Particulariti anatomo-clinice ale aparatului reproductiv.

Aparatul genital (reproducator) feminin este format din gonada feminina ovarul, ca si organ principal si calea gonorifica (calea genitala) formata din: trompe uterine, uter, vagin, col uterin (cervix) si vulva. 1. Descrierea aparatului genital feminin: Gonada feminina Ovar 2 glande de forma unui sambure de migdala cu o lungime de aproximativ 4 centimetri si o latime de 2,5 centimetri, fixate la un capat de uter si la celalalt de pavilionul trompei uterine. In ovare sunt depozitate ovulele, din care, in fiecare luna alternativ, este eliminat cate un ovul. Ovulul (ovocitul) este cuprins in interiorul unui mic grup de celule numiti foliculii ovarieni, care ajung la maturizare in cursul ciclului menstrual sub actiunea unor hormoni secretati de glanda hipofiza. La sfarsitul fiecarui ciclu menstrual un folicul matur se deschide la suprafata ovarului pentru a elimina un ovocit. 1.

Calea gonorifica (calea genitala) Uterul (miometru) organ musculos in care ajunge oul in timpul ovulatiei si in care se dezvolta fatul in timpul sarcinii. Uterul in interior are o cavitate sub forma de para rasturnata, captusita cu o mucoasa (endometrul). Endometrul este bogat in vase sanguine si structuri glandulare, rolul lui fiind de a gazdui ovulul fecundat. In functie de perioada ciclului menstrual si de varsta femeii, endometrul sufera importante modificari. In cazul in care nu a avut loc fecundarea, endometrul este eliminat in timpul menstruatiei.

Uterul este asezat in pozitie inclinata in fata, deasupra vezicii urinare si comunica in lateral cu trompele uterine si in partea de jos cu vaginul, prin colul uterin. Pozitia in care uterul este orientat spre posterior se numeste retroversie uterin (uter retrovers). Dimensiunile uterului se modifica semnificativ in timpul sarcinii de la o medie de 6 - 8 centimetri lungime si 3 - 4 centimetri lime poate ajunge spre sfarsitul perioadei gestationale pana la aproximativ 30 de centimetri. Trompele uterine 2 tuburi flexibile cu o lungime de 10 12 centimetri si de grosimea unui fir de par. Trompele se termina in partea in care sunt legate de ovar printr-un pavilion cu franjuri (fimbrii). In trompele uterine are loc fecundarea (intalnirea dintre ovul si spermatozoizi), rolul acestora fiind de a asigura supravietuirea si trecerea ovolului si spermatozoizilor spre locul de fecundare si trecerea ovocitului fecundat in uter, unde va fi implantat in endometru. Cervixul (Colul uterin) este o zona ingustata de trecere catre vagin, situata in partea inferioara a uterului, care se inchide in timpul sarcinii. Vaginul Cavitate flexibila turtita anteroposterior cu o lungime cuprinsa intre 8 si 12 centimetri si o largime de aproximativ 2,5 centimetri, care face legatura intre uter si partea externa a organului genital feminin (vulva). Elasticitatea vaginului ii permite sa isi modifice

dimensiunile in timpul actului sexual sau in timpul nasterii. La femeile care nu au avut inca un contact sexual vaginal, intrarea vaginului poate fi partial acoperita de o membrana numita himen. Mucoasa vaginala are in structura sa un tesut de acoperire foarte sensibil la hormonii ovarieni. Structura mucoasei aflata in interiorul vaginuluivariaza in functie de perioada ciclului menstrual si de varst a. In mod normal, la femeia adulta in interiorul vaginului se gaseste flora vaginala secretie albicioasa si unsuroasa, formata din celule intacte sau alterate, substante dizolvate si bacterii. Vulva - reprezint partea extern a organelor genitale feminine. Inperioadadepubertate, vulva sufera importante transformari, sub actiunea hornomilor. Aceste transformari constau in: cretere, pigmentarea mai nchis a regiunii, creterea prului pubian i dezvoltarea clitorisului i a labiilor. Vulva este formata din: Pubisul (muntele lui Venus) zona bombata situata in regiunea pubian, datorata unei acumulari subcutanate de esut adipos, acoperita de parul pubian. Labiile mari 2 pliuri longitudinale, proeminente, cu rol de a acoperi celelalte parti ale vulvei. Aceste pliuri sunt pigmentate si acoperite, la exterior, de parul pubian. Au o constitutie musculara, elastica. Au glande sebacee si sudoripare. Labiile mici 2 pliuri longitudinale foarte vascularizate, fara par, acoperite cu o mucoasa, situate de o parte si de alta a orificiului vaginal. Suprafata lor exterioara se uneste cu suprafata interioara a labiilor mari, delimitand deschiderea anterioara vaginala, unde se afla meatul urinar. Glandele Bartholine (Glandulae vestibulares glande care asigura umiditatea mucoasei vaginale, pozitionate in treimea vestibulului vaginal. majores) inferioar a

