Manual Del Estudiante Enf 501 2014 PDF

UNIVERSIDAD DE LAS AMRICAS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CENTROS DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACIN EN SALUD
GUAS DE APRENDIZAJE DE LA ASIGNATURA:
SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I ENF - 501

MANUAL DEL ESTUDIANTE PRIMER SEMESTRE 2014
CENTROS DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACIN EN SALUD | CESS UNIVERSIDAD DE LAS AMRICAS
Universidad de Las Amricas Facultad de Ciencias de la Salud Centro de Entrenamiento y Simulacin en Salud
NDICE.
Contenido
Pgina
Presentacin Reglamento Centros de Entrenamiento y Simulacin en Salud Programacin talleres CES primer semestre de 2014 Gua de aprendizaje: Aplicacin de Instrumentos de Valoracin Familiar Gua de aprendizaje: Toma e interpretacin del Electrocardiograma Gua de aprendizaje: Examen de medicina preventiva del adulto EMPA Gua de aprendizaje: Control de salud cardiovascular en APS Gua de aprendizaje: Visita domiciliaria integral Gua de aprendizaje: Valoracin del pie diabtico Gua de aprendizaje: Curacin avanzada del pie diabtico Gua de aprendizaje: Clculo de dosis Gama Gua de aprendizaje: Manejo de Insulinas SC y EV Gua de aprendizaje: Puncin Arterial Gua de aprendizaje: Dispositivos de Oxigenoterapia, manejo de TQT Gua de aprendizaje: Precauciones adicionales a las precauciones estndar
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SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I ENF 501
Universidad de Las Amricas Facultad de Ciencias de la Salud Centro de Entrenamiento y Simulacin en Salud PRESENTACIN
Un Manual, como lo define la Real Academia Espaola de la Lengua, es donde se rene lo ms sustancial de una materia. Hemos querido seguir con este documento este principio y reunir en un solo documento las guas de aprendizaje para el desarrollo de los talleres de la asignatura SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I ENF - 501, como parte de la formacin de Enfermeros de UDLA. En cada gua de aprendizaje se encuentran descritos los objetivos que se esperan lograr y se expone un marco terico de referencia sobre el tema a tratar; cada gua debe ser estudiada antes del taller respectivo, con el fin obtener el mayor provecho posible de cada sesin.
DATOS GENERALES DE LOS TALLERES ASIGNATURA SALUD Y MORBILIDAD DEL ADULTO I ENF - 501
Dirigido a:
Estudiantes de la Carrera de Enfermera UDLA, cursando quinto semestre 2014 2 mdulos de 60 minutos cada uno ENF 401 ENF 402 ENF 404 E.U. Ximena Aceituno Altamirano Docente de Simulacin, Campus Santiago Centro E.U. Edith Cuevas Castro Docente de Simulacin, Campus Providencia
Duracin: Prerrequisito: Revisin de las guas de aprendizaje 2014:
Fecha de revisin:
Febrero 2014
REGLAMENTO CENTROS DE ENTRENAMIENTO Y SIMULACIN EN SALUD 2. Deberes y obligaciones de los estudiantes. 2.1 El ingreso a los CESS ser slo de aquellos estudiantes que tengan programado la realizacin de talleres de simulacin. Del mismo modo si un estudiante es sorprendido bajo la influencia del alcohol o drogas, no le ser permitido el ingreso al CESS, para no afectar el normal funcionamiento de ste, y adems, ser sancionado segn el Reglamento Interno de UDLA. 2.2 Los estudiantes debern ser acompaados siempre por un docente debidamente autorizado para el ingreso al CESS. 2.3 Los estudiantes debern ingresar vistiendo delantal blanco y sin ningn otro elemento como mochilas, apuntes, diarios, stickers, entre otros, para lo cual har uso adecuado de los lockers destinados para aquello (ver instructivo uso de lockers ms abajo). En caso de control escrito estandarizados en las semanas 3-8-13, pueden ingresar con lpiz grafito, no est permitido el uso lpices pasta o tinta. 2.4 Uso de delantal completamente blanco, bajo la cadera, holgado y con nombre del estudiante o uniforme de prcticas clnicas completo. 2.5 Los estudiantes deben ingresar con cabellos tomados, sin anillos, sin aros colgantes, ni piercing que pongan en riesgo la seguridad del alumno en el desarrollo del taller, con uas cortas, limpias y sin esmalte. 2.6 No est permitido el ingreso de alimentos, bebidas, chicles o caramelos al CESS. 2.7 Al ingreso se proceder al lavado de manos clnico o higienizacin con alcohol gel. 2.8 La manipulacin de los equipos, insumos, fantomas y maniques ser slo con la indicacin y supervisin del docente a cargo. 2.9 Luego de cada taller, se realizar revisin de sala utilizada por los estudiantes; por tanto, cualquier dao en fantomas o simuladores, extravo o prdida de insumo que se detecte deber ser repuesto por el grupo de estudiantes o persona responsable. 2.10 En el ltimo caso, adems, se dejar constancia en Hoja de Vida a travs de una amonestacin por escrito. 2.11 Cualquier dao o desperfecto detectado por los estudiantes deber ser informado de manera inmediata a su docente a cargo, a TENS o docentes de planta del CESS. 2.12 En el caso de sorprender a un estudiantes ocasionando dao, desperfecto, deterioro de los simuladores y equipos, o hurto de materiales e insumos, se proceder a su suspensin inmediata de la actividad que se encuentre realizando, siendo sancionado de acuerdo al ttulo XVII del reglamento del estudiantes referente a Normas Disciplinarias segn los artculos 107, 108, 109, 110 y 112 contenidos en el mismo y reprobado de la asignatura. 2.13 Se exige puntualidad en la hora de ingreso a los talleres, los talleres comenzarn a la hora estipulada y no se har espera, bajo ningn concepto, de algn estudiante rezagado; luego del inicio del taller no se permitir el ingreso de los estudiantes atrasados, por lo cual quedar inasistente, debiendo, en este caso, proceder como se menciona en el punto 2.15.
2.14 Si el taller posee 2 o ms mdulos, el alumno podr entrar al mdulo siguiente, quedando ausente en el primero, e igualmente debe justificarlo. No se aceptan justificaciones como: haberse quedado dormido o perdido movilizacin. 2.15 En el caso de las inasistencias se exige: a) Que sea justificado en un plazo mximo de 72 horas hbiles despus de haberse realizado el taller. En certificado entregarlo al docente del taller, o bien enviarlo va correo electrnico escaneado. b) Toda inasistencia debe ser justificada. c) Son documentos de justificacin vlidos para CESS: Certificado mdico con clara identificacin del profesional, firma y timbre. d) Debe adjuntar adems bono de atencin o boleta respectiva. e) En el caso de enfermedad del hijo slo se aceptar certificado o licencia mdica para los menores de un ao de edad. f) Se acepta como justificacin de inasistencia el certificado laboral, siempre que sea extendido por Enfermera Jefe del servicio, con timbre y firma. g) Se acepta inasistencia por fallecimiento de familiar cercano en primer grado (padres, hermanos, hijos, cnyuge, abuelos) y presentando el certificado de defuncin correspondiente h) Los talleres tienen un 100% de asistencia, y es factor reprobatorio si el estudiante presenta ms de 2 inasistencias - sin justificacin- durante el semestre, considerndose tambin inasistencia los atrasos mayores a 10 minutos, segn lo descrito anteriormente. Casos especiales ser definidos slo por Directora de Simulacin de la Escuela de Enfermera. 2.15 Si el estudiante presenta 3 inasistencias durante el semestre, justificadas o no, quedar reprobado, se considera tambin inasistencia los atrasos, como se mencion anteriormente. Si el estudiante, en el plazo estipulado (72 horas hbiles), no presenta la justificacin de su inasistencia por ninguna de las vas especificadas (correo, escner, etc.) quedar reprobado sin apelacin. 2.16 En el caso que los estudiantes falten a ms de 3 talleres por razones de licencia mdica, se permitir la inasistencia justificada por un mximo de 4 talleres. Las razones de la inasistencia deben ser por causa mdica que amerite el reposo (embarazo de riesgo, parto, hospitalizacin, etc.). La justificacin al igual que las otras, debe ser dentro de las 72 horas. luego de la primera inasistencia, en el caso que sea continuada. Aquellos estudiantes que se ausenten por ms de 4 talleres y con justificacin mdica, no podrn continuar con el taller quedar reprobado sin apelacin, tendrn que realizar la asignatura en el semestre siguiente que sea dictada. 2.17 Aquellos estudiantes que faltaron a talleres y estos fueron justificados de la manera permitida (descrito en puntos anteriores). Tendrn la opcin de ejercitar los procedimientos de los talleres pendientes con el docente o alumno ayudante, fuera de su horario habitual de talleres, previo acuerdo con docente encargado del taller, que a su vez debe coordinar disponibilidad con docentes de planta del CESS. 2.18 Los estudiantes que se ausentaron justificadamente a ms de 2 talleres, y corresponda taller evaluado. Al finalizar el semestre, debern rendir prueba recuperativa 2.19 No est permitido el ingreso a los talleres con celulares, notebooks, Tablet, ni equipos de grabacin de audio/video.
2.20 No est permitido tomar fotografas y grabar videos en el interior del CESS con equipos propios de los estudiantes, slo se permite la grabacin de video y audio con los equipos existentes en el CESS con fines acadmicos, para lo cual usted firmar al final de la lectura de este documento la toma de conocimiento y la aceptacin del mismo. 2.21 Ser deber del estudiantes informar al docente a cargo, o a TENS del CESS, de forma oportuna, algn evento adverso o accidente ocurrido dentro de ste, para ser derivado a enfermera de cada sede para inicio de protocolo de accidentes del estudiante UDLA. 2.22 Es de exclusiva responsabilidad del estudiante, solicitar al docente de ctedra de cada asignatura que cuente con talleres CESS, durante la primera semana de clases el envo mediante pgina web udla, en la seccin material de estudio, del manual del estudiante que contiene todas las guas de estudio. A su vez debe revisar semanalmente la programacin de actividades ah descritas para estudiar la gua correspondiente. 1.23 En el caso de los talleres que cuenten con dos mdulos consecutivos, se otorgar a los alumnos los 10 minutos de recreo segn horario y sin excepcin. 2.24 Est prohibido el prstamo de fantomas o simuladores. 3. Instructivo uso de lockers 3.1 El uso de los lockers es slo para los estudiantes de las carreras de Enfermera y TENS mientras estn realizando los talleres CESS. 3.2 Cada estudiantes deber traer su candado, el cual debe ser de buena calidad para asegurar de forma adecuada el casillero; el candado no puede ser con clave, y debe ser mediano o grande. 3.3 El locker est destinado para dejar los objetos personales del estudiante, ya que a los CESS slo puede entrar con su delantal. 3.4 Se deber reportar a los docentes de planta del CESS los desperfectos y problemas relacionados con el locker, en caso de robos o extravos, estos se reportan directamente a los guardias de sede. 3.5 Si se produce deterioro o mal uso del locker, el estudiante se har responsable del costo de la reparacin. 3.6 Al trmino de la jornada, el estudiante retirar sus objetos personales y su candado. 3.7 El estudiante se compromete a entregar locker limpio, sin papeles ni basura al trmino de su prctica. 3.8 No se permite rayar ni pegar calcomanas a los lockers. 3.9 No hay lockers individuales: sern utilizados indistintamente por los estudiantes durante el periodo de prctica. 3.10 Est prohibido guardar objetos de uso personal, tales como computadores, Tablet, celulares, MP3 u otros en las dependencias del CESS. 3.11 UDLA colabora con el estudiante para resguardar sus objetos personales, pero no se hace responsable de la prdida, robo, deterioro o extravo de objetos durante el periodo de uso de los lockers.
PROGRAMACIN DE TALLERES CES

PRIMER SEMESTRE 2014
Semana 1 2 3 Semana calendario acadmico 17 al 21 de Marzo 24 al 28 de Marzo 31 Marzo al 4 de Abril Tipo de actividad Sin talleres CES Simulacin 1 Simulacin 2 Taller 1 Taller 2 Simulacin 1 Simulacin 2 Taller 1 Taller 2 Taller 1 Simulacin 2 Taller 1 Simulacin 2 Taller 1 Simulacin 2 Taller 1 Taller 2 Taller 1 Taller 2 Simulacin 1 Simulacin 2 Simulacin 1 Simulacin 2 Taller 1 Simulacin 2 Taller 1 Taller 2 Taller 1 Simulacin 2 Simulacin 1 Pre OSCE 4Estaciones sugeridas segn anlisis de rendimiento OSCE Contenidos Sin talleres CES Trabajo en equipo Habilidades Comunicacionales Aplicacin de instrumentos de salud familiar
4 5 6 7 8
07 al 11 de Abril 14 al 18 de Abril 21 al 25 Abril 28 de abril al 2 de Mayo 5 al 9 de mayo
Valoracin familiar Paciente con SCA Toma de ECG Interpretacin del ECG EMPA Paciente que acude a EMPA CSCV en APS Paciente con HTA y DM II en APS VDI Redes Sociales y Valoracin Ambiental Valoracin pie diabtico Curacin avanzada pie diabtico Clculo de dosis Gama Manejo de Insulinas SC y EV Caso integrativo: HTA-DM II Insulinoterapia Ciruga Baritrica y obesidad Patologa Biliar Puncin Arterial Patologa Respiratoria Dispositivos de Oxigenoterapia, manejo de TQT y aspiracin SB Precauciones adicionales a las Precauciones Estndar ACV Meningitis Cierre de la Asignatura, Evaluacin 1 ECG 2 Insulinoterapia 3 Puncin Arterial 4 Precauciones Estndar OSCE
9 10 11 12 13
12 al 16 de Mayo 19 al 23 de Mayo 26 al 30 de Mayo 02 al 06 de Junio 09 al 13 de Junio
14 15
16 al 20 de Junio 23 al 27 de Junio
16 17
30 Junio al 04 de Julio 7 julio al 11 de Julio
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14 de Julio al 18 Julio
GUA DE APRENDIZAJE APLICACIN DE INSTRUMENTOS DE VALORACIN FAMILIAR

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Identificar los instrumentos de valoracin familiar. Identificar las etapas del ciclo vital familiar. Aplicar genograma familiar. Aplicar APGAR familiar. Aplicar crculo familiar. Aplicar ecomapa familiar. Crear lnea de vida familiar.
Trminos que debe manejar el estudiante: Definicin de la familia Funcionamiento familiar Valoracin familiar Ciclo vital familiar Genograma APGAR familiar Lnea de vida familiar Ecomapa
INTRODUCCIN. El equipo de cabecera de los Centros de Salud Familiar requiere conocer a sus familias a cargo bajo el modelo sistmico, sus caractersticas epidemiolgicas, las etapas del ciclo vital familiar, la estructura y dinmica familiar, el funcionamiento familiar, los factores protectores y de riesgo en las familias, formulando un diagnstico familiar para planificar la intervencin necesarias en la atencin primaria. La valoracin familiar consiste en la estimacin del significado, valor, peso o importancia de las caractersticas del sistema familiar. Para ello se utiliza diversos instrumentos que facilitan la evaluacin de su estructura, dinmica, redes, etc., como por ejemplo: Genograma, Ecomapa, APGAR familiar, crculo familiar, etc. Estos instrumentos ayudan al individuo a cambiar el foco desde s mismo hacia su familia, permitiendo una mejor comprensin de su situacin de salud y de la necesidad de trabajar con la familia en algunos temas.
Para evaluar el funcionamiento familiar es necesario conocer: - Los datos demogrficos de la familia y estructura familiar de al menos 3 generaciones. - La historia del desarrollo familiar: ciclo vital, crisis normativas y no normativas. - Evaluacin de cada miembro en cuanto a su desarrollo individual, autonoma, capacidad de vinculacin afectiva y manejo de la ansiedad y estrs. - Evaluacin de la dinmica relacional en la familia y en cada uno de los subsistemas. - Identidad familiar y patrones transgeneracionales en relacin con valores, mitos y mundo de significados. - Caractersticas del sistema social y redes de apoyo (barrio, escuela, iglesia, redes sociales). INSTRUMENTOS DE VALORACIN FAMILIAR 1) GENOGRAMA El genograma corresponde a un formato para dibujar un rbol familiar, y registra informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones durante por lo menos tres generaciones. Por lo general, el genograma se construye durante la primera sesin de valoracin familiar, y luego se lo revisa a medida que se obtiene ms informacin. El genograma ayuda al terapeuta y a la familia a ver un cuadro mayor, tanto desde el punto de vista histrico como del actual: es decir, que la informacin sobre una familia que aparece en el genograma puede interpretarse en forma horizontal -a travs del contexto familiar- y vertical -a travs de las generaciones. Se debe incluir datos de escolaridad, trabajo, enfermedades crnicas o factores de riesgo, causas de fallecimiento, y, si es posible algunos, otros datos de sucesos crticos en la historia de la familia, en particular los relacionados con el "ciclo vital". Al ser complementado con lneas de interaccin familiar, enriquece la compresin de aspectos interesantes de la dinmica familiar; estas lneas podran ir en esquema aparte para facilitar su anlisis. Las familias se repiten a s mismas: lo que sucede en una generacin a menudo se repetir en la siguiente, a pesar que la conducta pueda tomar una variedad de formas. Algunas ventajas de los genogramas son: - Resulta un eficiente resumen clnico. - Permite adquirir en forma rpida una gran cantidad de informacin de la familia. - Permite visualizar los potenciales problemas familiares. - Acepta cambios y modificaciones durante las visitas clnicas. - Facilita el reconocimiento de normas y sucesos, y como estos se relacionan con la salud y la enfermedad.
Elaboracin del genograma Elaborar un genograma supone tres niveles: A. Trazado de la estructura familiar B. Registro de la informacin sobre la familia C. Descripcin de las relaciones familiares
A. Trazado de la estructura familiar El trazado es la construccin de figuras que representan personas y lneas que describen sus relaciones. A continuacin se detallar los respectivos smbolos que se utilizan para la construccin de los genogramas. - Cada miembro est representado por un cuadrado, si es varn, o un crculo, si es mujer. El caso ndice es representado con doble lnea en el cuadrado o crculo.
Para una persona fallecida se coloca una "X" dentro del cuadrado o crculo. Las figuras en el pasado distante (ms all de tres generaciones) no se marcan, ya que estn presumiblemente muertas.
Los embarazos, abortos y partos de un feto muerto se indican por los siguientes smbolos: Embarazo: tringulo. Parto de un feto muerto: cuadrado o crculo con una cruz en su interior. Aborto espontneo: crculo negro.
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Aborto provocado: cruz.
Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros de las familias se representan por lneas que conectan a dichos miembros. Si una pareja convive (pero no estn casados), se utiliza una lnea de puntos.
Las barras inclinadas significan una interrupcin del matrimonio: una barra para la separacin, y dos barras para el divorcio.
Los matrimonios mltiples pueden representarse de la siguiente manera: Un marido con varias esposas: se une el actual matrimonio con una lnea recta y los anteriores con una lnea que tangencialmente es cortada por otras dos.
Cada cnyuge tuvo varios consortes: se une el actual matrimonio con una lnea recta, y los anteriores matrimonios se unen con lneas rectas que tangencialmente son cortadas por otras dos.
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Si una pareja tiene varios hijos, la figura de cada hijo se coloca conectada a la lnea que une a la pareja. Los hijos se van situando de izquierda a derecha, desde el mayor al ms joven.
Se utiliza una lnea de puntos para conectar un nio adoptado a la lnea de los padres. Los hijos mellizos se representan por la conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres.
Para indicar los miembros de la familia que viven en el hogar inmediato, se utiliza una lnea punteada para englobar a los miembros que convenga.
Ejemplo:
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B.
Registro de la informacin sobre la familia
Una vez que se ha trazado la estructura familiar, podemos comenzar a agregar informacin sobre la familia: Informacin demogrfica: edades, fechas de los nacimientos y muertes, ocupaciones y nivel cultural. Informacin sobre el funcionamiento: incluye datos ms o menos objetivos sobre el funcionamiento mdico, emocional y de comportamiento de distintos miembros de la familia. La informacin recogida sobre cada persona se sita junto a su smbolo en el genograma. Sucesos familiares crticos: incluyen cambios de relaciones, migraciones, fracasos y xitos. Estos dan un sentido de continuidad histrica de la familia. Los hechos crticos de la vida estn registrados en el margen del genograma o, si fuera necesario, en una hoja separada. Descripcin de las relaciones familiares
C.
El tercer nivel en la construccin del genograma comprende el trazado de las relaciones entre los miembros de una familia. Dichas descripciones estn basadas en el informe de los miembros de la familia y en observaciones directas. Se utilizan distintos tipos de lneas para simbolizar los diferentes tipos de relaciones entre dos miembros de la familia. A continuacin se expone la representacin grfica de distintos tipos de relaciones:
Fusionados o Muy Unidos
Unidos
Distantes
Apartados
Conflictivos
Fusionados Conflictivos
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Ejemplo:
Interpretacin del genograma: Se establecen categoras que sirven de pauta para su interpretacin. Aunque se presenten por separado, las categoras suelen superponerse unas con otras.
Categora 1: Composicin del hogar Con esta categora se pueden formular hiptesis a partir de la estructura vincular, incluyendo las constelaciones fraternas y las configuraciones familiares inusuales. La estructura del genograma suele mostrar la composicin de la familia, es decir, si es una familia nuclear intacta o extendida, una familia monoparental o biparental, una familia que volvi a casarse, una familia de tres, etc. El anlisis de la constelacin fraterna incluye la revisin de orden de nacimiento, gnero, diferencia de edad entre los hermanos, momento del nacimiento de cada hermano en la historia familiar, caractersticas del nio y actitudes o inclinaciones hacia un gnero. Categora 2: Adaptacin al ciclo vital Esta categora implica la comprensin de las transiciones del ciclo vital a las cuales se est adaptando una familia. El ajuste de edades y fechas en un genograma nos permite ver si los
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sucesos del ciclo vital se dan dentro de las expectativas normalizadas. De no ser as, se puede seguir investigando las posibles dificultades al manejar esa fase vital del ciclo evolutivo de la familia. Categora 3: Repeticin de pautas a travs de las generaciones El funcionamiento de los miembros de una familia puede repetirse a travs de las generaciones. En dichos casos, un estilo particular de funcionamiento (ya sea de adaptacin o inadaptacin) o de la forma de tratar un problema puede pasar de una generacin a otra. Esta transmisin no necesariamente se da en la siguiente generacin. A menudo, el problema que presenta la familia habr ocurrido en generaciones previas. Varias pautas sintomticas, tales como alcoholismo, incesto, sntomas fsicos, violencia y suicidio, tienden a repetirse en las familias de una generacin a otra. Tambin se puede identificar pautas multigeneracionales de xito o de fracaso: a veces ocurre que una generacin presenta una pauta de funcionamiento de xito y la siguiente de un notable fracaso. Categora 4: Sucesos de la vida y funcionamiento familiar Esta categora comprende el entendimiento de cmo los sucesos de la vida estn interconectados con los cambios en el funcionamiento familiar. A menudo, sucesos al parecer desconectados que se dan alrededor de la misma poca de la historia familiar estn relacionados sistemticamente, y tienen un profundo impacto sobre el funcionamiento de la familia. Categora 5: Pautas Vinculares y tringulos En la familia, la complejidad y la dinmica de las relaciones van variando a lo largo del tiempo, tanto en intensidad como en complejidad. Una forma de vinculacin entre los miembros de la familia es la dada, y otra igualmente comn son los tringulos, definindose como tal aquellos grupos de tres relaciones en los cuales el funcionamiento de cada individuo depende e influye a los otros dos. Puede explicarse como dos miembros (una dada) que pueden unirse frente a un tercero, que es catalogado como vctima o villano, dependiente de la circunstancia especfica. Familia, por tanto, puede considerarse como un conjunto de tringulos entrelazados. Categora 6: Equilibrios y desequilibrios Esta categora implica un anlisis ms abstracto de toda la informacin recolectada a travs del genograma. El equilibrio y desequilibrio se refiere al anlisis de la familia como un todo funcional. Las pautas de equilibrio y desequilibrio aparecen como contrastes o caractersticas que sobresalen dentro de la familia. Existen varias posibilidades para el anlisis, por ejemplo desde la estructura familiar, los roles, el nivel y estilo de funcionamiento, los recursos. Todos ellos permiten construir hiptesis acerca de los mecanismos de adaptacin que ha desarrollado la familia frente a distintos niveles de desequilibrio.
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Cmo comenzar a hacer un genograma? Me parece que no s mucho de su familia. Le parece que la dibujemos como un rbol? Usted me ir contando de su familia y yo voy dibujando. Con quin vive usted?.... Es posible que descubramos ms de lo que le pasa si hablamos de su familia. Vamos a dibujar un genograma. Es como un rbol de la familia..
2) APGAR Familiar Es un instrumento auto administrado de screening o tamizaje que consta de cinco preguntas cerradas, y que refleja la percepcin del paciente sobre el estado funcional de su familia, dando una visin rpida y panormica de los componentes de la funcin familiar. Sirve para distintos tipos de familia, y es de fcil aplicacin e interpretacin, requiriendo de poco tiempo para su ejecucin. Existe buena cohesin entre puntajes bajos obtenidos mediante el APGAR familiar y la presencia de problemas relacionales, si bien no mide la disfuncin familiar en s misma. Las cinco reas de funcionamiento familiar que evala son: Adaptacin: se refiere al uso de los recursos intra y extra familiares para solucionar problemas durante una crisis. El APGAR evala en qu grado los recursos son compartidos, y si la persona est satisfecha con la asistencia recibida cuando los recursos de la familia son necesitados. Compaa o cooperacin y Participacin: implica compartir las decisiones haciendo y promoviendo las responsabilidades de los miembros de la familia. El APGAR mide cmo son compartidas las decisiones, y la satisfaccin con el grado de reciprocidad existente en la comunicacin y toma de decisiones. Crecimiento o desarrollo (Growth): se refiere a la capacidad de apoyar y asesorar en las distintas etapas del ciclo vital familiar, permitiendo la individuacin y la separacin. Afecto: significa la relacin de cario o amor que existe entre los miembros de la familia. Capacidad Resolutoria: es el compromiso y dedicacin entregados a las necesidades fsicas y emocionales de otros miembros de la familia. Se refiere a cmo el tiempo (espacio y dinero) es compartido, o al sentimiento de satisfaccin respecto con el compromiso de tiempo que ha sido hecho por los miembros de la familia
Las preguntas permiten una medida cualitativa de la satisfaccin de los miembros de la familia con los componentes de la funcin familiar (desde la mirada de uno de sus integrantes). Cada pregunta se punta con una escala que va de 0 a 2, en la que 0 equivale a casi nunca, 1 a a veces y 2 a casi siempre, obtenindose un ndice final entre 0 y 10.
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Existen tres categoras de funcionalidad familiar segn el puntaje APGAR obtenido: Familias altamente funcionales: 7 a 10 puntos Familias moderadamente funcionales: 4 a 6 puntos Familias severamente disfuncionales: 0 a 3 puntos
Test APGAR Preguntas Casi siempre (2) 1. Estoy satisfecho con la ayuda que recibo de mi familia cuando algo me perturba. 2. Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute reas de inters comn, y comparte los problemas resolvindolos conmigo. 3. Encuentro que mi familia acepta mis deseos de hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo de vida. 4. Estoy de acuerdo en la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos (angustia, amor y pena). 5. Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos. A veces (1) Casi nunca (0)
3) Crculo Familiar Es un instrumento que permite obtener, en forma grfica y esquemtica, informacin de la familia tal como es percibida por el miembro que la dibuja. Es una tcnica que ayuda al paciente y al profesional a comprender mejor sus relaciones, a colocarlo dentro del marco familiar, y a encontrar un nuevo sentido a los problemas de salud. Se basa en los principios sistmicos aplicados a la familia, y una de sus grandes ventajas es que su confeccin ocupa habitualmente dos a tres minutos. Sus objetivos son: Ayudar a la persona a conectar su situacin actual con su sistema relacional familiar.
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Aadir una nueva dimensin a la comprensin de los contextos vitales del paciente. Ayudar a ver relaciones y soluciones que antes no vea. Ayudar a desplazar el foco de atencin del individuo y sus sntomas a la perspectiva familiar.
De acuerdo a esto permite identificar situaciones de conflicto, aumentar la conciencia familiar sobre la situacin problema o sobre cmo cada uno percibe a la familia, comparar cmo vara en el tiempo, y establecer metas de cambio. De la configuracin de los smbolos (crculos), se puede analizar: La agrupacin: puede representar alianzas o uniones. El tamao: representa en general el significado que tiene para la persona. La distancia: puede representar conflicto, lejana geogrfica, etc. La posicin: frecuentemente tiene relacin con el poder.
Como es un instrumento de percepcin, el miembro de la familia que dibuj su crculo debe describir y explicar lo que dibuj. Se puede preguntar respecto al significado que atribuye a los smbolos y sus caractersticas: lmites, roles, las alianzas, la estructura de poder y la comunicacin, as como sobre las personas, la proximidad o distancia, la jerarqua y las personas excluidas. Esta tcnica es especialmente enriquecedora cuando la familia enfrenta alguna crisis y se analizan en conjunto los diferentes crculos familiares. Cmo comenzar? Le voy a entregar esta hoja en blanco que slo tiene dibujado un crculo. Este crculo va a representar a su familia tal como es ahora. Dibuje en l pequeos crculos que lo representen a usted y a todas las personas significativas para usted. Recuerde que las personas pueden estar dentro o afuera, tocndose o lejos; pueden ser grandes o pequeas dependiendo del significado o influencia que tengan para usted. Si hay otras personas lo suficientemente importantes en su vida como para ponerlas en el crculo, inclyalas. Identifique cada crculo con las iniciales. Recuerde que no hay crculos buenos o malos..
Ejemplo:
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4) Ecomapa Es un instrumento que dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando en forma dinmica el sistema ecolgico que rodea a la familia: las conexiones importantes, los lmites intrasistmicos, los conflictos, los recursos y las carencias, as como la naturaleza e intensidad de las relaciones familiares con los sistemas externos, o sea en sus relaciones con el supra sistema, la sociedad, y/o con otros sistemas. El Ecomapa: Seala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean, en forma grfica y resumida. Permite identificar posibles motivos de estrs o de conflicto. Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis. Indica si algunas personas tienen buenas relaciones con elementos externos a la familia. Indica si la familia -en conjunto, o alguno de sus miembros- est aislada de aquellas fuentes de recreacin, educacin, salud, social, etc.
Para graficarlo, se parte del genograma en su forma ms simple (grfico con los nombres), en un crculo o rectngulo central grande. A su alrededor, se dibuja tantos crculos o rectngulos como interacciones con sistemas externos tenga la familia en su totalidad o cada uno de sus componentes: salud, educacin, deporte, recreacin, cultura, religin, poltica, relaciones afectivas y/o sociales, laborales, familia extensa o de origen. Las conexiones se realizan a travs de lneas que unen a la familia o a uno o a varios miembros con los crculos externos, y dan cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuertes, tenues, dbiles y estresantes o conflictivas) y su intensidad, es decir, el flujo de energa, visualizado por flechas (la simbologa de relaciones del ecomapa es diferente a la usada en las relaciones intrafamiliares del genograma). Ejemplo:
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5) Lnea de Vida Familiar Es un mtodo grfico en el que se enfatizan los eventos ms importantes en la vida de una familia y su situacin de salud. Permite correlacionar los eventos familiares con la salud de los miembros, y, usndolo en conjunto con el genograma, aporta informacin de manera rpida y fcil. Cmo realizarla? Hbleme de los hechos ms importantes que recuerde desde que se conocieron con su esposo. Cules son los hechos que usted recuerda y que ms le han marcado en su vida como familia?
Ejemplo: 1980 Pedro y Juana se conocen en la fbrica 1981 Matrimonio civil. Viven de allegados en terreno de padres de Pedro 1982 Nace Francisco 1982 Casamiento por Iglesia Catlica 1987 Nace Claudia. Sndrome bronquial obstructivo a repeticin. 1990 Queda viuda Rosa, madre de Juana, y se van a vivir con ella. 1991 Pedro desarrolla lcera duodenal 1992 Consultas repetidas de Juana 1992 Pedro comienza con problemas con el alcohol 1995 Francisco presenta problemas de conducta en el colegio
6) CICLO VITAL FAMILIAR

