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Arlindo Ugulino Netto SEMIOLOGIA II MEDICINA P5 2009.

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA II
ANAMNESE E ECTOSCOPIA Semiologia mdica a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenas humanas. O termo semiologia vem do grego (semeon, sinal + lgos, tratado, estudo). A semiologia muito importante para o diagnstico da maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas: Sinais: caractersticas objetivas da enfermidade, ou seja, que podem ser evidenciadas pelo mdico sem ser necessrio a interlocuo do doente. Ex: febre, leses tissulares, edemas, ictercia, etc. Sintomas: caractersticas subjetivas da enfermidade, de modo que s o paciente pode informar ao mdico a existcia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irritao, prurido, etc. A segunda parte da disciplina de semiologia mdica importante por detalhar ainda mais os exames fsicos correspondentes ao sistema cardiovascular, respiratrio e regio abdominal. Contudo, a prtica da anamnese e do exame fsico geral (ectoscopia) no podem ser negligenciados, mas ao contrrio uma parte complementa a outra, construindo, assim, uma histria clnica completa e eficaz. Diante desta importncia, este captulo faz um apoio ao estudo semiolgico dos sistemas orgnicos trazendo uma reviso geral da parte correspondente anamnese e ectoscopia, isto , o exame clnico. O termo exame clnico compreende, pois, a dois processos fundamentais da observao mdica: a histria clnica (ou anamnese), relatada pelo doente, e o exame fsico, feito pelo mdico. Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, memria): uma entrevista realizada por um profissional da rea da sade com um paciente, que tem a inteno de ser um ponto inicial no diagnstico de uma doena. a primeira e fundamental pea do exame clnico. A anamnese compreende os seguintes tpicos, cada um apresentando uma funo semiolgica especfica:(1) Identificao; (2) Queixa principal e durao; (3) Histria da Doena Atual (HDA); (4) Interrogatrio Sintomatolgico (ou Sistemtico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares (Fisiolgicos e Patolgicos); (6) Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais. Exame fsico: tambm representa uma pea importante para o exame clnico. Sempre realizado depois de uma anamnese, o exame fsico pode utilizar aparelhos mdicos especficos, tais como: estetoscpio, esfigmomanmetro, termmetro, entre outros, ou por meio de manobras (palpao, auscuta) com o objetivo de melhor avaliar um rgo ou sistema na busca de mudanas anatmicas ou funcionais que so resultantes da doena. A ectoscopia ou exame fsico geral compreende um momento em que o mdico deve avaliar as condies gerais do paciente, tais como nvel de conscincia e orientao, hidratao e nutrio, fala e linguagem, sinais vitais, etc. O exame fsico dos sistemas orgnicos ser detalhado para cada um dos aparelhos nos prximos captulos.

ANAMNESE A anamnese (do grego an = trazer de novo e mnesis = memria) a parte mais importante da clnica mdica, pois envolve o ncleo da relao mdico-paciente, onde se apia a parte principal do trabalho mdico. Alm disso, preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagnstico e teraputico. A anamnese, em sntese, uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta mente todos os fatos relativos ao doente e doena. a parte mais difcil do exame clnico. Seu aprendizado lento, apenas se conseguido aps a realizao de dezenas de entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese , para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar ao diagnstico. Durante a anamnese, ocorre o momento onde se estabelecem as regras subliminares da relao mdicopaciente, que podero vir a determinar o xito futuro: do diagnstico e da aderncia ao tratamento, aliceradas numa relao de respeito e amizade que deveria ocorrer j na primeira consulta. Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese o histrico que vai desde os sintomas iniciais referidos pelo paciente at o momento da observao clnica, realizado com base nas lembranas deste. Representa, a nosso ver, o momento da prtica mdica hierarquicamente mais importante onde, atravs dos sinais e Sintomas revelados e detalhados pelo paciente e a experincia do mdico que realiza a entrevista so os instrumentos bsicos capazes de emitir uma hiptese diagnstica e estabelecer uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial para comprovar sua hiptese, encaminhar o paciente a um mdico especialista em reas que no so de sua competncia ou para iniciar uma soluo teraputica. Temos a inteira convico que muitos procedimentos invasivos e no invasivos e erros teraputicos, por vezes onerosos e desnecessrios, no seriam realizados se o mdico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa anamnese. Existe, pois, uma relao direta entre uma boa anamnese e uma boa prtica da medicina.

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Os objetivos da anamnese so, em resumo: Estabelecer condies para a relao mdico-paciente; Fazer a histria clnica e conhecer os fatores pessoais, familiares e scio-ambientais relacionados com o paciente; Estabelecer os aspectos do exame fsico que merecem mais investigao; Definir a estratgia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. necessrio ao mdico ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade; Escolher procedimentos teraputicos mais adequados em funo dos diagnsticos e do conhecimento global do paciente.

Para conseguir tal intento, o mdico deve fazer uso das seguintes tcnicas: facilitao (facilitar o relato do paciente por meio da postura mdica), reflexo, esclarecimento (mdico deve procurar definir de maneira mais clara o que o paciente est relatando), confrontao (mostrar ao paciente algo acerca de suas prprias palavras ou comportamento), interpretao (observao do mdico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e respostas empticas (interveno do mdico mostrando empatia, ou seja, compreenso e aceitao sobre os relatos). A anamnese classicamente desdobrada nas seguintes partes: 1. Identificao 2. Queixa principal 3. Histria da doena atual, doenas preexistentes e medicamentos em uso 4. Interrogatrio sintomatolgico ou anamnese especial 5. Antecedentes pessoais e familiares 6. Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais do paciente Identificao A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo. So obrigatrios os seguintes interesses: Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital. Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data da internao: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho. Queixa Principal Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo se possvel as expresses por ele utilizadas. No se deve esquecer de pr, como informao, a durao do sinal. A queixa principal , portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o mdico. a resposta da seguinte pergunta: Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?. A resposta deve ser reescrita pelo mdico buscando seguir os seguintes pontos: Repetir as expresses utilizadas pelo paciente; Incluir sempre a durao da queixa. Ex: Dor no peito h 2 dias; Ex: Tosse h 15 dias. Histria da Doena Atual a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnstico. Tudo que foi dito, quando analisamos o mtodo clnico e a anamnese, encontra sua melhor aplicao na feitura da histria da doena atual (HDA). Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir: Determine o sintoma-guia; Explore: incio do sintoma (poca, modo, fator desencadeante), durao, caractersticas do sintoma na poca em que teve incio (carter do sintoma; localizao corporal e irradiao; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relao da queixa com funes do organismo), evoluo, repercusses do problema sobre a vida do paciente, relao com outras queixas, situao do sintoma no momento atual; Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele. Use a ordem cronolgica; As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente; As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas, em certas ocasies, ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; 3. 2. 1.

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Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena; Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado.

A durao total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorrncia do sintoma at a consulta atual e inclui todos os perodos assintomticos que possam ocorrer numa doena recorrente. Muitas vezes, a data assinalada como incio, corresponde, na verdade, exacerbao de um sintoma preexistente. O incio refere-se no somente ocasio da primeira ocorrncia do sintoma (ou ocasio de aparecimento de crise), mas tambm maneira do incio e s circunstncias relacionadas com esse incio. A data do incio deve ser obtida com preciso. Quando sentiu pela primeira vez esse problema? , com frequncia, uma pergunta til, para se fixar a data da primeira ocorrncia do sintoma. A ocasio da primeira ocorrncia deve ser anotada, pelo nmero de dias, semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos importante anotar a hora do incio. O modo de incio, gradual ou sbito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patolgico responsvel pelo sintoma. importante tambm o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o incio do(s), como, por exemplo, perturbaes emocionais, esforo fsico, fadiga, movimentos musculoesquelticos, traumatismos, fatores ambientais (ms condies de trabalho ou do ambiente onde vive, alteraes climticas, etc.), funes orgnicas (sono, alimentao, evacuao, mico, perodo menstrual), gravidez, etc. Pergunte ao paciente como estava sua vida quando do incio dos sintomas. O curso de um sintoma refere-se natureza contnua, recorrente ou rtmica do mesmo. Cada sintoma apresenta seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ento, desenvolver-se, progredir. Algumas doenas caracteristicamente evoluem em crise, por perodos, com surtos e remisses, outras seguem uma evoluo contnua, com melhoras ou pioras parciais, ou no. Em relao a episdios agudos recorrentes, considere seu episdio mais recente (incio, caractersticas, evoluo), visto que este ltimo , em geral, o que mais claramente lembrado (note a frequncia e a durao das crises, bem como a durao dos perodos livres de sintomas). Pergunte: Quando esse sintoma surge, ele constante ou altera? Se as ocorrncias forem dirias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um perodo de 24 horas. O sintoma assume um padro rtmico em relao a alguma funo orgnica? Se as ocorrncias forem peridicas, o sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a durao dos perodos sintomticos? Neste momento, deve-se questionar quais so as caractersticas do sintoma (esta a anlise do sintoma). A anlise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo: a) Carter do sintoma: descrio subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a sua dor como uma sensao de queimao, facada presso, clica, pontada etc. pergunte: com que a dor se parece? b) Localizao corporal e irradiao (este ltimo, se o sintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dor como localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o brao esquerdo. Sugira que o paciente aponte com o dedo a localizao e a irradiao da dor. Pergunte: Onde di? e Voc a sente em algum outro lugar? c) Intensidade: relaciona-se sua severidade como expressa pelo paciente (fraca, moderada, intensa). No uma medida quantitativa exata do grau de perturbao da funo, porque, em geral, os indivduos diferem em seus limiares de reao aos estmulos, de acordo com a sua personalidade, idade, raa e nvel social. d) Fatores de melhora e de piora: a origem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente determinados dirigindo-se o interrogatrio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor retroesternal precipitada pelo esforo fsico e aliviada pela cessao da atividade um forte indcio de angina do peito; dor epigstrica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doena ulcerosa; dor torcica agravada pela tosse e pela inspirao profunda sugere origem pleurtica. e) Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em outro sintoma do corpo. Esta associao pode indicar a origem do sintoma. Exemplo: uma sbita dor torcica com febre e calafrios sugere infeco pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome associada a ictercia sugere comprometimento biliar;dor no ngulo costovertebral direito ou esquerdo associado mico (disria, polaciria) sugere comprometimento do aparelho urinrio. f) Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medicao usada, se a droga aliviou o sintoma, a durao do uso e qual foi a dose usada. Se o paciente no souber informar o nome e/ou a dosagem da medicao em uso, registre o fato. g) Progresso: determine se o sintoma, durante a sua evoluo particular, est melhorando,piorando ou permanece inalterado desde o momento em que surgiu at o estgio atual, ou seja, faa a anlise atual do sintoma (progresso, regresso, inalterabilidade). Esta informao de particular valor na anlise dos sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises esto aumentando, diminuindo de freqncia ou gravidade, ou se esto na mesma intensidade, mas tambm no problema crnico e contnuo relevante determinar se o sintoma permanece inalterado, exacerba-se, regride parcialmente ou torna-se progressivamente pior.

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Agora, ao finalizar, indique o efeito da doena sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presena de sintomas gerais ou por uma alterao dos seus hbitos pessoais, isto , alimentao, sono, trabalho, lazer ou atividades sociais. Registre tambm a reao psicolgica do paciente sua doena, isto , a compreenso que ele tem de sua doena e a atitude em relao a ela. O que o paciente pensa sobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem em decorrncia do que ele pensa? Lembre-se ainda dos seguintes pontos: (1) Coloque cada sintoma em sua ordem cronolgica. A cronologia a estrutura mais prtica para organizar a histria e possibilita que se compreenda melhor a seqncia de desenvolvimento do processo patolgico subjacente. O paciente geralmente no apresenta a histria de seus males em uma seqncia lgica; portanto, todos os aspectos da histria, com exceo da HDA, podem ser diretamente anotados medida que o paciente os relata, porque a tcnica de obteno desta fase da histria,em geral no corresponde ordem cronolgica em que escrita. Assim, na obteno da histria, aconselhvel tomar breves notas durante a HDA e organizar a forma final depois de completadas as outras fases da histria. Este mtodo fornece uma oportunidade para que se obtenham fatos adicionais de importncia HDA. (2) As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente. (3) As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas em certas ocasies ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente. (4) Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena. Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado Interrogatrio Sintomatolgico (Sistemtico) Nesta parte da observao clnica, que complementa a HDA, feito um interrogatrio sistemtico em busca de possveis sintomas que no foram nela diretamente localizados. um interrogatrio dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais freqentes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma seqncia progressiva da cabea aos ps. Os sintomas e sinais interrogados, porm negados, podem ajudar a confirmar ou afastar possibilidades diagnsticas sugeridas pelos sintomas presentes. Anote dados positivos e negativos: este relato poder ser til em situaes posteriores. A sistematizao proposta a seguinte: a) Sintomas gerais: febre (aumento de temperatura corporal); astenia (sensao de fraqueza); alteraes do peso (ganho ou perda, tempo); sudorese (eliminao abundante de suor); calafrios (sensao momentnea de frio com ereo de plos; relacionado com febre); prurido (sensao de coceira); alteraes do revestimento cutneo (reas hipo- ou anestesiadas, alteraes da temperatura, leses); alteraes do desenvolvimento fsico (nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada). b) Cabea e pescoo: Crnio, face e pescoo: dor, alteraes dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involuntrios), alteraes do pescoo (dor, tumoraes cervicais, alteraes no movimento). Olhos: acuidade visual (boa ou m), dor, sensao de corpo estranho (sensao desagradvel), queimao ou ardncia (acompanhado ou no de dor), lacrimejamento (eliminao constante de lagrimas), sensao de olho seco (sensao de secura), diplopia (viso dupla), fotofobia (hipersensibilidade luz), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), secreo (lquido purulento recobrindo as estruturas do olho), nistagmo (movimentos repetitivos rtmicos dos olhos); xantopsia, iantopsia e cloropsia (viso amarela, violeta e verde, respectivamente) Ouvidos: acuidade auditiva (boa ou m), dor, otorria (vasamento de secreo pelo ouvido), otorragia (perda de sangue pelo canal audituvo), zumbidos (sensao subjetiva de diferentes rudos), vertigem (sensao subjetiva de estar girando em torno dos objetos); Nariz e seios paranasais: obstruo nasal (nariz entupido), dor, rinorria (corrimento nasal), espirros (isolados ou em crises), prurido (coceira interna ou externa), epistaxe (hemorragia nasal), alteraes do olfato (hiposmia; anosmia; parosmia perverso do olfato; cacosmia sensao de mau cheiro), drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas); Cavidade oral e faringe: sialorria (produo excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensao de boca seca), halitose (mau hlito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), leses de mucosa, glossodnea (hipersensibilidade dolorosa da lngua), odinofagia (deglutio dolorosa), disfagia (dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou produtiva), vmica (eliminar pus pela boca). 4.

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c) Trax: Mamas: mastalgia (dor nas mamas), secreo mamilar (corrimento de lquido; perguntar a colorao), ndulos palpveis (relatar localizao e morfologia) Sistema cardiorespiratrio: precordialgia (dor referente nas costelas), palpitaes (percepo incmoda de batimentos cardacos), dispnia (dificuldade respiratria), cianose (colorao azulada da pele causada por hipxia), edemas (localizao, morfologia, poca quando surgiu), dor torcica (localizao e caractersticas semiolgicas), tosse (seca ou com expectorao), expectorao (volume, cor, odor e consistncia), disfonia (dificuldade de falar), hemoptise (escarrar sangue), chiado (relao com dispnia e tosse), vmica (eliminao de pus oriundo das viras respiratrias). d) Abdome: Parede abdominal: dor, alteraes da forma e do volume (crescimento do abdome, hrnias, tumoraes, edemas, etc.). Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia (dor no epigsto ou boca do estmago, segundo os leigos), dor, pirose (sensao de queimao retroesternal), regurgitao (vmito: freqncia e aspecto), eructao (arrotos), soluo, hematmese (vmito com sangue: hemorragia digestiva alta), nuseas e vmitos, dispepsia (desconforto epigstrico, na forma de pachamento), hbito intestinal (n. de evacuaes dirias, aspecto das fezes cor e consistncia, presena de elementos anormais sangue, muco e/ou pus), diarria (durao, volume e consistncia das fezes), esteatorria (gordura nas fezes), clicas, distenso abdominal, flatulncia, hemorragia digestiva (alta ou baixa), ictercia, obstipao intestinal, sangramento anal (hemorragia digestiva baixa); e) Sistema genitourinrio: dor, incontinncia urinria, reteno, modificaes do jato urinrio, alteraes do volume e do ritmo urinrio (oligria, anria, poliria, noctria, polaciria, urgncia), disria (condio dolorosa ao urinar), alteraes da cor e odor da urina (urina turva, hematria, mau cheiro). Para homens: leses genitais, corrimento uretral, disfunes sexuais (impotncia, ejaculao precoce, diminuio da libido). Para mulheres: distrbios menstruais (polimenorria, oligomenorria, amenorria, hipermenorria, hipomenorria, menorragia, dismenorria), corrimento, prurido, disnfunes sexuais (dispareunia: dor no ato sexual; frigidez, diminuio da libido), menopausa e climatrio (perodo de transio entre o perodo reprodutivo e o no reprodutivo da mulher). f) Sistema hemolinfopoitico: palidez, hemorragias (presena de petquias: pontos vermelhos na pele), adenomegalias; esplenomegalia e hepatomegalia.

g) Sistema endcrino e metabolismo: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuio da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insnia ou sonolncia, parestesia ou tetania, cibras, convulses, poliria, polifagia, polidipsia; h) Sistema musculoesqueltico: artralgias, sinais inflamatrios (edema, calor, rubor e dor), limitao de movimentos, deformidades, rigidez matinal; i) Sistema nervoso: distrbios de conscincia ou memria, tontura e vertigem, convulses, ausncias, distrbios da motricidade voluntria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distrbios da marcha, do sono e das funes cerebrais superiores; Exame psquico e avaliao das condies emocionais: conscincia, ateno, orientao, humor, pensamento (normal, fantstico, manaco, inibido, esquizofrnico, incoerente, prolixo, oligofrnico, compulses, etc), ansiedade, choro freqente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desnimo.

j)

Antecedentes Pessoais e Familiares A investigao dos antecedentes no pode ser esquematizada rigorosamente. possvel e til, uma sistematizao que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa. a. Antecedentes pessoais fisiolgicos Gestao e nascimento: como decorreu a gravidez (quando o paciente no sabe relatar, subtende-se que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de algo, seria alguma patologia); se foi feito pr-natal; uso de medicamentos ou irradiaes sofridas; viroses; condies de parto (normal, frceps, cesariana; a termo ou pr-termo); estado da criana ao nascer; ordem do nascimento (com relao aos irmos).

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Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): Dentio: informaes gerais sobre a primeira e segunda dentio Engatinhar e andar: anotando as idades em que estas atividades tiveram incio Fala: quando comeou a pronunciar as primeiras palavras; Controle dos esfncteres: quando deixou de urinar a cama Aproveitamento escolar: rendimento e grau de escolaridade. Desenvolvimento fsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatvel com o dos irmos? Imunizaes: vacinao compulsria na infncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-plio, Hib, trplice viral) e na vida adulta (vacina antitetnica, vacina para gripe); Puberdade: poca de seu incio; Menarca: poca do aparecimento Caractersticas do ciclo menstrual: durao do ciclo; durao e intensidade do fluxo menstrual, alterao na quantidade (menorragia); data da ltima menstruao; histria obsttrica - nmero de gestao e partos (normais? cirrgicos?); peso dos filhos ao nascer; Sexualidade e vida reprodutiva: poca do primeiro contato sexual; nmero de parceiros (as); freqncia das relaes sexuais; uso do condon (camisinha); libido; Climatrio: idade da menopausa (natural ou cirrgica); sintomas de insuficincia estrognica (fogachos, sensao de ressecamento vaginal). b. Antecedentes pessoais patolgicos. Por sua vez, compreendem os seguintes itens que dizem respeito ao histrico de possveis patologias que tenham acometido o paciente no passado: Doenas sofridas pelo paciente: Doenas da infncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, molstia reumtica, amigdalites, rubola; Doenas apresentadas na vida adulta: tuberculose (mancha no pulmo, raios X do trax anormais, tratamento para doenas no pulmo por 6 meses); DST (antigamente denominadas doenas venreas, doenas do mundo), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertenso arterial; cardiopatias; febre reumtica; asma brnquica; Sexo feminino: abortamentos (espontneos? provocados? de repetio?); Alergia: quando se depara com um caso de doena alrgica, esta investigao passa a ter relevncia especial, principalmente se tratando da existncia de alergia a alimentos, drogas ou outras substncias. Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, alimentares e medicamentosas; afeces de fundo alrgico (eczema, urticria, rinite alrgica e asma); Cirurgias: anotar o tipo da interveno, diagnstico, data, resultados, nome do cirurgio e do hospital onde foram realizadas; Traumatismos: data, acidente em si e suas consequncias. necessrio indagar sobre o acidente e sobre as consequncias deste. Hospitalizaes: motivo, diagnstico(s), nome do hospital; Hemotransfuses: poca, local, causa; Medicaes atuais e passadas c. Antecedentes familiares Estado de sade (quando vivos) dos pais e irmos do paciente; cnjuge, filhos (se houver). Se houver algum doente na famlia, esclarecer a natureza da enfermidade; falecimento (causa e idade). Histrico familiar de enxaqueca, DM, tuberculose, hipertenso arterial sistmica, cncer, doenas alrgicas, doena arterial coronria (IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera pptica, colelitase e varizes, doena de carter hereditrio: hemofilia, rins policsticos etc.

Hbitos de Vida e Condies Socioeconmicas e Culturais do Paciente A medicina est se tornando cada vez mais uma cincia social, e o interesse do mdico vai ultrapassando as fronteiras biolgicas para atingir os aspectos sociais relacionados com o doente e com a doena. Este item, muito amplo e heterogneo, est desdobrado nos seguintes dados: alimentao, habitao, ocupao atual e anteriores, atividades fsicas, hbitos, condies socioeconmicas, condies culturais, vida conjugal e ajustamento familiar. Alimentao: como no exame fsico sero estudados os parmetros para avaliar o estado nutricional do paciente, faz-se necessrio a anamnese alimentar: hbitos alimentares, alimentao adequada em funo do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliao qualitativa e quantitativa. Ex: alimentao qualitativa e quantitativamente adequada; reduo equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimentao puramente vegetariana, consumo de calorias acima das necessidades, alimentao lctea exclusiva, etc.;

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Habitao: anote o tipo de casa (atual e anterior); nmero de moradores e nmero de cmodos da casa; se h saneamento bsico (esgoto, fossa sptica, gua encanada, tratamento da gua consumida); qual o destino do lixo (lixo acumulado na rea peridomiciliar ou submetido a coleta pblica). Pergunte se o paciente j morou perto de fbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais sade. A falta de condies sanitrias mnimas, tais como a ausncia de fossa e uso de poo ou ribeiro propicia uma estreita correlao entre a elevada incidncia de parasitoses intestinais e as pssimas condies habitacionais. Ocupaes anteriores e ocupao atual: natureza do trabalho, caractersticas do meio ambiente, substncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho; Atividades fsicas: sedentarismo; atividades fsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais; Padro de sono: (nmero de horas/dia) Lazer: tipo e freqncia Hbitos Tabagismo: Tempo de durao, natureza e quantidade; Unidade: anos/mao de cigarro Consumo de lcool: Abstmios (no usam definitivamente qualquer tipo de bebida alcolica), uso ocasional, uso freqente, uso dirio. Tipo de bebida, volume e freqncia de ingesto. Para reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alcolicas, est se tornando bastante difundido o seguinte questionrio, de modo que duas respostas positivas identificam 75% dos alcolatras com uma especificidade de 95%: (1) Acha necessrio diminuir o consumo de bebidas alcolicas? (2) Sente-se incomodado por crticas bebida? (3) Apresenta sensao de culpa ao beber? (4) Necessita beber ao acordar para iniciar bem o dia Uso de drogas ilcitas: maconha, cocana, anfetaminas, sedativos e estimulantes; Banhos de rios, audes e lagoas (localidades, poca) Contato com o triatomdeo/triatomneo (barbeiro, procot) Contato com animais domsticos (gato, co, pssaro) Condies socioeconmicas: rendimento mensal; situao profissional; dependncia econmica; Condies culturais: nvel cultural baixo, mdio ou alto Religio: importante conhecer qual a religio do paciente e quais as prticas com as quais o paciente se envolve. Tais dados, podem ser de fundamental importncia para o estudo semiolgico do caso. Vida conjugal e ajustamento familiar: investiga-se, de maneira sucinta, o relacionamento entre pais e filhos, entre irmos e entre marido e mulher.

REQUISITOS BSICOS PARA UMA ANAMNESE BEM REALIZADA E INTERPRETADA A realizao adequada da anamnese pressupe a obedincia a uma srie de requisitos bsicos. A medicina moderna, embora baseada em um grupo de cincias tericas (biologia, bioqumica, biofsica, etc.), essencialmente uma cincia prtica cujo objetivo principal ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doenas secundrio. Como em toda cincia a medicina tambm tm suas unidades bsicas de observao que so os sintomas e os sinais. As quantidades bsicas de medida so as palavras e o instrumento de observao mais importante o mdico. O mdico, como qualquer outro instrumento cientfico, deve ser objetivo, preciso, sensvel, especfico e reprodutvel quando realiza suas observaes a respeito da doena do paciente. A anamnese tem como incio a queixa principal ou queixa durao, mas ela tem por objeto no nos desviarmos do motivo que levou o paciente a procurar o servio. Por exemplo, se durante a entrevista de uma paciente com queixa de uma possvel virose respiratria aparecer queixa de dor precordial, evidente que uma possvel doena coronariana poder ser mais importante que um resfriado, no entanto, a queixa principal deve ser respeitada inicialmente e em seguida podemos at fazer uma outra histria clnica baseada na dor precordial. No recomendvel e nem respeitoso com o paciente no atend-lo em sua queixa principal, at porque a dor precordial poderia ser secundria a uma pericardite aguda associada ao problema viral. Interpretao e observao. muito fcil confundir observao com interpretao. Observao aquilo que o paciente realmente diz ou faz; as palavras do paciente so os dados primrios dos sintomas. No incomum encontrarmos no ambiente mdico termos que so interpretaes e no descries, por exemplo: o termo angina significa certo tipo de dor torcica devido insuficincia coronariana. O dado primrio deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza opressiva com durao de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exerccio fsico e aliviada pelo repouso, no caso da angina estvel.. Quando se produz a interpretao prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagnstico que pode no estar correto. Objetividade significa no somente separar a nossa interpretao do dado objetivo, mas tambm separar a interpretao do paciente. importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua lcera esta doendo ou que seu corao esta causando srios problemas em sua vida. Nesta situao o paciente esta interpretando certos sintomas ou reportando um diagnstico ao invs de fornecer o dado objetivo.

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Exemplo: Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h 6 anos vive com o diagnstico de angina (doena coronariana) porque o seu mdico no ouviu atentamente a sua histria que foi a seguinte: Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito? Pcte: uma dor em aperto aqui no meio do trax e sobe queimando at a minha garganta. s vezes di um pouco no brao e nas costas. Dr: Quando a dor aparece? Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situaes. Algumas vezes no meio da noite. Dr: A dor tem relao com o exerccio fsico? Pcte: No. A dor aparece mesmo eu estando em repouso. Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor torcica aos exerccios, foi realizada investigao cardiolgica, completa incluindo angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagnstico de doena arterial coronariana. Posteriormente, outro mdico foi consultado e tendo achado que a histria da paciente no era compatvel com o diagnstico, realizou investigao radiolgica do esfago e estomago, tendo sido estabelecida a existncia de refluxo e espasmo esofagiano. Aps 6 anos de convivncia com o diagnstico de insuficincia coronariana, a paciente no acreditou que nada tinha no corao e no conseguiu ser reabilitada para uma vida ativa. Portanto, para uma boa prtica da medicina, devemos indicar exames complementares com base numa hiptese diagnstica bem estabelecida e realiz-los de maneira escalonada, dos mais simples aos mais complexos. No uma boa prtica encaminhar pacientes para exames invasivos sem ter um embasamento clnico e laboratorial consistente. Se assim fosse, qualquer cefalia seria indicativa de uma tomografia do crnio, qualquer dor abdominal de uma ultrasonografia da regio ou uma colonoscopia. necessrio racionalizar a investigao laboratorial dentro do bom senso e de uma anlise fisiopatolgica cuidadosa que atenda a uma hiptese clnica adequada que deve surgir de uma boa anamnese e um bom conhecimento da medicina. Preciso. Refere-se a quanto a observao se dispersa ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao acaso, no sistemtico, induzido pela falta de ateno ao detalhe, pela audio desatenta e pela falta de objetividade. As unidades bsicas de medida quando tiramos uma histria clnica so as palavras. Palavras so descries de sensaes percebidas pelo paciente e comunicadas ao mdico. Palavras so mensuraes verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser to detalhadas quanto possvel. O paciente pode se queixar de "cansao" e nesta situao necessrio esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades fsicas, ou falta de repouso adequado. O mdico precisa esclarecer qual a real sensao que o paciente est experimentando fazendo perguntas do tipo: o que voc quer dizer com "cansao"? Voc pode-me dizer mais sobre este cansao ou como voc descreveria o que voc sente sem utilizar a palavra cansao. Toda e qualquer queixa vaga ou inespecfica deve ser adequadamente interpretada pelo mdico, pois ela pode ser coerente dentro de um meio social ou grau de instruo do paciente. Existem termos, inclusive, que fazem parte do cotidiano de um regionalismo (variante dialetal) e que tem sentido no local de onde procede o paciente e de desconhecimento do profissional de outra regio ou extrao social. Sensibilidade e especificidade. Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doena (verdadeiros positivos). Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doena em indivduos normais (verdadeiros negativos). Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um indivduo normal sem doena. Em resumo, podemos dizer: Especificidade: sempre que h um sinal/sintoma, h uma determinada doena. Ex: se tem vegetao no miocrdio diagnosticada por ECG, o paciente tem endocardite. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste especfico para uma doena quando ele, se presente ou ausente, indica o diagnstico desta doena, at que se prove o contrrio. Por exemplo, uma queixa de elevada especificidade : na ausncia de disria e polaciria existe uma grande chance do paciente no ter cistite. Sensibilidade: sempre que h uma doena, haver determinados sintomas. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste considerado sensvel para uma determinada doena quando, na presena dela, este sinal/sintoma ou o teste, muito possivelmente, estar presente. Ex: na meningite e na pielonefrite, tem-se febre. OBS1: Como analogia prtica no que diz respeito ao conceito de sensibilidade e especificidade, podemos utilizar o alarme de um carro. Como se sabe, o alarme de um carro tem o objetivo de identificar o furto ou arrombamento do mesmo por assaltantes, na maioria das vezes. Entretanto, muitos alarmes disparam quando simplesmente encostamos no veculo ou quando, eventualmente, alguma outra coisa se move dentro do carro (um inseto, por exemplo). Portanto, podemos dizer que o alarme do carro muito sensvel, mas pouco especfico: sensvel por que ao simples toque, pode ser acionando; pouco especfico porque, nem sempre, identifica um assalto de verdade.

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Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. A entrevista clnica encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensvel (tosse em casos de pneumonia) e bastante especfica pois na ausncia de tosse so grandes as chances de no ter pneumonia, mas nem todos os sintomas so assim, existem doenas graves no seu incio que no tem sintomas relevantes. Dor epigstrica noturna aliviada pela alimentao em casos de lcera duodenal um sintoma bastante sensvel, porm com baixa especificidade pois muitas pessoas com lcera duodenal no apresentam este sintoma. Entretanto, sintomas individuais no so as unidades apropriadas nas quais nos possamos basear para a tomada de deciso; devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padres ou quadros clnicos. Devemos considerar a reconstruo detalhada da doena no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomtico (conjunto de sintomas que caracterizam uma doena) suficientemente sensvel e especfico para permitir a realizao do diagnstico e da teraputica. A histria clnica obtida com objetividade e preciso fornece um conjunto de dados que permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnstico. Preciso (acurcia) , de fato, a somatria dos sintomas verdadeiramente positivos com os sintomas verdadeiramente negativos; dividido pela populao em geral. Reprodutibilidade. A reprodutibilidade outra importante caracterstica dos procedimentos cientficos, incluindo a entrevista clnica. No raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma histria clnica obtida por mdicos diferentes. Parte das discrepncias pode ser explicada pelo fato de que os indivduos apresentam diferentes nveis de preciso (acurcia) quando realizam a observao clnica. Outros fatores envolvidos podem ser atribudos ao processo de reconstruo da histria que melhora medida que so obtidas histrias ou mesmo ao processo de aprendizado a que o paciente submetido medida que interage com a equipe de sade. Por fim, parte pode ser debitada s diferentes capacidades dos mdicos em interagir de forma emptica com o paciente, obtendo as informaes sem dificuldades maiores. Entendendo e sendo entendido corretamente, respeito, sinceridade e empatia. Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele absolutamente indispensvel para a obteno de uma histria clnica adequada. Inmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenas culturais, religiosas, raciais, de idade e etc. entre mdico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da tcnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre mdico e paciente necessrio que os dois estejam sintonizados na mesma freqncia emocional. Neste contexto podemos destacar trs qualidades que o mdico deve desenvolver para melhorar a comunicao entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia. A capacidade de ter respeito conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes ou as crenas do paciente, da tarefa fundamental do mdico que auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente: 1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo voc esta ali. 2. No demonstre intimidade que voc no tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genricos como "tia", "me", "av" etc. 3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente. 4. Sente-se prximo, mas no excessivamente, e no mesmo nvel do paciente. Evite a presena de barreira fsica entre voc e o paciente (mesas, macas, etc.) 5. Avise sempre que for realizar uma mudana na conduo da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame fsico. 6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que voc o esta ouvindo atentamente. A sinceridade significa no pretender ser algum ou algo diferente daquilo que voc . Significa ser exatamente quem voc pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do mdico que ele ainda no . A empatia significa compreenso. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforo para compreend-lo de forma integral. Para que o relacionamento emptico se estabelea necessrio que preste ateno em todos os aspectos da comunicao com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicao emptica o paciente fornecer, no somente dados relevantes, mas permitir a emerso de sentimentos e crenas. O atendimento na sala de emergncia nem sempre permite, pelas circunstancias e os procedimentos tcnicos imediatos, uma longa observao e pouco dilogo interpessoal, no entanto, to logo a situao crtica for resolvida, estas mesmas atitudes que ocorrem no consultrio devem aparecer tanto para o paciente quanto para os familiares. NVEIS DE RESPOSTA Para que o mdico mantenha a comunicao emptica com o paciente importante que as respostas, principalmente a relativa aos sentimentos que o paciente expe, sejam adequadas. Quatro categorias ou nveis de resposta devem ser considerados:

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1. 2. 3.

4.

Ignorando quando o mdico no ouve o que o paciente disse ou age como se no tivesse ouvido. No existe resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente. Minimizando o mdico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua importncia ou intensidade. Intercambiando o mdico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e responde no mesmo nvel de intensidade. A resposta de intercmbio um objetivo importante no processo de obteno da histria clnica. Em termos prticos significa a repetio das palavras do prprio paciente de forma a demonstrar que o mdico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer. Adicionando o mdico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e tambm aquilo que o paciente pode estar sentindo mas no consegue expressar

Alonso Augusto Moreira Filho citando Dewal no diz em seu livro sobre relao mdico paciente o fato de ter algum que o escute com ateno, respeito e interesse , por si mesmo, um fenmeno nico que propicia ao paciente uma satisfao importante que raramente lhe oferecem outras relaes humanas.

E CTOSCOPIA O exame fsico geral realizado pela inspeo e palpao. Alguns aspectos so fundamentais, destacando-se as fcies, o nvel de conscincia, o estado nutricional, o estado de hidratao e o desenvolvimento fsico, com especial ateno harmonia entre os diversos segmentos do corpo. O paciente deve ser examinado nas posies de decbito, sentada, de p e andando. Para o conforto do paciente e melhor sistematizao do exame fsico geral, deve-se examin-lo primeiramente em decbito, anotando os dados necessrios; a seguir, continuando com as posies, de p e andando. sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, nvel de conscincia, fala e linguagem, estado de hidratao, estado de nutrio, desenvolvimento fsico, fcies, atitude e decbito, mucosas, pele e fneros, tecido celular subcutneo e panculo adiposo, linfonodos, medidas antropomtricas, bitipo, sinais vitais. Estado geral: a impresso que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, estado geral regular ou estado geral ruim. uma avaliao subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a experincia de cada um. Em outras palavras, o que aparenta o doente, visto em sua totalidade. 1. Nvel de conscincia: avalia-se pela perceptividade, reatividade, deglutio e reflexos. Os extremos de variao so o estado de viglia e o estado de coma (grau IV). Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos prprios do exame fsico, completar o estudo do nvel de conscincia do paciente. Com fins prticos, devem ser usados quatro parmetros para uma avaliao do nvel de conscincia: Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: Ol! Como vai?, ou ainda, atender algumas ordens como Tire a camisa. Deve-se avaliar a percepo que o paciente tem do mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo est lcido e orientado no tempo e no espao (LOTE ). Reatividade: significa a capacidade de reagir a estmulos inespecficos, como desviar os olhos e a cabea para um ponto onde se fala barulho. Deglutio: alm de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo dgua, devendose observar bem o comportamento do paciente. Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos. 2. A partir destes dados, possvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte graduao: Grau I (coma leve): o comprometimento da conscincia leve e o paciente capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado estimulao dolorosa. A deglutio se faz normalmente. Grau II (coma mdio): perda da conscincia quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas estimulao dolorosa enrgica e o faz desapropriadamente. A deglutio feita com dificuldade. Esto preservados os reflexos tendinosos, cutneos e pupilar. Grau III (coma profundo): perda da conscincia completa e o paciente no responde s solicitaes externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade igual a zero. Nem o estmulo doloroso perceptvel. Alm disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinncia esfinctrica. Grau IV (coma Depass): alm dos elementos j referidos ao coma de grau III, aqui h ainda o comprometimento das funes vitais, como parada respiratria (sendo necessria a ventilao artificial). quase sempre um estado irreversvel e o EEG revela silncio eltrico cerebral.

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A Escala de Coma de Glasgow tambm largamente utilizada. uma forma de caracterizar s estados de conscincia atravs de uma escala numrica baseada na avaliao de 3 caractersticas: abertura dos olhos (4 pontos), resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma pontuao especfica. O escore 15 representa indivduo lcido e consciente, enquanto que o escore 3 representa indivduo em coma.

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3.

Fala e linguagem: avalia-se a presena de alteraes como: disfonia, distrbios na fluncia da fala (taquilalia, gagueira), distrbios fonoarticulatrios (como as substituies, as adies e as omisses de fonemas), disartria, disfasia (de recepo ou de expresso).

