz), y se examinan las heridas abiertas.
Las heridas abiertas se tratan de manera aguda mediante elimi-
nacin de cuerpos extraos y contaminantes obvios, y se obtiene
al mismo tiempo material para cultivos anaerbicos y aerbicos,
y se administran antibiticos de amplio espectro. Las heridas se
irrigan y se cubren con apsitos estriles. Las fracturas y luxaciones
se reducen o alinean y se enferulan o se colocan en traccin para
facilitar el t ransport e. Los pant al ones militares antichoque
inmovilizan temporalmente la pelvis fracturada.
Las fracturas y luxaciones de los pacientes con lesiones mlti-
ples no ponen en peligro la vida inmediatamente. Pueden tratarse
tan pronto como se han tratado las lesiones que amenazan la vida.
La estabilizacin temprana (dentro de las 24 horas posteriores a la
lesin) de las fracturas de huesos largos disminuye la incidencia
del sndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y la embolia
grasa. El tratamiento de fracturas aisladas es directo. Las fracturas
mltiples se estabilizan de acuerdo con los siguientes parme-
tros: el desbridamiento de las heridas abiertas es un objetivo prima-
rio; la movilizacin temprana del individuo es un objetivo primario;
por lo tanto, la estabilizacin de una fractura tibial es intil a
menos que se estabilice tambin una fractura de fmur vincula-
da; y la facilidad del cirujano con tcnicas disponibles consigue el
factor determinante de mayor importancia de la duracin y ade-
cuacin del procedimiento (p. ej., si el mejor procedimiento es la
fijacin externa, los clavos intramedulares, o la aplicacin de pla-
cas de una fractura abierta de tibia de grado 3, depende de la
facilidad que tenga el cirujano con estas tcnicas).
2
Mtodos de fijacin
Clayton R. Perry
Hay cuatro mtodos bsicos usados durante la operacin para
estabilizar fracturas: rgidamente, con tornillos y placas; din-
micamente, con alambres o tira fondos; con clavos intramedulares,
y con fijadores externos. La distincin entre estos mtodos no
siempre es clara (p. ej., los clavos intramedulares y los fijadores
externos permiten movimientos controlados a travs de la frac-
tura y, por lo tanto, pueden considerarse un tipo de fijacin din-
mica). En este captulo, se describe cada uno de estos mtodos
bsicos de fijacin de fractura.
FIJACIN RGIDA
El grupo de la Association for the Study of Infernal Fixation (ASIF)
revolucion la ciruga de las fracturas al introducir tcnicas e
i mpl ant es que estabilizaron de manera rgida las fracturas
anatmicamente reducidas. La fijacin es tan estable que no se
requiere inmovilizacin posoperatoria, lo cual acelera de esa for-
ma la rehabilitacin y elimina la enfermedad del enyesado. Este
aspecto del mtodo de la ASIF no puede exagerarse; la inmovili-
zacin de una extremidad, en la cual se ha reducido y estabiliza-
do una fractura, es contraproducente. Las desventajas primarias
de la fijacin rgida comprenden que la exposicin quirrgica
extendida es necesaria, y la consolidacin de la fractura ocurre
por reparacin primaria del hueso y, por lo tanto, es prolongada.
La fijacin estable se logra mediante el uso de tornillos y placas
interfragmentarias.
La fijacin interfragmentaria con tornillos se realiza de forma tal
que se ejerce prueba de compresin a travs del sitio de la fractu-
ra. Esto se lleva a cabo al fijar los fragmentos entre s. En esta
tcnica, la fractura reducida es atravesada por un tornillo. Un
fragmento se fija con la cuerda del tornillo, y el segundo frag-
mento se sita sobre la cabeza del tornillo. La cuerda del tornillo
est funcionalmente ausente del segundo fragmento debido a que
el dimetro del orificio es igual al de la cuerda del tornillo, o la
porcin del tornillo en este fragmento es lisa. Al girar el tornillo,
avanza, y la cabeza del tornillo desplaza el segundo fragmento
hacia el primero, lo cual aplica compresin a travs de la fractura
(fig. 2-1).
9
Fig. 2-1. Tcnica del tira fondo.
Las flacas funcionan en una de cuatro formas: para neutralizar
fuerzas a travs de la fractura, para aplicar compresin a travs
de la fractura, como un refuerzo, o como una banda de tensin.
Una placa de neutralizacin aisla la fractura de las fuerzas ex-
trnsecas. Se aplica despus de que los fragmentos de fractura se
han unido. La placa se ajusta al hueso sin aplicar compresin a
travs del sitio de fractura. Un ejemplo de placa de neutralizacin
es una placa tubular de un tercio, usada para estabilizar una frac-
tura maleolar lateral que se ha unido con un tornillo interfrag-
mentario.
Una placa de compresin aplica una fuerza de compresin a tra-
vs de la fractura. Slo puede usarse para estabilizar fracturas
simples, debido a que los intentos para aplicar compresin a tra-
vs de una fractura conminuta da lugar a acortamiento del hue-
so. El mtodo usado ms frecuentemente para aplicar compre-
sin consiste en ajusfar la placa a un fragmento de la fractura y
luego insertar tornillos en el segundo fragmento. Los tornillos en
el segundo fragmento estn colocados excntricamente en los
orificios de la placa. Al apretarse los tornillos, se mueve la placa,
lo cual comprime de esa forma la fractura. Las placas que se fa-
brican para realizar esta funcin se distinguen por tener orificios
de tornillo oblongos, y se llaman placas de compresin dinmica.
Hay otros mtodos para utilizar compresin a travs de una frac-
tura (p. ej., el uso de un dispositivo de compresin o pinza espe-
cial), pero las placas de compresin dinmica son, con mucho, el
mtodo usado con mayor frecuencia. Un ejemplo de una placa
Mtodos de fijacin 11
de compresin es una placa de compresin dinmica usada para
estabilizar una fractura oblicua corta de la tibia (fig. 2-2).
Una placa de refuerzo funciona como un apoyo extra. Es decir,
evita que un fragmento de hueso se desplace de manera centrfu-
ga, y previene el acortamiento. La placa no necesariamente debe
fijarse al fragmento para actuar como un refuerzo. Un ejemplo de
placa de refuerzo es la placa en T que estabiliza una fractura de-
primida-dividida de la placa tibial lateral (fig. 2-3). Un tipo de
placa de refuerzo es la placa antideslizamiento (fig. 2-A). La placa
antideslizamiento se aplica a una fractura oblicua para prevenir
acortamiento. Esta tcnica se usa ms comnmente para estabili-
zar el peron despus de una fractura indirecta del tobillo.
Una placa de banda de tensin siempre se aplica al lado de ten-
sin del hueso. No puede usarse en fracturas conminuta. Al estar
cargado axilmente el hueso, la placa de banda de tensin evita la
formacin angular del sitio de la fractura. Directamente por de-
Fig. 2-2. Placa de compresin usada para estabilizar una fractura tibial dia-
fisaria.
Fig. 2-3. Placa de refuerzo usada para estabilizar una fractura de la placa ti-
bial lateral.
bajo de la placa, hay fuerzas de distraccin a travs de la fractu-
ra, y la placa es cargada a tensin. El lado de la fractura opuesto
a la placa se carga a compresin. Un ejemplo de una placa de
banda de tensin es una placa de compresin dinmica aplicada
a la corteza lateral del fmur, estabilizando de esa forma una frac-
tura diafisaria transversa.
Fig. 2-4. Placa antideslizante aplicada a la parte posterior del peron, lo cual
prevendr acortamiento.
FIJACIN DINMICA
La fijacin dinmica permite movimiento controlado entre los
fragmentos despus de que han sido estabilizados. La desventaja
de la fijacin dinmica es que, en ocasiones, se subestima o so-
breestima la cantidad de movimiento controlado que se produci-
r. La subest i maci n causa una fractura que se encuent ra
estabilizada con sus fragmentos en distraccin. La sobreestima-
cin conduce a un colapso no controlado de una fractura y prdi-
da de la reduccin. Las tres tcnicas mediante las cuales se logra
fijacin dinmica son el alambre con banda de tensin, el tornillo
con compresin de deslizamiento y los alambres de cerclaje.
Los alambres con banda de tensin funcionan de manera similar
a las placas de banda de tensin. Siempre se aplican al lado de
tensin del hueso. Al cargarse el hueso, se producen fuerzas
de distraccin a travs de la fractura directamente por debajo del
alambre, y las fuerzas de compresin se generan a travs de la
fractura por la corteza opuesta. Este mtodo de estabilizacin slo
se puede usar en fracturas transversales simples. Si se usa fija-
cin interfragmentaria para alinear la fractura con anterioridad a
la insercin del alambre de banda de tensin, debe permitir mo-
vimiento axil. Por lo tanto, si se usan tornillos, la cuerda no debe
cruzar el sitio de la fractura; cuando se utilizan alambres de
Kirschner, deben ser paralelos entre s y con el eje a lo largo del
cual se producir la compresin. Los alambres con banda de ten-
sin se usan ms frecuentemente para estabilizar fracturas del
olcranon y de la rtula.
Los tornillos de compresin con deslizamiento se usan para estabi-
lizar fracturas alrededor de la cadera. Permiten acortamiento con-
trolado de la fractura a una posicin ms estable. Los tornillos de
compresin con deslizamiento se insertan de forma paralela al
eje largo del cuello femoral. Se insertan, ya sea directamente a
travs de la corteza lateral (p. ej., en una fractura del cuello femoral)
o se fijan a un lado de la placa sobre la corteza lateral del fmur
(p. ej., en una fractura intertrocanteriana). En el posoperatorio,
cuando el paciente carga pesos, los tornillos se deslizan a travs
de la corteza lateral del fmur o a travs de la placa lateral, y la
fractura se impacta hasta que el contacto de hueso a hueso a travs
del sitio de fractura previene el acortamiento adicional. Para que
estos dispositivos acten de manera eficaz, los tornillos mltiples,
cuando se utilizan, deben ser paralelos entre s; cuando se usa fija-
cin adjunta, debe permitir acortamiento (p. ej., alambres de cer-
claje). La longitud potencial en que puede acortarse la fractura no
debe exceder la extensin de acortamiento posible del dispositivo.
Los alambres de cerclaje siempre se usan con otros mtodos de
fijacin porque en realidad no estabilizarn una fractura cuando
se usan por s solos. Es fundamental que, al acortarse o desplazarse
la fractura, el alambre de cerclaje se tense. Por lo tanto, estos alam-
bres son un mtodo eficaz de fijacin adjunta para fracturas
intertrocanterianas, subtrocanterianas y diafisarias del fmur, pero
no para fracturas supracondilares del fmur distal, en las cuales
los fragmentos se "telescopian" entre s (figs. 2-5 y 2-6).
CLAVOS INTRAMEDULARES
El advenimiento de los clavos intramedulares revolucion el tra-
tamiento de las fracturas diafisarias del fmur y de la tibia. En la
Fig. 2-5. Los alambres de cerclaje tirantes previenen el acortamiento de una
fractura subtrocanteriana.
Fig. 2-6. Los fragmentos de fractura supracondilar se "telescopian"; por lo
tanto, los alambres de cerclaje no previenen el acortamiento.
actualidad hay clavos intramedulares diseados para estabilizar
fracturas de todos los huesos largos. Suelen insertarse de forma
cerrada (es decir, sin abertura del sitio de la fractura y mediante
el uso de gua fluoroscpica). Las ventajas de los clavos intramedu-
lares comprenden la baja incidencia de fracaso de implante debi-
do al hecho de que comparan cargas en lugar de soportar cargas,
baja incidencia de infeccin ya que se insertan sin que la fractura
se abra, y reparacin rpida por callos externos. Las desventajas
de los clavos intramedulares son la dificultad de la tcnica, la
frecuencia de sntomas en el sitio de insercin, y que el uso de los
clavos intramedulares est limitado a las fracturas diafisarias.
Hay tres elementos de referencia para describir los clavos
intramedulares: rgidos o flexibles; ensanchadores o no ensancha-
dores, y dinmicos o estticos.
La mayora de los clavos intramedulares son rgidos. Un clavo
rgido se usa para estabilizar una fractura. Al corte transversal, la
mayor parte de los clavos rgidos son huecos. Algunos tienen ra-
nuras a lo largo de su extensin, mientras que otros son de "corte
cerrado". Los clavos rgidos estn diseados para aproximar la
forma del hueso en que se usan para estabilizar (p. ej., los clavos
femorales tienen un arco anterolateral que se aproxima al del f-
mur indemne). Se insertan a travs de una puerta de insercin
nica. Para el fmur hay dos entradas usadas comnmente. La
primera es en la fosa piriforme, entre la base del cuello femoral y
el trocnter mayor. La segunda es en la escotadura intercondilar
del fmur distal. Para la tibia, la entrada es posterior al tendn
rotuliano. Un ejemplo de clavo rgido es el clavo femoral de
Grosse-Kempf.
Los clavos intramedulares flexibles son diferentes de los clavos
intramedulares rgidos en los que se usa ms de un clavo para
estabilizar una fractura; de ordinario se utiliza ms de una entra-
da de insercin; son ms pequeos en el corte transversal, y to-
dos los clavos flexibles son slidos. Los clavos intramedulares
flexibles controlan la rotacin a travs de la fractura cuando se
usa ms de una entrada para insercin, y las puntas estn ensan-
chadas en la metfisis. La principal desventaja de los clavos
intramedulares flexibles es que no pueden trabarse estticamente;
por lo tanto, slo se indican para fracturas axilmente estables.
Los ejemplos de clavos intramedulares flexibles son los bastones
de Rush y los clavos de Ender.
Ensanchamiento denota aumento secuencial del conducto me-
dular con taladros flexibles. El aumento de tamao del canal
medular tiene varias ventajas. Permite usar un clavo intramedular
ms grande, lo cual es importante para minimizar el fracaso del
implante debido a que la fuerza del clavo aumenta en propor-
cin con el cubo de su radio. En el tratamiento de faltas de unin,
el ensanchamiento lesiona nuevamente el hueso, estimulando
tericamente que comience de nuevo el proceso de reparacin.
La desventaja primaria del ensanchamiento es que constituye un
proceso tedioso. El ensanchamiento destruye la circulacin del
endostio, y esto puede ser importante en fracturas abiertas en las
cuales ha habido una denudacin del periostio, y en las fracturas
que han sido tratadas previamente con placas y tornillos. En
ambos casos, el ensanchamiento puede destruir el nico riego
sanguneo restante del hueso y dar lugar a desvascularizacin
segmentaria. La mayor parte de los clavos rgidos son ensanchados.
Los clavos dinmicos no se ajustan al hueso; sin embargo, se
ajustan ya sea al fragmento proximal o distal de la fractura. Los
clavos dinmicos actan como frulas intramedulares alineando
la fractura. Un clavo esttico se "traba" o ajusta al hueso proximal
y distal de la fractura, de ordinario con tornillos que perforan la
corteza y luego pasan a travs del clavo (fig. 2-7). La colocacin
de tornillos para trabamiento puede ser difcil, y se realiza ya sea
manualmente mediante gua fluoroscpica o con la ayuda de guas
que se ajustan al extremo delantero del clavo.
Los clavos que son ajustados al hueso tambin se llaman traba-
dos. Los clavos trabados, como su nombre lo indica, se encuentran
trabados ya sea de manera esttica o dinmica. El trabamiento est-
tico evita el acortamiento y la rotacin a travs del sitio de fractura.
Sin embargo, tambin previene la impaccin en el sitio de fractu-
ra y convierte al clavo en un dispositivo para carga de pesos; por
lo tanto, hay una alta incidencia de fracaso de implante. El tra-
bamiento esttico extiende las indicaciones de los clavos intra-
medulares a fracturas que son inestables de forma rotatoria o axil.
Los clavos trabados dinmicamente se fijan al hueso en un solo
lado de la fractura. Este mtodo aumenta la estabilidad de la fija-
cin del fragmento trabado. Adems, se evitan las desventajas
de prevenir impaccin y de convertir al clavo en un dispositivo de
carga de pesos.
El clavo de reconstruccin es un tipo especfico de clavo trabado
usado en fracturas proximales del fmur. Se caracteriza porque
el tornillo o tornillos de trabamiento proximal se encuentran in-
sertados hacia el cuello femoral, al interior de la cabeza del f-
mur. Los clavos de reconstruccin pueden trabarse distalmente,
hacindolos trabados de manera esttica.
FIJACIN EXTERNA
La fijacin externa se logra al introducir clavos a travs del hueso
proximal y distal al sitio de fractura. Los clavos se ajustan luego
Fig. 2-7. Radiografa de una fractura femoral reparada, estabilizada con un
clavo trabado estticamente. Se han usado cables con figura de ocho para
reparacin del mecanismo extensor.
rgidamente entre s con pinzas y varillas. Estas pinzas y varillas
se conocen como armazn externo. El armazn externo ideal es un
acceso simple, estable, y que permite acceso a las heridas abiertas.
Las desventajas tericas del tratamiento de la fractura con fija-
cin externa consisten en que la construccin es relativamente
estable de manera tal que no se producir prdida de la reduc-
cin y que el riesgo de infeccin se minimiza debido a que la
posicin quirrgica de la fractura se reduce a un mnimo, y el
implante no se queda en la herida. La ventaja prctica de la fija-
cin externa es que puede aplicarse rpidamente, lo cual es de
particular importancia en el tratamiento de individuos que han
sostenido mltiples lesiones y son inestables. Un ejemplo de un
fijador externo usado en esta situacin, es la aplicacin de una
armazn pelviana a un paciente inestable desde el punto de vista
hemodinmico, con fractura pelviana en "libro abierto" o de
Melgaigne. Las desventajas prcticas de la fijacin externa son
las infecciones de los sitios del clavo y la alta incidencia de falta
de unin despus del uso en ciertos tipos de fracturas (p. ej., frac-
turas de la difisis tibial).
Hay dos medidas mediante las cuales se describen los fijadores
externos: 1) si usan clavos de dimetro grande o alambres flexi-
bles pequeos para fijarse a la armazn externa del hueso, y 2)
cuando el fijador es esttico o dinmico. Los clavos de dimetro
grande tienen un dimetro de 4 a 6 mm. Tienen cuerda y se ator-
nillan al hueso a travs de un orificio previamente taladrado. Los
clavos grandes se fijan al armazn externo, el cual es uniplanar o
multiplanar. Las armazones uniplanares son armazones simples
usadas para el tratamiento de fracturas diafisarias. Se aplican r-
pidamente y no impiden el acceso a la extremidad subyacente.
Las armazones multiplanares son ms rgidas y ms difciles de
aplicar, y obstruyen el acceso a la extremidad. Pueden usarse en
una variedad mayor de fracturas que la armazn unilateral sim-
ple (p. ej., fracturas metafisarias).
Los alambres pequeos tienen un dimetro entre 1.5 y 2.5 mm.
Se taladran a travs del hueso. Se aplica tensin a travs del alam-
bre para aumentar su rigidez, y se fija el alambre a un anillo que
se coloca alrededor de la extremidad. Las armazones se llaman
fijadores circulares de alambre pequeo, y siempre son multiplanares
(fig. 2-8). La ventaja de los fijadores circulares de alambre peque-
o es que pueden usarse para estabilizar fracturas periarticulares
e intraarticulares. Las desventajas comprenden que son menos
estables que los fijadores convencionales, obstruyen el acceso a
la extremidad, y son tcnicamente difciles de aplicar. Adems,
a diferencia de los clavos grandes, que slo se introducen a la
corteza opuesta, los alambres pequeos se conducen a travs de
la extremidad. Por lo tanto, es necesaria una comprensin minu-
ciosa de la anatoma transversa para minimizar el riesgo a las
estructuras neurovasculares circundantes.
Las armazones estticas estn diseadas para inmovilizar una
fractura o una articulacin, y se usan principalmente en el trata-
miento de traumas. No se utilizan para manipular segmentos de
hueso. En contraste, las armazones dinmicas se usan para mani-
pular segmentos de hueso, y se utilizan principalmente en el tra-
tamiento de faltas de unin, uniones deficientes, y articulaciones
con artrodesis. La armazn externa se establece de forma tal que
Fig. 2-8. Aspecto clnico de un fijador externo circular de alambre pequeo.
pueda manipularse para alargar o acortar el hueso gradualmente
a travs de la falta de unin, y para corregir la deformidad angu-
lar. En el ejemplo ms especializado de esta tcnica, puede prac-
ticarse un "al argami ent o i nt erno" para llenar los defectos
segmentarios de los huesos largos.
LECTURAS SELECCIONADAS
Browner BD, Edwards CC: The science and practice of intramedullary nailing.
Philadelphia, Lee and Febiger, 1978.
Maiocchi AB, Aronson J: Operative principies of Ilizarov. Baltimore, Williams
and Wilkins, 1991. Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New
York, Spring-Verlag, 1991.
Muller ME: AO manual of internal fixation, 3rd ed. New York, Spring-Verlag,
1991.
3 Tcnicas no operatorias
John A. Elstrom
Las tcnicas no operatorias que se abarcan en este captulo son
enferulados y enyesados, traccin, y artrocentesis.
ENFERULADOS Y ENYESADOS
Los enferulados y los enyesados inmovilizan y dan soporte a la
extremidad lesionada, y de esa forma reducen el dolor, previe-
nen la lesin de estructuras en la proximidad de una fractura, y
mantienen el alineacin despus de una reduccin. El enferulado
y el enyesado tambin se usan en el posoperatorio para propor-
cionar estabilizacin adicional cuando la fijacin es tenue, para
reducir la hinchazn, y para mantener el derredor de las articula-
ciones en una posicin funcional (es decir, despus de una reduc-
cin abierta de una fractura del tobillo para prevenir deformidad
equina). El enferulado y el enyesado se realizan con yeso o mate-
riales sintticos, como fibra de vidrio. Las frulas difieren de los
enyesados en que no son circunferenciales y, por lo tanto, permi-
ten la hinchazn de la extremidad sin un aumento significativo
de la presin dentro de la frula. Los enyesados son circunferen-
ciales, y la hinchazn dentro del enyesado aumenta la presin, lo
cual genera potencialmente un sndrome de compartimiento o
lceras por presin. Los enyesados tienden a inmovilizar una
extremidad de manera ms completa que un enferulado.
Muchas de las reglas fundamentales del enferulado y el enyesado
son idnticas. Idealmente, debe inmovilizarse por lo menos una
articulacin proximal y una distal a la lesin. Con anterioridad a
la inmovilizacin, las fracturas se reducen y, de ser posible, se
coloca la extremidad en posicin funcional (p. ej., la mano se in-
moviliza en posicin de "escarbador de almejas" con las articu-
laciones metacarpofalngicas en flexin y las interfalngicas en
extensin). La extremidad se acolchona para prevenir lceras por
presin y compresin neurovascular. Las incisiones de las heri-
das se cubren con apsitos estriles. Se aplica una capa formada
por una media, seguida por acolchonado del enyesado apropia-
do al tipo de material que est siendo usado. Las prominencias
seas (p. ej., la parte posterior del taln y los malolos), y las
reas por las cuales pasan los nervios sobre hueso (p. ej., el codo
medial y el cuello peroneal) se protegen con acolchonado adicio-
20
Tcnicas no operatorias 21
nal, hule espuma o fieltro. La frula o el material del enyesado se
humedece con agua fra, o a temperatura de la habitacin, para
proporcionar un tiempo de fraguado prolongado y disminuir la
reaccin de calor, que podra quemar la piel al fraguarse el mate-
rial. Esto es especialmente importante si el individuo est aneste-
siado y no puede quejarse de dolor. Deben evitarse las huellas de
presin dejadas con las yemas de los dedos debido que pueden
dar lugar a necrosis por presin de la piel. No debe permitirse
que se mojen las frulas y enyesados que cubran piel lesionada o
las heridas quirrgicas.
Las siguientes tcnicas de aplicacin del enyesado se usan con yeso
o materiales sintticos. El yeso y la fibra de vidrio tienen propie-
dades distintas. Se ha demostrado que la retraccin intrnseca de
la fibra de vidrio produce, potencialmente, presiones mayores
sobre la piel. El yeso es indudablemente ms seguro en situacio-
nes en las cuales la hinchazn puede tener tendencia a ser signi-
ficativa y la piel del paciente es vulnerable (diabetes, dermatitis
por estasis, o enfermedad vascular perifrica). Se ha sugerido que
los cilindros de fibra de vidrio se apliquen con una tcnica de
estiramiento-relajacin para compensar esta falla. La resina
de poliuretano puede ser incmoda, y dificultar el desenrolla-
miento de la malla, y cuando sta se aplica con la tcnica estn-
dar, el material quiz se site alrededor del miembro bajo una
tensin sustancial que cause aumento de la presin. Las tcnicas
de estiramiento-relajacin incluyen tirar del rollo de fibra de vi-
drio en direccin contraria al miembro para desenredar la malla.
Despus de que se desenreda el segmento, la tensin se relaja y la
malla se coloca sobre el miembro y a su alrededor; slo se necesi-
ta un nuevo estiramiento leve para contornearlo. Para reducir
adicionalmente la presin, puede hacerse un corte longitudinal y
abrir el cilindro.
La fatiga evita que el individuo mantenga la extremidad supe-
rior en la posicin deseada durante la aplicacin del enyesado. Si
no se dispone de un asistente, se aplica un enyesado corto o largo
de brazo, mediante traccin digital de los dedos ndice y largo,
con contratraccin sobre el codo flexionado. El material se enro-
lla y se moldea cuidadosamente para prevenir que se deslice el
enyesado o se desplace la fractura. Los enyesados cortos de brazo se
aplican lo suficientemente lejos en sentido proximal, y con un
moldeamiento apropiado de tres puntos para crear un corte trans-
versal oval que evite que el enyesado se deslice haca abajo del
antebrazo como un guante. Para prevenir la rotacin del ante-
brazo, el enyesado se extiende arriba del codo. Para evitar la
flexin y extensin del codo, el enyesado se ampla hasta la parte
proximal del brazo.
Los enyesados se aplican a la extremidad inferior con el paciente
sentado y el pie apoyado en una almohada o por un asistente. El
tobillo se coloca en posicin neutra para prevenir una contractu-
ra equina. Como el miembro cambia de dimetro, el acolchona-
do se desgarra del lado del dimetro mayor (es decir, la parte
proximal del acolchonado) para conformar el material de acol-
chonado con el miembro. El acolchonado se superpone 50%. El
material se aplica entonces desde las cabezas metatarsianas hasta
el lmite superior del enyesado. Los enyesados cortos de pierna
se extienden hasta el tubrculo tibial. Los enyesados que sostie-
nen al tendn rotuliano se moldean sobre este tendn y la rtula,
pero permiten flexin de la rodilla. Los enyesados largos de pier-
na se extienden hasta la ingle. Se forman alforzas en el material
del enyesado del lado del miembro, conformando el dimetro
menor hacia el material de la extremidad. Las frulas longitudi-
nales (es decir, una frula posterior en el tobillo, y frulas medial
y lateral en la rodilla) proporcionan fuerza adicional. El moldea-
do del material del enyesado a lo largo del aspecto medial de la
tibia, y sobre los malolos laterales, aumenta la estabilidad. El
enyesado se recorta y se quita el exceso de material con tijeras o
con una sierra de yeso, al tirar del material de la media sobre el
borde del enyesado y al envolverlo con material enyesado adi-
cional. El recorte del enyesado debe permitir la flexin de los
dedos de los pies y evitar la presin sobre el quinto dedo. Para
evitar que el enyesado se deslice sobre pisos de madera o linleo,
se aplica un zapato para enyesado o un tacn de caucho para
ambular. El tacn de caucho es ventajoso cuando se desea un
lmite de carga axil de la extremidad inferior (es decir, para evi-
tar la transmisin de fuerza a travs de los metatarsianos fractu-
rados). El tacn de caucho se coloca en un punto proximal a la
fractura.
En la actualidad, se dispone del recubrimiento de enyesado
Gortex para permitir bao, natacin e hidroterapia, cuando se
tiene un cilindro de fibra de vidrio. Como la exposicin al agua
no moja el recubrimiento sino solamente la piel, el secado rpido
por evaporacin evita la maceracin de la piel. Los enyesados
que cubren la piel lesionada o las heridas quirrgicas no consti-
tuyen un uso apropiado de este material.
La tcnica del enferulado suele implicar el uso de material de
enyesado que se endurece despus de aplicarse. Sin embargo, hay
ot ros t i pos de enf er ul ado que se efectan. Estas frulas
preformadas se usan en el sitio del accidente (es decir, brazo uni-
versal de aluminio y frulas de pierna, frulas de escalera y fru-
las inflables) y pocas veces se dejan colocadas despus de que se
completa la evaluacin inicial. Las frulas preformadas usadas
para tratamiento definitivo son el collar cervical, la frula de cla-
vcula con forma de ocho, el inmovilizador de la rodilla y el estri-
bo del tobillo.
La extremidad superior se enferula mientras el brazo est en trac-
cin, con los dedos atrapados en traccin, o sostenido por un asis-
tente. Se usa yeso o material sinttico de 10 a 13 cm de ancho,
aproximadamente, y 5 a 10 capas (hojas) de espesor. Cuando se
usa yeso, el enferulado se conforma a la extremidad con una en-
voltura de gasa y un vendaje Ace. El material se aplica desde las
cabezas metacarpianas hasta la extensin proximal de la frula.
La frula corta del brazo se aplica a la superficie volar del ante-
brazo y se extiende hasta el olcranon. Las frulas de "tenacillas
de muelle" comienzan en la superficie volar de la mano y el ante-
brazo, y retornan alrededor del codo, terminando en la superfi-
cie dorsal de la mano. La frula de pulgar en espiga se extiende
desde la punta del pulgar, a lo largo del lado radial del antebrazo
hasta un punto situado inmediatamente por debajo del pliegue
de flexin del codo. La apfisis estiloides radial se acolchona para
prevenir la lesin de la rama superficial del nervio radial.
La extremidad inferior se enferula con el individuo sentado y el
tobillo en posicin neutra. El tobillo se inmoviliza con una frula
de "tenacillas de muelle", la cual se extiende hacia abajo hasta la
parte medial de la pierna, por debajo del pie, y luego de regreso
hacia arriba por el lado externo de la pierna. Cuando se aplica
una frula posterior debe ser ms gruesa que la frula de "tenaci-
llas de muelle", y se usan frulas adicionales medial y lateral-
mente para proporcionar suficiente fuerza adicional. Para evitar
heridas trmicas se usa agua fra, y se evitan las frulas excesiva-
mente gruesas y las envolturas pesadas.
Las complicaciones del enferulado y el enyesado incluyen lceras
por presin, quemaduras, e irritacin de la piel. Las lceras por
presin se producen cuando la sensacin se reduce (p. ej., neuro-
pata diabtica perifrica); la disminucin de la sensacin es un
motivo importante de preocupacin cuando se aplica enferulado
y enyesado. Para minimizar la incidencia de roturas de la piel, se
acolchonan las prominencias seas, y la frula o el enyesado se
cambian frecuentemente. El dolor debajo de una frula o de un
enyesado es una queja que se toma con seriedad, y se trata con
abertura de ventanas sobre el enyesado encima del rea afectada,
o mediante su retiro e inspeccin de la piel.
Las quemaduras despus de la aplicacin de un enferulado o
enyesado se producen con mayor frecuencia cuando se usa yeso
con agua caliente y el material es excesivamente denso. Para lle-
var al mnimo la incidencia de quemaduras, la utilizacin de agua
fra y el acolchonado son esenciales.
Con frecuencia se puede controlar la irritacin de la piel, debajo
del enferulado o el enyesado, con el uso de analgsicos leves,
como el cido acetilsaliclico, y el uso de un secador de pelo, fijo
a la temperatura de la habitacin para soplar aire fro por debajo
del enyesado. No deben aplicarse polvos ni pomadas a la piel
bajo el enyesado con la esperanza de secar o lubricar la piel.
TRACCIN
La traccin se usa temporalmente para aplicar frulas o para tra-
tar definitivamente las fracturas. La traccin se aplica a travs de
la piel (traccin cutnea) o de un clavo insertado en un hueso
largo (traccin esqueltica).
La desventaja de la traccin cutnea es que puede producir ro-
tura de la piel. El peligro de rotura de la piel limita el tiempo que
puede durar usndose, y la cantidad de peso aplicada (4.5 kg,
aproximadamente). La ventaja de la fraccin cutnea es que no
requiere la insercin de un clavo. La traccin cutnea se aplica
por medio de tiras adhesivas aplicadas a la piel o, ms frecuente-
mente, una bota de Buck. La traccin de Buck se usa para enferular
fracturas de cadera temporalmente antes de la ciruga. Utiliza
una bota de material sinttico prefabricado sostenida en su sitio
con tiras de Velcro con aplicacin de 2.25 a 3.20 kg, aproximada-
mente, de peso. Se coloca una almohada debajo de la rodilla, la
cual se flexiona levemente. El error ms comn es que el paciente
se desliza hacia abajo en la cama, y el peso se apoya en el piso o la
bota queda apoyada contra el extremo de la cama. La colocacin
de una caja para impulsarse, entre el extremo de la cama y el pie
opuesto, evita que el individuo se deslice hacia abajo en ella.
La traccin esqueltica se usa con mayor frecuencia para tratar
temporalmente fracturas acetabulares y femorales, y, en ocasio-
nes, fracturas del hmero distal y de la tibia distal. Con la trac-
cin esqueltica puede aplicarse ms peso durante un periodo
ms prolongado que con traccin cutnea.
Las reglas bsicas de la traccin esqueltica son como sigue: el cla-
vo debe estar insertado a 90 grados del eje largo del hueso. La
traccin esqueltica se contraindica cuando hay lesin en los li-
gamentos de la articulacin proximal al sitio del clavo; despus
de la aplicacin se obtienen de inmediato radiografas en la trac-
cin, de acuerdo con lo que se requiera para ajustes, y luego se-
manalmente; se examina a diario el estado neurolgico y vascu-
lar de la extremidad.
La tcnica de insercin del clavo se lleva a cabo como sigue: se
afeita el rea y se limpia y restriega antes de la insercin del cla-
vo; se utiliza anestesia por infiltracin local (teniendo cuidado
de infiltrar el periostio y la piel en ambos lados), as como sedacin
parenteral; los clavos se insertan desde el lado ms vulnerable a
la lesin neurovascular, de forma tal que la punta se aplique de
manera precisa al hueso (p. ej., lateral a medial en el fmur distal
y cubital a radial en el cbito proximal); se incide la piel con una
hoja 11; se taladra el clavo manualmente a travs del hueso; la
piel del lado opuesto se incide al tensarse por la punta del clavo;
y la estabilidad del clavo se evala empujando en sentido proxi-
mal y distal de un extremo para ver si el hueso se mueve con el
clavo, la "prueba de la palanca acodillada". La colocacin obli-
cua de los clavos femorales de traccin para fracturas del fmur
se ha relacionado con aumento de la incidencia de alineacin de-
fectuoso varo o valgo.
La seleccin del clavo se basa en las siguientes consideraciones:
la cuerda evita que el clavo se afloje y se deslice en el hueso; los
clavos con cuerda deben tener un calibre ms largo de los clavos
lisos, debido a que las cuerdas lo debilitan; los clavos lisos que
tienen cuerda en sus porciones medias son especialmente tiles,
y no se usan clavos con cuerda cuando el clavo va a pasar cerca
de un fascculo neurovascular (p. ej., un clavo del olcranon de
lado a lado), por temor de que los tejidos blandos queden atrapa-
dos alrededor del clavo, lo cual causara una lesin neurovascular.
El mantenimiento de la traccin consiste en dar soporte a la parte
distal del clavo, limpieza dos veces al da en los sitios del clavo
con solucin estril salina o perxido de hidrgeno, apsitos es-
triles, y liberacin de la piel bajo tensin para evitar necrosis.
En las fracturas acetabulares y femorales, los clavos se insertan a
travs del fmur distal, en la expansin de los cndilos, o a travs
de la tibia proximal, en un punto situado 2 cm por detrs y 1 cm
por debajo al tubrculo tibial. Al aplicarse traccin longitudinal
a travs del clavo, el miembro se soporta con cabestrillo o en una
armazn. La armazn usada ms frecuentemente es el anillo de
Thomas con un accesorio de Pierson. El accesorio de Pierson es
un refuerzo externo que se desliza hacia arriba y hacia abajo de
la armazn de Thomas para compensar la longitud del fmur, y
permitir as flexin de la rodilla (fig. 3-1). Dependiendo del ta-
mao del paciente, es apropiado aplicar inicialmente traccin
longitudinal de 6.8 a 13.6 kg, aproximadamente.
El tipo ms seguro de clavo para el olcranon es un tornillo con
un orificio, insertado a 90 grados del eje largo del cbito. Puede
usarse un clavo de lado a lado, pero debe protegerse el nervio
cubital. La traccin del olcranon se complementa con la con-
traccin de la piel para apoyar la mano y el antebrazo. Se aplican
inicialmente de 2.25 a 4.5 kg de traccin longitudinal (fig. 3-2). El
Flg. 3-1. Traccin esqueltica con el uso de una frula de Thomas y acce-
sorio de Pierson.
Flg. 3-2. Traccin del olcranon sobre la cabeza con soporte de antebrazo.
clavo del calcneo se inserta en un punto 2 cm distal y 2 cm poste-
rior al malolo medial. El miembro inferior se apoya sobre una
armazn, y se aplican inicialmente de 2.25 a 4.5 kg, aproximada-
mente, de peso.
ARTROCENTESIS
La artrocentesis, o aspiracin, de una articulacin dolorosa hin-
chada es tanto teraputica como diagnstica. Es esencial cumplir
estrictamente las tcnicas spticas; el rea a travs de la cual se
aspira la articulacin se afeita y se lava, restregndose, y se usan
guantes estriles. La anestesia por infiltracin local es opcional.
Las articulaciones grandes se aspiran con una aguja calibre 19;
las articulaciones ms pequeas de los dedos de manos y pies, se
aspiran con una aguja calibre 22, pero el dimetro menor hace
difcil obtener lquido. Mientras ms grande sea la jeringa ms es
la presin negativa que se genera, la cual tiende a arrastrar part-
culas obstructivas al interior de la abertura de la aguja.
Las contraindicaciones de la artrocentesis son sepsis periarticular
y coagulopata no corregida. Debe disponerse de tubos para cuen-
ta celular de lquido sinovial, examen microscpico o cultivo, en
el caso de que se encuentre lquido de derrame que haga pensar
en artritis inflamatoria aguda.
La rodilla se aspira con el individuo en posicin supina y la
articulacin extendida. La aguja se aplica directamente en direc-
cin posterior al tendn del cuadrceps, en el polo superior de la
rtula. De forma alternativa, la rodilla se puede aspirar con el
paciente sentado y la rodilla flexionada. La aguja se dirige hacia
el centro de la articulacin, comenzando en direccin medial o
lateral al tendn rotuliano, inmediatamente por encima de la su-
perficie articular de la tibia (fig. 3-3).
El tobillo se aspira a travs del intervalo situado entre el ten-
dn del extensor largo del dedo gordo y el malolo medial, o
justo proximal y medial a la punta del malolo lateral y por de-
bajo del nivel de la lnea articular.
La aspiracin de la cadera se realiza con la ayuda de fluo-
roscopia. El individuo est en posicin supina y con la cadera
extendida. Se inserta una aguja vertebral en un punto lateral a la
arteria femoral, a 2 cm distales del ligamento inguinal. Se dirige
hacia la parte inferior de la cabeza y el cuello femorales. La resis-
tencia de la cpsula de la cadera es evidente cuando la aguja pe-
netra a la articulacin.
La aspiracin del hombro se realiza con el paciente sentado y el
hmero en rotacin neutra o ligeramente externa. A menos que
Fig. 3-3. Aspiracin de la rodilla. La aguja se inserta en un punto medial o
lateral al tendn rotuliano, al nivel de la articulacin, y se dirige posterior-
mente hacia el centro de la rodilla. (Cortesa del Dr. Clayton R. Perry.)
Fig. 3-4. Aspiracin del hombro. La aguja se inserta en un punto lateral a la
apfisis coracoides y se dirige posteriormente. (Cortesa del Dr. Clayton R.
Perry.)
Fig. 3-5. Aspiracin del codo. El epicndilo, punta del olcranon y la cabe-
za radial forman un tringulo. La aguja se inserta en el centro de este trin-
gulo. (Cortesa del Dr. Clayton R. Perry.)
el i ndi vi duo sea excesivamente grande, se usa una aguja de
3.8 cm.
La aguja se inserta en un punto lateral a la apfisis coracoides
y por debajo de la articulacin acromioclavicular. Se dirige pos-
teriormente al interior del intervalo inmediatamente medial al
tendn del bceps y cerca de la unin del tendn supraespinoso y
subescapular (fig. 3-4).
El codo se aspira con el paciente sentado y el codo a 80 grados
de flexin. De manera habitual puede palparse una hemartrosis
tensa en el intervalo entre el epicndilo lateral, la cabeza radial y
el olcranon. La aguja se pasa medialmente a travs del centro de
esta rea triangular (fig. 3-5).
Davids JR, Frick SL, Skewes E, et al: Skin surface pressure beneath an above-
the-knee cast: plaster casts compared with fiberglass cast, /. Bone Joint Surg
79A:565-569, 1997.
Marson BM, Keenan MAE: Skin surface pressures under short leg casts. J
Orthop Trauma 7:275-278, 1993.
4 Tcnicas anestsicas
Carl H. Nielsen
Los mdicos sin entrenamiento de especialidad en anestesiolo-
ga pueden utilizar de manera segura las siguientes tcnicas de
sedacin y anestesia regional en procedimientos quirrgicos cor-
tos, siempre que se sigan unas cuantas reglas bsicas. Nunca de-
ben suministrarse frmacos a un individuo sin un plan para el
establecimiento de una va ventilatoria, utilizacin de oxgeno, y
tratamiento inmediato de una dosis excesiva o efecto adverso del
frmaco suministrado. Las siguientes recomendaciones slo se
aplican en personas sanas, no grvidas, y sin alergia medicamen-
tosa.
SEDACIN
El midazolam (Versed) tiene un margen amplio de seguridad,
pero puede causar depresin respiratoria con la inyeccin rpida
o la sobredosificacin, o ambas cosas. La dosis debe ser reducida
en los pacientes geritricos. El midazolam se administra por va
intravenosa (IV), y se usan 0.03 mg/ kg como una dosis simple.
La dosis puede repetirse despus de cinco minutos cuando el in-
dividuo necesita sedacin adicional. El midazolam no tiene pro-
piedades analgsicas. La funcin mental puede deteriorarse du-
rante horas despus del suministro de midazolam.
ANALGESIA
Los opioides proporcionan analgesia completa aun en procedi-
mientos menores, pero cuando se usan como recursos adjuntos a
la sedacin o a la anestesia regional, o a ambas, favorecen la co-
modidad del paciente. Todos los opioides son depresores respi-
ratorios dependientes de la dosis. Debe evitarse la inyeccin in-
tramuscular debido a que la duracin de la iniciacin es lenta y
variable. Se utiliza un bolo intravenoso de 2.5 mg de morfina,
25 mg de meperidina, o 50 g de fentanil. La dosis del bolo pue-
de repetirse hasta un total de 10 mg de morfina, 100 mg de mepe-
ridina, o 100 g de fentanil.
30
Tcnicas anestsicas 31
ANESTESIA REGIONAL
Las tcnicas de infiltracin inhiben la excitacin de las termina-
ciones nerviosas sensitivas y proporcionan anestesia sensorial.
La anestesia regional intravenosa suele clasificarse como bloqueo
por infiltracin, aunque el mecanismo exacto de accin no es cla-
ro. El bloqueo de nervios perifricos implica un bloqueo reversi-
ble de los potenciales de accin del nervio en todos los tipos de
fibra nerviosa, y se conoce como anestesia de conduccin.
Bloqueo de Bier
El bloqueo de Bier, o anestesia regional intravenosa (ARI) es una
tcnica adecuada para procedimientos operatorios de la mano y
el antebrazo, con una duracin menor de una hora. Esta tcnica
tambin puede usarse en el pie y la pierna, pero la calidad de la
anestesia no es tan buena para la extremidad inferior como para
la extremidad superior. Las siguientes enfermedades de los miem-
bros son contraindicaciones para el uso de anestesia regional in-
travenosa: infeccin, tumor maligno e insuficiencia vascular.
Se coloca y fija una cnula calibre 20 o 22 en una vena distal al
miembro por anestesiarse. Se aplica un torniquete tan proxmal-
mente en el miembro como sea posible. Para procedimientos ms
prolongados pueden usarse dos torniquetes o un torniquete do-
ble. Se vaca la sangre del miembro por debajo del torniquete por
medio de compresin. El torniquete se infla a una presin de
100 mmHg por encima de la presin arterial sistlica. La fuente
de la presin debe calibrarse, y ha de mantenerse continuamente
a la presin deseada preestablecida. Un manguito regular, esfig-
momanmetro, y un bulbo (pera) con vlvula de liberacin son
inadecuados como torniquetes para una anestesia regional intra-
venosa. Inmediatamente despus del vaciamiento de la sangre
se inyecta una dosis de 50 ml de lidocana (Xylocaine) al 0.5%
(250 mg) en la cnula a permanencia. La anestesia regional intra-
venosa completa de la pierna requiere cerca de 75 ml de anestsi-
co local. Debe usarse lidocana nicamente en un frasco cerrado
de dosis simple sin adrenalina. La cnula puede retirarse des-
pus de la inyeccin, y se obtiene anestesia satisfactoria en un
lapso de 10 minutos. Cuando se usan dos torniquetes, el distal se
desinfla en este punto. En caso de que el individuo se queje de
dolor en el rea del torniquete antes de completarse la operacin,
el torniquete distal se infla y, cerca de 20 minutos despus, se
desinfla el manguito proximal (fig. 4-1). Al completarse la opera-
cin se desinfla el torniquete. Esto no se realiza hasta que han
pasado por lo menos 15 minutos despus de la inyeccin. La li-
Fig. 4-1. Bloqueo de Bier. Se desinfla (A) el torniquete distal y se inyecta el
anestsico. Si hay dolor en el torniquete (B), se infla el torniquete distal, y
(C) se desinfla el torniquete proximal.
beracin temprana del torniquete puede producir una reaccin
sistmica a la lidocaina.
Bloqueo de nervio
Los siguientes bloqueos de nervios se efectan todos con lidocai-
na al 1 a 1.5%, mepivacana (Carbocaine) al 1 a 1.5%, o bupi-
vacana (Marcaine) al 0.5%. Nunca deben practicarse bloqueos
dis tales (es decir, de los dedos de las manos y de los pies, la mue-
ca y el tobillo) con anestsicos locales que contengan adrenalina
debido al riesgo de que se produzcan vasospasmos prolongados.
Cuando se usa adrenalina para la prolongacin de los bloqueos
de nervios perifricos, la concentracin ptima es de 1:200 000,
que es equivalente a 5 g de adrenalina por mililitro de anestsi-
co local. Cuando se inyectan cantidades reducidas de anestsicos
locales es apropiado utilizar frascos de dosis mltiples. Cuando
se inyectan cantidades mayores de anestsicos locales, se usa un
frasco de dosis simple. La diferencia es que los frascos de dosis
simples no contienen preservativos, mientras que esto no es as
en los de dosis mltiples.
Bloqueo de nervios digitales
Cuatro nervios inervan cada dedo de la mano y del pie; dos son
palmares o plantares y dos son dorsales. El bloqueo de estos cua-
tro nervios proporciona anestesia adecuada para operaciones
menores. La inyeccin debe realizarse en la base del dedo, pero
una inyeccin cerca de 1 cm ms proximal es menos dolorosa. La
anestesia adecuada de la mitad de los dedos junto al dedo anes-
tesiado es el mtodo preferido (fig. 4-2).
Fig. 4-2. Bloqueo de nervio digital.
Se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud por
el lado dorsal de la aponeurosis palmar o plantar de forma tal
que se pueda palpar su punta. Se retrae 2 mm, y se inyectan 3 ml
de anestsico local. Se retrae entonces la aguja de manera tal que
la punta quede inmediatamente por debajo del tejido subcut-
neo, y se inyectan otros 2 ml. El procedimiento se repite en el otro
lado del dedo.
Bloqueo de la mueca
Los bloqueos de uno, dos o los tres nervios de la mueca propor-
cionan anestesia adecuada de la parte de la mano inervada por el
nervio o nervios bloqueados.
El nervio mediano tiene un trayecto en la mueca entre los ten-
dones de los msculos palmar largo y flexor radial del carpo. Se
bloquea en un punto aproximadamente 2 cm proximal al pliegue
proximal de la mueca. Con la mano levemente dorsiflexionada,
se adelanta una aguja de calibre 23 de 2.54 cm de longitud per-
pendicularmente a la piel entre estos dos tendones, y el rea se
infiltra con 5 a 8 ml de anestsico local (fig. 4-3). Si hay pareste-
sia, la aguja se detiene y se inyecta el volumen total. Si no hay
parestesia, el anestsico local se deposita en una inyeccin con
forma de abanico. Este bloqueo no se usa en pacientes con el sn-
drome del tnel del carpo, y no se lleva a cabo distalmente al
nivel de este tnel.
Fig. 4-3. Bloqueo del nervio mediano al nivel de la mueca.
El nervio cubital se bloquea aproximadamente a 6 cm del plie-
gue proximal de la mueca, en un punto apenas radial al tendn
del flexor cubital del carpo. El nervio est del lado cubital de la
arteria cubital. Se inserta una aguja calibre 23 de 2.54 cm de lar-
go, perpendicularmente a la piel, y se inyectan de 8 a 10 ml de
anestsico local. Si el bloqueo se efecta a una distancia menor
de 6 cm proximal a la mueca, no incluir la rama dorsal del
cubital; debe practicarse un bloqueo de esta rama con una anes-
tesia subcutnea en anillo alrededor de la cara cubital de la mu-
eca, comenzando a partir del tendn del flexor cubital del car-
po. Para este bloqueo se usan 5 ml de anestsico local.
El nervio radial se bloquea con infiltracin por debajo del ten-
dn del msculo braquiorradial en un punto 8 cm proximal al
pliegue proximal de la mueca. De forma alternativa, el nervio
radial se bloquea con un anillo subcutneo de anestesia. El anillo
se inicia en la cara radial de la mueca a nivel del flexor radial
del carpo, y contina alrededor de la mueca dorsalmente hasta
la apfisis estiloides del cbito. Ambos mtodos requieren aproxi-
madamente 5 a 8 ml de anestsico local.
Bloqueo del codo
El nervio cubital se bloquea en un punto 3 cm proximal a su tra-
yecto, en el surco situado por detrs del epicndilo medial. Se
adelanta una aguja de calibre 23, de 2.54 cm de longitud, ya sea
distal o proximalmente, a un ngulo de 45 grados respecto del
trayecto del nervio; se inyectan de 5 a 8 ml de anestsico local
alrededor del nervio.
El nervio mediano est situado en una lnea trazada en la parte
anterior del codo entre los dos epicndilos, en el lado medial de
la arteria braquial, y se palpa fcilmente en individuos delgados.
El bloqueo se lleva a cabo a este nivel con una aguja calibre 23 de
2.54 cm de longitud. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan
de 5 a 8 ml de anestsico local (fig. 4-4). Se requiere infiltracin
subcutnea para bloquear las ramas cutneas hacia el antebrazo.
Para encontrar el nervio radial, se traza una lnea del punto ms
prominente de la cabeza del hmero al epicndilo lateral. El ner-
vio cruza el hmero un tercio por encima del epicndilo lateral.
Puede palparse en el hueso, y el bloqueo se efecta con una aguja
calibre 23, de 2.54 cm de longitud, mediante 5 a 8 ml de anestsi-
co local. De manera alternativa, el nervio radial se bloquea jun-
to con el nervio cutneo lateral del antebrazo, como se describe a
continuacin.
El nervio cutneo lateral del antebrazo es continuacin del ner-
vio musculocutneo y perfora la aponeurosis profunda del lado
Fig. 4-4. Bloqueo del nervio mediano al nivel del codo.
externo del msculo bceps, en un punto apenas proximal al codo.
El nervio cutneo lateral y el nervio radial pueden ambos blo-
quearse con una aguja calibre 23, de 3.81 cm de longitud insertada
entre el msculo braquiorradial y el tendn del bceps (fig. 4-5).
Fig. 4-5. Bloqueo de los nervios cutneo lateral y radial en el codo.
La aguja se dirige proximalmente hacia la superficie lateral ante-
rior del epicndilo lateral, y se inyectan 3 ml de anestsico local
inmediatamente por encima del periostio. Se hace contacto con
el hueso dos veces ms, y se inyectan 3 ml cada vez por encima
del periostio. Al retirarse la aguja, se inyectan 5 ml adicionales de
anestsico local. Cuando se encuentra parestesia, se inyectan 5 a
8 ml de anestsico local, y no es necesario el contacto adicional
con el hueso. La aplicacin de un anillo subcutneo de 5 ml de
anestsico local desde el tendn del bceps hasta el msculo
braquiorradial proporciona anestesia a las ramas superficiales del
nervio musculocutneo.
Bloqueo del tobillo
Pueden realizarse operaciones del pie que duren menos de tres
horas con un bloqueo del tobillo. El bloqueo proporciona aneste-
sia para un torniquete al nivel de los malolos. Un error comn
consiste en bloquear el tobillo en un punto demasiado distal. Las
inyecciones 1 a 2 cm por encima de los malolos proporcionan
bloqueo ms completo. El bloqueo es un bloqueo de conduccin
de los cinco nervios que inervan el pie: tres en el lado dorsal y
dos en al lado plantar. El bloqueo se lleva a cabo con una aguja
calibre 23, de 2.54 cm de longitud, y se infiltran 5 a 10 ml de
anestsico local alrededor de cada uno de los nervios, de la for-
ma descrita en el apartado siguiente.
El nervio safeno se bloquea hacia la vena safena mayor 1 o 2 cm
por encima del malolo medial (fig. 4-6).
Fig. 4-6. Bloqueo del nervio safeno.
Fig. 4-7. Bloqueo del nervio peroneo profundo.
Fig. 4-8. Bloqueo del nervio peroneo superficial.
Fig. 4-9. Bloqueo del nervio sural.
Fig. 4-10. Bloqueo del nervio tibial.
El nervio peroneo profundo se bloquea alrededor y en un plano
profundo a la arteria dorsal del pie. De forma alternativa, la infil-
tracin se efecta entre los tendones tibial anterior y extensor lar-
go del dedo gordo; la flexin del primer y segundo dedos de los
pies mejora la observacin de los dos tendones (fig. 4-7).
El nervio peroneo superficial se bloquea con una anillo subcut-
neo de infiltracin desde el borde anterior de la tibia hasta el
borde anterior del peron (fig. 4-8).
El nervio sural se bloquea con infiltracin subcutnea con for-
ma de abanico entre el tendn de Aquiles y el peron (fig. 4-9).
Se bloquea el nervio tibial con una aguja adelantada en un pun-
to apenas lateral a la arteria tibial posterior, hacia la superficie
posterior de la tibia. La aguja se retrae 1 cm despus de entrar en
contacto con la tibia, y se inyecta el anestsico (fig. 4-10).
Bloqueo del hematoma
La extensin del anestsico local a las fibras nerviosas que abas-
tecen a los tejidos blandos y al periostio alrededor de la fractura,
se obtiene mediante un bloqueo del hematoma. Esta tcnica est
contraindicada si hay algn riesgo de contaminacin del sitio de
fractura por puncin de la piel.
Se usa una aguja de calibre amplio (p. ej., calibre 19,3.81 cm de
longitud) para este bloqueo, ya que es importante extraer sangre
del hematoma de la fractura y sustituirla con anestsico local.
Este mtodo proporciona una mejor anestesia y reduce el riesgo
de presin alta del compartimiento. Despus de la aspiracin del
hematoma, se inyectan 10 a 15 ml de lidocana al 1%. Cuando
hay una lesin distal de la articulacin cubitorradial vinculada,
se i nyect an 5 a 8 ml de lidocana al 1% en la articulacin
cubitorradial, adems del bloqueo del hematoma.
5
Evaluacin radiolgica
]ohn A. Elstrom
Este captulo se refiere a la terminologa usada para describir el
aspecto radiogrfico de una fractura de hueso largo. Como pue-
de verse en la ilustracin que se presenta en la figura 9-2 (vase
cap. 9), las fracturas se describen como las que afectan a la met-
fisis proxi mal o distal (estas fracturas son frecuentemente
intraarticulares), y las fracturas que afectan la difisis (las cuales
suelen dividirse en fracturas de los tercios proximal, medio y dis-
tal). La lnea de fractura, por s sola, puede ser transversa, obli-
cua (una fractura en espiral es una fractura oblicua larga), seg-
mentaria y conminuta. Se determina si la fractura es cerrada o
abierta, dependiendo de que el sitio de la fractura se comunique
con el ambiente externo a travs de una herida, que puede deber-
se ya sea a puncin del hueso de la piel o a una fuerza penetrante
externa de la piel (como una bala en una herida por arma de
fuego).
Para describir el aspecto radiolgico de una fractura de mane-
ra adecuada, se debe disponer de dos vistas en ngulos rectos
entre s. Una radiografa anteroposterior (AP) y una radiografa
verdaderamente lateral (son necesarias las radiografas oblicuas
cuando la fractura afecta la metfisis o componentes articulares).
El segundo requerimiento es el reconocimiento de las estructuras
anatmicas involucradas (en este caso frecuentemente es til un
texto de anatoma o uno que se refiera a fracturas).
La descripcin del desplazamiento de la fractura presenta va-
rios problemas. Los rayos X inadecuados frecuentemente produ-
cen lneas de fractura que pasan inadvertidas, y subestimacin
del desplazamiento de una fractura. Las dos fuentes principales
de confusin en la descripcin de las fracturas se origina en la
descripcin de la direccin del desplazamiento o desviacin an-
gular, y en lo que se quiere decir en realidad por desplazamiento.
Una fractura de la porcin distal del radio, en la cual el fragmen-
to distal presenta una desviacin angular dorsal tiene, de hecho,
una desviacin angular volar (en direccin a la palma) en el sitio
de la fractura (fig. 5-1). La fractura contraria, en la cual el frag-
mento distal tiene desviacin anular en direccin volar, presenta
desviacin angular dorsal en el sitio de la fractura. El trmino
desplazamiento crea otro problema. Cualquier fractura que pre-
senta desviacin angular es una fractura desplazada, aunque haya
continuidad entre los extremos del hueso. Las fracturas despla-
41
Fig. 5-1. Fractura con desviacin angular dorsal del radio distal, desplaza-
da dorsalmente, que tiene prdida completa de continuidad entre los ex-
tremos del hueso y aposicin en bayoneta con acortamiento. Hay desvia-
cin angular volar en el sitio de la fractura.
zadas suelen requerir reduccin. Una fractura se puede describir
con los extremos del hueso en continuidad, como en la fractura
en rama verde; con prdida completa de continuidad, como en
una fractura de ambos huesos del antebrazo con aposicin en
bayoneta; o con retencin de continuidad parcial, como en el caso
en que los extremos an estn en contacto, pero la alineacin cor-
tical est alterada. Es importante una descripcin adecuada para
el cirujano encargado del tratamiento, ya que las fracturas que
retienen cierta continuidad frecuentemente se pueden reducir en
la sala de urgencias, mientras que aquellas que han perdido la
continuidad de un extremo requieren reduccin con un anestsi-
co general o regional, y a menudo precisan reduccin abierta y
fijacin externa. Por lo tanto, las fracturas pueden presentar des-
viacin angular o en continuidad; estar alineadas con aposicin
en bayoneta, o acortadas y no en continuidad.
En lo referente a la articulacin de la cadera, las fracturas des-
plazadas de la cabeza femoral, en las cuales el cuello del fmur se
ha desplazado hacia arriba en relacin con la cabeza, frecuente-
mente requieren reemplazo protsico en el individuo osteopor-
sico de edad avanzada, y reduccin inmediata y fijacin interna
en el paciente ms joven, en quien debe intentarse preservar la
cabeza femoral. Una fractura impactada de cuello femoral slo
se produce cuando el cuello del fmur se ha metido por debajo
de la cabeza femoral (fig. 5-2). Este trmino es desplazamiento val-
Evaluacin radiolgica
Fig. 5-2. Fractura mpactada del cuello femoral que fue fijada in situ. El
cuello femoral se ha movido bajo la cabeza femoral en configuracin valgo.
go de la cabeza femoral, y de ordinario significa una posicin esta-
ble, en la cual la cabeza femoral puede fijarse internamente. La
posicin opuesta, descrita como un desplazamiento varo de la cabe-
za femoral, es inestable y no debe describirse como impactada (fig.
5-3). Las fractura de la base del cuello femoral adyacente a la
Fig. 5-3. Fractura del cuello femoral, en la cual el cuello femoral est des-
plazado hacia arriba en relacin con la cabeza femoral. Este desplazamiento
varo es inestable y frecuentemente se trata con reemplazo protsico.
43
lnea intertrocanteriana se fijan internamente de la misma forma
que la fractura intertrocanteriana, y debe diferenciarse de las frac-
turas subcapital y transcervical.
La afeccin de la superficie articular de la fractura es impor-
tante, en especial cuando hay desplazamiento; con frecuencia se
requieren estudios adicionales, como imgenes por resonancia
magntica (IRM) o tomografa por computadora (TC). Las frac-
turas intraarticulares desplazadas de manera habitual requieren
reduccin abierta y fijacin interna.
Los trminos adicionales que se utilizan para describir el as-
pecto radiogrfico de una fractura incluyen fracturas por arranca-
miento, cuando la rtula o el olcranon son arrancados por mscu-
lo, tendn o ligamento (fig. 5-4). La impaccin de una fractura
describe una situacin en la cual las fuerzas musculares tiran del
fragmento distal al interior del fragmento proximal, de ordinario
en un sitio de la metfisis donde el hueso es un tanto osteopnico,
como el radio distal (fig. 5-5). La depresin de una fractura descri-
be una situacin en la cual la superficie articular se presiona ha-
cia el rea metafisaria, como ocurre de ordinario en una fractura
de la meseta tibial o en la superficie articular de la porcin distal de
la tibia, despus de la cada de una altura. Las fracturas pueden
ser descritas como patolgicas si hay un proceso que afecte la fuer-
za del hueso, como el carcinoma metastsico. Estas son las frac-
turas que con frecuencia no aparecen en los rayos X iniciales. Las
Fig. 5-4. Fractura por arrancamiento del olcranon con subluxacin ante-
rior (en direccin volar) del radio y del cbito.
Evaluacin radiolgica 45
Fig. 5-5. Fractura impactada de la metfisis radial distal sin desviacin an-
gular significativa y sin prdida de continuidad en los extremos del hueso.
fracturas por esfuerzo se asocian con dolor e hipersensibilidad lo-
calizada a causa de esfuerzos repetidos, como correr o una nueva
actividad de ejercicio. Las fracturas por esfuerzo se producen fre-
cuentemente en las ramas del pubis, el cuello femoral, el cuerpo
tibial y los huesos metatarsianos. La fractura oculta del navicular
se diagnostica por hipersensibilidad en la tabaquera anatmica y
la aparicin de la fractura, ya sea en una radiografa anteropos-
terior, con desviacin cubital de la mueca, o por estudios espe-
ciales de imgenes, como un gammagrama de hueso o imagen
por resonancia magntica. La fractura del gancho del hueso ganchoso
se diagnostica por hipersensibilidad del gancho de este hueso y
la aparicin de una fractura en una vista del tnel del carpo o
una imagen por resonancia magntica.
En lo referente a las luxaciones articulares, la articulacin se luxa
cuando hay una prdida completa de contacto entre las dos su-
perficies articulares implicadas. La subluxacin articular es una
situacin en la cual las dos superficies articulares no mantienen
ms su alineacin contigua normal, pero las superficies articula-
res an estn en contacto parcial. La diastasis es una forma de
subluxacin articular en la cual hay un ensanchamiento de la ar-
ticulacin, como puede suceder despus de lesiones del tobillo,
cuando se rompen el ligamento deltoides y los ligamentos
tibioperoneos distales, y con frecuencia se asocia con una fractu-
ra proximal de la tibia que fcilmente pasa inadvertida. Tambin
se produce diastasis con lesiones de la snfisis del pubis, ensan-
chndola. La direccin de una luxacin o subluxacin suele ser
definida por el desplazamiento de la parte distal. La cabeza del
hmero est desplazada hacia adelante de la cavidad glenoidea,
y por detrs de sta en las luxaciones del hombro. La luxacin no
se relaciona frecuentemente con una fractura. Las fracturas-
luxaciones significativas se producen de modo ms habitual en
el hombro, la mueca, la articulacin interfalngica proximal, la
cadera, el tobillo y el pie. Estas lesiones son importantes de iden-
tificar debido a que el tratamiento es ms complicado y con fre-
cuencia debe realizarse con urgencia.
LECTURA SELECCIONADA
Schultz RJ: The Language of Fractures, 2d ed. Baltimore, Williams & Wilkins,
1990.
Reparacin de fracturas
e injerto de hueso
Michael E. Joyce Clayton R. Perry
En este captulo se describe la reparacin de la fractura en los
mbitos clnico, radiogrfico, biomecnico, celular, regulador (es
decir, factores de crecimiento) y bioqumico. Adems, se descri-
be el injerto de hueso, un procedimiento quirrgico que estimula
la reparacin de la fractura.
REPARACIN DE FRACTURAS
El curso clnico de la reparacin de las fracturas es predecible. La
falta de progresin clnica es una indicacin de retraso de la unin
o falta de unin inminente. Inicialmente, todas las fracturas se
caracterizan por dolor debido a la rotura de terminaciones ner-
viosas en el periostio y tejidos blandos circundantes. Otros ha-
llazgos en el momento de la lesin incluyen movimientos anor-
males, hinchazn de tejidos blandos, calor y enrojecimiento. De
manera caracterstica, los movimientos a travs de la fractura
exacerban el dolor. Por lo contrario, la inmovilizacin de la frac-
tura con enferulado o fijacin interna lo disminuyen. Las fractu-
ras tratadas con enferulado se vuelven gradualmente menos do-
lorosas al repararse y, de ordinario, a las dos semanas el dolor es
mnimo. Inicialmente el individuo puede tener la sensacin de
un sonido "clic" o "pop" al moverse entre s los extremos del
hueso fracturado, pero esa sensacin desaparece gradualmente
durante las dos a cuatro semanas subsecuentes. De forma concu-
rrente se vuelve evidente una masa fusiforme alrededor de la frac-
tura, que representa el callo externo. Cuando el sitio de la fractu-
ra se somete a un esfuerzo, se produce una sensacin de molestia
y se presenta un "resorte" (es decir, hay un movimiento ligero de
los fragmentos de la fractura, pero retornan a su posicin inicial).
De modo gradual, las molestias y el resorte disminuyen y final-
mente desaparecen, de 6 a 12 semanas despus de la lesin. En
este punto, la fractura est clnicamente reparada. La remodela-
cin es un proceso prolongado que da lugar a un grado variable
en el tamao de la masa del callo externo.
Esta es la secuencia normal de reparacin que se sigue cuando
la fractura ha sido tratada con una varilla inframedular o una
47
6
frula. Sin embargo, cuando la fractura ha sido estabilizada rgi-
damente (es decir, con una placa y un tornillo), la presencia de
callo, movimiento y dolor son signos de fracaso de la fijacin.
La velocidad a la cual se presenta la reparacin de la fractura
est disminuida en los pacientes de edad avanzada y aumentada
en los nios. Los padecimientos mdicos (diabetes mellitus) o
algunos medicamentos (prednisona) prolongan la reparacin de la
fractura. Distintos huesos del cuerpo se reparan a velocidades di-
ferentes (p. ej., la tibia en comparacin con el radio). De forma simi-
lar, diferentes regiones del mismo hueso se remedian a velocidades
distintas (p. ej., metfisis en comparacin con difisis). El tipo de
la lesin tiene un efecto intenso en la velocidad de reparacin
de la fractura. Las lesiones de tejidos blandos y la prdida de hueso
se asocian con una disminucin de la velocidad de la reparacin.
El signo radiogrfico inicial de reparacin es la aparicin de ca-
llo. Esto se produce dos a cuatro semanas despus de la fractura.
Inicialmente se observa osificacin en la periferia del callo, y lue-
go centrpetamente de manera gradual. Al madurar, el callo de-
sarrolla trabculas y una corteza. El hueso necrtico se vuelve
relativamente radiodenso, y se observa de un color ms blanco
que el hueso circundante debido a la hiperemia y osteopenia de
tejido vivo que se produce como resultado. La aparicin de callo
alrededor de las fracturas que han sido estabilizadas rgidamen-
te indica fracaso de la fijacin. La presencia de trabculas que
cruzan el sitio de fractura es la indicacin radiogrfica de una
fractura reparada que ha sido estabilizada rgidamente.
La restauracin de la fuerza, o la reparacin biomecnica de las
fractures, se divide en cuatro etapas. La primera etapa es el mo-
mento de la lesin, cuando la nica fuerza mecnica se debe a la
estabilidad atribuible a la interdigitacin de los fragmentos de
la fractura. La segunda etapa se inicia con la formacin de un
callo blando. El callo blando es cartlago y proporciona nica-
mente una fraccin de la fuerza normal del hueso. En la tercera
etapa, el callo blando se osifica y es sustituido por un callo duro
constituido por tejido de hueso. El callo duro es detectable radio-
grficamente y da lugar a la restauracin completa de la fuerza.
La cuarta etapa es la remodelacin del callo duro en hueso com-
pacto y cortical que determina la restauracin de la estructura.
Al nivel celular, hay cinco etapas de reparacin de la fractura.
La etapa 1, respuesta de reparacin a la lesin, se produce inme-
diatamente despus de la fractura, cuando se forma un hemato-
ma en ese sitio. Los tejidos blandos que rodean la fractura son
invadidos por monocitos y clulas inflamatorias. Dentro de las
primeras 24 horas las clulas de la capa profunda del periostio
comienzan a proliferar.
Reparacin de fracturas e injerto de hueso 49
La etapa 2, osificacin intramembranosa, ocurre dentro de los
tres das posteriores a la fractura. Se sintetiza nueva matriz sea
por osteoblastos situados junto al sitio de la fractura y por debajo
de las clulas peristicas proliferantes. El hueso que constituye
esta rea lo hace sin un intermediario cartilaginoso, proceso de-
nominado osificacin intramembranosa. El rea de formacin sub-
peristica de hueso determina el rea de formacin de callo duro.
La etapa 3, la condrognesis, se produce dentro de los 10 das
posteriores a la fractura. Aparecen condrocitos dentro del tejido
de granulacin en vecindad inmediata a la brecha de la fractura.
Dentro del tejido de granulacin, que limita el avance del frente
condrgeno, se encuentran clulas mesenquimatosas, supuesta-
mente precursoras de condrocitos. Se produce condrognesis al
madurar condrocitos nuevament e diferenciados dentro de la
matriz cartilaginosa en crecimiento. Este proceso contina hasta
que el tejido fibroso dentro del callo blando es sustituido por car-
tlago, formando de esa forma un puente en la brecha de la frac-
tura.
La etapa 4, osificacin endocondral, se produce dentro de los
14 das posteriores a la fractura. Los condrocitos comienzan a
hipertrofiarse dentro del callo blando junto al hueso subperisti-
co. La matriz extracelular circundante se calcifica antes de la in-
vasin vascular y repoblacin con osteoblastos. Este proceso (idn-
tico al que se produce en la placa de crecimiento) contina hasta
que se ha unido la brecha de la fractura. La remodelacin restau-
ra finalmente la estructura normal del hueso.
La etapa 5, remodelacin, implica la eliminacin y reemplazo
simultneos de hueso. La eliminacin es realizada por osteoclas-
tos, y el reemplazo por osteoblastos. Los osteoblastos que acom-
paan a los vasos sanguneos depositan hueso laminar, forman-
do un nuevo osten. En el hueso trabecular, los osteoclastos y
osteoblastos recubren la superficie de las trabculas. La remode-
lacin da como resultado "reparacin primaria de hueso" (es de-
cir, la unin de una fractura por osteones) cuando los extremos
del hueso cortical son reducidos, tanto rgidamente como anat-
micamente, en una "sustitucin creciente" (es decir, el crecimiento
al interior de vasos sanguneos y trabculas seas), cuando los
extremos del hueso esponjoso se reducen de manera rgida.
La regulacin de la proliferacin celular, diferenciacin, qui-
miotaxis y sntesis de matriz extracelular, no est completamen-
te comprendida, pero es claro que una clase de pptidos, deno-
minados factores de crecimiento, desempean un papel central. El
papel que realizan en la regulacin de la reparacin de la fractu-
ra ha sido deducido por su localizacin dentro del callo de la
fractura por medio de inmunohistoqumica.
Los factores de crecimiento llegan al callo de la fractura por
dos vas. En primer lugar, pueden ser suministrados por la co-
rriente circulatoria (p. ej., liberados por plaquetas en el hemato-
ma de la fractura). En segundo lugar, pueden llegar por medio
de sntesis de clulas dentro del callo de la fractura.
El factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) es libe-
rado por las plaquetas y macrfagos en la etapa ms inicial de la
reparacin de la herida, lo cual sugiere que este factor desempe-
a un papel importante en la iniciacin de la reparacin de la
fractura. Cuando comienza la reparacin de la fractura, el factor
de crecimiento derivado de plaquetas acta como un estimulador
de la proliferacin de clulas mesenquimatosas, y como un ini-
ciador de la formacin de nueva matriz durante la reparacin de
la fractura. Este factor estimula la sntesis de colgena tipo I y la
formacin de hueso intramembranoso. Otros factores mitgenos
(p. ej., factor de crecimiento transformador (3 [TGF-p]) y el factor
II de crecimiento similar a la insulina) estimulan adicionalmente
a las clulas mesenquimatosas primitivas a proliferar.
Factores de maduracin, como la protena morfognica de
hueso (BMP), el TGF-(, el factor de crecimiento de fibroblasto
cido (AFGF), y el factor de crecimiento de fibroblasto bsico
(BFGF) estimulan la diferenciacin de clulas mesenquimatosas
primitivas a lneas celulares especializadas diferentes. La prote-
na morfognica de hueso i nduce la diferenciacin de los
osteoblastos. El TGF- desempea un papel ms completo y cen-
tral como un modulador de la reparacin de las heridas. Concen-
traciones distintas, en etapas diferentes de reparacin, estimulan
a los fibrocitos, condrocitos y osteocitos. La inmunotincin intra-
celular exclusiva del factor de crecimiento de fibroblasto cido
sugiere que su sntesis y accin se realiza por medio de vas
autocrinas reguladoras dentro del callo de la fractura. El factor
de crecimiento de fibroblasto bsico induce la diferenciacin de
condrocitos y osteoblastos y la neovascularizacin al promover
la proliferacin de las clulas endoteliales y la diferenciacin de
las clulas capilares.
La composicin bioqumica de las fracturas en reparacin evo-
luciona al madurar. El colgena sintetizado por fibroblastos (ti-
pos III y V) es sustituido por colgena sintetizado por condrocitos
(tipos II y IX) y, a su vez, es reemplazado por colgena sintetiza-
do por osteoblastos (tipo I). Inicialmente, la composicin de
proteoglicano de la matriz extracelular es principalmente sulfato
de dermatn. Hacia la segunda semana predomina el sulfato de
condroitn. Al progresar la reparacin, la concentracin de pro-
teoglicano en el callo de la fractura disminuye, y aumenta la pro-
porcin de proteoglicano monmero. La actividad y las concen-
Reparacin de fracturas e injerto de hueso 51
traciones de varias enzimas tambin cambian durante todo el
proceso de reparacin. Las enzimas son fundamentales en el pro-
ceso de depsito de hidroxiapatita (fosfatasa alcalina) y degrada-
cin de macromolculas, como los tipos tempranos de colgena
y proteoglicanos (colagenasa y proteoglicanasa). Adems de la
colgena, el proteoglicano y las enzimas, hay mltiples tipos de
molculas que desempean papeles en las respuestas modula-
doras (p. ej., inhibidores y activadores de enzimas), forman blo-
ques de construccin bsicos, realizan funciones especializadas,
como actuar a manera de nidos de calcificacin, o son simple-
mente desechos.
INJERTO DE HUESO
El injerto de hueso es una fuente avascular de matrices osteocon-
ductoras y osteoinductoras. La matriz osteoconductom se define
como un material que proporciona una "armazn" para creci-
miento de hueso a su interior; los injertos de hueso algeno se
obtienen post mortem y se preservan por medio de desecacin o
congelacin. Se usan para tratar defectos de huesos largos, pero
son slo osteoconductores. La matriz osteoinductom se define como
un material que induce a las clulas mesenquimatosas a diferen-
ciarse a osteoblastos y condroblastos. El injerto autlogo de hue-
so es osteoinductor. La protena morfognica del hueso es uno de
los factores presentes que estimula la formacin de hueso de novo
en una diversidad de tejidos ricos en mesnquima, con inclusin
del msculo. Los autoinjertos tambin abastecen clulas mesen-
quimatosas que tienen potencial ostegeno. Estas clulas residen
en la mdula sea y red trabecular circundante del hueso espon-
joso; aunque la mayora muere durante el proceso del injerto, al-
gunas permanecen viables.
Lesiones de la articulacin
glenohumeral
John A. Elstrom Clayton R. Perry
Este captulo revisa luxaciones de la cabeza del hmero de la fosa
glenoidea y fracturas del hmero proximal.
ANATOMA
El hmero proximal consiste en cabeza, tubrculos mayor y me-
nor, y cuellos anatmico y quirrgico. La cabeza es aproximada-
mente la mitad de una esfera y est cubierta por cartlago hialino.
Cuando el eje del hmero distal est en 0 grados en el plano
coronal, la cabeza del hmero est dirigida posteriormente a 15
grados. El tubrculo mayor es el punto de insercin del msculo
supraespinoso en la parte superior y los msculos infraespinoso
y redondo menor en la parte posterior. Es la mayor proyeccin
sea lateral del hombro. El tubrculo menor es anterior, y es el sitio
de insercin del escapular. La cabeza larga del bceps est situa-
da en el surco intertubercular entre los dos tubrculos. Los cue-
llos anatmico y quirrgico se refieren a las constricciones alre-
dedor de la base de la cabeza del hmero y en la metfisis, en un
punto apenas distal de los tubrculos, respectivamente. Las arte-
rias humerales circunflejas anterior y posterior, y el nervio axilar
circundan al hmero proximal al nivel del cuello quirrgico. El
riego vascular de la cabeza del hmero se realiza a travs de la
arteria ascendente lateral anterior, que se origina en la arteria
circunfleja humeral anterior. La arteria ascendente lateral ante-
rior tiene un recorrido proximal a lo largo de la parte lateral del
surco intertubercular y penetra a la cabeza del hmero por orifi-
cios a lo largo de su trayecto.
La funcin de la cavidad glenoidea consiste en servir como un
punt o de apoyo sobre el cual actan los msculos del hombro
para mover el hmero. La cavidad glenoidea forma una cavidad
poco profunda con una superficie articular cubierta con cartlago
hialino. La superficie articular de la cavidad glenoidea tiene un
rea de la tercera parte de la superficie articular de la cabeza del
hmero.
La articulacin glenohumeral es una articulacin multiaxil de bola
y enchufe, con lmites de movimiento notables. La estabilidad
52
7
Lesiones de la articulacin glenohumeral 53
depende de mecanismos pasivos y activos. Los mecanismos pa-
sivos de estabilidad incluyen el rodete glenoideo, el ligamento
coracoacromial, la cpsula, y los ligamentos glenohumerales. El
rodete glenoideo hace profunda la fosa glenoidea y consiste en
fibrocartlago denso. Frecuentemente se desprende del borde de
la cavidad glenoidea durante una luxacin anterior del hombro.
El tendn supraespinoso, ligamento coracoacromial y acromion for-
man el techo de la articulacin glenohumeral y, con otros com-
ponentes del manguito rotatorio, previenen la migracin proxi-
mal de la cabeza del hmero. La cpsula de la articulacin
glenohumeral es grande y redundante. Esto permite los lmites
de movimientos del hombro pero imparte una estabilidad mni-
ma. Los tres ligamentos glenohumerales son intracapsulares (es
decir, engrosamiento de la cpsula) y son estabilizadores pasivos
importantes de la articulacin. Estos ligamentos se llaman liga-
mentos glenohumerales superior, medio e inferior. Difieren en tama-
o y forma, pero actan como elementos restrictivos primarios
para la traslacin anterior de la cabeza del hmero sobre la cavi-
dad glenoidea. La parte anterosuperior de la cpsula del hombro
y el tendn subcapsular limitan el desplazamiento glenohumeral
posterior, aun cuando la cpsula posterior ha sido dividida en su
totalidad. Se considera que un intervalo rotatorio intacto es un
estabilizador importante que se opone al desplazamiento humeral
posterior e inferior en la cavidad glenoidea. El ligamento coraco-
humeral parece plegarse en la cpsula glenohumeral anterosupe-
rior, que se vuelve prominente con el desplazamiento inferior de
la cabeza del hmero.
La estabilidad glenohumeral activa se debe a los msculos del
manguito rotatorio y a la cabeza larga del bceps. Los msculos
del manguito rotatorio (es decir, los msculos subescapular, su-
praespinoso, infraespinoso y redondo menor) actan mantenien-
do la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea, lo cual evita la
luxacin, y los msculos deltoides, pectorales mayor y menor,
redondo mayor y dorsal ancho, producen abduccin, extensin,
flexin y rotacin del hmero.
LUXACIONES DE LA ARTICULACIN GLENOHUMERAL
Las luxaciones de la articulacin glenohumeral se clasifican de
acuerdo con la posicin de la cabeza del hmero en relacin con
la cavidad glenoidea, la duracin o nmero de veces que se ha
luxado la articulacin glenohumeral, y la causa de la luxacin.
La cabeza del hmero se luxa en sentido anterior, posterior,
inferior, o superior. Casi todas las luxaciones glenohumerales son
anteriores. La cabeza del hmero es ms comnmente subco-
racoidea, aunque tambin puede ser subclavicular, subglenoidea
o intratorcica (fig. 7-1). Las luxaciones posteriores son raras, con
la cabeza del hmero ordinariamente subacromial o, en ocasio-
nes, subglenoidea (fig. 7-2). Las luxaciones posteriores son difciles
de diagnosticar y pueden pasar inadvertidas sin un examen fsi-
co cuidadoso y una radiografa o estudio de tomografa por com-
putadora (TC) axilar del hombro afectado. Las luxaciones inferio-
res se conocen como luxatio erecta traumtica (fig. 7-3). Las
luxaciones superiores son poco habituales y se producen como
resultado de una carga axil aplicada al brazo, dirigida en sentido
superior. La cabeza del hmero es desplazada hacia arriba, lo
cual rompe el manguito giratorio y fractura con frecuencia el
acromion.
Las luxaciones glenohumerales se clasifican adicionalmente
como agudas, crnicas o recurrentes. Hay autores que definen de
manera arbitraria las luxaciones agudas como las que han estado
luxadas dos o menos das y luxaciones crnicas a las que han esta-
do luxadas ms de dos das. La mayor parte de las luxaciones es
aguda debido a que el individuo inmediatamente busca atencin
a causa del dolor. No obstante, en ocasiones, se descuidan
luxaciones glenohumerales, sobre todo en las personas de edad
avanzada. Una luxacin se define como recurrente cuando se ha
producido con anterioridad.
Las luxaciones glenohumerales se clasifican de acuerdo con su
causa como atraumticas, adquiridas o traumticas. La luxacin
(traumtica se asocia con laxitud ligamentosa, y es un evento mal
definido, en el cual se produce una autorreduccin. El tratamien-
to de la luxacin atraumtica inicial no afecta los resultados. La
Fig. 7-1. Luxacin glenohumeral anterior.
Fig. 7-2. Luxacin glenohumeral posterior.
luxacin adquirida es el resultado de lesiones menores repetidas
que se producen de manera caracterstica en algunos deportes,
como levantamiento de pesas, y se presentan durante una lesin
menor que no luxara un hombro normal. Se requiere reduccin
manipulada, pero el tratamiento inicial con inmovilizacin no es
eficaz para prevenir recurrencias. Este grupo incluye una por-
cin significativa de pacientes con inestabilidad del hombro. La
luxacin traumtica es el resultado de una lesin violenta y re-
quiere de reduccin con manipulacin. El tratamiento de la
luxacin traumtica inicial por reduccin e inmovilizacin pro-
Fig. 7-3. Luxacin subglenoidea del hombro (luxatio erecta), o una luxacin
glenohumeral inferior.
longada, es eficaz para prevenir lesiones recurrentes. Los autores
atienden principalmente luxaciones traumticas.
Lesiones relacionadas
Las lesiones relacionadas con luxaciones traumticas incluyen
fractura de la cavidad glenoidea o del hmero proximal, lesiones
del manguito rotatorio, rotura arterial y lesiones nerviosas. Las
fracturas relacionadas con luxaciones glenohumerales incluyen
fractura del cuello del hmero, fractura del rodete glenoideo, frac-
tura por impaccin de la cabeza del hmero, y fracturas de los
tubrculos mayor y menor.
La revisin cuidadosa de las radiografas permite valorar la
presencia de estas fracturas. La ms significativa clnicamente es
una fractura no desplazada del cuello humeral, que puede des-
plazarse durante los intentos de reduccin de la luxacin. En esta
situacin, para minimizar la probabilidad de desplazamiento, la
reduccin se lleva a cabo mediante anestesia general con relaja-
cin muscular, y se vigila con fluoroscopia. Las fracturas despla-
zadas del cuello humeral vinculadas con luxacin glenohumeral
suelen requerir reduccin abierta y fijacin interna; stas se ana-
lizan en "Fracturas del hmero proximal" (vase ms adelante).
La fractura mayor de 25% de la cavidad glenoidea puede dar
lugar a inestabilidad crnica. Las fracturas por impaccin de la
cabeza del hmero son equivalentes a las fracturas del rodete
glenoideo. Estas fracturas son conocidas como lesin de Hill-
Sachs, y contribuyen a la inestabilidad glenohumeral. La lesin de
Hill-Sachs se ve en la radiografa anteroposterior cuando se pro-
duce rotacin interna mxima del brazo. Las fracturas de los tu-
brculos mayor y menor son arrancamientos de la insercin de
los msculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y
subescapular. Con frecuencia las fracturas se reducen cuando dis-
minuye la articulacin glenohumeral. De no ser as, se indica re-
duccin abierta y fijacin interna.
La presencia de un desgarro del manguito rotatorio es evaluada
por examen fsico (p. ej., incapacidad para iniciar la abduccin
de la articulacin glenohumeral). En casos dudosos, la artrografa,
la imagen por resonancia magntica y la electromiografa son de
utilidad para evaluar la causa de la debilidad persistente del
manguito rotatorio despus de la reduccin.
La rotura de la arteria axilar tiene mayor probabilidad de pro-
ducirse despus de una lesin de alta energa, en individuos de
edad avanzada, y vinculada con una lesin del plexo braquial.
Los signos fsicos incluyen un hematoma en expansin en la axi-
la y pulsos ausentes en el codo y la mueca. La rotura de la arte-
ria axilar es una urgencia quirrgica absoluta.
La lesin nerviosa que se relaciona ms frecuentemente con la
luxacin glenohumeral es el estiramiento del nervio axilar, el cual
da lugar a una parlisis transitoria. La lesin se descarta cuando
se producen contracciones voluntarias de las porciones anterior
y media del msculo deltoides. Esto no es posible sino hasta que
se controla el dolor del paciente medi ant e reduccin de la
luxacin. Las pruebas de sensibilidad del nervio axilar no son
confiables. Se examinan los nervios radial, mediano, cubital y
musculocutneo, para valorar si hay una lesin del plexo braquial
presente.
Diagnstico y tratamiento inicial
Historia y examen fsico
Se evala si se produjo una lesin y si es recurrente. La luxacin
traumtica anterior es el resultado de un golpe directo o por
abduccin y rotacin externa del miembro superior. La luxacin
posterior traumtica es el resultado de una convulsin, o de una
cada hacia adelante sobre un miembro superior flexionado. No
hay una lesin claramente definida que cause una luxacin
atraumtica. Las luxaciones adquiridas se caracterizan por ante-
cedentes de lesiones menores repetidas.
Las luxaciones traumticas son dolorosas. Las luxaciones an-
teriores se caracterizan por rotacin externa del miembro supe-
rior. El rea por debajo del acromion es hueca, debido al despla-
zamiento de la cabeza del hmero. El diagnstico de luxacin
posterior frecuentemente pasa inadvertido debido a la rareza de
esta lesin y a los hallazgos radiogrficos sutiles. Esta luxacin
puede confundirse con capsulitis adhesiva. Los hallazgos fsicos
son fundamentales para el diagnstico. Las luxaciones posterio-
res se caracterizan por rotacin interna y aduccin del miembro
superior. La rotacin interna es ms obvia cuando el individuo
flexiona ambos codos a 90 grados. El contorno anterior normal
del hombro est ausente, y hay una llenura posterior del lado de
la luxacin que se observa mejor estando de pie por detrs del
paciente sentado. El examen fsico del individuo con luxacin
subglenoidea del hombro (luxatio erecta) es espectacular, con el
hmero trabado en una abduccin mayor de 90 grados.
Examen radiogrfico
El examen radiogrfico del hombro lesionado confirma la direc-
cin de la luxacin y determina la existencia de fracturas relacio-
nadas. Son esenciales tres proyecciones radiogrficas. La vista
escapular anteroposterior, o verdadera, se toma con el casete pa-
ralelo al plano de la escpula, y el haz se dirige perpendicular-
mente a este hueso (fig. 7-4). Normalmente esta vista indica la
superficie articular paralela de la cabeza del hmero y la fosa
glenoidea. Despus de una luxacin anterior o posterior, se pier-
de el paralelismo entre las superficies articulares, y las imgenes
estn superpuestas (fig. 7-5). La vista escapular lateral se toma
con el casete colocado contra la superficie lateral del hombro, en
un ngulo recto con el plano de la escpula (fig. 7-6). El haz se
dirige de un punto medial a lateral, y paralelo a la superficie de
la escpula. Como se ve en la proyeccin escapular lateral, la ca-
vidad glenoidea se encuentra en la interseccin del cuerpo, la
espina y el acromion. La vista axilar se obtiene al colocar un casete
enrollado en la axila y dirigiendo el haz distalmente (fig. 7-7). De
forma alternativa, el casete se sita en un punto proximal al hom-
bro con el paciente en posicin supina, el miembro superior en
abduccin, y el haz se dirige a travs de la axila desde un punto
distal a proximal. El individuo requiere analgesia para obtener
una radiografa axilar satisfactoria.
Otros estudios radiogrficos de uso comprenden una vista
anteroposterior del hombro y un estudio de tomografa por com-
putadora. Los estudios de tomografa por computadora son par-
ticularmente tiles en los casos en que no puede obtenerse una
vista axilar adecuada (fig. 7-8).
Tratamiento inicial
Las luxaciones crnicas no requieren reduccin aguda, y slo
deben reducirse despus de que el paciente ha sido anestesiado.
Fig. 7-4. Radiografa anteroposterior escapular y proyecciones anteropos-
teriores del hombro.
Fig. 7-5. Superposicin de la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea
que indica luxacin posterior.
Las luxaciones agudas se reducen inmediatamente. La falla al
reducir una luxacin aguda es una urgencia quirrgica. Con an-
terioridad a la reduccin se establece un acceso venoso, se seda al
individuo, y se suministran analgsicos intravenosos de la forma
Fig. 7-6. Vista escapular lateral.
Fig. 7-7. Mtodo para obtener una radiografa axilar.
descrita en el captulo 4. De manera alternativa, se puede usar
lidocana intraarticular. En esta tcnica, se inyectan 20 ml de li-
docana al 1 % con una aguja de calibre 20 de 3.81 cm de longitud,
en un punto 2 cm inferior y lateral al acromion, en el surco formado
por la cabeza del hmero ausente; la aguja se dirige ligeramente
Fig. 7-8. Tomografa por computadora que muestra fracturas-luxaciones
posteriores bilaterales del hombro.
en sentido caudal. Debe tenerse cuidado de evitar el nervio axi-
lar. La maniobra de reduccin utilizada es determinada por el
tipo de luxacin. Las luxaciones anteriores se reducen con trac-
cin ligera en lnea con el hmero. La rotacin interna y externa
suave del miembro superior recolocar la cabeza del hmero. Un
asistente aplica contratraccin con una sbana envuelta alrede-
dor del trax. La traccin es firme y consistente. Es importante
no intentar forzar la cabeza del hmero de vuelta a su lugar ya
que esto produce como resultado espasmo muscular, haciendo
ms difcil y ms traumtica la reduccin. Otros mtodos de re-
duccin de las luxaciones anteriores, que merecen mencionarse,
incluyen el mtodo de Stimson, el mtodo hipocrtico y el mto-
do de Kocher. El mtodo de Stimson implica colgar de 2.27 a 4.54 kg,
aproximadamente, de peso del miembro superior con el paciente
en posicin prona. Despus de 10 a 20 minutos la rotacin inter-
na y externa suave del brazo colocar de nuevo en su lugar a la
cabeza humeral. El mtodo de Stimson es til como ltimo re-
curso para las luxaciones que son difciles de reducir por otros
mtodos. El mtodo hipocrtico implica la aplicacin de traccin
lateral a travs del brazo y la contratraccin colocando el pie en
la axila. El mtodo hipocrtico es til si no se dispone de asisten-
cia en la reduccin. El mtodo de Kocher involucra la aplicacin de
traccin al miembro superior, colocando luego el brazo en aduc-
cin y girndolo internamente, apalancando la cabeza del hme-
ro sobre la cavidad glenoidea. Este mtodo ya no se usa debido
al riesgo de fracturar el hmero proximal. Las luxaciones posterio-
res son reducidas con traccin suave a travs del miembro supe-
rior, y aplicacin de presin dirigida en sentido anterior a la ca-
beza del hmero. El mtodo de Stimson de ordinario reducir las
luxaciones posteriores. La luxacin subglenoidea del hombro
(luxatio erecta) se reduce mediante traccin a lo largo de la lnea
del miembro superior. Un asistente aplica contratraccin.
Despus de la reduccin del hombro, se practica un examen
neurovascular enfocado, con nfasis en la evaluacin del nervio
axilar y el manguito rotatorio. A continuacin, se inmoviliza el
hombro en una posicin estable. La inmovilizacin suele reali-
zarse con el brazo mantenido junto al cuerpo con un cabestrillo y
vendaje. En esta posicin, el brazo se gira internamente y se colo-
ca en aduccin. Las luxaciones anteriores no complicadas siem-
pre son estables en esta posicin, pero es posible que una luxacin
posterior no lo sea. Cuando la cabeza del hmero es inestable pos-
teriormente, la inmovilizacin debe realizarse en una posicin
que sostenga el brazo en posicin de rotacin externa ligera. Se
obtienen radiografas axilares y escapulares, anteroposteriores y
laterales, para asegurar que la reduccin sea adecuada. La ines-
tabilidad o una reduccin incongruente pueden indicar una frac-
tura desplazada del rodete glenoideo o un cuerpo suelto que re-
quiere reduccin y fijacin o reseccin. Un estudio de tomografa
por computadora es til para valorar la causa de inestabilidad o
una reduccin incongruente.
Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de una luxacin traumtica de la articu-
lacin glenohumeral se basa en que la luxacin sea aguda, crnica
o recurrente. El tratamiento de todas las luxaciones traumticas
agudas, independientemente de la direccin de la luxacin, tiene
dos componentes: inmovilizacin seguida por rehabilitacin. No
se logra beneficio alguno con la inmovilizacin prolongada del
hombro despus de una luxacin recurrente. Los individuos con
luxaciones recurrentes requieren un procedimiento reconstructi-
vo para prevenir una luxacin futura.