o o

Clitoris corperectil de form cilindric, care corespunde glandului penisului de la brbat, fiind nvelit de o teac pieloas (Preputulclitoridian). Estesituatla comisura superioar a labiilor mici. Clitosirul este bogat in inervatii si vase sanguine. Excitarea lui inainte si in timpul actului sexual declanseaza orgasmul femeii. Meatul urinar (orificiul urinar) - deschiderea uretrei este pozitionata la o distanta de 1 - 2 centimetri de clitoris. Intrarea vaginului - pozitionat la 1 2 centrimetri de meatul urinar. Himenul tesut care inchide avut niciodata contact sexual partial intrarea vaginului,la femeile care nu au

o o o

Canalul dur.
Anatomia bazinului normal Bazinul osos este un canal format din doua parti telescopate: - canalul extern dur sau canalul osos, format din: oasele iliace, sacru si coccis, unite anterior prin simfiza pubiana si posterior prin simfizele sacro-iliace. Articulatiile de tip simfizar sunt sustinute de ligamente, din acest motiv mobilitatea fiind foarte redusa. - canalul intern moale, format din: colul uterin, vagin si inelul vulvar. Din punct de vedere anatomic este greu de definit bazinul normal ca fiind bazinul ideal, acesta trebuie ca prin forma si dimensiuni sa permita trecerea capului fetal. Localizarea bazinului osos: intre coloana vertebrala si membrele inferioare, prin acestea transmitand greutatea corpului la sol. Situat sub linia terminalis este implicat direct in mecanismul nasterii. Forma bazinului este de trunchi con, orientat cu baza mare superior. Fata endopelvina a bazinului este impartita de linii nenumite in doua portiuni: 1. Marele bazin sau pelvisul fals este format de fosele iliace interne de pe fata interna a celor doua oase coxale si nu are interes obstetrical. 2. Micul bazin sau bazinul obstetrical: - forma de trunchi de con cu baza mare orientata superior. - doua fete: externa-exopelvina, interna-endopelvina. - patru pereti: anterior, posterior, laterali. Peretii sunt inegali, posterior au inaltimea de 12 cm diminuandu-se treptat, anterior ajung sa masoare 4-5 cm la nivelul simfizei pubiene, iar peretii laterali sunt convergenti in jos. Fata endopelvina a canalului dur este formata din: - posterior: fata anterioara a sacro-coccisului, concava de sus in jos. - lateral: fata interna a spinelor sciatice si corpul ischioanelor. - anterior: fata posterioara a corpurilor pubiene si simfizei pubiene, avand sub marginea superioara proeminenta numita culmenul retropubian al lui Crouzat. Canalul dur este delimitat superior si inferior de stramtoarea superioara, respectiv inferioara, intre care se gaseste escavatia pelvina. Cele 3 etaje ale micului bazin: - orificiul de intrare-stramtoarea superioara cilindrica. - excavatia cu rol esential in mecanismul de rotatie, datorita dimensiunilor superioare capului fetal. - orificiul inferior al bazinului a lui Farabeuf. Pentru a cunoaste mecanismul nasterii este necesara cunoasterea detaliilor anatomice ale stramtorilor si excavatiei. A. Stramtoarea superioara

