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Fallbeispiel

Bindungsstrungen/ Vernachlssigung

! Susanne (6 Jahre) hat sich im Kindergarten die Kleider aufgeschnitten oder diese auch schon zu Hause angezndet. Die Eltern beschreiben sie als wenig folgsam und aggressiv gegenber den Geschwistern. Susanne wirkt schchtern, sucht aber keinen Kontakt zu den Eltern. Auf eine Trennung in der Untersuchungssituation reagiert sie emotionslos. Sie bleibt apathisch auf dem Stuhl sitzen.

Vorlesung Klinische Kinder und Jugendpsychologie, Dr. Margarete Bolten

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Die Bindungstheorie - Kernannahmen


1.! Es gibt ein tiefes emotionales Band zwischen einem Kind und einer spezifischen Bindungsperson. 2.! Diese emotionale Band basiert auf einem endogenen, evolutionr entstandenen, Bindungssystem des Kindes. 3.! Durch die Erfahrungen eines Individuums mit seiner/n Bindungsperson/en, bildet sich ein Konzept (Internes Arbeitsmodell, IAM) ber sich und andere. 4.! Dieses Konzept prgt wie Individuen ihre Umwelt entdecken und interpretieren. 5.! Somit ist das IAM die Basis fr die Entwicklung von Selbstwertgefhl und Beziehung zu anderen.
Bowlby, J. (1958). Bowlby, J. (1969). Attachment and loss. Vol. 1: Attachment. New York: Basic Books. Dt.: (1975). Bindung. Eine Analyse der Mutter-KindBezichung. Mnchen: Kindler.

Bindung: Definitionen
! hypothetisches Konstrukt (nicht direkt beobachtbar), das sich auf die innere Organisation eines Menschen bezieht. ! relativ dauerhafte emotionale Orientierung an einer anderen Person, die sich in vier Aspekte aufgliedern lsst:
! ! ! ! Nhe einer anderen Person suchen unter der Trennung von der Person leiden sich freuen bei der Rckkehr der Person sich auch dann an der Person orientieren, wenn sie nicht in unmittelbarer Nhe ist.

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Harlow: The Nature of Love (1958)


! Plschmutter und nicht Drahtmutter wird bei Stress (laute Gerusche, fremde Dinge) aufgesucht ! Ausbildung der ElternKind-Bindungen an kritische Phasen in der frhen Kindheit gebunden.
Harlow, H.F. (1958). The nature of love. American Psychologist, 13, 673-685.
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Harlow: The Nature of Love (1958)

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Bindungsverhalten: Definitionen
! Klasse von variablen Verhaltensweisen oder Signalen (z.B. anklammern, nachfolgen, weinen, rufen), die sich je nach Entwicklungsstand des Individuums verndern) ! dient dem Zweck des Schutzes vor Gefahren und Bedrohungen aus der Umwelt. Die Bindung an die Bezugsperson hat eine groe Bedeutung fr die Sicherung des berlebens des Kindes in einer bedrohlichen Umwelt.

Frsorge und Bindungsverhalten


Kind Bindungsverhalten Signalverhalten - Schreien - Lcheln - Arm-Ausstrecken - ... Annherungsverhalten - Anklammern - Saugen - Nachfolgen - ... Bezugsperson Pflegeverhalten -!Emotionale Wrme -!Zuwendung -!Zurckholen -!Krperkontakt

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Zusammenfassung: Bindungs- und Fhrsorgesystem


Bindungssystem des Kindes
Hemmung

Circle of Security (Cooper et al., 2000)

Frsorgeverhalten der Eltern

Aktivierung

Unvertraute Situation Emotionen Motivationen Verhalten

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ANTAGONISMUS ZWISCHEN BINDUNGS- UND EXPLORATIONSVERHALTEN

Fremde Situation Test


Erhebung individueller Unterschiede in der Bewltigung von Trennungsstress bei Kindern im 1. Lebensjahr

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Bindungsstile
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Wie entstehen Bindungsstile?