Durante a entrevista, o examinador deve prestar ateno na linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala no s depende do rgo fonador (laringe) e da lngua, mas de reas de elaborao cerebral superior. As principais alteraes da fala so: Disfonia ou afonia: alterao no timbre da voz causada por problema no rgo fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal. Dislalia: alteraes menores na fala (comum em crianas), como a troca de letras (casa por tasa). Disritmolalia: distrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia. Disartria: alteraes nos msculos da fonao, incoordenao cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, montona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar). Disfasia: aparece com completa normalidade do rgo fonador e dos msculos da fonao, mas est relacionada com uma perturbao na elaborao cortical da fala. Representa uma descoordenao da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensvel. Disgrafia: perda da capacidade de escrever Dislexia: perda da capacidade de ler.

Estado de hidratao: deve-se observar o consumo ou ingesta de gua: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivao, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratao). O estado de hidratao do paciente avaliado tendo-se em conta os seguintes parmetros principais: alterao abrupta do peso; da pele quanto umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto umidade; fontanelas (em casos de crianas); alteraes oculares; estado geral. Um paciente est normalmente hidratado quando a oferta de lquidos e eletrlitos for feita de acordo com as necessidades do organismo e quando no houver perdas extras (diarrias, vmitos, taquipnia). 4.

Estado de nutrio: por meio do Critrio de Gomez (dficit de peso em relao ao padro normal para a idade e o sexo), pesquisa-se desnutrio, subnutrio, m-nutrio protica; obesidade. O estado de nutrio deve ser sistematicamente avaliado lanando-se mo dos seguintes parmetros: peso, musculatura, panculo adiposo, desenvolvimento fsico, estado geral, pele, plos e olhos. No estado de nutrio normal, os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites normais. 5.

Desenvolvimento fsico: desenvolvimento fsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hbito grcil, infantilismo. Uma determinao exata do desenvolvimento fsico de um indivduo requer um estudo antropomtrico rigoroso. Contudo, na prtica, suficiente uma avaliao levando-se em conta a idade e o sexo. Os achados podem ser enquadrados nas seguintes caractersticas: Hbito grcil: constituio corporal frgil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nveis normais. Infantilismo: persistncia anormal das caractersticas infantis na idade adulta. Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, no a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal. Acromeglicos: so casos de gigantismo que decorrem da hiperfuno da hipfise anterior na adolescncia ou na vida adulta. Alm da estatura elevada, apresentam cabea maior que a mdia, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mo e ps enormes. Gigantes infantis: resultado de uma hiperfuno de hipfise anterior que tenha comeado antes da soldadura das epfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas. Ano acondroplsico: desigualdade entre o tamanho da cabea e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas so curtas e arqueadas. A musculatura bem desenvolvida, e os rgos genitais so normais. Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabea, tronco e membros), causado pela hipofuno congnita da glndula tireide. Os cretinos so sempre de baixo nvel mental e chegam, com frequncia, idiotia. Ano hipofisrio: tem a cabea e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em relao ao corpo. Ano raqutico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas. 6.

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Fcies: o conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de traos anatmicos, expresso fisionmica e elementos patolgicos.

Os principais tipos de fcies so: Fcies normal: nenhuma alterao, normal. Fcies hipocrtica: portadores de doenas crnicas terminais e irreversveis; aspecto prximo a agonia: falta de gordura facial, pele de colorao escurecida, boca entreaberta, lbios afilados, olhos fundos e parados. Fcies renal: o caso das nefropatias: rosto plido, edemaciado, predominando o edema palpebral (edema que predomina ao redor dos olhos tpico da nefropatia edematosa). Fcies leonina: grosseira, tpica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos variveis, sem superclios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um leo. Fcies adenoidiana: geralmente, acontece com crianas com hipertrofia das adenides (que deste modo, dificultam a respirao): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta. Fcies parkinsoniana: portadores da Sndrome de Parkinson: olhar fixo, superclios elevados, fronte enrugada, expresso de espanto, fisionomia facial semelhante a uma mscara, Fcies basedowiana ou do hipertireoidismo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, expresso fisionmica indicando vivacidade e espanto, presena de bcio na face anterior do pescoo. Fcies mixedematosa ou do hipotireoidismo: rosto arredondado, pele seca e com acentuao de seus sulcos, nariz e lbios grossos, plpebras enrugadas e infiltradas. Fcies acromeglicas: tpico da acromegalia: salincias das arcadas supra-orbitais, proeminncia das mas do rosto, maior desenvolvimento da mandbula, do nariz, lbios e orelhas. Os olhos aparecem pequenos. Fcies cushingide ou de Lua-cheia: observado nos casos de sndrome de Cushing por hiperfuno do crtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentuao dos traos faciais, aparecimento de acne. Fcies mongolide: tpico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou Sndrome de Down: prega cutnea (epicanto) que torna os olhos oblquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas, expresso fisionmica de pouca inteligncia. Fcies de depresso: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o cho, sulco nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes. Fcies pseudobulbar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): sbitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasmdico, ao tentar cont-las. Fcies da paralisia facial perifrica: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de fechar as plpebras, repuxamento da boca para o lado so, apagamento do sulco nasolabial, ausncia das rugas na fronte do lado lesado.

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Fcies miastnica ou fcies de Hutchinson: ocorre na miastenia grave: ptose palpebral bilateral (que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabea). Fcies de deficiente mental: traos faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e com salivao, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivao. Fcies etlica: chama ateno os olhos avermelhados e uma certa ruborizao na face, hlito etlico, voz pastosa, sorriso indefinido. Fcies esclerodrmica (fcies de mmia): imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos lbios, afinamento do nariz, imobilizao das plpebras, fisionomia parada, imutvel e inexpressiva.

8.

Atitude e decbito. Atitude a posio adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hbito ou com o objetivo de conseguir alvio para algum padecimento. Algumas posies so conscientemente procuradas pelo paciente (voluntrias), enquanto outras independem de sua vontade ou so resultantes de estmulos cerebrais (involuntrias): As atitudes voluntrias so as seguintes: Atitude ortopnica (ortopnia): o paciente adota esta posio para aliviar a falta de ar decorrente de insuficincia cardaca, asma brnquica e ascites volumosas. O paciente permanece sentado no leito ou com os ps no cho e as mo sobre a cama. Atitude genupeitoral (ou de prece maometana): doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto o peito pe-se em contato com o solo ou com o colcho. Esta posio facilita o enchimento do corao nos casos de derrame pericrdico. Atitude de ccaras: observada em crianas com cardiopatia congnita ciantica. Os paciente descobrem, instintivamente, que esta posio traz alvio para a hipxia. Atitude parkinsoniana: ao se por de p, o paciente com Parkinson apresenta semiflexo da cabea, tronco e membros inferiores. Atitude em decbito: so formas de decbito em que o paciente relatar melhoras algum padecimento: Decbito lateral: posio que costuma ser adotada quando h uma dor de origem pleurtica. Atravs dela, o paciente reduz a movimentao dos folhetos pleurais sobre o qual repousa. Decbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, observado nos processos inflamatrios pelviperitoniais. Decbito ventral: comum nos portadores de clica intestinal. As atitudes involuntrias so as seguintes: Atitude passiva: quando o paciente fica na posio em que colocado no leito, sem que haja contratura muscular. Observado em pacientes comatosos. Orttono (orthos = reto; tnus = tenso): atitude em que o tronco e os membros esto retos, sem que haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados. Opisttono (opisthen = para trs): observada no caso do ttano e da meningite, em que h contratura involuntria da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabea e nos calcanhares, quando deitado. Emprstomo (emprosthen = para diante): observada no ttano, na meningite e na raiva, o contrrio do opisttono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente. Pleurosttono (pleurothen = de lado): ainda pode ser vista no ttano, na meningite e na raiva. O corpo se curva lateralmente. Posio em gatilho: encontrada na irritao menngea. Caracterizada pela hiperextenso da cabea, flexo das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para adiante.

9.

Mucosas. As mucosas facilmente examinveis a olho nu so as mucosas conjuntivas e as mucosas labiobucal, lingual e gengival. O mtodo de exame a inspeo, coadjuvado por manobras singelas que exponham as mucosas viso do examinador. indispensvel uma boa iluminao. Os parmetros observados so: colorao (descoramento, cianose, ictercia), umidade e presena de leses.

10. Pele e fneros. Os seguintes aspectos da pele devem ser observados: colorao, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presena de leses elementares. Quanto aos fneros, devemos avaliar tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao e outras caractersticas, como brilho, espessura e consistncia, dos cabelos; forma, implantao, espessura, superfcie, consistncia, brilho e colorao das unhas.

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11. Tecido celular subcutneo e panculo adiposo. O tecido celular subcutneo ou hipoderme constitudo de feixes conjuntivos, fibras elsticas, parte dos folculos pilosos, glndulas sudorparas e grande parte de clulas adiposas. Este tecido pode ser sede de processos inflamatrios (celulite) que se exterioriza pelos sinais clssicos da inflamao, fibromas, que so neoplasias do tecido conjuntivo e so percebidos sob forma de ndulos, lipomas, cistos sebceos que resultam da reteno da secreo sebcia por obstruo do canal excretor das glndulas sebceas. Avalia-se a seguinte sistematizao semiolgica: Quanto distribuio: normal (varia com a idade e com o sexo) ou acmulo especial em determinadas reas (como na sndrome de Cushing, na qual v-se braos e pernas magras, enquanto face, trax e abdome com acmulo de gordura). Quanto quantidade: normal, aumentada (quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo), diminudo (quando reduzido ou nulo).

12. Linfonodos. Os linfonodos ou gnglios linfticos recebem a linfa trazida pelos ductos coletores das vrias regies do organismo. A linfa alcana o sistema circulatrio pelos troncos linfticos e ducto torcico. As seguintes caractersticas so analisadas: localizao, tamanho ou volume, consistncia, mobilidade, sensibilidade e alteraes da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabea e pescoo (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); supraclaviculares, axilares e supratrocleares; inguinais.

13. Medidas antropomtricas. Avalia-se o peso, a altura e o IMC do paciente (IMC=PESO/ALTURA). O IMC no diferencia a gordura corporal e a massa muscular, e qual pesa mais que a gordura. Para tal medida, busca-se exames mais especficos. 14. Biotipo. O bitipo, tambm denominado tipo morfolgico, o conjunto de caractersticas morfolgicas apresentadas pelo indivduo. Uma medida bastante utilizada como padro o ngulo de Charpy (corresponde ao ngulo que as costelas inferiores formam com o osso esterno). Outras caractersticas tambm so destacadas: Longilneo (ectomorfo): ngulo de Charpy menor que 90, pescoo longo e delgado, membros alongados, musculatura delgada e panculo adiposo pouco desenvolvido, tendncia para estatura elevada. Mediolneo (mesomorfo): ngulo de Charpy em torno de 90, equilbrio entre tronco e membros, desenvolvimento harmnico entre musculatura e panculo adiposo. Brevilneo (endomorfo): ngulo de Charpy maior que 90, pescoo curto e grosso, trax alargado e volumoso, mmebros curtos com relao ao tronco, musculatura desenvolvida e panculo adiposo espesso, tendncia para a baixa estatura.

15. Sinais vitais. Deve-se avaliar os seguintes sinais vitais: Frequncia cardaca = ritmo cardaco: normal: 60 a 100 batimentos/minuto Temperatura corporal: normal: 35,5 37C Frequncia respiratria: normal: de 12 a 20 incurses respiratrias/minuto Pulso arterial: ciclo de expanso e relaxamento das artrias do corpo.

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NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
ROTEIRO PRTICO DE ANAMNESE E EXAME FSICO PARA CONSULTAS CLNICAS O exame clnico engloba a anamnese e o exame fsico, cada um compreendendo vrias partes que se completam reciprocamente. A anamnese inclui os seguintes elementos: 1.Identificao 2.Queixa principal 3.Histria da doena atual 4.Interrogatrio sintomatolgico 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.Hbitos de vida e condies socioeconmicas e culturais O exame fsico pode ser subdividido em: 1. Exame fsico geral ou ectoscopia 2. Exame dos aparelhos

ANAMNESE 1. IDENTIFICAO Nome, idade, sexo, cor (raa), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria e leito.

2. QUEIXA PRINCIPAL a principal queixa que levou o paciente a procurar o mdico. a resposta da seguinte pergunta: Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? ou Qual o principal sintoma/sinal que voc gostaria que corrigisse para voc se sentir melhor?. Repetir as expresses utilizadas pelo paciente; Inclua sempre a durao da queixa.

3. HISTRIA DA DOENA ATUAL a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnstico. Determine o sintoma-guia; Explore: incio do sintoma (poca, modo, causa desencadeante), durao, caractersticas do sintoma na poca em que teve incio (carter do sintoma; localizao corporal e irradiao; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relao da queixa com funes do organismo), evoluo, repercusses do problema sobre a vida do paciente, relao com outras queixas, situao do sintoma no momento atual; Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele. Use a ordem cronolgica; As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente; As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas, em certas ocasies, ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena; Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado.

4. INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO Constitui um complemento da histria da doena atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que no guardam relao com o quadro sintomatolgico registrado na HDA. Tambm ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnsticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematizao proposta a seguir:

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Sintomas gerais: febre, astenia, alteraes do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido, alteraes do revestimento cutneo, alteraes do desenvolvimento fsico; Cabea e pescoo: dor, alteraes dos movimentos, tumoraes cervicais; Olhos: acuidade visual, dor, sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, lacrimejamento, sensao de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secreo. Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorria, otorragia, zumbidos, vertigem. Nariz e seios paranasais: obstruo nasal, dor, rinorria, espirros, prurido, epistaxe, alteraes do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior. Cavidade oral e faringe: sialorria ou ptialismo (secreo abundante de saliva), xerostose (sensao de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, leses de mucosa, glossodnea, odinofagia, disfagia, pigarro. Trax Mamas: mastalgia, secreo mamilar, ndulos palpveis. Sistema cadiorrespiratrio: precordialgia, palpitaes, dispnia, cianose, edemas, dor torcica, tosse, expectorao, disfonia, hemoptise, chiado. Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir ), epigastralgia, dor, pirose (azia), regurgitao, eructao, soluo, hematmese, nuseas e vmitos, dispepsia (conjunto de sintomas constitudo de desconforto epigstrico, empanzinamento), hbito intestinal (nmero de evacuaes dirias, aspecto das fezes cor e consistncia, presena de elementos anormais sangue, muco e/ou pus), diarria, esteatorria, clicas, distenso abdominal, flatulncia, hemorragia digestiva, ictercia, obstipao intestinal, sangramento anal. Sistema genitourinrio: dor, incontinncia, reteno, modificaes do jato urinrio, disria, alteraes da cor e odor da urina (urina turva, hematria, mau cheiro), alteraes do volume e do ritmo urinrio: anria (diurese inferior a 100 mL/dia) oligria, poliria (aumento do volume urinrio volume urinrio superior a 2500 mL por dia), noctria ( necessidade de esvaziar a bexiga noite), polaciria (aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna), urgncia miccional (necessidade sbita e imperiosa de urinar). Para homens: presena de leses genitais, corrimento uretral, disfunes sexuais (impotncia, ejaculao precoce, diminuio da libido). Para mulheres: corrimento, prurido, disfunes sexuais (dispareunia, frigidez, diminuio da libido), menopausa e climatrio, distrbios menstruais: polimenorria (ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias), oligomenorria (menstruao ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorria (falta de menstruao por um perodo de tempo maior do que trs ciclos prvios), hipermenorria ( menstruao dura mais de 8 dias), hipomenorria ( menstruao dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual), dismenorria (conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruao, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem relao com o perodo menstrual). Sistema hemolinfopoitico: palidez, hemorragias, adenomegalias. Sistema endcrino e metablico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuio da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insnia ou sonolncia, parestesia ou tetania, cibras, convulses, poliria, polifagia, polidipsia. Sistema musculoesqueltico: artralgias, sinais inflamatrios (edema, calor, rubor e dor), limitao de movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas sseas, luxaes. Sistema nervoso: distrbios de conscincia ou memria, tontura e vertigem, convulses, ausncias, distrbios da motricidade voluntria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distrbios da marcha, do sono e das funes cerebrais superiores, distrbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), distrbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreenso). Exame psquico e avaliao das condies emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desnimo.

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5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 4.1 Antecedentes pessoais fisiolgicos Gestao e nascimento: como decorreu a gravidez; pr-natal; uso de medicamentos ou irradiaes sofridas; viroses; condies de parto (normal, frceps, cesariana; a termo ou pr-termo?); estado da criana ao nascer; ordem do nascimento. Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) Dentio: primeira e segunda dentio; poca em que apareceu o primeiro dente Engatinhar e andar Fala Aproveitamento escolar Controle dos esfncteres Desenvolvimento fsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatvel com irmos? Imunizaes: vacinao compulsria na infncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-plio, Hib, trplice viral) e na vida adulta (vacina antitetnica, vacina para gripe). Puberdade: poca de seu incio. Menarca: nome tcnico para a primeira menstruao. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em torno de 11-12 anos de idade. Caractersticas do ciclo menstrual: durao do ciclo; durao e intensidade do fluxo menstrual, alterao na quantidade (menorragia); data da ltima menstruao; histria obsttrica - nmero de gestao e partos (normais? cirrgicos?); peso dos filhos ao nascer (presena de macrossomia). Sexualidade e vida reprodutiva: poca do primeiro contato sexual; nmero de parceiros (as); frequncia das relaes sexuais; uso do condom (camisinha); libido; Climatrio: idade da menopausa (natural ou cirrgica); sintomas de insuficincia estrognica (fogachos, sensao de ressecamento vaginal). 4.2 Antecedentes pessoais patolgicos Doenas sofridas pelo paciente: doenas da infncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, molstia reumtica, amigdalites, rubola; doenas apresentadas na vida adulta: tuberculose (mancha no pulmo, radiografias do trax anormais, tratamento para doenas no pulmo por 6 meses); DST (antigamente denominadas doenas venreas, doenas do mundo), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertenso arterial; cardiopatias; febre reumtica; asma brnquica; sexo feminino: abortamentos (espontneos? provocados? de repetio?); Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afeces de fundo alrgico (eczema, urticria, rinite alrgica e asma); Cirurgias: anotar o tipo da interveno, diagnstico, data, resultados, nome do cirurgio e do hospital onde foram realizadas; Traumatismos: data, acidente em si e suas conseqncias; Hospitalizaes: motivo, diagnstico (s), nome do hospital; Hemotransfuses: poca, local, causa; Medicaes atuais e passadas 4.3 Antecedentes familiares Estado de sade (quando vivos) dos pais e irmos do paciente; cnjuge, filhos (?); algum doente na famlia(?); falecimento (causa e idade); Histrico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertenso arterial sistmica (HAS), cncer, doenas da tireide, tuberculose e outras doenas infecciosas, doenas alrgicas, doena arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, lcera pptica, colelitase e varizes, doena de carter hereditrio: hemofilia, rins policsticos etc.

6. HBITOS DE VIDA E CONDIES SOCIOECONMICAS E CULTURAIS Alimentao: anamnese alimentar: hbitos alimentares, alimentao adequada em funo do sexo, idade e trabalho desempenhado; avaliao qualitativa e quantitativa. Ex: alimentao qualitativa e quantitativamente adequada; reduo equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimentao puramente vegetariana, etc. Habitao: anotar o tipo de casa (atual e anterior); nmero de moradores e nmero de cmodos da casa; se h saneamento bsico (esgoto, fossa sptica, gua encanada, tratamento da gua consumida); qual o

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destino do lixo (lixo acumulado na rea peridomiciliar ou submetido a coleta pblica). Pergunte se o paciente j morou perto de fbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais sade. Ocupaes anteriores e atual: natureza do trabalho, caractersticas do meio ambiente, substncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho. Atividades fsicas: sedentarismo; atividades fsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais. Padro de sono: nmero de horas/dia. Lazer: tipo e frequncia. Hbitos dirios o Tabagismo: tempo de durao, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/mao de cigarro. Consumo de lcool: abstmios, uso ocasional, uso freqente, uso dirio. Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequncia de ingesto. o Uso de drogas ilcitas: maconha, cocana, anfetaminas, sedativos e estimulantes; o Banhos de rios, audes e lagoas: questionar sobre localidade, poca e presena de algum sintoma estranho aps o banho. o Contato com o triatomdeo (barbeiro, procot) o Contato com animais domsticos (gato, co, pssaro) Condies socioeconmicas: rendimento mensal; situao profissional; dependncia econmica. Condies culturais: nvel cultural baixo, mdio ou alto. Religio Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irmos e entre marido e mulher. o

EXAME FSICO 1. EXAME FSICO GERAL OU ECTOSCOPIA a) Estado geral: a impresso que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou ruim. b) Nvel de conscincia: avaliar pela perceptividade, reatividade, deglutio e reflexos. Os extremos de variao so o estado de viglia e o estado de coma. A partir destes dados, possvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte graduao: Grau I (coma leve): o comprometimento da conscincia leve e o paciente capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado estimulao dolorosa. A deglutio se faz normalmente. Grau II (coma mdio): perda da conscincia quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas estimulao dolorosa enrgica e o faz desapropriadamente. A deglutio feita com dificuldade. Esto preservados os reflexos tendinosos, cutneos e pupilar. Grau III (coma profundo): perda da conscincia completa e o paciente no responde s solicitaes externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade igual a zero. Nem o estmulo doloroso perceptvel. Alm disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontinncia esfinctrica. Grau IV (coma Depass): alm dos elementos j referidos ao coma de grau III, aqui h ainda o comprometimento das funes vitais, como parada respiratria (sendo necessria a ventilao artificial). quase sempre um estado irreversvel e o EEG revela silncio eltrico cerebral. c) Fala e linguagem: avaliar a presena de alteraes como: disfonia, distrbios na fluncia da fala (taquilalia, gagueira), distrbios fonoarticulatrios (como as substituies, as adies e as omisses de fonemas), disartria, disfasia (de recepo ou de expresso). Disfonia ou afonia: alterao no timbre da voz causada por problema no rgo fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal. Dislalia: alteraes menores na fala (comum em crianas), como a troca de letras (casa por tasa). Disritmolalia: distrbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia. Disartria: alteraes nos msculos da fonao, incoordenao cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, montona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar). Disfasia: aparece com completa normalidade do rgo fonador e dos msculos da fonao, mas est relacionada com uma perturbao na elaborao cortical da fala. Representa uma descoordenao da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensvel. Disgrafia: perda da capacidade de escrever Dislexia: perda da capacidade de ler.

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d) Estado de hidratao: deve-se observar o consumo ou ingesta de gua: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivao, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratao). e) Estado de nutrio Desnutrio, subnutrio, m-nutrio protica; obesidade; Critrio de Gmez: dficit de peso em relao ao padro normal para a idade e o sexo. Desnutrio de 1 grau: dficit de peso superior a 10% Desnutrio de 2 grau: dficit de peso superior a 25% Desnutrio de 3 grau: dficit de peso superior a 40% f) Desenvolvimento fsico: desenvolvimento fsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hbito grcil, infantilismo. Hbito grcil: constituio corporal frgil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nveis normais. Infantilismo: persistncia anormal das caractersticas infantis na idade adulta. Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, no a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal. Acromeglicos: so casos de gigantismo que decorrem da hiperfuno da hipfise anterior na adolescncia ou na vida adulta. Alm da estatura elevada, apresentam cabea maior que a mdia, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mo e ps enormes. Gigantes infantis: resultado de uma hiperfuno de hipfise anterior que tenha comeado antes da soldadura das epfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas. Ano acondroplsico: desigualdade entre o tamanho da cabea e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas so curtas e arqueadas. A musculatura bem desenvolvida, e os rgos genitais so normais. Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabea, tronco e membros), causado pela hipofuno congnita da glndula tireide. Os cretinos so sempre de baixo nvel mental e chegam, com frequncia, idiotia. Ano hipofisrio: tem a cabea e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em relao ao corpo. Ano raqutico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

g) Fcies: normal, hipocrtica, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromeglica, cushingide, mongolide, de depresso, pseudobulbar, da paralisia facial perifrica, miastnica, de deficiente mental, etlica, escrerodrmica. h) Atitude e decbito a. Voluntrias: ortopnia, atitude genupeitoral, atitude de ccoras, atitude parkinsoniana, atitude de decbito (lateral, dorsal, ventral, posio antlgica). b. Involuntrias: atitude passiva, opisttono. i) j) Mucosas: colorao (descoramento, cianose, ictercia), umidade e presena de leses. Pele e fneros Pele: colorao, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presena de leses elementares; Fneros: avaliar tipo de implantao, distribuio, quantidade, colorao e outras caractersticas, como brilho, espessura e consistncia, dos cabelos; forma, implantao, espessura, superfcie, consistncia, brilho e colorao das unhas;

k) Tecido celular subcutneo e panculo adiposo: distribuio e quantidade. l) Linfonodos Avaliar: localizao, tamanho ou volume, consistncia, mobilidade, sensibilidade e alteraes da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabea e pescoo (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); axilares e supratrocleares; inguinais.

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m) Medidas antropomtricas: circunferncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC (peso/altura).

Referncia de circunferncia abdominal Homens Mulheres Baixo risco < 94cm <80cm Mdio risco 94 102cm 80 88cm Alto risco >102cm >88cm

n) Bitipo: longilneo, mediolneo, brevelneo o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequncia cardaca e frequncia respiratria.

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2. EXAME FSICO DOS APARELHOS 2.1. Exame do Aparelho Respiratrio Inspeo o Esttica: tipo torcico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade); presena de heteromorfias torcicas; colorao e presena de leses da pele; aspecto das mamas; presena de nodulaes; musculatura; presena de vasos (circulao colateral); abaulamentos (difusos ou localizados); retraes ou deformidades localizadas. o Dinmica: expansibilidade, freqncia e ritmo respiratrios, tipo respiratrio e presena de tiragem. Palpao: sensibilidade da parede torcica; tonicidade muscular; expansibilidade; frmito traco-vocal (FTV); outras estruturas: mamas, pulsaes visveis, abaulamentos, ndulos, edema. Percusso: tipos de som (atimpnico, timpnico, submacio, macio). Ausculta: avaliar a presena e simetria do murmrio vesicular e modificaes patolgicas como: abolio, diminuio, substituio pela respirao brnquica; avaliar a presena de rudos adventcios: roncos e sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia, pectorilquia. Quando a ausculta normal, relata-se: murmrios vesiculares presentes e audveis em ambos hemitrax; ausncia de rudos adventcios.

2.2. Exame do Aparelho Cardiovascular Inspeo: descrever presena de abaulamentos, retraes ou deformidades na regio pr-cordial; pulsaes visveis Ictus cordis (se visvel descrever localizao), pulsao de cartidas ou epigstrica. Palpao: Ictus cordis descrever localizao e intensidade a intensidade definida atravs da medida da rea do choque de ponta em polpas digitais; presena de frmitos na regio pr-cordial no relacionados com os movimentos respiratrios se presentes pesquisar sua irradiao. Percusso: no til para o aparelho cardiovascular. Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequncia cardaca auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardacas nos quatro focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofonticas); desdobramentos ou presena de 3 ou 4 bulha; presena ou ausncia de sopros se presente, localizar em que foco mais audvel e em seguida se sistlico ou diastlico; tipo de sopro em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pan sistlico ou diastlico, presena de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardaca normal, relata-se: bulhas cardacas normofonticas; ritmo cardaco regular em 2 tempos.

2.3. Exame do Abdome Ausculta: presena dos rudos hidroareos e sua frequncia. Inspeo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colorao; presena de abaulamentos ou retraes; cicatriz umbilical; presena de circulao colateral ou aranhas vasculares. Palpao Superficial tenso; sensibilidade da parede abdominal, presena de nodulaes; a musculatura abdominal; presena de herniaes. Profunda palpao das vsceras abdominais; pesquisa de massas palpveis; palpao do fgado se palpvel, descrever localizao em relao ao rebordo costal direito, sensibilidade, consistncia, superfcie, borda; presena de nodulaes hepticas; vescula biliar; bao se palpvel, descrever localizao em relao ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consistncia, superfcie. Pesquisa dos sinais: Sinal de Murphy Manobra de Valsalva Sinal de Blumberg Piparote Sinal de Rowsing Sinal de Torres-Homem Percusso: som timpnico pode estar diminudo ou aumentado.

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NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA II
SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATRIO APLICADA (Professor Agostinho Neto) O sistema respiratrio costuma ser dividido em trato respiratrio superior (compartimento nasofarngeo) e trato respiratrio inferior (com os compartimentos traqueobrnquico e alveolar). A estrutura que marca a diviso de ambas as partes a glote. Vias respiratrias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, alm de servirem como conduto areo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37C. Vias respiratrias inferiores: compreendem a traquia e a rvore brnquica ou ductos alveolares e alvolos. A traquia localiza-se anteriormente ao esfago e se bifurca, em nvel da 4a vrtebra torcica (nvel correspondente ao ngulo de Louis ou snfise manbrio-esternal), dando origem aos dois brnquios principais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporo formado por essa diviso chamado de carina da traquia. Cada brnquio principal se divide em brnquios secundrios que correspondem cada lobo do pulmo (3 lobos no direito e 2 no esquerdo). Os pulmes so dois rgos areos de parnquima elstico localizados nas cavidades pulmonares, bilateralmente ao mediastino. O pulmo direito apresenta 3 lobos (superior, mdio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos (superior e inferior). Cada lobo dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vrtice para o hilo. A pleura uma estrutura nica e contnua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede torcica aderindo-se aos arcos costais, graas a um tecido msculo-ligamentoso (fscia endotorcica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastnica) fixando-se ao pulmo, quando adquire, ento, o nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espao entre os dois folhetos pleurais virtual e banhado por uma serosidade num ambiente de presso negativa. OBS : Circulao pulmonar. A circulao pulmonar compe-se de dois sistemas: a grande (circulao geral, realizada pela artria pulmonar) e pequena circulao (circulao prpria, realizada pelas artrias brnquicas). A artria pulmonar conduz sangue venoso do ventrculo direito aos capilares alveolares. As artrias brnquicas so ramos diretos da aorta torcica e responsveis pela nutrio dos pulmes, especialmente em suas pores mais centrais.
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RESPIRAO A respirao compreende quatro processos, cuja finalidade a transferncia de O2 do exterior at o nvel celular e a eliminao de CO2, transportado no sentido inverso: Ventilao pulmonar: a ventilao pulmonar tem por objetivo levar o ar at os alvolos, distribuindo-o adequadamente. Trocas gasosas: por diferena de presso parcial dos gases envolvidos (O2 e CO 2), no alvolo e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos atravs da membrana alvolo-capilar. Transporte sanguneo dos gases: a circulao sistmica promove a distribuio perifrica do oxignio e a extrao do CO2, havendo a participao de mltiplos mecanismos, tais como captao de O2 pela hemoglobina, sistema tampes, alm de outros. Respirao celular: a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior. VENTILAO o processo pelo qual o ar chega at os alvolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se faro as trocas gasosas. A ventilao ocorre por ao da musculatura respiratria, que para isso, contraem de forma adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torcica. A inspirao um processo ativo que depende fundamentalmente da contrao do diafragma e de outros msculos denominados acessrios: intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastideo, trapzios, peitorais e os msculos abdominais.

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A expirao passiva, realizada pela fora de retrao elstica dos pulmes pelo relaxamento dos msculos inspiratrios. A ventilao normalmente mantida sob o controle dos centros respiratrios no bulbo. Diferentes doenas podem afetar a ventilao medida que: Aumentem a carga de trabalho dos msculos respiratrios repentinamente (Ex: asma brnquica aguda); Aumentem o trabalho da respirao pela obstruo ao fluxo de ar (Ex: doena pulmonar obstrutiva crnica); Doenas neuromusculares em que as funes dos msculos respiratrios estivessem comprometidas (Ex: poliomielite; Guillain-Barr, miastenia grave) RELAO VENTILAO/PERFUSO Em um indivduo normal, na posio ortosttica, encontra-se predomnio de perfuso sangunea nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em direo aos pices. Assim como a perfuso, a ventilao tambm no uniforme, havendo evidncias de ser menor nos alvolos dos pices do que nas bases pulmonares. As alteraes da relao ventilao/perfuso podem ser: Efeito shunt: o alvolo est hipoventilado e normalmente perfundido. Shunt: o alvolo no est ventilado, mas continua perfundido. Efeito espao-morto: seria o volume de ar alveolar que no participa das trocas gasosas na hipoperfuso do alvolo, que, no entanto, est normoventilado. Espao-morto: alvolo no-perfundido, porm ventilado. A soma do espao-morto anatmico com o efeito espao-morto e o espao-morto alveolar e denominada espao-morto fisiolgico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que no participa de trocas gasosas. DIFUSO Difuso um mecanismo pelo qual um gs se movimento de uma regio para outra. um processo passivo, pois os gases respiratrios difundem-se de regies de presses mais altas para regies com presses mais baixas. O mecanismo da difuso est deficiente em pulmes enfermos.

ANATOMIA C LNICA O estudo da anatomia clnica pulmonar inclui a projeo dos pulmes na parede do trax, a determinao de linhas e a delimitao de regies torcicas. PROJEO DOS PULMES NA PAREDE TORCICA Os pices pulmonares ultrapassam de 3 a 4 cm a borda superior das clavculas, alcanado assim, a raiz do pescoo. O volume do pice direito ligeiramente menor que o do esquerdo e est mais prximo da traquia. H alguns pontos de referncia no trax que merecem ser assinalados: ngulo de Louis: constitudo por uma salincia transversal que se nota na juno do manbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente articulao da 2 costela. No dorso, o ngulo de Louis projeta-se na altura da 4 vrtebra torcica. ngulo de Charpy (ngulo epigstrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o bitipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a poro inferior do corpo do osso esterno. Vrtebra proeminente: eminncia cutnea na face inferior do dorso do pescoo produzida pelo processo espinhoso da 7 vrtebra cervical. Marca o local em que os pices pulmonares se projetam na parede torcica. A contagem das costelas e dos espaos intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o ngulo de Loius sempre corresponde 2 costela, logo abaixo dele est o 2 espao intercostal. Alm desta referncia, como a primeira costela e o 1 espao intercostal so encobertos pela clavcula, o 2 espao intercostal situa-se logo abaixo da clavcula. LINHAS TORCIAS VERTICAIS Excetuando-se a linha mdio-esternal e a linha mdio-espinhal ou espondilia, todas as outras so duplas, havendo uma em cada hemitrax: Linha mdio-esternal: traada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitrax; Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno. Linha paraesternal: equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular Linha hemiclavicular: tambm denominada linha mamilar, a vertical traada a partir do ponto mdio da clavcula Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a regio anterior do trax das regies laterais

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Linha axilar mdia: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regies laterais do trax da regio posterior. Linha escapular: a linha que acompanha a borda medial da escpula, estando o paciente com os membros superiores pendentes. Linha paravertebral: a tangente borda lateral das vrtebras Linha espondilia (linha vertebral ou mdio espinhal): passa pelos processos espinhosos das vrtebras dorsais. LINHAS TORCIAS HORIZONTAIS Linhas claviculares superiores: correspondem s bordas superiores das clavculas Linhas claviculares inferiores: correspondem s bordas inferiores das clavculas Linhas das terceiras articulaes condroesternais: linhas horizontais que passam pelas sextas articulaes condroesternais, direita e esquerda. Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escpula. REGIES DO TRAX Anterior: regio supraclavicular; regio clavicular; regio infraclavicular; regio mamaria; regio inframamria; regio supra-esternal; regio esternal superior; regio esternal inferior. Lateral: regio axilar; regio infra-axilar Posterior: regio supra-escapular; regio supra-espinhal; regio infra-espinhal; regio interescapulovertebral; regio infra-escapular.

ANAMNESE A anamnese a parte mais importante da observao clnica. O examinador obtm informaes dos sintomas apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame fsico, pode estabelecer o diagnstico da doena sem a necessidade de exames complementares. Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnsticos (exceo aos antecedentes), porque o paciente pode ter sido erroneamente rotulado como portador de alguma doena por informaes equivocada prvia e isso pode levar a um falso raciocnio para a elucidao diagnstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro: IDENTIFICAO A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo. So obrigatrios os seguintes interesses: Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital. Cada um dos itens da identificao tem o seu devido valor semiolgico. A idade, por exemplo, fundamental na histria clnica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos). O sexo pode interferir at mesmo no conhecimento dos hbitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela ter um risco de desenvolver DPOC muito maior do que ele. QUEIXA PRINCIPAL E DURAO Trata-se de um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o mdico. Este sintoma pode ser relatado com as prprias palavras do paciente, sendo importante a descrio da durao desta queixa. A partir da, ser desenvolvida a cronologia desses sintomas, com a construo da terceira parte da anamnese. HISTRIA DA DOENA ATUAL (HDA) Esta fase fundamental na observao clnica. Os sintomas devem ser obtidos nos mnimos detalhes. Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir: Determine o sintoma-guia; Explore: incio do sintoma (poca, modo, causa desencadeante), durao, caractersticas do sintoma na poca em que teve incio (carter do sintoma; localizao corporal e irradiao; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relao da queixa com funes do organismo), evoluo, repercusses do problema sobre a vida do paciente, relao com outras queixas, situao do sintoma no momento atual;

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Use o sintoma-guia como fio condutor da histria e estabelea as relaes das outras queixas com ele. Use a ordem cronolgica; As perguntas formuladas devem ser simples, acessveis e de acordo com o nvel cultural de cada doente; As informaes prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos tcnicos (mdicos), mas, em certas ocasies, ser lcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Anote tambm nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doena; Quando possvel, permita que o paciente conte sua histria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histria deve ser narrada pelo prprio doente, sempre que possvel, ou por intermdio de um responsvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever ser anotado.

INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO Nesta parte da observao clnica, que complementa a HDA, feito um interrogatrio sistemtico em busca de possveis sintomas que no foram nela diretamente localizados. um interrogatrio dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenas do aparelho respiratrio, os principais a serem pesquisados so: tosse, chiado (sibilncia), dispnia, dor torcica, expectorao, rouquido, hemoptise e vmica. Tosse. A tosse o mais importante e o mais frequente sinal respiratrio. Segundo um provrbio latino: amor e a tosse nunca se podem esconder. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspirao rpida e profunda, seguida do fechamento da glote, contrao dos msculos expiratrios, terminando com uma expirao forada, aps abertura sbita da glote. A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratrias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secrees anormais, sempre com o objetivo de manter permeveis. Contudo, pode tornar-se nociva ao sistema respiratrio, em virtude do aumento da presso na rvore brnquica, que culmina na distenso dos septos alveolares. A tosse resulta de estimulao dos receptores da mucosa das vias respiratrias. Tais estmulos podem ser de natureza inflamatria (hiperemia, edema, secrees e ulceraes), mecnica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuio da presso pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), qumicas (gases irritantes) e trmica (frio ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse so: asma, refluxo gastroesofgico, bronquites, pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenides, faringites, laringites, Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussgenas indo at o bulbo, mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estmulo carreado at o centro da tosse, localizado no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os ncleos e os nervos que promovem o componente eferente deste mecanismo: os estmulos dirigem-se glote e aos msculos expiratrios via nervo larngeo recorrente (responsvel pelo fechamento da glote), pelo nervo frnico e pelos nervos que inervam os msculos expiratrios. Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parmetros: Frequncia Intensidade Durao (aguda ou crnica) Tonalidade Presena ou no de expectorao (seca ou mida) Relaes com o decbito Perodo do dia em que maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno) Fenmenos que acompanham: vmito (por compresso gstrica e/ou excitao do centro bulbar do vmito), tonturas e sncopes (nas crises de tosse, por diminuio do fluxo sanguneo cerebral). A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos: Durao: o Aguda: menor que 3 semanas. o Crnica: maior que 3 semanas. Produo de secreo: o Seca: quando no apresenta secreo. intil e malfica, causando apenas irritao das vias respiratrias. Tm como causas mais frequentes as doenas pleurais, traquetes, insuficincia cardaca e asma brnquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).

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Produtiva ou mida: acompanhada de secreo, no devendo nesses casos ser combatida com medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer agresso feita mucosa brnquica por agente fsico, qumico ou infeccioso. Na anlise da expectorao, importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presena de vmica e/ou hemoptise. A toalete brnquica matinal a eliminao frequente de grande quantidade de catarro pela manh e pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite crnica.

OBS : Outros tipos de tosse: Tosse-sncope: aps crise intensa de tosse, resulta na perda de conscincia; Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento do nervo larngeo recorrente. Tosse rouca prpria da laringite crnica, comum nos fumantes; Tosse reprimida aquele que o paciente evita, em razo da dor torcica ou abdominal que ela provoca, como acontece no incio das pleuropneumopatias. Chiado ou sibilncia. Som musical semelhante a um miado de gato, tambm conhecido como sibilncia, que ouvido durante a respirao e ocorre nas obstrues de traquia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstruo de vias areas. uma importante informao, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispnia, com ou sem tosse, ou situaes de desconforto respiratrio. Variaes do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratria provocada pela diminuio do calibre das vias respiratrias na altura da laringe e que se manifesta como um rudo, estridor, referido pelo paciente como um guincho, podendo ser permanente ou episdico. As principais causas de sibilncia so asma, DPOC, bronquite aguda e crnica, congesto pulmonar. Expectorao. Na maioria das vezes, a expectorao costuma ser consequncia da tosse classificada como produtiva. As caractersticas semiolgicas da expectorao que devem ser avaliadas so: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere infeco bacteriana; quando de aspecto mucide, origem alrgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue, sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infeces por bactrias anaerbias geram escarros com odor ptrido e colorao escura, por exemplo); Transparncia; Consistncia.

A expectorao na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, contm sangue desde o incio da doena. Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo s paredes do recipiente. No incio das pneumonias bacterianas, no existe expectorao ou ela discreta. Aps algumas horas ou dias, surge uma secreo abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptico vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectorao adquire aspecto de gelia de chocolate. Dor torcica. A dor torcica um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao mdico. Pode ser ou no acompanhada de outras manifestaes respiratrias. O parnquima pulmonar e a pleura visceral no transmitem sensaes dolorosas para o crebro, mas a pleura parietal, sim. A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um rgo no-torcico. Quando o paciente capaz de descrever bem uma dor, est contribuindo com uma preciosa informao diagnstica. Os aspectos semiolgicos a serem avaliados quanto dor torcica so: Localizao; Irradiao; Qualidade; Intensidade; Durao; Evoluo; Fatores desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifestaes concomitantes. As causas mais frequentes de dor torcica so: Parede torcica: muscular, ssea, nevrlgica (como na herpes zoster), etc;

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Mediastinal: miocrdio, pericrdio, tumores, pneumomediastino, etc; Pleuropulmonar: pleuris, pneumotrax, tumores, pneumonias, etc; Digestivas: esofagite, lceras, colecistite, pancreatite, doena do refluxo; Psicognicas.

A isquemia do miocrdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocrdio, as pleurites, as alteraes msculo-esquelticas, as disfunes do esfago e as afeces pericrdicas so as causas mais comuns de dor torcica. Nas doenas pleuropulmonares, a dor geralmente desencadeada ou piora com a tosse e a inspirao, no irradiada, nem sempre o decbito sobre lado da dor traz alvio e, s vezes, acompanhada de dispnia, tosse e febre nas infeces. As pleurites apicais referem dor no pescoo e nos ombros. Na pleurite diafragmtica, o paciente no consegue definir com preciso o local da dor, se torcica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, surge dispnia: o derrame que se instalou. A dor no pneumotrax espontneo benigno dos jovens inconfundvel: sbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnia. O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmtico, provoca dor muito parecida com as pleurites e das pneumonias. Dispnia. Dispnia a dificuldade para respirar, de modo que a respirao feita com esforo ou desconforto, podendo o paciente ter ou no conscincia desse estado. A dispnia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforo para respirar que causa um abaulamento entre os msculos acessrios e entre as costelas. A dispnia pode ser objetiva (quando h a presena de tiragens) ou subjetiva (quando apenas o paciente relata). Podemos classific-la quanto: Cronologia: o Aguda: asma, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotrax, TEP, derrame pleural. o Crnica (mais de 30 dias): uma histria detalhada ajuda na investigao das causas: alergias e artropatias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anorticas (hipertenso pulmonar), contato com pssaros (pneumonia de hipersensibilidade), alm de cardiopatias. Decbito e esforo: o Dispnia aos grandes esforos, mdios esforos e aos pequenos esforos o Dispnia de repouso: comum na asma o Ortopnia: dispnia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar de p para obter algum alvio. o Trepopnia: a dispnia que aparece em determinado decbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado so.

A dispnia pode ser desencadeada por esforos (mnimos, pequenos, mdios ou grandes), ser paroxstica (crises de broncoespamo), suspirosa (distrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenas pulmonares avanadas, como DPOC, fibroses e tumores). As causas da dispnia podem ser dividas em atmosfricas, obstrutivas, pleurais, traco-musculares, diafragmticas, teciduais, cardacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectorao e chiado no peito so sintomas que podem diferenciar causas cardacas de pulmonares. Hemoptise. Hemoptise a eliminao de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, passando atravs da glote. Em outras palavras, a eliminao de sangue oriundo das vias areas. O sangue pode ser proveniente das vias respiratrias, do parnquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regies. Trata-se de uma importante informao que pode por si s direcionar o diagnstico para determinadas doenas. As causas de hemoptise so vrias, mas as mais frequentes so: tuberculose pulmonar, bronquiectasias, tumores de pulmo e tromboembolismo pulmonar. As hemoptises originadas nas artrias brnquicas so em geral macias, em que o sangue pode ser recente ou no, saturado ou no. Quando o sangue provm de ramos da artria pulmonar, seu volume costuma ser menor ( o que ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).

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Vmica. Vmica a eliminao no-usual e mais ou menos brusca, atravs da glote, de uma quantidade abundante de secreo muco-purulenta de odor ptrido. Pode se nica (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas bronquiectasias), proveniente do trax ou do abdome.

ANTECEDENTES PESSOAIS Um roteiro sistematizado facilita a investigao de eventos passados que possam ajudar no diagnstico clnico do processo mrbido. Investigao da infncia e molstias prvias. Condies de nascimento, sintomas respiratrios, infeces, coqueluche, sarampo complicado, traumas e cirurgias devem ser indagadas pelo examinador. Essas informaes podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnstico clnico. Devem ser lembrados infeces respiratrias de repetio, tuberculose, pneumotrax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias, traumas, etc. Hbitos e vcios. O principal hbito de vida que deve ser questionado pelo examinador a prtica do tabagismo, que est relacionada a mltiplas doenas pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maos (que contm 20 cigarros) que o paciente fuma, em mdia, por dia, a idade do incio do vcio e, se for o caso, a idade do trmino do 3 vcio. Mais importante ainda, a determinao do ndice anos-maos (ver OBS ). O alcoolismo leva desnutrio, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infeces, etc. As doenas pulmonares associadas AIDS tornam necessria uma pesquisa sobre os hbitos sexuais e o uso de drogas ilcitas pelo paciente. OBS : ndice anos-maos. Saber apenas se o paciente fuma ou no, tem muito pouco valor semiolgico. necessrio determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hbito do tabagismo e quantos maos ele fuma por dia, em mdia. Com isso, sabendo que um mao de cigarros tem 20 unidades, o ndice anos-maos pode ser determinado pela seguinte relao: Ex : Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maos por dia. Seu ndice 30 anosmao. 2 Ex : Um paciente refere que fumou desde os 10 anos at os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto, que ele fumou meio mao durante 40 anos. Portanto, temos um ndice de 20 anos-mao. Antecedentes ocupacionais. As exposies intensas e prolongadas a poeira e produtos qumicos ocupacionais (vapores, fumaas) podem causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiper-responsividade das vias areas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional. Procedncia. Deve-se relatar que se o paciente proveniente de reas endmicas de paracoccidioidomicose, esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenas. Uso de medicamentos em ambiente domiciliar. Tambm devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogo a lenha, presena de poluentes, alrgenos, poeira e animais domsticos, alm de medicao de uso crnico ou no.
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ANTECEDENTES FAMILIARES Doenas de carter familiar como asma, DPOC, etc.; alm de outras transmitidas por contgio domiciliar, como tuberculose, so importantes informaes que complementam a anamnese.

EXAME F SICO DO T RAX Antes de iniciar o exame fsico do trax, feito pela inspeo, palpao , percusso e ausculta, o mdico j deve ter feito o exame fsico geral, incluindo o exame da cabea, do tronco e dos membros, observando eventuais alteraes para correlacion-las com uma afeco pulmonar. O exame fsico ideal deve ser realizado com o paciente com o trax despido (camisa ou blusa).

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INSPEO A inspeo pode ser avaliada em dois critrios: esttica e dinmica. 1. Inspeo Esttica: corresponde uma avaliao do trax do paciente desconsiderando os movimentos respiratrios do mesmo. Deve-se examinar a forma do trax e suas anomalias congnitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simtricas ou no. Tipo torcico: a morfologia do trax varia conforme o bitipo do paciente (normolneo, brevilneo e longilneo). O reconhecimento do bitipo til por ter uma cerca correlao do aparelho respiratrio. o Tipo torcico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais plano. o Tipo torcico globoso (B): presena de abaulamento na regio anterior, aumentando o dimetro ntero-posterior do trax. um tipo de padro morfolgico normal para idosos mas que pode representar uma patologia como enfisema ou asma. Tambm conhecido com trax em tonel. o Tipo torcico infundibuliforme (C): presena de depresso na regio epigstrica (inferior ao processo xifide), ou seja, no ngulo de Charpy. tambm chamado de trax de sapateiro. Em geral, esta deformidade de natureza congnita. o Tipo torcico cariniforme (D): tambm chamado de peito de pombo, em que o esterno mostra-se mais protruso e evidente. comum no raquitismo. o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da coluna vertebral. Deve ser anotada o sentido da convexidade da escoliose. o Cifose (F): o trax ciftico tem como caracterstica principal a curvatura acentuada da coluna dorsal. o Gibosidade (G): um tipo de cifose bastante acentuada em que a musculatura dorsal apresenta um aspecto grosseiro, determinando corcundas. Pele: colorao (destacando cianose ou palidez), presena de leses elementares, grau de hidratao, etc., sempre correlacionando com as doenas pulmonares. Mamas: formas das mamas (simetria), posio dos mamilos com relao linha hemiclavicular (verificar simetria), presena de secrees, etc. Presena de ndulos visveis: alguns ndulos podem ser caractersticos de sarcoidose ou tuberculose. Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torcica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatrio homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaos intercostais durante a expirao, sinal fidedigno de derrame pleural. Vasos (circulao colateral): avaliar a presena de vasos evidentes na parede do trax bem como examinar o trajeto do fluxo deste vaso: crnio-caudal ou caudal-cranial. Circulaes colaterais resultam de um obstculo prximo desembocadura da veia zigos na veia cava superior. Classicamente so descritos trs tipos principais de circulao colateral torcica: o Obstruo acima da desembocadura da V. zigos: o sangue s vai poder atingir o trio direito pela veia zigos desde que a corrente sangunea se inverta nas veias subclvias, axilares, costoaxilares e mamrias internas. Neste caso, a circulao colateral surge na face ntero-superior do trax. o Obstruo abaixo da desembocadura da zigos: ocorre desvio de sangue at atingir a veia cava inferior. Neste caso, a circulao colateral mnima, uma vez que o fluxo se far atravs do plexo braquial, no havendo por isso sobrecarga na rede superficial. o Obstruo na desembocadura da veia zigos: ocorre o aumento da presso nos troncos braquiceflicos invertendo a corrente sangunea nas veias mamrias externas, torcias, laterais e epigstricas. Nestes casos, a rede venosa superficial ser exuberante nas faces lateral e anterior do trax e o sentido da corrente ser de crnio-caudal. Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos sseos ou musculares. Retraes: aspecto de pele afundada. Deformidades localizadas: existncia de deformidades variadas, comparando-se um hemitrax com o outro.

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Inspeo Dinmica: observam-se os movimentos respiratrios, suas caractersticas e alteraes. Expansibilidade: avaliada observando a expanso da caixa torcica com a entrada de ar durante a inspirao. Frequncia respiratria: deve ser observado o ritmo respiratrio do paciente. Geralmente, o tempo de inspirao semelhante ao da expirao, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o ritmo respiratrio pode ser normal ou anormal. Tipo respiratrio: para o reconhecimento do tipo respiratrio, observa-se atentamente a movimentao do trax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regies os movimentos so mais amplos. Em pessoas sadias, na posio de p ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respirao torcica ou costal, caracterizada pela movimentao predominantemente da caixa torcica. Na posio deitada, tambm em ambos os sexos, a respirao predominantemente diafragmtica, prevalecendo a movimentao da metade inferior do trax e do andar superior do abdome. Presena de tiragem: durante a inspirao ou condies de normalidade, os espaos intercostais deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstruo brnquica, o parnquima correspondente quele brnquio entra em colapso e a presso negativa daquela rea torna-se ainda maior, provocando assim a retrao dos espaos intercostais, fenmeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigstrica). Essas reas retrteis caracterizam a impossibilidade de o pulmo acompanhar o movimento expansivo da caixa torcica, devido atelectasia subjacente.

PALPAO Alm de complementar a inspeo, avaliando a mobilidade da caixa torcica, a palpao permite que as leses superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistncia. Os seguintes parmetros devem ser avaliados: Sensibilidade da parede torcica: testando a sensibilidade realizando estmulos dolorosos no paciente. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontnea ou qualquer outra manifestao dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpao. Tonicidade muscular: avaliao do comportamento muscular do trax do paciente: hipotonia, hipertonia, atrofia, etc. Elasticidade: a elasticidade pesquisada com a manobra de Lasgue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou lateralmente ao corpo do paciente e executa compresso forte preferencialmente nas regies infraclaviculares, podendo ser tambm nas regies mamrias, hipocndrios e infraescapulares. A mo predominante, direita, no caso dos destros, a que aperta e a esquerda (no dominante) serve de aposio para no deslocar o paciente. Expansibilidade: a expansibilidade abordada em duas regies do trax e dos pulmes: (1) a expansibilidade dos pices pulmonares pesquisada com ambas as mos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoo, os polegares apiem-se paralelamente coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apiamse os polegares em contato rente s linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os ltimos arcos costais, abaixo do ngulo inferior da escpula. Em ambas as manobras, o mdico deve ficar atrs do paciente que est em posio sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade estimado a partir do deslocamento dos polegares do pesquisador.

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Frmito traco-vocal (FTV): representa a sensao ttil da transmisso da onda mecnica da voz, originada nas cordas vocais durante a fonao, veiculada pela coluna area atravs da traquia, parnquima pulmonar, pleura, parede e superfcie do trax. Em outras palavras, corresponde s vibraes das cordas vocais transmitidas parede torcica. A sensao ttil ser percebida com a face palmar inferior. Os dedos da mo e a face superior palmar devero ficar suspensas no ar para no abafar a vibrao ttil. Habitualmente o frmito traco-vocal um pouco mais intenso do lado direito devido disposio anatmica do brnquio fonte direito o qual mais verticalizado e est mais perto da traquia. Pede-se, ento, para o paciente falar palavras ricas em consoantes, como trinta e trs. A tcnica deve ser feita alternadamente em cada hemitrax, seguindo a linha mdio-esternal de cima para baixo. De um modo geral, pode-se dizer que as afeces pleurais so antipticas ao FTV. Nas condensaes pulmonares, desde que os brnquios estejam permeveis, o FTV torna-se mais ntido. Em atelectasias, o FTV est diminudo. Outras estruturas: deve-se avaliar afeces conferidas a propsito da inspeo por meio, agora da palpao: mamas, pulsaes visveis, abaulamentos, ndulos, edema.

PERCUSSO Entende-se por percusso a aplicao de energia parede torcica e o pulmo de forma intermitente e rtmica diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares. A tcnica bsica da percusso a seguinte: com o dedo mdio (plessmetro) da mo esquerda, deve-se apoiar a regio em que se quer percutir; com o dedo mdio da mo direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade mdia ou moderadamente forte sobre o dedo mdio esquerdo repousado. O movimento da mo que percute de flexo e extenso do punho, nunca envolvendo a articulao do cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e simetricamente as vrias regies do trax. Um pequeno intervalo entre duas batidas vai permitir melhor avaliao do som e das vibraes. Quatro tonalidades de som so obtidas: Som claro pulmonar, som claro atimpnico ou sonoridade pulmonar nas reas de projeo dos pulmes (maior parte do trax). um som intermedirio entre o macio e timpnico. Som claro timpnico no espao de Traube. um som semelhante percusso de uma bexiga cheia de ar. Acompanha-se de sensao de elasticidade. Som submacio na regio inferior do esterno (regio em que a lngula pulmonar encobre o ventrculo esquerdo). Som macio na regio infra-mamria direita (macicez heptica) e na regio precordial. Deve-se iniciar a percusso pela face posterior do trax, de cima para baixo, ficando o mdico atrs e esquerda do paciente. Percute-se cada hemitrax, comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se percutir a regio dos pices, os espaos intercostais, a regio das bases, regies axilares e regio interescpulovertebral; sempre comparando um hemitrax com o outro, mantendo o paciente sentado. Quando se tenta percutir a rea cardaca, devese lembrar de que apenas uma pequena parte do corao se projeta na parede do trax, de tamanho varivel, resultando em som macio.

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A parte em que o ventrculo esquerdo do corao recoberto pela lngula pulmonar, gera um som de submaciez. As hipertrofia cardacas, principalmente, do ventrculo direito, fazem com que a submaciez normal dessa rea seja substituda por macicez. A percusso do diafragma permite avaliar sua posio e seu grau de mobilidade. As hrnias do diafragma, ao permitirem a passagem de vsceras ocas para o hemitrax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo), acompanham-se de timpanismo em substituio ao som atimpnico normal. no estudo dos derrames pleurais, lquidos ou gasoso que a percusso do trax fornece os dados mais importantes. Derrame lquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regies de maior declive. Por esta razo, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na regio das bases. Em casos de pneumotrax, devido a presena de ar no espao pleural, observa-se som timpnico. Afeces parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvolos, tambm provocam macicez: neoplasias perifricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades perifricas contendo lquidos (cistos). Em oposio s afeces que reduzem o contedo areo do pulmo, esto as que aumentam a quantidade de ar (enfisema, crise de asma, cistos areos, escavao pulmonar), provocando hipersonoridade e at mesmo timpanismo. As principais alteraes da percusso so: Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percusso est mais claro e mais intenso. Hipersonoridade indica aumento de ar nos alvolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma. Submacicez e macicez: indicam diminuio ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam reduo ou inexistncia de ar no interior do alvolo. Causas: derrames pleurais, condensao pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias). Som timpnico: indica ar aprisionado no espao pleural (pneumotrax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presena de uma vscera abdominal no interior do trax (hrnia diafragmtica). AUSCULTA Com a ajuda do estetoscpio, realiza-se a ausculta, o mtodo semiolgico bsico no exame fsico dos pulmes. funcional por excelncia e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realizao, exige-se o mximo de silncio, alm de posio cmoda do paciente e do mdico. De incio, o examinador deve colocar-se atrs do paciente, que no deve estar em posio ereta, sem forar movimentos da cabea ou do tronco. O paciente deve estar com o trax despido e respirar pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer rudo. Somente depois de uma longa prtica, ouvindo-se as variaes do murmrio respiratrio normal, que se pode, com segurana, identificar os rudos anormais. Auscultam-se as regies de ambos hemitrax simetricamente. Os sons pleuropulmonares so os seguintes: Sons respiratrios normais: o Som traqueal e respirao brnquica: o som traqueal, audvel na regio de projeo da traquia, no pescoo e na regio esternal, origina-se na passagem do ar atravs da fenda gltica e na prpria traquia. O inspiratrio consiste em um rudo soproso, mais ou menos rude, aps o qual h um curto intervalo silencioso que o separa da expirao, em que o som um pouco mais forte e prolongado. A respirao brnquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratrio menos intenso. o Murmrio vesicular: produzido pela turbulncia normal do ar circulante ao chocar-se contra as salincias das bifurcaes brnquicas, ao passar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquolos para alvolos, e vice-versa. O componente inspiratrio mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relao ao componente expiratrio, que por sua vez, mais fraco, de durao mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratrio tende a estar aumentado na asma brnquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de sada do ar). No se percebe, diferentemente do que ocorre na respirao traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respirao. Quando se compara o murmrio vesicular com a respirao brnquica, o primeiro mais fraco e mais suave. Ausculta-se o murmrio vesicular em quase todo o trax, com exceo apenas das regies esternal superior, interescpulo-vertebral direita e ao nvel da 3 e 4 vrtebras torcicas. Nestas reas, ouve-se a respirao broncovesicular. A diminuio do murmrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais ressaltam-se: presena de ar (pneumotrax), lquido (hidrotrax) ou tecido slido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstruo das vias areas

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superiores (espasmo ou edema de glote, obstruo da traquia); ocluso parcial ou total dos brnquios ou bronquolos. Quando normais, relata-se: murmrios vesiculares presentes e audveis em ambos hemitrax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminudo ou inexistente. Respirao broncovesicular: somam-se aqui, as caractersticas da respirao brnquica com as do murmrio vesicular. Deste modo, a intensidade da durao da inspirao e da expirao tem igual magnitude.

Sons ou rudos anormais descontnuos: os sons anormais descontnuos so representados pelos estertores, que so rudos audveis na inspirao ou na expirao, superpondo-se aos sons respiratrios normais. o Rudos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspirao, tm frequncia alta, isto , so agudos, e durao curta. No se modificam com a tosse ou com a posio do paciente. Predominam mais na base. Podem ser comparados ao rudo produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que os estertores finos so produzidos pela abertura sequencial das vias respiratrias (dos alvolos, principalmente) com presena de lquido ou exsudato no parnquima pulmonar ou por alterao no tecido de suporte das paredes brnquicas. Os estertores finos so audveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficincia cardaca. Estas doenas so diferenciadas pela clnica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de durao; a tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficincia cardaca no cursa com febre, tem uma histria pregressa de hipertenso arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares concomitantemente. o Rudos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequncia menor (so mais graves) e maior durao que os finos. Sofrem ntida alterao com a tosse e com a posio do doente (inclusive, podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regies do trax. Diferentemente dos estertores finos (que s ocorrem do meio para o final da inspirao), os rudos bolhosos so audveis durante o incio da inspirao e durante toda a expirao. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias areas contendo secreo viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brnquicas. Os rudos bolhosos so audveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando bem localizados). Sons ou rudos anormais contnuos: so representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratrio. o Roncos e Sibilos: os roncos so constitudos por sons graves, portanto, de baixa frequncia. Os sibilos so constitudos por sons agudos, formados por ondas de alta frequncia, semelhante a um miado suave de gato. Originam-se nas vibraes das paredes brnquicas e do contedo gasoso quando h estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presena de secreo aderida a ela, como ocorre na asma brnquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstrues localizadas. Aparecem na inspirao como na expirao, mas predominam nesta ltima. So fugazes, multveis, surgindo e desaparecendo em curto perodo de tempo. A sibilncia pode estar presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda. o Estridor: som produzido pela semi-obstruo da laringe ou da traquia. o Sopros: presena de sopro brando normal na ausculta de certas regies (7 vrtebra cervical posteriormente, traquia, regio inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situaes patolgicas,

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quando, por exemplo, o pulmo perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos pneumotrax hipertensivos. Som de origem pleural o Atrito pleural: em condies normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, passam a produzir um rudo irregular, descontnuo, mais intenso na inspirao, com frequncia comparado ao ranger de couro atritado. Ausculta da voz: para completar o exame fsico dos pulmes, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras trinta e trs enquanto o examinador percorre o trax com o estetoscpio, comparando regies homlogas, tal como fez no exame do FTV usando a mo. Os sons produzidos pela voz na parede torcica constituem o que se chama ressonncia vocal, que em condies normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreensveis, isto , no se distinguem as slabas que formam as palavras. Isto ocorre porque o parnquima pulmonar normal no absorve muito componentes sonoros, mas quando est consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a transmisso facilitada. Toda vez que houver condensao pulmonar (inflamatria, neoplsica ou pericavitria), h aumento da ressonncia vocal ou broncofonia. Ao contrrio, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminuio da broncofonia. A ressonncia vocal pode estar, portanto: Normal (no audvel) Diminuda Aumentada: pode constituir trs variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2) pectorilquia fnica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilquia afnica, em que auscultase a voz mesmo se cochichada.

OBS : Egofonia uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e metlica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais.

SEMIOLOGIA DAS SNDROMES PLEUROPULMONARES Nesta seo, faremos uma breve introduo das principais sndromes pleuropulmonares correlacionando os principais achados semiolgicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das principais doenas que acometem o sistema respiratrio, frisando no s a semiologia clssica de cada uma, mas um pouco de sua fisiopatologia. As sndromes pleuropulmonares compreendem as sndromes brnquicas, as sndromes pulmonares e as sndromes pleurais. SNDROMES BRONQUICAS As sndromes brnquicas decorrem de obstruo (asma brnquica), infeco e/ou dilatao dos brnquios (bronquites e bronquiectasias). Asma brnquica. A sndrome por obstruo tem como representante principal a asma brnquica, na qual se observa o estreitamento difuso dos condutos areos de pequeno calibre por uma etiologia alrgica, principalmente. A asma brnquica caracteriza uma sndrome brnquica por obstruo das vias areas. Tais alteraes se manifestam clinicamente por crises de dispnia, predominantemente expiratria, acompanhada de sensao de constrio ou aperto no trax, dor torcica difusa, chieira e tosse, que no incio seca, mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo ento uma expectorao mucide, espessa, aderente, difcil de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotrax, trazendo todos os aspectos semiolgicos caractersticos do pneumotrax. Ao exame fsico do trax, evidenciam-se: Inspeo: dispnia, trax em posio de inspirao profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se tratar, na maioria das vezes, de uma condio crnica, observa-se o trax em tonel. Palpao: frmito toracovocal normal ou diminudo. Percusso: normal ou hipersonoridade. Ausculta: diminuio do murmrio vesicular com expirao prolongada, sibilos predominantemente expiratrios em ambos os campos pulmonares. Bronquites. As bronquites, crnica ou aguda, caracterizam sndromes brnquicas por infeco.

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A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente causada por vrus que compromete as vias reas desde a faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefalia), desconforto retroesternal, rouquido, tosse seca, seguida aps alguns dias de expectorao mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infeco bacteriana secundria. inspeo, palpao e percusso, nada de anormal se observa. De fato, o achado caracterstico da bronquite aguda um exame fsico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se ouvir, tambm, roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes). A bronquite crnica uma condio caracterizada basicamente por excessiva secreo de muco na rvore brnquica. A manifestao clnica principal tosse com expectorao mucopurulenta que persiste por meses, alterando perodos de melhora e piora, dependendo da presena de infeces, poluio atmosfrica e uso de tabaco. Ao exame fsico do trax, o principal achado so os estertores grossos disseminados em ambos os hemitrax. Roncos e sibilos so frequentes. Algumas vezes, a bronquite crnica pode ser confundida com o enfisema. Bronquiectasias. As bronquiectasias representam sndromes brnquicas por dilatao das vias areas Bronquiectasia significa dilatao irreversvel dos brnquios em consequncia de destruio de componentes da parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente, vrios lobos em ambos os pulmes. A manifestao clnica mais comum uma tosse produtiva, com expectorao mucopurulenta abundante, principalmente pela manh. Hemoptises so frequentes. Os dados obtidos ao exame fsico so variveis, dependendo da localizao e da extenso das reas comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se reduo da expansibilidade e submacicez nestes locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presena de ar nos alvolos, que se manifesta por meio de nota 5 macia ou submacia (aumento do timpanismo ocorre no pneumotrax, por exemplo; ver OBS ). ausculta, encontram-se, na rea correspondente s bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos na mesma rea.

SNDROMES PULMONARES As sndromes pulmonares so basicamente causadas por consolidao do parnquima pulmonar, atelectasia (colabamento) e hiperaerao. As principais causas de consolidao pulmonar so as pneumonias, o infarto pulmonar e a tuberculose. As causas de atelectasia so as neoplasias e corpos estranhos. A sndrome de hiperaerao representada pelo enfisema pulmonar. Alm dessas, podem ser includas entre as sndromes pulmonares a congestao passiva dos pulmes e a escavao (ou caverna) pulmonar. Sndrome de consolidao Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose). As principais manifestaes clnicas so a dispnia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando h expectorao, comum a presena de sangue misturado com muco ou pus (expectorao hemoptica). Na tuberculose, as hemoptises so mais frequentes. Alm da sensao de desconforto retroesternal, quando h comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitrax com as caractersticas de dor pleurtica (dor em punhalada, bem localizada). A condensao do parnquima pulmonar caracteriza-se pela deposio de materiais purulentos, exsudativos ou celulares nos espaos alveolares. Por esta razo, observaremos alteraes no exame fsico como macicez percusso (a condensao diminui os espaos areos pulmonares, dando a este rgo caractersticas de vscera macia) e frmito tracovocal (FTV) aumentado (devido maior capacidade de propagao da voz no parnquima consolidado). As principais alteraes no exame fsico so os seguintes: Inspeo: expansibilidade diminuda. Palpao: expansibilidade diminuda e frmito tracovocal (FTV) aumentado. Percusso: submacicez ou macicez. Ausculta: respirao brnquica substituindo o murmrio vesicular (contudo, os MV podem estar preservados), sopro tubrio, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial de broncofonia, com qualidade mais analasada e metlica), pectorilquia (ausculta da voz com nitidez) e estertores finos. OBS5: A tuberculose e a pneumonia, por constiturem tipos de sndrome de condensao pulmonar, ambas demonstrao achados semiolgicos bastante similares, tais como som macio percusso e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas condies atravs da histria clnica do doente e por meio de exames complementares de imagem. A pneumonia tem durao de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se manifestam principalmente nas bases pulmonares. A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrcula (vespertina). No exame por imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos pices.

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Atelectasia. A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvolos sem que o espao alveolar seja ocupado por clulas e exsudato, como ocorre na sndrome de consolidao pulmonar. As causas mais comuns so as neoplasias e a presena de corpos estranhos que ocluem a luz de brnquios. Se a ocluso situar-se em um brnquio principal, ocorre atelectasia do pulmo inteiro; se estiver em brnquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a rea comprometida, mais intensas sero as manifestaes clnicas, representadas por dispnia, sensao de desconforto e tosse seca. Ao exame fsico, obtm-se os seguintes dados na rea correspondente atelectasia: Inspeo: retrao do trax e tiragem; expansibilidade diminuda. Palpao: expansibilidade diminuda; frmito tracovocal diminudo ou abolido. Percusso: submacicez ou macicez. Ausculta: respirao broncovesicular; murmrio vesicular abolido; ressonncia vocal diminuda. Hiperaerao (Enfisema pulmonar) A hiperaerao que se observa no enfisema pulmonar resulta de alteraes anatmicas caracterizadas pelo aumento anormal dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, acompanhadas de modificaes estruturais das paredes alveolares. O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatmicas, dependendo da sede e da extenso do comprometimento dos cinos alveolares e dos lbulos. Geralmente, est associada com o tabagismo. A manifestao clnica mais importante do enfisema a dispnia, que se agrava lentamente. No incio ocorre apenas aos grandes esforos, mas nas fases avanadas aparece at em repouso. Na fase final, surgem as manifestaes de insuficincia respiratria. Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do trax pelo alargamento dos espaos intercostais, rebaixamento e retificao das cpulas diafragmticas, aumento aparente da regio supraclavicular, reduo do volume hilar, verticalizao da silhueta cardaca. Em perfil, podemos observar um aumento do dimetro ntero-posterior, zona hipertransparente (escura) atrs do osso esterno, na frente e acima da sillhueta cardaca; atrs do corao, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparncia. Nas fases iniciais, ao exame fsico do trax, encontram-se apenas reduo do murmrio vesicular e expirao prolongada. Com a evoluo da enfermidade, vrias outras alteraes vo aparecendo, tais como: Inspeo: expansibilidade diminuda e trax em tonel nos casos avanados. Palpao: expansibilidade diminuda, frmito tracovocal diminudo. 5 Percusso: sonoridade normal no incio e hipersonoridade (ver OBS ) medida que a enfermidade se agrava. Ausculta: murmrio vesicular diminudo; Fase expiratria prolongada; Ressonncia vocal diminuda. Congesto passiva dos pulmes. As principais causas da congesto passiva dos pulmes so a insuficincia ventricular esquerda e a estenose mitral. O lquido se acumula no interstcio, causando dispnia de esforo, dispnia de decbito e dispnia paroxstica noturna, alm de tosse seca e, s vezes, sibilncia. Ao exame fsico do trax, observam-se: Inspeo: expansibilidade normal ou diminuda. Palpao: expansibilidade e frmito tracovocal normal ou aumentado. Percusso: submacicez nas bases pulmonares. Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmes (principal achado); prolongamento do componente expiratrio quando h broncoespasmo; pode haver sibilncia; ressonncia vocal normal. Escavao ou caverna pulmonar. As cavernas pulmonares so consequncia de eliminao de parnquima em uma rea que sofreu necrobiose. Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda a tuberculose. As manifestaes clnicas so muito variveis, predominando tosse produtiva e vmica fracionada ou no. Para ser detectada ao exame fsico, necessrio que a caverna esteja prxima da periferia do pulmo e que tenha dimetro mnimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame fsico na rea correspondente caverna so: Inspeo: expansibilidade diminuda na regio afetada. Palpao: expansibilidade diminuda e frmito toracovocal aumentado (se houver secreo na caverna). Percusso: sonoridade normal ou som timpnico. Ausculta: respirao broncovesicular ou brnquica no lugar do murmrio vesicular; ressonncia vocal aumentada ou pecterilquia.

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SNDROMES PLEURAIS As sndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotrax. Pleurites. A pleurite, ou seja, a inflamao dos folhetos pleurais, pode ocorrer em vrias entidades clnicas, destacandose a tuberculose, as pneumonias, a molstia reumtica e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e pulmo. Pode ser aguda ou crnica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame. Na pleurite seca aguda, o principal sintoma a dor localizada em um dos hemitrax, com caractersticas de dor pleurtica. Alm da dor, podem ocorrer tosse, dispnia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da pleurite. Ao exame fsico, observam-se no lado comprometido: Inspeo: expansibilidade diminuda. Palpao: expansbilidade e frmito toracovocal diminudos. Percusso: sonoridade normal ou submacicez. Ausculta: atrito pleural, que o principal dado semiolgico. Na pleurite seca crnica, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor no to acentuada como na pleurite aguda, podendo ter carter surdo ou inexistir. A dispnia aos grandes esforos uma manifestao importante. Ao exame fsico do trax, observam-se no lado comprometido: Inspeo: retrao torcica e expansibilidade diminuda. Palpao: expansibilidade e frmito toracovocal diminudos. Percusso: submacicez ou macicez. Ausculta: murmrio vesicular diminudo; ressonncia vocal diminuda. Como se v, a sndrome pleural crnica apresenta aspectos semiolgicos semelhantes sndrome pulmonar atelectsica do ponto de vista do exame fsico do trax. Contudo, com os dados do exame clnico, complementados pela radiografia simples do trax, podem ser seguramente diferenciadas. Um indivduo que, h uma semana, foi acometido por uma virose respiratria mais ou menos bem evidente, mas melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordial e piora com a respirao. Qual seria, neste caso, a melhor hiptese diagnstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite aguda, pois piora com a respirao e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente uma dor no precordial, e quando existe, acomete a parte lateral do trax ou nas costas. Derrames pleurais. Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, sndrome nefrtica e na insuficincia cardaca, pode haver dor (sem as caractersticas de dor pleurtica), tosse seca e dispnia cuja a intensidade depende do volmue do lquido acumulado. Na radiografia simples do trax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas mediastnicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o contedo mediastnico desviado para o lado do colabamento pulmonar). Alm disso, o derrame pleural facilmente percebido quando a radiografia feita com o paciente em decbito lateral, de modo que o lquido (visvel por ser radiopaco) passa a se acumular na regio mais baixa, seguindo a gravidade. No exame fsico do trax, observam-se, no lado derrame: Inspeo: expansibilidade diminuda. Palpao: expansibilidade diminuda e frmito toracovocal abolido na rea do derrame e aumentado na rea do pulmo em contato com o lquido pleural. Percusso: macicez. Ausculta: murmrio vesicular abolido da rea do derrame. Pneumotrax. No pneumotrax, o que se acumula no espao pleural ar, que penetra atravs da leso traumtica, ruptura de bolha subpleural (blebs) ou como complicaes de certas afeces pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, neoplasias, asma grave) que pem em comunicao um ducto com o espao pleural. No exame por imagem, quando o pneumotrax extenso (principalmente, nos casos de pneumotrax hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na atelectasia, situao em que o mediastino ser deslocado em direo ao lado acometido. As principais manifestaes clnicas so a dor no hemitrax comprometido, tosse seca e dispnia. A intensidade da dispnia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotrax.