1. Definitie: stramtoarea superioara reprezinta portiunea de angajare a prezentatiei. 2. Delimitarea stramtorii superioare: dinspre posterior spre anterior: promontoriu, marginea anterioara a aripioarei sacrate, articulatia sacro-iliaca, linia nenumita, eminenta ileo-pectinee, creasta pectineala, marginea superioara a simfizei pubiene. Tinand cont de faptul ca elementele care delimiteaza stramtoarea superioara nu se afla toate la acelasi nivel, datorita faptului ca promontoriu si simfiza pubiana se afla situate mai sus decat planul liniilor nenumite, mai multi autori considera ca stramtoarea superioara este canalul (cu inaltimea de 1,5 cm) delimitat de planul ce trece la nivelul promontoriului si marginii superioare a simfizei pubiene si inferior prin planul liniilor nenumite, plan in care se descrie diamentrul antero-posterior adevarat. 3. Elementele anatomice ale stramtoriii superioare: a) simfiza pubiana: prezinta la nivelul fetei posterioare o proemnenta denumita: tubercului lui Crouzat. De la acest nivel pana la marginea inferioara a simfizei se gaseste o portiune de 1,3 cm. Grosimea maxima a simfizei este de 12 mm, limita de: 5-22 mm (necesar pentru calcularea diametrelor utile). Simfiza pubiana poate fi orientata normal, redresata sau mult inclinat inainte, asociindu-se cu modificari de inclinare a pelvisului. b) promontoriul (unghiul lombo-sacrat): unghiul format intre cea de-a 5-a vertebra lombara si baza sacrumului. Varful acestui unghi este orientat anterior si este cuprins intre 110-150. Poate suferi o serie de modificari situandu-se deasupra sau sub planul liniilor nenumite. 4. Diametrele si axele stramtorii superioare a) diametrele sagitale sau antero-posterioare: - diametrul promonto-suprapubian: conjugata anatomica delimitata de promontoriu si marginea superioara a simfizei pubiene avand o lungime de 11 cm. - diametrul promonto-retropubian: diametrul util al lui Pinard, numita si conjugata vera uneste promontoriul si tuberculul retropubian a lui Crouzat, cu o lungime de 10, 5-11 cm. - diametrul promonto-subpubian: numit si conjugata diagonalis este delimitat de promontoriu si marginea inferioara a simfizei pubiene masurand 12 cm. - diametrul antero-posterior adevarat a fost descris de Caldwell si Moloy, situat in planul liniilor nenumite, plan la care stramtoarea superioara formeaza un cerc osos complet. Determinarea dimensiunilor acestui diametru nu poate fi realizata clinic, doar radiologic si are o medie de 12 cm. Acest diametru este delimitat de liniile ce prelungesc anterior si posterior liniile nenumite si ajung anterior la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, iar posterior la nivelul fetei anterioare a vertebrei sacrate S1. Aceste diametre antero-posterioare pot suferi modificari in functie de situatia celor doua extremitati ale sale. In regiunea posterioara pot aparea modificari reprezentate de sacralizare sau lomarizare completa sau incompleta, iar in portiunea anterioara pot fi modificate de gradul de inclinare a simfizei pubiene. b) diametrele transversale: - diametrul transversal maxim uneste punctele cele mai indepartate ale liniilor nenumite, masurand 13-13,5 cm. Este mai apropiat de simfiza decat de promontoriu, deci este situat mai