La luxacin traumtica aguda (anterior, posterior e inferior) se re-
duce e inmoviliza de la forma descrita en el apartado "Tratamien-
to inicial" {vase antes). La inmovilizacin prolongada (cuatro a
seis semanas) reduce la incidencia de recurrencia. El cabestrillo y
el vendaje se aflojan para la prctica de ejercicios de lmites de
movimiento del codo. A las cuatro a seis semanas se suspende
toda la inmovilizacin, y se inician ejercicios de refuerzo.
Una reduccin inestable, o luxacin irreducible, es indicacin
de ciruga inmediata. La luxacin inestable suele deberse a frac-
tura del rodete glenoideo o, ms comnmente, a un defecto de la
cabeza del hmero. Un desgarro grande del manguito rotatorio
t ambi n puede ser un factor de inestabilidad. La luxacin
irreducible se debe a la interposicin de tejidos blandos o hueso.
La fractura desplazada del rodete glenoideo se reduce con una
acceso anterior en caso de un defecto anterior, o posterior, cuan-
do el defecto es posterior, y se estabiliza con tornillos. Si la
conminucin evita la estabilizacin adecuada, se usa la apfisis
coracoides o un bloque de cresta iliaca autgeno para reconstruir
el rodete glenoideo. Los defectos de la cabeza del hmero se tra-
tan mediante la transferencia del subescapular al interior del de-
fecto anteromedial (luxacin posterior) o del infraespinoso en el
defecto posteromedial (luxacin anterior).
El tratamiento de la luxacin posterior traumtica crnica depen-
de de la actividad y la salud del paciente, el tiempo que ha trans-
currido desde la dislocacin de la articulacin glenohumeral y el
tamao del defecto vinculado de la cabeza del hmero.
No se intenta la reduccin cuando el individuo es inactivo o es
un mal prospecto quirrgico.
Cuando la luxacin tiene menos de cuatro semanas de anti-
gedad y el defecto afecta a menos de 20% de la superficie articu-
lar de la cabeza del hmero, se intenta la reduccin cerrada. Si
tiene xito, el hombro se inmoviliza durante seis semanas de la
forma descrita para la luxacin posterior aguda. En los casos en
los cuales la reduccin cerrada no tiene xito, se lleva a cabo re-
duccin abierta mediante un acceso anterior y transferencia del
subescapular o del tubrculo menor al defecto humeral.
Cuando la luxacin tiene ms de cuatro semanas de antige-
dad, o el defecto incluye ms de 20% de la superficie articular de
la cabeza del hmero, se efecta reduccin abierta con un acceso
anterior, y se transfiere el tubrculo menor al defecto. En el poso-
perat ori o, el hombr o se i nmovi l i za por seis semanas. Las
luxaciones posteriores muy antiguas, o las luxaciones relaciona-
das con defectos grandes (mayores de 50%) de la cabeza del h-
mero y la cavidad glenoidea, se tratan con artroplastia o, rara-
mente, artrodesis e injerto de hueso. La parlisis del nervio axilar
o el desgarro masivo del manguito rotatorio, vinculados con una
luxacin crnica, seran una indicacin para artrodesis.
La luxacin anterior traumtica crnica del hombro es poco fre-
cuente, y se produce en ancianos confusos o en pacientes con un
deterioro en el grado de conciencia. El criterio para intentar una
reduccin cerrada incluye antecedentes de luxaciones de menos
de cuatro semanas, el grado de actividad del individuo, y que el
paciente sea suficientemente sano para someterse a anestesia ge-
neral. La osteoporosis intensa, arteriesclerosis, y otras fracturas
alrededor de la articulacin del hombro son contraindicaciones
relativas para la reduccin. Si no es posible la reduccin cerrada,
se indica reduccin abierta en el individuo apropiado con inca-
pacidad significativa. Puede ser necesario practicar artrodesis o
artroplastia con injerto de hueso en caso de una cavidad glenoidea
deficiente.
Complicaciones
Las complicaciones que son propias de la luxacin glenohumeral
comprenden la luxacin recurrente y la capsulifis adhesiva. La
luxacin recurrente es ms comn en pacientes que padecieron su
primera luxacin cuando tenan menos de 30 aos de edad, y
cuando no hubo fracturas relacionadas de los tubrculos mayor
y menor del hmero. El tratamiento de la luxacin recurrente se
inicia al evaluar qu lesiones contribuyen a la inestabilidad. Es-
tas lesiones se corrigen luego quirrgicamente. Se han diseado
procedimientos para cambiar la versin de la cabeza del hmero
o de la cavidad glenoidea, llenar defectos del rodete glenoideo o
de la cabeza humeral, limitar la rotacin interna y externa, y
reparar y reforzar la cpsula anterior. Se considera que los proce-
dimientos que reparan y refuerzan la cpsula son mejores. El tra-
tamiento de la inestabilidad anterior recurrente en el anciano pue-
de requerir reparacin del manguito rotatorio.
La capsulitis adhesva del hombro (conocida tambin como hom-
bro congelado) puede presentarse despus de cualquier lesin de
la extremidad superior. Se produce ms frecuentemente en indi-
viduos de edad avanzada y se caracteriza por limitacin doloro-
sa del movimiento de la articulacin glenohumeral. Antes de que
se acepte el diagnstico de capsulitis adhesiva, deben obtenerse
radiografas de la lesin del hombro que muestren que no es una
luxacin posterior no reconocida. El tratamiento de la capsulitis
adhesiva verdadera es enrgico y requiere fisioterapia, inyeccio-
nes articulares con anestsicos locales y esferoides y, como lti-
mo recurso, expansin artroscpica de la articulacin con solu-
cin de Ringer con lactato y manipulacin cerrada suave.
FRACTURAS DEL HUMERO PROXIMAL
El hmero proximal se encuentra proximal a la insercin del pec-
toral mayor.
Clasificacin
Las fracturas del hmero proximal se clasifican de acuerdo con
que haya un desplazamiento significativo, con la existencia de
un desplazamiento, con el nmero de fragmentos, y con la pre-
sencia de una luxacin vinculada.
Las fracturas no desplazadas, son desplazadas menos de 1 cm o
presentan desviacin angular de menos de 45 grados, indepen-
dientemente del patrn de la fractura o del nmero de fragmentos.
Las fracturas desplazadas se producen a lo largo de lneas anat-
micas predecibles, con la produccin de patrones similares de
fracturas. Estas lneas anatmicas comprenden el cuello anat-
mico, el cuello quirrgico, el tubrculo mayor, y el tubrculo
menor. Las fracturas desplazadas se clasifican adicionalmente en
tres grupos de acuerdo con el nmero de fragmentos principales
presente (es decir, fracturas de dos partes, tres partes y cuatro
partes).
Las fracturas de dos partes ocurren de acuerdo con cuatro patro-
nes: fractura a travs del cuello, ya sea anatmico o quirrgico, y
la fractura del tubrculo, ya sea mayor o menor (figs. 7-9 a 7-12).
La vascularidad de la cabeza est en riesgo despus de una frac-
Fig. 7-9. Fractura a travs del cuello anatmico.
tura del cuello anatmico. Las fracturas de tres partes se producen
en dos patrones: fractura del cuello quirrgico, con una fractura
ya sea del tubrculo mayor o menor (figs. 7-13 y 7-14). Como el
tubrculo mayor o menor permanece fijo en el fragmento de la
Fig. 7-10. Fractura a travs del cuello quirrgico.
Fig. 7-11. Fractura del tubrculo mayor.
cabeza, hay una rotacin muy manifiesta de la cabeza a causa del
tiro muscular sin oposicin (es decir, si el tubrculo mayor per-
manece fijo, la cabeza est en abduccin y rotacin externa; si el
tubrculo menor permanece fijo, la cabeza est en rotacin inter-
Fig. 7-12. Fractura del tubrculo menor.
Fig. 7-13. Fractura del cuello quirrgico y del tubrculo mayor.
na). Las fracturas de cuatro partes se generan de acuerdo con un
patrn: fractura del cuello anatmico y fractura de los tubrculos
mayor o menor (fig. 7-15). El riego vascular de la cabeza est roto
despus de una fractura de cuatro partes.
Las fracturas con luxacin se caracterizan por una luxacin de la
articulacin glenohumeral y una fractura relacionada del hme-
ro proximal. La fractura puede ser una fractura no desplazada o
desplazada (fig. 7-16). La fractura desplazada que se relaciona
Fig. 7-14. Fractura del cuello quirrgico y del tubrculo menor.
Fig. 7-15. Fractura en cuatro partes.
Fig. 7-16. Fractura-luxacin (dos partes) posterior.
ms frecuentemente con una luxacin es una fractura de dos par-
tes que afecta al tubrculo mayor.
Con frecuencia, con las fracturas del hmero proximal se vincu-
lan lesiones del nervio axilar, el plexo braquial y la arteria y vena
axi l ares. El di agnst i co de est as l esi ones se descri be en
"Luxaciones de la articulacin glenohumeral" (vase antes).
Hay dolor localizado hacia el hombro, lo cual limita el movi-
miento. De forma aguda, el aspecto del hombro es relativamente
normal. Tiene un contorno normal y debido a los msculos
suprayacentes no hay hinchazn o equimosis discernibles. En el
transcurso de varios das, aparece una equimosis grande alrede-
dor del hombro y distalmente.
Examen radiogrfico
Las tres proyecciones esenciales son la escapular anteroposterior,
escapular lateral y la axilar.
Las vistas suplementarias (p. ej., la proyeccin anteroposterior,
con el hmero en grados diferentes de rotacin y la lateral trans-
torcica) son frecuentemente de valor, y se obtienen de acuerdo
con el criterio del cirujano. Los estudios de tomografa por com-
putadora son de valor en la evaluacin del complejo de fracturas
con luxacin o para valorar el rodete glenoideo.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las fracturas no desplazadas consiste en
inmovilizacin con un cabestrillo y vendaje. Las fracturas des-
plazadas del cuello quirrgico o anatmico, independientemen-
te de que haya una fractura de los tubrculos mayor o menor que
se trate de manera no operatoria, se colocan en un collar y man-
guito. El collar y el manguito estn diseados para ejercer una
fraccin constante (el peso del brazo) a travs de la fractura. Las
fracturas aisladas desplazadas de los tubrculos mayor o menor,
tratadas de forma no operatoria, se colocan en un cabestrillo. Las
que van a tratarse de forma operatoria se colocan en un cabestri-
llo y se aplica hielo para minimizar la hinchazn. El tratamiento
inicial de las fracturas-luxaciones depende de la localizacin de
la fractura. Si hay una fractura aislada del tubrculo mayor o
menor, se intenta la reduccin cerrada en la sala de urgencias.
Las luxaciones con fracturas aisladas de los tubrculos mayor o
menor se vinculan con poca frecuencia con fracturas ocultas del
cuello anatmico o quirrgico. Deben obtenerse imgenes adecua-
das antes de intentarse la reduccin. Si hay una fractura del cuello
anatmico o quirrgico se lleva a cabo reduccin con anestesia
general e intensificacin de imagen. Puede requerirse reduccin
abierta y fijacin interna para prevenir el desplazamiento de frac-
turas.
El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura. Las frac-
turas no desplazadas se tratan de la forma descrita en el apratado
"Tratamiento inicial" {vase antes).
Fracturas desplazadas
Las fracturas desplazadas de dos partes del cuello quirrgico y el
tubrculo menor deben tratarse operatoriamente. La reduccin
con manipulacin de las fracturas del cuello quirrgico puede
lograrse con anestesia general, pero la fractura frecuentemente se
desplaza debido a fuerzas musculares cuando el paciente se des-
pierta. La reduccin abierta se lleva a cabo con el procedimiento
deltopectoral, y la estabilizacin se realiza con una placa y torni-
llos o con varillas modificadas de Ender.
En esta tcnica, se introducen dos varillas, con un orificio adi-
cional taladrado por encima de la abertura, a travs de incisiones
longitudinales en el rea de insercin del tendn supraespinoso,
y luego se hace pasar una sutura fuerte o alambre a travs de
estos orificios y bajo el tendn supraespinoso, pasndose a tra-
vs de un orificio taladrado en el fragmento distal en una cons-
truccin de banda de tensin con forma de ocho para proporcio-
nar estabilidad. Esta tcnica ha sido descrita por Cuomo y cola-
boradores (1992; fig. 7-17).
Las fracturas del cuello anatmico se reducen y estabilizan en
los individuos jvenes con altas demandas de actividad. La
hemiartroplastia se lleva a cabo en los pacientes de edad avanza-
da con hueso osteopnico y pocas demandas. El acceso a la frac-
tura es por el intervalo deltopectoral. Se usan tornillos, o placas y
tornillos, para estabilizar la fractura una vez que se ha reducido.
Las fracturas del tubrculo mayor se aproximan por medio de un
acercamiento con seccin del deltoides y luego se reduce y esta-
biliza con tornillos y arandelas.
Fig. 7-17. Fijacin ntramedular de Ender modificada de una fractura del h-
mero proximal suplementaria con una sutura de banda de tensin.
La mayora de las fracturas desplazadas de dos partes del cue-
llo quirrgico o del tubrculo menor se trata de forma no opera-
toria. El tratamiento de las fracturas del cuello quirrgico inclu-
ye un collar y un manguito. Puede agregarse un cojinete axilar
para corregir el desplazamiento medial del fragmento distal. Si
el fragmento distal no puede reducirse y permanece desplazado
medialmente, se indica la reduccin abierta a travs del intervalo
deltopectoral y se realiza estabilizacin con una placa y tornillos.
Las fracturas desplazadas del tubrculo menor son lesiones por
arrancamiento del subescapular y deben repararse. Estas fractu-
ras pueden relacionarse con una fractura desplazada del cuello
quirrgico y pueden generar limitacin de la rotacin interna, y
debilidad en la rotacin interna con una prueba de levantamien-
to positiva si no se repara.
Las fracturas de tres partes casi siempre se tratan quirrgica-
mente debido a la deformidad rotatoria relacionada. Se lleva a
cabo el acceso a travs del intervalo deltopectoral, se reducen y
se estabilizan con placa y tornillos, si esto es adecuado. Con fre-
cuencia se producen fracturas de tres y cuatro partes en hueso
osteopnico, y puede ser difcil lograr una fijacin estable con
placas y tornillos. En hueso osteopnico puede usarse polime-
tilmetacrilato (PMMA) para suplementar la fijacin. Cuando se
usa el polimetilmetacrilato, se aplica un injerto con hueso espon-
joso autgeno para estimular la reparacin. De manera alternati-
va, puede intentarse la tcnica del clavo de Ender modificada, la
reduccin abierta y fijacin interna limitada, la fijacin externa
con el uso del dispositivo de Hoffmann de la forma descrita por
Ko y Yamamoto (1996), o la fijacin con clavos, con tres clavos
cruzados y reparacin de sutura de los tubrculos desplazados.
Tambin puede ser aplicable una tcnica en caso de faltas de
uni n del cuello qui rrgi co, usando una clavija de hueso
intramedular, placa y fijacin con tornillos, e injerto de hueso
esponjoso de la forma descrita por Walch y colaboradores (1996).
En esta tcnica, se impacta un injerto de hueso corticoesponjoso
de la cresta iliaca de 6 a 10 cm en el fragmento humeral distal y se
inserta en la cabeza humeral. Una placa en T externa completa la
estabilizacin.
Las tcnicas que usan nicamente alambre, o una sutura fuer-
te pasada a travs de inserciones tendinosas del mangui t o
rotatorio en los tubrculos, y se fijan con forma de ocho al frag-
mento del cuerpo distal, frecuentemente son inadecuadas, y no
se recomiendan.
La siguiente tcnica fue desarrollada en el Cook County Hos-
pital, por el doctor Robert F. Hall, Jr., y se describe de forma deta-
llada. Simula la fijacin de una fractura intertrocanteriana de la
cadera, ya que se efecta bajo control radiolgico en individuos
con osteopenia y fracturas conminuta. Se coloca al paciente en
posicin supina sobre una mesa de operaciones que tiene una
extensin radiolcida. El aparato de imgenes debe observar la
articulacin del hombro y el hmero proximal. Se utiliza un ac-
ceso deltopectoral, abriendo el intervalo de la clavcula a la in-
sercin del deltoides. La insercin del deltoides se puede movili-
zar, en caso necesario, para lograr una exposicin adicional. Se
lleva a cabo una reduccin preliminar bajo observacin directa y
se lleva al campo operatorio el brazo-C, que tiene una desviacin
angular de cerca de 45 grados en relacin con el eje longitudinal
del individuo. En caso necesario, se verifica si la reduccin de la
fractura es adecuada y est ajustada. De ser posible, la fractura
reducida se mantiene con una pinza de hueso. Se permite que el
miembro superior repose sobre la cmara de imgenes, que ha
sido envuelta de manera estril, y se estabiliza con la ayuda de
un asistente. Se coloca un dispositivo de fijacin interna, como
una placa-T o la placa de hoja de ngulo LC-Canulada Synthes
de 90 grados, a lo largo del cuerpo y cuello humerales, y se toma
una imagen para verificar su posicin. Si se usa una placa en T y
la posicin es satisfactoria, se taladra un orificio de 3.2 mm en el
cuerpo del hmero para fijar la placa al cuerpo humeral proxi-
mal con un tornillo cortical de 4.5 mm. A continuacin se hace
un taladro de 3.2 mm a travs de la placa al interior de la cabeza
del hmero. Esto se realiza bajo control de imagen para verificar
el ngulo del taladro y la profundidad de la penetracin. Des-
pus de la evaluacin de la longitud, se coloca un tornillo en la
parte esponjosa de la cabeza del hmero. De forma similar, se
ubica un segundo tornillo en la parte esponjosa ms posterior-
mente, en la cabeza del hmero. Los dos tornillos tienen una des-
viacin angular leve, en direccin del uno al otro, para mante-
nerlos en la cabeza humeral. A continuacin, se colocan los
tornillos restantes en el cuerpo. Se obtienen imgenes finales para
verificar la reduccin de la fractura, la longitud del tornillo, y la
posicin. Si se obtiene una fijacin satisfactoria se inician ejerci-
cios de Codman al da siguiente de la ciruga.
La placa de hoja de ngulo-LC canulada de 90 grados usa una
gua taladrada en la placa de la hoja, a travs de la cual se inserta
un alambre gua de 2.0 mm hasta que la punta encuentre hueso
subcondral. La intensificacin de imagen confirma la colocacin.
El alambre gua est diseado para orientar la hoja a 90 grados
del cuerpo del hueso. El orificio del tornillo ms proximal permi-
te la insercin de un tirafondo oblicuo de 4.5 mm en la corteza
lejana del fragmento proximal para lograr una fijacin ms esta-
ble de la cabeza del hmero (fig. 7-18).
Los resultados del reemplazo protsico son mediocres, en el
mejor de los casos, se obtiene alivio adecuado del dolor en slo
tres de cuatro pacientes y limitacin de flexin a cerca de 100
grados. Estos individuos frecuentemente tienen dificultad con el
uso de la mano por encima del nivel del hombro y en cargar ms
de 4.5 a 7 kg, aproximadamente, de peso.
El tratamiento de las fracturas de cuatro partes depende de las
demandas de actividad del paciente y el grado de osteopenia que
est presente. Estas fracturas se producen frecuentemente en hueso
osteopnico de individuos sedentarios con demandas muy limi-
tadas. En estos casos, las fracturas de cuatro partes se tratan de
manera no operatoria con un cabestrillo, con completa compren-
sin de que la movilidad y la fuerza del hombro estarn intensa-
mente limitadas. En pacientes ms activos con hueso osteopnico,
se practica una hemiartroplastia. El objetivo de la hemiartroplastia
es lograr un hombro fuerte indoloro con un lmite de movimien-
Fig. 7-18. A y B, vistas anteroposterior y axilar de fractura conminuta en
tres partes del hmero proximal.
to relativamente limitado. En los individuos menores de 50 aos
de edad con hueso de densidad normal, se intentan la reduccin
abierta y estabilizacin. Hay una alta incidencia de necrosis
avascular y de falta de unin despus de este procedimiento, pero
proporciona al paciente una probabilidad de mejor resultado.
Ya sea que se practique una hemiartroplastia o reduccin y
fijacin interna, el acceso quirrgico es a travs del surco delto-
pectoral. Cuando se lleva a cabo una hemiartroplastia, los pasos
esenciales incluyen la restauracin de la longitud humeral apro-
piada y retrotorsin y nueva fijacin de los tubrculos por detrs
de la cabeza protsica al cuerpo del hmero, y entre s con alam-
bres y sutura fuerte, para que se produzca reparacin entre ellos
y se minimice la probabilidad de un desplazamiento tardo. La
cabeza humeral se usa como una fuente de injerto esponjoso.
Fig. 7-18. Continuacin.
Fracturas-luxaciones
La fractura-luxacin encontrada ms comnmente es una luxacin
anterior y una fractura del tubrculo mayor. Como se describe en
el apartado "Tratamiento inicial" (vase antes), se efecta una re-
duccin atraumtica suave en la sala de urgencias. Si el tubrcu-
lo mayor contina desplazado, se reduce y estabiliza de forma
operatoria. Las fracturas-luxaciones de dos partes a travs del
cuello anatmico o quirrgico, y todas las fracturas-luxaciones
de tres o cuatro partes, se tratan de manera quirrgica. No siem-
pre se intenta la reduccin cerrada debido a que pueden lesionarse
el plexo braquial y la arteria axilar. El acceso a la fractura se reali-
za a travs del intervalo deltopectoral. Las fracturas de dos y tres
partes se reducen y estabilizan con placas y tornillos (fig. 7-18).
Las fracturas de cuatro partes se tratan con hemiartroplastia.
La rehabilitacin del hombro despus de la fractura es extre-
madamente importante. Dependiendo del grado de comodidad
del individuo y la estabilidad de la fijacin, se inician ejercicios
de pndulo a las dos a tres semanas. A las tres a cuatro semanas
Fig. 7-18. C yD, radiografas que muestran reduccin y fijacin con la pla-
ca de hoja de ngulo LC-canulada de 90 grados.
se agregan ejercicios de abduccin y rotacin externa e interna
suaves, asistidos de forma pasiva. De ordinario a las seis a ocho
semanas, se ha producido suficiente reparacin para que se ini-
cien los ejercicios activos de intervalos de movimiento y de re-
fuerzo.
Complicaciones
La mala unin es la complicacin ms comn de las fracturas
humerales proximales desplazadas, y es el resultado de tratamien-
to no operatorio e incapacidad para obtener o mantener una re-
duccin operatoria. El tratamiento de la mala unin por medio
de osteotoma o reemplazo protsico es difcil, y con frecuencia
no produce resultados favorables. La necrosis avascular de la ca-
beza del hmero, la falta de unin, las adherencias intraarticulares
c
y la artritis postraumtica son complicaciones de las fracturas
del hmero proximal. La necrosis avascular no siempre es sinto-
mtica. Los casos en los cuales la necrosis avascular es sintomti-
ca suelen tratarse con hemiartroplastia. La falta de unin se trata
con reduccin abierta, estabilizacin, e injerto de hueso esponjo-
so autgeno. El tratamiento de las adherencias intraarticulares se
describe en el apartado "Luxaciones de la articulacin glenohu-
meral" (vase antes). La artrosis postraumtica se trata con artro-
plastia cuando los sntomas lo justifican. Se recomienda artrodesis
solamente en caso de un hombro doloroso con parlisis del del-
toides o del manguito rotatorio.
Luxaciones de la cabeza del hmero de la fosa glenoidea
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Fracturas y luxaciones
de la clavcula y la escpula
Jolin A. Elstrom
Este captulo revisa fracturas de la clavcula, lesiones de las arti-
culaciones esternoclavicular y acromioclavicular, y fracturas de
la escpula.
ANATOMA
La clavcula es el puntal que conecta la extremidad superior con
el trax. Estabiliza y sirve como un punto de apoyo para la esc-
pula. Sin la clavcula, la contraccin de msculos que cruzan la
articulacin glenohumeral (p. ej., el pectoral mayor) tiraran la
porcin proximal del hmero hacia el trax en vez de levantar el
miembro.
La clavcula tiene forma de S cuando se observa por encima. El
extremo acromial plano est cubierto por el origen del deltoides,
por delante, y la insercin del trapecio posteriormente. El extre-
mo esternal redondo da lugar a los orgenes del pectoral mayor
anteriormente y al esternocleidomastoideo por la parte posterior.
La escpula es un hueso triangular plano localizado en la parte
posterior del trax. Tiene tres apfisis seas: la apfisis coracoides;
la espina, y la continuacin de la espina, el acromion. Presenta
dos articulaciones: la articulacin acromioclavicular y la articu-
lacin glenohumeral. La escpula est hundida entre msculos.
La superficie costal, o anterior, est cubierta por el msculo
subescapular; la superficie posterior, por los msculos supraes-
pinoso e infraespinoso. La espina es el origen posterior del del-
toides y la insercin del trapecio. La cabeza corta del bceps, el
coracobraquial y el pectoral menor se originan en la apfisis
coracoides, y se insertan en sta. El trapecio y elevador de la es-
cpula elevan este hueso. El serrato anterior desplaza la escpula
anteriormente, sujetndola contra la pared torcica. La parlisis
del serrato anterior da lugar a la "formacin de ala" de la escpula.
La articulacin acromioclavicular es una articulacin diartrodial
plana. Sus superficies articulares estn recubiertas por fibrocart-
lago y separadas por un menisco. La articulacin est estabilizada
por ligamentos acromioclaviculares dbiles, los msculos deltoi-
des y trapecio, y los ligamentos coracoclaviculares (es decir, los
7 9
8
ligamentos trapezoide y conoide). El lmite de movimiento a tra-
vs de la articulacin acromioclavicular es de 20 grados, la ma-
yor parte del cual se produce en los 30 grados iniciales de
abduccin del hombro.
La articulacin esternoclavicular es una articulacin diartrodial
en silla de montar. Sus superficies estn cubiertas con fibro-
cartlago, y la articulacin est completamente dividida por un
disco articular. El disco se fija al borde articular de la clavcula,
primera costilla y cpsula articular. La articulacin esternoclavi-
cular es reforzada por ligamentos esternoclaviculares anterior y
posterior, el ligamento interclavicular que une las clavculas por
detrs del esternn, y el ligamento costoclavicular que une la pri-
mera costilla y la clavcula. La clavcula se coloca en abduccin o
se eleva cerca de 40 grados por medio de la articulacin esterno-
clavicular. Este movimiento se produce mediante abduccin del
hombro de hasta 90 grados. La fisis medial de la clavcula se fu-
siona cerca de los 25 aos de edad; por lo tanto, en los pacientes
menores de 25 aos se producen separaciones epifisarias ms que
luxaciones esternoclaviculares verdaderas. Esto es importante
debido a que las lesiones fisarias se remodelan, lo que no sucede
con las luxaciones de la articulacin.
Por detrs de la articulacin esternoclavicular, se encuentran
los vasos sanguneos principales, y la trquea y el esfago. El
plexo braquial y la arteria subclavia continan lateralmente, en
la parte posterior de la clavcula, pasando sobre la primera costi-
lla y por delante de la escpula, en un punto apenas distal a la
apfisis coracoides. El espacio costoclavicular puede ser dismi-
nui do por una fractura de la primera costilla o de la porcin me-
dial de la clavcula, dando lugar a una lesin neurovascular agu-
da o compresin tarda. El nervio axilar pasa por debajo del cue-
llo de la cavidad glenoidea y frecuentemente es lesionado en las
luxaciones del hombro. El nervio supraescapular pasa a travs
de la escotadura escapular, en un punto apenas medial a la base
de la apfisis coracoides, por debajo del ligamento escapular trans-
verso.
FRACTURAS DE LA CLAVICULA
Clasificacin
Las fracturas de la clavcula se clasifican de acuerdo con su loca-
lizacin, como fracturas del tercio distal, medio y proximal. El
mecanismo de la lesin es ya sea un golpe directo o una carga
axil como resultado de una cada o golpe en la parte lateral del
hombro.
Fracturas y luxaciones de la clavcula y la escpula 81
Las fracturas del tercio distal se clasifican adicionalmente en tres
tipos (fig. 8-1). Las fracturas de tipo I son las ms comunes y se
producen entre los ligamentos coracoclavicular y acromioclavicu-
lar indemnes. Los ligamentos mantienen los segmentos alineados.
Las fracturas de tipo II se caracterizan por la rotura de los ligamen-
tos coracoclaviculares. El peso del miembro superior tira hacia aba-
jo del fragmento distal, y el trapecio y estemocleidomastoideo
tiran del fragmento proximal hacia arriba. Las fracturas de tipo
III son intraarticulares, de ordinario no desplazadas, y con frecuen-
cia se vuelven evidentes aos despus como artritis postraumtica.
Las fracturas del tercio medio son el tipo ms comn de fractura
clavicular. El fragmento proximal est desplazado superiormente
por el tiro muscular; el fragmento distal est desplazado hacia
abajo por el peso del miembro superior.
Las fracturas del tercio proximal de la clavcula, excluyendo las
lesiones de la articulacin esternoclavicular, son poco frecuentes
y de manera ordinaria, patolgicas.
La clavcula es subcutnea; por lo tanto, la hinchazn y deformi-
dad son obvias, y la hipersensibilidad a la palpacin revela el
sitio de la lesin.
Examen radiogrfico
La confirmacin y evaluacin radiogrficas de las fracturas de
clavcula se obtiene mediante vistas anteroposterior ceflica e
inclinada a 45 grados, con el individuo en posicin erecta. En
ocasiones, las radiografas de las fracturas del tercio proximal
tienen que ser aumentadas con tomografa por computadora (TC).
En las fracturas del tercio distal de la clavcula se obtienen radio-
grafas anteroposteriores de ambas articulaciones acromiocla-
viculares con el uso de pesos de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamen-
te, para evaluar la presencia de rotura ligamentosa.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en un cabestrillo.
Con la historia y el examen fsico se descartan lesiones vincula-
das del trax, el plexo braquial y los vasos mayores. La lesin
Fig. 8-1. Los tres tipos de fracturas distales de la clavcula: A, tipo I; B, tipo
II, y C, tipo III.
A
B
c
visceral se relaciona con un trauma de alta energa, una fractura
abierta, y fractura de la primera costilla o de la escpula. La
disociacin escapulotorcica es una lesin devastadora que se
asocia con fractura o luxacin de la clavcula. El diagnstico se
confirma por desplazamiento lateral de la escpula, con una le-
sin relacionada de la clavcula, la articulacin acromioclavicu-
lar o la articulacin esternoclavicular. Con frecuencia, hay una
lesin vinculada del plexo braquial o de la arteria axilar.
Se indican reduccin abierta y fijacin interna de las fracturas del
tercio distal de la clavcula cuando hay un desplazamiento supe-
rior del fragmento proximal a causa de rotura de los ligamentos
coracoclaviculares, o cuando hay un desplazamiento intraar-
ticular. Las fracturas de clavcula de tipo I y de tipo III no despla-
zadas se tratan sintomticamente con un cabestrillo. La frula
con forma de ocho no tiene valor en las fracturas del tercio distal.
Los fracturas de clavcula distales tipo II, y las fracturas raras
desplazadas de tipo III, se tratan con reduccin abierta y fijacin
interna. La clavcula distal se expone a travs de una incisin
sobre su borde anterior subcutneo. La fractura se estabiliza con
una "T", o una placa tubular de un tercio.
Las fracturas del tercio medio y proximal de la clavcula se tratan
con reduccin manual e inmovilizacin con una frula con for-
ma de ocho que mantiene dorsalmente los hombros. La frula
con forma de ocho se aplica y ajusta con los hombros en retraccin.
La frula se estirar y aflojar; por lo tanto, debe ajustarse cada
maana durante los primeros das. Un cabestrillo da soporte al
brazo durante la primera semana. De ordinario, despus de cua-
tro o cinco semanas la reparacin de la fractura ha evolucionado
al punto en que ya no se requiere ms inmovilizacin.
Las indicaciones para la reduccin abierta primaria de las frac-
turas de los tercios medio y proximal de la clavcula incluyen la
amenaza de penetracin de la piel por fragmentos de la fractura,
acortamiento inicial de la fractura de 2 cm o mayor, desplaza-
miento irreducible (p. ej., ojal del fragmento proximal), deterioro
neurovascular, fracturas abiertas, y fracturas relacionadas con
otras lesiones del cinturn escapular (p. ej., fracturas extraarticu-
lares desplazadas del cuello glenoideo y disociacin escapulotor-
cica). La exposicin de la clavcula se realiza a travs de una inci-
sin en un punto apenas inferior a sta. Se contornea una placa
de compresin dinmica o de reconstruccin de 3.5 mm, y se co-
loca en la superficie plana superior de la clavcula. Con conmi-
nucin extensa, fragmentos de hueso desvitalizado, o prdida de
continuidad, se requiere injerto esponjoso autgeno. En el pos-
operatorio, el miembro superior se apoya con un cabestrillo
hasta que es evidente la formacin de callo en cerca de cuatro
semanas.
Complicaciones
Las complicaciones consisten en falta de unin, mala unin, y
deterioro neurovascular.
La falta de unin de las fracturas del tercio distal de la clavcula
se presenta con mayor frecuencia despus de lesiones de alta
energa. Las faltas de uniones atrficas son obvias radiogrfica-
mente. Pueden requerirse tomografa y examen fluoroscpico para
demostrar la falta de unin hipertrfica que es ms comn. El
tratamiento de las faltas de unin sintomticas incluye reduc-
cin abierta, fijacin interna e injerto de hueso.
La mala unin de las fracturas claviculares del tercio medio suele
ser un problema esttico. El acortamiento o desviacin angular
sintomticos, producidos como resultado de tensin de la piel, se
tratan con osteotoma e injerto de hueso, con fijacin interna, para
restaurar la longitud clavicular, o reseccin de los extremos de
hueso que hacen protrusin.
Las complicaciones neurovasculares constituyen el resultado del
desplazamiento de los fragmentos de fractura en el momento de
la lesin, por lesiones vinculadas (p. ej., fractura de la primera
costilla) y por secuela tarda relacionada con callo hipertrfico.
La obstruccin de la vena subclavia entre la clavcula y la prime-
ra costilla, se caracteriza por ingurgitacin de las venas en la ex-
tremidad superior ipsolateral. La angiografa, electromiografa e
imagen por resonancia magntica (IRM) son tiles para valorar
la extensin del deterioro neurovascular. Estas complicaciones
se tratan junto con un cirujano torcico.
FRACTURAS DE LA ESCPULA
Las fracturas de la escpula son raras y con frecuencia se vincu-
lan con otras lesiones intensas. Como resultado, cerca de 50% de
las lesiones pasa inadvertido inicialmente. La lesin vinculada
ms comn es la fractura de las costillas ipsolaterales, con
hemoneumotrax que se produce en cerca de 33% de las lesiones
de alta energa.
Clasificacin
El factor ms importante en la clasificacin de la fractura escapu-
lar depende de que sea causada por un trauma de alta energa
(p. ej., un accidente automovilstico) o de baja energa (p. ej., arran-
camiento de una insercin muscular). La conminucin y el des-
plazamiento de la "fractura por estallamiento" indica trauma de
alta energa. Las fracturas escapulares se clasifican adicionalmente
de acuerdo con la localizacin: fracturas del cuerpo y de la espina,
del cuello glenoideo (extraarticular), del acromion, de la apfisis
coracoides y de la cavidad glenoidea (intraarticular). Las fractu-
ras de la cavidad glenoidea se subdividen en fracturas no despla-
zadas y desplazadas. Las fracturas desplazadas son simples (es
decir, parte de la cavidad glenoidea est intacta) o complejas
(es decir, la totalidad de la superficie articular de la cavidad
glenoidea est fracturada; fig. 8-2).
El dolor se localiza en el hombro y en la espalda. El miembro
superior est en abduccin y protegido contra movimientos. Las
equimosis e hinchazn son mnimas debido a la localizacin de
la escpula entre capas de msculo. La falta de abduccin activa
Fig. 8-2. Los seis tipos de fracturas escapulares: A, fractura del cuerpo; S,
fractura extraarticular del cuello de la cavidad glenoidea; C, fractura del
acromion; D, fractura de la apfisis coracoides; E, fractura simple de la
cavidad glenoidea, y F, fractura compleja de la cavidad glenoidea.
A
y elevacin hacia adelante del miembro superior, conocida como
seudoparalisis del manguito rotatorio, frecuentemente se asocia con
fractura escapular, y es el resultado de hemorragia y dolor intra-
muscular.
Examen radiogrfico
La evaluacin radiogrfica de la escpula incluye vistas antero-
posterior y lateral verdaderas de la escpula, y una vista axilar.
c
B
La vista anteroposterior de la escpula mostrar fracturas de la
cavidad y el cuello glenoideo. Las vistas escapulares laterales
muestran fracturas del cuerpo escapular y del acromion. La vista
axilar muestra fracturas de la apfisis coracoides y de la cavidad
glenoidea. La imagen por resonancia magntica, la tomografa
por computadora y las radiografas anteroposteriores y laterales
del trax proporcionan informacin adicional.
E
D
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en cabestrillo.
El factor ms importante en el tratamiento inicial de las fracturas
escapulares es el hecho de que las fracturas de alta energa se
asocian con lesiones viscerales que ponen en peligro la vida. Las
lesiones viscerales vinculadas ms comunes incluyen hemo-
neumotrax, contusin pulmonar o cardiaca, desgarro artico,
lesin del plexo braquial, lesin de la arteria axilar, y lesiones
cerradas de la cabeza. Las lesiones seas relacionadas ms comu-
nes comprenden fracturas de las costillas y la clavcula. La frac-
tura de la primera costilla se relaciona frecuentemente con lesin
del plexo braquial y de los vasos subclavios.
El tratamiento de las fracturas del cuerpo y la espina suele ser no
operatorio. Los msculos que rodean a la escpula evitan un des-
plazamiento adicional. Se usa un cabestrillo y hielo durante los
primeros das para controlar el dolor. Al desaparecer el dolor, se
inician ejercicios de pndulo en el cabestrillo. La reparacin es
F
Fracturas y luxaciones de la clavicula y la escpula 89
rpida y, de ordinario, despus de cuatro semanas pueden ini-
ciarse movimientos activos. Las fracturas por estallamiento con
desplazamiento proximal del borde lateral del cuerpo pueden
invadir la cpsula de la articulacin glenohumeral. Cuando esto
sucede, la fractura se reduce y estabiliza o se osteotomiza la espi-
ga de hueso que caus lesin.
Las fracturas extraarticulares del cuello glenoideo son el segundo
tipo ms comn de fractura escapular y se producen cuando la
cabeza del hmer o es i mpul sada al interior de la cavi dad
glenoidea. Puede ser necesario un estudio de tomografa por com-
putadora para confirmar que la fractura no implica a la articula-
cin. No se intenta reduccin. Se da soporte al miembro superior
en un cabestrillo, y el tratamiento es en la forma descrita para la
fractura del cuerpo y la espina. El pronstico es bueno en rela-
cin con el retorno casi completo de la funcin.
Las fracturas a travs del cuello de la cavidad glenoidea, con
una fractura clavicular vinculada, son inestables debido a la fun-
cin suspensoria de la clavcula. El peso del miembro superior
tira del fragmento glenoideo distalmente, dando lugar a defor-
midad y, finalmente, prdida de funcin. Se recomiendan la re-
duccin abierta y la fijacin interna de la clavcula fracturada.
Tambin pueden requerirse reduccin abierta y fijacin interna
de la fractura del cuello glenoideo por medio de un acceso poste-
rior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), con
el paciente en posicin de decbito lateral.
El acromion se fractura por un golpe directo de la parte supe-
rior, o por desplazamiento hacia arriba de la cabeza humeral. La
fractura por esfuerzo es el resultado de la migracin superior de
la cabeza del hmero a causa de un desgarro del manguito
rotatorio de larga duracin. Por lo tanto, una fractura por esfuer-
zo es una indicacin para realizar un artrograma o imagen por
resonancia magntica para evaluar el manguito de rotacin. La
depresin del acromion se vincula con lesin por traccin del
plexo braquial.
Las fracturas desplazadas de manera mnima del acromion se
tratan de forma conservadora. Estas se deben observar cercana-
mente durante las primeras tres semanas ya que podran despla-
zarse. El despl azami ent o significativo i mpi de la movi l i dad
glenohumeral debido a la impaccin del manguito rotatorio. Las
fracturas desplazadas se tratan con reduccin abierta y fijacin
interna con un tornillo o alambre con banda de tensin.
La fractura aislada de la apfisis coracoides es el resultado de un
golpe directo, arrancamiento por tiro muscular, o una fractura
por esfuerzo (es decir, "fractura de tirador a blanco mvil"). Las
fracturas se producen a travs de la base o de la punta. Cuando
se encuentran mnimamente desplazadas se reparan sin compli-
caciones.
Las fracturas desplazadas de la apfisis coracoides se produ-
cen en combinacin con una luxacin acromioclavicular. La apfi-
sis coracoides es arrancada de la escpula por los ligamentos
coracoclaviculares. El tratamiento es la reduccin abierta y fija-
cin de la apfisis coracoides con un tornillo simple, y la fijacin
transarticular temporal de la luxacin acromioclavicular. El des-
plazamiento de la apfisis coracoides puede causar compresin
del nervio supraescapular y parlisis de los msculos rotatorios
externos del hombro (es decir, supraespinoso e infraespinoso).
Cuando esto sucede, se indica reduccin abierta y fijacin de la
apfisis coracoides, y descompresin del nervio.
El tratamiento de las fracturas intraarticulares de la cavidad
glenoidea se basa en la cantidad de desplazamiento, el tipo de
fractura, y la presencia de inestabilidad glenohumeral.
Las fracturas no desplazadas se tratan con un cabestrillo e in-
movilizacin de la forma descrita para las fracturas del cuerpo
de la escpula. Las fracturas simples desplazadas (3 mm o mayo-
res) se tratan con reduccin abierta y fijacin interna. El grado de
congruencia de la superficie articular se evala por medio de ra-
diografas y tomografa por comput adora anteroposteriores,
glenoideas tangenciales, y axiles. Se espera inestabilidad de la
articulacin glenohumeral cuando el fragmento se desplaza a una
distancia de 1 cm, y cuando el fragmento comprende la cuarta
parte de la superficie articular. Con frecuencia la subluxacin ser
evidente en las radiografas iniciales. Se utiliza un acceso ante-
rior a travs del intervalo deltopectoral para exponer fracturas
del rodete glenoideo anterior nicamente. Las fracturas transver-
sas, verticales y, de manera mnima, conminuta, cuya reduccin
y fijacin puede realizarse, deben tratarse con un acceso poste-
rior, en la forma descrita por Brodsky y colaboradores (1987), y
Kavanagh y colaboradores (1993). La exposicin posterior se lo-
gra cuando el individuo est en posicin prona o en decbito
lateral. Mediante una incisin vertical, se moviliza el deltoides
posterior ya sea mediante abduccin del miembro superior o por
una liberacin limitada de la espina escapular, y se desarrolla el
intervalo entre el infraespinoso y el redondo menor para expo-
ner la fractura y la cpsula posterior. Se identifican y protegen el
nervio axilar y los vasos humerales circunflejos posteriores, as
como el nervio supraescapular. Puede obtenerse una exposicin
adicional con una incisin vertical practicada a travs de la por-
cin tendinosa del msculo infraespinoso. Los fragmentos gran-
des se reducen y estabilizan con tornillos o placas. Los alambres
de Kirschner y los alambres de cerclaje pueden romperse o emi-
grar, y no se usan. En fracturas intensamente conminuta, los frag-
mentos se extirpan y se sustituyen con un injerto de hueso de
cresta iliaca contorneado a la forma del defecto seo y fijo a la
cavidad glenoidea con tornillos. De manera alternativa, si la frac-
tura afecta al borde anterior, la apfisis coracoides se osteotomiza
y se transfiere al defecto.
Las fracturas complejas de la cavidad glenoidea plantean pro-
blemas especiales. El cirujano debe decidir si la prctica de un
procedimiento quirrgico extenso dar lugar a una cavidad gle-
noidea estable reducida; de no ser as, se indica tratamiento cerra-
do. Estas fracturas pueden ser difciles de tratar quirrgicamente
debido a que la exposicin necesaria es extensa. El tratamiento
posoperatorio depende de la estabilidad de la fijacin y del acce-
so quirrgico. De modo ideal es posible lograr movimientos pa-
sivos tempranamente.
El tratamiento cerrado consiste en un periodo inicial de inmo-
vilizacin seguido por ejercicios tempranos de lmites de movi-
miento para moldear los fragmentos articulares a una posicin
tan normal como sea posible. La posicin y tipo ptimos de in-
movilizacin se evalan al comparar radiografas anteroposterior
y axilar de la articulacin glenohumeral, con el miembro supe-
rior al lado y en varias posiciones de elevacin y rotacin. La
inmovilizacin puede obtenerse con un cabestrillo y vendaje, trac-
cin, o por medio de una frula de aeroplano. A las tres a cuatro
semanas, la reparacin ha progresado al punto en que la inmovi-
lizacin se puede suspender. Los lmites de movimientos se con-
tinan en un cabestrillo durante un periodo adicional de tres a
seis semanas. Entre las seis y nueve semanas se suspende el ca-
bestrillo y se inician los ejercicios activos en el intervalo de movi-
miento.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas escapulares incluyen inesta-
bilidad glenohumeral crnica, artrosis glenohumeral postraum-
tica, lesin del manguito rotatorio e invasin.
Cuando se producen estas complicaciones, debe considerarse
el tratamiento conservador con medicacin antiinflamatoria no
esferoide, teraputica fsica, inyeccin intraarticular de esferoi-
des, o un procedimiento quirrgico para atender la afeccin ms
importante.
Pueden usarse la imagen por resonancia magntica con con-
traste intraarticular y la tomografa por computadora para sus-
tanciar un diagnstico clnico de desgarro del manguito rotatorio,
sndrome de invasin, o artrosis glenohumeral. La reparacin del
manguito rotatorio, la descompresin de la invasin en ste, y la
artroplastia de reemplazo seran las opciones quirrgicas ms
importantes en las complicaciones ordinarias. La artrodesis se
indicara raramente en estos casos, cuando la artrosis gleno-
humeral postraumtica se asocia con deficiencia neurolgica del
nervio axilar o lesin del plexo braquial.
LESIONES DE LA ARTICULACIN
ESTERNOCLAVICULAR
Clasificacin
Las lesiones de la articulacin esternoclavicular se clasifican como
esguinces o luxaciones. Los esguinces no estn desplazados. Las
luxaciones son anteriores o retroesternales.
Los signos cardinales de esta lesin son antecedentes de lesin,
dolor y asimetra de las articulaciones esternoclaviculares. El pa-
ciente da soporte a la extremidad lesionada e inclina la cabeza
hacia el lado afectado. El dolor e hinchazn sin lesin quiz sean
signos de artritis sptica u ostetis condensante del extremo dis-
tal de la clavcula. La subluxacin anterior atraumtica espont-
nea se produce en individuos jvenes con laxitud ligamentosa, y
se trata de forma conservadora. En los pacientes menores de 25
aos de edad, la separacin epifisaria debe diferenciarse de la
luxacin.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposteriores regulares de la articulacin
esternoclavicular no son diagnsticas. Dos proyecciones disea-
das para mostrar luxacin de la articulacin esternoclavicular son
la proyeccin de Hobbs y la proyeccin de Rockwood. En la de
Hoobs, el individuo sentado se inclina hacia adelante, sobre un
casete, de forma tal que la parte posterior del cuello es paralela a
la mesa. El haz se dirige a travs del cuello al interior del casete.
En la proyeccin de Rockwood, el paciente se encuentra en posi-
cin supina. El haz se inclina a 40 grados en direccin ceflica y
se dirige al esternn. Se coloca un casete en la mesa de manera tal
que el haz proyectar ambas clavculas en la placa. En una
Fig. 8-3. Vista de Rockwood de una luxacin esternoclavicular anterior.
luxacin esternoclavicular anterior, la clavcula parece ser ante-
rior y estar cabalgando en un punto ms alto del lado no lesiona-
do (fig. 8-3). En una luxacin retroesternal, la clavcula parece ser
posterior y se halla a un nivel ms bajo del lado no lesionado.
Los estudios de tomografa por comput adora diferencian la
luxacin esternoclavicular de la fractura del extremo medial de
la clavcula, y evalan que la reduccin sea adecuada (fig. 8-4).
Fig. 8-4. Estudio de tomografa por computadora que muestra desplaza-
miento anterior de la clavcula derecha en relacin con el esternn y a la
articulacin esternoclavicular izquierda.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en un cabestrillo. Se observa al in-
dividuo en relacin con posibles problemas respiratorios y circu-
latorios.
Con la luxacin posterior puede producirse compresin de las
estructuras de la desembocadura torcica, y debe descartarse de
manera especfica. De forma aguda, sta puede poner en peligro
la vida; subagudamente, es una indicacin de ciruga. Los sntomas
de compresin de estas estructuras incluyen falta de aire y ronque-
ra, disfagia, parestesias o debilidad de la extremidad superior.
Los esguinces de la articulacin esternoclavicular se tratan de
manera sintomtica. Las luxaciones anteriores se vuelven asinto-
mticas, y raramente se indica la reduccin (que suele ser inesta-
ble). Cuando se intenta la reduccin, se lleva a cabo de la forma
siguiente. El paciente est en posicin supina con un soporte en-
tre las hojas del hombro. Se coloca una fuerza dirigida posterior-
mente sobre la parte anterior de ambos hombros, y el extremo
medial de la clavcula se presiona en sentido inferior y posterior.
A continuacin se produce retraccin de los hombros con un ti-
rante con forma de ocho en la clavcula.
El tratamiento de una luxacin retroesternal de la clavcula es
ms importante. Se consulta al cirujano torcico si el individuo
tiene compresin de las estructuras de la desembocadura torci-
ca. La tcnica de reduccin manipuladora ha sido descrita por
Buckerfield y Castle (1984). Se coloca un soporte entre los hom-
bros, el cual debe ser suficientemente grueso para elevar ambos
hombros de la mesa. Con el miembro superior en abduccin al
tronco, se aplica traccin caudal al miembro superior mientras
ambos hombros son forzados hacia atrs por presin directa.
Puede requerirse manipulacin percutnea con una compresa de
campo. La r educci n se confi rma medi ant e radi ograf as
lordsicas. Una vez reducida, la luxacin retroesternal suele ser
estable. Se utiliza un tirante de clavcula con forma de ocho para
mantener la retraccin de los hombros durante un periodo de
cuatro a seis semanas.
Si la reduccin cerrada fracasa, se indica reduccin abierta cuan-
do hay sntomas de compresin mediastnica o para prevenir le-
siones subsecuentes a las estructuras retroesternales en el extre-
mo medial de la clavcula. La fijacin metlica interna es peligro-
sa, y no debe usarse.
Complicaciones
La incidencia de complicaciones por luxacin retroesternal de la
clavicula es de 25 %. Los sntomas vinculados con estas complica-
ciones suelen corregirse con la reduccin; sin embargo, el neumo-
trax, la laceracin de los grandes vasos, y la rotura de trquea y
esfago, requieren intervencin de urgencia. Las complicaciones
ms graves a largo plazo son el resultado de la migracin de dis-
positivos metlicos de fijacin.
La mayor parte de los pacientes con desplazamiento anterior
traumtico persistente del extremo medial de la clavcula no re-
quiere tratamiento operatorio. Puede indicarse artroplastia con
reduccin de la articulacin esternoclavicular, con reparacin o
reconstruccin del ligamento costoclavicular para estabilizar la
porcin medial de la clavcula a la primera costilla, en caso de
dolor intenso en luxaciones anteriores traumticas crnicas de la
articulacin esternoclavicular, y para prevenir lesin en las es-
tructuras retroesternales con luxacin posterior crnica no redu-
cida.
LESIONES DE LA ARTICULACIN
ACROMIOCLAVICULAR
Clasificacin
Las lesiones de la articulacin acromioclavicular se clasifican, de
acuerdo con la cantidad y direccin del desplazamiento, en siete
grupos (fig. 8-5). En las lesiones de tipo I, la cpsula acromiocla-
Fig. 8-5. Los siete tipos de lesiones acromioclaviculares: A, tipo I; 0, tipo
II; C, tipo III; D, tipo IV; E, tipo V; F, tipo VI, y G, tipo VIl.
B
Flg. 8-5. Continuacin.
D
c
F
G
E
vicular es estirada, pero los ligamentos coracoclaviculares per-
manecen intactos. La clavcula no se desplaza. En las lesiones de
tipo II, la cpsula acromioclavicular se desgarra, y los ligamentos
coracoclaviculares son estirados o parcialmente desgarrados. La
clavcula se desplaza menos de la mitad de su anchura. En las
lesiones de tipo III, estn desgarrados tanto la cpsula acromio-
clavicular como los ligamentos coracoclaviculares, la distancia
coracoclavicular est aumentada, y la clavcula est completa-
mente luxada de la articulacin acromioclavicular. Los msculos
deltoides y trapecio estn indemnes y permanecen fijos a la cla-
vcula. En las lesiones de tipo IV, la clavcula est desplazada
posteriormente. En las lesiones de tipo V, el trapecio y el deltoi-
des estn desgarrados, y la clavcula distal se encuentra despla-
zada en sentido superior, y cubierta slo por piel y tejido subcu-
tneo. En las lesiones de tipo VI la clavcula distal se luxa
interiormente y se traba por debajo de la apfisis coracoides y el
t endn uni do. Las l esi ones de t i po VII son l uxaci ones
panclaviculares.
Hay antecedentes de una lesin con carga axil en la parte lateral
del hombro, con dolor, hinchazn e hipersensibilidad, que aumen-
tan alrededor de la articulacin acromioclavicular. En las lesio-
nes de tipo III, en la inspeccin se encuentra prominencia del
extremo distal de la clavcula con el individuo sentado, con el
peso del miembro superior sin soporte. Cuando la cantidad del
desplazamiento es dudosa, se determina la integridad de los li-
gamentos coracoclaviculares, haciendo que el paciente flexione
el codo contra resistencia, con el miembro superior al lado. Cuan-
do los ligamentos coracoclaviculares son destruidos, el extremo
distal de la clavcula parecer elevarse al tirarse distalmente del
acromion.
Examen radiogrfico
La confirmacin radiogrfica de la lesin acromioclavicular, y el
grado de desplazamiento, se obtienen con el individuo en posi-
cin erecta y con el peso del miembro superior sin apoyo. Las
radiografas que se toman con el paciente en posicin supina, o
con tcnicas que penetran en exceso la articulacin acromioclavi-
cular, oscurecen el desplazamiento. Las placas de esfuerzo con el
sostenimiento de un peso de 2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, y
las placas de comparacin con el lado opuesto, son de utilidad.
Se obtiene una proyeccin axilar del hombro para evaluar el des-
plazamiento en el plano anteroposterior. En las lesiones de tipo
I, no hay desplazamiento del extremo distal de la clavicula. En
las lesiones de tipo II el extremo distal de la clavcula est leve-
mente elevado, pero no completamente desplazado de su articu-
lacin acromioclavicular. En las lesiones de tipo III, el extremo
distal de la clavcula est desplazado hacia arriba y est aumen-
tada la distancia coracoclavicular. La distancia entre la apfisis
coracoides y la clavcula difiere; por lo tanto, es importante obte-
ner vistas de comparacin del otro hombro. En las lesiones de
tipo IV, el extremo distal de a clavcula est desplazado poste-
riormente. El desplazamiento se observa mejor con la vista axi-
lar. En las lesiones de tipo V, VI y VII, la cantidad y direccin del
desplazamiento indican el tipo de lesin.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es un cabestrillo.
Las lesiones de tipos I y II se tratan de manera sintomtica con un
cabestrillo y hielo. El cabestrillo se retira todos los das para la
prctica de ejercicios del espectro de movimiento del hombro.
El tratamiento de las lesiones de tipo III es controversial. La
historia natural de las luxaciones de tipo III no reducidas es que
el dolor disminuye y desaparece, y la deformidad persiste pero
mejora. Se recomienda teraputica no operatoria. Esta consiste
en el uso de un cabestrillo y ejercicios de lmites de movimiento
tempranamente. El uso de un soporte de hombro para mantener
la reduccin de la articulacin acromioclavicular no se recomienda
debido a que se tolera escasamente y no tiene efecto sobre el des-
plazamiento final.
Si se intenta realizar una reduccin abierta y fijacin interna,
se exponen la clavcula distal, el acromion y la apfisis coracoides.
La articulacin se desbrida, reduce y estabiliza con un clavo gran-
de y liso de Steinman. El clavo se deja haciendo protrusin a tra-
vs de la piel lateralmente, y se dobla para evitar su migracin.
La cpsula de la articulacin acromioclavicular se repara con los
ligamentos coracoclaviculares. En el posoperatorio, el miembro
superior se mantiene en un cabestrillo. Los clavos se retiran a las
seis semanas. No se inicia la fisioterapia sino hasta despus de
que se retiran los clavos para evitar roturas. Otra opcin quirr-
gica en la luxacin aguda es la reseccin de los 2 cm distales de la
clavcula y la transferencia de ligamento coracoclavicular desde
esta fijacin acromial al extremo distal de la clavcula, como fue
descrito por Weaver y Dunn (1972). Los procedimientos que usan
un tornillo de Bosworth, el cual se pasa a travs de la clavcula al
interior de la apfisis coracoides, y sutura fuerte no absorbible
con forma de asa debajo de esta apfisis, y alrededor de la clav-
cula para atarla a la apfisis coracoides, se asocian con complica-
ciones materiales frecuentes.
Las lesiones de tipos IV, V y VI se tratan con reduccin abierta
y fijacin interna de la articulacin acromioclavicular. Las lesiones
de tipo VII, con reduccin abierta y estabilizacin de la articula-
cin acromioclavicular, y reduccin cerrada de la articulacin
esternoclavicular. La reduccin de la articulacin esternoclavi-
cular se mantiene con una frula en forma de ocho.
Complicaciones
Las complicaciones incluyen rigidez del hombro, deformidad,
luxacin crnica y artritis postraumtica. La rigidez del hombro
se previene con ejercicios tempranos del espectro de movimien-
to. La deformidad disminuye, pero no desaparece. Las luxaciones
crnicas sintomticas y la artritis postraumtica se tratan con re-
seccin de los 2 cm distales de la clavcula y transferencia del
ligamento coracoclavicular de esta fijacin acromial al extremo
distal de la clavcula.
Las complicaciones que se presentan despus del tratamiento
abierto son ms significativas. La ms frecuente es la prdida de
la reduccin. La ms significativa es la rotura y migracin de un
clavo, que es potencialmente mortal si el clavo migra al corazn
o a los grandes vasos.
Fracturas de a clavcula
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9
Fracturas del cuerpo
del hmero
John A. Elstrom
El cuerpo del hmero es la porcin de la difisis del hueso. Esta
excluye la metfisis proximal a la insercin del pectoral mayor y
distal al origen del braquial.
ANATOMA
Las consideraciones anatmicas importantes incluyen las fuer-
zas deformantes que se presentan despus de la fractura, y la
relacin entre el cuerpo del hmero y las estructuras neuro-
vasculares circundantes.
Las dos fuerzas que desplazan y desvan angularmente los frag-
mentos, despus de la fractura, son la gravedad y el tiro muscu-
lar sin oposicin. Los miembros superiores de los individuos
delgados cuelgan verticalmente a los lados, y la gravedad ejerce
traccin axil. Las fracturas de los pacientes obesos desarrollan
una desviacin angular tipo varo (de vrtice lateral).
La contraccin de los msculos que se insertan en el hmero, y
se originan en ste, da lugar a fuerzas deformantes a distintos
niveles de la fractura. Cuando las fracturas se producen entre las
inserciones del pectoral mayor y el deltoides, el fragmento proxi-
mal sufre aduccin hacia el pectoral. El fragmento distal se acor-
ta, y es tirado lateralmente y en abduccin por el msculo deltoi-
des. Cuando la fractura es distal a la insercin del deltoides, el
fragmento proximal sufre abduccin. La contraccin del trceps
supera la del bceps y el braquial, y produce como resultado una
desviacin angular de vrtice anterior en el sitio de la fractura.
El nervio radial es la estructura neurovascular lesionada ms
frecuentemente cuando se fractura el cuerpo del hmero, debido
a su cercana proximidad con esta parte del hmero. Como el ner-
vio radial tiene un trayecto en sentido distal alrededor del hme-
ro, est situado en el surco musculosqueltico formado por el
origen del msculo braquial y la corteza del hmero. Proximal-
mente, el nervio radial se encuentra acolchonado por el hmero
por medio de una capa de la cabeza medial del trceps. Distal-
mente, el nervio se halla descansando directamente sobre la cor-
teza posterior y lateral del hmero, lo cual hace que esta lesin
sea mucho ms probable en las fracturas a este nivel (fig. 9-1).
102
Fracturas del cuerpo del hmero 1 0 3
Fig. 9-1. El nervio radial frecuentemente es atrapado entre los fragmentos
de una fractura oblicua del tercio distal del hmero.
El nervio radial comienza a cruzar la cara posterior del hme-
ro en un punto aproximadamente 20 cm proximal al epicndilo
medial, y abandona esta cara a casi 14 cm proximales al epicndilo
lateral (inmediatamente por encima de la mitad distal del cuerpo
del hmero). En este punto, el nervio se bifurca en una rama de
la cabeza medial del trceps, el nervio cutneo braquial lateral
inferior, y la continuacin del nervio al interior del antebrazo al
perforar el tabique intermuscular a un nivel situado aproxima-
damente a 10 cm proximales al epicndilo lateral. La posicin
del nervio radial hace que el acceso ordinario posterior con sec-
cin del trceps sea insatisfactorio para la aplicacin de placa en
las fracturas situadas por encima del tercio distal del hmero.
La arteria braquial tiene un trayecto a lo largo del borde me-
dial del bceps, originando arterias nutricias y arterias pequeas
que abastecen el periostio. La fijacin de una placa rompe la cir-
culacin peristica. La insercin de un clavo intramedular rom-
pe la circulacin endstica.
Clasificacin
Las fracturas del cuerpo del hmero se clasifican de acuerdo con
su localizacin, as como con su patrn de fractura. Por lo tanto,
la fractura se describe como proximal, de la parte media del cuer-
po, o distal, y como transversa, oblicua, segmentaria o conminuta
(fig. 9-2).
Hay evidencia de lesin, dolor y deformidad. La piel se inspec-
ciona para detectar posibles heridas punzantes o laceraciones.
Examen radiogrfico
El examen radiogrfico consiste en dos radiografas del hmero
en ngulos rectos. Debe tenerse cuidado de no girar la extremi-
dad, sino girar al individuo, para obtener vistas anteroposterio-
res y laterales verdaderas. Se obtienen radiografas del hombro y
del codo.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en enferulado de la fractura y so-
porte del miembro superior, lo cual se hace como parte del trata-
miento cerrado o temporalmente hasta la ciruga. El miembro
superior colgante al lado reduce las fracturas oblicuas y conminu-
ta. Una fractura transversa que es desplazada y acortada, se re-
duce mediante traccin axil y manipulacin suaves. Las fractu-
ras segmentarias no se pueden reducir de manera adecuada por
mtodos cerrados, y se alinean. Una vez que se ha logrado reduc-
cin o alineacin satisfactoria, se aplica una frula para coap-
tacin. La frula se sujeta al miembro superior con un vendaje
elstico aplicado laxamente. El codo se flexiona a 90 grados y el
antebrazo se apoya en el cuello por medio de un collar y un man-
guito.
La lesin que se asocia ms frecuentemente con una fractura del
cuerpo del hmero es una neuropraxia radial. La lesin del ner-
vio radial, indicada por prdida de sensacin en el dorso del pul-
gar e incapacidad para extender la mueca y las articulaciones
metacarpofalngicas, se vincula con 10 a 20% de todas las fractu-
ras del cuerpo del hmero. Cuando se identifica una parlisis del
nervio radial despus de una fractura cerrada, se examinan
la mueca y el dorso del pulgar en relacin con el retorno de la
Fracturas del cuerpo del hmero 1 0 5
Fig. 9-2. Las fracturas del hmero se clasifican de la siguiente manera: con
afeccin del (A) tercio proximal, medio o distal, y como (B) transversa, (C)
oblicua, (D) segmentaria o (E) conminuta.
A
B
E
D
c
funcin. Si a los tres meses no hay signo de retorno, se obtiene
una electromiografa. Cuando no hay potenciales de reinervacin,
se supone que el nervio ha sido interrumpido o est atrapado en
el callo y se explora. La laceracin o atrapamiento en el callo se
encuentra en cerca de 25% de los nervios radiales explorados en
los que no se muestran signos de recuperacin despus de tres
meses. Si hay potenciales de reinervacin presentes, el nervio ra-
dial se encuentra en continuidad y la exploracin no tiene senti-
do. La exploracin temprana del nervio radial debe practicarse
cuando hay parlisis de este nervio vinculada con una fractura
abierta, cuando van a realizarse la reduccin abierta y la fijacin
interna por medio de las indicaciones sealadas ms adelante,
en los casos en que el nervio puede ser atrapado en el sitio de
fractura, como en la fractura oblicua del hmero distal (fractura
de Hostein-Lewis), y cuando se produce neuropraxia en el mo-
mento de la reduccin con manipulacin. La parlisis del nervio
radial tambin puede desarrollarse junto con hinchazn del miem-
bro superior despus de la reduccin de la fractura, pero estas
parlisis suelen resolverse.
Las lesiones relacionadas de la arteria braquial, el nervio cubi-
tal, el nervio mediano y el nervio musculocutneo, se eliminan
con el examen neurovascular enfocado del antebrazo y la mano.
Las fracturas vinculadas del hmero proximal y distal, la esc-
pula, la clavcula, el cbito y el radio son descartadas mediante
radiografas del hombro y del codo.
El aspecto ms importante del tratamiento de las fracturas del
cuerpo del hmero consiste en identificar y comprender cundo
es necesario el tratamiento operatorio. La mayor parte de las frac-
turas del cuerpo del hmero se trata de forma no operatoria. Las
indicaciones relativas para el tratamiento abierto incluyen frac-
turas abiertas; fracturas segmentarias; traumas mltiples; lesin
de la arteria braquial; fracturas y luxaciones ipsolaterales del codo,
hombro y antebrazo; fracturas bilaterales del cuerpo del hmero;
pacientes obesos o no colaboradores; fractura patolgica, y fraca-
so en la reduccin cerrada.
Tratamiento cerrado
El objetivo del tratamiento cerrado es una fractura unida sin de-
formidad. Hasta 20% de la formacin angular tipo varo y el acor-
tamiento de 2 cm producen como resultado una prdida funcio-
nal mnima y son estticamente aceptables. Hay cuatro mtodos
Fracturas del cuerpo del hmero 107
de tratamiento cerrado: enyesado de miembro superior colgante,
apsito de Velpeau, frula de coaptacin, y soporte funcional.
El enyesado de miembro superior colgante es bsicamente una for-
ma de aplicar traccin. Su desventaja es que debe ser vigilado de
cerca, y se requiere un grado alto de colaboracin del individuo.
Su ventaja es que puede ajustarse frecuentemente para mejorar la
alineacin. El enyesado de miembro superior colgante se contra-
indica en los pacientes obesos debido a que el miembro superior
no colgar verticalmente al lado del cuerpo, y en las fracturas
transversas a causa de la sobredistraccin. La fractura no se
inmoviliza, y durante las primeras dos semanas hay incomodi-
dad en el sitio. El enyesado se aplica de manera tal que el extre-
mo proximal se encuentre en el sitio de la fractura, o un poco ms
alto. El codo se flexiona en 90 grados, con el antebrazo en rotacin
neutral. El enyesado se suspende de la mueca por un manguito
situado alrededor del cuello. La desviacin angular posterior se
corrige con un manguito ms largo, y la desviacin angular ante-
rior con uno ms corto. La desviacin angular lateral (varo) se
corrige al fijar el manguito al dorso de la mueca y la desviacin
angular medial (valgo), fijando el manguito al lado volar de la
mueca. El individuo debe dormir en posicin sentada para man-
tener la alineacin. Se obtienen radiografas semanalmente du-
rante cuatro a seis semanas. Cuando hay callo en las radiografas
se elimina el enyesado y se examina el brazo. Si hay unin clnica
(es decir, no hay movimiento ni dolor en el sitio de fractura con
el esfuerzo suave), el enyesado colgante se suspende, y se prote-
ge el brazo en un cabestrillo. Si no hay unin clnica presente, se
aplica un soporte funcional durante dos a seis semanas adiciona-
les y se inician ejercicios de rotacin activa del antebrazo y flexin
del codo.
El vendaje de Velpeau inmoviliza el miembro superior, sujetn-
dolo en el trax. Este mtodo es til para fracturas desplazadas
al mnimo en pacientes de edad avanzada. El vendaje de Velpeau
es un collar y un manguito que suspende a la mueca desde el
cuello, y yeso o envolturas Ace de 15.24 cm mantienen al hmero
junto al trax. Esto se conserva por cuatro a seis semanas, tiempo
durante el cual el brazo est protegido en un cabestrillo, y se ini-
cian ejercicios de lmites de movimiento en el codo.
La frula de coaptacin es til para fracturas que tienen desvia-
cin angular debido a que el enyesado puede moldearse para
corregir una deformidad tipo vago o varo. La aplicacin de la
frula se describe en el apartado de "Tratamiento inicial" (vase
antes). De tres a cuatro semanas despus de la lesin, se inician
ejercicios de rotacin activa del antebrazo y traccin del codo en
la frula. Se suspende el soporte externo cuando hay unin clnica.
El soporte funcional es una manga prefabricada de polipropileno
que se extiende desde el hombro hasta inmediatamente por enci-
ma del codo. La fractura se trata inicialmente con una frula de
coaptacin. El soporte funcional se aplica una a dos semanas des-
pus de la lesin. La teraputica fsica se inicia a las dos semanas
y avanza segn se tolera. El soporte se suspende cundo hay unin
clnica, de ordinario a las cuatro a ocho semanas.
Tratamiento abierto
Hay tres mtodos para estabilizar la fractura una vez que se abre
y reduce: fijacin externa, fijacin con placa de compresin y fija-
cin intramedular.
La fijacin externa puede usarse en fracturas abiertas intensa-
mente contaminadas, con lesin extensa de tejidos blandos. Se
colocan clavos en los tercios medio y distal del hmero, bajo obser-
vacin directa para evitar lesionar el nervio radial. Debe practicar-
se injerto temprano de hueso y conversin a otro tipo de fijacin
cuando la reparacin de la herida est progresando de forma sa-
tisfactoria, con el propsito de minimizar la incidencia de falta
de unin o infeccin del trayecto del clavo.
La fijacin con placa de compresin del cuerpo del hmero per-
mite un retorno rpido del movimiento del hombro y del codo, y
las tasas de unin se acercan a 97%. Para exponer la fractura se
usa un acceso anterolateral a lo largo del borde lateral del bceps,
que divide al msculo braquial. De manera alternativa, puede
usarse un acceso posterior modificado, que retrae medialmente
la totalidad del trceps, como fue descrito por Gerwin y colabora-
dores (1996), para obtener una exposicin ms adecuada del cuer-
po del hmero de la que se obtiene con el acceso directo posterior
con seccin del trceps. Puede usarse una placa de compresin
dinmica (PCD) ancha, de 4.5 mm, o la nueva placa de compre-
sin dinmica estrecha de contacto limitado, 4.5 mm, con un m-
nimo de seis cortezas por encima y por debajo de la fractura. Los
defectos del hueso se injertan con hueso esponjoso autgeno.
La fijacin intramedular de las fracturas del cuerpo del hmero
tiene varias ventajas, con inclusin de una disminucin del ries-
go de infeccin y lesin nerviosa, una tasa ms alta de unin, y
una incidencia menor de fracaso del implante. La desventaja pri-
maria de los clavos intramedulares en las fracturas del cuerpo
del hmero son los sntomas en el sitio de insercin. Los dos ti-
pos de clavos intramedulares son flexibles (es decir, clavo de Ender
o bastones de Rush) y rgidos (p. ej., el clavo con trabazn).
Los clavos intramedulares flexibles se insertan en direccin
antergrada o retrgrada. La insercin antergrada se realiza a
travs de un acceso con seccin del deltoides. La entrada de la
insercin se lleva a cabo en un punto apenas distal al tubrculo
mayor, para minimizar sntomas del manguito rotatorio. La in-
sercin retrgrada se efecta a travs de un acceso con seccin
del trceps. La entrada de la insercin est en un punto 2 cm proxi-
mal a la fosa del olcranon en la lnea media del hmero distal.
Ya sea que los clavos i nt ramedul ares se inserten de forma
antergrada o retrgrada, se acoplan en la entrada de la inser-
cin con un alambre que pasa a travs de los orificios para evitar
que retrocedan. Los extremos anteriores estn ensanchados para
proporcionar control rotatorio.
Los clavos intramedulares rgidos deben trabarse proximalmen-
te y distalmente para prevenir acortamiento y rotacin a travs
de la fractura (fig. 9-3). La insercin del clavo es antergrada, a
Fig. 9-3. A y S, fractura transversa de la parte media del cuerpo tratada con
clavos intramedulares con trabazn. Caractersticas importantes para no-
tar: el extremo proximal se hunde para prevenir invasin, la fractura se
impacta, y el clavo se traba en sentido proximal y distal. Cortesa del Dr.
Robert F. Hall, Jr.
A
1 1 0 Manual de fracturas
travs de un acceso con seccin del deltoides. La entrada de la
insercin se realiza a travs del tendn supraespinoso a un punto
cerca de 1.5 cm medial al tubrculo mayor, en lnea con el con-
ducto medular. Cuando es necesario, el canal medular se aumen-
ta de tamao por abocardado. La trabazn proximal es imperati-
va para prevenir la migracin proximal del clavo con invasin
del acromion o lesin del manguito rotatorio. La trabazn distal
se lleva a cabo por medio de una tcnica abierta para asegurar
que la gua del taladro mantenga contacto con el hueso para evi-
tar una lesin neurovascular. La utilizacin de clavos intramedu-
lares con trabazn es especialmente beneficiosa para fracturas
patolgicas del hmero relacionadas con enfermedad metastsi-
ca. El tratamiento no operatorio de estas fracturas humerales ca-
rece notablemente de xito en el logro de reparacin de fractura
y restauracin de la funcin.
B
Complicaciones
La complicacin ms significativa de la fractura del cuerpo
humeral es la falta de unin. El diagnstico de falta de unin se
establece a los seis meses, cuando no ha habido progresin de la
reparacin clnica o radiogrfica durante los tres meses anterio-
res. Los mtodos de tratamiento comprenden estimulacin elc-
trica, clavo intramedular con abocardado, aplicacin de placa e
injerto de hueso, y fijacin externa dinmica. La estimulacin elc-
trica tiene menos xito en el caso de faltas de unin humerales
que en las faltas de unin de otros huesos; no obstante, puede
tener xito y no tiene riesgo quirrgico. La aplicacin de clavos
con abocardamiento tiene menos xito en las faltas de unin
humerales que en las faltas de unin tibiales o femorales. La apli-
cacin de placas con injerto de hueso autgeno tiene la mejor pro-
babilidad de tener xito, pero tambin expone al individuo al
riesgo de infeccin y fracaso del implante. La fijacin externa di-
nmica realizada con injerto de hueso usa un fijador para com-
primir o retirar la traccin del sitio con falta de unin.
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10
del codo
Edward R. Abraham Mark Gonzlez
Clayton R. Perry
Este captulo revisa fracturas y luxaciones del codo o de la articu-
lacin cubital. Estas lesiones incluyen fracturas del hmero dis-
tal (es decir, fracturas mediales y condilares laterales aisladas,
transcondilares, supracondilares e intercondilares), fracturas de
la cabeza y del cuello radial, fracturas del olcranon, fracturas
de cbito y radio vinculadas con una luxacin, y las luxaciones de
la articulacin humerocubital.
ANATOMA
El codo es la articulacin del hmero del brazo con el radio y
cbito del ant ebrazo. Los hmeros distales consisten en los
epicndilos medial y lateral extraarticulares, que son columnas
divergentes separadas por la trclea intraarticular y el cndilo
humeral (fig. 10-1). El hmero distal tiene una desviacin angu-
lar anterior de aproximadamente 30 grados. El hmero se ensan-
cha y aplana al flexionarse hacia adelante. La trclea se articula
con la escotadura troclear del cbito proximal. Las superficies de
la trclea articular se extienden de la fosa coronoides anteriormen-
te, hasta la fosa del olcranon, posteriormente. Las fosas anterior
y posterior proporcionan espacio para la apfisis coronoides y el
olcranon, respectivamente, en los extremos de movimiento. El
cndilo humeral es una estructura esfrica que se articula con la
cabeza radial cncava.
El radio proximal consiste en cabeza y cuello que forman un
ngulo de 15 grados con la difisis radial. La cabeza radial tiene
forma de plato. La circunferencia exterior se articula con la esco-
tadura radial del cbito.
La escotadura radial del olcranon forma un arco de 40 a 70
grados. La escotadura troclear forma un arco de 180 grados.
La prominencia del epicndilo medial es el origen de los mscu-
los flexores-pronadores y de los ligamentos cubitales colaterales.
El epicndilo protege al nervio cubital que tiene un trayecto en
su surco. Junto al epicndilo lateral menor se encuentra el grupo
de msculos supinadores-extensores y el ligamento colateral la-
teral.
112
Fracturas y luxaciones del codo 1 1 3
Borde
supracondilar medial
Columna
epicondilar medial
Epicndilo
medial
Borde
supracondilar lateral
Columna
epicondilar lateral
Epicndilo
lateral
Fig. 10-1. Vista posterior del hmero que muestra la relacin de las colum-
nas lateral y medial con la fosa del olcranon.
La superficie articular distal del hmero est orientada siete
grados en valgo en relacin con el eje longitudinal. La orienta-
cin valgo del hmero distal se combina con la formacin angu-
lar cubital del olcranon, lo cual produce un ngulo de transpor-
te de hasta 20 grados con el codo en extensin completa. Cuando
se observa lateralmente, el cndilo humeral y la trclea son tras-
ladadas hacia adelante, hacia el eje largo del hmero, y una lnea
trazada a lo largo de la corteza anterior del cuerpo del hmero
divide el centro del cndilo humeral.
El l i gament o colateral medi al del codo se origina en el
epicndilo medial y consiste en dos porciones. La porcin ante-
rior se inserta en el lado medial de la apfisis coronoides. La por-
cin posterior se fija al lado medial del olcranon. El ligamento
colateral radial se origina en el epicndilo lateral, y tiene inser-
ciones en el ligamento anular y en el olcranon. El ligamento anu-
lar rodea el cuello radial y estabiliza a la articulacin cubitorradial.
En la parte anterior, el ligamento anular est fijo al borde ante-
rior de la escotadura radial. Por detrs, es ms ancho y se fija a un
borde posterior de la escotadura radial (fig. 10-2).
La cpsula de la articulacin del codo se fija al hmero ante-
riormente por encima de la apfisis coronoides y de la fosa ra-
Banda medial Banda posterior
Fig. 10-2. Vista lateral del codo que muestra la relacin del ligamento cola-
teral lateral con el ligamento anular, y la fijacin de la banda anterior sobre
el ligamento anular y la banda posterior en el olcranon.
dial, y posteriormente por encima de la fosa olecraneana. Distal-
mente, se fija a la apfisis coronoides del cbito y al ligamento
anular, y contina con los ligamentos colaterales radial y cubital.
Los principales msculos responsables del movimiento activo
del codo se dividen en cuatro grupos. Los ex tensores son el trceps
braquial y el ancneo. El msculo trceps se inserta en la superfi-
cie posterior de la apfisis del olcranon y a lo largo del cbito
proximal, donde se conoce como la expansin extensora. Los flexo-
res comprenden los msculos braquial, bceps y braquiorradial.
Por delante, el msculo braquiorradial se fija a la apfisis coro-
noi des. El t endn del bceps se fija al tubrculo radial. La
supinacin del antebrazo es la funcin del bceps y del supinador,
y la pronacin es produci da por el pronador redondo y el
pronador cuadrado.
BIOMECNICA
Las articulaciones humerocubital y humerorradial actan como
una bisagra. La articulacin permite flexin a 160 grados y exten-
Banda anterior
Ligamento anular
Fracturas y luxaciones del codo 115
sin a 0 grados. La estabilidad tipo valgo es proporcionada prin-
cipalmente por las fibras anteriores del ligamento colateral me-
dial y, de forma secundaria, por la articulacin humerorradial.
La estabilidad tipo varo es dada por la banda del ligamento cola-
teral lateral que se inserta en el cbito. El movimiento de 30 a 130
grados es el lmite ms importante para las actividades de la vida
diaria.
La articulacin humerorradial es un pivote, o articulacin
trocoide, y permite tanto flexin como extensin de a articula-
cin humerocubital y rotacin del antebrazo de aproximadamente
165 grados. Permite una pronacin del antebrazo de 80 grados y
supinacin de 85 grados. El cuadrante anterolateral de la cabeza
radial no se articula con la escotadura radial, ni siquiera en los
extremos de pronacin y supinacin, y es una entrada para un
tornillo o fijacin con alambre de Kirschner. Una relacin impor-
tante entre el radio y el cndilo humeral constituye el eje cons-
tante de rotacin. Se traza una lnea desde el eje largo del radio y
divide el centro del cndilo humeral, independientemente del
grado de flexin del codo (fig. 10-3). La relacin longitudinal
del radio y el cbito se mantiene por medio de la membrana
intersea del antebrazo, el complejo de fibrocartlago triangular
distalmente, y la articulacin humerorradial proximalmente. La
excisin de una cabeza radial fracturada, cuando el ligamento
interseo est desgarrado, causar la migracin del radio.
La cabeza radial acta como un elemento de restriccin de las
tensiones tipo valgo a travs de la articulacin del codo, actuan-
do como un punto de apoyo para el ligamento colateral medial.
Tambin transfiere esfuerzos de la mano y de la mueca al h-
mero distal. Las fuerzas aplicadas axilmente en direccin proxi-
mal, a lo largo del cuerpo del radio, producen como resultado
tensin de la porcin tendinosa central de la membrana intersea.
Estas fuerzas se transmiten luego del radio al cbito, a travs de
la membrana intersea y, finalmente, a la trclea. Cuando se ha
resecado la cabeza radial, los esfuerzos dirigidos proximalmente
dan lugar a un desplazamiento cubital del radio en oposicin a
la tensin de la membrana intersea, lo cual altera de esa forma la
transmisin del esfuerzo al cbito y la mecnica de la articulacin
cubitorradial distal.
FRACTURAS DISTALES DEL HUMERO
La anatoma compleja del hmero distal hace que el tratamiento
de la fractura sea muy desafiante. Los objetivos de la ciruga con-
sisten en restaurar la anatoma de la superficie articular y pro-
Fig. 10-3. A, relacin normal del cuerpo radial y de la cabeza del radio con
el centro del cndilo humeral. B, luxacin anterior de la cabeza radial.
A
120
90
60
porcionar una fijacin estable que permitir la movilizacin tem-
prana de la articulacin.
Clasificacin
Las fracturas del hmero distal se dividen en fracturas supra-
condilares, fracturas transcondilares, fracturas intercondilares,
fracturas condilares, fracturas trocleares, fracturas capitulares y
fracturas de los epicndilos.
FRACTURAS SUPRACONDILARES DEL HUMERO
Las fracturas supracondilares se caracterizan por disociacin en-
tre la difisis y los cndilos del hmero distal. La fractura puede
extenderse distalmente y afectar la superficie articular.
Clasificacin
La clasificacin se basa en la presencia de conminucin supra-
condilar, extensin intercondilar y conminucin intercondilar.
Hay cuatro tipos de fracturas supracondilares: fracturas sin ex-
tensin intercondilar (tipo I), fracturas con extensin intercondilar
pero sin conminucin (tipo II), fracturas con extensin intercon-
dilar y conminucin supracondilar (tipo III) y fracturas con
conminucin intercondilar (tipo IV; fig. 10-4). Las fracturas tipo
IV frecuentemente tienen conminucin supracondilar.
Hay dolor e inestabilidad del codo. La fractura puede haber sido
causada por una cada sobre la mano sobreextendida o por un
golpe directo. En el examen fsico hay deformidad, inestabilidad
y crepitacin. La relacin normal de los epicndilos con la punta
del olcranon no est presente en las fracturas con afeccin
intercondilar (tipos II, III y IV).
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior, lateral y oblicua determinan la
extensin de la lesin. De ordinario no son necesarias la tomo-
grafa por computadora (TC) ni las vistas especiales.
Fig. 10-4. Sistema de clasificacin de fracturas supracondilares del hme-
ro distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fractura
tipo IV.
A
B
D
c
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en alineacin, inmovilizacin en
una frula larga de brazo, y aplicacin de hielo. La reduccin
puede ser inestable; por lo tanto, no se indica realizar intentos
repetidos de alineacin. La fractura se alinea dejando el miem-
bro superior colgando al lado, con el codo flexionado a 90 gra-
dos. La fractura se enferula con una tabla simple posterior de
enyesado, que se extiende desde el hombro hasta la mueca. La
parte superior de la frula se refuerza con una frula de "tenacilla
de muelle", pero no se usa un enyesado circunferencial debido a
que puede haber una hinchazn significativa.
Con estas fracturas pueden asociarse lesiones de la arteria braquial
o de los nervios mediano, cubital y radial. El paciente debe exa-
minarse especficamente en relacin con estas lesiones. Adems,
puede desarrollarse un sndrome de compartimiento del ante-
brazo, y se considera una urgencia quirrgica. Los signos fsicos
del sndrome de compartimiento incluyen dolor en reposo, dolor
con el estiramiento pasivo de los msculos en el compartimien-
to, compartimientos tensos palpables, y parestesias. Se obtienen
radiografas del hombro, difisis del hmero, antebrazo y mue-
ca, aunque no hay lesiones seas vinculadas especficas.
El objetivo del tratamiento es una fractura reparada con lmites
de movimientos funcionales a nivel del codo. De ordinario, la
mejor forma de lograr este objetivo consiste en la reduccin ana-
tmica de la fractura, estabilizacin de los fragmentos con placas
y tornillos, y movilizacin temprana del codo. La conminucin
extensa, prdida de cndilos humerales, lesin masiva de tejidos
blandos, o lesin de la arteria braquial, que requiere estabiliza-
cin rpida, pueden impedir la fijacin de la placa. En estos ca-
sos, la fractura se trata con un fijador externo.
Los medios clavos del fijador externo se insertan lateralmente
en el hmero y, si el codo est expandido, dorsalmente en el
cbito. La insercin del clavo en el hmero se realiza por medio
de incisiones adecuadas para observar visualmente el hmero y
evitar el nervio radial. Para impedir que los clavos cubitales blo-
queen la rotacin del antebrazo, se insertan con el antebrazo a 30
grados de supinacin. El tratamiento posoperatorio se realiza de
forma personalizada a cada individuo. Debe darse consideracin
a los desbridamientos repetidos, cierre retrasado, injerto de hue-
so, transferencia de tejidos libres, fijacin interna retrasada y
artrodesis.
La reduccin abierta, la estabilizacin y la movilizacin temprana,
dan lugar a un mayor retorno de la funcin. El procedimiento
quirrgico y la tcnica de fijacin dependen del tipo de fractura.
Las fracturas supracondilares sin extensin intercondilar (tipo
I) pueden exponerse por medio de un acceso medial o lateral. Un
acceso posterior puro permite la estabilizacin con placas poste-
riores colocadas a lo largo de la columna lateral y de la columna
medial. Las placas deben colocarse ortogonalmente para llevar a
un mximo la estabilidad.
Las fracturas con afeccin de la superficie articular distal del
hmero (tipos II, III y IV) se exponen a travs de un acceso
transolecraneano. La superficie articular del hmero distal se ex-
pone mediante osteotomizacin del olcranon, reflejndolo con
el t endn del trceps fijo proxi mal ment e. El ol cranon es
osteotomizado transversalmente para crear un fragmento de casi
2.5 cm de longitud. Se fija de nuevo de manera subsecuente en
una construccin con banda de tensin con dos alambres K y un
alambre con forma de ocho, pasado de manera transversal a tra-
vs de un orificio taladrado en un punt o distal al sitio de la
osteotoma. Despus de que la fractura se expone de manera ade-
cuada, el componente intercondilar se reduce y luego se estabili-
za con tornillos y alambres de Kirschner. En las fracturas con
conminucin intercondilar (tipo IV), es importante no dejar espa-
cio en los fragmentos juntos, ya que esto disminuir el dimetro
medial-lateral de la superficie articular dando como resultado
incongruencia articular. Despus de que se reduce y estabiliza la
fractura intercondilar, el componente supracondilar se reduce y
estabiliza con placas mediales y laterales. Si hay conminucin
supracondilar (todas las fracturas tipo III y la mayor parte de las
fracturas tipo IV), se usa injerto de hueso esponjoso autgeno.
En el posoperatorio, el codo se inmoviliza a 90 grados en un
enferulado que se extiende desde la mueca hasta el hombro.
Cuando se vuelve tolerable el dolor de la incisin, se inician los
ejercicios del intervalo de movimiento. Esto se realiza varias ve-
ces al da. En los dems momentos se usa la frula. A las cuatro a
seis semanas se retira la frula y se usa un cabestrillo. A las 8 a 10
semanas, se suspende toda inmovilizacin y se inician ejercicios
pasivos del intervalo de movimiento y refuerzo.
En ocasiones, en las fracturas con conminucin extrema, en las
cuales no se puede anticipar la fijacin interna estable, puede re-
querirse traccin esqueltica lateral a travs del olcranon, con el
antebrazo apoyado en una posicin vertical con traccin cutnea
(cap. 3).
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas supracondilares del hmero
incluyen prdida de fijacin, falta de unin y artritis postraum-
tica.
La prdida de la fijacin se produce debido a una estabilizacin
inadecuada, conminucin extrema, o teraputica fsica excesiva-
mente entusiasta. Una vez que se ha perdido la fijacin son nece-
sarios la revisin y el injerto de hueso. No se usa inmovilizacin
cuando se ha perdido la fijacin debido a que produce prdida
de movimiento del codo.
La falta de unin suele implicar al componente supracondilar
de la fractura al repararse fcilmente el componente intercondilar.
Si se restringe de forma intensa el movimiento del codo el pro-
nstico es malo. El tratamiento incluye estabilizacin rgida e in-
jerto de hueso.
La artritis postraumtica es ms comn en fracturas con conminu-
cin intercondilar (tipo IV). Las opciones de tratamiento varan
desde la teraputica conservadora, con medicacin antiinflama-
toria no esferoide e inyecciones de esferoides, hasta el desbrida-
miento quirrgico, con reseccin de la cabeza radial para mejorar
la movilidad. Raramente se requieren artrodesis o artroplastia.
FRACTURAS TRANSCONDILARES
La lnea de fractura primaria de una fractura transcondilar es
intracapsular y transversal; la lnea pasa a travs de los epicn-
dilos, el olcranon y la fosa coronoides. Estas fracturas de baja
energa se pr oducen en pacientes de edad avanzada, ms
osteopnicas que las fracturas supracondilares.
Clasificacin
La clasificacin se basa en la presencia y direccin del desplaza-
miento. La mayor parte de las fracturas desplazadas son del tipo
de extensin, en las cuales el fragmento distal se desplaza poste-
riormente en relacin con el cuerpo del hmero. En ocasiones,
hay una fractura de tipo T con una lnea de fractura vertical o
luxacin de los cndilos humerales de la escotadura froclear (una
fractura de Posada; fig. 10-5). Con base en estos parmetros, las
fracturas transcondilares se clasifican en uno de cuatro patrones
bsicos.
La lnea de fractura transversal es la nica lnea de fractura
que est presente en las fracturas de tipo I no desplazadas y en
Fig. 10-5. Sistema de clasificacin de las fracturas transcondilares del h-
mero distal: A, fractura tipo I. B, fractura tipo II. C, fractura tipo III. D, fractura
tipo IV.
B
D
c
A
las fracturas simples desplazadas (tipo II). Las fracturas de tipo T
(tipo III) tienen, adems de la lnea de fractura transversal, una
lnea vertical que separa al cndilo humeral de la trclea. En las
fracturas-luxaciones (tipo IV), los cndilos humerales estn
luxados anteriormente de la escotadura troclear, y la metfisis
distal del hmero se articula con la escotadura troclear. Las frac-
turas-luxaciones pueden ser de un tipo T.
Los hallazgos fsicos, aparte del dolor, no son notables. Los
epicndilos y la punta del olcranon se pueden palpar, y su rela-
cin es normal en todas las fracturas, menos en las fracturas-
luxaciones (tipo IV). Cuando esta relacin es normal, se distin-
gue una fractura transcondilar de una luxacin del codo, y una
fractura aislada de un epicndilo, una fractura de olcranon, y
una fractura supracondilar-intercondilar desplazada.
Examen radiogrfico
El diagnstico se confirma mediante radiografas anteroposterior,
lateral y oblicua.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la inmovilizacin en una frula larga de
brazo y un cabestrillo.
Las lesiones vinculadas no son comunes. Se lleva a cabo un exa-
men regular enfocado neurovascularmente, y se obtienen radio-
grafas del hombro, hmero, antebrazo y mueca.
Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado largo del
brazo y un cabestrillo. El enyesado se retira a las tres a cuatro
semanas, y se inician ejercicios suaves de lmites de movimiento.
El miembro superior se protege con una frula durante un perio-
do de seis a ocho semanas. Las fracturas desplazadas simples, la
reduccin cerrada y el enyesado, no tendrn xito debido a la
inestabilidad de la cobertura. La reduccin y estabilizacin se
realizan por una acceso transolecraneano. La fijacin estable es
difcil de lograr debido a que los fragmentos distales son peque-
os, y un porcentaje grande de la superficie del fragmento est
cubierta de cartlago articular. La transposicin del nervio cubi-
tal permite que se use el conducto cubital como un punto adicio-
nal de fijacin. Lateralmente, la porcin extraarticular distal pos-
terior del cndilo humeral es el sitio de fijacin preferido. Las
fracturas simples desplazadas son estabilizadas con placas de
reconstruccin, que se contornean ms fcilmente de acuerdo con
la curvatura del epicndilo medial, cuando se usa el conducto
cubital como un punto de fijacin adicional. Si el fragmento dis-
tal restante en ese lado es suficientemente grande tambin puede
intentarse la fijacin lateralmente con una placa de reconstruc-
cin, pero con frecuencia todo lo que puede lograrse es fijacin
de tejido esponjoso con tornillo desde el cndilo humeral distal
hasta la columna lateral. En las fracturas de tipo T, los fragmen-
tos distales primero se unen entre s y luego se fijan al hmero
proximal. Como no hay prdida de hueso, la unin de los frag-
mentos distales no dar lugar a una articulacin congruente.
En el posoperatorio, se inician los movimientos activos super-
visados cuando lo permite el dolor de la incisin. Si el individuo
no est recibiendo fisioterapia, la fijacin se protege con una f-
rula larga de brazo. A las seis a ocho semanas se suspende la
frula.
Complicaciones
Todos los pacientes pierden movimiento del codo, particularmen-
te el de extensin. La prdida de movimiento es menor en las
fracturas no desplazadas que en las fracturas tipo T y en las frac-
turas-luxaciones.
La complicacin singular de las fracturas transcondilares es la
prdida de la fijacin debido al tamao pequeo de los fragmen-
tos distales y a su osteopenia. Los individuos se someten a segui-
miento con radiografas a intervalos de dos semanas. Si se ha
producido prdida de la fijacin, sta se puede revisar o pueden
continuarse los ejercicios de lmites de movimiento. La revisin
de la fijacin es difcil y puede no ser posible la estabilizacin de
la fractura. Se estimulan los ejercicios de lmites de movimiento
activos con la expectativa de que la fractura seguir en falta de
unin, pero puede obtenerse un lmite de movimiento funcional
a travs del sitio de falta de unin. La artroplastia total del codo
ha sido descrita como tratamiento primario de las fracturas
humerales distales en los pacientes de edad avanzada, particu-
larmente en aqullos con artritis reumatoide con poca cantidad
de hueso disponible.