! Sichere Bindung: Elterliche Feinfhligkeit (Prompte, angemessene Reaktion auf kindliche Bedrfnisse) ! Unsicher-ambivalente Bindung: inkonsistente Reaktionen auf Seiten der Bezugsperson ! Unsicher-vermeidene Bindung: indifferente, emotional nicht ansprechbare Bezugsperson ! Desorganisierte Bindung: Bezugsperson als Bedrohung, obwohl sie Schutz bieten sollte

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Feinfhligkeit nach Ainsworth (1978)


Eine feinfhlige Mutter.... ! nimmt kindliche Signale wahr, ! deutet diese richtig, ! reagiert angemessen und ! prommt darauf

Elterliche Sensitivitt und Emotionen


! Sensitivitt = wichtige Bedingung fr intuitive elterlichen Didaktik ! Bell u. Ainsworth (1972): Suglinge, deren Mtter auf ihr Weinen in den ersten Lebensmonaten sehr feinfhlig reagiert hatten, weinten Ende des 1. Lebensjahres weniger und verfgten ber differenziertere Kommunikationsfhigkeiten

Frhkindliche Lernerfahrungen
! Frhkindliche Lernerfahrungen bewirken eine grundlegende Reorganisation von ursprnglich noch unspezifisch organisierten neuronalen Verschaltungen und neuroendokrinen Systeme im Gehirn ! Dadurch kommt es allmhlich zur Ausformung eines synaptischen Netzwerks, das die neuronale Basis fr sptere Verhaltensweisen bildet (Bock & Braun, 2002).

Frhkindliche Lernerfahrungen
! Diese neuronalen und neuroendokrinen Anpassungsmechanismen sollen dem heranwachsenden Individuum ein berleben in zu erwartenden widrigen Lebensumstnden ermglichen. ! In einem "normalen" sozialen Umfeld, knnen diese Anpassungsmechanismen unangemessen sein ! Missmatching zwischen Individuum und Umwelt ! Folgen knnen Verhaltensprobleme oder sogar psychischer Erkrankungen sein.

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Bindung, Stress und Emotionen


Biologisch determiniertes Bindungsbedrfnis des Suglings Responsive Mimik der Mutter, mtterliche Feinfhligkeit, adquates Bindungsverhalten Aktivierung von dopaminergen Fasern im Hirnstamm ! Ausschttung von Endorphinen, Oxytocin Erleben von sozialer Interaktion und sozialen Affekten als angenehm Sicheres Bindungsverhalten, Schutz des Gehirns vor Schdigung durch erhhte Glukocortikoid-Spiegel Hippocampus, orbitaler Cortex prfrontalis

Mtterliche Frsorge und Stressreaktivitt


Nachkommen von Rattenmttern mit stark ausgeprgter mtterlicher Pflege zeigten unter Stressbedingungen eine deutlich geringere Stressreaktivitt als Nachkommen von Rattenmttern mit geringer mtterlicher Frsorge.

Davidson, 1994; Gunnar et al., 1996, 1998

Gerinere Stressreaktivitt (HPA-/LC-NE-Achse), bessere kognitive und affektive Stressbewltigung


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Francis et al. (1999), Science


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Mtterliche Frsorge und Stressreaktivitt


Reziprokes cross-fostering innerhalb von 12 h nach der Geburt) zeigt, dass dieser Effekt nicht genetisch ist.

Zusammenfassung Bindungstheorie
! Bindung ist ein beziehungsbezogenes Konstrukt ! die Fremde Situation erfasst individuell unterschiedliche Bindungsstile: ! Sichere und unsichere Bindungsstrategien sind normale Entwicklungsvarianten ! Desorganisierte Bindung wird entwicklungspsychopathologisch diskutiert Bindungsforschung ICD-10/DSM-IV-TR

Francis et al. (1999), Science

sicher
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unsicher

desorganisiert Bindungsstrung
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Bindungsstrungen
! Bindungsstrung ! unsichere Bindung ! Erheblicher abweichendes Verhalten in der Interaktion mit Bezugspersonen ! Stabiles Muster ber lngeren Zeitraum

