Republik sterreich

Bundesministerium fr
Wissenschaft und Verkehr

Betreuungszusage - statement of advisor

(Beilage zur Bewerbung um ein Stipendium fr sterreich)
(enclosure to application for an Austrian scholarship)

Vom Bewerber auszufllen - to be completed by applicant:

Familienname:
family name:

...............................................................................................

Vorname:
first name:

...............................................................................................

Staatsbrgerschaft:
citizenship: ..........................................................

Geburtsort und Geburtsdatum:

place and date of birth: ...........................................................

E-Mail: ................................................................

Geschlecht:  mnnlich

male

 weiblich

female

Adresse - Address : ....................................................................................................................................................

(Postleitzahl, Ort, Strae - zip code, city, street )

(Derzeitiger Aufenthaltsort current address)

..........................................................................................................................................
(Telefon, Fax)

Name des Stipendiums:

scholarship: ..............................................................................................................................................................
Dauer des geplanten Auslandsaufenthaltes:
length of stay:
von - from ............................. bis - to ................................

Bisherige Universitts- und Hochschulausbildung

university education
Name und Land der Universitt / Hochschule
name and country of the university

Studienrichtung
Field of Study

von - bis
from - to

.......................................................................................

............................................................. ...........................

....................................................................................

............................................................. ...........................

....................................................................................

............................................................. ...........................

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Darstellung des geplanten Vorhabens: Bitte zur Information des Betreuenden in Kopie beilegen
description of planned study programme: please enclose copy for academic advisor
Lebenslauf: Bitte zur Information des Betreuenden in Kopie beilegen
curriculum vitae: please enclose copy for academic advisor

.......................................
(Datum - Date)

.........................................................................
(Unterschrift des Bewerbers - applicants signature )

Bitte wenden ! - please turn over !

BMWV, Abt. I/4, 1999

Die verwendeten Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen!

Vom Betreuer in sterreich auszufllen - to be completed by academic advisor in Austria:

Name / Titel / Funktion: ............................................................................................................................................
UNI / FH-S; Institut: ..................................................................................................................................................
Telephon / Fax / E-Mail: ........................................................................................................................................ ...

Beurteilung des geplanten Vorhabens:

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...................................................................................................................................................................................
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Ist der Kandidat Ihrer Kenntnis nach geeignet, das geplante Vorhaben durchzufhren?

ausgezeichnet

sehr gut

gut

ausreichend

nicht geeignet
Kann das Vorhaben an Ihrem Institut durchgefhrt werden?

ja

nein

Wieviele Monate wren Ihrer Einschtzung nach ntig: ................... Monate

Das angestrebte Vorhaben liegt
- im Interesse der wissenschaftlichen / knstlerischen Arbeit meines Institutes

ja
nein

- im Interesse meines Institutes, da mit der Heimatinstitution des Bewerbers eine wissenschaftliche /
knstlerische Zusammenarbeit besteht.
ja

nein
Wann sollte der Stipendienaufenthalt in sterreich erfolgen?
Ersatztermin:

von .............................. bis .............................

von .............................. bis .............................

Ergnzende Bemerkungen:
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Ich bin bereit, den Bewerber whrend seines Stipendienaufenthaltes in sterreich zumindest im selben
Ausma wie vergleichbare sterreichische Studierende zu betreuen.

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(Unterschrift des Betreuers )

(Datum)

(Unterschrift des Institutsvorstandes und Institutsstempel)

(Datum)

Die verwendeten Personenbezeichnungen sind geschlechtsneutral zu verstehen!