FRACTURAS DE LOS CNDILOS MEDIAL
Y LATERAL DEL HUMERO
Las fracturas aisladas de los cndilos medial y lateral del hme-
ro son poco habituales. El fragmento incluye el cndilo entero (el
cndilo humeral, ya sea el epicndilo o la trclea) o slo la por-
cin articular del cndilo (cndilo humeral o trclea).
Clasificacin
Las fracturas aisladas del cndilo medial y lateral del hmero se
clasifican primero de acuerdo con que impliquen la totalidad del
cndilo o slo su porcin articular. La distincin entre estos dos
tipos de fracturas es importante, ya que las fracturas que afectan
nicamente la trclea o el cndilo humeral son avasculares, sin
fijaciones de tejidos blandos. Las fracturas del cndilo total se
producen en un grupo de edad ms joven que las fracturas del
cndilo humeral y la trclea.
Milch dividi las fracturas de cndilo total en dos grupos: fractu-
ras por arrancamiento y fracturas por compresin (fig. 10-6).
Las fracturas por arrancamiento son el resultado de una tensin
tipo varo (fractura de cndilo lateral) o valgo (fractura de cndi-
lo medial) a travs del codo. Desde el punto de vista radiogrfi-
co, son reconocidas por desplazamiento distal del fragmento de
la fractura. Las fracturas por compresin son produci das por
impaccin de la trclea o de la cabeza radial en el interior del
hmero distal. Esta impaccin puede ser el resultado de una fuer-
za longitudinal o una fuerza tipo varo (fractura del cndilo me-
dial) o valgo (fractura del cndilo lateral) a travs del codo. Ra-
diogrficamente, las fracturas por compresin se reconocen por
la presencia de un desplazamiento proximal del fragmento.
Las fracturas por compresin se dividen adicionalmente en frac-
turas estables y fracturas-luxaciones. La clave para la estabilidad
es el estado de la trclea. En el caso de fracturas condilares late-
rales, si la pared lateral de la trclea se rompe, la fractura es ines-
table; si se encuentra intacta, la fractura es estable. En el caso de
fracturas condilares mediales, si la pared medial de la trclea est
rota, la fractura es inestable; si se halla intacta, la fractura es esta-
ble. El olcranon se subluxa de forma lateral o medial cuando la
fractura es inestable.
Las fracturas que afectan nicamente a la porcin articular del
cndilo son el resultado del impacto del cndilo humeral o trclea
en la cabeza radial o apfisis coronoides.
Las fracturas del cndilo humeral se dividen en tres grupos
(fig. 10-7): la fractura de Halin-Steinthal, en las cuales el fragmento
Fig. 10-6. Clasificacin de las fracturas aisladas de los cndilos humerales:
A, fractura por arrancamiento del cndilo medial. B, fractura por arranca-
miento del cndilo lateral. C, fractura por compresin inestable del cndilo
medial, y D, fractura por compresin estable del cndilo lateral.
c
B
A
incluye la totalidad del cndilo humeral (fig. 10-8); la fractura de
Kocher-Lorenz, en la cual el fragmento incluye slo hueso
subcondral y la superficie articular; y la fractura por compresin
del cndilo humeral, con conminucin de la superficie articular.
Las fracturas aisladas de la trclea son raras y suelen estar rela-
cionadas con una fractura del cndilo humeral. Estas son fractu-
ras coronales por deslizamiento del extremo distal del hmero, y
se caracterizan por un signo de doble arco, con un arco que re-
presenta al hueso subcondral del cndilo humeral y el otro el
borde lateral de la trclea.
Los hallazgos fsicos, aparte del dolor y la limitacin de la movi-
lidad, no son notables, a menos que haya una luxacin vincula-
da. En ocasiones, cuando est fracturado el cndilo humeral, el
fragmento se puede palpar lateralmente.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior y lateral confirman el diagnstico.
Tratamiento inicial
El codo se enferula a 90 grados y se le aplica hielo.
D
Fig. 10-7. Clasificacin de las fracturas aisladas del cndilo humeral: A,
fractura de Hahn-Steinthal. B, fractura de Kocher-Lorenz. C, fractura por
compresin del cndilo humeral.
c
B
A
Fig. 10-8. Radiografa lateral del codo. Esta es una fractura de Hahn-Steinthal
del cndilo humeral.
Aparte del esguince del ligamento colateral contralateral, no hay
lesiones especficas vinculadas con fracturas de los cndilos
humerales. Se efecta un examen neurovascular enfocado, y de-
ben obtenerse radiografas del hombro, el hmero y la mueca.
El tratamiento definitivo de las fracturas desplazadas de los
cndilos humerales es operatorio. Las dos opciones son reduc-
cin y estabilizacin, y reseccin de los fragmentos. La reseccin
es slo una opcin en el caso de fracturas del cndilo humeral.
Reduccin abierta y fijacin interna
Las fracturas de la totalidad del cndilo lateral se tratan por me-
dio de una acceso en el intervalo entre el extensor cubital del
carpo y el ancneo (el acceso Korcher J) o por medio del ancneo,
de la forma descrita por Pankovich. La flexin del codo y la ex-
tensin de la mueca relajan los msculos extensores insertados
en el fragmento, lo cual ayuda de esa manera a la reduccin. De
ordinario hay una espiga grande de epicndilo que puede fijarse
a la metfisis del hmero distal con tornillos o una placa. La co-
locacin del tornillo suele limitar la fosa olecraneana.
Se exponen las fracturas del cndilo humeral a travs de un
acceso ancneo. La fractura de Hahn-Steinthal se estabilizan con
tornillos de Herbert, tornillos de hueso pequeos hundidos, o
con alambres de Kirschner avanzados directamente de adelante
hacia atrs y hundidos por debajo de la superficie articular. En
las fracturas de Kocher-Lorenz y en las fracturas por compresin,
deben extraerse los fragmentos.
El acceso a las fracturas del cndilo medial se realiza a travs
de una incisin recta medial, teniendo cuidado entretanto de pro-
teger al nervio cubital. Como las fracturas del cndilo lateral, s-
tas suelen reducirse y estabilizarse fcilmente. La flexin del codo
y la mueca relaja la masa de msculos flexores fija al fragmento.
El acceso a las fracturas coronales por deslizamiento del extre-
mo distal del hmero es uno lateral de Kocher extendido. La ex-
posicin operatoria debe ser suficientemente extensa de forma
tal que la cpsula anterior del codo, al permitir que se coloquen
retractores sobre la columna medial del extremo distal del hme-
ro, exponga la superficie articular anterior total. Despus de la
fijacin provisional con alambre de Kirschner, debe practicarse
fijacin definitiva con tornillos de Herbert o tornillos en hueso
esponjoso.
En el posoperatorio, se protege el miembro superior en una
frula y cabestrillo. Cuando el dolor de la incisin ha disminui-
do, se inician ejercicios supervisados de lmites de movimiento.
A las seis semanas, la fractura est suficientemente reparada para
suspender el cabestrillo.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas condilares aisladas incluyen
artritis, prdida de movimiento, osificacin heterotpica, falta de
unin, necrosis avascular, y unin deficiente.
La rigidez postraumtica de la articulacin se relaciona con
lesin de los tejidos blandos y del cartlago articular a causa de la
lesin original. Las contracturas refractarias que no responden a
la fisioterapia y al enferulado dinmico, pueden requerir libera-
cin quirrgica. Una contractura anterior se vincula con prdida
de extensin, y puede tratarse por medio de capsulotomia ante-
rior. La prdida de flexin se trata de manera similar, por libera-
cin posterior. Las contracturas intraarticulares requieren una li-
beracin articular y un fijador con gozne dinmico. La artrotoma
y la reseccin de la cabeza radial, y la liberacin de adherencias
intraarticulares constituyen otra opcin de tratamiento.
Puede producirse osificacin heterotpica despus de una le-
sin del codo y se relaciona con prdida del movimiento articu-
lar. La reseccin del hueso heterotpico se retrasa hasta que un
proceso ha madurado, y es seguida por fisioterapia, indometaci-
na por va oral, y radioterapia para prevenir recurrencia.
FRACTURA DE LA CABEZA RADIAL
Las fracturas de la cabeza radial afectan la porcin intraarticular
proximal del radio.
Clasificacin
Las fracturas de la cabeza radial se clasifican de acuerdo con el
desplazamiento, el grado de afeccin y las luxaciones relaciona-
das (fig. 10-9). Las fracturas de tipo I no estn desplazadas. Las
fracturas de tipo II son fracturas desplazadas que afectan slo
parte de la cabeza. Las fracturas de tipo III afectan la totalidad de
la cabeza, y con frecuencia son conminuta. Las fracturas de tipo
IV son fracturas de la cabeza radial vinculadas con inestabilidad
del codo o disociacin cubitorradial (es decir, lesin de Essex-
Lopresti o equivalente de Monteggia).
Hay dolor localizado en la cabeza radial. El mecanismo de la le-
sin suele ser una cada hacia adelante, con el codo extendido y
el antebrazo en pronacin. La necesidad de tratamiento operato-
rio o cerrado se determina clnicamente. Las dos indicaciones im-
portantes para intervencin operatoria son un bloqueo de la ro-
tacin del antebrazo e inestabilidad ligamentosa. El hematoma
se aspira, y se inyecta el codo con anestsico local. El antebrazo
es girado pasivamente, con el codo en diferentes grados de flexin.
La inestabilidad ligamentosa se debe a rotura del ligamento co-
lateral medial. La estabilidad se evala con el antebrazo en
supinacin y el codo flexionado 15 grados, relajndose de esa
manera la cpsula anterior y retirando el olcranon de la fosa
olecraneana. Se aplica al codo una fuerza tipo valgo suave. Si el
codo se abre como "libro", el ligamento colateral medial est des-
garrado.
Fig. 10-9. Clasificacin de las fracturas de la cabeza radial: A, tipo I. B, tipo
II. C, tipo III. 0, tipo IV. En este dibujo se ilustra la fractura-luxacin de
Monteggia.
c
B
A
Examen radiogrfico
Las vistas anteroposterior y lateral confirman el diagnstico. La
vista humerorradial proporciona informacin adicional. El ante-
brazo se sita en posicin neutra, y el codo es flexionado y colo-
cado sobre el casete, como para un estudio lateral regular. El tubo
de rayos X se sita en un ngulo de 45 grados hacia la cabeza del
hmero.
Tratamiento inicial
El codo se enferula a 90 grados y se coloca en un cabestrillo. En
los casos en los cuales est luxada la cabeza radial, se lleva a cabo
de manera urgente una reduccin abierta.
Las lesiones neurovasculares vinculadas no son comunes, pero
deben descartarse. Se obtienen radiografas del hmero, el hom-
bro y la mueca. La articulacin cubitorradial distal se examina
para detectar posible hipersensibilidad, inestabilidad y promi-
nencia del cbito distal. Si estn presentes puede haber una le-
sin de Essex-Lopresti relacionada. El hmero distal se examina
en bsqueda de fracturas vinculadas del cndilo humeral y frac-
turas por arrancamiento del epicndilo medial (indicadoras de
arrancamiento del ligamento colateral medial).
El tratamiento se basa en el tipo de fractura. Las fracturas de tipo
I (no desplazadas) y las de tipos II y III, sin un bloqueo mecnico,
se tratan de forma no operatoria. Se coloca un cabestrillo al indi-
viduo durante tres semanas, y se estimulan los ejercicios del in-
tervalo de movimientos activos suaves. A las tres semanas se sus-
pende el cabestrillo y se inicia fisioterapia ms enrgica.
Las fracturas relacionadas con inestabilidad del codo, o con
bloqueo mecnico del movimiento del codo, se tratan mediante
ciruga. La decisin de reducir y fijar internamente la fractura o
de resecar la cabeza radial, con o sin reemplazo protsico, se rea-
liza una vez que se expone la fractura. Las circunstancias en con-
tra de la fijacin de la cabeza radial incluyen un paciente de edad
avanzada, lesin del cndilo humeral, y osteoartritis preexisten-
te. Las circunstancias que favorecen la fijacin incluyen un indi-
viduo joven, afeccin de slo parte de la cabeza radial (es decir,
tipo II), y luxacin de la cabeza radial (es decir, tipo IV). En los
casos de lesiones ligamentosas vinculadas hay dos alternativas:
reduccin y fijacin de la cabeza radial o reseccin y reemplazo
de la cabeza con un espaciador metlico protsico, y reparacin
del ligamento.
La exposicin se realiza por medio de un acceso ancneo. Se
desarrolla el intervalo entre el ancneo y el flexor cubital del car-
po. La insercin del ancneo es reflejada del cbito y de la cpsu-
la articular por medio de diseccin roma. Si no estn desgarradas
la cpsula y la membrana sinovial, se incide longitudinalmente.
No debe titubearse en cuanto a incidir el ligamento anular para
obtener una exposicin ms amplia. Adems, la porcin proxi-
mal o distal de la incisin capsular se puede realizar con forma
de T. Al pronarse y supinarse el antebrazo se observa la totalidad
de la cabeza radial. Las fracturas relacionadas del cbito se redu-
cen y estabilizan a travs del mismo acceso.
Los fragmentos se reducen y fijan con tornillos corticales, tor-
nillos de Herbert o alambres de Kirschner. Idealmente, los im-
plantes se hunden por debajo del cartlago articular. Es impor-
tante tener presente que el cuadrante anterolateral de la cabeza
radial no se articula con el cbito y, por lo tanto, es la entrada
ptima para la fijacin (fig. 10-10). Si est presente una depresin
de la superficie articular se efecta reduccin e injerto de hueso.
Si se reseca la cabeza radial se preserva el cuello. Los bordes de la
metfisis son alisados, y se eliminan cualesquiera espigas seas
presentes. Si se inserta una prtesis metlica, el tamao debe igua-
lar el de la cabeza radial extirpada. Una prtesis metlica, hecha
con vitallium o titanio, es preferible sobre el implante de silstico
que una vez fue popular (fig. 10-11). La sinovitis por silicona y
las propiedades deficientes de cargas de peso han disminuido la
utilidad de la prtesis de silicona.
Con anterioridad a la fijacin o reemplazo de la cabeza radial,
el codo y el antebrazo se someten a ejercicios de intervalo de
movimiento. Si el codo se subluxa, la fractura capsular anterior o
de la apfisis coronoides debe repararse, hasta el lecho de la ap-
fisis coronoides, con anterioridad a la fijacin o reemplazo de la
cabeza radial, si es posible a travs de la incisin lateral, o por
medio de una incisin medial para reparar el ligamento colateral
medial o la cpsula anterior, cuando la reparacin a travs de la
incisin lateral no es posible. Adems de la estabilidad del codo,
debe evaluarse la estabilidad de la articulacin cubitorradial dis-
tal. Cuando hay presente una disociacin cubitorradial, el cbito
distal se luxar dorsalmente con pronacin del antebrazo.
En el posoperatorio, el miembro superior se coloca en un ca-
bestrillo. Se agrega una frula cuando hay una lesin ligamento-
sa vinculada. El cabestrillo o la frula se retiran tres veces al da
Fig. 10-10. Fractura de la cabeza radial tratada con reduccin abierta y fija-
cin interna (A) y con una miniplaca y tornillos (B).
A
B
Fig. 10-11. Fractura de la cabeza radial tratada con reemplazo protsico me-
tlico.
para la prctica de ejercicios activos de lmites de movimientos
supervisados. A las tres a cuatro semanas se suspenden el cabes-
trillo y la frula. Los pacientes con disociacin cubitorradial rela-
cionada presentan un conjunto singular de problemas. En estas
lesiones, la membrana intersea y la cpsula articular cubital ra-
dial distal estn rotas, y los ejercicios de pronacin y supinacin
pueden dar lugar a un desplazamiento. Por lo tanto, despus de
la reduccin abierta y fijacin interna de la cabeza radial, la arti-
culacin cubitorradial distal se fija con clavos, con el antebrazo
en posicin neutra. Cuatro semanas despus de la lesin se retira
el clavo. El enferulado se contina, pero se retira tres veces al da
para la prctica de ejercicios activos en el intervalo de movimien-
to. A las seis semanas se suspende la frula. En los casos en los
cuales se ha usado prtesis, debe considerarse la posibilidad de
retirar la prtesis un ao despus de la lesin en individuos jve-
nes. Despus de ese tiempo, el radio no debe migrar en sentido
proximal.
Complicaciones
Las complicaciones que se presentan despus de la fractura de la
cabeza radial incluyen prdida de movimiento, artritis postrau-
mtica y acortamiento del radio que causa dolor de la mueca.
La prdida de movilidad es la complicacin ms comn que se
observa con el tratamiento ya sea no operatorio u operatorio.
Pueden intentarse la reseccin quirrgica de fragmentos peque-
os desplazados o que forman ngulos, o la excisin de la cabeza
radial por una articulacin humerorradial incongruente, para
mejorar el movimiento articular.
La artritis postraumtica se trata con medicacin antiinflamatoria
no esteroide e inyeccin local de esferoides; en ocasiones, se re-
quiere reseccin de la cabeza radial.
Puede presentarse acortamiento radial despus de la reseccin
de la cabeza del radio. El paciente se queja de dolor en la articu-
lacin cubitorradial distal, que empeora con la presin y al inten-
tar girar el antebrazo. En muchos casos, hay una migracin proxi-
mal obvia del radio en relacin con el cbito. Puede requerirse
una imagen por resonancia magntica (IRM) para demostrar ro-
tura de la porcin ligamentosa de la membrana intersea. En los
individuos sintomticos, cuando el tratamiento conservador ha
fracasado, se ha visto que el acortamiento cubital es ineficaz, as
como la mayor parte de otros mtodos de reconstruccin quirr-
gica, en la nivelacin de la articulacin cubitorradial distal. En
los casos en los cuales se sospecha dao en la membrana intersea,
debe evitarse la reseccin de la cabeza radial. Cuando la fractura
es demasiado conminuta para lograr una fijacin interna, necesi-
ta considerarse la excisin de la cabeza radial retrasada, el uso de
la prtesis de cabeza radial o aloinjerto, y la reparacin o recons-
truccin de la membrana intersea central.
FRACTURAS DEL OLECRANON
Las fracturas del olcranon afectan del cbito proximal a la ap-
fisis coronoides. En su mayor parte, las fracturas del olcranon
son intraarticulares. Puede haber una fractura vinculada de la
cabeza radial o desplazamiento del cbito con una luxacin de la
articulacin humerorradial. La ausencia de una diastasis distin-
gue a las fracturas del olcranon de otras lesiones (p. ej., fractura
de Monteggia) que tambin afectan al cbito proximal.
Clasificacin
Las fracturas del olcranon se clasifican en seis tipos con base en
la presencia de desplazamiento, afeccin intraarticular, conmi-
nucin, fractura de la cabeza radial y luxacin humerorradial (fig.
10-12). Las fracturas de tipo I se desplazan menos de 2 mm, sin
una participacin intraarticular. Las fracturas de tipo II son
Fig. 10-12. Clasificacin de las fracturas del olcranon: A, tipo I. B, tipo II.
C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V. F, tipo VI.
extraarticulares y afectan la porcin proximal del olcranon. Es-
tas fracturas constituyen un arrancamiento del trceps del cbito
proximal. Las fracturas de tipo III son fracturas intraarticulares
simples con un patrn transversal oblicuo. Las fracturas de tipo
IV son conminuta. Las lneas de fractura pueden extenderse en
A
B
c
D
direccin distal hasta el olcranon, y puede haber depresin del
segmento intraarticular. Las fracturas de tipos V y VI conforman
una fractura del olcranon que tiene ya una luxacin anterior re-
lacionada de la articulacin humerorradial o una fractura vincu-
lada de la cabeza del radio. La fractura del olcranon en una frac-
tura de tipo V o VI es invariablemente desplazada e intraarticular
(es decir, una fractura de tipo III o IV).
Hay dolor localizado en el codo y antecedentes de trauma. Las
fracturas de tipo II son causadas por trauma indirecto, mientras
que las fracturas de tipo III y IV por traumas directos. Las fractu-
ras de tipo V y VI son lesiones de alta energa causadas por una
combinacin de fuerzas directas e indirectas. Los hallazgos fsi-
cos son equimosis, hinchazn y, si la fractura est desplazada,
E
F
hay un espacio palpable en el sitio de la fractura. Se supone que
una rotura de la piel comunica con la fractura.
Examen radiogrfico
Se qbtienen vistas lateral y anteroposterior del codo. La vista la-
teral muestra la localizacin y direccin de la lnea de fractura, el
grado de conminucin, y la posibilidad de que haya una luxacin
humerorradial relacionada.
Tratamiento inicial
El miembro superior se coloca sobre un cabestrillo para comodi-
dad del paciente. No se requiere una frula. Si hay una subluxa-
cin anterior vinculada, una reduccin cerrada no tendr xito
debido a la inestabilidad, y la fractura debe estabilizarse tan pron-
to como sea posible.
Las lesiones neurovasculares vinculadas son poco frecuentes, pero
deben descartarse. Se obtienen radiografas del hmero, el hom-
bro, el antebrazo y la mueca.
El objetivo del tratamiento es un codo con lmites de movimiento
de flexin y extensin indoloros, funcionales. Es importante pre-
servar la flexin aun al costo de perder la extensin; por lo tanto,
pocas veces se indica el enferulado prolongado del codo en ex-
tensin. La superficie articular debe reducirse anatmicamente
para llevar al mnimo la incidencia de artritis postraumtica.
Las fracturas no despl azadas (tipo I) se t rat an medi ant e
enferulado del codo a 90 grados durante tres semanas. La frula
se retira una vez al da para realizar ejercicios activos en el inter-
valo de movimiento. Se obtienen radiografas en lapsos semana-
les para confirmar que los fragmentos no se hayan desplazado.
A las tres semanas se retira la frula, y se usa un cabestrillo du-
rante las siguientes tres semanas.
Las fracturas tipos II, III, IV, V y VI se tratan quirrgicamente.
El acceso a las fracturas de tipo II a V se realiza a travs de una
incisin recta posterior sobre el borde subcutneo del olcranon.
Las fracturas tipo II y tipo III transversales se pueden estabilizar
mediante el uso de tcnica con banda de tensin con alambres
Kirschner de 2.0 mm y un alambre calibre 18. Los alambres de
Kirschner pueden ser sustituidos por un tornillo de 6.5 mm en
hueso esponjoso y una arandela. Las fracturas de tipo III obli-
cuas, y todas las fracturas tipos IV y V, se estabilizan con una
placa y tornillos. Puede usarse una placa semitubular de un ter-
cio o una placa de reconstruccin de 3.5 mm. La fijacin con una
placa, en oposicin a un alambre con banda de tensin, se indica
por dos razones: en primer lugar, para prevenir acortamiento de
fracturas axiles inestables (es decir, fracturas oblicuas tipo III y
fracturas de tipo IV); y en segundo lugar, para proporcionar esta-
bilizacin rgida del olcranon y prevenir una subluxacin ante-
rior de la cabeza radial en los individuos con fracturas de tipo V.
Las fracturas de tipo VI tienen una fractura relacionada de la ca-
beza radial. La fractura de la cabeza radial se reduce y se estabi-
liza.
En el posoperatorio, se estimula la prctica de movimientos
activos tempranos despus de que el dolor de la incisin se ha
vuelto intolerable (de ordinario hacia el tercer da posoperatorio).
Complicaciones
Las complicaciones incluyen prdida de fijacin, falta de unin,
infeccin, artritis postraumtica y sinostosis cubitorradial.
La prdida de fijacin se trata ya sea con revisin de la fijacin o
resecando el fragmento proximal y fijacin del tendn del trceps
al olcranon restante. Antes de resecar el fragmento, debe confir-
marse que el codo sea estable sin el fragmento (es decir, que la
cabeza radial y el olcranon restante no se subluxen anteriormente
una vez que el fragmento se extirpa). Si permanece un mnimo
de 30 grados de la escotadura troclear, probablemente el codo
ser estable, pero esto debe confirmarse en el transoperatorio, al
eliminar toda la fijacin, con flexin del codo a 90 grados y apli-
cando fuerza suavemente sobre el codo.
La falta de unin puede ser asintomtica a causa de la presencia
de tejido fibroso entre los fragmentos. Las faltas de unin sinto-
mticas se tratan con reduccin, fijacin con placa e injerto con
hueso esponjoso autgeno.
En ocasiones, se produce infeccin debido a la localizacin sub-
cutnea de la fractura. Se trata enrgicamente debido a la proxi-
midad de la articulacin del codo. Se retira la fijacin para lograr
acceso a la articulacin para el desbridamiento y la irrigacin. Se
desbrida el hueso necrtico y se estabiliza la fractura. Se conti-
nan los antibiticos sistmicos por un mnimo de seis semanas.
La artritis postraumtica se trata de manera conservadora con
antiinflamatorios no esferoides o inyeccin de esferoides. Las alter-
nativas quirrgicas incluyen artroplastia y, raramente, artrodesis.
La sinostosis cubitorradial se produce ms frecuentemente des-
pus de las fracturas de tipo IV, V o VI. Las alternativas de trata-
miento incluyen no hacer nada, la reseccin de un puente seo, u
osteotoma para colocar la mano en una posicin ms funcional.
LUXACIONES DEL CODO
En este apartado se revisan las luxaciones del codo, con inclu-
sin de las fracturas de Monteggia y las luxaciones aisladas de la
cabeza radial.
Clasificacin
Las luxaciones del codo se clasifican de acuerdo con la posicin
del radio y del cbito en relacin con el hmero distal. Los tipos
de luxacin del codo son posterior, medial, lateral, anterior, y
divergente.
Con mucho, las luxaciones posteriores son el tipo ms comn de
luxacin del codo. Adems de desplazarse posteriormente, el ra-
dio y el cbito se pueden desplazar ligeramente en direccin la-
teral o medial. La presencia de desplazamiento medial o lateral
no afecta el tratamiento ni el pronstico.
La presencia de una fractura de la cabeza radial o de la apfi-
sis coronoides frecuentemente har que sea inestable cualquier
intento de reduccin, y de ordinario requerir que se practique
tratamiento abierto de estas fracturas.
Las luxaciones mediales y laterales son lesiones poco frecuentes.
Estas luxaciones tienen un pronstico ms malo que la luxacin
posterior ms habitual. Con frecuencia, una luxacin medial o
lateral es, en realidad, una subluxacin (es decir, en una luxacin
medial, la escotadura troclear se articula con el epicndilo me-
dial, y la cabeza radial se articula con la trclea; en una luxacin
lateral, la escotadura troclear se articula con el cndilo humeral;
fig. 10-13).
Las luxaciones anteriores del codo son lesiones extremadamente
raras. El mecanismo de la lesin es ya sea traccin del antebrazo
con el codo extendido, o un golpe en la parte posterior del codo
flexionado.
Las luxaciones divergentes tambin son lesiones raras. Son dis-
tintas de otros tipos de luxaciones del codo, ya que hay disociacin
del radio y el cbito. Es necesario que el ligamento anular y la
membrana intersea se desgarren para que se produzca una
luxacin divergente. Hay dos variedades, anteroposterior y me-
dial-lateral. En la luxacin divergente anteroposterior, la cabeza
Fig. 10-13. Luxacin lateral del codo. En la proyeccin lateral (que no se
presenta), el olcranon se articula con el cndilo humeral.
radial est luxada hacia adelante, al interior de la fosa coronoi-
des, y el cbito se encuentra luxado en sentido posterior, con la
apfisis coronoides en la fosa del olcranon. En las luxaciones
divergentes mediales-laterales, la cabeza radial se articula con la
trclea, y la escotadura troclear se articula con el cndilo humeral.
El paciente se presenta con dolor e hinchazn del codo. Todas las
luxaciones del codo se caracterizan por prdida de la relacin
normal de los epicndilos con el vrtice del olcranon. Este ha-
llazgo fsico puede ser oscurecido por la presencia de hinchazn.
No obstante, si est presente, distingue a la luxacin el codo de
otras lesiones, como la fractura supracondilar y transcondilar
extraarticular del hmero. Las luxaciones posteriores se caracte-
rizan adicionalmente por acortamiento aparente del antebrazo y
fijacin del codo en una flexin de 45 grados. En las luxaciones
medial y lateral, el codo tiene un aspecto ms ancho que el nor-
mal, y puede haber cierto movimiento activo y pasivo del codo.
En las luxaciones anteriores, el codo se encuentra en extensin, el
antebrazo suele hallarse en supinacin, y el cndilo humeral y la
trclea son palpables posteriormente. En las luxaciones divergen-
tes, el antebrazo aparece acortado, y el codo est fijo en grados
diferentes de flexin.
Examen radiogrfico
El diagnstico de luxacin del codo se confirma por medio de
radiografas anteroposteriores y laterales. Las vistas oblicuas son
tiles para definir adicionalmente la relacin entre el hmero dis-
tal, y el radio y cbito. De ordinario, las vistas especiales y los
estudios de tomografa por computadora no definen adicional-
mente la lesin.
Tratamiento inicial
El codo se enferula o se mantiene en un cabestrillo hasta que se
obtienen las radiografas y se lleva a cabo una reduccin cerrada.
Se producen lesiones relacionadas de las estructuras neurovascu-
lares circundantes. La lesin ms significativa clnicamente afec-
ta a la arteria braquial. Se producen con relativa frecuencia lesio-
nes vinculadas de los nervios mediano, cubital y radial. Por lo
tanto, se efecta un examen neurolgico cuidadoso. Las lesiones
seas relacionadas tambin son comunes. Las fracturas ms sig-
nificativas clnicamente son las de la apfisis coronoides y de la
cabeza o cuello radial. La combinacin de una fractura de la ap-
fisis coronoides y una fractura de la cabeza radial requerir re-
duccin abierta y nueva fijacin de la fractura de la apfisis coro-
noides, y reduccin abierta y fijacin interna, o sustitucin de la
fractura de la cabeza radial para lograr estabilidad. Una fractura
no desplazada de la cabeza o cuello radial puede desplazarse
durante la reduccin cerrada. Adems de las fracturas de la cabe-
za y el cuello radi al es, frecuentemente hay rot uras de los
epicndilos medial o lateral. Estas fracturas se vuelven clnica-
mente significativas cuando previenen una reduccin concntri-
ca; si permanecen desplazadas, es probable que se produzca fal-
ta de unin. El hmero distal se examina en bsqueda de eviden-
cia de fracturas osteocondrales que aumenten la probabilidad de
artritis postraumtica y prevengan la reduccin concntrica.
En la mayor parte de los casos, el tratamiento comprende la re-
duccin cerrada con anestesia local seguida por enferulado. Cuan-
do hay una fractura de cabeza o cuello radial no desplazada vin-
culada, se indica anestesia regional o general con vigilancia
fluoroscpica. La reduccin abierta se indica cuando hay cual-
quiera de las situaciones siguientes: un fragmento osteocondral
interpuesto que evita la reduccin concntrica, una luxacin
irreducible, el desplazamiento operatorio de una fractura de la
cabeza o el cuello radial, o una inestabilidad ligamentosa.
La reduccin cerrada se lleva a cabo de forma tan atraumtica
como sea posible. Esto requiere analgesia adecuada y relajacin
muscular. La maniobra de reduccin especfica depende del tipo
de luxacin.
La luxacin posterior se reduce por traccin en lnea con la
deformidad, despus de corregirse cualquier desplazamiento
medial o lateral del antebrazo para alinear el olcranon con el
hmero distal. Este mtodo permite que la apfisis coronoides se
deslice distalmente ms all del hmero, y el codo se flexiona a
90 grados. Debe haber un alivio inmediato del dolor y aumento
de la movilidad. Si esta maniobra falla, el individuo se coloca en
posicin prona sobre una camilla, con el brazo y el antebrazo
colgando sobre su borde. Se suspenden de la mueca de 2.25 a
4.50 kg de peso, aproximadamente. Despus de cinco minutos,
se eleva el brazo mientras se flexiona y se reduce el codo. La falta
de reduccin adecuada de la fractura en la sala de urgencias re-
quiere la repeticin del proceso en la sala de operaciones, bajo
anestesia general o regional, con anestesia y relajacin muscular
completas. Los fragmentos sueltos encarcelados, los tejidos blan-
dos, y un epicndilo medial encarcelado, pueden bloquear la re-
duccin, requirindose una artrotoma. Las luxaciones de ms
de 10 das se tratan mejor con reduccin abierta. La incisin de
Kocher proporciona acceso a la articulacin humerorradial, y un
acceso medial har posible el acceso al epicndilo medial y a la
articulacin humerocubital. La fractura de la cabeza radial pue-
de asociarse con luxacin del codo y rotura del ligamento colate-
ral medio. Una cabeza radial desplazada puede bloquear la
pronacin y la supinacin. Como la articulacin humerorradial
es un estabilizador secundario al esfuerzo valgo, es preferible re-
parar la cabeza del radio para evitar inestabilidad valgo. Si no es
posible realizar la reparacin, debe considerarse la reparacin del
ligamento colateral medial con reemplazo de la cabeza radial o
aloinjerto. Las fracturas grandes desplazadas de la apfisis coro-
noides se han relacionado con luxacin recurrente, y deben repa-
rarse.
Las luxaciones medial y lateral se reducen por medio de traccin
y presin medial o lateral.
Las luxaciones anteriores son reducidas mediante la aplicacin de
traccin longitudinal al antebrazo. Se aplica presin a la cara an-
terior del antebrazo, mientras se coloca contrapresin en la cara
posterior del hmero.
Las luxaciones divergentes anteroposteriores se reducen, primero
con la reduccin inicial del cbito y despus del radio. El cbito
se reduce como si fuera una luxacin posterior. La cabeza radial se
reduce por medio de presin directa y supinacin del antebrazo.
Las luxaciones mediales-laterales se reducen por medio de trac-
cin y ejerciendo presin sobre el radio y el cbito juntos.
Complicaciones
Las complicaciones de las luxaciones del codo incluyen artritis
postraumtca, prdida de movilidad, inestabilidad crnica y
osificacin heterotpica.
La inestabilidad crnica despus de la luxacin del codo puede
causar subluxacin crnica, reluxacin, inestabilidad tipo valgo
o inestabilidad rotatoria. La subluxacin crnica y la reluxacin
deben tratarse con reparacin o nueva fijacin de la cpsula an-
terior y de la apfisis coronoides, reparacin o reemplazo protsi-
co de una cabeza radial fracturada, y reparacin y reconstruccin
del tendn de los ligamentos mediales o laterales (humerocubi-
tales), o ambos, junto con un soporte articulado o un fijador ex-
terno con gozne. La inestabilidad tipo valgo se trata por medio
de reparacin o reconstruccin de la porcin anterior del liga-
mento colateral medial, y la inestabilidad posterolateral con re-
paracin o reconstruccin de los ligamentos laterales (humerocu-
bitales).
La osificacin heterotpica suele incluir los ligamentos colatera-
les, la cpsula o el braquial. Inicialmente se trata por medio de la
suspensin de todos los ejercicios de movimientos pasivos y uti-
lizacin de indometacina. Despus de que ha madurado el hueso
heterotpico, lo que se indica con un gammagrama fro de hueso
y concentraciones de fosfatasa alcalina normales en el suero, pue-
de extirparse. Los estudios de tomografa por computadora o
imagen por resonancia magntica en el preoperatorio ayudan a
del i near l a r el aci n de l a osi fi caci n het er ot pi ca con los ner vi os
y ar t er i as ci r cundant es .
LECTURAS SELECCI ONADAS
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11 Fracturas del antebrazo
John A. Elstrom Clayton R. Perry
Las fracturas del antebrazo expuestas en este captulo incluyen
fracturas del radio y el cbito, fracturas aisladas del radio y del
cbito, la fractura de Monteggia (fractura del cbito con luxacin
de la cabeza radial), la fractura de Galeazzi (fracturas del radio
distal con desplazamiento de la articulacin cubitorradial dis-
tal), y la lesin de Essex-Lopresti (disociacin cubitorradial con
lesin de la articulacin humerorradial).
ANATOMA
Las caractersticas anatmicas importantes de las fracturas del
ant ebrazo i ncl uyen: el r adi o, el cbito, las art i cul aci ones
cubitorradial proximal y distal, la membrana intersea, los mscu-
los, los nervios, y las arterias. Las articulaciones cubitorradiales
proximal y distal se describen en los captulos 10 y 12.
El radio es una extensin de la mano. El refuerzo de su curva-
tura apical lateral da lugar a prdida de la rotacin del antebra-
zo. El cuerpo del radio es triangular al corte transversal con una
esquina cubital que acta como la fijacin de la membrana
intersea. El riego sanguneo de la corteza diafisaria del radio se
realiza a travs de vasos peristicos e intramedulares. Los vasos
intramedulares se originan a partir de una arteria nutricia simple
que penetra al radio a travs de un orificio en su superficie ante-
rior, en su tercio proximal.
El cbito es una extensin del brazo; tiene una curva apical
posterior ligera. La mitad proximal del cbito tiene una curva
apical lateral, y la mitad distal una curva apical medial. El borde
radial del cbito proporciona fijacin a la membrana intersea.
La superficie posterior, o subcutnea, es el origen de la aponeu-
rosis profunda del antebrazo. El riego sanguneo del cbito se
realiza por medio de vasos peristicos e intramedulares. Los va-
sos intramedulares se originan de una arteria nutricia simple que
penetra al cbito por un orificio situado en la superficie anterior
del hueso, en un sitio apenas proximal a su punto medio.
La membrana intersea es una hoja aponeurtica cuyas fibras
estn dirigidas con forma de abanico del radio al cbito. La con-
densacin de sus fibras en la parte media de su sustancia se de-
nomina ligamento interseo. Espacios en la membrana intersea
150
Fracturas del antebrazo 151
dan paso a los vasos interseos anteriores y posteriores. La mem-
brana intersea separa los compartimientos flexor y extensor, y
acta como punto de origen de msculos tanto flexores como
extensores; tambin amortigua la transmisin de fuerzas dirigi-
das proximalmente a lo largo del radio al cndilo humeral. Una
membrana intersea intacta es suficientemente fuerte para resis-
tir la migracin proximal del radio, haciendo posible la reseccin
de la cabeza radial.
Los msculos del antebrazo se dividen en compartimientos
flexor y extensor. Los flexores se dividen adicionalmente en flexo-
res superficiales, que se originan en el hmero, y los flexores pro-
fundos que se inician en el radio, el cbito y la membrana inter-
sea. El grupo superficial incluye al pronador redondo, el flexor
radial del carpo, el palmar largo, el flexor cubital del carpo, y el
flexor superficial de los dedos. El grupo flexor profundo incluye
al flexor profundo de los dedos, al flexor largo del pulgar, y al
pronador cuadrado. Todos los flexores son inervados por el ner-
vio mediano o su rama intersea anterior, con excepcin del flexor
cubital del carpo y el lado cubital del flexor profundo de los de-
dos. Estos son inervados por el nervio cubital.
El nervio interseo anterior se origina en la parte posterior del
nervio mediano, en el antebrazo proximal, e inerva a los mscu-
los flexor largo del pulgar, el flexor profundo de los dedos, una
parte del flexor superficial, y el pronador cuadrado. Tiene fibras
sensitivas terminales en las articulaciones que constituyen la
mueca. La lesin del nervio interseo anterior suele manifestar-
se por debilidad o prdida de la flexin de las articulaciones in-
terfalngicas de los dedos pulgar e ndice.
El compartimiento extensor se divide en los grupos superficial
y profundo. Los msculos del grupo superficial se originan en el
hmero y en el tendn extensor comn. El grupo superficial in-
cluye los msculos braquiorradiales, extensores radiales largo y
corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del dedo mei-
que, y extensor cubital del carpo. El grupo extensor profundo
incluye al supinador, el abductor largo del pulgar, los extensores
largo y corto del pulgar, y el extensor del ndice. Los msculos
del grupo extensor profundo, con excepcin del supinador, se
originan en el radio, el cbito y la membrana intersea. Los mscu-
los del compartimiento extensor son inervados por el nervio ra-
dial o su rama muscular terminal, el nervio interseo posterior.
Tres msculos extienden el radio y el cbito: el pronador re-
dondo, el pronador cuadrado y el supinador. Despus de una
fractura del antebrazo, estrechan el espacio interseo dando lu-
gar a prdida de la rotacin del antebrazo.
La arteria braquial se divide en las arterias radial y cubital en un
punt o a 1 cm distal a la articulacin del codo. La arteria radial
tiene un trayecto a lo largo del lado radial del antebrazo hasta la
mueca, donde est situada entre el tendn del flexor radial del
carpo y el radio. Se palpa con mucha facilidad en esta localiza-
cin. La arteria radial termina en el arco palmar profundo. La
arteria cubital tiene un trayecto a lo largo del lado cubital del
antebrazo hasta que alcanza la mueca. Durante su trayecto ori-
gina varias ramas, de las cuales la ms importante es la arteria
intersea comn. La arteria intersea comn da origen, a su vez,
a las arterias interseas anterior y posterior. La arteria intersea
anterior sigue un trayecto sobre la superficie anterior de la mem-
brana intersea junto con la rama intersea anterior del nervio
mediano. Da origen a ramas musculares y arterias nutricias que
abastecen al radio y al cbito. La arteria intersea posterior atra-
viesa la membrana intersea proximalmente, alcanzando al com-
partimiento extensor, donde sigue un trayecto entre el grupo su-
perficial y profundo de msculos, dando origen a mltiples ra-
mas musculares.
Clasificacin
Las lesiones del antebrazo se clasifican ampliamente en dos gru-
pos: simples y complejas. Las lesiones simples son fracturas sin
rotura ligamentosa vinculada. En este grupo se incluyen fractu-
ras aisladas del radio y el cbito (la fracturas en "garrotazo") y
fracturas tanto del radio como del cbito (la fractura de "ambos
huesos"; figs. 11-1 a 11-5). Las lesiones simples son el resultado
de trauma directo (p. ej., un golpe en el antebrazo). Se describen
como cerradas o abiertas, no conminuta o conminuta, y no des-
plazadas o desplazadas; cuando se encuentran desplazadas, en-
tonces se hallan acortadas o con una desviacin angular.
Las lesiones complejas se caracterizan por rotura ligamentosa.
En estas lesiones se rompen las articulaciones tanto proximal o
distal, como ambas cubitorradiales, y parte de la membrana
intersea, o su totalidad. El componente de tejidos blandos de
estas lesiones complejas es, en muchos casos, de mayor significa-
do que la fractura.
Fig. 11-1. Fractura transversal no desplazada (de "garrotazo") del radio.
Fracturas del antebrazo 1 5 3
Figs. 11 -2 y 11 -3. Fracturas transversales no desplazadas (de "garrotazo")
del cbito.
Figs. 11-4 y 11-5. Fracturas de ambos huesos.
La fractura de Monteggia en los adultos es sustancialmente dis-
tinta a la misma lesin en los nios. Estas lesiones son frecuente-
mente el resultado de un trauma de alta energa, y la luxacin
posterior de la cabeza radial (Bado tipo II) es ms comn que su
luxacin anterior (Bado tipo I; fig. 11-6). Adems, las fracturas
conminuta de la cabeza radial, fracturas de la apfisis coronoi-
des, y un fragmento proximal osteopnico pequeo pueden ha-
cer que sea difcil de alcanzar el objetivo de lograr una reduccin
anatmica estable de todos los componentes de la fractura. La
fractura diafisaria ipsolateral del hmero (lesin de codo flotan-
te), que requiere fijacin con placa estable, puede observarse con
las lesiones de alta energa Bado tipo I.
La fractura de Galeazzi y la fractura del cbito distal con rotura
ligamentosa son fracturas del tercio distal del radio o el cbito, y
una luxacin de la articulacin cubitorradial distal (figs. 11-7 a
11-9). Estas dos fracturas son fracturas oblicuas cortas, que se pro-
ducen en la unin diafisometafisaria distal. El mecanismo de la
lesin de la fractura de Galeazzi es una pronacin forzada (de
ordinario durante una cada sobre la mano extendida) o por un
golpe directo. Recientemente se ha descrito la lesin en espejo,
fractura del cbito con luxacin de la articulacin cubitorradial
distal, y no es bien comprendida. Ambas lesiones incluyen rotu-
ra de la articulacin cubitorradial distal y un desgarro de la mem-
brana intersea desde su parte ms distal a la fractura del radio o
del cbito.
La lesin de Essex-Lopresti (disociacin cubitorradial) es una frac-
tura o luxacin de la cabeza radial con rotura de la articulacin
cubitorradial distal y desgarro de la totalidad de la membrana
intersea. La atencin debe centrarse sobre la lesin en el codo
lateral o una fractura-luxacin de tipo Galeazzi en el antebrazo
distal, pero el principal componente de la lesin, la disociacin
cubitorradial, frecuentemente pasa inadvertida. El diagnstico y
tratamiento apropiados y tempranos (mantenimiento de la arti-
culacin humerorradial para evitar la migracin proximal del
radio) es importante para obtener un resultado satisfactorio.
Las lesiones relacionadas con fracturas del antebrazo, incluyen
fracturas y luxaciones del codo y la mueca, lesiones neurovascu-
lares, y sndrome de compartimiento.
Las radiografas de la mueca y el codo permiten evaluar si
hay fracturas o luxaciones vinculadas.
Frecuentemente se presentan laceracin, compresin o estira-
miento de arterias y nervios en el momento de la lesin. Mientras
Fig. 11-6. Fractura de Monteggia, o una fractura del cbito, relacionada con
una luxacin proximal del radio.
Figs. 11 -7 y 11 -8. Fractura de Galeazzi, o una fractura distal del radio rela-
cionada con rotura de la articulacin cubitorradial distal.
Fracturas del antebrazo 1 5 7
Fig. 11-9. Fractura del cbito relacionada con rotura de la articulacin cubi-
torradial distal.
mayor sea el desplazamiento inicial ms grande ser la probabi-
lidad de una lesin neurovascular relacionada. La presencia de
pulsos distales a la fractura y el llenado capilar de los lechos un-
gueales indica vascularidad adecuada. En casos dudosos, se in-
dica la prctica de un arteriograma para lograr un diagnstico
definitivo.
El nervio lesionado ms frecuentemente en asociacin con una
lesin del antebrazo es el nervio interseo posterior. Este es par-
ticularmente el caso en las fracturas de Monteggia. La lesin del
nervio es comn en relacin con fracturas del antebrazo, y difie-
re considerablemente segn el tipo de fractura y las fuerzas que
la han producido. La lesin nerviosa se identifica mediante un
examen neurolgico centrado de los nervios radial, cubital y
mediano.
El sndrome de compartimiento afecta ms frecuentemente al com-
partimiento flexor, pero tambin puede estar implicado el com-
partimiento extensor. El paciente se queja de dolor intenso. Los
compartimientos estn tensos, y cualquier intento de estirar pa-
sivamente los msculos en el compartimiento exacerba el dolor.
La medicin de la presin del compartimiento hace posible el
diagnstico definitivo. El tratamiento es la descompresin qui-
rrgica de urgencia, con inclusin de la aponeurosis bicipital
proximalmente y el tnel del carpo distalmente.
Hay dolor y antecedentes de trauma. Puede presentarse una de-
formidad obvia. La piel se examina para detectar heridas que
puedan comunicarse con la fractura. Se examinan el codo y la
articulacin cubitorradial distal para evaluar si han sido lesiona-
dos. El dficit neurolgico no es frecuente, con excepcin del caso
de heridas penetrantes y fracturas abiertas de alta energa.
Examen radiogrfico
Las radiografas en las proyecciones anteroposterior y lateral del
antebrazo, la mueca y el codo son adecuadas para evaluar la
mayor parte de las lesiones del antebrazo. En ocasiones, son de
utilidad las vistas de comparacin de la mueca opuesta o los
estudios de tomografa por computadora de ambas muecas para
evaluar las posiciones relativas del radio y el cbito distales. Las
vistas con esfuerzo, obtenidas mediante la desviacin radial de
la mueca, pueden ser diagnsticas de la lesin de Essex-Lopresti.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la alineacin y el enferulado del antebra-
zo. Las fracturas desplazadas o con desviacin angular se ali-
nean, con suministro de analgesia parenteral y aplicacin de trac-
cin a travs del antebrazo al suspender la mano de los dedos y
al colgar 2.25 a 4.5 kg de peso, aproximadamente, del brazo. No
es necesario realizar la alineacin anatmica de las fracturas que
sern tratadas mediante ciruga; es aceptable cierto grado de acor-
tamiento o formacin angular, ya que se corrige por medio de
ciruga. Se aplica una frula que se extiende desde el hmero
proximal, a travs del codo, hasta las articulaciones metacarpo-
falngicas. El codo se flexiona a 90 grados con el antebrazo en
rotacin neutral. Si no puede reducirse la cabeza radial con m-
todos cerrados despus de una fractura de Monteggia, se practi-
ca reduccin abierta y estabilizacin, dentro de un plazo de 24
horas posteriores a la lesin, para minimizar la incidencia de de-
terioro neurovascular.
Lesiones simples del antebrazo
Las fracturas aisladas del cbito (fracturas de "garrotazo") que
son desplazadas menos de 50%, con formacin angular menor
de 15 grados, y en las cuales el espacio interseo se mantiene, se
tratan de manera no operatoria. Se aplica una frula que se ex-
tiende desde el codo hasta las articulaciones metacarpofalngi-
cas a lo largo del lado cubital del antebrazo. A las cuatro sema-
nas se retira la frula, y se envuelve laxamente el antebrazo con
un vendaje compresivo. Se obtienen radiografas a las semanas 1,
2, 3 y 6 para confirmar que la alineacin no ha cambiado y la
fractura est reparndose.
Las fracturas aisladas no desplazadas del radio pueden tratar-
se con un enyesado largo de brazo, pero deben ser objeto de un
seguimiento cuidadoso ya que tienden a desplazarse. Cualquier
desplazamiento o desviacin angular que se produzca debe tra-
tarse por medio de reduccin abierta y fijacin interna inmedia-
ta, ya que invariablemente tiende a progresar.
Las fracturas aisladas del radio y el cbito que son desplaza-
das o presentan una formacin angular, o en las cuales est dete-
riorado el espacio interseo, se reducen y estabilizan. Para las
fracturas de la mitad proximal del radio puede utilizarse un ac-
ceso dorsal, en la forma descrita por Thompson (1918), o de pre-
ferencia volarmente, como fue descrito por Henry (1950); en las
fracturas de la mitad distal del radio se utiliza un acceso volar.
En las fracturas del cbito, se usa un acceso a lo largo del borde
subcutneo. La fractura se reduce y estabiliza con una placa de
compresin dinmica (PCD). Cuando ms de la mitad de la cor-
teza es conminuta, la fractura se injerta con hueso esponjoso
autgeno.
Se indica la aplicacin de clavos intramedulares en el caso de
fracturas segmentarias o en aquellas del radio proximal, en las
cuales el nervio interseo posterior es vulnerable a la lesin du-
rante la exposicin. Los clavos se insertan en un punto cubital al
tubrculo de Lister, en caso de las fracturas del radio, y a travs
del olcranon en las fracturas del cbito. Los clavos se flexionan
para restaurar el arqueamiento normal del radio y el cbito, esta-
bleciendo de nuevo de esa manera el espacio interseo.
En el posoperatorio se estimula la prctica de ejercicios activos
en el intervalo de movimiento del antebrazo, la mueca y el codo.
Si se ha aplicado una placa en la fractura, se califica como repara-
da cuando hay trabculas que cruzan la fractura radiogrfica-
mente. Esto puede tardar hasta seis meses. La formacin de callo,
el desplazamiento o la desviacin angular indican prdida de la
fijacin. La reparacin de las fracturas que han sido estabilizadas
con un clavo intramedular es ms fcil de evaluar ya que la fija-
cin no es rgida y los sntomas del individuo se correlacionan
con el grado de curacin.
Lesiones complejas
Una parte importante en la teraputica de las lesiones complejas
es el tratamiento adecuado de todos los componentes.
La fractura de Monteggia se trata mediante operacin quirr-
gica. La fractura cubital debe reducirse anatmicamente y apli-
carse una placa de compresin dinmica de 3.5 mm (frecuente-
mente la fijacin con banda de tensin y placas semitubulares es
inadecuada). La fractura de la apfisis coronoides, y la fractura
conminuta de la cabeza radial, frecuentemente vinculada con frac-
turas Bado tipo II, requieren reduccin anatmica y fijacin esta-
ble de la apfisis coronoides, as como reduccin y fijacin de la
fractura de la cabeza radial, de ser posible, o reseccin de esta
cabeza, con o sin reemplazo protsico, en las fracturas que son
intensamente conminuta. Se obtienen radiografas transoperato-
rias para confirmar que la reduccin es anatmica y que la apfi-
sis coronoides y la cabeza del radio estn reducidas. En el poso-
peratorio, se aplica una frula larga de brazo con el codo en flexin
de 90 grados y el antebrazo en rotacin neutra. Es importante la
movilizacin temprana del codo y del antebrazo, dentro de los
lmites impuestos por la lesin de tejidos blandos, para reducir el
riesgo de sinostosis.
La fractura Bado tipo I, menos comn, es frecuentemente una
lesin de alta energa con lesin neurovascular, sndrome de com-
partimiento, y fractura ipsolateral del hmero. La reduccin y
fijacin de la fractura cubital con placa de compresin dinmica
de 3.5 mm suele producir como resultado la reduccin de la
luxacin de la cabeza radial. Cualquier fractura relacionada del
hmero debe tratarse con reduccin abierta y fijacin interna.
La fractura de Galeazzi, y la fractura del cbito distal con rotu-
ra cubitorradial, se tratan con aplicacin de placa rgida de la
fractura. La exploracin quirrgica se realiza por medio de un
acceso volar del radio y a travs de una incisin de la piel parale-
la con el borde subcutneo del cbito. Cuando la apfisis estiloi-
des cubital es arrancada por el fibrocartlago triangular, se redu-
ce y estabiliza con alambres de Kirschner o un tornillo. La articu-
lacin cubitorradial distal suele reducirse cuando se aplica una
placa en la fractura radial y se restaura la longitud del radio. Si la
articulacin cubitorradial distal es inestable, puede reducirse
mediante supinacin del antebrazo. Se aplica una frula corta de
brazo, a menos que la articulacin cubitorradial distal requiera
reduccin e inmovilizacin en supinacin.
La disociacin cubitorradial (lesin de Essex-Lopresti) es una
lesin de la articulacin cubitorradial distal y la articulacin
humerorradial ipsolateral, vinculada con rotura de la membrana
intersea. Cuando hay una lesin relacionada de la articulacin
cubitorradial distal, est contraindicada la reseccin de la cabeza
radial por una fractura conminuta, debido a que puede producir-
se una migracin proximal del radio. Se recomienda que la lesin
aguda se trate con reparacin de la articulacin humerorradial,
reduccin abierta y fijacin interna de cualesquiera fracturas dis-
tales del antebrazo, y movilizacin de la articulacin cubitorradial
distal en un enyesado largo de brazo con el antebrazo en supi-
nacin. Si la articulacin cubitorradial distal es inestable, debe
realizarse reduccin abierta con fijacin del cbito al radio con
alambres de Kirschner, y reparacin de los ligamentos cubitorra-
diales distales.
Fracturas abiertas del radio y el cbito
Las fracturas abiertas del antebrazo se clasifican en tres tipos. El
tipo I se relaciona con una herida limpia y laceracin menor de 1
cm. El tipo II se vincula con una laceracin mayor de 1 cm, sin
lesin extensa de tejidos blandos. La causa ordinaria de las heri-
das de tipos I y II es la penetracin de dentro hacia afuera por los
extremos fracturados de hueso. Las fracturas abiertas de tipo III
se asocian con lesin extensa de tejidos blandos o una fractura
segmentaria, y se han subdividido en lesiones de tipo III-A, por
heridas por arma de fuego con cobertura adecuada de tejidos blan-
dos, y tipo III-B, lesiones en ambiente contaminado, como lesio-
nes en granjas o lagos, con dao extenso de tejidos blandos y
denudamiento peristico significativo, vinculado con contami-
nacin notable que no es necesariamente visible. Puede haber
material extrao oculto en las profundidades de la herida, o el
ambiente, que por s solo puede vincularse con un nmero gran-
de de microorganismos bacterianos, como los que pueden pre-
sentarse en un lago o granja contaminados. Las fracturas abiertas
de tipo III-C se relacionan con lesin vascular que necesitan
reanastomosis.
La consideracin primaria en el tratamiento de estas heridas
consiste en prevenir la infeccin de tejidos blandos y hueso. Para
lograr esto, deben practicarse exploracin y desbridamiento de
la herida inmediatos adecuados. Se asegura la profilaxia contra
el ttanos. La herida debe limpiarse y vendarse en la sala de ur-
gencias e iniciarse el tratamiento antibitico intravenoso. Se lle-
va al paciente a la sala de operaciones, donde la administracin
de anestesia general o una anestesia regional adecuada permite
el uso de torniquete. Despus de la preparacin del miembro, las
heridas se amplan de forma tal que pueda realizarse una explo-
racin adecuada de los tejidos blandos en la lesin sea. Se elimi-
nan la piel, la aponeurosis, el msculo y el hueso desvitalizados,
y se lleva a cabo una fasciotoma extensa, tanto proximal como
distal a la herida, de manera tal que no pasen inadvertidos los
tejidos blandos desvitalizados o materiales extraos. Las estruc-
turas neurovasculares en la vecindad de la herida se exponen
con el propsito de que se pueda valorar su integridad. La herida
se lava minuciosamente con una solucin antibitica.
Las fracturas abiertas de tipos I, II y III-A generalmente se pue-
den estabilizar con fijacin interna primaria mediante el uso de
una placa y tornillos, en la forma descrita para las fracturas ce-
rradas; no obstante, las heridas deben dejarse abiertas para lo-
grar un cierre de la herida retrasado en tres a cinco das. Se conti-
na la utilizacin de antibiticos intravenosos durante cuatro a
cinco das a menos que se produzca una infeccin de la herida.
Las fracturas abiertas tipos III-B y III-C casi nunca son adecua-
das para fijacin interna. En estas fracturas puede utilizarse un
fijador externo con medios clavos, o clavos y enyesado, para
mantener la reduccin. Despus de que se han reparado los teji-
dos blandos sin infeccin, puede practicarse injerto de hueso es-
ponjoso retrasado o reduccin abierta y fijacin interna retrasada
con placa y tornillos, injerto de hueso esponjoso, en caso necesario.
Complicaciones
Las complicaciones de las lesiones del antebrazo incluyen unin
deficiente, mala unin, sinostosis (relacionada con osificacin
heterotpica), infeccin, refractura, y subluxacin o artrosis pos-
traumtica de las articulaciones cubitorradiales distales o proxi-
males.
La falta de unin de estas fracturas se produce ms frecuente-
mente cuando se ha llevado a cabo una fijacin interna inadecua-
da. Tambin puede asociarse con falta de injerto primario de hueso
esponjoso, cuando est indicado, e infeccin. Para evitar el fraca-
so de la fijacin interna deben usarse placas de compresin din-
mica de 3.5 mm con un nmero adecuado de cortezas fijas, en
sentidos proximal y distal a la fractura. Las placas semitubulares
no proporcionan fijacin adecuada. Las faltas de unin sintom-
ticas se reducen, estabilizan con una placa de compresin din-
mica adecuada, y se injertan con hueso esponjoso autgeno. La
unin deficiente debe prevenirse realizando reduccin abierta y
fijacin interna en la mayor parte de las fracturas diafisarias del
antebrazo. La principal causa de unin deficiente, despus de una
fractura del cuerpo del radio o del cbito, es la falta de un segui-
miento radiogrfico adecuado, y prctica de reduccin abierta y
fijacin interna, tan pronto como comienza a desplazarse una frac-
tura no desplazada (fig. 11-10). La osteotoma correctora es su-
mamente eficaz cuando se lleva a cabo tan pronto como es posi-
ble despus de la lesin. Puede ser difcil obtener un contacto
seo satisfactorio para una fijacin interna estable. En los indivi-
duos que se someten a tratamiento operatorio ms de un ao
despus de la fractura inicial, las complicaciones aumentan y la
ganancia en lmites de rotacin del antebrazo disminuye. Las in-
dicaciones ordinarias para la osteotoma correctora son la prdi-
da de rotacin del antebrazo, la deformidad esttica, y la inesta-
bilidad de la articulacin cubitorradial distal.
Fig. 11-10. Esta mala unin de una fractura de ambos huesos del antebra-
zo fue no desplazada al principio. Produjo una deformidad esttica intensa
con el antebrazo fijo en rotacin neutra.
La infeccin de heridas se trata regresando al paciente a la sala
de operaciones, donde su herida se puede abrir y limpiar ade-
cuadamente. Se obtiene un cultivo. Si la placa y los tornillos an
proporcionan una fijacin adecuada se dejan colocados. La heri-
da se deja abierta y se da soporte con una frula. Si la infeccin
est controlada, se efecta el cierre retrasado de la herida despus
de cinco dias. En algunos casos, la herida se deja abierta, y se
permite que se repare de forma secundaria con un injerto de piel,
segn se requiera. La fractura debe unirse si la infeccin se con-
trola; sin embargo, puede requerirse injerto con hueso esponjoso.
Las lesiones de los nervios no son habituales, con excepcin de
las heridas penetrantes (es decir, fracturas por armas de fuego).
El pronstico de estas lesiones frecuentemente es malo sin explo-
racin quirrgica y reparacin. Esto suele realizarse como un pro-
cedimiento secundario debido a que es difcil evaluar el grado de
lesin nerviosa en el momento de la exploracin primaria.
El sndrome de compartimiento despus de las fracturas del
antebrazo es frecuente. Es muy importante, cuando se lleva a cabo
reduccin abierta y fijacin interna, desinflar el torniquete y pro-
porcionar una hemostasia adecuada con anterioridad al cierre de
la herida. La aponeurosis del antebrazo no debe cerrarse.
La sinostosis se puede tratar mediante reseccin, despus de
que se le ha dado oportunidad de madurar, si el deterioro fun-
cional es significativo. Las manifestaciones de madurez incluyen
presencia de una masa bien osificada con mrgenes cortcalizados,
un gammagrama fro de hueso, concentraciones de fosfatasa
alcalina srica normales, y el paso de casi 12 meses desde el mo-
mento de la lesin. La osificacin heterotpica con sinostosis se
halla ms frecuentemente despus de las lesiones causadas por
traumas de alta energa o en los individuos con lesin concomi-
tante de la cabeza. La sinostosis tiene mayor probabilidad de re-
currir despus de una reseccin cuando est situado en la parte
paraarticular proximal o distal del antebrazo.
La subluxacin dolorosa y la osteoartritis postraumtica de las
articulaciones cubitorradiales se tratan con frmacos antiinfla-
matorios o inyeccin local de esteroides. Si estas medidas fraca-
san, la artrosis cubitorradial distal puede tratarse por artrodesis
distal del radio y el cbito, y reseccin de una seccin de 1 cm de
la metfisis cubital distal para producir una falta de unin, pre-
servando as la rotacin del antebrazo (mtodo de Sauve-Kapandji).
La extraccin regular de la placa diafisaria despus de la fija-
cin de la fractura no suele ser necesaria ni conveniente, debido a
que no se afecta la densidad general del hueso ni la fuerza de
pronacin. La extraccin de la placa puede complicarse por le-
sin neurovascular y refractura.
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12
Fracturas del radio distal
y lesiones de la articulacin
cubitorradial distal
Donald L. Pruitt
Este captulo abarca las fracturas del radio distal (con 5 cm de
superficie articular) y luxaciones de la articulacin cubitorradial
distal.
ANATOMA
Las consideraciones anatmicas importantes son los huesos, las
articulaciones, su aspecto radiolgico, y las estructuras de tejidos
blandos circundantes.
El radio distal tiene forma de abanico cuando se observa desde
la parte anterior. La apfisis estiloides hace proyeccin ms all
del cbito. En la superficie dorsal del radio est el tubrculo de
Lister, que tiene un surco a lo largo del arco medial para el tendn
del extensor largo del pulgar. El msculo pronador cuadrado se
inserta a lo largo de la superficie volar del radio. La elevacin de
este msculo proporciona acceso a esta superficie del radio para
fijacin de la fractura. La escotadura sigmoides se articula con el
cbito.
El cbito distal est constituido por la cabeza y la apfisis esti-
loides. Presenta un surco dorsalmente para el tendn del exten-
sor cubital del carpo. La porcin distal de la cabeza est separada
del semilunar y el hueso piramidal por un complejo de fibrocar-
tlago triangular. Este consiste en un disco articular central y li-
gamentos marginales dorsales y volares en los lados respectivos.
Tres cuartas partes de la cabeza y el cbito estn cubiertas por
cartlago articular (270 grados) que se articula con la escotadura
sigmoidea del radio. En la superficie volar del cbito distal se
encuentra el origen del pronador cuadrado.
La articulacin de la mueca es biaxil (es decir, se mueve a lo
largo de dos ejes). El radio distal tiene dos articulaciones meno-
res: las articulaciones radioescafoides y radiosemilunar. La por-
cin radial de la articulacin radioescafoides es parte de la apfi-
sis estiloides radial que es fracturada en una fractura de Chauffeur.
La fosa semilunar se halla separada de la fosa escafoides por un
borde pequeo. Cuando se fractura y deprime, la porcin central
165
de la fosa semilunar se conoce como un fragmento en sacabocados.
Los lmites normales de movimiento de la mueca son de 80 gra-
dos de flexin palmar, 70 grados de dorsiflexin, 20 grados de
desviacin radial, y 40 grados de desviacin cubital.
La articulacin cubitorradial distal es una articulacin de gozne
uniaxil. El radio gira a travs de un eje fijo, la apfisis estiloides
cubital. El complejo triangular de fibrocartlago se fija a la base
de la apfisis estiloides del cbito y ayuda a mantener juntos al
radio y el cbito. Los lmites normales de movimiento para la
articulacin cubitorradial distal son de 70 grados para pronacin
y para supinacin.
Las caractersticas importantes del aspecto radiogrfico del ra-
dio distal son la longitud radial, el ngulo radial y la inclinacin
volar. La longitud radial se mide de una lnea perpendicular al
cuerpo radial trazada a travs de la fosa semilunar hasta la punta
de la apfisis estiloides del radio (normalmente 12 a 15 mm; fig.
12-1). El ngulo radial es el ngulo entre una lnea trazada desde
la articulacin cubitorradial distal y la apfisis estiloides del ra-
dio, y una lnea perpendicular al cuerpo radial a travs de la fosa
semilunar (normalmente 23 grados; fig. 12-1). La inclinacin volar
se mi de en la placa lateral, y es el ngulo entre una lnea trazada
a travs de los rebordes dorsal y volar, y una lnea trazada per-
Fig. 12-1. Extensin del radio y ngulo radial.
12-15
mm
23
Fracturas del radio distal 167
pendicularmente al cuerpo del radio (normalmente a 10 grados
volarmente; fig. 12-2). Estas mediciones deben tenerse presentes
cuando se evalan las placas posteriores a la reduccin.
Las estructuras de tejidos blandos circundantes son una consi-
deracin importante en las fracturas distales del radio. Ligamen-
tos fuertes rodean al aspecto volar de la articulacin radiocar-
piana; los ligamentos dorsales no son tan fuertes. Los tendones
extensores de despl azan a travs de seis compart i mi ent os
retinaculares en la cara dorsal de la mueca. Aunque pocas veces
se lesionan de manera aguda, puede producirse rotura por des-
gaste (especialmente el tendn del extensor largo del pulgar) en
presencia o ausencia de unin deficiente. En posicin volar del
radio distal, se encuentra el tnel del carpo que contiene nueve
tendones y el nervio mediano. Deben verificarse sntomas de dis-
funcin del nervio mediano en todas las fracturas del radio dis-
tal. La arterial cubital, el nervio cubital y el tendn del flexor cu-
bital del carpo se encuentran en posicin volar y cubital al radio
distal. La arteria y el nervio cubitales penetran al canal de Guyon
en un punto ms distal, entre el hueso pisiforme y el gancho del
hueso ganchudo, cuyo techo est formado por el ligamento
carpiano volar unido con la extensin distal tendinosa de la in-
sercin del flexor cubital del carpo, el ligamento pisiganchoso.
La arteria radial y el tendn del flexor radial del carpo se en-
cuentran fuera del tnel del carpo del lado radial volar del radio
distal.
Fig. 12-2. Inclinacin volar del radio distal.
FRACTURAS DEL RADIO DISTAL
Clasificacin
Los sistemas de clasificacin AO y Frykman son los usados ms
ampliamente. El autor clasifica a las fracturas del radio distal en
tres grupos principales: no desplazadas; desplazadas extraar-
ticulares, y desplazadas intraarticulares.
Las fracturas no desplazadas pueden ser extraarticulares o
intraarticulares.
Las fracturas desplazadas extraarticulares no afectan a la articula-
cin radiocarpiana ni cubitorradial. Se clasifican adicionalmente
de acuerdo con la direccin del desplazamiento: dorsalmente (p.
ej., fractura de Colles) o volarmente (fractura de Smith tipo I o II;
fig. 12-3). Las fracturas extraarticulares desplazadas conminuta
son lesiones de alta energa y frecuentemente tienen un compo-
nente no desplazado que penetra a una de las articulaciones.
Las fracturas desplazadas intraarticulares involucran la articula-
cin radiocarpiana, la articulacin cubitorradial distal, o ambas.
Un desplazamiento articular no corregido mayor de 2 mm tiene
un diagnstico peor, especialmente en pacientes ms jvenes. Con
mayor frecuencia, la i ncongruenci a articular afecta la fosa
semilunar (fragmento en sacabocados). Las fracturas intraar-
ticulares desplazadas se clasifican de manera adicional de acuer-
do con que sean simples (pocas lneas de fractura) o conminuta.
Otros epnimos de estas fracturas son dorsal de Barton, volar de
Barton y fractura de Chauffeur (fig. 12-4).
Hay dos poblaciones de individuos que sufren fracturas distales
del radio. La primera comprende a las personas de edad avanza-
da, que tienen hueso osteopnico y han sufrido la fractura du-
rante un trauma relativamente menor. La fractura suele ser me-
tafisaria y extraarticular. El segundo grupo de pacientes es ms
joven y ha sufrido la fractura como resultado de una lesin de
alta energa (p. ej. cada de una altura). La mayor parte de estos
individuos tiene hueso denso, y frecuentemente la fractura es
intraarticular y conminuta, y presenta lesiones relacionadas.
Hay dolor, hinchazn y deformidad de la mueca. Se practica
un examen neurovascular, y se examina la mueca por la posible
presencia de heridas abiertas.
Fracturas del radio dista/ 1 6 9
Fig. 12-3. Los tres tipos de fracturas extraarticulares del radio distal: A, una
desplazada dorsalmente o fractura de Colles. B, una desplazada volarmente,
fractura metafisaria, o fractura de Smith tipo I. C, una fractura desplazada
volarmente que comienza en el reborde dorsal, o fractura de Smith tipo II.
A
B
c
Fig. 12-4. Tipos de fracturas ntraarticulares del radio distal: A, fractura dor-
sal de Barton. B, fractura volar de Barton. C, fractura de la apfisis estiloi-
des radial, conocida tambin como fractura de Chauffeur. D, fractura en
sacabocados de la fosa semilunar.
c
B
A
Fracturas del radio dista! 171
Examen radiogrfico
Se obtienen radiografas anteroposterior, lateral y oblicua, reti-
rando cualquier cosa que pueda obstaculizar la evaluacin de la
fractura, como frulas. La cantidad de desplazamiento que se
observa en las placas previas a la reduccin proporciona un indi-
cio sobre la estabilidad de la fractura. Las radiografas que se to-
man con traccin aplicada a la fractura, como cuando el paciente
est suspendido con tiras de los dedos con una fuerza contraria
por encima del codo, son tiles para valorar el grado de la fractura
(ya sea que haya extensin intraarticular en una fractura aparen-
temente extraarticular) y la probabilidad de obtener y mantener
una reduccin satisfactoria sin abertura del sitio de la fractura.
Las placas posteriores a la reduccin, con la traccin eliminada,
son importantes para evaluar la estabilidad de la reduccin. Fre-
cuentemente es til la tomografa por computadora para eva-
luar el grado de lesin y valorar la alineacin de los fragmentos
de la fractura articular.
Tratamiento inicial
Las fracturas desplazadas se reducen. Esta maniobra puede ser el
tratamiento definitivo, pero aun en el caso de las fracturas que
requerirn ciruga, la reduccin temprana frecuentemente logra
una alineacin razonable que puede disminuir la incidencia de
deterioro neurovascular.
Los individuos con fracturas intensamente desplazadas, o
conminuta, frecuentemente son admitidos durante la noche, con
D
el miembro superior elevado y con hielo. El estado neurovascular
se verifica con frecuencia. Puede presentarse el sndrome de com-
partimiento o del tnel del carpo agudo, y requerir tratamiento
enrgico. En fracturas abiertas se necesita la administracin de
una dosis de refuerzo de toxoide tetnico, desbridamiento e
irrigacin en la sala de operaciones, y antibiticos intravenosos.
Los cultivos obtenidos de estas heridas probablemente no son de
valor para predecir la infeccin ni para dirigir la teraputica anti-
bitica.
Las lesiones a las estructuras neurovasculares en la mueca, y las
lesiones seas o ligamentosas del codo, se relacionan con fractu-
ras del radio distal. Puede examinarse cuidadosamente el estado
neurovascular de la mano. La compresin del nervio mediano, la
lesin de nervio ms comn, se indica por disminucin de la sen-
sibilidad del aspecto palmar del pulgar, el ndice, y el dedo lar-
go. Tambin puede producirse la prdida de abduccin palmar
del pulgar, pero es un signo tardo de deterioro del nervio me-
diano. La lesin del nervio cubital se indica por prdida de la
sensibilidad del borde cubital de la mano e incapacidad para co-
locar los dedos en abduccin. El sndrome de compartimiento
del antebrazo o la mano se puede relacionar con lesiones pene-
trantes y fracturas de alta energa del radio distal. Puede ser de
iniciacin retrasada, y se manifiesta ms comnmente por hin-
chazn tensa del antebrazo o la mano, o ambos. Cuando el pa-
ciente no est aturdido, suelen presentarse parestesias y dolor
creciente. En presencia de signos fsicos y un aumento de la pre-
sin intracompartamental debe realizarse fasciotoma. La buena
respuesta en el llenado capilar en los lechos ungueales indica
perfusin vascular de la mano y los dedos.
Las fracturas de alta energa del radio distal se pueden vincu-
lar con lesiones en la articulacin del codo, con inclusin de frac-
tura de la cabeza radial y luxaciones del codo. El codo se exami-
na para valorar dolor e hinchazn; se toman radiografas cuando
se indica. Otras lesiones vinculadas incluyen fractura del esca-
foides, disociacin escafosemilunar, y otras fracturas carpianas,
metacarpianas y falngicas. Las fracturas desplazadas de la ap-
fisis estiloides radial se relacionan frecuentemente con disociacin
escafosemilunar. Las radiografas de la mano y mueca mostra-
rn la mayor parte de estas lesiones.
El tratamiento definitivo se basa principalmente en el tipo de frac-
tura. Los factores que intervienen en la decisin de tratamiento
incluyen la edad del individuo, la ocupacin, el grado de osteo-
penia y los padecimientos mdicos relacionados.
Las fracturas no desplazadas se tratan con un enyesado corto de
brazo, a menos que haya una hinchazn considerable presente,
en cuyo caso se aplica una frula de "tenacilla de muelle". El
paciente retorna en 7 a 10 das para una radiografa de segui-
miento. El enyesado se cambia al disminuir la hinchazn, y de
ordinario se retira entre cuatro y seis semanas. Se usa una frula
de elevacin (cock-up) de mueca entre las sesiones de ejercicios
en el intervalo de movimiento durante dos semanas adicionales.
La ejercicios de refuerzo se inician una vez que se suspende el
uso de la frula.
Las fracturas extraarticulares desplazadas se desplazan ya sea
dorsalmente (Colles) o volarmente (Smith). El tratamiento defi-
nitivo se basa en la direccin del desplazamiento.
Las indicaciones para hacer la reduccin de la fractura de Colles
incluyen prdida mayor de 5 mm de longitud radial o 10 grados
o ms de inclinacin dorsal. Se suministran analgesia parenteral,
bloqueo de hematoma, o anestesia regional o general. Se suspen-
den el pulgar y el ndice con tiras adhesivas para los dedos con
un rollo de cerca de 7.6 cm de tela palmeada colocada entre ellos
para abrir la primera membrana interdigital. Se proporciona
contratraccin con cerca de 4.5 a 9.0 kg de peso fijo al brazo con
un cojinete de felpa. Un periodo de espera de 5 a 10 minutos
ayuda a desimpactar los fragmentos. La reduccin se realiza re-
produciendo primero la lesin con hiperextensin y luego con
flexin de la mueca. El radio distal se amolda con los pulgares
del cirujano sobre las superficies dorsal y radial para empujar al
fragmento de vuelta al interior de la metfisis. El fragmento se
empuja volarmente para elevar las cortezas volares en oposicin.
La palpacin de los primeros espacios a lo largo de las superfi-
cies dorsal y radial ayuda a confirmar la reduccin adecuada.
Mientras la mueca est en flexin palmar a 20 a 30 grados, con
mantenimiento de la traccin, se aplica una frula de tenacilla de
muelle o un enyesado. Una vez que se ha fijado la porcin corta
de brazo del enyesado, la traccin se libera y se aplica la porcin
por encima del codo. Se obtienen rayos X despus de la reduc-
cin. Si se ha aplicado un enyesado, es mejor seccionarlo para
dar espacio a la hinchazn. Se instruye a todos los individuos
acerca de los cuidados del enyesado, elevacin del brazo y sig-
nos de advertencia de hinchazn excesiva, y se les pide que re-
tornen al da siguiente para verificacin del enyesado.
Las placas posteriores a la reduccin son evaluadas en rela-
cin con el restablecimiento de la longitud radial, el ngulo ra-
dial, la inclinacin volar, y la presencia de espacios intraarticu-
lares. Las fracturas distales del radio son notablemente inesta-
bles y con frecuencia se desplazan de nuevo en el enyesado, a
pesar de la reduccin anatmica inicial. Los factores que se rela-
cionan con la inestabilidad son la conminucin excesiva, la pr-
dida inicial de ms de 15 mm de longitud radial, una inclinacin
dorsal inicial superior a 20 grados, o conminucin de las cortezas
tanto dorsal como volar en la placa, posterior a la reduccin. En
general, cualquier fractura que requiera una reduccin o mani-
pulacin se somete a un seguimiento cuidadoso por una prdida
potencial de la reduccin. Se obtienen radiografas semanalmen-
te durante, por lo menos, las primeras tres semanas despus de la
reduccin. Si la alineacin no ha cambiado despus de tres sema-
nas, se coloca al paciente en un enyesado corto de brazo y se
inicia la prctica de ejercicio de los lmites de movimiento del
codo. A las seis semanas se quita el enyesado, la mueca se colo-
ca en una frula removible, y se inician los ejercicios del intervalo
de movimiento. El nfasis se hace sobre la recuperacin de los
movimientos durante las tres primeras semanas; el refuerzo se
inicia ms adelante. Si el individuo no recupera lmites de movi-
miento razonables en un lapso de tres semanas posterior al retiro
del enyesado, se indica un enferulado dinmico.
El criterio que indica la necesidad de una nueva manipulacin
y posible fijacin comprende la prdida de la longitud radial o
un ngulo e inclinacin dorsal superior a 10 grados. Es difcil
obtener una buena anestesia en el consultorio ms de cinco das
posteriores a la lesin, por lo cual es mejor tratar a los pacientes
con prdida de reduccin en la sala de operaciones. Con frecuen-
cia las fracturas pueden ser manipuladas nuevamente durante
un periodo de hasta tres semanas despus de la fractura; despus
de este periodo se necesitar reduccin abierta.
La nueva manipulacin se realiza mediante la utilizacin de
la misma tcnica que con las fracturas frescas. Puede usarse un
intensificador de imagen para ayudar a la reduccin, pero se de-
ben obtener radiografas permanentes para evaluar lo adecuado
de la reduccin. En caso necesario, pueden insertarse, de manera
percutnea, alambres de Kirschner en el sitio de la fractura para
liberarla. Despus de que se ha restaurado la alineacin, la frac-
tura se estabiliza con clavos percutneos. Se inserta un alambre
de Kirschner de 1.57 mm, aproximadamente, en la apfisis esti-
loides radial y se pasa a travs del sitio de fractura y fuera de la
metfisis proximal. Se inserta un segundo alambre desde la es-
quina cubital dorsal del fragmento distal a la metfisis radial volar.
Frecuentemente dos alambres son suficientes, pero se agregan
alambres de acuerdo con lo necesario. Los clavos percutneos no
proporcionan una fijacin firme y el enyesado an es necesario
para mantener la reduccin. Los clavos se cortan por debajo de la
piel y pueden retirarse en el consultorio con anestesia local. De
forma alternativa, puede utilizarse un fijador externo o clavos y
enyesado para estabilizar la fractura, cuando se obtiene una re-
duccin adecuada.
Las fracturas de Smith son inestables. El tiro de los msculos
flexores a travs de la mueca ejerce fuerzas de deslizamiento a
travs del sitio de fractura, lo cual da lugar al desplazamiento
despus de la reduccin cerrada. Si la fractura est desplazada
en la placa inicial, se indica fijacin. En los individuos ms jve-
nes con buena cantidad de hueso, estas fracturas pueden reducir-
se cerradas y aplicarse clavos de manera percutnea. En los pa-
cientes de edad avanzada, o en aqullos con hueso osteopnico,
la fractura se trata con una placa de refuerzo volar. Se aplica un
enyesado corto de brazo, y el tratamiento posoperatorio se aplica
como se describi para las fracturas de Colles.
Las fracturas de Colles y Smith abiertas, o intensamente conminuta,
presentan un conjunto distinto de prioridades y teraputicas. Las
fracturas abiertas del nervio distal se tratan con lavado y desbri-
damiento de urgencia en el sitio de la fractura. Despus del des-
bridamiento, las fracturas de grado I y de grado II se tratan como
la fractura cerrada correspondiente. Las fracturas de grado III se
tratan con fijacin externa.
La conrninucin causa inestabilidad, y frecuentemente la re-
duccin es imposible de lograr nicamente con enyesado. En ge-
neral, si la conrninucin metafisaria no es extensa, y el individuo
tiene buena calidad de hueso, la fractura se puede estabilizar con
clavos percutneos (figs. 12-5 a 12-7); en caso contrario, la fractu-
ra se trata con fijacin externa o con reduccin abierta y fijacin
con placa.
Con anterioridad a la aplicacin del fijador externo, las fractu-
ras se reducen en la sala de operaciones con tiras estriles en los
dedos y contratraccin braquial. Se utiliza un intensificador de
imagen para confirmar la reduccin. Los clavos metacarpianos
se colocan a travs de incisiones apenas suficientemente grandes
para retraer los tejidos blandos fuera del paso. Los clavos radia-
les se colocan a travs de una incisin suficientemente grande
para observar el nervio radial y se retraen fuera de donde pue-
den causar dao. Los fijadores se mantienen durante aproxima-
damente ocho semanas. El injerto de hueso autlogo, o el uso de
nuevos sustitivos de injerto de hueso, con inclusin de fragmen-
tos de aloinjerto, permiten un retiro del fijador ms temprano.
Las fracturas intraarticulares desplazadas tienen un diagnstico
ms pobre que una fractura extraarticular equivalente, y deman-
dan un tratamiento ms enrgico. Los dos tipos de fracturas
Fig. 12-5. Vista anteroposterior de una fractura extraarticular distal del ra-
dio desplazada volarmente. Hay una prdida de ngulo radial (cinco gra-
dos) y de longitud radial (4 mm).
Fig. 12-6. Vista lateral del caso que se presenta en la figura 12-5. La inclina-
cin es dorsal de 30 grados.
Fracturas del radio distal 1 7 7
Fig. 12-7. Radiografa anteroposterior despus de reduccin cerrada y fija-
cin percutnea con clavo del mismo paciente (figs. 12-5 y 12-6). Ntesela
restauracin de la longitud y del ngulo radial.
intraarticulares desplazadas son fracturas simples y fracturas
conminuta.
has fracturas intraarticulares simples incluyen la apfisis estiloi-
des radial (fractura de Chauffeur), el reborde dorsal (fractura dor-
sal de Barton) y el reborde volar (fractura volar de Barton).
Las fracturas de Cliauffeur de ordinario tienen un trayecto de la
metfisis radial a la articulacin radiocarpiana, entre el escafoides
y la fosa semilunar. Las fracturas no desplazadas se tratan me-
diante inmovilizacin con enyesado. Las fracturas desplazadas
se reducen y se sujetan con clavos por medio de una de tres tcni-
cas: cerrada con el uso de intensificacin de imagen, artroscpica-
mente, o abierta.
Las fracturas volares de Harton son inestables debido a que el
tiro de los msculos flexores da como resultado subluxacin vo-
lar del carpo. Se tratan mejor con una placa de refuerzo volar. El
acceso al radio se realiza por medio de una incisin paralela al
tendn del flexor radial del carpo. La diseccin se desarrolla en-
tre este tendn y la arteria radial hasta el msculo pronador cua-
drado, el cual se separa de manera cortante de su insercin en el
radio. La fractura expuesta se reduce y se aplica una placa de
refuerzo. Los orificios de tornillos distales en la placa pueden
quedarse sin Henar, especialmente en los pacientes osteopnicos.
Despus de la operacin se mantiene un enyesado corto durante
cuatro semanas.
El tratamiento de Xas fracturas dorsales de Barton difiere depen-
diendo del tamao del fragmento. Los fragmentos dorsales pe-
queos se tratan con reduccin cerrada e inmovilizacin con
enyesado de la mueca en extensin. Es importante realizar un
seguimiento cuidadoso para asegurar que no se produce una sub-
luxacin dorsal. En el caso de fragmentos ms grandes, o los que
tienen conminucin, se usan ya sea una fijacin con clavos
percutneos o una placa de refuerzo dorsal. En el posoperatorio
se aplica un enyesado corto de brazo durante cuatro semanas.
Las fracturas conminuta intraarticulares desplazadas son las frac-
turas distales del radio ms difciles de tratar. Si la fractura se
puede reducir de forma cerrada, el tratamiento se lleva a cabo
con un fijador externo. Se necesita un fijador externo debido a
que la reduccin de una fractura conminuta se encontrar inesta-
ble y se pierde en un enyesado. Si la fractura no se puede reducir
de manera cerrada, se lleva a cabo una reduccin abierta.
Primero se reduce la fractura y luego se aplica el fijador exter-
no de la forma descrita antes. Se hacen los ajustes finales en la
posicin de la fractura y se tensa la armazn. Se agregan alam-
bres de Kirschner percutneos, o placas y tornillos, para fijar mejor
los fragmentos. El espacio intraarticular se puede corregir ya sea
mediante el uso de un artroscopio para observar los fragmentos
o por medio de una incisin dorsal. Los fragmentos volares ma-
yores pueden requerir un acceso volar separado (de ordinario, la
esquina volar-cubital). Se dispone de varias placas que permiten
la fijacin fuerte y hacen que sea innecesaria la fijacin externa.
Prcticamente, la mejor forma en que se puede corregir la in-
clinacin dorsal es la neutra con fijacin externa. Los factores que
hacen que la fijacin externa por s sola no sea confiable incluyen
la conminucin dorsal extensa, la interposicin de tejidos blan-
dos entre los fragmentos de la fractura, la depresin de la fosa
semilunar (fragmento de sacabocados), y la rotacin de frag-
mentos.
La indicacin primaria para la reduccin abierta de las fracturas
radiales distales conminuta intraarticulares es el desplazamiento
que no se puede reducir con manipulacin cerrada. La incon-
gruencia articular afecta ms comnmente a la fosa semilunar.
Para estas fracturas ha sido una tcnica til la fijacin externa y
la exposicin operatoria limitada, o la artroscopia. La fosa
semilunar puede elevarse por medio de una incisin dorsal limi-
tada, soportarse con alambres de Kirschner e injerto de hueso
autgeno, y puede usarse junto con material oseoinductor, como
el Graft-on. Los materiales de injerto de hueso alternos, como el
Interpore tambin son tiles. La reduccin abierta es necesaria
cuando hay interposicin de tejidos blandos o malrotacin. La
aplicacin de un fijador externo ayuda inicialmente a mantener
la alineacin y a conservar los fragmentos separados. Despus
de la exposicin, los fragmentos se estabilizan mediante el uso
de una combinacin de alambres de Kirschner, placas y tornillos.
Los alambres de Kirschner situados en un punto inmediatamen-
te por debajo de la superficie subcondral ayudan a soportar la
superficie articular restaurada (fig. 12-8). El fijador puede retirar-
se si se obtiene una buena estabilidad con una placa.
En el posoperatorio, el miembro superior se coloca en una f-
rula larga de brazo y se eleva, y se estimulan los movimientos
tempranos de los dedos y del hombro. La mayor parte de las frac-
turas incluye la articulacin cubitorradial distal, por lo cual se
mantiene una frula larga de brazo durante las primeras tres se-
manas. El fijador se retira una vez que es visible la formacin de
callo. El injerto de hueso permite un retiro ms temprano del
fijador. Es necesaria la teraputica fsica enrgica, con inclusin
del uso de frulas dinmicas una vez que se retira el fijador. Aun
con tratamiento quirrgico ptimo, es inevitable cierto grado de
dolor residual y la prdida de movimientos y fuerza de prensin.
Complicaciones
Las complicaciones agudas incluyen sndrome del tnel del car-
po, sndrome de compartimiento, distrofia simptica refleja, pr-
dida de reduccin, e inestabilidad de la articulacin cubitorradial
distal. Puede producirse una neuropata transitoria debido al trau-
ma inicial y al desplazamiento de la fractura. Si la neuropata no
mejora despus de la reduccin, se aflojan todos los vendajes cir-
cunferenciales y se coloca la mueca en posicin neutra. Si los
cambios en sensibilidad persisten, se lleva a cabo una descom-
presin operatoria del canal del carpo y de la aponeurosis distal
del antebrazo. La hinchazn dolorosa tensa del antebrazo o de la
mano, o de ambas estructuras, con parestesias, despus de frac-
turas de alta energa en el radio distal, son signos de sndrome de
compartimiento y este trastorno puede presentarse tan tardamen-
te como hasta los tres das posteriores a la lesin. Deben obtener-
Fig. 12-8. Uso de fijador externo y fijacin con clavo para el tratamiento de
una fractura intraarticular conminuta distal del radio.
se presiones del compartimiento y practicarse la descompresin
cuando las presiones se encuentran aumentadas. La falta de diag-
nstico y tratamiento del sndrome de compartimiento, especial-
mente en individuos abatidos que no pueden quejarse de dolor,
suele dar por resultado una prdida catastrfica de la funcin.
La distrofia simptica refleja tambin se relaciona con aumen-
to del dolor, hinchazn, rigidez progresiva de los dedos, y dises-
tesias. El diagnstico temprano realizado con centelleografa de
hueso, la fisioterapia enrgica, y los bloqueos del ganglio estre-
llado son los mtodos ordinarios de tratamiento. La prdida de
la reduccin es comn despus de las fracturas distales del radio.
Es necesario realizar estudios frecuentes con rayos X para diag-
nosticar una prdida temprana de la reduccin, que es cuando
puede corregirse ms fcilmente.
Las complicaciones tardas incluyen unin deficiente, artritis
postraumtica, y rigidez residual de los dedos y la mueca.
LUXACIONES DE LA ARTICULACIN
CUBITORRADIAL DISTAL
Las luxaciones aisladas de la articulacin cubitorradial distal son
lesiones poco comunes. Las luxaciones que se vinculan con una
fractura distal del radio (es decir, fractura de Galeazzi) se descri-
ben en "Fracturas del antebrazo" (cap. 11).
Clasificacin
Las luxaciones de la articulacin cubitorradial distal se clasifican
de acuerdo con la direccin del desplazamiento del cbito en re-
lacin con el radio, tanto dorsal como volar.
Hay dolor del lado cubital de la mueca, acompaado por chas-
quidos y crepitacin con la rotacin del antebrazo, o hay incapa-
cidad para girarlo. La historia de la lesin frecuentemente inclu-
ye pronacin o supinacin forzada. Los hallazgos fsicos de la
luxacin dorsal incluyen una cabeza cubital prominente, aumen-
to de la movilidad de la cabeza cubital, y supinacin limitada.
Los signos fsicos de una luxacin volar incluyen una cabeza cu-
bital aparentemente ausente, estrechamiento de la mueca, y
pronacin limitada.
Examen radiogrfico
Radiogrficamente, las proyecciones anteroposterior y lateral
pueden no ser diagnsticas, a menos que se comparen con vistas
idnticas de la mueca opuesta no lesionada. Se utiliza tomogra-
fa por computadora para confirmar el diagnstico.
Tratamiento inicial
Una vez que se ha establecido el diagnstico, se intenta realizar
una reduccin cerrada. Se utilizan un bloqueo del hematoma y
sedacin. Los luxaciones dorsales se reducen con supinacin e
inmovilizacin mediante una frula larga de brazo o un enyesado.
Las luxaciones volares se reducen con pronacin. Cuando no es
posible la reduccin cerrada se indica la reduccin abierta.
Los factores que indican el tratamiento quirrgico incluyen una
luxacin que no puede reducirse por mtodos cerrados, reduc-
ciones que son inestables despus de realizarse, y una fractura
considerable de la base de la apfisis estiloides del cbito, que
indica un arrancamiento reparable del fibrocartlago triangular.
Las luxaciones volares se tratan por medio de un acceso del la-
do volar, y se nivela la cabeza del cbito por debajo de la super-
ficie volar del radio. El acceso para las luxaciones dorsales es del
lado dorsal; de ordinario, se encuentra un fragmento osteocondral
o tendn en la escotadura sigmoides, bloqueando la reduccin.
Si la apfisis estiloides cubital ha de repararse, se reduce y man-
tiene en el lugar con un tornillo pequeo o alambres de Kirschner.
Esto se lleva a cabo por medio de una incisin cubital separada si
se ha usado un acceso volar. Una vez que se ha reducido el ante-
brazo, se mantiene en rotacin neutra, y se fija con clavos el cbito
al radio. Se utiliza por lo menos un alambre de Kirschner de
1.57 mm, aproximadamente, para prevenir la rotura del clavo. Se
mantiene un enyesado largo del brazo durante seis semanas, tiem-
po al cual se retiran el enyesado y el clavo y se inician ejercicios
de rotacin suaves.
Si se elige tratamiento cerrado, se mantiene un enyesado largo
del brazo en supinacin (luxacin dorsal) o pronacin (luxacin
volar) por seis semanas.
Complicaciones
Las complicaciones que son singulares a esta lesin incluyen ines-
tabilidad cubitorradial crnica o artritis. El tratamiento consiste
ya sea en reseccin de parte de la cabeza cubital, o de toda ella, o
artrodesis de la cabeza con la escotadura sigmoidea y reseccin
extraperistica de 2 cm de la difisis cubital distal para producir
una falta de unin (procedimiento de Sauve-Kapandji).
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13
de la mueca
Donald L. Pruitt
Este captulo abarca fracturas y luxaciones del carpo.
ANATOMA
Los ocho huesos carpianos se dividen en una hilera proximal
(escafoides, semilunar, piramidal, y pisiforme) y una hilera dis-
tal (trapecio, trapezoide, hueso grande y hueso ganchoso). La hi-
lera proximal no tiene inserciones tendinosas y funciona como
un segmento intercalado entre el antebrazo y la mano. La forma
de los huesos del carpo y sus conexiones ligamentosas mantie-
nen estabilidad; sin embargo, estn predispuestas al colapso.