ETAPA DEL CICLO VITAL DE LA FAMILIA 1. Formacin de pareja: Pololeo y noviazgo Matrimonio
TAREA Convertirse en un nuevo sistema.
CAMBIOS DE LA ETAPA - Preparacin para el rol de hombre y mujer. - Independencia de la familia de origen. - Inicio de la formacin de una identidad e intimidada de pareja. - Adaptacin a los roles y tareas de una casa. - Manejo del poder. - Desarrollo de patrones de resolucin de conflictos. Transicin de la estructura didica a tridica. Aceptacin y adaptacin al rol de padres. Vinculacin afectiva madre-hijo, padre-hijo. Cumplimiento de las labores de crianza. Tolerancia y ayuda en la autonoma de los hijos. Inicio del proceso de socializacin y control. Modelos de identificacin y roles sexuales. Tensiones entre los roles familiares y laborales de los padres.
2.Crianza inicial de los hijos Integracin de un nuevo miembro
3. Familia con hijos preescolares
Crianza
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4.Familia con hijos escolares 5. Familia con hijos adolescentes Crianza - Apertura y apoyo a la apertura al mundo extra familiar. - Apoyo en el trabajo escolar. - Consolidacin y estabilizacin laboral. - Ajustes que requiere el comienzo de la pubertad y madurez sexual. - Ajuste a las necesidades de independencia. - Reconocimiento a la prioridad de los grupos de pares. - Apoyo en el desarrollo de la identidad personal. - Crisis de identidad de los padres. Tolerancia a la partida de los hijos. Independencia de los hijos, eleccin de pareja y vocacional. Cambios en los lmites intergeneracionales. Apertura de los lmites familiares.
Flexibilizacin de los lmites.
6.Familia como plataforma de lanzamiento
Irse / dejar ir
7. Etapa post- parental: Etapa media Familia anciana
Aceptacin al - Readecuar y vitalizar la vida de pareja. cambio generacional - Asumir roles de abuelos. de roles. - Desarrollar un sistema de relaciones y apoyo mutuo que permita mantener a las distintas generaciones en contacto. - Enfrentar los cambios biolgicos propios de la involucin. - Enfrentar mltiples prdidas: juventud, salud, trabajo, etc. - Enfrentar la soledad y la muerte de la pareja.
Referencia bibliogrfica: Dois, A. & Montero, L. (2007). Introduccin a la comprensin de la familia desde el enfoque sistmico. Apuntes Diplomado de Atencin Primaria y Salud Familiar. P. Universidad Catlica de Chile. Gonzlez, L. (s.f.). Genograma Familiar. Chile. Recuperado en julio de 2012 de: http://www.medicina-familiar.cl/sitio/images/stories/genorama.pdf Hidalgo, C & Carrasco, E. (1999). Salud Familiar: un modelo de Atencin Integral en la Atencin Primaria. Ediciones Universidad Catlica de Chile. Santiago. Ministerio de Justicia (2009). Procedimiento de construccin de genograma. Sistema Nacional de Mediacin, Chile. Sitio web: http://www.mediacionchile.cl/portal/2012-03-22-18-01-11/formulario-mediadores-contratados Ministerio de Salud. (2008) Manual de Apoyo a la Implementacin del Modelo de Atencin Integral con Enfoque Familiar y Comunitario en Establecimientos de Atencin Primaria. MINSAL, Chile. Tamayo, M. (2011). Instrumentos para el abordaje familiar. Clase Impartida Facultad de Medicina Universidad de Chile.
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GUA DE APRENDIZAJE TOMA EN INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Conocer la tcnica de toma de electrocardiograma de 12 derivaciones. Identificar los signos de un electrocardiograma correctamente tomado. Conocer la interpretacin bsica de un electrocardiograma. Identificar alteraciones del segmento ST en el trazado electrocardiogrfico.
Trminos que debe manejar el estudiante: Anatoma y fisiologa bsicas del corazn Despolarizacin y repolarizacin Anatoma coronaria Lesin, isquemia, infarto Sndrome coronario agudo (SCA)
INTRODUCCIN. ELECTROCARDIOGRAMA Un electrocardiograma (ECG) es un procedimiento de diagnstico mdico con el que se obtiene un registro grfico de la actividad elctrica del corazn en funcin del tiempo. La actividad elctrica se corresponde con las variaciones de potencial elctrico generadas por el conjunto de clulas cardacas y que son recibidas en la superficie corporal. La formacin del impulso cardiaco y su conduccin generan corrientes elctricas dbiles que se diseminan por todo el cuerpo; al colocar electrodos en diferentes sitios y conectarlos a un instrumento de registro, como el electrocardigrafo, se obtiene el trazado caracterstico de las ondas. Antes de cada contraccin del msculo cardaco, se genera un impulso elctrico por despolarizacin en el nodo o ndulo sinoauricular, y que se propaga concntricamente produciendo la onda P del electrocardiograma (inicialmente se despolariza la aurcula derecha, y posteriormente la aurcula izquierda). De este modo, vemos que, en un ritmo normal, el nodo sinoauricular es el marcapasos cardaco, es decir, el lugar donde se origina el impulso cardaco.
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Despolarizacin. Se refiere a la activacin elctrica del corazn, y se produce por modificacin de la polaridad de la membrana celular, al ingresar el sodio. La despolarizacin ventricular corresponde a la onda P, y la despolarizacin ventricular, por su parte, determina el complejo QRS del ECG. Repolarizacin. Es la recuperacin de la polaridad: la repolarizacin auricular queda oculta en el QRS, y la repolarizacin ventricular se refleja en el segmento ST y en la onda T (una onda lenta). Ambos fenmenos, despolarizacin y repolarizacin, ocurren durante la sstole. COMPONENTES DE UN ELECTROCARDIOGRAMA.
1. La primera ondulacin pequea en la parte superior del trazado de un ECG -sobre el eje isoelctrico (la lnea de base recta, imaginaria, sobre o bajo la que se originan las ondas)- se denomina onda P. La onda P indica que las aurculas (las dos cavidades superiores del corazn) son estimuladas en forma elctrica (se despolarizan) para bombear la sangre hacia los ventrculos. 2. Complejo QRS. La siguiente parte del trazado es una seccin corta descendente conectada con una seccin alta ascendente, y que se denomina complejo QRS. Esta parte indica que los ventrculos (las dos cavidades inferiores del corazn) se estn estimulando elctricamente (despolarizando) para bombear la sangre hacia la circulacin sistmica y pulmonar. 3. Segmento ST. El siguiente segmento plano corto ascendente se llama segmento ST: indica el tiempo que transcurre desde el final de una contraccin de los ventrculos hasta el comienzo del perodo de reposo (repolarizacin). a. Corresponde a la fase final de la despolarizacin. b. Normalmente es isoelctrico, en el mismo nivel que la lnea de base del ECG. c. Punto J. El punto de unin del segmento ST con el QRS se denomina punto J. 4. Onda T. La siguiente curva ascendente se denomina onda T, e indica el perodo de recuperacin o repolarizacin de los ventrculos.
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a. Corresponde a la repolarizacin ventricular. b. Positiva en la mayora de las derivaciones. c. Puede ser negativa sin significado patolgico: tpico en V1, aVL y DIII. 5. Intervalo QT: a. Incluye la despolarizacin y la repolarizacin ventricular. b. Desde el inicio del QRS hasta el final de la T. c. Su duracin depende de la frecuencia cardaca y suele ser <0,40 seg.
INTERPRETACIN DE ELECTROCARDIOGRAMA.
Trazado electrocardiogrfico normal.
1. Eje isoelctrico. Un ECG correctamente tomado no debe presentar artefactos (lneas finas aserradas, y que no corresponden a defectos cardacos, sino que a interferencias del equipo o por movimiento del usuario); el eje isoelctrico debe ser idealmente lo ms recto en relacin con el trazado, y en l una onda ser positiva si se encuentra por encima del eje, o negativa si lo est por debajo.
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2. Verificar ritmo sinusal. Un paciente est en ritmo sinusal si hay onda P delante de cada complejo QRS; en caso diferente, se puede estar frente a una arritmia. 3. Frecuencia cardaca. La frecuencia cardaca se calcula dividiendo 1.500 entre el nmero de milisegundos (cuadros ms pequeos, en milmetros) por los que estn separados dos ondas R. En la primera imagen, por ejemplo: 1.500/25=60 latidos por minuto. Otra forma es dividir 300 en la cantidad de cuadros ms grandes (de cinco milmetros) que existen entre cada onda R. En el mismo ejemplo: 300/5=60 latidos por minuto. Si la frecuencia es menor a 60, se trata de una bradicardia.
Si la frecuencia es mayor a 100 se trata de una taquicardia. En la figura: taquicardia sinusal.
4. Analizar onda P. En un ECG correctamente tomado, la onda P, de existir, ser positiva en DI, DII, DIII y en aVF, y negativa en aVR.
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En la figura: esquema de una onda P positiva.
Alteraciones electrocardiogrficas de relevancia clnica vital: alteraciones del segmento ST. 1) Descenso del segmento ST: corresponde a la interpretacin electrocardiogrfica de ISQUEMIA del musculo cardaco, cuando la injuria no es transmural y se extiende slo a la regin subendocrdica.
2) Elevacin del segmento ST: INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO (IAM). La primera modificacin que aparece en el electrocardiograma, despus de la obstruccin coronaria aguda, es la aparicin del supra desnivel del punto J y del segmento ST.
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Consideraciones importantes: Adems de los cambios electrocardiogrficos, el IAM se asocia a otros sntomas. El sntoma ms relevante en el IAM es el dolor torcico, siendo habitualmente tipo opresivo y retroesternal, de ms de 20 minutos de duracin, de intensidad variable, y que puede irradiarse a cuello, mandbulas, hombros, o extremidades superiores. Ocasionalmente el dolor puede ubicarse en la regin epigstrica o interescapular. El infarto en adultos mayores, diabticos o mujeres, puede tener presentacin atpica con disnea, fatiga, mareos o sincope, o incluso ser silente. El dolor puede estar asociado a manifestaciones de activacin del sistema nervioso autnomo, como palidez, sudoracin, taquicardia, agitacin psicomotora.
TOMA DE UN ELECTROCARDIOGRAMA.
El electrocardiograma de 12 derivaciones (estndar), es el examen que generalmente se realiza en pacientes ambulatorios u hospitalizados en reposo y sin otro tipo de monitorizacin continua, incluye las siguientes derivadas: 1) Derivaciones Bipolares: DI, DII y DIII. 2) Derivaciones Unipolares: AVR, AVL y AVF. 3) Derivaciones Precordiales: V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Materiales: Electrocardigrafo. Mquina que registra la actividad elctrica, a travs de sus 12 derivaciones estndar (10 salidas de cableado): 6 derivaciones (6 salidas de cableado) llamadas precordiales o del plano horizontal, y 4 salidas de cableado que registran las otras 6 derivaciones de extremidades.
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Pinzas o brazaletes para las extremidades, y peras precordiales, que fijan el cableado al trax del paciente.
Derivaciones: 1) Precordiales u horizontales: V1, V2, V3, V4, V5, V6. 2) De extremidades o frontales: D1, D2, D3, AVR, AVF, AVL. 3) Ocasionalmente, cuando se quiere diagnosticar un posible IAM de ventrculo derecho, se utiliza derivaciones adicionales: V3R (en el punto medio entre V1 y V4R), V4R (5 espacio intercostal lnea medio clavicular derecha), V5R (lnea axilar anterior derecha a nivel de V4R), y V6R (lnea axilar media derecha a nivel de V4R). Papel grfico. Los intervalos de cada uno de los componentes del electrocardiograma deben medirse en papel del ECG, en el que se registra el trazado.
El papel grfico est calibrado en una rejilla con pequeos cuadros de altura que miden 1 mm cada uno; cada cual corresponde a un tiempo de 0,04 segundos. Cada 5 cuadritos, se observa una nueva lnea gruesa, que indica que entre cada una de estas lneas existe 0,20 segundos (cada 5 mm).
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Debe calibrarse el equipo para corroborar la posicin, la velocidad y el aspecto del trazado. Los valores escogidos (en mm/seg y en mV o milivoltios) deben ser conocidos para facilitar la visualizacin del trazado y su interpretacin, aunque suele existir un consenso de la calibracin de medidas, las cuales deben ser registradas en el papel grfico (si es que el propio equipo no las especifica en el trazado): 25 mm/seg 1 mV = 1cm
(la velocidad habitual del trazado) (la amplitud habitual del voltaje)
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Procedimiento: toma de un electrocardiograma.

ACTIVIDADES 1. Identifique al paciente. OBSERVACIONES Corrobore paciente: pregunte nombre y verifquelo con ficha, datos y/o brazalete. En la medida de lo posible permitir la colaboracin del paciente, disminuye la ansiedad Asegura control de infecciones Asegrese que el material est operativo y en buenas condiciones. Retire joyas del paciente o aparatos que puedan interferir con el equipo, como celulares, barandas de cama del paciente, etc. Ubique al paciente acostado, sin almohadas y en posicin plana, o en la posicin recostada que ms pueda tolerar el paciente. 6. Coloque biombo, y descubra la zona del trax y las extremidades del paciente. 7. Instale las peras con gel conductor en el trax, y conecte los electrodos del cable del paciente del equipo segn color o letras de las derivaciones:
V1: 4 espacio intercostal paraesternal derecho. V2: 4 espacio intercostal paraesternal izquierdo. V3: entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea media clavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.
2. Presntese con nombre y cargo, y explique procedimiento a realizar. 3. Lvese las manos. 4. Rena el material. 5. Acomode al paciente.
Proteja siempre la intimidad del usuario Verifique que no existan corrientes de aire, y que la temperatura sea la ptima para el usuario
Coloque las pinzas/brazaletes con gel conductor con los electrodos hacia las caras mediales de ambos antebrazos (muecas) y de ambas extremidades inferiores (tercio distal), segn la iniciales en ingls y/o colores determinados:
R = RIGHT (brazo derecho) L = LEFT (brazo izquierdo) F = FOOT (pierna izquierda) N = NEUTRAL (pierna derecha)
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Universidad de Las Amricas Facultad de Ciencias de la Salud Centro de Entrenamiento y Simulacin en Salud 8. Encienda el equipo y verifique estandarizacin automtica. Chequee la velocidad estndar requerida del papel. Solicite a la persona que se relaje, que acomode los brazos y las manos relajados al lado del cuerpo, que no hable y que respire tranquilo. Debe evitar moverse durante la toma del examen. Corroborar: i) trazado con lnea basal estable, recta, no fibrilada (trazado con lnea basal inestable est fibrilado o presenta artefactos) ii) onda P presente en la derivacin D2, positiva iii) onda P negativa en AVR. iv) en derivaciones precordiales: tendencia a la negativizacin (ondas por debajo del eje isoelctrico) del trazado a partir de V1, y a la positivizacin (ondas por encima del eje isoelctrico) hacia V6. Una vez terminado comprobado que el ECG est correctamente tomado, desconecte el equipo, y limpie el gel conductor desde la piel del paciente con toallas de papel secante. Puede solicitar ayuda al paciente si es autovalente. Limpie el equipo segn normas institucionales. 11. Deje cmodo al paciente. Abrguelo (o solicite su ayuda, si el paciente es autovalente) Reubique al paciente en camilla, si se encuentra hospitalizado, o permita su egreso desde la sala de procedimientos (si el paciente es ambulatorio), slo si no existe un riesgo evidente para el usuario (o si el mdico solicita mantener en observacin) 12. Lvese las manos. 13. Registre en ficha clnica (u hoja de datos) y en el papel del trazado. Precauciones estndar En el papel: 1. Nombre y dos apellidos del paciente 2. Edad del paciente 3. Fecha de la toma del ECG 4. Hora de la toma del ECG
9. Verifique que el trazado est completo y de buena calidad. NOTA: d aviso inmediatamente a un mdico en caso de presentarse sintomatologa y trazado electrocardiogrfico sugerentes de riesgo clnico. No desconecte el equipo: puede solicitarse una nueva toma.
10. Una vez finalizada la toma del ECG, retire cables, peras y brazaletes al paciente. NOTA: en caso de trazados anmalos, recuerde que el mdico podra solicitar una nueva toma antes de desconectar el equipo.
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BIBLIOGRAFIA Smeltzer, S.; Bare, B.: Enfermera Mdico-Quirrgica Bruner y Suddarth. (9 ed.) McGraw-Hill Interamericana, Mxico, D. F. (2002).
Velasco, M. de L.; y otros autores: Manual de Urgencias Mdicas: Gua para Enfermeros y Paramdicos. (1 ed.) Grupo Cultural S.A., Madrid (2008).
Moreno Gmez R.; Garca Fernndez M.: Electrocardiografa Bsica. electrocardiogramas. (3 reimpresin) McGraw-Hill Interamericana, Madrid (2001).
Cmo
leer
Ministerio de Salud, Chile. Gua Clnica 2010: Infarto Agudo del Miocardio con Supra desnivel del Segmento ST. MINSAL Chile, Santiago (2010).
Rodrguez V., J.: Apuntes de Cardiologa Clnica, en Divisin Enfermedades Cardiovasculares, Escuela de Medicina PUC. Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago (2010). Archivos PDF disponibles en vnculo web: http://medicina.uc.cl/division-enfermedades-cardiovasculares/docencia/apuntes-de-cardiologiaclinica
Gallo, R.: El electrocardiograma en la clnica: una forma prctica para su anlisis. Publicacin digital de la 1 Ctedra de Clnica Mdica y Teraputica y la Carrera de Posgrado de especializacin en Clnica Mdica, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Rosario. Clinica-UNR.org (2006). Archivos PDF disponibles en vnculo web: http://www.clinica-unr.com.ar/Educacion_distancia/Curso_ECG_01.htm
Krucoff, M.; Baeza, R.: Monitoreo continuo del segmento ST en las Unidades de Dolor Torcico. Recomendaciones basadas en la evidencia; en Revista de la federacin Argentina de Cardiologa, Vol. 34, Suplemento I de 2005. Vnculo web: http://www.fac.org.ar/1/revista/05v34n_sup1/11/11.pdf
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GUA DE APRENDIZAJE EXMEN DE MEDICINA PREVENTIVA DEL ADULTO (EMPA)