anterior. Nu este utilizat de prezentatie datorita proeminentei promontoriului. - diametrul transversal median sau util: situat la egala distanta intre simfiza si promontoriu, unind cele doua puncte de pe liniile nenumite. Imparte stramtoarea superioara in doua arcuri egale si masoara 12-12,8 cm. Arcul anterior trece prin exremitatile diametrului transvers median si simfiza pubiana si are raza de 6,5 m. Arcul posterior, aflat in spatele diametrului transvers este impartit de promontoriu in doua elipse secundare ce reprezinta ariile de angajare. Axul acestor elipse se intinde de la nivelul eminentei ileo-pectinee si articulatia sacro-iliaca reprezintand diametrele oblice. c) diametrele oblice: in numar de doua unesc eminenta ileo-pectinee cu articulatia sacro-iliaca de partea opusa. Diametrul oblic stang este denumit si diametrul oblic I si masoara 12, 5 cm, iar diametrul oblic drept, denumit si diametrul II, masoara 12 cm si este deosebit de important pentru ca este folosit in angajarea prezentatiei. Pentru a pastra simetria bazinului, intre cele doua diametre oblice nu trebuie sa existe o diferenta mai mare de 1 cm. In cazul prezentatiei oblice, sinusul sacrocotiloidian reprezinta partea posterioara a ariei de angajare. 5. Forma stramtorii superioare: Forma este variabila in functie de limitele fiziologice, cunoscandu-se faptul ca factorii patogenici (rahitism, leziuni vertebrale, leziuni ale articulatiei coxo-femurale) actioneaza determinand modificari ale bazinului normal si in acelasi timp si a stramtorii superioare, iar aceste modificari influenteaza intr-un grad variabil prognosticul de nastere. In absenta factorilor patogeni anamnestici, bazinul ar trebui sa fie normal, iar prognosticul obstetrical sa fie bun. Totusi chiar si in aceasta situatie, bazinul poate fi inadecvat din punct de vedere obstetrical datorita formei care este mai mult sau mai putin favorabila unei nasteri eutocice. Pentru a permite trecerea fatului la nastere, stramtoarea superioara trebuie sa aiba anumite dimensiuni dar si o anumita forma. Forma acesteia poate fi asemanata cu inima unei carti de joc, cu axul mare transversal. Jumatatea anterioara a acesteia este regulata, iar arcul posterior deformat de promontoriu cuprinde cele doua sinusuri sacro-iliace. Clasificari ale bazinelor: Clasificarea lui Von Stein: bazata pe criterii morfologice: bazin rotund, eliptic longitudinal, transversal si trunchiat. Turner a propus o clasificare a bazinelor in functie de forma in bazin dolicopelic, mesatipelic, platipelic. Thoms imbunatateste clasificarea lui Turner: - bazin dolicopelic: diametru antero-posterior mai mare decat diametrul transversal maxim. - bazin mesatipelic: diametrul antero-posterior egal cu diametrul transvers maxim. - bazin brahipelic: diametrul antero-posterior mai mare cu 1-3 cm fata de diametrul transvers maxim. - bazin platipelic: diametrul transvers maxim este mai mare cu 3 cm decat diametrul anteroposterior. Dupa forma stramtorii superioare, Caldweel si Moloy impart bazinele in: - bazin ginecoid: are forma aproximativ rotunda si corespunde bazinelor mesatipelic si brahipelic ale lui Thoms.

- bazin antropoid: cu forma de elipsa si axul mare antero-posterior. - bazin platipeloid: corespunde bazinului platipelic a lui Thoms. - bazin android: are aspect triunghiular asemanator bazinului masculin. Se remarca o crestere a riscului obstetrical o data cu cresterea frecventei tipurilor inadecvate de bazin. 6. Orientarea stramtorii superioare Planul stramtorii superioare este definit prin diametrul transvers maxim si punctul cel mai proeminent de la nivelul fetei posterioare a simfizei pubiene, atingand sacrumul la 15 mm sub promontoriu. Stramtoarea superioara este orientata in jos si spre anterior, formand cu orizontala un unghi orientat posterior de 60. B. Escavatia si stramtoarea mijlocie Escavatia 1. Definitie: escavatia se defineste a fi spatiul cuprins intre stramtoarea superioara si inferioara. 2. Delimitarea: superior-stramtoarea superioara, inferior-stramtoarea inferioara, posterior-un perete inalt de 12 cm, anterior-un perete de 4-5 cm, lateral-peretii laterali ai pelvisului ce scad in inaltime dinapoi inainte. In timp, escavatia participa la mecanismul nasterii. Pe sectiune, escavatia are forma regulata, cu diametrul de 12 cm, compatibila cu dimensiunile capului fetal usor flectat. Din aceasta cauza deflectarea se produce frecvent in acest spatiu. 3. Elemente anatomice ale escavatiei Peretele posterior este format din fata anterioara a sacrumului si a coccisului, de forma concava in sens vertical dar si antero-posterior. Fata anterioara a sacrumului are raport important cu plexul sacrat, fapt care explica durerile exagerate din timpul coborarii prezentatiilor posterioare. Apasarea exercitata de prezentatia posterioara pe plexul sacrat este mai mare decat apasarea exercitata de prezentatia anterioara, fapt care explica parezele de sciatic popliteu extern mai ales atunci cand concavitatea sacrumului este mult diminuata. Peretele anterior este format din fata posterioara a simfizei pubiene si de unghiul pubisului. Inaltimea este de 3,5-5 cm iar grosimea de 1,5 cm. Orientarea simfizei este de sus in jos si dinainte inapoi si face cu verticala un unghi de 50 deschis inferior. Pe fata sa posterioara, simfiza pubiana prezinta o proeminenta denumita tuberculul lui Crouzat si reprezinta extremitatea anterioara a diametrului antero-posterior promonto-retropubian. Peretii laterali sunt delimitati superior de linia nenumita iar inferior de stramtoarea inferioara, inaltimea lor scazand dinspre posterior unde ating 12 cm spre simfiza pubiana unde masoara 4-5 cm. Acesti pereti sunt formati de fata interna a coxalului, situata sub liniile nenumite, care corespunde fundului cavitatiii cotiloide, spinele sciatice si corpul ischionului. Escavatia poate fi asemanata cu un cilindru, initial rectiliniu, care se curbeaza anterior, deschizandu-se apoi la nivelul stramtorii inferioare.