El cartlago articular abarca 80% de la superficie del escafoides.
El polo proximal es intraarticular, sin abastecimiento sanguneo
externo. Dos vasos riegan al escafoides, y ambos penetran en el
extremo distal. Por lo tanto, las fracturas del tercio medio inter-
fieren con el riego sanguneo del polo proximal, causando una
alta incidencia de necrosis avascular y falta de unin.
Los dos tipos de ligamentos en la mueca son intrnsecos y ex-
trnsecos. Los ligamentos intrnsecos, conocidos tambin como
ligamentos interseos, conectan a dos o ms huesos del carpo y
estn situados dentro de la cavidad sinovial. Los ligamentos
escafosemilunar y semilunopiramidal son los ligamentos interseos
ms importantes. Los ligamentos extrnsecos son engrasamien-
tos especializados de la cpsula de la mueca y estn situados
fuera de la cavidad sinovial. Los principales ligamentos extrnse-
cos son el radioescafoideo, radio-hueso grande y radiopiramidal, situa-
dos todos en la superficie volar. El cuello del hueso grande da
origen al ligamento deltoideo intercarpiano, que se extiende como
abanico hacia el escafoides y el piramidal con una configuracin
de "V" invertida. Esto deja un espacio entre la cabeza del hueso
grande y el semilunar que se conoce como el espacio de Poirier, a
travs del cual se producen luxaciones del semilunar.
Desde el punto de vista biomecnico, el carpo es una articulacin
con eslabones, en la cual el semilunar acta como un segmento
potencialmente inestable entre la hilera distal y el radio. El esca-
foides funciona como un puente al proporcionar estabilidad a un
segmento intercalado, por otra parte inestable (fig. 13-1).
184
Fracturas y luxaciones de la mueca 1 8 5
Semilunar
Radio
Fig. 13-1. Concepto de articulacin con eslabones de la estabilidad
carpiana: A, el semilunar acta como un segmento intercalado entre el
hueso grande y el radio. S, el segmento es inestable, con tendencia al
colapso. C, el escafoides acta como un eslabn de estabilizacin para
prevenir el colapso.
LUXACIONES DE LA MUECA
Clasificacin
Las luxaciones de la mueca se clasifican como perisemilunar,
semilunar, perisemilunar transescafoidea, radiocarpiana y trans-
locacin radiocubital. Las etapas menos graves de luxacin
perisemilunar se presentan como disociacin escafosemilunar.
Las luxaciones perisemilunar, semilunar y perisemilunar trans-
escafoidea son variaciones de la misma lesin causada por hiper-
extensin de la mueca. Hay cinco etapas en este tipo de lesin:
I, desgarro de los ligamentos escafosemilunar y radioescafoideo
volar, que da lugar a una disociacin escafosemilunar, o subluxa-
cin rotatoria del escafoides; II, disociacin de la cabeza del hue-
so grande a travs del espacio del Poirier; III, desgarro del liga-
mento semilunar-piramidal que produce separacin del semilunar
y el piramidal; IV, rotura de los ligamentos dorsales y luxacin
dorsal del carpo (el semilunar permanece en la fosa semilunar
del radio), dando lugar a una luxacin del perisemilunar, y V, el
carpo se desliza al semilunar volarmente y se articula con el ra-
dio, causando una luxacin del semilunar.
Las variaciones en el trayecto de la transmisin de la fuerza
producen una diversidad de lesiones relacionadas. Por ejemplo,
si el trayecto pasa a travs del cuerpo del escafoides causando
una fractura, se produce como resultado una fractura-luxacin
perisemilunar transescafoidea.
Hueso grande
A
c
Escafoides
B
La luxacin radiocarpiana, o luxacin de la totalidad del carpo
del radio, se relaciona de manera habitual con una fractura de la
apfisis estiloides radial (fig. 13-2).
La luxacin cubital es otra de las luxaciones en las cuales los
ligamentos entre las hileras radial y proximal estn rotos, lo cual
permite que el carpo se deslice cubitalmente sobre el radio (fig.
13-3)
Hay dolor localizado en la mueca, de ordinario despus de caer
sobre la mano extendida. La hinchazn es variable, desde apenas
perceptible hasta significativa, en el caso de una luxacin mayor.
El examen clnico se inicia al buscar reas de equimosis, lmites
del movimiento activo, y el estado neurovascular. Se intenta lo-
Flg. 13-2. Luxacin y fractura radiocarpiana de la apfisis estiloides radial.
Fracturas y luxaciones de la mueca 1 8 7
Fig. 13-3. Translocacin cubital. El carpo se ha desplazado cubitalmente.
calizar puntos de hipersensibilidad sobre huesos o ligamentos
especficos. Cuando est luxada, la mueca se observa acortada,
con una llenura sobre el dorso o en el tnel del carpo. Cualquier
movimiento producir dolor. Se evala si hay signos de compre-
sin del nervio mediano.
La disociacin escafosemilunar es difcil de diagnosticar clni-
camente. En muchos casos, no se puede recordar incidente trau-
mtico especfico alguno. Hay un rea con un punto de hipersen-
sibilidad dorsalmente sobre la articulacin escafosemilunar. El
movimiento puede no estar muy restringido a causa de dolor. En
la prueba del golpe de Watson, el examinador coloca el pulgar con-
tra el aspecto volar del escafoides (polo distal) y usa la otra mano
para mover la mueca desde la desviacin cubital a radial. Si hay
una disociacin escafosemilunar, esta maniobra fuerza dorsal-
mente al escafoides fuera de la fosa escafoidea del radio, lo cual
genera de esa forma un golpe doloroso que puede sentir el exa-
minador.
Examen radiogrfico
Se obtiene un mnimo de cuatro vistas de la mueca: anteroposte-
rior (AP) en posicin neutra, anteroposterior en desviacin cubi-
tal, oblicua y lateral verdadera.
En la proyeccin anteroposterior se observa una serie de arcos
que pueden ser de utilidad para detectar anormalidades carpianas
(fig. 13-4). El arco I se forma con los bordes proximales del
escafoides, semilunar y piramidal. El arco II se forma con los bor-
des distales de estos mismos tres huesos. El arco III consiste en
los bordes proximales del hueso grande y el hueso ganchoso.
Normalmente los tres arcos forman lneas suaves; una rotura en
el arco es un signo de fractura, luxacin o inestabilidad.
Si se sospecha inestabilidad carpiana, se miden los ngulos del
escafosemilunar y el semilunar-hueso grande. Estos se evalan
con el bloqueo lateral (fig. 13-5). Para cuantificar el ngulo escafo-
semilunar se traza una lnea a lo largo del eje longitudinal del
escafoides y se traza otra a un ngulo recto a una lnea que conecta
los polos dorsal y volar del semilunar (se bisecciona esencialmente
al semilunar). El ngulo entre las dos lneas vara normalmente de
30 a 60 grados. Los ngulos mayores de 60 grados indican una
inestabilidad segmentaria intercalada dorsal (ISID), y los ngu-
los menores de 30 grados indican una inestabilidad segmentaria
intercalada volar (ISIV; fig. 13-6). El ngulo del hueso grande-
semilunar se forma por una lnea a lo largo del eje del hueso gran-
de y la lnea que bisecciona al semilunar. Este ngulo debe ser
normalmente menor de 15 grados; si es mayor y seala dorsal-
mente, hay inestabilidad segmentaria intercalada dorsal; cuando
seala volarmente, hay inestabilidad segmentaria intercalada
volar.
Los hallazgos radiogrficos de una luxacin perisemilunar in-
cluyen un semilunar triangular en la vista anteroposterior, pr-
Fig. 13-4. Arcos carpianos. Una rotura en un arco indica lesin, fractura o
luxacin de ligamento intercarpiano.
Fracturas y luxaciones de la mueca 189
ngulo
ES
Hueso grande
Semilunar
Radio
Escafoides
Normal
ngulo E-S = 30 a 60 grados
G-S = 0
Flg. 13-5. ngulos escafosemilunar (E-S) y del hueso grande-semilunar
(G-S).
dida de paralelismo entre las superficies articulares adyacentes
del radio y de la hilera carpiana proximal, y la cabeza del hueso
grande dorsal al semilunar en la vista lateral. Una luxacin del
semilunar se caracteriza por la ausencia de este hueso de su fosa
en la radiografa anteroposterior, y el desplazamiento volar del
semilunar en la radiografa lateral. Una disociacin perisemilunar
transescafoidal se distingue por los signos de una luxacin
semilunar o perisemilunar de una fractura del escafoides. Las
placas con distraccin separan los fragmentos haciendo que el
diagnstico sea ms obvio.
El hallazgo fundamental de la disociacin escafosemilunar es
un espacio ensanchado entre el escafoides y el semilunar que se
observa en la vista anteroposterior (flg. 13-7). En la vista lateral
hay una orientacin ms horizontal al escafoides, y el ngulo
escafosemilunar es mayor de 70 grados. Las vistas de comparacin
del lado no lesionado ayudan a establecer el diagnstico. Cuan-
do el examen clnico seala hacia una disociacin escafosemilunar,
pero los signos radiogrficos son confusos, se obtienen cinerradio-
grafas o artrogramas.
ISIV
E-S = < 30 grados
G-S = >15 grados
Fig. 13-6. Deformidad inestabilidad segmentaria intercalada volar (ISIV) del
carpo.
El diagnstico de luxacin radiocarpiana es obvio en la vista
lateral. El semilunar y la totalidad del carpo estn separados del
radio. En la radiografa anteroposterior, con frecuencia hay una
fractura de la apfisis estiloides radial, y el carpo est montado
sobre el radio distal (fig. 13-2).
El diagnstico de translocacin cubital se establece en la ra-
diografa anteroposterior (fig. 13-3). Hay dos tipos: 1) el carpo
total es desplazado cubitalmente fuera del radio, y 2) el escafoides
permanece en su lugar y el resto del carpo se desplaza cubital-
mente.
Tratamiento inicial
Las luxaciones perisemilunar, semilunar y semilunar transescafoidea
se reducen tan pronto como sea posible para llevar al mnimo la
incidencia de lesin del nervio mediano. El bloqueo axilar o la
anestesia regional intravenosa (IV) proporcionan relajacin mus-
cular adecuada, lo cual no sucede con la sedacin intravenosa ni
la inyeccin local. Un periodo preliminar de traccin (4.53 a 6.8
kg, aproximadamente) relaja los msculos. Este es un tiempo ex-
Flg. 13-7. Disociacin escafosemilunar.
celente para tomar radiografas ya que los huesos del carpo estn
en distraccin y es ms fcil detectar lesiones adicionales. Des-
pus de 5 a 10 minutos de traccin, se retiran las cintas de los
dedos y el cirujano mantiene la traccin. Se coloca un pulgar so-
bre el tnel del carpo empujando al semilunar de vuelta a la fosa
semilunar. La extensin de la mueca seguida por flexin pal-
mar gradual permite que la cabeza del hueso grande se deslice
de vuelta a la concavidad del semilunar. Se aplica un enyesado de
espiga del pulgar con la mueca neutral y flexin palmar ligera.
Se obtienen placas posteriores a la reduccin, el paciente se ad-
mite durante la noche con verificaciones neurovasculares cada
hora, y el miembro superior se eleva y se le aplica hielo.
La luxacin radiocarpiana se reduce mediante el uso de la mis-
ma tcnica utilizada para las fracturas del radio distal. Se aplican
frulas enyesadas, y se observa al paciente por posibles signos de
deterioro del nervio mediano. Las placas posteriores a la reduc-
cin se examinan para detectar posibles signos de lesiones con-
comitantes, especialmente inestabilidad del carpo.
La reduccin cerrada en la disociacin escafosemilunar y en la
translocacin radiocubital casi nunca es posible. La mueca se
enferula para obtener comodidad hasta que es asintomtica o se
lleva a cabo ciruga.
La lesin vinculada de manera ms habitual es la efeccin del
nervio mediano. Esto se indica por una prdida de sensibilidad
en la superficie palmar del pulgar, el ndice y los dedos largos y,
ocasionalmente, incapacidad para oponer el pulgar. La prdida
de funcin del nervio mediano es una indicacin de reduccin
inmediata de las luxaciones o fracturas, y posible liberacin del
tnel del carpo de urgencia.
Otras lesiones relacionadas menos comnmente incluyen la
rotura de las arterias radial y cubital, y la lesin del nervio cubi-
tal. Estos se descartan mediante una exploracin neurovascular
enfocada.
El autor aplica clavos percutneamente en la mayor parte de las
luxaciones perisemilunares y semilunares, con el uso de fluoros-
copia, debido a la alta probabilidad de colapso tardo, aun con
una reduccin inicial adecuada. Se aplica un enyesado en espiga
corto de brazo en el pulgar, y se secciona en ambos lados para
dar lugar a la hinchazn. Los clavos se retiran a las ocho sema-
nas, y se usa una frula ortoplstica durante un periodo adicio-
nal de cuatro semanas. Los ejercicios de lmites de movimientos
se inician despus de la extraccin de los clavos, y el refuerzo se
retrasa hasta que la frula de ortoplastia se ha retirado.
Cuando no se logra reduccin anatmica por medios cerra-
dos, se lleva a cabo reduccin abierta y fijacin interna, mediante
un acceso extendido del tnel del carpo. El semilunar se localiza
en el conducto carpiano y se reduce a travs de la rotura en la
cpsula volar. La fijacin percutnea con clavos del escafoides y
el semilunar se realiza con fluoroscopia. Si no se logra una reduc-
cin anatmica, se usa una exposicin dorsal para lograr una
mejor observacin de las relaciones escafoides y semilunar mien-
tras se colocan los clavos. Se aplican clavos entre el escafoides y
el semilunar, entre el escafoides y el hueso grande, y de ordinario
entre el radio y el semilunar. Se repara el desgarro en la cpsula
volar.
En el posoperatorio, se inmoviliza la mueca con vina frula
en espiga de yeso del pulgar. La frula de yeso se cambia a un
enyesado en espiga corto de brazo del pulgar, en el momento del
retiro de la sutura en 7 a 10 das. Se mantienen los alambres de
Kirschner durante 8 a 10 semanas. Los ejercicios en el intervalo
de movimiento empiezan despus de la extraccin de los clavos.
La luxacin perisemilunar transescafoidea se reduce de la manera
descrita en el apartado "Tratamiento inicial" (vase antes). La ade-
cuacin de la reduccin escafoidea se evala cuidadosamente en
las radiografas posteriores a la reduccin. Si hay alguna duda,
se obtienen estudios de imagen por resonancia magntica (IRM)
o de tomografa por computadora (TC). Se presta atencin espe-
cial a la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal o a una de-
formidad dorsal, "joroba", del escafoides (formacin angular con
vrtice dorsal en el sitio de fractura). Si la reduccin es aceptable,
se aplica un enyesado de espiga del pulgar. Se obtienen radio-
grafas de seguimiento semanalmente durante las primeras tres
semanas. La inmovilizacin del enyesado se mantiene hasta que
se produce la reparacin de la fractura del escafoides (con fre-
cuencia durante varios meses).
Si la fractura del escafoides se desplaza ms de 1 mm, o tiene
una desviacin angular, se lleva a cabo la reduccin abierta por
medio de un acceso de Russe modificado, que se puede extender
para permitir acceso a la cpsula volar de la mueca. La fractura
se estabiliza ya sea con alambres de Kirschner o un tornillo dise-
ado para usarse en el escafoides. Se obtienen radiografas y se
evala la relacin entre el escafoides y el semilunar. Cuando hay
una alineacin defectuosa residual, el acceso de Russe se extien-
de a un acceso al tnel del carpo, o se agrega un acceso dorsal
separado. Se usan alambres de Kirschner para estabilizar al
semilunar, el hueso grande y el escafoides en su relacin normal.
Cuando se practica tardamente la reduccin abierta, es necesa-
rio el injerto de hueso en la fractura del escafoides.
Se aplica una frula en espiga en el pulgar, en tenacilla de
muelle, despus del cierre de la herida. La frula posoperatoria
se cambia a un enyesado de espiga corto de brazo del pulgar una
semana despus. Se realiza seguimiento del paciente a intervalos
de cuatro semanas, cuando se cambia el enyesado y se obtienen
radiografas. Si no hay progresin hacia la reparacin de la frac-
tura de cuatro a seis meses despus de la lesin se indica un injer-
to de hueso. Los alambres de Kirschner se retiran despus de la
reparacin de la fractura del escafoides. La fisioterapia suele ser
necesaria, con inclusin de la utilizacin de frulas dinmicas.
La reduccin cerrada y la fijacin con clavos de las disociaciones
escafosemilunares se realizan bajo intensificacin de imagen o gua
artroscpica. Se obtienen placas permanentes, y si la relacin entre
el escafoides y el semilunar es normal, se mantienen colocados
los clavos por 10 semanas. Los ejercicios de lmites de movimien-
to se inician despus de la extraccin de los clavos. La reparacin
de los ligamentos despus de la reduccin cerrada y la aplica-
cin de clavos en la disociacin escafosemilunar no siempre es
confiable, y puede haber recurrencia posterior de la alineacin
carpiana defectuosa. Por esta razn, el autor suele preferir la re-
paracin abierta del ligamento escafosemilunar y un procedimien-
to de capsulodesis dorsal.
El ligamento escafosemilunar se repara con un acceso dorsal.
El ligamento suele encontrarse desprendido del escafoides. Se fi-
jan minisuturas de anclaje no absorbibles al escafoides. La sutura
se pasa a travs de los extremos del ligamento mediante la utili-
zacin de la tcnica de sutura de colchonero. El escafoides y el
semilunar se colocan en alineacin anatmica y se mantienen con
alambres de Kirschner. Se atan las suturas. Se fija al escafoides
una tira de cpsula dorsal de 1 cm de ancho, basada en el tubr-
culo de Lister, a lo largo de la superficie distal, hasta el punto
medio de rotacin (capsulodesis de Blatt). El tratamiento poso-
peratorio es el mismo que para la luxacin perisemilunar.
La luxacin radiocarpiana se trata con reduccin cerrada, a me-
nos que haya una inestabilidad carpiana vinculada, en cuyo caso
se prefiere la reduccin abierta, fijacin con alambre de Kirschner,
y reparacin primaria de ligamentos, tanto de los ligamentos
palmares como dorsales. La luxacin radiocarpiana palmar ais-
lada se relaciona casi invariablemente con inestabilidad poste-
rior a la reduccin.
Las opciones de tratamiento en la translocacin cubital son re-
duccin y reparacin del ligamento o artrodesis radiocarpiana.
Complicaciones
La complicacin singular de las luxaciones de los huesos carpianos
es la inestabilidad tarda. Despus que se reduce el semilunar,
puede producirse inestabilidad segmentaria intercalada dorsal
debido a la prdida de la estabilizacin proporcionada por el li-
gamento escafoideo o el escafosemilunar, o ambos. Si no se corri-
ge, el patrn de la inestabilidad segmentaria intercalada dorsal
conduce a artritis intercapiana progresiva. Un patrn de inesta-
bilidad similar, la inestabilidad segmentaria intercalada volar se
observa del lado volar de la mueca. En este caso, las fuerzas
desestabilizan primero a la articulacin semilunar-piramidal. Esta
modalidad menos comn de inestabilidad de la mueca tambin
da lugar a artritis, pero no tan rpidamente como con una defor-
midad de inestabilidad segmentaria intercalada dorsal.
FRACTURAS
Las fracturas de la mueca se producen en aislamiento o en com-
binacin con otras fracturas y luxaciones. El escafoides es el hue-
so del carpo que se fractura de modo ms habitual, seguido en
orden de frecuencia por el piramidal, el semilunar, el hueso gran-
de, el pisiforme y los otros huesos del carpo.
Clasificacin
Las fracturas del escafoides se clasifican de acuerdo con el hecho de
encontrarse o no desplazadas y segn la localizacin de la frac-
tura. El mecanismo de la lesin consiste en que durante la hiper-
tensin de la mueca, el reborde dorsal del radio es impulsado al
interior de la cintura escafoidea, y simultneamente se desarro-
llan fuerzas tensiles sobre la superficie volar del escafoides, lo
cual genera como resultado fractura. El escafoides tiende a abrirse
dorsalmente y a comprimir las superficies volares juntas, toman-
do gradualmente una deformidad en "joroba", que se vincula
con un aumento de la probabilidad de falta de unin. Hay fractu-
ras desplazadas y no desplazadas en el polo proximal, la cintura
y el polo distal. Las fracturas desplazadas incluyen cualquier frac-
tura con una separacin superior a 1 mm en la vista anteroposte-
rior, un ngulo intraescafoideo mayor de 45 grados observado
en tomogramas laterales o tomografa por computadora (el nor-
mal es de 30 grados o menor), o la presencia de un patrn de
inestabilidad carpiana relacionada.
Fracturas del piramidal
La fractura ms comn del piramidal es un arrancamiento de la
superficie dorsal. Este se observa mejor en la proyeccin lateral.
Tambin pueden producirse fracturas del cuerpo del piramidal.
Fracturas del semilunar
Las fracturas del semilunar no ocurren de manera habitual, a
menos que se relacionen con la enfermedad de Kienbock. Hay
dos tipos de fracturas agudas del semilunar: fracturas del cuerpo
semilunar y fracturas del borde.
Las fracturas del cuerpo semilunar son el resultado ya sea de
una fuerza de compresin aplicada a la cintura o fuerzas de com-
presin de la cabeza del hueso grande que presionan sobre un
semilunar avascular en la enfermedad de Kienbock. Con frecuen-
cia es difcil evaluar el desplazamiento en radiografas simples, y
no se recomienda la tomografa por computadora.
Las fracturas dorsales y volares del borde del semilunar se pro-
ducen en relacin con otras lesiones de la mueca, especialmente
luxaciones perisemilunares. En su mayor parte estas lesiones son
pequeas y es mejor dejarlas por s solas, a menos que se vuelvan
sintomticas. Cuando la fractura afecta una porcin significativa
de la superficie articular semilunar, se indica reduccin abierta y
fijacin interna.
Fracturas del hueso grande
Las fracturas del cuello del hueso grande se producen ya sea de
manera aislada o en vinculacin con otras lesiones. Son despla-
zadas o no desplazadas. Las fracturas del cuello del hueso gran-
de pueden presentarse en relacin con una luxacin periserrlunar
transescafoidea (sndrome del escafoides-hueso grande).
Fracturas del pisiforme
El pisiforme es un hueso sesamoideo situado dentro del tendn
del flexor cubital del carpo, y tiene articulacin con el hueso
ganchoso. Las fracturas del pisiforme se producen a causa de un
trauma directo, de ordinario por una cada. Estas fracturas se
observan mejor radiolgicamente en la vista oblicua. Las fractu-
ras desplazadas de la superficie articular pueden conducir a una
artritis dolorosa de la articulacin pisiforme-hueso ganchoso.
Otras fracturas carpianas
Se han descrito fracturas en todos los huesos del carpo. En general,
las fracturas que afectan porciones significativas del cuerpo de
un hueso o la superficie articular deben evaluarse cuidadosamente
en relacin con un posible desplazamiento. Las fracturas del gan-
cho del hueso ganchoso requieren pensar en la gran probabilidad
de que exista para encontrarle, especialmente en los pacientes
con traumas repetidos (p. ej., el uso de un martillo neumtico), o
un golpe sbito sobre la palma de la mano (p. ej., un bate de
bisbol o un movimiento errtico de balanceo en el juego de golf).
Las luxaciones y lesiones ligamentosas intercarpianas se relacio-
nan de manera habitual con fracturas desplazadas del carpo. Es-
tas lesiones se descartan con estudios radiogrficos apropiados.
Las lesiones neurovasculares son poco comunes, pero se elimi-
nan mediante un examen enfocado.
Hay dolor en la mueca con puntos de hipersensibilidad situa-
dos directamente sobre el hueso afectado. El escafoides es el hue-
so del carpo que se fractura de manera ms habitual. Las fractu-
ras del escafoides se observan con frecuencia en varones jvenes.
Los hallazgos fsicos singulares de estas fracturas son el dolor:
con pellizco del pulgar, en la palpacin del polo proximal en la ta-
baquera anatmica, o en la palpacin del polo distal en la su-
perficie volar de la mueca.
Examen radiogrfico
Se obtiene un mnimo de cuatro vistas: anteroposterior con la
mueca en posicin neutra, anteroposterior con la mueca en
desviaciones cubital, oblicua y lateral verdadera. Las vistas
escafoideas especiales se obtienen mediante la desviacin angu-
lar de la mueca a 20 grados para llevar el eje largo del escafoides
en situacin paralela al casete de rayos X y perpendicular al haz
de los rayos X en la forma descrita por Stecher. Otras pruebas
que son tiles para establecer el diagnstico de una fractura de
un hueso carpiano son los gammagramas de hueso, la tomogra-
fa por computadora y las imgenes por resonancia magntica.
En ocasiones, se observan fracturas del gancho del hueso
ganchoso en una proyeccin del tnel del carpo. Sin embargo, si
estas proyecciones son negativas y el paciente tiene una hiper-
sensibilidad localizada, puede obtenerse una imagen por reso-
nancia magntica.
Las faltas de unin se distinguen de las fracturas agudas en las
radiografas simples por la reabsorcin o formacin de quiste,
esclerosis en el sitio de la fractura, desplazamiento de la fractura,
y formacin angular dorsal.
Tratamiento inicial
La decisin clave inicial es evaluar si la fractura ser tratada por
medio de mtodos cerrados o ciruga. Si han de usarse mtodos
cerrados, la teraputica inicial es el tratamiento definitivo. Cuan-
do la fractura se trata con ciruga, se aplica un enferulado en es-
piga del pulgar, con la mueca elevada y en hielo. Si el examen
fsico es sospechoso de una fractura, pero los rayos X son negati-
vos, se aplica una frula en espiga del pulgar y se repiten radio-
grafas a las dos semanas. Cuando las radiografas an son ne-
gativas y el examen clnico contina siendo sospechoso de una
fractura, se obtiene un gammagrama de hueso o una imagen por
resonancia magntica.
Fracturas del escafoides
Las fracturas del escafoides no desplazadas se tratan con un
enyesado de espiga largo de brazo del pulgar, con la mueca en
posicin neutral, durante las primeras cuatro semanas, seguido
por un enyesado en espiga corto de brazo del pulgar hasta que se
produce la curacin. La nica excepcin es una fractura de tube-
rosidad, que se repara con un enyesado corto de brazo. El
enyesado se cambia cada cuatro semanas, y se obtienen radio-
grafas sin ste. La inmovilizacin se contina hasta que hay una
formacin de puente seo a travs de la fractura. Los estudios de
tomografa por computadora son de utilidad cuando hay alguna
duda acerca de la unin.
La reduccin abierta por medio de una acceso de Russe, y la
fijacin con alambres de Kirschner, o un tornillo de Herbert, se
indica en caso de fracturas desplazadas. La reduccin artroscpica
y aplicacin del clavo slo se recomienda para los cirujanos con
experiencia artroscpica extensa. No es necesario el injerto de
hueso en las fracturas agudas a menos que haya conminucin, en
cuyo caso el injerto suele obtenerse del radio distal. La mueca se
inmoviliza en un enyesado de espiga corto de brazo del pulgar
hasta que se produce la unin. Se retiran los alambres en el con-
sultorio, y los tornillos nicamente si se han vuelto sintomticos.
La utilizacin de un tornillo de Herbert es tcnicamente desafiante
aun para aqullos con experiencia extensa, y tiene poco que reco-
mendarse sobre los alambres de Kirschner.
Las fracturas del piramidal se tratan con un eayesado corto de
brazo hasta que se tornan asintomticos, de ordinario de dos a
cuatro semanas. Las fracturas del cuerpo del piramidal se produ-
cen por traumas ms extremos. Cuando ocurre un desplazamiento
significativo, las fracturas del cuerpo se tratan con reduccin abier-
ta y fijacin.
Las fracturas del cuerpo desplazado del semilunar se tratan con
reduccin abierta y fijacin. Las fracturas del borde dorsal o vo-
lar, si son pequeas y no se vinculan con otras lesiones, como
una luxacin perisemilunar, se tratan durante cuatro a seis sema-
nas con un enyesado corto de brazo que se extiende hasta las
articulaciones metacarpofalngicas. Las fracturas del borde que
afectan una porcin significativa de la superficie articular se tra-
tan con reduccin abierta y fijacin.
Las fracturas del cuello del hueso grande no desplazadas se tra-
tan con inmovilizacin con enyesado, pero en seguida deben efec-
tuarse radiografas frecuentes para asegurar que no se produce
desplazamiento. Las fracturas del cuello desplazadas se tratan
con reduccin anatmica y fijacin, de ordinario por medio de
un acceso dorsal.
Las fracturas del pisifortne se tratan inicialmente con enferulado.
Cuando generan sntomas a causa de falta de unin o artritis
pisiforme-hueso ganchoso, se extirpa el pisiforme.
Otras fracturas carpianas con desplazamiento significativo de
la superficie articular se tratan con reduccin abierta y fijacin
interna. Las fracturas por arrancamiento suelen indicar una le-
sin ligamentosa y se tratan con inmovilizacin hasta que se cu-
ran. Cuando se diagnostican y tratan dentro de las primeras se-
manas posteriores a la lesin, las fracturas del gancho del hueso
ganchoso pueden repararse con un enyesado corto de brazo. Las
fracturas sintomticas, no unidas, del gancho del hueso ganchoso
se extirpan.
Complicaciones
Las complicaciones que se encuentran ms frecuentemente des-
pus de la fractura de uno de los huesos del carpo son artritis,
falta de unin y necrosis avascular.
La artritis se trata inicialmente de manera conservadora con
restriccin de la actividad, enferulado y antiinflamatorios no es-
feroides. Si la artritis es suficientemente sintomtica, el tratamiento
con artrodesis de la articulacin afectada (es decir, una artrodesis
intercarpiana limitada) o artrodesis completa de la mueca pue-
den salvar la situacin.
La falta de unin y la necrosis avascular son problemas frecuentes
que se presentan despus de la fractura del escafoides (fig. 13-8).
Diez por ciento de todas las fracturas agudas del escafoides pre-
sentarn falta de unin. Los factores relacionados con el aumento
en la probabilidad de falta de unin incluyen retraso del diag-
nstico inicial, desplazamiento o desviacin angular inicial, y frac-
turas del polo proximal. Las consideraciones importantes en el
tratamiento de la falta de unin escafoide incluyen preservacin
del riego sanguneo, injerto de hueso en el sitio de la falta de
unin, fijacin interna para lograr estabilidad, correccin de la
deformidad en joroba, e inestabilidad carpiana vinculada.
La falta de unin escafoide sintomtica relacionada con artri-
tis avanzada no tiene opciones teraputicas que vayan a restau-
rar la funcin normal, y se tratan mejor con un procedimiento de
salvamento. Las opciones incluyen una artroplastia con interpo-
Fig. 13-8. Falta de unin del escafoides.
si ci n a pone ur t i c a , f usi n de c ua t r o e s qui na s c on r esecci n
escafoi dal , car pect om a de l a hi l er a pr oxi mal , y fusi n de l a mu -
eca.
LECTURAS SELECCI ONADAS
Adkison JW, Chapman MW: Treatment of acute lunate and perilunate
dislocatons. Clin Orthop 164:199-207,1982.
Gilula LA, Destouet JM, Weeks PM, Young LV, Wray RC: Roentgenogra-
phic diagnosis of the painful wrist. Clin Orthop 187:52-64,1984.
Herbert TJ, Fisher WE: Management of the fractured scaphoid using a new
bone screw. JBone Joint Surg 66B:114-123,1984.
Howard RF, Slawski BP, Gilula LA: Isolated palmar radiocarpal dislocation
and ulnar translocaon. / Hand Surg 22A:78-82,1997.
Lavernia CJ, Cohn MS, Taleisnik J: Treatment of scapholunate dissociation
by ligamentous repair and capsulodesis. / Hand Surg 17A:354-359,1992.
Mayfield JK, Johnson RP, Kilcoyne RK: Carpal dislocations: Pathomechanics
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Stecher WR: Roentgenography of the carpal navicular bone. AjR 37:704-
705,1937.
de los metacarpianos
y falanges
Mark Gonzlez
Este captulo abarca fracturas y fracturas-luxaciones de los meta-
carpianos y falanges.
ANATOMA
Los metacarpianos 2 a 5 tienen una base cuboidal expandida, con
facetas para articulacin con el carpo y metacarpianos vecinos.
Los ligamentos intermetacarpianos dorsal y palmar y los liga-
mentos interseos estabilizan estas articulaciones. La primera
articulacin carpometacarpiana (CMC) es una articulacin bicncava,
en silla de montar, estabilizada principalmente por el ligamento
oblicuo anterior del ligamento intermetacarpiano.
Las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) son articulaciones
en bisagra complejas, que permiten movimiento medial y lateral
cuando estn completamente extendidas. El aspecto volar de es-
tas articulaciones es apoyado por la placa volar. Los ligamentos
colaterales son mediales y laterales a las articulaciones, y son los
est abi l i zadores medi al es y laterales pri mari os. La cabeza
metacarpiana tiene forma de leva, y las colaterales se encuentran
bajo estiramiento mximo en flexin. La articulacin metacarpofa-
lngica se enferula de manera segura en flexin de 70 a 90 grados.
El efecto de leva de la cabeza metacarpiana mantiene la longitud
del ligamento colateral y evita una contractura de extensin (figs.
14-1] y 14-2). La articulacin metacarpofalngica del pulgar es
estructuralmente similar a otras articulaciones metacarpofaln-
gicas, pero sus msculos intrnsecos (aductor del pulgar, abductor
corto del pulgar, y flexor corto del pulgar) y tres tendones extrn-
secos (flexor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y exten-
sor largo del pulgar) son estabilizadores dinmicos. El pulgar es
enferulado para evitar contractura de estos msculos intrnsecos
(es decir, la primera membrana interdigital).
Las falanges proximal y media tienen un vrtice dorsal ligera-
mente curvo. Las articulaciones interfalngicas proximal y distal
(IFP e IFD) son verdaderas articulaciones en bisagra. Los liga-
mentos estabilizadores son similares a los de la articulacin
202
14
Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 2 0 3
Flgs. 14-1 y 14-2. La forma de leva de la cabeza metacarplana da lugar a
que los ligamentos colaterales se estiren en grado mximo cuando la articu-
lacin metacarpofalngica est flexionada.
metacarpofalngica, pero a diferencia de estas articulaciones no
hay movimiento de lado a lado. Las articulaciones interfalngica
proximal se enferulan en 0 a 10 grados de flexin, evitndose de
esa forma el desarrollo de ligamentos tirantes en la placa volar y
una contractura de flexin.
El capuchn extensor es dorsal a la articulacin interfalngica
proximal; su tira central se inserta en la falange media y las ban-
das laterales forman el extensor de la articulacin interfalngica
distal. El flexor superficial de los dedos (FSD) se inserta en la
falange media, y el flexor profundo de los dedos (FPD) en la fa-
lange distal.
FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS
Clasificacin
Las fracturas de los metacarpianos se clasifican segn afecten la
base, la difisis, el cuello, o la cabeza. Factores adicionales, que
influyen sobre el tratamiento, generan la posibilidad de que la
fractura sea abierta, cerrada, o el resultado de una lesin de alta
energa, y que haya ms de un metacarpiano fracturado.
Las fracturas de las bases metacarpianas con frecuencia se vincu-
lan con subluxacin dorsal de la articulacin carpometacarpiana
(fig. 14-3). Esto es particularmente verdadero en las fracturas de
la base del quinto metacarpiano, que son desplazadas proximal-
mente por el extensor cubital del carpo (fig. 14-4).
Las fracturas del cuello metacarpiano, conocidas tambin como
fracturas del boxeador, se deben a una fuerza dirigida volarmente
Fig. 14-3. Luxacin dorsal de la quinta articulacin metacarpofalngica y una
fractura de la base del cuarto metacarpiano.
Fig. 14-4. Fractura con sublimacin de la base del quinto metacarpiano y
fractura de Bennet del primer metacarpiano.
a la cabeza metacarpiana. Los intrnsecos mantienen la fractura
en una posicin flexionada.
Las fracturas de la cabeza metacarpiana se deben al arrancamiento
de un ligamento colateral o al efecto de un golpe longitudinal. La
fractura de la cabeza metacarpiana a causa del impacto de un dien-
te durante una pelea a puetazos, tambin se conoce como mor-
dedura de pelea, y tiene una probabilidad particular de infectarse.
Hay dolor localizado al rea de la lesin y antecedente de trau-
ma. Pueden presentarse deformidad e hinchazn. Debe confir-
marse particularmente la alineacin rotatoria correcta o detectar-
se una alineacin defectuosa. Puede producirse posicin de tijera
digital en las fracturas espirales de la difisis intercarpiana, y es
esencial flexionar una articulacin metacarpofalngica lesiona-
da y observar la alineacin rotatoria del lecho ungueal para veri-
ficar esta deformidad. No ser evidente en los rayos X.
Examen radiogrfico
Se obtienen vistas anteroposterior lateral y oblicua de la mano.
Una vista anteroposterior en pronacin a 30 grados de la quinta
Extensor
cubital
del carpo
articulacin carpometacarpiana permite la observacin de la sub-
luxacin de esta articulacin. La tomografa por computadora
(TC) puede ayudar a la evaluacin de las articulaciones carpome-
tacarpianas.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de una fractura metacarpiana es la reduccin,
si la fractura est desplazada, y la inmovilizacin en una frula. La
frula se extiende desde las articulaciones interfalngica distal
hasta el codo. La posicin de inmovilizacin es: las articulacio-
nes metacarpofalngica flexionadas a 90 grados, las articulaciones
interfalngica proximal extendidas, y la mueca en dorsiflexin
a 20 grados. En los casos en los cuales se requiere reduccin, se
administra un bloqueo del hematoma.
Las fracturas-luxaciones de la base de los metacarpianos se redu-
cen mediante traccin longitudinal y presionando a los metacar-
pianos volarmente. Las fracturas de la difisis y el cuello meta-
carpianos tienen desviacin angular con el vrtice dorsal. Las frac-
turas diafisarias se reducen con traccin longitudinal y aplicacin
de presin sobre el vrtice de la deformidad. Las fracturas en espi-
ral de la difisis de manera habitual se subestiman. Requieren
inmovilizacin con las articulaciones metacarpofalngica flexio-
nadas de manera tal que no se produzca deformidad rotatoria.
Las fracturas del boxeador se reducen flexionando las articulacio-
nes metacarpofalngica e interfalngica proximal y empujando
la falange proximal dorsalmente, mientras se mantiene presin
volar sobre el metacarpiano. Las fracturas de la cabeza metacarpiana
no suelen requerir reduccin cerrada y se enferulan.
Una herida sobre la cabeza metacarpiana debe hacer surgir sos-
pecha de una mordedura en una pelea. Debido a la probabilidad
de infeccin, estas lesiones deben explorarse quirrgicamente en
relacin con posibles fracturas por impaccin de la cabeza
metacarpiana, y luego lavarse de forma minuciosa. No hay otras
lesiones que se relacionen de manera especfica con fracturas y
luxaciones metacarpianas.
La mayora de las fracturas metacarpianas se trata con enferulado
por tres a seis semanas. La inmovilizacin se suspende cuando
hay signos clnicos (es decir, ausencia de dolor en el sitio de la
Fracturas y luxaciones de los metacarpianos 207
fractura) y radiogrficos de curacin. Hay indicaciones especfi-
cas para la ciruga para cada tipo de fractura metacarpiana.
La reduccin inestable, o menos que anatmica, de las fractu-
ras de las bases metacarpianas son indicaciones de reduccin ope-
ratoria y fijacin con clavos. La fractura se reduce bajo observa-
cin directa, a travs de una incisin dorsal, o con la ayuda de
fluoroscopia. Se pasan alambres de Kirschner a travs de la frac-
tura al interior de un metacarpiano adyacente, o al interior del
carpo. En el posoperatorio, la mano se enferula durante tres a
seis semanas, cuando se retiran los alambres. Durante ese tiem-
po, la frula se retira diariamente para realizar ejercicios en el
intervalo de movimiento de las articulaciones interfalngica proxi-
mal y metacarpofalngica.
Las indicaciones de fijacin interna de las fracturas de la difi-
sis metacarpiana son el acortamiento mayor de 3 mm, la rotacin
que produce como resultado de la posicin de tijera digital, cuan-
do las articulaciones metacarpofalngica estn flexionadas, la
desviacin angular del cuarto y quinto metacarpianos mayor de
40 grados, la desviacin angular dorsal mayor de 10 grados del
segundo y tercero, las fracturas metacarpianas mltiples (debido
a inestabilidad), y heridas por armas de fuego o aplastamiento,
con conminucin o prdida de hueso. La fractura se reduce de
forma cerrada bajo fluoroscopia, o expuesta a travs de una inci-
sin dorsal. Las fracturas reducidas de manera cerrada se estabi-
lizan con alambres percutneos de Kirschner. Se usan tornillos,
placas, alambres de cerclaje, alambres interseos y alambres
intramedulares, para estabilizar fracturas que han sido abiertas y
reducidas. Las fracturas con una envoltura de tejidos blandos
deficiente o contaminada, se tratan con fijacin externa, alam-
bres, o espaciadores de polimetilmetacrilato con anterioridad a
la reconstruccin definitiva. En el posoperatorio, las fracturas sim-
ples se inmovilizan por seis semanas, la frula se retira diariamen-
te para la prctica de ejercicios en el intervalo de movimiento, y
los clavos se extraen a las seis a ocho semanas. El tratamiento
posoperatorio de las fracturas con prdida de hueso y lesin in-
tensa de tejidos blandos es individualizado.
Las indicaciones para la fijacin interna de fracturas del cuello
metacarpiano son la deformidad rotatoria, que produce posicin
de tijera digital, y la desviacin angular dorsal de vrtice excesi-
va. Son aceptables las desviaciones angulares de hasta 40 grados
en el cuarto y quinto metacarpianos y de hasta 10 grados en el
segundo y tercero. Mayor desviacin angular es aceptable en el
cuarto y quinto metacarpiano, debido a que la segunda y tercera
articulaciones carpometacarpianas son ms rgidas, y la desvia-
cin angular significativa da lugar a una cabeza metacarpiana
prominente y prensin dolorosa. La fractura se reduce de forma
cerrada bajo fluoroscopia y se estabiliza con alambres percutneos
de Kirschner llevados al metacarpiano adyacente o usados como
bastones intramedulares que se insertan a travs de la articula-
cin metacarpofalngica. Cuando se insertan a travs de la arti-
culacin metacarpofalngica, se dejan largos y la articulacin
metacarpofalngica se mantiene en flexin hasta que la fractura
se repara (de ordinario a las cuatro a seis semanas), cuando se
retiran los clavos.
Las fracturas no despl azadas de la cabeza metacarpiana se
enferulan por tres semanas en la forma descrita en el aparatado
"Tratamiento inicial" (vase antes). Las fracturas con fragmentos
intraarticulares desplazados grandes se exponen por medio de
una incisin dorsal, se reducen y se estabilizan con alambres de
Kirschner, un tornillo de Herbert o alambres intraseos. Las frac-
turas conminuta que no se pueden reducir se tratan con distrac-
cin y un fijador externo.
Los arrancamientos de los ligamentos colaterales se tratan
mediante unin con cinta del acompaante. El arrancamiento
colateral con desplazamiento del hueso de ms de 5 mm se trata
con reduccin abierta y fijacin con clavos. Las mordeduras de pe-
lea siempre se abren a travs de una incisin dorsal, se desbridan
y se lavan. En el posoperatorio, se administran antibiticos sist-
micos por un mnimo de dos semanas.
Complicaciones
Las complicaciones incluyen mala unin, falta de unin y adhe-
rencias tendinosas. La mala unin se trata con osteotoma y fija-
cin interna; \a falta de unin, con fijacin estable e injerto de hue-
so. Las adherencias se tratan inicialmente con teraputica fsica
intensiva y liberacin quirrgica, si es necesario. La artroplastia
con silicona y la fusin metacarpofalngica son procedimientos
de salvamento, y slo se consideran cuando no hay alternativas.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LAS FALANGES
Las fracturas de las falanges se clasifican como las que afectan la
base de la falange proximal, la dilisis de la falange proximal o
media, la articulacin interfalngica proximal, la articulacin in-
terfalngica distal, o la falange distal. Las luxaciones correspon-
den a las articulaciones metacarpofalngica, interfalngica proxi-
mal o interfalngica distal.
La fractura de la base de la falange proximal se debe a arranca-
miento del ligamento colateral o impaccin por la cabeza meta-
carpiana.
Las fractura de la difisis de la falange proximal o media es causa-
da por un golpe directo o torsin.
Las fracturas de la falange proximal tienen una desviacin
angular con vrtice volar secundaria al tiro de los interseos. Las
fuerzas deformantes de la falange media son el tendn del flexor
superficial de los dedos (FSD) y el tendn del extensor largo. Las
fracturas distales de la falange media tienden a presentar una
desviacin angular de vrtice volar; las fracturas proximales tien-
den a presentar una desviacin angular de vrtice dorsal.
Las fracturas de la articulacin interfalngica proximal afectan a
la falange proximal o media. Las fracturas de la falange proximal
pueden ser no despl azadas, unicondilares, o bicondilares y
conminuta.
Las fracturas de la base de la falange media son fracturas no
desplazadas, fracturas volares o del labio dorsal, arrancamientos
laterales, y conminuta.
Las fracturas de la articulacin interfalngica distal afectan ya
sea la cabeza de la falange media o la base de la falange distal.
Las fracturas del labio dorsal de la falange distal, o dedo en marti-
llo, son causadas por arrancamiento del tendn extensor. Las frac-
turas del labio volar de la falange distal son producidas por arran-
camiento del tendn del flexor profundo de los dedos (FPD) o
placa volar, durante la hiperextensin. Se producen arrancamien-
tos del flexor profundo de los dedos en deportes de contacto como
el rugby o el ftbol americano, y con ms frecuencia afectan al
cuarto dedo.
Las fracturas de la falange distal son causadas por un golpe direc-
to, y son longitudinales, transversales o conminuta.
Las luxaciones de las articulaciones metacarpofalngica e interfa-
lngica distal suelen ser dorsales y causadas por hiperextensin.
Las luxaciones de la articulacin interfalngica proximal con
mayor frecuencia son dorsales, pero tambin pueden ser volares
y vincularse con un componente rotatorio.
Hay una historia de trauma, y dolor localizado al rea de la le-
sin. Puede haber hinchazn y deformidad. La malrotacin, que
puede dar lugar a posicin de tijera digital, ser evidente al
flexionar las articulaciones metacarpofalngica mientras se man-
tiene extendida la articulacin interfalngica proximal, o verifi-
cando la rotacin del lecho ungueal. La presencia de hoyuelos de
la piel relacionados con una luxacin, indica la posibilidad de
que no pueda reducirse por medios cerrados.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior, lateral y oblicua definen la le-
sin. Otros estudios no son necesarios.
Tratamiento inicial
En su mayor parte, las fracturas de la falange se tratan con mto-
dos cerrados. Se usa unin con cinta del acompaante para las
fracturas de las falanges proximal y media, y no requieren reduc-
cin. En los casos en que se lleva a cabo reduccin, se practica un
bloqueo del hematoma o un bloqueo digital. La inmovilizacin
de las fracturas reducidas de la falange proximal se realiza con
una frula que se extiende desde las cabezas metacarpianas has-
ta el codo, y una extensin de alumafoam para el dedo afectado.
La mueca se inmoviliza a una dorsiflexin de 20 grados, la arti-
culacin metacarpofalngica a 90 grados de flexin, y las articu-
laciones interfalngica proximal e interfalngica distal en exten-
sin. Las fracturas de la articulacin interfalngica proximal y de
la falange distal se inmovilizan en una frula de alumafoam.
Las fracturas por arrancamiento pequeas de la base de la falange
proximal se tratan con unin con cinta del acompaante y mo-
vimientos protegidos tempranamente. Los fragmentos que com-
prenden ms de 30% de la superficie articular se exponen a travs
de incisiones volares o dorsales, dependiendo de la localizacin,
y se fijan con alambres de Kirschner pequeos, alambres inter-
seos o tornillos. Las fracturas con impaccin se tratan con reduc-
cin de la superficie articular, injertos de hueso para elevar los
segmentos articulares deprimidos, y fijacin de la superficie arti-
cular a la difisis. La articulacin metacarpofalngica se inmovili-
za a 90 grados para "moldear" la fractura de acuerdo con la for-
ma de la cabeza metacarpiana. El movimiento se inicia a las tres
a cinco semanas. Cuando una fractura por impaccin conminuta
no se puede reducir y estabilizar, la traccin, a travs de la falan-
ge proximal, mantiene la reduccin y permite el movimiento.
Las fracturas no desplazadas de la difisis de las falanges proxi-
mal y media se tratan por medio de unin con cinta del acompa-
ante.
Las fracturas desplazadas se tratan con reduccin cerrada y
enferulado. Se tolera bien una desviacin angular de hasta 15 gra-
dos en el plano de movimiento. La deformidad rotatoria da lu-
gar a posicin de tijera digital, y la desviacin angular en el pa-
no coronal produce espacios entre los dedos cuando la mano se
acopa. La formacin de fragmentos en "bayoneta" da lugar a una
espiga prominente que causa penetracin de tejidos blandos y
limita los movimientos.
La falta de mantenimiento de la reduccin, las fracturas abier-
tas y las lesiones con fracturas mltiples son indicaciones para
reduccin operatoria y estabilizacin. La reduccin es abierta, a
travs de una incisin dorsal, o cerrada con fluoroscopia. La fija-
cin se realiza con alambres de Kirschner, alambres interseos,
tornillos, placas, y fijadores externos. En el posoperatorio, se
mantiene la inmovilizacin por tres a cinco semanas, cuando
se inician ejercicios enrgicos de lmites de movimiento.
Las fracturas no desplazadas de la articulacin interfalngica
proximal (falange proximal o media) se tratan con unin con cin-
ta del acompaante. Las fracturas unicondilares o bicondilares
desplazadas de la falange proximal se reducen abiertas y se esta-
bilizan. La exposicin quirrgica divide el tendn extensor, pre-
servando de esa forma la fijacin del tendn central en la falange
media. La estabilizacin se realiza con alambres de Kirschner,
alambres interseos o tornillos. Barton (1984) describi un mto-
do extraarticular excelente de reduccin y fijacin de fracturas
unicondilares oblicuas. Las fracturas conminuta se tratan con un
fijador externo o con traccin dinmica.
Las fracturas del labio volar desplazadas que afectan a ms de
30% de la superficie articular, con frecuencia se vinculan con ines-
tabilidad de la articulacin. Se exponen a travs de una incisin
volar, se abre una polea A-3, se retraen los tendones flexores, y
los fragmentos se reducen y estabilizan con alambres de Kirschner.
De manera alternativa, los fragmentos conminuta se extirpan y
la placa volar se adelanta al interior del defecto. La articulacin
se fija con clavos durante tres semanas, cuando se inician movi-
mientos protegidos. Agee (1978) describi un dispositivo de aco-
plamiento de fuerza para mantener la reduccin articular mien-
tras se permite el movimiento. Las fracturas del labio dorsal son
poco comunes y representan un arrancamiento de la tira central
del tendn extensor. El desplazamiento de ms de 2 mm da lugar
a un espacio extensor o deformidad en ojal. Si se afecta ms de
30% de la superficie articular, entonces la articulacin puede ser
inestable. La exposicin se lleva a cabo a travs de un acceso dor-
sal, y la estabilizacin se realiza con alambres de Kirschner o se
ata con suturas removibles sobre un botn volar. Las fracturas
por arrancamiento laterales desplazadas son el resultado del
arrancamiento de ligamento colateral. Se abren, reducen y esta-
bilizan con alambres de Kirschner.
La fractura conminuta de la base de la falange media es similar
a una fractura de piln. Pueden reducirse y estabilizarse hasta
cuatro fragmentos con alambres de Kirschner o tornillos. El co-
lapso de la superficie articular requiere elevacin e injerto de
hueso. Las fracturas intensamente conminuta se tratan con un
fijador externo o traccin esqueltica dinmica.
Las fracturas de la articulacin interfalngica distal (IPD) afectan
la cabeza de la falange media o la base de la falange distal. Las
fracturas intraarticulares de la cabeza de la falange media son
similares a las fracturas condilares de la falange proximal. Las
fracturas no desplazadas de la cabeza de la falange media se tratan
con enferulado y unin con cinta del acompaante. Las fracturas
desplazadas se fijan con clavos percutneamente o se reducen de
forma abierta y se fijan con clavos. La articulacin interfalngica
distal se inmoviliza durante seis semanas, pero la articulacin
interfalngica proximal se deja sin enferulado. La fractura del
labio dorsal de la falange distal, o dedo en martillo, es un arranca-
miento del tendn extensor. En su mayor parte se trata con in-
movilizacin de la articulacin interfalngica distal en hiperex-
tensin por seis semanas. Las fracturas que comprimen ms de
30% de la superficie articular se pueden reducir de manera abier-
ta y fijarse con clavos a travs de una incisin dorsal, pero hay
una tasa alta de complicaciones, con inclusin de rigidez. La
mayor parte de los autores ha recomendado reduccin abierta
nicamente para aquellas fracturas relacionadas con subluxacin
de la articulacin. La articulacin se fija con clavos durante seis
semanas. Las fracturas del labio volar que son arrancamientos
del flexor profundo de los dedos se exploran, y el tendn se repara
o se reduce y estabiliza el fragmento de hueso con un alambre que
puede quitarse o alambres de Kirschner de dimetro pequeo.
Las fracturas transversas no desplazadas de la punta de la fa-
lange distal se enferulan. Las fracturas desplazadas se vinculan de
manera habitual con laceracin de tejidos blandos y se fijan con
clavos si son inestables.
Las fracturas longitudinales pueden ser intraarticulares y, cuan-
do se desplazan, se fijan con clavos percutneamente con la ayu-
da de fluoroscopia o bajo observacin directa.
La luxacin de la articulacin metacarpofalngica es ms co-
mnmente dorsal, y puede reconocerse por la hiperextensn del
dedo. Esta puede reducirse mediante presin de base distal y volar
sobre la base de la falange proximal. La luxacin irreducible es
causada por desprendimiento de la placa volar proximal y su
interposicin entre la cabeza metacarpiana y la base de la falange
proximal. El dedo se encuentra en ligera hiperextensin, y con
frecuencia la piel volar se halla plegada por accin del tiro de la
placa volar atrapada. La reduccin operatoria puede realizarse a
travs de una incisin volar o dorsal. La placa volar se secciona
longitudinalmente a travs de la incisin dorsal, lo cual permite
que se reduzca la cabeza metacarpiana. Para realizar la reduc-
cin a travs de un acceso volar, se secciona la polea A-l, lo cual
hace posible que el tendn se retraiga y la placa volar y la falange
proximal caigan en su posicin reducida.
La luxacin de la articulacin interfalngica proximal por lo
regular es dorsal, pero tambin se puede producir volarmente.
La luxacin dorsal se relaciona con arrancamiento de una placa
volar y suele ser estable. Esta puede tratarse con inmovilizacin
mediante enferulado con bloqueo de extensin por una a dos se-
manas. Las luxaciones dorsales inestables con fracturas volares
pueden tratarse con enferulado, con bloqueo de extensin por
tres a cuatro semanas, el bloqueo de la extensin con aplicacin
de clavos, o la reduccin abierta de un fragmento grande. En el
aseguramiento en extensin, se colocan alambres de Kirschner a
travs de la cabeza de la falange proximal, bloqueando tempo-
ralmente la extensin.
La luxacin volar de la articulacin interfalngica proximal pue-
de ser directamente volar o tener un componente rotatorio. Las
luxaciones directamente volares suelen incluir arrancamiento de
la tira central. La reduccin se realiza por medio de traccin sua-
ve, y la articulacin interfalngica proximal se enferula en hiperex-
tensin por seis semanas para evitar una deformidad en ojal. La
luxacin rotatoria de la articulacin interfalngica proximal incluye
con mucha frecuencia un ojal en el cndilo de la falange proxi-
mal entre la tira central y la banda lateral. Esta puede ser
irreducible, y la reduccin abierta es necesaria para liberar la ban-
da lateral de la articulacin y reducir el cndilo atrapado.
Las luxaciones de la articulacin interfalngica distal general-
ment e son dorsal es, y se reducen con traccin suave. Las
luxaciones irreducibles son poco comunes y se vinculan con in-
terposicin de la placa volar o del tendn flexor. Es necesaria la
ciruga para liberar la estructura interpuesta.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas y luxaciones falngicas in-
cluyen mala unin, falta de unin, y rigidez. Estas se tratan con
osteotoma, estabilizacin con injerto de hueso, y fisioterapia enr-
gica. Ocasionalmente, la prdida sintomtica de movimiento re-
querir liberacin de tejidos blandos.
FRACTURAS DEL PULGAR
Hay dos lesiones singulares del primer dedo, o pulgar: las fractu-
ras de la base del metacarpiano y el pulgar de guardabosques.
Otras fracturas del primer dedo se tratan como sus contrapartes
del segundo al quinto dedo.
Las fracturas de la base del primer metacarpiano se clasifican
como fractura de Bennet, fractura de Rolando, o una fractura
extraarticular. La fractura de Bennet es una fractura-luxacin. El
fragmento del labio volar es mantenido por el ligamento oblicuo
anterior, y varia de tamao. El metacarpiano se subluxa de ma-
nera radial, proximal y dorsal, por accin del tiro del aductor
corto del pulgar y del abductor largo del pulgar (fig. 14-4). La
fractura de Rolando es una fractura conminuta de la base del pri-
mer metacarpiano. Las fracturas extraarticulares de la base del
primer metacarpiano suelen ser fracturas transversas situadas
dentro de 1 cm de la superficie articular.
El pulgar del guardabosques es un arrancamiento de ligamento
cubital colateral de la primera articulacin metacarpofalngica.
El ligamento colateral con frecuencia se desgarra en la parte me-
dia de su sustancia, lo cual permite que el aductor se interponga
entre las dos extremidades. Este produce la lesin de Stener (figs.
14-5 y 14-6). Menos comnmente, el ligamento colateral es arran-
cado de la falange proximal con fragmento osteocartilaginoso de
superficie articular.
Hay antecedente de lesin del pulgar y dolor localizado en el
rea de la lesin. Puede obtenerse una radiografa de la articu-
lacin metacarpofalngica lesionada con anterioridad a la apli-
cacin de fuerza en la articulacin para evitar el desplazamiento
de una fractura no desplazada. La aplicacin de fuerza en la arti-
culacin metacarpofalngica con una abertura cubital de 10 a 15
grados mayor que en el lado no afectado, significa que hay un
arrancamiento colateral cubital.
Examen radiogrfico
Se obtienen radiografas anteroposterior y lateral. Las vistas con
esfuerzo de la primera articulacin pueden ser diagnsticas del
pulgar de guardabosques.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es el enferulado.
Figs. 14-5 y 14-6. Pulgar de guardabosques y la lesin de Stener.
La fractura de Bennet se reduce de forma cerrada bajo fluoroscopia
con traccin longitudinal, abduccin y pronacin. La reduccin
se estabiliza con la aplicacin percutnea de clavos. El primer
metacarpiano se fija con clavos al carpo o al segundo metacar-
piano. No es necesaria la perforacin del fragmento volar peque-
o, siempre que se mantenga la reduccin. Los fragmentos que
representan ms de 30% de la superficie articular se reducen y
fijan con clavos para asegurar el mantenimiento de la reduccin
de la superficie articular. En el posoperatorio, la mano se enferula
desde la primera articulacin interfalngica hasta el codo por
cuatro semanas, cuando se extraen los clavos.
La fractura de Rolando se reduce de manera abierta por medio
de una incisin en bastn de hockey del lado volar de la articu-
lacin metacarpofalngica. La fractura se reduce y se usan alam-
bres de Kirschner o tornillos pequeos para estabilizar los frag-
mentos. Las fracturas de Rolando conminuta no son sensibles de
reduccin abierta. Un enyesado bien moldeado o la aplicacin
percutnea de clavos del cuarto metacarpiano al segundo meta-
carpiano pueden mantener la extensin y una reduccin aproxi-
mada. En el posoperatorio, la mano se enferula desde la primera
articulacin interfalngica hasta el codo por cuatro semanas.
Las fracturas extraarticulares se tratan con reduccin cerrada y
enyesado por cuatro a cinco semanas. La reduccin se obtiene
por medio de traccin longitudinal y pronacin de fragmento
distal. Son aceptables 15 grados de desviacin angular.
El pulgar de guardabosques se trata con reparacin abierta de
ligamento cubital colateral a travs de una incisin cubital. El
ligamento se repara, y los arrancamientos seos se reducen y es-
tabilizan con alambres de Kirschner, un alambre que puede reti-
rarse, o tornillos. En el posoperatorio, la mano se enferula desde
la articulacin interfalngica hasta el codo durante cuatro sema-
nas en caso de arrancamiento de hueso, y seis semanas despus
de reparaciones ligamentosas.
Complicaciones
La complicacin ms comn de las fracturas de Bennet y Rolando
es la artritis de la articulacin carpometacarpiana. La artritis de
la articulacin carpometacarpiana se trata conservadoramente con
antiinflamatorios no esteroides e inyecciones locales de esferoi-
des. Cuando estas medidas fracasan, se produce, entonces, artro-
desis de la articulacin. La complicacin ms habitual del pulgar
de guardabosques es la inestabilidad de la articulacin metacar-
pofalngica debida a fracaso de la reparacin. Se trata con re-
construccin ligamentosa con injerto de tendn o artrodesis de la
articulacin metacarpofalngica.
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15
de la columna vertebral
Laxvrence C Lenke Michael F. O'Brien
Keitli H. Bridzvell
Los traumas vertebrales incluyen lesiones que se producen en el
esqueleto axil desde la unin occipitocervical hasta el cccix. La
clasificacin anatmica del trauma vertebral se divide en lesio-
nes cervicales superiores, cervicales subaxiles, torcicas y lumba-
res, y sacras. La fisiopatologa del trauma vertebral y la evalua-
cin inicial de un paciente con sospecha de lesin raqudea son
similares para todos los pacientes.
Cuando se presenta una lesin vertebral, las preguntas clave
incluyen: Cul es mecanismo de la lesin? Hay otras lesiones,
con inclusin de lesiones que ponen en peligro la vida? Cules
son las estructuras anatmicas lesionadas de la columna verte-
bral? Hay un dao neurolgico presente o inminente? Puede
funcionar la columna vertebral como una columna que sostiene
pesos? Cul es el mejor mtodo de tratamiento (operatorio o no
operatorio) de una fractura particular? La decisin ms impor-
tante al principio consiste en definir si el tratamiento definitivo
ser operatorio o no operatorio.
ANATOMA
La funcin de la columna vertebral, como columna de soporte, se
divide en cuatro segmentos anatmicos: cervical, torcico, lum-
bar y sacrococcgeo. Normalmente estos segmentos se alinean de
manera lineal en el plano coronal o frontal. Sin embargo, en el
plano sagital hay aproximadamente 25 grados de lordosis cervi-
cal, 35 grados de cifosis torcica, y aproximadamente 50 grados
de lordosis lumbar, lo cual permite de esa forma que el crneo se
alinee directamente sobre la porcin media de la parte superior
del sacro.
La anatoma transversal de la columna vertebral se organiza
en tres columnas (fig. 15-1). La columna anterior consiste en el li-
gamento longitudinal anterior, la mitad anterior del cuerpo ver-
tebral, el anillo fibroso y el disco. La columna media consiste en la
mitad posterior del cuerpo vertebral, el anillo, el disco y el liga-
mento longitudinal posterior. La columna posterior incluye las ar-
218
Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 2 1 9
Fig. 15-1. Las tres columnas de la columna vertebral.
reculaciones de faceta, el ligamento amarillo, los elementos pos-
teriores, y los ligamentos intercomunicantes.
La teora de las tres columnas de la columna vertebral produce
un sistema de clasificacin bsica de las lesiones vertebrales. Por
lo tanto, estas lesiones se clasifican en cuatro categoras distintas
dependiendo de la columna o columnas especficas lesionadas:
fracturas por compresin, fracturas por estallamiento, lesiones
por flexin-distraccin del tipo del cinturn de seguridad, y frac-
turas-luxaciones (cuadro 15-1). Las fracturas por compresin se ca-
racterizan por la falla de la columna anterior bajo compresin,
con columnas media y posterior intactas. Cuando las columnas
anterior y media fallan bajo fuerzas de carga axil, se produce una
fractura por estallamiento. La distraccin de la columna media y
posterior causa una lesin deflexin-distraccin del tipo del cintu-
rn de seguridad. Las fracturas-luxaciones se caracterizan por afee-
Cuadro 15-1. Clasificacin de las lesiones vertebrales
Tipo de lesin
I Fracturas por compresin
II Fracturas por estallamiento
III Lesiones de flexin-distraccin
IV Fracturas-luxaciones
Columnas lesionadas
Anterior
S
S
S/no
S
Media
No
S
S
S
Posterior
No
No
S
S
Posterior
Media
Anterior
cin de las tres columnas en compresin, distraccin, rotacin o
deslizamiento, o varias de estas cosas.
Aunque la teora de las tres columnas de la columna vertebral
proporciona un modelo excelente para distribuir los segmentos
vertebrales individuales lesionados, es esencial evaluar la estabi-
lidad estructural completa de la columna. Por ejemplo, las lesio-
nes por compresin de la columna anterior o media, o ambas,
pueden causar cifosis. Como las lesiones vertebrales son el resul-
tado de una combinacin de varias fuerzas que actan sobre la
columna vertebral, con inclusin de compresin, distraccin, car-
ga axil, rotacin, torsin o deslizamiento, se da atencin cuidadosa
a la alineacin en los planos coronal y sagital para identificar
subluxaciones o luxaciones potenciales de la columna vertebral.
Anatoma sea
La columna cervical est constituida por las siete primeras vrte-
bras y conecta al crneo con la columna torcica. La columna
cervical acta protegiendo la mdula espinal de las races ner-
viosas, dando soporte al mismo tiempo al crneo, y permitiendo
la flexibilidad en la posicin de la cabeza. Aproximadamente la
mitad de la flexin-extensin del cuello se produce entre la base
del crneo y Cl . De forma similar, la mitad de la rotacin de la
cabeza sobre el cuello se realiza en la articulacin Cl a C2. Los
movimientos restantes de flexin, extensin, rotacin y flexin
lateral se producen entre las articulaciones C2 a TI.
El atlas (Cl) y el axis (C2) difieren notablemente en estructura
de las cinco vrtebras cervicales inferiores (C3 a C7). El atlas es
singular entre las vrtebras, ya que no tiene cuerpo vertebral sino
un arco anterior grueso con dos masas laterales voluminosas y un
arco posterior delgado. El axis tiene la apfisis odontoides, o dien-
te, que es el resto fusionado del cuerpo de la primera vrtebra
cervical. La apfisis odontoides est situada en posicin ceflica
del cuerpo de la C2, y descansa inmediatamente por detrs del
arco anterior del atlas, donde se sujeta estrechamente por medio
de ligamentos. Las vrtebras cervicales inferiores restantes (C3 a
C7) tienen cuerpos vertebrales pequeos que son convexos en la
superficie superior y cncavos en la inferior. Originndose
anterolateralmente de los cuerpos, se encuentran las apfisis trans-
versas que tienen tubrculos tanto anterior como posterior. El
orificio transverso est situado entre el tubrculo posterior y la
parte lateral del cuerpo vertebral. La arteria vertebral pasa a tra-
vs de este edificio, penetrando en C6 y saliendo en C2. Las ra-
ces nerviosas de salida pasan inmediatamente por detrs de las
arterias vertebrales al nivel del espacio del disco.
Fracturas y luxaciones de la columna vertebral 221
Por detrs de los orificios vertebrales se encuentran las masas
laterales que constituyen la porcin de hueso entre las facetas
superior e inferior. Las masas laterales son estructuras anatmi-
cas importantes para la colocacin de tornillos en los procedi-
mientos posteriores de aplicacin de placa de la columna cervi-
cal. Las articulaciones de las facetas cervicales estn orientadas
ms en un plano horizontal que vertical, con la faceta superior
colocada por delante de la faceta inferior del nivel situado por
encima. Esto permite una cantidad grande de flexin y extensin
del cuello, pero limita la flexin lateral. El resto de los elementos
posteriores de la columna cervical incluye las lminas y las ap-
fisis espinosas, que son superiores y mediales a las articulaciones
de las facetas y las masas laterales.
Hay 12 vrtebras en la columna torcica. Las caractersticas di-
ferenciales de las vrtebras torcicas son los pedculos delgados
que conectan al cuerpo vertebral con los elementos posteriores,
las apfisis transversas que se proyectan superolateralmente desde
la parte posterior del pedculo, y que son de tamao mayor que
las apfisis transversas cervicales, y la superficie ventral de las
apfisis transversas que tiene una articulacin costal. La colum-
na torcica es una columna ms rgida que la columna cervical y
lumbar debido a la caja torcica. Como en la columna cervical,
las facetas de la columna torcica estn orientadas en plano
coronal, con la faceta superior anterior a la faceta inferior. En la
unin toracolumbar, las articulaciones de la faceta cambian gra-
dualmente de una orientacin coronal a una ms sagital.
Las vrtebras de la columna lumbar son ms grandes que las
vrtebras cervicales o torcicas. Los pedculos son ms amplios y
anchos, ya que de ordinario son capaces de aceptar tornillos de
hueso. Las articulaciones de las facetas se encuentran orientadas
sagitalmente, con la faceta inferior del segmento de arriba me-
dial a la faceta superior del segmento situado por debajo. Las
apfisis transversas hacen proyeccin recta lateralmente desde
las facetas superiores, y son muy grandes. Los elementos poste-
riores (lminas y apfisis espinosas) tambin son mayores en la
columna lumbar.
El sacro y el cccix se encuentran normalmente fusionados, y
fijan el esqueleto axil a la pelvis por la articulacin sacroiliaca,
los ligamentos sacrotuberosos y los ligamentos sacroespinosos.
Anatoma ligamentosa
Los ligamentos de la columna vertebral dan soporte a las estruc-
turas seas. Se hace distincin entre los que dan apoyo a las co-
lumnas anterior y media, y los que estabilizan la columna poste-
rior. Los estabilizadores de las columnas anterior y media son el
ligamento longitudinal anterior y el ligamento longitudinal posterior.
Estos ligamentos se extienden a lo largo de toda la columna ver-
tebral y se insertan en los cuerpos vertebrales. Son los estabili-
zadores principales de los cuerpos vertebrales y discos durante
la flexin y la extensin. El ligamento longitudinal anterior est
fijo de cerca al disco intervertebral, y tiene una estructura similar
a un listn. El ligamento longitudinal posterior es ms ancho en
la columna cervical posterior y se estrecha al continuar caudal-
mente. Se adelgaza sobre los cuerpos vertebrales y se engruesa
sobre los discos intervertebrales.
Las estructuras ligamentosas que estabilizan la columna pos-
terior incluyen el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso,
la cpsula de la faceta articular, y el ligamento amarillo. El ligamento
amarillo se extiende desde el borde superior de la lmina caudal
a la superficie ventral de la lmina ceflica. Hay ligamentos de-
rechos e izquierdos separados por una fisura pequea que se funde
con los ligamentos interespinosos en sentido posterior y medial,
y con las cpsulas fibrosas de las facetas lateralmente. Los liga-
mentos posteriores son estabilizadores durante la flexin.
Las estructuras ligamentosas de la columna cervical superior
son singulares. La apfisis odontoides se mantiene ajustadamente
contra la pared posterior del arco anterior del atlas por el liga-
mento transverso. Se obtiene estabilidad adicional por el ligamento
apical y el par de ligamentos alares, que se extienden hacia arriba
de la apfisis odontoides al borde anterior del agujero occipital.
Esto permite rotacin de Cl sobre C2, pero evita la traslacin
posterior de la apfisis odontoides dentro del anillo del atlas, que
colocara a la mdula espinal en riesgo.
Los discos intervertebrales son estructuras complejas formadas
por un anillo fibroso exterior y un ncleo pulposo interior. El
anillo fibroso es una estructura laminada constituida por fibras
colgenas que estn orientadas a 30 grados del nivel horizontal.
Las capas interiores estn fijas a las placas terminales cartilagino-
sas, mientras que las fibras exteriores se encuentran firmemente
fijas a los cuerpos vertebrales seos. El anillo rodea y contiene al
ncleo pulposo, una matriz de protena, glucosaminoglicanos, y
agua. Es posible que la lesin del disco intervertebral no sea tan
obvia en la radiografa convencional, pero debe considerarse cuan-
do se evalan estabilidad vertebral general y el deterioro neuro-
lgico potencial. La imagen por resonancia magntica (IRM) per-
mite la observacin directa del disco intervertebral.
BIOMECANICA
En la proyeccin sagital, la columna vertebral est constituida
por tres curvas suaves: lordosis cervical, cifosis torcica, y lordosis
lumbar, con una transicin suave entre ellas. El centro de grave-
dad para por delante de la columna media torcica, en un punto
apenas posterior a la columna media lumbar antes de hacer in-
terseccin con la porcin superior del sacro. Esto implica que la
mayor parte de la columna vertebral experimenta fuerzas de com-
presin anteriormente, a travs de los cuerpos vertebrales, y fuer-
zas tensiles por medio de los elementos posteriores y los liga-
mentos.
La distribucin de materiales y sus propiedades igualan la fun-
cin de la columna vertebral. Los cuerpos vertebrales se encuen-
tran bien equipados para sostener cargas compresivas; en su
mayor parte estn constituidos por hueso esponjoso. El hueso
esponjoso es el componente primario para la carga de pesos de
los cuerpos vertebrales en compresin. La eliminacin de la cor-
teza del cuerpo vertebral reduce su fuerza a slo 10%. El conteni-
do de la mdula sea del cuerpo vertebral acta con un sistema
hidrulico cuando es comprimido. Esta propiedad viscoelstica
permite que el cuerpo vertebral absorba ms energa.
En la parte posterior, los principales estabilizadores de la co-
lumna vertebral son las estructuras ligamentosas de la columna
posterior. Estas estructuras se hallan constituidas predominante-
mente por colgeno, y son muy fuertes cuando se cargan en
tensin.
Los discos intervertebrales son importantes para la estabilidad
estructural de la columna vertebral. Las capas interiores del ani-
llo y del ncleo transmiten cargas de vrtebra a vrtebra. Con
una aplicacin significativa de fuerza, las fibras del anillo fallan
permitiendo la posible inestabilidad segmentaria y herniaciones
traumticas del disco.
La caja torcica estabiliza la columna torcica. Esta estabili-
dad aumentada de la columna torcica crea elevadores de es-
fuerzo en la unin de la columna cervical ms mvil, por encima,
y la columna lumbar, por debajo.
El criterio para evaluar la inestabilidad vertebral traumtica es
controvertido. El concepto de tres columnas de la anatoma ver-
tebral proporciona una estructuracin en la cual se consideran
reas anatmicas especficas de lesin. Por lo tanto, cuando slo
se lesiona una columna, la columna vertebral suele ser estable.
Cuando se lesionan dos o tres columnas, suele ser inestable (es
decir, incapaz de actuar de manera adecuada como una columna
de soporte y protectora de los elementos nerviosos). Esta defini-
cin es aplicable tanto de forma aguda como crnica. As, en
muchas situaciones, el cuestionamiento acerca de la estabilidad
vertebral no es claro y se basa en la interpretacin de radiografas
pertinentes, el examen neurolgico y un juicio clnico slido.
Lesiones neurolgicas
Con base en la localizacin anatmica de la lesin vertebral, hay
tres categoras de lesiones neurolgicas: lesiones de la mdula
espinal, del cono medular y de la cola de caballo. Las lesiones de
la mdula cervical y torcica pueden afectar directamente la m-
dula espinal o las races nerviosas (cuadro 15-2). La mdula espi-
nal distal se conoce como cono medular, y de ordinario se encuen-
tra situada en la unin toracolumbar, al nivel del pedculo de Ll .
Los ncleos sacros, que controlan la funcin intestinal y vesical,
se hallan situados en el cono. La cola de caballo consiste en todas
las races lumbares y sacras por debajo del cono (de ordinario de
L2 hasta abajo). Las lesiones de la cola de caballo son lesiones
de las races de los nervios perifricos; tienen un mejor pronsti-
co de retorno a la funcin que las lesiones de la mdula espinal o
del cono.
Las lesiones de la mdula espinal en la columna cervical o torci-
ca se designan como completas o incompletas. Las lesiones com-
pletas se caracterizan por prdida total de la funcin motriz, sen-
sitiva y refleja, por debajo del nivel de la lesin. Estas lesiones
dan lugar a cuadrioleja en la columna cervical superior y para-
pleja en la columna torcica. Las lesiones completas de la mdu-
la espinal de la columna cervical se describen por el nivel ms
bajo de funcin de la raz cervical. Esto tiene implicaciones sobre
la independencia funcional del paciente. Un cuadripljico C3 es
un dependiente de ventilador, sin funcin de extremidad supe-
Cuadro 15-2. Examen neurolgico de la extremidad superior
Raz
C4
C5
C6
C7
C8
T1
Motora
Diafragma
Flexin del codo (bceps)
Extensores de las
muecas (ERLC/ERCC)
Extensin del codo
(trceps)
Flexores de los dedos
(FPD)
Abduccin del dedo
(interseos)
Sensibilidad
Vrtice del hombro
Parte lateral del brazo
Parte lateral del
antebrazo, pulgar y
dedo ndice
Dedo medio
Antebrazo medial,
anular y meique
Hombro posterior
Reflejo
Bceps
Braquiorradial
Trceps
ERLC = extensor radial largo del carpo; ERCC = extensor radial corto
del carpo; FPD = flexor profundo de los dedos.
rior o inferior alguna. Los pacientes con cuadripleja C6, o por
debajo de sta, funcionan de forma independiente.
Las lesiones completas de la mdula espinal en la columna
torcica producen parapleja. La localizacin de la lesin no es
pertinente en relacin con el resultado funcional del paciente,
debido a que las races de los nervios torcicos segmentarios slo
abastecen sensibilidad al trax e inervacin a los msculos inter-
costales. No obstante, un parapljico torcico proximal en com-
paracin con un parapljico torcico distal, se halla en un riesgo
mayor de padecer problemas respiratorios debido al aumento de
la parlisis intercostal.
Las lesiones incompletas de la mdula espinal se categorizan en
dos tipos con base en la localizacin transversal de la lesin den-
tro de la mdula espinal: cordn anterior, cordn posterior, cor-
dn central y sndrome de Brown-Squard. En el sndrome de cor-
dn anterior, la lesin se encuentra en el cordn medular anterior
que contiene los haces motores corticoespinales. Esto da lugar a
parlisis motora con preservacin de la sensacin de presin pro-
funda y la propiocepcin debido a que se encuentran intactas las
columnas posteriores. El sndrome del cordn posterior es poco
frecuente y resulta del dao de las columnas posteriores. Esto
produce prdida de la propiocepcin y de la sensacin de pre-
sin profunda, aunque se mantiene la funcin motriz pues las
columnas motoras anteriores estn intactas. El sndrome de cor-
dn central se produce por dao en la materia gris central, y los
haces de materia blanca orientados centralmente. En la mdula
cervical, los haces de materia blanca orientados centralmente pro-
porcionan inervacin motora a las extremidades superiores. Como
resultado, estas extremidades estn ms involucradas que las in-
feriores. En la regin torcica, una lesin medular central afecta a
la musculatura proximal de las extremidades inferiores ms que
a la musculatura distal. En el sndrome de Brown-Squard, la mitad
de la mdula espinal se encuentra lesionada en proyeccin
coronal. Por lo tanto, hay parlisis motora ipsolateral, prdida
de sentido de posicin, y prdida contralateral de sensacin de
dolor y temperatura debido a que las columnas de los haces mo-
tores y posteriores se entrecruzan en el tallo enceflico, mientras
que los haces sensitivos lo hacen a uno o ms niveles por encima,
cuando penet ran a la mdul a espinal. Con frecuencia hay
superposicin entre estos sndromes.
El segundo grupo de lesiones neurolgicas afecta al cono medu-
lar. Estas lesiones se pr oducen con t r aumas de la uni n
toracolumbar, y con frecuencia incluyen elementos de la mdula
espinal inferior y de la cola de caballo. Las lesiones a este nivel
son muy difciles de diagnosticar de manera precisa en una si-
tuacin aguda, especialmente en presencia de un choque verte-
bral. Como de ordinario el cono medular termina a nivel del pe-
dculo de Ll, las lesiones vertebrales a este nivel pueden lesionar
las neuronas motoras superiores de la mdula sacra o las neuro-
nas motoras inferiores a las races sacras o lumbares, que ya sa-
lieron de la mdula espinal. Por lo tanto, no es infrecuente recu-
perar fuerza motriz en las extremidades inferiores que estn
inervadas por nervios lumbares, pero continuar con funcin in-
testinal y vesical ausente debido a una lesin del cono que lesio-
na la inervacin de la raiz del nervio sacro al intestino y la vejiga.
Las lesiones de la cola de caballo se producen con fracturas o
luxaciones del nivel L2 e inferiores. El dficit neurolgico puede
variar desde una lesin simple de la raz nerviosa hasta un sn-
drome de cola de caballo, en el cual hay una debilidad de grado
muy manifiesto de las extremidades inferiores y afeccin de las
races nerviosas que inervan al intestino y la vejiga.
La disminucin del rea transversal del conducto vertebral
despus de la fractura o luxacin no siempre se correlaciona con
la intensidad de la lesin neurolgica ni el pronstico de recupe-
racin, ya que el tamao del conducto en la presencia de hueso o
material del disco en su interior, slo refleja el sitio de reposo
final de estos fragmentos, no la magnitud de la energa absorbi-
da, el desplazamiento mximo, y la trayectoria de los fragmen-
tos desplazados. Sin embargo, el deterioro residual del conducto
vertebral mayor de 50%, o las dimensiones absolutas del conduc-
to vertebral menores de 10 a 13 mm, indican una disfuncin neu-
rolgica inminente o aguda.
La descompresin del conducto vertebral en las lesiones com-
pletas de la mdula espinal contribuye poco, o nada, al mejora-
miento del resultado neurolgico. Se recomienda descompresin
quirrgica en caso de lesin incompleta de la mdula espinal,
cono o cola de caballo. Es posible lograr una mejora significativa
en el resultado neurolgico, especialmente con lesiones de la cola
de caballo (neurona motora inferior).
La incidencia de trauma vertebral penetrante por heridas por
armas de fuego est aumentando. Pocas veces la columna verte-
bral se vuelve inestable por una herida de bala; sin embargo, la
lesin neurolgica es frecuente. Las lesiones de niveles cervical y
torcico producen con frecuencia cuadripleja o parapleja, res-
pectivamente. De forma similar, se genera lesin de la cola de
caballo en heridas lumbares por armas de fuego. La mayor parte
de la lesin nerviosa es secundaria a la energa de transferencia
cintica a los tejidos nerviosos. Raramente se indica la extraccin
quirrgica de la bala, excepto en una lesin incompleta de la
mdula espinal o de la cola de caballo, con un fragmento de hue-
so que ocupa espacio o una bala identificada. Debido al calor
generado, estas heridas de bala tienen una tasa baja de infeccin,
excepto cuando han atravesado el colon antes de penetrar la co-
lumna vertebral. Esta es una indicacin para la extraccin electi-
va de la bala si se aloja en la columna o conducto vertebral.
El diagnstico y tratamiento inicial de los pacientes con fracturas
y luxaciones vertebrales depende, en un alto grado, del rea afec-
tada de la columna. No obstante, hay situaciones comunes.
Los pacientes con lesiones vertebrales pueden tener lesiones
adicionales que ponen en peligro la vida; por lo tanto, las priori-
dades iniciales consisten en asegurar la va respiratoria, asegurar
la ventilacin y proporcionar estabilizacin hemodinmica.
Las preocupaciones para la estabilizacin de la columna ver-
tebral en su totalidad se inician en el sitio del accidente. Los pa-
cientes con antecedentes de trauma de la cabeza, el cuello o la
espalda, o los pacientes conscientes que manifiestan cualesquiera
sntomas neurolgicos, son inmovilizados con un collar cervical
con inmovilizacin completa de cabeza y cuello sobre un tablero
vertebral, hasta que se lleva a cabo una evaluacin apropiada. Es
esencial obtener una historia del mecanismo de la lesin y un
informe detallado de cualquier dolor de cuello o espalda, y cam-
bios motores o sensitivos de las extremidades. Los pacientes en
estado de inconsciencia con traumas mayores constituyen un
desafo ms difcil, y la sospecha debe permanecer en un nivel
alto hasta que se practica un examen detallado de lesiones verte-
brales potenciales.
Se lleva a cabo un examen neurolgico minucioso tan pronto
como sea posible. El examen neurolgico incluye evaluacin com-
pleta de la funcin motriz, sensitiva y refleja para las extremida-
des tanto superiores como inferiores. La sensibilidad perianal y
un examen rectal son crticos para evaluar la funcin de las races
y la mdula sacra. La estimulacin de la sensibilidad sacra, o cual-
quier huella de funcin motriz distal, significa un posible retor-
no de la funcin. Adems, el choque vertebral durante las prime-
ras 24 a 48 horas puede tener el aspecto de una lesin completa
de la mdula espinal en pacientes en los cuales ms adelante se
encontrar que tienen funcin sensitiva y motriz. La resolucin
del choque vertebral se indica por medio del retorno del reflejo
bulbocavernoso. Este se prueba mientras se realiza un examen di-
gital rectal. El tiro de la sonda de Foley dar lugar a una compre-
sin del esfnter anal cuando el reflejo bulbocavernoso est pre-
sente. Cuando el reflejo bulbocavernoso retorna, en presencia de
una lesin completa de la mdula espinal, es probable que el d-
ficit neurolgico sea permanente.
Examen radiogrfico
Las radiografas de deteccin incluyen vistas anteroposterior y
laterales. En la radiografa lateral, debe examinarse la altura de
todos los cuerpos vertebrales y de los espacios de los discos inter-
medios. Estas alturas deben ser considerablemente uniformes y
simtricas. Cuando la altura del cuerpo vertebral se halla dismi-
nuida, se produce una deformidad angular (es decir, cifosis) en
la radiografa lateral. Las lneas anterior y posterior de los cuer-
pos vertebrales deben encontrarse alineadas en toda la extensin
de la columna. Con una lesin de la columna media (cuerpo ver-
tebral posterior), puede ser evidente la impulsin retrgrada del
hueso al interior del conducto vertebral en la vista lateral. La ra-
diografa lateral tambin mostrar los elementos posteriores, con
inclusin de las facetas, lminas y apfisis espinosas. La distan-
cia ensanchada entre las apfisis espinosas es indicadora de le-
sin por distraccin de la columna posterior.
Se examina la radiografa anteroposterior. Cada cuerpo verte-
bral debe situarse directamente por encima del que est debajo,
con espacios de discos colocados de manera simtrica y regular
entre los cuerpos. Los bordes derecho e izquierdo de los cuerpos
vertebrales deben hallarse bien alineados. Las dos sombras re-
dondas del pedculo de cada cuerpo vertebral han de estar pre-
sentes y ser simtricas. El ensanchamiento de la distancia entre
los pedculos en cualquier nivel puede indicar una lesin de la
columna media por estallamiento. El examen cuidadoso delinea
los elementos posteriores de la columna vertebral, lo cual hace
posible la comparacin de la distancia entre las apfisis espino-
sas en cada nivel. Se examinan las apfisis transversas en cada
nivel en bsqueda de fractura, as como las costillas en la colum-
na torcica, el sacro, la articulacin sacroiliaca, y las alas iliacas
de la pelvis.
En los pacientes con trauma es muy importante que no pasen
inadvertidas lesiones vertebrales adicionales. Hasta 10% de los
pacientes con traumas vertebrales de un sitio tendrn otra lesin
en la columna vertebral, en un sitio cercano o distante. Esto tiene
especial importancia en los pacientes con lesiones de la columna
cervical o torcica que tienen lesiones de la mdula espinal que
producen prdida de la sensibilidad en reas ms distales de su
columna torcica y lumbar, aumentando la dificultad en el diag-
nstico de las lesiones en esas reas.
Tratamiento inicial
Todos los pacientes se mantienen en posicin supina sobre col-
chones bien acojinados, y se giran como un todo, cada dos horas,
para disminuir la presin en reas sensibles. Se usan medias an-
tiembolia para profilaxia de trombosis venosas profundas. Se vi-
gilan continuamente el estado cardiaco y la saturacin de oxge-
no. Se coloca un tubo nasogstrico para el leo gastrointestinal
acompaante. La aplicacin de una sonda de Foley permite la
cuantificacin precisa del gasto urinario y simplifica los cuidados
de enfermera. Los lquidos intravenosos mantienen un volumen
lquido adecuado. Se obtienen recuentos sanguneos completos
en la presentacin, y luego varias veces en el periodo temprano
posterior a la lesin. Los medicamentos intravenosos contra el
dolor son dictados por la edad, estado mdico y cantidad de do-
lor. Se inicia tempranamente en el curso de hospital la fisiotera-
pia con ejercicios en el intervalo de movimiento de las extremi-
dades no lesionadas.
Los cuidados iniciales para un paciente con lesin de la co-
lumna cervical son un tanto distintos. Los pacientes con una le-
sin de la columna cervical que produce una alineacin defec-
tuosa de la columna vertebral, independientemente del estado
neurolgico, se colocan en traccin con tenazas esquelticas. Los
autores utilizan tenazas de grafito de Gardner-Wells que son com-
patibles con la imagen por resonancia magntica. Se colocan a la
distancia de un dedo por encima del lbulo de la oreja y en lnea
con el conducto auditivo externo. Los tornillos del crneo se aprie-
tan con los dedos hasta que se libera la vlvula de presin en el
centro del tornillo, lo cual indica una fuerza adecuada. Cuando
se identifica una alineacin vertebral defectuosa, las tenazas se
aplican en la sala de urgencias. Se agregan lentamente cerca de
2.25 kg por nivel de lesin al aparato de traccin, bajo vigilancia
neurolgica y radiogrfica cercana. As, un paciente con una
luxacin de faceta C4 a C5 puede requerir aproximadamente
11.3 kg, o ms, para la reduccin de una alineacin defectuosa.
Es habitual requerir entre 22.7 y 45.7 kg de peso, aproximada-
mente, de traccin para luxaciones de la columna cervical infe-
rior, con el propsito de lograr la reduccin en adultos grandes.
Una vez que se logra la reduccin, una carga de casi 4.5 a 6.8 kg
es suficiente para mantener la reduccin. Una radiografa lateral
de la columna cervical asegura la conservacin de la alineacin
apropiado de la columna cervical, y debe verificarse con frecuen-
cia, especialmente despus de regresar para realizar pruebas que
requieran movilizacin del paciente.
El tratamiento farmacolgico de la lesin aguda de la mdula
espinal es la administracin de esferoides, en un intento por re-
ducir el edema alrededor de los elementos nerviosos despus de
la lesin. Las indicaciones de los esteroides incluyen a todos los
pacientes con lesin de la columna cervical, con cualquier defi-
ciencia neurolgica, lesiones de la columna torcica con paraple-
ja incompleta, lesiones incompletas de la cola de caballo con
deterioro neurolgico, y la incapacidad de llevar prontamente al
paciente a ciruga. Se administran esteroides a personas con le-
sin completa de la columna torcica debido al beneficio signifi-
cativo de salvar o ganar un nivel de raz funcional en un paciente
con lesin completa de la columna cervical. Se administran 30 ml
de metilprednisolona por kilogramo como una dosis de carga,
por va intravenosa, durante un lapso de 30 minutos. Se contina
un goteo intravenoso continuo de metilprednisolona a una dosis
de 5.4 mg/ kg/ hor a, durante 24 horas, y luego se suspende. Cual-
quier deterioro neurolgico mientras se est sumi ni st rando
metilprednisolona justifica la reconsideracin de su utilizacin.
El riesgo de este rgimen de esferoide a dosis altas es la hemorra-
gia gastrointestinal; por lo tanto, todos los pacientes se protegen
con antagonistas de H2 como cimetidina o ranitidina durante un
lapso mnimo de 72 horas.
Las lesiones vertebrales se dividen en cuatro grupos con base
en el segment o afectado: cervicales superi ores, cervicales
subaxiles, torcicas y lumbares, y sacras.
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUPERIOR
(DEL OCCIPUCIO A C2)
Clasificacin
Se encuentran ocho tipos de lesiones de la columna cervical su-
perior. Las cuatro que se encuentran con mayor frecuencia son
fracturas del atlas, subluxaciones atlantoaxiles, fracturas odon-
toideas, y espondilolistesis traumtica del axis (fracturas C2, lla-
madas "del verdugo"). Las cuatro lesiones menos comunes son
las fracturas del cndilo occipital, la luxacin atlantooccipital, la
subluxacin atlantoaxil rotatoria, y las fracturas de la masa late-
ral de C2.
Las fracturas del atlas son el resultado de la impaccin de los
cndilos occipitales sobre el arco de Cl . Esto causa fracturas sim-
ples o mltiples del anillo de esta vrtebra, que de ordinario se
separa y de esa forma aumenta el espacio para la mdula espinal;
por lo tanto, la lesin neurolgica no es comn. Hay cuatro tipos
de fracturas del atlas: los dos primeros son lesiones estables; frac-
turas aisladas del arco anterior o posterior. Las fracturas del arco
anterior suelen ser lesiones por arrancamiento de la porcin an-
terior del anillo. Las fracturas del arco posterior son el resultado
de hiperextensin, con compresin del arco Cl entre el occipucio
y C2. El tercer tipo de fracturas del atlas es la fractura de la masa
lateral. Las lneas de fractura se extienden en direccin anterior y
posterior a la superficie articular de la masa lateral de Cl , con
desplazamiento asimtrico de la masa lateral del resto de la vr-
tebra. Esto se observa mejor en una vista odontoidea, con la boca
abierta, del complejo Cl a C2. El cuarto tipo, las fracturas por
estallamiento del atlas (o fracturas de Jefferson), incluye clsica-
mente cuatro fracturas en el anillo de Cl : dos en la porcin anterior
y dos en el anillo posterior. La inestabilidad potencial de estas
fracturas se identifica mejor mediante el examen de la porcin de
las masas laterales que penden de Cl sobre las facetas articulares
de C2, como se observa en la vista odontoidea con la boca abier-
ta. El desplazamiento lateral total de ambos lados, de ms de
6.9 mm, indica abertura del ligamento transverso que da como
resultado inestabilidad atlantoaxil.
La subluxacin atlantoaxil es secundaria a la rotura del estabiliza-
dor primario de esta articulacin, el ligamento transverso. Esto
produce inestabilidad atlantoaxil que puede colocar en riesgo a
la mdula espinal. Por lo tanto, las complicaciones potenciales
de esta lesin incluyen lesin neurolgica, como resultado de la
compresin de la apfisis odontoides sobre la mdula cervical
superior en contra del arco posterior de Cl .
La identificacin de las fracturas de la apfisis odontoides requie-
re un alto ndice de sospecha. Las fracturas de la apfisis
odontoides deben descartarse en todos los pacientes con dolor
del cuello despus de un accidente en vehculo de motor, y en
pacientes de edad avanzada implicados en traumas triviales de
la regin de la cabeza y el cuello. Si hay desplazamiento anterior
significativo o, ms comnment e, posterior de la apfisis
odontoides, puede producirse una lesin de la mdula espinal.
La incidencia de lesin neurolgica es aproximadamente de 10%.
Las fracturas odontoideas se clasifican adicionalmente en tres ti-
pos con base en el nivel anatmico, en el cual se producen (fig.
15-2).
