CUESTIONARIO DE SALUD ZRICH

ESTUDIO

[_ _ _ _]

1-4

[_ _]

5-6

[_ _ _]

7-9

[_]

15

[0 1:_ _:_ _ _ _]

16-21

Altura (en cm)

[_ _ _ ]

22-24

Peso(en kg)

[_ _ _]

GRUPO
PERSONA
Sexo(1=masculino,2=femenino)
Fecha de nacimiento(da, mes, ao)

Nivel educativo (1=primaria, 2=secundaria o formacin

[_]

25-27

49

profesional, 3=enseanza media, 4=universidad)

IMC(Kg/m2)
FECHA(da, mes, ao)
ENTREVISTADOR
CENTRO DE ESTUDIO

[_ _ ._ _]
[_ _:_ _:_ _ _ _]

50-57

[_ _ _]

58-60

[_ _]

61-62