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Identificar las caractersticas principales del Examen de Medicina Preventiva (EMP) Identificar los instrumentos del EMP Realizar un EMP de manera correcta Resolver dudas respecto del desarrollo del examen
Trminos que debe manejar el estudiante: Examen de Medicina Preventiva (EMP)
Tcnicas que debe manejar el estudiante: Toma de HGT Medicin de circunferencia de cintura Toma de PA Medicin de PESO/TALLA Calculo de IMC Entrevista Formulario EMP
INTRODUCCIN. El Examen de Medicina Preventivo (EMP)1 es un plan peridico de monitoreo y evaluacin de la salud a lo largo del ciclo vital, con el propsito de reducir la morbimortalidad o sufrimiento asociados a aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables, tanto para quien la padece como para su familia y la sociedad. Propone un paquete de salud preventivo, segn edad y sexo, y acota los procedimientos de deteccin a aquellos en que la evidencia demuestra que el tamizaje es beneficioso; en quienes la identificacin del problema se justifica por la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de las pruebas, que son aceptables para las personas y cuyo costo es justificable.
Extrado de Gua Clnica Examen de Medicina Preventiva, MINSAL Chile, 2008.
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Para comprender mejor lo mencionado anteriormente, es importante definir algunos trminos: - Prevencin primaria: su objetivo es evitar la ocurrencia de la enfermedad, reduciendo la exposicin a factores de riesgo, modificando conductas a travs de la inmunizacin; se previene la aparicin de una enfermedad. - Prevencin secundaria: identifica individuos asintomticos en una etapa temprana de la enfermedad, en la cual se asegure una respuesta significativamente mejor que el tratamiento aplicado cuando la persona est sintomtica. Minimizacin de las consecuencias de una enfermedad. - Screening o Tamizaje: identificacin de una enfermedad en estado preclnico a travs de un examen simple. Un screening se aplica sobre la poblacin, o sea, a un conjunto o subconjunto de individuos a quienes se les requiere prevenir una enfermedad. - Sensibilidad: definida como la proporcin de personas con la enfermedad que son correctamente identificados por el examen (probabilidad de una prueba con resultado positivo en individuo con la enfermedad). - Especificidad: definida como la proporcin de gente libre de enfermedad que es correctamente identificada por el examen (probabilidad de una prueba con resultado negativo en individuo saludable). - Valor predictivo positivo: definido como la probabilidad de tener la enfermedad si el resultado de la prueba diagnstica es positivo. Es la proporcin de individuos que actual y realmente sufre la enfermedad. El objetivo del EMP es detectar de forma oportuna enfermedades de alta ocurrencia en el pas, a fin de actuar inmediatamente a travs del control y tratamiento de la misma. Por lo tanto, todos los beneficiarios de FONASA e ISAPRES tienen derecho a realizarse el EMP en diferentes etapas de su vida. Se incluyen a todos los recin nacidos (RN), las mujeres embarazadas y las personas mayores de 15 aos, as como de algunos grupos de edad especficos, segn el problema de salud a detectar precozmente. El EMP tiene un carcter voluntario y gratuito para los beneficiarios del FONASA e ISAPRES, siempre que se atiendan en los prestadores de la Red de Atencin. Si la persona decide realizarse el EMP con prestadores diferentes a los que ha definido su aseguradora, perder el beneficio de la gratuidad, y deber cancelar el copago correspondiente por las prestaciones. Independientemente del lugar en que se realice, debe ser informado obligatoriamente por las aseguradoras a la Superintendencia de Salud.
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Problemas de salud contemplados en el Examen de Medicina Preventiva
A continuacin profundizaremos en el Examen de Medicina Preventivo del Adulto (15 a 64 aos), EMPA. Examen de Medicina Preventiva del Adulto, EMPA (ANEXO 1) 1. Bebedor Problema Beber problema es un patrn de conducta de ingestin de bebidas alcohlicas que determina consecuencias negativas tanto para la salud fsica y mental, el desempeo social, acadmico o labor; como para la seguridad de la persona misma y de terceros.
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La identificacin temprana del beber problema abre una amplia oportunidad para realizar intervenciones breves y efectivas para prevenir la evolucin hacia complicaciones mayores; casi nunca constituye un motivo de consulta directo o espontneo. A pesar de ello, puede ser sospechado y detectado a partir de sus mltiples formas de presentacin al profesional de salud, sea en la Atencin Primaria, en la atencin de urgencias o en el nivel de especialidad. La utilizacin de un procedimiento de tamizaje como el Cuestionario de Autodiagnstico sobre Riesgos en el Uso de Alcohol" (AUDIT, del ingls Alcohol Use Disorders Identification Test), y es de altos efectividad y costo-eficiencia para efectos de detectar y prevenir las complicaciones del beber problema. Su administracin a la poblacin general permite detectar una proporcin significativa de personas que no se encuentran en el grupo que el personal sanitario considerara con probable riesgo. El AUDIT parece igualmente apropiado para ser aplicado tanto en hombres como en mujeres, y para diferentes rangos de edad, incluso sobre 65 aos. El AUDIT incluye 10 preguntas, con 5 alternativas cada una (ANEXO 2). Las respuestas originan un puntaje, cuya suma representa el puntaje final para la persona, el cual permite discriminar entre cuatro categoras o patrones conductuales ante la ingestin de alcohol, y orienta a la conducta a seguir [tabla 1]. La administracin del Cuestionario puede ser hetero o auto-administrado, en forma aislada o como parte de una entrevista de salud general, un cuestionario sobre estilos de vida o una historia clnica. Ha sido validado en diversos pases y culturas, y recientemente fue validado en Chile. Tabla 1. AUDIT: Categoras de la ingesta de alcohol, segn puntaje. PUNTAJE OBTENIDO PATRN DE INGESTA (alta probabilidad)
0a7 8 a 15 16 a 19 20 y ms
Beber sin riesgo Beber en riesgo (beber riesgoso) Consumo perjudicial Dependencia al alcohol
Una vez determinado -en carcter de probabilidad- el patrn de ingestin del o la consultante, procede devolver una informacin clara y franca acerca del significado del puntaje obtenido, proveer la informacin que corresponde, y facilitar un proceso reflexivo que culmine en una decisin personal respecto de un eventual cambio del patrn de ingestin, en ese momento o en el futuro. La consejera y la referencia a un chequeo, o estudio ms detallado, en una consulta especial, son los instrumentos que se ofrece para este ltimo propsito [tabla 2].
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Tabla 2. Tipos de intervencin, segn categorizacin AUDIT. CONDICIN segn tamizaje INTERVENCIN
Beber sin riesgo Beber en riesgo (beber riesgoso) Consumo perjudicial
Educacin y refuerzo de conducta de abstinencia. Consejera. Referir a consulta de salud mental para diagnstico e indicacin de intervencin preventiva o teraputica. Referir a consulta de salud mental para diagnstico e indicacin de intervencin teraputica.
Dependencia al alcohol
Es recomendable disponer de una cartilla educativa que se entregue a toda persona que participa de un Examen de Medicina Preventiva. Consejera Corresponde a una consulta tipo entrevista (en algunas ocasiones, pueden ser dos consultas), realizada por un profesional de salud, de alrededor de 15 minutos de duracin. Constituye una forma de intervencin breve, de probada efectividad en el campo de los problemas asociados al consumo de alcohol. Sus objetivos son: - Confirmar o descartar presencia de Beber Problema, sobre la base de reanalizar respuestas al cuestionario y nuevos antecedentes generados durante entrevista. - Entregar informacin objetiva sobre los riesgos del patrn de consumo de alcohol y sobre las alternativas y metas para disminuirlo (moderacin o supresin). - Promover una toma de decisin en el consultante respecto de su patrn de consumo y de estrategias conductuales apropiadas para los prximos meses. - Entregar elementos de apoyo para alcanzar con xito esa decisin personal (cartilla educativa). - Referir a intervencin de salud de tipo preventivo o teraputica, segn corresponda. - Si no hay claridad o concordancia entre cuestionario, reporte y datos de anamnesis, se solicita determinacin de nivel plasmtico de GGT. Intervencin preventiva La intervencin preventiva est diseada para ser aplicada en el primer nivel de atencin. Consiste en un conjunto ordenado de actividades, centradas en facilitar una decisin informada y autnoma del consultante, en orden a moderar o suprimir el consumo. Intervencin teraputica Est indicada cuando se detecta consumo perjudicial y dependencia al alcohol. Est diseada para ser aplicada en el nivel primario de atencin. Eventualmente, se indicar una referencia a
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tratamiento en el nivel de especialidad, en particular, en casos ms severos o con co-morbilidad psiquitrica que interfiere con la adherencia a la intervencin teraputica. Procurar lograr aliviar y superar los sntomas de abstinencia, desarrollar una secuencia de contactos con el equipo tratante para estabilizar la abstinencia y prevenir las recadas, sea en un rgimen ambulatorio, de hospitalizacin diurna, o incluso en rgimen cerrado, si ello es necesario. 2. Sobrepeso/Obesidad La obesidad se debe a un desbalance energtico originado fundamentalmente por una ingesta calrica superior a la requerida, lo que trae como consecuencia un exceso de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud. El ndice de masa corporal (IMC), que relaciona el peso con la estatura, es una medida confiable y vlida para identificar a adultos en riesgo de mortalidad y morbilidad debido a sobrepeso u obesidad [tabla3].
Tabla 3. Clasificacin del estado nutricional en adultos. IMC (categora y valor en Kg/m2) RIESGO de otros problemas clnicos
Bajo peso Normal Sobrepeso Obesidad: GRADO I GRADO II GRADO III
< 18,5 18,5 - 24,9 25 - 29,9 30 30 - 34,9 35 - 39,9 40
Bajo Promedio Levemente aumentado Aumentado
Un IMC elevado se asocia con un mayor riesgo de efectos adversos para la salud. No obstante su simpleza de clculo y utilidad, no da cuenta de la variacin en la distribucin de la grasa corporal, que puede no corresponder a un mismo nivel de adiposidad o riesgos asociados a la salud. La adiposidad central o visceral aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y otras
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enfermedades en forma independiente de la obesidad. Se utiliza la medicin de la circunferencia de cintura (CC) como mtodo de tamizaje de obesidad visceral (ANEXO 3). Los hombres con un CC mayor a 102 cm., y las mujeres con CC mayor a 88 cm., tienen un riesgo cardiovascular elevado.
El tratamiento del sobrepeso/obesidad es una meta de por vida. Los ingredientes crticos de un programa exitoso combinan buenos hbitos de alimentacin, aumento de actividad fsica y cambios conductuales. Est comprobado que las dietas de moda, aunque muchas veces exitosas en lograr una baja de peso en intervalos cortos de tiempo, sus efectos en el largo plazo son difciles de mantener. Para promover y mantener la salud, todos los adultos sanos de 18 a 64 aos deben realizar actividad fsica aerbica de intensidad moderada a vigorosa, durante al menos 30 minutos, 5 das a la semana, o 20 minutos de actividad fsica aerbica vigorosa durante al menos 3 das a la semana. 3. Tabaquismo El tabaquismo es una enfermedad crnica que se caracteriza por la adiccin a la nicotina. sta, al igual que la cocana, herona, alcohol, etc., es una droga que crea dependencia, e induce aumento de su tolerancia, es decir, se necesitan dosis crecientes para obtener efecto. Su carcter adictivo hace difcil el abandono, y mantiene a los fumadores recibiendo grandes cantidades de txicos, irritantes, mutgenos y carcingenos para obtener una pequea dosis de nicotina. El tabaco est considerado como carcingeno clase A, es decir, con capacidad de inducir cncer en los seres humanos. El abandono del consumo de tabaco se ve dificultado por los sntomas de abstinencia, la que se manifiesta como sndrome de privacin. El adicto a la nicotina desea disminuir el consumo sin lograrlo; usa tiempo y recursos para obtener la droga; reduce su actividad social, recreacional o profesional por su consumo; y la usa en forma compulsiva, a pesar de conocer sus efectos adversos. El consumo de tabaco es el cuarto factor de riesgo ms importante en el mundo, siendo el responsable de la prdida de 59 millones de AVISA (Aos de Vida Saludables, ajustados por discapacidad) en el ao 2000, y segn la OMS es la principal y nica causa evitable de enfermedad, discapacidad y muerte en el mundo actual.
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El Informe del Cirujano General, mxima autoridad en salud de los EE.UU., del ao 2004, lleg a las siguientes conclusiones: - Fumar daa casi todos los rganos el cuerpo, causa numerosas enfermedades y altera la salud de los fumadores. - Dejar de fumar tiene beneficios inmediatos y de largo plazo, reduce los riesgos de enfermedades causadas por el tabaco, y mejora la salud en general. - Fumar cigarrillos con bajos niveles de alquitrn no provee de beneficios claros para la salud. - La lista de enfermedades causadas por fumar ha aumentado, incluyendo adems de las ya conocidas: aneurisma artico, leucemia mieloide aguda, cataratas, cncer cervicouterino, cncer de rin. El consumo de tabaco en Chile es uno de los ms altos de la Regin, con un promedio de 1.150 cigarrillos anuales por cada adulto del pas. Los estudios nacionales indican que existe una tendencia al aumento de la prevalencia de consumo en la poblacin, y que su inicio se presenta a edades cada vez ms precoces. Los fumadores tienen un mayor riesgo de contraer las siguientes enfermedades: - El doble de riesgo de padecer un evento cardaco mortal. - De 10 a 20 veces mayor riesgo de cncer pulmonar. - Mayor riesgo de cncer de boca, laringe, esfago, pncreas, rin, vejiga y cuello uterino. - 2 a 3 veces mayor incidencia de lcera pptica. Los fumadores ulcerosos se curan ms lentamente y tienen recadas ms frecuentes. - 13 veces mayor riesgo de presentar Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC). - Las personas que no fuman, pero tienen pareja fumadora, tienen un 24% ms de riesgo de contraer cncer pulmonar que aquellas no expuestas al humo del tabaco. La anamnesis es la mejor forma de identificar a las personas fumadoras de tabaco. Preguntar a todos los pacientes si fuman tabaco, y con qu frecuencia, y luego el documentarlo en la ficha, aumenta significativamente los ndices de intervencin clnica. La consejera es la conducta indicada para cualquier persona que declare estar consumiendo tabaco, en cualquiera de sus formas, durante el ltimo mes. Si ha consumido tabaco en los ltimos 12 meses, se considera persona de alto riesgo de consumo. Una intervencin mnima -de menos de 3 minutos- aumenta los ndices de abstinencia de largo plazo, y todos los pacientes que fuman deben recibir al menos una intervencin mnima, independientemente de si sern o no referidos a otro tipo de intervenciones. 4. Hipertensin Arterial La hipertensin arterial (HTA) es una enfermedad crnica que, librada a su curso natural, produce dao orgnico irreversible que causa invalidez o muerte prematura. Su importancia radica en su rol precursor de enfermedad cardiovascular (ECV).
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Se considera hipertensa a una persona que presenta una presin arterial (PA) persistentemente elevada, 140/90 mm Hg. Por muchos aos, estos valores han sido considerados la lnea divisoria entre una presin normal y una presin arterial alta, o al menos han sido ampliamente aceptados como el lmite superior en el cual se sustentara una vida segura. Los niveles de PA considerados normales han ido cambiando a travs del tiempo, en la medida que han aparecido nuevos estudios y tratamientos que permiten reducir estas cifras. Estudios prospectivos han concluido que el riesgo empieza cuando la presin arterial sistlica (PAS) excede los 120 mm Hg, y/o la presin arterial diastlica (PAD) es superior a los 80 mm Hg. La HTA es un factor de riesgo conducente a enfermedad coronaria, enfermedad cardaca congestiva, ataque cerebral, ruptura de aneurisma artico, enfermedad renal y retinopata. Estas complicaciones estn entre las enfermedades ms comunes y de mayor gravedad en la poblacin adulta. La deteccin oportuna de la HTA, su manejo integral y los esfuerzos exitosos para disminuir los niveles de PA, permiten prevenir la morbilidad, la mortalidad y disminuir el riesgo CV de las personas hipertensas bajo control. Para tamizaje, el mejor examen es la medicin de la PA por tcnica indirecta estandarizada, realizada por personal capacitado. El instrumento estndar recomendado para la medicin es el esfigmomanmetro de mercurio y fonendoscopio; tambin se puede usar equipos digitales (automticos o semiautomticos) validados por la Advancement of Medical Instrumentation o la British Hypertension Society, instrumentos que deben ser revisados cada 6 meses, calibrndolos contra un esfigmomanmetro de mercurio, utilizando una llave en Y. No pueden existir ms de 4 mm/Hg de diferencia entre ambos instrumentos. Antes de la medicin, las personas deben haber evacuado la vejiga y descansado por al menos 5 minutos. Si han hecho ejercicio fsico intenso, han fumado o tomado caf o alcohol durante la ltima media hora, deben prolongar el reposo durante 30 minutos. Si han tomado medicamentos que pueden elevar los niveles de PA, o estn con dolor al momento del examen, se debe dejar constancia en la ficha clnica. A partir de la publicacin del VII Report del Joint National Committee 2003, que simplifica la clasificacin del JNC VI, se introduce una nueva categora: la pre hipertensin. Si se encuentran valores iguales o sobre 140 mm Hg de PAS y/o 90 mm Hg de PAD, es necesario referir a la persona al mdico o a un establecimiento de salud para que se le realice un perfil de presin arterial que permita determinar si es efectivamente hipertensa. Una sola medicin no basta para el diagnstico de HTA, y es preciso repetir la medicin de PA nuevamente en das distintos y en las condiciones estandarizadas ya descritas. Las personas con PAS entre 120-139 mm Hg y/o PAD entre 80-89 mm Hg, son consideradas pre-hipertensas, y debe promoverse en ellas un cambio ms saludable en el estilo de vida para prevenir la ECV y el desarrollo de la HTA
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[tabla 4]; sin embargo, a los pacientes diabticos o aquellos con insuficiencia renal con prehipertensin, se les indicar adems tratamiento farmacolgico antihipertensivo y organoprotector.
Tabla 4. Clasificacin de la presin arterial en adultos (edad >18 aos). VALOR DE P.A. (en mm Hg): PAS y/o PAD CATEGORA
< 120 120 - 139 140 - 159 > 160
< 80 80 - 89 90 - 99 30
Normal Pre-hipertensin HTA etapa 1 HTA etapa 2
5. Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM 2) La diabetes es un desorden metablico que se caracteriza por hiperglicemia crnica con alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y protenas, como resultado de un defecto en la secrecin de insulina, su accin, o ambas cosas. Las siguientes son personas de alto riesgo en quienes se recomienda realizar tamizaje de DM 2: - Personas de 45 y ms aos, particularmente aqullas con IMC 25 Kg/m2 - Personas menores de 45 aos o con sobrepeso (IMC 25 Kg/m2), con otros factores de riesgo: no realiza actividad fsica habitualmente, pariente directo de 1er grado con diabetes, mujer que dio a luz a nio con un peso de nacimiento > 4 Kg o diagnstico de diabetes gestacional, hipertensin arterial (presin arterial 140/90 mm Hg), Colesterol HDL < 35 mg/dL y/o triglicridos > 250 mg/dL, Sndrome de ovario poliqustico (SOP), glicemia en ayunas alterada, o intolerancia a la glucosa oral en un examen anterior, otras condiciones clnicas asociadas a insulina resistencia (SOP o acanthosis nigricans), historia de enfermedad vascular.
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Criterios bioqumicos para el diagnstico de diabetes, intolerancia a la glucosa y glicemia en ayunas alterada [tabla 5]: Tabla 5. Criterios bioqumicos. CONDICIN GLICEMIA EN PLASMA VENOSO (en
mg/dL)
Diabetes mellitus: - Ayunas y/o - 2 horas post carga de 75 g glucosa Intolerancia a la glucosa: - Ayunas y/o - 2 horas post carga de glucosa Glicemia en ayunas alterada: - Ayunas y/o - 2 horas post carga de glucosa
126 200 < 126 y < 200 110 y < 126 < 140
Recientemente, tanto la glicemia en ayunas alterada como la intolerancia a la glucosa oral, reciben la denominacin oficial de "pre-diabetes". Ambas categoras se consideran factores de riesgo para una diabetes en el futuro y enfermedad cardiovascular. Criterios diagnsticos de DM 2: 1) Sntomas clsicos de diabetes, y glicemia la azar 200 mg/dL. La definicin de azar es a cualquier hora del da, sin consideracin del momento de la ltima comida. Los sntomas clsicos de diabetes incluyen las 3 P: poliuria, polidipsia y peso en descenso sin causa aparente. 2) Glicemia en ayunas en plasma venoso 126 mg/dL. La definicin de ayunas es no haber ingerido caloras en las ltimas 8 horas, al menos. 3) Glicemia a las 2 horas post carga de glucosa oral (PTGO) 200 mg/dL. El examen debe ser realizado segn las especificaciones de la OMS, utilizando una carga de glucosa equivalente a 75 gramos de azcar disuelta en agua. La modificacin del estilo de vida, dirigida a lograr una baja de peso de al menos 5% del peso inicial, a travs de una alimentacin reducida en caloras, junto a un incremento en el nivel de actividad fsica -de intensidad moderada, por al menos 150 minutos a la semana-, ha demostrado ser eficaz para reducir la incidencia de diabetes en un 58% en 4 aos. El uso de la Metformina y otros medicamentos, tambin ha demostrado ser efectivo; sin embargo, la mayora de los estudios muestra una efectividad mayor con aquellas intervenciones dirigidas a modificar el estilo de vida.
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6. Dislipidemia La cuantificacin del nivel de colesterol total en el contexto del un examen de salud preventivo del adulto, tiene como objetivos identificar a personas con Dislipidemia y estimar el riesgo cardiovascular (CV) de la persona, aprovechando la oportunidad en que simultneamente se mide otros factores de riesgo CV principales, tales como tabaquismo, Hipertensin Arterial, y Diabetes Mellitus. Estudios poblaciones han determinado que los niveles de colesterol total son un buen indicador de los niveles de colesterol de baja densidad (LDL), encontrndose una relacin directa entre los niveles de colesterol LDL o colesterol total y las tasas de incidencia de eventos coronarios en hombres y mujeres [tabla 6]. Tabla 6. Correspondencia aproximada entre colesterol total y colesterol LDL. COLESTEROL TOTAL (mg/dL) COLESTEROL LDL
(mg/dL)
< 150 < 200 200 - 239 240
< 100 < 130 130 - 159 160
La American Heart Association (AHA) en 1996 recomendaba el tamizaje slo en hombres de 35 y 65 aos, y en mujeres de 45 a 65 aos, a travs de la determinacin del nivel de colesterol total. En informes posteriores, recomienda hacer una determinacin tanto del colesterol total como de colesterol de alta densidad (HDL), y si ste ltimo no est disponible, el nivel de colesterol total entrega informacin valiosa que permite el manejo de la persona [tabla 7, de acuerdo a guas ATP III (Adult Treatment Panel III Guidelines)]. Ms recientemente, tanto el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) y el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), recomiendan realizar tamizaje de Dislipidemia en hombres mayores de 35 aos, y en mujeres de 45 y ms aos, en un contexto clnico, e indicar tratamiento en aquellos con niveles de lpidos anormales con riesgo coronario aumentado. En adultos menores, hombres de 20 a 35 aos y mujeres 20 a 45, slo si tienen otros factores de riesgo coronarios
Tabla 7. Clasificacin del estado nutricional en adultos, segn guas ATP III. COLESTEROL TOTAL (mg/dL) < 18,5 < 200 200 - 239 240 Deseable Lmite-alto Muy alto < 100 100 - 129 130 - 159 160 - 189 190 COLESTEROL LDL (mg/dL) ptimo Cercano al ptimo/Sobre el ptimo Lmite-alto Alto Muy alto < 40 No deseable 60 Deseable COLESTEROL HDL (mg/dL)
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7. Sfilis La sfilis es una enfermedad sistmica causada por Treponema Pallidum, bacilo Gram negativo, que se transmite preferentemente por contacto sexual, aunque tambin puede transmitirse a travs del contacto directo con sangre infectada, y de la madre al hijo durante el embarazo. La infeccin natural es exclusiva del ser humano. La sfilis ha sido dividida en etapas precoz y tarda, cuyo lmite se sita convencionalmente en 1 ao desde la aparicin de signos sifilticos. Esta divisin tiene importancia epidemiolgica por la posibilidad de transmisin de la enfermedad: las lesiones cutneo-mucosas (chancro sifiltico) de las formas precoces son contagiosas, y las manifestaciones de las formas tardas no lo son. Siempre deben realizarse esfuerzos en precisar la etapa clnica para determinar tratamiento correcto, pronstico y seguimiento correspondientes. La deteccin y tratamiento oportunos de la sfilis permite evitar el dao destructivo que esta enfermedad ocasiona en las personas no tratadas, as como disminuir el riesgo de adquirir otras infecciones, como el VIH, y evitar los efectos devastadores de la sfilis materna en el feto. La prueba del VDRL (Venereal Disease Research Laboratory test) constituye una tcnica serolgica con las suficientes sensibilidad y especificidad para complementar el diagnstico de sfilis, y analizar la respuesta al tratamiento especfico. Su costo y complejidad la hacen ideal para el estudio de esta enfermedad de trasmisin sexual en grandes masas de poblacin. Debido a que la deteccin de la enfermedad tiene diferentes objetivos en las distintas poblaciones blanco, la frecuencia recomendada tambin es diferente, aunque suele ser til realizar exmenes de VDRL o RPR (rapid plasma reagin, ambas pruebas sanguneas para deteccin de anticuerpos inespecficos para T. pallidum) por una vez, al momento de hacerse el EMP, a todas las personas mayores de 15 aos con conductas sexuales de riesgo. Ofrecer control peridico y derivar al Centro de Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS). Se considera caso probable toda serologa no treponmica (VDRL o RPR) reactiva a ttulos elevados. El diagnstico se realiza mediante exmenes de confirmacin (treponmicos), y la correlacionan entre la clnica y los antecedentes epidemiolgicos.
Una persona con diagnstico probable de sfilis (examen alterado) debe recibir penicilina benzatina en dosis de 2.400.000 UI por va intramuscular, en dosis nica. Luego debe ser derivada al Centro de ETS correspondiente para estudio de confirmacin y etapificacin, para completar tratamiento en caso necesario, y para realizar seguimiento del tratamiento a los contactos.
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8. Tuberculosis La tuberculosis (TBC) es una enfermedad contagiosa que se trasmite por va area. La presentacin clnica de la enfermedad vara de acuerdo a sus mltiples localizaciones, siendo la ms frecuente la localizacin pulmonar (80%). La forma de contagio habitual es la inhalacin, para los casos de localizacin pulmonar, cuya confirmacin diagnstica se hace mediante baciloscopa o cultivo positivo. Los casos que se diagnostican por baciloscopa (bacilferos positivos), tienen mal pronstico si no son tratados oportunamente, y son responsables del 80% de los contagios. Un caso contagiante puede infectar entre 12 a 16 personas por ao si no es diagnosticado oportunamente y tratado en forma eficiente. Los contactos domsticos o intradomiciliarios de un caso contagiante, constituyen la poblacin ms expuesta al riesgo de infeccin y de enfermar, pero la mayora de las infecciones que un caso contagiante puede producir, se encuentra en el resto de la poblacin, con parte de la cual el caso contagiante ha estado en contacto el tiempo y en las circunstancias que hacen posible la infeccin. Los enfermos de TBC pulmonar se buscan entre individuos mayores de 15 aos que solicitan atencin mdica en los establecimientos de salud. Independientemente del motivo de consulta, se debe investigar en ellos la presencia de tos y eliminacin de expectoracin por ms de 15 das; cuando esta condicin est presente, ello hace a estos sintomticos respiratorios elegibles para obtener dos muestras de expectoracin: una de entrega inmediata, y otra de entrega diferida
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para el da siguiente (consultante se llevar la respectiva caja para obtencin del esputo hasta su domicilio), obtenida de madrugada -por el propio consultante- al despertar. 9. Cncer Cervicouterino El cncer cervicouterino (CaCu) es una alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero, y que se manifiesta inicialmente a travs de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolucin, que se suceden en etapas. En grado variable, evolucionan a carcinoma in situ cuando la lesin se circunscribe a la superficie epitelial, y luego a carcinoma invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal. En Chile, el cncer de cuello uterino (crvix) constituye un importante problema de salud pblica. El ao 2006, fallecieron 669 mujeres, ocupando el quinto lugar entre las muertes por cncer en la mujer, y el primer lugar en tasa de Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP), con 129 por cada 100.000 mujeres. La citologa exfoliativa del cuello del tero realizada peridicamente (PAP, examen de Papanicolaou), en mujeres de 25 a 64 aos de edad, con una periodicidad de 3 aos, asociada a tratamientos oportunos y de calidad para las lesiones detectadas, han demostrado ser costoefectivos a lo largo del tiempo, y reducir la incidencia y la mortalidad por este cncer. Por lo anterior, el autocuidado por parte de la mujer, incluyendo el conocimiento de los factores de riesgo, as como los protectores, junto a la prevencin secundaria, a travs de la toma del PAP por profesional capacitado, constituye la estrategia actual prioritaria del Ministerio de Salud. 10. Cncer de mama El cncer de mama es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio en los conductos o lobulillos mamarios, y que tiene la capacidad de diseminarse a cualquier sitio del organismo. El ao 2005 fallecieron 1.169 mujeres por cncer de mama, ocupando el segundo lugar entre las causas de muerte por cncer en la mujer, con una tasa de 14,2 por cada 100.000 mujeres. El 98,2% de estas muertes ocurre en mujeres mayores de 35 aos. La tasa de Aos de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) por Cncer de mama en la mujer es de 100 por cada 100.000 mujeres, ocupando el segundo lugar despus del Cncer Cervicouterino. Entre las estrategias posibles de utilizar para la deteccin precoz del cncer de mama, estn la realizacin del Examen Fsico de Mama (EFM) por profesional entrenado, junto con la educacin acerca del Autoexamen de Mama (AEM), y la realizacin de mamografa. El uso de la ecografa mamaria no est indicado como estrategia de screening, sino como un complemento a la mamografa, especialmente en casos de mamas densas.
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La mamografa es el examen ms costo-efectivo para detectar este cncer en etapas precoces. El tamizaje anual o bianual con mamografa sola o con examen fsico de mamas en mujeres de 50 a 69 aos de edad, es la nica intervencin que ha demostrado ser efectiva en reducir la mortalidad por cncer de mama. El inicio de la mamografa anual, a partir de los 40 aos, y el tamizaje con mamografa anual, en el grupo entre los 40 y 49 aos, ha demostrado un dbil impacto en la reduccin de la mortalidad, esto asociado a que la incidencia es ms baja en esos grupos de edad, agregndose adems -como puntos en contra- las intervenciones y el estrs a que son sometidos los casos falsos positivos. BI-RADS (Breast Imaging Report and Database System). Una mamografa normal corresponde a BI-RADS 1 y 2. Para los casos informados como BI-RADS 0 3, se efecta derivacin a consulta con especialista, pero no sern considerados casos GES. Las personas con informes mamogrficos con BI-RADS 4, 5 6, deben ser derivados a un especialista, y s sern considerados casos GES (ver tabla siguiente). Clasificacin mamografas y conducta a seguir
BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud (2006). Examen de Medicina Preventiva. Santiago, Chile: MINSAL. Ministerio de Salud (2008). Gua Clnica Examen de Medicina Preventiva. Santiago, Chile: MINSAL. Ministerio de Salud (2011). Gua Clnica Cncer de Mama. Series Guas Clnicas MINSAL 2010. Santiago, Chile: MINSAL. Ministerio de Salud (2006). Formulario de Examen de Medicina Preventiva. Recuperado el 2011
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Universidad de Las Amricas Facultad de Ciencias de la Salud Centro de Entrenamiento y Simulacin en Salud ANEXO 1. Formulario EMPA.
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ANEXO 2. Formulario AUDIT.
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ANEXO 3. Tcnica de medicin de circunferencia de cintura (CC). Tiempo de aplicacin de la tcnica: 3 minutos. 1. Debe realizarse sin camisa (en su defecto solicitar a la persona que se la suba o despeje esta zona). 2. Marcar un punto intermedio entre la ltima costilla y la cresta ilaca. 3. Colocar la cinta mtrica en el punto intermedio, alrededor de la cintura y medir la circunferencia con el abdomen relajado. 4. Registrar la medida.
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GUA DE APRENDIZAJE CONTROL DE SALUD CARDIOVASCULAR

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Identificar las caractersticas principales del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV). Identificar los instrumentos del PSCV. Desarrollar actividades del PSCV aplicadas por el profesional de enfermera en el PSCV. Trminos que debe manejar el estudiante: Examen de Medicina Preventiva (EMP) Sedentarismo Obesidad y obesidad central Tcnica de medicin de circunferencia de cintura Tcnica de control de PA Tcnica de medicin de peso y talla IMC y su clculo Tcnica de entrevista
INTRODUCCIN. Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) El Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) es una de las principales estrategias del Ministerio de Salud para contribuir a reducir la morbimortalidad asociada a las enfermedades cardiovasculares (ECVs), y es creado a partir del ao 2002, producto de la reorientacin de los subprogramas de Hipertensin Arterial (HTA) y Diabetes (DM), cuyo principal cambio fue incorporar el enfoque de riesgo cardiovascular global en el manejo de las personas bajo control, en lugar de tratar los factores de riesgo en forma separada. Adicionalmente, a contar del ao 2005, el manejo de la hipertensin arterial, diabetes e infarto agudo al miocardio, se incorporan como Garantas Explcitas de Salud (GES), en tanto que el accidente cerebrovascular isqumico lo hace a partir de 2006.
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Se define como factores de riesgo (FR) a las caractersticas o conductas de las personas que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV); se clasifican en mayores y en condicionantes, segn la importancia como factor causal en el desarrollo de una ECV, y a su vez pueden ser separados en modificables y no modificables, segn la posibilidad de influir sobre ellos, segn se observa en la Tabla 1. Tabla 1. Clasificacin de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Edad y sexo Antecedentes personales de ECV Antecedentes familiares de ECV (slo para aqullas ocurridas en familiares de 1er grado) Tabaquismo Hipertensin arterial Diabetes Dislipidemia Obesidad Obesidad abdominal Sedentarismo Colesterol HDL < 40 mg/dL Triglicridos > 150 mg/dL
Factores de riesgo mayores
No modificables
Factores de riesgo condicionantes
Modificables
El riesgo CV absoluto o global se define como la probabilidad de un individuo de tener un evento cardiovascular en un perodo de tiempo determinado; est dado en funcin del perfil de riesgo, del sexo y de la edad de cada individuo. El riesgo global de desarrollar enfermedad cardiovascular est determinado por el efecto combinado de los factores de riesgo CV, que habitualmente coexisten y actan en forma multiplicativa. Ya que la mayora de las personas desconoce su nivel de riesgo, se debe aprovechar la oportunidad de una consulta mdica por cualquier causa para hacer un tamizaje y detectar posibles factores de riesgo: elevacin de la presin arterial elevacin de la glicemia elevacin de los lpidos sanguneos
El Examen de Medicina Preventiva (EMP) es una excelente herramienta disponible para la pesquisa de estos factores, as como cualquier consulta de morbilidad u otra actividad mdica. Una vez pesquisados y definido el riesgo global, las personas pueden acceder al PSCV en el nivel primario de atencin para su manejo integral, mediante controles, exmenes y tratamiento, que incluye medicamentos si es necesario. ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR: TABLAS CHILENAS
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Para evaluar el riesgo CV de las personas que ingresan al PSCV se ha promovido mtodos cualitativos de tamizaje, basado en el nmero, tipo e intensidad de los factores de riesgo, as como un mtodo cuantitativo, a travs de tablas de puntuacin basadas en el estudio de Framingham. Tabla cualitativa: riesgo cardiovascular determinado clnicamente. Los siguientes grupos se definen como de muy alto riesgo cardiovascular ( 20%) solamente por sus antecedentes, segn lo especificado en la Tabla 2.
Tabla 2. Grupos de muy alto riesgo cardiovascular