Las fracturas de tipo I representan una fractura por arranca-
miento de la punta de la apfisis odontoides, donde se inserta el
ligamento alar.
Las fracturas de tipo II son el tipo ms frecuente de fractura
odontoidea y se presentan en la porcin media de esta apfisis,
en un punto proximal al cuerpo del axis. El riego sanguneo limi-
tado y el rea pequea de superficie esponjosa transversal con-
ducen a una incidencia alta de falta de unin. Otros factores de
Fracturas de la apfisis odont oi des
Flg. 15-2. Los tres tipos de fracturas odontoideas.
riesgo para la falta de unin son la desviacin angular, el despla-
zamiento anterior o posterior mayor de 4 mm, y la edad del pa-
ciente superior a 40 aos.
Las lesiones de tipo lll son aqullas en las cuales la lnea de
fractura se extiende al cuerpo vertebral de C2. Debido al rea
transversal ms grande y a la presencia de hueso esponjoso que
es rico en riego sanguneo, estas fracturas de tipo III se unen
consistentemente siempre que estn alineadas de manera ade-
cuada (fig. 15-3).
La espondilolistesis traumtica del axis, o fractura del verdugo, es
una fractura bipediculada con rotura del disco y ligamentos en-
tre C2 y C3, que ms comnmente el resultado de hiperextensin
y distraccin. Esta fractura recibe su nombre por la lesin que se
produce como resultado de ahorcamiento judicial con una cuer-
da en posicin submentoniana.
Las fracturas del verdugo se clasifican adicionalmente con base
en la cantidad de desplazamiento y desviacin angular del cuer-
po de C2 en relacin con los elementos posteriores (figs. 15-4 a
15-7).
La lesin de tipo I es una fractura del arco neural sin desvia-
cin angular y con un desplazamiento anterior de C2 sobre C3
de hasta 3 mm.
Tipo lll
Tipo II
Tipo I
Fig. 15-3. Vista con la boca abierta que indica una fractura odontoidea del
tipo III.
Las fracturas de tipo 11 tienen un desplazamiento anterior ma-
yor de 3 mm o desviacin angular de C2 sobre C3. Estas fracturas
suelen ser el resultado de hiperextensin y carga axil despus de
una flexin intensa que estira e anillo posterior del disco y pro-
duce la traslacin anterior y la desviacin angular. Las lesiones
de tipo HA son una variante de la flexin-distraccin de las frac-
Fig. 15-4. Fractura de tipo I de verdugo.
Fig. 15-5. Fractura de tipo II de verdugo.
turas de tipo II. Muestran una desviacin angular intensa de C2
sobre C3, con desplazamiento mnimo, formando aparentemen-
te un gozne sobre el ligamento longitudinal anterior. Es impor-
tante reconocer este tipo de fractura de verdugo debido a que la
aplicacin de traccin puede producir distraccin del espacio del
disco de C2 a C3 y desplazar adicionalmente la fractura.
Fig. 15-6. Fractura de tipo HA de verdugo.
Fig. 15-7. Fractura de tipo III de verdugo.
Las lesiones de tipo II son fracturas bipediculadas relaciona-
das con luxaciones unilaterales o bilaterales de las facetas. Estas
son lesiones graves, inestables, que tienen una alta incidencia de
secuela neurolgica.
Las fracturas de los cndilos del occipital son el resultado de una
carga axil y flexin lateral combinadas. Hay dos tipos: fracturas
por arrancamiento o fracturas conminuta por compresin.
Las luxaciones atlantooccipitales son lesiones poco habituales que
producen rotura total de todas las estructuras ligamentosas entre
el occipucio y el atlas. El mecanismo de la lesin suele ser exten-
sin o flexin. La muerte suele ser inmediata a causa de afeccin
grave del tallo enceflico con paro respiratorio completo.
La subluxacin atlantoaxil rotatoria se produce de manera ms
habitual de forma secundaria a accidentes vehiculares. La princi-
pal dificultad es la falta de reconocimiento temprano.
Las fracturas de la masa lateral del axis son el resultado de fuer-
zas de carga axil y flexin lateral combinadas.
Las lesiones relacionadas incluyen compresin de la mdula es-
pinal o de las races de los nervios cervicales, lesiones de la cabe-
za, y otras fracturas vertebrales, particularmente de la columna
cervical. Las fracturas de los cndilos occipitales se vinculan con
trauma intenso de la cabeza y se acompaan por parlisis de pa-
res craneales. Cincuenta por ciento de los pacientes con una frac-
tura del arco posterior del atlas tiene otra lesin de la columna
cervical, de las cuales la ms frecuente es la espondilolistesis trau-
mtica del eje, o una fractura odontoidea desplazada. El mejor
mtodo para encontrar lesiones relacionadas es mantener en
mente la alta posibilidad de que existan estas lesiones, y los ex-
menes fsicos y radiogrficos cuidadosos.
Examen fsico
El paciente tiene dolor localizado en el cuello, y puede haber una
sensacin de inestabilidad o deformidad fija. La evaluacin ini-
cial se lleva a cabo de la forma descrita.
Examen radiogrfico
En todos los pacientes con sospecha de lesiones de la columna
cervical, se obtiene inicialmente una radiografa en proyeccin
lateral transversa con el paciente en posicin horizontal. Esta ra-
diografa incluye las siete vrtebras cervicales y la unin C7 a TI.
Cuando esto no es posible, debido a la interposicin de los hom-
bros en los pacientes con cuellos cortos, se tira hacia abajo de los
miembros superiores del individuo para colocar los hombros en
posicin ms baja, o se extiende un miembro superior sobre la
cabeza, manteniendo al otro a un lado mientras se hacen las to-
mas (proyeccin de nadador; fig. 15-8).
Las vistas adicionales que se requieren incluyen una antero-
posterior y una odontoidea, o con la boca abierta, que detalla la
articulacin Cl a C2 en el plano coronal (fig. 15-3). De la forma
indicada, se obtienen vistas oblicuas derecha o izquierda y de
flexin-extensin voluntaria.
Es esencial examinar cuatro lneas en la radiografa lateral: la
lnea del cuerpo vertebral anterior, la lnea del cuerpo vertebral
posterior, la lnea laminar vertebral, y la lnea que conecta las
puntas de las apfisis espinosas. Todos estos puntos de referencia
deben estar alineados como un arco suave de Cl a TI (fig. 15-9).
Cualquier alineacin defectuosa significa que hay una subluxa-
cin vertebral potencial o una luxacin que se produce con una
lesin vertebral.
Las sombras de los tejidos blandos en las radiografas laterales
de la columna cervical constituyen las sombras retrofarngea y
retrotraqueal. Estas sombras de tejidos blandos estn expandi-
das por el hematoma acompaante que se produce despus de
una lesin de la columna cervical, y pueden ser la nica manifes-
tacin de lesiones leves. La sombra de tejidos blandos debe ser
Flg. 15-8. Vista de nadador de la columna cervical.
mayor de 6 mm de la parte anterior de C2 y no mayor de 2 cm en
el borde anterior de C6 (es decir, de 6 al y de 2 a 6).
Las fracturas de los cndilos occipitales son difciles de obser-
var en radiografas simples y requieren para su delineamiento
tomografa por computadora (TC) axil.
La disociacin atlantooccipital se define muy bien en la radio-
grafa lateral de la columna cervical, o en la vista lateral del cr-
neo que muestra muy bien el perfil de la unin atlantooccipital.
Hay disociacin entre la base del occipucio y el arco de Cl , e
hinchazn intensa de tejidos blandos.
Las fracturas del atlas se diagnostican en una radiografa late-
ral de la columna cervical o en una vista odontoidea con la boca
abierta, o con ambos estudios. La radiografa lateral de la colum-
na cervical muestra la presencia de lneas de fractura dentro del
arco posterior de Cl . La vista con la boca abierta indica la separa-
cin de las masas laterales de Cl sobre las superficies articulares
del axis. La tomografa por computadora axil es de utilidad en la
evaluacin.
La subluxacin atlantoaxil causada por rotura del ligamento
transverso se muestra mejor en vistas laterales de flexin-exten-
Fig. 15-9. Arcos seos normales y sombras de tejidos blandos que se
observan en la vista lateral en la columna cervical: A, lnea de cuerpos
vertebrales anteriores. B, lnea de cuerpos vertebrales posteriores. C, lnea
laminar. D, lnea de apfisis espinosas.
sin, y se indica por un aumento en el intervalo atlantoodontoideo
(IAO), el cual normalmente es menor de 3.5 mm. Esto se mide
desde la parte posterior del arco anterior de Cl a la parte anterior
de la apfisis odontoides (figs. 15-10 y 15-11). Sin embargo, el
espasmo del msculo espinoso extensor, que acompaa a una
lesin aguda, puede prevenir radiografas adecuadas voluntarias
en flexin-extensin. Una vez que se reconoce, se obtiene un es-
tudio de tomografa por computadora axil para determinar si la
inestabilidad es puramente ligamentosa o se debe a un arranca-
miento seo.
Las radiografas que siguen a una subluxacin atlantoaxil
rotatoria con frecuencia se informan como normales debido a que
es difcil obtener radiografas paralelas al plano tanto de Cl como
de C2, debido a la tortcolis concomitante. Las radiografas con la
boca abierta a menudo ayudan a reconocer esta lesin mediante
la demostracin de un "signo de parpadeo". Esto se produce de-
10 mm
15 mm
4 mm
IAO SAC
Arco anterior
-Atlas
Arco posterior
- Atlas
Odontoides
Flg. 15-10. Relacin normal del atlas y la apfisis odontoides observada en
la proyeccin lateral. IAO = intervalo atlantoodontoideo.
bido a la superposicin unilateral de la masa lateral de Cl sobre
C2. La tomografa por computadora es de utilidad para describir
la direccin y rotacin de Cl sobre C2.
Las fracturas odontoideas se observan en radiografas laterales
de la columna cervical o en una vista con la boca abierta. Ocasio-
nalmente, puede ser necesaria la reconstruccin con tomografa
por computadora tridimensional o la tomografa convencional
para identificar y evaluar completamente estas fracturas. En las
tomografas por computadora axiles puede pasar inadvertida la
lnea de fractura si est en el plano de la imagen axil.
Las fracturas de verdugo se observan en la radiografa lateral.
Las fracturas de la masa lateral con conminucin mnima pue-
den requerir identificacin con tomografa por computadora.
IAO SAC
Flg. 15-11. Subluxacin atlantoaxil indicada por un aumento en el intervalo
atlantoodontoideo (IAO).
n
Tratamiento inicial
Las fracturas del cndilo occipital se tratan inicialmente en una
ortosis cervical. Estas fracturas son generalmente lesiones esta-
bles que pueden tratarse con inmovilizacin orttica con una
ortosis de doble cartel, o un collar Filadelfia rgido. La mayor
parte de estas fracturas se repara sin complicaciones, aunque oca-
sionalmente se produce artritis postraumtica que requiere una
fusin atlantooccipital posterior.
La traccin est cont rai ndi cada despus de la luxacin
atlantooccipital. Aun un peso de cerca de 2.25 kg puede producir
una distraccin excesiva y estirar el tallo enceflico con resulta-
dos catastrficos. El tratamiento inicial es la aplicacin de un cha-
leco-halo para mantener la estabilidad de la columna vertebral,
mientras se pone atencin a la desviacin y estado neurolgico
del paciente. Una vez que el paciente se estabiliza, se practica
una fusin de la columna cervical superior al occipucio poste-
rior, con inmovilizacin continua mediante un chaleco-halo du-
rante aproximadamente tres meses.
El tratamiento inicial de las fracturas tipos I, II y III del atlas es
una ortosis cervical. Las fracturas de Jefferson se colocan en traccin.
La subluxacin atlantoaxil y la subluxacin atlantoaxil rotatoria
se tratan inicialmente con una ortosis cervical.
Las fracturas odontoideas de tipo I son tratadas con una ortosis
cervical. Las fracturas de tipos II y III se tratan inicialmente me-
diante traccin cervical, con tenazas para reducir o mantener la
alineacin sagital, o ambas cosas.
Las fracturas de tipo I y II de verdugo se tratan con una ortosis
cervical. El tratamiento inicial de las fracturas de tipo III es la apli-
cacin de traccin para reducir la luxacin de las facetas. La re-
duccin por medios cerrados puede no ser posible debido a la
disociacin entre el cuerpo vertebral y los elementos posteriores.
El tratamiento definitivo de las fracturas del atlas se basa en el
tipo de fractura. Las fracturas de tipos I y II se pueden tratar con
una ortosis cervical en un paciente que cumple con las instruc-
ciones, mientras que en las lesiones de tipo III el tratamiento es
con un chaleco-halo. Las fracturas de tipo IV, o de Jefferson, con
un ligamento transverso competente (desplazamiento menor de
6.9 mm de las masas laterales) son estables, y tambin se tratan
con un chaleco-halo mientras que las fracturas de Jefferson con
un ligamento transverso incompetente (ms que 6.9 mm de des-
plazamiento) son inestables y se tratan mediante traccin cervical
extendida, para reducir la separacin hasta que los fragmentos
de hueso se pegan. Esto es necesario debido a que el chaleco-halo
no tiene la capacidad de proporcionar la distraccin axil necesa-
ria para mantener la reduccin de la fractura. Despus de la re-
paracin preliminar, la aplicacin de un chaleco-halo durante el
resto del periodo de tres a cuatro meses permite la reparacin
completa. Cuando se supone que est reparada una fractura Cl ,
se obtienen radiografas laterales de flexin-extensin de la co-
l umna cervical para asegurar que no hay una subluxacin
atlantoaxil significativa. Si hay una subluxacin atlantoaxil ma-
yor de 5 mm en un adulto, se lleva a cabo fusin Cl a C2 poste-
rior, con o sin fijacin transarticular de tornillos de Cl a C2.
La subluxacin atlantoaxil a causa del arrancamiento seo del
ligamento transverso, se trata con un chaleco-halo durante tres
meses. En las lesiones puramente ligamentosas, el tratamiento es
con fusin Cl a C2 post eri or, posi bl ement e con tornillos
transarticulares de Cl a C2.
La subluxacin atlantoaxil rotatoria reconocida dentro de un
plazo de varias semanas posterior a la lesin, se reduce con traccin
cervical. Esto puede requerir de 13.6 a 18.1 kg, aproximadamen-
te, de traccin para reducir la luxacin rotatoria. Con frecuencia
se escucha y se siente en la reduccin un ruido "pop". Se aplica
un chaleco-halo. Aun mediante tratamiento prolongado con un
chaleco-halo, es posible que no se logre la estabilidad a largo plazo
debido a que la articulacin de faceta Cl a C2 es una articulacin
de tipo en silla de montar y depende de restriccin ligamentosa
para su estabilidad. La artrodesis atlantoaxil es el tratamiento de
eleccin para la inestabilidad y el dolor crnico, o para pacientes
con un dficit neurolgico vinculado. En las lesiones crnicas, no
es posible la reduccin cerrada por medio de traccin cervical; se
tratan con reduccin abierta y artrodesis de Cl a C2.
Las fracturas odontoideas de tipo 1 son lesiones estables que se
tratan con una ortosis para comodidad sintomtica. No obstante,
la lesin por arrancamiento de tipo I con frecuencia se relaciona
con luxaciones atlantooccipitales; por lo tanto, esta lesin ms
grave debe descartarse. Hay cuatro tipos de tratamiento definiti-
vo para las fracturas odontoideas de tipo II: tratamiento con cha-
leco-halo de fracturas desplazadas o con desviacin angular de
grados mnimos, seguidas por artrodesis posterior de Cl a C2 si
la reparacin no se produce en un lapso de cuatro meses;
artrodesis posterior primaria de Cl a C2 siempre que el arco pos-
terior de Cl est intacto; fijacin transarticular de facetas poste-
riores de Cl a C2 con tornillos y fusin; y fijacin anterior con
tornillos de la apfisis odontoides bajo fluoroscopia biplanar. La
ventaja terica de la fijacin anterior con tornillos es que no re-
quiere fusin de Cl a C2 y, de esa forma, preserva el movimiento
en la col umna cervical superior. Siempre que las fracturas
odontoideas de tipo III se reduzcan de forma adecuada, la inmo-
vilizacin del chaleco-halo durante tres meses es el tratamiento
de eleccin. Cuando la reduccin se pierde despus de la coloca-
cin del chaleco-halo, se requiere traccin cervical durante tres a
cuatro semanas para permitir la reparacin temprana de la frac-
tura antes de continuar con el chaleco-halo, o se puede realizar
reduccin por traccin y fusin posterior de Cl a C2.
Las fracturas de verdugo de tipo I son lesiones estables que se
tratan con ortosis cervical durante tres meses en pacientes que
cumplen las instrucciones. Las fracturas de tipo II desplazadas
menos de 5 mm, y con una desviacin angular mnima, se tratan
con un chaleco-halo si se puede mantener la reduccin. En las
fracturas desplazadas ms de 5 mm, el tratamiento es la traccin
con tenazas cervicales, mediante extensin ligera con anteriori-
dad a la aplicacin del chaleco-halo, que tambin necesitar apli-
carse con extensin del cuello. La traccin est contraindicada en
las fracturas de tipo IIA. Estas fracturas se tratan con la aplica-
cin temprana de halo bajo gua fluoroscpica, y con compresin
a travs del sitio de fractura para mantenimiento de la reduccin.
Las fracturas de tipo III se reducen abiertas, cuando no es posible
la reduccin cerrada, y se lleva a cabo fusin vertebral posterior
de C2 a C3. En el posoperatorio, en estas lesiones se mantiene la
inmovilizacin con chaleco-halo por tres meses.
Las fracturas de la masa lateral del atlas son lesiones estables
que slo requieren inmovilizacin orttica. Ocasionalmente, con
la degeneracin tarda sintomtica de las facetas, algunos pacien-
tes pueden requerir fusin posterior para alivio del dolor.
Complicaciones
La complicacin de las fracturas cervicales altas es la inestabilidad
sea o ligamentosa. El tratamiento es la fusin posterior de los
segmentos inestables. La falla en la identificacin de una lesin
superior de la columna cervical se produce con frecuencia, espe-
cialmente en pacientes con traumas mltiples. Afortunadamente
la lesin neurolgica es rara debido a la gran cantidad de espacio
disponible para la mdula espinal en la columna cervical superior.
LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL SUBAXIL
Aunque las lesiones seas son de manera habitual la manifesta-
cin obvia de trauma de la columna cervical, es esencial identifi-
car de manera precisa los componentes ligamentosos de la lesin
en los segmentos de movimiento cervical subaxil. Con frecuen-
cia esta insuficiencia ligamentosa es lo que permite la traslacin
del segmento de movimiento cervical que puede explicar el dao
neurolgico grave. Tambin es bien aceptado el hecho de que los
ligamentos se reparan con tejido cicatrizal, que es ms dbil que
la estructura ligamentosa previa a la lesin, y puede dar lugar a
una inestabilidad crnica.
Una diferencia importante entre las lesiones de la columna
cervical superior y subaxil es el aumento del riesgo de lesiones
de la mdula cervical en la columna cervical inferior. Este es un
reflejo de dos factores: el tamao general disminuido del con-
ducto vertebral en la espina cervical inferior, y el aumento de la
incidencia de lesiones que estrechan, ms que expanden, el con-
ducto. Por lo tanto, los objetivos inmediatos y a largo plazo de
las lesiones en la columna cervical inferior, consisten en obtener
y mantener una alineacin de la columna vertebral para llevar a
un nivel ptimo el ambiente para la mdula espinal y races ner-
viosas existentes.
Clasificacin
Hay cinco tipos de lesiones subaxiles de la columna cervical: fracturas
aisladas de elementos posteriores, arrancamiento menor y frac-
turas por compresin, fracturas por estallamiento del cuerpo ver-
tebral, fracturas en gota de lgrima, y lesiones de faceta causan-
tes de alineacin vertebral defectuosa.
Las fracturas aisladas de los elementos posteriores, de las lminas,
apfisis articulares o apfisis espinosas, se pueden producir por
una secuencia de extensin de compresin con impaccin de los
elementos posteriores, unos sobre otros. Las lesiones adicionales
incluyen fracturas laminares unilaterales o bilaterales y, con fre-
cuencia, fracturas de los elementos posteriores contiguos secun-
darias a la impaccin de los elementos posteriores adyacentes.
El arrancamiento menor y las fracturas por compresin de la co-
lumna cervical subaxil incluyen las lesiones del cuerpo vertebral
por arrancamiento o compresin, y las lesiones seas anteriores
y posteriores combinadas con desplazamiento y desviacin an-
gular mnimos.
Las fracturas vertebrales con estallamiento del cuerpo suelen ser el
resultado de una lesin con carga axil con cantidades distintas
de flexin posible, como se observa en los accidentes en los cla-
vados. Afectan a la columna anterior y a la columna media, con
el potencial de causar impulso retrgrado de hueso al interior
del conducto vertebral.
has fracturas en gota de lgrima de la columna cervical subaxil
son un grupo particular de fracturas con una alta vinculacin de
inestabilidad vertebral y lesin grave de la mdula espinal. Estas
lesiones se producen cuando el cuello est en posicin flexiona-
da, con compresin axil como la fuerza de carga principal. El
extremo inferior del cuerpo vertebral proximal es impulsado hacia
abajo, por compresin y flexin, al interior del cuerpo inferior.
Esto produce el fragmento tpico en gota de lgrima del aspecto
anteroinferior del cuerpo afectado. El verdadero significado de
esta lesin se basa en el patrn de inestabilidad de tres columnas
que se produce. La lnea de fractura clsica se extiende de la par-
te superior a la inferior, y sale a travs del espacio del disco, el
cual se encuentra intensamente lesionado. El ligamento elemen-
tal posterior y la lesin del hueso son caractersticas de la lesin
en gota de lgrima. Esta produce una lesin notablemente ines-
table de las tres columnas vertebrales, en las cuales se impulsa en
direccin retrgrada la totalidad del cuerpo vertebral hacia el
interior del conducto vertebral, causando una lesin de la mdu-
la espinal, ya sea parcial o completa.
Las lesiones de las facetas se dividen en fracturas y lesiones liga-
mentosas. Ambas pueden permitir traslacin segmentaria con
subluxacin o luxacin de los segmentos vertebrales. El mecanis-
mo primario de la lesin es una fuerza de distraccin posterior
aplicada a la columna vertebral ya flexionada. Esto produce un
espectro de lesin que vara desde esguince del ligamento
interespinoso hasta insuficiencia ligamentosa posterior comple-
ta y de la articulacin de la faceta que produce su subluxacin o
luxacin. Estas lesiones se dividen adicionalmente en lesiones
unilaterales y bilaterales de la faceta. Por lo tanto, las lesiones de la
faceta se describen como fracturas de la faceta unilaterales o bilate-
rales, con o sin subluxacin, luxaciones unilaterales de la faceta,
facetas perchadas, o fracturas bilaterales de la faceta. Las fracturas
o luxaciones unilaterales de la faceta muestran una diversidad
de lesiones neurolgicas que varan desde la existencia de un
examen normal hasta deficiencias de las races o sndromes de la
mdula espinal. El espectro creciente de distraccin y las lesiones
de flexin producen la lesin de faceta perchada. Esta se produce
con lesiones bilaterales de la faceta que causan la formacin de
una percha en la faceta inferior o sobre la faceta superior, con
cifosis segmentaria entre los dos segmentos de los cuerpos verte-
brales afectados. Las deficiencias neurolgicas son variables, pero
ms comnmente incluyen dficit aislados de las races. La le-
sin de faceta ms grave es la luxacin bilateral de las facetas.
Esta es una lesin puramente ligamentosa con rotura total del
complejo ligamentoso posterior, con inclusin del ligamento
interespinoso, ligamento amarillo, ambas cpsulas de las facetas
y, en casos graves, rotura de ligamento longitudinal posterior y
del disco intervertebral. Esta lesin produce la incidencia ms
alta de dficit neurolgico de cualquier lesin de faceta, debido a
la prdida de espacio disponible para la mdula espinal como
resultado de la traslacin vertebral. La incidencia de fracturas
bilaterales de las facetas relacionadas con luxaciones es extrema-
damente reducida. Estas dos lesiones predisponen a la inestabili-
dad rotatoria y traslacional.
Examen fsico
El primer signo de lesin subaxil de la columna cervical puede
ser el dficit neurolgico vinculado. Aparte del dolor de cuello y
una sensacin de inestabilidad, puede no haber sntomas que in-
diquen una fractura de la columna cervical sin deficiencia neuro-
lgica. Los pacientes con luxacin unilateral de las facetas tienen
una deformidad rotatoria leve del cuello: la cabeza est inclina-
da y rotada al lado contralateral de la luxacin de la faceta.
Examen radiogrfico
Con frecuencia, en la radiografa inicial de la columna cervical
lateral, no es evidente una fractura comn aislada del elemento
posterior, la fractura unilateral del arco vertebral. Pueden ser ne-
cesarias las vistas oblicuas o las vistas no estndar, como una
oblicua a 20 grados, o proyeccin de la columna, para establecer
el diagnstico. Cuando se produce una fractura ipsolateral del
pedculo y laminar, la apfisis articular puede girar a un plano
frontal y verse como una "faceta transversa" en la vista radiogr-
fica anteroposterior.
Las fracturas de cuerpos vertebrales por estallamiento afectan
a las columnas anterior y media de la columna cervical. La radio-
grafa lateral indica compresin de las columnas anterior y me-
dia, con impulso retrgrado de la columna media hacia atrs, al
interior del conducto vertebral. Las fracturas por estallamiento
siempre requieren un examen por medio de tomografa por com-
putadora axil o imagen por resonancia magntica para documen-
tar la cantidad de impulso retrgrado de la columna media. Al
acercarse la compresin arterial al 50%, pueden considerarse las
lesiones de la columna media o lesiones ligamentosas posterio-
res concomitantes. Es difcil documentar lesiones ligamentosas
posteriores en un paciente con una fractura por estallamiento,
debido a que no se pueden obtener vistas voluntarias de flexin-
extensin. Las advertencias incluyen una distancia ensanchada
entre las apfisis espinosas, elementos posteriores fracturados,
con inclusin de fractura de faceta, o evidencia en la imagen por
resonancia magtica sagital de lesin ligamentosa.
Las fracturas en gota de lgrima se sospechan primero en la
radiografa lateral de la columna cervical, que mostrar despla-
zamiento posterior del cuerpo vertebral de direccin ceflica a
caudal y, posiblemente, el fragmento anteroinferior de la gota de
lgrima. Las fracturas de elementos posteriores tambin se pue-
den hallar en las radiografas laterales o anteroposteriores. Los
estudios de tomografa por computadora o imagen por resonan-
cia magntica a travs del segmento afectado tambin demues-
tran las caractersticas del dimetro disminuido del conducto
vertebral a causa de una retrolistesis significativa.
Las luxaciones de la faceta se identifican en la radiografa late-
ral. Las luxaciones unilaterales se caracterizan por una olistesis
anterior de aproximadamente 25% de la vrtebra en direccin
ceflica sobre la vrtebra caudal; las luxaciones bilaterales tienen
una olistesis anterior de 50% (fig. 15-12). La tomografa por com-
put ador a axil define adi ci onal ment e la lesin. Las facetas
perchadas son diagnsticas en la radiografa lateral por el au-
mento en la distancia entre las apfisis espinosas. Tambin se
observa una cifosis segmentaria obvia entre los cuerpos verte-
brales afectados y la traslacin anterior del cuerpo cerebral en
direccin ceflica sobre el cuerpo en direccin caudal.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de las fracturas aisladas de los elementos
posteriores y las fracturas con arrancamiento menor o compre-
sin, es una ortosis cervical.
El tratamiento inicial de las fracturas por estallamiento con
una prdida superior al 25% en altura, impulso retrgrado o d-
ficit neurolgico, es la traccin con tenazas cervicales para esta-
bilizar el segmento vertebral e intentar realizar una reduccin
indirecta de los fragmentos impulsados hacia atrs por medio de
ligamentotaxis, descomprimiendo de esa forma el conducto ver-
tebral.
El tratamiento inicial de las fracturas en gota de lgrima es la
aplicacin de traccin con tenazas cervicales para aumentar el
dimetro del conducto vertebral mediante la reduccin indirecta
por medio de ligamentotaxis.
El tratamiento inicial de las lesiones de facetas unilaterales o
bilaterales que causan cualquier subluxacin o luxacin verte-
Fig. 15-12. Luxacin bilateral de la faceta de C4 sobre C5.
bral, facetas perchadas, y luxaciones de facetas bilaterales, es la
traccin con tenazas cervicales para reduccin (fig. 15-13). La
advertencia que debe considerarse es que hay una incidencia pe-
quea, pero de grado significativo, de herniacin de disco que
acompaa a las luxaciones bilaterales de las facetas. En estos pa-
cientes hay potencial de que una maniobra de reduccin cerrada
vaya a impulsar al disco lesionado al interior del conducto verte-
bral y cause un deterioro neurolgico adicional. La herniacin
del disco se identifica mejor con una imagen por resonancia mag-
ntica, pero se sospecha cuando el espacio del disco al nivel usado
est notablemente disminuido en altura en la radiografa lateral.
Por lo tanto, en los pacientes con un examen neurolgico normal,
se practica la reduccin en incrementos, poniendo una atencin
cuidadosa en el examen neurolgico y secuencia de la reduccin
radiogrfica. En estos pacientes debe ser bajo el umbral para ob-
tener una imagen por resonancia magntica cervical antes de rea-
Fig. 15-13. Mismo paciente que en la figura 15-12 despus de reduccin
cerrada.
lizar una reduccin cerrada, o durante sta, para descartar un
disco herniado.
En un paciente despierto con una lesin neurolgica comple-
ta, la reduccin se realiza con anterioridad a la obtencin de un
examen de imagen por resonancia magntica. En el individuo
despierto con un dficit neurolgico incompleto, la reduccin se
intenta siempre que el examen neurolgico no se deteriore. Si en
cualquier momento se afecta el examen neurolgico, se detiene
la maniobra de reduccin y se lleva de inmediato al paciente para
un examen con imagen por resonancia magntica, o mielografa
cervical cuando no se dispone de imagen por resonancia magn-
tica. El tratamiento de la herniacin traumtica de disco, relacio-
nada con luxacin de faceta, es la disectomia anterior y la fusin
precedente a una instrumentacin posterior de nivel simple y
fusin. La luxacin unilateral de la faceta con frecuencia es difcil
de reducir, si no es que imposible, con traccin cervical longitu-
dinal pura. Este trastorno requiere una maniobra de reduccin
manual despus de la aplicacin de una cantidad apropiada de
peso en traccin cervical. El giro manual de la cabeza y el men-
tn hacia el lado ipsolateral de la lesin produce de manera habi-
tual un sonido, "clunc", palpable y la sensacin de reduccin en
el individuo. Esto obviamente debe ser realizado con vigilancia
neurolgica cuidadosa y control radiogrfico. Esta maniobra de
reduccin destraba la faceta luxada y la coloca de nuevo en la
posicin normal, es decir, la faceta superior est situada por de-
lante de la faceta inferior. Debe practicarse un estudio de imagen
por resonancia magntica con anterioridad a la reduccin para
determinar si est presente una herniacin concomitante de dis-
co cervical.
Las lesiones relacionadas son idnticas a las de la columna cervi-
cal superior.
Las opciones teraputicas definitivas para las lesiones subaxiles
de la columna cervical incluyen: 1) la inmovilizacin orttica con
inmovilizacin esternal-occipital-maxilar inferior (IEOM) (fig.
15-14); 2) la inmovilizacin con chaleco-halo (fig. 15-15); 3) la fu-
sin y estabilizacin posterior con el uso de alambres, cables, pinzas
o tornillos, o varias de estas cosas, y placas; 4) accesos anteriores
para descompresin y apuntalamiento con fusin de injerto, con
o sin estabilizacin con placa y tornillo, y 5) una combinacin de
estas cuatro modalidades de tratamiento. Las dos consideracio-
nes primarias para elegir un plan particular de tratamiento in-
cluyen la presencia de compresin nerviosa y la inestabilidad
vertebral presente o anticipada.
Tradicionalmente, las estructuras posteriores de alambre de
acero inoxidable han proporcionado estabilizacin adecuada para
la fusin en la columna cervical subaxil, mediante el uso de tc-
nicas de alambrado de apfisis espinosa o facetas, o ambas. Las
tcnicas con alambre sublaminar no se recomiendan en la colum-
na cervical subaxil despus de traumas debido al riesgo de una
lesin neurolgica yatrgena. Adems, en presencia de una le-
sin de elementos seos posteriores, estas tcnicas de alambrado
pueden ser imposibles o deben extenderse a niveles normales por
encima o por debajo de la lesin, o en ambas direcciones. Recien-
temente, se han desarrollado tcnicas de placas de masa lateral
Fig. 15-14. Ortosis de inmovilizacin esternal-occipital-maxilar inferior.
en un intento de proporcionar estabilizacin a las reas con lesio-
nes de la apfisis espinosa y la lmina, pero con masas laterales
intactas. Esta tcnica requiere colocacin de tornillos en las ma-
sas laterales, lo cual tiene cierto riesgo de complicaciones neuro-
lgicas y vasculares vinculadas; an no se dispone de resultados
a largo plazo con esta tcnica (fig. 15-16).
Con frecuencia el chaleco-halo es una modalidad til en el tra-
tamiento de lesiones de la columna cervical subaxil. Como regla
general, mientras ms sea sea la lesin (es decir, lo menos liga-
mentosa), ms til es el chaleco-halo. Las lesiones ligamentosas
se repararn con tejido cicatrizal en un halo, y este tejido cicatri-
zal no mantendr la estabilidad vertebral por un tiempo largo.
En las lesiones seas de niveles mltiples o de nivel simple, el
chaleco-halo es de manera habitual el dispositivo ptimo de tra-
tamiento. Sin embargo, hay muchas complicaciones potenciales
en el tratamiento con este dispositivo. La complicacin encontra-
Fig. 15-15. Chaleco-halo.
da ms comnmente es la infeccin del trayecto del clavo que
produce su aflojamiento. Por lo tanto, estos pacientes deben ser
sometidos a un seguimiento cercano cuando estn siendo trata-
dos como pacientes externos.
En su mayor parte, las fracturas de los elementos posteriores
aislados son estables y no se relacionan con un dficit neurolgi-
co mayor (excepto en los dficit aislados de races cervicales).
Estas lesiones se tratan con inmovilizacin esternal-occipital-
maxilar inferior. Ocasionalmente, en las lesiones mltiples que
se extienden en varios segmentos, un chaleco-halo proporciona
mejor control de la alineacin.
Las fracturas con arrancamiento leve y compresin se tratan
en una ortosis cervical o chaleco-halo.
El tratamiento definitivo de las fracturas cervicales por esta-
llamiento depende de la prdida de altura del cuerpo vertebral,
impulso retrgrado, estado neurolgico, cifosis, y la presencia de
Fig. 15-16. Mismo paciente que en la figura 15-12 despus de aplicacin
de placa y fusin posterior.
una lesin del elemento posterior. Las fracturas con menos de
25% de prdida de altura, propulsin retrgrada mnima, y cifo-
sis, en un paciente neurolgicamente intacto, se tratan con un
chaleco-halo durante aproximadamente tres meses. Con el au-
mento del impulso retrgrado de la columna media, hay mayor
probabilidad de lesin de la mdula espinal. Estos individuos
son i dneos par a descompr esi n ant eri or por medi o de
corpectoma y estabilizacin con injerto apuntalado. Si los liga-
mentos posteriores estn intactos, la estabilidad se mantiene con
un injerto apuntalado anterior y chaleco-halo durante cerca de
tres meses. Una alternativa para proporcionar estabilidad adi-
cional es una placa cervical anterior fija a los segmentos situados
por encima y por debajo del cuerpo vertebral fracturado,
estabilizando de esa forma internamente el injerto apuntalado y
obviando posiblemente el chaleco-halo. En los pacientes con frac-
turas por estallamiento de cuerpos vertebrales y rotura de liga-
mento posterior, el injerto anterior apuntalado, con fijacin de
placa anterior, no puede resistir las fuerzas de flexin y, por lo
tanto, tambin es necesaria la estabilizacin posterior.
El tratamiento definitivo de las fracturas en gota de lgrima se
basa en el grado de lesin sea, ligamentosa y neurolgica. Cuan-
do hay una compresin significativa del conducto vertebral, se
lleva a cabo la corpectoma anterior del cuerpo vertebral impul-
sado posteriormente, con injerto apunt al ado de cresta iliaca
autgena. La aplicacin de una placa cervical anterior es una
opcin para estabilizar adicionalmente estos segmentos. Debido
a la inestabilidad de la columna posterior, se realiza ya sea la
colocacin de un chaleco-halo (para lesiones seas posteriores) o
la instrumentacin posterior y fusin.
Las fracturas de facetas unilaterales sin subluxacin se tratan
con una ortosis inmovilizacin esternal-occipital-maxilar inferior
o chaleco-halo durante tres meses, o hasta que se observe repara-
cin del hueso. Es posible que no pueda controlarse la inestabili-
dad rotatoria residual en una fractura de faceta con subluxacin
en un chaleco-halo; por lo tanto, estas pueden repararse en una
posicin girada, mal unida, que puede exacerbar un dficit de
raz nerviosa. Para estas lesiones, en las cuales no se puede obte-
ner reduccin con un chaleco-halo, el tratamiento es la disectoma
cervical anterior y fusin con aplicacin de placa cervical ante-
rior, adems de un chaleco-halo para proporcionar reduccin y
estabilidad para la reparacin de la columna posterior.
Cuando tiene xito una reduccin cerrada para una luxacin
de faceta, se vigila el estado neurolgico y mdico general del
paciente. Cuando se considera que el paciente es estable desde el
punt o de vista neurolgico y mdico, se lleva a cabo la instru-
mentacin posterior de nivel simple con fusin. Las tcnicas de
alambrado posteriores constituyen el mtodo tradicional de es-
tabilizacin interna. Para la estabilizacin interna de estas lesio-
nes tambin se utilizan tcnicas de aplicacin de placa en la masa
posterolateral (fig. 15-16). Con estas dos tcnicas, los pacientes se
mantienen sin un halo, lo cual ayuda a la recuperacin tanto pul-
monar como psicolgica. Como una alternativa, estos pacientes
tambin se pueden tratar con una disectoma anterior, fusin y
tcnica de aplicacin de placa seguida por una ortosis cervical
durante tres meses. Las fracturas bilaterales de las facetas se tra-
tan por un acceso anterior debido a que la afeccin de la columna
posterior evita la i nst rument aci n posterior. Se practica la
disectoma cervical y fusin anterior, con o sin aplicacin de pla-
ca cervical anterior, al nivel afectado. Puede ser necesario el tra-
tamiento posoperatorio con un chaleco-halo para inmovilizar las
fracturas del elemento posterior.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas por estallamiento incluyen
cifosis progresiva, con secuela neurolgica potencial, debida a la
falta de diagnstico de una lesin de ligamento posterior. En los
casos en que ocurre una prdida mayor de 50% de la altura de
una vrtebra en el paciente neurolgicamente intacto, es necesa-
rio realizar radiografas con movimiento voluntario de flexin-
extensin, despus de la reparacin de la compresin de la frac-
tura, para descartar una lesin ligamentosa posterior que dara
por resultado una inestabilidad crnica. Las complicaciones vin-
culadas con la utilizacin de injertos apuntalados anteriores in-
cluyen el desalojamiento anterior con compresin esofgica, el
desalojamiento posterior con compresin potencial de la mdula
espinal, y la rotura o falta de unin del injerto apuntalado.
Las complicaciones de las fracturas en gota de lgrima giran
alrededor de la dificultad para estabilizar las lesiones ligamento-
sas posteriores ms reconocidas. El tratamiento con corpectoma
anterior del injerto con apuntalamiento, en presencia de lesin
de la columna posterior, han producido como resultado desalo-
jamiento del injerto, deformidades cifticas tardas, y la necesi-
dad de reoperacin, aun con el tratamiento posoperatorio con
chaleco-halo. Los accesos quirrgicos anterior y posterior, con
estabilizacin interna por medio de aplicacin de placas anterior
y posteriormente, parecen estabilizar estas lesiones en grado
mximo.
Las complicaciones de las lesiones de las facetas cervicales son
el desarrollo de inestabilidad aguda o crnica. Esto se debe con
frecuencia a la forma inadecuada de tratar las lesiones ligamen-
tosas con un halo que no producir estabilidad a largo plazo,
faltas de reconocimiento de una herniacin de disco concomitan-
te en presencia de una subluxacin o luxacin de faceta, durante
la maniobra de reduccin cerrada, y la falta de anticipacin de
inestabilidad rotatoria y el uso de tcnicas de alambrado inter-
espinoso que no controlan estas inestabilidades. Se ha cuantifica-
do que la inestabilidad cervical aguda y crnica est presente
cuando hay una traslacin segmentaria mayor de 3.5 mm o des-
viacin angular segmentaria mayor de 11 grados. Los pacientes
que tienen este grado de inestabilidad, aun cuando son asinto-
mticos, pueden considerarse para instrumentacin y fusin pos-
terior.
LESIONES VERTEBRALES TORCICAS Y LUMBARES
Las fracturas de la columna torcica, toracolumbar y lumbar, se
clasifican en cuatro categoras generales: fracturas por compre-
sin, fracturas por estallamiento, lesiones de flexin-distraccin
(fracturas de Chance) y fracturas-luxaciones.
Las ms comunes y benignas de las fracturas torcicas y lum-
bares son las fracturas por compresin simples. Estas son de mane-
ra caracterstica fracturas con forma de cua del cuerpo vertebral
que afectan nicamente a la columna anterior. Se producen des-
pus de traumas triviales en pacientes de edad avanzada con os-
teoporosis, o despus de un trauma ms significativo, en perso-
nas ms jvenes. Estn situadas en cualquier parte de la columna
torcica o lumbar, con ms frecuencia en la columna media tor-
cica y medio lumbar (fig. 15-17).
Las fracturas por estallamiento afectan a las columnas anterior y
media, con o sin lesin en la columna posterior. El mecanismo de
la lesin es una carga axil de alta energa con flexin leve. El cuer-
po vertebral explota literalmente, o "estalla", dando como resul-
tado un movimiento de impulso retrgrado de la pared vertebral
posterior al interior del conducto vertebral (fig. 15-18).
Las lesiones de flexin-distraccin (fracturas de Cliance) son lesio-
nes de tres columnas, en las cuales la fractura se propaga a travs
de los elementos posteriores, el pedculo, y salen a travs del cuer-
po vertebral. Estas tambin pueden ser lesiones completamente
ligamentosas que penetran a travs de los ligamentos posteriores
y salen por el espacio del disco, o lesiones seas y ligamentosas
combinadas. Las fracturas de Chance se producen durante una
colisin automovilstica frontal, en la cual el paciente est usan-
do un cinturn de seguridad. El mecanismo de la lesin es la
flexin aguda del torso sobre el cinturn de la cintura. Durante el
impacto, la parte superior del cuerpo se acelera hacia adelante,
sobre el cinturn de seguridad, produciendo una fuerza de dis-
Flg. 15-17. Fractura por compresin de la columna lumbar.
Fig. 15-18. Fractura por estallamiento de la columna lumbar.
traccin posterior, alrededor del punto de apoyo fijo inmediata-
mente por delante del abdomen (fig. 15-19).
Las fractums-luxaciottes son el resultado de la aplicacin de ener-
ga significativa a la columna vertebral por una diversidad de
fuerzas que incluyen flexin, distraccin, extensin, rotacin,
deslizamiento, y componentes de carga axil que producen ali-
neacin vertebral incorrecta. Estas lesiones siempre afectan a las
tres columnas que son extremadamente inestables. Tienen una
alta propensin a producir lesiones neurolgicas intensas (fig.
15-20).
Fig. 15-19. Flexin-distraccin, o fractura de Chance, de la columna lumbar.
Fig. 15-20. Luxacin de la columna lumbar.
El examen neurolgico es crtico en los pacientes con lesiones
vertebrales torcicas y lumbares, y particularmente en las fractu-
ras por estallamiento. Clnicamente, es posible que los pacientes
sientan hipersensibilidad a la palpacin sobre los elementos pos-
teriores afectados, si tambin se encuentran lesionados.
El diagnstico de lesiones vertebrales por flexin-distraccin
incluye pensar en la posibilidad de que exista este mecanismo de
la lesin, como se seal con anterioridad. Con frecuencia estos
pacientes se presentan a una sala de urgencias con una abrasin
del tipo cinturn de seguridad, sobre la pared abdominal ante-
rior. Puede presentarse un espacio hipersensible, palpable, cuan-
do se examina la espalda, lo cual hace pensar en la distraccin de
una apfisis espinosa. La incidencia de complicaciones neurol-
gicas en las lesiones por flexin-distraccin es baja en los pacien-
tes sin una luxacin relacionada. Los individuos con fracturas-
luxaciones, con frecuencia tienen lesiones de sistemas mltiples
debido a la naturaleza violenta del trauma. La alineacin verte-
bral incorrecta notable puede ser evidente cuando se examina la
espalda, la cual puede tener una separacin palpable en el con-
torno vertebral posterior.
Examen radiogrfico
El diagnstico de una fractura de compresin se establece nor-
malmente con radiografas laterales regulares de la regin afee-
tada de la columna vertebral. De manera caracterstica, de acuer-
do con la cantidad de compresin que se observe, se detecta pr-
dida de altura del cuerpo vertebral anterior en comparacin con
la altura posterior. En caso de lesiones ms sutiles, puede ser ne-
cesario practicar un gammagrama de tecnecio del hueso, con o
sin tomografa por computadora, para identificar la lesin. La
tomografa por computadora axil puede documentar de manera
confiable una pared posterior del cuerpo vertebral intacta, con-
firmando de esta forma una columna media intacta y verificando
as una lesin por compresin anterior.
El diagnstico de la fractura por estallamiento se establece ya
sea en radiografas simples o tomografa por computadora. Los
signos radiogrficos de una fractura por estallamiento incluyen
un aumento en la distancia interpedicular al nivel fracturado, en
la proyeccin anteroposterior, compresin del cuerpo vertebral
con cifosis segmentaria, e impulso retrgrado de la corteza pos-
terior del cuerpo vertebral en la proyeccin lateral. Las radiogra-
fas simples tambin son examinadas en caso de subluxacin o
luxacin en placas coronales y sagitales, y para evidenciar de le-
sin de la columna posterior. La tomografa por computadora
axil revela una rotura de la pared cortical posterior con grados
distintos de compresin del conducto vertebral por hueso impul-
sado de manera retrgrada (fig. 15-21).
Las radiografas simples son esenciales en el diagnstico de
las lesiones de flexin-distraccin. La radiografa lateral indica
ensanchamiento de la columna posterior, ya sea dentro de los
elementos seos o entre ellos, y cifosis localizada. Tambin hay
grados diferentes de distraccin de la columna media y, por lo
tanto, ya sea una fractura que se propaga a travs de los pedculos
o un ensanchamiento del espacio posterior del disco. La radio-
grafa anteroposterior indica una distancia interespinosa ensan-
chada indicadora de lesin ligamentosa de la columna posterior,
fractura a travs de las apfisis espinosas y lminas, o elementos
posteriores expandi dos. Si se presentan y sostienen fuerzas
traslacionales, las lesiones ligamentosas por flexin-distraccin
pueden progresar a subluxacin o luxacin de facetas unilateral
o bilateral. La luxacin unilateral se caracteriza por desplazamien-
to anterior de una vrtebra superior sobre la inferior de 25% en la
radiografa lateral. Cuando el desplazamiento es de 50%, o ma-
yor, es probable una luxacin bilateral de la faceta.
Las radiografas simples indican fracturas-luxaciones de la co-
lumna torcica y lumbar en los planos tanto coronal como sagi-
tal, o en ambos (fig. 15-22). Ocasionalmente, las subluxaciones
torcicas son tan sutiles, y pueden afectar slo una traslacin li-
gera lateral o anterior de un cuerpo vertebral sobre otro. Cuando
Fig. 15-21. Fractura-luxacin deT11 sobre T12.
la subluxacin evoluciona a una luxacin evidente, la alineacin
defectuosa de la columna es notoria en la radiografa lateral. En
estas fracturas es obligatoria la prctica de tomografa por com-
putadora para evaluar las fracturas de elementos posteriores no
reconocidas, que pueden afectar el tratamiento operatorio. La
tomografa por computadora axil de manera habitual demuestra
dos cuerpos vertebrales en el mismo corte transaxil, lo que indica
luxacin de un segmento vertebral. Hay un signo de faceta vaco
en caso de una luxacin completa de faceta. A diferencia de las
fracturas por estallamiento, la columna media con frecuencia se
halla intacta cuando el mecanismo primario de la lesin es una
fuerza de deslizamiento. En ese caso, el deterioro del conducto
vertebral es secundario a la alineacin vertebral irregular extre-
ma ms que al hueso con impulso retrgrado.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de un paciente con fractura vertebral tor-
cica o lumbar incluye reposo en cama en posicin supina, con
Fig. 15-22. Estudio de tomografia por computadora que indica deterioro del
conducto vertebral despus de una fractura por estallamiento.
giros del cuerpo como un todo para llevar al mnimo la presin
en reas dependientes. Se lleva a cabo un repaso minucioso en lo
referente a lesiones vinculadas. Es esencial realizar exmenes
neurolgicos relacionados en los pacientes que se encuentran es-
perando tratamiento definitivo de fracturas. El deterioro en el
examen neurolgico es indicacin de ciruga de urgencia.
Hay una alta incidencia en trauma multisistmico, como lacera-
ciones de hgado o bazo, desgarros del cayado artico, y trauma
intraabdominal, vinculados con fracturas toracolumbares de alta
energa. Veinticinco por ciento de los pacientes con lesiones de
flexin-distraccin tiene lesiones intraabdominales relacionadas.
A la inversa, 25% de los pacientes con lesiones intraabdominales
por usar el cinturn de seguridad, presenta una lesin vertebral
de flexin-distraccin. Los pacientes con lesiones vertebrales to-
rcicas tambin pueden tener fracturas concomitantes en las cos-
tillas con hemotrax o neumotorax.
El tratamiento definitivo de las fracturas torcicas y lumbares por
compresin depende de la edad del paciente, localizacin de la
lesin, cantidad de deformidad por compresin, y cualquier evi-
dencia de lesin por distraccin de la columna posterior. Los pa-
cientes de edad avanzada, con fracturas mltiples osteoporticas
por compresin de la columna vertebral, con frecuencia se tratan
sintomticamente sin inmovilizacin alguna. Debe mantenerse
preocupacin acerca de la posible implicacin patolgica con tu-
mores o infeccin en la poblacin de pacientes ancianos. Las frac-
turas por compresin con prdida menor a 50% de altura de or-
dinario son lesiones estables que se pueden tratar con una ortosis
vertebral para control del dolor durante la reparacin en pacien-
tes jvenes. En las lesiones de la unin toracolumbar y de la co-
lumna lumbar, una ortosis de hiperextensin intenta limitar la
cifosis que se produce despus de estas lesiones. Sin embargo,
aun con un enyesado en hiperextensin bien moldeado u ortosis,
se produce cierto grado de asentamiento durante el proceso de
reparacin en la mayora de estos pacientes, aunque de ordinario
es de poco significado siempre que se encuentren intactas las co-
lumnas media y posterior.
En los pacientes con deformidad de compresin mayor de 50%
es esencial descartar una afeccin de la columna media y distrac-
cin de la columna posterior. Las radiografas muestran espacios
ensanchados entre apfisis espinosas o fractura del elemento pos-
terior, y la imagen por resonancia magntica sagital tambin pue-
de documentar una lesin ligamentosa posterior. Estas lesiones
pueden requerir ciruga con instrumentacin para compresin
posterior y fusin, con o sin una corpectoma anterior, y fusin
anterior para prevenir una cifosis progresiva y secuela neurolo-
g a-
El tratamiento definitivo de las fracturas torcicas y lumbares
por estallamiento depende del estado neurolgico, la edad del
paciente, la localizacin de la fractura, el deterioro del conducto
vertebral, la afeccin del elemento posterior, la subluxacin
coronal o sagital, la cantidad presente de cifosis sagital segmen-
taria, las lesiones concomitantes de sistemas mltiples, y el hbi-
to corporal. Los mtodos de tratamiento constituyen el soporte o
el enyesado no operatorios, o la estabilizacin quirrgica por un
acceso quirrgico anterior, posterior, o combinado.
Las fracturas por estallamiento se tratan de forma no operatoria
cuando el paciente est neurolgicamente intacto, hay una cifo-
sis segmentaria e impulso retrgrado del hueso mnimos (menos
de 50% de afeccin del conducto), ausencia de subluxacin coronal
o sagital, y no hay afeccin de la columna posterior. Se aplica
una ortosis vertebral de hiperextensin moldeada de dos piezas.
Los pacientes ms jvenes con cifosis y un hbito corporal delga-
do se tratan con un enyesado levantado en hiperextensin para
limitar el asentamiento de la fractura posterior a la lesin. Cuan-
do se fracturan L4 o L5, se incorpora un muslo en el enyesado o
el soporte para aumentar el control de la alineacin sagital de la
columna lumbar inferior. El tratamiento no operatorio de las frac-
turas lumbares por estallamiento, en pacientes neurolgicamente
intactos con deterioro superior a 50% del conducto, es controver-
tido. La mayora de los pacientes con este escenario clnico repa-
ran sus fracturas por estallamiento sin complicaciones, sin secue-
la neurolgica. El conducto medular se remodela con el paso del
tiempo, aumentando el espacio disponible para los elementos
nerviosos. No obstante, el asentamiento de la fractura por esta-
llamiento suele dar lugar a un aumento en la cifosis segmentaria.
Las indicaciones de tratamiento operatorio de una fractura por
estallamiento en un paciente neurolgicamente intacto, o mnima-
mente afectado, son lesiones de tres columnas, subluxacin del
plano coronal o sagital, cifosis sagital segmentaria significativa
en el sitio de la fractura, deterioro del conducto vertebral supe-
rior a 50%, y lesiones concomitantes o hbito corporal que no
permitirn tratamiento orttico o enyesado. Las fracturas de la
unin toracolumbar o de la columna lumbar superior, se tratan a
travs de un acceso posterior, se reducen, se injerta hueso, y se
estabilizan. La preservacin de la alineacin sagital y el manteni-
miento de los segmentos de movimiento son importantes, y se
logran mediante el uso de sistemas de fijacin del pedculo pos-
terior con tornillos, cuando los pedculos tienen un tamao sufi-
ciente. En los casos en los cuales hay un soporte inadecuado de la
columna anterior y media, se practican corpectoma anterior e
injerto con apuntalamiento como un procedimiento secundario.
Las fracturas por estallamiento significativas de la columna tor-
cica del paciente neurolgicamente intacto pueden tratarse con
corpectoma anterior combinada y fusin, seguidas por instru-
mentacin con compresin posterior y fusin para disminuir al
mnimo el riesgo de desplazamiento posterior adicional de hue-
so y lesin neurolgica.
El tratamiento operatorio de las fracturas por estallamiento vin-
culadas con dficit neurolgico significativo es individualizado. La
principal preocupacin es la descompresin del conducto verte-
bral. El acceso anterior a la columna vertebral es el mtodo ms
minucioso para depurar el conducto vertebral de hueso y mate-
rial de disco impulsado posteriormente, es el tratamiento prefe-
rido para este grupo de pacientes. El acceso quirrgico es dictado
por el grado patolgico: una toracotoma para fracturas de T1 a
T10; un acceso toracoabdominal de ordinario a travs de la dci-
ma costilla para fracturas de Ti l , T12 y Ll, y un acceso retroperi-
toneal en el flanco, por debajo del diafragma, para la fracturas de
L2 a L5. Los discos intervertebrales por encima y por debajo de la
fractura se extirpan, y se lleva a cabo una corpectoma subtotal
de la vrtebra lesionada, dejando intacta la corteza anterior y pro-
funda. Como una alternativa, un acceso posterior alrededor del
punto de alcance puede proporcionar descompresin anterior e
injerto con apuntalamiento por medio de una costotransversec-
toma o acceso lumbar lateral lejano.
Despus de la descompresin del conducto vertebral, se colo-
ca un injerto apuntalado, o una jaula de malla de titanio, de la pla-
ca terminal inferior de la vrtebra, en direccin ceflica, a la placa
terminal superior de la vrtebra, en direccin caudal. El xito o
fracaso de la ciruga se basa principalmente en la estabilidad y
reparacin del injerto, ms que en cualquier instrumentacin rea-
lizada. Los dispositivos de instrumentacin anterior afirman el
injerto apuntalado y, a veces, pueden actuar como un dispositivo
por s solos, junto con el refuerzo posoperatorio. Sin embargo, la
columna vertebral tambin puede ser instrumentada y fusiona-
da posteriormente en una segunda etapa, con bastones y gan-
chos sobre los mismos niveles de la construccin anterior para
una estabilizacin adicional.
El acceso a la columna vertebral es por la parte posterior pri-
mero, para fracturas por estallamiento con rotura o subluxacin
significativa de la columna posterior. La instrumentacin poste-
rior se utiliza para la reduccin y restauracin de la alineacin
del plano sagital. En la misma situacin, se realizan corpectoma
anterior y fusin con injerto apuntalado.
El tratamiento definitivo de las lesiones con flexin-distrac-
cin depende de las estructuras anatmicas implicadas y la can-
tidad de desplazamiento. Las lesiones que se producen totalmente
a travs del hueso se tratan en un enyesado en hiperextensin.
Esto proporciona xito, particularmente cuando la lnea de frac-
tura se ha propagado bilateralmente a travs de los pedculos.
Las lesiones en las cuales la fractura afecta la parte interarticular
y slo tejidos blandos se tratan operatoriamente debido a que
esta parte tiene poco hueso esponjoso, lo cual significa que la
reparacin de la fractura es menos confiable, y la reparacin liga-
mentosa no produce como resultado una estabilidad adecuada.
Es importante identificar roturas traumticas de disco y lesiones
con anterioridad a la reduccin quirrgica, o elementos despla-
zados posteriores, debido a que las fuerzas de compresin poste-
riores pueden desplazar material del disco herniado al conducto
vertebral causando una lesin neurolgica. La fijacin de un seg-
mento corto con instrumentacin de tornillos y fusin se lleva a
cabo a t ravs de un acceso post eri or. Se usa una ortosis
toracolumbar cuatro meses en el posoperatorio. El tratamiento
definitivo de las fracturas-luxaciones es la reduccin operatoria,
la estabilizacin y la fusin posterior. Las lesiones torcicas se
instrumentan de tres a cuatro segmentos por encima y por deba-
jo de la fractura-luxacin mediante el uso de una construccin
con gancho, o tornillo y varillas, o ambas cosas. Las lesiones tora-
columbares y lumbares son instrumentadas con construccin de
tornillos de pedculo y varillas, limitando el nmero de segmen-
tos de movimiento fusionados e instrumentados distalmente, de
ser posible. Los soportes posoperatorios aumentan la tasa de fu-
sin al proteger la instrumentacin hasta que se produce la fusin.
El momento apropiado para la reduccin y estabilizacin ope-
ratoria es determinado por el estado neurolgico y el estado m-
dico general. La indicacin primaria de la reduccin operatoria
de urgencia es un paciente neurolgicamente incompleto con
dficit neurolgico progresivo. Los pacientes con lesiones com-
pletas de la mdula espinal son estabilizados, tan pronto como
es posible, para disminuir la duracin del reposo en cama forzo-
so. Un paciente con una lesin neurolgica incompleta que est
empeorando se observa hasta que se establece una meseta en su
mejora. La columna vertebral entonces se reduce y estabiliza.
Complicaciones
La complicacin ms significativa de las fracturas por compre-
sin es la cifosis progresiva que se produce por asentamiento del
cuerpo vertebral, lesiones ligamentosas de la columna posterior
no reconocidas, fracturas contiguas mltiples por compresin, y
fracturas patolgicas. Las anormalidades neurolgicas no se ob-
servan con caractersticas clsicas de compresin que afectan
nicamente a la columna anterior.
Las complicaciones del tratamiento no operatorio de las frac-
turas por estallamiento son la cifosis segmentaria residual, la ci-
fosis progresiva secundaria a lesin de la columna posterior no
reconocida, y el colapso vertebral por asentamiento. Todas estas
tienen el potencial de aumentar los dficit neurolgicos. Las com-
plicaciones del tratamiento operatorio de las fracturas por estalla-
miento son el fracaso de la instrumentacin por reconstruccin
inadecuada de la columna anterior, lesin vascular o neurolgi-
ca durante el acceso quirrgico, y desalojamiento de los injertos
apuntalados. La seudoartrosis es rara con el tratamiento tanto
operatorio como no operatorio.
Las complicaciones de las lesiones de flexin-distraccin son
la reduccin inadecuada de la columna posterior con enyesado
para lesiones de los huesos, componentes ligamentosos no reco-
nocidos de la lesin, y la tasa de herniaciones traumticas del
disco. Estas pueden impulsarse posteriormente hacia el interior
del conducto vertebral durante la reduccin operatoria por ac-
cin de fuerzas posteriores de compresin.
Las complicaciones de las fracturas-luxaciones de la columna
vertebral constituyen un aumento en la deformidad vertebral, a
causa de un tratamiento inadecuado en una ortosis vertebral, o
una artropata vertebral de Charcot por debajo de una lesin com-
pleta de la mdula espinal.
FRACTURAS SACRAS
Clasificacin
Las fracturas sacras se clasifican anatmicamente en aquellas co-
rrespondientes a las zonas I, II y III. Las fracturas de la zona I son
laterales al orificio nervioso. Las deficiencias neurolgicas son el
resul t ado de fragmentos de la fractura sacra, despl azados
superiormente, que comprimen la raz del nervio L5 contra la
superficie inferior de la apfisis transversa L5. Las lesiones de la
zona I tambin incluyen varias lesiones por arrancamiento liga-
mentoso alrededor de la periferia del sacro.
Las fracturas de la zona II comprenden fracturas longitudina-
les a travs de los orificios sacros. Se relacionan con una inciden-
cia de 28% de deficiencias neurolgicas. La lesin neurolgica
suele caracterizarse por compresin de S1 vinculada con citica.
Se involucra L5 cuando se desplazan hacia arriba fragmentos de
fractura, y pueden estar involucradas otras races de los nervios
sacros, si la fractura se extiende a travs de estos niveles causan-
do desplazamiento. Como estas fracturas son unilaterales, la in-
continencia es rara, pero son frecuentes los cambios sensitivos
sobre los dermatomas correspondientes.
Las fracturas de la zona III incluyen al conducto central y tienen
una incidencia alta (57%) de dficit neurolgicos, con prdida
del control de esfnter, anestesia en silla de montar, y sntomas
agudos de cola de caballo. Las fracturas transversas se producen
como lesiones aisladas como resultado de una fuerza de flexin
impartida a la parte inferior del sacro y el cccix. Por debajo de
S4 hay poca probabilidad de deficiencia neurolgica significati-
va debido a que las races de los nervios sacros han salido en
puntos proximales a esta rea.
Las fracturas del sacro se producen con ms frecuencia en trau-
mas de alta energa. Los hallazgos fsicos son dolor de espalda y
regiones glteas, equimosis sobre el sacro, y dolor sacro en el
examen rectal. Las deficiencias neurolgicas lumbares bajas y de
races sacras especficas deben incitar la consideracin de fractu-
ras sacras. La raz de la quinta lumbar de manera habitual est
implicada cuando queda atrapada entre la apfisis transversa de
L5 y el fragmento migratorio superior del ala sacra. La evalua-
cin del reflejo de Aquiles y el bulbocavernoso es imperativa cuan-
do se examina la funcin de las races sacras. Las fracturas sacras
pueden causar anestesia sobre los dermatomas sacros, impoten-
cia, e intestino y vejiga urinaria flaccidos. Con lesin unilateral
de la raz entre S2 y S5 pocas veces se produce incontinencia; la
disminucin en la sensacin es una consecuencia ms comn.
Cuando se tiene duda acerca de la integridad de las estructuras
inervadas por los segmentos sacros, la urodinmica es de utili-
dad en la evaluacin de la funcin motriz de la vejiga.
Examen radiogrfico
La documentacin radiogrfica de las fracturas sacras es difcil
debido a la forma compleja del sacro y de la pelvis. Cincuenta
por ciento de las fracturas sacras sin dficit neurolgico pasa in-
advertido en el examen inicial. El examen radiogrfico inicial in-
cluye proyecciones lateral y anteroposterior, o de Fergusson. La
proyeccin de Fergusson centra el haz dirigido proximalmente
sobre el sacro. Los hallazgos radiogrficos relacionados con las
fracturas sacras son las fracturas de la apfisis transversa lumbar
baja, de los orificios sacros asimtricos, y la esponjosidad irregu-
lar de las masas laterales de los segmentos sacros proximales. La
tomografa por computadora es el mtodo ms preciso para eva-
luar las fracturas del sacro. Las fracturas sospechadas se identifi-
can en el gammagrama de hueso cuando los segmentos sacros
son demasiado osteopnicos para producir imgenes radiogrfi-
cas confiables.
Tratamiento inicial
El foco del tratamiento inicial de las fracturas sacras es el alivio
del dolor. El paciente se mantiene en reposo en cama y se gira
como un todo, de lado a lado, hasta que el dolor cede al punto en
el cual se inici la movilizacin, de ordinario de los 7 a 10 das.
Con las fracturas del sacro se relacionan lesiones multisistmicas
y neurolgicas.
Las fracturas sacras aisladas, sin fracturas del anillo pelviano
anterior o dficit neurolgicos, son estables, y no requieren trata-
miento ms all del alivio de los sntomas. Despus del periodo
inicial de reposo en cama, el paciente es movilizado, sin carga de
peso del lado afectado, por cuatro a ocho semanas, y luego con
carga de peso segn se tolere. Las fracturas sacras que se presen-
tan como elementos de lesin pelviana se tratan para restablecer
el anillo pelviano.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas sacras son el dolor crnico
secundario a artritis sacroiliaca o el cambio de la alineacin del
sacro y prdida del control voluntario del intestino y la vejiga. La
artritis sacroiliaca se trata con artrodesis.
Los dficit neurolgicos vinculados con las lesiones de la zona
II se tratan slo con observacin, ya que muchas de ellas son
neuropraxias que se resolvern espontneamente. Los sntomas
que persisten ms all de seis a ocho semanas pueden beneficiar-
se con la descompresin de los orificios. Los dficit relacionados
con lesiones de la zona III pueden someterse a un examen radio-
lgico enrgico para identificar la causa de la lesin neurolgica,
debido a que la descompresin posterior temprana puede dar
lugar a retorno del control de intestino y vejiga, y reversin de la
cada del pie. Con frecuencia la descompresin tarda se compli-
ca con fibrosis epidural y retorno mnimo de la funcin.
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del anillo pelviano
y el acetbulo
D. Kevin Sclteid
Este captulo revisa las fracturas y luxaciones del anillo pelviano
y del acetbulo, y las luxaciones de la cadera.
ANATOMA DEL ANILLO PELVIANO
El anillo pelviano seo consiste en dos huesos iliacos (coxales)
(hemipelvis) y el sacro, que estn unidos por una red ligamento-
sa intrincada. Cada hueso iliaco consiste en tres partes: ilion,
isquion y pubis, que se fusionan en el acetbulo al madurar el
esqueleto. La columna anterior, o columna ileopbica, incluye la
pared anterior del acetbulo, el ilion anterior, y la rama superior
del pubis. La columna posterior, o columna ilioisquitica, incluye
la pared posterior del acetbulo, y se extiende del ilion posteroin-
ferior, en la escotadura citica mayor, a la tuberosidad isquitica
(fig. 16-1). Los puntos de referencia especficos de la columna
anterior que son tiles durante la ciruga incluyen la espina iliaca
anterosuperior, la espina iliaca anteroinferior, la lnea iliopbica,
la eminencia iliopbica y el tubrculo pbico. Los puntos de re-
ferencia de la columna posterior incluyen la escotadura citica
mayor, la escotadura citica menor, la espina isquitica, y la tu-
berosidad isquitica.
Cada hueso iliaco se articula con el sacro por detrs, en la arti-
culacin sacroiliaca. Las articulaciones estn cubiertas por cart-
lago hialino del lado sacro y fibrocartlago del lado iliaco. Toda
la estabilidad de la articulacin sacroiliaca deriva de los comple-
jos de los ligamentos interseos, sacroiliaco posterior y sacroiliaco ante-
rior (fig. 16-2). El anillo pelviano anterior se une a la snfisis del
pubis, cubierta por cartlago, y se sujeta por un complejo fibroliga-
mentoso envolvente. Dos ligamentos adicionales (sacroisqui-
ticos), el sacroespinoso y el sacrotuberoso, confieren estabilidad
al anillo pelviano. Juntos, estos complejos ligamentosos resisten
fuerzas verticales y rotatorios de cada hemipelvis. El reborde
pelviano divide a la pelvis en superior (pelvis falsa) e inferior
(pelvis verdadera).
269
16
Fig. 16-1. Columnas (A) anterior y (B) posterior de la pelvis.
Flg. 16-2. Corte transversal a travs de las articulaciones sacroiliacas pro-
fundas: A, ligamentos interseos. S, ligamentos sacroiliacos posteriores.
C, ligamentos sacroiliacos anteriores.
c
A B
B
A
Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 271
Las estructuras vasculares, neurolgicas y genitourinarias, es-
tn situadas dentro y a lo largo de la pelvis interior, hacindolas
sensibles a lesiones durante roturas de la pelvis. La arteria iliaca
comn da origen a las arterias iliaca interna e iliaca externa. Las arte-
rias glteas superior e inferior, vesical y lumbosacra se originan todas
en la arteria iliaca interna. El plexo venoso sacro es particularmente
sensible a la lesin, y es difcil de controlar o embolizar.
El plexo lumbosacro, que incluye a la cuarta y quinta races de
los nervios lumbares y sacros, est situado a lo largo de la por-
cin anterior del sacro. En este plexo se originan los nervios citi-
co, glteo y esplcnico. El nervio obturador tiene un trayecto a lo
largo y por debajo del reborde pelviano para salir por el orificio
del obturador.
La vejiga urinaria, la uretra, y el recto son todos sensibles a
puncin o desgarro por espculas seas, fuerzas de deslizamien-
to y descompresin.
FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA PELVIS
Clasificacin
Las fracturas pelvianas han sido clasificadas previamente, de
acuerdo con el mecanismo supuesto de la lesin, como por com-
presin lateral, compresin anteroposterior, deslizamiento verti-
cal, y complejo. La clasificacin AO ms til de Tile se basa ni-
camente en estabilidad pelviana y, por lo tanto, dicta mejor el
tratamiento.
Las fracturas de tipo A son estables tanto verticalmente como
rotatoriamente. No rompen verdaderamente el anillo pelviano
como las fractura de tipo B y tipo C. Una fractura del ala iliaca que
afecta la cresta, que no rompe la integridad del anillo pelviano, o
una fractura sacra transversa aislada, son ejemplos de fracturas
de tipo A. Los arrancamientos de la tuberosidad isquitica o de
las espinas iliacas tambin son lesiones de tipo A.
Las fracturas de tipo B son verticalmente estables pero inesta-
bles en sentido rotatorio. Incluyen a las lesiones por compresin
lateral y por compresin anteroposterior. La hemipelvis se rom-
pe rotatoriamente, lo cual causa lesiones tanto anteriores como
posteriores del anillo. Aunque estas lesiones pueden ser muy gra-
ves y causar una notable inestabilidad rotatoria en la hemipelvis,
la hemipelvis no es verticalmente inestable y no se desplazar de
manera vertical debido a las estructuras ligamentosas intactas.
Los dos subgrupos comunes de las lesiones de tipo B incluyen la
lesin B, en "libro abierto" (Bl), con rotura anterior del anillo
pelviano y de los ligamentos sacroiliacos anteriores. La hemipelvis
es inestable a la rotacin externa pero estable verticalmente debi-
do a que los ligamentos sacroiliacos posteriores se encuentran
intactos (fg. 16-3). El segundo grupo ms comn de lesiones B
son las inestables a la rotacin interna, e incluyen a las lesiones
por "compresin lateral" (B2). La hemipelvis girada internamen-
te rompe los ligamentos sacroiliacos posteriores y aplasta el anillo
anterior (rama pbica). Los ligamentos sacroiliacos anteriores y
los ligamentos sacroespinosos y sacroruberosos permanecen in-
tactos. La hemipelvis rotatoria con frecuencia aplasta el saco an-
terior, o ala sacra. Los ligamentos intactos mantienen a la hemi-
pelvis verticalmente estable. El anillo anterior y los ligamentos
sacroiliacos posteriores rotos causan inestabilidad rotatoria in-
terna (hgs. 16-4 y 16-5).
Las fracturas del tipo C son inestables verticalmente y, por lo
tanto, rotatoriamente. Como en las fracturas de tipo B, el anillo
pelviano anterior y posterior est roto. A diferencia de las fractu-
ras de tipo B, se ha producido una rotura de huesos y ligamentos
suficiente que permite que la hemipelvis se desplace verticalmen-
te. La lesin posterior puede afectar al sacro, la articulacin sa-
croiliaca, ilion posterior o cualquier combinacin de estas estruc-
turas. La lesin anterior puede afectar la snfisis o las ramas is-
quiticas y pbicas (figs. 16-6 y 16-7). Debido a las lesiones seas
y ligamentosas combinadas, estas fracturas-luxaciones pueden
migrar verticalmente debido al tiro ejercido por los msculos del
torso.
Flg. 16-3. Lesin B1 con rotura del anillo anterior y del ligamento sacroiliaco
anterior. Los ligamentos sacroiliacos posteriores permanecen intactos, lo
cual proporciona estabilidad vertical.
Fracturas y luxaciones del anillo pelviano 2 7 3
Fig. 16-4. Lesin B2 con rotura del anillo anterior y ligamento sacroiliaco
posterior. Los ligamentos sacroiliaco anterior, sacroespinoso y sacro-
tuberoso permanecen intactos, lo cual proporciona estabilidad vertical.
Siempre hay un antecedente de trauma significativo. Un examen
fsico inicial rpido incluye inspeccin de las heridas pelvianas,
abdominales y perineales; desgarros rectales o vaginales que in-
dican una fractura abierta; sangre en el meato uretral, que signi-
fica posible desgarro uretral; asimetra pelviana; movilidad de la
cresta iliaca; malrotacin de la extremidad inferior; discrepancia
Flg. 16-5. Lesin B2 con fractura posterior del ilion. Como la fractura que
se presenta en la figura 16-4, esta fractura es inestable a la rotacin interna,
pero no inestable verticalmente.
Figs. 16-6 y 16-7. Lesiones tipo C que muestran inestabilidad vertical de la
hemipelvis. La lesin posterior puede afectar al ilion posterior, la articula-
cin sacroiliaca o al sacro. La lesin anterior puede afectar la snfisis (fig.
16-6) o las ramas isquitica o pbica (fig. 16-7).
en la longitud de los miembros inferiores, y un examen neurol-
gico y vascular centrado en las extremidades inferiores.
Examen radiogrfico
De ordinario, una placa anteroposterior de la pelvis hace surgir
sospecha de una rotura del anillo pelviano. Las vistas de los
estrechos superior e inferior de la pelvis, y los estudios de tomo-
grafa axil por computadora (TAC) definen a la lesin posterior
y, de esa forma, a la probable inestabilidad del anillo pelviano.
Cuando estos estudios son confusos, la inestabilidad sospechada
se documenta fluoroscpicamente mediante examen bajo anes-
tesia.
Tratamiento inicial
Los pacientes estables desde el punt o de vista hemodinmico se
vigilan de cerca. La inestabilidad hemodinmica es una urgencia
que pone en peligro la vida. A los individuos hemodinmica-
mente inestables se les aplica un traje con pantalones militares
antichoque (PMAC) para aumentar la resistencia vascular perif-
rica y disminuir el movimiento de la fractura por presin directa.
No se indica el uso de los pantalones militares antichoque para
otras indicaciones, aparte del transporte y estabilizacin inicial,
debido a las complicaciones debidas a la inflacin prolongada.
La intervencin inmediata de la pelvis hemorrgica, despus de
retirarse los pantalones militares antichoque, es la reduccin rpi-
da y fijacin externa para taponar los vasos sanguneos. De ordina-
rio, la estabilizacin anterior del anillo, por s sola, ser suficiente
para producir taponamiento de la hemorragia retroperitoneal, aun
cuando hay inestabilidad vertical; no obstante, se agrega traccin
esqueltica para prevenir la migracin vertical de la hemipelvis.
Si persiste la hemorragia, segn lo indica la inestabilidad hemo-
dinmica continua, se intenta practicar embolizacin arterial se-
lectiva. Las indicaciones para el control abierto de urgencia de la
hemorragia o el taponamiento son infrecuentes: la fractura abier-
ta y la incapacidad de controlar la hemorragia, la rotura de un
vaso importante, no controlable con embolizacin, y la hemipel-
vectoma para salvar la vida.
Las fracturas pelvianas de manera habitual se vinculan con lesio-
nes del sistema vascular y el aparato genitourinario. Las lesiones
Bl, inestables en rotacin externa, tienen una incidencia mayor
de lesiones vasculares relacionadas en comparacin con las le-
siones B2, inestables a la rotacin interna. Las lesiones vasculares
ponen en peligro la vida y deben tratarse de forma enrgica. Se
requiere la evaluacin rpida para descartar hemorragia torci-
ca, intraperitoneal o externa, y para dirigir el tratamiento del pa-
ciente en situacin extrema hacia el retroperitoneo y la fractura
pelviana. Se supone que el enfermo hipovolmico con una fractura
inestable del anillo pelviano, tiene una hemorragia retroperito-
neal significativa debido a lesin del plexo venoso sacro, hemo-
rragia de hueso fracturado, y lesiones arteriales graves o leves.
Ante cualquier fractura pelviana, se sospechan lesiones genito-
urinarias, y son ms comunes en las lesiones B2. La sangre en el
meato uretral, las fracturas de las ramas isquiticas y pbicas, y
la prstata flotante en el examen rectal manifiestan lesin ure-
tral. Un uretrograma retrgrado evala la presencia de un desga-
rro uretral previo con anterioridad a la cateterizacin de la veji-
ga. Un cistograma define si la vejiga se encuentra intacta.
El objetivo del tratamiento temprano es la estabilizacin de la
pelvis inestable. Esto se logra con ms frecuencia por medio de
la aplicacin de un fijador externo anterior.
En las fracturas rotatoriamente inestables (B), slo se requiere es-
tabilidad anterior mnima del anillo para convertir a un anillo
pelviano inestable en una estructura estable. Las fracturas con
compresin lateral desplazadas o notablemente inestables (B2)
requieren slo estabilizacin del anillo anterior. Con frecuencia
se usa un fijador externo para girar externamente y reducir la
hemipelvis con rotacin interna. Las lesiones en libro abierto (Bl),
con inestabilidad, en las vistas con esfuerzo, superior a 2.5 cm de
disociacin de la snfisis o inestabilidad radiogrfica y clnica
notable, tambin requieren estabilizacin del anillo pelviano an-
terior. En los casos confusos, el examen con imgenes bajo anes-
tesia general evaluar el grado de inestabilidad rotatoria. Un
fijador externo o una placa en la snfisis del pubis son suficientes
para girar internamente y estabilizar la hemipelvis con rotacin
externa.
En las fracturas verticalmente inestables se requiere estabiliza-
cin anterior y posterior.
La estabilizacin anterior se logra en muchos casos con un
fijador externo. Las indicaciones relativas para la fijacin interna
de la snfisis del pubis rota, o las fracturas de la rama del pubis,
incluyen exposicin del rea para laparotoma o reparacin de la
vejiga, una fractura acetabular estabilizada con una placa en
la columna anterior, que puede continuarse a travs de la snfisis
del pubis, y cuando los clavos del fijador externo violaran la in-
cisin quirrgica acetabular, aumentando de esa forma la proba-
bilidad de infeccin posoperatoria. La tcnica de fijacin externa
sigue muchas de las directrices establecidas para el uso de fijador
externo en los huesos largos. Se colocan dos o tres clavos, de por
lo menos 5 mm de dimetro, en cada hemipelvis. El aumento en
el espaciamiento de los clavos mejora la estabilidad. Los siste-
mas de fijador externo que no requieren colocacin de clavos
paralela hacen posible dar formacin angular individual a los
clavos para lograr un posicionamiento ptimo. La forma de las
alas iliacas constituye un desafo para la insercin de los clavos
entre las dos tablas corticales. Los clavos se colocan a travs de
incisiones horizontales pequeas sobre la cresta iliaca. El punto
inicial para el primer clavo es a 2 cm por detrs de la espina iliaca
anterosuperior. El segundo clavo se inserta en el tubrculo iliaco
ancho, a 6 a 10 cm por detrs del primer clavo. Se taladra un
orificio en la corteza de la cresta nicamente, y los clavos se in-
sertan manualmente con un manguito manual en T. Puede usar-
se imagen con vistas tangenciales para asegurar que los clavos
permanecen entre las tablas corticales. La direccin de cada cla-
vo hacia el recto proporciona un punt o de referencia inicial men-
tal tridimensional para la colocacin del clavo dentro de las ta-
blas corticales. La profundidad mxima del clavo, con su punta
terminando en el ilion, inmediatamente por encima del acetbulo,
permite la mayor estabilidad y longevidad del clavo. La rotacin
de la fluoroscopia en direcciones distintas permite obtener vistas
tangenciales de cada clavo, lo cual hace posible verificar la colo-
cacin entre las tablas corticales. Se fija a los clavos una armazn
cuadrilateral simple, la pelvis se reduce por manipulacin bajo
fluoroscopia, y la armazn se tensa para mantener la reduccin.
La tcnica de reduccin abierta y fijacin interna del anillo pelviano
anterior comprende una incisin horizontal de Pfannenstiel o la-
parotoma vertical. Dos placas anteriores orientadas a 90 grados
entre s son mucho ms estables que una placa nica. Una sonda
de Foley en la vejiga urinaria no slo la descomprime, sino tam-
bin acta como un punt o de referencia fcilmente palpable para
localizacin vesical.
No hay construcciones fijadoras externas ni fijacin interna
anterior que por s solas proporcionen suficiente estabilidad para
mantener la reduccin de una fractura verticalmente inestable.
Por lo tanto, cuando se presenta una inestabilidad vertical debe
estabilizarse el anillo posterior. Esto se puede realizar de manera
aguda en un paciente estable, o retrasarse hasta que el individuo
se estabiliza. Debe aplicarse fraccin cuando hay retraso en la
fijacin posterior. Han evolucionado varias tcnicas de fijacin pos-
terior, y su uso depende de la localizacin de la lesin posterior y
la experiencia del cirujano. Las fracturas iliacas posteriores se esta-
bilizan mediante el uso de tcnicas estndar de aplicacin de pla-
cas. La fractura se comprime con tirafondos y se aplica una placa
de neutralizacin. El acceso es anterior, a travs de una incisin
en la cresta iliaca, exponiendo la tabla interior, o posterior, con el
paciente en decbito lateral o posicin prona. La exposicin de la
fractura iliaca ms lateral es ms fcil por medio de un acceso
pelviano interior. Las fracturas iliacas posteriores se exponen ms
fcilmente a travs de un acceso posterior, en especial en el pa-
ciente obeso.
La estabilizacin de la articulacin sacroiliaca se logra con mayor
frecuencia mediante tornillos iliosacros colocados percutnea-
mente, bajo gua de imgenes. En manos expertas es suficiente la
aplicacin de un tornillo, y de ordinario de dos, en S1 o S1 y S2.
Tambin puede aplicarse una placa iliosacra anterior cuando ofre-
ce ciertas ventajas en un caso dado. Las barras sacras se usan
raramente.
La mayora de los pacientes que se presentan para fijacin pos-
terior retrasada, ha tenido un fijador externo colocado en la ad-
misin o durante la reanimacin. Puede ser necesario despren-
der el fijador externo para permitir movilidad de la hemipelvis
para la reduccin anatmica. Despus de obtener la reduccin
posterior anatmica, se fija de nuevo al fijador.
La fijacin anterior con placas de dos o tres orificios ha sido
usada con xito por muchos aos. La estabilidad de la fijacin
aumenta con el uso de dos placas. Esto es importante cuando
slo hay espacio para un tornillo del lado sacro debido a la proxi-
midad de la raz del nervio L5. Ocasionalmente, se realiza un
acceso posterior a la articulacin sacroiliaca. El acceso posterior se
utiliza de manera regular cuando hay presente un fragmento iliaco
grande y est fijo al sacro por los ligamentos iliolumbar e iliosacro.
La exposicin directa de este fragmento facilita su reduccin y
fijacin.
La ventaja de los tirafondos iliosacros percutneos es la fijacin
directa del ilion al sacro. Las desventajas incluyen lesiones neu-
rolgicas yatrgenas potenciales por penetracin del tornillo en
los orificios sacros o conducto vertebral, y violacin de la propia
articulacin sacroiliaca con ellos. Se insertan dos tornillos
canutados de dimetro grande del ilion posterolateral al interior
del cuerpo de S1 o ala sacra. Se usan arandelas o placas pequeas
para prevenir la migracin de la cabeza del tornillo a travs del
ilion, y el tornillo se aprieta. La tcnica requiere observacin cla-
ra mediante el uso de intensificacin de imagen. La posicin del
paciente puede permitir un espacio suficiente debajo de la mesa
para obtener vistas del estrecho superior, el estrecho inferior y
los laterales con el fluoroscopio. Cuando hay una observacin
inadecuada de los agujeros sacros en la vista del estrecho inferior
de la pelvis, debido a la obesidad o gas intestinal, se usan mto-
dos alternativos de fijacin, o el procedimiento se retrasa hasta
que se puede preparar de forma adecuada al intestino. En la vista
del estrecho superior de la pelvis, se desva ligeramente el ngu-
lo del clavo por delante para pasar a travs del vestbulo del ala
sacra a un ngulo perpendicular. La punta de la gua del clavo se
coloca en el tercio anterior del cuerpo de S1 para mantener la
distancia mxima entre ste y el conducto vertebral sacro. En
la vista del estrecho inferior, el clavo gua debe desviarse
angularmente de forma leve en direccin ceflica terminando en
la mitad superior del cuerpo de la S1. Se realiza una verificacin
final con una vista lateral verdadera para asegurar la colocacin
adecuada del clavo gua.
Las fracturas sacras se estabilizan in situ con la tcnica del tor-
nillo iliosacro percut neo descrita para las articulaciones
sacroiliacas. Los problemas que son propios de las fracturas sa-
cras incluyen la prdida de los puntos de referencia de los orifi-
cios de manera secundaria al patrn de la fractura y al aplasta-
miento del nervio interpuesto entre los fragmentos del hueso,
mientras los tornillos estn apretndose. Cuando no se logra
reduccin anatmica de la fractura sacra mediante mtodos ce-
rrados, se utiliza un procedimiento posterior abierto y percutneo
combinado. El paciente se coloca en posicin prona y se expone
el sacro a travs de una incisin longitudinal posterior. La fractu-
ra se reduce y los nervios se descomprimen. Con ayuda de
fluoroscopia se colocan tornillos iliosacros percuteos. Aun con
un acceso directo al sacro, o a la articulacin sacroiliaca poste-
riormente, no se requiere exposicin exterior del ilion posterior
para colocar tornillos percutneos. Esto ayudar a prevenir la
rotura posterior de la herida.
Complicaciones
Las complicaciones incluyen artritis postraumtica de la articu-
lacin sacroiliaca, mala unin sintomtica, que da lugar a discre-
pancia en la longitud de los miembros inferiores, malrotacin, y
sntomas neurolgicos causados por inflamacin y atrapamiento
de races nerviosas lumbares y sacras. La artritis de la articula-
cin sacroiliaca se trata ircialmente de forma conservadora, y
con artrodesis en caso necesario. La mala unin sintomtica se
trata con elevacin de zapato y modificacin de la marcha. En
ocasiones, se indica osteotoma correctiva. La neuritis se trata con
antiinflamatorios no esferoides, neurolpticos y, ocasionalmen-
te, descompresin del nervio.
FRACTURAS ACETABULARES
Clasificacin
La clasificacin anatmica de las fracturas acetabulares fue pu-
blicada por Judet y col aboradores en 1964, y refinada por
Letournel en 1981. Las fracturas acetabulares se clasifican en cin-
co fracturas simples y cinco fracturas relacionadas.
Fracturas simples
Las fracturas de la pared posterior representan luxaciones poste-
riores de la cabeza femoral. Incluyen distintas cantidades del re-
borde posterior del acetbulo. La lesin del nervio citico y la
impaccin marginal de la pared posterior restante son comunes
(fig. 16-8). Un error frecuente es clasificar a una fractura grande
de la pared posterior como una fractura de la columna posterior.
Las fracturas de la columna posterior requieren, por definicin,
rotura de la lnea ilioisquitica en la vista anteroposterior de la
pelvis. Incluyen la porcin isquitica del hueso y a menudo im-
plican una rotura del orificio obturador (fig. 16-9).
Las fracturas de la pared anterior son raras. Incluyen distintas
porciones del reborde anterior o la mitad del acetbulo. La frac-
tura no afecta la rama pbica inferior (fig. 16-10).
Las fracturas de la columna anterior se caracterizan por rotura
de la lnea iliopectnea. Las fracturas bajas de la columna afectan
al acetbulo inferior y tienen rotura de la rama pbica inferior.
Las fracturas superiores afectan distintas partes de la mitad ante-
rior del ilion (fig. 16-11).
Las fracturas transversas dividen la hemipelvis en mitades su-
perior e inferior. La lnea puede atravesar la superficie articular a
cualquier nivel, y el orificio obturador est intacto (figs. 16-12 y
16-13).
Fig. 16-8. Fractura de la pared posterior.
Flg. 16-9. Fractura de la columna posterior.
Flg. 16-10. Fractura de la pared anterior.
Flg. 16-11. Fractura de la columna anterior.
Fig. 16-12. Fractura transversa.
Fig. 16-13. Fractura transversa.
Fracturas relacionadas
Las fracturas de la pared posterior de la columna posterior representan
una luxacin de la cadera con una fractura de la columna posterior
vinculada. Hay una rotura en el agujero obturador (fig. 16-14).
Las fracturas conforma de T son transversas, con fractura verti-
cal relacionada al interior del agujero obturador y hacia afuera, a
travs de la rama inferior (fig. 16-15).
La fractura de la pared o columna anterior con liemitransversa pos-
terior, como su nombre lo indica, combina una fractura de la pa-
red o columna anterior con la mitad posterior de una fractura
transversa (fig. 16-16).
Las fracturas de ambas columnas se diagnostican de manera ms
habitual de lo que se producen. Una rotura de ambas columnas
no tiene una superficie articular fija a la porcin intacta del ilion,
la cual permanece fija al sacro (fig. 16-17).
Las fracturas transversas con pared posterior de ordinario no tie-
nen una rotura en el agujero obturador (fig. 16-18).
Siempre hay antecedentes de una lesin significativa. El paciente
tiene dolor localizado en la cadera. El miembro inferior puede
Flg. 16-14. Fractura posterior de la pared y columna posterior.
estar girado y acortado. El movimiento de la cadera produce un
dolor intenso. Quizs exista una lesin parcial o completa del
nervio citico.
Fig. 16-15. Fractura con forma de T.
Flg. 16-16. Fractura de la pared o columna anterior con una fractura trans-
versa posterior.
Fig. 16-17. Fractura de ambas columnas.
Fig. 16-18. Fractura transversal con pared posterior.
Examen radiogrfico
La evaluacin radiogrfica es importante para la planeacin pre-
operatoria. Prcticamente todas las fracturas se pueden clasificar
con una placa pelviana anteroposterior y dos vistas oblicuas.
Aunque pueden verse los contornos de ambas columnas en la
vista anteroposterior (fig. 16-19), las dos vistas oblicuas, o de Judet,
a 45 grados, muestran mejor las columnas individuales. La vista
oblicua iliaca se toma con el lado de la fractura inclinado hacia
abajo, o alejado del tubo de rayos X. Esta vista proporciona perfi-
les de] ilion y deja observar mejor la columna posterior del lado
afectado (fig. 16-20). La vista oblicua obturadora, tomada con el
lado fracturado inclinado hacia el tubo, exhibe mejor el contorno
de la columna anterior (fig. 16-21). La tomografa por computa-
dora proporciona informacin adicional que no se encuentra con
facilidad en las placas simples, con inclusin de fragmentos de
ilion no desplazados o fragmentos segmentarios impactados del
acetbulo. Los inconvenientes de la tomografa por computado-
ra axil incluyen la incapacidad para determinar espacios de la
cpula y dificultad en la clasificacin con comparacin de placas
simples. Los estudios de tomografa por computadora tridimen-
sionales son representaciones precisas de la fractura, pero de or-
dinario agregan poca informacin adicional.
AP
A Lnea iliopectnea
B Lnea iliosquitca
C Borde anterior
D Borde posterior
Fig. 16-19. Vista anteroposterior (AP) de la hemipelvis.
Iliaca-oblicua
P Contorno de la columna posterior
ECM Escotadura citica mayor
El Espina isquitica
Fig. 16-20. Proyeccin iliaca oblicua.
El
P
ECM
A
B
D
C
Oblicua obturadora
A Borde pelviano de la columna
anterior
Fig. 16-21. Proyeccin obturadora oblicua.
Se producen con frecuencia lesiones vinculadas de la cabeza fe-
moral, la pelvis, el aparato genitourinario y el nervio citico. Des-
graciadamente, la mejor reconstruccin acetabular puede tener
un resultado malo debido a la superficie articular lesionada de la
cabeza femoral. Parte de esta lesin se produce despus de la le-
sin al articularse la cabeza subluxada con bordes seos fractura-
dos. Por esta razn, se coloca al paciente en traccin esqueltica
hasta que se evala que la fractura no est desplazada y que no
hay fragmentos intraarticulares. Una lesin concomitante del
anillo pelviano complica la planeacin preoperatoria. Las lesiones
genitourinarias son ms frecuentes que con la rotura del anillo
pelviano. La contusin del nervio citico, con lesin selectiva a la
seccin peroneal del nervio, es comn en las fracturas de la colum-
na y la pared posterior. Con frecuencia se encuentran afectados
los tejidos blandos locales, y se inspeccionan cuidadosamente
antes de determinar el momento apropiado para la ciruga de la
va de acceso.
Tratamiento inicial
De manera similar a las lesiones del anillo pelviano, las fracturas
acetabulares de manera habitual se producen con lesiones de otros
A
rganos. Durante la reanimacin, una placa anteroposterior de
la pelvis mostrar la mayor parte de la afeccin acetabular. Cuan-
do se logra estabilidad hemodinmica, pueden obtenerse vistas
de Judet o un estudio de tomografa por computadora para eva-
luar si es necesaria la traccin. La traccin esqueltica femoral
distal se aplica en la sala de urgencias o en el piso. De ordinario
de 9.1 a 13.6 kg, aproximadamente, de traccin esqueltica sern
suficientes par a reduci r parci al ment e la cabeza femoral y
desimpactar la articulacin.
Una cabeza femoral luxada se reduce como si no hubiera frac-
tura acetabular. En caso necesario, se aplica traccin esqueltica
mientras se conserva manualmente la reduccin. En la luxacin
irreducible, que se presenta raramente, es necesaria la reduccin
abierta.
Los objetivos de la ciruga incluyen reduccin de la superficie
articular, eliminacin de los desechos de la articulacin, y fija-
cin estable, que permitirn la ambulacin sin carga de pesos y
efectuar el intervalo de movimiento. La indicacin relativa prima-
ria para el tratamiento no operatorio es una articulacin congruen-
te que es estable sin traccin. Las fracturas de la pared posterior
que afectan hasta la mitad de la superficie articular posterior
pueden ser estables. Si se documenta la estabilidad posterior se
considera el tratamiento no operatorio. No obstante, cuando el
fragmento es suficientemente grande para obtener una fijacin
estable, la fijacin interna disminuir la probabilidad de prdida
tarda de la reduccin. Las fracturas transversas de la columna
anterior con forma de T, muy bajas, se pueden tratar de manera
no operatoria si la porcin que carga pesos de la articulacin es
estable y congruente.