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Ao exame fsico, observam-se no lado comprometido: Inspeo: normal ou abaulamento dos espaos intercostais quando a quantidade de ar grande. Palpao: expansibilidade e frmito tracovocal diminudos. 6 Percusso: hipersonoridade ou som timpnico (ver OBS ), sendo este o que mais chama a ateno. Ausculta: murmrio vesicular diminudo; ressonncia vocal diminuda. OBS : Na percusso, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo fundamento sonoro (aumento ou presena de ar na regio percutida), apresentam bases fisiopatolgicas e timbres diferentes. A hipersonoridade representa um tipo de som timpnico mais fechado, como um misto entre o som macio e o som timpnico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parnquima pulmonar. Como a onda sonora evocada pela percusso deve ultrapassar camadas de tecido orgnico (como o prprio parnquima pulmonar e as camadas da caixa torcica), observamos um tipo de som macio mais claro e alto, representando a hipersonoridade. semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percusso cujo diafragma (parte onde se percute com a baqueta) composto por um tecido mais rgido, como couro. O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpnico mais aberto, semelhante percusso de uma bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame fsico do trax quando se percute ar represado no espao pleural (pneumotrax). O timpanismo evidente tambm na percusso das vsceras ocas do abdome.
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RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLGICOS DAS SNDROMES PLEUROPULMONARES Sndromes brnquicas Sndromes brnquicas Inspeo OBSTRUO Tiragem inspiratria

Palpao (frmito TV) FTV normal ou diminudo FTV normal ou diminudo FTV normal ou aumentado

Principais causas Percusso Hipersonoridade Ausculta - Murmrio vesicular diminudo com expirao prolongada; - Sibilos - Sibilos e roncos - Estertores grossos disseminados - Estertores grossos bem localizados - Sibilos Asma brnquica

INFECO DILATAO

Expansibilidade normal ou diminuda Normal ou expansibilidade diminuda

Normal ou diminudo Normal ou submacicez

Bronquite aguda e crnica Bronquiectasias

Sndromes Pulmonares Sndrome Pulmonar Inspeo CONSOLIDAO Expansibilidade diminuda

Palpao (frmito TV) FTV aumentado

Percusso Macicez ou submacicez

ATELECTASIA

HIPERAERAO

- Expansibilidade diminuda; - Retrao dos espaos intercostais (sinal de Lemos Torres); - Presena de tiragens - Expansibilidade diminuda; - Trax em tonel - Expansibilidade normal ou diminuda

FTV diminudo ou abolido

Macicez ou submacicez

Ausculta - Respirao brnquica ou broncovesicular; - Estertores finos; - Broncofonia; - Pectorilquia - Respirao broncovesicular; - Murmrio vesicular abolido; - Ressonncia vocal diminuda. - Murmrio vesicular diminudo - Ressonncia vocal diminuda Estertores finos nas bases pulmonares

Principais causas - Pneumonia - Infarto - Tuberculose

- Neoplasia brnquica; Corpo estranho intrabronquico

- Expansibilidade diminuda - FTV diminudo FTV normal ou aumentado

- Normal no incio - Hipersonoridade Sonoridade normal ou submacicez nas bases

Enfisema pulmonar Insuficincia ventricular esquerda

CONGESTO PASSIVA DOS PULMES

Sndromes Pleurais Sndromes Pleurais Inspeo PLEURITE AGUDA Expansibilidade diminuda PLEURITE SECA CRNICA - Retrao torcica; - Expansibilidade diminuda Expansibilidade diminuda Normal ou abaulamento dos espaos intercostais

Palpao (frmito TV) - Expansibilidade diminuda; - FTV diminudo - Expansibilidade diminuda; - FTV diminudo FTV diminudo ou abolido - Expansibilidade diminuda; - FTV diminudo

Principais causas Percusso Sonoridade normal ou submacicez Macicez ou submacicez Ausculta Atrito pleural - Murmrio vesicular diminudo - Ressonncia vocal diminuda - Abolio do murmrio vesicular; - Egofonia - Murmrio vesicular diminudo; - Ressonncia vocal diminuda Processo inflamatrio pleural Espessamento da pleura

DERRAME PLEURAL PNEUMOTRAX

Macicez

Presena de lquido no espao pleural - Presena de ar no espao pleural.

- Hipersonoridade; - Som timpnico.

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D OENAS RELACIONADAS

COM O

SISTEMA RESPIRATRIO

CIANOSE Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina reduzida alcana no sangue valores superiores a 5g/100mL. A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lbios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mos e dos ps (leito ungueal e polpas digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutneo adquire tonalidade azulada ou mesmo arroxeada. Quanto localizao, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a colorao normal. Apenas o segmento ceflico, por exemplo, ou um dos membros superiores, ou ainda um dos membros inferiores. A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstruo de uma veia que drena uma regio, enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a diversos mecanismos. Fisiopatologia. A hemoglobina (Hb) saturada de oxignio chama-se oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao passar pelos capilares parte do O2 liberado aos tecidos e a Hb reduzida formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina (ou hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condies normais, no pode ser percebida como alterao da colorao da pele. Em indivduos anmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser oxidada. Por outro lado, na policitemia vera (aumento de hemcias) a cianose pode estar presente mesmo com saturaes de O2 maiores que em indivduos normais, situao que ocorre na doena pulmonar crnica. Classificao da Cianose quanto Intensidade. Quanto intensidade, a cianose classificada em trs graus: leve, moderada e intensa. No h parmetros que nos permitam estabelecer uma orientao esquemtica para caracterizar os vrios graus de cianose. Somente a experincia dar ao examinador capacidade para dizer com segurana se uma cianose leve, moderada ou intensa. Tipos de Cianose. Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questo. H quatro tipos fundamentais: 1. Cianose tipo central. Nestes casos, h insaturao arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxignio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes situaes: Diminuio da tenso do oxignio no ar inspirado, cujo exemplo clssico a cianose observada nas grandes altitudes. Hipoventilao pulmonar: o ar atmosfrico no chega em quantidade suficiente para que a hematose seja realizada de maneira fisiolgica, seja devido obstruo das vias areas, seja por diminuio da expansibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da frequncia respiratria. Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em algumas cardiopatias congnitas (Tetralogia de Fallot e outras). 2. Cianose perifrica. Aparece em consequncia da perda exagerada de oxignio ao nvel da rede capilar. Isto pode ocorrer por estase venosa ou diminuio funcional ou orgnica do calibre dos vasos da microcirculao. 3. Cianose tipo mista. Assim chamada quando se associam os mecanismos responsveis por cianose de tipo central com os do tipo perifrico. Um exemplo tpico a cianose por insuficincia cardaca congestiva grave, na qual se encontra congesto pulmonar e estase venosa perifrica com perda exagerada de oxignio. 4. Por alterao da hemoglobina. Alteraes bioqumicas da hemoglobina podem impedir a fixao do oxignio pelo pigmento. O nvel de insaturao se eleva at atingir valores capazes de ocasionar cianose. o que ocorre nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ao medicamentosa (sulfas, nitritos, antimalricos) ou por intoxicao exgenas.

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ENFISEMA PULMONAR O termo enfisema significa presena de gs no interior de um rgo ou tecido. A American Thoracic Society define o enfisema pulmonar como uma alterao anatmica caracterizada pelo aumento anormal dos espaos distais ao alvolo terminal no respiratrio, acompanhada por alteraes destrutivas das paredes alveolares. Esta doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) caracterizada, portanto, por uma considervel perda da superfcie respiratria alveolar, a partir do momento que constituintes alveolares so destrudos nesta patologia. Classificao. Dependendo da extenso do comprometimento dos lbulos ou dos cinos, o enfisema divide-se em: Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruio uniforme e generalizada de todo o lbulo, acompanhada de fenmenos obstrutivos discretos e aumento volumtrico do pulmo. Acomete preferencialmente as bases dos pulmes de idosos. Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruio de sacos alveolares da periferia do lbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as chamadas bolhas subpleurais (blebs). Enfisema centrolobular: as leses localizam-se no centro do lbulo, na extremidade proximal dos cinos, de modo que os sacos alveolares e os alvolos permaneam ntegros. Isto gera reas alternadas de enfisemas e parnquima so. Atinge, preferencialmente, os pices pulmonares. Enfisema irregular: os cinos so irregularmente acometidos, diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular. Etiologia. Leva-se em considerao o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Trs aspectos etiolgicos podem ser abordados: Tabagismo: a mais importante causa da doena pulmonar obstrutiva. Por isso, importante conhecer quantos cigarros o paciente consome e h quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro so: Reduo da mobilidade ciliar Aumento do nmero de clulas caliciformes Hipertrofia das clulas mucosas Inflamao das paredes brnquicas e alveolares Inibe a atividade anti-enzimtica Agrava o enfisema por deficincia da alfa-1-antitripsina. Poluio atmosfrica: um fator agravante importante da enfisema, embora nem de longe se compare com a autopoluio causada pelo tabaco. Predisposio gentica: deficincia na alfa-1-antitripsina, antiprotease que combate a ao das proteases contra os alvolos pulmonares, predispe a origem do enfisema.

Patogenia. Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo degenerativo ao nvel das paredes dos alvolos causado por um excesso de determinadas enzimas proteolticas (proteases) ou por uma deficincia nos agentes encarregados de inibilas (antiproteases), das quais, a principal representante a alfa-1-antitripsina. A principal alterao fisiopatolgica do enfisema a reduo da superfcie alveolar e do fluxo respiratrio, consequncia da obstruo bronquiolar e da perda da sustentao elstica do pulmo. Tais alteraes provocam distrbios respiratrios (hipoventilao, distribuio respiratria irregular), circulatrios (comprometimento da bomba aspirante-premente que o corao, hipertenso na circulao pulmonar) e no equilbrio cido-bsico (aumento do PCO2 com diminuio do pH).

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Achados Semiolgicos. O principal sintoma da enfisema a dispnia, que pode ser aps grandes esforos ou pequenos esforos. Em casos mais graves, a dispnia acontece mesmo no repouso. O enfisematoso em geral magro, no s pelo esforo constante que apresenta para conseguir respirar, mas tambm pela alimentao com pacimnia, uma vez que refeies abundantes lhe trazem desconforto. Por meio da inspeo, observa-se a postura e deformao torcica caracterstica do paciente enfisematoso: fcies que demonstra sofrimento crnico; ao sentar-se apia-se com os braos sobre o leito para facilitar a ao da musculatura acessria; em decbito-dorsal, apresenta respirao torcica. Nos portadores de DPOC de grau discreto ou mdio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da DPOC, tanto o murmrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudveis ou ausentes. Estertores finos podem estar presentes durante toda a expirao. Na percusso, claro a hipersonoridade produzida devido ao aumento no volume areo intra-pulmonar, caracterizando uma sndrome de hiperaerao pulmonar. As veias do pescoo distendem-se durante a expirao (diferentemente do que ocorre na ICC, que distendemse durante todo o ciclo respiratrio) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardacas so hipofonticas ou inaudveis, por causa do parnquima pulmonar insuflado que se interpe entre o esterno e o mediastino. O baqueamento digital est por muitas vezes presentes devido hipoxemia associada. OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a ateno um grupo de doentes magros e outros gordos. Baseando-se nesta caracterstica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink Puffer (soprador rosado), que o magro, e o Blue Bloater (azul pletrico), que o gordo. Pink Puffer Magro, idoso, longilneo Fcies angustiada Dispnia intensa Pouca expectorao e infeco Apresenta aspecto radiolgico de enfisema Bitipo: Longilneo Idade: Idoso Emagrecimento: acentuado Face: angustiada Cianose: ausente Tosse: discreta Expectorao: escassa Percusso: Hipersonoridade Ausculta: MV diminudos Gasometria quase normal Histopatologia: Panlobular Prognstico: Grave Blue Bloater Gordo, brevelneo Fcies sonolenta Expectorao com infeco Sem evidncia radiolgica de enfisema

Bitipo: Brevilneo Idade: Meia-idade Emagrecimento: ausente Face: pletrica Cianose: presente Tosse: acentuada, peridica Expectorao: abundante Percusso: Normal Ausculta: roncos e sibilos PA: aumentada. Histopatologia: Centrolobular Prognstico: muito grave

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Aspectos radiolgicos do enfisema pulmonar. Hipertransparncia dos campos pulmonares. Rebaixamento dos hemidiafragmas. Alargamento dos seios costofrenicos. Corao em aspecto comprido entre os dois pulmes.

ASMA A asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por obstruo crnica ao fluxo de ar nas vias respiratrias (e no na parte mecnica da respirao, diferentemente da miastenia). Sua fisiopatologia est relacionada ao edema da mucosa brnquica, a hiperproduo de muco nas vias areas e a contrao da musculatura lisa das vias areas, com conseqente diminuio de seu dimetro (broncoespasmo) e edema dos brnquios e bronquolos. Isto resulta em vrios sintomas, como: dispnia, tosse e sibilos, principalmente noite. O estreitamento das vias areas geralmente reversvel, porm, em pacientes com asma crnica, a inflamao pode determinar obstruo irreversvel ao fluxo areo. As caractersticas patolgicas incluem a presena de clulas inflamatrias nas vias areas, exsudao de plasma, edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamao do epitlio. O diagnstico principalmente clnico e o tratamento consta de medidas educativas e drogas que melhorem o fluxo areo na crise asmtica e antiinflamatrios, principalmente a base de corticides e broncodilatadores. Os principais fatores precipitantes e agravantes da asma brnquica so: alrgenos inalveis, condies irritantes, condies climticas, infeces, exerccios fsicos, refluxo gastroesofgico e uso de drogas. Fisiopatologia. A fisiopatologia da asma est relacionada com o edema de mucosa brnquica; hiperproduo de muco nas vias areas; hipercontrao da musculatura lisa das vias areas; edema dos brnquios; obstruo irreversvel ao fluxo areo; etc. Esses efeitos associados dificultam a sada do ar rico em CO2 dos pulmes, o que dificulta a entrada adequada de ar oxigenado. Achados Semiolgicos. A crise asmtica pode acontecer de maneira abrupta, isoladamente, ou precedida de manifestaes de comprometimento das vias respiratrias altas, acompanhadas ou no de uma rinite com ou sem coriza. Durante a crise, a postura do paciente caracterstica: posio ortopnica, mo agarradas no leito, fcies exprimindo angstica e sofrimento com abas do nariz dilatadas. Os msculos acessrios da respirao est contrados, formando tiragens. Asmticos de longas datas apresentam trax em tonel (trax globoso). Apresentam respirao ruidosa com ntida predominncia expiratria. O frmito tracovocal (FTV) pode estar diminudo devido a hiperinsuflao, encontrando-se hipersonoridade percusso. A ausculta revela ainda sibilncia e expirao prolongada. Nas crises, detectam-se tambm, posio de ortopnia, pulso paradoxal e cianose. No exame fsico, podemos constatar: Inspeo: dispnia, trax em posio de inspirao profunda e tiragem Palpao: FTV normal ou diminudo Percusso: normal ou hipersonoridade Ausculta: diminuio do murmrio vesicular com expirao prolongada, sibilos predominantemente expiratrios em ambos os campos pulmonares. Diagnstico. Na confirmao diagnstica da asma, recomenda-se a espirometria. Nos casos em que a espirometria normal, o diagnstico pode ser estabelecido atravs do teste de broncoprovocao com metacolina, carbacol ou histamina. O estudo radiolgico do trax pode demonstrar presena de hiperinsuflao pulmonar, espessamento da parede dos brnquios e infiltrao ao longo de feixes broncovasculares.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR O tromboembolismo pulmonar (TEP), na maioria das vezes, resulta da instalao sbita de um cogulo sanguneo em algum ponto da rvore pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfuso local. Para que se estabelea a doena tromboemblica, preciso que o cogulo formado no corao ou na circulao perifrica chegue ao pulmo, isto , haja trombose prvia; alm disto, tem que haver tambm ocluso de um vaso pulmonar, ou seja, embolia. Desde que o processo progrida, aparece a mais relevante complicao da embolia pulmonar, o infarto pulmonar. Em 90% dos casos, os mbolos procedem das veias profundas dos membros inferiores. Seguem-se as veias plvicas, a cava inferior, corao direito e, raramente, os membros superiores. Manifestaes Clnicas. O TEP raro nos jovens e comum em pacientes idosos. Os sintomas s se manifestam quando o processo, ao atingir ramos secundrios da artria pulmonar, provoca dispnia com taquipnia, tosse e escarros sanguinolentos. Quando o embolo se aloja em um dos troncos principais da artria pulmonar, o quadro torna-se dramtico, com angstia, dispnia intensa, dor na regio esternal, sinais de hipertenso pulmonar aguda, taquicardia e choque. Com vista a um diagnstico precoce, convm pensar na possibilidade de TEP diante das seguintes situaes: Presena de sintomas pulmonares associados trombose venosa ou intracavitria Agravamento da insuficincia cardaca Agudizao dos sintomas nos pneumopatas crnicos Perda sbita da conscincia, em tais pacientes Dor pleural aguda e sbita acompanhada de escarros sanguinolentos Choque cardiognico Taquicardia inexplicvel Pacientes acamados, quase imveis, com pernas fletidas favorecem a estase sangunea e, com isso, o TEP. Outros representantes de grupo de risco so: indivduos com vida sedentria, portadores de cardiopatias, grvidas, usurios de anticoncepcionais ou drogas e pacientes com pneumopatias. As condies de alto risco que predispem ao TEP so: Postura do paciente: acamados, imveis, pernas fletidas Vida sedentria Cardiopatas Fraturas do quadril ou colo do fmur Pacientes acima de 40 anos Pacientes ps-infarto Cardiopatias e pneumonias crnicas rebeldes ao tratamento ICC

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA II
SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR APLICADA (Professor Jorge Garcia) O aparelho cardiovascular apresenta uma atividade coordenada por uma bomba central, o corao , o qual impulsiona o sangue para todo o organismo. Ao chegar microcirculao , onde ocorrem as trocas metablicas, o sangue realiza a sua funo de levar oxignio para as clulas teciduais e passa a servir como um meio de transporte para excretas do metabolismo das mesmas. Entre os dois extremos do sistema cardiovascular (corao-microcirculao), estende-se uma intricada rede de vasos artrias e veias que serve de leito para o sangue. N OES A NATMICAS O corao, principal estrutura do mediastino mdio, dividido em duas metades direta e esquerda por um septo longitudinal, orientado obliquamente. Cada metade consiste em duas cmaras, os trios, que recebem sangue das veias, e em outra, os ventrculos, que impulsionam o sangue para o interior das artrias aorta (iniciando a grande circulao) e pulmonar (iniciando a pequena circulao). O corao apresenta trs faces: a face esterno-costal (composto praticamente pelo ventrculo direito, em contato com o osso esterno e costelas); a face diafragmtica ou nfero-costal (composta principalmente pelos dois ventrculos repousados sobre o diafragma); e a face pulmonar (composta pelo ventrculo esquerdo em contato com o pulmo esquerdo). Como o corao apresenta um formato de cone, seu pice est voltado inferiormente para o lado esquerdo (relacionando-se principalmente no 5 espao intercostal esquerdo) e sua base, voltada superiormente, representada pela chegada e sada das grandes artrias e veias. A base do corao formada pelos trios, que se situam atrs e acima dos ventrculos. O trio esquerdo mais posterior, enquanto que o trio direito mais anterior. O pice corresponde ponta do corao e constitudo pelo ventrculo esquerdo, que mantm contato direto com o gradil costal ao nvel do 5 espao intercostal esquerdo. Esta particularidade anatmica importante pois, atravs da inspeo e da palpao do choque da ponta do ventrculo esquerdo, muitas concluses clnicas podem ser tiradas. CAMADAS DO CORAO O corao constitudo de trs camadas: epicrdio, miocrdio e endocrdio. O epicrdio ou pericrdio visceral, frequentemente revestida de tecido gorduroso, tem uma camada mesotelial e outra serosa. As artrias coronrias, responsveis pela irrigao do corao, caminham pelo epicardio antes de atingir o miocrdio. O pericrdio parietal uma formao fibrosa, resistente e pouco elstica distenso rpida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente. Em condies fisiolgicas, existem no interior da cavidade pericrdica cerca de 10 a 20mL de lquido, quantidade suficiente para lubrificar as superfcies do pericrdio parietal e visceral. MUSCULATURA CARDACA As fibras musculares cardacas que compem o miocrdio dispem-se em camadas e feixes complexos. A musculatura dos trios e dos ventrculos separada, cabendo ao sistema de conduo cardaca fazer a conexo entre elas. Por ser responsvel por bombear sangue para todo o corpo, a musculatura do ventrculo esquerdo bem mais espessa. OBS : Sstole consiste na contrao da musculatura cardaca, enquanto que distole corresponde ao relaxamento das fibras musculares cardacas. A sstole ventricular, portanto, consiste no mecanismo de contrao do ventrculo em que o sangue ejetado do corao, enquanto que a distole consiste no perodo de relaxamento dos ventrculos, os quais se enchem de sangue oriundo dos trios neste momento.
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APARELHOS VALVARES O corao dispe de quatro aparelhos valvares: no lado esquerdo, um atrioventricular (a valva mitral ou bicspide) e um ventrculo-artico (a valva artica); e no lado direito, um atrioventricular (a valva tricspide) e um ventrculo-pulmonar (a valva pulmonar). As valvas atrioventriculares consistem em um conjunto de vlvulas (duas na mitral e trs na tricspide) presas em um anel fibroso que circunscreve o stio atriventricular. Cada vlvula (as cspides) presa aos ventrculos por cordas tendneas e msculos papilares. As valvas semilunares da aorta e do tronco pulmonar esto situadas nas origens destes vasos. Cada uma apresenta trs vlvulas em formato de bolsa que impedem o refluxo do sangue destas artrias durante a distole. Durante a sstole ventricular, ocorre o fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das valvas artica e pulmonar. O fechamento desta valva corresponde primeira bulha cardaca (primeiro som do ritmo cardaco regular em dois tempos). Durante a distole ventricular, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e o fechamento das valvas artica e pulmonar (impedindo o refluxo de sangue para os ventrculos). O fechamento da valva pulmonar e da valva artica constitui a segunda bulha cardaca (segundo som do ritmo cardaco regular em dois tempos).

IRRIGAO DO CORAO O corao irrigado pelas artrias coronrias, primeiros ramos da artria aorta, logo na sua origem. Resumidamente, a artria coronria direita (ACD), que nasce no seio artico direito, envia ramos para o ventrculo direito, cone arterial, n sinusal, trio direito e o n atrioventricular. A artria coronria esquerda (ACE), que nasce no seio artico esquerdo, divide-se no ramo circunflexo e ramo interventricular anterior, suprindo ambos os ventrculos e grande parte do septo atrioventricular e interventricular. A drenagem venosa do corao feita por vrias veias que desembocam no chamado seio venoso que, por sua vez, chega ao trio direito por meio do stio do seio venoso. INERVAO DO CORAO O corao inervado por fibras nervosas autnomas que incluem fibras sensitivas oriundas do nervo vago e dos troncos simpticos. As clulas ganglionares que constituem os plexos intramurais do sistema parassimptico localizam-se nos trios, prximo aos ns-sinusal e atrioventricular e nas vizinhanas das veias cavas. As fibras musculares destes ns, em virtude da funo que exercem, so ricamente inervadas; j as fibras musculares cardacas so desprovidas de terminaes parassimpticas, pois so ativadas pelo sistema especfico de conduo. Por sua vez, as terminaes simpticas atingem os ns sinusal e atrioventricular e as fibras musculares miocrdicas. O SN simptico constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando o aumento da frequncia cardaca e da fora de contratilidade cardaca. As fibras simpticas originam-se do 1 ao 4 segmento torcico da medula espinhal, fazendo sinapse nos gnglios cervicais e torcicos. As fibras ps-ganglionares simpticas so levadas ao corao pelos ramos cardacos cervical e torcico do tronco simptico. SISTEMA DE CONDUO DO CORAO O estmulo origina-se no n sinusal (sino-atrial ou Keith-Flack); progride na direo do n atrioventricular atravs dos tractos inter-nodais (anterior, mdio e posterior) e na direo do trio esquerdo atravs do feixe de Bachmann; atinge o n atrioventricular, onde sofre um atraso em sua transmisso, necessrio para que a contrao

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atrial se complete antes da ventricular; rapidamente, o estmulo percorre o feixe de His, seus ramos direito e esquerdo e suas subdivises, para finalmente fechar rede de Purkinje. As clulas P (pacemarker), encontradas nos ns sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do feixe de His, apresentam uma funo de marca-passo por serem auto-excitveis. Tal constituio permite ao sistema excito-condutor a formao e a conduo do estmulo necessrio para a excitao das fibras musculares e consequente contrao miocrdica. Este sistema possibilita ao corao apresentar as seguintes propriedades: Cronotropismo ou automaticidade: o prprio rgo gera o estmulo necessrio a sua contrao (por meio das clulas P). Batmotropismo ou Excitabilidade: capacidade das fibras cardacas de gerar um potencial de ao aps receber um estmulo. Dromotropismo ou condutibilidade: as fibras tm a capacidade de conduzir os estmulos para fibras vizinhas. Inotropismo ou contratilidade: resposta do corao ao potencial de ao. Lusitropismo: capacidade de relaxamento do corao

CIRCULAO SISTMICA E PULMONAR O lado direito do corao recebe o sangue venoso sistmico por intermdio das veias cavas (superior e inferior) e do seio venoso (que traz sangue do prprio miocrdio) que se conectam ao trio direito. Da o sangue flui para o ventrculo direito, passando pela valva tricspide. O sangue impulsionado pela contrao do ventrculo ultrapassa a valva pulmonar, chegando artria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmes, onde ser oxigenado pelo processo de hematose. Retorna ento ao lado esquerdo do corao pelas veias pulmonares que desguam no trio esquerdo. Desta cmara, dirige-se ao ventrculo esquerdo passando atravs da valva mitra. Por fim, ultrapassa a valva artica, atingindo a aorta, que constitui o incio da circulao sistmica, responsvel pela distribuio do sangue pelo corpo todo.

CICLO C ARDACO O trabalho mecnico do corao utiliza duas variveis: volume do sangue e presso. A contrao das fibras miocrdicas causa uma elevao da presso intracavitria. Seu relaxamento, de modo inverso, induz uma queda pressrica. Em um dado momento do ciclo cardaco, ocorre um repouso eltrico e mecnico do corao. A partir da, ocorre uma sequncia de eventos que sero exemplificados a seguir: DISTOLE O perodo do relaxamento isovolumtrico tem incio com a 2 bulha cardaca e se acompanha de decrscimo da presso intraventricular. Neste momento, que sucede a sstole, o ventrculo est sem sangue e as valvas mitral e artica esto fechadas. A valva mitral se abre quando existir uma diferena de presso entre o trio esquerdo e o ventrculo esquerdo (o que tambm vale para as cmaras cardacas do lado direito). A entrada do sangue para o ventrculo esquerdo acontece devido aos seguintes mecanismos: (1) uma diferena de presso entre as duas cmaras; e (2) o relaxamento ativo do ventrculo esquerdo durante a distole. Durante esta distole ventricular, o afluxo de sangue para o trio esquerdo procedente dos pulmes resulta na elevao passiva da presso intraatrial. A ocorrncia da queda da presso

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intraventricular ao mesmo tempo em que est havendo elevao da presso atrial favorece a abertura da valva mitral (pico mximo da onda V), iniciando o esvaziamento do trio esquerdo. um fenmeno passivo que corresponde ao colapso Y da curva atrial, e esta fase da distole denominada enchimento ventricular rpido. Os folhetos da valva mitral, amplamente abertos durante a fase de enchimento ventricular rpido, vo se colocar em posio semi-aberta no fim dessa fase, devido pequena diferena de presso entre o trio e o ventrculo esquerdos. Este pequeno gradiente de presso reduz de modo significativo o afluxo sanguneo. a fase de enchimento ventricular lento. Neste momento, o corao volta a ficar momentaneamente em repouso eltrico e mecnico, at que um novo estmulo gerado pelo n sinusal reinicie a sequncia de fenmenos que constituem o ciclo cardaco. SISTOLE O estmulo eltrico passa pela juno atrioventricular, distribui-se para o feixe de His e pela rede de Purkinje, excitando a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, esta se contrai e eleva a presso intraventricular at atingir e ultrapassar o nvel pressrico intra-atrial que, por sua vez, estar decrescendo. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral, constituindo este fenmeno o principal componente da 1 bulha cardaca. A crescente tenso da parede ventricular produz elevao da presso intraventricular. Esta fase, em que o ventrculo torna-se uma cavidade fechada (pois as valvas mitral e artica esto momentaneamente cerradas), chamada de contrao isovolumtrica. Quando a presso intraventricular supera a presso intra-artica (que corresponde presso diastlica), abrem-se as valvas articas, iniciando-se a fase de ejeo ventricular. Esta fase, divide-se em trs condies: rpida, lenta e protodistole de Wiggers. Nesta fase do ciclo cardaco, devem ser realados os seguintes eventos: a constituio elstica da aorta prpria para receber o sangue sob grande impacto pressrico e quando isto acontece, barorreceptores localizados nas paredes destes vasos enviam estmulos via nervo vago para centros bulbares. Estes geram uma vasodilatao perifrica que, por sua vez, vai facilitar a sada de um volume de sangue igual ao que aflui da aorta. A queda da presso intraventricular para nvel inferior da aorta propicia o fechamento das vlvulas semilunares da valva artica, que vai se constituir no primeiro componente da 2 bulha cardaca. Neste momento, finda a fase sistlica do ciclo cardaco para o incio da fase diastlica.

DISTRIBUIO DO S ANGUE PELO O RGANISMO A distribuio do sangue bombeado pelo corao diferente para cada rgo ou sistema, variando estes valores em diferentes situaes fisiolgicas bem como em condies patolgicas. Todo complexo cardiovascular com suas caractersticas especficas (sistema muscular contrtil, aparelhos valvares, irrigao coronariana, sistema de conduo) tem como finalidade transportar oxignio e nutrientes s clulas de todo organismo, promover a remoo de resduos metablicos celulares e tambm promover a possibilidade de inter-relao entre rgos de sistemas diversos ao permitir a troca de hormnios e consequentemente tambm reaes neuro-hormonais para que se mantenha, em ltima anlise, a homeostase. Dependentemente da hierarquia de importncia vital de um determinado tecido ou rgo para aquele momento fisiolgico pelo qual est passando o indivduo, o dbito cardaco ser especialmente destinado. O tecido nervoso, por exemplo, recebe cerca de 14% de todo o fluxo sanguneo oriundo do corao, sendo seguido, logo ento, pelo tecido heptico e pelo muscular. O prprio corao recebe um considervel fluxo sanguneo, quando em relao a sua massa. importante conhecer tal distribuio ao avaliar o fato de que indivduos cardiopatas apresentam sintomas como fraqueza e confuso mental, justificando a falta de perfuso adequada para o sistema muscular e nervoso. OBS: O fator (ou peptdio) atrial natriurtico ( FAN) um hormnio sintetizado nos trios que possui potentes propriedades natriurtricas. O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao promover a excreo urinria de sdio em virtude de efeito sobre vasodilatao renal e inibindo a secreo de aldosterona pelas suprarrenais. Este hormnio inibe tambm a liberao de renina.

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ELETROCARDIOGRAMA O aparelho que registra o eletrocardiograma o eletrocardigrafo. O aparelho registra as alteraes de potencial eltrico entre dois pontos do corpo. Estes potenciais so gerados a partir da despolarizao e repolarizao das clulas cardacas. Normalmente, a atividade eltrica cardaca se inicia no nodo sinusal (clulas auto-rtmicas) que induz a despolarizao dos trios e dos ventrculos. Esse registro mostra a variao do potencial eltrico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas. Onda P: representa a despolarizao atrial. A fibrilao atrial representam um defeito na contrao do trio que pode ser registrada por essa onda. Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no ndo atrioventricular QRS: despolarizao dos ventrculos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardaca, que incompatvel com a vida. Onda T: repolarizao dos ventrculos. Estas ondas seguem um padro rtmico, tendo denominao particular. Qualquer alterao no ciclo cardaco ser convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardigrafo.

N OES

DE P ROPRIEDADES FISIOLGICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Para que o corao esteja funcionando normalmente, necessrio que as suas conexes com o sistema nervoso central estejam adequadas. Diferentemente de uma mquina mecnica qualquer, o corao capaz de se adequar instantaneamente a variados estmulos do meio externo graas a essas conexes, sem que seja necessrio um perdo prvio de preparao ou uma graduada acelerao at o esforo necessrio. Antecipando-se a um determinado problema, por exemplo, o corao passa a bater mais depressa, enquanto que, no repouso, cessa um pouco mais o seu ritmo. Para realizar estas funes, o corao necessita de uma ampla e efetiva reserva de energia. Esta reserva, contudo, pouco faz uso da glicose e de todo seu complexo metabolismo. O sistema de reserva do corao basicamente composto por fosfocreatina (PCr), uma molcula que transporta uma ligao fosfato de alta energia similar s ligaes da adenosina de trifosfato (ATP). Sob estmulo nervoso, a fosfocreatina rapidamente clivada em creatina e ATP, resultante desta clivagem realizada pela enzima creatinoquinase. atravs deste metabolismo bioqumico que o corao garante as suas propriedades de cronotropismo, lusitropismo e inotropismo, isto : Inotropismo: significa a fora contrtil do corao. Cronotropismo: significa a frequncia de batimentos do corao. Lusitropismo: o termo oriundo da palavra luz e significa a capacidade de relaxamento ou distenso do corao. Tambm dependente de energia.

Para o ideal funcionamento da bomba cardaca, necessrio que todas estas propriedades bioqumicas e fisiolgicas estejam em constante harmonia com as propriedade anatmicas do rgo, isto , o sistema valvar e o sistema de conduo eltrica (aparelho His-Purkinje) do corao. Para o melhor entendimento da fisiolgica cardiovascular, revisaremos agora alguns conceitos e propriedades que regem o funcionamento deste sistema orgnico. PRESSO E DINMICA SANGUNEA A presso (P) uma grandeza fsica conceituada pela razo de uma determinada fora (F) sobre uma determinada rea (A). A fora F, no que diz respeito ao sistema cardiovascular, aplicada pelo volume de sangue (V) sobre a rea A dos vasos sanguneos.

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Portanto, podemos concluir que a presso diretamente proporcional ao volume de sangue corrente nos vasos sanguneos e inversamente proporcional extenso dos vasos e, por esta razo, para aumentarmos a presso arterial, devemos aumentar o volume de sangue ou diminuir a rea total dos vasos. Tem-se, com isso, dois tipos de presses capazes de manter a dinmica do sangue nos vasos sanguneos: a presso sistlica (presso do sangue nas artrias durante a sstole ventricular, cujo valor normal 120 mmHg) e a presso diastlica (presso do sangue nas artrias durante a distole, cujo valor normal 80 mmHg). Isto significa que, quando os ventrculos esto cheios e iniciando o processo de contrao (sstole) para ejetar o sangue, o componente pressrico que predomina dentro dos vasos a presso diastlica (isto , 80 mmHg). Ento, para que os ventrculos consigam abrir a valva artica e ejetar o sangue para a circulao sistmica (onde quem predomina, at ento, a presso diastlica), necessrio sobrepor e vencer este valor da presso diastlica, de modo que, durante o processo de contrao ventricular, o sangue dentro dos ventrculos exercem uma presso que se inicia do 0 e aumenta, gradativamente, at ultrapassar o valor da presso diastlica (que no exemplo normal, constitui 80 mmHg; de modo que, quando o sangue dentro dos ventrculos chega a 81 mmHg, ocorre abertura da valva artica). Uma vez aberta a valva artica e o sangue ejetado, o corao capaz de fazer com que o sangue alcance o valor de 120 mmHg nos vasos. Entretanto, os ventrculos comeam a perder volume sanguneo. A questo : como que o corao consegue manter o volume sistlico de 120 mmHg nos vasos se, neste momento, ele est perdendo volume? A resposta no encontrada quando observamos apenas o numerador da razo P~V/A, mas sim, o denominador a rea (A): como a rea por onde o sangue passa medida que percorre o sistema vascular vai diminuindo gradativamente, a presso, inversamente proporcional, aumenta. Entretanto, ao esclarecer este sistema de manuteno dos nveis pressricos, surgiram outros questionamentos: como possvel aos frgeis e delicados capilares sanguneos resistirem tamanha presso? Os capilares recebem toda esta presso sem sofrerem rompimento devido sua complacncia natural, isto , elasticidade. Quando o sangue chega regio de menor luz, devido resistncia e elasticidade capilar, parte dele volta para traz. por esta razo que indivduos mais velhos, devido ao maior depsito de placas ateromatosas no endotlio vascular (com o eventual enfraquecimento do mesmo), sofrem mais com acidentes vasculares do que os mais jovens. Esta poro de sangue que reflui e que mantm a presso sangunea constante mesmo nos capilares a mesma que retorna para encher as artrias coronrias, suprindo, assim, o corao com uma coluna sangunea de presso bem mais baixa que a presso sistmica. Para diminuir ou equilibrar ainda mais a presso da coluna de sangue que chega ao corao evitando, assim, leses endoteliais ou infartos precoces entra em ao o sistema de seios coronrios (ou seios de Valsava). Quando o sangue chega, de fato, aos capilares, se estabelece uma diferena de presso entre o sistema arterial e o sistema capilar. As foras que vo impulsionar o sangue atravs dos capilares, mesmo com a diferena de presso, chamam-se vis a tergo (do latim, fora que vem de traz) e vis a lateris (do latim, fora que vem dos lados; esta oriunda do potencial elstico gerado pelas paredes das artrias no momento em que elas se distenderam com a chegada do sangue). A soma entre a vis a tergo e a vis a lateris resultam na presso arterial mdia, sendo esta a responsvel pela perfuso tecidual. O clculo da presso arterial mdia (PAM), com relco presso arterial sistlica (PAS) e a diastlica (PAD), dado por meio das seguintes frmulas:

Em outras palavras, a PAM nada mais que o acrscimo de 1/3 da diferena entre as presses sistlica e diastlica ao valor da PAD. Portanto, a presso de perfuso normal (para o nosso exemplo) de 93,3 mmHg (isto , a presso mdia). Depois de conhecida a primeira parte da dinmica sangunea, devemos entender agora quais so as foras que fazem com que o sangue continua a segunda parte desta dinmica, isto , saia do leito tecidual e volte para o corao. Os seguintes fatores contribuem, de forma direta ou indireta, para o retorno venoso: Vis a tergo: a fora que vem de trz, isto , a fora e a presso exercida pelas arterolas e pelos capilares maior do que a presso existente nas vnulas e nas veias. Com isso, h uma reao em cadeia, de forma que a fora do sangue arterial propagada para o sangue venoso na forma de uma impulso, que faz com que o sangue nas veias participe desta dinmica. Corao diastlico de Barlon (bomba da panturrilha): trata-se do mecanismo mais importante para a dinmica do retorno venoso. Quando se caminha, a contrao dos msculos da perna e os movimentos dos ps impulsionam o sangue venoso desta regio contra o gradiente de presso hidrosttica exercida pelo sangue e contra a prpria gravidade. Por esta razo, quando se passa muito tempo sentado ou sem caminhar, a estase de sangue na regio dos membros inferiores predispe formao de fenmenos tromboemblicos e edema. Foras menores como o peristaltismo intestinal e os movimentos do diafragma somam-se s demais para a propulso do sangue venoso ao longo do sistema de vasos. Presso negativa exercida pela suco do trio direito (fora designada como vis a fronte, isto , fora que vem da frente no latim).