Antecedentes personales de ECV previa: angina, IAM, angioplastia, bypass coronario, crisis isqumica transitoria, accidente cerebral isqumico, enfermedad vascular perifrica. Cifras de presin arterial elevadas en forma permanente: PAS 160 -170 y/o PAD 100-105 mm/Hg. Personas con enfermedad lipdica gentica: hipercolesterolemia familiar, defecto familiar de ApoB (apolipoprotena B), Dislipidemia familiar combinada. Sin antecedentes personales de ECV, pero con un Col. Total >280 mg/dL o Col. LDL 190 mg/dL, o una relacin Col. Total/Col. HDL > 8. Personas con diabetes y nefropata diabtica establecida (excrecin de albmina 300 mg/da, equivalente a razn de albmina srica/creatinina urinaria 300 mg/gr) , o diabetes y otra enfermedad renal.
Tabla cuantitativa: estimacin de riesgo de enfermedad coronaria mediante la funcin de Framingham adaptada para la poblacin chilena. Estas ltimas estiman el riesgo de padecer un episodio coronario, mortal o no, en personas sin antecedentes de patologa cardiovascular previa (prevencin primaria), en un perodo de 10 aos, segn la presencia o ausencia de los factores de riesgos mayores: sexo, edad (35 a 74 aos), nivel de presin arterial, colesterol total, diabetes, consumo de tabaco y Col-HDL; entregan la estimacin del riesgo a travs de un resultado numrico en una casilla con un determinado color, para clasificar a las personas segn su riesgo individual: verde (riesgo bajo), amarillo (riesgo moderado), naranja (riesgo alto) y rojo (riesgo muy alto). Ver ANEXO 1 a continuacin.
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ANEXO 1.
Extrado desde Artculos de Investigacin, en Revista Mdica de Chile, ao 2009; 137: 1273-1282. Dra. Gloria Icaza y colaboradores: Estimacin de riesgo de enfermedad coronaria mediante la funcin de Framingham adaptada para la poblacin chilena.
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Para aplicar las tablas chilenas, se debe: 1) Elegir la tabla correspondiente, segn la presencia o ausencia de diabetes 2) Elegir la tabla de hombres o mujeres, segn corresponda. 3) En la tabla seleccionada, ubicar el rango de edad en el que se encuentra la persona evaluada. 4) Seleccionar la columna, segn corresponda a fumador o no fumador. 5) Buscar la interseccin de la presin arterial sistlica y diastlica (mm/Hg) con el colesterol total (mg/dL), ubicando la columna de colesterol con el valor ms cercano al valor de la persona examinada. Si el valor de la persona est equidistante entre dos casillas, elija el casillero de riesgo ms alto. 6) El valor en la casilla seleccionada indica el riesgo coronario a 10 aos, expresando en porcentaje y reflejando en un color de fondo de la casilla el nivel de riesgo CV, segn el cdigo de colores cuya leyenda se encuentra al pie de las tablas.
El PSCV del Ministerio de Salud ha resuelto utilizar las tablas chilenas de riesgo coronario aun cuando estas no estn validadas, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones y precauciones: 1. Es necesario contar con algn instrumento que nos permita clasificar a las personas segn su nivel de riesgo cardiovascular, para utilizar en forma ms eficiente los recursos del PSCV. 2. Hasta ahora, se utilizan dos metodologas propuestas en el Programa Salud Cardiovascular 2002, que tampoco han sido validadas en nuestro pas: evaluacin cualitativa o evaluacin cuantitativa basada en el Puntaje de Framingham. 3. Las tablas chilenas de riesgo coronario -basadas en la ecuacin de Framingham-, aunque tampoco estn validadas, tienen la ventaja que haber sido construidas basadas en la realidad epidemiolgica de nuestro pas.
Otros factores de riesgo cardiovascular. La clasificacin del riesgo cardiovascular global deber considerar otros factores de riesgo no incluidos en las tablas anteriores, y que sumados a estos podran aumentar el riesgo CV global de la persona [ver Tabla 3]. Si la persona que se evala tiene uno o ms de estos factores, deber sumar 5 puntos al puntaje obtenido por la adaptada de Framingham. Riesgo cardiovascular en personas menores de 35 y de 75 y ms aos. Las tablas no permiten la clasificacin del riesgo CV de las personas menores de 35 y aos y de aquellas de 75 aos y ms. Las personas menores de 35 aos, slo por ser jvenes, tienen una probabilidad baja de padecer un evento cardiovascular en los prximos 10 aos; sin embargo, estarn expuestas durante muchos aos a los factores de riesgo. En los mayores de 75 aos, la edad se constituye en el principal factor de riesgo, y slo por este hecho estas personas tienen un
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riesgo cardiovascular ms elevado; sin embargo, en su clasificacin el mdico deber considerar el nivel de los factores de riesgo, tanto mayores como condicionantes, y el tiempo de exposicin a estos. En la prctica, el riesgo CV de los ms jvenes, se podra homologar al de las personas de 35 a 44 aos, y el de los adultos mayores de 75 aos al riesgo del grupo de los 65 a 74 aos, a no ser que el mdico tenga antecedentes clnicos que le permiten clasificar al sujeto en una categora distinta.
Tabla 3. Otros factores de riesgo cardiovascular Antecedentes familiares de cardiopata coronaria o accidente cerebral prematuro (slo familiares de 1er grado, con edades de < 55 aos para hombres, y < 65 aos para mujeres). Personas en tratamiento antihipertensivo (independientemente de la cifra de PA) Obesidad central (circunferencia de cintura 102 cm en hombres, y 88 cm en mujeres. Concentracin elevada de triglicridos sricos ( 150 mg/dL). Concentraciones elevadas de protena C-reactiva, fibringeno, homocistena, apolipoprotena B o lipoprotena(a), Hiperglicemia en ayunas, intolerancia a la glucosa. Microalbuminuria en diabticos.
Algoritmo de conductas frente a hallazgos de FRCV. Ya sea a travs del EMPA u otros contactos con el sistema de salud, la conducta a seguir debe ser la siguiente:
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INGRESO AL PROGRAMA DE SALUD CARDIOVASCULAR (PSCV) Segn los plazos establecidos en las Garantas Explcitas en Salud (GES) para hipertensin y diabetes, se dispone de 45 das para confirmar o descartar el diagnstico de estas patologas. Durante este plazo, y segn corresponda a los hallazgos pesquisados, el equipo de salud debe: realizar el perfil de presin arterial repetir la glicemia o hacer PTGO solicitar perfil lipdico
En aquellos casos en que se confirma la condicin de riesgo, la enfermera u otro profesional del equipo de salud informar al paciente sobre sus derechos asociados al GES (slo hipertensos y diabticos), e invitar a ingresar al PSCV. Este mismo profesional solicitar los exmenes de ingreso al Programa [ver Tabla 4], de tal manera que el paciente tenga todos los resultados al momento de la primera consulta mdica, la cual se considera el ingreso al PSCV [ver ANEXO 2: Ficha de ingreso a PSCV]. Tanto la notificacin al paciente de sus derechos garantizados segn GES como su consentimiento (o no) de ingresar al PSCV, quedar registrado en el Formulario de Constancia Informacin al Paciente GES. No obstante, los derechos garantizados constituyen un derecho legal y no pueden ser condicionados a que el usuario ingrese al PSCV. Tabla 4. Exmenes de ingreso al PSCV
Para todas las personas que ingresan a PSCV, solicitar: En personas con diabetes, solicitar adems:
Hematocrito Glicemia Perfil lipdico Uricemia Creatinina plasmtica (para estimar la velocidad de filtracin glomerular) Orina completa Electrocardiograma
Hemoglobina glicosilada (Hb A1c) Microalbuminuria Examen de fondo de ojo (por oftalmlogo)
NOTA. Los exmenes de glicemia y colesterol deben ser realizados en sangre venosa. Los mtodos en sangre capilar no estn validados para realizar diagnsticos.
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ANEXO 2. Ficha de Ingreso a PSCV
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Metas del PSCV segn clasificacin del nivel de riesgo cardiovascular.
Independientemente del nivel de riesgo CV del individuo, se define metas comunes en relacin con los siguientes factores de riesgo: Obesidad: reducir en 5 a 10% el peso corporal inicial en un plazo de 6 meses. Sedentarismo: realizar al menos 30 minutos de actividad fsica de intensidad la mayora de los das de la semana. Mantener un Col. HDL > 40 mg/dL. Mantener triglicridos < 150 mg/dL.
Bibliografa: Ministerio de Salud (2006). Examen de Medicina Preventiva. Santiago, Chile: MINSAL. Ministerio de Salud (2008). Gua Clnica Examen de Medicina Preventiva. Santiago, Chile: MINSAL. Ministerio de Salud (2006). Formulario de Examen de Medicina Preventiva. Recuperado el 2011 de http://www.redsalud.gov.cl/archivos/saludcardiovascular/FORMULARIO_ADULTO.pdf
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GUA DE APRENDIZAJE VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Reconocer la importancia de la Visita Domiciliaria Integral (VDI) dentro de los sistemas de salud. Identificar las etapas de una Visita Domiciliaria Integral (VDI). Identificar las caractersticas que debe poseer cada miembro de un equipo de salud que realiza VDI. Trminos que debe manejar el estudiante: Individuo, familia y comunidad Instrumentos de valoracin familiar Redes de apoyo Visita domiciliaria Resiliencia Habilidades comunicacionales
INTRODUCCIN. La visita domiciliaria naci junto a la cama del enfermo, y desde su origen tuvo una connotacin biopsicosocial. Esta prctica data desde muy antiguo, como lo demuestran ciertos relatos histricos; por ejemplo, en papiros egipcios de ms de 2.500 aos de antigedad se describe lo siguiente: en el domicilio, despus de revisar al enfermo, analizar la situacin y consultar con los dioses, el mdico, antes que emitir un diagnstico, lo declaraba, y la familia tena que aceptar o rechazar lo que el mdico declaraba: sta es una enfermedad que conozco y curar, o esta es una enfermedad que conozco y no tratar; o bien, sta es una enfermedad que no conozco y no tratar .. Despus de esto, vena un proceso de negociacin del cuidado. En Chile, un grupo de mujeres que se beneficiaron de la expansin educacional promovida por el Estado, y comenz a efectuar visitas a los domicilios en la dcada del 30; as pudieron reconocer y palpar la miseria en que vivan las familias pobres chilenas, sobre todo en las poblaciones perifricas y en los conventillos o cits. Mujeres de clase media, ejerciendo sus roles de
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profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, apoyadas en carreras universitarias incipientes, fueron las primeras en realizar visitas domiciliarias, y rpidamente la literatura demostr que esta actividad beneficiaba en forma positiva a la familia, porque la haca partcipe del cuidado del paciente. Los elementos centrales de la visita eran los aspectos educativo, higinico y epidemiolgico; las enfermeras organizaron esta actividad desde la perspectiva profesional, y las asistentes sociales -que al principio se conocieron como visitadoras de la miseria-, se encargaron de la aplicacin prctica de las polticas dirigidas a mejorar las condiciones de vida de los ms pobres. Por su condicin de gnero femenino, se supona que estas mujeres estaban habilitadas para educar en los roles de cuidado; esto dio origen a una larga tradicin, que perdura hasta hoy. Definiciones Es importante precisar algunos trminos: no es lo mismo hablar de visita integral, visita domiciliaria de rescate, visita epidemiolgica, que de atencin domiciliaria o asistencia domiciliaria. La atencin en domicilio es la atencin entregada por profesionales del equipo de salud a un integrante de la familia en su propio hogar, con el fin de brindar apoyo, diagnstico, tratamiento, recuperacin y rehabilitacin; est centrada en el proceso de enfermedad, e incluye el cuidado paliativo de alivio del dolor, actividad que se desarrolla actualmente en la atencin primaria, as como la atencin a postrados. Estas acciones se realizan segn una evaluacin previa y un plan de atencin que debiera sea negociado y concordado con la familia, y no impuesto desde el equipo de salud. La visita epidemiolgica es una actividad programada que est destinada principalmente a hacer una investigacin epidemiolgica del caso ndice de una enfermedad que est bajo vigilancia, de un evento emergente o de algn evento de riesgo para la poblacin. Se puede realizar en el domicilio, pero no es indispensable. La visita domiciliaria integral se define como la actividad realizada por uno o ms integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia, con el objetivo de establecer una integracin con uno o ms miembros y su entorno, para conocer su medioambiente, y darles apoyo para enfrentar problemas bio-psicosanitarios en el marco de una relacin asistencial continua e integral, que debe ser la caracterstica del quehacer en la atencin primaria. Se podra agregar que tiene un componente centrado en las acciones de fomento, proteccin, recuperacin y/o rehabilitacin de la salud. Importancia de la visita domiciliaria en Medicina Familiar La medicina de familia es narrativa: es un cuento o relato compuesto por las innumerables visitas que el equipo de salud realiza a travs de los aos, estableciendo un principio de continuidad, ya
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que este equipo de cabecera acompaan a esa familia en la historia de su vida, y participan en los hitos relacionados con los procesos de salud, enfermedad y crisis. La principal herramienta de la medicina familiar es la semiologa; para co-construir esta narrativa con las familias se debe considerar la semiologa como el arte de recoger sntomas o signos no slo en el mbito biolgico, sino en cualquier aspecto que permita al equipo de salud establecer una hiptesis de la situacin familiar desde un rol institucional. La medicina de familia trabaja con esta semiologa ampliada, y la visita domiciliaria integral es uno de los escenarios ms ricos para aplicarla, pero no el nico; de hecho, en las ltimas programaciones entregadas por el Ministerio de Salud se ha incorporado la visita laboral como una actividad propia de la atencin primaria, en la cual se trabaja con esta semiologa ampliada. Dentro de la canasta todava faltan las visitas escolares como una instancia de reunin de padres, profesores, escolares o adolescentes y otros elementos importantes de la vida de estos alumnos y del equipo de salud, para resolver muchos problemas que se presentan diariamente en la atencin primaria. Para todos los seres humanos, el hogar es un espacio privado que se debe proteger. Quienes realizan las visitas deben imaginar lo que pasara si llegara una persona a su casa a sealarles que tienen determinado problema de salud: de esta forma, se comprende que la relacin de asimetra que se da en este mbito, sobre todo en los sectores ms desposedos, no faculta al equipo de salud a invadir los domicilios de las familias sin cumplir ciertos requisitos, de los cuales el ms importante es que se haya establecido un vnculo previo al menos con uno de los integrantes del equipo, para que la actividad se pueda enmarcar en la narrativa de la familia, y otorgue continuidad a la atencin. Los objetivos de la visita familiar, desde el punto de vista del sistema y en funcin de las necesidades de los usuarios, son: - conocer el hogar, el entorno y la situacin familiar - detectar necesidades, recursos y redes - evaluar a la familia como unidad de cuidado - mejorar la definicin de los problemas de salud - diferenciar los diagnsticos de las personas. Los diagnsticos CIE-10 son necesarios para evaluar el resultado de las acciones dirigidas a disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad, pero en trminos relacionales, y considerando que la principal labor del equipo sanitario es lograr que los usuarios cambien su conducta y adopten hbitos ms saludables, la costumbre de ver al paciente slo como un diagnstico no es til.
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Etapas de la visita domiciliaria Las etapas de la visita domiciliaria son: programacin, planificacin, ejecucin, evaluacin y registro. - Programacin. A nivel institucional, se debe definir los grupos y el nmero de visitas. Desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir en forma estratgica el momento ms adecuado para efectuar esta actividad, de modo de mantener y reforzar la relacin de continuidad en la forma ms eficiente posible. Es importante recordar que se trata de una actividad invasiva y, adems, cara, ya que el rendimiento es de una visita por hora, requiriendo realizarse a veces se en duplas o tripletas. - Planificacin. Se debe tener muy claro el motivo de la visita, y darse el tiempo necesario para recolectar todos los antecedentes. Por lo general la poblacin est identificada, de modo que se debe organizar esa informacin, fijar los objetivos, y disear una pauta de observacin. Se debe obtener el consentimiento de la familia, tomar todas las medidas de la confidencialidad, y precisar da, fecha y hora. En la segunda fase, se negocia los objetivos: a la familia le interesan ciertos aspectos, y al equipo le interesa el aspecto socio-sanitario, de modo que se debe consensuar y lograr los puntos comunes. - Ejecucin. La visita es una entrevista, por tanto tiene las mismas fases que todas las entrevistas. Se utiliza como herramienta la semiologa ampliada para observar dos tipos de elementos: estructurales y relacionales. En este sentido, el caso ndice es un ser humano que tiene una dimensin biopsicosocial y espiritual, que est inmerso en una familia, la que, a su vez, est dentro del hogar; por lo tanto, existe una estructura -que es el hogar-, que se relaciona con otras unidades del barrio, y es en ese contexto en donde est ocurriendo este proceso de salud y enfermedad. La visita domiciliaria comienza cuando el equipo camina hacia el hogar, momento en el que puede observar las caractersticas del sector: el estado del trfico, la disposicin de las basuras y otros servicios bsicos, cmo se viste la gente, cmo y cunto habla, cmo utiliza el espacio pblico, el grado de seguridad, el nivel de contaminacin, etc.; de esta manera, se conocer el marco de proteccin, cuidado, socializacin y satisfaccin de necesidades en el que se desenvuelve esta familia en su proceso de salud o enfermedad. Una vez dentro el hogar, el equipo debe observar, nuevamente, los elementos estructurales y relacionales, y entre los segundos, un elemento clave es quin abre la puerta, quin espera y recibe al equipo de salud, quin lo saluda, y cul es la actitud de todos los miembros de la familia. Esta primera parte de la visita es una fase social y es muy importante, porque en ella se va creando el clima de confianza y el acercamiento necesarios para entrar en temas de mayor profundidad.
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En lo estructural, la casa habla por s sola de la vida de la familia, ms all de las diferencias socioeconmicas: hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lgubres; hay casas en las que todos los objetos son del pasado. Todo hallazgo debe ser relacionado con la etapa del ciclo vital que est viviendo esa familia, y considerar los detalles fsicos que reflejan otras caractersticas del la familia en cuestin. A medida que se avanza en esta fase social, se puede ir respondiendo diversas interrogantes: Estn satisfechas las necesidades bsicas? Se acepta al equipo de salud? Cmo est la bsqueda de sentido de este hogar, la autoestima, la competencia? Hay apertura a nuevas experiencias en esta casa? Cmo se est construyendo la resiliencia en esta familia? Siguiendo en la misma lnea, se debe analizar el color, el olor, el sentido esttico, las fotos, los adornos, los cuadros, el uso del espacio; se debe tomar contacto con la vida ntima de la familia, ver dnde acostumbran sentarse: no es lo mismo hacerlo en el patio, en el living o en la cocina; ver qu pasa con las puertas cerradas, qu dicen esos lugares prohibidos que suelen tener las familias; es til hacer la visita alrededor de la hora de una comida, para ver la mesa y fijarse en los puestos, lo que habla de la jerarqua familiar, ver quin se sienta a la cabecera, si comen con el televisor encendido, cmo se da el proceso de comunicacin, si comen todos juntos, cmo son los ritos y rutinas. Por otra parte, el dormitorio es el lugar donde se descansa, sufre y suea, y es importante fijarse en los objetos personales que estn en esa habitacin; en las casas muy pobres puede que este espacio no exista o sea compartido. La observacin del dormitorio permite comprender cmo se dan las relaciones al interior de las familias, entendiendo que lo que se va observar y a diagnosticar es un estilo de vida, entendido como un patrn cognitivo, afectivoemocional y conductual permanente y consistente en el tiempo. En lo relacional, es fundamental observar la dinmica familiar: descubrir quin est escuchando detrs de la puerta, quin habla, quin calla, quin autoriza, quin manda. Esto es importante en caso de sospecha de abuso sexual. Hay que ver quin colabora, quin est ausente y dnde est ese ausente, quin es el cmico y quin es el que rompe el clima de tensin; esa persona ser un aliado muy importante a la hora de realizar una intervencin. sta es la oportunidad para fortalecer los factores protectores, y para esto hay que recurrir al refuerzo positivo, felicitando a los integrantes de la familia por haber incorporado medidas de autocuidado, proteccin y prcticas saludables, aunque sean elementales, al igual que con los factores de riesgo: se debe sealar el problema, y empezar de inmediato a negociar la bsqueda de soluciones prcticas. Se debe aplicar un enfoque anticipatorio de eventos previsibles y, por supuesto, apoyar a los cuidadores para actuar, en trminos de lograr mayor accesibilidad. Siempre hay un integrante de la familia que no est en la visita domiciliaria, o se percibe situaciones difciles o secretos familiares que impiden seguir avanzando en la co-construccin de salud. Se debe trabajar sobre estos temas, deliberar y negociar todo lo que sea necesario para disminuir el peso de los factores
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de riesgo, y potenciar los factores protectores. Se debe trabajar el tema de los satisfactores en la prctica cotidiana como un elemento para potenciar solucin de conflictos, identificar los roles de cuidado y sealar conductas de resiliencia. Finalmente, es importante no apurar la despedida y fijarse quin sale a despedir al equipo; muchas veces es el que no pudo hablar adentro, y va a aprovechar esta salida para entregar datos muy importantes: un temor, una confesin, un dato perdido. - Evaluacin y Registro. La evaluacin de la visita comienza cuando el equipo de salud se retira: en el hogar se comenta la visita, y se espera que sta acte como un catalizador de procesos, pero tambin puede producir dao. El equipo de salud se deber reunir para analizar los datos obtenidos y extraer conclusiones. La importancia de esta etapa no es menor, pues en ella se debe reflexionar e intercambiar impresiones, sensaciones y percepciones para, finalmente, elaborar una descripcin y evaluacin de la actividad. Con todo esto, se deber elaborar una hiptesis acerca de los problemas y sus posibles soluciones, hiptesis que debern ser confrontadas con los dems integrantes del equipo y, posteriormente, con la familia en un nuevo encuentro. Es importante que el resultado de los anlisis extrados desde la visita domiciliaria sean considerados como hiptesis y no como diagnsticos. Debe registrarse este anlisis en los elementos disponibles para ese fin, ya que la etapa de registro asegura la continuidad y el contacto del prximo encuentro, proporcionando una relacin permanente y documentada de la accin realizada del equipo de salud, permitiendo adems programar la investigacin y acciones futuras.
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Beneficios de la visita domiciliaria: Mejora la atencin de salud. Incrementa la participacin y responsabilidad de la familia en el proceso de cuidado. Mejora la calidad de vida de los usuarios. Otorga una sensacin de intimidad y bienestar, ya que la gente siente que este tipo de asistencia personalizada es ms humana. Mejora la entrega de educacin. Previene la falta de insercin social, beneficio que slo se puede conseguir en la atencin primaria, no a nivel secundario ni terciario.
Lecturas recomendadas: Corvaln, K. (2010). Visita Domiciliaria Integral. Chile. Referencia web: http://biblioceop.files.wordpress.com/2011/02/visita_domiciliaria_integral_-_2010.pdf Monsalve, P. (2011). Visita domiciliaria integral: marco conceptual, modelos; Familia y visita domiciliaria integral; Etapas de la visita domiciliaria integral; Desarrollo de un plan de accin. En Taller de visita domiciliaria integral, Servicio de Salud Coquimbo (2011), Chile Crece Contigo, Gobierno de Chile. Referencia web: http://blog.chccsalud.cl/2011/12/taller-vdi-coquimbo.html
BIBLIOGRAFA Cubillos, X. (2007). Visita domiciliaria integral para actuar en salud familiar, en Medwave, ao VII, N 7. Chile. Link: http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/949
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GUA DE APRENDIZAJE VALORACIN DEL PIE DIABTICO

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Identificar las principales caractersticas del pie diabtico. Realizar una valoracin del pi diabtico correcta. Analizar los factores que influyen en el cuidado del pie diabtico. Realizar educacin para la prevencin de lceras del pie diabtico.
Trminos que debe manejar el estudiante: Diabetes Mellitus y tipos Pie diabtico Neuropata diabtica Pie isqumico lcera pie diabtico Tipos de heridas/tejidos
INTRODUCCIN. La entidad clnica conocida como pie diabtico corresponde a una complicacin tarda de la diabetes, que probablemente es una de las ms fcilmente prevenibles con medidas de bajo costo. Al menos 15% de los diabticos presentar ulceraciones en el pie durante su vida. Se estima que 85% de los diabticos que sufren amputaciones, previamente ha padecido una lcera. Es la primera causa de amputaciones no traumticas, y es una de las complicaciones que genera mayor nmero de hospitalizaciones.
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En la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010, se observ que el 6,7% de los diabticos encuestados ha tenido que consultar a un profesional de la salud en el ltimo ao por pie diabtico. El 31,8% de ellos le han examinado los pies en los ltimos seis meses, en cambio el 48,3% seala que nunca le han revisado sus pies. La mayora de las amputaciones en el paciente con pie diabtico son prevenibles, por lo que prevenir, educar, y un adecuado manejo clnico, disminuye significativamente esta complicacin.
1) Definicin de pie diabtico Es definido por la OMS como la ulceracin, infeccin y/o gangrena del pie, asociados a neuropata diabtica y diferentes grados de enfermedad arterial perifrica. Es la consecuencia del mal control metablico, que desencadena alteraciones neuropticas (70% de las lceras diabticas), isquemia (15% de los casos), neuro-isqumicas (15% de los casos) y propensin especial a sufrir infecciones, y alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones. Existen 3 categoras de pie diabtico: 1. Sin lesiones, pero con alteraciones sensitivas al test del monofilamento. 2. En riesgo, con lesiones pre-ulceracin: hiperqueratosis, deformidades y otros. 3. Activo: aqul con lesin ulcerada. Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteoarticulares y otras, para llegar a ulceraciones activas, tanto de la planta como de los bordes del pie o dorso de ortejos y uas, incluyendo rea de apoyo del taln en personas postradas, asociadas o no a infeccin, lesiones seas y alteraciones cutneas en vecindad. Se excluyen de la entidad pie diabtico aquellas lesiones ulceradas originadas en patologa venosa (lceras varicosas) y las secundarias a traumas con lesiones en otras reas del pie o pierna. Las lesiones del pie diabtico se distribuyen en dos grandes grupos bsicos, neuroptico e isqumico, requiriendo ambos de manejo mdico prolongado para obtener su cicatrizacin. A lo anterior, suele asociarse un cuadro sptico de agresividad variable, pero potencialmente crtico y con riesgo de Sepsis sistmica.
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Diferenciacin fisiopatolgica: pie diabtico neuroptico vs neuroisqumico-isqumico Tabla 1. Pie diabtico: etiologa neuropticas vs isqumicas. NEUROPTICO Localizacin de la lcera Pulsos Hiperqueratosis Deformidad del pie Sensibilidad al dolor Temperatura cutnea Piel plantar presentes s s ausente aumentada seca, descamativa ISQUMICO ortejos/bordes del pie ausentes o disminuidos no poco frecuente s disminuida fina y brillante
2) Signos Clnicos de Neuropata
I.
Aspecto del pie: pie tibio o caliente, piel seca, descamativa, asociado o no a deformidades de ortejos en garra (todos los dedos) o martillo (dedo nico), del arco plantar (artropata de Charcot o pie en secante), hiperqueratosis plantar. Reflejos: disminucin o ausencia de reflejos rotuliano y/o aquiliano evaluados con martillo de reflejos. Sensibilidad: a) Tctil: evaluacin con monofilamento 5.06 Semmes-Weinstein, el cual equivale a una carga de 10 grs. b) Vibratoria: evaluada con diapasn de 128 Hz.
II.
III.
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Monofilamento Semmes-Weinstein. La prdida de la sensibilidad tctil al monofilamento 5.06 predice futuras lceras neuropticas. Tcnica simple y barata; especfica y sensible. Combinacin de 4-5 puntos tiene razonable sensibilidad y especificidad en relacin al tiempo disponible en Atencin Primaria. No aplicar sobre reas hiperqueratsicas. Algunos expertos la consideran la tcnica de eleccin para la deteccin precoz del pie de riesgo.
Tcnica de evaluacin con monofilamento. 1. El examen se realiza en el pie desnudo. Pdale a la persona que se siente o se acueste y cierre los ojos. 2. Retire la tapa del estuche del monofilamento. 3. Aplique el monofilamento con una presin que permita que se doble ligeramente, preguntando a la persona qu le est haciendo. La respuesta debe ser me est tocando o me est pinchando. 4. Algunas zonas de aplicacin son:
Pulpejo del ortejo mayor
Base del ortejo mayor
Base del quinto ortejo
Taln
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5. Repita en el otro pie. La ausencia de sensibilidad en ms de una zona examinada implica neuropata. Si la persona refiere no sentir, pdale nuevamente que cierre los ojos y aplique el monofilamento en el antebrazo, preguntndole qu siente, para que tome conciencia de la diferencia de sensibilidad entre sus brazos y sus pies. Diapasn 128 Hz Se evala en el dorso de los ortejos mayores o malolos. La asimetra de percepcin o ausencia de la misma implica neuropata. Un descenso en la capacidad de percepcin vibratoria predice la aparicin de lceras.
3) Signos clnicos de enfermedad vascular perifrica 1. Aspecto del pie o pierna: fro, llene capilar lento o ausente, piel fina y brillante. Puede existir coloracin ciantica o rubicunda (rubor isqumico). 2. Examen de pulsos: la ausencia de pulsos en los niveles que se sealan a continuacin corresponde a enfermedad arterial oclusiva:
pulso pedio
pulso tibial posterior
pulso poplteo
pulso femoral
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Cuadros clnicos: Claudicacin intermitente: dolor de masas musculares de la pierna, que se presenta al caminar, a una distancia dada, que se repite en forma similar cada vez que se realiza el ejercicio, obligando a la persona a detenerse y descansar. Esta presentacin es infrecuente en personas diabticas. Claudicacin invalidante: similar al anterior, pero la incapacidad de caminar interfiere con la vida diaria del individuo, como por ejemplo, acceder al bao, moverse dentro del hogar, etc. Isquemia crtica: existencia de ulceracin o dolor de reposo asociado a ausencia de pulsos, persistente ms de 15 das, que no cede con medidas analgsicas y/o manejo de la herida. Se recomienda evaluacin especializada en forma precoz.
Al evaluar los pulsos pedios y tibiales posteriores, se debe recordar que la existencia clara de uno de los dos es suficiente para asegurar la perfusin del pie y excluir una enfermedad arterial significativa, excepto que exista lcera crnica que no responda a manejo mdico ptimo (buena adherencia el tratamiento) y dolor de reposo.
4) Prevencin del pie diabtico 1. Inspeccin y examen peridico de los pies Toda persona con diabetes debe ser examinada al menos una vez por ao para detectar potenciales problemas en los pies. Pacientes con factores de riesgo demostrados deben ser examinados con mayor frecuencia. La ausencia de sntomas no significa que los pies estn sanos: el paciente puede tener una neuropata, una enfermedad vascular perifrica, o incluso una lcera sin sntomas. Los pies de los pacientes deben examinarse con el paciente en decbito y de pie, y el examen debe incluir la inspeccin de los zapatos y calcetines. 2. Identificacin del pie en riesgo de ulceracin El examen de los pies debe incluir una evaluacin estandarizada y clasificacin del riesgo de ulceracin del pie, para definir el plan de cuidados y manejo posterior del paciente. Los pacientes de alto riesgo de ulceracin o amputacin presentan los siguientes antecedentes: 1. Amputacin en los pies. 2. Ulceracin o lcera actual. 3. Deformidades de los pies: dedos en martillo o en garra; prominencias seas, etc.
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4. Indicios visuales de neuropata: piel seca, callosidades, engrosamiento de las uas y/u onicomicosis. 5. Signos de neuropata perifrica: callosidades plantares, prdida de sensibilidad, medida con monofilamento de 10 grs. o biotensimetro. 6. Sntomas o signos de enfermedad arterial perifrica: claudicacin intermitente, dolor de reposo y ausencia de pulsos pedios o tibial posterior. El Ministerio de Salud dispone del instrumento Valoracin del riesgo de ulceracin o amputacin del pie en el paciente diabtico, que define la periodicidad de los controles segn puntaje de riesgo obtenido (Anexo 1). Frecuencia de controles, segn puntaje obtenido:
Tabla 2. Tipos de intervencin, segn puntaje obtenido (ANEXO 1). CONDICIN segn puntaje Sensibilidad normal, con o sin deformidad. Puntaje < 25 puntos. INTERVENCIN Evaluacin anual Calzado normal adecuado Educacin general Prdida de sensibilidad, sin deformidad Puntaje: 25-49 Control cada 6 meses Plantillas blandas Educacin especial Prdida de sensibilidad, con deformidad Puntaje > 50 puntos, sin ulceracin activa Control cada 3 meses Zapato especial Uso de rtesis del pie Educacin especial Cualquier situacin con ulceracin activa Nueva evaluacin inicial Manejo de la lesin, segn norma especfica
3. Tratamiento de patologas no ulcerativas Los pacientes alto riesgo, con callosidades, alteraciones de las uas o pies, deben ser controlados y tratados preferentemente por un especialista, y cuando sea posible tratar las deformidades de los pies en forma no quirrgica.
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4. Educacin de los pacientes, su familia y equipo de salud La educacin estructurada y organizada tiene un rol fundamental en la prevencin de los problemas de los pies. Su objetivo es mejorar la motivacin y las destrezas de los pacientes, quienes deben aprender a reconocer y anticipar posibles problemas en sus pies. El educador debe ser capaz de demostrar cmo se hacen algunos procedimientos, y deben considerarse la educacin en varias sesiones utilizando diversos mdicos. Algunos contenidos educativos son: Autoexamen del pie (inspeccin diaria). Aseo, secado e hidratacin. Corte de uas. Prevencin de heridas, quemaduras, etc. Tipo de calzado, medias. Disminucin de la sensibilidad. Consultar tempranamente frente a cualquier anormalidad.
5) Tratamiento de las lceras en el nivel primario de atencin Se debe realizar una evaluacin sistemtica de la lesin para establecer etiologa, tratando de establecer la gravedad del compromiso isqumico, la magnitud de la neuropata y si existe un proceso sptico activo, aspectos tratados en la Norma de Manejo Integral del Pie Diabtico. BIBLIOGRAFA
Aburto, I.; Morgado, P. (2005). Gua Clnica Curacin Avanzada de las lceras del Pie Diabtico. Santiago, Chile: MINSAL. Gaete, X. (2008). Prevencin Primaria del pie diabtico, en Jornada de Actualizacin en pie Diabtico, Ministerio de Salud, uble. Recuperado el 24 de septiembre de 2012 desde http://www.serviciodesaludnuble.cl/recursos/archivos/PrevencionPrimariaPieDiabetico.pdf Ministerio de Salud (2010). Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago, Chile: MINSAL. Ministerio de Salud (2006). Norma Clnica del Manejo Integral del Pie Diabtico. Santiago, Chile: MINSAL. Ministerio de Salud (2010). Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. Recuperado el 24 de septiembre de 2012 desde http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/bcb03d7bc28b64dfe040010165012d23.pdf
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ANEXO 1
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GUA DE APRENDIZAJE CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABTICO

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Valorar y Clasificar ulcera del pie diabtico de acuerdo al Diagrama de valoracin del pie diabtico. Realizar tcnica correcta de curacin de ulceras avanzadas del pie diabtico. Establecer patrones de conducta de acuerdo a la valoracin de la lcera del pie diabtico.
Trminos que debe manejar el estudiante: Diabetes Pie diabtico Asepsia y antisepsia Definicin y procedimiento de curacin avanzada Tipos de tejidos
INTRODUCCIN. El manejo avanzado de heridas o mtodo de curacin no tradicional es una prctica mundialmente reconocida, iniciada en 1962 con los trabajos de Winter Etal, que comprobadamente trae grandes beneficios clnicos al paciente, reflejados en menor nmero de curaciones, menos dolorosas y con una tasa menor de complicaciones. El pie diabtico es la complicacin que mayor nmero de hospitalizaciones motiva en la poblacin diabtica, siendo reconocida adems como la principal causa de hospitalizacin prolongada en las salas de medicina y ciruga general. Se presenta tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, con una prevalencia de un 5,3% a un 10,5%. El diabtico presenta un riesgo acumulado de ulceracin de un 15% durante su vida1. El pie diabtico corresponde a la primera causa de amputaciones mayores de origen no traumtico, presentando los diabticos un riesgo 10 veces mayor respecto a la poblacin general de requerir una amputacin, con tasas que alcanzan a 2,8% del total de los diabticos.
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La frecuencia internacional reconocida en pases desarrollados respecto de la ulceracin en pie diabtico corresponde a un acumulado de 5,8% a 3 aos, requirindose una amputacin en el 15% de ste. Considerando la importancia de este problema a nivel nacional y el significativo desarrollo que el Programa Salud del Adulto del Ministerio de Salud ha tenido en el rea del Pie Diabtico desde 1996, ao en que se elabor la Norma para la Pesquisa y Tratamiento Ambulatorio del Pie Diabtico, a la fecha, en cuanto a elaboracin de documentos para la prctica clnica y capacitacin de profesionales mdicos y enfermeras en todo el pas, FONASA consider incluir en el Sistema AUGE para el 2005 la curacin no tradicional en el Pie Diabtico en los 3 niveles de atencin con la incorporacin de canastas de prestacin diferenciadas para lceras infectadas y no infectadas. Considerando lo anterior, esta Norma tiene el objetivo de estandarizar la curacin avanzada del pie diabtico para su aplicacin por los profesionales capacitados en todo el territorio nacional. Valoracin de la lcera de Pie Diabtico Al realizar la atencin inicial de una persona con diagnstico de pie diabtico, es fundamental efectuar una valoracin integral que permita recoger informacin personal y de su sistema de salud, de su familia y de la comunidad en que se desenvuelve, con el propsito de identificar las necesidades, problemas, preocupaciones o deficiencias que podran afectarla. La valoracin de la lcera del pie diabtico est dirigida a identificar y describir las caractersticas de la lesin de acuerdo a parmetros establecidos que permiten tipificarla y llevar un buen control de sta. La evaluacin clnica debe incluir la adecuada inspeccin, palpacin y sondeo con estilete romo para determinar la profundidad de la lcera y eventual compromiso seo, la existencia de celulitis o abscesos, crepitacin, secrecin o necrosis. La evaluacin tambin incluye la historia de trauma, tiempo de evolucin de la ulceracin, sntomas sistmicos, control metablico y evidencias clnicas de compromiso neuroptico y/o vascular. En general, la evaluacin clnica debe tender a determinar el grado de compromiso vascular y neuroptico y la existencia de infeccin. La evaluacin del grado de arteriopata incluye la palpacin de los pulsos tibial posterior y pedio, la inspeccin del color y temperatura de la piel y de la existencia de isquemia y/o gangrena. Segn ello, el mdico solicitar estudios vasculares no invasivos o invasivos. Para realizar la valoracin se recomienda un ambiente iluminado, cmodo y tranquilo. Se requiere una regla flexible, una lupa de mano o de pie y los elementos de curacin necesarios. Para realizar la tcnica de curacin avanzada de lcera del pie diabtico, revise la GUA CLNICA DE CURACIN AVANZADA DEL PIE DIABETICO, en el anexo 1 o el siguiente link: http://www.inheridas.cl/wp-content/uploads/pdf/guiapie.pdf
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Webliogafa: MINSAL, chile (2005): http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/75fdaca24166f51ae04001011f016991.pdf Lecturas recomendadas: Guas Clnicas MINSAL descargables desde sitio web http://www.inheridas.cl/?cat=28
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GUA DE APRENDIZAJE CLCULO DE DOSIS GAMA

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Realizar clculo de dosis de medicamentos a administrar en gamas (microgramos). Realizar ejercicios aritmticos aplicando pensamiento analtico.
Trminos que debe manejar el estudiante: Infusin Dosificacin de medicamentos Clculo bsico, regla de tres simple Unidades de medicin: tiempo, peso y volumen (significado y abreviaturas). Velocidad de infusin en ml/hr, ml/min, gotas/min, etc. Farmacologa bsica de medicamentos que suelen dosificarse en microgramos.
INTRODUCCIN. Un medicamento es una sustancia que se administra para diagnosticar, tratar o aliviar un sntoma, o para prevenir una enfermedad. En el contexto de la asistencia sanitaria, las palabras medicamento y frmaco suelen usarse como sinnimos. Los frmacos pueden ser de origen natural o sintetizado en laboratorio, y difieren en lo que concierne a su potencia y actividad. Los profesionales de enfermera deben: a. Saber cmo definen y limitan sus funciones las leyes sobre la prctica de enfermera. b. Ser capaces de reconocer los lmites de sus propios conocimientos y capacidades. Una actuacin que sobrepase los lmites fijados por las leyes sobre la prctica de la enfermera o la propia capacidad puede poner en peligro las vidas de los pacientes, y exponer a la persona que lo efecta a problemas legales por mala prctica. Segn la ley, el profesional de enfermera es el responsable de sus acciones, con independencia de que exista o no una prescripcin escrita. Si un mdico realiza una prescripcin incorrecta, el profesional de enfermera que administre una dosis incorrectamente escrita ser tan responsable del error como el mdico; por tanto, los
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profesionales de enfermera deben preguntar sobre cualquier prescripcin que no parezca razonable y negarse a administrar la medicacin hasta que se aclare la prescripcin.
COMPONENTES DE LAS RDENES MDICAS: Toda orden mdica debe tener las siguientes partes para ser ejecutado por el personal de enfermera, con letra legible: Nombre completo paciente Fecha y hora en que se redacta orden Nombre del frmaco Dosificacin Va de administracin Frecuencia de administracin Firma del mdico
Preparacin de medicamentos. La preparacin del medicamento requiere un clculo exacto de la dosis. Es esencial que el profesional de enfermera tenga una comprensin bsica de la aritmtica para calcular la dosis de los medicamentos, realizar conversiones de medida y el uso de operaciones matemticas bsicas, como son la regla de tres y las ecuaciones simples. Se debe tener en cuenta: 1. Dosis indicada (DI): es la cantidad de medicamento indicado por el mdico. 2. Dosis disponible (DD): es el peso o volumen de medicacin disponible en las unidades proporcionadas por la farmacia. En la etiqueta puede venir expresada como el contenido de una cpsula o como la cantidad de frmaco disuelto en volumen de lquido. 3. Cantidad a administrar: es la cantidad real de medicacin que el profesional de enfermera administrar. La cantidad a administrar se expresa siempre en la misma unidad que la cantidad disponible. Equivalencias y clculos para la terapia I.V. Actualmente se administran por va intravenosa (I.V. o E.V.) ms medicamentos que antes. Y el profesional de enfermera asume ms responsabilidades con respecto a la administracin, por lo cual resulta fundamental conocer las equivalencias existentes, y realizar los clculos necesarios para la correcta administracin de la terapia intravenosa, de manera segura y eficaz.
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Tabla de equivalencias de peso: 1 kilogramo (Kg) 1 gramo (gr) 1 miligramo (mg) 1.000 gramos (gr) 1.000 miligramos (mg) 1.000 microgramos (mcg) o gamas (por su smbolo g)
Tabla de equivalencias de volumen: 1.000 mililitros (ml) o 1 litro (L) 1.000 centmetros cbicos (cc o c3) 20 gotas 60 microgotas (gota)
1 mililitro (ml)
En la administracin de algunos frmacos es necesario calcular la dosis en microgramos (mcg o g) o gamas. Estos medicamentos corresponden generalmente a frmacos vasoactivos o analgsicos potentes que ejercen efectos de acuerdo a la dosis administrada, y deben calcularse con dosis exactas de acuerdo al peso del paciente.
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Entre estos frmacos, los ms usados son:

FRMACO DOSIS ACCIN A bajas concentraciones incrementa la filtracin glomerular, el flujo renal y la excrecin de sodio, al actuar sobre receptores dopaminrgicos. A concentraciones moderadas, acta sobre los receptores beta 1 adrenrgicos, produciendo efecto inotrpico positivo. A dosis mayores a 10 mcg/kg/min, aumenta la resistencia vascular sistmica (por estmulo de los receptores alfa 1 y adrenrgicos). Indicaciones: shock cardiognico, edema pulmonar con hipotensin y estados de bajo gasto cardiaco. Produce considerable elevacin de la Resistencia Vascular Perifrica. NORADRENALINA Amp. 4 mg/4 ml 0,5-1 mcg/min hasta 30 mcg/min El flujo renal, esplcnico y heptico disminuyen, mientras que el flujo coronario puede aumentar por incremento de la presin de perfusin. Indicaciones: shock distributivo y resistencia vascular baja. Actividad inotrpica positiva intensa, con mnimos efectos vasoconstrictores y cronotrpico. Vasodilatador potente, con la consecuente disminucin en la presin telediastlica ventricular izquierda. Indicaciones: shock cardiognico y edema pulmonar (se asocia con dopamina). Produce marcado aumento de la frecuencia cardiaca. ISOPROTERENOL Amp. 1 mg/1 ml Infusin IV: 2-10 mcg/min; ajustar de acuerdo con la frecuencia cardiaca. Disminuye la resistencia vascular sistmica y pulmonar. Mejora la contractilidad miocrdica. Indicaciones: manejo transitorio de bradiarritmias severas, mientras se implanta un marcapasos.
Dosis dopaminrgica: 15 mcg/kg/min DOPAMINA Amp. 200 mg/4 ml Dosis inotrpica: 5- 10 mcg/kg/min Vial de 400 mg/250 ml (concentracin de 1.600 mcg/ml) Dosis vasopresora: 1020 mcg/kg/min
DOBUTAMINA Frasco-ampolla 250 mg/20 ml (concentracin de 12,5 mg/ml)
Infusin IV: 2-20 mcg/Kg/min y ajustar la dosis sin aumento de la frecuencia cardiaca >10% de la basal.
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EJEMPLO. Droga: DOPAMINA. Dilucin: DOPAMINA 400 mg/250 ml de SG 5% Peso del paciente: 75 Kg Goteo de infusin: 10 ml/hr
A. CONVERSIN de ml/hr a mcg/Kg/min. PROCEDIMIENTO: a) Conversin de miligramos (mg) a microgramos (mcg) o gamas: 400 mg de DOPAMINA x 1.000 = 400.000 mcg DOPAMINA
b) Concentracin de DOPAMINA en microgramos/ml: 400.000 mgr DOPAMINA 250 ml de SG 5%

Es decir: 1.600 mcg 1 ml
= 1.600 mcg/ml
c) Luego: 1.600 mcg 1 ml 75 Kg

Es decir:
21,3 mcg/ml/Kg
21,3 mcg/Kg 1 ml
d) Conversin de horas a minutos: 1 ml= 1hr Donde:
1 ml 60 min
21,3 mcg/ml/Kg= 0,356 mcg/Kg/min/ml 60 min

Es decir: 0,356 mcg/Kg/min 1 ml
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e) Luego, si:
1 ml
0,356 mcg/Kg/min/ml 3,56 mcg/Kg/min/ml
x 10 ml=
f) Se anula las unidades en ml: X = 3,56 aproximado a 3,6 mcg/Kg/min.
3,56 mcg/Kg/min/ml 1 ml
B. CONVERSIN de mcg/Kg/min a ml/hr. FRMULA:
Usando los datos anteriores: DOSIS FRMACO x PESO x TIEMPO CONCENTRACIN FRMACO = 3,6 (mcg/Kg/min) x 75 (Kg) x 60 (min) 1.600 mcg/ml = 10 ml hr
BIBLIOGRAFA Cortez Valenzuela, E. Clculo de dosis, para Universidad de Via del Mar (San Felipe), en:http://www.enfermeriajw.cl/pdf/CALCULO%20DE%20DROGAS%20PARA%20TRABAJO.pdf Grupo Atencin de Emergencias y Desastres, Ministerio de la Proteccin Social: Gua para Manejo de Urgencias (3 ed.); cap. IX y XVII. Imprenta Nacional de Colombia; 2009 (Bogot), en:http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20para%20 manejo%20de%20urgencias%20tomo%20II.pdf Zaforteza, C.; Nicolau, J. A.; Artigues, G.: Farmacologa. Tema 4: Manejo de frmacos. Mdulo 1: Generalidades, Farmacodinamia, Farmacocintica. Universitat de les Illes Balears; 2009, en sitio web OCW: http://ocw.uib.es/ocw/infermeria/farmacologia.
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GUA DE APRENDIZAJE MANEJO DE INSULINAS SC Y EV

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Realizar una correcta preparacin y administracin de dosis de insulina. Realizar medicin de glicemia capilar. Identificar los cuidados de enfermera tendientes a evitar complicaciones ms frecuentes en pacientes sometidos a insulinoterapia. Trminos que debe manejar el estudiante:
Diabetes tipo 1 y 2 Insulina endgena Tipos de insulina Hipo e hiperglicemia HI o LOW en glucmetro Concepto de lipodistrofia, lipoma.
INTRODUCCIN. La insulinoterapia, o terapia insulnica, se refiere al tratamiento de la diabetes por la administracin de insulina exgena. La insulina es utilizada mdicamente para el control del metabolismo de la glucosa circulante en el plasma sanguneo como parte del tratamiento de algunas formas de diabetes mellitus. La Diabetes Mellitus es un desorden metablico crnico caracterizado por niveles persistentemente elevados de glucosa en la sangre, como consecuencia de una alteracin en la secrecin y/o accin de la insulina. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 dependen de la insulina externa (fundamentalmente inyectada por va subcutnea) para su supervivencia, debido a que la hormona ya no se produce internamente. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son resistentes a la insulina, o tienen relativamente baja produccin de insulina, o ambos, de manera que la mayora de los pacientes con DM tipo 2 no necesitan insulina, aunque se ha demostrado que un 30% o ms se beneficiarn de la terapia con insulina para controlar la glucosa en la sangre, especialmente cuando otros medicamentos no son capaces de mantener adecuadamente los niveles de glucosa circulante.
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La insulina es una protena pequea, contiene 51 aminocidos, y es necesaria para todos los animales. La insulina es liberada por las clulas del pncreas a un ritmo continuo o basal bajo, y a una tasa mucho ms elevada durante estmulos alimenticios, fundamentalmente glucosa. El hgado y los riones son los dos rganos principales que eliminan la insulina de la circulacin. El hgado por lo general elimina de la sangre aproximadamente el 60% de la insulina liberada por el pncreas, mientras que los riones eliminan entre 35-40% de la hormona endgena. La vida media de la insulina circulante es de 3-5 minutos. Existen varios aspectos a considerar con la insulina como tratamiento clnico para la diabetes: El modo de administracin. La seleccin de la dosis "correcta" y el momento correcto de administracin Seleccin de una preparacin de insulina adecuada (por lo general basado en la velocidad de inicio de accin y su duracin). Ajuste de la dosis con el momento de administracin, para adaptarse a la ingesta, a las cantidades y tipos de alimentos, debido a la imperante necesidad de sincronizar los alimentos con la insulina y de establecer un horario regular de comidas. Ajuste de la dosis con el momento oportuno para el ejercicio realizado por el paciente. Ajuste de la dosis, el tipo, y el calendario para ajustarse a otras condiciones, por ejemplo, el aumento del estrs por la enfermedad. Variabilidad en la absorcin al torrente sanguneo a travs de la administracin por va subcutnea. Es peligroso en caso de error (sobre todo demasiada insulina), causando hipoglicemia que es el efecto adverso ms frecuente de la terapia insulnica. TIPOS DE INSULINA La insulina suele tener presentaciones que varan en base al tiempo de duracin de sus efectos para controlar los aumentos de azcar en la sangre que pueden ocurrir despus de las comidas y durante el resto del da. Las llamadas anlogos de insulina se forman modificando la secuencia de aminocidos de la molcula de insulina, al sustituir o intercambiar alguno de ellos. As distinguimos varios tipos de insulinas:
1) Insulinas de accin ultrarrpida Las insulinas ultrarrpidas son anlogas de insulina que presentan cambios estructurales para acelerar la absorcin; por este motivo, se aconseja administrarlas inmediatamente, antes o
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durante los alimentos. Son de aspecto transparente, y se dispone en presentacin de frasco vial o de pluma con jeringa precargada. Entre las insulinas ultrarrpidas, actualmente son comercializadas las tipo lispro (recibe su nombre por la modificacin molecular de los aminocidos lisina y prolina), aspart (o asprtica) y la glulisina, con diferentes nombres comerciales, pero con semejante farmacocintica.
INICIO DE ACCIN: PEAK MXIMO: DURACIN DEL EFECTO:
5-15 minutos 1-1,5 horas 2-4 horas
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2) Insulinas de accin rpida (insulinas regulares) Las insulinas de accin rpida son anlogos de la insulina, tales como los creados por ADN recombinante. Los anlogos de la insulina no forman grumos en el sitio de inyeccin, y sus efectos son similares a los de la insulina endgena del pncreas en respuesta a la ingesta de alimentos. Se les conoce tambin como insulina cristalina por su semejanza al agua, y se aconseja administrarlas 30 a 45 minutos antes de ingerir alimentos. Tambin estn disponibles en presentaciones de frasco vial y de jeringa precargada.
30 minutos 2-4 horas 5-7 horas
3) Insulinas de accin intermedia Corresponden a preparaciones que contienen sustancias retardantes de la absorcin de la insulina, que normalmente resultan en una formacin de cristales que le dan al lquido una apariencia turbia o lechosa. Los cristales de insulina deben ser homogeneizados (mezclados) antes de cada aplicacin, mediante rotacin del frasco entre las manos, sin agitar [imagen]. La insulina de accin intermedia tarda aproximadamente 1 hora y media en comenzar su efecto. Su mxima accin se produce entre las 4 y 12 horas despus de la inyeccin, y toma aproximadamente 24 horas para que sea totalmente absorbida.
Entre estas insulinas se encuentran las insulinas denominadas NPH y las lentas; son insulinas isfanas, es decir, se asemejan a la insulina humana endgena. La insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn, Hagedorn por el apellido de su descubridor) se forma por la adicin de
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protamina a la insulina cristalina en cierta proporcin. En la insulina lenta (L), se le ha agregado zinc a la insulina cristalina. Se comercializan en presentacin de frasco vial y de jeringa precargada. Se aconseja su administracin entre los 30 a 45 minutos antes de la ingesta de alimentos.
INICIO DE ACCIN: PEAK DE MXIMO: DURACIN DEL EFECTO:
90 minutos 4-6 horas 14-16 horas (o hasta 24 horas)
4) Insulinas de accin prolongada: ultralenta y ultralarga
a) Ultralenta: corresponde a la insulina glargina (que recibe su nombre por modificaciones estructurales en que se agrega glicina y arginina), en solucin que no requiere homogenizacin. Mantiene niveles estables de accin durante 24 horas, y existen estudios que avalan la menor incidencia de hipoglicemias en nios y adultos, en especial cuando se recibe en administracin matinal.
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2-4 horas no tiene > 24 horas
b) Ultralarga: es el anlogo de larga duracin ms recientemente desarrollado, en que se adiciona un cido graso capaz de unirse a la albmina, de forma que sta acta como reservorio de la insulina, prolongando su efecto. Corresponde a la insulina llamada detemir, y presenta menor riesgo de hipoglicemia diurna y nocturna. Su principal desventaja es su alto costo. INICIO DE ACCIN: PEAK MXIMO: DURACIN DEL EFECTO: 1,5 horas no tiene 14-18 horas
5) Insulinas mezcladas Los anlogos de la insulina no suelen mezclarse. Si se mezcla la NPH humana y la insulina regular de accin rpida, por ejemplo, esta ltima comenzar a actuar en los primeros 30 minutos y permanecer activa entre 16 y 24 horas. No obstante, el uso de mezclas est determinado por las variables y especficas necesidades de cada usuario, y pueden ser obtenidas mediante combinacin manual de dos insulinas (idealmente, de la misma casa comercial, para no producir alteraciones en su pH y consiguientes incompatibilidades), o mediante preparaciones que se comercializan listas para administrar. Existen varios preparados, tanto en frascos viales como en jeringas precargadas, con diferentes proporciones de las mezclas respectivas, incluyendo: 70% de accin intermedia (NPH) y 30% de accin corta regular (cristalina), llamada insulina 70/30.
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50% de accin intermedia (NPH) y 50% de accin corta regular (cristalina), llamada insulina 50/50. 75% de accin intermedia (NPH) y 25% de accin rpida (lispro), llamada insulina 75/25. 70% de accin intermedia (NPH) y 30% de accin rpida (aspart), llamada insulina 70/30.
ALMACENAMIENTO 1. Las insulinas de accin rpida son transparentes, y las nicas que se pueden administrar por va endovenosa. 2. Las insulinas de accin intermedia y prolongada son de aspecto lechoso y deben ser mezcladas suavemente antes de extraerlas, a excepcin de la insulina glargina, la cual es una solucin transparente que no necesita ser agitada. 3. Con las nuevas insulinas humanas ya no es imprescindible mantener el vial en el refrigerador que se est utilizando, a menos que el calor sea excesivo. Pueden almacenarse a temperatura ambiente (menor a 30 C para los frascos viales, o menor a 25 C para las jeringas precargadas o plumas) hasta por un mes. Recordar que las inyecciones a temperatura ambiente provocan menos dolor. 4. No debe exponerse las insulinas a la luz o al calor excesivo. 4. Los viales que no estn en uso deben mantenerse a una temperatura entre 4 y 8 C, evitando siempre la congelacin, mientras que las plumas en uso deben mantenerse a temperatura ambiente. 5. La fecha de apertura de frascos viales y de plumas debe quedar registrada sobre la etiqueta: como referencia general, un vial abierto deber desecharse al mes si se mantuvo a temperatura
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ambiente, o a los 3 meses si se mantuvo refrigerado, mientras que las plumas abiertas lo harn a los 10 a 14 das. 6. Cualquier frasco debe ser desechado si ha sido congelado o expuesto a altas temperaturas, si ha cambiado de color, si observa grumos o precipitados.
ADMINISTRACIN DE INSULINA Valoracin previa: Estado de conciencia del paciente. Conocimiento y experiencia del paciente frente al procedimiento, que facilite su colaboracin. Condiciones fsicas y caractersticas de la piel, tanto para administracin de insulina como para medicin de glicemia capilar. Cuadro de rotacin de inyecciones, en caso de administracin subcutnea [imagen], para prevenir lipodistrofias. Puede considerarse tambin las punciones en el rea subescapular. Condiciones ambientales en la que se encuentra el paciente (privacidad, comodidad, iluminacin y temperatura). Orden mdica en cuanto a dosis, tipo de insulina, condiciones de administracin. Nuevos dispositivos de administracin: considerar su uso, especialmente cuando se trata de pacientes peditricos. Estos dispositivos constan de una cnula que se instala en el tejido subcutneo mediante una puncin inicial, y que posee un tapn -o smilpuncionable sobre la piel del usuario, de forma que las dosis sucesivas de insulina sean administradas a travs de l.
CUIDADOS DE ENFERMERA Verifique la orden mdica de la administracin de insulina para seleccionar la insulina correcta y la dosis. ( 5 correctos) Conozca los diferentes tipos de insulina: conocer su inicio, concentracin mxima y duracin. La insulina no debe mezclarse con otros frmacos.
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Debe disponerse de insulina a temperatura ambiente, ya que la inyeccin de insulina fra puede a veces resultar dolorosa. Verifique la fecha de expiracin del vial. Utilice siempre jeringas para insulina: asegura la dosis y facilita su preparacin. La insulina de una marca no deber mezclarse con la de otra. Si se necesita administrar mezcla de insulinas, generalmente de una insulina rpida y otra de accin intermedia, se mezclan estas dos insulinas en la misma jeringa, cargando primero la de accin rpida. Una vez hecha la mezcla, inyctela inmediatamente, pues de lo contrario la insulina pierde esta caracterstica.
Procedimiento de administracin de insulina subcutnea: preparacin desde frasco vial.