Los accesos quirrgicos se dividen en dos categoras: limitados
y extensivos. El trmino limitado implica observacin de una co-
lumna. El trmino extensivo indica exposicin de parte de las co-
lumnas, o de ambas, a travs de una incisin. Ocasionalmente, se
usan dos incisiones limitadas para lograr la exposicin de ambas
columnas. El procedimiento utilizado depende del tipo de frac-
tura y de la experiencia del cirujano.
Los accesos limitados son los de Kocher-Langenbeck e ilioin-
guinal. El acceso de Kocher-Langenbeck expone la columna pos-
terior y la mitad posterior de la cpula superior. Las fracturas
que pueden exponerse a travs de este acceso incluyen la pared
posterior, la columna posterior, y la pared posterior relacionada
con la columna posterior. Las fracturas transversas, y las trans-
versas con fracturas de la pared posterior pueden reducirse y es-
tabilizarse con este acceso, cuando la fractura anterior no re-
quiere fijacin, o cuando se puede estabilizar con un tirafondos
percutneo.
El procedimiento ilioinguinal permite la exposicin de la co-
lumna anterior desde el interior de la pelvis. Es posible la exposi-
cin de la articulacin sacroiliaca anterior alrededor del borde
pelviano interior y hacia abajo, hasta la snfisis del pubis. Esta
exposicin es exigente, pero extremadamente valiosa para cier-
tas fracturas. Las fracturas expuestas de forma regular por este
acceso incluyen las fracturas de la pared anterior y de la columna
anterior. Como con el acceso de Kocher-Langenbeck, pueden es-
tabilizarse otras fracturas por medio de este acceso, con inclusin
de las fract uras t r ansver sas, de l a col umna ant eri or con
hemitransversa posterior y, ocasionalmente, de ambas columnas.
Cuando el acceso ilioinguinal se usa para una fractura transversa
o vinculada, la fractura posterior puede no requerir fijacin o fi-
jarse con un tirafondos de columna posterior guiado por imagen.
Los dos accesos extensivos son el trirradiado y el iliofemoral
extendido. La ventaja de estos accesos es que exponen ambas
columnas y la superficie articular. La desventaja es el aumento
en la diseccin de tejidos blandos y la propensin de formacin
de hueso heterotpico que se produce como resultado.
El acceso trirradiado combina el acceso posterior de Kocher-
Langenbeck con una extensin anterior diseada para exponer la
mitad inferior del ilion y la mitad proximal de la columna anterior.
El acceso iliofemoral extendido proporciona exposicin de las dos
columnas de manera similar al acceso trirradiado, pero mayor
exposicin de la mitad proximal del ilion.
La indicacin de un acceso extensivo es una fractura que no
puede reducirse y estabilizarse de forma satisfactoria por medio
de un acceso limitado.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas acetabulares son similares a
las luxaciones de la cadera y se describen en el apartado sobre
"Luxaciones de la cadera" (vase adelante).
LUXACIONES DE LA CADERA
Clasificacin
Las luxaciones de la cadera se clasifican, de acuerdo con la loca-
lizacin de la cabeza femoral, como posteriores, anteriores u
obturadores. Las luxaciones posteriores son, con mucho, el tipo
ms habitual de luxacin. El mecanismo de la lesin es una carga
axil aplicada a la cadera en aduccin flexionada, como la que se
producira cuando una rodilla golpea el tablero de instrumentos
de un automvil. Las luxaciones anteriores y obturadoras son cau-
sadas por hiperabduccin de la cadera. El trocnter mayor inva-
de el reborde acetabular y nivela la cabeza fuera del acetbulo.
La fuerza de extensin y rotacin externa de la cadera anterior-
mente produce como resultado una luxacin anterior. La fuerza
de flexin y rotacin interna de la cadera inferiormente da lugar
a una luxacin obturadora.
Con las luxaciones de la cadera se vinculan lesiones multisist-
micas, lesin del nervio citico y fractura del fmur, la rodilla, el
acetbulo, la cabeza y el cuello femoral. Las lesiones multisist-
micas reflejan el trauma de alta energa requerido para luxar la
cadera. La presencia de lesiones en otros sistemas es determina-
da mediante la adherencia a los delineamientos de evaluacin
sealados en el captulo 1. La lesin del nervio citico se presenta
despus de luxacin posterior de la cadera, y es el resultado del
efecto del estiramiento del nervio por la cabeza femoral. La le-
sin casi siempre es una neuropraxia, y se manifiesta por prdi-
da parcial de funcin, con ms frecuencia del nervio peroneo. El
mtodo ms preciso para determinar si la cabeza femoral y el
acetbulo estn fracturados es la tomografa por computadora.
Las fracturas en la regin de la rodilla se descartan mediante un
examen y radiografas centrados.
El paciente tiene dolor intenso. Cuando la cadera se luxa poste-
riormente hay antecedente de un trauma significativo. El miembro
inferior est acortado. La cadera se flexiona en aproximadamen-
te 30 grados y presenta rotacin interna. Las luxaciones anterio-
res de manera habitual son el resultado de traumas menos signi-
ficativos y se caracterizan por rotacin externa y grados diversos
de abduccin. Las luxaciones obturadoras son causadas por trau-
mas significativos, y se caracterizan por una abduccin fija de la
cadera de por lo menos 45 grados.
Examen radiogrfico
El diagnstico se confirma con una radiografa anteroposterior
de la pelvis. Tambin se utilizan radiografas anteroposterior y
lateral aisladas para evaluar la cabeza femoral y el acetbulo. Se
examinan radiografas del cuello femoral, la difisis femoral y la
rodilla, para descartar una fractura. Despus de la reduccin, se
obtienen nuevas placas para evaluar si la reduccin es concntri-
ca. En casos confusos, se obtiene un estudio de tomografa por
computadora.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la reduccin. El paciente es sedado. Las
luxaciones posteriores se reducen flexionando la rodilla del pa-
ciente, al aplicar traccin en lnea con el fmur, y produciendo
aduccin de la cadera. Las luxaciones anteriores y obturadoras
se reducen girando en lnea con el fmur, mientras un asistente
tira del muslo lateralmente. En las luxaciones anteriores, tam-
bin se produce rotacin interna de la cadera. La traccin recta es
segura en la reduccin de luxaciones de la cadera. La rotacin
interna y externa debe practicarse muy suavemente debido al ries-
go de fracturar el cuello femoral. Cuando no es posible la reduc-
cin con sedacin intravenosa, se anestesia al paciente en la sala
de operaci ones y se lleva a cabo reducci n con ayuda de
fluoroscopia. La interposicin de la cpsula y los rotadores exter-
nos en el acetbulo pueden impedir la reduccin cerrada, hacien-
do necesaria la reduccin abierta.
El tratamiento definitivo es la traccin esqueltica hasta que el
dolor y el espasmo muscular se han resuelto (de ordinario de 7 a
14 das). Se mantiene carga sin peso por seis das adicionales. Las
intervenciones quirrgicas son necesarias en casos de luxaciones
irreducibles, y para desbridar la articulacin cuando la reduc-
cin es concntrica. Se realiza un acceso posterior a la articula-
cin. Cuando la luxacin es posterior, se necesita muy poca di-
seccin una vez que se ha seccionado el glteo mayor. El acetbulo
se limpia de desechos, y se reduce la cabeza femoral. El trata-
miento posoperatorio es como se describe en el apartado de "Tra-
tamiento inicial" (vase antes).
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas acetabulares y de la luxacin
de la cadera son la artritis postraumtica, osificacin heterotpica,
necrosis avascular e inestabilidad. La artritis se caracteriza clni-
camente por dolor con el movimiento, y radiogrficamente por
prdida del espacio articular y formacin de ostefitos. El trata-
miento es conservador con frmacos antiinflamatorios no este-
roides. Si el tratamiento conservador fracasa, los pacientes de edad
avanzada se tratan con una artroplastia. En los individuos me-
nores de 50 aos de edad, la teraputica comprende artrodesis.
La osificacin lieterotpica es ms frecuente despus de un acceso
quirrgico extensivo y cuando hay una lesin concomitante de
la cabeza. La indocina disminuye la intensidad de la dosificacin
heterotpica, y se administra a pacientes que no tienen amenaza
de un tiempo de sangrado prolongado. Una vez que se ha diag-
nosticado la osificacin heterotpica, se suspenden los ejercicios
pasivos de intervalo de movimiento por un mnimo de ocho se-
manas, o hasta que la masa sea muestra signos radiogrficos de
maduracin. Se evala la posicin de la cadera. Si no est en po-
sicin para funcionar (es decir, cero grados de abduccin, 10 a 20
grados de flexin, y rotacin neutra), se coloca al paciente en trac-
cin esqueltica para mejorar la alineacin debido a que hay una
alta probabilidad de anquilosis. La masa sea debe extirparse
despus que madura. La madurez es indicada por concentracio-
nes normales de fosfatasa alcalina en suero y un gammagrama
fro de hueso. La necrosis vascular de la cabeza femoral es ms
rara despus de fractura acetabular o luxacin de la cadera. Su
diagnstico y tratamiento se describen en el captulo 17. La ines-
tabilidad crnica es extremadamente rara despus de una luxacin
sin fractura, si ha sido tratada con xito mediante imbricacin de
la cpsula posterior de la articulacin de la cadera. La inestabili-
dad crnica despus de la fractura acetabular se trata con reduc-
cin, estabilizacin, e injerto de hueso de una falta de unin, cuan-
do no hay signos de artritis postraumtica. Si hay artritis, se lleva
a cabo una artroplastia o artrodesis.
Fracturas y luxaciones de la pelvis
Bucholz RW: The pathological anatomy of malgaigne fracture-dislocations
of the pelvis.JBone Joint Surg 63A:400-404,1981.
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Fracturas acetabulares
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Luxaciones de la cadera
Epstein HC: Traumatic dislocations ofthe hip. Baltimore, Williams & Wilkins,
1980.
Fracturas intracapsulares
del fmur proximal
Clayton R. Perry
Las fracturas intracapsulares del fmur proximal son fracturas
de baja energa del cuello femoral, fracturas de alta energa del
cuello femoral, y fracturas de la cabeza femoral.
PERSPECTIVA HISTRICA DEL TRATAMIENTO
DE LAS FRACTURAS DE BAJA ENERGA
La evolucin del tratamiento de estas fracturas refleja la ciruga
de las fracturas. Las fracturas del cuello femoral y sus complica-
ciones fueron definidas, clasificadas, y luego reclasificadas. Las
alteraciones en el tratamiento fueron basadas en los refinamien-
tos del sistema de clasificacin, y al evolucionar el tratamiento,
disminuy la incidencia de complicaciones.
En 1823, Cooper describi los hallazgos fsicos y anatmicos
de las fracturas del cuello femoral, y observ que se complicaba
con frecuencia por falta de unin y necrosis avascular. Despus
del advenimiento de las radiografas, a principios de los aos de
1900, las fracturas de baja energa se clasificaban adicionalmente
como fracturas con abduccin o aduccin. Las fracturas con
abduccin corresponden a las etapas I y II de Carden. Las fractu-
ras con aduccin corresponden a las etapas III y IV de Garden. El .
significado de esta clasificacin fue que los pacientes con fractu-
ras en abduccin tenan un mejor pronstico, ya que sus fractu-
ras se repararan con reposo en cama prolongado.
En 1911, Cotton modific el tratamiento de las fracturas del
cuello femoral con base en que la fractura fuera del tipo en
abduccin o aduccin. Razon que si los pacientes con fracturas
en abduccin tenan un mejor pronstico, entonces convertir una
fractura en aduccin en una fractura en abduccin debera mejo-
rar el pronstico. Realiz esto por medio de manipulacin cerra-
da. Se aplicaba traccin a la extremidad, y se impactaba la fractu-
ra golpeando el trocnter mayor acolchonado con un martillo.
La manipulacin se continuaba con reposo en cama y enyesado.
Leadbetter mejor este mtodo y describi una maniobra de re-
duccin menos traumtica (flexin de la cadera seguida por
abduccin y rotacin interna).
295
17
La falta de reduccin y las complicaciones del reposo en cama
y el enyesado prolongado an contribuiran a la enfermedad. Para
contrarrestar estos problemas, los cirujanos intentaron la fijacin
interna. Aparecieron en la literatura indicaciones aisladas de es-
tos intentos. Sin embargo, la tcnica no estuvo en uso general
sino hasta que Smith-Petersen comunic su mtodo, en 1937, y
los resultados de la reduccin abierta y fijacin con un clavo con
tres rebordes. Johansson, Thornton y Jewett mejoraron el con-
cepto de Smith-Petersen introduciendo un clavo canulado con
tres rebordes, lo cual hizo prctica, de esta forma, la colocacin
cerrada de clavos, al aumentar una placa lateral as como la fuer-
za de la combinacin clavo-placa lateral al manufacturarla en una
sola pieza.
El tratamiento de fracturas de cuello femoral seleccionadas con
hemiartroplastia disminuy adicionalmente la enfermedad pos-
operatoria a causa de prdida de fijacin y necrosis avascular. En
1943, Moore describi una prtesis de acero inoxidable que se
us para reemplazar el fmur proximal. Desarroll subsecuente-
mente una prtesis estandarizada que se insertaba a travs de un
acceso posterior. Independientemente de Moore, los hermanos
Judet desarrollaron una prtesis de cadera de material acrlico.
En 1950, describieron 300 casos en los cuales se haba usado su
prtesis. Garden clasific de manera adicional las fracturas de
cuello femoral y encontr que ciertas fracturas tenan una inci-
dencia extremadamente alta de necrosis avascular. Su sistema de
clasificacin se us como base para evaluar si una fractura se tra-
taba con fijacin o hemiartroplastia. Las hemiartroplastias se
modificaron adicionalmente agregando una segunda superficie
de carga. Estas prtesis bipolares pueden disminuir la incidencia
de protrusin acetabular, pero no se han producido estudios con-
trolados para demostrarlo.
ANATOMA
Las tres consideraciones anatmicas importantes en las fracturas
de cabeza y cuello femoral, son la localizacin intracapsular de
la fractura, el grado de osteopenia, y el riego vascular de la cabe-
za femoral.
La localizacin intracapsular indica que el sitio de la fractura est
baado por lquido sinovial que lisa el hematoma de la fractura,
disminuyendo de esa forma el potencial de reparacin. El cuello
est cubierto con la membrana sinovial y la cabeza con cartlago
articular. Por lo tanto, la reparacin es endstica; no se produce
reparacin peristica. El hematoma intracapsular aumenta la pre-
sin intracapsular, causando necrosis avascular.
Fracturas intracapsulares del fmur prxi mal 2 9 7
La osteopenia conduce a la prdida de fijacin y, por lo tanto, es
una indicacin relativa de hemiartroplastia. El ndice Singh co-
rrelaciona el grado de osteopenia con los sistemas trabeculares
restantes (fig. 17-1). Hay seis grados de osteopenia. El grado VI
indica hueso normal con todos los sistemas trabeculares presen-
tes. El grado I indica una osteopenia extrema con todos los siste-
mas trabeculares ausentes, con excepcin de las trabculas
compresoras principales, de las cuales slo resta una.
La rotura del riego vascular a la cabeza femoral da lugar a necro-
sis avascular. Los tres grupos de vasos que abastecen la cabeza
femoral son los vasos cervicales o retinaculares ascendentes, los
vasos intramedulares, y la arteria del ligamento redondo (fig.
17-2). De estos tres, los vasos retinaculares son los ms importan-
tes. Se originan del anillo arterial extracapsular, formado por las
arterias circunflejas lateral y medial, y se extiende a lo largo del
cuello femoral, por debajo de la membrana sinovial, perforndo-
lo, en un punto apenas distal al margen del cartlago articular.
Un segundo anillo arterial, que es intraarticular y subsinovial,
Fig. 17-1. ndice de Singh. Los nmeros 1, 2 y 3 indican sistemas tra-
beculares secundarios que desaparecen en las etapas tempranas de la
osteoporosis (grados V y VI). El nmero 4 indica las trabculas tensoras
principales. Este sistema es reducido en la osteoporosis de grados III y IV
y est ausente en el grado II. El nmero 5 indica las trabculas compresoras
principales. Este sistema es el ltimo en desaparecer.
2
1
3
4
5
Fig. 17-2. Arterias retinaculares y arteria del ligamento redondo.
est formado por ramas terminales de los vasos retinaculares en
el margen del cartlago articular de la cabeza femoral. Este anillo
da origen a ramas que abastecen la cabeza femoral.
Las arterias metafisarias i nt ramedul ares descendentes se
anastomosan con ramas ascendentes del sistema de arterias
nutricias del cuerpo femoral. Los vasos intramedulares se rom-
pen en todas las fracturas desplazadas del cuello femoral.
La arteria del ligamento redondo se origina en la arteria
obturadora. Abastece el rea alrededor de la fvea, pero no es
adecuada para regar la totalidad de la cabeza femoral. Las frac-
turas de la cabeza femoral que se producen en un punto distal a
la fvea tienen una alta incidencia de necrosis avascular del frag-
mento debido a que se rompe el abastecimiento vascular de la
arteria del ligamento redondo.
FRACTURAS DEL CUELLO FEMORAL DE BAJA ENERGA
Clasificacin
Las fracturas del cuello femoral de baja energa se clasifican de
acuerdo con un sistema descrito por Garden (fig. 17-3). La etapa
1 es una fractura incompleta de manera habitual en valgo leve.
Fracturas intracapsulares del fmur proximal 2 9 9
Fig. 17-3. Sistema de clasificacin de Garden: A, etapa I. B, etapa II. C,
etapa III. D, etapa IV.
C D
A B
La etapa II es una fractura completa, pero no desplazada. La eta-
pa III es una fractura completa parcialmente desplazada, pero
con una fijacin retinacular posterior intacta (ligamento de
Whitebrecht). Las fracturas de etapa IV estn completamente des-
plazadas con desgarro de todos los vasos retinaculares.
Hay dolor de cadera, ingle y muslo. Si la fractura no est despla-
zada, el dolor es el nico hallazgo fsico. Si la fractura est des-
plazada, el miembro inferior est en rotacin externa; sin embar-
go, a diferencia de las fracturas intertrocanterianas, hay un acor-
tamiento mnimo.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior y lateral de la cadera, y una ra-
diografa anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnstico y
estiman el grado de osteopenia.
Tratamiento inicial
Con anterioridad a la ciruga se evita que la extremidad lesiona-
da gire externamente con traccin de Buck y almohadas. Los pa-
cientes con fracturas no desplazadas (es decir, etapas I y II de
Garden) se mueven cuidadosamente para evitar el desplaza-
miento.
Estas fracturas de baja energa no suelen vincularse con otras le-
siones; sin embargo, muchos pacientes con fracturas del cuello
femoral tienen problemas mdicos. Se consideran especficamente
los aparatos cardiovascular y pulmonar. Las infecciones del apa-
rato genitourinario son comunes y, cuando estn presentes, se
inicia su tratamiento.
El tratamiento definitivo es ya sea aplicacin de clavos o hemi-
artroplastia. El procedimiento se basa en el sistema de clasifica-
cin de Garden, la edad del paciente, y el grado de osteopenia.
La osteoartritis es una indicacin de artroplastia, pero no es co-
Fracturas intracapsulares del fmur prximal 301
mn en pacientes con fracturas de baja energa del cuello fe-
moral.
Tcnica quirrgica
Las fracturas de etapa I y II se estabilizan con tornillos o clavos.
La reduccin no es necesaria para estas fracturas no desplazadas.
Se insertan percutneamente de dos a cuatro tornillos. Deben ser
paralelos entre s, y con el eje largo del cuello de manera tal que
la carga de pesos de la fractura no se colapse a lo largo del eje de
los tornillos. El hueso ms denso de la cabeza femoral es
subcondral; por lo tanto, los tornillos deben penetrar a cerca de
0.5 cm del hueso subcondral. La cuerda no debe cruzar la fractu-
ra o prevendr el colapso.
Las fracturas de etapa III de Garden tienen un riego vascular
intacto, y potencialmente puede salvarse la cabeza femoral. Si el
paciente es menor de 75 aos o est extremadamente enfermo, y
no puede someterse a una operacin significativa, la fractura se
reduce y se fija. Si el enfermo es mayor de 75 aos, sin ser un
usuario de alta demanda, y puede tolerar un procedimiento ope-
ratorio significativo, se realiza una hemiartroplastia. La fractura
se reduce separando los fragmentos mediante la rotacin externa
del miembro inferior. A continuacin, se aplica traccin para lle-
var la fractura a la longitud y se gira internamente el miembro
inferior reduciendo de esa forma la fractura y evitando la forma-
cin angular anterior del vrtice. Es imperativa una reduccin
absolutamente anatmica. Hay una alta incidencia de necrosis
avascular con las fracturas estabilizadas a ms de 20 grados de
valgo (un ndice de alineacin anteroposterior de 180 grados) y
una alta incidencia de falta de unin en las fracturas estabilizadas
en valgo o con ms de 20 grados de desviacin angular anterior
del vrtice (ndice de alineacin lateral de 160 grados; fig. 17-4).
Si no es posible realizar la reduccin dentro de estos lmites, se
lleva a cabo una hemiartroplastia. La incapacidad para lograr la
reduccin se debe ms con frecuencia al establecimiento incorrecto
de las etapas de la fractura (es decir, la fractura es de etapa IV).
Las fracturas de et apa IV de Garden se t rat an con una
hemiartroplastia (figs. 17-5 y 17-6). La decisin de usar cemento
se toma en el momento de la intervencin. Los autores usan un
acceso anterolateral que es una modificacin del acceso descrito
por Hardinge (1983). El acceso anterolateral minimiza los pro-
blemas de la ida relacionados con accesos posteriores, y propor-
ciona una mejor exposicin que un acceso anterior directo.
En el posoperatorio, se permite carga de pesos, segn se tolere.
Las precauciones posteriores, con inclusin de una almohada de
Fig. 17-4. El ndice anteroposterior es el ngulo formado por las trabculas
compresoras primarias y la corteza medial de la difisis femoral. El ndice
lateral es el ngulo formado por las trabculas compresoras primarias.
Fracturas intracapsulares del fmur prxi mal 3 0 3
Fig. 17-5. Fractura de etapa IV de Garden.
abduccin entre los miembros inferiores mientras el paciente est
durmiendo, se mantienen por tres semanas.
Complicaciones
Las fracturas del cuello femoral de baja energa son de manera
habitual el comienzo del fin de los pacientes debilitados. La inci-
dencia de mortalidad a un ao se acerca a 30%. La frecuencia de
infeccin posoperatoria es alta, supuestamente debido a dismi-
nucin en la resistencia, otro foco de infeccin (p. ej., las vas uri-
narias y las lceras de decbito), e incontinencia que conduce a
contaminacin de la incisin. La infeccin se puede tratar con
revisin en dos etapas o con supresin crnica con antibiticos
orales. La necrosis avascular y la falta de unin se tratan mejor
con hemiartroplastia.
Fig. 17-6. Hemiartroplastia para fractura de etapa IV de Garden.
FRACTURAS DE CUELLO FEMORAL DE ALTA ENERGA
Clasificacin
Las fracturas de cuello femoral de alta energa tienen un peor
pronstico, y se producen en pacientes ms jvenes que las frac-
turas de baja energa.
El autor clasifica las fracturas de alta energa en cuatro grupos:
tipo I, fracturas no desplazadas; tipo II, fracturas desplazadas sim-
ples; tipo III, fracturas desplazadas conminuta, y tipo IV, fractu-
ras con fractura relacionada del acetbulo o del fmur (fig. 17-7).
Adems del desplazamiento y la presencia de lesiones relaciona-
das, se evala la verticalidad de la lnea de fractura, de acuerdo
con el sistema de clasificacin descrito por Pauwels (fig. 17-8).
Las fracturas ms verticales (es decir, tipo III de Pauwels) tienen
Fig. 17-7. Clasificacin de las fracturas de cuello femoral de alta energa: A,
tipo I. S, tipo II. C, tipo III. D, tipo IV.
A B
c
D
306
Manual de fracturas
Tipo I
< 30 grados
Tipo I
> 30 grados < 50 grados
Tipo III
> 50 grados
Fig. 17-8. Sistema de clasificacin de Pauwels de las fracturas del cuello fe-
moral.
una incidencia mayor de falta de unin secundaria a aumento de
deslizamiento, y disminucin en la compresin a travs de la frac-
tura.
De ordinario se presentan dolor y rotacin externa; las lesiones
vinculadas pueden enmascarar estos hallazgos.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior y lateral de la cadera, y una ra-
diografa anteroposterior de la pelvis, confirman el diagnstico.
Tratamiento inicial
Durante la evaluacin inicial se aplica traccin esqueltica o de
Buck.
Hay una alta incidencia de otras lesiones sistmicas vinculadas
(p. ej., contusin del trax) y de lesiones relacionadas del sistema
musculosqueltico (p. ej., fracturas pelvianas o lesiones de la ro-
dilla ipsolateral).
Los pacientes con fracturas de alta energa suelen ser jvenes. La
preservacin de la cabeza femoral es de importancia fundamen-
tal, y la hemiartroplastia es aceptable nicamente como un lti-
mo recurso.
Las fracturas tipo I (no desplazadas) son estabilizadas con tor-
nillos percutneos.
Las fracturas tipo II (desplazadas simples) se reducen de for-
ma cerrada. Si hay alguna duda de que la reduccin sea adecua-
da, la cabeza femoral se reduce bajo observacin directa con un
acceso de Watson-Jones. Este acceso usa el intervalo entre el tensor
de la fascia lata y el glteo medio, y puede extenderse distal y
lateralmente para la colocacin de un tirafondos y placa lateral.
Las fracturas tipo III (conminuta) se exponen con un acceso,
con el paciente en posicin de decbito lateral sobre una mesa de
fracturas. El cuello se reduce y estabiliza con un tirafondos y una
placa lateral. Se usa injerto de hueso esponjoso del fmur distal,
o de la cresta iliaca, para aumentar la fijacin.
En las fracturas del tipo IV (vinculadas con fractura del
acetbulo o del fmur), el objetivo principal es la estabilizacin
del cuello femoral fracturado. Si hay una fractura posterior del
acetbulo o luxacin de la cadera, se trata al cuello femoral con
un acceso posterolateral. El tratamiento de las fracturas del cue-
llo del fmur relacionadas con una fractura diafisaria de este hue-
so, depende del tipo de la fractura del cuello femoral. En las frac-
turas del cuello no desplazadas se usa una reconstruccin con
clavo trabado para ambas fracturas. Las fracturas desplazadas se
tratan con el paciente en posicin supina sobre la mesa de fractu-
ras. Se practica una reduccin abierta del cuello femoral, y se rea-
liza una fijacin con tornillos. La fractura del cuerpo femoral se
estabiliza con una placa o clavo retrgrado.
Complicaciones
Las complicaciones propias de la fractura del cuello femoral
intracapsular de alta energa son la falta de unin y la necrosis
avascular. Los factores de riesgo de estas complicaciones inclu-
yen el grado de desplazamiento inicial, el tiempo que transcurre
para la reduccin y estabilizacin, la densidad sea, y la calidad de
la reduccin y estabilizacin. Tericamente, la descompresin
de la porcin central es valiosa en el tratamiento de la necrosis
avascular, si se lleva a cabo antes de los cambios artrticos. Cuan-
do se produce un colapso segmentario sintomtico hay dos op-
ciones: osteotoma o fusin. Las osteotomas estn diseadas para
desplazar la porcin afectada de la cabeza femoral debajo de la
superficie del acetbulo que soporta peso y reemplazarla con
hueso sano. Las osteotomas son ya sea rotatorias, en relacin
con el eje largo del fmur o varo-valgo. Si no es posible realizar
una osteotoma (es decir, la porcin avascular es demasiado gran-
de), se hace una fusin de la cadera. En los pacientes con falta de
unin, se realiza una osteotoma intertrocanteriana diseada a
hacer ms horizontal el plano de la falta de unin, reduciendo de
esa forma las fuerzas de deslizamiento a travs de la falta de unin.
Adems, la falta de unin se injerta con hueso.
FRACTURAS DE LA CABEZA FEMORAL
Clasificacin
El tercer tipo de fractura intracapsular del fmur es la fractura de
la cabeza femoral. Aunque las fracturas de la cabeza femoral se
Fracturas intracapsulares del fmur prxima! 309
vinculan invariablemente con una luxacin de la articulacin de
la cadera, se incluyen en este captulo debido a que su anatoma,
patologa y tratamiento son muy similares a los de las fracturas
del cuello femoral de alta energa.
Las fracturas de la cabeza femoral se clasifican en cuatro tipos.
En las fracturas de tipo I, la fractura est situada debajo de la
fvea. En las fracturas de tipo II, la fractura se extiende por enci-
ma de la fvea. Las fracturas tipos III y IV son lesiones de tipo I o
II relacionadas con una fractura de cuello femoral o del borde
acetabular, respectivamente (fig. 17-9).
Los hallazgos fsicos son los de una luxacin posterior de la ca-
dera. La cadera est flexionada y en aduccin, y la extremidad
est acortada.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior y lateral de la cadera indican una
luxacin de la cadera, con un fragmento retenido en la cabeza
femoral en el acetbulo (fig. 17-10). La tomografa por computa-
dora (TC) y la tomografa confirman el diagnstico.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la reduccin de la luxacin. Las fracturas
tipo I, II y IV se reducen de manera cerrada, sin precauciones
especficas. En general, mientras ms fcil sea la reduccin, me-
nos estable es. Las fracturas del tipo III se reducen mientras estn
siendo vigiladas con fluoroscopia. Si la fractura del cuello femo-
ral est siendo desplazada, se abandona la reduccin cerrada y
se lleva a cabo de urgencia una reduccin abierta. Las reduccio-
nes inestables se mantienen con traccin esqueltica y abduccin
de la cadera.
Con estas luxaciones se vincula la lesin del nervio citico y con
frecuencia tambin hay lesiones multisistmicas relacionadas.
El tratamiento definitivo es quirrgico. Los objetivos de la ciruga
son obtener una reduccin concntrica estable de la articulacin
Fig. 17-9. Clasificacin de las fracturas de la cabeza femoral: A, tipo I. B,
tipo II. C, tipo III. D, tipo IV.
C
D
B A
Flg. 17-10. Fractura tipo II de la cabeza femoral.
de la cadera, y reducir anatmicamente y fijar la cabeza femoral,
o extirpar fragmentos no esenciales. Las lesiones de tipo I y II se
exponen a travs de un acceso posterolateral (Kocher-Langenbeck)
a la cadera. Los rotatorios externos de la cpsula se desgarran
posteriormente de forma invariable. Por lo tanto, al seccionarse
las fibras del glteo mximo se expone la articulacin de la cade-
ra. La cadera est luxada posteriormente, y la rotacin interna
del fmur permite la exposicin limitada del fragmento medial y
de la articulacin de la cadera. El fragmento medial tiene fijaciones
sinoviales llamadas correa retinacular.
Las fracturas de tipo II tambin tienen un ligamento redondo
fijo al fragmento medial. La luxacin se reduce y la fractura de la
cabeza se estabiliza con tornillos colocados en la parte lateral de
la cabeza y cuello, y dirigidos medialmente hacia el fragmento.
Las lesiones de tipo III presentan una fractura de cuello femo-
ral relacionada. Se usa el acceso de Kocher-Langenbeck para ex-
poner ambas fracturas. La fractura de la cabeza se reduce y esta-
biliza primero. La fractura del cuello se reduce y estabiliza luego
con tornillos bajo control fluoroscpico. Los pacientes de edad
avanzada se tratan con una hemiartroplastia.
Las lesiones de tipo IV tienen una fractura acetabular vincula-
da, de ordinario del labio posterior. Cuando no requiere estabili-
zacin, la fractura de la cabeza se trata como si fuera una lesin
de tipo I o II. Si el acetbulo requiere estabilizacin, se utiliza el
acceso de Kocher-Langenbeck para exponer la articulacin de la
cadera. La cadera est luxada, y la articulacin de las fracturas se
desbridan de fragmentos de hueso y hematomas. Se reduce la
cadera, se estabiliza la fractura de la cabeza femoral con torni-
llos, y se estabiliza el acetbulo de acuerdo con su patrn de frac-
tura.
En el posoperatorio, la extremidad se coloca en suspensin
equilibrada con la cadera en 30 grados de abduccin. A las cua-
tro semanas se permite que el paciente ambule sin carga de pesos
del lado afectado. A las 12 semanas, se permite la carga de pesos
completa.
Complicaciones
Las complicaciones a largo plazo incluyen artritis postraumtica y
necrosis avasallar. No se ha comunicado falta de unin. La artritis
y la necrosis avascular sintomtica se tratan con fusin de la ca-
dera en pacientes ms jvenes, o con reemplazo de cadera en los
de edad avanzada.
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18 Fracturas intertrocanterianas
Este captulo abarca fracturas intertrocanterianas y fracturas ais-
ladas de los trocnteres mayor y menor. Las fracturas inter-
trocanterianas son fracturas extracapsulares del fmur proximal.
Las principales lneas de fractura estn situadas entre la base del
cuello femoral y el trocnter menor.
ANATOMA
La extensin proximal de la regin intertrocanteriana del fmur
es la lnea intertrocanteriana por delante, y la cresta intertrocan-
teriana por detrs. El extremo distal de la regin intertrocanteriana
es el trocnter menor. El tejido seo en esta regin es hueso es-
ponjoso rodeado por una capa delgada de hueso cortical. El hue-
so esponjoso forma las trabculas compresoras secundarias,
tensoras secundarias, y trocanterianas mayores (vase ndice de
Singh en Fracturas intracapsulares del fmur proximal, cap. 17).
El calcar es una placa gruesa debajo del trocnter menor. Al ex-
tenderse proximalmente, el calcar se fusiona con la corteza del
cuello femoral medial posterior. La lnea spera, el borde engro-
sado de hueso cortical en la cara posterior del fmur, se extiende
desde el trocnter mayor distalmente, a lo largo de la difisis.
Hay muchos msculos que se insertan, o se originan, en la re-
gin intertrocanteriana. Los glteos medio y menor, el piriforme,
y los rotadores externos cortos se insertan en el trocnter mayor.
El psoas iliaco se inserta en el trocnter menor. Debido a las inser-
ciones y orgenes musculares, la regin intertrocanteriana tiene
un riego vascular extremadamente rico. La necrosis avascular
postraumtica de la cabeza femoral es muy rara despus de una
fractura intertrocanteriana, en contraste con las fracturas intracap-
sulares del fmur proximal. Adems, las fijaciones musculares
tienden a evitar el desplazamiento de los fragmentos despus de
la fractura. El riego vascular rico y las amplias superficies de hueso
esponjoso conducirn a una reparacin rpida si la fractura se
reduce y estabiliza apropiadamente.
Clasificacin
Los autores clasifican las fracturas intertrocanterianas de acuer-
do con el grado de osteopenia y la configuracin de la fractura.
3 1 4
Enes Kanlic Clayton R. Perry
Fracturas intertrocanteranas 315
El ndice Singh se usa para estimar el grado de osteopenia. La
osteopenia desempea un papel importante en la configuracin
de la fractura, su potencial de reparacin, y su tratamiento.
La configuracin de la fractura se clasifica en uno de cuatro gru-
pos: tipo 1, no desplazada; tipo 2, desplazada estable; tipo 3 des-
plazada inestable, y tipo 4, de oblicuidad inversa (fig. 18-1). Las
fracturas no desplazadas (tipo 1) suelen ser fracturas simples a lo
largo de una lnea entre los trocnteres mayor y menor.
Las fracturas estables desplazadas (tipo 2) son las fracturas que se
estabilizan cuando se reducen. La condicin fundamental para
la estabilidad es el contacto de hueso a hueso, a travs de la frac-
tura, a lo largo de la corteza medial del fmur. La fractura del
trocnter menor no siempre indica una fractura inestable (es de-
cir, puede haber suficiente contacto medial de la corteza para un
contacto adecuado de hueso a hueso).
Las fracturas inestables desplazadas (tipo 3) son las fracturas que
tienen una conmi nuci n post eromedi al que es tan extensa
que evita el contacto de hueso a hueso a travs de la fractura.
Esta conminucin es ordinariamente un fragmento simple gran-
de que incluye al trocnter menor. Con frecuencia hay una frac-
tura relacionada del trocnter mayor.
Las fracturas de oblicuidad inversa (tipo 4) son las fracturas en las
cuales la lnea de fractura sigue un trayecto paralelo al eje lon-
gitudinal del cuello femoral (es decir, de lateral inferior a medial
superior). Este patrn de fractura es inestable debido a que el
glteo mediano y menor, y el piriforme, producen rotacin ex-
terna y abduccin del fragmento proximal, mientras los aducto-
res desplazan medialmente el fragmento distal.
Hay dolor e incapacidad para soportar pesos. De ordinario hay
una antecedentes de cada menor. El miembro inferior lesionado
se encuentra en rotacin externa completa, y de manera habitual
la parte lateral del pie toca la superficie de la cama. Adems de la
rotacin externa hay acortamiento. Ocasionalmente, hay equi-
mosis del muslo proximal. Los pacientes con fracturas del cuello
femoral no suelen tener estos hallazgos fsicos debido a que la
rotacin externa extrema es evitada por una cpsula de la cadera
parcialmente intacta, y el hematoma de la fractura es contenido
por la cpsula minimizando la equimosis.
Examen radiogrfico
El diagnstico clnico se confirma por el examen radiogrfico.
Una radiografa de la pelvis en proyeccin anteroposterior es de
Fig. 18-1. Tipos de fracturas intertrocanterianas: A, no desplazada. B, des-
plazada estable. C. desplazada inestable. D, de oblicuidad inversa.
C D
B A
Fracturas intertrocanterianas 317
mucha utilidad. La cadera contralateral debe girarse internamente
20 grados al perfil del cuello femoral para determinar el ndice
Singh. Adems de la radiografa pelviana anteroposterior, las
radiografas laterales centradas sobre la cadera lesionada ayu-
dan a evaluar la configuracin de la fractura. La proyeccin late-
ral se obtiene con el paciente en la posicin de Danelius-Miller
(el paciente est en posicin supina con flexin de la cadera no
lesionada). La placa se coloca en un punto lateral a la cadera le-
sionada y el haz de rayos X se dirige a travs de la cadera. Otros
exmenes radiogrficos (p. ej., tomogramas y estudios de tomo-
grafa por computadora axil) se usan raramente en la evaluacin.
Tratamiento inicial
Los dos objetivos del tratamiento inicial consisten en hacer que
el paciente se encuentre tan cmodo como sea posible, y en pre-
pararlo para ciruga tan rpidamente como pueda hacerse. La
estabilizacin temprana de la fractura permite la movilizacin
del paciente y minimiza la incidencia de problemas vinculados
con el decbito prolongado (p. ej., neumona, infecciones de las
vas urinarias y lceras de decbito.
Se hace que el paciente se halle tan cmodo como sea posible,
posicionando la extremidad lesionada. Esto se logra mediante la
aplicacin de traccin de la piel con la rodilla flexionada entre 10
y 20 grados sobre una almohada. Se evita la rotacin externa al
colocar almohadas lateralmente en la rodilla y el pie. Como mu-
chos pacientes con fracturas intertrocanterianas tienen piel fr-
gil, la traccin de piel debe aplicarse cuidadosamente para evitar
roturas cutneas. Los malolos y otras prominencias seas se acol-
chonan de manera cuidadosa, y no se usa un peso mayor de 2.25
a 4.50 kg, aproximadamente. Se aplica traccin esqueltica por
medio de un clavo de traccin femoral distal cuando hay rotura
de la piel, o en caso de que la ciruga se demore ms de dos das.
Las lesiones vinculadas con ms frecuencia se deben a la osteo-
penia y otras reas del cuerpo del paciente. Se producen al mis-
mo tiempo que la fractura intertrocanteriana. El sujeto debe ser
examinado cuidadosamente para detectar cualesquier signos de
fractura de la mueca o lesin de la cabeza. Se obtienen radiogra-
fas del fmur y de la rodilla adems de las de la pelvis.
Antes de la ciruga se lleva a un nivel ptimo el estado mdico
del paciente. Con frecuencia los pacientes estn deshidratados.
La deshidratacin, junto con la prdida de sangre, produce una
restriccin intensa de volumen que debe corregirse. Adems, es
probabl e que los paci ent es que han sufrido una fractura
intertrocanteriana tengan otros problemas mdicos. Deben eva-
luarse cuidadosamente los sistemas cardiaco, pulmonar, genito-
urinario y neurolgico.
El tratamiento definitivo de las fracturas intertrocanterianas es la
reduccin y estabilizacin operatoria. Los factores ms impor-
tantes que afectan los resultados finales son la edad y la salud
general del paciente, el grado de osteopenia, la configuracin de
la fractura, la calidad de la reduccin, y la estabilidad de la fija-
cin. De estos factores, el cirujano controla dos: la calidad de la
reduccin y la estabilidad de la fijacin.
Los objetivos de la reduccin consisten en obtener contacto de
hueso a hueso a lo largo de la corteza medial, realinear los frag-
mentos de la fractura y, en particular, evitar una desviacin an-
gular tipo varo. El paciente anestesiado se coloca sobre la mesa
de fracturas. La reducci n y estabilizacin se vigilan con
fluoroscopia. La reduccin se logra mediante la rotacin externa
suave de la extremidad para "destrabar" los fragmentos y apli-
car luego traccin axil. Despus de que la fractura se encuentra
en la longitud apropiada, la extremidad se gira internamente para
alinear los fragmentos. La cantidad exacta de rotacin interna se
evala mediante fluoroscopia (de ordinario cerca de 30 grados).
La reducci n se eval a fluoroscpicamente en los pl anos
anteroposterior y laterales. En el plano anteroposterior, la fractu-
ra debe tener la longitud adecuada y el ngulo del cuerpo del
cuello debe ser por lo menos de 130 grados. Si hay acortamiento
o desviacin angular tipo varo, se repite la maniobra de reduc-
cin de rotacin externa, ms traccin, y rotacin interna. La
abduccin leve de la extremidad puede ayudar a reducir la frac-
tura. Se obtienen dos datos de informacin con la proyeccin
fluorscpica lateral: la direccin del eje del cuello femoral y la
posicin relativa de la difisis del fmur con el cuello femoral.
Conocer la direccin del eje del cuello femoral ayudar a la colo-
cacin apropiada del implante. La posicin relativa de la difisis
del fmur en relacin con el cuello femoral es importante, ya que
si el fragmento diafisario es posterior al cuello, ser necesaria una
reduccin adicional despus de que se expone la fractura. El frag-
mento distal puede reducir soportndolo con una muleta coloca-
da por debajo del muslo, o palanquendolo a su sitio y mante-
niendo la reduccin con un elevador peristico ancho mientras
se aplica la placa (es decir, el cuerpo femoral deber ser levanta-
do hacia adelante).
Hay dos tipos de bsicos de implantes que se usan para estabi-
lizar las fracturas intertrocanterianas: los ensambles de placa y
los tornillos de deslizamiento, y los dispositivos intramedulares.
La placa y los tornillos de deslizamiento permiten el colapso e
impaccin controlados de los fragmentos de la fractura, hacien-
do de esa forma innecesaria una osteotoma y minimizando el
acortamiento (fig. 18-2). Hay unos cuantos puntos de tcnica im-
portantes: el tornillo se sita inferiormente en la cabeza femoral,
y debe extenderse hasta el interior de 0.5 cm del hueso subcondral
para evitar el recorte; el cuerpo de la placa lateral no debe exten-
derse a travs de la fractura, o puede impedir la impaccin pos-
operatoria a travs de esta; dos terceras partes del cuerpo deben
ser ocupados por el tirafondo para prevenir el desencajamiento o
flexin del tirafondo en el cuerpo; y la traccin debe ser liberada
Flg. 18-2. Fractura intertrocanteriana desplazada estable, estabilizada con
un dispositivo tornillo-placa deslizante. Una cpula en expansin ha sido
substituida por el tirafondos.
en el transoperatorio para evaluar la cantidad de acortamiento
que se producir.
Los dispositivos intramedultxres se usan de manera ms habitual
para estabilizar fracturas de tipo 3 (inestables desplazadas) o de
tipo 4 (de oblicuidad inversa). Los dos tipos de dispositivos
intramedulares usados para estabilizar fracturas intertrocante-
rianas son clavos antergrados, con uno o ms tornillos de traba-
zn insertados en la cabeza femoral, y los clavos retrgrados. La
localizacin intramedular de ambos dispositivos previene el des-
plazamiento medial del fragmento distal, y tiene una ventaja
mecnica sobre el tornillo-placa deslizante. Los tornillos de ca-
dera intramedulares antergrados con frecuencia son ms cortos
que los clavos intramedulares estndar, y tienen la complicacin
relacionada de fractura del fmur en su extremo distal. Los cla-
vos intramedulares retrgrados flexibles (p. ej., clavos de Ender)
se insertan con una tcnica cerrada; por lo tanto, hay una prdida
mnima de sangre. Esta tcnica tiene la desventaja de generar sn-
tomas en el sitio de insercin si los clavos se salen. Puntos impor-
tantes referentes a la tcnica son: el conducto medular debe
apilarse "o llenarse" con clavos para evitar que se salgan; deben
insertarse por lo menos dos clavos a una profundidad de 1 cm
del hueso subcondral para estabilizar la fractura de forma ade-
cuada; y los clavos deben tener una flexin en anteversin para
evitar una deformidad de rotacin externa.
La tcnica o el mtodo de estabilizacin depende de la confi-
guracin de la fractura. Las fracturas de tipo 1 (no desplazada)
y de tipo 2 (desplazada estable), se estabilizan con un dispositivo
de tornillo-placa deslizante. Si la fractura es de tipo 3 (inestable
desplazada) hay dos opciones: restaurar el contacto de hueso a
hueso a lo largo de la corteza medial o impactar los fragmentos
en una configuracin ms estable. El contacto de hueso a hueso
puede restaurarse cuando hay un fragmento simple grande
posteromedial que puede ser reducido y mantenido en el lugar
con tirafondos o alambres de cerclaje. La ventaja de esta opcin
es que se mantiene la longitud del miembro. La desventaja es
que es muy difcil estabilizar el fragmento posteromedial; si la
fijacin fracasa, se producir acortamiento no controlado de
la fractura con prdida de la fijacin. La impaccin de los elemen-
tos en una configuracin ms estable se practica desplazando
medialmente el fragmento distal y colocando la corteza medial
del fragmento proximal en el interior del conducto medular del
fragmento distal. La fractura se alinea intencionalmente en val-
go, y se usa un ensamble de tornillo-placa de "ngulo amplio"
(p. ej., 145 grados) para estabilizarla. Las ventajas de esta opcin
son que la fijacin es extremadamente estable y la prdida de la
reduccin es rara. La desventaja es que la extremidad se acorta
Fracturas intertrocanterianas 321
de 2 a 4 cm. Las fracturas de tipo 4 (de oblicuidad inversa) no se
pueden estabilizar con un ensamble de tornillo-placa debido a
que se acortarn y desplazarn (fig. 18-3). Se usa ya sea un dispo-
sitivo de tornillo-placa de 95 grados o un dispositivo intramedular
(figs. 18-4 y 18-5) para estabilizar las fracturas de oblicuidad in-
versa.
Cuando hay una osteopenia intensa (es decir, grados 1 o 2), se
aumenta la fijacin con polimetilmetacrilato. Debe tenerse cui-
dado en evitar colocar cemento entre los fragmentos de hueso
inhibiendo de esa forma la reparacin sea.
Complicaciones
Las complicaciones que se presentan despus de la fractura
intratrocanteriana incluyen la prdida de la reduccin, con sepa-
Flg. 18-3. Fractura ntertrocanteriana de oblicuidad inversa estabilizada con
un dispositivo de tornillo-placa deslizante. Se ha producido acortamiento
no controlado.
Fig. 18-4. Radiografa anteroposterior de una cadera que muestra uno de
los mtodos alternativos de estabilizacin de las fracturas de oblicuidad
inversa: un dispositivo de tornillo-placa lateral de 95 grados.
racin de la fijacin, e infeccin. Otras complicaciones, como la
falta de unin y la necrosis avascular, son extremadamente raras.
La prdida de reduccin con eliminacin de la fijacin es la
complicacin encontrada de manera ms habitual. Es ms comn
en los pacientes con osteopenia intensa (es decir, ndice de 1 o 2),
que han padecido fracturas inestables desplazadas o de oblicuidad
inversa. Se trata mejor operatoriamente mediante la eliminacin
del dispositivo de fijacin, la revisin de la reduccin a una con-
figuracin ms estable, y la insercin de nuevo del dispositivo de
fijacin. Se usa polimetilmetacrilato para aumentar la estabili-
dad de la fijacin. Si la superficie articular de la cabeza femoral y
el acetbulo se han lesionado, se lleva a cabo una artroplastia con
una prtesis de reemplazo calcar.
La infeccin es ms comn despus de la reduccin abierta y
fijacin interna de fracturas intertrocanterianas que despus de
Fig. 18-5. Radiografa anteroposterior de una cadera que muestra uno de
los mtodos alternativos de estabilizacin de las fracturas de oblicuidad
inversa: clavos intramedulares flexibles.
otras fracturas, debido a que los pacientes estn debilitados. Los
implantes que proporcionan estabilidad se dejan colocados hasta
que se ha producido la reparacin de la fractura. Se administran
antibiticos, con base en las sensibilidades de los microorganis-
mos patgenos, por el tiempo que sea necesario para controlar la
infeccin. Una vez que la fractura se ha reparado se retiran los
implantes, el rea se desbrida del tejido avascular, y se adminis-
tran antibiticos durante seis semanas.
FRACTURAS AISLADAS DE LOS
TROCNTERES MAYOR Y MENOR
Las fracturas aisladas del trocnter mayor son el resultado de un
golpe directo o de un arrancamiento. Cuando se encuentran
mnimamente desplazadas se repararn. Si estn desplazadas, con
frecuencia se producen faltas de unin, pero suelen ser asinto-
mticas. Las fracturas del trocnter menor son lesiones poco co-
munes. Son el resultado de un arrancamiento del tendn del psoas
iliaco y se tratan de forma conservadora. La importancia primaria
de las fracturas aisladas de los trocnteres es que pueden indicar
una fractura intertrocanteriana no desplazada. Deben examinar-
se cuidadosamente las radiografas para descartar esta posibi-
lidad.
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19
Fracturas del
cuerpo femoral
La difisis femoral es la seccin tubular que se extiende desde la
regin intertrocanteriana hasta la regin supracondilar.
ANATOMA
Las caractersticas anatmicas importantes de la difisis femoral
son su forma, abastecimiento muscular, msculos circundantes y
estructuras neurovasculares vecinas.
El fmur tiene una curvatura anterior que difiere ampliamente
de un paciente a otro, pero promedia de 12 a 15 grados. Poste-
riormente, la corteza se engruesa en un borde llamado lnea spe-
ra, que es el origen de los tabiques intermusculares medial y la-
teral.
El riego sanguneo fluye a travs de vasos endsticos y peris-
ticos. Los vasos endsticos se originan en una o dos arterias
nutricias que penetran al tercio proximal del fmur a travs de
orificios en la lnea spera. Estas arterias nutricias se originan en
la arteria femoral profunda y riegan los dos tercios interiores de
la corteza diafisaria. Los vasos peristicos abastecen el tercio ex-
terior y se originan de arterias que riegan los msculos circun-
dantes. Despus de la fractura, los vasos peristicos se vuelven la
fuente de abastecimiento vascular dominante.
Los msculos del muslo forman tres compartimientos separa-
dos por tabiques intermusculares. El compartimiento anterior
contiene a los extensores de la rodilla. El compartimiento poste-
rior a los flexores de la rodilla. El compartimiento medial a los
aductores de la cadera.
La accin de los msculos sin oposicin da lugar a desplaza-
mientos predecibles dependientes del nivel de la fractura. En las
fracturas proximales al istmo del conducto medular, el fragmen-
to proximal sufre abduccin (glteo), flexin y rotacin interna
(psoas iliaco). Las fracturas distales al istmo estn en varo (aduc-
tores) y en desviacin angular posterior (extensores de la rodilla
y gastrocnemio).
Las estructuras neurovasculares de muslo son el nervio citi-
co, el nervio femoral, la arteria femoral superficial, y la arteria
325
Kenneth A. Davenport
femoral profunda. El nervio citico est acolchonado en el fmur
por los msculos; por lo tanto, pocas veces se lesiona en relacin
con fracturas de fmur. El nervio femoral inerva al cuadrceps
femoral. La arteria femoral superficial penetra en el comparti-
miento posterior del muslo por el compartimiento medial, a tra-
vs del hiato aductor o conducto de Hunter, situado en un punto
apenas proximal a la expansin metafisaria distal del fmur. La
arteria se encuentra "atada" por el tabique intermuscular, y es
probable que una fractura a este nivel la lesione. La arteria femoral
profunda origina aproximadamente cuatro ramas perforantes
antes de terminar en un punt o proximal a la rodilla. Las perfo-
rantes penetran al compartimiento anterior desde el comparti-
miento posterior a travs del tabique intermuscular lateral. Su
significado clnico es que, cuando son seccionadas, se retraen por
debajo del tabique intermuscular lateral y dan origen a una he-
morragia incontrolada.
Clasificacin
Las fracturas de la difisis femoral se clasifican de acuerdo con
su localizacin y estabilidad. La localizacin se define como en el
tercio proximal, medio o distal. Las fracturas del tercio proximal
son fracturas subtrocanterianas, y las fracturas del tercio distal se
fusionan con las fracturas supracondleas.
La clave para la clasificacin de las fracturas de la difisis fe-
moral es el concepto de estabilidad (fig. 19-1). La estabilidad se
define desde el punto de vista del porcentaje de circunferencia
de la corteza que se encuentra intacto y la oblicuidad de la frac-
tura. Las fracturas con menos de 50% de corteza intacta y una
oblicuidad menor de 30 grados son estables. Cuando se reducen,
las fracturas estables tienen estabilidad axil, y rotatoria intrnse-
ca; las fracturas inestables producirn acortamiento o rotacin.
Las fracturas de tipo I son fracturas transversas u oblicuas sim-
ples sin conminucin. Las fracturas del tipo II son conminuta,
pero ms de 50% de su corteza se halla intacta. Las fracturas del
tipo III tienen ms de 50% de su corteza conminuta, pero hay
cierto contacto cortical entre los fragmentos proximal y distal.
Las fracturas del tipo IV tienen comunicacin segmentaria. Las
fracturas del tipo V tienen un patrn oblicuo largo.
Se presentan antecedenetes de lesin, dolor, hinchazn y defor-
midad obvia
Fracturas del cuerpo femoral 327
Fig. 19-1. Clasificacin de las fracturas diafisarias del fmur: A, tipo I. B, ti-
po II. C, tipo III. D, tipo IV. E, tipo V.
B A C
E D
Examen radiogrfico
Se obtienen radiografas anteroposterior y laterales, y se exami-
nan para descartar conminucin no desplazada. Las radiografas
de la rodilla y de la pelvis descartan lesiones relacionadas.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial hace que el paciente se encuentre tan c-
modo como sea posible, y lleva al mximo sus condiciones para
la ciruga. Cuando se va a realizar ciruga dentro de un plazo de
12 horas posterior a la admisin, se aplica traccin de la piel de
2.25 a 4.50 kg, aproximadamente, con el muslo en reposo sobre
una almohada. Si la ciruga se retrasa, se lleva a cabo traccin
esqueltica de 4.50 a 9.1 kg, aproximadamente, por medio de un
clavo tibial para minimizar la probabilidad de contaminacin del
fmur distal. Se descarta una lesin ligamentosa antes de aplicar
traccin a travs de un clavo tibial. Inicialmente, con traccin, la
cadera y la rodilla estn flexionadas en 30 grados y la pantorrilla
soportada con un cabestrillo. Se obtienen radiografas en trac-
cin, y se ajusta sta de acuerdo con ellas. Idealmente, la fractura
se alinea y se obtiene distraccin de 0.5 cm.
Mediante un examen centrado de la extremidad lesionada, se
descartan lesiones neurovasculares y sndrome de compartimiento del
muslo y de las regiones glteas
Las lesiones esquelticas vinculadas con fracturas de la dili-
sis femoral son la fractura del cuello femoral, luxacin de la cadera,
lesin del anillo pelviano y lesin ligamentosa de la rodilla. La presen-
cia de una fractura del cuello femoral, luxacin de la cadera o
lesin del anillo pelviano, se evala con radiografas de la cadera
y la pelvis. Se obtienen radiografas anteroposterores y laterales
de la rodilla, la cual se examina cuidadosamente para determi-
nar la posible presencia de derrame y dolor con palpacin del
tendn rotuliano y de los ligamentos colaterales medial y lateral.
Cuando no es posible descartar una lesin ligamentosa, se exami-
na nuevamente al paciente despus de la fijacin de la fractura.
Las fracturas de la difisis femoral se tratan con reduccin abier-
ta y aplicacin de placas, reduccin y aplicacin de un fijador
externo, o reduccin cerrada y clavos intramedulares.
Las indicaciones relativas para la aplicacin de placa son la in-
capacidad para colocar al paciente sobre la mesa de fracturas
(de ordinario a causa de otras lesiones), una fractura abierta de
grado III, fracturas alrededor de otros implantes (p. ej., un vasta-
go femoral de una artroplastia total de cadera), una fractura rela-
cionada del cuello femoral o fractura intercondlea del fmur dis-
tal, y obliteracin del conducto medular (de ordinario a causa de
una fractura previa). Las desventajas de las fracturas tratadas con
aplicacin de placa de la difisis femoral son un mayor riesgo de
infeccin y el peri odo posoperat ori o prol ongado sin carga
de pesos. La exposicin quirrgica se realiza por acceso lateral a
travs del intervalo entre el vasto lateral y el tabique intermuscular
lateral. El vasto lateral se eleva subperisticamente del fmur.
Los fragmentos de fracturas se identifican y se reducen anat-
micamente. Se necesita una placa de compresin dinmica ancha
en la porcin lateral del fmur para estabilizar la fractura. Se re-
quiere un mnimo de ocho cortezas de fijacin proximales y dis-
tales a la fractura para lograr una fijacin adecuada. Los defectos
corticales mediales se injertan con hueso esponjoso autgeno para
estimular la reparacin y disminuir la incidencia de fracaso de la
placa. En el posoperatorio, se estimulan movimiento de la cadera
y la rodilla. Se mantiene una indicacin estricta de no soportar
cosas pesadas hasta que el hueso esponjoso cruza la fractura, lo
que sucede a las 10 a 12 semanas despus de la fijacin.
La indicacin primaria de la fijacin externa es una fractura abier-
ta de grado III. Las ventajas de la fijacin externa son el hecho de
que es rpida; estabiliza la fractura pero no coloca un cuerpo ex-
trao en una herida contaminada, y permitir acceso a la herida.
Las desventajas son el hecho de que la estabilidad no es absoluta;
los clavos colocados a travs de los msculos laterales del muslo
"fijan" estos msculos al fmur, dando como resultado la prdi-
da en la movilidad de la rodilla; y hay una alta incidencia de
falta de unin.
La fractura se reduce a travs de la herida abierta despus del
desbridamiento y la irrigacin. Se aplica una armazn lateral con
dos a cuatro medios clavos proximales y distales a la fractura. De
ser posible, los clavos se colocan fuera de la zona de la lesin. La
fascia lata y los msculos subyacentes alrededor de cada clavo,
se inciden proximal y distalmente para minimizar la irritacin y
prdida de movilidad de la rodilla. El tratamiento posoperatorio
se hace de acuerdo con las condiciones personales del paciente.
En general, se mantiene la carga de peso con toque de los dedos
de los pies hasta que la fractura se repara. Se estimulan los movi-
mientos de rodilla y cadera. Despus que el tejido blando se ha
reparado, la incidencia de falta de unin se minimiza mediante
el injerto de la fractura con hueso esponjoso autgeno o elimi-
nando el fijador y estabilizando la fractura con un clavo intra-
medular. El clavo intramedular se inserta nicamente cuando no
se han encontrado signos de infeccin de la fractura o de los si-
tios de los clavos.
La mayora de las fracturas de la difisis femoral se trata con
clavos intramedulares. Las ventajas son una baja incidencia de in-
feccin, una alta incidencia de reparacin, la capacidad de so-
portar pesos en el posoperatorio, y evitar la desvascularizacin
de tejidos blandos de los fragmentos de la fractura.
Los clavos se insertan a travs del fmur proximal y se dirigen
distalmente (es decir, aplicacin antergrada de clavos) o a tra-
vs del fmur distal, dirigindose proximalmente (es decir apli-
cacin retrgrada de clavos). Los clavos antergrados son rgidos,
y el fmur casi siempre se abocarda con anterioridad a su inser-
cin. Los clavos retrgrados son rgidos o flexibles, y el fmur no se
abocarda necesariamente antes de su insercin. Las fracturas de
tipo I y tipo II de la difisis femoral se tratan con cualquier tipo
de clavo intramedular. Las fracturas de tipo III, IV y V de la di-
fisis femoral se tratan con clavos antergrados o retrgrados con
trabazn esttica.
La aplicacin antergrada de clavos intramedulares (figs. 19-2
y 19-3) se practica con el paciente en posicin supina o de decbi-
to lateral sobre la mesa de fracturas. El aparato de fluoroscopia
se coloca en el lado medial del muslo, si el paciente est en posi-
cin supina, y en el lado anterior cuando se encuentra en decbi-
to lateral. La fractura se reduce. El clavo se inserta a travs de la
fosa piriforme en la parte superior de la base del cuello femoral.
La corteza se perfora con un taladro, y se inserta un alambre gua
en el fragmento proximal pasndose a travs de la fractura redu-
cida. El fmur se abocarda secuencialmente. El clavo de tamao
apropiado se aplica a travs de la fractura sobre el alambre gua.
En las fracturas de tipo I y II el clavo se traba dinmicamente. Si
la fractura est en el tercio distal del fmur, el clavo se traba dis-
talmente. Cuando la fractura est en los dos tercios proximales
del fmur, el clavo se traba proximalmente. En las fracturas de
tipo III, IV y V, el clavo se traba estticamente colocando torni-
llos proximales y distales con trabazn. En el posoperatorio, los
pacientes con clavos trabados estticamente sostienen 50% del
peso del lado lesionado. Si la reparacin radiogrfica progresa
durante los primeros tres a cuatro meses, se adelanta la carga de
pesos segn se tolere. Si se retrasan los signos radiogrficos de
reparacin se retrasa la carga de pesos; luego, a los cuatro a seis
meses, la fractura es injertada con hueso esponjoso autgeno. De
manera alternativa, el clavo se dinamiza retirando los tornillos
Fracturas del cuerpo femoral 3 3 1
Flg. 19-2. Fractura de la difisis femoral. Esta es una fractura de tipo II
debido a que hay conminucin que afecta menos de 50% de la corteza.
Adems, la fractura es abierta con una lesin de tejidos blandos de grado II.
de trabazn, ya sean proximales y distales. Si el clavo se dinamiza,
el paciente es sometido a un seguimiento cuidadoso por signos
de acortamiento o rotacin. Si se presentan, el clavo se traba
estticamente de nuevo y entonces se injerta hueso.
La aplicacin retrgrada de clavos flexibles de la difisis fe-
moral se lleva a cabo con el paciente en posicin supina sobre la
mesa de fracturas. El aparato de fluoroscopia se coloca en un
punt o lateral al musl o. La fractura se reduce. Las cortezas
metafisarias medial y lateral se perforan con un taladro de 1/4
de pulgada, y el orificio se aumenta con una lezna. Se selecciona
la longitud apropiada del clavo y los clavos se introducen de la
entrada medial y lateral simultneamente a travs de la fractura.
El clavo lateral se introduce en el trocnter mayor. El clavo me-
dial, a la base del cuello femoral. Los clavos se pueden trabar
Fig. 19-3. Estabilizacin con un clavo antergrado abocardado trabado es-
tticamente.
dinmicamente mediante la colocacin de tornillos a travs de
los ojales de los clavos flexibles al interior del hueso subyacente.
En el posopera torio, se estimula la flexin de la rodilla cuando lo
permite el dolor de la incisin, y se tolera la carga de pesos cuan-
do se observan signos radiogrficos de reparacin.
La aplicacin retrgrada de clavos rgidos (fig. 19-4) se realiza
con el paciente en posicin supina sobre una mesa de operacio-
nes radiolcida. Se coloca un rollo debajo de la cadera ipsolateral
para prevenir que se produzca una rotacin externa. La extremi-
dad se prepara y cubre con lencera quirrgica estril, y la rodilla
se coloca sobre un cabezal. Se aplica traccin manual para efec-
tuar una reduccin que se confirma fluoroscpicamente, llevan-
do el brazo-C del lado opuesto de la mesa. Las fracturas intra-
articulares debe estabilizarse en este punto, antes de aplicarse los
clavos. El tendn rotuliano se secciona longitudinalmente per-
Fig. 19-4. Estabilizacin con un clavo retrgrado rgido abocardado.
mitiendo el acceso a la rodilla; establece un punto de entrada,
que est centrado en el plano anteroposterior, y en lnea con el
conducto medular en la vista lateral de rayos X. Esto correspon-
de a la parte superior de la escotadura femoral. El punto de en-
trada se aumenta de tamao de acuerdo con el dimetro del cla-
vo elegido y se coloca un alambre gua. Puede requerirse, o no,
abocardamiento sobre el alambre gua.
El clavo se inserta hasta que queda situado inmediatamente
por debajo de la superficie articular, de forma tal que no interfe-
rir con el movimiento de la rodilla. Se lleva a cabo la trabazn
distal con un sistema de soporte, y se contina por trabazn proxi-
mal practicada manualmente. El curso posoperatorio es similar
al descrito arriba.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas de la difisis femoral inclu-
yen mala unin, falta de unin e infeccin.
La mala unin rotatoria y angular se trata con osteotoma,
realineacin y estabilizacin del fmur. El clavo trabado estti-
camente con la placa se usa para estabilizacin. Las fracturas que
se han reparado con acortamiento significativo son un problema
difcil. El acortamiento significativo se divide como uno mayor
de 3 cm o que da como resultado una perturbacin de la marcha
o dolor de espalda, no aliviado con un elevador del zapato. Las
opciones de tratamiento incluyen alargamiento del fmur impli-
cado, alargamiento de la tibia ipsolateral o acortamiento del f-
mur contraateral. El alargamiento del fmur implicado es la op-
cin ms atractiva ya que corrige la deformidad. El alargamiento
se logra aplicando un fijador externo, osteotomizando el fmur,
y alargndolo en incrementos de 1 mm al da. Este procedimiento
requiere un cumplimiento excepcional del paciente. El alarga-
miento de la tibia es un procedimiento ms simple, pero las rodillas
del paciente estn a alturas distintas. El acortamiento del fmur
contralateral se lleva a cabo de manera cerrada; tiene la menor
morbilidad pero produce como resultado una prdida general
de estatura.
La falta de unin se trata estabilizando los fragmentos y el injer-
to de hueso autnomo, o mediante compresin dinmica aplica-
da con un fijador externo. De ordinario, los clavos intramedulares
son el mejor mtodo de estabilizacin, pero ocasionalmente se
indican placas (p. ej., si hay un fragmento de un clavo roto en el
conducto que no se puede extraer). Cuando se usa compresin
dinmica, se utiliza un fijador para comprimir los extremos de la
falta de unin entre s, de ordinario a una velocidad de 0.25 mm
al da.
Esta tcnica puede combinarse con tcnicas de alargamiento
para tratar faltas de unin vinculadas con un defecto segmenta-
rio o acortamiento.
La infeccin se trata con desbridamiento, estabilizacin y ad-
ministracin de antibiticos. Cuando hay una falta de unin re-
lacionada se realiza un injerto retardado con hueso esponjoso
autnomo, o compresin dinmica con un fijador externo.
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20 Lesiones en la rodilla
Este captulo revisa fracturas del fmur distal (supracondilares,
intracondilares, y de los cndilos medial y lateral); fracturas de
la tibia proximal (las espinas tibiales y los cndilos medial y late-
ral); lesiones del mecanismo extensor (tubrculo tibial, roturas
del tendn rotuliano o del cuadrceps, y fracturas de la rtula); y
luxaciones de la rodilla.
ANATOMA
La rodilla es una articulacin compuesta que consiste en una ar-
ticulacin sillar, entre los cndilos del fmur y la rtula, y dos
articulaciones condilares entre los cndilos del fmur y la meseta
tibial.
El fmur distal est constituido por cndilos y epicndilos. Los
cndilos medial y lateral forman la superficie articular. Son ms
estrechos en la parte anterior, y el cndilo medial se proyecta ms
distalmente que el cndilo lateral, lo que da lugar a una superficie
articular distal que forma un ngulo de siete grados con la difi-
sis. El cndilo lateral se proyecta ms hacia adelante (previniendo la
luxacin rotuliana lateral) y posteriormente que el cndilo medial. Las
superficies distal y posterior de ambos cndilos con convexas y
se articulan con las cavidades glenoideas correspondientes de la
meseta tibial. La superficie anterior del fmur distal es la coales-
cencia de los cndilos medial y lateral. La superficie cncava co-
rresponde a la superficie articular de la rtula.
La tibia proximal se expande formando las tuberosidades me-
dial y lateral, o mesetas, y la tuberosidad tibial anterior. La su-
perficie articular de la tibia son las cavidades glenoideas medial
y lateral, re cubiertas de cartlago, que se ajustan a las superficies
articulares correspondientes del fmur. La congruencia aumenta
ms por los meniscos medial y lateral. Las dos cavi dades
glenoideas estn separadas por las espinas tibiales anterior y pos-
terior (es decir, la eminencia interglenoidea). La espina tibial an-
terior es la insercin del ligamento cruzado anterior y la fijacin
de las astas anterior y posterior del menisco lateral y el asta ante-
rior del menisco medio. La espina tibial posterior es la fijacin
del asta posterior del menisco medial. Las reas interglenoideas
posteriores son insercin del ligamento cruzado posterior. La fa-
336
Robert C. Schenck, Jr. Clayton R. Perry
Lesiones en la rodilla 337
ceta peronea de la tuberosidad lateral se enfrenta lateral, distal y
posteriormente.
La tuberosidad tibial es la proyeccin anterior de la tibia en la
cual se inserta el ligamento rotuliano. Est en un punto situado a
2 cm distales de la superficie articular de la tibia. Su superficie
superior est directamente por detrs del ligamento rotuliano, y
es un sitio de insercin para la aplicacin de clavos intramedu-
lares.
La rtula es el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo. Au-
menta el brazo de palanca del cuadrceps y protege la superficie
articular anterior del fmur distal. Est situada a una distancia
de 2 cm de la superficie articular de la tibia cuando la rodilla se
encuentra en extensin. Una localizacin ms proximal se cono-
ce como rtula alta, y una ms distal como rtula baja. Con excep-
cin del vrtice, o polo inferior, la superficie posterior de la rtu-
la est cubierta con cartlago articular. El polo inferior sirve como
punto de origen del ligamento rotuliano. La superficie articular
de la rtula es convexa y se divide en secciones mediales meno-
res y laterales mayores por un reborde vertical. Las mitades me-
dial y lateral se dividen adicionalmente en dos o tres pares de
facetas por medio de bordes horizontales poco salientes en la
superficie articular. Las facetas laterales son ms distintivas que
las mediales, y la faceta lateral superior es ligeramente cncava.
Adems, hay una faceta simple en el borde medial extremo de la
rtula que se extiende a lo largo de este hueso y se articula con el
cndilo femoral medial cuando la rodilla est flexionada.
FRACTURAS DEL FMUR DISTAL
Las fracturas del fmur distal afectan la metfisis distal y la su-
perficie articular de este hueso.
Clasificacin
Las fracturas femorales distales se clasifican de acuerdo con que
haya una extensin intraarticular, y de que estn fracturados uno
o ambos cndilos, en tres tipos: tipo I, fracturas extraarticulares;
tipo II, fracturas intraarticulares, en las cuales estn afectados
ambos cndilos, y tipo III, fracturas de un cndilo simple.
Las fracturas extraarticulares (tipo I), tambin conocidas como
fracturas supracondilares, se dividen en fracturas simples y en
aqullas con conminucin supracondilar (figs. 20-1 y 20-2).
Las fracturas intraarticulares (tipo 11), o fracturas intracondilares,
se dividen en cuatro subtipos con base en la presencia de despla-
Figs. 20-1 y 20-2. Fracturas supracondilares tipo I.
zamiento intraarticular y conminucin metafisaria. Los subtipos
son fracturas metafisarias simples con componente intraarticular
no desplazado, fracturas metafisarias simples con componente
intraarticular desplazado, fracturas metafisarias conminuta con
componente intraarticular no desplazado, y fracturas metafisarias
conminuta con componente intraarticular desplazado (figs. 20-3
a 20-8).
has fracturas de cndilo simple (tipo III) se dividen adicionalmente
en cuatro tipos, con base en el plano de la fractura y el cndilo
afectado. Los subtipos son fracturas en el plano coronal de los
cndilos medial o lateral, y fracturas en el plano sagital de
los cndilos medial y lateral (figs. 20-9 y 20-10).
Las lesiones vinculadas supracondilares del fmur son fracturas
y luxaciones del fmur proximal y de la pelvis, rotura ligamento-
sa de la rodilla, lesin de la arteria popltea y lesin de los ner-
vios peroneo y tibial. Estas lesiones tienen mayor probabilidad
de producirse en relacin con fracturas de alta energa.
Las fracturas y luxaciones del fmur proximal y de la pelvis vincu-
ladas tienen mayor probabilidad de presentarse en un accidente
Flgs. 20-3 a 20-6. Fracturas intraarticulares o intracondilares tipo II.
automovilstico como parte del complejo de "tablero de instru-
mentos". Se descartan por medio del examen fsico y revisin de
radiografas del fmur proximal y la totalidad de la pelvis.
Figs. 20-7 y 20-8. Fractura de tipo II estabilizada con un clavo retrgrado
despus de que los cndilos han sido unidos. Las espinas tibiales estn
arrancadas, lo cual indica una lesin cruzada.
El ligamento roto de manera ms habitual es el ligamento
rotuliano. Tambin se produce rotura de los ligamentos colatera-
les y cruzados. De ordinario no es posible realizar el examen fsi-
co de los ligamentos antes de la fijacin de la fractura. Los signos
radiogrficos de lesin ligamentosa son la prdida del paralelis-
mo entre las superficies articulares de los cndilos femorales y la
meseta tibial, y el arrancamiento seo de los ligamentos cruza-
dos (figs. 20-7 y 20-8). Despus de la estabilizacin de la fractura
todos los ligamentos se examinan, y se reparan si estn lesiona-
dos.
Es fundamental la identificacin temprana de una lesin rela-
cionada de la arteria popltea. El hallazgo fundamental es la dis-
minucin de los pulsos de las arterias dorsal del pie y tibial pos-
terior. Esto puede deberse a torsin o traccin de los vasos. Si la
alineacin no da como resultado retorno de los pulsos en un lap-
so de cinco minutos, debe suponerse que la arteria popltea esta
lesionada, y obtenerse un angiograma. Una vez que se evala la
Lesiones en la rodilla 3 4 1
localizacin de la lesin vascular, se lleva a cabo de urgencia
la ciruga para estabilizar la fractura y restaurar la circulacin.
Ocasionalmente la lesin de la arteria popltea es un desgarro de
la ntima, y los pulsos que estn inicialmente presentes desapare-
cen sbitamente con trombosis arterial. Por esta razn se practi-
can verificaciones vasculares cada dos horas durante las 36 horas
posteriores a la lesin. El manejo del examen vascular normal
(arteriograma en comparacin con verificaciones clnicas) es con-
trovertido. Algunos centros usan estudios Doppler vasculares e
ndices de tobillo-brazo, mientras que otros se basan en arterio-
gramas.
En las luxaciones de alta energa, y en los pacientes con trau-
mas mltiples, un arteriograma definir de manera rpida y cla-
ra la integridad de la arteria.
Las lesiones de los nervios peroneo y tibial se identifican eva-
luando la sensibilidad y la capacidad para producir flexin plan-
tar y dorsal del tobillo. Estas lesiones se tratan con ejercicios en el
intervalo de movimientos del tobillo y el pie, y el enferulado en
una posicin funcional.
Flgs. 20-9 y 20-10. Fracturas de un cndilo simple en planos coronal y
sagital.
Hay dolor y antecedentes de lesin. En las fracturas de tipo I y
tipo II, se presenta una inestabilidad y deformidad obvias, pero
puede no presentarse con fracturas de un cndilo simple.
Examen radiogrfico
Las radiografas en las proyecciones anteroposterior y lateral son
suficientes para evaluar la lesin. La vista de tnel del fmur dis-
tal, en la cual se obtiene una radiografa anteroposterior con la
rodilla flexionada a 30 grados, es til pero dolorosa para el pa-
ciente. Las radiografas de la pelvis, la cadera, el fmur y la tibia,
se examinan en busca de lesiones vinculadas.
Tratamiento inicial
El factor fundamental en el tratamiento inicial es la evaluacin
del estado vascular del miembro inferior. Si se ha producido una
lesin vascular, el miembro se inmoviliza con un enyesado de
dedos de los pies a la ingle, y se aplica hielo. Si el enferulado no
inmoviliza de forma adecuada la fractura se usa traccin esque-
ltica. Se inserta un clavo tibial proximal, la rodilla se coloca so-
bre almohadas, se da soporte a la pantorrilla en un cabestrillo, y
se aplica de 4.5 a 9.0 kg, aproximadamente. Se obtienen radio-
grafas posteriores a la traccin para evaluar la alineacin y de-
terminar si la articulacin de la rodilla est sufriendo distraccin
a causa de rotura ligamentosa.
El tratamiento definitivo de las fracturas supracondilares es ciru-
ga. El acceso quirrgico, dispositivo de estabilizacin y la posi-
bilidad de que se use injerto de hueso, se basan en el tipo de la
fractura.
Los autores estabilizan fracturas sin extensin intraarticular
con un clavo intramedular antergrado o retrgrado. La aplica-
cin antergrada de clavos trabados de una fractura supracondilar
se lleva a cabo en la forma descrita en el captulo 19. Para dismi-
nuir la incidencia de rotura de clavos a travs de un orificio de
trabazn distal, debe haber por lo menos 5 cm de hueso intacto
proximal a los orificios distales del tornillo; por lo tanto, este
mtodo nicamente puede usarse en el caso de fracturas supra-
condilares proximales.
La fractura puede estabilizarse con un clavo retrgrado rgido
insertado a travs de la escotadura intercondilar. Las objeciones
son el sitio de entrada intraarticular de la insercin, la posible
metalosis sinovial y la dificultad potencial para retirar el clavo
(figs. 20-7 y 20-8).
Las fracturas intracondilares (tipo II) se tratan con una placa y
tornillos. Los clavos intramedulares no son una opcin, a menos
que la fractura intraarticular pueda reducirse y estabilizarse de
manera tal que la fijacin no interfiera con la insercin del clavo,
y que no se produzca redesplazamiento de la fractura intraar-
ticular durante el abocardamiento o insercin del clavo. Las frac-
turas intercondilares con un componente metafisario simple y
cndilos no desplazados, se estabiliza con una placa lateral de 95
grados y tirafondos. Para minimizar el potencial de que cndilos
no desplazados vayan a desplazarse durante la insercin del
tirafondo, se estabilizan con dos tornillos de hueso esponjosos
grandes antes de abocardarse para el tirafondo. Las fracturas con
conminucin metafisaria y un componente intracondilar no des-
plazado se tratan de forma similar; sin embargo, el lado medial
de la metfisis se injerta con hueso esponjoso autgeno. La re-
duccin anatmica de fragmentos metafisarios conminuta no es
imperativa, siempre que se restaure la relacin de los cndilos
con la dilisis distal.
El tratamiento de las fracturas intracondilares con un compo-
nente metafisario simple y cndilos desplazados es ms comple-
jo. Los cndilos deben ser reducidos; por lo tanto, una opcin til
es el uso de un acceso quirrgico que exponga la superficie arti-
cular distal. Se realiza una incisin anterior recta. Se secciona el
tendn del cuadrceps en lnea con sus fibras; esta incisin se con-
tina distalmente como una incisin pararrotuliana lateral. En
caso necesario, se taladra previamente la tuberosidad tibial ante-
rior, se osteotomiza, y se refleja proximalmente para lograr una
mejor exposicin. Los cndilos se reducen y mantienen en el sitio
con alambres de Kirschner y tornillos. La fijacin de la fractura
intercondilar se planea de manera tal que no interfiera con la co-
locacin del dispositivo usado para fijar los cndilos al fmur (es
decir, una placa lateral y tirafondos). Las fracturas con conminu-
cin metafisaria y un componente intracondilar desplazado se
tratan de forma similar; sin embargo, el lado medial de la metfi-
sis se injerta con hueso esponjoso autgeno. En las fracturas con
conminucin segmentaria, el lado medial de la metfisis se fija
con placa a travs de la misma incisin. La placa medial acta
como un refuerzo y se ajusta al hueso con tornillos urcorticales.
Las fracturas supracondilares e intracondilares que estn com-
plicadas por osteopenia se estabilizan en la forma descrita, pero
puede usarse polimetilmetacrilato (PMMA) para proporcionar
una fijacin ms estable. Despus de que se han reducido los frag-
mentos, se inserta polimetilmetacrilato cuando se encuentra en
un estado de masa en la cavidad medular a travs de la fractura.
Esto se realiza por medio de una ventana cortical al nivel de la
fractura. Despus que se ha endurecido el polimetilmetacrilato,
la fractura se estabiliza con placas y tornillos. Cuando se utiliza
polimetilmetacrilato, es imperativo injertar el lado medial con
hueso autgeno.
Las fracturas de los cndilos medial o lateral en el plano sagi-
tal, se exponen por medio de un acceso quirrgico pararrotuliano
medial o lateral. El cndilo se reduce y se mantiene en su sitio
con tirafondos o una placa de refuerzo. Las fracturas en el plano
coronal implican a la porcin posterior del cndilo. Se exponen a
travs de una incisin mediomedial o medilateral. La superficie
del fragmento se cubre con cartlago articular, y se estabiliza con
tornillos abocardados.
Despus de la estabilizacin de las fracturas supracondilares,
intracondilares, y condilares simples, se estimula la prctica tem-
prana de movilizacin, tan pronto como el dolor de la incisin se
vuelve tolerable. La duracin del periodo sin carga de pesos de-
pende de la estabilidad de la fractura, la estabilidad de la fija-
cin, y la velocidad de la reparacin.
Complicaciones
Las complicaciones son falta de unin, mala unin, y artritis pos-
traumtica, ha falta de unin se trata con injerto de hueso autgeno
y estabilizacin rgida. Con frecuencia es necesaria la revisin
del dispositivo de fijacin interna, dependiendo del tiempo trans-
currido desde la lesin inicial hasta la ciruga. Una rodilla rgida
empeora el pronstico. En los casos en los cuales hay rigidez de
la rodilla, o en los cuales la estabilizacin del fragmento distal es
imposible, debido al tamao pequeo o a osteopenia, se lleva a
cabo artrodesis. Si no hay una historia previa de infeccin se usa
una varilla intramedular; si la hay, se emplea un fijador externo.
Las malas uniones varo y valgo son invariablemente sintomti-
cas y finalmente producen como resultado artritis. Las malas
uniones en extensin y flexin se toleran mejor. El tratamiento
de la mala unin sintomtica es con osteotoma correctiva del
fmur.
La artritis postraumtica se trata con frmacos antiinflamato-
rios no esteroides e inyeccin local de esteroides. El desbrida-
miento arrroscpico proporciona alivio de sntomas a corto pla-
zo. El ltimo recurso es artroplastia o artrodesis. La artroplastia
se reserva para los pacientes de edad avanzada con poca deman-
da de actividad.
FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL
Las fracturas de la meseta tibial afectan la superficie articular
proximal de la tibia.
Clasificacin
Las fracturas de la meseta tibial han sido clasificadas de acuerdo
con muchos sistemas, pero actualmente el sistema descrito por
Schatzker y colaboradores (1979) es el usado ms comnmente.
Es como sigue: tipo I, fractura dividida en la cavidad glenoidea
lateral; tipo II, fractura dividida y deprimida en la cavidad glenoi-
dea lateral; tipo III, fractura deprimida de la cavidad glenoidea
lateral, de manera habitual osteoportica; tipo IV fractura de la
cavidad glenoidea medial; tipo V, fractura biglenoidea de la tibia
proximal, y tipo VI, fractura biglenoidea de la meseta y fractura
metafisaria relacionada (figs. 20-11 a 20-17). Las fracturas de tipo
I a III son de baja energa. Las lesiones de tipo IV a VI son de alta
energa. Adems, se incluye una fractura de baja energa de la
cavidad glenoidea medial tibial.
Las fracturas divididas (Schatzker tipo I) de la cavidad glenoidea
lateral se producen en pacientes jvenes con huesos densos. El
Flgs. 20-11 a 20-17. Tipos de fracturas de la meseta tibial.
Flgs. 20-11 a 20-17. Continuacin.
mecanismo de la lesin suele ser un golpe en la parte lateral de la
rodilla. La fractura, que se observa mejor en la proyeccin
anteroposterior, es vertical y pocas veces se desplaza ms de 3
mm. El menisco lateral puede estar desgarrado perifricamente y
luxado en el sitio de la fractura (fig. 20-11)
Las fracturas divididas deprimidas (Schatzker tipo II) son el tipo
ms comn de la fractura de la meseta tibial. El mecanismo de la
lesin es un esfuerzo valgo que impacta el cndilo femoral late-
ral en contra de la cavidad glenoidea, fracturando la porcin la-
teral de la meseta de-la tibia proximal. Al continuar impactando
el cndilo femoral, la porcin restante de la meseta lateral impulsa
un segmento de superficie articular al interior de la metfisis. Este
segmento deprimido siempre es del lado medial de la fractura,
no sobre el fragmento dividido. La posibilidad de que el segmento
sea anterior o posterior depende del grado de flexin en el momen-
to de la lesin (la extensin se vincula con depresin anterior y la
flexin con depresin posterior; figs. 20-13, 20-18 y 20-19).
Flg. 20-18. Fractura dividida-deprimida de la meseta tibial.
Fig. 20-19. Fractura dividida-deprimida de la meseta tibial que se observa en
la figura 20-18, reducida y estabilizada con una placa.
Las fracturas deprimidas (Schatzker tipo III) se presentan en hue-
so osteopnico. El mecanismo de la lesin es una presin valgo
de baja energa: el cndilo femoral lateral se hunde y deprime la
cavidad glenoidea lateral. La meseta lateral, con inclusin de la
corteza metafisaria, se inclina lateralmente (fig. 20-12).
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial de baja energa son
similares a las fracturas deprimidas de la cavidad glenoidea late-
ral, pero son el resultado de una fuerza valgo a travs de la rodi-
lla. La totalidad de la cavidad glenoidea medial se inclina me-
dialmente (fig. 20-14).
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial de alta energa
(Schatzker tipo IV) son fracturas-luxaciones que se relacionan con
frecuencia con lesiones neurovasculares. Son causadas por fuer-
zas axiles y valgo a travs de la rodilla, que dan lugar a que se
impacte el cndilo femoral lateral sobre las espinas tibiales a lo
largo de un vector dirigido medial y distalmente. El cndilo ti-
bial medial y las espinas tibiales se fracturan e impulsan a lo lar-
go del vector. El ligamento colateral lateral se rompe; los liga-
mentos cruzados y los colaterales mediales estn intactos (fig.
20-15).
Las fracturas bicondilares de la meseta (Schatzker tipo V) afectan
ambos cndilos y son el resultado de un trauma complejo de alta
energa. Son comunes las lesiones neurovasculares y ligamento-
sas y el sndrome de compartimiento vinculados (fig. 20-16).
Las fracturas de meseta relacionadas con una fractura de la metfisis
proximal (Schatzker tipo VI) son similares a las fracturas bicondi-
lares en lo que se refiere a que son el resultado de trauma de alta
energa, y de manera habitual tienen lesiones neurovasculares
vinculadas. Hay una alta incidencia de falta de unin e infeccin
posoperatoria debidas a la magnitud de la lesin y a la exposi-
cin quirrgica necesaria para reducir y estabilizar la fractura
(fig. 20-17).
Las lesiones que se relacionan con frecuencia con fracturas de las
cavidades glenoideas tibiales son roturas de los ligamentos cola-
terales, oclusin de la arteria popltea o su trifurcacin, sndrome
de compartimiento, y lesin del nervio tibial posterior o peroneo
comn.
La fractura de la cavidad glenoidea medial o lateral puede vin-
cularse con rotura del ligamento colateral contralateral. La laxitud
ligamentosa aparente puede interpretarse de manera errnea
como movimiento producido a travs del sitio de fractura. Para
determinar de forma definitiva cuando hay una lesin ligamen-
tosa, se aplica presin sobre la rodilla bajo fluoroscopia.
Las lesiones de la arteria o trifurcacin popltea tienen mayor pro-
babilidad de producirse con fracturas bicondilares y de la meseta
tibial de alta energa. Si los pulsos distales estn ausentes, se ob-
tiene un arteriograma.
El sndrome de compartimiento es indicado por la presencia de
los signos clsicos de aumento de la presin en su interior: dolor
en reposo, dolor con el estiramiento pasivo de los msculos, com-
partimientos tensos y entumecimiento de la primera membrana
interdigital.
Las lesiones de los nervios tibial posterior y peroneo se identifi-
can evaluando la sensibilidad de la planta del pie y de la primera
membrana interdigital, as como la contraccin activa de los
msculos flexor y extensor largos del dedo gordo.
Hay dolor, hinchazn y una historia de lesin. Puede no haber
una deformidad distinguible, pero hay un derrame grande en la
rodilla, el cual, al aspirarse, contiene sangre con grasa, lo que
indica una fractura intraarticular.
Examen radiogrfico
Las radiografas en los planos anteroposterior y lateral son las de
ms uso. Con la inclinacin caudal del haz de 10 grados, de ma-
nera tal que se proporcionen perfiles de la superficie articular, se
proporciona ms informacin precisa referente a la cantidad de
depresin. La tomografa y los estudios de tomografa por com-
putadora axil son tiles.
Tratamiento inicial
Se aplica un enferulado largo de pierna con la rodilla en flexin
de 20 grados. Se aplica hielo a la rodilla.
Los objetivos del tratamiento de las fracturas de la meseta tibial
consisten en disminuir el riesgo de osteoartritis postraumtica y
proporcionar una rodilla estable con un eje de alineacin nor-
mal. Las indicaciones del tratamiento operatorio son la incon-
gruencia intraarticular reducible, desplazamiento intraarticular
(es decir, una brecha sin una separacin) de 3 mm o ms, inestabili-
dad ligamentosa, o una desviacin de la alineacin de la rodilla.
Las indicaciones del tratamiento no operatorio son una fractura
que no puede reducirse o estabilizarse satisfactoriamente, de or-
dinario a causa de corurnucin extensa, presencia de ampollas
y artritis preexistente.
El tratamiento no operatorio de las fracturas de la meseta tibial
que se encuentran mnimamente desplazadas, o en las cuales hay
una osteoartritis preexistente, consiste en cuatro a ocho semanas
de inmovilizacin en un enyesado largo de pierna, seguida por
cuatro a ocho semanas de no cargar pesos y movilizacin prote-
gida en una ortosis. Las fracturas desplazadas que se tratan de
forma no operatoria se colocan en suspensin esqueltica equili-
brada con la rodilla a 45 grados. Un cabestrillo da soporte a la
pantorrilla, y se aplican 4.5 a 9.0 kg, aproximadamente, de trac-
cin a travs de un clavo tibial distal. La alineacin de la fractura
se evala radiogrficamente cada dos a tres das, durante las pri-
meras dos semanas, y la traccin se ajusta de acuerdo con la si-
tuacin. A las dos a tres semanas se inician los movimientos pa-
sivos en traccin. A las cuatro a seis semanas de ordinario hay
una reparacin clnica y radiogrfica suficiente, de manera tal
que puede eliminarse la suspensin equilibrada y aplicarse un
enyesado largo de pierna. El enyesado se contina por 8 a 10
semanas posteriores a la lesin. Se sigue sin cargar pesos 12 se-
manas despus de la lesin. Las fracturas de la meseta mni-
mamente desplazadas se evalan mejor con un examen cuidadoso
(de manera habitual bajo anestesia para buscar una estabilidad
varo y valgo en la rodilla en extensin completa). La presencia
de menos de 10 grado de inestabilidad valgo es un hallazgo clni-
co que indica un buen potencial de tratamiento no operatorio.
Este hallazgo fue descrito inicialmente por Rasmussen (1973).
El objetivo del tratamiento operatorio es la alineacin anatmica
de la superficie articular y la estabilizacin adecuada para per-
mitir movilizacin temprana. La exposicin quirrgica y el m-
todo de estabilizacin se basan en el tipo de fractura.
Las fracturas divididas se reducen de forma cerrada bajo
fluoroscopia y se estabilizan con tornillos percutneos. Para re-
ducir la fractura, la rodilla se flexiona a 30 grados y se aplica una
presin varo. Al mismo tiempo se empuja medialmente la cavi-
dad glenoidea lateral hacia la tibia proximal. Si esta maniobra no
produce como resultado la reduccin, se expone la fractura a tra-
vs de un acceso pararrotuliano lateral. Se identifica y retira el
bloqueo de la reduccin (con frecuencia en menisco lateral). En
el posoperatorio, la extremidad se coloca en un aparato de movi-
miento pasivo continuo y se mueve de 10 a 30 grados. Cuando
el paciente puede practicar lmites de movimientos activos se
suspende el movimiento activo pasivo. Se mantiene sin cargar
pesos por seis a ocho semanas.
Las fracturas divididas-deprimidas se exponen a travs de una
incisin anterior recta. Se secciona el asta anterior del menisco
lateral, y la fractura es de "libro abierto" a travs del componente
seccionado, exponiendo de esa forma el segmento deprimido. Este
segmento se eleva y se injerta con hueso, y el fragmento dividi-
do se reduce y estabiliza con una placa (figs. 20-18 y 20-19).
Las fracturas deprimidas se tratan operatoriamente por medio
de una incisin recta anterior de la piel. La cavidad glenoidea
lateral se eleva con un tapn de hueso insertado a travs de una
ventana en la metfisis lateral. Se secciona la fijacin tibial del
menisco, y ste se retrae hacia arriba para exponer la cavidad
glenoidea. El defecto que se produce como resultado es tapona-
do con injerto de hueso autgeno. Se aplica lateralmente una pla-
ca con dos tornillos grandes en hueso esponjoso, dentro de 5 mm
del hueso subcondral. La funcin de estos tornillos consiste en
dar soporte a la superficie articular.
Las fracturas de la cavidad glenoidea medial se tratan opera-
toriamente a travs de una incisin anterior recta o una incisin
posteromedial. Dependiendo de la localizacin de la fractura,
puede incidirse el asta anterior del menisco medial o lateral. Pue-
de haber una compresin mnima con fracturas de alta energa,
en cuyo caso no es necesario un injerto de hueso. Se requiere la
aplicacin de una placa para estabilizacin debido a que los tor-
nillos canulados simples no proporcionan una estabilidad ade-
cuada para prevenir el desplazamiento.
Las fracturas bicondilares se exponen mediante la incisin de
una o ambas astas anteriores de los meniscos. El tubrculo tibial
anterior puede osteotomizarse, y reflejarse el tendn rotuliano.