Bindungsstrungen nach ICD-10


In den meisten Bereichen deutlich gestrte und entwicklungsmssig unangemessene soziale Bindungsowie pathologische Frsorgemerkmale ! Reaktive Bindungsstrung (F94.1)
! Hemmung des Bindungsverhaltens: keine Nhe- und Kontaktsuche bei der Bezugsperson unter Belastung ! Insbesondere bei jngeren Kindern

! Bindungsstrung mit Enthemmung (F94.2)


! relative beraktivitt des Bindungssystems ! Unvermgen differenziertes Bindungsverhalten gegenber einer Bezugsperson bzw. Fremden zu zeigen ! entwickelt sich in der Regel aus der reaktiven Bindungsstrung im 5. Lebensjahr
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Kriterien der reaktiven Bindungsstrung des Kindesalters gemss ICD-10


! Ein abnormes Beziehungsmuster zu Betreuungspersonen, das sich vor dem Alter von fnf Jahren entwickelt:
! stark widersprchliche oder ambivalente soziale Reaktionen, die bei Verabschiedungen oder Wiederbegegnungen am Besten sichtbar wird ! Mischung aus Annherung; Vermeidung und Widerstand gegen Zuspruch ! Beziehungsunsicherheit

Kriterien der reaktiven Bindungsstrung des Kindesalters gemss ICD-10


! Emotionale Strung:
! ! ! ! ! ! ! Mangel an Ansprechbarkeit Apathie Unglcklichsein Rckzugsreaktionen Furchtsamkeit bervorsichtigkeit Beeintrchtigung des sozialen Spielen

! Gedeihstrung mit Wachstumsverzgerung (fakultativ) ! Nahezu immer im Kontext von Vernachlssigung und ! Misshandlung (keine diagnostische Bedingung!)

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Kriterien der reaktiven Bindungsstrung des Kindesalters gemss ICD-10


! Diffusitt im selektiven Bindungsverhalten whrend der ersten fnf Lebensjahre, gefolgt von:
! allgemeinen Anklammerungsverhalten im Kleinkindalter oder ! freundlichem, aufmerksamkeitssuchenden Verhalten in der frhen und mittleren Kindheit

Reaktive Bindungsstrung (ICD-10, F94.1)


! widersprchliche oder ambivalente Reaktionen in unterschiedlichen sozialen Situationen ! emotional belastet und/oder zurckgezogen ! sowie atypisches interaktives Verhalten (massiv gehemmt, bermssig wachsam, hoch ambivalent, vermeidend oder aggressiv)

! Schwierigkeiten beim Aufbau enger, vertrauensvoller Beziehungen zu Gleichaltrigen ! Evtl. begleitende emotionale Strungen bzw. Strungen des Sozialverhaltens ! In der Vorgeschichte meistens mangelnde Kontinuitt der Betreuungspersonen ! oder mehrfacher Wechsel in der Familienplazierung
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Bindungsstrung mit Enthemmung (ICD-10, F94.2)


! diffuse bzw. mangelnde exklusive Bindungen ! Nhe- und Trostsuche unterschiedslos gegenber vertrauten und fremden Menschen ! Aggressiv (anklammernd, emotional flach, oberflchlich und wenig emotional bezogen ! wenig modulierte, distanzlose Interaktionen mit Fremden

DSM-IV-TR Kriterien: Reaktive Bindungsstrung A.! Eine deutlich gestrte und entwicklungsmssig inadquate soziale Bindung, die in den meisten Bereichen auftritt und vor dem Alter von 5 Jahren beginnt. Die Strung drckt sich in Punkt 1 oder 2 aus: 1. Andauernde Unfhigkeit, in entwicklungsmssig angemessener Weise auf die meisten zwischenmenschlichen Beziehungen zu reagieren oder solche anzuknpfen. Zeigt sich durch bermssig gehemmte, beraus wachsame oder stark ambivalente und widersprchliche Reaktionen
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DSM-IV-TR Kriterien: Reaktive Bindungsstrung


2. Diffuse Bindungen, die sich durch unkritische Zutraulichkeit mit einer deutlichen Unfhigkeit, angemessene selektive Bindungen zu zeigen, manifestieren B. Die in Kriterium A beschriebene Strung ist nicht lediglich auf einen Entwicklungsrckstand zurckzufhren