ACTIVIDADES 1. Lvese las manos. 2. Identifique al paciente, corrobore paciente e indicacin mdica, y explquele el procedimiento, si ello es posible. 3. Rena su equipo y asegrese que la insulina se haya mantenido refrigerada (no congelada) o a temperatura ambiente (no expuesta al calor). 4. Verifique el tipo de insulina indicada y su dosis. OBSERVACIONES Precauciones estndar Corrobore indicacin: coteje nombre y brazalete de identificacin con ficha clnica Cuando es posible informar, se disminuye la ansiedad, y se permite colaboracin Considere fecha de vencimiento, condiciones de almacenamiento, aspecto y tiempo desde la apertura antes de decidir utilizar un frasco vial de insulina; en caso de alteraciones, deschelo. Cinco correctos Homogeneizar, si se trata de una insulina lechosa
5. Retire la jeringa de insulina del envase y depostela en el rin estril.
Si no posee rin estril, mantenga tcnica estril, cuidando no contaminar aguja y mbolo
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Universidad de Las Amricas Facultad de Ciencias de la Salud Centro de Entrenamiento y Simulacin en Salud 6. Limpie la tapa del frasco con solucin antisptica. Deje secar Control de grmenes
El no permitir volatilizacin (o secado) completo de puede alterar la composicin qumica de la insulina, al introducirse una fraccin de la solucin al vial durante la puncin del tapn de goma 7. Destape la jeringa de insulina, y aspire aire en la misma cantidad de insulina indicada, e inyctelo al frasco vial. Permite que se extraiga posteriormente la dosis de insulina con facilidad, evitando la produccin de vaco dentro del vial
8. Luego, invierta el frasco, y traccione el mbolo de la jeringa justo por debajo de la marca equivalente a la dosis, cargando la insulina en la jeringa.
Lleve el frasco a la altura de los ojos, para realizar medida exacta de dosis Por lo general, la jeringuilla se ir cargando lentamente despus que se traccion el mbolo
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Universidad de Las Amricas Facultad de Ciencias de la Salud Centro de Entrenamiento y Simulacin en Salud 9. Antes de retirar la aguja desde el vial, cercirese que no haya burbujas de aire en la jeringa. Si existen, d suaves golpecitos al cuerpo de la jeringa, con el frasco siempre invertido, para que las burbujas asciendan hasta la zona del pivote
Reposicione el frasco, y vuelva a inyectar al vial la porcin de insulina que tiene las burbujas, para luego volver a aspirar la cantidad indicada. 10. Verifique por segunda vez el tipo de insulina, y guarde el frasco. 11. Deposite la jeringa cargada en el rin, y acuda de inmediato o administrar la insulina al paciente. 12. Administre insulina segn indicacin mdica, recordando rotar el sitio de puncin si la va indicada es la subcutnea *. Cinco correctos Almacenamiento segn normas de la institucin Evita alteracin en la composicin qumica de la insulina por efectos de luz o calor
*NOTA: la modalidad de administracin endovenosa se desarrollar en caso de no contar con un acceso venoso implementado (CVP), requirindose por tanto que se efecte mediante puncin directa de la vena en una situacin de urgencias. En caso que se cuente con un CVP permeable, proceder segn lo descrito en el procedimiento VI *. Jeringuilla en caja de desechos cortopunzantes
13. Elimine jeringuilla, y descarte material desechable. 14. Lvese las manos. 15. Registre el procedimiento.
Precauciones estndar Fecha, hora, zona de rotacin anatmica (o zona de puncin endovenosa directa) y seis correctos
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Si se requiere una mezcla de dos insulinas en una misma jeringuilla:
Seleccione las insulinas de una misma marca comercial, y cercirese que correspondan ambas a la indicacin mdica. Proceda segn los pasos 1 a 6 del procedimiento anterior. Paso7: el aire aspirado debe ser inyectado primero en el vial de insulina NPH (de aspecto lechoso), segn la indicacin mdica para esta insulina.
Marcas diferentes de insulina suelen presentar diferentes pH, pudiendo provocar alteraciones qumicas de ambas
Considere desinfectar los tapones de ambos viales
Las insulinas lechosas deben homogeneizarse previamente Cuidar de no contactar la aguja de la jeringuilla con la insulina NPH: ello podra alterar la composicin qumica de la insulina cristalina
Ej.: 10 unidades de NPH.
Retire la jeringa de este frasco vial, y luego repita la inyeccin de aire, esta vez con el frasco de insulina cristalina, en la dosis indicada para esta insulina.
Ej.: 4 unidades de cristalina.
Sin retirar la jeringa, invierta el vial, y aspire la cantidad de insulina cristalina requerida. Retire la jeringa, y luego proceda a aspirar la cantidad de insulina NPH requerida.
Debe extraerse siempre primero la insulina de aspecto cristalino. Replicar cada vez la aspiracin con el vial invertido, a la altura de los ojos. Debe extraerse siempre al final la insulina de aspecto lechoso, procurando esta vez QUE NO QUEDEN BURBUJAS DE AIRE (no podr devolverse la insulina para corregir esta situacin) Cinco correctos: coteje la preparacin con los viales utilizados. La dosis final deber corresponder a la suma de ambas indicaciones de insulina. En el ejemplo: 10 + 4 = 14 unidades totales.
Cercirese nuevamente de los tipos de insulina indicados, y de las dosis correctas para ambas insulinas.
Contine con los pasos 11 a 15 del procedimiento anterior.
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Para informacin de educacin til para el usuario, consultar http://www.bd.com/resource.aspx?IDX=3851 NOTA: La administracin de insulinas desde jeringas precargadas (plumas) no revierte mayor profundizacin, bastando mencionar que su dosificacin es realizada mediante la rotacin del extremo de la pluma contrario a la aguja, donde se selecciona la dosis requerida, que se administrar al oprimir el pulsador. Las plumas constan de un indicador de carga, de manera que el usuario (o el operador) pueda corroborar la dosis remanente tras cada administracin, advirtiendo cundo es necesario conseguir un cartucho nuevo para su recarga.
* Procedimiento de administracin de insulina va endovenosa con CVP instalado:
Cargue la jeringuilla, desarrollando los pasos 1 a 10 del procedimiento V (administracin subcutnea). Una vez corroboradas nuevamente la dosis correcta (las unidades cargadas), se proceder a transferir la insulina en una jeringa de 5 10 ml, para lo cual se inyectar la insulina a travs del pivote de la jeringa de mayor volumen, la cual debe encontrarse con su mbolo ligeramente desplazado para permitir el depsito de la insulina sin derramar: debe insertarse la aguja de la jeringuilla a travs del orificio del pivote de la nueva jeringa. MANTENGA TCNICA ASPTICA EN TODO MOMENTO! [imagen].
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Una vez transferida la insulina a la jeringa mayor, colquele a sta una aguja estril, y complete con suero fisiolgico hasta un volumen que le permita ingresar el frmaco hacia el torrente sanguneo (5 a 10 ml). Inyecte esta preparacin a travs del dispositivo que corresponda, previa aseptizacin. Despus de inyectada la dosis endovenosa, se debe permeabilizar el CVP con otros 5 a 10 ml de suero fisiolgico, para asegurar que se arrastre la totalidad de la insulina hacia el torrente sanguneo, sin que exista prdidas por frmaco remanente en llaves de tres pasos o alargadores venosos (calcular el volumen adecuado, dependiendo de la longitud de estos dispositivos). Finalice con los pasos 13 a 15 del procedimiento de administracin de insulinas antes descrito.
MEDICIN DE GLICEMIA CAPILAR Glucometra: es el examen por medio del cual se toma una pequea muestra de sangre con un instrumento llamado glucmetro (o reflectmetro de glicemia), para detectar el nivel de glicemia en sangre capilar. La frecuencia y horario del autocontrol depender de las necesidades individuales de cada paciente y sus metas teraputicas. En la mayora de los pacientes con DM 1, se recomienda hacer al menos 3 controles diarios. Al realizar modificaciones en el tratamiento se debe aumentar el nmero de controles, y aquellas personas que hacen ajuste de dosis de insulina deben efectuar un mnimo de 4 controles diarios: 3 controles pre-prandiales, y uno vespertino, al acostarse.
Glucmetro. Es un instrumento porttil para medir los niveles de glicemia en la sangre capilar.
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USO DEL GLUCMETRO Asegrese que el sitio de puncin est limpio y seco. Para ello, lavar los dedos con agua tibia y jabn. Los restos de comida, cremas u otros productos qumicos interfieren con la medicin. Use tiras reactivas que no estn vencidas (controle la fecha de vencimiento en la caja). Las tiras reactivas vencidas pueden dar resultados errneos. Almacene las tiras y el medidor a temperatura ambiente. Protjalas del calor o fro excesivos y de la humedad. Las tiras o los medidores expuestos a temperaturas extremas o a la humedad producirn resultados errneos. Controle que las tiras se encuentren en buen estado. Cuando abra un nuevo envase de las tiras reactivas (o si los resultados de glucemia parecen no ser correctos), examnelas con la solucin para control que le proporciona el fabricante del medidor. Asegrese que sus tiras sean una herramienta confiable. Obtenga una buena gota de sangre: una cantidad de sangre insuficiente produce resultados errneos. Aumente la temperatura del rea de puncin ponindola debajo de agua caliente, masajendola o frotndola antes de pincharla con la lanceta. Si se escoge algn dedo de la mano, evitar puncionar dedos ndice y pulgar por el riesgo de insensibilizacin. Cuando puncione, nunca lo haga sobre el pulpejo, sino en los bordes (mejor vascularizacin, menor dolor y consiguiente desensibilizacin). Despus de pinchar su dedo u otro sitio de puncin, apriete suavemente el rea que lo rodea para obtener una gota de sangre. Aplique sangre sobre la tira reactiva en forma correcta. Siga las instrucciones del fabricante. Si la sangre no se coloca en el sitio correcto, puede producir resultados equivocados. Asegrese que el nmero de cdigo que aparece en el medidor corresponde al de las tiras, pues las tiras y el medidor trabajan en conjunto (si son distintos, pueden dar resultados errneos). Mantenga limpio el medidor, segn las instrucciones del fabricante. Los medidores sucios no funcionan correctamente. Compare la exactitud de su medidor con relacin a resultados de laboratorio una vez al ao o con mayor frecuencia, si es necesario, para asegurarse que su medidor es confiable.
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Para ver la utilizacin de un glucmetro: www.youtube.com/watch?v=XJfO1Z8wo8o
COMPLICACIONES DE LA INSULINOTERAPIA: Hipoglicemia. Hipoglicemia corresponde a niveles bajos de glucosa en la sangre (menor a 50 mg/dL). Sntomas y signos de hipoglicemia: ansiedad, temblor, palpitaciones, sensacin nauseosa, transpiracin y palidez. La falta de glucosa a nivel cerebral se expresa por cefalea, confusin y dificultad para concentrarse, hasta prdida de conciencia, convulsiones y coma. Una hipoglicemia severa puede causar la muerte. El aumento en la frecuencia de episodios de hipoglicemia puede indicar el comienzo o deterioro de una falla renal que prolonga la vida media de la insulina circulante.
Situaciones que aumentan el riesgo de hipoglicemia: 1. Retrasar u omitir una comida. 2. Beber alcohol en exceso o sin ingesta simultnea de alimentos. 3. Hacer ejercicio intenso sin haber ingerido una colacin apropiada. 4. Equivocarse en la dosis del hipoglicemiante oral o de la insulina.
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Tratamiento de la hipoglicemia La hipoglicemia debe manejarse de forma inmediata y sistemtica de la siguiente forma: Paciente consciente: Tomar una cucharada sopera de azcar disuelta en vaso de agua, cantidad que debe repetirse a los 5-10 minutos si no hay recuperacin total. Otra alternativa es tomar un vaso grande de bebida normal (no light) o jugo natural de frutas con azcar. Posteriormente debe recibir una colacin que contenga hidratos de carbono.
Paciente inconsciente: Si la persona ha perdido la conciencia o se encuentra incapacitada de deglutir, inyectar una ampolla subcutnea o intramuscular de glucagn, 1 mg. Si no se dispone de glucagn, el paciente debe ser trasladado a un servicio de urgencia para la administracin repetida de ampollas de 20 ml de glucosa hipertnica (20-30%) intravenoso, hasta la recuperacin plena. Una vez que el paciente se encuentra en el hospital, se inicia infusin de suero glucosado, segn indicacin mdica, con el objetivo de mantener la glucemia por encima de 100 mg/dL. Es conveniente monitorizar frecuentemente el nivel de glucosa sangunea para controlar la tasa de administracin de glucosa. Se debe iniciar la ingesta de alimentos cuando el estado de conciencia lo permita. El mdico tratante debe evaluar las causas de la hipoglicemia y hacer los ajustes teraputicos.
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BIBLIOGRAFA
Eyzaguirre, F.; Codner, E.: Anlogos de insulina: en bsqueda del reemplazo fisiolgico, en Revista Mdica de Chile, 134: 239-250 (2006). Recurso on-line: http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v134n2/art16.pdf Lizcano, F.: Hipoglicemia, en Guas para Manejo de Urgencias, Tomo II. 3 Ed. Ministerio de la Proteccin Social, Bogot (2009). En: http://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Gu%C3%ADa%20para%20m anejo%20de%20urgencias%20tomo%20II.pdf Ministerio de Salud: Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 1. 1 Ed. MINSAL, Santiago (2005). Ministerio de Salud: Gua Clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. 1 Ed. MINSAL, Santiago (2006). Varios autores: Uso de insulinas en el tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 , en Revista Mexicana de Cardiologa, 18 (2): 57-86 (2007). Vial, B.; Soto, I.; Figueroa, M.: Procedimientos de Enfermera Medicoquirrgica. 2 Ed. Mediterrneo, Santiago (2010).
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GUA DE APRENDIZAJE PUNCIN ARTERIAL

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Realizar la tcnica de toma de muestra sangunea a travs de puncin arterial. Identificar las condiciones a considerar para el manejo y transporte de la muestra. Identificar las posibles complicaciones del procedimiento, y los cuidados de enfermera pertinentes.
Trminos que debe manejar el estudiante: -
Anatoma arterial bsica Test de Allen Concepto de coagulacin sangunea Concepto de gases arteriales: O2 y CO2 Curva de disociacin de la hemoglobina Equilibrio cido-bsico Valores referenciales gasomtricos normales en adulto
INTRODUCCIN. La sangre est compuesta de una porcin lquida (plasma) y de una porcin celular (corpuscular). El plasma contiene diversas sustancias disueltas en el lquido, y la porcin celular se compone principalmente de eritrocitos (hemates), y de leucocitos y trombocitos. Debido a que la sangre posee mltiples funciones dentro del cuerpo, los exmenes de sangre o de sus componentes pueden suministrar claves valiosas para la pesquisa de alteraciones, y que resultan tiles en el diagnstico de muchos trastornos mdicos. Una puncin arterial se lleva a cabo para obtener muestras de sangre de las arterias, principalmente para realizar una gasometra arterial, y que pudiera orientar la pesquisa de alteraciones respiratorias y/o metablicas; otras veces, las punciones arteriales se realizan con el fin de obtener muestras para un hemocultivo o un anlisis bioqumico de la sangre cuando ello no es posible mediante sangre venosa.
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Puncin arterial. Es un procedimiento que consiste en extraer sangre arterial, o en canalizar una arteria a travs de una puncin hipodrmica directa hacia lumen de la arteria elegida, con fines diagnsticos (gasometra arterial, pH, etc.) o de monitoreo. Si al paciente se le est suministrando oxigenoterapia, el profesional de enfermera debe suspenderla como mnimo 15 minutos antes del procedimiento SLO SI EL USUARIO TOLERA LA SUSPENSIN, e informar y registrar que el examen se est tomando en esas condiciones, para lo cual debe mantenerse al usuario monitorizado y bajo estrecha vigilancia. De no ser posible la suspensin por signos y sntomas de hipoxia, se debe informar al mdico para solicitar una muestra gasomtrica referencial con oxigenoterapia concomitante. Complicaciones: Durante una puncin arterial puede producirse: Obstruccin transitoria del flujo sanguneo secundario a espasmos de la pared arterial (isquemia distal). Coagulacin intraluminal. Hemorragia con formacin de hematoma. Perforacin de la pared arterial (extravasacin). Infeccin (con menor frecuencia). Cuando se inserta la aguja, la mayora de los pacientes sienten dolor o molestia moderados, y luego se puede presentar algo de sensacin pulstil. La puncin arterial es ms dolorosa que la puncin venosa, debido a que las arterias estn localizadas ms profundamente, tienen paredes ms gruesas, y poseen ms inervacin que las venas. Errores ms frecuentes en la gasometra arterial que pueden dar lugar a una medicin y/o interpretacin errnea de los resultados obtenidos: Puncin venosa Exceso de heparina en la jeringa de extraccin Burbujas en la muestra o muestra en contacto con el aire Tiempo mayor de 10 a 15 min. transcurrido entre la extraccin y el anlisis Muestra expuesta al calor Mezcla suficientemente de la muestra Desconocimiento de la temperatura corporal del paciente Desconocimiento de la FiO2.
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Indicaciones del procedimiento: Preventiva: para la deteccin oportuna de alguna patologa dentro de un estudio general del estado de salud de las personas Diagnstica: para confirmar un diagnstico. Teraputica: para vigilar la evolucin de una enfermedad u obtener informacin valiosa sobre la respuesta del paciente al tratamiento. Valoracin previa: El profesional de enfermera debe valorar previamente en el paciente: Estado de conciencia: para contar o no con su colaboracin durante el procedimiento. Estado de la piel del sitio anatmico a puncionar: para saber si se encuentra intacta y no existe compromiso circulatorio. Amplitud del pulso perceptible: para seleccionar las arterias posibles a puncionar. Conocimiento del paciente sobre el procedimiento: para informar y disminuir ansiedad, si el nivel de conciencia del paciente lo permite. Historia clnica del paciente: en lo relacionado con medicaciones que puedan prolongar las hemorragias, como sucede con el uso de anticoagulantes, para evitar o disminuir posibles complicaciones. Consideraciones previas Controlar las condiciones ambientales en la que se encuentra el paciente (privacidad, comodidad, iluminacin y temperatura). Valorar las condiciones fsicas y psicolgicas del paciente. Se debe consultar siempre si el paciente recibe algn tratamiento anticoagulante. Seleccionar arteria a puncionar, basado en la seguridad para el operador, la accesibilidad, la comodidad para el paciente, facilidad de palpar el pulso, e indemnidad de los tejidos de la zona. Si se elige la arteria radial, realizar test de Allen. Si el test resulta con un palidecimiento que perdura ms de 10 segundos, buscar otra arteria valorando las condiciones locales de la zona, ya que existira la posibilidad de que el paciente posea un arco palmar superficial incompleto, y que una puncin radial implique un espasmo arterial radial aunado a una ineficiente perfusin ulnar (cubital), con el consiguiente riesgo de isquemia distal.
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La primera eleccin es la arteria radial, luego la arteria humeral (braquial), y en ltima instancia la arteria femoral, en relacin con el riesgo de complicaciones que cada una presenta (por calibre) y de acuerdo a su accesibilidad. Reunir todos los materiales necesarios para la realizacin de la toma de muestras sanguneas. Utilizar registros de acuerdo al objetivo de la toma de muestra sangunea. Comparar cuidadosamente la orden de exmenes mdica con los tubos de muestras de sangre a recolectar (debe considerarse e informarse al facultativo que se tomar la totalidad o la mayor cantidad posible de muestras sanguneas desde la puncin arterial, debido a la complejidad del procedimiento, evitando una segunda puncin venosa innecesaria). Este procedimiento necesita un colaborador.
NOTA: al no existir consenso documentado entre las definiciones de un test de Allen positivo o negativo, debe expresarse cualquier resultado en relacin con el tiempo en segundos transcurrido en la reperfusin de la extremidad en cuestin. Por ejemplo, registrar: test de Allen de 7 segundos.
PROCEDIMIENTO TOMA DE MUESTRA SANGUNEA ARTERIAL ACTIVIDADES OBSERVACIONES
1. Identifique al paciente verbalmente, o Asegura la identificacin correcta del paciente mediante revisin de la ficha clnica y/o Asegura la correcta indicacin del procedimiento, en el brazalete de identificacin. paciente correcto Confronte con la tarjeta o registro de identificacin, y verifique la indicacin mdica. 2. Presntese e informe al paciente: procedimiento a realizar, objetivos del examen, colaboracin que nos puede prestar, y la observacin y cuidados que debe tener con la zona puncionada posteriormente al procedimiento. Presentarse con nombre y cargo Explicar el procedimiento, si es posible: disminuye la ansiedad del paciente, si est consiente Cerciorarse de educar tambin en relacin con las posibles sensaciones durante la puncin, y las seales de alerta de una puncin, como estimulacin nerviosa sbita.
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3. Lvese las manos. Precauciones estndar 4. Prepare el equipo necesario y llvelo a la Asegura el contar con todos los elementos para realizar unidad del paciente. adecuadamente el procedimiento Preparar unidad refrigerante para el traslado La muestra se procesar en fro para mantener la de la muestra. anaerobiosis Heparinizar la jeringa slo baando sus Poca heparina favorecer la coagulacin de la muestra, y paredes con 0,1 ml, y luego vaciar el exceso. demasiada interferir con el resultado analtico Use jeringa para toma de gases arteriales si dispone de ella, EN ESTE CASO NO REQUIERE HEPERINIZAR PREVIAMENTE 5. Colquese guantes de procedimiento. Precauciones estndar Asegura el control de la infeccin y protege al personal sanitario frente a eventual contaminacin con sangre 6. Acomode al paciente y palpe la arteria a Si selecciona arteria radial, procure que sea la mano no puncionar, segn la arteria elegida. dominante del paciente, en lo posible. 7. Revise la piel y los sitios de puncin arterial Seleccione el sitio que le merezca mayor seguridad de xito en la tcnica y de menor riesgo para el paciente. del paciente. Ejemplo, arteria radial: superficial y bastante fcil de palpar circulacin colateral eficiente (test de Allen) arteria no adyacente a grandes venas puncin relativamente indolora
Si es necesario, lave la piel del paciente 8. Si ha elegido la arteria radial, realice test de Se debe realizar siempre que se puncione la arteria radial para determinar si las arterias radial y cubital del Allen. paciente son permeables
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Test de Allen: Colocar la mano del paciente con la palma hacia arriba. Con sus dedos medio e ndice, ubique los pulsos radial y cubital de la extremidad a puncionar, y comprima estas secciones arteriales. Manteniendo la compresin, indquele al paciente cerrar con fuerza la mano, y pdale al paciente que apriete el puo en repetidas ocasiones, hasta ver palidecer la palma. A continuacin, indquele abrir la mano: la palma y los dedos se deben observar plidos. Libere la presin digital ejercida sobre la arteria cubital, y observe la reperfusin de la mano: si el color retorna en mximo 10 segundos, la tcnica es segura de realizar.
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9. Coloque la zona a puncionar sobre la almohadilla. Si punciona arteria radial, ponga la mueca en extensin para facilitar la puncin.
Facilita la tcnica al tener la extremidad bien extendida Mejora la palpacin, fijacin y puncin de la arteria
10. Palpe la arteria seleccionada, y puncione con el bisel de la aguja hacia arriba, en ngulo segn la arteria seleccionada. Arteria radial: 30 Arteria humeral: 45 Arteria femoral: 90, con aguja larga. Esta zona se elige cuando las otras no son posibles de usar Y CUANDO USTED YA DOMINA TE TCNICAA
Evite punciones traumticas: si la primera puncin es fallida, pida ayuda a otro colega.
11. Observe el reflujo de sangre hacia la jeringa en forma pulstil, y sin aspirar espere En condiciones normales, la presin de la arteria elevar tener la cantidad requerida. el mbolo de forma pasiva Si puncion con scalp-vein, espere que la sangre refluya hacia el alargador, conecte la jeringa y aspire muy suavemente, si es Para diferenciacin: la sangre arterial es roja brillante, necesario. mientras que la sangre venosa es oscura y ms opaca
Cantidad segn requerimientos del laboratorio
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12. Retire la aguja en forma rpida y segura, presionando de forma inmediata y firmemente el sitio puncionado, usando trulas de algodn secas.
Solicite a su asistente (con guantes colocados) presionar sitio de puncin durante 5 minutos en pacientes sin terapia anticoagulante, o 10 a 15 minutos en paciente con TACO.
13. Elimine de la muestra las burbujas de aire, mediante suaves golpeteos sobre el cuerpo de la jeringa, con el pivote hacia arriba, y selle con la tapa roja o tapn de gases, realizar esta maniobra lo mas rpido que sea posible.
El aire contenido en la jeringa altera los resultados del examen
14. Mueva suavemente la jeringa para mezclar la sangre con el anticoagulante.
Movimientos rotatorios
15. Etiquete la muestra y depostela en el Muestra fra para favorecer la anaerobiosis (evitar el recipiente con fro. Agregue a la orden de consumo de O2 por los eritrocitos) examen la edad del paciente, la temperatura corporal y la FiO2 que el paciente est recibiendo. 16. Despus de retirar el dispositivo de puncin y de presionar el tiempo suficiente, selle zona puncionada con gasa y tela adhesiva a presin. 17. Deje cmodo al paciente, asegrese que la cama quede limpia y seca (pida ayuda al colaborador), y confirme que el paciente se siente bien. La compresin se mantiene durante el proceso de retiro de burbujas de aire, de la mezcla y del etiquetado de la muestra; no descuidar al paciente en este intertanto
Observe con frecuencia el sitio de puncin durante una hora para confirmar que no hay complicaciones
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18. Retire el equipo utilizado, y deseche material que corresponda. 19. Retrese y deseche los guantes, y lvese las manos.
La eliminacin correcta protege al personal de lesiones y de contaminacin Precauciones estndar
20. Registre el procedimiento, segn normas Consignar siempre: respuesta del paciente, arteria puncionada, fecha y hora, FiO2, temperatura corporal del del servicio paciente, y nombre claro del profesional responsable 21. Enve al laboratorio las muestras con la orden de examen en dispositivo con hielo. Traslado de la muestra debe ser lo ms cercano posible a la toma de la muestra para evitar alteraciones de la medicin real.
BIBLOGRAFA Hospital General Universitario Gregorio Maran (2011). Documentos de Enfermera: puncin arterial para extraccin de sangre. Versin 2. Madrid. Comunidad de Madrid, en pgina web http://www.madrid.org Kozier, B.; Erb, G.; Berman, A. & Snyder, S. (2004). Fundamentos de enfermera. Conceptos, proceso y prctica. (7 ed.) McGraw-Hill Interamericana. Madrid. Pineda, F. et al (2010). Tcnica radial, en Revista Chilena de Cardiologa 2010; 29: 246-249. http://www.scielo.cl/pdf/rchcardiol/v29n2/art11.pdf Vial, B.; Soto, I.; Figueroa, M.; (2007). Procedimientos de Enfermera medicoquirrgica. (2 ed.) Ed. Mediterrneo. Santiago.
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GUA DE APRENDIZAJE DISPOSITIVOS DE OXOGENOTERAPIA, MANEJO DE TRAQUOESTOMA Y ASPIRACIN DE SECRECIONES BRONQUIALES