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De um modo geral, a presso arterial resultado do produto entre o dbito cardaco (volume de sangue ejetado do corao por minuto = frequncia cardaca x volume sistlico) e a resistncia perifrica normal (fora que o sangue exerce sobre a parede dos vasos).

O dbito cardaco, por sua vez, influenciado pela frequncia cardaca e pelo volume de ejeo sistlica. Alm disso, segundo a Lei de Frank-Starling, o corao, em condies normais, capaz de se adaptar ao volume de sangue que a ele chega, sem que haja acmulo de sangue nos demais vasos. DBITO CARDACO Dbito cardaco consiste no volume total de sangue bombeado pelo corao por unidade de tempo. expresso em litros/minuto. Seus valores dependem de dois fatores: volume de sangue e nmero de batimentos do corao por minuto. proporcional a superfcie corprea.

O dbito cardaco varia muito com o nvel da atividade do corpo. Portanto, os seguintes fatores, entre outros, afetam diretamente o dbito: o nvel do metabolismo do corpo, o exerccio, a idade da pessoa e o tamanho corporal. Para jovens sadios, o debito , em mdia, de 5,6 l/min. VOUME SISTLICO Volume sistlico o volume de sangue que o corao ejeta a cada batimento. O volume ejetado no corao humano varia em torno de 70 ml (mililitros). O valor do volume sistlico resulta de uma interao complexa entre a fora com que a fibra se contrai (contratilidade cardaca), o volume de sangue que chega previamente contrao (prcarga) e a resistncia que o sistema circulatrio impe ejeo do sangue (ps-carga). Este mecanismo participa de um sistema mais amplo, que estabelece o controle do dbito cardaco (o volume de sangue que o corao ejeta a cada minuto). O volume sistlico influenciado por trs fatores: quantidade de sangue que retorna ao corao (pr-carga); a presso (fora) que o ventrculo tem que vencer para ejetar o sangue (ps-carga); e a contratilidade miocrdica. Pr-carga: corresponde presso sangunea (que chega ao corao) e ao volume de enchimento ventricular. Em outras palavras, quantidade de sangue que entra no ventrculo. Clinicamente, est relacionada com o volume de sangue no ventrculo antes da sstole. Pr-cargas elevadas indicam possveis insuficincias cardacas ou hipervolemia. Reduo da pr-carga significa hipovolemia. Fatores que aumentam a pr-carga: constrio venosa, contrao muscular, ingesto de lquidos, posio de Trendelenburg (posio em que a cabea est em nvel mais baixo que as pernas), transfuso de sangue, albumina, calas compridas MAST (meias-cala que aumentam a presso nos membros inferiores). Fatores que diminuem a pr-carga: diurticos, flebotomia (causa sangramento), desidratao, dilatao venosa (estocando sangue na periferia), aumento da presso intratorcica. Ps-carga: corresponde a tenso que a parede do ventrculo exerce contra a resistncia encontrada pelo sangue para deixar o corao durante a sstole. A ps-carga influenciada pela presso aortica e diastlica, complacncia do sistema arterial, resistncia vascular perifrica, volume de sangue circulante, a integridade da valva artica. Fatores que aumentam a pr-carga: estenose aortica, vasoconstrio, hipertenso, epinefrina, noraepinefrina. Fatores que diminuem a ps-carga: anti-hipertensivos (inibidores de ACE e -adrenrgicos antagonistas).

Contratilidade: a fora ou capacidade de contrao do miocrdio, sendo influenciado por medicamentos, balano eletroltico, volume de fluidos corporais, etc. Fatores que aumentam a contratilidade: estimulao simptica (receptores -1), hipercalcemia, hipertireoidismo, medicamento inotrpicos positivos (digitalis, dobutamina). Fatores que diminuem a contratilidade: hipocalcemia, inibidores de -1.

OBS3: Fatores que influenciam no fechamento das valvas artica e pulmonar. Todas essas propriedades estudadas a propsito da fisiolgica cardaca facilitaro o nosso entendimento de alguns achados semiolgicos cuja compreenso seria dificultosa sem esta base prvia. Como j estudamos anteriormente neste captulo, o fechamento das valvas pulmonar e artica o

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responsvel pela origem da 2 bulha do ritmo cardaco normal. Na maioria dos casos de ausculta cardaca, comum ouvir o fechamento simultneo das duas valvas, ouvindo-se apenas um som. Entretanto, em algumas condies (normais ou patolgicas), ser possvel distinguir os dois componentes sonoros destas valvas, de modo que a 2 bulha cardaca mostrar-se- desdobrada. Para entender este mecanismo, devemos considerar os seguintes fatores que influenciam no fechamento destas valvas: Pr-carga: representa o volume e a presso de enchimento ventricular. Durante a inspirao, ocorre aumento da presso intratorcica e uma diminuio da presso intrapulmonar (a qual torna-se mais negativa), o que aumenta a presso no ventrculo direito (devido ao efeito aspirativo pulmonar, segundo a fora vis a fronte). Com isso, a presso dentro do ventrculo direito maior do que no ventrculo esquerdo durante a inspirao. Isso retarda a contrao do ventrculo direito com relao ao esquerdo e, consequentemente, ocorre um retardo no tempo de fechamento entre a valva pulmonar e a valva artica. Portanto, durante a expirao, a diferena entre os dois componentes insignificante e, por esta razo, asculta-se apenas um som durante a 2 bulha: TA. Contudo, durante a inspirao, o diferena de fechamento das valvas maior, sendo possvel auscultar a diferena entre elas, ouvindo-se um som de 2 bulha desdobrada: TLA, correspondendo ao desdobramento fisiolgico da 2 bulha. Volume sistlico: a quantidade de sangue que deixa o ventrculo direito a cada batimento cardaco diferente da quantidade de sangue que deixa o ventrculo esquerdo durante a inspirao, sendo maior no ventrculo direito. A diferena do fechamento entre as duas valvas parte do pressuposto que, quanto mais sangue tem que passar por uma vlvula, mas tempo esta ficar aberta. Ps-carga: dependente da resistncia perifrica. A resistncia perifrica muito menor no pulmo do que a resistncia na circulao sistmica. Por esta razo, a valva pulmonar dever fechar depois da valva artica.

SINAIS E SINTOMAS REFERENTES AO SISTEMA C ARDIOVASCULAR As doenas do corao manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns originados no prprio corao, outros em diferentes rgos nos quais repercutem com mais intensidade as alteraes do funcionamento cardaco. Os mais comuns sinais ou sintomas so: dor cardaca, palpitaes, dispnia, tosse e expectorao, chieira, hemoptise, desmaio, alteraes do sono, cianose, edema, astenia e posio de ccaras. DOR CARDACA Dor precordial no sinnimo de dor cardaca, pois pode ter origem no corao ou em outros rgos. A dor relacionada com o corao e aorta compreende a de origem isqumica, a pericrdica e a artica. A maior parte das fibras sensitivas que nascem no corao passa pelo gnglio simptico cervical inferior e pelos dois ou trs gnglios torcicos superiores. Na avaliao semiolgica da dor precordial, todas as caractersticas so importantes: localizao, irradiao, carter, intensidade, durao, freqncia, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, sintomas concomitantes. Dor na isquemia miocrdica: uma que ocorre devido hipxia celular, em que ocorre estimulao das terminaes nervosas da adventcia das artrias do prprio msculo por substncias qumicas liberadas durante a contrao. A causa mais comum de isquemia miocrdica a arterosclerose coronria, assumindo caractersticas especiais na angina do peito e no infarto agudo do miocrdio. As principais caractersitcas da dor na isquemia miocrdica so: Localizao: retroesternal, raramente direita da linha esternal. Irradiao: pavilhes auriculares, ombros, membros superiores, regio epigstrica. Durao: 2 3 minutos, podendo chegar a 20 minutos. Intensidade: leve, moderada e intensa (esta caracterizada por sudorese, palidez, angstia e morte iminente). Fatores desencadeantes ou agravantes: esforo fsico, emoes, taquicardia, frio, alimentaes copiosas. Fatores atenuantes: repouso e vaso dilatadores. Manifestaes concumitantes: precordialgia intensa, nauseas, vmitos e sudorese fria (diaforese). Dor de origem pericrdica: a dor da inflamao do pericrdio, sendo mais aguda que a angina do peito, localizando-se na regio retroesternal junto da reborda estenral esquerda e irradiando-se para o pescoo e as costas. Pode ser do tipo peso, queimao, opressiva; e com grande intensidade. Agrava-se com a respirao, com o decbito dorsal, com os movimentos na cama, com a deglutio e com a movimentao do tronco.

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Dor de origem artica: os aneurismas da aorta geralmente no provocam dor, mas a dissecao aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com incio sbito, muito intensa, do tipo lancincante, de localizao retroesternal ou face anterior do trax, com irradiao para o pescoo, regio interescapular e ombros. Dor de origem psicognica: a dor de origem psicognica aparece em indivduos com ansiedade ou depresso, podendo fazer parte da sndrome de astenia neurocirculatria ou neurose cardaca. A dor limitase a regio da ponta do corao, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente tem contrariedades ou emoes desagradveis. Pode ocorrer dispnia, palpitaes, depresso, dormncias, astenia, instabilidade emocional, etc.

PALPITAES Palpitaes significam percepo incmoda dos batimentos cardacos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, tais como batimentos mais fortes, falhas, arrancos, aradas, tremor no corao, o corao pula, alm de outras. As palpitaes so contraes cardacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rpidas, rtmicas ou arrtmicas, decorrente de transtornos do ritmo ou da frequncia cardaca, aumento do dbito cardaco, estados hipercinticos, hipertrofia ventricular, incio sbito de uma bradicardia devida a bloqueio completo. As palpitaes devem ser analisadas quanto frequncia, ritmo, horrio de aparecimento, modo de instalao e desaparecimento, isto , se tem incio e trmino sbito. Convm indagar, tambm, quanto ao uso de ch, caf, refrigerantes base de cola, tabaco e drogas, principalmente cocana e anfetaminas.

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As palpitaes cardacas podem sugerir arritmias, insuficincia cardaca, miocardites ou miocardiopatias. As palpitaes no-cardacas podem sugerir hipertenso arterial, hipertireoidismo, anemia, esforo fsico, emoes, sndrome do pnico e intoxicaes (medicamentos, caf, tabaco, drogas). DISPNIA A dispnia um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatias e significa a sensao consciente e desagradvel do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se na forma objetiva (bem evidente devido ao grande esforo respiratrio) e subjetiva (dificuldade respiratrio apenas relatada pelo paciente). A dispnia pode ser classificada da seguinte maneira: Dispnia de esforo: sugere insuficincia ventricular esquerda. Pode ser do tipo dispnia de grandes esforos (falta de ar aps subir uma escada, por exemplo), dispnia de mdios esforos (dispnia aps o ato de caminhar) e dispnia de pequenos esforos (dispnia aps falar ou trocar de roupa). Dispnia de decbito (ortopnia): sugere congesto pulmonar. Para melhor-la, o paciente eleva a cabea e o trax, usando dois ou mais travesseiros. Em fases mais avanadas, o paciente senta-se no leito para dormir. A causa mais comum de dispnia de decbito o aumento da congesto pulmonar nesta posio pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplncnico. Dispnia paroxistica noturna (asma cardaca): sugere edema agudo do pulmo. mais frequente noite. Sua caracterstica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispnia, a qual se acompanha de sufocao, tosse seca e opresso torcica. Durante a crise dispnia, pode haver broncoespasmo, responsvel pelo aparecimento de sibilos, cuja causa provvel a congesto da mucosa brnquica. Dispnia Peridica (Cheyne-Strokes): sugere hipertenso arterial, insuficincia ventricular esquerda, doena arterialcoronariana, afeces no tronco enceflico, hemorragias cerebrais, intoxicao por barbitricos, entre outras. Caracteriza-se por perodos de apnia, seguidos de movimentos respiratrios, superficiais a princpio, mas que vo se tornando cada vez mais profundos, at chegar a um mximo; depois, vo diminuindo paulatinamente de amplitude at uma nova fase de apnia, aps os que se repetem os mesmos fenmenos. As pausas de apnia tm uma durao varivel de 15 a 30 segundos, podendo atingir 60 segundos. Quando isto acontece, o enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou inconsciente, Outras causas de dispnia so: obstruo das vias areas superiores, deformidade torcica, leses traumticas da parede do trax, bronquites, asma brnquica, enfisema pulmonar. TOSSE E EXPECTORAO A tosse um sintoma frequente na insuficincia ventricular esquerda (IVE), constituindo um mecanismo de valor na manuteno da permeabilidade da rvore brnquica nos casos em que haja aumento de secrees. A tosse da IVE seca e mais intensa noite, podendo ser muito incmoda por ser acompanhada de dispnia. Sua causa a congesto pulmonar, por isso, ela quase sempre est associada dispnia. No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de expectorao espumosa de cor rsea. A tosse pode estar presente ainda nos seguintes casos: aneurisma de aorta, pericardite, dilatao do trio esquerdo. A expectorao tambm varia de acordo com a causa. A expectorao dos pacientes com IVE do tipo serosa, de pouca consistncia, contm ar e rica em albumina, que lhe confere um aspecto espumoso, podendo ser abundante. A expectorao do edema agudo pulmonar pode adquirir aspecto hemoptico (sanguinolento). A expectorao de sangue nos pacientes cardacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexo entre a circulao venosa brnquica e a pulmonar, como acontece na estenose mitral; necrose hemorrgica dos alvolos, nos casos de infarto pulmonar, etc. No diagnstico diferencial da tosse e da expectorao devem entrar vrias afeces do sistema respiratrio. HEMOPTISE a expectorao ou eliminao de mais de 2mL de sangue pelas vias areas, procedente da traquia, brnquios ou pulmes. Deve diferenciar a hemoptise da hematmese e da epistaxe. A presena de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminao acompanha-se de tosse permite distinguir a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, da gengiva e do TGI (hematmese). As principais causas da hemoptise so: edema agudo do pulmo por IVE, penumonia pneumoccica, bronquite, infarto pulmonar, etc.

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DESMAIO (LIPOTMIA E SNCOPE) A sncope (desmaio) a perda sbita e transitria da conscincia e do tnus muscular postural. Nem sempre contudo, o sintoma ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da conscincia (pr-sncope ou lipotmia). As causas cardacas (diminuio no fluxo sanguneo cerebral) do desmaio so: arritmias e transtornos da conduo, diminuio do dbito cardaco, regulao vasomotora anormal, diminuio mecnica do retorno venoso, hipovolemia aguda, etc. As causas extra-cardacas pode ser metablicas, sncope neurognica, obstrues extracardiacas do fluxo de sangue e de origem psicognica. CIANOSE Significa a colorao azulada da pele e das mucosas, devida ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100mL (a quantidade normal de hemoglobina reduzida de 2,6g por 100mL). H quatro tipos de cianose: central, perifrica, mista e por alteraes da hemoglobina. ALTERAES DO SONO A insnia um sintoma frequente nos pacientes com insuficincia ventricular esquerda. Em alguns indivduos, nos quais a dispnia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da insuficincia ventricular esquerda, pode haver dificuldade para dormir justamente porque este tipo de dispnia predomina ou se acentua no perodo noturno. EDEMA O edema o resultado do aumento do lquido intersticial, proveniente do plasma sanguneo. O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser localizado, como acontece no edema angioneurtico ou inflamatrio e na compresso de vasos linfticos e venosos, ou generalizado, na dependncia de afeces cardacas, renais, hepticas e por uso de medicamentos. A principal causa de edemas generalizados a insuficincia ventricular direita. ASTENIA Fraqueza generalizada caracterstica nos pacientes cardiopatas (presente na maioria dos pacientes com insuficincia cardaca e infarto do miocrdio) devido a um dficit de fluxo sanguneo para a musculatura, com oxigenao insuficiente dos msculos estriados. POSIO DE CCARAS Pacientes cardiopatas assumem instintivamente a posio de ccoras, apoiando as ndegas nos calcanhares, porque descobrem que esta posio alivia a dispnia por melhorar o retorno venoso. Sem dvida, a posio de ccoras melhora a saturao arterial de oxignio, mas sua explicao permanece ainda controvertida.

EXAME CLNICO C ARDIOVASCULAR O exame clnico do sistema cardiovascular de extrema importncia para complementar o exame fsico, mesmo dispondo de eletrocardiogramas, ecocardiogramas, etc. justamente atravs da abordagem clnica do paciente que se conclui a qual tipo de exame o paciente ser submetido. Na anamnese, o sistema cardiovascular deve ser lembrado durante o interrogatrio sintomatolgico assim como no momento da pesquisa dos antecedentes pessoais fisiolgicos e patolgicos e familiares do paciente. Alguns dados da anamnese so essencialmente importantes para a pesquisa de cardiopatias: Idade: anomalias congnitas atingem mais crianas e jovens; adultos e idosos que apresentam doena de Chagas na fase crnica, tendem a apresentar os sintomas nesta faixa etria. A partir da 5 dcada de vida, passar a ter importncia a doena coronariana. Sexo: algumas leses mitrais (especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral) predominam em mulheres jovens; j a aterosclerose coronariana (uma das principais representantes das doenas coronarianas), at os 45 anos de idade, acomete mais homens do que mulheres. A partir dos 45, como a mulher deixa de ter o efeito cardioprotetor do estrognio, a incidncia da aterosclerose passa a ser igual para os dois sexos. Cor ou raa: a hipertenso arterial sistmica manifesta-se mais precocemente, mais gravemente e mais frequentemente nas pessoas de raa negra. Profisso: importante para piorar ou agravar cardiopatias j existentes. Profisses que exijam esforos fsicos assim como estresse emocional, tornam mais propensas as pessoas que apresentam cardiopatias variadas. Alimentao (anamnese alimentar): o estado nutricional do paciente por muitas vezes est ligada a gnese de doenas coronarianas. Antecedentes patolgicos: infeces anteriores por Streptococcus (como na doena reumtica) podem gerar cardiopatias por reaes imunes cruzadas.

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Antecedentes familiares: incidncia de hipertenso arterial ou doenas coronarianas na famlia indicam fatores de risco para o paciente. Hbitos de vida: necessrio pesquisar acerca de hbitos como o tabagismo, alcoolismo e sedentarismo, que aumentam a incidncia de cardiopatias. Deve-se pesquisar, ainda, o possvel contato com o barbeiro. Condies scio-culturais: indivduos que tenham conhecimento sobre os riscos da doenas coronariana, assim como seu tratamento, apresentam menos gravidade com relao a leigos que no so to informados sobre os riscos e evoluo da doena.

EXAME F SICO DO C ORAO O exame fsico do corao inclui a inspeo, a palpao e a ausculta. A percusso no tem utilidade para o sistema cardiovascular. INSPEO E PALPAO Realizam-se a inspeo e a palpao simultaneamente porque os achados semiticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parmetros devem ser analisados: Presena de abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido, de modo que o examinador observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado do paciente) ou frontal (de frente aos ps do paciente deitado). Deve-se pesquisar abaulamentos no trax que estejam relacionados com aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericrdico e alteraes da prpria caixa torcica. A dilatao do ventrculo direito determina o abaulamento mais evidente, pois esta cmara constitui a maior parte da face anterior do corao e se encontra em relao direta com a parede do trax. Anlise do ictus cordis ou choque da ponta: pesquisa-se a localizao, extenso, mobilidade, intensidade e forma da impulso, ritmo e frequncia do ictus cordis, que a pulsao do pice do corao (ponta do ventrculo esquerdo) no trax do paciente. A localizao do ictus cordis varia de acordo com o bitipo do paciente. Nos mediolneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5 espao intercostal (EIC); nos brevelneos, desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima, situando-se no 4 EIC; nos longelneos, costuma estar no 6 EIC, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando h obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis onde tornar-se invisvel ou impalpvel. O deslocamento do ictus cordis indica a dilatao e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo, como ocorre na estenose artica, insuficincia artica, insuficincia mitral, hipertenso arterial, etc. Avalia-se a extenso e a intensidade do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais so necessrias para cobri-lo. Em condies normais, corresponde a uma ou duas polpas digitais. Quando h grande dilatao ou hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mo. Anlise de batimentos ou movimentos visveis ou palpveis: podem ser encontrados ainda no precrdio e reas vizinhas outros batimentos e movimentos visveis ou palpveis, ou seja, retrao sistlica, levantamento em massa do precrdio, choques valvares, pulsao epigstrica e pulso supra-esternal. O levantamento em massa do precrdio ocorre tambm na hipertrofia direita. Durante a sstole, ao invs de um impulso, observase uma retrao. Quando as bulhas cardacas se tornam hiperfonticas, podem ser sentidas pela mo como um choque de curta durao. A este fenmeno dar-se o nome de choque valvar. Pulsaes supra-esternais ou na frcula esternal podem ser observadas em casos de hipertenso arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou sndrome hipercintica (insuficincia artica, hipertireoidismo, anemia). Pesquisa de frmito cardiovascular: a designao aplicada sensao ttil determinada por vibraes produzidas no corao ou nos vasos. Ao encontrar-se um frmito, trs caractersticas devem ser investigadas: localizao (utilizando como referencias as reas de ausculta: foco artico, pulmonar, tricspide e mitral); situao no ciclo cardaco (tomando a pulsao como referncia), intensidade (+ a ++++). A pesquisa do frmito cardiovascular deve ser feito do mesmo modo da pesquisa do frmito toracovocal, isto , utilizando a parte da palma da mo correspondente s articulaes metacarpo-falangeanas (isto , na juno da palma da mo com os dedos), sendo necessrio, muitas vezes, a aplicao da mo sobre o trax do paciente com a eventual elevao dos dedos (os dedos nunca devem ser apoiados no trax).

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AUSCULTA A ausculta continua sendo um recurso indispensvel para o diagnstico das enfermidades cardacas. Para isto, deve-se ter como referncia os focos e as reas de ausculta. Os clssicos focos servem como pontos de referncia pois apresentam as informaes mais pertinentes s respectivas valvas. Foco pulmonar: localiza-se no 2 EIC esquerdo, junto ao esterno. neste foco onde se tm as condies ideais para anlise dos desdobramentos fisiolgicos ou patolgicos da 2 bulha cardaca. Foco artico: situa-se no 2 EIC direito, justaesternal. No entanto, um dos melhores locais para avaliar fenmenos acsticos de origem artica a rea compreendida entre o 3 e 4 EIC esquerdo, nas proximidades do esterno, qual se d o nome de foco artico acessrio (ponto de Erb ou mesocrdio). Foco tricspide: corresponde base do apndice xifide, prximo ao 4 EIC esquerdo. Foco mitral: situa-se no 5 EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do corao. OBS : reas de ausculta. Tradicionalmente na ausculta se faz referncia exclusivamente aos focos. No entanto, uma vez identificado algum rudo anormal (principalmente, se tratando de sopros), devemos ter como referncias reas bem mais extensas que semiologicamente so diferentes dos focos, mas apresentaro as mesmas caractersticas acsticas do seu respectivo foco. rea pulmonar: inicia-se na regio supraescapular esquerda e desce, ao longo da borda esternal esquerda, at o foco pulmonar, podendo estender-se at o foco mitral. rea artica: inicia-se na base do pescoo (bilateralmente), convergindo para a regio da frcula esternal. Passa pelo foco artico e cruza para a esquerda (passando no chamado foco artico acessrio, no 3 EIC direito), descendo pela regio paraesternal esquerda at a regio do foco mitral. rea tricspide: inicia-se no foco tricspide e segue em direo ao foco mitral e regio paraesternal esquerda. rea mitral: origina-se desde a linha axilar posterior e passa pelo foco mitral, avanando at a regio paraesternal esquerda.
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OBS : A regio paraesternal esquerda apresenta a interseo das reas de asculta dos quatro focos. A esta rea, denomina-se Zona de Erb (ou mesocrdio). Para fazer uma boa ausculta do corao, o examinador deve contar com um estetoscpio que apresente campnula e diafragma, som ambiente silencioso e favorvel, posio do paciente e do examinador ( direita do paciente), orientao do paciente, exposio do trax do paciente (sem vestes), escolha do receptor adequado, posio correta do receptor e algumas manobras especiais. O estetoscpio ideal deve possuir os dois tipos de receptores: a campnula e o diafragma. O receptor da campnula mais sensvel aos sons de menor frequncia (mais utilizado para auscultar o foco mitral), enquanto que o diafragma adequado para a ausculta geral. Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: para melhor percepo de rudos de baixa frequncia no foco mitral, pede-se para o paciente adotar o decbito lateral esquerdo com a mo esquerda na cabea (Posio de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode ser feito com o mesmo sentado. A ausculta dos fenmenos estetoacsticos da base do corao pode ser facilitada quando o paciente, sentado, inclina um pouco o trax para frente. Ao se auscultar o corao, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardacas, ritmo e frequncia cardaca, ritmos trplices, alteraes das bulhas cardacas, cliques ou estalidos, rudo da pericardite constritiva, atrito pericrdico e rumor venoso. 1. Bulhas Cardacas Primeira bulha (B1): o principal elemento na formao da 1 bulha cardaca o fechamento das valvas mitral e tricspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricspide (T). O pulso carotdeo palpvel imediatamente depois da primeira bulha. de timbre mais grave e seu tempo de durao um pouco maior que o da 2 bulha. Em condies normais, a 1 bulha tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2 bulha. De um modo geral, temos que B1 mais intenso nos focos mitral e tricspide, e menos intenso (sempre com relao a B2) nos focos artico e pulmonar. O barulho de B1 pode ser representado por TUM. Segunda bulha (B2): constituda de quatro grupos de vibrao, porm, somente so audveis as originadas pelo fechamento das valvas artica e pulmonar. Ouve-se o componente artico em toda a regio precordial (em especial, no foco artico ), enquanto o rudo originado na pulmonar auscultado em uma rea limitada, correspondente ao foco pulmonar e borda esternal esquerda. Por isso, no foco artico e na ponta do corao, B2 sempre nica pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente artico. Em condies normais, o componente artico precede o pulmonar. Durante a expirao, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um rudo nico representado por TA. Na inspirao, principalmente porque a sstole do ventrculo direito se prolonga ligeiramente em funo do maior afluxo sanguneo a este lado do corao, o componente pulmonar sofre um retardo que suficiente para perceber, de modo ntido, os dois componentes. Isso tambm pode ocorrer normalmente em crianas. Este fato se chama desdobramento da 2 bulha cardaca (representado pelo rudo TLA). Em condies normais, B2 mais intensa nos focos da base (artico e pulmonar). Explica-se tal fato da parede torcica das estruturas onde se origina estes sons. Terceira bulha (B3): corresponde a um rudo protodiastlico de baixa frequncia que se origina das vibraes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangunea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rpido. Ausculta-se uma 3 bulha cardaca normal com mais frequncia nas crianas e nos adultos jovens. mais bem audvel no foco mitral, com o paciente em decbito lateral esquerdo, utilizando como receptor a campnula. Pode ser imitada pela expresso TU. Quarta bulha (B4): um rudo dbil que ocorre no fim da distole ou pr-sistole e pode ser ouvida mais raramente em condies normais (porm raramente) nas crianas e adultos jovens. A gnese da quarta bulha no est completamente esclarecida, mas sugere que seja produzido pela brusca desacelerao do sangue aps a contrao atrial. Ritmo e Frequncia Cardaca: reconhecidas a 1 e 2 bulhas, o passo seguinte consiste em determinar o ritmo do corao e o nmero de batimentos por minuto, isto , a frequncia cardaca (normal= 60 100 batimentos por minuto). O ritmo cardaco normal pode ser determinado pelos seguintes casos: Ritmo cardaco regular em 2 tempos (binrio): TUM-TA; TUM-TA; TUM-TA Ritmo cardaco regular em 3 tempos (trplice): TUM-TA-TU; TUM-TA-TU; TUM-TA-TU. O ritmo cardaco pode apresentar, entretanto, arritmias que podem ser reconhecidas ou suspeitas ao exame clnico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial e da ausculta cardaca. Nas taquiarritmias extra-sinusais e nas bradiarritmias que podem ocorrer os mais

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importantes distrbios hemodinmicos, em funo da diminuio do dbito cardaco (DC = volume sistlico x frequncia respiratria). Uma das principais arritmias achadas na ausculta um ritmo de galope (PA-TA-TA), em que o ritmo cardaco imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a uma B3 patolgica. O ritmo de galope mais bem audvel quando se apia o receptor, de preferncia a campnula, com suavidade sobre a parede torcica, podendo desaparecer quando se comprime demasiado o receptor. OBS : de fundamental importncia reconhecer, como vimos anteriormente, o desdobramento fisiolgico das bulhas cardacas para evitar concluses precipitadas e sem fundamento. Devemos saber reconhecer que as bulhas devem estar alteradas a depender da fase do ciclo respiratrio que indivduo est realizando. Na inspirao, por exemplo, devido a maior presso intratorcica e um maior enchimento do ventrculo direito, obvio que haver um alongamento do perodo de contrao do ventrculo direito e, em consequncia, um retardo no fechamento da valva pulmonar, fazendo com que o componente pulmonar da 2 bulha fique atrasado com relao ao componente artico da 2 bulha, gerando o som que descrevemos como TLA. Observe os esquemas abaixo para melhor entendimento:
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Cliques e estalidos: podem ser classificados em sistlicos (protosistlicos e mesossistlicos) e diastlicos. Estalidos diastlicos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (rudo seco, agudo e de curta durao representando por um TEP; audvel no 3 ou 4 EIC e no foco mitral) e tricspide e, mais raramente, na insuficincia mitral e na comunicao interatrial. Estalidos protosistlicos: so tambm chamados de rudos de ejeo por indicarem a sbita ejeo de sangue nos vasos da base. So rudos de alta frequncia, agudos e intensos, produzidos na artria pulmonar e na aorta. O estalido protossitlico pulmonar (encontrado na estenose pulmonar moderada, na dilatao idioptica da artria pulmonar, na comunicao interatrial e na hipertenso pulmonar grave) bem mais audvel no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se do desdobramento da 1 bulha pelo seu timbre mais agudo. O estalido protossistlico artico (encontrado nos aneurismas de aorta, na dilatao da aorta, em algumas cardiopatias congnitas como a tetralogia de Fallot, nas leses valvares articas estenose ou insuficincia) mais bem audvel na regio que vai das vizinhanas do 4 EIC esquerdo junto borda esternal at a mitral. Estalidos mesossistlicos e telessistlicos: o surgimento entre a 1 e a 2 bulha, no intervalo sistlico, portanto, de um rudo, tambm chamado de clique sistlico, merece ser analisado. Trata-se de um barulho de alta frequncia, seco, agudo, situado no meio ou no fim da sstole. audvel nas reas mitral ou tricspide. Sopros: so produzidos por vibraes decorrentes de alteraes do fluxo sanguneo. Em condies normais, o sangue flui sob a forma de corrente laminar e no ruidosa. Em condies patolgicas, geralmente este fluido adota uma carter turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo vibraes que do origem aos rudos denominados como sopros. Os sopros dependem dos seguintes mecanismos: (1) aumento da velocidade da corrente sangunea (como ocorre nos sopros ps-exerccios fsicos); (2) diminuio da viscosidade sangunea; (3) passagem do sangue atravs de uma zona estreitada (como uma fstula); (4) passagem do sangue para uma zona dilatada (como em aneurismas e o rumor venoso); (5) passagem de sangue para uma membrana de borda livre. Os seguintes aspectos semiolgicos do sopro devem ser avaliados: Situao do sopro no ciclo cardaco: podem ser sistlicos, diastlicos e sistodiastlicos (contnuos). Localizao: qual o foco de ausculta o sopro mais audvel. Entretanto, o fato de localizar um sopro na rea mitral, por exemplo, no significa, obrigatoriamente, que ele esteja sendo formado na valva mitral. Irradiao: deve-se deslocar o receptor do estetoscpio em vrias direes para determinar sua irradiao. Os fatores que influenciam na irradiao do sopro so: intensidade e direo da corrente sangunea. Intensidade: pode variar em + a ++++, sendo esta avaliao bastante subjetiva. Timbre e tonalidade: corresponde a qualidade do sopro, estando relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhamento sanguneo. As denominaes mais comuns so: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar. Modificaes do sopro com a fase da respirao: tal fato se reflete nas modificaes da frequncia e da dinmica cardaca por ao dos estmulos vagais oriundos dos pulmes. Modificaes do sopro com a posio do paciente: os sopros da base do corao, particularmente o da insuficincia artica, tornam-se mais ntidos estando o paciente na posio sentada com o trax fletido para diante. O rumor venoso, por outro lado, aumenta de intensidade na posio sentada ou de p, diminuindo ou desaparecendo quando o paciente se deita. Modificaes do sopro com exerccios fsicos: o aumento da velocidade do fluxo sanguneo durante tais atividades geram uma carter turbilhonar do fluxo sanguneo, intensificando os sopros. Sopros inocentes: uma concluso diagnstica em que se trata de um sopro fisiolgico, confirmado depois de exames complementares que indicam a total sade do paciente, de modo que a presena deste sopro no indique qualquer alterao estrutural do corao. So mais frequentes em crianas e seu encontro exige uma completa investigao clnica para descartar em primeiro lugar a existncia de febre ou anemia, principais condies responsveis por tais sopros. O sopro dito discreto, moderado ou intenso de acordo com a classificao em quatro graus: sopro grau I, aquele que um indivduo auscultou, uma segunda pessoa auscultou e uma terceira ficou na dvida, logo o sopro grau I um sopro duvidoso; o sopro grau II aquele que todos auscultam nitidamente; sopro grau III, aquele um pouco maior que o grau II, s que apresentando frmito; o sopro grau IV aquele que no necessita de estetoscpio para se auscultar o som, basta apenas chegar bem perto da regio do corao. Quando se coloca o grau do sopro deve-se colocar o grauII/ IV, para indicar que a classificao foi em quatro, um vez que existe a classificao em seis.

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OBS : Manobra de Rivero-Carvalho. uma manobra semiolgica de importante valor para diferenciarmos fenmenos acsticos produzidos pela valva tricspide e mitral (como em sopros diastlicos causados pela insuficincia dessas valvas). Ela assim executada: com o paciente em decbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscpio na rea tricspide, pondo-se ateno na intensidade do sopro. Em seguida, solicita-se ao paciente fazer uma inspirao profunda, durante a qual o examinador procura detectar eventuais modificaes na intensidade do sopro. Se no houver alterao ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvalho negativa e, neste caso, o sopro audvel naquela rea apenas propagao de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrrio, o sopro aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem no aparelho valvar tricspide. Isso acontece porque, na inspirao profunda, ocorre aumento da negatividade intratorcica, propiciando um maior afluxo de sangue ao corao direito; se mais sangue chega ao ventrculo direito, haver maior refluxo de sangue para o trio durante a sstole. Do ponto de viste estetoacstico, a consequncia a intensificao do sopro. 5. Rudo de pericardite constritiva: origina-se na distenso do pericrdio endurecido. S audvel quando h comprometimento do pericrdio ao nvel da regio apical e da face anterior do corao. audvel um pouco mais precoce que a 3 bulha. Deve ser diferenciado do estalido de abertura mitral: este audvel em todos os focos de ausculta, enquanto que o rudo da pericardite constritiva fica restrito ao foco mitral, endopex (rea situada entre o foco tricspide, o foco mitral e o artico acessrio) e foco tricspide. Atrito pericrdico: um rudo provocado pelo roar de folhetos pericrdicos que perderam suas caractersticas normais (como ocorre na pericardite fibrinosa). Deve-se identificar a situao no ciclo cardaco, localizao, irradiao, intensidade, timbre e tonalidade, mutabilidade. Em resumo, pode-se dizer que o atrito pericrdico um rudo perceptvel na sstole e na distole, sem relao constante e fixa com as bulhas cardacas, as quais pode recobrir e mascarar, comparvel ao rudo obtido pela frico de couro. mais audvel entre a ponta do corao e a borda esternal esquerda. Rumor venoso (rudo venoso): um rudo contnuo (sistodiastlico), de tonalidade grave, que se ouve na base do pescoo e na poro superior do trax, sendo seu local de mxima intensidade acima da clavcula direita. mais bem audvel na posio sentada, chegando a desaparecer quando o paciente deita. O rumor venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquioceflico, no indicando, portanto, alteraes nos vasos do corao.

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SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS C ARDIOVASCULARES As principais doenas do corao so os defeitos orovalvares adquiridos, o prolapso da valva mitral, as anomalias congnitas, a insuficincia coronria (angina do peito, infarto do miocrdio, miocardiosclerose, entre outras), as miocardites agudas, as miocardiopatias, a endocardite infecciosa, a cardiopatia hipertensiva, o cor pulmonale crnico e as pericardites. SNDROME DE INSUFICINCIA CARDACA A insuficincia cardaca uma sndrome cardiovascular cujo reconhecimento relativamente fcil, mas que exige a capacidade de analisar conjuntamente vrios sinais e sintomas, comuns a diferentes enfermidades. A insuficincia cardaca (IC) caracteriza-se por uma congesto venosa pulmonar e/ou sistmica, associada a um dbito cardaco diminudo, sendo possvel considerar separadamente a insuficincia ventricular esquerda e a insuficincia ventricular direita. Para a funo de dupla bomba exercida pelo corao, o miocrdio o que imprime atividade cardaca sua caracterstica fundamental, pois cabe-lhe produzir a energia motora de que resulta a circulao do sangue. Este fato justifica a tendncia atual de considerar como sinonmias as expresses insuficincia cardaca e insuficincia miocrdica. A sequncia de fenmenos que podem culminar na insuficincia cardaca tem incio quando h desproporo entre a carga hemodinmica e a capacidade miocrdica (como ocorre na hipertenso arterial, nas doenas arterosclerticas ou na isquemia miocrdica). Dentro de certos limites, o organismo lana mo de mecanismos compensadores, entre os quais se destacam o aumento da frequncia cardaca, a dilatao ventricular e a hipertrofia das fibras miocrdicas, capazes de manter a perfuso clulas em nveis adequados. Ultrapassada a capacidade de compensao, instala-se o quadro de insuficincia cardaca. Os sinais e sintomas de insuficincia cardaca compreendem dois grupos diferentes: os atribuveis ao corao (tais como: taquicardia, ritmo de galope, alternncia cardaca, pulso alternante, intolerncia aos esforos, hiperfonese de 2 bulha no foco pulmonar, sopros sistlicos, cardiomegalia, arritmias e as convergncias pressricas) e os extracardacos (originados nos leitos circulatrios congestos e em rgos hipoperfundidos e pela hiperatividade adrenrgica, que compreendem dispnia, palpitaes, tosse, cianose, expectorao hemoptica, estertores pulmonares, hepatomegalia, oligria, irritabilidade, anorexia, fadiga, astenia, ingurgitamento jugular, refluxo hepatojugular, edema e os derrames cavitrios). As manifestaes clnicas da IC dependem, sobretudo, do ventrculo comprometido.