DSM-IV-TR Kriterien: Reaktive Bindungsstrung


C. Pathologische Frsorgemerkmale, die durch mind. einen der folgenden Punkte deutlich werden: 1. andauernde Missachtung der grundlegenden emotionalen Bedrfnisse des Kindes nach Geborgenheit, Anregung und Zuneigung 2. Andauernde Missachtung der grundlegenden krperlichen Bedrfnisse des Kindes 3. Wiederholter Wechsel der wichtigsten Pflegeperson des Kindes D. Es besteht die Vermutung, dass die unter C genannten Merkmale fr das gestrte Verhalten, dass unter A beschrieben wird, verantwortlich sind

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Bindungsstrungen: Epidemiologie
Prvalenz ! extrapolierte Schtzungen zur Prvalenz (Vernachlssigung, Misshandlung) ca. 1% ! die wenigen vorhandenen Studien beziehen sich (fast) ausschlielich auf den Subtyp Bindungsstrung mit Enthemmung

Bindungsstrungen: Prognose
! eher ungnstige Prognose ! insbesondere Bindungsstrung mit Enthemmung scheinen zu persistieren (Rushton et al., 1995; OConnor, 2003) ! Bindungsstrung mit Enthemmung gehen hufig mit einer Persnlichkeitsstrung im spten Jugendalter oder jungen Erwachsenenalter einher

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Bindungsstrungen: Komorbiditten
Wenig Forschung!!! ! Strung des Sozialverhaltens ! Emotionale Strungen ! Hyperkinetische Strungen ! Angststrungen ! Intelligenzminderung

Bindungsstrungen: Entwicklungsverlauf
! Symptomatik einer Bindungsstrungen ist altersabhngig: ! Schulalter:
! Schulangst ! Aggression ! Leistungsverweigerung

! Erwachsenenalter:
! Borderline Symptomatik ! Psychotische Symptomatik ! Narzistische Symptomatik

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Deprivationsstrungen
! ! ! ! ! Kindesmisshandlung Sexueller Missbrauch Frhkindliche Gedeihstrung Psychosozialer Kleinwuchs Mnchhausen - Stellvertreter - Syndrom

Definition von Vernachlssigung


! Fehlende Befriedigung der Bedrfnisse der krperlichen und seelischen Entwicklung des Kindes ! Mangel hinsichtlich:
! ! ! ! ! Ernhrung, Kleidung, Unterkunft emotionaler Zuwendung erzieherischer Leitung und Anregung Schutz vor Gefahren der Umwelt und Gesundheitsfrsorge.

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Misshandlung/Missbrauch I
! physische Misshandlung
! zusammenschlagen, verprgeln, wrgen, treten, beien ! absichtliche Verbrennungen ! Bedrohungen oder Angriff mit Waffen (Messer, Schusswaffen)

Misshandlung/Missbrauch II
! Vernachlssigung - physisch und/oder psychisch
! Ignorieren des krperlichen Wohls des Kindes ! Ignorieren der psychischen Bedrfnisse des Kindes ! wenig/keine Stimulierung des Kindes

! psychische / emotionale Misshandlung


! ! ! ! emotionale Unerreichbarkeit der Bindungsperson keine Reaktion auf Signale, Wnsche, Bedrfnisse kein Trsten, Ablehnung des Kindes, depressives Verhalten extreme Drohungen

! sexueller Missbrauch
! Berhren und Streicheln der primren und sekundren Sexualorgane ! orale, anale und vaginale Penetration ! Veranlassen von Berhrungen am eigenen Krper ! Veranlassen sexueller Handlungen am Krper des Opfers ! Fotografieren des Opfers nackt oder in "sexuellen Posen" ! Vorzeigen von Bildern, Filmen, Situationen sexuellen Inhalts um sich (oder das Kind) zu erregen
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In welchen Kontexten gehen parentale Kompetenz und Verantwortlichkeit verloren?