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Administrar oxigenoterapia a travs de Traqueostoma, con dispositivo correcto. Reconocer la importancia de la correcta tcnica de aspiracin de secreciones, en el mejoramiento de la ventilacin respiratoria y la prevencin de complicaciones. Realizar la tcnica de aspiracin de secreciones a travs de Traqueostoma. Manejar adecuada y aspticamente los distintos materiales involucrados en la tcnica. Reconocer las complicaciones ms frecuentes asociadas a la tcnica. Valorar la importancia de la tcnica asptica. Mantener la permeabilidad de la va area. Mantener la limpieza de la zona de la Traqueostoma.
Trminos que debe manejar el estudiante: -
Anatoma de la va area superior. Tcnica asptica. Permeabilidad de la va area y procedimientos afines. Broncoaspiracin y mecanismos protectores de la va area. Ruidos respiratorios adventicios. Hipoxia, hipoxemia. FiO2 Soporte ventilatorio.
INTRODUCCIN. TRAQUEOSTOMA Corresponde a una va area artificial usada en pacientes que poseen la va area alta obstruida o con riesgo de obstruirse. Se realiza mediante un procedimiento quirrgico, con objeto de crear
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una abertura dentro de la trquea, inmediatamente bajo la laringe, a travs de una incisin realizada en el cuello, y la posterior insercin de un tubo rgido (cnula traqueal) que evita el cierre accidental de dicha incisin, y permite o facilita el paso del aire a los pulmones; es usada tambin en pacientes que precisan de soporte de la va area durante un tiempo prolongado.
Los tubos de Traqueostoma (TQT) pueden ser de plstico, las ms frecuentes, o metal; son de diferentes longitudes y calibres, medidos en French (Fr) y su equivalencia de dimetros interno y externo en milmetros (mm). Los tubos tienen una cnula externa que se inserta a la trquea y un reborde que se apoya en el cuello, el que permite sujetar el tubo en su posicin con cintas o fijadores; existen tambin otros tubos de Traqueostoma que facilitan la remocin de secreciones mediante la implementacin de una segunda cnula, ubicada en el lumen de la externa, llamada endocnula, que puede ser reemplazada fcilmente por otra que se encuentre libre de secreciones.
Partes de una cnula de Traqueostoma.
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Las cnulas de TQT siliconadas son preferidas por su flexibilidad y adaptacin a la va area; su superficie lisa reduce la adhesin de secreciones, siendo fciles de limpiar y cambiar.
a) Cnulas con baln (cuff). El baln es un globo suave alrededor del extremo distal de la cnula de TQT, y que se adosa a las paredes mucosas traqueales para mantener un cierre completo de la va area superior, en especial como medida de seguridad cuando existe asociado algn trastorno de la deglucin que propicie una Broncoaspiracin. Existen de 3 tipos: alto-volumen/baja-presin, bajo-volumen/alta-presin, y baln de espuma. Se prefieren los balones de alto-volumen/baja presin para reducir al mnimo los riesgos de trauma o isquemia sobre la pared de la va area. b) Cnulas fenestradas: tienen fenestraciones (perforaciones o ventanas) antes del codo de la cnula, con objeto de mejorar el flujo de aire translarngeo durante la espiracin, facilitando la fonacin. En nios, las cnulas con camisa (cnula interna) y aqullas con baln son utilizadas infrecuentemente. No obstante, debe considerarse que la cnula interna disminuye el dimetro de la va area artificial, y que el baln se asocia ms frecuentemente a traumas en el sitio de oposicin sobre la trquea.
Cnulas de Traqueostoma: metlica y sin baln, y plstica con baln, respectivamente.
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I.
Administracin de oxigenoterapia a travs Traqueostoma
La administracin de oxgeno mediante el tubo de Traqueostoma tiene como objetivo proporcionar al paciente la concentracin de oxgeno necesaria para conseguir un intercambio gaseoso adecuado, previniendo o corrigiendo la hipoxemia.
El oxgeno, como cualquier medicamento, debe ser administrado en las dosis y durante el tiempo requeridos, con base en la condicin clnica del paciente y, en lo posible, fundamentado en la medicin de los gases arteriales. En la oxigenoterapia va Traqueostoma, al omitirse el paso de flujo de oxgeno a travs de las narinas, la funcin de calentamiento puede ser suplida mediante el uso de un termocalefactor (ver figura), el cual deber programarse a una temperatura de confort para el usuario y/o segn indicacin mdica, por lo general levemente superior a la temperatura corporal; se indica por lo general cuando el aporte de oxgeno se estime sea igual o mayor a 96 horas de duracin de la terapia, y/o cuando exista retencin de secreciones viscosas en la va area. La administracin de oxgeno se realiza de forma similar a la oxigenoterapia convencional, conectando a la fuente de O2 un humidificador. Existen dos formas posibles: mediante uso de una mscara de Traqueostoma, o mediante un circuito con tubo T.
a) Mscara de Traqueostoma. Es un dispositivo similar a la mascarilla facial simple: su forma est adaptada para la colocacin alrededor del cuello del usuario, por encima del orificio de la cnula de Traqueostoma, y es til en Traqueostoma con o sin baln, ya que no se interviene directamente su cnula. Debe mantenerse sin ocluir el orificio frontal de la mscara, porque nos permite la aspiracin de secreciones. Proporciona un alto grado de humedad: debe eliminarse la condensacin acumulada, por lo menos cada dos horas, con el propsito de evitar el drenaje hacia la Traqueostoma. La mascarilla debe ser aseada cada cuatro horas con agua, puesto que las secreciones acumuladas producen infeccin en la estoma.
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La mscara traqueal puede conectarse a un adaptador de conexin de oxgeno para entregar FiO2 inexactas, semejantes a las obtenidas con el uso de una mascarilla simple de oxigenoterapia, o bien se conecta a un tubo corrugado ms dispositivo Venturi para un mejor control de FiO2.
Mscara traqueal simple.
Mscara traqueal con dispositivo tipo Venturi. b) Circuito con tubo en T (de Briggs, o tambin pieza en T). El tubo en T, otras veces llamado nebulizador de aerosol en T, es una pieza generalmente fabricada de policarbonato, cuya base (la que forma la parte vertical de la T) se fija a la Traqueostoma para la administracin de oxgeno humidificado templado. Uno de los brazos de la T se conecta al nebulizador de oxgeno mediante un tubo corrugado, y el otro al aire ambiental. Puede o no disponer de tapones que facilitan, por ejemplo, la administracin de medicamentos inhalatorios.
Tubos T.
Circuito con tubo T.
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Se recomienda utilizar un circuito con tubo T slo en aquellos usuarios que portan cnulas de Traqueostoma con baln, debido al elevado riesgo de desplazamiento que se provoca al permitir que descanse el peso de las conexiones directamente sobre la cnula y el estoma.
II.
Aspiracin de secreciones a travs de Traqueostoma
Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera mucus para atrapar partculas y expulsarlas al exterior por medio de la tos. Cuando se tiene un dispositivo externo, como una Traqueostoma, el reflejo de la tos est inhibido, es ineficaz o insuficiente para mantener la permeabilidad de la va area, precisndose de la aspiracin de secreciones, definido como un procedimiento invasivo realizado con tcnica asptica para eliminar las secreciones bronquiales a travs de una Traqueostoma, por medio de la introduccin de una sonda conectada a una fuente de aspiracin. Es una tcnica que conlleva riesgos para el paciente; por tanto, el profesional que la realiza debe tener conocimientos anatmicos y fisiolgicos del sistema respiratorio, y a la vez realizar una vigilancia estricta de los parmetros vitales que podran indicar complicaciones asociadas a la realizacin de la aspiracin. Existen dos tipos de procedimiento para la aspiracin de secreciones: uno convencional (sistema abierto), y otro el denominado aspiracin con sistema cerrado en pacientes con ventilacin mecnica. Esta tcnica requiere de un ayudante que facilite el procedimiento, y que permita mantener la asepsia de la tcnica (tcnica a cuatro manos).
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La aspiracin se debe efectuar slo cuando sea necesario y por el menor tiempo posible; puede ser recomendable aumentar la concentracin de oxgeno al usuario antes y durante el procedimiento. Es importante recordar que la aspiracin de secreciones es un procedimiento traumtico, por lo que es indispensable explicar el procedimiento al paciente y solicitar su colaboracin, siempre y cuando el estado de conciencia del paciente lo permita. Indicaciones del procedimiento: Limpiar la va area de secreciones, sangre o sustancias extraas en los usuarios portadores de traqueostomas, previniendo asimismo la Broncoaspiracin. Tomar muestras de secrecin bronquial para anlisis microbiolgico, para determinaciones diagnsticas o evaluacin de la efectividad teraputica.
Valoracin previa: El profesional de enfermera que desarrolla esta tcnica debe corroborar previamente: Estado de conciencia del paciente. Condiciones fsicas y psicolgicas del paciente. Ficha mdica y de enfermera: diagnstico y hallazgos anteriores en el paciente. Capacidad del paciente para eliminar secreciones por medio de la tos. Frecuencia respiratoria, caractersticas del patrn respiratorio y uso de oxigenoterapia. Coloracin de la piel y mucosas (cianosis). Grado de conocimiento sobre el procedimiento y su disposicin para cooperar. Condiciones ambientales en la que se encuentra el paciente (privacidad, comodidad, iluminacin y temperatura).
III. PROCEDIMIENTOS A) Oxigenoterapia a travs de Traqueostoma. ACTIVIDADES 1. Lavado de manos clnico. 2. Revise indicacin mdica de oxigenoterapia. OBSERVACIONES Asegura el control de infeccin Puede recibir indicacin mdica directa o confirmar indicacin desde ficha clnica
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3. Recolecte el material, y trasldelo a la unidad del paciente: guantes estriles, mscara de traqueal con conexin a O2 (o circuito con tubo T, segn corresponda), humidificador y agua bidestilada estriles. 4. Presntese al paciente con nombre y cargo, e infrmele acerca del procedimiento a realizar. 5. Verifique el buen funcionamiento de la fuente de oxgeno. 6. Instale el humidificador con agua bidestilada al nivel indicado. 7. Abra el flujmetro de oxgeno y regule el flujo a los L/min indicados. 8. Verifique que el oxgeno fluya a travs del dispositivo a usar.
Asegura el contar con todos los elementos para realizar adecuadamente el procedimiento.
Si las condiciones del paciente lo permiten. Reduce la angustia del paciente y permite su colaboracin. La fuente puede ser porttil o fija (red central)
Segn tcnica asptica habitual para oxigenoterapia O segn la FiO2 que se le solicite
Mediante el burbujeo en el frasco humidificador y percibiendo salida de gas a travs de la mscara traqueal O solicite que se incorpore hasta posicin semi-Fowler o Fowler, si no est contraindicado Mantener tcnica asptica durante el procedimiento
9. Acomode al paciente en posicin semisentado.
10. Colquese guantes estriles, arme el circuito, conecte a la cnula de Traqueostoma. 11. Compruebe la efectividad del sistema.
Evaluar respuestas del paciente, en lo posible. Controlar oximetra de pulso y signos vitales.
12. Deje al paciente en posicin cmoda y segura.
Permite una adecuada aceptacin por parte del paciente. Permite una ventilacin pulmonar ptima. Minimiza riesgos de cadas o lesiones.
13. Eduque al paciente y/o familia en relacin con el autocuidado durante la terapia.
En la medida de lo posible
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14. Ordene la unidad, descarte material desechable; luego, retrese los guantes y deschelos. 15. Lavado de manos clnico. 16. Registre procedimiento en Hoja de Enfermera.
Precauciones estndar
Asegura el control de infecciones Hora y fecha, FiO2 indicada y flujo de oxgeno seleccionado, tolerancia del paciente al procedimiento, CSV.
Recomendaciones durante el procedimiento: Observar la reaccin del paciente, estado de conciencia, expresin facial y coloracin de piel y mucosas Controlar condiciones del paciente, con nfasis en oximetra de pulso, y en frecuencia y caractersticas respiratorias. Realizar aseo de cavidades segn necesidad (recuerde que el usuario puede no acusar acmulo de secreciones nasobucales al portar Traqueostoma). Proteger al paciente riesgo de incendio. Nunca rellenar el frasco humidificador; cambie el agua bidestilada las veces que sea necesario para mantener el nivel indicado, descartando el remanente de agua previamente. Vigilar continuamente el buen funcionamiento de la red de oxgeno: revisar niveles de carga de balones de O2 porttiles, que el humidificador burbujee, y que efectivamente se perciba salida del gas a travs del dispositivo de oxigenoterapia. Cambiar cada 24 horas equipo completo de oxigenoterapia: frasco humidificador, conexiones y dispositivos (mscara traqueal o circuito con tubo T). Consignar fecha de instalacin visible del sistema para administrar el oxgeno.
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B) Aspiracin de secreciones va TQT con sistema abierto. Materiales: Fuente de aspiracin central o porttil [ver recuadros] Recipiente de aspiracin Sondas de aspiracin con control de succin, N 12-14 Fr en adultos Suero fisiolgico en ampollas Guantes estriles Equipo de aseo de cavidades Guantes de procedimientos Depsito de desechos Rin estril Mascarilla desechable y lentes para proteccin del operador Toalla papel, toalla gnero Lubricante hidrosoluble
Recipiente
Sonda de aspiracin
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Aspiracin de secreciones a travs de una Traqueostoma ACTIVIDADES 1. Lvese las manos. OBSERVACIONES Control de infecciones
2. Rena el material y trasldelo a la Esta tcnica necesita de un ayudante (tcnica a unidad del paciente. Hgase cuatro manos) acompaar por un tercero. 3. Presntese con nombre y cargo, y En la medida de lo posible. explique el procedimiento al paciente. De ser posible, solicite colaboracin del usuario (por ejemplo, colaborando con manejo de la tos). 4. Acomode al paciente en posicin Posicin semi-Fowler semisentado, y comience a contraindicado monitorizarlo o Fowler, si no est
5. Abra la ampolla de suero Este suero servir inicialmente para realizar la fisiolgico, o bien deposite suero en lubricacin de la sonda en caso de no contar con otra solucin lubricante, y luego para el arrastre de las un rin estril. secreciones desde la sonda de aspiracin hasta el recipiente. 6. Coloque oxmetro de pulso (o Segn normas institucionales. monitor multiparmetros), o Mantener junto al paciente monitor multiparmetros solicteselo a ayudante. y carro de paro ante eventuales complicaciones (ej.: broncoespasmo, hemoptisis masiva, etc.). 7. Colquese guantes estriles. Precauciones estndar Usar tcnica asptica segn normas de la institucin 8. Solicite a su ayudante que abra la sonda de aspiracin por el extremo que se conectar al alargador de aspiracin y luego la conecte a este alargador sin contaminar el catter. Tambin eventualmente el operador podra recibir la sonda completa, y solicitar que ayudante le presente el extremo a conectar del alargador, procurando no contaminar los guantes estriles
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9. Reciba la sonda con su mano no Esta mano se considerar ahora como limpia y no dominante, tomndola por el extremo deber entrar en contacto con la punta del catter de en el que se encuentra el control de aspiracin, la cual se introducir en la Traqueostoma succin. 10. Tome el extremo distal de la sonda Mida la distancia entre la punta de la nariz y el lbulo con su mano dominante, y mida la de la oreja (aprox. 13 cm. en adultos). profundidad de introduccin de sta. Evite contaminar la sonda durante este paso. 11. Lubrique la punta de la sonda. Utilice un lubricante hidrosoluble o bien suero fisiolgico. La humedad del catter reduce la friccin y facilita la introduccin en el tubo de Traqueostoma. 12. Con su mano no dominante, selle el orificio de aspiracin de la sonda para comprobar el nivel de succin, comparando con lo que seala el manmetro.
Durante estas maniobras, puede solicitar al ayudante que le regule la presin de succin desde el manmetro (mural o porttil). 13. Introduzca el catter a travs del tubo de Traqueostoma, sin forzarlo. No aplique succin durante la introduccin.
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14. Realice aspiracin, ocluyendo con el dedo pulgar de la mano no dominante el orificio de control de aspiracin. Rote suavemente la sonda.
La duracin de la aspiracin no debe ser ms all de 5 a 10 segundos. La rotacin suave asegura que se llegue a todas las superficies y se evitan los traumatismos en cualquier rea de la mucosa traqueal por presin de succin mantenida. El dimetro del catter de aspiracin debe ser aproximadamente la mitad del dimetro interno del tubo.
15. Retire la sonda de aspiracin Evite dejar secreciones en la salida del estoma rotando y aspirando. 16. Limpie la sonda. Puede aspirar el suero fisiolgico depositado en el rin estril, o bien aspirar la ampolla abierta (presentada por el ayudante), sin contaminar
17. Repita la aspiracin slo de ser Deje intervalos de 20 a 30 segundos entre cada aspiracin, y lmite el procedimiento completo a no necesario. ms de 5 minutos. Las aspiraciones demasiado prolongadas y repetidas pueden hacer que las secreciones aumenten o que el nivel de oxgeno del paciente disminuya. 18. Valore continuamente signos de Puede presentarse taquicardia, apnea, cianosis, dolor hipoxia o complicaciones. torcico, cambios en la saturacin, etc. Puede ofrecer oxgeno suplementario al paciente de ser necesario (aportado por el ayudante). Mantener paciente monitorizado. 19. Elimine el material. El equipo a usar en cada procedimiento debe ser de un solo uso
20. Pdale a su ayudante que realice Durante el procedimiento, algunos pacientes lograr aseo de cavidades al paciente y lo deje expectorar parcialmente a travs de boca. cmodo. Considerar tambin las secreciones altas producidas por accesos de tos, arcadas, etc. (ojos, narinas). 21. Retrese los guantes y otros Precauciones estndar elementos de proteccin.
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22. Lvese las manos. 23. Registre.
Asegura el control de infeccin Registre caractersticas de las secreciones, tolerancia del paciente al procedimiento, presencia o ausencia de complicaciones, signos vitales previos y posteriores al procedimiento, etc.
C)
Aspiracin de secreciones va TQT con sistema cerrado.
Materiales: Fuente de aspiracin central o porttil Recipiente de aspiracin Sondas de aspiracin tipo Trach-care de sistema cerrado (con funda protectora), N 12-14 Fr en adultos [ver imagen] Suero fisiolgico en ampollas de plstico colapsable (o sistema de irrigacin: matraz de suero fisiolgico colapsable 100 ml y equipo de goteo simple) Guantes de procedimiento (o estriles, segn norma de la institucin) Equipo de aseo de cavidades Depsito de desechos Rin estril Mascarilla desechable y lentes para proteccin del operador Toalla papel, toalla gnero Lubricante hidrosoluble
El procedimiento es idntico al de aspiracin con circuito abierto (puntos desde 12 a 23, omitiendo punto 19), excepto que se dispone de un sistema cerrado en el cual se utiliza una misma sonda de aspiracin, mantenindola conectada a la Traqueostoma del usuario (habitualmente, durante 24 horas, segn IAAS), ya que cuenta con una funda protectora que resguarda la esterilidad de la sonda. El circuito consta, entonces, de: un puerto de conexin hacia la red de aspiracin, de un botn para control de succin, de una sonda protegida, de un puerto de irrigacin para limpieza de la sonda, de un puerto para conexin a la red de oxgeno, y de la conexin al paciente que encaja en la Traqueostoma, a travs de la cual la sonda se introduce (la funda protectora se arrugar) o se retira (la funda protectora se estira), sin desconectar el sistema. Su instalacin ser efectuada con guantes estriles y estricta tcnica asptica; la aspiracin de secreciones -una vez
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instalada- puede efectuarse con guantes de procedimiento (o segn norma institucional), ya que se manipula exclusivamente el exterior del circuito, por lo cual esta tcnica no requiere ejecutarse con ayudante.
Punto 16: Una vez extrada completamente la sonda desde el lumen de la Traqueostoma del usuario (nunca desconectando el sistema desde la Traqueostoma), se procede a su limpieza con solucin salina: 1. conectando al puerto una ampolla colapsable, para luego activar el botn de succin [imagen]; 2. conectando al puerto una bajada de suero corriente con un matraz. En este caso, el botn de succin se activar inmediatamente al abrir la pinza de la bajada de suero, para permitir un flujo controlado de solucin.
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Por su mejor operatividad y menores riesgos de IAAS, el circuito cerrado es muy utilizado en Unidades Crticas. Recomendaciones generales: Seleccionar la sonda y dispositivo de aspiracin apropiados. El paciente puede sentir falta de aire durante el procedimiento de 10 a 15 segundos. Se puede preparar sistema de administracin oxgeno de alto flujo para emplearla entre cada aspiracin. Estar atento a la oximetra de pulso, frecuencia respiratoria y coloracin del paciente durante el procedimiento. Si el cmulo de secreciones persistiera pese a la aspiracin, se debe avisar al mdico.
IV. Cuidados de Enfermera en paciente usuario de Traqueostoma (TQT) Objetivos: Mantener la permeabilidad de la va area. Mantener la limpieza de la zona de la TQT. Facilitar la cicatrizacin y prevenir la excoriacin alrededor de la incisin de la TQT. Promover el bienestar.
El cuidado de la TQT lo proporciona el profesional de Enfermera a pacientes con TQT nueva o reciente, con el fin de mantener la permeabilidad del tubo y reducir el riesgo de infeccin. Inicialmente, es posible que se tenga que aspirar y limpiar la TQT casa 1 2 horas; una vez que la respuesta inflamatoria disminuye, es posible que los cuidados de la TQT sean necesarios solamente una o dos veces al da, dependiendo del paciente. Cuando un paciente respira por una TQT, el aire no se filtra, calienta ni humidifica de la misma forma que cuando pasa por las vas respiratorias superiores; por ese motivo, es necesario tomar precauciones especiales, debiendo considerarse el uso de filtros desechables para TQT.
Filtro de TQT: funcin de termohumidificacin pasiva, con o sin adaptador para oxigenoterapia.
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Se utiliza un adaptador para oxigenoterapia cuando sta es indicada, pudiendo obviarse la humidificacin activa adicional (frasco con agua bidestilada) cuando se trate de FiO2 a bajas concentraciones. Valorar: El estado respiratorio, incluyendo la facilidad de la respiracin, frecuencia, ritmo, profundidad, ruidos pulmonares. Frecuencia cardiaca. Caractersticas y cantidad de secreciones de la zona de la TQT. Presencia de drenaje de secreciones en gasas de la TQT. Apariencia de la incisin. (Enrojecimiento, tumefaccin, calidad del exudado, olor).
PROCEDIMIENTOS ESPECFICOS: 1. Control de inflado del baln (si posee). El apropiado manejo de una cnula de TQT, si posee baln, puede prevenir dao a la mucosa traqueal, el que, de ocurrir, puede derivar en una estenosis traqueal. Como se mencion con anterioridad, los balones de tipo altovolumen/baja-presin pueden minimizar el trauma traqueal.
La presin de inflado del baln debe revisar dos veces al da con un manmetro especfico para ello (otras veces, puede adaptarse un esfigmomanmetro convencional con este fin), y debe mantenerse entre los 15 a 30 cm H2O en adultos, equivalente a un mximo de 25 mm/Hg. Altas presiones pueden causar lesiones e isquemia de la mucosa traqueal, y presiones muy bajas pueden significar que no se est ejerciendo un sello adecuado de la va area, con la eventual fuga de aire que en algunos pacientes resulta en hipoventilacin. Si bien una cnula de TQT con baln no previene que ocurra una Broncoaspiracin, s podra minimizar los riesgos asociados a ella.
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Procedimiento. Para una valoracin rpida del baln, las cnulas de TQT cuentan con un dispositivo de inflado, cuyo aspecto asemeja un colchoncito inflado con aire. Para medir la presin, colocarse guantes de procedimiento, y conectar el extremo libre del baln al manmetro, que mostrar inmediatamente las presiones en cm H2O, siendo tambin de fcil observacin si estas presiones se encuentran en rangos seguros cuando oscila en una zona demarcada con verde. Para insuflar ms, basta con comprimir sutilmente el mango de goma; para desinflar, oprimir la vlvula de liberacin de aire (botn rojo). Desconectar el manmetro. En la imagen: ejemplo de medicin en un tubo endotraqueal (TET).
2. Cuidados de la piel periestomal. La piel en el lugar de la Traqueostoma tiene que permanecer limpia y seca. Si se acumula secrecin alrededor del tubo de traqueotoma, los grmenes pueden crecer y causar una infeccin o lesiones de la piel. Procedimiento abreviado, tcnica asptica: Observar el aspecto de la estoma, vigilando signos de infeccin. Limpiar la zona con suero fisiolgico (efectuar curacin simple con tcnica asptica en la piel circundante al estoma), y luego secar minuciosamente. Cubrir la zona periestomal con gasa para protegerlo de la humedad y las secreciones traqueales que se filtran entre la cnula y el estoma. Cambiar cintas de sujecin: sabremos que est lo suficiente justa si podemos pasar un dedo entre la cinta y el cuello (evita lesiones por presin); la cinta debe mantenerse limpia seca (evita lesiones por maceracin y eventuales infecciones).
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Limpiar y revisar esta rea al menos dos a tres veces al da, o con ms frecuencia si hay eritema, irritacin, exceso de secreciones, etc.
3. Cambio y limpieza de endocnula (si posee). Procedimiento abreviado, tcnica asptica: Permeabilizar va area (aspiracin de secreciones). Colocacin de nuevos guantes estriles. Retirar y lavar endocnula con suero fisiolgico estril, en un recipiente estril. Lavar el lumen de la endocnula utilizando cepillo, escobilla, o gasa cogida con pinza (cualquiera de ellas, siempre estril). Enjuagar con suero fisiolgico, cuidando que no queden residuos de secreciones. Secar con gasa estril la parte interna de la cnula, previniendo la aspiracin por el paciente. Siguiendo la tcnica estril, aspirar la cnula externa, para eliminar secreciones. Volver a colocar la endocnula, sujetndola por la pestaa externa e introducindola en la direccin de su curvatura. Limpiar zona de incisin y la pestaa del tubo. Secar la piel del paciente y las pestaas del tubo con gasas estriles.
IMPORTANTE: NUNCA colocar cerca de la abertura interna de la TQT una gasa, por el alto riesgo de que se suelte y sea aspirada por el usuario; al limpiar y secar la cnula de TQT, hacerlo slo alrededor de sus caras exteriores.
4. Cambio de fijacin de la Traqueostoma. Los cambios de la atadura o collarn traqueal se hacen para prevenir que se salga el tubo de la Traqueostoma, y para prevenir el deterioro de la piel y lesiones en el cuello. Las ataduras se
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cambian por los menos diariamente, o cuando estn hmedas o sucias, y requiere de dos personas para evitar que se produzcan desplazamientos de la cnula.
Procedimiento abreviado, tcnica limpia a cuatro manos: Con guantes de procedimiento, pasar la cinta del collarn a travs del agujero pequeo de la pestaa del tubo de traqueotoma, desde atrs hacia adelante; puede traccionarse y facilitarse el procedimiento mediante el uso de pinzas, debiendo sostenerse el tubo de TQT por un ayudante. Repetir el proceso a travs de la pestaa de lado opuesto. Junte los dos extremos para atarlos en un nudo cuadrado, por detrs del cuello o a un costado, o bien adhiralo si es de velcro. Verificar que slo un dedo puede entrar debajo de las cintas del collarn. Slo en este momento, cortar o desatar las cintas antiguas. Revisar nuevamente las cintas recin colocadas, para asegurar que un dedo pueda entrar entre ellas y el cuello. La segunda persona debe mantener la cnula Traqueostoma firmemente cogida en su posicin mientras la primera persona asegura las cintas nuevas (corroborar adhesin del velcro, o efectuar un nudo triple).
IMPORTANTE: La ubicacin del nudo debe variarse cada vez que se ata para prevenir lesiones de la piel. Si nota eritema en el cuello, se puede aplicar proteccin (puede colocarse una almohadilla de gasa o apsito en el punto donde se est produciendo friccin).
5. Cambio de cnula traqueal. El cambio de cnula de TQT es un procedimiento invasivo, no exento de complicaciones; por este motivo, no se trata de un procedimiento de rutina, y slo debe efectuarse por indicacin mdica o en caso de extrema urgencia (obstruccin severa de la cnula), con personal que est capacitado
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para ello. Debe ser realizado de forma rpida y segura, con rigurosa tcnica asptica, y siempre asistido con un ayudante capacitado.
IMPORTANTE: no en todos los establecimientos de salud el profesional de enfermera est autorizado a realizarlo, pudiendo efectuarlo un mdico asistido por enfermero(a). Consultar la normativa institucional y la indicacin mdica especfica para cada usuario.
Procedimiento abreviado, tcnica asptica a cuatro manos: Idealmente, manejar un carro de paro en la proximidad. Contar con monitor multiparmetros, y mantener paciente controlado durante el procedimiento. Contar con un equipo de emergencias frente a un cierre inesperado del estoma (puede producirse especialmente en usuarios que portan recientemente un Traqueostoma), en que se cuente una sonda estril de un calibre menor al estimado para el estoma, para salvaguardar la va area artificial en caso de cierre estomal. Permeabilizar la va area (aspiracin de secreciones). Hiperextender el cuello del paciente con ayuda de un rodete bajo los hombros para exponer bien la Traqueostoma. Fijacin manual de la cnula de TQT por ayudante, mientras operador retira cintas de fijacin. Retirar la cnula usada e introducir la nueva suavemente, en movimiento firme y seguro. Una vez colocada, comprobar el estado del paciente: coloracin de piel, entrada de aire, signos de dificultad respiratoria, oximetra de pulso, etc. Atar la cinta de sujecin y colocar gasa o apsito protector, mientras la otra persona sujeta la cnula.
NOTA: la cnula de TQT a instalar pudiera o no ser lubricada con suero fisiolgico, sacudiendo los excesos. Consultar la normativa institucional en relacin con este punto y las IAAS.
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BIBLIOGRAFA Kozier, B., Erb, G., Berman, A. & Snyder, S. (2004): Fundamentos de enfermera. Conceptos, proceso y prctica. 7 ed., p. 893-900. Ed. McGraw-Hill Interamericana; Madrid (2004). Pradillo, P.: Farmacologa en Enfermera. 1 ed., p. 63-64. Difusin avances de Enfermera; Madrid (2003). Rodrguez Ibagu, L. F. et al.: Oxigenoterapia, en Documento de Investigacin N 35, Facultad de Rehabilitacin y Desarrollo Humano, 2 ed. Universidad del Rosario, Bogot (2008). Vial, B; Soto, I.; Figueroa, M.: Procedimientos de Enfermera medicoquirrgica. 2 ed., p. 141-148. Ed. Mediterrneo, Santiago (2007).
Referencias web: NHS Greater Glasgow & Clyde. Guidelines for Care of Patients with a Tracheostomy Tube, en: http://www.nhsggc.org.uk/content/default.asp?page=s1214 (2012). North West Regional Tracheostomy Group. Tracheostomy Training Resources: a guide to tracheostomy management in Critical Care and beyond, en: http://tracheostomy.org.uk/Tracheostomy/Trachy%20Printed%20Materials/Background%20Info rmation%20for%20Trachy%20Competencies.pdf (2010).
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GUA DE APRENDIZAJE PRECAUCIONES ADICIONALES A LAS PRECAUCIONES ESTNDAR