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Fisiopatologia da Insuficincia cardaca. Toda vez que uma cmara cardaca imposta a uma sobrecarga de presso ou de volume, suas paredes tornam-se estressadas. Este estresse regido pela Lei de Laplace, isto : o estresse na parede da cmara cardaca diretamente proporcional tenso e ao raio, sendo inversamente proporcional a duas vezes a espessura:

Na hipertenso, por exemplo, devido a um aumento da ps-carga, existe um estresse na parede cardaca. Observando a frmula da Lei de Laplace, pode-se perceber que esse estresse reduzido atravs do aumento da espessura da cmara (que, em outras palavras, significa dilatao ventricular). Consequentemente, o sistema neuroendcrino comea a atuar para reduzir o estresse, promovendo o espessamento da parede ventricular por meio da sntese protica, gerando hipertrofia (aumento do volume), resultando na diminuio do estresse. Conclui-se, ento, que em casos de sobrecarga causada pela hipertenso, observa-se uma hipertrofia ventricular como mecanismo para reduzir o estresse ventricular. Contudo, para que a fibra miocrdica se mantenha vivel necessrio que exista uma relao harmnica no binmio fibra miocrdica (sntese protica) e capilares (vascularizao), uma vez que um aumento da sntese protica necessita de um suprimento maior de sangue. Fisiologicamente, o processo de hipertrofia ventricular designado como remodelamento . Este processo pode ser classificado de duas formas: Remodelamento apropriado: a relao hipertrofia miocrdica e vascularizao existe e apropriada. Remodelamento inapropriado: se o fator estressante no for tratado em tempo, a relao entre hipertrofia e o nmero de capilares no se torna adequado para a quantidade de fibras miocrdicas, havendo, a, um desequilbrio. O remodelamento passa, ento, a ser considerado inapropriado e, consequentemente, a funo ventricular sistlica comea a cair. O remodelamento inapropriado acontece com aqueles indivduos que apresentam uma hipertenso arterial crnica mal tratada. A questo : em que momento exato ocorre a insuficincia de um corao hipertenso? Na verdade, ela acontece quando ocorre a quebra da relao entre o crescimento das fibras e dos capilares. O ventrculo comea a perder a capacidade de hipertrofiar, e o estresse na parede da cmara volta a atuar. Pode haver indivduos que, ao sofrerem hipertrofia ventricular, acontece uma neovascularizao; mas isto s ocorre em indivduo que possuem genes que estimulam a hipertrofia do miocrdio com a criao novos vasos. Logo, conclui-se que o estresse de uma parede ao sofrer uma sobrecarga de presso ou de volume, tende a ser resolvido, segundo a Lei de Laplace, por meio de uma hipertrofia ventricular. Contudo, esta hipertrofia apropriada at o momento que os vasos cardacos so capazes de manter a nutrio deste novo estado metablico. Passado deste limite, instala-se a insuficincia cardaca (IC). A IC um tipo de insuficincia circulatria na qual um distrbio na funo cardaca torna o corao incapaz de bombear sangue em quantidades proporcionais s necessidades metablicas do organismo, apesar de o retorno venoso se manter adequado. Inicialmente, a IC foi considerada como um distrbio funcional, isto , hemodinmico causado pelo desempenho do corao como bomba. Essa insuficincia pode decorrer de fatores que dificultam o esvaziamento ou o enchimento de suas cmaras. Surgiram, assim, os conceitos de efeitos antergrados da IC, baseados na diminuio da funo sistlica ventricular e do dbito cardaco; e de efeitos retrgrados (ou reversos) da IC, fundamentados no aumento da presso diastlica nas cmaras cardacas, causando congesto pulmonar e sistmica. Estudaremos agora estes efeitos de acordo com as relaes do ventrculo esquerdo e, mais posteriormente (nos tpicos que sucedem este), estudaremos com detalhes a semiologia da insuficincia ventricular esquerda e a insuficincia ventricular direita. 1. Efeitos reversos da IC. Quando ocorre uma situao que estressa a parede, concomitantemente a hipertrofia, h um estiramento da fibra, pois existe mecanorreceptores dentro da fibra miocrdica que ativa fenmenos da via neuro-humoral que aumentam a sntese protica. Na parede miocrdica existe um peptdeo denominado de peptdeo natriurtico cerebral (BNP, presente na parede ventricular), alm do peptdeo natriurtico atrial (PNA, presente na parede atrial) e o peptdeo natriurtico vascular (cuja funo ainda desconhecida). O papel fisiolgico destes peptdeos natriurticos , claramente, a manuteno da homeostase volmica do organismo e a proteo contra o excesso de reteno hdrica e salina. O BNP apresenta concentraes elevadas em pacientes com diferentes condies clnicas, como na hipertrofia ventricular, aps infarto agudo do miocrdio e na insuficincia cardaca congestiva. Ele representa um marcador para insuficincia cardaca, pois pode ser encontrado no sangue circulante. Com o estiramento da fibra cardaca o BNP produzido e secretado para promover uma vasodilatao, resultado no aumento da capacitncia (raio) dos vasos, diminuindo a ps-carga. Este o primeiro mecanismo que se instala na presena de estresse na cmara cardaca.

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Por causa deste mecanismo, o indivduo com o estresse na parede cardaca torna-se assintomtico, pois h hipertrofia da fibra miocrdica secundria liberao de BNP. Contudo, quando este remodelamento torna-se inapropriado, observa-se aumento da presso dentro do ventrculo (principalmente durante a distole), de modo que o enchimento ventricular comea a encontrar dificuldades. Logo, pode-se concluir que a primeira alterao que ocorre na IC uma alterao diastlica. Se o estresse persiste, haver aumento de presso no trio esquerdo. Como mecanismo de defesa, o trio esquerdo lana mo da produo do peptdeo natriurtico atrial, capaz de aumentar a diurese por inibir a ao do ADH em nvel hipofisrio. Este mecanismo resulta no aumento da urina (poliria), que acontece principalmente no perodo da noite (noctria ou nictria). Alm do aumento da diurese, o trio comea a se dilatar a fim de proteger o pulmo deste aumento de presso, aumentando a rea e diminuindo a presso. A partir do momento que a dilatao do trio no mais resolve o problema da insuficincia, o quadro evolui de modo que a presso ir acometer as veias pulmonares, causando uma dilatao das mesmas. At ento, o indivduo no apresenta manifestaes, embora j apresente alteraes anatmicas graves. Na parede das veias pulmonares, existem macanorreceptores que, depois de ativados, promovero taquipnia (aumento da frequncia respiratria). No pulmo rgo onde ocorrem as principais manifestaes da IC ir ocorrer um fenmeno que depender da cronicidade do processo descrito at ento, isto , se a IC se estabeleceu de forma rpida (ou seja, de forma aguda, resultando num tipo de resposta) ou de forma crnica (o que gera outra resposta). Insuficincia cardaca de instalao rpida (edema agudo de pulmo): Com o aumento da presso intraatrial e dentro das veias pulmonares, ocorrer dilatao dos capilares pulmonares. Como nestes vasos existem macanorreceptores, reflexos respiratrios sero ativados, resultando em dispnia (dificuldade respiratria). Logo, a dispnia de um indivduo portador de uma insuficincia cardaca comea quando a presso capilar-pulmonar aumenta. Durante um certo tempo o indivduo apresenta apenas uma dispnia discreta, mas com o tempo ele apresenta uma dispnia mais acentuada, mesmo aos pequenos esforos. Contudo, a situao pode chegar ao ponto em que a presso capilar supera a presso intersticial pulmonar, de modo que o lquido passa para acumular-se no tecido pulmonar. Neste momento, ocorre a abertura das comportas dos vasos linfticos, diminuindo, assim, a quantidade de lquido acumulado no tecido intersticial. A drenagem linftica aumentada resolve este problema temporariamente; mas vai chegar o momento que nem mesmo esse aumento da drenagem linftica ir dar conta do problema e, consequentemente, haver uma superao da presso intra-alveolar, gerando a entrada de lquidos dentro dos alvolos. neste momento que o indivduo comea a apresentar o chamado fenmeno ou reflexo de Hering-Breuer, caracterizado pela lentificao do tempo expiratrio. Sabendo-se que, na fisiologia normal, a expirao mais lenta do que a inspirao (mas de modo quase imperceptvel), o reflexo de Hering-Breuer desencadeia o mecanismo contrrio: o tempo expiratrio torna-se maior que o inspiratrio. Conseqentemente o indivduo passa a apresentar hiperpinia (aumento da amplitude respiratria) que, combinada com a taquipnia, forma a polipnia. Se o problema persistir, haver acmulo cada vez maior de lquidos dentro dos alvolos, podendo causar o rompimento do mesmo. Nas situaes mais graves, o indivduo comea a apresentar rudos respiratrios audveis durante a ausculta pulmonar: os estertores finos (ou crepitantes, tambm presentes na pneumonia; contudo, a pneumonia cursa com febre e geralmente acomete apenas um lobo de um dos pulmes, de modo que se tem crepitncia em apenas um dos lados; j na insuficincia cardaca, ocorre acometimento de ambas as bases dos pulmes). A essa altura, o aumento da presso alveolar segue para os brnquios, evidenciando a ausculta de estertores bolhosos (estertores grossos). A partir da, devido grande quantidade de lquido nas vias areas, pode-se auscultar at mesmo roncos e sibilos. Na medida em que se tem aumento da presso na rvore pulmonar, o indivduo comea a espumar, tendo esta espuma um carter avermelhado, sendo esse sintoma o final do edema agudo de pulmo, nos transmitido a noo de que o indivduo est em estado terminal a no ser que algum procedimento de emergncia seja realizado. Insuficincia cardaca de instalao crnica (edema crnico de pulmo): A insuficincia cardaca nem sempre se instala de forma aguda, mas pode ocorrer ao longo de anos. Nos indivduos com insuficincia cardaca de instalao lenta, observa-se que, alm da dilatao, a membrana basal dos capilares comea a hipertrofiar devido a o estresse (obedecendo a Lei de Laplace), de modo que a presso aumentada no capilar pulmonar se propaga nas as arterolas pulmonares e destas para as artrias pulmonares, comeando a se instalar a hipertenso pulmonar. Diferentemente da insuficincia de instalao aguda, o sangue no vai para o interstcio, mas, devido ao espessamento dos capilares, continua a aumentar a presso no sistema pulmonar arterial. Com o aumento de presso na artria pulmonar, o ventrculo direito passa a sofrer repercusses do estresse, de modo que tende a hipertrofiar seguindo os preceitos da Lei de Laplace. Contudo, esta cmara no tem a capacidade de hipertrofia que o tem ventrculo esquerdo, de modo que ele ir passa a se dilatar e apresentar distrbios de contrao, havendo uma asincronia entre o ventrculo esquerdo e o direito.

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O septo interventricular, diante de um problema no ventrculo direito, passa a auxiliar na sua contrao, de modo que esta estrutura passa por uma discinesia (isto , perturbao do poder de movimentao, que resulta no aparecimento de movimentos fragmentrios ou insuficientes). Em outras palavras, o septo passa a se contrair mal tentando auxiliar na funo do ventrculo direito, repercutindo na integridade do ventrculo esquerdo. A valva tricspide, para realizar um fechamento adequado, necessrio que seu aparelho subvalvar (msculos papilares, cordas tendneas e parede ventricular) esteja adequado. Se a parede no se contrai adequadamente, pode ocorre uma disfuno de msculo papilar e, consequentemente, a valva tricspide no fecha adequadamente, tornando-se insuficiente. Neste momento, tambm ocorre liberao do BNP. Esta insuficincia da valva tricspide gera, gradativamente, uma dilatao do trio direito, o que tambm leva produo PNA. Estes fatores natriurtricos, analogamente insuficincia ventricular de instalao aguda, determina nictria. Passado um certo tempo, o aumento de presso j instalado no trio ser transferido para as veias cavas. Como a veia cava superior formada pela unio das veias braquioceflicas direita e esquerda em nvel da margem inferior da primeira cartilagem costal direita e estas veias braquioceflicas so formadas a partir da unio das veias subclvia e jugular interna, posteriormente a articulao esternoclavicular de cada lado, observaremos no indivduo o sinal semiolgico de turgncia (ou estase) jugular, sendo este um dos sinais da insuficincia cardaca. A turgncia se instala primeiramente na V. jugular direita e, depois, na V. jugular esquerda. A dilatao atrial, alm de causar aumento de presso na veia cava superior, causa aumento de presso na veia cava inferior. Sabendo-se que esta veia recebe as veias hepticas como tributrias, iro sofrer repercusses pressricas e dilatar, causando hepatomegalia e dor no hipocndrio direito (por distenso da cpsula de Glison), sendo este um sintoma sugestivo de hepatomegalia congestiva (a esplenomegalia rara por se tratar de um quadro de hipertenso portal ps-sinusoidal). Se a presso continuar aumentando nas veias hepticas, o indivduo poder apresentar ascite e edema de membros inferiores, sendo este sintoma uma combinao da insuficincia cardaca direita com a esquerda. O edema de membros inferiores e a hepatomegalia so sinais que aparecem mais precocemente que a turgncia jugular (devido ao da gravidade). A anasarca (edema generalizado) no comum na insuficincia cardaca, como ocorre nos portadores de doenas renais, uma vez que o portador de insuficincia cardaca no tolera decbito (por apresentar dispnia de decbito ou ortopnia). Alm disso, quanto mais grave por seu quadro, o paciente chega a dormir com inmeros travesseiros, em posio quase sentada. A dispnia paroxstica noturna tambm bastante comum, de modo que o paciente, inquieto, levanta-se da cama, vai janela e comea a respirar profundamente, sem que haja tempo de formar edema de rosto ou anasarca. 2. Efeitos antergrados (para frente) da IC. Quando o ventrculo se contrai mal, comea a haver hipoperfuso renal. Sabendo-se que, quando a presso de perfuso renal torna-se deficiente, a renina comea a ser produzida em maior escala na mcula densa e comea a atuar, seguindo para o fgado onde vai acelerar o processo de converso do angiostensinognio em angiostensina-I. Esta, em valores aumentados, segue para o pulmo para sofrer ao da Enzima Conversora de Angiostensina (ECA), formando angiostensina-II. A angiotensina II atuar na glndula supra-renal, promovendo a liberao de aldostrerona, responsvel por promover a reteno de sdio e gua, retendo lquidos e causando aumento de presso intravascular. Este mecanismo resulta em edema de membros inferiores. Este sintoma causando pelo aumento de presso hidrosttica secundria insuficincia cardaca direita e pelo aumento de aldosterona (aldosteronismo secundrio). Esta angiostensina-II vai agir ainda nos ventrculos, sendo a responsvel pelo aumento de sntese protica e hipertrofia muscular ventricular. Alm da hipoperfuso, a produo de catecolaminas circulantes aumenta, causando taquicardia e vasoconstrico (aumentando a ps-carga), que na pele se manifesta como palidez e diaforese (suor frio). O indivduo pode apresentar ainda febrcula (febre de 37 a 37,5 C, no mximo chegando a 38C). O indivduo ainda ir apresentar insuficincia mitral de modo que ele comea a apresentar sopros de insuficincia mitral e de insuficincia cardaca.

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Insuficincia ventricular esquerda (IVE). A sintomatologia da insuficincia ventricular esquerda origina-se fundamentalmente da congesto venocapilar pulmonar, decorrente, por sua vez, da incapacidade contrtil deste ventrculo, e compreende dispnia, as palpitaes, tosse, expectorao hemoptica, as crepitaes ou estertores pulmonares, alm dos sinais originados no prprio corao (taquicardia, ritmo de galope, alternncia cardaca e convergncia pressrica). Os principais pontos semiolgicos que devem ser levados em considerao na IVE so: Dispnia. A dispnia, como a dor e a ansiedade, por ser subjetiva, torna-se difcil de ser quantificada, o que no nos impede de gradu-la em leve, moderada e intensa. Frequentemente, acompanha-se de aumento da frequncia (taquipnia) e da amplitude da respirao (hiperpnia). Tanto as alteraes dos pulmes como as dos msculos respiratrios contribuem para o seu aparecimento. De qualquer modo, o fenmeno fundamental a congesto pulmonar, admitindo-se que o edema pulmonar intersticial nas vizinhanas dos capilares pulmonares seja capaz de estimular receptores que ativam centros localizados no encfalo, os quais respondem com aumento da amplitude e frequncia respiratria, responsveis pela sensao subjetiva de falta de ar. Acredita-se que o aumento do trabalho da musculatura respiratria, sem um correspondente fluxo sanguneo, determina a fadiga muscular e a sensao de falta de ar. A dispnia da IVE pode ter as seguintes formas: o Dispnia de esforo: provocada pela execuo de um exerccio fsico que o paciente costumava realizar sem dificuldades. Em funo da intensidade do esforo, classificada em dispnia aos grandes, mdios e pequenos esforos. o Dispnia de decbito: surge quando o paciente se coloca na posio deitada, o que o obriga a dormir com dois ou mais travesseiros. Em fase mais avanada, o paciente forado a sentar-se na beira do leito, com as pernas para fora (ortopnia). A causa da dispnia de decbito o aumento da congesto pulmonar pelo maior afluxo de sangue, procedente dos membros inferiores e do leito esplncnico. o Dispnia paroxstica: ocorre mais frequentemente noite e, por isso, costuma ser chamada de dispnia paroxstica noturna. Sua fisiopatologia idntica da dispnia de decbito, apenas acrescida de outro fator, que representado pela menor sensibilidade do centro respiratrio durante o sono: aps algumas horas de sono, o paciente despertado de modo sbito com dispnia intensa que o obriga a sentar-se na beira da cama ou levantar-se. o Dispnia peridica ou de Cheyne-Stokes: o paciente apresenta, de modo cclico, movimentos respiratrios que vo se tornando cada vez mais profundos at atingir uma amplitude mxima, quando ento comeam a diminuir gradativamente, podendo chegar apnia. Ela aparece nos casos de insuficincias graves. Palpitaes. As palpitaes, isto , a percepo incmoda dos batimentos cardacos, traduzem o aumento da frequncia do corao, por isso quase sempre esto associadas dispnia de esforo. Tosse. A tosse (quase sempre seca) acompanha a dispnia ou a substitui, obedecendo ao mesmo mecanismo fisiopatolgico. Estertores pulmonares. Os estertores finos nas bases pulmonares so os mais precoces sinais de congesto pulmonar (sndrome da congesto passiva dos pulmes). Em certos pacientes, a congesto venocapilar pode desencadear broncoespasmo, reconhecvel clinicamente pela presena de respirao sibilante e expirao prolongada. Indicadores de diminuio do dbito cardaco. Como consequncia da diminuio do dbito cardaco, podem surgir sintomas decorrentes de m oxigenao cerebral e de outros rgos, tais como irritabilidade, insnia, confuso mental, anorexia, fatigabilidade e astenia. Os sinais diretamente atribuveis ao corao so a taquicardia, o ritmo de galope, a alternncia cardaca (pulso alternante) e a convergncia pressrica. o Taquicardia: a taquicardia um achado habitual e corresponde ao mecanismo compensador mais elementar de que o organismo pode lanar mo para tentar manter o dbito cardaco em nveis adequados. o Ritmo de galope: o ritmo de galope pode aparecer precocemente e tem grande valor diagnstico. o Alternncia cardaca e pulso alternante: o fenmeno da alternncia cardaca consiste na sucesso de um batimento cardaco forte e de um fraco. Admite-se ser devido variao no nmero de fibras miocrdicas que se contraem o batimento mais fraco corresponde contrao de apenas uma parte das fibras. A alternncia traduz semioticamente pelo pulso alternante, perceptvel durante o exame do pulso radial, caracterizado por uma onda forte de pulso seguida por uma mais fraca. o Convergncia pressrica: resulta de dois mecanismos: a diminuio da presso arterial sistlica em consequncia da reduo da fora de contrao do ventrculo esquerdo e o aumento da presso diastlica pela hiperatividade perifrica do sistema simptico, que provoca aumento da resistncia vascular.

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Insuficincia Ventricular Direita (IVD) As repercusses subjetivas da insuficincia ventricular direita so menores do que a IVE e se restringem s seguintes queixas: cansao fcil, astenia, dor no hipocndrio direito (por distenso da cpsula heptica de Glisson), anorexia, dor abdominal difusa (quando h ascite), diarria (devido estase no tubo intestinal) e oligria. Os sinais atribuveis ao prprio corao so a taquicardia e o ritmo de galope, tais como na insuficincia ventricular esquerda. A sintomatologia da IVD tem como denominador comum a hipertenso venosa, qual se junta a reteno renal de sdio e gua pelos rins, em decorrncia de um disbalano glomerulotubular. Os achados de exame fsico decorrentes da hipertenso venosa sistmica so: ingurgitamento jugular, hepatomegalia, edema, derrames cavitrios (hidrotrax, derrame pericrdico e ascite) e cianose. O ingurgitamento ou turgncia jugular deve ser observado devido estase venosa retrgrada que acontece na IVD. Na hepatomegalia por estase, o fgado apresenta superfcie lisa, borda romba, consistncia diminuda ou inalterada e doloroso palpao. Compresso firme (mais delicada por causa da dor que provoca) aumenta o ingurgitamento das veias do pescoo (refluxo hepatojugular). O edema da IVD localiza-se de incio nos membros inferiores, podendo posteriormente generalizar-se; mais acentuado no perodo da noite, tem consistncia mole, inelstico e no doloroso. Em alguns casos, chama a ateno o edema da genitlia, de modo particular na bolsa escrotal. Dois fatores predominam na formao do edema cardaco: o aumento da presso hidrosttica e a reteno de sdio e gua, para a qual contribui, de modo importante, a ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona (efeitos antergrados da I.C.). Os derrames cavitrios, principalmente a ascite e o hidrotrax, obedecem, basicamente, aos mecanismos responsveis pela formao de edema. A cianose, do tipo perifrica, resulta da lentido circulatria que leva a uma maior extrao de O2 ao nvel da pele das extremidades quase sempre associada alterao das trocas gasosas na membrana alvolo capilar. Insuficincia cardaca congestiva (ICC) ou global Na maioria dos casos, encontram-se sinais e sintomas de insuficincia de ambos os ventrculos, falando-se ento em insuficincia cardaca congestiva. Em geral, as doenas que afetam o corao provocam, inicialmente, a falncia de um ventrculo e depois do outro. A cardiopatia isqumica e a hipertenso arterial, por exemplo, produzem falncia ventricular esquerda que vai se seguir de hipertenso venocapilar, hipertenso arterial pulmonar e, secundariamente, falncia ventricular direita. De fato, a insuficincia ventricular esquerda a causa mais comum de insuficincia ventricular direita. Nas reas endmicas da doena de Chagas, frequente o encontro de insuficincia cardaca congestiva.

SNDROME RESTRITIVA A sndrome restritiva consequncia da reduo da capacidade de distenso da parede ventricular, como acontece na hipertrofia ventricular, ou a impossibilidade de expanso do pericrdio em decorrncia da pericardite constritiva ou derrame pericrdico (tamponamento cardaco ). As principais causas de hipertrofia ventricular so estenose artica, hipertenso arterial e a miocardiopatia hipertrfica. O inadequado enchimento ventricular na distole acarreta, como consequncia, o aumento de contrao dos trios, reconhecvel pela presena de uma 4 bulha cardaca ausculta. Com a evoluo de hipertrofia, h progressivo aumento da presso diastlica final do ventrculo esquerdo, que provoca hipertenso venocapilar pulmonar, manifestada por dispnia progressiva, tosse seca e estertores finos nas bases dos pulmes.

DEFEITOS OROVALVARES ADQUIRIDOS Os aparelhos valvares do corao podem sofrer alteraes em suas diferentes estruturas que resultam em estenose ou insuficincia. As valvas mais frequentemente lesadas so a valva mitral e a valva artica. Os defeitos valvares determinam, em geral, vrios sinais objetivos, destacando-se os sopros e as alteraes cardacas. De fato, a presena de um sopro levanta sempre a suspeita de defeito valvar ou de uma anomalia congnita, mais no incomum a observao de sopros em coraes normais (sopros inocentes). Sero analisados os seguintes defeitos orovalves: insuficincia artica, estenose artica, insuficincia mitral, estenose mitral e insuficincia tricspide. De uma forma geral, encontraremos as seguintes caractersticas semiolgicas:

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Defeito orovalvar Insuficincia artica

Causas - Molstia reumtica; - Endocardite infecciosa.

Ausculta (sopro) - Sopro diastlico melhor audvel no foco artico acessrio quando o paciente, sentado, inclina o trax para frente.

Alteraes cardacas - Quando o volume de sangue refludo pequeno, no h alterao da funo ventricular; - Na insuficincia artica grave, ocorre falncia ventricular esquerda. - Hipertrofia ventricular esquerda (ictus cordis deslocado para baixo e para esquerda)

Estenose artica

- Mal formao congnita; - Processo inflamatrio decorrente da molstia reumtica - Degenerao senil por deposio de clcio - Molstia reumtica; - Prolapso valvar; - Infarto agudo do miocrdio

Sopro sistlico de ejeo, rude, localizado no foco artico, com irradiao para cima, em direo face lateral direita do pescoo.

- Hipertrofia ventricular esquerda; - Insuficincia coronariana (tipo angina)

Alteraes sistmicas - Dispnia; - Angina (devido ao roubo do fluxo coronariano); - Aumento da presso sistlica (devido ao refluxo de sangue para o ventrculo); - Aumento do volume sistlico; - Diminuio da presso diastlica (divergncia pressrica); - Pulsos amplos: sinal de Musset (oscilaes da cabea acompanhando os batimentos cardacos), sinal de Minervini (pulsao na base da lngua), dana arterial (pulsaes visveis das cartidas), sinal de Duroziez (duplo sopro auscultado compresso da A. femural), pulso amplo e clere (ou em martelo dgua, que aparece e some com rapidez). - Fenmenos sincopais ps-esforo; - Pulso radial de pequena amplitude (pulso filiforme); - Ictus cordis intenso (hipertrofia ventricular). - Angina - Sinais de I.V.E.

Insuficincia mitral

Sopro sistlico de regurgitao no foco mitral com irradiao para axila.

Estenose mitral

- Molstia reumtica - Atrite reumatide - Lpus eritematoso

Insuficincia tricspide

- Causa orgnica; - Infarto do ventrculo direito

Sopro diastlico com estalido (abertura explosiva) melhor audvel com a posio de Pachon (decbito lateral esquerdo); - Hiperfonese de B1 no foco mitral (fechamento dificultoso) e de B2 no foco pulmonar (hipertrofia do ventrculo direito) Sopro holosistlico de alta frequncia, audvel na rea tricspide, que aumenta com a inspirao profunda (manobra de RiveroCarvalho positiva).

- Na IAM, o ventrculo esquerdo hipercintico, sem sinais de dilatao (ictus cordis no deslocado); - Na etiologia reumtica (condio crnica), ocorre dilatao do trio esquerdo. Pode haver hipertrofia do ventrculo direito secundrio hipertenso pulmonar (aumento da intensidade de B2 no foco pulmonar).

- Ocorre pequena elevao da presso intra-atrial. - A insuficincia mitral est frequentemente associada estenose mitral, e pode causar, a longo prazo: aumento da presso intra-atrial congesto pulmonar e edema pulmonar agudo dispnia.

- Estenose mitral leve (rea maior que 2,5 cm): paciente assintomtico; - Estenose mitral moderada (rea com cerca de 1,5 cm): dispnia, palpitaes aps esforo; - Estenose mitral grave (rea menor que 1 cm): intensificao da dispnia, tosse, hemoptise, aumento da presso atrial, edema pulmonar, hipertenso pulmonar, hipertrofia de ventrculo direito. - Ictus cordis impalpvel ou de pequena intensidade. - Hipertenso pulmonar - Sintomas de insuficincia cardaca (congesto venosa, edema, cianose, hepatomegalia, etc).

Ventrculo direito hipertrofiado

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Insuficincia artica. A insuficincia artica a incapacidade de fechamento das vlvulas sigmides (ou semilunares) o da valva artica, permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrculo esquerdo durante a distole (o que explica o sopro diastlico auscultado no foco artico). As principais causas so: molstia reumtica, aterosclerose, endocardite infecciosa e a doena primria das valvas semilunares. A origem congnita rara. O grau de insuficincia varia dentro de amplos limites, sendo a repercusso hemodinmica e as manifestaes clnicas diretamente proporcionais ao volume de sangue refludo. Quando o volume de sangue refludo pequeno, no h alterao da funo ventricular; na insuficincia artica grave, ocorre falncia ventricular esquerda. Alm da dispnia e de outros sintomas indicativos de insuficincia ventricular esquerda, pode estar presente o quadro de angina do peito, devido ao roubo de fluxo coronariano (efeito Venturi) provocado pela rpida passagem do sangue da aorta para o ventrculo esquerda durante a distole, retirando sangue de dentro das coronrias. No corao, podemos encontrar dados como ictus cordis deslocado para baixo e para esquerda, indicando dilatao e hipertrofia ventricular. Na ausculta, encontraremos sopro diastlico, aspirativo, audvel no foco artico acessrio com irradiao para a ponta do corao. A melhor posio para se auscultar um paciente com um sopro diastlico apoiar o estetoscpio no terceiro espao intercostal esquerdo junto ao esterno, pedindo para o paciente flexionar um pouco o trax. Os sinais perifricos encontrados so decorrentes da grande presso diferencial, tanto por aumento da presso sistlica devido ao maior volume de sangue ejetado, como por diminuio da presso diastlica, decorrente da prpria leso da valva, registrando-se valores em torno de 160/60, 150/40 e 140/zero. Podemos observar ainda: Pulso digital amplo e pulso radial clere (ou em martelo dgua), caracterizado por uma onda de pulsao que aparece e some com rapidez. Dana arterial: pulsao visvel das cartidas. Sinal de Musset: oscilaes da cabea acompanhando os batimentos cardacos. Sinal de Minervini: pulsao da base da lngua. Sinal de Duroziez: ausculta de duplo sopro ao comprimir a artria femoral. Estenose artica. A estenose artica consiste na reduo do orifcio da valva artica por malformao congnita, molstia reumtica ou degenerao senil com deposio de clcio. A malformao congnita representada por uma valva bicspide que vai se tornando espessa, fibrtica e calcificada, com reduo da mobilidade dos seus folhetos e diminuio da sua rea orificial. As manifestaes clnicas da estenose artica dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda, que o mecanismo de que dispe o corao para vencer a obstruo imposta pela estenose e manter um bom dbito cardaco. Entretanto, este hipertrofia s benfica at certo limite, acima do qual, o componente vascular no suficiente, causando hipxia. A hipoxemia crnica leva degenerao progressiva das miofibrilas, responsvel pela falncia funcional do ventrculo esquerdo. Alm das manifestaes de insuficincia ventricular esquerda, so frequentes os sintomas de insuficincia coronariana, tipo angina do peito, e fenmenos sincopais aps esforo. Ao exame fsico, encontra-se um pulso radial de pequena amplitude (filiforme ou anacrtico), quando a estenose de grau moderado intenso; ictus cordis intenso, pouco deslocado para baixo e para esquerda, a indicar a hipertrofia ventricular esquerda; frmito sistlico; sopro sistlico de ejeo, rude, localizado no foco artico com irradiao para cima, em direo face lateral direita do pescoo. Na estenose artica leve, pode ser ouvido um clique sistlico que antecede o sopro (determinado pela abertura forada da vlvula estenosada). Insuficincia mitral. A insuficincia mitral consiste no fechamento incompleto da valva mitral durante a sstole ventricular, fazendo com que haja refluxo de sangue para o trio esquerdo durante esta fase do ciclo cardaco. As principais causas so: molstia reumtica, prolapso valvar mitral e o infarto agudo do miocrdio. No infarto agudo do miocrdio e na endocardite infecciosa, quando h insuficincia mitral, esta decorre da disfuno ou ruptura de msculo papilar, possibilitando a regurgitao de sangue para um trio de tamanho normal. Em tais condies, h aumento da presso intra-atrial, a qual se transmite imediatamente rede capilar pulmonar, causando congesto pulmonar com edema intersticial ou transudao da lquido para os alvolos, exteriorizada na forma de dispnia intensa ou, nos casos mais graves, pelo quadro de edema pulmonar agudo.

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Ao exame fsico, constatam-se ventrculo esquerdo hipercintico, sem sinais de dilatao (ictus cordis no desviado); sopro sistlico de regurgitao audvel no foco mitral com irradiao para axila e uma 4 bulha originada pela contrao vigorosa do trio esquerdo. Na insuficincia mitral de etiologia reumtica, por se tratar de uma leso gradativa e evoluo crnica, pode ocorrer uma dilatao do trio esquerdo. Estenose mitral. A estenose mitral consiste no estreitamento do orifcio atrioventricular esquerdo devido ao espessamento e fibrose das cspides valvares com fuso de suas comissuras. A causa principal a molstia reumtica. Tomando-se por base a rea do orifcio atrioventricular, a estenose pode ser classificada em leve, moderada e grave. Na estenose mitral leve, com rea maior do que 2,5 cm, o paciente permanece assintomtico, mesmo executando esforos fsicos. Pode apresentar achados semiticos como hiperfonese de primeira bulha cardaca no foco mitral e sopro diastlico. Na estenose mitral moderada, a rea orificial sta reduzida a aproximadamente 1,5 cm, aparecendo, ento, dispnia e palpitaes aps esforo. Quando a rea valvar for menor do que 1 cm, a estenose mitral grave, com intensificao da dispnia, que pode ocorrer aos mnimos esforos e na posio deitada, dispnia paroxstica noturna, tosse seca e hemoptise. A presso elevada no trio esquerdo transmite-se pelas veias pulmonares aos capilares pulmonares com duas consequncias: a primeira, responsvel pela sintomatologia de congesto pulmonar, o edema intersticial; a segunda a hipertenso pulmonar, responsvel pela hipertrofia do ventrculo direito, que pode ser avaliada clinicamente pela hiperfonese do componente pulmonar da 2 bulha cardaca. Na ectoscopia, pode-se encontrar cianose nas mos e no rosto. inspeo do trax, quando h hipertenso pulmonar grave, pode-se encontrar um abaulamento paraesternal esquerdo. Na palpao, o ictus cordis impalpvel ou de pequena intensidade. ausculta, encontra-se hiperfonese da 1 bulha no foco mitral (devido a maior dificuldade de fechamento desta valva) e da 2 bulha no foco pulmonar (devido hipertrofia do ventrculo direito), estalido de abertura mitral e sopro diastlico na rea mitral. Este sopro mais audvel com o paciente em decbito lateral esquerdo com o brao esquerdo apoiado na cabea (posio de Pachon ). Insuficincia tricspide. A insuficincia tricspide, analogamente insuficincia mitral, decorre do incompleto fechamento da valva tricspide, com regurgitao de sangue para o trio direito durante a sstole ventricular. Os sinais fsicos so ventrculo direito hipertrofiado e sopro holosistlico de alta frequncia, audvel na rea tricspide, que aumenta com a inspirao profunda (manobra de Rivero-Carvalho positiva). Se a insuficincia for grave, pode aparecer uma pulsao heptica sistlica. Os dados semiticos que caracterizam a insuficincia tricspide funcional so: Sopro holosistlico que diminui ou desaparece aps a compensao do paciente; H evidncia clara de hipertenso pulmonar; Os sintomas de insuficincia cardaca aparecem tardiamente na evoluo de um paciente com estenose mitral.