Los fragmentos se reducen, se usa injerto de hueso para llenar
defectos, y se aplican placas medial y lateral. Las lesiones de alta
energa tienen riesgos significativos relacionados con complica-
ciones posoperatorias de tejidos blandos.
Las fracturas de las cavidades glenoideas con una fractura metafisa-
ria relacionada se tratan atendiendo primero la fractura intra-
articular y luego la fractura metafisaria. Es imperativa la reduc-
cin articular, y de ordinario se fija internamente con tornillos
canulados. La reduccin y fijacin metafisaria se realiza con una
placa o, ms comnmente, con fijacin externa hbrida mediante
fijacin con un alambre pequeo del componente tibial proxi-
mal. El enyesado prolongado de la fractura metafisaria no es una
opcin debido a que se produce como resultado una rodilla rgida.
Se estimulan los movimientos posoperatorios tempranos. Con
excepcin de las fracturas divididas, se mantienen sin carga de
peso durante 12 semanas. Los pacientes con fracturas dividas
pueden cargar peso, segn se tolere, a las seis semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas de las cavidades glenoideas
tibiales son artritis, falta de unin, infeccin, y la persistencia tarda
de una meseta reducida. La artritis es el resultado de la incongruen-
cia articular o de la lesin de un cartlago articular que se produ-
jo en el tiempo de la fractura. Los pacientes menores de 50 aos
de edad se tratan con frmacos antiinflamatorios no esteroides e
inyecciones locales de esteroides. Si los sntomas lo justifican, se
lleva a cabo una artrodesis o una osteotoma tibial varo o valgo
alta diseada a "descargar" el cndilo afectado. Los pacientes
mayores de 50 aos con artritis se tratan con una artroplastia.
La falta de unin de las fracturas de las cavidades glenoideas
tibiales es poco comn; cuando sucede, se acompaa frecuente-
mente con infeccin. Al evaluarse la falta de unin, es importan-
te evaluar si se encuentra infectada, si la articulacin de la rodilla
es artrtica, y qu tanto movimiento se produce a travs de la
rodilla en oposicin a travs de la falta de unin. Cuando no hay
evidencia de infeccin, y hay una artritis intensa, la falta de unin
se trata con una artroplastia en los pacientes mayores de 50 aos.
En los menores de 50 aos de edad, la falta de unin se trata con
artrodesis usando un clavo intramedular. El tratamiento de las
faltas de unin aspticas sin artritis consiste en estabilizacin r-
gida bajo la forma de aplicacin de placas y tornillos e injerto de
hueso esponjoso autgeno. El movimiento restringido de la rodi-
lla se relaciona con una alta incidencia de fracaso de la fijacin.
Los principios de tratamiento de falta de unin infectadas de las
fracturas de la meseta tibial son desbridamiento de tejido necr-
tico y cuerpos extraos, estabilizacin de la falta de unin con
tornillos y placas, el tratamiento del espacio muerto con cuen-
tecillas impregnadas de antibitico o colgajos musculares, cober-
tura de tejidos blandos con transferencia de tejido local o libre, y
cobertura antibitica basada en las sensibilidades de los microor-
ganismos patgenos. La falta de unin sptica de la meseta tibial
se vincula con frecuencia con destruccin de la articulacin. En
estos casos se realiza artrodesis de la rodilla con un fijador ex-
terno.
Se produce un abatimiento tardo de una meseta tibial reducida
en pacientes que han sufrido una fractura deprimida de la cavi-
dad glenoidea lateral o una fractura de baja energa de la cavidad
glenoidea medial. Los pacientes en riesgo se siguen de cerca des-
pus de que se ha iniciado la carga de pesos. Si se sospecha
abatimiento, se suspende la carga de pesos y se establece una
teraputica fsica enrgica, en particular refuerzo y lmites de mo-
vimientos activos. Despus de dos a cuatro semanas de carga par-
cial de peso en varo (cavidad glenoidea lateral) o valgo (cavidad
glenoidea medial) se reinstituye la ortosis, y se aumenta gradual-
mente. Se obtienen radiografas semanalmente hasta que los pa-
cientes estn cargando pesos completamente. Si se ha producido
abatimiento, y la estabilidad o alteracin en el eje de la rodilla es
sintomtica, el tratamiento es osteotoma o artroplastia.
LESIONES DEL MECANISMO EXTENSOR
Esta seccin repasa fracturas de la rtula y lesiones del tendn
del cuadrceps y del ligamento rotuliano.
FRACTURAS DE LA ROTULA
Clasificacin
Las fracturas de la rtula son no desplazadas o desplazadas, sim-
ples o conminuta, y transversas o verticales (figs. 20-20 a 20-23).
Las fracturas no desplazadas son todas las fracturas con desplaza-
miento menor de 3 mm y sin espacios. El paciente tiene extensin
activa de la rodilla o, como mnimo, puede realizar una eleva-
cin directa de la pierna. Las fracturas desplazadas son simples o
conminuta, y transversas o verticales. Los fragmentos estn des-
plazados ms de 3 mm, o hay un espacio que incluye a la super-
ficie articular. De manera habitual est ausente la extensin acti-
va de la rodilla.
Las fracturas del fmur proximal y del acetbulo se vinculan con
fracturas rotulianas sostenidas durante traumas de alta energa
(p. ej., lesin con el tablero de instrumentos). El mdico encar-
gado del tratamiento debe reconocer la lesin articular a largo
plazo que puede presentarse y que da por resultado sntomas
debilitantes. Se obtienen y examinan radiografas de la cadera, el
fmur y la tibia. La rodilla se somete cuidadosamente a presin
Flg. 20-20. Fractura rotuliana conminuta no desplazada.
Flg. 20-21. Fractura rotuliana transversa simple desplazada.
Fg. 20-22. Fractura rotuliana conminuta desplazada.
Fig. 20-23. Fractura rotuliana vertical desplazada.
para detectar cualquier lesin de los ligamentos estabilizadores.
Se practican lmites de movimiento de la cadera con el propsito
de descartar una fractura o luxacin relacionada.
Hay dolor y una historia de trauma directo a la rodilla, o su flexin
forzada (p. ej., durante una cada). Puede haber un defecto pal-
pable, con una brecha en los tejidos blandos en el sitio de la frac-
tura. Se presenta una hemartrosis grande con grasa. Despus de
la aspiracin se inyecta anestsico local. Cuando se ha logrado
cierto grado de anestesia, se evala la capacidad del paciente para
extender de manera activa la rodilla. La prdida de extensin
activa es una indicacin de ciruga.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior y lateral son tiles. Una vista
"panormica" demuestra la presencia de un espacio intraarticular,
pero puede no ser posible obtenerla debido a las molestias. Esta
vista se obtiene flexionando la rodilla 45 grados, colocando el
csete en la parte media de la pantorrilla, y dirigiendo el haz, de
direccin proximal a distal, a travs de la cara anterior de la rodi-
lla. La tomografa y la tomografa por computadora no son de
utilidad.
Tratamiento inicial
La rodilla se enferula en extensin completa y se le aplica hielo.
El tratamiento se basa en el tipo de fractura. Las fracturas trans-
versas no desplazadas o conminuta que pueden elevarse, como
una elevacin recta del miembro inferior, se tratan inmovilizando
la rodilla en extensin, en un enyesado, o en un inmovilizador
de rodilla. Se mantiene la carga de pesos parcial durante por lo
menos tres das, tiempo durante el cual se obtienen radiografas
a intervalos semanales. Cuando se produce desplazamiento es
necesario realizar reduccin abierta y fijacin interna. A las seis
semanas se suspende la inmovilizacin y se inician los ejercicios
del intervalo de movimiento activo. Las fracturas verticales que
no son desplazadas se tratan de forma similar, pero en este caso
el periodo de inmovilizacin es de slo cuatro semanas.
Las fracturas desplazadas se tratan con reduccin abierta y fi-
jacin. El acceso a la fractura se realiza a travs de una incisin
recta y en la lnea media anterior, que se extiende desde 4 cm
proximales a la rtula hasta 2 cm distales al tubrculo tibial ante-
rior. Se han recomendado incisiones transversas en el pasado,
pero pueden interferir con exposiciones futuras de la rodilla. Las
fracturas se reducen y estabilizan con tornillos y alambres de
Kirschner, o se extirpa el segmento conminuta y se sutura el ten-
dn del cuadrceps o el ligamento rotuliano a la rtula restante.
El retinculo se repara con suturas trenzadas no absorbibles. La
reparacin puede protegerse con un cable que comparte la carga
que se extiende desde el tubrculo tibial anterior hasta la rtula
proximal (figs. 20-24 y 20-25). Esto es especialmente til en las
fracturas de tipo de arrancamiento del polo distal de la rtula.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas rotulianas incluyen artritis
postraumtica y perdida de la fijacin. La artritis postraumtica se
trata conservadoramente con frmacos antiinflamatorios no es-
feroides e inyecciones de esteroides. Si esto no tiene xito en el
tratamiento de los sntomas, se lleva a cabo una patelectoma. La
Flgs. 20-24 y 20-25. Fractura transversa simple antes y despus de la fijacin.
patelectomla tiene dficit funcionales significativas, especialmente
falta de fuerza, y debe ponderarse en asesora con el paciente. La
prdida de fijacin se trata con revisin de la fijacin.
LESIONES DEL TENDN DEL CUADRCEPS
Y DEL LIGAMENTO ROTULIANO
Clasificacin
La rotura del tendn del cuadrceps y del ligamento rotuliano se
clasifican como arrancamiento seo o como desgarro en la parte
media de la sustancia.
No hay lesiones especficas vinculadas con la rotura del tendn
del cuadrceps. La rotura del ligamento rotuliano con frecuencia
se relaciona con tendinitis rotuliana, hiperextensin de la rodilla,
y lesiones por saltos (p. ej., basquetbol) prolongados.
Hay antecedentes de que la rodilla cedi, precedida de ordinario
por una contraccin intensa del cuadrceps. Hay dolor y un espa-
cio palpable en el tendn o ligamento. Si se presenta una exten-
sin activa la rotura es parcial. La prdida de extensin activa
indica una rotura completa y significa que es necesaria la repara-
cin quirrgica.
Examen radiogrfico
Los signos radiogrficos son leves y consisten nicamente en un
derrame. Pueden estar presentes un arrancamiento de hueso de
la rtula o del tubrculo tibial anterior, y de la porcin alta de la
rtula (arrancamiento del tendn rotuliano) o rotular baja (rotu-
ra del tendn del cuadrceps).
Tratamiento inicial
La rodilla se enferula en extensin completa y se le aplica hielo.
La rotura parcial del tendn del cuadrceps y del ligamento rotu-
liano se tratan de manera no operatoria. La rodilla se inmoviliza
en extensin durante cuatro a seis semanas, despus de las cua-
les se inician movimientos activos y pasivos suaves.
Los roturas completas se tratan operatoriamente. La exposi-
cin quirrgica se realiza a travs de una incisin longitudinal
en la lnea media, centrada sobre el sitio de la lesin. El tipo de la
reparacin depende de que la lesin sea un arrancamiento o un
desgarro de la parte media de la sustancia. Los arrancamientos
se fijan nuevamente por medio de orificios taladrados en la rtu-
la o en la tuberosidad tibial. Los desgarros en la parte media de
la sustancia se reparan mediante reparacin terminoterminal con
sutura de Kessler, o con suturas trabadas, en la forma descrita
por Krackow y colaboradores (1988). Los desgarros vinculados
en el retinculo se reparan con suturas trenzadas no absorbibles
con forma de ocho. Las reparaciones del ligamento rotuliano se
protegen con un alambre que carga pesos o un asa de cable, que
se extienden desde el polo proximal de la rtula hasta el tubrcu-
lo tibial anterior.
En el posoperatorio, las reparaciones del tendn del cuadrceps
se protegen de cuatro a seis semanas en una frula. La carga de
peso es tolerada sobre muletas. A las cuatro a seis semanas se
retira la frula diariamente para la prctica de ejercicios activos
del intervalo de movimiento. A las ocho semanas se suspenden
la frula y las muletas. Cuando se ha reparado el tendn rotuliano,
y se ha usado un alambre o cable que sostiene cargas, no es nece-
saria la inmovilizacin posoperatoria. La fijacin transoperato-
ria de la rodilla a 90 grados da al clnico una estimacin de la
fuerza de construccin. Los movimientos activos del intervalo
de movimiento suelen iniciarse dos semanas despus de la ciru-
ga. Las molculas se usan durante cuatro semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de la rotura del tendn del cuadrceps y del
ligamento rotuliano son principalmente la falla de la reparacin
y la infeccin. La falla en la reparacin es una complicacin grave.
En los casos poco comunes en los cuales se detecta temprana-
mente, puede practicarse de nuevo la reparacin; sin embargo,
debe extenderse la duracin de la inmovilizacin. De ordinario
la falla en la reparacin se detecta tardamente, y se requiere un
procedimiento quirrgico ms extenso. Para restaurar la conti-
nuidad se emplea el avance V-Y del cuadrceps, injertos de ten-
dn con el uso de fascia lata, o transferencia de los msculos
semitendinoso y grcil. La infeccin de la reparacin es relativa-
mente comn debido a su localizacin subcutnea. Cuando se
produce infeccin se trata enrgicamente con antibiticos. De
ordinario no es necesario el tratamiento quirrgico de la repara-
cin infiltrada. Las indicaciones para la ciruga son una rodilla
sptica, que precisa drenaje, y la prdida de tejido sobre el ten-
dn rotuliano que requiere una transferencia de tejidos blandos
(p. ej., colgajo del gastrocnemio).
LESIONES LIGAMENTOSAS DE LA RODILLA
Esta seccin describe el diagnstico y tratamiento de las luxaciones
de la rodilla.
Clasificacin
Los autores clasifican tres luxaciones de acuerdo con los ligamen-
tos que estn rotos.
Hay cuatro ligamentos que pueden romperse: el cruzado ante-
rior (LCA), el cruzado posterior (LCP), el lateral contralateral
(LCL) la esquina, y el medial colateral (LMC) la esquina. La eva-
luacin de estos ligamentos que estn rotos se basa en el examen
fsico, ya sea inmediatamente despus de la lesin, o ms adelan-
te bajo anestesia.
Durante muchos aos, la caracterstica fundamental de las
luxaciones de la rodilla era una rotura completa de ambos liga-
mentos cruzados. Recientemente se ha vuelto claro que ocasio-
nalmente el cruzado posterior est intacto. Este es un punto fun-
damental: un cruzado posterior funcional dirige el tratamiento
quirrgico al de un cruzado anterior desgarrado. En contraste, la
luxacin, en la cual ambos ligamentos cruzados estn desgarra-
dos, es un patrn mucho ms complicado e inestable que requie-
re tratamiento de ambos ligamentos.
Durante una luxacin de la rodilla pueden romperse uno o
ambos ligamentos colaterales. La rotura de un ligamento colate-
ral implica la rotura de estructuras capsulares subyacentes, y di-
rige el procedimiento quirrgico a la reparacin ligamentosa.
Las lesiones que se vinculan con las luxaciones de la rodilla son
vasculares, neurolgicas o esquelticas.
Aproximadamente la tercera parte de todas las luxaciones de
la rodilla tiene una lesin de la arteria popltea relacionada. La
presencia de pulsos pedales no descarta una lesin arterial (p. ej.,
un desgarro de la ntima). Por lo tanto, es justificable la arterio-
grafia, aun en presencia de pulsos palpables posteriores a la re-
duccin. La rotura de la arteria popltea es una urgencia quirr-
gica. La circulacin debe restablecerse en un lapso de ocho horas
o la probabilidad de salvamento de la pierna es mnima. La esta-
bilizacin de la rodilla con fijacin externa es el medio ms eficaz
para proteger la reparacin vascular. Puede dejarse en su lugar el
fijador externo, y usarse para tratar la lesin ligamentosa.
Los nervios peroneo y tibial estn en riesgo. El nervio peroneo se
lesiona ms frecuentemente que el nervio tibial, con una inciden-
cia aproximada de 20%. El nervio peroneo se lesiona ms comn-
mente en vinculacin con el complejo ligamentoso lateral (es de-
cir, lesin de aduccin de la rodilla con desgarro del LCA, LCP,
LCL/EPL [ligamento posterolateral comn] desgarrado, LMC
intacto). Suele ser una lesin por traccin que no se puede repa-
rar. El diagnstico diferencial de dficit del nervio peroneo y ti-
bial incluye el sndrome de compartimiento.
Los arrancamientos seos de los orgenes e inserciones de los li-
gamentos son distintos a las fracturas-luxaciones de la rodilla, en
las cuales la lesin ligamentosa se relaciona con una fractura de
los cndilos tibiales o femorales. Con frecuencia un arrancamiento
del hueso facilita la reparacin ligamentosa. El LCP es arrancado
en aproxi madament e 80% y el LCA en cerca de 50% de las
luxaciones de la rodilla bicruzadas completas.
El mecanismo de la lesin es importante debido a que la inciden-
cia de lesiones vinculadas, en particular la rotura de la arteria
popltea, es menor con lesiones de baja energa (p. ej., relaciona-
das con deportes).
El diagnstico de una luxacin de la rodilla desplazada es ob-
vio debido a la deformidad manifiesta. Sin embargo, a menudo
la luxacin ha sido reducida en el sitio de la lesin, y la hincha-
zn puede ser el nico hallazgo fsico obvio. Se asume que las
laceraciones se comunican con la articulacin a menos que se
compruebe otra cosa. Un pliegue medial de la piel puede indicar
que la luxacin es compleja o irreducible con mtodos cerrados.
La evaluacin vascular enfocada incluye palpacin de los pul-
sos pedales, examen de los compartimientos de la pierna y pie, y
evaluacin del color de la piel y llenado capilar. La evaluacin
neurolgica centrada incluye examen del nervio peroneo (es de-
cir, sensibilidad del dorso del pie y capacidad para flexionar
dorsalmente el tobillo) y del nervio tibial (es decir, sensibilidad
de la planta del pie y capacidad de realizar flexin plantar del
tobillo, pie y dedos de los pies.)
La evaluacin ligamentosa inicial se lleva a cabo de manera
estandarizada, hacindose referencia a la rodilla contralateral para
comparacin. Se aplica tensin a la rodilla en extensin completa
en varo y valgo; la abertura de la rodilla en extensin completa in-
dica una lesin de ambos ligamentos cruzados, y el colateral
relacionado. La inestabilidad en flexin a 30 grados indica un
desgarro del LMC (valgo) o LCL (varo) (fig. 20-26). La hiperex-
tensin indica un LCA y una esquina posterolateral desgarrados
(una prueba positiva de recurvacin en hiperextensin). Una prue-
ba positiva de Lchman indica un LCA desgarrado. La prueba
de Lachman se realiza flexionando la rodilla a 25 grados. Una
mano estabiliza el muslo y la otra aplica tensin a la tibia para
desplazar la rodilla en sentidos anterior y posterior (fig. 20-27).
Cuando hay una cantidad anormal de movimiento, la prueba es
positiva. Se practican las pruebas anterior y posterior de la gave-
ta, flexionando la rodilla 90 grados y aplicando fuerzas anterior
y posterior, respectivamente. La inestabilidad indica un LCA y
cpsula o LCP y cpsula desgarrados, respectivamente. La lesin
del ligamento cruzado posterior se evala clnicamente mejor con
una prueba de gaveta posterior.
Examen radiogrfico
Se realizan exmenes neurovasculares y radiogrficos con ante-
rioridad a la reduccin. Las radiografas anteroposteriores y late-
rales ayudan a clasificar la lesin por posicin de la tibia o del
Flgs. 20-26. Aplicacin de fuerza al ligamento medial colateral.
Flg. 20-27. Prueba de Lachman.
fmur, y a determinar si hay fracturas vinculadas. Despus de la
reduccin cerrada inicial, la lesin se evala adicionalmente con
imagen por resonancia magntica (IRM). Este estudio identifica
los ligamentos que estn rotos y distingue los desgarros de la
sustancia media de los arrancamientos. Esto es particularmente
til en la planeacin del tratamiento de una luxacin de rodilla
con rotura del ligamento cruzado posterior.
Se obtienen radiografas mientras el paciente est anestesiado.
Se aplica tensin a la rodilla extendida en varo y valgo. La aber-
tura de la lnea articular indica la rotura completa de ambos liga-
mentos cruzados y el medial colateral o el lateral contralateral.
Por lo tanto, con la evaluacin inicial, las radiografas previas
y posteriores a la reduccin, la imagen por resonancia magnti-
ca, el examen bajo anestesia, y las radiografas con tensin, se
establece una prediccin precisa del dao a las estructuras pre-
vias a la incisin.
Tratamiento inicial
La reduccin suele ser directa y lograrse con traccin y manipu-
lacin longitudinal. Una vez que se reduce la articulacin, se re-
piten los exmenes vasculares y neurolgicos. Se enferula y apli-
ca hielo a la rodilla. Se obtienen radiografas posteriores al
enferulado para asegurar el mantenimiento de la reduccin. Co-
rresponde al mdico identificar una lesin vascular relacionada
tan tempranamente como sea posible. Como mnimo, el paciente
es admitido para observacin. En la mayor parte de los casos se
practican ndices de tobillo-brazo o arteriografa para descartar
una lesin arterial vinculada. Con frecuencia se unen ndices to-
billo-brazo en luxaciones de deportes o de baja energa, y arterio-
grafa en pacientes con traumas mltiples.
Con los adelantos recientes en la reconstruccin y reparacin de
los ligamentos, tiene sentido intuitivamente realizar reparacio-
nes ligamentosas agudas (dentro de un plazo de tres a cinco das).
Adems, la reparacin quirrgica permite realizar tempranamente
ejercicios de lmites de movimiento. Las lesiones relacionadas en
la esquina posterolateral se tratan mejor tempranamente con ci-
ruga ms que cuando son reconstruidas tardamente. En ocasio-
nes, se requiere tratamiento cerrado de luxaciones de la rodilla
debido a las lesiones relacionadas (tejidos blandos, traumas ml-
tiples, infeccin).
El tratamiento cerrado consiste en inmovilizacin de la rodilla
en extensin durante seis semanas, seguida por manipulacin bajo
anestesia y artroscopia y ejercicios de limites de movimientos. La
duracin de este tiempo permite de manera habitual lograr la
reparacin satisfactoria del ligamento cruzado posterior. A me-
nudo se requiere manipulacin bajo anestesia epidural para re-
cuperar movimientos completos. Los ejercicios de lmites de mo-
vimiento tempranamente, como se usan en la actualidad para
tratar lesiones de LCA-LMC combinadas, da lugar a la laxitud y
lesiones bicruzadas completas con afeccin de la esquina liga-
mentosa.
Tratamiento quirrgico
Hay tcnicas y principios fundamentales para el tratamiento qui-
rrgico. Siempre que es posible se usan las incisiones de la lnea
media para minimizar la incidencia de problemas de reparacin
de heridas si se practican otros procedimientos quirrgicos en el
futuro. La reparacin de desgarros de ligamento en la parte me-
dia de la sustancia pueden realizarse con una tcnica de sutura
con asa, en la forma descrita por Marshall y colaboradores (1991),
o una sutura de cierre trabada con sobrecosido, en la forma des-
crita por Krackow y colaboradores (1988). Los desgarros cruza-
dos en la parte media de la sustancia se reconstruyen. Las lesio-
nes ligamentosas en la sustancia media colateral y de la esquina
se reparan. Los ligamentos arrancados de sus inserciones u or-
genes se fijan de nuevo con un tornillo y una arandela con picos. La
fijacin de un auto o aloinjerto se realiza fijando el injerto en tne-
les seos en el fmur y la tibia. La clave para la reconstruccin de
la rodilla luxada es reparar primero el ligamento lateral contralateral.
No se recomienda la ciruga LCP-LC A simultnea aguda, y de
ordinario se retrasa la reconstruccin del ligamento cruzado an-
terior. La excepcin de esta regla es un arrancamiento de LCA en
el cual la nueva fijacin aumenta la estabilidad de la rodilla sin
incrementar la complejidad o duracin de la ciruga. La repara-
cin de las lesiones colaterales aumenta la estabilidad, y es espe-
cialmente til en el tratamiento de la esquina posterolateral. La
artroscopia de la luxacin aguda de la rodilla (dentro de los 14
das posteriores a la lesin) est contraindicada debido al riesgo
de extravasacin de lquido por rotura capsular. La reconstruc-
ciones LCP y LCA simultneas son preferibles, pero de ordinario
en base retrasada (de dos a seis semanas), despus de que se han
iniciado los movimientos y la cpsula se ha reparado (sin sella-
do) para permitir la artroscopia.
Tcnicas quirrgicas especficas
Las siguientes descripciones del tratamiento quirrgico de la ro-
dilla luxada se basan en el ligamento afectado.
Tipo 1. LCA-LMC-LCL desgarrados, LCP intacto: la integridad del
LCP dirige el tratamiento de este tipo de luxacin al ligamento
cruzado anterior. La reparacin del LCA se realiza ya sea inme-
diatamente o hasta que sean restaurados los lmites de movimien-
to y se ha producido reparacin colateral.
Tipo II. LCA-LCP desgarrados, LMC-LCL intactos: este patrn de
lesin es poco comn, y el tratamiento se simplifica por los cola-
terales intactos. La clave para el xito del tratamiento es la repa-
racin del ligamento cruzado posterior y el ligamento cruzado
anterior.
Tipo III. LCA-LCP-LMC desgarrados, LCL-LPC (posterolateral co-
mn) intactos: el objetivo primario es reparar el ligamento cruza-
do posterior y el ligamento medial colateral. Se expone la rodilla
por medio de una incisin recta en la lnea media o paramediana,
y se inspeccionan los meniscos. La diseccin suave medialmente
expone al LMC, el cual se repara. El LCP, si est arrancado, se fija
nuevamente al fmur o a la tibia a travs de esta misma incisin.
Los desgarros del LCP en la parte media de la sustancia, se repa-
ran mediante el uso de un autoinjerto obtenido del ligamento
rotuliano, o un aloinjerto. Las reparaciones de tensin y fijacin
final del LCP y el LMC se realizan con la rodilla en flexin de 20
grados, y con la cadera en rotacin externa, reducindose de esa
forma el compartimiento tibio femoral medial. La presencia de
una esquina posterolateral funcional simplifica el tratamiento de
este tipo de luxacin de la rodilla. Se requiere la reconstruccin
simultnea o en etapas del LCA para lograr una estabilidad fun-
cional. La reconstruccin simultnea de LCA-LCP se realizan
mejor en base subaguda (de tres a seis semanas posteriores a la
lesin) para evitar rigidez.
Tipo IV. LCA-LCP-LCL-LPC desgarrados, LMC intacto: los LCL y
LPC desgarrados complican el tratamiento. Es importante esta-
blecer nuevament e la esqui na post erol at eral y est ruct uras
tendinosas relacionadas (es decir, bceps femoral o banda iliotibial,
o ambas), adems del ligamento cruzado posterior. La incisin
es posterolateral. El nervio peroneo se aisla y se retrae, y la rodi-
lla se inspecciona subluxando la articulacin tibiofemoral. Se usa
la sutura de "trabado con sobrecosido" para fijar nuevamente o
reparar el LCL y estructuras posterolaterales vinculadas, si estn
desgarradas. Los arrancamientos del LCP se fijan de nuevo por
medio de una incisin posterolateral. Se lleva a cabo una incisin
media para fijar de nuevo al LCP cuando ha sido arrancado del
fmur, o si se requiere un tnel del fmur para la reconstruccin.
La nueva fijacin del LCA se practica de forma aguda, si est
presente. Se requerir la reconstruccin final del LCA para per-
mitir la estabilidad funcional de la rodilla.
Tipo V. LCA-LCP-LMC-LCL-LPC desgarrados: este patrn es ms
frecuente con una lesin de alta energa caracterizada por inesta-
bi l i dad not abl e acompaada con frecuencia por deterioro
neurovascular. La reparacin del LCP y de la esquina posterola-
teral es el objetivo primario. Mediante el uso de una incisin poste-
rolateral, estas dos estructuras se exploran y se reparan. Puede
requerirse una incisin medial para fijar de nuevo al LCP al f-
mur o para reconstruirlo con un autoinjerto o aloinjerto. La re-
construccin del LCA, simultnea o en etapas, permite la estabi-
lidad funcional de la rodilla. La presencia de traumas mltiples
complica el tratamiento.
Complicaciones
Las complicaciones que son singulares a una luxacin de la rodi-
lla son artrofibrosis, laxitud residual y estructuras laterales insu-
ficientes.
La artrofibrosis produce como resultado prdida de movimien-
to. Se previene mejor siguiendo la reparacin quirrgica con te-
raputica fsica rigurosa. Si no se ha obtenido una flexin de 90
hacia las seis semanas posteriores a la ciruga, se lleva a cabo
manipulacin bajo anestesia epidural y reseccin de la cicatriz
artroscpica. La anestesia epidural se contina en el posoperato-
rio, de dos a tres das para mantener el movimiento.
La laxitud residual se debe frecuentemente a la nueva fijacin
de un LCP estirado. Esta laxitud se evita mejor mediante la re-
construccin del LCP estirado con autoinjerto o aloinjerto en la
reparacin inicial.
Las estructuras laterales insuficientes dan lugar a inestabilidad
rotatoria posterolateral (IRPL). La reparacin de las estructuras la-
terales puede ser difcil (los desgarros de la parte media de la
sustancia del LCL son particularmente difciles) pero deben in-
tentarse. A diferencia de las lesiones LCA/LCL combinadas, en
las cuales el LCL se trata con frecuencia de manera no operatoria,
el LCL en una luxacin de la rodilla se repara o reconstruye para
promover la estabilidad lateral. Puede usarse tenodesis del b-
ceps para aumentar la lesin del ligamento lateral contralateral.
La reconstruccin del LCA es necesaria despus de la ciruga LCL-
LPC inicial (el LCA funciona con un colateral interno) proporcio-
nado estabilidad en la extensin.
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Fracturas del cuerpo tibial
C. M. Court-Brown
Este capitulo revisa fracturas de la difisis tibial y peroneal.
HISTORIA
Las fracturas del cuerpo tibial son lesiones comunes de tiempo
de guerra; por lo tanto, el tratamiento de estas lesiones ha pre-
ocupado a los cirujanos durante siglos. Slo recientemente, el
pronstico de las fracturas tibiales abiertas era muy escaso, y las
tasas de amputacin y mortalidad eran altas. El primer avance
importante en el tratamiento de las fracturas tibiales fue la intro-
duccin de enyesados, aproximadamente en 1800. Esto permiti
el tratamiento ambulatorio de las fracturas. El tratamiento con
enyesado se modific en el siglo XX, lo cual permiti el movi-
miento de la rodilla y el tobillo, pero el tratamiento con soporte
de fracturas tibiales fue popularizado por Sarmiento en la dca-
da de 1960.
El tratamiento operatorio de las fracturas del cuerpo de la tibia
fue usado por primera vez en la segunda mitad del siglo xrx, con
la introduccin de fijadores externos y placas en el hueso. La apli-
cacin de clavos intramedulares tibiales se inici en la dcada de
1940, y la de los clavos intramedulares con trabazn, en la de 1970.
El tratamiento de las fracturas siempre ha presentado un desafo
a los cirujanos. Hasta la introduccin de la asepsia y anestesia
eficaz, los mtodos de tratamiento de las fracturas del cuerpo ti-
bial eran crudas. El advenimiento de los antibiticos, los prime-
ros de los cuales fueron las sulfonamidas, tambin mejor los re-
sultados, disminuyendo tanto la morbilidad como la mortalidad.
Sin embargo, el tratamiento de las fracturas tibiales abiertas no
fue realmente factible sino hasta el decenio de 1970, cuando se
introdujo la cobertura con transferencias de tejidos blandos li-
bres y locales. La cooperacin entre los cirujanos ortopedistas y
los cirujanos plsticos ha sido un factor de importancia determi-
nante de la mejora en el tratamiento de estas lesiones difciles.
ANATOMA
Los 5 cm proximales y distales de la tibia son las metfisis. La
difisis de la tibia es triangular en la seccin transversal, y tiene
370
21
Fracturas del cuerpo tibial 371
superficies medial, lateral y posterior separadas por bordes, an-
terior, medial y lateral. El borde anterior es afilado proximalmente,
pero distalmente se vuelve romo y contina al malolo medial.
El borde medial es romo proximalmente pero se afila distalmen-
te al extenderse en la aparte lateral de la metfisis tibial inferior.
La superficie medial de la difisis tibial es subcutnea, lo que
explica la alta incidencia de fracturas tibiales abiertas. La super-
ficie lateral tiene una depresin proximalmente para el msculo
tibial anterior. La superficie posterior est limitada por los bor-
des medial y lateral, y se cruza proximalmente por la lnea del
soleo. Este borde da origen al msculo soleo.
El cuerpo del peron es largo y delgado, y tiene superficies
anterior, posterior y lateral, separadas por bordes anterior, pos-
terior y medial. Tiene una leve torcedura en espiral.
Una funcin importante de la tibia consiste en fijar la muscu-
latura que controla el movimiento del tobillo y del pie. Hay cua-
tro compartimientos mioaponeurticos en la pierna. Estos com-
partimientos son de considerable importancia en las fracturas
diafisarias de la tibia.
El compartimiento anterior est limitado por el borde lateral
de la tibia, la membrana intersea, el peron anterior, y la apo-
neurosis profunda. Contiene cuatro msculos: tibial anterior,
extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos,
y peroneo tercero. Los msculos reciben innervacin del nervio
peroneo profundo y son regados por la arteria tibial anterior que
pasa a travs del compartimiento anterior y contina por debajo
de la articulacin del tobillo como arteria dorsal del pie.
El compartimiento lateral est contenido por el borde lateral
del peron, la aponeurosis profunda, y las acumulaciones apo-
neurticas entre el peron y la aponeurosis profunda. Contiene a
los msculos peroneo largo y corto, que reciben innervacin del
nervio peroneo superficial.
Hay dos compartimientos posteriores: profundo y superficial.
El compartimiento posterior profundo, adems del compartimien-
to anterior, es el afectado ms frecuentemente con el sndrome de
compartimiento. Est limitado por la superficie posterior de la
tibia, los bordes mediales y posteriores del peron, la membrana
intersea y la aponeurosis que los separa del compartimiento
posterior superficial. Contiene cuatro msculos: poplteo, flexor
largo del dedo gordo, tibial posterior y flexor largo de los dedos.
Todos estos msculos son abastecidos por el nervio tibial poste-
rior y el fascculo neurovascular principal, que contiene al nervio
y arteria tibial posteriores que pasan a travs del compartimiento.
El compartimiento posterior superficial est limitado por apo-
neurosis y contiene a los msculos gastrocnemio y soleo, adems
del msculo plantar. Son innervados por ramas del nervio tibial
posterior.
Los nervios sural y safeno tienen un trayecto entre la piel y la
aponeurosis profunda.
Clasificacin
Las fracturas de la tibia se clasifican de acuerdo con el mecanis-
mo de la lesin, localizacin, configuracin de la fractura, y el
hecho de que la fractura est abierta.
Los tres mecanismos de lesin son carga excesiva, fracturas pato-
lgicas y fracturas por esfuerzo. Cuando se considera el mecanis-
mo de la lesin, es vital hacer la distincin entre lesiones de baja
y alta energa. El pronstico final de las fracturas de la tibia de-
pende del grado de lesin relacionada de tejidos blandos, que es
mucho mayor en accidentes en vehculos de motor y lesiones por
armas de fuego que en cadas menores o lesiones relacionadas
con deportes. El peor pronstico se observa en las fracturas tibiales
causadas por aplastamiento prolongado, debido a que destruyen
la vasculatura de los tejidos blandos y conducen con frecuencia a
muerte muscular. El mecanismo ms comn de lesin es la carga
excesiva del hueso normal. La fuerza, o carga aplicada, puede ser
indirecta (es decir, torsional), causante de una fractura en espiral
de la parte ms dbil de la dilisis, en el punto de unin de los
tercios medio y distal del hueso. La fractura puede ser debida a
una fuerza directa, como un golpe directo. Estas lesiones suelen
implicar un componente de encorvadura o deslizamiento, y sue-
len ser lesiones de energa ms alta que las torsionales.
Ocasionalmente la fractura es patolgica, ya que se produce en
un hueso anormal como resultado de una fuerza relativamente
menor. La causa ms comn de una fractura patolgica es la os-
teoporosis senil. La tibia puede estar tambin afectada por enfer-
medades metablicas de los huesos, como la enfermedad de Pa-
get u osteomalacia, o puede ser el sitio de depsitos metastsicos
de carcinoma o mieloma mltiple.
Las fracturas por esfuerzo de la difisis tibial se deben a carga
mxima repetida del hueso normal, de ordinario en personas j-
venes. En los reclutas militares, la mayora de las fracturas por
esfuerzo se producen en el tercio superior. Con los atletas, la afec-
cin es ms baja en la tibia, de manera ms habitual en la unin
de los tercios medio e inferior. En las bailarinas de ballet la ma-
yor parte de las fracturas por estrs se encuentra en el tercio me-
dio de la tibia. En los corredores, las fracturas por esfuerzo del
peron tienen tendencia a producirse en un punto situado inme-
diatamente por encima del tobillo.
La locatizacin de la fractura se describe como proximal, media
o distal. La configuracin de la fractura se describe como transver-
sa, oblicua, o en espiral. Adems, puede haber un fragmento suelto
que no implica la corteza completa, lo que se conoce comnmen-
te como fragmento mariposa. Cuando la fragmentacin cortical es
circunferencial, se conoce a la fractura como conminuta. Las frac-
turas segmentarias tienen dos fracturas separadas con un tubo
cortical intacto intermedio. Otros factores para terminar la pro-
gresin general son el grado de desplazamiento inicial y la pre-
sencia o ausencia de una fractura peroneal segmentario.
La clasificacin de fracturas abiertas se presenta en el aparatado
"Evaluacin clnica y tratamiento inicial de los pacientes con le-
siones mltiples" (cap. 1). Tiene un valor pronstico referente al
tiempo para la unin y el retorno a la funcin del paciente. Los
subtipos tipo III son particularmente importantes.
Hay antecedentes de trauma, y el paciente se queja de dolor. Puede
haber una deformidad obvia. La piel se examina en bsqueda de
heridas abiertas, y se documentan los pulsos distales y la sen-
sacin.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior y lateral son diagnsticas de frac-
turas por carga excesiva y fracturas patolgicas. Ocasionalmen-
te, los rayos X pueden ser tiles para observar la reaccin
peristica vinculada con una fractura por esfuerzo oculta. Las
radiografas de la rodilla y el tobillo se examinan para identificar
posibles fracturas relacionadas. Cuando se sospecha una fractu-
ra por esfuerzo, puede ser diagnstico un gammagrama del hue-
so con tecnecio.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es la reduccin de las fracturas desplaza-
das, aplicacin de una frula de la ingle a los dedos de los pies,
elevacin, y aplicacin de hielo. La reduccin se logra por medio
de traccin y manipulacin, mientras se administra analgesia in-
travenosa (no se usan bloqueos de hematoma en las fracturas
tibiales).
Las lesiones relacionadas incluyen al sndrome de compartimiento,
y lesiones de la rodilla y el tobillo. El trmino sndrome de compar-
timiento se usa para describir el conjunto de signos que se produ-
cen cuando la presin intracompartamental aumenta ms all de
un punto crtico. Los signos crticos del sndrome de comparti-
miento son dolor, dolor con estiramiento pasivo de los msculos,
compartimientos tensos, y presiones elevadas. La fisiopatologa
y el diagnstico del sndrome de compartimiento se describen en
detalle en el captulo 1. La falta de diagnstico de un sndrome
de compartimiento tiene consecuencias catastrficas. La necrosis
muscular causa una reseccin significativa de tejidos blandos, aun
amputacin. Los sndromes de compartimiento posterior profun-
do no detectados causan formacin de garra de los pies y sus
dedos. El retraso en la prctica de una fasciotoma en los sndro-
mes de compartimiento en los adultos, despus de una fractura
tibial, da lugar a una alta incidencia de falta de unin. Una vez
que se establece un diagnstico de sndrome de compartimiento,
el tratamiento es la fasciotoma. Este es un procedimiento direc-
to, y se realiza mejor por medio de dos incisiones: una medial y
otra lateral. La incisin medial permite la descompresin de los
compartimientos posteriores superficial y profundo, y la incisin
lateral, la descompresin de los compartimientos anterior y lateral.
Las lesiones de la rodilla y el tobillo se descartan con examen fsi-
co y radiografas.
Hay cinco mtodos empleados para tratar las fracturas tibiales:
enyesados o soportes, aplicacin de placas, clavos intramedulares,
fijacin externa, y amputacin.
La ventaja del tratamiento con enyesado es la baja incidencia de
infeccin; no obstante, hay una alta frecuencia de rigidez de la
articulacin, mala unin, falta de unin, y desgaste muscular.
El mtodo es muy laborioso y se basa en visitas frecuentes de
pacientes externos para vigilancia radiogrfica de la porcin de la
fractura y ajuste del enyesado o del soporte.
La incidencia de unin deficiente y rigidez articular es mucho
menor con la aplicacin de placas que con los enyesados o sopor-
tes. La tasa de infeccin que se vincula con la aplicacin de pla-
cas en las fracturas cerradas es aproximadamente 4%, pero au-
menta cuando se usan las placas en el caso de fracturas abiertas
ms intensas. La falta de fijacin se observa ms comnmente
con la aplicacin de placa que con otras tcnicas de fijacin.
La ventaja de la aplicacin cerrada de clavos intermedulares es
que el sitio de la fractura permanece cerrado (fig. 21-1). La ausen-
cia de un enyesado permite un movimiento articular temprano y
aumenta la movilidad del paciente. Tambin se preserva el tono
muscular. La tasa de unin es alta, y con frecuencia la falta de
unin se trata mediante la repeticin del procedimiento de apli^
cacin de clavos, proceso conocido como cambio de la fijacin de
clavos. La desventaja de la aplicacin intramedular de clavos es
el dolor de rodilla secundario a la incisin infrarrotuliana y la
prominencia del clavo subyacente. Estas se producen en hasta
60% de los pacientes. La tasa de infeccin de las fracturas cerra-
das es ms alta que la que se presenta despus del tratamiento
con enyesado o fijacin externa, pero menor que la que ocurre con
la aplicacin de placas.
Fig. 21-1. Tratamiento con un clavo trabado estticamente.
Los cirujanos usan clavos tanto con abocardamiento como sin
ste. Los clavos con abocardamiento requieren que se de forma
de tubo al conducto intramedular para admitir un clavo ms
grande, lo cual se logra mediante abocardadores flexibles. Hay
preocupaciones tericas sobre el dao causado a la vasculatura
intramedular con el abocardamiento, pero la evidencia clnica
disponible sugiere que el procedimiento es ventajoso en la ma-
yor parte de las fracturas.
El mayor adelanto en la aplicacin intramedular de clavos fue
la introduccin de trabazn con tornillos proximales y distales,
que atraviesan tanto los clavos como las cortezas seas. Esta
modificacin simple de la aplicacin intramedular de clavos con-
trola la longitud del hueso, rotacin y desviacin angular de frac-
turas aun intensamente conminuta.
La indicacin primaria de la fijacin externa es la lesin intensa
de tejidos blandos. Las desventajas de la fijacin externa son la
alta incidencia de falta de unin e infecciones del trayecto del
clavo, as como la restriccin de acceso de tejidos blandos (fig.
21-2). En el captulo 2 se describen los tipos de dispositivos de
fijacin externa.
Hay una incidencia alta de amputacin final despus de las frac-
turas abiertas del tipo IIIC, con una menor, pero no obstante sig-
nificativa, despus de las fracturas abiertas de tipo IIIB. Aparte
de la intensidad de la lesin de tejidos blandos, las indicaciones
para amputacin incluyen lesin del nervio tibial posterior, trau-
mas mltiples, y pacientes de edad avanzada con enfermedades
persistentes, como arteriosclerosis o diabetes. Cuando se considera
la prctica de amputacin, la decisin se toma por dos ortopedis-
tas-traumatlogos expertos, y la amputacin se realiza tempra-
namente en el tratamiento del paciente para reducir al mnimo
los problemas mdicos, psicolgicos y sociales.
Eleccin del mtodo de tratamiento
La eleccin del mtodo de tratamiento se basa en el tipo de pa-
ciente y en el tipo de las fracturas.
Los enyesados o soportes se usan en el caso de fracturas de baja
energa en personas jvenes, que slo requieren cerca de tres me-
ses de inmovilizacin. En estas circunstancias, la rigidez articu-
lar se lleva al mnimo.
Otras fracturas se tratan mejor con fijacin. La aplicacin
intramedular de clavos proporciona los mejores resultados en las
fracturas de los tercios medio y distal de la difisis tibial. Las frac-
turas del tercio proximal son tcnicamente ms difciles de tratar
con este procedimiento. De ordinario son lesiones de alta energa
Fig. 21-2. Tratamiento con un fijador externo.
y con frecuencia son conminuta. La aplicacin de clavos no con-
trola adecuadamente este tipo de fractura, y la fijacin externa
cerrada, con el uso de una armazn unilateral o multiplanar, o la
aplicacin de placas, proporcionan una mejor fijacin. De forma
similar, algunas fracturas metafisarias distales son difciles de tra-
tar con aplicacin de clavos, particularmente cuando la fractura
es oblicua o en espiral. Estas fracturas se tratan mejor con fijacin
externa cerrada o aplicacin de placa. En 5% de los pacientes que
se presentan con una fractura de la tibia, que tiene una fractura
proximal o distal intraarticular adems de una fractura diafisa-
ria, se realiza la fijacin de ambas fracturas, independientemente
de lo que elija el cirujano hacer para las fracturas aisladas equi-
valentes. Hay lesiones de alta velocidad que se relacionan de
manera habitual con lesiones significativas de tejidos blandos, y
la fijacin permite mejora en la rehabilitacin posoperatoria. El
cirujano debe seleccionar mtodos de tratamiento apropiados para
ambas fracturas. El uso de una placa proximal para estabilizar
una fractura de la meseta tibial con frecuencia hace que la aplica-
cin de clavos sea imposible, y es preferible la fijacin externa de
las fracturas diafisarias en los tercios medio y distal. La aplica-
cin de placa es un buen mtodo para estabilizar una fractura
diafisaria proximal vinculada con fractura de la meseta tibial. Si
hay una fractura del tobillo relacionada, se trata de manera con-
vencional con placas y tornillos, empleando un clavo para esta-
bilizar la difisis. En los ltimos aos los cirujanos han comenza-
do a usar ms la fijacin externa para estabilizar las fracturas
tibiales tanto proximales como distales.
La parte ms importante en el tratamiento de las fracturas abier-
tas es la ciruga de tejidos blandos. Se realiza un desbridamiento
minucioso tan pronto como es posible. Se reseca todo tejido des-
vitalizado o de vitalidad dudosa. Esto incluye piel y msculo, as
como fragmentos de hueso. La piel nunca se cierra primariamente
debido a que el cierre causa de manera inevitable tensin y puede
conducir a una infeccin. En vez de esto, se cierra el defecto
de tejidos blandos con un cierre primario retrasado, injerto de
piel de espesor dividido o colgajo. La estabilizacin de las fractu-
ras abiertas se realiza ya sea con fijacin externa o con aplicacin
intramedular de clavos con el uso de clavos con abocardamiento,
o sin ste.
Las fracturas por esfuerzo se tratan con un enyesado o soporte.
Pocas veces hay indicacin de fijacin interna ya que estas frac-
turas no se vinculan con dao significativo de tejidos blandos, y
de ordinario se alivian en un tiempo relativamente corto.
Idealmente, es mejor tratar los depsitos metastsicos en las
fracturas tibiales antes de que se produzcan fracturas patolgicas.
El mtodo de tratamiento depende del pronstico general del
paciente. A menos que el pronstico sea muy malo, la fractura se
debe estabilizar. Como parte del hueso habr sido sustituido por
tejido neoplsico, las fracturas frecuentemente son inestables. La
aplicacin intramedular de clavos con llenado del efecto del hue-
so con polimetilmetacrilato (PMMA) proporciona un mejor m-
todo de estabilizacin. El uso de clavos intramedulares trabados
ha disminuido la necesidad del polimetilmetacrilato.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas tibiales diafisarias son infec-
cin, retardo de la unin o falta de unin, y mala unin.
La infeccin que se presenta despus de las fracturas tibiales
abiertas suele ser causada por trauma intenso de tejidos blandos
y desbridamiento inadecuado. El microorganismo patgeno ms
comn es Staphylococcus aureus. La osteomielitis postraumtica
es difcil de tratar cuando ha estado presente por un tiempo pro-
longado. El tratamiento es relativamente directo si el trastorno se
detecta inicialmente y se trata de forma adecuada. El tratamiento
incluye estabilizacin de la fractura, drenaje de cavidades de abs-
cesos, reseccin de tejidos desvitalizados infectados, y adminis-
tracin de antibiticos. Los defectos del hueso y tejidos blandos
creados por desbridamiento se tratan posteriormente con cober-
tura de colgajo e injerto de hueso corticoesponjoso, transferencia
de hueso vascularizado o tcnicas de transporte de hueso.
La unin retrasada est sobrediagnosticada. En el pasado, los
cirujanos no han clasificado las fracturas tibiales de manera ade-
cuada agrupando a todas las fracturas de la tibia juntas, y espe-
rando que se reparen en un tiempo similar. En contraste, la falta
de unin es una entidad definitiva que indica falta de reparacin.
Hay dos formas de falta de unin: hipertrfica y atrfica. En la
falta de unin hipertrfica hay signos radiolgicos claros de un
intento de reparacin de la fractura, y es probable que la falta de
unin se haya producido por razones mecnicas. Por lo contra-
rio, las faltas de unin atrficas no muestran evidencia de unin
radiogrficamente, y se producen a causa de deterioro en la vas-
cularidad en el sitio de la fractura. Son comunes despus de frac-
turas abiertas graves. El tratamiento de la falta de unin hiper-
trfica consiste en alterar el ambiente biomecnico de la fractura.
Si la falta de unin se ha presentado despus del tratamiento con
enyesado o soporte, entonces la aplicacin de una placa, fijador
externo o clavo intramedular estimular la unin. Si la falta de
unin hipertrfica se ha presentado despus del empleo de apli-
cacin de placa o de un dispositivo de fijacin externa, entonces
la aplicacin intramedular de clavos es el tratamiento de elec-
cin, si la falta de unin est bien alineada.
Las faltas de unin atrficas se tratan con injerto con hueso
esponjoso autgeno. En caso de que la falta de unin persista, el
cirujano tendr que considerar la aplicacin de injertos de hueso
vascularizado o transporte de hueso.
No hay definicin sobre lo que constituye la mala unin; sin
embargo, 5% de la desviacin angular o de la anormalidad
rotatoria, y 1 cm de acortamiento, proporcionan una buena defi-
nicin de base. Si un paciente se presenta con una mala unin
debe tenerse cuidado en determinar si vale la pena practicar ciru-
ga adicional. La experiencia sugiere que si este paciente se pre-
senta con osteoartritis del tobillo junto con una mala unin tibial,
es posible que la correccin de la mala unin no disminuya el
grado de incomodad en la articulacin del tobillo, aunque puede
hacer ms lento el deterioro de la articulacin. El tratamiento es
por medio de osteotoma y estabilizacin correctivas en cuales-
quiera de los mtodos descritos previamente.
FRACTURAS DEL CUERPO PERONEAL
Las fracturas aisladas de la difisis peroneal suelen ser el resulta-
do de un golpe directo, y con frecuencia se producen durante
actividades deportivas. El punto diagnstico ms importante en
relacin con las' fracturas de la difisis del peron, es que el ciru-
jano debe excluir una ciruga relacionada del tobillo. En las frac-
turas suprasindesmticas del tobillo, la fractura peroneal se pro-
duce en la difisis, y aun puede presentarse en un nivel tan alto
como en el cuello del peron en la fractura del Maisonneuve. Si
se encuentra una fractura peroneal, es importante verificar la
posible presencia de una lesin del tobillo.
Si la fractura del peron no se relaciona con una lesin del to-
billo, el tratamiento es sintomtico. De ordinario el paciente se
tratar con una envoltura ligera, pero si hay una molestia signifi-
cativa es til la aplicacin de un enyesado por debajo de la rodi-
lla que permita la ambulacin.
Bone LB, Sucato D, Stegemann PM, Rohrbacher BJ: Displaced isolated fractu-
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outcome analysis of matched pairs of patients. J BoneJoint Surg 79A:1336-
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22
del tobillo
Este captulo repasa lesiones de la tibia distal, el peron, y el
astrgalo, y sus ligamentos y cpsula articular. Estas son fractu-
ras indirectas, directas, y esguinces.
ANATOMA
El tobillo es una articulacin uniaxil cuyas superficies articulares
estn recubiertas con cartlago hialino. Los lmites de movimien-
tos del astrgalo en relacin con la tibia son de 10 grados de
dorsiflexin y 20 grados de flexin plantar. El peron se desplaza
lateralmente varios milmetros y gira externamente al dorsifle-
xionarse el astrgalo.
El astrgalo est constituido por una cabeza, un cuerpo y un
cuello. La cabeza se articula con el navicular, el cuerpo con la
tibia (la superficie articular superior del cuerpo se llama trclea) y
el calcneo. El cuello se extiende entre el cuerpo y la cabeza. En
las fracturas del tobillo, preocupa particularmente la relacin entre
el cuerpo del astrgalo y la cavidad articular del tobillo, constitui-
da por el malolo medial, el techo tibial, y el malolo lateral. La
trclea del astrgalo es cncava cuando se observa de frente y con-
vexa cuando se observa lateralmente. Se ajusta perfectamente a la
cavidad articular del tobillo, que tiene forma recproca. En la ma-
yor parte de los casos el cuerpo del astrgalo es ms ancho por
delante que por detrs. La diferencia promedia 2.4 mm, aunque
puede ser de hasta 6 mm. La dorsiflexin del astrgalo produce
una posicin de "paquete cerrado" (es decir, hay contacto proximal
entre las superficies articulares y tensin ligamentosa mxima).
La mayor anchura entre los malolos requerida para esta posi-
cin es favorecida por la rotacin externa y movimiento lateral
leves del peron. Para evitar la prdida de la dorsiflexin se in-
sertan tornillos sindesmsicos con el astrgalo en dorsiflexin.
La tibia distal consiste en el techo o superficie que sostiene peso,
el malolo medial, las apfisis anterior y posterior y la superficie
lateral.
El techo tiene una forma convexa cuando se observa en proyec-
cin anteroposterior. Esta convexidad corresponde a la concavi-
381
Clayton R. Perry
dad de la trclea. Un desplazamiento medial o lateral aparente-
mente insignificante del astrgalo disminuye en grado muy ma-
nifiesto el rea de contacto entre las superficies que soportan pe-
sos, y aumenta la presin por unidad de rea, dando lugar a des-
truccin del cartlago articular.
El malolo medial es la apfisis medial de la tibia distal, y est
formado por los edculos anterior y posterior, los cuales estn
separados por el surco intercolicular. El ligamento deltoideo su-
perficial est fijo al colculo anterior, el profundo, al colculo pos-
terior. Los tendones de los msculos tibial y posterior y flexor
largo de los dedos estn situados en un surco sobre la superficie
posterior del colculo posterior, evitando de esa forma el despla-
zamiento en la fractura.
La apfisis anterior es el borde anterior de la tibia distal, que
forma lateralmente el tubrculo tibial anterior o tubrculo de
Chaput. La apfisis posterior es el borde posterior de la tibia distal,
que forma lateralmente el tubrculo tibial posterior, que con fre-
cuencia se conoce como malolo posterior o tubrculo de Volkmann.
La superficie lateral de la tibia entre los tubrculos anterior y
posterior es cncava, y se articula con la superficie convexa co-
rrespondiente de la porcin distal del peron. Se extiende cartla-
go hialino 1 mm al interior de la articulacin tibioperoneal; el
resto est cubierto por fibrocartlago.
La superficie medial del peron distal est recubierta por cart-
l ago hi al i no, y se articula con la part e lateral del cuerpo
astragalino. El tubrculo anterior, o tubrculo de LeFort, y el tu-
brculo posterior, son los puntos de insercin de los ligamentos
tibioperoneos anterior y posterior, respectivamente. La superfi-
cie posterior de la porcin distal del peron tiene un surco para
los tendones peroneos.
Los tres complejos ligamentosos que estabilizan al tobillo son
el deltoideo, el sindesmsico, y el colateral-lateral (figs. 22-1 y 22-2).
Estos pueden romperse en la sustancia de ligamento, o arrancar-
se de cualquiera de las inserciones con un fragmento de hueso.
Un esguince es una lesin de un complejo ligamentoso, y es una
rotura de grado I de fibras intraligamentosas sin lesin de los
tejidos circundantes y sin alargamiento del ligamento; una rotu-
ra parci al de grado II de l i gament o con suficientes fibras
intraligamentosas rotas, da lugar a un alargamiento del ligamen-
to y lesin del tejido blando circundante; una rotura de grado III,
o arrancamiento de ligamento, produce como resultado un dao
significativo del tejido blando circundante.
El ligamento deltoideo consiste de partes superficial (que se fija
al colculo anterior) y profunda que se fijan al colculo posterior,
y se extienden entre el malolo medial y el astrgalo, el calcneo,
Fracturas y luxaciones del tobillo 3 8 3
Fig. 22-1. Ligamentos del tobillo. A, deltoideo profundo. B, astragalopero-
neo anterior. C, tibioperoneo anterior. D, membrana intersea y ligamento
interseo.
Flg. 22-2. Ligamentos colaterales laterales del tobillo: A, astragaloperoneo
anterior. 8, calcaneoperoneo. C, astragaloperoneo posterior.
B
C
D
A
B
C
A
y el navicular. Resiste la rotacin externa y el desplazamiento
lateral del astrgalo.
El complejo sindesmosis consiste en la membrana intersea, el
ligamento tibio y peroneo anterior, el ligamento tibioperoneo
posterior, el ligamento transverso inferior, y el ligamento inter-
seo. Los ligamentos anterior y posterior estn fijos a los tu-
brculos correspondientes de la tibia y del peron. El ligamento
transverso anterior refuerza al ligamento tibioperoneo posterior.
El ligamento interseo es una banda fuerte y corta situada en el
extremo distal de la membrana intersea. Adems, la membrana
intersea se extiende, desde inmediatamente por encima del li-
gamento interseo, a travs de la extensin total de la tibia y el
peron.
Los ligamentos colaterales del tobillo se extienden desde el peron
hasta el astrgalo y calcneo. Resisten la inclinacin medial
(aduccin) y el desplazamiento anterior o posterior del astrgalo.
Hay tres ligamentos: astragaloperoneo anterior, calcaneoperoneo,
y astragaloperoneo posterior. Este ltimo tiene dos ligamentos
situados por debajo de los tendones peroneos.
FRACTURAS INDIRECTAS DEL TOBILLO
Las fracturas indirectas del tobillo son causadas por fuerzas de
torsin directas aplicadas a esta articulacin. Estas fuerzas pro-
ducen como resultado movimiento del astrgalo en relacin con
la tibia y peron distales. Al volverse patolgicos estos movimien-
tos se rompen los complejos ligamentosos y se producen fractu-
ras, dando lugar a patrones de lesin predecibles sobre los cuales
se basa el sistema de clasificacin. Antes de describir el sistema
de clasificacin se repasan los componentes individuales de es-
tas lesiones.
En la mayora de los casos, la oblicuidad de la fractura peronea
indica el mecanismo de la lesin, y la localizacin de la fractura
en relacin con las sindesmosis (por encima, al nivel, o por deba-
jo de las sindesmosis) indica la intensidad de la lesin. Mientras
ms alta sea la fractura peronea ms grave es la lesin.
La lesin del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior es un arran-
camiento del tubrculo de Chaput, la rotura del propio ligamen-
to, o el arrancamiento del tubrculo anterior del peron.
La lesin del complejo ligamentoso deltoide es una fractura del
malolo medial, una rotura del complejo ligamentoso deltoide
profundo, o una fractura de los edculos anterior y posterior. La
rotura del ligamento deltoideo profundo da lugar a prdida de
estabilidad del tobillo. El complejo del ligamento deltoideo per-
Fracturas y luxaciones del tobillo 385
mite normal ment e slo 2 mm de desplazamiento lateral del
astrgalo. Si el astrgalo est notablemente desplazado, es obvia
la rotura de ligamento deltoideo profundo. Cuando el desplaza-
miento astragalino es ms sutil, la cantidad precisa de desplaza-
miento astragalino es determinada por radiografas con esfuer-
zo. Cuando el malolo medial ha sido fracturado, los ligamentos
deltoideos superficial y profundo permanecen fijos al fragmento
fracturado. Las lesiones siempre dan lugar a prdida de estabili-
dad del tobillo.
Clasificacin
Las fracturas indirectas del tobillo se clasifican de acuerdo con la
posicin del pie en el momento de la lesin y a la direccin de
la fuerza lesiva (cuadro 22-1). Por lo tanto, se emplean dos pala-
bras: la primera palabra indica la posicin del pie (supinacin-
pronacin) y la segunda la direccin de la fuerza aplicada al pie
(aduccin-abduccin), o rotacin externa-interna. Se producen
aduccin y abduccin alrededor del eje largo del astrgalo, y dan
lugar a inclinacin medial o lateral del astrgalo, respectivamen-
te. Se produce rotacin interna y externa alrededor del eje largo
Cuadro 22-1. Clasificacin extendida de Lauge-Hansen
de las fracturas indirectas del tobillo
1. Supinacin-rotacin externa
a. Etapa 1rotura del complejo tibioperoneo anterior
b. Etapa 2fractura del peron en la sindesmosis o encima de sta
c. Etapa 3rotura del complejo tibioperoneo posterior
d. Etapa 4rotura del complejo ligamentoso deltoideo
2. Pronacin-abduccin en la sindesmosis
a. Etapa 1 rotura del complejo ligamentoso deltoideo
b. Etapa 2fractura del peron en la sindesmosis
3. Pronacin-abduccin por encima de la sindesmosis
a. Etapa 1rotura del complejo ligamentoso deltoideo
b. Etapa 2rotura del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior y
posterior
c. Etapa 3fractura del peron por encima de la sindesmosis
4. Pronacin-rotacin externa
a. Etapa 1rotura del complejo ligamentoso deltoideo
b. Etapa 2rotura del complejo tibioperoneo anterior
c. Etapa 3fractura del peron por encima de la sindesmosis
d. Etapa 4-rotura del ligamento tibioperoneo posterior
5. Supinacin-aduccin
a. Etapa 1rotura del complejo ligamentoso colateral lateral
b. Etapa 2fractura vertical del malolo medial
de la tibia. Ocasionalmente, se producen lesiones que no se ajus-
ten a esta clasificacin "extendida de Lauge-Hansen". Estas "le-
siones atpicas" son los resultados de otros factores (p. ej., laxitud
ligamentosa u osteopenias) que superan a los factores determi-
nantes primarios.
Dos sugerencias referentes a esta clasificacin: las lesiones con
supinacin siempre se inician en el punto lateral y las lesiones de
pronacin en el medial. La secuencia en la cual se lesionan las
estructuras sigue la direccin de la fuerza (p. ej., las lesiones por
aduccin y abduccin se producen en direccin lateral a medial
o medial a lateral, respectivamente).
has fracturas con supinacin-rotacin externa (SE) del tobillo son
el tipo ms comn de fractura indirecta de esta articulacin (figs.
22-3 a 22-5). Se caracterizan por la fractura peronea SE clsica y,
en las lesiones completas, un complejo del ligamento deltoideo
roto. La fractura del peron es oblicua y se extiende de una ante-
rior distal a posterior proximal. Si est fracturado el malolo
medial tiene un patrn oblicuo. La primera etapa de la lesin es
ya sea rotura del complejo ligamentoso tibioperoneo anterior o
una fractura del peron por debajo de este complejo. Si est roto
el ligamento tibioperoneo anterior, la segunda etapa es la fractu-
ra del peron al nivel de la sindesmosis, o por encima de sta. Las
Flg. 22-3. Lesin con supinacin-rotacin externa.
Fig. 22-4. Radiografa anteroposterior de una lesin con supinacin-rota-
cin externa.
etapas subsecuentes son las mismas, independientemente de don-
de se fractur el peron. Estas etapas son la lesin del complejo
tibioperoneo posterior y la lesin del complejo ligamentoso
deltoideo. Cuando hay una fractura SE del peron, un malolo
medial intacto, y no hay ensanchamiento del espacio claro me-
dial, es imperativo realizar una radiografa de esfuerzo con rota-
cin externa para determinar si est roto el ligamento deltoideo
profundo.
Las fracturas de pronacin-abduccin (PA) se producen en dos
niveles, al nivel de la sindesmosis, o por encima de sta, y con
frecuencia se complican con compresin de la superficie lateral
del techo tibial. La primera etapa de la lesin es la rotura del
complejo deltoideo. La segunda etapa es la rotura simultnea de
los complejos tibioperoneo anterior y posterior. Si no se lesionan
el ligamento ni la membrana intersea, no se produce diastasis, y
la tercera etapa de la lesin es la fractura PA caracterstica del
peron al nivel de la sindesmosis. Esta fractura es conminuta la-
teralmente (figs. 22-6 a 22-8). Ocasionalmente se rompe el liga-
Fig. 22-5. Radiografa lateral de una lesin con supinacin-rotacin extema.
ment interseo, la membrana intersea tambin se desgarra, el
peron se fractura a un nivel de 2 a 3 cm por encima de la sindes-
mosis. La fractura tiene caractersticamente una mariposa lateral.
En las fracturas PA atpicas, los complejos tibioperoneo ante-
rior e interseo estn rotos, con fracturas debajo de la sindesmosis.
Las fracturas con pronacin-rotacin externa (PE) se caracterizan
por la fractura PE peronea tpica, que est a una distancia de 2 a
4 cm por encima de la sindesmosis, y tiene un patrn oblicuo
corto que se desplaza desde el borde anterior del peron poste-
rior a inferiormente (es decir, opuesto a la fractura SE peronea).
La primera etapa es la rotura del ligamento deltoides o la fractu-
ra transversa del malolo medial. La segunda etapa es la rotura
de los ligamentos tibioperoneo anterior e interseo. La etapa fi-
nal de la lesin es la rotura del ligamento tibioperoneo posterior
(fig. 22-9). Como la lesin PE se inicia con lesin del ligamento
deltoideo, no hay necesidad de practicar radiografas de esfuer-
zo, aun cuando el asfrgalo se reduce y no se presenta una fractu-
ra del malolo medial.
'Las fracturas de supinacin-aduccin (SA) se caracterizan por una
fractura vertical del malolo medial y rotura de los ligamentos
Flg. 22-6. Lesin con pronacin-abduccin al nivel de la sindesmosis.
colaterales laterales (fig. 22-10). La primera etapa es la rotura del
complejo ligamentoso colateral lateral, de ordinario una fractura
por arrancamiento del peron distal a la sindesmosis. La segun-
da etapa es una fractura vertical del malolo medial. De manera
habitual se comprime la esquina medial del techo.
Lesiones atpicas indirectas
Adems de las lesiones SE, PA, PE, y SA, hay varias lesiones at-
picas. Aunque se aplican las mismas fuerzas al tobillo, es posible
que no se produzca el patrn ordinario de la lesin. La razn de
esta situacin es clara, aunque desempea un papel la variabili-
dad en el tamao y fuerza de los complejos ligamentosos.
Las etapas de la fractura de Maisonneuve son: 1) lesin de los
complejos ligamentosos tibioperoneo anterior e interseo; 2) le-
sin del complejo ligamentoso tibioperoneo posterior de la
sindesmosis; 3) rotura o arrancamiento de la cpsula articular
anteromedial; 4) fractura del tipo PE o SE del peron proximal, y
5) lesin del complejo ligamentoso deltoideo. El significado de
esta lesin es que la falta de reconocimiento de la diastasis y de
estabilizacin de la sindesmosis da lugar a prdida de la reduc-
cin, ensanchamiento de la cavidad articular y artritis final.
Fig. 22-7. Radiografa anteroposterior de una lesin con pronacin-ab-
duccin.
El mecanismo de Xa fractura Bosworth, o luxacin posterior del
peron por detrs de la tibia, es la rotacin externa del pie en
supinacin. Hay varias etapas de la lesin: 1) lesin del complejo
tibioperoneo anterior; 2) rotura del complejo tibioperoneo poste-
rior; 3) rotura o estiramiento de la cpsula anteromedial; 4) des-
garro parcial de la membrana intersea; 5) luxacin del peron
por detrs de la tibia; 6) fractura oblicua del peron (tipo SE) a
nivel de la sindesmosis (si la fractura se produce por encima de la
sindesmosis, el fragmento proximal del peron es demasiado corto
para alcanzar la tibia y fijarse por detrs de sta), y 7) lesin del
complejo ligamentoso deltoideo.
La fractura-luxacin del tobillo, con translocacin de las es-
tructuras mediales al espacio tibioperoneo, es una lesin distin-
ta. El astrgalo en una lesin PA desplaza al peron lateralmen-
te, en grado suficiente para permitir la translocacin de las es-
tructuras mediales, que incluyen tendones, arteria y nervio tibial
posterior al espacio interseo. Estas estructuras quedan atrapa-
Fig. 22-8. Radiografa lateral de una lesin con pronacin-abduccin.
das producindose as, como resultando, una fractura-luxacin
irreducible.
Los antecedentes de lesin pocas veces es de utilidad debido a
que el paciente raramente puede describir la direccin de la fuerza
lesiva. En el examen fsico, se examinan las reas de equimosis,
hinchazn e hipersensibilidad sobre la lnea articular anterome-
dial y posteromedial, y lateralmente sobre la extensin completa
del peron. Se nota el estado de la piel. Con frecuencia la piel
estar intensamente contusionada o lesionada. La manipulacin
suave del tobillo puede mostrar una inestabilidad notable.
Flg, 22-9. Lesin con pronacin-ratacin externa del tobillo.
Fig. 22-10. Lesin con supinacin-aduccin del tobillo.
Examen radiogrfico
El examen radiogrfico estndar consiste en vistas anteroposterior,
lateral y de la cavidad articular. La vista de la cavidad articular,
o vista anteroposterior verdadera del tobillo, se obtiene con el
pie en rotacin interna de 20 grados. Las radiografas se exami-
nan con los siguientes seis puntos en mente: 1) Hay una fractura
del malolo medial y, de ser as, de qu tipo es? Esta informacin
es importante para la planeacin de un mtodo de fijacin. S
hay compresin del techo medial se anticipa el injerto de hueso;
2) se toma nota de la direccin y localizacin de la fractura del
peron. La direccin es el espejo del mecanismo de la lesin. La
localizacin a nivel al cual se produce la fractura es un indicador
aproximado del grado de la lesin. Por lo tanto, una fractura SE
por encima de la sindesmosis indica, como mnimo, rotura de
ligamento tibioperoneo anterior. Si hay una fractura del malolo
medial, hay una lesin completa presente, con todos los ligamen-
tos de la sindesmosis rotos; 3) hay rotura del complejo ligamento-
so deltoideo? La respuesta puede ser obvia, si la lesin es causa-
da por pronacin. La etapa inicial de la lesin por pronacin es la
rotura del complejo ligamentoso deltoideo. Por lo tanto, si el
malolo medial est intacto, en relacin con una fractura peronea
PA o PE, no hay necesidad de realizar estudios radiogrficos de
esfuerzo para demostrar el ensanchamiento de la cavidad articu-
lar. Sin embargo, una lesin SE, en la cual el malolo medial est
intacto y la cavidad articular tiene un aspecto normal, requerir
una radiografa de esfuerzo cuando hay alguna hipersensibili-
dad sobre el lado medial; 4) cuando hay una lesin del complejo
ligamentoso medial, sin fractura del peron y del tobillo, se toma
una vista radiogrfica de la extensin total del peron para de-
terminar si hay una fractura peronea alta; 5) deben reconocerse
otras fracturas relacionadas, como las que afectan a la apfisis
tibial posterior (Volkmann), tubrculo tibial anterior (Chaput) y
tubrculo peroneo (Wagstaffe), y 6) se examina la cpula del
astrgalo para detectar posibles fracturas osteocondrales.
Se obtienen radiografas de esfuerzo en rotacin externa cuando
hay indicacin de que puede estar roto el ligamento deltoideo a pe-
sar del hecho de que el espacio articular est reducido. El pie se gira
suavemente en direccin externa y se obtiene una vista del espacio
articular del tobillo. Se determina la anchura del espacio claro en-
tre el techo tibial lateral y astrgalo lateral. De igual forma, se eva-
la la anchura del espacio claro en la esquina en la cual el techo
tibial se une al malolo medial y la esquina medial del astrgalo.
Una diferencia mayor de 3 mm entre estas dos mediciones indica
una rotura del ligamento deltoideo (figs. 22-11 y 22-12).
Flg. 22-11. Vista de la cavidad articular del tobillo que indica una fractura
del peron ligeramente por encima de la sindesmosis, y un espacio claro
medial que mide 3.5 mm. El espesor del cartlago articular mide 3 mm
lateralmente.
La tomografa, la tomografa por comput adora (TC) y la
artrografa no son necesarias para evaluar fracturas indirectas del
tobillo.
Tratamiento inicial
Las subluxaciones o luxaciones francas se reducen empujando
en lnea con la deformidad. El tobillo se enferula, se eleva y se le
aplica hielo. La hinchazn, equimosis y ampollas excesivas de
ordinario mejorarn suficientemente con este rgimen para la ci-
ruga en cuatro a siete das.
Fig. 22-12. Radiografa de esfuerzo con rotacin externa del tobillo que se
muestra en la figura 22-9. El momento en la amplitud del espacio claro
medial indica que el ligamento deltoideo ha sido roto y que sta es una
lesin inestable del tobillo.
Las lesiones relacionadas de las estructuras neurovasculares son
poco comunes, pero deben descartarse con examen enfocado cui-
dadosamente de la extremidad. El sndrome de compartimiento
se vincula ocasionalmente con fracturas directas del tobillo; si se
sospecha en base del examen clnico, se miden las presiones del
compartimiento.
El tratamiento definitivo es por mtodos quirrgico o cerrado.
Las indicaciones primarias para la ciruga son las lesiones y frac-
turas inestables del malolo medial. Pocas veces se indica ciruga
para una fractura peronea aislada sin lesiones ligamentosas.
Todas las lesiones que afectan a las porciones medial y lateral
del tobillo (bimaleolares) son inestables. Una fractura no despla-
zada puede mantenerse en un enyesado largo de pierna, pero
debe vigilarse cuidadosamente la posicin de los fragmentos. Una
fractura bimaleolar desplazada, aun cuando se reduce anatmi-
camente, tiende a desplazarse de nuevo; por lo tanto, debe Ajarse
internamente. Las fracturas desplazadas del malolo medial que
se tratan consrvadoramente frecuentemente no se reparan. Por
lo tanto, estas fracturas se reducen y estabilizan para minimizar
la incidencia de falta de unin. La alta incidencia de este trastor-
no en las fracturas tratadas de forma conservadora es atribuida
al periostio, que invariablemente se interpone entre los fragmen-
tos de la fractura, y a inhibicin de la reparacin por el lquido
sinovial del tobillo.
Reduccin cerrada
La reduccin cerrada se lleva a cabo revertiendo el mecanismo
de la lesin y la posicin del pie (p. ej., las fracturas SE se reducen
girando internamente y colocando al pie en pronacin). Se aplica
un enyesado corto de pierna mientras se mantiene la reduccin.
Luego se extiende a un enyesado largo de pierna, con un ngulo
de flexin de la rodilla de 30 grados. La inmovilizacin en
enyesado se contina por seis semanas. La posicin de los frag-
mentos se vigila con radiografas frecuentes.
Reduccin abierta
Se practica una incisin lateralmente sobre el peron, bajo con-
trol con torniquete, y se extiende directamente, distal y anterior-
mente, sobre la sindesmosis distal. La exposicin del lado medial
se obtiene mediante una incisin curva, centrada en la esquina
medial anterior del espacio articular. El puente anterior de piel,
formado por estas dos incisiones, debe tener por lo menos 6 cm
de anchura. La piel se maneja de forma cuidadosa para evitar
lesionarla adicionalmente. La cpula del astrgalo se examina,
como tambin el complejo ligamentoso tibioperoneo anterior y
el ligamento astrgalo peroneo anterior. La fractura del peron
y del malolo medial se reduce y estabiliza. El autor emplea una
placa tubular de un tercio posterolateralmente sobre el peron, y
dos tornillos encordados parcialmente en el hueso esponjoso del
malolo medial. La presencia de una diastasis se evala produ-
ciendo distraccin del peron de la tibia despus de la fijacin. Si
hay una diastasis presente se inserta un tornillo sindesmtico.
Cuando se requiere injerto de hueso de un techo medial o lateral
impactado, se obtiene hueso esponjoso del fmur distal ipsolate-
ral. Si est roto, el complejo ligamentoso tibioperoneo anterior se
repara antes de cerrar. En el posoperatorio, se aplica un enyesado
corto de pierna cuando las incisiones son estables (de ordinario a
los dos das), y se mantiene por dos semanas. A las dos semanas
se quita en enyesado, se retiran las suturas, y se aplica un enyesado
removible para facilitar los cuidados de la piel. A las seis sema-
nas se inician ejercicios de intervalo de movimiento del tobillo y
carga parcial de pesos.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas indirectas del tobillo inclu-
yen artritis, infeccin y falta de unin. Estas complicaciones son
ms frecuentes en caso de fracturas directas del tobillo; por lo
tanto, su tratamiento se cubre al final de la seccin sobre fractu-
ras directas del tobillo.
FRACTURAS DIRECTAS DEL TOBILLO
Las fracturas directas del tobillo suelen ser causadas por despla-
zamiento del astrgalo al interior de la tibia distal, causando un
piln o fractura por estallamiento. Ocasionalmente son produci-
das por un impacto directo (p. ej., heridas por arma de fuego o
aplastamiento). Estas lesiones con frecuencia son abiertas y se
relacionan con lesiones del pie, tibia proximal, y peron. Las frac-
turas causadas por impacto directo no se expondrn adicional-
mente, excepto para mencionar que las reglas que deben seguir
su tratamiento son buenos cuidados de las heridas, reduccin de
las superficies articulares, mantenimiento de la alineacin e in-
jerto de hueso temprano, de ser necesario.
Clasificacin
Hay tres tipos de fracturas de piln: tipo I, la superficie articular
no est involucrada o no est desplazada; tipo II, una porcin de
la superficie articular est desplazada, pero hay un segmento
de sta que no lo est; y tipo III, est afectada la totalidad del
techo (fig. 22-13 y 22-14). La intensidad de la lesin paralela a
estos tipos de fractura.
Fig. 22-13. Clasificacin de fracturas directas del tobillo: A y B, fractura tipo
I. C y D, fractura tipo II. E y F, fractura tipo III.
Fig. 22-13. Continuacin
Fig. 22-14. Radiografa del espacio articular de una fractura directa de tipo
II del tobillo. Aunque hay afeccin intraarticular, una porcin de la superfi-
cie articular no est desplazada.
El diagnstico de las fracturas de piln suele ser obvio. De mane-
ra caracterstica hay antecedente de una cada y dolor intenso
localizado en el tobillo, el cual puede presentar una deformidad.
Se lleva a cabo un examen neurovascular cuidadoso, poniendo
atencin particular a los pulsos tibial anterior y posterior y al
llenado capilar. La piel se examina buscando laceraciones o am-
pollas.
Examen radiogrfico
Las vistas anteroposterior, lateral y del espacio articular estn-
dar, son de sumo valor. Los tomogramas y los estudios de tomo-
grafa por computadora ayudan a evaluar el grado de lesin arti-
cular asi como de conminucin.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en la alineacin del tobillo por trac-
cin. Estas lesiones suelen ser inestables y, por lo tanto, se alinean
fcilmente. El tobillo se enferula, se eleva y se le aplica hielo.
Las fracturas de la columna lumbar son las que se vinculan ms
frecuentemente con las fracturas de piln a causa de una cada.
Son descartadas con examen fsico y radiografas. Las lesiones
neurovasculares se eliminan con un examen fsico cuidadoso.
El tratamiento de las fracturas de piln debe ser individualizado.
En ltimo anlisis, la intensidad de la lesin y lo adecuado de la
reduccin de las superficies articulares determinar los resulta-
dos. Los procedimientos quirrgicos extensos necesarios para
reducir y estabilizar las fracturas desplazadas estn plagados de
complicaciones; por lo tanto, el tejido blando atenuado es una
contraindicacin relativa a un procedimiento quirrgico exten-
so. De igual forma, deben evaluarse la vascularidad y la sensibi-
lidad. La presencia de linfedema, estasis venosa o neuropata
perifrica son contraindicaciones relativas a la reduccin abierta.
Es muy importante que el cirujano decida si tiene la capacidad
de reducir y estabilizar la fractura. Algunas fracturas son tan
conminuta, con la destruccin tan extensa de la superficie articu-
lar, que la reduccin abierta y fijacin interna no es una opcin.
En estos casos, deben emplearse tratamiento cerrado, fusin tem-
prana y fijacin externa para producir un tobillo indoloro estable.
El tratamiento inicial cerrado confusin temprana se usa cuando
el techo tibial o la cpula del astrgalo estn irrevocablemente
lesionados. Inicialmente la fractura se trata con inmovilizacin
externa, con frecuencia con un periodo en traccin calcnea. Cuan-
do han cedido la hinchazn y la formacin de ampollas, se aplica
un enyesado o fijador externo con clavos en el calcneo y el
astrgalo. Cuando el estado de la piel lo permite, se realiza la
fusin tibioastragalina con injertos de hueso esponjoso autgeno.
El objetivo de la reduccin abierta y la fijacin interna es la reduc-
cin estable anatmica de la articulacin. De ordinario se practi-
can incisiones medial y lateral. La localizacin exacta y extensin
de las incisiones se basa en el patrn de la fractura, y se indivi-
dualizan en cada caso particular. Una vez que se han identifica-
do los fragmentos, el peron, si est fracturado, se repara con
placa, alineando de esa forma el tubrculo anterior de la tibia,
alrededor del cual se reducen otros fragmentos y se mantienen
en su lugar con tornillos y placas. Se empaca injerto de hueso por
debajo de los segmentos deprimidos. Se requiere un periodo ex-
tendido de elevacin despus de la ciruga para disminuir la in-
cidencia de los problemas posoperatorios de la herida. La dura-
cin del tiempo sin carga de pesos depende de la intensidad de la
fractura.
Complicaciones
Las complicaciones son artritis, infeccin y falta de unin.
La artritis se debe a una reduccin inadecuada de fragmentos
intraarticulares, alineacin defectuoso varo o valgo de la superfi-
cie articular completa, o a una lesin del cartlago articular que
se produjo en el momento de la lesin. Si hay radiogrficamente
un espacio articular, y clnicamente slo se presenta dolor mni-
mo con los movi mi ent os, puede ser de ayuda realizar una
osteotoma para realineacin la articulacin. Si cambios artrti-
cos estn adelantados, o la superficie articular est alineada, la
nica opcin, aparte de la inyeccin de esferoides y empleo de
frmacos antiinflamatorios no esferoides, es la artrodesis. Las tc-
nicas que usamos son excisin del peron distal, eliminacin del
cartlago articular restante de las superficies articulares, injertos
de hueso esponjoso autnomo llenando los espacios, y estabili-
zacin con un fijador externo. Los clavos del fijador externo se
colocan en la tibia proxmalmente, y en el astrgalo y calcneo
distalmente.
La infeccin, especialmente de una fractura de piln, es una
complicacin grave y de manera habitual precursora de amputa-
cin. Si la infeccin est controlada (es decir, el paciente no se
encuentra enfermo en el mbito sistmico), los dispositivos colo-
cados se dejan en su lugar, siempre que estn proporcionando
estabilidad, hasta que la fractura sea reparada. Se emplean anti-
biticos sistmicos para afrontar exacerbaciones de la infeccin.
Una vez que la fractura se repara se retiran los dispositivos de
fijacin y se desbrida todo el tejido necrtico. Con frecuencia se
requiere un colgajo libre para cobertura. Se administran seis se-
manas de antibitico sistmico.
La falta de unin del peron o del malolo medial, cuando es
sintomtica, se trata con injerto de hueso autgeno y estabili-
zacin.
LESIONES DEL COMPLEJO LIGAMENTOSO
COLATERAL LATERAL
Hay varios hechos que se refieren a los esguinces del tobillo: 1) la
rotura del ligamento escafoperoneo anterior suele ser una lesin
aislada; 2) la rotura simultnea de los tres ligamentos colaterales
es muy rara, y el ligamento astragaloperoneo posterior es el me-
nos vulnerable; 3) la rotura del ligamento escafoperoneo anterior
suele ser una lesin completa, o de grado III. Este no es caso con
la lesin del ligamento calcaneoperoneo, que es de manera habi-
tual de grado II; 4) con frecuencia hay lesiones relacionadas del
ligamento tibioperoneo anterior.
Clasificacin
Las lesiones del complejo ligamentoso colateral lateral del tobi-
llo se clasifican en tres grupos. Primer grado: rotura completa del
ligamento astragaloperoneo anterior nicamente; el mecanismo
de la lesin es rotacin interna del tobillo en pronacin. Segundo
grado: rotura completa de los ligamentos astragaloperoneo y
calcaneoperoneo, pero un ligamento astragaloperoneo posterior
intacto; el mecanismo de la lesin es rotacin interna del pie en
supinacin. Tercer grado: los tres ligamentos colaterales laterales
del tobillo estn rotos; el mecanismo de la lesin es aduccin del
tobillo en supinacin.
Hay dos patrones de fractura maleolar medial que se vinculan
con lesiones ligamentosas colaterales laterales: un patrn SA ver-
tical y una fractura con supinacin-rotacin interna (SI). Esta es
una fractura transversa o levemente oblicua del malolo medial,
e indica un esguince de segundo grado.
Diagnstico y tratamiento iniciales
La evaluacin clnica es sumamente importante ya que las radio-
grafas con frecuencia son de poca ayuda. Especficamente, se nota
hipersensibilidad directamente sobre el complejo ligamentoso
tibioperoneo anterior, o sobre cualesquiera de los tres ligamen-
tos colaterales laterales. Adems, se evala la estabilidad del
astrgalo en el plano coronal (aduccin) y plano sagital (gaveta
anterior).
Examen radiogrfico
Las radiografas simples suelen ser de poco valor y slo indican
la hinchazn de tejidos blandos. En la vista del espacio articular
puede presentarse una fractura maleolar medial SA o SI.
Las placas de esfuerzo son valiosas. La estabilidad en el plano
coronal se evala colocando en aduccin la parte media del pie
mientras se obtiene una vista de la cavidad articular. Esta vista se
compara con una placa de esfuerzo del lado no lesionado. La
inclinacin tipo varo del astrgalo, que es 10% mayor que la del
lado no lesionado, indica un esguince de tercer grado. La estabi-
lidad en el plano sagital se evala con una radiografa lateral del
tobillo que se toma mientras se est practicando la prueba de la
gaveta anterior. Para realizar la prueba de la gaveta anterior, se
mantiene el pie en una mano mientras la otra empuja posterior-
mente a la tibia. El desplazamiento anterior de ms de 3 mm en
comparacin con el sitio normal indica por lo menos un esguince
de primer grado.
Tratamiento inicial
No hay luxacin ni deformidad para reducir; por lo tanto, la apli-
cacin de hielo y elevacin son adecuadas.
Se aplica un enyesado de pierna corta para ambular, con el tobi-
llo en posicin neutral. El enyesado se mantiene durante cuatro
semanas. Se usa una frula de tobillo removible por dos semanas
adicionales.
Si se indica la reparacin primaria de los ligamentos, la expo-
sicin operatoria se realiza a travs de una incisin que es parale-
la a los tendones peroneos. Se abre la vaina peroneal, y se retraen
proximalmente los tendones para alcanzar a los ligamentos
astragaloperoneo y calcaneoperoneo posteriores. El ligamento
astragaloperoneo anterior es el ms fcil de exponer y reparar.
En el posoperatorio, el tobillo se protege con un enyesado corto
de pierna por cuatro semanas, y uno removible por dos semanas.
Complicaciones
Las complicaciones propias de esta lesin son la laxitud del com-
plejo de ligamento colateral lateral, que " da de s" cuando se aplica
una fuerza varo al pie (p. ej., cuando el paciente camina en piso
irregular). El tratamiento es conservador, con una cua lateral en
el zapato y ejercicios de refuerzo peroneo, u operacin. Se han
descrito mltiples tcnicas operatorias. La mayor parte usa el ten-
dn del peroneo corto para sustituir los ligamentos lesionados.
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23
Lesiones del pie
Este captulo revisa las lesiones del pie (es decir, distales a la arti-
culacin del tobillo).
ANATOMA Y BIOMECNICA
El pie se divide en pie posterior, constituido por el tendn de
Aquiles, el astrgalo y el calcneo; el pie medio formado por el
navicular del tarso, tres cuneiformes y cuboides; y el pie anterior,
formado por los cinco metatarsianos y las falanges correspon-
dientes.
El astrgalo es un hueso singular ya que en l no se insertan
msculos, 60% de superficie est cubierta por el cartlago articu-
lar, y su riego vascular es tenue. Las ramas deltoideas de la arte-
ria tibial posterior riegan el cuerpo astragalino medial. La arteria
del seno del tarso est situada en este seno, en un punto plantar
al cuello del astrgalo, y da origen a ramas que penetran en la
parte inferior del cuello. La arteria dorsal del pie origina ramas
arteriales que entran en la porcin superior del cuello. La mayor
parte del riego sanguneo del astrgalo se realiza a travs de su
cuello; por lo tanto, el cuerpo es sensible a necrosis avascular
despus de una fractura.
La porcin posterior del calcneo es la tuberosidad, y acta como
insercin del tendn de Aquiles. La aponeurosis plantar y los mscu-
los pequeos del pie se originan en la superficie plantar del
calcneo. La apfisis anterior es el origen del ligamento bifurca-
do, que se extiende desde el cuboides al navicular, estabilizando
la parte media del pie. La parte superior del calcneo tiene tres
facetas que se articulan con el astrgalo. La faceta posterior es
ms importante que la media y la anterior. El ligamento astraga-
localcneo se extiende desde la superficie superior del calcneo
hasta la inferior del astrgalo. Est situado sobre el seno del tarso
y es el estabilizador primario de la articulacin astragalocalcnea.
El sustentculo tali (apfisis menor del calcneo) est en el lado
medial del calcneo. En su parte superior est la faceta media y
en la superficie inferior el surco para el tendn del flexor largo
del pulgar. El calcneo distal se articula con el cuboides.
El navicular se articula con la cabeza del astrgalo y el primer y
segundo cuneiformes. El tendn del tibial posterior se inserta en
406
Lesiones del pie 407
el tubrculo del navicular dando soporte al arco longitudinal
medial.
Los huesos del pie forman los arcos longitudinal y transverso. El
arco longitudinal es ms alto medialmente que lateralmente.
El segmento medial (astrgalo; navicular; cuneiforme; y primero,
segundo y tercer dedos) es la porcin dinmica del pie y se apla-
na durante la carga de pesos. El segmento lateral (calcneo, cu-
boides y cuarto y quinto dedos) es ms plano, ms rgido, y entra
en contacto con el piso primero durante la carga de pesos. El arco
transverso se debe a la forma de los huesos del tarso y las bases
de los metatarsianos, que son ms anchas en el lado dorsal que
en el plantar, formando un "arco romano".
Los huesos del pie estn comunicados por estructuras fibrosas
(p. ej., la aponeurosis plantar), msculos intrnsecos, y msculos
extrnsecos. Los msculos en la aponeurosis plantar tensionada
actan como una "atadura" en el arco longitudinal que evita que
se aplane durante la carga de pesos.
La articulacin subastragalina tiene cuatro articulaciones: tres
entre las facetas anterior media y posterior del calcneo y del
astrgalo, y una entre la cabeza del astrgalo y el navicular. Estas
articulaciones funcionan como una articulacin multiaxil. Se pro-
ducen 40 grados de supinacin y pronacin a travs de la articu-
lacin subastragalina. Las articulaciones del tobillo y subas-
tragalina actan juntas como una articulacin universal, con 45
grados de flexin dorsal y plantar.
La articulacin de Chopart o articulacin transversa del tarso,
consiste de las articulaciones astrgalonavicular y calcneo cu-
boidea. (fig. 23-1). La cantidad de movimiento que se produce a
travs de la articulacin de Chopart es mayor cuando el calcneo
est en pronacin. Por lo tanto, la fusin subastragalina se lleva a
cabo con calcneo en pronacin leve.
La articulacin de Lisfranc, o articulacin tarsometatarsiana, es
una serie de planos articulares. El mayor grado de movimiento
se produce a travs de la articulacin primer metatarsiano-cunei-
forme medial. El movimiento a travs del resto de la articulacin
est restringido por los ligamentos dorsal y volar de la estructura
sea (es decir, el segundo metatarsiano est intercalado entre el
primer y tercer cuneiformes. Las cinco cabezas metatarsianas es-
tn conectadas con ligamentos interseos fuertes, pero slo las
bases de los cuatro metatarsianos laterales tienen ligamentos
interseos fuertes. En lugar del ligamento interseo entre las ba-
ses del primer y segundo metatarsianos se encuentra el ligamen-
to de Lisfranc, que conecta el cuneiforme medial y la base del
segundo metatarsiano (fig. 23-2). Debido a esta anomala estruc-
tural, las luxaciones de la articulacin de Lisfranc son frecuen-
Flg. 23-1. Articulacin de Chopart, o tarsal transversa, y articulacin de Lis-
franc, o tarsometatarsiana.
temente limitadas al lado externo (es decir, segundo a quinto
metatarsiano) o al lado medial (es decir primer metatarsiano).
Las articulaciones metatarsofalngicas actan como articulacio-
nes de bisagra tensando la aponeurosis plantar.
Las articulaciones interfalngicas son articulaciones de bisagra.
Se flexionan activamente pero slo se extienden activamente a
posicin neutra.
Clasificacin
Las lesiones del pie se clasifican de acuerdo con el mecanismo de
su produccin: indirectas, directas o a causa de estrs repetitivo.
Se clasifican adicionalmente de acuerdo con las estructuras que
estn involucradas. Estas estructuras son el pie posterior (es decir,
el tendn de Aquiles, el astrgalo, la articulacin subastragalina,
y el calcneo), el pie medio (es decir, navicular, cuneiformes y
cuboides), y el pie anterior (es decir, la articulacin tarso-meta-
tarsiana, los metatarsianos, y las falanges).
Fig. 23-2. Ligamentos interseos de segundo a quinto metatarsiano. En
lugar del ligamento entre el primer y segundo metatarsiano, est situado el
ligamento de Lisfranc, entre el segundo metatarsiano y el cuneiforme me-
dial.
ROTURA DEL TENDN DE AQUILES
Clasificacin
La rotura del tendn de Aquiles se debe a lesin directa (p. ej.,
una laceracin) o indirecta (p. ej., dorsiflexin forzada del tobi-
llo). Las lesiones directas rompen cualquier parte del tendn y
son abiertas. La lesiones indirectas, o roturas, se producen en la
unin musculotendinosa o en la insercin del calcneo. Mientras
ms joven sea el paciente, mayor es la probabilidad de que la
lesin sea al nivel de la articulacin musculotendinosa.
El dolor est localizado en la parte posterior del tobillo. Las le-
siones directas tienen una laceracin. Las lesiones indirectas, un
defecto palpable en el sitio de la lesin. La flexin plantar activa
del tobillo est ausente, o es dbil. La prueba de Thompson eva-
la si hay una rotura completa. El paciente est en posicin prona,
con los pies extendidos fuera de la mesa de examen. La muscula-
tura de la pantorrilla es comprimida por el examinador; si hay
flexin plantares del tobillo, el tendn est parcialmente intacto.