! Traumatische Erfahrungen in der Ursprungsfamilie
! Misshandlungserfahrungen eines Elternteils durch die eigenen Eltern (Missbrauch, Gewalt, Vernachlssigung etc.) ! Frhe Bindungs- bzw. schwere Beziehungsstrungen eines Elternteils zu den eigenen Eltern

Statistik und Zahlen


! Die Tabelle zeigt die jhrliche Zahl der Todesflle von Kindern unter 15 Jahren durch Misshandlungen und Vernachlssigung pro 100.000 Kindern in der Altersgruppe. UNICEF Studie 2003.

! Chronisch traumatisierende Belastungen in der Eltern- Kind- Beziehung


! Sensorische oder motorische Entwicklungsbehinderung des Kindes ! Ungewollte Schwangerschaft mit Ablehnung des Kindes ! Vorausgegangene schwere (oder chronische) Krankheit des Kindes ! Pflege- und Adoptivverhltnisse bei Kindern mit frhen Strungen
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Risikofaktoren im sozialen Bereich fr Kindesmisshandlung und Vernachlssigung


! ! ! ! ! ! Armut Sehr junge Elternschaft Alleinerziehender Elternteil Psychosozialer Stress Sozial verarmte Nachbarschaft Erkrankung der Eltern, insbesondere Suchterkrankungen.

In welchen Kontexten gehen parentale Kompetenz und Verantwortlichkeit verloren?


! Andere belastende Faktoren (Stressoren)
! Anhaltend verunsichernde Einwirkung durch Helfer oder helfende Institutionen ! Verlusterfahrungen wie Tod, Trennungen, Ablsungen, etc. ! Chronische Disqualifikation der parentalen Funktion bzw. strende Eingriffe durch Partner oder Familienmitglieder ! Beeintrchtigung durch schwere oder andauernde ! Krankheit eines Elternteils ! Wirtschaftliche Not/ ungnstige Wohnverhltnisse

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Bindungsstrungen: Diagnostik
! Genaue Beobachtung des Bindungsverhaltens (bei Trennung und Wiedervereinigung mit der Bezugsperson) ! Differentialdiagnose (Ausschluss von)
! ! ! ! ! Entwicklungsverzgerungen Intelligenzniveau Kindeswohlgefhrdung Abklrung der Komorbiditt Somatische Abklrung (Kleinwuchs)

Bindungsstrungen: Therapie
! wenig Information ber Art und Wirksamkeit der Intervention bei Bindungsstrungen ! klinische Erfahrung hoher Vernderungsresistenz ! keine medikamentse Behandlung (ggf. bei komorbiden Aufflligkeiten) ! bindungstheoretisch konzeptualisiert ! begrenzte Zahl von Sitzungen (< 5) ! Verhaltensorientiert ! gezielte Frderung elterlicher Feinfhligkeit (Bakermans-Kranenburg, van IJzendoorn & Juffer, 2003)
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Bindungsstrungen: Therapie
! Entwicklungspsychologische Beratung
! Vermittlung allgemein entwicklungspsychologischen Wissens ! Sensibilisierung fr die individuellen Fhigkeiten des Kindes ! Strkung des elterlichen Selbstwertgefhls ! Information und Lsungsfindung

Bindungsstrungen: Therapie
! videogesttzte Frderung feinfhligen Verhaltens der Eltern (Ziegenhain, Fries, Btow & Derksen, 2004) ! Vermittlung von Ausdrucks-, Belastungs- und Bewltigungsverhaltensweisen von Suglingen und Kleinkindern( Brazelton, 1984; Als, 1982)
! Niedrigschwellig ! zeitlich begrenzt ! flexibel in unterschiedliche Praxisfelder und

! institutionelle Hilfestrukturen integrierbar

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Videogesttzes Interaktionstraining
Intervention:
!Entlastung !Entwicklungsberatung !Sensitivittstraining !Problemlsetraining !Selbstmanagement

Take-home messages
! Bindungsstrungen stehen in engem Zusammenhang mit Beziehungsabbrchen, Missbrauch/Misshandlung und Deprivation ! Bindungsstrungen haben weitereichende Folgen fr die Kindliche Entwicklung und gehen mit einer Reihe weiterer Strungen einher ! Noch keine Diagnostik nach DSM/ICD -> Misshandlung ist keine Strung

Video-Sequenzen gelungener Interaktion Video-Sequenzen nicht gelungener Interaktion

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