DOR TORCICA E AGINA A dor torcica pode acontecer secundria a vrios fatores, tais como: Isquemia miocrdica Esofagite Gastrite Pleurite Pericardite Tumor de mediastino Disseco da aorta Miosite Pneumotrax Condrite Neurite

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necessrio, portanto, que o mdico avalie bem as caractersticas da dor para determinar, de forma definitiva, a origem da dor. Quando o paciente refere dor no trax, necessrio pedir que o mesmo aponte, com o dedo, o local da dor. Se o paciente conseguir apontar com o dedo, provavelmente no se trata de uma dor isqumica, mas sim, de uma dor local (na parede). No momento da palpao, o mdico no deve palpar o local que o paciente est indicando, mas sim, deve palpar outras estruturas adjacentes por meio de movimentos circulares, a fim de diagnosticar a outras eventuais causas de dor, como a dor intercostal que pode ser causada por aneurisma intercostal por exemplo. Dor torcica. As causas de dor torcica podem estar na prpria parede do trax, nas pleuras, nos pulmes, no corao, no pericrdio, nos vasos, no mediastino, no esfago, no diafragma e em outros rgos. A dor precordial ou retroesternal pode ter origem no corao ou na pleura, esfago, aorta, mediastino, estmago e na prpria parede torcica. A dor relacionada ao corao e aorta compreende a dor da isquemia miocrdica, a dor pericrdica e a dor artica. Os brnquios intrapulmonares, o parnquima dos pulmes e as pleuras viscerais so insensveis dor. A localizao torcica de dois rgos vitais - o corao e os pulmes - capazes de produzir dor a razo de tanta preocupao com a dores torcicas. No corao se originam dores isqumicas (a angina do peito e a dor do infarto) e nos pulmes que sediam doenas temidas: a tuberculose e o cncer brnquico, que para o leigo enganosamente sempre produziriam dores torcicas. A dor precordial de origem coronariana ou pericrdica se processa pela estimulao dos nervos (vasanervorum) justa-capilares na circulao coronariana com a inflamao qumica de corrente do transtorno metablico da fibras cardacas, ou por inflamao do pericrdio, e o comprometimento dos respectivos nervos que correspondem C2, C3, C4, C5, C6 e de T2 at T6. A dor que piora com os movimentos do pescoo sugere dor de origem crvico-braquial, e no cardaca. As dores no viscerais, isto , do tegumento por fibrosite local ou por irradiao das dores crvico-braquiais (de "peso", "mal-estar ou "pontadas" precordiais), so todas de extenso reduzida de uma ou duas polpas digitais. So dores superficiais, bem localizadas, e pioram com a compresso local ou com os movimentos da nuca, dos ombros, ou dos membros superiores. To frequentes quanto essas dores no viscerais, so as dores em peso ou mal-estar precordial, geralmente acompanhadas de palpitaes e que caracterizam, ao lado da ansiedade e da "crise de angstia", a sua origem exclusivamente psicognica. As dores viscerais referidas no trax tm as seguintes caractersticas: A dor de origem isqumica devido hipxia celular. Toda vez que h desequilbrio entre a oferta e o consumo de oxignio, ocorre estimulao das terminaes nervosas da adventcia das artrias e do prprio miocrdio por substncias qumicas liberadas durante a contrao. A causa mais comum de isquemia miocrdica a aterosclerose coronria e suas complicaes, principalmente espasmo e trombose, assumindo caractersticas clnicas especiais na angina do peito e no infarto do miocrdio. Outra causa importante a estenose e a insuficincia artica (devido ao roubo do fluxo coronariano). A dor de origem pericrdica: O mecanismo provvel da dor da pericardite o atrito entre os folhetos do pericrdio com estimulao das terminaes nervosas ou uma grande e rpida distenso do saco pericdico por lquido. provvel que a irritao das estruturas vizinhas pleura mediastinal, por exemplo tambm participe do mecanismo da dor pericrdica. i) tem localizao retroesternal, podendo apresentar referncia para as regies supraclavicular, cervical bilateral e ombro, especialmente esquerda. ii) dolente. iii) A inspirao profunda, a tosse e, muito caracteristicamente, a rotao do tronco e a deglutio precipitam a dor de origem pericrdica, a qual tipicamente aliviada pela inclinao anterior do tronco, na assim chamada posio de prece maometana. A inalterao dessa dor pelo exerccio um dado negativo de significao diagnstica. A dor de origem artica: os aneurismas da aorta geralmente no provocam dor, mas a disseco aguda da artica com ou sem aneurisma a separao brusca das camadas da parede arterial, particularmente da adventcia, com sbita distenso das terminaes nervosas a situadas, que estimula intensamente as fibras do plexo artico) determina quadro doloroso importante. i. localizao retroesternal ou face anterior do trax, com irradiao para o pescoo, regio interescapular e ombros; ii. com incio sbito e grande intensidade; iii. tipo lancinante; iv. durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto - deita-se, levanta-se, revira na cama, adota posturas estranhas, comprime o trax contra a cama ou a parede, tentando obter alvio. A dor de origem psicognica: A dor de origem psicognica aparece em indivduos com ansiedade e/ou depresso, podendo fazer parte da sndrome da astenia neurocirculatria. i) A dor limita-se regio mamilar, ao nvel do ictus cordis, costuma ser surda, persiste por horas ou semanas e acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emoes desagradveis. ii) No est relacionada aos exerccios e pode ser acompanhada de hiperestesia do precrdio. Alm da dor, o paciente se queixa de palpitaes, dispnia suspirosa, dormncias, astenia, instabilidade emocional e depresso. A dor pode desaparecer com o exerccio fsico, analgsicos, tranquilizantes e placebos. Em alguns casos torna-se difcil diferenciar a dor precordial

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isqumica da dor psicognica. O conhecimento de leso cardaca ou o simples medo de doena do corao pode desencadear profundas alteraes na mente de qualquer um de ns, pois, mais do que o comprometimento anatmico do rgo central da circulao, o que nossa mente passa a alimentar o receio, mais em nvel inconsciente, de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. O mdico que sabe levar em conta estes aspectos psicolgicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer uma medicina de melhor qualidade. OBS : O paciente que apresenta dor no peito h 50 dias quando sobe rapidamente a escada para seu apartamento situado no primeiro andar e que melhora 5 minutos aps o repouso pode ser definida como angina estvel. 9 OBS : A angina variante (de Prinzmetal) tem como substrato o vasoespasmo coronariano. 10 OBS : Podemos considerar risco alto em paciente com sndrome coronria aquele com as seguintes caractersticas: sintomas h menos de 48 horas em paciente com idade maior que 75 anos. Doena isqumica do miocrdio (doena arterial coronria). Quanto as manifestaes clnicas, os sinais e sintomas da dor de origem isqumica do miocrdio so: Dor (angina), sendo esta a primeira manifestao de uma doena coronariana. Sua importncia to relevante que ser discutida em um tpico a parte desta seo; Infarto agudo do miocrdio (IAM), sendo importante saber que uma de suas causas o espasmo coronariano; Isquemia silenciosa: a a isquemia que ocorre com indivduos que possuem um limiar de excitao dolorosa muito elevada. Essa angina silenciosa explica casos em que o indivduo nunca sentia dor antes, mas de repente, sentiu uma dor forte no peito que j pode ser determinada por um infarto; Morte sbita, isto , paciente que no resistiu ao fenmeno isqumico, sofreu parada cardaca e voltou a si depois de uma eficaz ressuscitao cardaca. A dispnia restrita para os casos crnicos e mais graves, denotando uma insuficincia cardaca. As principais caractersticas semiolgicas da dor de origem isqumica do miocrdio so: A localizao tpica da dor da isquemia miocrdica a retroesternal, podendo situar-se esquerda ou mais raramente direita da linha esternal. Em certo nmero de pacientes a localizao atpica: epigstrio, dorso, mandbula, pescoo. A irradiao da dor guarda estreita relao com sua intensidade. A dor isqumica pode ter diversas irradiaes: para os pavilhes auriculares, maxilar inferior, nuca, regio cervical, membros superiores, ombros, regio epigstrica e regio interescapulovertebral. Contudo, a irradiao mais tpica para a face interna do brao esquerdo. No infarto agudo do miocrdio (IAM) de parede diafragmtica a dor tem esta localizao. A dor da isquemia miocrdica pode estar localizada em diversos locais do trax, membros superiores, mandbula e abdome. Existe at uma mxima que diz: Qualquer dor acima da regio umbilical pode ser infarto. A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores, entre eles o grau de comprometimento miocrdico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa. Lembrar-se de que a sensibilidade do paciente tem influncia preponderante. Na graduao da dor pode-se usar o seguinte critrio: Dor leve quando o paciente a sente mas no se fixa nela, relatando-a como uma sensao de peso ou desconforto, relativamente bem tolerada. Dor moderada quando o paciente a sente bastante incomodado, agravando mais ainda com os exerccios fsicos. Dor intensa aquela que aflige grande sofrimento, obrigando-o a ficar o mais quieto possvel, porque ele descobre que a dor piora com quaisquer movimentos ou pequenos esforos. Nestes casos acompanha-se de sudorese, palidez, angstia e sensao de morte iminente. O carter ou qualidade da dor da isquemia miocrdica quase sempre constritiva, dando ao paciente a sensao de que alguma coisa aperta ou comprime a regio retroesternal. Alguns pacientes relatam uma sensao de aperto na garganta, como se estivessem sendo estrangulados. Tal sensao pode ser percebida nas reas de irradiao da dor, como, por exemplo, impresso de aperto, como o de um bracelete muito justo no brao. Mais raramente, a dor isqumica pode adquirir o carter de queimao, ardncia, formigamento ou
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facada. Nestes casos tambm se fala em dor atpica, cuja anlise precisa ser mais rigorosa para no se incorrer em erro. A durao da dor importante para sua avaliao clnica: na angina do peito clssica a dor tem durao curta, em geral de 2 a 3 minutos, raramente ultrapassando 10 minutos. Na angina instvel a dor mais prolongada, chegando a durar 20 minutos e no Infarto Agudo do Miocrdio, em funo do aparecimento de alteraes necrticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo perdurar vrias horas. Fatores que agravam e aliviam. A dor da angina do peito tpica ocorre na maioria dos casos aps esforo fsico, mas pode ser desencadeada por todas as condies que aumentam o trabalho cardaco, tais como emoes, taquicardia, frio, refeio copiosa. No infarto do miocrdio, contudo, a dor se inicia habitualmente quando o paciente est em repouso. O alvio da dor pela interrupo do esforo uma das caractersticas fundamentais da angina do peito clssica. O efeito dos vasodilatadores coronrios precisa ser corretamente analisado, sendo importante avaliar o tempo gasto para desaparecimento da dor pelo uso de nitrato por via sublingual, pois na angina do peito a dor desaparece 3 ou 4 minutos aps; se levar mais tempo (5 ou 10 minutos), provavelmente no se trata de angina clssica, podendo ser a forma instvel da angina. A dor do infarto persiste ou melhora muito pouco com os nitratos. Sintomas concomitantes: Alguns pacientes com dor epigstrica ou retroesternal decorrente de enfermidades esofagianas, gastrintestinais, ou com ansiedade, encontram certo alvio aps eructao ou eliminao de gases. Precordialgia intensa, acompanhada de nuseas, vmitos e sudorese, sugere infarto do miocrdio. Dor precordial durante crise de palpitaes pode decorrer de taquiarritmia que provo uma isquemia miocrdica relativa. Dor que se agrava com a tosse pode ser provocada por pericardite, pleurite, ou compresso de raiz nervosa. Dor torcica que surge com as mudanas de decbito ou movimentos do pescoo e do trax e que se origina na coluna cervical ou dorsal.

Angina. A angina definida como um tipo de dor torcica que aparece aos esforos ou s grandes emoes. Um dos principais fatores desencadeadores de angina a doena arterial coronariana. De fato, qualquer dor localizada do umbigo para cima em pacientes coronariopatas deve ser classificada como angina. At mesmo cefalia. Quando se tem a obstruo de um vaso, em at 70% de estenose de sua luz, a perfuso tecidual praticamente se mantm normal. Isto porque quando h um aumento da resistncia vascular, ocorre aumento da presso e observase o aumento da velocidade de fluxo sanguneo capaz de manter a perfuso. Porm, aps passar de 70% de estenose, a fibra miocrdica entra em um estado de hibernao (miocrdio hiberntico), de forma que o indivduo no apresenta dor alguma. Conhecendo estas propriedades, devemos classificar a angina de acordo com a sua cronicidade. Angina estvel. o tipo de angina que aparece sem nas mesmas circunstancias, isto , dor torcica que aparece aos esforos ou s grandes emoes com as mesmas caractersticas at 2 meses atrs, isto ,que no tenha acontecido nos ltimos 2 meses. Por exemplo, um paciente pode relatar que sente uma dor no peito quando anda cerca 400 metros, e quando se senta, melhora (melhora com o repouso). Analisando este exemplo, observa-se que at os 400 metros, a oferta e a demanda de sangue encontra-se adequada, mas quando ele ultrapassa sua capacidade fsica, ele alcana um limite onde se exige muito do msculo cardaco, mas oferta de oxignio no capaz de suprir. Emoes tambm podem gerar angina estvel. A angina estvel no frequente na clnica mdica, pois mais freqente em homens, e estes normalmente no do a importncia necessria para esse sintoma. Por esta razo, normalmente quem acaba estimulando o mesmo a ir ao mdico uma terceira pessoa. A angina estvel tem como causa a presena de uma placa aterosclertica que est obstruindo a passagem do sangue. Angina instvel. um tipo de angina estvel que modificou suas caractersticas e que ocorra em menos de 2 meses e at 48 atrs ou que surge mesmo no repouso. Trata-se, por exemplo, daquele indivduo que s sentia dor quando andava 400 metros, mas agora sente dor e necessidade de parar com apenas 200 ou 100 metros. A angina instvel tem como causa a fissura ou ruptura de uma placa aterosclertica em que houve hemorragia dentro da placa, o que lesiona o endotlio. Para resolver este problema, as plaquetas desempenham suas funes, de modo que estas podem formar trombos que podem se desprender e cair na circulao, causando a trombose. Logo, a fisiopatologia da angina instvel a fissura de placa ateromatosa com o aparecimento de trombo. Esta situao pode evoluir para uma auto-resoluo, de forma que a placa de ateroma volta ao seu estado anterior e o vaso volta a ter sua luz ntegra. Isto pode acontecer se os prprios mecanismos naturais do indivduo podem lisar o trombo ou por meio do uso de anti-agregantes plaquetrios. Naturalmente, um

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indivduo pode levar at 2 meses para resolver este afeco trombtica e voltar ao seu estado inicial. por esta razo que um paciente que apresenta angina com menos de 2 meses deve ser enquadrado na categoria de angina instvel, por se tratar de um indivduo que, naturalmente, pode estar resolvendo o problema tromboemblico causador da isquemia. Portanto, por se tratar de uma doena grave e que pode levar morte, todo paciente que apresente angina recente deve ser enquadrado como portador de angina instvel. OBS : Quando a angina aparece com menos de 48 horas, diz-se que o paciente portador de uma sndrome coronria aguda (SCA) ou sndrome da insuficincia miocrdica instvel (SIMI). Esta condio pode se tratar de uma angina instvel ou pode ser, at mesmo, um infarto agudo do miocrdio. O indivduo que sente uma dor no peito a menos de 48 horas e faz eletrocardiograma e, em seguida, faz o exame com marcadores cardacos (exame mais importante para diagnosticar infarto), mas no apresenta alterao, no possvel concluir se ele portador de angina instvel ou de IAM e, por esta razo, deve repetir o exame mais 2 vezes nas prximas 6 horas. Caso o exame continue normal, feito um teste na esteira a fim de promover esforo e refaz-se o exame. Caso o resultado continue normal, o paciente encaminhado para o consultrio para a investigao da causa da dor, podendo-se concluir que o paciente no tem infarto. O diagnstico seria a uma angina instvel ou outro tipo de dor torcica. Entretanto, se nesse perodo as enzimas marcadoras cardacas aumentarem, desconfia-se que o quadro clinico se trata de um infarto. A SCA ou SIMI, por tanto, pode ser decorrente de uma angina instvel ou infarto do miocrdio. Logo, conclui-se que qualquer dor no peito que dura menos de 48 hora pode ser angina instvel ou infarto, devendo ser investigado clinicamente e, principalmente, laboratorialmente (sendo o exame padro a dosagem das enzimas marcadoras cardacas). 12 OBS : Embora seja muito importante, o eletrocardiograma em vrios pacientes que foram acometidos de infarto do miocrdio aparece sem alterao. Quando aparece, podemos observar uma onda T invertida. 13 OBS : Atualmente existem unidades intermedirias denominadas de unidades de dor torcica, que tratam de pacientes que sentem dor torcica.
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Angina variante ou angina de Prinzmetal: a angina causada por espasmos da artria coronariana. Ocorre, por exemplo, com indivduos que apresentam angina h pouco tempo (horas), e que melhoram rapidamente aps o uso de nitrato sublingual. Ex: Um casal recm casado, o marido com 30 e a esposa 28 anos, curtem a sua lua-de-mel em um luxuoso hotel. O marido, no meio da noite, acorda com dor no peito e vai, preocupado, para o hospital. Chegando l, submeteu-se a um eletrocardiograma que demonstra anormalidade sugerindo uma sndrome coronariana aguda, mais especificamente, simulando um processo de infarto. Contudo, ao fazer uso de Isordil (vasodilatador) sublingual, apresentou uma melhora extraordinria em cerca de 5 minutos, Ao refazer o ECG, este exame determina uma total normalidade. Avaliando este caso clnico, devemos ter em mente que a angina instvel demora mais ou menos 30 minutos para resolver; j o infarto no melhora com o uso de nitrato sublingual e o ECG no se modifica de uma hora para outra. As quatro caractersticas de um paciente que so relevantes para diagnstico de angina varivel so: ser jovem; (2) ser homem; (3) dor de madrugada; (4) melhora fantstica com o uso de nitrato sublingual. Por meio dessas caractersticas, pode-se perceber que este indivduo tem um espasmo da coronria. OBS : Dor de disseco aguda da aorta. Todo indivduo hipertenso, quando ele tem dor no peito, deve-se pensar em disseco aguda da aorta Esta pode ocorrer com ou sem aneurisma. A dor da disseco aguda da aorta uma dor que se sente na parte anterior do trax que muitas vezes se irradia muitas vezes para as costas. Logo diante de hipertenso arterial se suspeita de disseco aguda da aorta.
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PALPITAES Palpitaes podem ser definidas como a percepo incmoda dos batimentos cardacos. So relatadas como "disparos", "batimentos mais fortes", "falhas", "arrancos", "paradas", "tremor no corao", "o corao deixa de bater", "o corao pula", alm de outras expresses. As palpitaes devem ser analisadas quanto freqncia, ritmo, horrio de aparecimento, modo de instalao e desaparecimento, isto , se tm incio e trmino sbitos. Convm indagar, tambm, quanto ao uso de ch, coca-cola, caf, bebida alcolica, cigarros e medicamentos. H trs tipos principais de palpitaes - as palpitaes de esforo, as que traduzem alteraes do ritmo cardaco e as que acompanham os distrbios emocionais. As palpitaes de esforo surgem durante a execuo de esforos fsicos e desaparecem com o repouso. Nos pacientes com cardiopatia tm o mesmo significado da dispnia de esforo, sendo comum ocorrerem simultaneamente. As palpitaes decorrentes de alteraes no ritmo cardaco so descritas pelos pacientes com expresses ou comparaes que permitem ao mdico presumir at o tipo de arritmia. Assim, o relato de "falhas" e "arrancos" indica quase sempre a ocorrncia de extra-sstoles. provvel que o paciente perceba mais os batimentos ps-extra-sistlicos do que as contraes prematuras. De outro modo, a sensao de que o corao "deixa de bater" corresponde mais s pausa compensadoras. Quando as palpitaes tm incio e fim sbitos, costumam ser indicativas de taquicardia paroxstica, enquanto as que tm incio sbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de ansiedade. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de fibrilao atrial. As palpitaes constituem queixa comum dos pacientes com transtornos emocionais, podendo fazer parte, de sndromes psquicas, cuja origem reside nas agresses emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaas) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta, incluindo carncia afetiva, desajuste conjugal, problemas econmicos, insatisfao sexual. Cumpre ressaltar que as palpitaes de causa emocional costumam ser desencadeadas por agresses emocionais e, muitas vezes, acompanha-se de sudorese, dormncias, alm de outros distrbios neurovegetativos. As principais causas de palpitaes so: taquicardia, arritmia extra-sistlica, fibrilao atrial, Hipertenso arterial, Miocardites, Cardiomiopatias crnicas, Insuficincia cardaca, Hipertireoidismo, Anemias, Emoes, Esforo fsico, Cafesmo (caf, ch-mate, coca-cola), Medicamentos (anoxergenos, simpaticomimticos, vasodilatadores, uso de drogas ilcitas), Sndrome do pnico, Depresso, Ansiedade.

CLASSE F UNCIONAL PARA P ACIENTES CARDIOPATAS Todo paciente com qualquer problema cardaco deve ser enquadrado em uma classe funcional, determinando se ele sintomtico s atividades habituais, por exemplo. Classe 1: paciente apresenta sintomas como a dispnia diante de atividades maiores que as suas atividades habituais (dispnia aos grandes esforos). Ex.: Um indivduo que faz suas atividades normais, tendo o costume de correr todos os dias, por exemplo. Mas quando este indivduo faz um esforo maior que o de costume, passa a sentir dispnia, isto , apresenta sintomas diante de atividades acima das habituais. Classe 2: sintomas que ocorrem diante de atividades habituais. Ex.: O indivduo mora no segundo andar de seu prdio, tendo o costume de subir as escadas quando no havia elevador; mas agora ele no consegue mais, tendo dispnia quando sobe as escadas. Classe 3: paciente sintomtico s atividades menores que as habituais, mas no apresentando problemas no repouso. Ex.: S o fato de que o indivduo se levantar do sof e ir geladeira, apresenta dispnia. Classe 4: paciente com sintomas diante de atividades e no repouso. Ex.: indivduo tem dispnia mesmo sentado.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA II
SEMIOLOGIA ABDOMINAL APLICADA O abdome a regio do tronco situada entre o trax e a pelve, limitada posteriormente pelas vrtebras lombares e discos intervertebrais, e anterolateralmente por paredes msculo-tendneas. um recipiente dinmico e flexvel, que abriga a maioria dos rgos do sistema digestrio e parte dos sistemas urinrio e genital. O abdome capaz de encerrar e proteger seu contedo enquanto permite e a flexibilidade entre o trax mais rgido e a pelve, necessria para a respirao, postura e locomoo. A cavidade abdominal alberga vrios rgos que compem o sistema digestivo e urinrio, sendo eles relacionados com diversas funes, como a manuteno do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgnico. Por esta razo, necessrio uma a avaliao complexa e integrada de todas essas estruturas, tomando conta da importncia da anamnese, do exame fsico geral e do exame fsico especfico do sistema digestivo. Exame fsico: informaes limitadas para rgos praticamente inacessveis como esfago, estmago. Anamnese e exame fsico geral: informaes mais decisivas para qualquer rgo do sistema digestivo, at mesmo o esfago. Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e termina no nus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada rgo seja individualizado. O estudo segmentar ser feito na seguinte abordagem: cavidade oral, esfago, estomago, duodeno, jejuno e leo, colos, reto e nus; fgado e vias biliares, bao e pncreas. N OES DE ANATOMIA T OPOGRFICA DO A BDOME Para estudo anatmico, a cavidade abdominoplvica dividida em duas pores: cavidade abdominal (cavidade peritoneal e vsceras abdominais) e cavidade plvica. O abdome apresenta os seguintes limites: Aspecto externo: o Limite superior: apndice xifide e arcada costal. o Limite inferior: snfise pbica, cristas ilacas e pregas inguinais. Aspecto interno: o Limite superior: diafragma. o Limite inferior: estreito superior do osso do quadril. A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais msculo-aponeurticas dinmicas que no apenas se contraem para aumentar a presso intra-abdominal, mas tambm se distendem consideravelmente, acomodando as expanses causadas por ingesto, gravidez, deposio de gordura ou patologias. As paredes ntero-laterais do abdome e diversos rgos situados contra a parede posterior so cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritnio (serosa) que tambm se reflete (dobrase agudamente e continua) sobre as vsceras abdominais, como o estmago, intestino, fgado e bao. Assim, se forma uma bolsa ou espao virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vsceras, que normalmente contm apenas lquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfcies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. Internamente, temos ainda o ngulo de Treitz, ngulo formado ao nvel da juno entre o duodeno e o jejuno (ngulo duodeno-jejunal), onde o intestino fixo, responsvel por limitar o tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima deste ligamento sero classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrrio, verdadeiro. Para estudo semiolgico externo do abdome, alguns pontos de referncia devem ser traados para designar possveis achados clnicos considerveis, tais como: processo xifide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilaca antero-superior, umbigo, snfise pbica e linha mediana abdominal (que liga o apndice xifide snfise pbica). Tais pontos serviro para melhor localizar alteraes anatmicas, servindo de referncia para descrev-las. REGIES ABDOMINAIS A cavidade abdominal dividida em nove regies por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano subcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o plano transtubercular (que atravessa os tubrculos ilacos, pontos mais elevados da crista ilaca, ao nvel do corpo de L5); e 2 planos verticais (sagitais): geralmente so o planos medioclaviculares (que seguem do ponto mdio das clavculas at os pontos mdio-inguinais, que so os pontos mdios das linhas que unem a espinha ilaca ntero-superior e a margem superior da snfise pbica).

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As regies delimitadas por esses planos so: Hipocondraca direita, Hipocondraca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo, Fossa ilaca direita (regio inguinal direita), Fossa ilaca esquerda (regio inguinal esquerda), Regio Epigstrica, Umbilical e Hipogstrica. Posteriormente, o abdome dividido, a partir de uma linha mediana, em duas regies: regio Lombar Direita e regio Lombar Esquerda. 1. Hipocndrio Direito: fgado, vescula biliar, rim direito, flexura heptica do clon. 2. Epigstrio: fgado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, clon transverso e cabea e corpo do pncreas. 3. Hipocndrio Esquerdo: bao, estmago, flexura esplnica do clon, pncreas (cauda), rim esquerdo 4. Flanco Direito: clon ascendente, jejuno e rim direito 5. Mesogstrio ou umbilical: duodeno, jejuno, leo, aorta abdominal, mesentrio, linfonodos 6. Flanco Esquerdo: clon descendente, jejuno, leo. 7. Fossa Ilaca Direita: ceco, apndice, ovrio e tuba uterina direita 8. Hipogstrio: bexiga, tero, ureter. 9. Fossa Ilaca Esquerda: clon sigmide, ovrio e tuba esquerda.

QUADRANTES ABDOMINAIS A cavidade abdominal pode ser dividida tambm em quatro quadrantes, a partir de planos como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao nvel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes so: Quadrante superior direito: lobo direto do fgado, vesicular biliar, piloro do estmago, duodeno (1 3 parte), cabea do pncreas, glndula supra-renal direita, rim direito, flexura heptica direita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso. Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do fgado, bao, estomago, jejuno e leo proximal, corpo e cauda do pncreas, rim esquerdo, glndula supra-renal, flexura clica (esplnica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente. Quadrante inferior direito: ceco, apndice vermiforme, maior parte do leo, parte inferior do colo ascendente, ovrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) funculo espermtico direito (parte abdominal), tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia). Quadrante inferior esquerdo: colo sigmide, parte inferior do colo descendente, ovrio esquerdo, tuba uterina, ureter esquerdo (parte abdominal) funculo espermtico esquerdo (parte abdominal), tero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).

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ANAMNESE DO SISTEMA DIGESTIVO Como os componentes do sistema digestivo funcionam de forma integrada e organizada, necessrio dar nfase a pontos da anamnese para determinar diagnsticos ou exames complementares mais efetivos.

HISTORIA DA DOENA ATUAL E INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO Disfagia: dificuldade na deglutio, mais relacionada com doenas do esfago. Odinofagia: dor no ato da deglutio. Soluo: contraes espasmdicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um rudo rouco. Pode ser isolado ou em crises. Hematmese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, derivado das vias digestivas. Dor: pesquisar localizao e demais caractersticas semiolgicas. Dispepsia: conjunto de sintomas constitudo de desconforto epigstrico, empanzinamento, sensao de distenso por gases, nuseas, intolerncia a certos alimentos. Pirose (azia): sensao de queimao retroesternal. Nuseas: sensao de mal estar que precede o vmito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o horrio em que aparece e relaes com a ingesto de alimentos. Vmitos: ato de expelir contedo digestivo pela boca. Diarria: aumento no teor lquido das fezes, frequentemente associado ao aumento no nmero das evacuaes e do volume fecal das 24 h. Esteatorria: aumento da quantidade de gorduras nas fezes. Disenteria: tipo de diarria. Distenso abdominal: sensao de gases no abdome. Flatulncia: eliminao de gases pelo nus. Eructaes: eliminao de gases pela boca. Melena: presena de sangue nas fezes perceptvel atravs da eliminao de fezes negras, semelhante a borra de caf, resultantes da decomposio bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal. Hematoquezia: eliminao de sangue vivo pelo nus, indicando, comumente, sangramentos macios normalmente superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal rpido. Enterorragia: eliminao de sangue por meio do nus, tambm decorrente do sistema digestivo. Obstipao: alterao no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar. Tenesmo: sensao falsa de querer evacuar ou manuteno do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar. Sangramento anal: sangue oriundo da prpria regio anal, e no de estruturas profundas. Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespecfico, mas que se manifesta, principalmente, em doenas de obstruo das vias biliares. Ictercia: colorao amarelada da pele secundria a um aumento de bilirrubina no sangue. Perda ponderal: sinal inespecfico muito importante para o exame fsico do aparelho digestivo, uma vez que a funo deste aparelho promover a nutrio do indivduo. Anemia: perda de sangue que pode ser causada por uma m absoro de alimentos. Febre: relacionada no s a processos infecciosos, mas que pode estar presente em afeces neoplsicas do sistema digestivo, bem como nas hemorragias digestivas. Desorientao: sinal inespecfico que pode ocorrer por afeces no aparelho digestivo (como por exemplo, nas doenas hepticas crnicas descompensadas). Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distenso abdominal ou aumento de qualquer rgo do abdome. ANTECEDENTES Queixas que direcionem o mdico a um problema do aparelho digestivo devem ser levadas em considerao na abordagem semiolgica deste sistema. Alguns dos principais eventos, so: Anorexia e perda de peso; Alteraes do hbito intestinal; Passado de doena ulcerosa; Angina mesentrica (isquemia da artria mesentrica); Sangramento pelo TGI; Cardiopatia embolizante; Doenas hematolgicas; Cirurgias prvias; Antecedentes ginecolgicos; Antecedentes urolgicos; Dislipidemias, hepatites; Doenas familiares; Etilismo; Uso de medicamentos; Banhos de rio.

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EXAME FSICO DO A BDOME Durante o exame fsico do abdome, deve-se procurar estabelecer uma boa relao mdico-paciente, de modo que o paciente deposite confiana no profissional. Para isso, o mdico deve avisar sempre ao paciente, para cada manobra, o procedimento que ser realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, alguns achados semiolgicos podem se mostrar alterados. necessrio seguir toda a sequncia da anamnese para s ento dar incio ao exame fsico geral. Para a realizao de um bom exame fsico, sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminao e com o abdome do paciente despido. A principal sequncia para o exame fsico do abdome a seguinte; Inspeo Palpao Percusso Ausculta Contudo, esta sequncia pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudo cirrgico, aconselhvel realizar a ausculta do abdome antes da palpao para que os movimentos peristlticos do paciente ou demais eventos abdominais no sejam alterados de forma iatrognica. INSPEO Por meio da inspeo, que deve ser feita com o paciente em decbito dorsal com as pernas estendidas, so observadas as alteraes de superfcie cutnea, forma e volume do abdome. Dentre as alteraes superficiais mais comumente encontradas esto as cicatrizes operatrias, estrias, distribuio anormal dos plos, anomalias da cicatriz umbilical e circulao colateral. Os principais pontos semiolgicos a serem abordados na inspeo so: Forma do abdome: necessrio avaliar o carter do abdome como um todo, avaliando, tambm, a sua simetria. Um abdome assimtrico encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hrnias da parede, megaclon e sndromes obstrutivas. o Normal (atpico): geralmente plano ou levemente abaulado e simtrico. o Globoso: pode ser fisiolgico, como na obesidade; ou patolgico, como na ascite, pneumoperitnio, obstruo intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia, o Ventre de batrquio: caracteriza a ascite, em que, em decbito dorsal, o lquido tende a escorrer pelos flancos; o Pendular: caracteriza a gravidez; o Em avental: caracteriza a obesidade, o Escavado: como em doena consuptiva ou emagrecimento. Presena de abaulamentos: podem indicar a presena de massas abdominais no abdome superior (pncreas, fgado, estmago ou clon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de clon). O abdome na gravidez descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor est localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contraes musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que est na parede. Caso contrrio, est localizada na cavidade abdominal, em algum rgo interno. Presena de depresses (retraes): o Retrao generalizada: abdome escafide ou escavado (m-nutrio, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular). o Retrao localizada: bridas ps-cirrgicas Movimentos respiratrios: importante avaliar a movimentao da parede abdominal com a respirao. Nos processos inflamatrios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os movimentos respiratrios abdominais. O normal seria: o Homens e crianas: respirao abdominal ou traco-abdominal. o Mulheres: respirao torcica. o Peritonite aguda: movimentos respiratrios so limitados ou desaparecem. Circulao colateral: em indivduos normais, as veias abdominais geralmente no so visveis. Quando h obstruo do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos. o Obstruo na circulao porta (circulao colateral tipo porta): desenvolvimento da cabea de medusa (caput medusae), que se irradiam a partir do umbigo.

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Obstruo da veia cava inferior (circulao colateral tipo cava inferior): veias evidentes de fluxo ascendente (caudalcranial) que surgem devido a uma trombose da veia cava inferior. Obstruo da veia cava superior (circulao colateral tipo cava superior): veias dilatadas e evidentes de fluxo descendente (crnio-caudal) na superfcie da parede torcica. Determinao da direo do fluxo: localize um segmento da veia e a comprime com os dois indicadores, esvaziando-as. Depois, solte um dos dedos para observar se houve enchimento vascular, o que determinar o sentido do fluxo. Repita a tcnica soltando, desta vez, o outro dedo para testar a veracidade.

Ondas peristlticas: os movimentos peristlticos do intestino delgado, que normalmente no so observados inspeo, podem tornar-se visveis em pacientes caquticos, com adelgaamento da parede abdominal, ou em condies patolgicas, como nas sndromes obstrutivas. possvel observar as contraes peristlticas gstricas na sndrome de estenose pilrica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um obstculo ao livre transito em sua luz. o Indivduos normais: no visvel. o Obstruo pilrica: no epigstrio, do rebordo costal esquerdo para o direito. o Obstruo intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo. Leses cutneas: o Erupes cutneas: quando acompanhadas de diarria, sugere febre tifide rosolas o Colorao: Condies normais: pigmentao abdominal mais clara que o restante do corpo; Hipofuno adrenocortical crnica: Doena de Addison: hiperpigmentao na linha do cinturo. Sinal de Cullen: pigmentao azulada ao redor do umbigo. Denota hemoperitnio. Sinal de Turner: pigmentao azulada nos flancos. Denota hemoperitnio (pancreatite hemorrgica) Estrias: podem acontecer em condies fisiolgicas (gravidez, adolescncia, etc.) ou em condies patolgicas (denotando Sndrome de Cushing). Cicatriz cirrgica: perguntar sobre as cirurgias as quais o paciente foi submetido. Avaliar as caractersticas da cicatriz. Distribuio dos plos pubianos: a quantidade pode ser modificada por doena heptica crnica e anormalidades endcrinas. o Mulheres: pbicos (distribuio triangular), com base voltada para a snfise pbica. o Homens: formato de diamante, com plos continuando no abdome. Presena de hrnias: comum nos pacientes com ascite ou depois de operaes abdominais. Podem ser confirmadas por meio da manobra de Valsalva. Distase dos Mm. retos abdominais: separao visvel das fibras do msculo reto abdominal que confirmada na palpao superficial. Cicatriz umbilical: normalmente plana ou pouco deprimida (normotrusa), localizada na linha mediana no abdome. Contudo, pode apresentar-se retrusa ou protrusa. Um abaulamento da cicatriz pode sugerir um aumento da presso intraabdominal, aumento de rgo abdominal, etc. Pulsaes epigstricas: podem ser fisiolgicas quando visveis em pessoas magras, mas podem apresentar-se na hipertrofia ventricular direita ou em casos de aneurisma da aorta abdominal.

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PALPAO A palpao constitui a fase mais importante no exame fsico do abdome. Por seu intermdio, colhem-se elementos propeduticos indispensveis ao diagnstico. Os mais significativos referem-se s caractersticas da parede, do contedo e da tenso abdominal. No abdome agudo, por exemplo, alm de fornecer subsdios para as indicaes cirrgicas, avalia o estgio da evoluo da doena e orienta quanto a maior ou menor urgncia da interveno. A palpao do abdome pode ser de dois tipos: a palpao superficial (feita de forma mais delicada, em que se pesquisa possveis alteraes na parede abdominal) ou a palpao profunda (feita de maneira mais profunda, com mais fora, para pesquisar possveis alteraes nos rgos abdominais). A palpao pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigitial. De modo geral, a palpao monomanual utilizada para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o contedo abdominal. Para a palpao bimanual, as duas mos podem atuar de modo ativo ou uma ativa e outra passiva. A mo passiva serve para relaxar a parede, estabelecer um ponto de apoio e, com isso, ajudar a mo ativa na palpao profunda. A palpao com as mos superpostas (a dominante sobre a no-dominante) til para avaliao do contedo abdominal em pessoas com obesidade ou para vencer uma contratura voluntria da parede abdominal. O normal do abdome palpao ser flcido. Se for dolorido ou no, classifica-se com abdome com dor ou sem dor. Como nos exemplos abaixo: Ex1: Abdome plano, flcido, indolor palpao. Ex2: Abdome plano, flcido, doloroso palpao (determinar o ponto doloroso). A dor pode ser de 2 tipos: (1) dor palpao (superficial ou profunda); (2) dor descompresso (quando tira-se a mo do local palpado, o paciente sente dor). 1. Palpao superficial: tem o objetivo de avaliar a sensibilidade, a integridade anatmica e o grau de distenso da parede abdominal. Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localiz-la. S ento inicia-se a palpao, sempre comeando de fora da rea indicada como mais sensvel para a rea de mais dor. Deve ser feita com uma mo (unimanual) 45 ou duas mos superpostas, sempre levemente postas sobre a parede abdominal do paciente. aconselhvel esquentar um pouco as mos antes de us-las na palpao, uma vez que mos frias podem causar contratura da musculatura. prefervel espalmar a mo sobre o abdome do paciente e fazer movimentos sutis, de baixo para cima, em todos os quadrantes. Por meio da palpao superficial, avalia-se: Tenso abdominal: testada palpando-se delicadamente a parede com as falanges distais dos dedos com o paciente em decbito dorsal. Devem ser avaliadas hipertonia muscular localizada (que acompanha processos inflamatrios viscerais que comprometem o peritnio parietal) ou generalizada (abdome em tbua, encontrada em perfuraes de vsceras ocas). Deve-se distinguir ainda a tenso de origem parietal do de origem intra-abdominal. No primeiro caso, geralmente acompanha-se de contratura muscular, que determinante do quadro. Entretanto, o aumento de tenso de origem intra-abdominal, usualmente, no acompanhado de contratura muscular, exceto de houver irritao do peritnio parietal. As ascites volumosas, as massas intra-abdominais e as distenses intestinais, entre outras causas, constituem exemplos de situaes em que a tenso abdominal est aumentada sem que haja contratura da musculatura. As peritonites difusas com irritao do peritnio parietal e as leses do neurnio motor central ou dos nervos intercostais causam aumento de tenso associado contratura muscular. Deve-se ainda diferenciar se a contratura voluntria (psicomotora) ou involuntria (reflexo visceromotor). Para diferenci-las pede-se para o paciente respirar com a boca semi-aberta e fletir as pernas, procedimentos que distraem o paciente, para s ento palpar a rea. O aumento patolgico da tenso abdominal pode ter um significado semiolgico importante, quando produzido por um reflexo vscero-motor que leva a um estado de contrao tnica dos msculos parietais, denominado defesa abdominal. Sensibilidade da parede abdominal: por meio do toque, verificar o aumento da sensibilidade que pode manifestar-se sob a forma de hiperestesia cutnea ou dor. A hiperestesia cutnea pesquisada deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele. o Hiperestesia cutnea (testada com os dedos os objetos pontiagudos sobre a pele) reflete irritao de neurnio (radiculopatias, reflexo vscero-sensitivo). o Em caso de dor, discriminar pontos dolorosos. o Pontos dolorosos: so pontos na parede abdominal que tm a particularidade de se tornarem hipersensveis quando h comprometimento dos rgos a eles correspondentes e devem ser pesquisados. So eles: Ponto epigstrico: na metade da linha xifoumbilical. Mostra-se sensvel na lcera pptica em atividade. Ponto cstico: situa-se no ngulo formado pela reborda costal direita com a borda externa do msculo reto abdominal, bem na interseco da linha hemiclavicular com o rebordo costal

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direito. Desperta dor nos processos inflamatrios da vescula biliar. A colecistite aguda pode ser pesquisada pelo sinal de Murphy durante a palpao profunda. Ponto apendicular (Ponto de McBurney): unio do tero externo com os dois teros internos da linha que une a espinha ilaca ntero-superior cicatriz umbilical. A dor neste ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando h sinais de reao peritoneal. A dor na descompresso significa a presena do sinal de Blumberg, verificado na palpao profunda. Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos msculos retos abdominais em dois nveis: na interseo com uma linha horizontal que passa pela cicatriz umbilical e outra que liga as duas espinhas ilacas ntero-superiores. A maior sensibilidade nestes pontos encontrada na clica nefrtrica durante a migrao de um calculo renal.