Si no es as, hay una rotura completa.
Examen radiogrfico
La disminucin en la densidad de los tejidos blandos indica la
localizacin de la rotura; sin embargo, este es un hallazgo sutil.
La imagen por resonancia magntica (IRM) es til en casos con-
fusos.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial de una lesin directa es el desbridamiento.
Si el tendn no se puede reparar dentro de un lapso de 12 horas,
la piel se cierra. Las lesiones indirectas se elevan y se les aplica
hielo.
No hay lesiones relacionadas con una lesin indirecta del tendn
de Aquiles. Las lesiones directas se vinculan con lesiones de ten-
dones y estructuras neurovasculares circundantes. Los tendones
lesionados con frecuencia son el tibial posterior, el flexor largo
del dedo gordo y el flexor largo de los dedos. La presencia de
tenodesis (es decir, flexin de las articulaciones metatarsofaln-
gicas e interfalngicas), con dorsiflexin del tobillo, indica que
los flexores largos estn intactos. Las estructuras neurovasculares
en riesgo son el nervio y arteria tibiales posteriores. La sensacin
intacta de la superficie plantar del pie indica que el nervio tibial
posterior est intacto. Un pulso tibial posterior palpable o
Doppler, por detrs del malolo medial, indica que la arteria est
intacta.
El tratamiento definitivo depende del tipo de rotura y de la edad
del paciente.
Las lesiones directas se tratan con reparacin primaria. Las le-
siones indirectas, con reparacin operatoria en personas jvenes,
en pacientes sanos, y con enyesados en pacientes de edad avan-
zada o en pacientes menos sanos. En comparacin con una lesin
directa, la reparacin que se practica despus de una lesin indi-
recta no es tan segura, y la incidencia de complicaciones es ms
alta. El paciente est en posicin prona. La incisin es superior y
paralela al tendn. Se expone el peritendn y se incide de mane-
ra tal que pueda repararse ms adelante. Una sutura de tipo
Kessler aproxima los extremos. En las lesiones indirectas, los ex-
tremos son tiras longitudinales descritas como "extremo de
trapeador", y es fundamental colocar la sutura de Kessler en ten-
dn sano. Si la rotura es extremadamente distal, el tendn se fija
al calcneo tirando a travs de alambres o anclado con sutura.
Otros tendones lacerados se reparan (lesin directa). Se aplica un
enyesado corto de pierna, con el tobillo plantar flexionado a 20
grados. A las tres semanas se cambia el enyesado, se retiran las
suturas y se aplica otro enyesado, con el tobillo en posicin neu-
tra. A las seis semanas se retira el enyesado. Si la reparacin es
tenue, la inmovilizacin es ms prolongada. Se prescribe una f-
rula que se retira para la prctica de ejercicios activos de lmites
de movimientos y al dormir. A las 8 a 10 semanas se suspende la
inmovilizacin externa.
El tratamiento no operatorio de las lesiones indirectas se inicia
con aplicacin de un enyesado largo de pierna. La rodilla se flexio-
na en 30 grados (para relajar al gastrocnemio) y se produce una
flexin plantar del tobillo de 30 grados. A las cuatro semanas se
aplica un enyesado corto de pierna con el ngulo en flexin plan-
tar a 30 grados. A las 8 a 10 semanas, el tobillo se coloca en posi-
cin neutra y las 12 a 14 semanas, se prescribe una frula removi-
ble y se inician ejercicios activos en el intervalo de movimiento.
La inmovilizacin se suspende a las 16 a 20 semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de la rotura del tendn de Aquiles son el fra-
caso en la reparacin y la infeccin. El fracaso se trata con revi-
sin quirrgica. Se usan el tendn plantar o tiras de fascia lata
para reforzar la reparacin. La infeccin se trata con la adminis-
tracin de antibiticos sistmicos y desbridamiento. Puede re-
querirse para cobertura transferencia de tejido libre o un injerto
de piel de espesor dividido.
FRACTURAS DEL ASTRAGALO
Los cuatro tipos de fracturas del astrgalo son fracturas de cue-
llo, cuerpo, cabeza, y apfisis lateral.
Las fracturas del cuello del astrgalo son la fractura astragalina
ms comn, y se clasifican en cuatro grupos (fig. 23-3). El tipo I
Fig. 23-3. Los cuatro tipos de fracturas del cuello astragalino: A, tipo I. B,
tipo II. C, tipo til. D, tipo IV.
A
B
C
L esiones del pie 4 1 3
Flg. 23-3. Continuacin.
no est desplazada. El tipo II est desplazada con subluxacin o
con luxacin de la articulacin astragalocalcnea. La tipo III est
desplazada con luxacin astragalocalcnea y astragalotibial. La
tipo IV es una fractura de tipo III con una luxacin de la cabeza
del astrgalo de la articulacin astragalonavicular. La incidencia
de necrosis avascular, unin retrasada, y falta de unin, se rela-
ciona directamente con el desplazamiento de la fractura, tiempo
transcurrido entre la lesin y la reduccin y la calidad de la re-
duccin. Con la relacin precisa y fijacin estable tempranas, la
incidencia de necrosis avascular y la falta de unin aumenta de
aproximadamente 10% en las fracturas de tipo I acerca del 100%
en las fracturas de tipo IV.
De 15 a 20% de las fracturas astragalinas afectan nicamente
el cuerpo del astrgalo (fig. 23-4). Sin relacin de una luxacin
subastragalina, la incidencia de necrosis avascular es de 25%. Con
una luxacin subastragalina vinculada, esta incidencia es aproxi-
madamente de 50 por ciento.
Las fracturas de la cabeza del astrgalo constituyen del 5 a 10%
de todas las fracturas astragalinas, y de manera habitual repre-
sentan una lesin de la articulacin de Chopart (fig. 23-5).
Las fracturas de la apfisis lateral son el segundo tipo ms co-
mn de fractura astragalina (fig. 23-6). Son causadas por exten-
sin del pie en supinacin, y no son desplazadas.
Las fracturas osteocondrales que afectan la parte lateral de la
cpula astragalina son comnmente de origen traumtico; las que
estn situadas del lado medial suelen ser degenerativas (fig.
23-7).
Hay dolor distal en el tobillo y parte media del pie. En casos de
luxacin astragalocalcnea se presenta una deformidad obvia. Se
Fig. 23-5. Fractura con impaccin de la cabeza del astrgalo.
Fig. 23-4. Fractura del cuerpo del astrgalo.
Fig. 23-6. Fractura de la apfisis lateral del astrgalo.
notan heridas abiertas y piel tensa sobre el hueso, que ponen al
paciente en riesgo de sufrir necrosis por presin. Se evala la es-
tasis neurovascular distal a la lesin.
Examen radiogrfico
Las radiografas anteroposterior, oblicua y lateral son adecuadas
para evaluar las fracturas del cuello y cuerpo astragalinos y la
luxacin astragalocalcnea. Las fracturas de la apfisis lateral se
observan mejor en la proyeccin lateral. La presencia de frag-
mentos osteocondrales en la articulacin astragalocalcnea es
evaluada con tomografa por computadora (TC) coronal.
Los signos ms tempranos de necrosis avascular son radiogr-
ficos. El signo de Hawkin es la aparicin de una lnea radiolcida
por debajo del hueso subcondral de la cpula astragalina. Este
signo se observa mejor en una vista del espacio articular, y apa-
Flg. 23-7. Fracturas osteocondrales medial y lateral de la cpula del astr-
galo.
rece entre seis y ocho semanas despus de la lesin. El signo de
Hawkin se debe a la absorcin de hueso subcondral, y su presen-
cia indica que el astrgalo no es avascular. La imagen por reso-
nancia magntica y los gammagramas con radionclidos son de
utilidad para evaluar la vascularidad.
Tratamiento inicial
Las fracturas sin un desplazamiento significativo, y sin una
luxacin relacionada, se sujetan con frulas y se tratan con hielo.
Si hay desplazamiento o una luxacin, el factor tiempo es funda-
mental. Mientras ms prolongada sea el retraso en la reduccin,
ms alta la incidencia de complicaciones de tipo de la necrosis de
la piel, falta de unin, y necrosis avascular. Se intenta realizar la
reduccin cerrada en la sala de urgencias. Si no tiene xito, se
indica reduccin abierta. La reduccin cerrada de las fracturas
del cuello astragalino, con subluxacin subastragalina (tipo II),
se acompaa de flexin plantar suave del pie y traccin del taln.
Las fracturas del cuello del astrgalo con luxacin de las articula-
ciones astragalocalcnea, astragalocrural y astragalonavicular, son
ms difciles. Se intenta la reduccin flexionando la rodilla (rela-
jando de esa forma el gastrocnemio) y aplicando traccin a tra-
vs del taln. La supinacin o pronacin del taln para aumentar
la deformidad al aplicarse traccin, con frecuencia produce re-
duccin como resultado. Cuando la reduccin se ha logrado sue-
le ser estable. El pie y el tobillo se enferulan con el tobillo en po-
sicin neutra, y se aplica hielo.
La fractura de la cabeza del astrgalo indica lesin de la articula-
cin de Chopart ; por lo t ant o, se exami na la articulacin
calcaneocuboidea. Las lesiones neurovasculares son raras y se
descartan con un examen cuidadoso. No hay otras lesiones que
se asocien especficamente con fracturas del astrgalo.
Las fracturas de tipo I se tratan de forma no operatoria con un
enyesado corto de pierna que no sostiene peso hasta que la frac-
tura se repara, de ordinario en seis a ocho semanas. Las radiogra-
fas obtenidas semanalmente, durante las primeras tres semanas,
evalan si se ha producido desplazamiento de los fragmentos.
Las fracturas de tipo 11, III, y IV se tratan con reduccin abierta y
fijacin interna (figs. 23-8 y 23-9). La reduccin de la fractura del
Lesiones del pie
417
Fig. 23-8. Radiografa lateral del pie y el tobillo despus de una fractura del
cuello astragalino de tipo II. Hay una fractura de tipo supinacin-abduccin
relacionada del malolo medial que no es evidente en esta proyeccin.
Fig. 23-9. Despus de la reduccin y fijacin de la fractura del cuello
astragalino con tres tornillos, la fractura del malolo medial se ha estabili-
zado con dos tornillos.
cuello astragalino no es posible a menos que se reduzca la articu-
lacin subastragalina. Si la manipulacin cerrada no produce
como resultado la reduccin, se expone la articulacin subas-
tragalina a travs de una incisin lateral sobre el seno de tarso. Se
extraen los cuerpos sueltos y tejido blando que estn bloqueando
la articulacin astragalocalcnea, y se reduce la articulacin. La
fractura del cuello astragalino se expone a travs de una incisin
medial al extensor largo del dedo gordo. La estabilizacin de la
fractura del cuello del astrgalo se lleva a cabo con tornillos in-
sertados a travs de la cabeza astragalina y dirigidos proximal-
mente. Los tornillos se abocardan para minimizar la invasin en
el navicular. Se mantiene en el posoperatorio, no cargar pesos
hasta que la fractura se repara, por lo menos por 10 semanas.
Las fracturas desplazadas del cuerpo astragalino se tratan con re-
duccin abierta y fijacin. La exposicin se practica a travs de
osteotoma del malolo medio. La fractura se reduce y estabiliza
con alambres de Kirschner, tornillos de Herbert, o tornillos con-
vencionales. El dispositivo de fijacin no puede proyectarse ms
all del hueso subcondral en la articulacin del tobillo, o se produ-
cir como resultado artritis. Si la fijacin es tenue, la aplicacin
de un fijador externo con clavos en la tibia del calcneo neutraliza
las fuerzas a travs de la fractura. En el posoperatorio, se mantie-
ne la ausencia de carga de pesos hasta que se produce la repara-
cin, durante por lo menos 10 semanas. No es necesaria la inmo-
vilizacin en la mayor parte de los casos debido a que la fijacin
es estable.
Las fracturas de la cabeza del astrgalo no desplazadas se tratan
con un enyesado corto de pierna sin carga de pesos durante seis
semanas, y con un soporte de arco por tres a seis meses adiciona-
les. Las fracturas desplazadas se tratan con reduccin abierta y
fijacin con tornillos o alambres de Kirschner. Se resecan los frag-
mentos pequeos. La aplicacin de un fijador externo con clavos
en el calcneo y en el primer metatarsiano neutraliza las fuerzas
a travs de la fractura cuando la fijacin es tenue.
Las fracturas de la apfisis lateral del astrgalo casi nunca son
desplazadas. Se tratan sintomticamente con inmovilizacin en
un enyesado por cuatro a seis semanas. Si la fractura no se repara
se extirpa el fragmento.
Las fracturas osteocondrales no desplazadas de la cpula astraga-
lina se tratan con un enyesado corto de pierna, sin carga de peso,
por tres meses. Cuando el tratamiento conservador fracasa, o si
los fragmentos son desplazados, se indica ciruga. Las fracturas
osteocondrales laterales estn situadas en la parte anterior de la
cpula del astrgalo y se exponen a travs de un acceso antero-
lateral. Para exponer las fracturas osteocondrales mediales se
L esiones del pie 419
requiere osteotoma del malolo medial. Se extirpan los fragmen-
tos pequeos. Los fragmentos grandes se fijan con clavos despus
de realizarse raspado y taladrarse su lecho. En el posoperatorio,
se mantiene la falta de carga de pesos hasta que se demuestre
radiogrficamente su reparacin. De manera alternativa, esas le-
siones pueden tratarse artroscpicamente por un cirujano que est
familiarizado con estas tcnicas.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas del astrgalo son necrosis
avascular, falta de unin y artritis postraumtica.
La necrosis emascular del cuerpo del astrgalo es la complica-
cin propia de las fracturas y luxaciones de este hueso. Tiene
mayor probabilidad de producirse despus de una fractura des-
plazada del cuello o cuerpo astragalino. El diagnstico se basa
en la ausencia del signo de Hawkin. Una vez que se ha produci-
do la necrosis avascular, el objetivo consiste en evitar el colapso
del astrgalo durante un periodo extendido con una ortosis que
mantiene al tendn rotuliano sin carga de pesos. La revasculari-
zacin tarda hasta 36 meses, y la ortosis se mantiene hasta que
hay evidencia radiogrfica de revascularizacin.
El signo diagnstico de artritis postraumtica de la articulacin
subastragalina es dolor con pronacin y supinacin del pie. El
paciente se queja de dolor inducido al caminar sobre piso irregu-
lar. El tratamiento es conservador, con frmacos antiinflamato-
rios no esferoides e inyecciones locales de esferoides. Si esto fra-
casa, se produce arfrodesis de las articulaciones afectadas. Es
importante identificar de forma precisa las articulaciones sinto-
mticas para reducir al mnimo el nmero de articulaciones que
se someten a este procedimiento. Mientras mayor sea el nmero
de articulaciones que se sujetan a artrodesis, mayor es la fuerza
que se ejerce a travs de las articulaciones funcionales restantes y
ms pronto desarrollan artritis. Las articulaciones sintomticas
se identifican mediante inyeccin con anestsico local y observa-
cin de alivio sintomtico.
La falta de unin es una complicacin de las fracturas en el cue-
llo del astrgalo y se relaciona con necrosis avascular del cuerpo.
El tratamiento es estabilizacin con tornillos e injerto con hueso
esponjoso autgeno.
LUXACIN SUBASTRAGALINA
El trmino luxacin subastragalina denota la luxacin de las arti-
culaciones tanto astragalocalcnea como astragalonavicular.
Clasificacin
Las luxaciones subastragalinas se clasifican de acuerdo con la
posicin de la parte anterior del pie en relacin con el astrgalo,
y la posibilidad de que exista, o no, una luxacin vinculada de la
articulacin tibioastragalina. Los tipos de luxacin subastragalina
que se encuentran comnmente son medial, lateral y plantar. La
luxacin medial es, con mucho, el tipo ms comn de dislocacin,
y es causada por supinacin de la parte anterior del pie. La
luxacin subastragalina lateral es menos comn, y es el resulta-
do de pronacin del pie en su porcin anterior. Las luxaciones
laterales son el resultado de una fuerza mayor y tienen un peor
pronstico que la luxacin medial. Las luxaciones plantares son
ms frecuentemente una luxacin subastragalina medial relacio-
nada con luxacin tibioastragalina. Tienen un pronstico adver-
so debido a la alta incidencia de necrosis avascular y lesin vin-
culada de tejidos blandos. Tambin se han comunicado luxaciones
plantares y rotatorias, pero no son comunes.
El paciente tiene dolor localizado del pie. La deformidad del pie
es obvia. El pie se presenta acortado y en posicin equina. La
cabeza del astrgalo se puede palpar por delante del malolo
medial (luxacin lateral) o del malolo lateral (luxacin medial).
Las luxaciones subastragalinas son abiertas el 15% de las veces.
En un porcentaje de luxaciones subastragalinas an mayor, la
piel sobre el astrgalo est lesionada y ms adelante se esfacela.
Examen radiogrfico
El diagnstico de subluxacin subastragalina es obvio radiogrfi-
camente. Se obtienen radiografas anteroposterior, lateral y oblicua
(fig. 23-10). No son necesarias otras vistas y estudios radiogrfi-
cos para establecer el diagnstico. Despus de la reduccin cerrada,
la tomografa por computadora coronal de la articulacin subas-
tragalina evala tanto la presencia de fragmentos osteocondrales
en la articulacin como la congruencia de la reduccin.
Tratamiento inicial
Una vez que se ha diagnosticado una luxacin subastragalina
se lleva a cabo reduccin, tan rpidamente y como sea posible,
para llevar al mnimo la incidencia de necrosis de la piel y de ne-
crosis avascular del astrgalo. La maniobra de reduccin es trac-
Flg. 23-10. Vista lateral de un pie despus de una luxacin subastragalina
lateral.
cin axil y pronacin y supinacin en el taln. Adems, se recoloca
la cabeza del astrgalo por medio de presin digital. Muchas luxa-
ciones subastragalinas no se pueden reducir por medios cerra-
dos, y no se indica realizar esfuerzos forzados repetidos de re-
duccin cerrada ya que ponen en peligro la viabilidad de la piel
sobre la cabeza del astrgalo. Si se logra la reduccin, se aplica
una frula bien acolchonada con el tobillo en posicin neutra.
La fractura del cuello del astrgalo, y las fracturas osteocondrales
del astrgalo y el calcneo, se vinculan con frecuencia con luxacin
subastragalina. Las fracturas del cuello del astrgalo se descartan
por medio de una evaluacin cuidadosa de la radiografa lateral
del pie. La presencia de fragmentos osteocondrales intraarticulares
se evala con tomografa por computadora coronal a travs de la
articulacin astragalocalcnea. No hay otras lesiones que se aso-
cien especficamente con la luxacin subastragalina.
El objetivo del tratamiento es lograr una reduccin congruente.
Si esto se obtiene con reduccin cerrada, y la piel es viable, se
aplica un enyesado corto de pierna, el cual se mantiene sin carga
de pesos durante cuatro semanas. La presencia de necrosis de la
piel impide el enyesado.
En los casos en los cuales no puede hacerse una reduccin cerra-
da, se practica una reduccin abierta. El obstculo ms comn para
la reduccin de las luxaciones mediales son los "ojales" de la cabe-
za articular a travs de tejidos blandos lateralmente (es decir, el
retinculo extensor, el extensor corto de los dedos, y el ligamento
bifurcado). La causa ms comn de luxacin lateral irreducible
es el desplazamiento del tendn tibial posterior por debajo del
cuello del astrgalo. Ocasionalmente, las fracturas de la cabeza
del astrgalo o los fragmentos osteocondrales interpuestos, pue-
den bloquear la reduccin. La exposicin quirrgica para una
reduccin abierta se realiza con una incisin longitudinal de la
piel sobre la cabeza del astrgalo. Se identifica el tejido blando
interpuesto y se retira o se retrae, y los fragmentos osteocondrales
se resecan. Si est roto el tendn tibial posterior se repara despus
de la reduccin. Se aplica un clavo a travs de la articulacin
astrgalonavicular. El pie se inmoviliza en un enyesado corto de
pierna y se mantiene, sin cargas de pesos, durante seis semanas.
Las luxaciones plantares con frecuencia se reducen abiertas. Ade-
ms de sujetar con clavos la articulacin astrgalonavicular, tam-
bin se fija la articulacin astragalocrural en esta forma. Si la le-
sin es abierta, se usa un fijador externo en vez de un enyesado.
Complicaciones
Las complicaciones de la luxacin subastragalina son necrosis
avascular, artritis subastragalina e infeccin secundaria a una le-
sin abierta o necrosis de la piel. La necrosis avascular y la artri-
tis subastragalina se tratan en la forma descrita en la seccin de
"fracturas del astrgalo".
La infeccin es una complicacin devastadora, en particular
cuando se junta con necrosis avascular del astrgalo. Se deben
seguir los principios bsicos del desbridamiento del tejido necr-
tico, cobertura temprana con tejidos blandos, estabilizacin del
pie y del tobillo, y cobertura antibitica apropiada. El desbrida-
miento del tejido necrtico puede dar lugar a una astragalectoma,
si el cuerpo del astrgalo es avascular. La estabilizacin se reali-
za con fijador externo con clavos en la tibia, metatarsianos y, de
ser posible, en el calcneo.
CALCNEO
Clasificacin
Las fracturas del calcneo se clasifican ampl i ament e como
intraarticulares o extraarticulares. Las fracturas intraarticulares
involucran a la faceta posterior. Las fracturas extraarticulares in-
cluyen la tuberosidad, sustentculo tali y apfisis anterior. Ade-
ms de fracturarse, ocasionalmente el calcneo se luxa.
Las fracturas intraarticulares del calcneo son causadas por car-
ga axil sobre el astrgalo, que es impulsado al interior del calcneo.
El astrgalo acta como una cua produciendo la fractura prima-
ria. Esta fractura es en el plano sagital, comenzando en la articu-
lacin calcneocuboidea, y continuando posterior y medialmente
a travs de la faceta posterior del calcneo. La fractura primaria
divide al calcneo en una mitad medial anterior y una mitad la-
teral posterior (fig. 23-11A). Si no se disipa la fuerza de la carga
axil, el impacto sobre el astrgalo produce una fractura por com-
presin de la porcin lateral de la faceta posterior. Hay variacio-
nes de este patrn bsico de la fractura debido a la posicin del
pie (p. ej., la supinacin del pie medializa la fractura primaria; la
pronacin la lateraliza; la dorsiflexin produce una fractura por
depresin articular [fig. 23-11B]; y la flexin plantar da lugar a
una fractura en tipo de lengeta [fig. 23-11C]).
Las fracturas extraarticulares del calcneo son causadas por car-
ga axil o por arrancamiento de inserciones seas y orgenes del
ligamentos y tendones. Las fracturas aisladas de la tuberosidad
del calcneo son causadas por impacto directo o arrancamiento
de la insercin del tendn de Aquiles. Las fracturas originadas
por un impacto directo se desplazan mnimamente; el plano de
la fractura es sagital (fig. 23-12A). Las fracturas con arrancamien-
to del tendn de Aquiles son desplazadas; el plano de la fractura
es horizontal (fig. 23-12B). Las fracturas del sustentculo tali son
causadas por el impacto sobre esta estructura en el lado medial
del astrgalo durante la carga axil de un pie en supinacin. Las
fracturas de la apfisis anterior son un arrancamiento del origen
del ligamento bifurcado causado por aduccin e inversin de la
parte anterior del pie (fig. 23-12C. Las luxaciones del calcneo
son extremadamente raras. De ordinario hay una fractura del
calcneo o del cuboides en la articulacin calcneocuboidea.
Hay antecedentes de un impacto causado de manera habitual
por una cada o una lesin con torcimiento. El dolor se localiza
en la parte posterior del pie. Cuando se observa poco despus de
la lesin, con anterioridad a la hinchazn difusa, puede definir-
se la localizacin exacta de la fractura por medio de palpacin
suave. La fractura del sustentculo tali se indica por movimien-
Fig. 23-11. Fracturas intraarticulares del calcneo: A, fractura primaria vis-
ta por arriba. S, fractura con depresin articular. C, fractura tipo de len-
geta.
C
B
A
Flg. 23-12. Fracturas extraarticulares del calcneo: A, fractura aislada de la
tuberosidad causada por impacto directo; se observa el calcneo por arri-
ba. B, fractura aislada por la tuberosidad causada por un arrancamiento
del tendn de Aquiles. C, fractura de la apfisis anterior del calcneo.
A
B
C
tos pasivos dolorosos del dedo gordo (el tendn del flexor largo
del dedo gordo est situado por detrs del sustentculo). La frac-
tura por arrancamiento del tendn de Aquiles se indica por debi-
lidad de la flexin plantar al nivel del tobillo. La prdida de flexin
plantar no es completa debido a que los msculos peroneo y ti-
bial posterior estn intactos.
Examen radiogrfico
Las cuatro proyecciones radiogrficas que son tiles en la eva-
luacin de las fracturas del calcneo son las vistas lateral, obli-
cua, axil y de Broden. La proyeccin lateral es la ms til, y es diag-
nstica de depresin de la faceta posterior y arrancamiento de la
tuberosidad. El ngulo de Bohler, o el ngulo tuberoso, y el ngulo
crucial de Gissane, que indican la extensin del desplazamiento
y la angulacin, son determinados por la proyeccin lateral (fig.
23-13). La falta de paralelismo de la superficie articular de la fa-
ceta posterior del calcneo y el astrgalo es determinada por la
proyeccin lateral.
La proyeccin oblicua es til para evaluar la presencia de una
fractura de la apfisis anterior del calcneo, y para determinar si
hay afeccin de la articulacin calcaneocuboidea.
Fig. 23-13. Radiografa lateral del pie que ilustra los ngulos de Bohler (li-
nea slida) y de Gissane (lnea punteada).
La proyeccin axil, o vista de Harris o del salto, se obtiene colo-
cando el pie sobre el casete con el tobillo en dorsiflexin, y apli-
cando el haz de rayos en direccin angular a 30 grados distal-
mente. La proyeccin axil es til para evaluar la tuberosidad, el
sustentculo tali y el acortamiento axil.
La vista de Broden se usa para evaluar las facetas posterior y
media. Para lograr esta vista, se obtiene una radiografa lateral
con el pie dorsiflexionado, supinado y en rotacin interna pasi-
vamente. El haz se centra en el seno del tarso.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial es con una frula, hielo y elevacin.
Cuarenta por ciento de las fracturas del calcneo se produce en
una cada vinculada con una fractura de la columna lumbar, de
ordinario una fractura por compresin estable. La lesin de los
nervios plantares medial y lateral produce como resultado una
disminucin en la sensacin de la planta del pie. Se sospecha sn-
drome de compartimiento cuando hay una hinchazn masiva y
dolor intenso que no se alivia con hielo, elevacin y cantidades
acostumbradas de analgsico. El diagnstico y tratamiento del
sndrome de compartimiento se abarca en el aparatado de "Le-
siones del pie anterior" (vase adelante).
El tratamiento definitivo depende del tipo de fractura del calc-
neo, la cantidad de desplazamiento o desviacin angular, y la
presencia de incongruencia articular.
Las fracturas intraarticulares del calcneo que no se encuentran des-
plazadas significativamente se tratan de manera conservadora, sin
carga de pesos por cuatro semanas. La aplicacin de enyesado es
contraproducente debido a que conduce a rigidez de la articula-
cin subastragalina.
El tratamiento de las fracturas intraarticulares desplazadas es ope-
ratorio. El desplazamiento se define como una prdida de con-
gruencia articular de la faceta posterior o de la articulacin calca-
neocuboidea, prdida de paralelismo entre las facetas posterio-
res del calcneo y el astrgalo, un acortamiento mayor de 4 mm
de la tuberosidad, visto en la proyeccin axil, y un ngulo de
Bohler de 10 grados, o menor.
El acceso quirrgico se realiza a travs de una incisin lateral
extensible o incisiones medial y lateral separadas. Debido a la
necrosis del colgajo, los autores reservan el acceso lateral extensi-
ble en caso de fracturas desplazadas intensamente conminuta,
en pacientes jvenes sin una historia de tabaquismo o diabetes.
La ciruga se retrasa hasta que la hinchazn ha cedido al grado
de que la piel del dorso del pie forma arrugas con dorsiflexin
del tobillo (de ordinario de 10 a 14 das). La incisin se inicia
sobre el tendn de Aquiles. Se extiende distalmente a la piel plan-
tar, donde se desva en 90 grados y sigue un trayecto paralelo
con la planta del pie. La incisin se lleva hacia abajo hasta el
calcneo. Se eleva un colgajo que incluye el periostio del calcneo.
Se levantan los tendones peroneos de su vaina con el resto del
colgajo, y se repliegan hacia delante, desprendiendo de esa for-
ma la totalidad de la porcin lateral del calcneo, con inclusin
de la articulacin calcaneocuboidea y la faceta posterior. Los frag-
mentos se reducen y se mantienen en su lugar con placas y tor-
nillos.
En la mayor parte de los casos los autores prefieren separar los
accesos medial y lateral. Los objetivos de estos accesos quirrgi-
cos son especficos. El acceso medial expone el lado medial en el
calcneo, de forma tal que puede conducirse a su longitud y se
puede restaurar su concavidad normal. El acceso lateral est di-
seado para exponer la faceta posterior de manera tal que puede
ser reducida. Estos accesos tienen una baja incidencia de proble-
mas relacionados con la herida. El acceso medial se realiza a tra-
vs de una incisin de la piel que es paralela con el borde medial
posterior de la tibia. La incisin se inicia en un punto proximal a
la articulacin del tobillo y se extiende distalmente hasta el abduc-
tor corto del dedo gordo. Durante la exposicin debe protegerse
la rama plantar del nervio tibial posterior. La pared medial del
calcneo se reduce desimpactndola con un elevador. La tubero-
sidad del fragmento se estabiliza con una grapa o placa de dos
orificios. El acceso lateral se realiza a travs de una incisin cen-
trada sobre el seno del tarso. Se inicia en el borde lateral de los
tendones extensores y se extiende en direccin plantar posterior-
mente respecto de los tendones peroneos. Se extrae la grasa del
seno del tarso, exponiendo de esa forma la faceta posterior. Esta
incisin puede situarse en un punto ligeramente ms anterior para
exponer a las fracturas que afectan a la articulacin calcaneo-
cuboidea y las fracturas de la apfisis anterior del calcneo. La
faceta posterior se reduce elevndola y girndola posteriormen-
te. Si slo est deprimida la parte lateral de la faceta posterior, se
reduce y mantiene en su lugar con tornillos interfragmentarios
(es decir, los tornillos se insertan desde el fragmento lateral al
interior de la mitad medial de la faceta). Si la faceta est deprimi-
da en su totalidad, se sostiene en su posicin reducida con alam-
bres de Kirschner insertados a travs del fragmento al interior
del astrgalo. En el posoperatorio, si la articulacin subastragalina
no es cruzada por un implante, se estimula el movimiento tem-
prano. Se mantiene la ausencia de carga de peso durante un m-
nimo de seis semanas. Si la articulacin subastragalina ha sido
cruzada con alambres de Kirschner, la extremidad se inmoviliza
con un enyesado corto de pierna hasta que se extraen los alam-
bres a las seis semanas. A las ocho semanas, se inicia y avanza la
carga de pesos parcial.
Ocasionalmente, las fracturas con forma de lengeta se pue-
den reducir y estabilizar con el mtodo de Essex-Lopresti o pa-
sando un clavo largo al interior del fragmento de manera de len-
geta desde la parte posterior a la anterior. Este fragmento se
reduce luego bajo fluoroscopia manipulando el clavo, el cual se
adelanta hasta el astrgalo, estabilizando de esa forma la fractu-
ra. Esta tcnica pocas veces produce como resultado reduccin
anatmica, pero es utilizable cuando el paciente tiene factores de
riesgo, como enfermedad vascular perifrica o ampollas por la
fractura.
Las fracturas aisladas de la tuberosidad causadas por impacto di-
recto casi siempre tienen un desplazamiento mnimo, y se tratan
sin carga de pesos durante tres a seis semanas. En el caso poco
comn de una fractura de tuberosidad desplazada, el fragmento
desplazado est en el lado medial. La fractura se reduce y se
mantiene en su lugar con tornillos.
Las fracturas aisladas de la tuberosidad causadas por arrancamiento
del tendn de Aquiles suelen ser desplazadas. Se exponen a tra-
vs de un acceso medial, se reducen y estabilizan con un tornillo
largo y arandela, a travs del hueso esponjoso. Posteriormente, si
la fijacin es adecuada no se requiere inmovilizacin; no obstan-
te, se mantiene la ausencia de carga de pesos durante cuatro a
seis semanas. En el caso poco comn, en el cual hay un desplaza-
miento mnimo, una forma alternativa aceptable de tratamiento
es un enyesado largo de pierna, con flexin plantar del tobillo de
30 grados y la rodilla flexionada en 30 grados. A las tres a cuatro
semanas se cambia el enyesado por uno corto de pierna, con el
tobillo en posicin neutral. La inmovilizacin se contina a un
total de seis semanas. Durante este periodo la fractura es someti-
da a seguimiento radioscpicamente. El desplazamiento es una
indicacin de reduccin abierta y estabilizacin.
Las fracturas del sustentculo tali se tratan con un enyesado corto
de pierna, con carga de pesos, durante cuatro a seis semanas.
Las fracturas no desplazadas de la apfisis anterior se tratan con
un enyesado corto de pierna, con carga de pesos, durante cuatro
a seis semanas. El tratamiento de las fracturas desplazadas es con
reduccin abierta y fijacin. No se indica la excisin del fragmen-
to ya que es el origen del ligamento bifurcado. El fragmento es
pequeo y la fijacin no es estable; por lo tanto, el pie se mantie-
ne en posicin neutra durant e tres a cuatro semanas con un
enyesado corto de pierna.
Las luxaciones del calcneo se tratan de la misma forma que las
luxaciones subastragalinas. Se lleva a cabo una reduccin cerra-
da de urgencia. S no se puede lograr una reduccin cerrada, se
emplea una reduccin abierta. Despus de la reduccin cerrada
es importante evaluar la articulacin astragalocalcnea para de-
tectar posibles cuerpos sueltos; si estn presentes, se resecan. La
reduccin suele ser estable y no es necesaria la fijacin. El
enyesado corto de pierna se mantiene durante seis a ocho semanas.
Complicaciones
Las complicaciones de las fracturas del calcneo son unin defi-
ciente, que da lugar a un taln ensanchado, y fascitis plantar,
artritis subastragalina, artritis calcaneocuboidea, y tendonitis
peronea.
El taln ensanchado y lafasciitis plantar se tratan conservadora-
mente. Se altera el calzado, y puede ser necesaria un tacn aco-
pado. Las inyecciones de anestsicos locales y esferoides pueden
aliviar los sntomas durante periodos extendidos. Raramente se
indica la reseccin de una espcula de hueso.
Las artritis subastragalina y calcaneocuboidea se tratan de forma
conservadora con frmacos antiinflamatorios no esferoides e in-
yecciones locales. La arfrodesis es el ltimo recurso.
La tendinitis peroneal es causada por invasin de la vaina
peronea. Las inyecciones locales de anestsicos y esferoides pue-
den ser de ayuda. La vaina debe ser explorada y descomprimida
con frecuencia.
LESIONES DEL PIE MEDIO
Las lesiones del pie medio incluyen fracturas y luxaciones de los
huesos navicular, cuneiforme y cuboides, y luxaciones de la arti-
culacin de Chopart.
Clasificacin
Hay tres tipos de fracturas del navicular tarsal: fracturas de astilla
dorsal, fracturas de la tuberosidad y fracturas del cuerpo del
navicular. Las fracturas de astilla dorsal, el tipo ms comn de
fractura navicular, son un arrancamiento capsular, y son causa-
das por flexin plantar y pronacin del pie. Las fracturas de la
tuberosidad son un arrancamiento del tendn tibial posterior y
se producen durante eversin del pie. Las fracturas del cuerpo
del navicular son el tipo menos comn de fractura de este hueso
y son causadas por hiperextensin e inversin forzadas.
Las fracturas de los cuneiformes son poco comunes y suelen ser
causadas por trauma directo. La subluxacin del primer cunei-
forme de sus articulaciones con el navicular y el segundo cunei-
forme se produce de manera habitual como parte de la luxacin
de Lisfranc.
La fractura del cuboides se debe a un trauma directo, arranca-
miento capsular durante inversin o eversin del pie anterior, o
compresin durante la abduccin del pie anterior.
La luxacin de Chopart es una lesin poco comn. Hay tres tipos:
medial, lateral y plantar. El mecanismo de la lesin es, respectiva-
mente, inversin, eversin, y flexin plantar del pie anterior. Las
roturas del ligamento bifurcado y el ligamento astragalocalcneo
permanecen intactos; por lo tanto, la articulacin astragalocalc-
nea no se luxa.
Hay historia ya sea de retorcimiento o trauma directo del pie
medio, y dolor localizado a esta regin.
Examen radiogrfico
El examen radiogrfico se inicia con vistas anteroposterior, late-
ral y oblicua del pie. Las vistas con esfuerzo, obtenidas mediante
inversin, eversin, abduccin o aduccin del pie anterior, mues-
tran inestabilidad de la articulacin de Chopart. Otros estudios
se indican raramente.
La fractura de la tuberosidad navicular puede confundirse con
el hueso tibial externo, un huesecillo accesorio. Las caractersti-
cas distintivas es que el hueso tibial externo es con frecuencia
bilateral y sus bordes son redondeados.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en enferulado, hielo, y elevacin.
La luxacin de la articulacin de Chopart suele reducirse por
medio de traccin axil y manipulacin de la parte anterior del
pie bajo bloqueo del hematoma. Si no se logra la reduccin cerra-
da, se indica de inmediato la reduccin abierta. Las subluxaciones
del primer cuneiforme no suelen desplazarse significativamente.
En los casos en los cuales no estn en riesgo los tejidos blandos,
estas lesiones se enferulan in si tu.
No hay lesiones especficas relacionadas con lesiones de la parte
media del pie.
Las fracturas de astilla dorsal del navicular se tratan sintomti-
camente con un enyesado corto de pierna y carga de peso, segn
se tolere, durante aproximadamente cuatro semanas. Las fractu-
ras con un desplazamiento mnimo (2 mm o menos) de la tubero-
sidad del navicular se tratan con un enyesado corto de pierna
con inversin del pie anterior. A las cuatro semanas, el enyesado
se cambia y el pie se coloca en posicin neutra; se aplica un
enyesado corto de pierna y se mantiene durante dos semanas
adicionales. Las fracturas desplazadas del navicular se tratan con
reduccin abierta y fijacin interna. La exposicin quirrgica se
realiza a travs de una incisin centrada sobre el navicular, para-
lela al tendn del tibial anterior. La articulacin astragalonavicular
se expone y el navicular se reduce bajo observacin directa, cuan-
do se produce distraccin de la articulacin por medio de trac-
cin longitudinal. Para fijacin se emplean tornillos o clavos
interfragmentarios. En el posoperatorio, se aplica un enyesado
corto de pierna. En los casos en los cuales la fijacin es tenue, se
emplea un fijador externo con clavos en el calcneo y el primer
metatarsiano para mantener la extensin.
Las fracturas de los cuneiformes suelen tratarse con un enyesado
corto de pierna y carga de pesos, segn se toleren, durante seis
semanas. Las indicaciones para la ciruga incluyen desplazamien-
to, que amenaza los tejidos blandos suprayacentes, o desplaza-
miento intraarticular, que puede mejorar.
La subluxacin del primer cuneiforme se trata operatoriamente.
Estn implicadas las articulaciones entre el primer cuneiforme y
el navicular y segundo cuneiforme. Si hay fracturas vinculadas, el
procedimiento se realiza de manera abierta por medio de una
incisin dorsal. Como los fragmentos son pequeos se usan cla-
vos para fijacin. Si no hay fracturas relacionadas las articulacio-
nes se reducen de forma cerrada bajo fluoroscopia y se fijan con
clavos. Es importante estabilizar ambas articulaciones. En el pos-
operatorio, se aplica un enyesado corto de pierna, sin carga de
peso, y se mantiene por seis semanas. A las seis semanas se reti-
ran los clavos y se permite que el paciente sostenga peso en un
zapato con una suele rgida y un arco de soporte.
Las luxaciones de la articulacin de Chopart se tratan operato-
riamente debido a que la reduccin es inestable. La luxaciones y
fracturas vinculadas se estabilizan con un mnimo de dos clavos
insertados bajo fluoroscopia. El primer clavo cruza la articula-
cin calcaneocuboidea; el segundo clavo cruza la articulacin
astragalonavicular. Se aplica un enyesado corto de pierna y se
mantiene si carga de peso durante seis semanas. A las seis sema-
nas se retiran los clavos y se usa calzado de suela rgida y arco de
soporte.
Complicaciones
La complicacin de las lesiones del pie medio es la artritis. El
tratamiento es con frmacos antiinflamatorios no esferoides y
alteraciones en el calzado. En caso necesario se aplican inyeccio-
nes locales de agentes anestsicos y esferoides. La artrodesis de
una articulacin artrtica es el ltimo recurso.
LESIONES DEL PIE ANTERIOR
Las lesiones del pie anterior son las luxaciones de Lisfranc, frac-
turas de los metatarsianos y falanges, y luxaciones de las articu-
laciones metatarsofalngicas e interfalngicas.
Clasificacin
El mecanismo de lesin de la luxacin de Lisfranc es la hiperexten-
sin (fig. 23-14). Las luxaciones de Lisfranc se clasifican en fres
grupos: incongruencia total, incongruencia parcial y divergencia
(fig. 23-15). La incongruencia total se caracteriza por afeccin de la
totalidad de la articulacin y desplazamiento en una direccin
(de ordinario lateralmente). La incongruencia parcial se caracteri-
za por afeccin de slo una parte de la articulacin, de ordinario
ya sea el primer metatarsiano o el segundo a quinto metatarsia-
nos. Esta separacin entre el primero y segundo metatarsianos se
produce debido a que no hay ligamento de estabilizacin entre
sus bases, como entre las bases de los otros metatarsianos. Las
luxaciones divergentes se caracterizan por afeccin de la totalidad
de la articulacin. El desplazamiento es en dos direcciones (de
ordinario el primer metatarsiano es desplazado medialmente, y
el segundo al quinto metatarsianos lateralmente).
Fig. 23-14. Mecanismo de lesin de la luxacin del Lisfranc. La articulacin
tarsometatarsiana est hiperextendida, causando la rotura de ligamentos
dorsales ms dbiles.
Las fracturas metatarsianas se clasifican en fracturas de esfuer-
zo o fracturas traumticas. Hay dos tipos de fracturas traumti-
cas que merecen una mencin especial: la fractura de Jones y las
fracturas por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano.
LA fractura de Jones es una fractura transversa del quinto metatar-
siano, en la unin de la metfisis proximal y la dilisis (fig. 23-16),
y tiene caractersticas de una fractura por esfuerzo, ya que puede
ser incompleta inicialmente, afectando slo la corteza lateral del
metatarsiano. fin las fracturas de Jones de manera habitual fracasa
la reparacin cuando se tratan de manera no operatoria. Las fractu-
ras por arrancamiento de la base del quinto metatarsiano se producen
cuando la insercin del peroneo corto es arrancada durante la
inversin forzada de la parte anterior del pie. Esta fractura se distin-
gue de la fractura de Jones por su localizacin metafisaria y su ten-
dencia a repararse cuando se trata con inmovilizacin (fig. 23-17).
Flg. 23-15. Tipos de luxaciones de Lisfranc. A y S, incongruencia total de la
articulacin de Lisfranc. C y D, incongruencia parcial de la articulacin de
Lisfranc. E, luxacin divergente de la articulacin de Lisfranc.
Las fracturas de las falanges se clasifican en intraarticulares,
extraarticulares y del extremo.
Las luxaciones de la falange metatarsiana y articularones interfa-
lngicas se clasifican de acuerdo con la direccin de desplazamien-
to, como dorsales o volares.
A B
D C
El paciente se queja de dolor localizado en la estructura lesiona-
da. El dorso de la parte anterior del pie rpidamente se hincha y
se pone equimtico. El acortamiento del pie anterior indica una
Fig. 23-16. Fractura de Jones.
E
Flg. 23-17. Fraclura de la base del quinto metatarslano.
luxacin de Lisfranc, no reducida, o fracturas desplazadas de
los cinco metatarsianos. La aparente hiperflexin o hiperexten-
sin de una articulacin metatarsofalngica o interfalngica in-
dica luxacin.
Examen radiogrfico
Se obtienen radiografas anterior, oblicua y lateral. La fractura de
la base del segundo metatarsiano indica que la articulacin de Lis-
franc est rota. La prdida de la congruencia entre las superficies
articulares y las dobles densidades (es decir, una superficie arti-
cular superpuesta sobre otra) indican subluxacin.
La radiografa con esfuerzo evala la estabilidad de la articu-
lacin de Lisfranc. Los gammagramas de hueso ayudan a diag-
nosticar las fracturas de esfuerzo de los metatarsianos con ante-
rioridad a su aspecto radiogrfico.
Tratamiento inicial
El tratamiento inicial consiste en alineacin de las fracturas in-
tensamente desplazadas, reduccin de luxaciones, inmovilizacin,
elevacin y hielo.
Las luxaciones de la articulacin de Lisfranc con un pulso au-
sente de la arteria dorsal del pie o tibial posterior, o deterioro de
la piel suprayacente, se reducen cerradas de forma de urgencia.
Se administra un bloqueador del hematoma y se aplica traccin
axil de los rayos digitales implicados suspendiendo el pie por los
dedos con tirantes. La incapacidad para obtener una reduccin
cerrada es una indicacin de reduccin abierta inmediata.
Las fracturas desplazadas de los metatarsianos son poco co-
munes; cuando suceden, se reducen por medio de traccin axil.
Si se logra una reduccin adecuada, el pie se inmoviliza en un
enyesado corto de pierna con una placa en los dedos de los pies
(es decir, la superficie plantar del enyesado se extiende en direc-
cin distal hasta los dedos de los pies). El enyesado se mantiene
de cuatro a seis semanas. La fractura de Jones y la fractura de la
base del quinto metatarsiano pocas veces se desplazan, y se les
aplica un enyesado. La fractura de Jones puede finalmente re-
querir fijacin interna. Las fracturas por esfuerzo se tratan con
inmovilizacin sin carga de peso.
Las fracturas de las falanges suelen ser causadas por traumas
directos. Las fracturas desplazadas de las falanges proximal y
media se alinean con ayuda de un bloqueo digital, y el dedo se
fija mediante unin con cinta del acompaante al dedo vecino.
Se mantiene la ausencia de carga de pesos hasta que hay una
reparacin clnica y radiogrfica. Las fracturas de la falange dis-
tal se protegen con una frula y los hematomas subungueales
relacionados se drenan para aliviar el dolor. Las falanges distales
abiertas aplastadas se tratan con amputacin en la sala de opera-
ciones. Las fracturas intraarticulares desplazadas de las falanges
proximal y distal del dedo gordo se enferulan y tratan subsecuen-
temente con reduccin abierta y estabilizacin.
Las luxaciones de las articulaciones metatarsofalngicas e in-
terfalngicas se tratan por medio de reduccin cerrada bajo blo-
queo del hematoma. La traccin axil simple y el aumento suave
de la deformidad reducen la luxacin. Ocasionalmente, una
luxacin interfalngica del dedo gordo es irreducible debido a
interposicin del tendn flexor largo, y requiere reduccin abier-
ta. Se han comunicado casos aislados de luxaciones metatarsofa-
lngicas irreducibles, pero son extremadamente poco comunes.
Cuando se ha logrado la reduccin de una luxacin metatarsofa-
lngica o interfalngica, el dedo se inmoviliza con una frula
dorsal alumafoam y fijacin al dedo mediante unin con cinta
del acompaante. La inmovilizacin se contina por cuatro a seis
semanas.
El sndrome de compartimiento del pie se vincula con lesiones
del pie anterior. El aumento del dolor que empeora con el movi-
miento pasivo es el signo cardinal del sndrome de compartimien-
to. El diagnstico se confirma midiendo la presin del comparti-
miento y encontrando un valor superior de 30 mmHg. El tra-
tamiento es la liberacin quirrgica de los cuat ro espacios
osteoaponeurticos del pie. Los cuatro compartimientos se libe-
ran quirrgicamente por medio de dos incisiones longitudinales
dorsales. La primera se centra sobre el segundo interespacio, y la
segunda sobre el cuarto metatarsiano. Se realiza diseccin alre-
dedor de cada metatarsiano, y el compartimiento central se abre
entre el primero y segundo metatarsianos.
El tratamiento definitivo de la luxacin de Lisfranc es la reduccin
y estabilizacin con clavos o tornillos. Los autores prefieren la
reduccin abierta debido a que se han impresionado con la canti-
dad de desplazamiento y conminucin que se presenta regular-
mente (fig. 23-18 y 23-19). La exposicin quirrgica es a travs de
dos incisiones longitudinales: la primera centrada sobre el pri-
mer interespacio y la segunda sobre el tercer interespacio. Slo se
requiere una incisin para las luxaciones parciales de tipo de in-
congruencia. La arteria dorsal del pie est en riesgo en el primer
interespacio. La articulacin se desbrida de fragmentos de hueso
y cartlago, y las fracturas intraarticulares se reducen y mantie-
nen en su sitio con alambras de Kirschner de dimetro pequeo.
La articulacin se reduce y estabiliza con alambres de Kirschner
de tamao grande. El nmero y localizacin de los alambres de
Kirschner que se requieren para estabilizar la reduccin depen-
den del tipo de luxacin. Las luxaciones con incongruencia total
requieren un mnimo de dos alambres de Kirschner: uno en el
primer rayo digital y el segundo en el cuarto o quinto rayo. Las
luxaciones divergentes requieren un mnimo de tres alambres de
Kirschner: uno en el primer rayo digital y el segundo y tercer
alambres en el segundo y quinto rayos. Las luxaciones de incon-
gruencia parcial requieren un mnimo de dos alambres de Kirs-
chner. La localizacin de los alambres es dictada por los rayos
digitales afectados. En el posoperatorio, el pie debe estar inmovi-
lizado en un enyesado corto de pierna, y no se permite al pacien-
te cargar pesos hasta que los alambres se retiran a las seis a ocho
semanas. Despus de que se quitan los alambres, se aplica un
enyesado corto de pierna nuevamente, y se permite que el pa-
ciente cargue pesos, segn se tolere. El enyesado se mantiene por
dos a cuatro semanas. Despus de que se quita el enyesado, el
paciente usa el calzado de suela rgida con un arco de soporte
durante seis meses.
Fig. 23-18. Radiografa anteroposterior de un pie despus de una fractura
de Lisfranc de incongruencia parcial que afecta las bases del segundo al
quinto metatarsianos. Hay fracturas de las bases del segundo, tercero
y quinto metatarsiano.
El tratamiento definitivo de las fracturas metatarsianas depen-
de de la cantidad y direccin de desviacin angular y el desplaza-
miento. La desviacin angular y el desplazamiento dorsal o plan-
tar producen como resultado una presin anormal sobre la planta
del pie que debe reducirse y estabilizarse. El desplazamiento la-
teral no suele ser significativo, a menos que est fracturado el
primer metatarsiano. El tratamiento cerrado de las fracturas me-
tatarsianas se cubre bajo "tratamiento inicial" en esta seccin. El
tratamiento abierto consiste en la exposicin quirrgica de la frac-
tura a travs de incisiones longitudinales dorsales, reduccin y
estabilizacin con alambres de Kirschner. Se usan placas pequeas
y tornillos para estabilizar las fracturas del primer metatarsiano.
Se inserta un tornillo intramedularmente, de direccin proximal
a distal, para estabilizar la fractura de Jones. El tratamiento
posoperatorio se basa en la estabilidad de la aplicacin y calidad
Lesiones del pie
Fig. 23-19. Radiografa anteroposterior del pie vista en la figura 23-18 des-
pus de reduccin de la articulacin de Lisfranc y fijacin con tres alam-
bres de Kirschner.
de la reduccin, y se ajusta personalizndose a cada caso indi-
vidual.
Las fracturas intraarticulares de las falanges proximal y distal del
dedo gordo se reducen y estabilizan, si estn desplazadas. El obje-
tivo de la ciruga consiste en restaurar la estabilidad (con frecuen-
cia, estas fracturas son el resultado de un arrancamiento ligamen-
toso, capsular, o tendinoso), y minimizar la incidencia de artritis
postraumtica. El acceso a las fracturas de la articulacin
metatarsofalngica se realiza por medio de una incisin dorsal
recta; en las fracturas de la articulacin interfalngica, a travs de
una incisin mediolateral. Los fragmentos se reducen y mantie-
nen en su sitio con tornillos pequeos y alambres de Kirschner
de dimetro pequeo. En el posoperatorio, se enferula el dedo
del pie y se mantiene sin carga de peso durante cuatro a seis se-
manas.
441
Complicaciones
Las complicaciones de las lesiones del pie anterior incluyen artri-
tis postraumtica de la articulacin de Lisfranc y unin deficien-
te de los metatarsianos. La artritis postraumtica de la articulacin
de Lisfranc se trata con arcos de soporte, medicacin antiinflama-
toria no esferoide, e inyeccin local de esteroides. Si estas medi-
das fracasan se lleva a cabo artrodesis de la articulacin. La mala
unin de una fractura metatarsiana da lugar a un rea localizada de
aumento de la presin de la planta del pie. La aplicacin de una
barra metatarsiano o una insercin en el calzado moldeada de
manera personalizada puede compensar la mala unin y resol-
ver el dolor. Si no son aceptables las medidas conservadoras, se
practica una osteotoma proximal del metatarsiano. No se requiere
fijacin, y se estimula al paciente a sostener peso en el posopera-
torio, de forma tal que la cabeza metatarsiana se repare en la lo-
calizacin apropiada.
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Glosario
Abduccin. Movimiento en el plano coronal; la extremidad se
mueve alejndose de la lnea media; lo opuesto es aduccin.
Acompaante, unin con cinta del. Fijacin de un dedo de la mano
o el pie mediante la aplicacin de una cinta adhesiva a un dedo
de mano o pie vecino.
Aduccin. Movimiento en el plano coronal; la extremidad se acer-
ca hacia la lnea media (p. ej., la aduccin de la cadera derecha
cruza el miembro derecho sobre el miembro izquierdo).
Aloinjerto. Injerto de hueso de un donante, no del paciente.
Anquilosis. Fusin de una articulacin, puede ser fibrosa u sea.
Artrdesis. Fusin quirrgica de una articulacin.
Autoinjerto. Injerto de hueso del paciente que est recibindolo.
Caudal. Hacia el pie (p. ej., el haz de rayos X tiene una desviacin
angular caudal).
Ceflico. Hacia la cabeza (p. ej., el haz de rayos X tiene una des-
viacin angular en direccin ceflica).
Compuesta. Trmino aplicado a las fracturas, que indica que la
fractura es abierta.
Conminuta. Trmino aplicado a las fracturas que indica que hay
varios fragmentos de hueso y que la fractura no es simple (es
decir, fractura con slo dos fragmentos).
Contralateral. Lado opuesto (p. ej., una fractura de fmur y luxacin
contralateral de la rodilla indica que la fractura y la luxacin
de la rodilla no estn en el mismo miembro inferior).
Coronal, plano. Superficie bidimensional en el plano frontal (p. ej.,
la desviacin angular medial y lateral es en el plano coronal).
Coxa. La cadera y el fmur proximal (p. ej., la coxa magna es la
cabeza femoral grande).
Cubitus. El codo; cubital se refiere al codo.
Diastasis. Separacin de huesos fijos por tejido fibroso, que es di-
ferente de una luxacin en la cual las superficies articulares de
una articulacin diartrodial estn separadas (p. ej., diastasis
de la snfisis pbica o diastasis tibioperonea en una fractura de
Maisonneuve).
Dorsiflexin. Describe un movimiento con alejamiento de las su-
perficies palmar, plantar o volar de la mano o pie (p. ej., la
dorsiflexin del tobillo eleva el pie anterior superiormente, se-
parndolo del piso).
444
Glosario 445
Esguince. Denota una lesin de un ligamento. Los esguinces se
gradan de I a III. El grado I es rotura de fibras interligamen-
tosas sin alargamiento del ligamento. El grado II es rotura par-
cial del l i gament o con al argami ent o, pero ciertas fibras
interligamentosas permanecen intactas. El grado III es una ro-
tura completa del ligamento.
Espondilolistesis. Derivado de la palabra griega spondylos que sig-
nifica "espina" y olisthanein que significa deslizamiento; deno-
ta su luxacin hacia adelante de un cuerpo vertebral sobre el
cuerpo vertebral inferior. Puede ser traumtica o por desarrollo.
Eversin. Posicin del pie anterior en el cual la planta del pie tie-
ne direccin lateral; lo opuesto a inversin.
Faceta. Superficie articular casi plana (p. ej., faceta posterior del
calcneo o articulacin de faceta de la columna vertebral).
Genu. Rodilla (p. ej., genu valgum o rodillas que chocan).
Inversin. Posicin del pie anterior en el cual la planta del pie se
dirige medialmente; opuesto a eversin.
Ipsolateral. El mismo lado (p. ej., las fracturas ipsolaterales del
fmur y la tibia indican que ambas fracturas afectan el miem-
bro inferior derecho o izquierdo).
Kessler, sutura de. Tcnica de sutura usada para reparar tendones
(fig. G-l).
Lateral. Alejado de la lnea media (p. ej., desviacin angular de
vrtice lateral).
Luxacin. Separacin de la articulacin con prdida completa de
la continuidad en las fracturas articulares, en oposicin a sub-
luxacin.
Medial. Hacia la lnea media (p. ej., desviacin angular de vrtice
medial).
Fig. G-1. Sutura de Kessler.
446 Glosario
Palmar. Hacia la palma o sobre sta (p. ej., flexin palmar de la
mueca o una incisin palmar).
Plantar. Hacia la planta del pie o sobre sta (p. ej., flexin plantar
del tobillo o una incisin plantar).
Prona. Describe posicin con la cara hacia abajo del paciente.
Pronacin. Rotacin del antebrazo que da por resultado que la
palma se dirija hacia abajo; rotacin del pie y tobillo alrededor
del eje del cuello del astrgalo, que produce como resultado
que la planta se dirija lateralmente.
Sagital, plano. Superficie bidimensional en el plano lateral (p. ej.,
la desviacin angular anterior y posterior es en el plano sagital).
Subluxacin. Separacin de una articulacin con prdida parcial
de continuidad entre las superficies articulares.
Supina. Describe la posicin con la cara hacia arriba (recostado
sobre la espalda) del paciente.
Supinacin. Rotacin del antebrazo que produce como resultado
que la palma de la mano se dirija hacia arriba; la rotacin del
pie y el tobillo alrededor del eje del cuello del astrgalo que
produce como resultado que la planta del pie se dirija medial-
mente.
Tenodesis. Se produce cuando un tendn est fijo a un hueso sub-
yacente (es decir, tenodesis del flexor profundo de los dedos al
fijar los tendones al radio, que da por resultado flexin de los
dedos cuando la mueca esta en dorsiflexin).
Valgo. Trmino que describe desviacin angular en el plano
coronal. Varo y valgo se usan siempre en conjuncin con una
articulacin; indican que la extremidad distal de una articula-
cin determinada se dirige hacia la lnea media (varo) o se ale-
ja de la lnea media (valgo; p. ej., genu varum; la pantorrilla, p.
ej., extremidad distal de la rodilla, se dirige hacia la lnea me-
dia, produciendo como resultado arqueamiento).
Varo. Trmino usado para describir angulacin en la fase coronal
(vase Valgo).
Volar. Se refiere a la superficie palmar de la mano y a la superficie
flexora o anterior de la mueca y antebrazo (p. ej., flexin vo-
lar de la mueca es lo opuesto a dorsiflexin de la mueca).
ndice alfabtico
La referencia de pgi na en itlicas indica figuras; la referencia de p-
gina segui da por una letra c indica cuadros.
Abduccin, definicin, 444
Abocardami ent o, 16, 111
Acetabular, fractura, 279-290
ambas col umnas, 283
ant eri or con hemi t r ansver sa
posterior, 283
clasificacin, 279-283,283-282
col umna
anterior, 280, 282
posterior, 280,282
post er i or - par ed post er i or ,
283
complicaciones, 290
con forma de T, 283,284
diagnstico, 283-284, 286
eval uaci n radiogrfica, 286,
287
examen fsico, 283-284
historia, 284
lesiones rel aci onadas, 288
pared anterior, 280,281
pared posterior, 280,280
relacionada, 283
simple, 280
traccin, 25
t ransversa, 280,282, 283
con pa r e d post er i or , 283,
286
t rat ami ent o, 289-290
acceso de Kocher-Langen-
beck, 289-290
qui rrgi cos, accesos, 289
Acompaant e, uni n con ci nt a
del, definicin de la, 444
Acromioclavicular, articulacin,
79-80
lesin de la, 95-100
clasificacin, 95, 95-97, 98
complicaciones, 100
diagnstico, 98-99
evaluacin radiogrfica, 98-
99
examen fsico, 98
historia, 98
Acromi on, fractura del, 89
Aduccin, definicin, 444
Alambre(s), 13, 24
cerclaje, 13-14,14
de Kirschner, 135
Alien, pr ueba de, 3
Aloinjerto, definicin, 444
Alta energa, fractura de, 304-308.
Vase tambin Femoral,
cuello, fractura de, alta
energ a
Analgesia, 30
Anestesia. Vase tambin Nervi o-
so, bloqueo
regional, 30-40
Anquilosis, definicin, 444
Ant ebr azo
anat om a, 150-152
fractura, 150-164
abierta, 161-162
clasificacin, 152-155
complicaciones, 162-164, 263
de garrot azo, 152, 252-254
diagnstico, 157-158
evaluacin radiogrfica, 158
examen fsico, 157
historia, 157
lesin(es)
del nervio, 157
relacionadas, 155, 157
t r at ami ent o
definitivo, 158-162
inicial, 158
447
448 ndice alfabtico
Armas de fuego, heridas por, 226
Armazn(es)
dinmica, 18
esttica, 18
externa, 17
Arrancamiento, fractura con, 44,
44
condilar, 126
Articulacin(es) interfalngica
distal. Vanse Interfaln-
gica distal (IFD), lesin;
Falngica, lesin,
interfalngica proximal. Van-
se tambin Falngica, le-
sin; interfalngica pro-
ximal (IFP), lesin
radiocubital distal, 181-182
clasificacin, 181
complicaciones, 182
diagnstico, 181-182
examen fsico, 181
historia, 181
tratamiento, 182
Artritis, 199
cadera, 292
postraumtica, 122, 138,141
sacroiliaca, 267, 279
Artrocentesis, 27-29
contraindicaciones, 27
Artrodesis, definicin, 444
Aspiracin, 27-29
hombro, 28-29,28
rodilla, 27, 288
tobillo, 28
Astrgalo, fractura del, 411-419
apfisis lateral, 413, 415,415,
418
cabeza, 413,414,415, 417,418
complicaciones, 419
cuello, 411,412-413, 417
cuerpo, 411, 413,414, 418
diagnstico, 414-416
416
historia, 414-415
lesiones relacionadas, 416
osteocondral, 413, 415, 418
tratamiento, 416-419
inicial, 416
Atlantoaxil, subluxacin, 231,
237, 238,239, 240
rotatoria, 235, 238, 241
Atlantooccipital, disociacin, 237
Atlas, fractura, 237
Autoinjerto, definicin, 444
Axilar, arteria, 2
rotura, 56
Axilar, lesin del nervio, 57
Axis, masa lateral del, fractura de
la, 235, 242
Baja energa, fractura de, 295-303,
376. Vase tambin Femo-
ral, cuello fractura de, baja
energa
Bennett, fractura de,205,214,215
Bier, bloqueo de, 31-32,32
Blatt, capsulodesis de, 194
Bosworth, fractura de, 390
Boxeador, fractura de, 204
Braquial, arteria, 2
Brazo, enyesado corto de, 21
Brown-Squard, sndrome de,
225
Bucks, traccin de, 24
Bulbocavernoso, reflejo, 227
Cadera, luxacin de la, 290-293,
328
anterior y obturadora, 291
complicaciones, 292-293
diagnstico, 291-292
292
examen fsico, 291
historia, 291
posterior, 291
tratamiento, 291
Calcnea, traccin, 27
Calcneo, fractura del, 422-430
clasificacin, 422-423, 424, 425
ndice alfabtico 449
complicaciones, 430
diagnstico, 423, 426-427
eval uaci n radiogrfica, 426-
427, 426
examen fsico, 423, 426
extraarticular, 423, 425
historia, 423, 426
intraarticular, 423, 424
despl azada, 427
inicial, 427
Canul ada, placa de hoja, de n-
gul o LC, 73, 76
Capsul i t i s adhesi va, 64
Carpi ana, de la mueca, fractura,
196, 199
Ca r pome t a c a r pi a na f al ngi ca,
articulacin, 202
Caudal , definicin, 444
Ceflico, definicin, 444
Cerclaje, al ambres de, 13,34
Cerrada, reduccin, 146
Chaleco-Halo, 250, 252
Chance, fractura de, 255,256, 257,
258, 263
Chauffeur, fractura de, 168,170
Chopar t , l uxaci n de, 430, 431,
433
Circulatorio, est ado, eval uaci n
del, 1
Clavcula, 79
fracturas de, 80-84
clasificacin, 80, 81
complicaciones, 84
diagnstico, 81
examen fsico, 81
falta de uni n, 84
historia, 81
lesiones relacionadas, 81, 83
mal a uni n, 84
tercio
distal, 81, 83
medi o, 81, 83
proxi mal , 81, 83
t r at ami ent o
definitivo, 83-84
inicial, 81
Cl avos
de di met ro grande, 18
di nmi cos, 16
estticos, 16, 17
i nt ramedul ares, 14-16
reconstruccin, 16
t rabados, 16
Coapt aci n, prdi da de, 107
Codo
anat om a, 112-114,773, 724
aspiracin, 28, 29
biomecnico, 114-115, 726
bloqueo del, 35-37, 36
nervio cut neo lateral, 35-37,
36
nervio medi ano, 35, 36
nervio radial, 35
definicin, 444
luxacin del, 143-148
anterior, 143
complicaciones, 147
di vergent e, 143-144
historia, 144-145
inestabilidad crnica y, 147
lateral, 143, 244, 147
l esi ones r el aci onadas, 145-
146
medial, 143, 147
posterior, 143
t r at ami ent o
definitivo, 146-147
inicial, 145
Cola de caballo, s ndrome de, m-
dula espinal, lesin de la,
226
Col gena, 50
Colles, fractura de, 168,269
Col umna vert ebral
anat om a, 218-222,229
l i gament osa, 221-222
sea, 220-221
biomecnica, 222-223
cervical, 220
450 ndice alfabtico
cccix, 221
lumbar, 221
saeta, 221
torcica, 221
Compartimiento(s)
duros tensos, 6
sndrome de, 5-6,157,163
fractura de meseta tibial, 349
tensos duros, 6
Complejo ligamentoso lateral-
colateral, lesin del, 402-
404
complicaciones, 404
diagnstico, 403
examen fsico, 403
historia, 403
Compresin
fractura por, 126, 131
complicaciones, 264
columna vertebral, 219
evaluacin radiogrfica,
257-258
placa de, 10, 22
dinmica, 10
humeral, fractura del cuerpo,
108
Compuesta, definicin, 444
Cndilo occipital, fractura del,
240
Conminuta, definicin, 444
Contralateral, definicin, 444
Coracoacromial, ligamento, 53
Coracohumeral, ligamento, 53
Coracoides, apfisis, fractura de
la, 89
Coronal, plano, definicin, 444
Costilla, fractura de, 6
Coxa, definicin, 444
Cuadrceps, lesin del tendn
del, 359-361
Cubital
arteria, 3
bloqueo del nervio, 35
fractura. Vase tambin Antebra-
zo, fractura
por garrotazo, 152,152-154
translocacin, 186,257,192,194
Cubito, 150
distal, 165
Dedo en martillo, 209, 212
Depresin, fractura con, 44
Deslizamiento, tornillos de com-
presin con, 13
Desplazamiento, 41
cabeza femoral, 43,44
valgo, 42-43,43
varo, 43, 43
Dimetro grande, clavos de, 18
Diastasis, 45
definicin, 444
Digital, bloqueo del nervio, 33-34,
33
Dinmica
armazn, 18
placa de compresin, 10
Dolor, 5
con estiramiento pasivo, 5
Dorsal, fractura, de Barton, 168,
170
Dorsiflexin, definicin, 444
Ender, fijacin intramedular de,
7,72
Enfermedad de Kienbock, 195
Enyesado(s)
brazo
colgante, 107
corto> 21
cilindro, 22
complicaciones, 23
de miembro superior colgante,
107
enferulado, en comparacin
con, 20
extremidad
inferior, 22
superior, 21
fibra de vidrio, 21
ndice alfabtico 451
irritacin de la piel, 24
quemadur as, 23
tcnicas de aplicacin, 21
lceras por presi n, 23-24
yeso, 21
Escafoides, fractura del, 198-199
complicaciones, 199
falta de uni n des pus de,
199, 200
Escpula, 79
fractura de la, 84-92
clasificacin, 84-85, 85-88
diagnstico, 85-88
87
examen fsico, 85-86
historia, 85-86
t r at ami ent o
definitivo, 88-91
inicial, 88
Esguince, definicin, 445
Espondilolistesis, 232, 233-234
definicin, 445
Essex- Lopr est i , l esi n de, 134,
155, 160
Est al l ami ent o, fract ura por, 85,
89, 219, 251
complicaciones, 253, 264
cuerpo vertebral, 243, 245, 255
eval uaci n radiogrfica, 258
Esttica, ar mazn, 18
Esternal-occipital-maxilar inferior,
inmovilizador (IEOM), 251
Est ernocl avi cul ar, art i cul aci n,
80
lesin de la, 92-95
clasificacin, 92
complicaciones, 95
diagnstico, 92-93
93, 93
examen fsico, 92
historia, 92
TC, est udi o, 93
t r at ami ent o
definitivo, 94
inicial, 94
Eversin, definicin, 445
Ext remi dad
inferior, 4-6
enyesados, 22
frulas, 23
si st ema
motor, 4-6
musculosqueltico de la, 4
neurolgico de la, 4-6
vascul ar de la, 4
superi or, 2-4
enyesados, 21
frulas, 23
si st ema
musculosqueltico de la, 2
nervi oso de la, 3-4
vascul ar de la, 2-3
Faceta, definicin, 445
Factor t r ansf or mador del creci-
miento, 49
Falngica, lesin, 208-213
diagnstico, 209-210
examen fsico, 209
fractura
conmi nut a, 211
despl azada, 210
no despl azada, 210
historia, 209
luxacin, 213
met at arsi ana. Vase Pie ant e-
rior, lesin del
t r at ami ent o
definitivo, 210-213
inicial, 210
Femoral
cabeza, fractura de la, 308-312
clasificacin, 308-309,320
complicaciones, 312
diagnstico, 309
examen fsico, 309
historia, 309
452 ndice alfabtico
t r at ami ent o
definitivo, 309, 311-312
inicial, 309
Kocher-Langenbeck, acceso
de, 311, 312
cuello, fractura de, 295-308,328
alta energa, 304-308
clasificacin, 304, 305-306,
307
complicaciones, 308
diagnstico, 307
eval uaci n radiogrfica,
307
examen fsico, 307
historia, 307
t r at ami ent o, 307-308
baja energa, 295-303
clasificacin, 298, 299, 300,
302
complicaciones, 303
diagnstico, 300
examen fsico, 300
historia, 300
qui r r gi co, 301- 303, 302,
304
cuerpo, fractura del, 325-334
compl i caci ones, 333-334
diagnstico, 326, 328
examen fsico, 326
historia, 326
t r at ami ent o
definitivo, 328-333
inicial, 328
fractura, 15
alta energa del, cuello, 304-
ral, cuello, fractura de, al-
ta energa
baja energa del, cuello, 295-
ral, cuello, fractura de, ba-
ja energa
estabilizacin, 13
traccin, 25
Fmur
anat om a, 296-298,297,325-326
distal, fractura del, 337-345
complicaciones, 344
cndilo simple, 338,341
diagnstico, 342
examen fsico, 342
extraarticular, 337, 338, 342,
343
historia, 342
i nt raart i cul ar, 337, 339, 340,
343
i nt racondi l ar, 337, 339, 340,
343
l esi ones r el aci onadas, 338-
341
supracondi l ar, 337,338, 342,
343
Frula(s)
aplicacin, 22
coartacin, 107-108
complicaciones, 23
enyesado contra, 20
ext remi dad
inferior, 23
superior, 23
piel, irritacin de la, 24
quemadur as, 23
lceras de presin, 23-24
Fibroblasto cido, factor del creci-
mi ent o, 50
Fijacin, 9-29, 26
ani l l o pel vi ano, fract ura del,
276-277
con al ambres, 13-14,14
con placas, 9-Yl.Vase tambin
Placa(s)
dinmica, 13-14
Ender, i nt ramedul ar de, 70,71
externa, 16-19
ndice alfabtico 453
anillo pel vi ano, fractura del,
276-277
cuerpo
femoral, fractura del, 329
humeral , fractura del, 108
tibial, fractura del, 376, 377
supracondi l ar, fractura, 120-
121
fract ura de l a cabeza r adi al ,
135, 736 '
i nt er f r agment ar a, con t or ni -
llos, 9, 70
pl aca de c ompr e s i n. Vase
Compresi n, placa de
rgida, 9-12
Fijadores ci rcul ares de al ambr e
pequeo, 18, 79
Fsico, examen, 1
Fl exi n-di st racci n, l esi n por,
255, 256, 256, 258, 263-264
Fractura(s). Vanse tambin Frac-
t ur as espec fi cas, p. ej.,
Tibial, fractura.
abierta(s), 5
grado 1, 5
grado 2, 5
grado 3, 5
alta energa, 304-308. Vase tam-
bin Femoral, cuello, frac-
tura de, alta energa
baja ener g a, 295- 303. Vase
tambin Femor al , cuel l o,
fractura de, baja energa
condilar l at er al , , 126-132
clasificacin, 126, 727-729, 128
diagnstico, 128
examen fsico, 128
historia, 128
t rat ami ent o
definitivo, 130-131
inicial, 128
condilar medial, 126-132
cl asi fi caci n, 126, 127-729,
128
diagnstico, 128
examen fsico, 128
historia, 128
t r at ami ent o
definitivo, 130-131
inicial, 128
costilla, 6
de boxeador, 204
de Kocher-Lorenz, 128,7 29,131
de Verdugo, 232-234, 233-235,
242
depresi n, 44
despl azami ent o de la, 41. Vase
tambin Despl azami ent o
i mpact ada, 43, 44, 44
mltiples, 8
neurovascul ares, complicacio-
nes, 84
oculta, 45
patolgica, 44
reparacin de la, 47-51
bioqumica, 50
celular, nivel, 48-49
crecimiento y, factores de, 49-
50
evidencia radiogrfica, 48
Fracturas-luxaciones, 45-46
Gal eazzi , fractura de, 155, 756,
160
Gancho del hueso ganchoso, frac-
tura del, 45, 196
Gem, definicin, 445
Gl enohumeral , articulacin
anat om a, 52-53
lesin de la, 53-64
arteria axilar y, rotura de la,
56-57
diagnstico, 57-58
58, 58-60
examen fsico, 57
Hill-Sachs, lesin de, y, 56
historia, 57
454 ndice alfabtico
luxaciones, 53-64
adqui ri das, 55
agudas, 54, 62
ant eri ores, 53-54,54, 62
at r aumt i cas, 54
capsulitis adhesi va y, 64
crnicas, 54, 62
inferiores, 54, 55, 62
lesiones rel aci onadas, 56-57
post eri ores, 54, 55, 62
recurrent es, 54, 63
t raumt i cas, 55, 62
mangui t o rotatorio y, desga-
rro del, 56
nervi o axilar y, lesin del, 57
TC, est udi o de, 58, 60
definitivo, 62-63
Hipocrtico, mt odo, 61
inicial, 58-62
Kocher, mt odo de, 61
Stimson, mt odo de, 61
l i gament os, 53
Gl enoi dea, 52
intraarticular, fractura, 90
Gl enoi deo
cuello, fractura del, 89
rodet e, 53
Gota de lgrima, fractura de, 243
complicaciones, 254
radiografa, 246
t rat ami ent o, 246
Guar dabosques, pul gar de, 213,
275, 216
Hahn-St ei nt hal , fractura de, 126,
329, 131
Hemat oma, bl oqueo de, 40
Hemi art ropl ast i a, 70
Hemot rax, 7
Herida(s), 8
abiertas, 8
desbri dami ent o de las, 8
infeccin de, 163
Hill-Sachs, lesin de, 56
Hipocrtico, mt odo, 61
Hombr o
aspiracin, 28-29,28
congelado, 64
Hueso
injerto de, 51
protena morfognica de, 50
Hme r o
anat om a, 102-103,103
distal, 112
fractura, 102-111
abierta, 108-110
cerrada, 106-108
complicaciones, 111
condilar lateral, 126-132. Va-
se tambin Fractura(s),
condilar lateral
condilar medial, 126-132. Va-
se tambin Fractura(s),
condilar medial
diagnstico, 104
distal, 115, 117
examen fsico, 104
fractura transcondilar. Vase
tambin Tr a ns c ondi l a r ,
fractura
historia, 104
lesiones relacionadas, 104, 106
supracondi l ar, 117-122. Va-
se tambin Supracondilar,
fractura
t ranscondi l ar, 1122-125
t r at ami ent o
definitivo, 106
inicial, 104
proxi mal
anat om a, 52
fractura del, 64-77
clasificacin, 64-69
despl azada, 64
t rat ami ent o, 70-74, 74-76
en cuat ro partes, 67,68
en dos part es, 64,65, 66
en tres partes, 65,67, 71-72,
74-77
examen fsico, 69
ndice alfabtico 455
fijacin i n t r a me d u l a r de
Ender, 70, 72
hemi art ropl ast i a, 70
historia, 69
luxaciones, 67, 68, 69, 75-76
no despl azada, 64
t r at ami ent o
definitivo, 70-76
inicial, 69-70
t ubrcul o mayor, 65,66, 67,
75
t ubrcul o menor, 65,66, 67,
71
tubrculo mayor, 52
t ubrcul o menor, 52
Interfalngica distal (IFD), lesin,
208-213. Vase tambin Fa-
lngica, lesin,
fractura, 208-213
luxacin, 208-213
Interfalngica proxi mal (IFP), le-
sin, 208-213. Vase tam-
bin Falngica, lesin
fractura, 209
no despl azada, 211
luxacin, 213
Iliaca, fractura. Vase tambin Pel-
vi ano, anillo, fractura
posterior, 277
Iliosacros, tirafondos, 278
Infeccin, 142
Intertrocanteriana, fractura, 314-
324
estable despl azada, 315,326
evaluacin radiogrfica, 315,
317
examen fsico, 315
historia, 315
inestable despl azada, 315,
316
lesiones relacionadas, 317-
318
no despl azada, 315,326
oblicuidad inversa, 315,326,
321-323
t r at ami ent o
definitivo, 318-321
inicial, 317
i nt ramedul ar, di sposi t i vo,
320
placa con tornillo deslizan-
te, 319, 319, 322
I nt r amedul ar es , cl avos, 14-16,
159, 320
ant er gr ados, 330, 331, 332,
342
flexibles, 15, 108
fractura del cuerpo
femoral, 330
tibial, 375, 375
ret rgrados, 330, 332,333
rgidos, 15, 109-110,209-110
Inversin, definicin, 445
Ipsolateral, definicin, 445
Jefferson, fractura de, 240
Jones, fractura de, 434,436
Kessler, sut ura de, 445
Kienbock, enfermedad de, 195
Kirchner, al ambres de, 135
Kocher, mt odo de, 61
Kocher-Langenbeck, tcnica de,
289, 311, 312
Kocher-Lorenz, fractura de, 128,
229, 131
Lachman, prueba de, 363,364
Lateral, definicin, 445
Ligamento(s)
cr uzados
anteriores, lesin de los, 360.
Vase tambin Rodilla, le-
sin ligamentosa
456 ndice alfabtico
post eri ores, lesin de los, 360.
Vase tambin Rodilla, le-
sin ligamentosa
medi al - col at er al , l esi n del ,
360. Vase tambin Rodilla,
lesin l i gament osa
rotuliano, lesin del, 359-361
Lisfranc, l uxaci n de, 433, 434-
436, 439, 441, 442
Luxacin, 46
de Lisfranc, 433, 434-436, 439,
447, 442
definicin, 445
peri semi l unar, 184, 189
Luxatio erecta, 54,55, 61
Mai sonneuve, fractura de, 389
Mangui t o rotatorio, 53
desgarro del, lesin de la articu-
lacin gl enohumeral y, 56
Mari posa, fragment o en, 373
Mat r i z
ost eoconduct ora, 51
ost eoi nduct ora, 51
Medial, definicin, 445
Medi ano, bl oqueo del nervio, 34,
34
Mdica, historia, 1
Mdul a espinal, lesin de la, 224-
227, 224c
cola de caballo, 226
compl et a, 224
cono medul ar , 225
heri da por ar ma de fuego, 226
i ncompl et a, 225
s ndr ome medul ar
anterior, 225
central, 225
posterior, 225
Mel gai gne, fractura de, 18
Met acarpi ana, fractura, 202-208
base, 204, 204, 205, 207
cabeza, 205, 208
complicaciones, 208
cuello, 204, 207
difisis, 204, 207
diagnstico, 205-206
206
examen fsico, 205
historia, 205
t r at ami ent o
definitivo, 206-208
inicial, 206
Met acarpi anos, 202
Metacarpofalngicas, articulacio-
nes, 202, 203
Mt odo de Kocher, 61
Mont eggi a, fractura de, 155,756,
159
Mor dedur a por pelea, 205, 208
Mot or
component e, del si st ema ner-
vioso, 4
sistema, 4-6
Mueca, 165
anat om a, 184,185
bloqueo de la, 34-35
cubital, nervio, 35
medi ano, nervio, 34
radial, nervio, 35
fractura de la, 196
carpiana, 196, 199
diagnstico, 197-198
escafoides, 198-199
examen fsico, 197
historia, 197
hueso grande, 196, 199
pisiforme, 196, 199
semi l unar, 195-196, 198
sistema pi rami dal , 195, 198
t r at ami ent o
definitivo, 198-199
inicial, 197-198
luxacin de la, 184-194
complicaciones, 194
diagnstico, 186-190
disociacin escafosemilunar,
189, 797, 192-194
ndice alfabtico 457
190, 188-190
historia, 186-187
peri semi l unar, 185, 190
radi ocarpi ana, 186, 786, 191,
194
semi l unar, 185, 190
t ransescafoi dea per i semi l u-
nar, 185, 190, 193
t r ans l ocaci n cubi t al , 186,
187, 192, 194
t r at ami ent o
definitivo, 192-194
inicial, 190-192
Muscul osquel t i co, apar at o
ext remi dad inferior, 4
ext remi dad superi or, 2
Necrosis, 199
Nervio cut neo lateral, bl oqueo
del, 35-37, 36
Nervioso
bloqueo, 32-40
cubital, 35
cut neo lateral, 35-37,36
digital, 33-34,33
peroneo, 38, 40
radial, 35
safeno, 37, 3 7
sural, 40
tibial, 39, 40
sistema
ext remi dad inferior, 4-6
ext remi dad superi or, 3-4
Neumot orax, 7
Neur ovascul ar es, compl i caci o-
nes, 84
Neutralizacin, placa de, 10
Oculta, fractura, 45
Odont oi dea, fract ura, 231-232,
232, 233, 239,240, 241
Ol cranon
fractura del, 138-143
arrancami ent o, 44
diagnstico, 140-141
historia, 140-141
infeccin, 142
t r at ami ent o
definitivo, 141-142
inicial, 141
traccin del, con clavo, 25,26
Osificacin
heterotpica, 147, 164, 293
i nt r amembr anosa, 49
Pal mar, definicin, 446
Parestesia, 5
Patolgica, fractura, 362
Pelviano, anillo
anat om a, 269,270, 271
col umna
anterior, 269
posterior, 269,270
complejos ligamentosos, 269,
270
est ruct uras vascul ares, 271
fractura, 271-279, 328
clasificacin, 271-272,272,
273
complicaciones, 279
diagnstico, 273-275
historia, 273-274
lesiones rel aci onadas, 275-
276
"libro abierto", 18
inicial, 275
traje de PMAC en, 275
vert i cal ment e estable pero
rot at ori ament e inestable,
272, 273
ver t i cal ment e y rot at ori a-
ment e
458 ndice alfabtico
estable, 271
inestable, 272,273, 27i
inervacin, 269
l i gament o
interseo, 269, 270
sacroiliaco
anterior, 269, 270
posterior, 269, 270
plexo l umbosacro, 271
Per cut neos, t i r af ondos ileosa-
cros, 278
Peroneal, cuerpo, fractura del, 380
Peroneo, bl oqueo del nervi o, 38,
40
profundo, 38, 40
superficial, 38, 40
Pie
anat om a, 406-408,408, 409
anterior, lesin del, 433-442
cl asi fi caci n, 433-435, 436,
437
complicaciones, 442
diagnstico, 436-438
historia, 436-437
Jones, fractura de, 434,436
lesiones relacionadas, 438-439
Li sfranc, l uxaci n de, 433,
434-436, 439, 447, 442
met at arsi ana, 434,437, 440
t r at ami ent o, 439-441
t rat ami ent o inicial, 437-138
biomecnica, 406
lesin del, 408-442
ant eri or, 433-442. Vase tam-
bin Pi e ant er i or , l esi n
del
Aquiles, rotura del t endn de,
409- 411. Vase tambin
Tendn de Aquiles, rot u-
ra del
ast r gal o, fract ura del, 411-
419. Vase tambin Astr-
galo, fractura del
cal cneo, fract ura del , 422-
430. Vase tambin Calc-
neo, fractura del
clasificacin, 408
medi o, 430-433. Vase tambin
Pie medi o, lesin del
subast ragal i na, luxacin, 419-
422. Vase tambin Subas-
tragalina, luxacin
medi o, lesin del, 430-433
Chopart , luxacin de, 430-432
complicaciones, 433
cuboide, 431
cuneiforme, 431, 432
examen fsico, 431
historia, 431
navicular, 430, 432
inicial, 431-432
Pierson, fijacin de, 25,26
Pi rami dal , fractura, 195, 198
Pisiforme, fractura del, 196, 199
Placa(s), 9-12
antideslizante, 11,22
compresi n, 10, 72. Vase tam-
bin Compresi n, placa de
de hoja con ngul o LC canu-
lada, 73, 76
de novent a grados, 73,76
de refuerzo, 11, 72
de t orni l l o de desl i zami ent o,
319, 329, 327
neutralizacin, 10
Plantar, definicin, 446
Pl aquet a, factor de creci mi ent o
deri vado de la, 50
PMAC, trajes, 7
Polimetilmetacrilato, 72
Posterior, fractura iliaca, 277
Prona, definicin, 446
Pronacin, definicin, 446
Proteoglicanos, 50
Prottico, reempl azo, fractura de
la cabeza radial con, 135,
737
Pulgar, fractura del, 213-216
complicaciones, 216
diagnstico, 214
ndice alfabtico 459
examen fsico, 214
extraarticular, 216
historia, 214
t r at ami ent o
definitivo, 215-216
inicial, 214
Radial
arteria, 3
bloqueo del nervio, 35
fractura
con desvi aci n angul ar dor-
sal, 41, 42
de la cabeza, 132-138
diagnstico, 132-134
e va l ua c i n r adi ogr f i ca,
134
examen fsico, 132
historia, 132
r eempl azo prot si co, 135,
237
t r at ami ent o
definitivo, 134-137
inicial, 134
por garrot azo, 152,752, 154
longitud, 166, 266
parlisis del nervio, 104
Radial, ngul o, 166, 266
Radio, 150
distal, 165
clasificacin, 168
diagnstico, 168, 171-172
examen fsico, 168
ext raart i cul ar despl azada,
168, 269
historia, 168
i nt r aar t i cul ar des pl azada,
168, 170
no despl azada, 168
t r at ami ent o
definitivo, 172-179
inicial, 171-172
fractura. Vase Ant ebrazo, frac-
t ur a
Radi ocar pi ana, l uxaci n, 186,
286, 191, 194
Radi ocubi t al
articulacin, 166, 266, 267
lesin de la, 40
distal, 181-182
sinostosis, 142
Rama verde, fractura en, 42
Refuerzo, placa de, 11,22, 22
Retinaculares, dientes, 311
Rodilla
anat om a, 336-337
aspiracin, 27-28,28
lesin (de la). Vanse tambin F-
mur , distal, fractura del;
Tibial, fractura de la me-
seta
ligamentosa, 328, 361-368
clasificacin, 361
diagnstico, 362-365
evaluacin radiogrfica,
363-364
examen fsico, 362-363,363
historia, 362-363
368
definitivo, 365
inicial, 364-365
quirrgico, 365-367
relacionada con, 336-368
Rol ando, fractura de, 214, 216
Rtula, fractura de la, 354-359
clasificacin, 354
complicaciones, 357, 359
de s pl a z a da , 354, 355, 356,
357, 358
diagnstico, 356-357
estabilizacin, 24
357
examen fsico, 356
historia, 356
460 ndice alfabtico
l esi ones r el aci onadas , 354,
356
no despl azada, 354, 354, 357
t rat ami ent o, 357
Sacabocados, fractura en, 170-7 71
Sacra, fractura, 265-267
clasificacin, 265
complicaciones, 267
diagnstico, 265-266
historia, 265-266
t rat ami ent o, 266-267, 279
Sacroiliaca, articulacin, estabili-
zacin de la, 277
Safeno, bl oqueo del nervio, 37,37
Sagital, pl ano, definicin, 446
Sedacin, 30
Semi l unar
fractura del, 195-196, 198
luxacin del, 185, 190
Sensitiva, funcin, 3
Singh, ndice de, 297, 297, 315
Sinostosis, 142, 163
Smith, fractura de, 168,269
Stener, lesin de, 214,225
Stimson, mt odo de, 61
Subastragalina, luxacin, 419-422
clasificacin, 420
complicaciones, 422
diagnstico, 420-421
examen fsico, 420
historia, 420
lateral, 422
inicial, 420-421
Subl uxaci n
articular, 45
definicin, 446
Supina, definicin, 446
Supinacin, definicin, 446
Supracondilar, fractura, 117-122
clasificacin, 117, 118-119
complicaciones, 122
examen fsico, 117
historia, 117
Sural, bloqueo del nervio, 39, 40
Sut ura de Kessler, 445
definicin, 445
Tcnica de Kocher-Langenbeck,
289, 311, 312
Tendn de Aqui l es, rot ura del,
409-411
clasificacin, 409
complicaciones, 411
diagnstico, 409-410
historia, 409-410
Tenodesis, definicin, 446
Tensin, al ambres con bandas de,
13
Thomas, frula de, 25,26
Tibia, anat om a de la, 370-372
Tibial
bloqueo del nervio, 39, 40
fractura, 11,72
fractura de la meseta, 345-353
bicondilar, 352
clasificacin, 345-349,345-347
depri mi da, 347, 351
diagnstico, 350
dividida, 345-346, 351
di vi di da-depri mi da, 347,347,
348, 351
examen fsico, 350
historia, 350
medi al de
alta energa, 348, 352
baja energa, 348, 352
ndice alfabtico 461
metafisaria y, 352
inicial, 350
no operat ori o, 350
operat ori o, 351-352
fractura del cuerpo, 370-380
abierta, 372, 373, 378
diagnstico, 373
examen fsico, 373
historia, 373
patolgica, 372, 378
por esfuerzo, 372, 378
amput aci n en, 376
clavos i nt ramedul ares, 375,
375
enyesado, 374
fijacin externa, 376, 377
mt odo, eleccin de, 376-
378
placa, aplicacin de, 378
Ti rador al vuel o, hombr o de, 89
Tirafondos, tcnica de, 9, 10, 278
Tobillo
anat om a, 381-384
aspiracin, 28
bloqueo del nervio, 37-40
peroneo profundo, 38, 40
peroneo superficial, 38, 40
safeno, 37, 37
sural, 39, 40
tibial, 39, 40
clasificacin de Lauge- Han-
sen, 385c
directa, 397-402
clasificacin, 397, 398-399
diagnstico, 400
examen fsico, 400
historia, 400
cerrado, 401
reduccin abierta, 401
indirecta, 384-397
atpica, 389-391
complicaciones, 397
eval uaci n radiogrfica,
393-394, 394, 395
examen fsico, 391
historia, 391
pronaci n-abducci n, 387,
389, 390
pronacin-rotacin externa,
388, 392
supi naci n, aducci n, 388-
389, 392
supi naci n-rot aci n exter-
na, 386-387,38 7
r educci n abi er t a, 396-
397
reduccin cerrada, 396
lesin, 402-404. Vase tambin
Complejo l i gament oso la-
teral-colateral, lesin del
l i gament os, 382, 383, 384
Trax inestable, 7
Tornillo(s)
compresi n con deslizamiento,
13
de Herbert, 135
fijacin interfragmentaria con,
9, 22
tirafondos ileosacro, 278
Traccin, 24-27
calcnea, 27
clavo del olcranon, 26, 2 7
con frula de Thomas y fijacin
de Pierson, 25, 26
con fijacin de Pierson y frula
de Thomas, 25, 26
cut nea, 24
de Bucks, 24
esqueltica, 24, 26
insercin del clavo, 24
mant eni mi ent o, 25
462 ndice alfabtico
Transcondi l ar, fractura, 122-125
clasificacin, 122, 123, 124
complicaciones, 125
diagnstico, 124
examen fsico, 124
historia, 124
Transescafoi dea, peri semi l unar,
luxacin, 185, 190, 193
Trquea, desvi aci n de la, 7
Trocnt er, fractura aislada, 323-
324
Urgenci a, t rat ami ent o de, 6
Valgo
definicin, 446
despl azami ent o, cabeza femo-
ral, 42-43, 43
Varo
definicin, 446
despl azami ent o, cabeza femo-
ral, 43, 43
Vascular, si st ema, 4
Vel peau, vendaje de, 107
Vertebral, lesin, 218
cervical subaxil, 242-254
compl i caci ones, 253-254
245-246
examen fsico, 245
fract ura
en gota de lgrima, 244
por compresi n, 243
por estallamiento, 243
lesin(es)
de la(s) faceta(s), 244-245,
247, 248, 253, 254
rel aci onadas, 249
chaleco-halo en, 250,252
IEOM en, 249, 250
cervical superi or, 230-242
complicaciones, 242
diagnstico, 236-239
eval uaci n r adi ogr f i ca,
236-239
examen fsico, 236
236
clasificacin, 219c, 230
diagnstico, 227
flexin-distraccin, 219
fractura(s), 219
-luxacin, 219
por compresi n, 219
l umbar
de Chance, 255, 256, 257,
258, 263, 264
diagnstico, 257-260
257-259
examen fsico, 257
fractura
con compresi n, 255,255,
257-258, 260-261, 264
-luxaciones, 256, 257, 258,
264, 265
por es t al l ami ent o, 255,
256, 258, 261-264
historia, 257
neurolgica, 224-227, 224c
torcica
de Chance, 255, 256, 257,
258, 263, 264
diagnstico, 257-260
eval uaci n r adi ogr f i ca,
257-259
examen fsico, 257
fractura(s)
-luxaciones, 256, 258,259,
264, 265
por compresi n, 255, 258,
260-261, 263
por es t al l ami ent o, 255,
258, 261-264
historia, 257
inicial, 229-230
reflejo bul bocavernoso en,
227
Volar
definicin, 446
fractura de
Barton, 168,7 70
labio, 211
ndice alfabtico 463

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