4. Diametrele escavatiei La nivelul segmentului superior al excavatiei, diametrele antero-posterioare, oblice si transverse sunt aproape egale si masoara 12,5 cm. La nivelul stramtorii mijlocii se descriu diametrele sagitale, oblice si transverse. Date despre stramtoarea mijlocie: Definitie: stramtoarea mijlocie este portiunea ingustata a escavatiei situata la nivelul spinelor sciatice, neavand puncte sigure de reper. Clasic delimitarea stramtorii mijlocii este data de: marginea inferioara a simfizei pubiene, spinele sciatice, marginea inferioara a micilor ligamente sacro-sciatice si varful sacrumului, repere aflate pe planuri diferite. Stramtoarea mijlocie este delimitata de proeminenta spinelor sciatice. Planul acestei stramtori mijlocii nu este paralela cu stramtoarea superioara fiind mai putin inclinat pe orizontala. Diametrele sagitale ale stramtorii mijlocii: - subsacro-subpubian: 11-11,5 cm. - antero-posterior al lui Brindeau ajunge posterior mai sus de varful sacrumului si masoara 11,8 cm. - sagital anterior: de la simfiza pubiana la spina sciatica: 8,5-9,6 cm. - sagital posterior: de la diametrul bisciatic la varful sacrumului: 5-5,5 cm. - sagital integral: format din diametrul sagital anterior si diametrul sagital posterior si masoara 11,4 cm. - distanta lui Steer: de la varful sacrumului la planul coronal: 3-4,5 cm. Diametrele transversale ale stramtorii mijlocii: - diametrul bispinos: 10-11 cm. - diametrul bispinos luat la baza spinelor sciatice: 10,2 cm. - diametrul transvers maxim situat inaintea diametrului bispinos: 11-12 cm. Diametrele oblice: 11-11, 5cm. 5. Planurile si axele escavatiei Escavatia are forma unui cilindroid neregulat, care este curbat anterior si taiat superior de sus in jos si dinapoi inainte, iar inferior este taiat invers. Este format prin suprapunerea mai multor segmente si deci axa escavatiei este rezultata din unirea succesiva a tuturor centrelor ariilor sau planurilor ce constituie escavatia. Aceasta axa a fot studiata de Brindeau si Budin, reprezinta axul obstetrical si este curbat ventral, fiind paralel cu cocavitatea sacro-coccigiana. 6. Forma escavatiei. Tipurile morfologice de bazin Clasificarea dupa Caldwell si Molloy: - bazin ginecoid sau mezatipelic. - bazin android sau brahipelic. - bazin antropoi sau dolicopelic. - bazinul platipeloid sau platipelic. - tipuri mixte de bazin.