Objetivos Terminales del taller: Al finalizar el taller los estudiantes sern capaces de: Reconocer la importancia de la implementacin de las precauciones estndar y adicionales. Identificar los principales factores que influyen en la va de transmisin de las infecciones. Adoptar medidas preventivas apropiadas en relacin con los sistemas de aislamiento. Seleccionar, usar y eliminar los respectivos equipos de proteccin personal (EPP).
Trminos que debe manejar el estudiante: Conceptos de: asepsia, antisepsia, colonizacin, infeccin, limpieza, desinfeccin, esterilizacin, etc. IAAS. Precauciones universales, precauciones estndar y precauciones basadas en la transmisin (aislamientos). Habitacin con presin positiva/presin negativa. Tcnicas de lavado de manos y de postura, retiro y desecho de equipo de proteccin personal. -
Equipo de proteccin personal (EPP): tipos y utilidad. Ej.: tipos de mascarillas. Microorganismo multirresistente. Antibioticoterapia.
INTRODUCCIN. Una infeccin nosocomial puede definirse como: 1) toda aqulla contrada en el hospital por un paciente internado por una razn distinta de esa infeccin; 2) una infeccin que se presenta en un paciente internado en un hospital -o en otro establecimiento de atencin de salud-, en quien la infeccin no se haba manifestado ni estaba en perodo de incubacin en el momento de la internacin, sino que se presenta despus del alta. Comprende tambin las infecciones ocupacionales contradas por el personal del establecimiento.
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Las infecciones adquiridas en los establecimientos de atencin de salud estn entre las principales causas de defuncin y de aumento de la morbilidad en pacientes hospitalizados. Una estada prolongada aumenta no slo los costos directos para los pacientes o los pagadores, sino tambin los indirectos por causa del trabajo perdido. El mayor uso de medicamentos, la necesidad de aislamiento, y el uso de ms estudios de laboratorio y otros con fines de diagnstico, tambin elevan los costos. Las infecciones nosocomiales, por tanto, agravan el desequilibrio existente entre la asignacin de recursos para atencin primaria y secundaria al desviar fondos hacia el tratamiento de afecciones potencialmente prevenibles. Los microorganismos causantes de infecciones nosocomiales pueden ser transmitidos a la comunidad por los pacientes despus del alta hospitalaria, el personal de atencin de salud y los visitantes. Si dichos microorganismos son multirresistentes, pueden causar enfermedad grave en la comunidad. Los factores de importancia para los pacientes que influyen en la posibilidad de contraer una infeccin comprenden: la edad, el estado de inmunidad, cualquier enfermedad subyacente, y las intervenciones diagnsticas y teraputicas. En las pocas extremas de la vida (infancia y vejez), suele disminuir la resistencia a la infeccin; pacientes con enfermedad crnica, como tumores malignos, leucemia, diabetes mellitus, insuficiencia renal o sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), tienen una mayor vulnerabilidad a las infecciones por agentes patgenos oportunistas. En cuanto a los factores del entorno, se debe tener en cuenta que los establecimientos de atencin de salud son un entorno donde se congregan las personas infectadas y las expuestas a un mayor riesgo de infeccin. Los pacientes hospitalizados que tienen infeccin o son portadores de microorganismos patgenos constituyen focos potenciales de infeccin para los dems pacientes y para el personal de salud, y los pacientes que se infectan en el hospital constituyen otro foco de infeccin. Por otra parte, las condiciones de hacinamiento dentro del hospital, el traslado frecuente de pacientes de una unidad a otra y la concentracin de pacientes muy vulnerables a infeccin en un pabelln (por ejemplo, recin nacidos, pacientes quemados o en cuidados intensivos), contribuyen a la manifestacin de infecciones nosocomiales. La resistencia microbiana debe ser un tercer factor a considerar en el proceso de transmisin de infecciones, ya que el uso generalizado de antimicrobianos para tratamiento o profilaxis (incluso de aplicacin tpica) ha constituido su principal determinante, a travs de la seleccin e intercambio de elementos de resistencia genticos, promovindose el surgimiento de cepas de bacterias polifarmacorresistentes, y reducindose a su vez la proliferacin de microorganismos en la microbiota humana normal sensibles a los medicamentos administrados, pero las cepas resistentes persisten y pueden llegar a ser endmicas en el hospital. Muchas cepas de neumococos, estafilococos, enterococos y bacilos de la tuberculosis son resistentes a la mayor parte o la totalidad de los antimicrobianos que alguna vez fueron eficaces para combatirlas, y en muchos hospitales son prevalentes Klebsiella y Pseudomonas aeruginosa polifarmacorresistentes,
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problema que reviste importancia crtica particular en los pases en desarrollo, donde quiz no se dispone de antibiticos de segunda lnea ms costosos o, si los hay, su precio es inasequible.
Fig. 1. Cadena de transmisin de la infeccin.
La presencia de un germen patgeno no implica siempre el inicio de una infeccin, pues el desarrollo de ella depender del agente patgeno (en cuanto a nmero y virulencia), de su reservorio (o hbitat), de la existencia de una puerta de salida (la forma como el patgeno abandona su hbitat), del mecanismo de transmisin hacia el husped (entendido como tal el ser vivo susceptible de infectar), de una puerta de entrada en el husped y de un husped susceptible propiamente tal [fig. 1]. Teniendo en cuenta estos eslabones en la cadena de transmisin de una enfermedad infecciosa, es que el profesional de enfermera debe ser capaz de actuar en cualquiera de sus niveles para propender a la prevencin y control de la infeccin.
I.
Precauciones estndar y precauciones basadas en la transmisin
Resea histrica. La importancia de la higiene de manos ya era reconocida durante el siglo XIX. En esta poca, el obstetra hngaro Ignaz Semmelweis (hacia 1840) disminuy dramticamente la tasa de mortalidad materna en el Hospital General de Viena al solicitar a los estudiantes de medicina que desinfectaran sus manos con una solucin clorada entre la atencin de pacientes. Sin embargo, la historia de la epidemiologa y de la prevencin de infecciones nosocomiales (o cualquiera derivada de la atencin en salud) es bastante reciente.
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En Estados Unidos, entre los aos 1959 y 1960, los hospitales comenzaron voluntariamente a formar comits para el control de infecciones, con el propsito de controlar aqullas contradas por los pacientes durante su hospitalizacin. A fines de 1960, los CDCs (Centers for Disease Control and Prevention) recomendaban a los hospitales la vigilancia de infecciones nosocomiales para la obtencin de datos epidemiolgicos relevantes sobre los cuales basarse, publicndose en 1970 un manual titulado Tcnicas de Aislamiento para uso en Hospitales, en el cual se adoptaba un sistema de aislamiento de categora especfica, definida dentro de un listado propuesto con siete categoras en total: aislamiento estricto, aislamiento respiratorio, aislamiento protector, precauciones entricas, precauciones con piel y heridas, precauciones con descargas, y precauciones con sangre.
En 1983, los CDCs publicaron la Gua para Precauciones de Aislamiento en Hospitales ( CDC Guideline for Isolation Precautions in Hospitals), cuyas modificaciones al manual anterior permitan seleccionar ya fuera las precauciones de aislamiento de categora especfica o aqullas especficas para la enfermedad, segn las caractersticas epidemiolgicas de los pacientes. En el sistema de aislamiento especfico por enfermedad, las precauciones se basaban en el modo de transmisin conocido o sospechado para cada enfermedad infecciosa.
En 1985, las precauciones universales fueron introducidas para proteger a los trabajadores de la salud contra agentes infecciosos de transmisin sangunea, especficamente a raz del brote epidmico de VIH, as como contra los virus hepatitis B y C; fueron originalmente diseadas para aplicar precauciones previo a un contacto con sangre u otro fluido corporal en todos los pacientes, pero amplindose ahora tambin al contacto con piel no indemne y/o mucosas, y con cualquier otro fluido corporal no habitual (por ejemplo, lquidos pleural, pericrdico, cerebroespinal, etc.), as como cualquier otro que presente sangre visible, con el fin de disminuir el riesgo de exposicin laboral frente a estos fluidos. No obstante lo anterior, estas precauciones no provean un mecanismo para interrumpir la diseminacin de patgenos en relacin con la atencin de pacientes en quienes no se haba demostrado infeccin o colonizacin, proponindose en 1987 un sistema de aislamiento de sustancias corporales, que consideraba cualquier fluido como potencialmente contaminado (incluyendo piel no indemne y mucosas), para lo cual se solicit al personal sanitario el uso de guantes cuando fuera prevista cualquiera de estas situaciones.
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En 1996, los CDCs y el HICPAC (Hospital Infection Control Practices Advisory Committee) reformularon las guas de 1983, considerando esta vez dos niveles de precauciones: aqullas destinadas a cualquier paciente (precauciones estndar), y aqullas orientadas en el cuidado de pacientes con infeccin o colonizacin conocida o sospechada. Las precauciones estndar combinaban las precauciones universales (cuyo objetivo ha sido la prevencin del contagio de infecciones de transmisin sangunea en el personal sanitario) con el sistema de aislamiento de sustancias corporales (cuyo objetivo era prevenir la transmisin de patgenos entre pacientes a travs de fluidos o a travs de piel no indemne y mucosas). Durante este perodo, las recomendaciones incluan -sin desmedro del lavado de manos como eje principal- el uso de equipo de proteccin personal (EPP) cuando existe riesgo de contacto con fluidos corporales mediante salpicaduras o aerosoles, adems del uso de guantes, y haciendo referencia tambin al manejo de equipamiento utilizado en la atencin directa a pacientes, al manejo de desechos biolgicos, y a la limpieza de superficies de trabajo, en lo que respecta al manejo ambiental.
La gua ms actualizada (2007) de los CDCs contiene cuatro cambios especficos en la terminologa referida en la gua de 1996: 1. El trmino infeccin nosocomial (infeccin intrahospitalaria o IIH) haca alusin nicamente a las infecciones adquiridas en hospitales, por lo cual se modific por el de infeccin asociada a la atencin en salud o IAAS (en ingls, HAI, healthcare-associated infection), y que se usa para referirse a las infecciones asociadas a cualquier establecimiento donde se brinda atencin sanitaria, como hogares de larga estada y home care, consultorios, hospitales, etc. 2. Se adiciona a las precauciones estndar la Etiqueta de Tos e Higiene Respiratoria, para incluir en las prcticas sanitarias recomendaciones sobre cualquier persona que ingresa a un establecimiento sanitario y que presente signos y sntomas de infeccin respiratoria, ya sea sobre pacientes y visitas como sobre el mismo personal de salud. 3. El trmino precauciones de va area fue suplido por el de sala de aislamiento en infeccin de va area, en concordancia con ciertas guas de prevencin de la transmisin de Mycobacterium tuberculosis en establecimientos sanitarios, publicadas el ao 2005. 4. Se agrega el trmino ambiente protector, que denomina al conjunto de medidas de proteccin destinadas a disminuir el riesgo de exposicin fngica ambiental en pacientes severamente inmunocomprometidos durante su fase aguda de riesgo despus de un transplante de clulas madre hematopoyticas algenas (por tanto, slo son aplicables en unidades crticas de atencin terciaria en que se realice este tipo de transplantes).
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II.
Precauciones estndar y precauciones basadas en la transmisin (precauciones adicionales).
La normativa vigente 2006-2007 de los CDCs integra mltiples medidas de prevencin de infecciones, poniendo nfasis en el control de la transmisin de los agentes patgenos multirresistentes. Actualmente, se describe dos tipos de precauciones asociadas a la atencin de salud: 1. Precauciones Estndar: aqullas diseadas para el cuidado de todos los pacientes en el hospital, independiente de su diagnstico o de que exista sospecha de estado infeccioso. 2. Precauciones Basadas en la Transmisin o Adicionales (aislamiento propiamente tal). En aquellos pacientes conocidos o sospechosos de estar infectados o colonizados con patgenos epidemiolgicamente importantes, y que pueden ser trasmitidos por el aire, gotitas o por contacto con piel o superficie contaminada, se requerir de precauciones adicionales a las estndar.
PRECAUCIONES ESTNDAR Las precauciones estndar deben ser aplicadas a todos los pacientes, independientemente de su diagnstico, y con o sin agente etiolgico conocido, al llevar a cabo procedimientos que puedan incluir el contacto con sangre, lquidos corporales, secreciones (excepto sudor), excreciones, prdida de continuidad de piel y/o mucosas, o con cualquier objeto visualmente contaminado con estas sustancias. Deben ser aplicadas por todos los trabajadores de la salud y en todos los entornos sanitarios. Corresponden a medidas generales encaminadas a minimizar la diseminacin de la infeccin. Tabla. Higiene de manos y uso de EPP basado en evaluacin de riesgos. (Fuente: OPS).
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Los principios bsicos de las precauciones estndar incluyen la higiene de manos y el uso de EPP en base a la evaluacin de riesgos [ver tabla]: higiene de manos uso de guantes: en base a la evaluacin de riesgos uso de bata: en base a la evaluacin de riesgos proteccin facial (ojos, nariz, boca): en base a la evaluacin de riesgos higiene respiratoria/etiqueta de la tos limpieza y desinfeccin ambiental limpieza y desinfeccin del equipo de asistencia al usuario eliminacin de desechos prevencin de accidentes cortopunzantes
Higiene de manos. Puntos importantes: incluye el lavado de manos clnico o quirrgico, y el uso de gel en base alcohlica sin enjuague (este ltimo, slo si las manos no estn visiblemente sucias) siempre efectuar antes y despus de la atencin directa a un paciente realizar entre contactos de pacientes realizar inmediatamente despus del retiro del EPP considerar lavado de manos clnico despus de cuatro veces utilizado el alcohol gel considerar lavado de manos clnico (y no el uso de alcohol gel) al iniciar la jornada de trabajo, despus de retirase guantes, y si se sospecha contacto con fluidos corporales
Higiene respiratoria y etiqueta de la tos: diseada para prevenir la transmisin de todas la infecciones respiratorias, y debe ser aplicada a toda persona (pacientes, visitas y trabajadores de la salud) que presenten signos o sntomas respiratorios. Incluye: cubrirse la nariz y la boca al toser o estornudar (de preferencia, utilizar el antebrazo o papel desechable para ello)
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usar pauelos desechables para contener las secreciones respiratorias, y desecharlos en los contenedores para residuos ms cercanos realizar higiene de las manos tras toser o estornudar (lavado de manos o desinfeccin con alcohol gel)
Prevencin de accidentes cortopunzantes. En consideracin a que este tipo de accidentes resulta comn entre trabajadores de salud, con el riesgo de adquirir infecciones virales de importancia epidemiolgica, es que se ha comenzado a masificar el uso de dispositivos cortopunzantes de seguridad, para evitar principalmente aquellos accidentes originados al momento de desecharse material que contenga fluidos corporales de alto riesgo, es especial las agujas huecas. Es importante mencionar que en la mayor parte de los estudios revisados, por la naturaleza de las labores desempeadas, son los profesionales de enfermera el grupo mayormente expuesto a estos accidentes.
Conducta frente a un accidente con un elemento cortopunzante: Lavar la herida con agua y jabn y luego cubrirla. Permitir sangramiento, si lo hubiera. No aplicar antispticos o comprimir el sitio de puncin. No hay evidencia de su beneficio. Notificar de inmediato a jefatura directa de la unidad o enfermera a cargo, quien orientar y enviar para evaluacin al servicio de urgencia del hospital o al Centro de Salud Estudiantil. Todo personal de salud debe estar siempre informado de si ha recibido las 3 dosis de vacuna anti hepatitis B.
PRECAUCIONES ADICIONALES Pueden combinarse para enfermos con mltiples mecanismos de transmisin, pero siempre deben ser usadas en adicin a las precauciones estndar. Tienen por objetivo el aislamiento de los microorganismos transmisibles, mediante la sectorizacin de uno o ms pacientes con infeccin conocida o sospechada, para separarlos de aquellos pacientes susceptibles. Toda determinacin de las Unidades de Prevencin y Control de IAAS de los recintos hospitalarios, en relacin con la precaucin adicional adoptada, debe ser informada al usuario (y/o a sus familiares o tutores).
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Existen tres principios fundamentales sobre los cuales deben basarse las prcticas de aislamiento: 1.- Conocer el objetivo del aislamiento del paciente. 2.- Conocer el mecanismo de transmisin del agente infeccioso. 3.- Prevenir riesgos de transmisin de infecciones entre un paciente y otro, entre el paciente y el equipo de salud, y viceversa. Los sitios destinados a aislamientos debern contar con lavamanos exclusivo (no el del bao del paciente), sistemas de ventilacin, dispensador de jabn y toallas desechables, dispensador de alcohol gel u otros recursos necesarios como tachos con tapa de plstico duro para la eliminacin de delantales y otro para las basuras.
PRECAUCIONES RESPIRATORIAS
Precauciones areas (o respiratorias): tienen por objetivo disminuir el riesgo de infeccin por patgenos aerotransportados, que pueden diseminarse en ncleos de partculas de pequeo tamao (<5 m), que pueden dispersarse por corrientes de aire a gran distancia y/o permanecer en suspensin largos periodos de tiempo. Indicacin: 1.Virus Varicela Zoster: a. Varicela hasta etapa de costra de todas las lesiones. b. Herpes zoster diseminado. c. Herpes zoster en ms de una metmera (zona enervada por una nica raz nerviosa) en paciente inmunodeprimido por el gran riesgo de diseminacin. 2.Tuberculosis: a. a. Pulmonar con baciloscopa positiva, hasta negativizacin de sta. En caso de persistir positiva a la tercera semana de inicio de tratamiento especfico, el tratante deber consultar a la Unidad de Prevencin y Control IAAS del respectivo establecimiento hospitalario para que realice una evaluacin clnica, epidemiolgica y de laboratorio con el fin de decidir mantencin o suspensin del aislamiento. b. sospecha de TBC pulmonar activa, hasta que se demuestre lo contrario.
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3.Sarampin: hasta 10 das desde el inicio del perodo catarral. Requisitos: a. Cumplir precauciones estndar. b. Habitacin individual exclusiva siempre. c. Puerta cerrada siempre. d. En condiciones ideales, presin negativa especialmente en TBC. En su defecto, extractor de aire al exterior, sin corrientes de aire hacia el interior del Servicio. e. Para TBC pulmonar bacilfera sospechosa o confirmada: uso de mascarilla N-95 previo al ingreso a la habitacin, y retiro posterior a haber salido de ella. En caso que se descarte que el paciente sea bacilfero, se puede utilizar mascarilla quirrgica. f. Para varicela (en sospecha o en infeccin confirmada), usar mascarilla slo los susceptibles (aquellos individuos no vacunados contra varicela y que no tienen antecedentes de haberla sufrido), quienes de preferencia no debern entrar a la habitacin del paciente. Personas con antecedentes de virus varicela zster pasado, no requieren mascarilla. g. Eliminar las mascarillas y ropa utilizada en basurero o tacho al interior del aislamiento, segn corresponda. h. En caso de tener ms de un paciente con el mismo diagnstico y/o microorganismo, slo la Unidad de Prevencin y Control de IAAS del respectivo hospital podr autorizar una cohorte. i. Limitar tanto al personal como los estudiantes que realizarn atencin y/o contacto con el paciente al mnimo necesario por turno. j. Limitar el movimiento y transporte del paciente fuera de su habitacin slo a propsitos esenciales. Si es necesario, transportar con mascarilla quirrgica de alta eficiencia. k. En paciente portador de Traqueostoma con TBC: si el paciente se encuentra en ventilacin mecnica, se considera que la va area se encuentra cerrada y, por lo tanto, el riesgo de transmisin es reducido; sin embargo, al aspirar secreciones (de ser necesario), se deben cautelar las precauciones estndar + mascarilla N-95, tanto para el operador como para el ayudante, a menos que el paciente tenga sistema de aspiracin traqueal cerrado (en este caso, no se requiere de mascarilla N-95).
149
l.
Evitar el acmulo de insumos y equipos innecesarios dentro de la habitacin, o limitar al mnimo necesario.
PRECAUCIONES DE GOTITAS
Precauciones de gotitas: tienen por objetivo disminuir el riesgo de infeccin por microorganismo transmisible a travs de gotas o partculas grandes ( 5 m), generadas al hablar, toser, estornudar o en procedimientos diagnsticos o teraputicos que involucren la va area y que tomen contacto con mucosas respiratoria y bucal del susceptible a travs de la aerosolizacin o salpicaduras. Se requiere contacto estrecho entre la fuente y el receptor para potenciar una infeccin, ya que estas grandes gotas no permanecen suspendidas en el aire, diseminndose usualmente slo a corta distancia (1,2 metros).
NOTA: el uso de antiparras (o de protectores faciales) estar siempre supeditado a un riesgo evidente de salpicadura con fluidos corporales sobre los ojos (o el rostro) del operario, por lo que no corresponde a un tipo especfico de precaucin adicional, sino a un criterio de evaluacin de riesgos (ver EPP). 1) Influenza hasta 7 das de iniciado perodo de estado. Para cepas epidmicas/pandmicas ver recomendaciones especficas ms adelante. 2) Adenovirus hasta 21 das de la fecha de diagnstico (se agrega precauciones de contacto). 3) Neisseria meningitidis (enfermedad meningoccica): hasta 24 horas de iniciado el tratamiento antibitico efectivo. 4) Bordetella pertussis (coqueluche): hasta 5 das de iniciado el tratamiento antibitico efectivo. 5) Streptococcus pyogenes (faringitis estreptoccica, escarlatina, enfermedad invasora por S. pyogenes demostrado o con alta sospecha): hasta 24 horas de iniciado el tratamiento antibitico efectivo. 6) Haemophilus influenzae tipo b (infecciones invasivas): hasta 24 horas de iniciado el tratamiento antibitico efectivo. Otros Haemophilus no requieren aislamiento. 7) Parotiditis: hasta 10 das de iniciado el perodo de estado.
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8) Rubola: hasta 7 das de iniciado el perodo de estado. 9) Parvovirus B-19: no requiere aislamiento en perodo eruptivo. 10) Sospecha de Infeccin por Mycoplasma pneumoniae: hasta su alta en pediatra. 11) Sospecha de infeccin respiratoria aguda severa (SARS) con antecedente epidemiolgico consistente (definicin del MINSAL). 12) Cualquier bacteria multirresistente o panresistente presente en va area hasta el alta.
En la eventualidad de un exceso de demanda asistencial, coordinar con IAAS medidas para establecer cohortes segn agente etiolgico. Requisitos: a. Cumplir precauciones estndar. b. Habitacin individual. De no ser posible, hacer cohorte con casos similares (previa consulta a IAAS). c. En algunos casos, slo ser posible habitacin compartida con separacin espacial (fsica) de camas de al menos 1,5 metros. NOTA: por motivos estructurales, otras instituciones podran definir esta distancia a partir de 1 metro. d. Uso de mascarilla quirrgica al acercarse a menos de 1,5 metros del enfermo. e. Transporte del paciente fuera de la habitacin slo si es estrictamente necesario, con mascarilla quirrgica. f. Mantener puertas cerradas.
PRECAUCIONES DE CONTACTO
Precauciones de contacto: tienen por objetivo disminuir el riesgo de infecciones transmitidas por contacto directo (piel con piel, desde un paciente infectado/colonizado hacia otro susceptible) o indirecto (superficies o instrumentos del paciente, es decir fmites, o a travs del personal sanitario y/o visitas) desde pacientes infectados o colonizados por microorganismos transmisibles por esta va.
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Indicacin: 1. Infeccin o colonizacin: gastrointestinal, respiratoria, cutneas mucosas o heridas con microorganismos multirresistentes como enterobacterias poseedoras de BLEE
(betalactamasas de espectro extendido), S. aureus meticilinorresistente, enterobacterias resistentes a carbapenmicos, ERV (enterococo resistente a vancomicina) y/o bacilos gramnegativos panresistentes. 2. Infecciones entricas: Clostridium difficile (requerir estrictamente de habitacin individual), Shigella, hepatitis A, rotavirus, enterovirus, E. coli enterohemorrgica O-157. 3. Infeccin respiratoria: VRS, virus parainfluenza, adenovirus. 4. Infecciones cutneas: herpes simplex, herpes zoster (slo si es localizado), varicela, imptigo, celulitis exudativa, abscesos, forunculosis, escabiosis, pediculosis, sndrome de piel escaldada, conjuntivitis viral hemorrgica, rubola congnita, fiebres hemorrgicas. Requisitos: a. Cumplir precauciones estndar. b. Habitacin individual deseable, aunque no indispensable (excepto en C. difficile). c. Habitacin compartida para varios casos con igual microorganismo o cohorte del caso ndice. d. Uso de guantes: para el manejo de sangre, fluidos corporales, piel no intacta o mucosas. En caso de ERV, se adiciona uso de guantes para el contacto con piel intacta y ambiente. e. Cambio de guantes las veces que sea necesario durante la atencin del paciente, especialmente al contactar con material infectado con altas concentraciones de microorganismo (heces, drenajes, etc.). Lavado de manos prolijo e inmediato despus de su retiro. f. Utilizar delantal, bata protectora o pechera impermeable si existe posibilidad de contacto directo con el paciente, superficie del entorno u objetos de la habitacin del enfermo. Retirar la bata con secreciones antes de salir de la habitacin. El ideal es el uso de pecheras plsticas de un solo uso. g. El delantal debe ser de un solo uso y con mangas para C. difficile y sarna noruega. Para otros microorganismos, se prefiere el uso de pechera, por contencin de costos. h. Se debe realizar bao con jabn de clorhexidina 2% en su cama a los pacientes portadores de un agente multirresistente da por medio y hasta el alta. En los pacientes contactos de
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ellos, una vez separados espacialmente, la indicacin es da por medio hasta completar tres veces. De no ser posible la separacin espacial, se mantienen los baos hasta el traslado de habitacin. i. Debe utilizarse material exclusivo restringido a la habitacin o unidad del paciente (ejemplo, manguito de presin) cuando exista infeccin o colonizacin por microorganismos multirresistentes. De no ser posible el uso de equipos individuales, se debe desinfectar con cloro 1000 ppm o bien con alcohol isoproplico (en caso de que el material no tolere el cloro) todo equipo comn entre pacientes infectados o colonizados y no infectados o no colonizados. j. No ingresar documentacin clnica del paciente a la sala si est en un aislamiento en habitacin individual en adultos y nios. Nunca poner la ficha clnica y documentos en la cama del paciente. k. Limitar el transporte del paciente fuera de la habitacin y asegurar las precauciones necesarias para minimizar el riesgo de transmisin de microorganismos a otros pacientes o de contaminar superficies o equipos. Limitar el ingreso de personal slo a lo estrictamente necesario y requerimientos del paciente. l. Al salir de la habitacin, habindose retirado guantes y delantal, higienizar manos, y abrir la puerta con toalla de papel, que se eliminar dentro de la habitacin, antes de salir. Luego, lavarse una vez ms las manos, fuera de la habitacin.
AMBIENTE PROTEGIDO
Ambiente protegido: Corresponden a las precauciones adicionales adoptadas para pacientes inmunocomprometidos, quienes deben ser ubicados en una habitacin que rena caractersticas de aire controlado para reducir el riesgo de infecciones transmitidas por el aire (habitacin con presin positiva y filtros HEPA, o high efficiency particulate air) para impedir la entrada de microorganismos en suspensin.
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Indicacin de poblacin a objetivo: 1. Adultos con neutropenia y RAN (recuento absoluto de neutrfilos) 500. 2. Pacientes con trasplante de mdula sea. 3. Pacientes con trasplante de rgano slido. 4. Nios con neutropenia y RAN 500 e inmunodeficiencia severa combinada. Requisitos: a. Cumplir precauciones estndar. b. Habitacin individual con puerta cerrada. c. Uso de mascarilla para toda persona que entre a la habitacin. d. Paciente no requiere mascarilla, a menos que salga de la habitacin (deber usar tipo N95). e. Uso de delantal especial para la atencin clnica (manga larga de un solo uso). f. Se prohbe el ingreso de funcionarios y/o visitas con cuadro infeccioso activo de cualquier foco, incluido lesiones cutneas. g. Informar a familiares de los riesgos que el ambiente normal y las infecciones banales implican para su pariente. h. En hospitalizaciones prolongadas, cautelar que en el interior de la habitacin no se almacenen elementos de uso personal que acumulen polvo, como juguetes de gnero o peluches; mantener limpios y desinfectados los utensilios personales que sean lavables, como consolas de videojuegos, dispositivos electrnicos de msica, otros juguetes, etc. Solicitar a las familias el uso de juguetes plsticos y/o lavables. i. Rotar los boxes de aislamiento para permitir aseos terminales de ellos una vez al mes. El aseo terminal debe ser realizado sin el paciente en su interior, y debe ser programado por la supervisora del sector. j. Presin positiva (gradiente de presin entre el interior de la pieza y el pasillo externo a favor de la salida del aire). k. El aire que ingresa a la habitacin debe estar filtrado (HEPA). l. La diferencia de presin debe ser controlada peridicamente (mantencin preventiva).
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Ejecucin de procedimientos en general, durante la implementacin de precauciones basadas en la transmisin: ACTIVIDADES 1. Lvese las manos. OBSERVACIONES Precauciones estndar Mantiene la asepsia 2. Prepare el equipo necesario, y llvelo a la unidad del paciente. Prepare los dispositivos que correspondan. Asegura el contar con todos los elementos para realizar adecuadamente el procedimiento, ya que no se recomienda un trnsito continuado entre aislamientos
3. Identifique al paciente verbalmente o revisando la ficha clnica y/o brazalete, y confronte con la Asegura la identificacin correcta del tarjeta o registro de identificacin. paciente Verifique la indicacin mdica. 4. Informe al paciente el procedimiento a realizar. De ser posible, si no hay seguridad de que el usuario conozca el motivo del aislamiento, infrmele tambin en relacin a estos. De ser posible Disminuye la ansiedad del paciente y sus vistas
Facilita la adhesin a las precauciones Eduque en relacin con las medidas que el usuario adicionales implementadas y sus visitas tambin deben incorporar. Minimiza el riesgo de transgresin a dichas Refuerce tambin las indicaciones al personal a su precauciones adicionales cargo y otros profesionales. 5. Lvese las manos y colquese el EPP, seleccionado de acuerdo al tipo de aislamiento. Precauciones estndar Asegura el control de la infeccin, y protege al personal de salud de contaminacin Precauciones estndar Si est aprobado por la respectiva Unidad de IAAS, limpiar y guardar equipo reutilizable (como antiparras acrlicas) Precauciones estndar
6. Tras efectuar el procedimiento, lvese las manos y retrese el EPP de acuerdo a normativa. Deseche segn normas.
7. Lvese las manos.
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8. Registre. Considerar el lugar donde se En caso de una sala de aislamiento por encuentre la ficha clnica del usuario, segn el tipo contacto, la ficha clnica se encontrar estrictamente fuera de la habitacin; en de aislamiento implementado. algunos casos que no correspondan a aislamiento de contacto, la ficha podra encontrarse dentro de la habitacin.
Consideraciones finales: En un aislamiento, la sealizacin debe consignar el tipo de precaucin a utilizar, la fecha de indicacin y la probable fecha de trmino en un formato institucional. Al trasladar a un paciente a otra unidad, y que requiera precauciones adicionales, se debe efectuar con las barreras apropiadas, mientras que el personal del rea receptora debe ser informado y comprender las indicaciones a implementar. Responsabilidad del profesional de enfermera. El personal que traslada a un paciente con precauciones adicionales no debe ir tocando puertas ni botones del ascensor con los mismos guantes que atiende al paciente: debe solicitarse cooperacin a otros funcionarios. En aquellas enfermedades infecciosas que poseen ms de un mecanismo de transmisin, recordar instaurar precauciones combinadas. Al egreso del paciente, se debe consignar en la epicrisis y en carn de alta el antecedente de infeccin o colonizacin por el agente que corresponda. Responsabilidad mdico tratante (el profesional de enfermera, no obstante, debe corroborar el cumplimiento de esta especificacin).
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BIBLIOFRAFA Gorbach, S. L.; Bartlett, J. G.; Blacklow, N. R.: Infectious diseases; 3 edicin (2004). Ed. Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia, EE.UU.). Kozier, B., Erb, G., Berman, A., Snyder, S.: Fundamentos de enfermera. Conceptos, proceso y prctica; 7 edicin (2004). McGraw-Hill Interamericana (Madrid, Espaa). OMS (WHO, World Health Organization): Practical Guidelines for Infection Control in Health Care Facilities - Draft; (2003) en http://moh.mn/moh%20db/HealthReports.nsf/ecb18f03b32fae434825768500144b6e/52ac3cc868 6d5475c8256e040009f6c6?OpenDocument Potin, M., Garrido, O.: Prevencin infecciones (IAAS), en El nio hospitalizado: problemas frecuentes. http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/Infecciones.html Siegel, J. D.; Rhinehart, E.; Jackson, M.; Chiarello, L.; and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC): 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings , en http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/isolation2007.pdf Unidad de Prevencin y Control de Infecciones Asociadas a la Atencin de Salud, Hospital Clnico Universidad de Chile: Norma de Precauciones Basadas en la Transmisin (Norma de Aislamiento) ; 2012 (Santiago, Chile). USAID, OMS, OPS: Prevencin y control de las enfermedades respiratorias con tendencia epidmica y pandmica durante la atencin de salud. Tema I: Transmisin. Precauciones estndar y precauciones adicionales, en http://www.slideshare.net/consultoriauniversidad/transmisionprecauciones-estandares-y-precauciones-adicionales
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