C. Stramtoarea inferioara 1. Definitie: stramtoarea inferioara este orificiul inferior de iesire din bazinul osos sau orificiul de degajare a fatului. 2. Delimitarea: anterior-marginea inferioara a simfizei pubiene, posterior- varful coccisului, lateral-marginea inferioara a marilor ligamente sacro-sciatice si a ramurilor ischio-pubiene. Reperele ce o delimiteaza nu sunt situate in acelasi plan, deci delimiteaza de fapt un canal. 3. Diametrele stramtorii inferioare a) diametrele sagitale: - diametrul cocci-subpubian: de la marginea inferioara a simfizei pubiene pana la nivelul varfului coccisului, masoara 9,5 cm si poate ajunge la 12,5 cm dupa retropulsia coccisului. - diametrul sagital posterior uneste linia intertuberozitara cu varful sacrumului si masoara 8,5 cm. Atunci cand unghiul subpubian este inchis, importanta diametrului sagital posterior creste, pentru ca prezentatia sa poate fi impinsa indarat de convergenta ramurilor ischiopubiene. - diametrul sagital anterior: uneste marginea inferioara a simfizei pubiene cu linia intertuberozitara. - diametrul adevarat al stramtorii inferioare este propus de Morris si Thoms si arata extremitatea anterioara adevarata sau utilizabila a stramtorii, tinand seama de faptul ca angulatia subpubiana impiedica capul fetal sa ajunga la extremitatea anterioara a acesteia si astfel o parte din diametrul subcocci-subpubian ramane neutilizabil. Acest diametru se intinde de la nivelul varfului sacrumului si pana la o linie transversa situata intre ramurile ischiopubiene, linie care nu poate fi depasita de capul fetal ca urmare a convergentei ramurilor schiopubiene catre simfiza. b) diametrele transverse: - diametrul biischiatic sau intertuberozitar masoara 11-12,5 cm si este foarte dificil de determinat cu exactitate deoarece punctele de reper nu sunt precise si pentru ca intervine eroarea indusa de partile moi. - diametrul interpubic sau biischiatic anterior uneste punctele cele mai indepartate de pe concavitatea ramurilor ischiopubiene. c) diametrele oblice masoara 11-12 cm. 4. Planul si axa stramtorii inferioare Orientarea stramtorii inferioare: planul cocci-subpubian face cu orizotala un unghi de 10 deschis spre posterior. Axul acestui plan trece pe la nivelul promontoriului, iar in jos pe la nivelul anusului. 5. Forma stramtorii inferioare Forma stramtorii inferioare este romboidala cu axul mare transversal si variatii individuale legate in special de marimea ogivei pubiene. Totusi, Morris considera ca nu are asa mare importanta forma ogivei pubiene daca diametrul subsacro-subpubian este mai mare de 11,5 cm. D. Inclinatia pelvisului

In ortostatism, pelvisul este inclinat spre posterior si inferior fata de coloana vertebrala cu care face un unghi de 60. Valoarea acestui unghi de inclinatie este data de planul stramtorii superioare dusa la nivelul simfizei pubiene. Promontoriu este unghiul format intre ultima vertebra lombara si baza sacrumului si are valoarea de 107-110. In acelasi plan frontal se gaseste spina iliaca antero-superioara si simfiza pubiana, a carei suprafata endopelvina priveste posterior si superior, pe cand fata anterioara a sacrumului este orientata spre anterior si inferior. In decubit dorsal, bazinul este situat anterior fata de coloana vertebrala, formand 45. Valoarea acestui unghi este data de planul stramtorii superioare si axa stramtorii inferioare ce intalneste promontoriul si planul stramtorii superioare. Planul stramtorii inferioare care va fi dus prin varful coccisului in ortostatism, va forma cu orizontala dusa de la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene un unghi de 10-11. In decubit dorsal acest unghi se va anula. Fata de aceste valori normale ale inclinatiilor bazinului normal, mai pot fi intalnite anumite cazuri de bazin retroversat sau anteversat, in functie de cum este impins planul stramtorii superioare inainte sau inapoi de la nivelul promontoriului.

Examenul clinic n obstetric.

Examenul clinic genital cuprinde: examenul(inspecia) organelor genitale externe; examenulcu valve; examinarea (palparea) bimanual .

Ftul la termen
Fatul reprezinta mobilul care in decursul nasterii trebuie trecut prin filiera pelvigenitala de catre forta uterina. Caracteristicile fatului la termen sunt:

greutate in medie: 2800 3250 g; lungime: 50 - 56 cm; piele de culoare roz, acoperita de sebum; unghii bine dezvoltate; testicule coborate in scrot; labiile mari acopera labiile mici.

Segmentele fetale cu importanta obstetricala sunt: capul, gatul si trunchiul.

1. Capul fetal are forma ovoidala cu extremitatea mare posterioara (regiunea occipito-parietala) si extremitatea mica anterioara (barbia). Este alcatuit din craniu, cu bolta si baza craniului si masivul facial. Bolta craniana este formata din :

oase pereche: frontale, parietale, temporale os nepereche: occipital.

Oasele craniului fetal sunt separate prin suturi membranoase, aceste suturi suportand apropierea sau chiar incalecarea oaselor craniene in timpul travaliului:

sutura frontala (metopica) care separa cele doua oase frontale sutura sagitala care separa cele doua oase parietale; sutura coronara care separa cele doua oase frontale de oasele parietale (perpendicular pe sutura sagitala); sutura lambdoida care separa cele doua oase parietale de osul occipital.

Acolo unde se intalnesc mai multe suturi se formeaza spatii membranoase numitefontanele:

fontanela mare, anterioara sau bregmatica, situata la unirea suturii sagitale cu cea coronara, are forma unui patrulater alungit cu diametrul de 2 4 cm in sens anteroposterior si de 1 2 cm in sens transversal; fontanela mica, posterioara sau lambdoida situata la unirea suturii sagitale cu sutura lambdoida si care are forma triunghiulara. fontanelele laterale, temporale situate la unirea suturilor temporala si lambdoida (nu are valoare obstetricala).

Diametrele craniului fetal: -antero-posterioare: diametrul occipito-frontal masurat de la punctul cel mai proeminent al occiputului si pana deasupra radacinii nasului cu valori de 12 cm, care este diametrul de angajare an prezentatia bregmatica; diametrul suboccipito-frontal masurat de la baza occiputului pana la portiunea cea mai proeminenta a osului frontal cu valoare de 10,5-11 cm, care este diametrul de angajare in prezentatia cefalica; diametrul suboccipito-bregmatic masurat de la baza occiputului pana la fontanela mare cu o valoare de 9,5 cm, care este diametrul de angajare in prezentatia occipitala; diametrul sincipito-mentonier (supraoccipito-mentonier)- masurat de la sinciput pana la varful mentonului cu o valoare de 13,5 cm, fiind cel mai mare dintre diametrele craniului fetal, este diametrul de angajare in prezentatia cefalica frontala;

diametrul occipito-mentonier uneste protuberanta occipitala externa cu varful mentonului si masoara 13 cm.

-transversale: diametrul biparietal - masurat de la un parietal la altul,cu valori de 9,5 cm; diametrul bitemporal masurat intre punctele cele mai indepartate ale oaselor temporale, cu valori de 8 cm; bimastoidian = 7,5 cm;

verticale: diametrul submento-bregmatic masurat de la fontanela mare pana la unghiul mandibulei, cu o valoare de 9,5 cm, care este diametrul de angajare in prezentatia faciala; diametrul fronto-mentonier unsste punctul cel mai ridicat al fruntii cu varful mentonului si masoara 8 cm.

O caracteristica esentiala a craniului fetal este mobilitatea sa in raport cu coloana vertebrala, acest lucru avand mare importanta in adaptarea craniului fetal la bazinul osos. Astfel craniul fetal isi poate reduce dimensiunile printr-o miscare de flexie pe trunchiul fetal, sau sa si le mareasca printr-o miscare de deflexie. Circumferintele craniului fetal: circumferinta mare corespunzatoare planului ce trece prin diametrul occipito-frontal, cu valoare de aproximativ 38 cm; circumferinta mica - corespunzatoare planului ce trece prin diametrul suboccipitobregmatic, cu o valoare aproximativa de 32 33 cm.

2. Gatul fatului are o lungime de 5 6 cm, este foarte mobil si suplu, putand executa miscari de flexie, deflexie, inclinare laterala, torsiune, extensiune. Importanta pentru mecanismul nasterii este mobilitatea craniului in raport cu coloana vertebrala, care permite flectarea craniului pentru a micsora diametrele de angajare in bazinul osos. Axul craniului fetal poate fi impartit in doua brate inegale de catre axul general al trunchiului (coloana vertebrala) la nivelul articulatiei occipito-alantoidiene:

bratul lung orientat anterior, spre frunte bratul scurt orientat posterior, spre occiput.

Conform parghiei cu brate inegale flectarea craniului se imprima pe o directie mentosternala, pentru a micsora diametrul de angajare a craniului (balamaua Budin). 3. Trunchiul fatului prezinta la nivelul toracelui doua diametre mai importante: diametrul transvers biacromial = 12,5 cm usor reductibul prin tasare la 9,5 cm; diametrul anteroposterior, sterno-dorsal = 9 cm.

La nivelul pelvisului fetal, diametrele cu importanta sunt: diametrul bitrohanterian = 9 cm; diametrul sacro-pretibial =12 cm care apare prin flexia membrelor inferioare pe bazinul fetal, care este reductibil pana la 9,5 cm. diametrul pubo-sacrat = 6 cm.