Presena de nodulaes: discriminar a localizao das nodulaes e as caractersticas das mesmas. Presena de herniaes: vsceras que ultrapassam a parede abdominal (so bem evidenciadas fazendo uso do sinal de Valsalva). Espessura da parede: pe-se a parede abdominal pinada entre os dedos indicador e polegar. A espessura do tegumento cutneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panculo adiposo, e quando h edema, nos casos de anasarca. A diminuio da espessura pode ser por perda de tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou devida desidratao. Temperatura: identificar reas com temperaturas acima ou abaixo do normal. reas com maior espessura e aumento da temperatura sugerem abscessos. Continuidade da parede: avaliada tocando-se a mo por toda a superfcie da parede. Deste modo possvel reconhecer distases ou hrnias. A distase mais comumente encontrada a dos msculos abdominais e consiste na separao destes msculos, criando-se, na linha mediana, uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se. A distase dos retos abdominais mais frequente acima da cicatriz umbilical.

2. Palpao profunda: tem como objetivo palpar o contedo abdominal, procurando visceromegalias ou tumoraes. Para que a palpao profunda atinja seu objetivo, necessrio que a musculatura parietal esteja relaxada. Por isso, aconselhvel palpar na fase expiratria. Nessa fase, a presso intra-abdominal menor e a musculatura da parede encontra-se mais flcida. Na palpao profunda das vsceras, se faz bimanualmente, com as mos superpostas. Tenta-se ir um pouco mais fundo do que a palpao superficial, usando a tcnica do deslizamento: desliza-se as mos na superfcie abdominal em movimentos de vai-e-vem, pois existem estruturas que no so fixas, mas so mveis. necessrio avaliar fgado, bao, estmago e intestino . Normalmente, as estruturas no so palpveis. A avaliao dos pontos dolorosos vem por ltimo, aproveitando para avaliar os sinais e evitar a contratura indesejada do abdome. rgos no-palpveis incluem corpo e antro gstrico, duodeno, vescula biliar, bao, alas jejunais, clon ascendente, clon descendente, bexiga, tero, trompa, ovrios. rgos palpveis incluem a borda inferior do fgado, piloro, ceco, clon transverso, clon sigmide, plo inferior Rim D (mulher), coluna vertebral. Palpao do fgado: importante para encontrar a borda inferior do fgado, abaixo da 12 costela direita. Para ter noo da localizao do fgado, pode-se percutir a regio a procura da macicez heptica. A palpao do fgado pode ser feita por meio das seguintes manobras: o Mtodo de Mathieu: o examinador posiciona-se direita do trax do paciente com as costas voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mos (em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fgado durante a inspirao profunda, com se estivesse procurando o fgado abaixo das costelas (no hipocndrio direito). Antes de chegar a regio subcostal, deve-se iniciar a garra desde a regio umbilical, para avaliar casos de expanso heptica. o Mtodo de Lemos Torres: com a mo esquerda espalmada sobre a regio lombar direita (no dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mo) o fgado para frente e, com a mo direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda heptica anterior, durante a inspirao profunda, com as falanges distais dos dedos indicador e mdio ou em forma de gancho com o polegar e indicador. o Localizao do limite inferior do fgado: Mo direita aberta e espalmada na fossa ilaca direita e subindo, por meio de movimentos telegrafados ascendentes, chega ao hipocndrio direito, procurando a margem anterior do fgado abaixo do rebordo costal.

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Outra manobra realizar uma garra, colocando os dedos indicador e polegar, em garra, na regio do hipocndrio direito para tentar palpar o fgado durante a inspirao profunda.

Depois de achada a borda inferior do fgado, deve-se verificar a espessura do rgo. O fgado sem patologia pode ou no ser palpvel. Se palpvel, macio, tem superfcie lisa, borda fina e, usualmente, pouco doloroso. Contudo, podemos achar os seguintes parmetros: borda fina ou romba; avaliar a regularidade da superfcie; sensibilidade; consistncia: elstica ou normal; firme ou aumentada; diminuda; presena de nodulaes hepticas; caractersticas da vescula biliar. Palpao do bao: normalmente, no um rgo palpvel. O bao palpvel quando atinge duas ou trs vezes o seu tamanho normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo. o Para palp-lo, o mdico se posiciona esquerda (ou a direita) do paciente, e com a mo direita em garra, procura sentir o plo inferior esplnico durante a inspirao profunda, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. o O mesmo procedimento anterior repetido com o paciente em posio de Shuster: em posio intermediria entre o decbito lateral direito e o dorsal, o paciente estende a perna direita e flexiona a esquerda; e pe o brao esquerdo por traz da cabea. Isso faz com que a ao da gravidade desloque o bao para diante e para a direita, facilitando a sua palpao. o Esplenomegalia causas: Hipertenso portal, infeco ou parasitose (mononucleose, hepatite viral, febre tifide, malria, esquistossomose), hematolgica (anemia hemoltica, policitemia Vera, leucemia), neoplsica (linfomas sim e no de Hodgkin), metablica (reticuloendoteliose), colagenose (artrite reumtica, lpus eritematoso), cistos, amiloidose.

Palpao do estmago: avalia-se apenas na regio epigstrica, com movimentos telegrafados acima da cicatriz umbilical. Palpao da vescula biliar: a vescula biliar em condies normais no palpvel. Entretanto, possvel perceb-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequncia de colecistite ou 6 obstruo biliar por carcinoma pancretico (sinal de Corvoisier-Terrier, ver OBS ). A sensibilidade da vescula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto cstico. Palpao do intestino: segue-se a moldura do intestino, da fossa ilaca direita fossa ilaca esquerda a procura de nodulaes ou fecalomas. Palpao da bexiga: acima da snfise pbica.

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Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos: o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vescula no ponto cstico e solicita a inspirao forada do paciente. O sinal de Murphy positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrupo da inspirao. Sugere colecistite aguda. o Manobra da descompresso sbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney (ponto apendicular), na fossa ilaca direita, at o mximo tolerado, descomprimindo subitamente. Esse sinal positivo quando ocorre um aumento sbito da dor aps a descompresso. Sugere, geralmente, apendicite aguda com inflamao de peritnio. Inicialmente, esta manobra foi descrita para a fossa ilaca direita nos casos de apendicite aguda supurada, no entanto, ela positiva em todos os casos de irritao peritoneal que qualquer que seja a causa. o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpao profunda e ascendente, desde o colon descendente (na fossa ilaca esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contrrio ao trajeto do bolo fecal, at o apndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa ilaca esquerda at a regio do apndice. A distenso do apndice sugere uma apendicite aguda. o Manobra de Valsalva: para exame de hrnia. Com o paciente em p, solicita-o para soprar contra a mo, o que faz com que aumente a presso abdominal e a hrnia se torna palpvel. o Embora no sejam pesquisados durante a palpao profunda, aconselhvel por algumas 1 metodologias incluir ainda no tpico da Pesquisa dos Sinais o Piparote (ver OBS ) e o sinal de 4 Giordano (ver OBS ), ambos pesquisados no advento da percusso.

PERCUSSO A sequncia para a percusso varia muito de autor para autor. Contudo, qualquer manobra valida, contanto que todo o abdome seja percutido. Uma das mais vlidas iniciar ao longo de uma linha mediana no abdome e seguir, a partir desta, planos diagonais, abrangendo todo abdome. Por intermdio da percusso, pode-se identificar a presena de ar livre, lquidos e massas intra-abdominais. O mtodo digito-digital, assim como se realiza a percusso no exame do aparelho respiratrio. A exemplo da palpao, a percusso deve ser sempre iniciada fora da rea de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o abdome com a mesma intensidade. Som normal: macio (bao e fgado), timpanismo (vsceras ocas), submacio (quando h contedo alimentar no intestino). a a Som de rgo macio: zona heptica, espao de Traube ocupado (6 a 10 costelas), vsceras slidas aumentadas, vsceras ocas repletas de lquido, ascite (macicez de declive), gravidez, tumores. Percusso normal: Macicez heptica no hipocndrio direito; timpanismo (presena de ar na vscera oca) no espao de Traube (que inclui as regies epigstrica e hipocndrio esquerdo); timpanismo nas demais regies. Em alguns casos, comum encontrar macicez tambm nos flancos, alm do hipocndrio direito, compatvel com rgo macio ou vscera oca com contedo slido ou lquido. As massas abdominais slidas ou lquidas (como na ascite) e os hematomas tambm se revelam macios percusso. Hipertimpanismo: aerofagia com meteorismo; gastrectasia, meteorismo, obstruo intestinal, pneumoperitnio. O timpanismo indica a presena de ar livre na cavidade peritoneal ou no interior de vscera oca ou formao cstica. Timpanismo generalizado: como em casos de obstruo Timpanismo localizado: em casos de perfurao, volvo A presena de lquidos na cavidade peritoneal, em volume superior a 1,5 litros, pode ser detectada pela percusso, que revela macicez, cuja localizao constante (macicez fixa) ou varivel, de acordo com a mudana da posio do paciente (macivez mvel). A macicez mvel revelada em casos de ascite de mdio volume, quando o paciente est em decbito dorsal, o lquido acumula-se nas regies laterais do abdome e as alas intestinais aproximamse da parede anterior, revelando timpanismo na regio anterior e macicez nos flancos e regio lombar. Quando o paciente adota decbitos laterais, o lquido desloca-se para a regio mais baixa, determinando o aparecimento de som macio, enquanto que na parte oposta obtm-se som timpnico. Portanto, nestes casos, ao mudar o decbito, as reas de macicez e de timpanismo se invertem. Macicez fixa: sugere tumores; plastes Macicez mvel: sugere a presena de lquidos, sendo uma das maneiras de verificar ascite (juntamente do sinal 1 do Piparote e do semicrculo de Skoda, ver OBS ): Paciente em decbito dorsal: havendo ascite, encontra-se timpanismo no mesogstrio e macicez nos flancos. Paciente em decbito lateral demonstra inverso dos sons. Esta inverso no ocorre em casos de cistos de ovrio. A percusso tambm realizada para pesquisar os limites do fgado (hepatimetria). O limite superior do fgado localiza-se na linha hemiclavicular, no 5 EIC direito, onde se encontra som submacio para macio. Para encontrar este limite superior, percute-se desde o 4 ou 5 EIC direito, onde ainda se percute som claro pulmonar, at o encontro de

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som macio. O limite inferior em nvel dos arcos costais e encontrado realizando a tcnica de modo inverso: iniciando desde a fossa ilaca direita at o rebordo costal direito. Quando, devido a aumento de tamanho, o fgado se projeta para limites ainda mais inferiores que o rebordo costal, deve ser relatado a quantidade em centmetros do aumento com relao s costelas. OBS : Abordagem semiolgica da ascite: a ascite a acumulao excessiva de fluidos na cavidade do peritnio. Essa condio patolgica deve ser avaliada por meio das seguintes manobras: o Sinal de macicez mvel: avaliado por meio da percusso nos flancos direito e esquerdo e mesogstrio com o paciente em decbito dorsal e depois, em decbito lateral. Em decbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e timpanismo do mesogstrio, devido ao depsito de lquido nos flancos. Contudo, em decbito lateral esquerdo, o timpanismo encontra-se em flanco direito e mesogstrio, mas com macicez no flanco correspondente ao decbito (por estar repleto de lquido que se concentrou na regio). o Semicrculos de Skoda: serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodulaes na regio do hipogstrio. Com o paciente em decbito dorsal, com o leito inclinado em torno de 30, percute-se a regio infraumbilical de forma radiada, em direo s fossas ilacas e hipogstrio. Em casos de ascite, observa-se alterao do timpanismo caracterstico da regio do mesogstrio e nas fossas ilacas. o Sinal do Piparote: para a palpao da ascite de grau importante. O mdico, posicionado do lado direito do paciente, percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos (como petelecos) enquanto a outra mo (a esquerda), fica posicionada no lado oposto s batidas. Se houver lquidos, a mo esquerda capta os choques das ondas lquidas ocasionadas pelos piparotes. 2 OBS : Sinal de Torres-Homem: realiza-se punho-percusso na regio da loja heptica. Qualquer sinal de dor, caracteriza a presena de abscesso inflamatrio heptico. 3 OBS : Sinal de rechao heptico: serve para avaliar ou encontrar o fgado em pacientes com ascite volumosa. Para isso, realiza-se compresses na regio do hipocndrio direito do paciente. Ao se encontrar o fgado, o mdico, ao soltar a compresso, sente o retorno heptico contra a sua mo. 4 OBS : Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na regio lombar (dorsal) do paciente sentado. Os golpes sero concentrados na regio da loja renal. O desencadeamento de dor por este tipo de percusso (que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posio normal), sugere afeces inflamatrias retroperitoniais (refletindo dor renal ou uretrica). 5 OBS : Sinal de Jobert: encontro de timpanismo ao nvel da linha axilar mdia sobre a rea heptica ou no prprio hipocndrio direito, indicando a presena de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitnio ), via de regra decorrente de perfurao de vscera.
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AUSCULTA Ausculta-se os quatro quadrantes, inicialmente, de forma superficial e delicada para avaliar os rudos hidroareos. Para avaliar alteraes no fluxo artico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se mais o diafragma do estetoscpio ao longo do trajeto mediano da aorta e de seus ramos. Os rudos intestinais so produzidos pela interao do peristaltismo com os lquidos e gases. A asculta normal do abdome revela rudos hidroareos que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo alimentar ao longo de uma vscera oca. O melhor local para auscultar os rudos hidroareos na fossa ilaca esquerda. De um modo geral, a exacerbao do peristaltismo menos significativa que a reduo. As excees ocorrem na fase final da obstruo intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas no complicadas. As principais alteraes a serem pesquisadas durante a ausculta so: Presena de rudos hidroareos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequncia (normal entre 5 e 10 por minuto). Burburinhos: som de gases e lquido passando por dobras intestinais. Peristaltismo da luta: obstruo. leo paraltico: silncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situaes de ps-operatrio, em que ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em consequncia a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maio, indica complicaes (infeco peritoneal ou desequilbrio hidroeletroltico). Sopros: sugerem aneurismas e compresses, arteriais, fstulas artrio-venosas. OBS : Duas consideraes clnico-semiolgicas devem ser avaliadas e diferenciadas entre si; o O sinal de Corvoisier-Terrier caracterizado por trs sinais: ictercia, vescula palpvel e indolor, ausncia de irritao peritoneal. Estes trs sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares. o A trade de Charcot caracterizada por ictercia (baixa intensidade), vescula dolorosa (palpvel ou no) e febre. Indica colangite (inflamao nas vias biliares).
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DIAGNSTICOS SINDRMICOS DOR ABDOMINAL Durante a anamnese, especialmente importante pesquisar todas as caractersticas relacionadas dor abdominal. Esta pode ser responsvel por fornecer bases para diagnsticos de sndromes abdominais. Incio: necessrio pesquisar o tempo exato e a intensidade da dor no incio. Localizao : importante descrever a localizao da dor no incio do sintoma, as alterao na localizao e a sua irradiao. Carter: Clica, Contnua, Aguda, Surda, Aperto ou Pulstil.

Tipo: dor visceral, dor referida ou dor parietal. Causas e caractersticas: clicas biliares, lcera duodenal perfurada, apendicite perfurativa aguda, gravidez ectpica, toro do ovrio, diverticulite aguda, obstruo intestinal aguda, pancreatite aguda, lcera gstrica perfurada, etc. Irradiao:

ABDOME AGUDO Abdome agudo toda condio dolorosa dessa parte do organismo, em geral de incio sbito e que requer uma deciso rpida, seja ela clnica ou cirrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o mdico no s pela frequncia com que ocorre como tambm pelas dificuldades diagnsticas que pode vir a apresentar. O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivduo previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessria uma interveno cirrgica ou clnica. necessrio lembrar que os msculos da parede abdominal anterior e o peritnio subjacente recebem inervao sensitiva dos seis ltimos nervos intercostais. Os msculos da parede lateral recebem ainda inervao de T5 a L1. Isso explica que afeces a distncia podem ter reflexos nas paredes do abdome; qualquer doena desses nervos ou das estruturas por eles inervadas, dentro ou fora do abdome, pode acarretar uma contratura desse msculo. O peritnio visceral recebe inervao do simptico e do parassimptico. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:

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Abdome agudo inflamatrio: a dor apresenta uma caracterstica varivel, apresentando uma progresso de acordo com a causa. Geralmente associada a nuseas, vmitos, mal-estar geral, febre, sinais de irritao peritoneal (sensibilidade dolorosa palpao, abdome contrado ou em tbua, ausncia da respirao abdominal, etc.). As principais causas so: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doena inflamatria plvica, diverticulite aguda. Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo clica e o paciente tende a apresentar um abdome distendido. O que acontece, geralmente, uma parada de eliminao de gases e fezes. O paciente pode apresentar ainda nuseas e vmitos. As principais causas so: aderncias (PO), hrnia encarcerada, neoplasia de clon, volvo de sigmide, bolo de scaris. Na radiografia, as alas intestinais apresentam-se dilatadas. Abdome agudo perfurativo: o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal de forte intensidade, fazendo com que aparea o abdome em tbua. caracterizado, principalmente, pelo pneumoperitnio e histria anterior de lcera. As principais causas so lcera gstrica/duodenal perfurada ou perfurao de ala intestinal. Abdome agudo hemorrgico: tende a cursar com dor abdominal intensa, sndrome hipovolmica, sinais de irritao peritoneal. As principais causas so: gravidez ectpica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de vsceras. Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa relacionada com histria anterior de arteriopatias crnicas, IAM, AVC, claudicao abdominal (dor aps a alimentao). O que acontece uma eliminao de lquido necrtico causada por trombose arterial perifrica, embolia arterial ou trombose venosa mesentrica.

SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINRIO A principal funo dos rins manter o volume e a composio qumica dos lquidos do organismo dentro de limites timos vida celular. Por isso diz-se que a funo dos rins manter a homeostase, ou seja, a manuteno das condies fisiolgicas compatveis com a vida. O sistema urinrio composto basicamente pelos rins, ureteres, a bexiga e a uretra. Rins: Em nmero de dois, so rgos abdominais glandulares com forma de feijo, com uma parte convexa voltada para fora a uma parte cncava, voltada para dentro, onde encontramos o hilo renal, local de entrada ou sada para os vasos renais e ureteres. So rgos retroperitoneais localizados entre a 12 vrtebra torcica e a 3 lombar, estando o rim direito cerca de 1,5cm mais baixo que o esquerdo devido a sua relao com o fgado. A irrigao dos rins feita pelas artrias renais, ramos diretos, em ngulo reto, da aorta. A artria renal direita passa atrs da veia cava inferior. Cada artria divide-se prximo ao hilo em cinco artrias segmentares. Cada segmento suprido por uma artria segmentar que vai dar origem s artrias interlobares. A drenagem do sangue faz-se por vrias veias que vo formar a veia renal, que desguam na cava inferior. A inervao dos rins provm do plexo renal e consistem em fibras simpticas e parassimpticas. A seco sagital do rim mostra que seu parnquima apresenta uma poro mais externa, o crtex, de onde derivam formaes parenquimatosas de colorao mais escura, de forma piramidal, com pice orientado para o hilo renal. Essas pirmides medulares so separadas entre si por extenses do tecido cortical, formando as colunas de Bertin. As papilas renais, em nmero de 10 a 18, conectam-se a receptculos msculomembranosos, chamados clices menores. Dois a quatro destes clices unem-se para formar os clices maiores, e estes formam a pelve renal, que se continua com o ureter. O nfron constitui a unidade morfofuncional do rim. Os dois rins contm em torno de 2400000 nfrons compostos pelo glomrulo, tbulos contorcidos proximal e distal, ala de Henle e tubo coletor. A irrigao dos nfrons se d da seguinte forma: A. renal Aa. segmentares Aa. interlobares; Aa. arqueadas Aa. Interlobulares; A. aferente Nfron. No segmento inicial do tbulo distal encontram-se clulas epiteliais especializadas mcula densa que, em decorrncia da arquitetura do nfron, se justapem s clulas granulares especiais do tufo vascular do mesmo glomrulo (clulas justaglomerulares). Este conjunto constitui o aparelho justaglomerular, responsvel pela secreo de renina, enzima fundamental na produo da angiotensina.

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As principais funes dos rins so: o Manuteno do volume e da composio qumica dos lquidos corporais: Formao de urina; Regulao endcrina do volume lquido; Regulao da presso arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hormnio antidiurtico; Sistema calecrenacinina; Prostaglandinas renais. o Depurao de produtos qumicos endgenos: Excreo de resduos metablicos. Detoxicao e eliminao de toxinas, drogas. Degradao e catabolismo de hormnios peptdios: insulina, glucagon, hormnio do crescimento. o Regulao da produo de hemcias pela sntese de eritropoetina. o Regulao do metabolismo mineral clcio, fsforo e magnsio. o Sntese de fatores de crescimento. Ureteres: os ureteres so condutos musculares que se originam na pelve renal, apresentando 30-35 cm com 4-8 mm de dimetro. Ao percorrer o abdome, chegam bexiga desembocado nos seus respectivos stios. Bexiga: a bexiga um rgo muscular oco, formando uma cavidade virtual, situada no assoalho plvico e que se continua com a uretra. A localizao da bexiga na primeira infncia abdominal, assumindo progressivamente localizao plvica medida que a criana se desenvolve. O assoalho plvico lhe serve de suporte. A parede da bexiga formada por uma rede entrelaada de tecido muscular cujas fibras se orientam para formar o colo vesical. Uretra: constitui o conduto para eliminao da urina e, nos homens, ejaculao e eliminao das secrees prostticas.

ANAMNESE Uma histria clnica a principal chave para o diagnstico das doenas do sistema urinrio. As manifestaes das doenas do sistema urinrio incluem alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio, alteraes das caractersticas da urina, dor, edema e febre. 1. Queixas principais Em condies normais de sade e em clima ameno, uma pessoa adulta normal eliminar cerca de 800 2500 mL de urina por dia. As alteraes da mico, do volume e do ritmo urinrio compreendem a hesitao, a oligria, anria, poliria, disria, urgncia, polaciria, noctria, reteno urinria, incontinncia e piria. Oligria: excreo de um volume de urina inferior s necessidades de excreo de solutos. Clinicamente, convencionou-se chamar de oligria uma diurese inferior a 400 mL por dia ou 20 mL/hora. Geralmente decorre de reduo do fluxo sanguneo renal (desidratao, hemorragia, insuficincia cardaca) ou ento por leses renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda). Anria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. Poliria: volume urinrio superior a 2500 mL por dia. Como o volume de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmtica (decorrente da excreo de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua) ou por incapacidade de concentrao urinria (diabetes insipidus, hipopotassemia). Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Urgncia e Polaciria: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntrio da bexiga. A polaciria o aumento da necessidade de urinar, com o intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. Estes sintomas so provocados por uma reduo da capacidade da bexiga, dor distenso vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de vrias causas, tais como infeces, clculo, obstruo, alteraes neurolgicas, frio, ansiedade. Hesitao: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinrio. Indica, geralmente, obstruo do tracto de sada da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esforo maior que em condies normais. Noctria (ou nictria): necessidade de esvaziar a bexiga noite. Pode ocorrer na fase inicial da insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. Reteno urinria: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. Causas: globo vesical, estenose uretral, hipertrofia e neo prstata, bexiga neurognica; Incontinncia urinria: eliminao involuntria de urina, sendo normal em crianas at 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurognica, cistites, leses tocoginecolgicas, hipertrofia prosttica. Piria: existncia de nmeros anormais de leuccitos na urina.

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A urina normal transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforma esteja diluda ou concentrada. As principais alteraes das caractersticas da urina so: Hematria: significa a presena de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscpica. A hematria pode ser macia, inclusive com o aparecimento de cogulos. importante determinar se a hematria total (leses renais ou ureterais), inicial (leses da uretra distal ou clon vesical) ou terminal (leses do trgono vesical). Hemoglobinria: presena de hemoglobina livre na urina, secundria hemlise intravascular (malria, leptospirose e queimaduras). Mioglobinria: decorre da destruio muscular macia por traumatismos ou queimaduras. Porfirinria: consequncia da eliminao de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma colorao vermelho-vinhosa da urina, algumas horas aps a mico. Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequncia por causas diversas. Sendo uma soluo supersaturada, algumas horas aps emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitao de diversos tipos de cristais (cristalria), sendo mais frequentes os de cido rico, oxalato de clcio e uratos amorfos, quando a urina cida, e carbonatos e fosfatos de clcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depsito esbranquiado e quase sempre com odor desagradvel, est associada infeco urinria, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prosttico. Uma causa rara de urina turva a obstruo de ductos linfticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal origina quilria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma colorao esbranquiada e opalescente. Mau cheiro: o odor caracterstico da urina decorre da liberao de amnia. Um simples aumento da concentrao de solutos na urina pode determinar cheiro desagradvel. Porm, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presena de pus ou por degradao de substncias orgnicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibiticos) tambm alteram o odor da urina. Urina com espuma: pode ser fisiolgica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabtica, nefrites intersticiais, hiperfosfatria. 2. Dor originada no sistema urinrio A dor originada no sistema urinrio pode assumir caractersticas diversas. Os tipos principais so: dor lombar, clica renal, dor vesical, estrangria e dor perineal. Dor lombar e no flanco: embora o parnquima renal seja insensvel e no gere dor, a distenso da cpsula renal d origem a uma dor que percebida na regio lombar e flanco. A dor descrita como uma sensao profunda, pesada, fixa, piora em posio ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, no se associa a nuseas e vmitos. Na sndrome nefrtica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de dor pode estar presente. Se a dor piora com a movimentao, obrigando o paciente a manter-se imvel, sugere-se inflamao peri-nefrtica acompanhada de irritao capsular, nefrite bacteriana, infarto renal ou ruptura de cisto renal. Se a dor localiza-se no ngulo costo-vertebral, sugere rompimento de cisto de rins policsticos. A dor de origem renal pode ficar restrita rea de projeo dos rins (regio lombar) ou seguir trajeto uretral alcanando o pnis e o testculo, no caso do homem, ou o grande lbio, no caso da mulher. Clica renal: tipo especial de dor decorrente da obstruo do trato urinrio alto, com dilatao da pelve renal e ureter e contraes musculares. Seu incio pode ser caracterizado por desconforto lombar, com irradiao para o QI do mesmo lado. Rapidamente esta sensao de desconforto evolui para dor lancinante, de grande intensidade, mal-estar, inquietao, sudorese, nuseas, vmitos, dor em clica. A dor geralmente tem incio no ngulo costo-vertebral, lombar e flanco, irradiando-se para fossa ilaca e regio inguinal, testculo e pnis e grandes lbios. Existem algumas variantes clnicas da clica renal, conforme a altura da obstruo: obstruo na juno ureteroplvica (dor em flanco; irradia-se QS), obstruo uretero-vesical (disria, urgncia, frequncia), obstruo no final do ureter (dor persistente no testculo e pnis ou grandes lbios). Dor hipogstrica ou vesical: dor originada no corpo da bexiga que geralmente percebida na regio suprapbica. Quando ela decorre de irritao envolvendo a regio do trgono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensao de queimor. Estrangria: inflamao vesical intensa que pode provocar a emisso lenta e dolorosa de urina. A estrangria um tipo de disria muito mais dolorosa que decorrente de espasmo da musculatura do trgono e do colo vesical. Dor perineal: infeco aguda da prstata causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar tambm estrangria.

3. Edema O relato de edema constitui uma manifestao marcante nas doenas renais agudas e crnicas. O edema que surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patognicos e tem caractersticas semiolgicas prprias.

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O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser acompanhado de manifestaes de ICC. Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha. O edema da sndrome nefrtica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar anasarca, com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na sndrome nefrtica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosmtica do plasma, reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de H2O, reduzindo ainda mais a presso coloidosmtica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema). O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante. Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao.

4. Febre A febre um sinal interessante para as afeces do sistema urinrio: as infeces do trato urinrio alto (ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39C). J as infeces do trato urinrio baixo (cistite e uretrite), a febre um sinal que nuca est presente. De uma forma geral, na infeco aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapbica. As principais causas so pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infeces crnicas, a temperatura est discretamente aumentada ou com elevaes intermitentes, s vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-se de febre, que at mesmo pode ser a nica manifestao clnica da doena.

ANAMNESE ANTECEDENTES PESSOAIS Antecedentes Patolgicos: infeces ou clculos recorrentes, cirurgia renal e deteco prvia de proteinria ou hematria, diagnstico de diabetes mellitus, gota ou hipertenso sistmica, ou se realizou bipsia renal. Antecedentes Familiares: doena policstica dos rins, diabetes mellitus e hipertenso arterial.

ECTOSCOPIA Durante a ectoscopia, importante avaliar a presena de fcies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos lbios), movimentos lentos e dor que no cede em nenhuma posio.

EXAME FSICO DOS RINS Inspeo: quando os rins esto aumentados, possvel perceb-los na inspeo, se o aumento foi muito grande, principalmente em crianas ou no caso de rins policsticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. necessrio realizar a inspeo do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado. Percusso: deve ser realizada a punhopercusso de Murphy, realizada como pequenos golpes com a face interna da mo fechada. Esta manobra pode produzir uma reao dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstruo urinria ou inflamao perinefrtica. A punho-percusso deve ser realizada no ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12 costela e processos transversais das vrtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma reao exuberante do paciente durante a punhopercusso (o paciente emite grito ou pula), denota 4 sinal de Giordano positivo (ver OBS ), caracterizando, geralmente, uma infeco renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percusso das regies lombares utilizando a borda ulnar da mo que percute, estando ela espalmada.

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Palpao: A palpao dos rins feita com o paciente em decbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das mos procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra, espalmada, empurra o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posio mais anterior (palpao 7 bimanual), semelhante ao Mtodo de Guyon (ver OBS ). Com o paciente em decbito dorsal, pode-se pedir para ele por seus membros superiores ao longo do corpo e fletir um pouco seus membros inferiores para s ento realizar a palpao. Tendo em vista suas caractersticas anatmicas, especialmente sua localizao retroperitoneal, fcil compreender que os rins normais so praticamente inacessveis palpao. Entretanto, o plo inferior pode ser palpvel em crianas e adultos magros com musculatura abdominal delgada. Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doena policstica ou de hidronefrose bilateral. Durante a palpao dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compresso com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caractersticas normais do rim so: rgos duros, superfcies lisas, borda inferior ntida e no doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaar o rgo: manobra de Israel (decbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decbito dorsal); manobra de Glenard (decbito dorsal); manobra de Bellington (posio ortosttica).

OBS : Palpao combinada (Mtodo de Guyon): O mdico deve posicionar ao lado do rim a ser examinado. Por exemplo, para examinar o rim direito do paciente em decbito dorsal, a mo esquerda do examinador colocada na fossa renal direita e, apoiando-se sobre a cama, impulsiona a massa renal adiante; no flanco, com a mo direita, o examinar espera o momento do rechao do rim, tentando palpar o plo inferior do rim direito (mais fcil de ser palpado que o esquerdo). EXAME DOS URETERES Pela palpao profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infeco ou obstruo dos ureteres. O ponto superior fica na parte mdia dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas ilacas direita e esquerda. A reao dolorosa palpao profunda destes chamados pontos ureterais tem significado diagnstico, especialmente quando esto presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinrio alto. EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia no palpvel, porm, pode haver hipersensibilidade na rea suprapbica ao se fazer a palpao. Reteno urinria aguda ou crnica levando distenso vesical pode ser percebida pela inspeo, palpao e percusso da regio suprapbica. Se houver reteno urinria, observam-se reao dolorosa intensa e presena de um abaulamento no hipogstrio. palpao, observa-se uma massa lisa e firme na linha mdia (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder ser necessrio para o diagnstico diferencial com cisto do ovrio. EXAME DA PRSTATA O exame da prstata feito pelo toque retal. O toque retal um exame de extrema importncia para o diagnstico do cncer de prstata, e depende muito da experincia do mdico. um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a prstata no seja um componente do sistema urinrio, ela se relaciona com a poro prosttica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de alteraes do volume ou da consistncia desta glndula torna-se importante para o diagnstico de reteno urinria por hiperplasia da prstata, por exemplo. O paciente deitado na maca em uma posio em que o nus seja acessvel e relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O mdico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma

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soluo (com ou sem anestsico). Solicitando que o paciente efetue um leve esforo defecatrio, para facilitar a protruso da mucosa, o mdico insere o indicador no reto passando atravs do nus e palpa seu interior. A consistncia normal da prstata glandular ou fibroelstica (semelhante cartilagem do naiz). Alteraes relacionadas consistncia ou textura da glndula deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indicao de bipsia prosttica, tais como: Presena de ndulo endurecido Superfcie irregular. Como 70% dos tumores so de localizao perifrica, bastante eficaz o diagnstico por meio deste mtodo. O exame do toque torna-se mais importante que o prprio PSA uma vez alterado o toque prosttico, indica-se bipsia, independente dos valores de PSA.

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SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS A BDOMINAIS DIARRIA Diarria sintoma caracterizado pela alterao do hbito intestinal regular de uma pessoa, que geralmente caracterizada pelo aumento na frequncia das evacuaes e aumento do teor lquido das fezes. Estas podem ser eliminadas semiformadas ou em forma lquida. Geralmente, conceitua-se diarria como eliminao de fezes que contm volume de gua maior que o normal e cujo peso total calculado em 24h ultrapassa 200 g. Em uma pessoa adulta com boas condies de sade, alimentando-se normalmente, chegam luz intestinal, de diversas formas, cerca de 9 a 10 litros de gua e aproximadamente 1 Mol de sdio, que corresponde a 60 g de Na. Atravs da dieta so obtidos de 1,5 a 2 litros de gua, sendo a maior parte atravs de alimentos slidos, os quais contm at 80% de gua em sua composio. Desse modo, fica claro que dos 9 a 10 litros de gua que passam pelo tubo digestivo, apenas uma pequena frao derivada da dieta. O restante, derivado da saliva, suco gstrico, bile, secrees pancreticas e intestinais. A maior parte desta gua (9 litros) absorvida no intestino delgado e somente 1 litro chega at o intestino grosso, onde, em condies normais, 0,9 litros (900 mL) sero absorvidos restando apenas 0,1 litro (100 mL) para serem eliminados com as fezes. Estes dados j orientam no sentido de que as diarrias associadas a doenas do intestino delgado sempre sero volumosas e aquelas associadas ao intestino grosso apresentaro pequenos volumes. Classificao das diarrias. A diarria pode ser classificada quanto ao seu tempo de durao e quanto a sua fisiopatologia. Considerando critrios fisiopatolgicos, classificamos em osmtica, secretora, inflamatria, motora e mista. o Diarria osmtica: a presena de solutos inabsorvveis osmoticamente ativos (tanto orgnicos como inorgnicos) na luz intestinal poder provocar aumento do volume de lquidos intraluminais com objetivo de preservar a isotonicidade com o plasma. Por se tratar de uma condio relacionada com o contedo intestinal (pode ser alimentos como carboidratos ou mesmo medicamentos), este tipo de diarria cessa quando o paciente permanece em jejum. A diarria osmtica pode ter um carter congnito ou um carter adquirido. Causas congnitas: sndrome de m absoro geral, deficincia de dissacaridases, m absoro congnita de glicose-galactose, m absoro congnita de frutose. Causas adquiridas: consumo de lactulose, sorbitol (presente em alimentos diet e algumas frutas), frutose (em bebidas, mas peras, uvas), manitol (em produtos diet) e fibras. A diarria pode ser induzida pelo magnsio (suplementos dietticos, anticidos e laxantes) ou por laxantes que contm nions pouco absorvveis (sulfato de sdio, fosfato de sdio e citrato de sdio). o Diarria secretora: o volume de lquidos presentes na luz intestinal, em qualquer nvel, representa o balano entre o fluxo de fluido de um segmento intestinal mais proximal e a absoro e secreo de fluido e eletrlitos pela mucosa instestinal. O aumento no volume intraluminal de lquidos pode resultar tanto do aumento da secreo de fluidos e eletrlitos pela mucosa intestinal como tambm da diminuio da absoro dessas substncias. Pode ser causada por um defeito congnito da absoro inica, por resseces intestinais, doenas que acometem a mucosa intestinal (que reduzem a rea de contato do alimento com as vilosidades intestinais), m absoro de sais biliares. Existem ainda causas virais,

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bacterianas, iatrognicas (uso de laxativos), doenas associadas s vilosidades intestinais, tumores secretores de produtos endgenos (linfoma, adenoma de reto), sndrome da clera pancretica, doenas do colgeno (atrofiam a mucosa), etc. Diarria motora: as alteraes da motilidade intestinal podero causar diarria tanto por permitir crescimento excessivo de bactrias (estase), como por decrscimo do tempo de contanto entre o fluido intraluminal e a superfcie absortiva (atividade peristltica aumentada). O diagnstico diferencial com diarria secretora ou osmtica feito quando se pesquisa a presena de produtos inicos ou osmoticamente ativos nas fezes e no se encontra. Portanto, a diarria motora tem como causas comuns: Motilidade diminuda: com o transito intestinal lentificado, ocorre aumento da quantidade de bactrias na mucosa intestinal, sendo elas responsveis por desconjugar sais biliares, o que dificulta a absoro de gorduras, causando diarrias. As causas so: desnutrio, diabetes, pacientes em uso de antiperistlticos, doenas do tecido conjuntivo, divertculos, leses do sistema nervoso autnomo, drogas (opiceos e anticolinrgicos). Motilidade aumentada: com o transito intestinal aumentado, a gua tem um menor tempo de contato com a mucosa intestinal, diminuindo a sua absoro. As causas so: drogas (propanolol, quinidina), laxativos, hipertireoidismo, diarrias agudas-infecciosas. Diarria exsudativa (inflamatria): ocorre uma inflamao difusa na mucosa colnica e ruptura a integridade intestinal que, no somente pode inibir a funo absortiva normal do clon, mas tambm produzida exsudato inflamatrio contendo sangue, pus e muco. A diarria inflamatria poder ser causada por leses no infecciosas que provocam alteraes estruturais ou por leses secundrias a infeces. As principais causas so: infeces bacterianas invasivas, doenas inflamatrias intestinais, colite isqumica, neoplasias de colo e reto.

Considerando os critrios cronolgicos, classificados a diarria em diarrias agudas, persistentes e crnicas. o Diarria aguda: aquela cujo perodo de durao no ultrapassa 14 dias e em que o paciente no apresenta sintomas semelhantes antes do incio dos sintomas. As causas mais comuns so: infeces, uso de alguns medicamentos, isquemia intestinal (diarria exsudativa), impactao fecal (causando diarria motora de transito lento). o Diarria aguda persistente: quando seu perodo de durao ultrapassa 14 dias porm menor que 30 dias. De modo geral, causada por agentes infecciosos e sua abordagem teraputica semelhante diarria aguda. o Diarria crnica: quando seu perodo de durao ultrapassa 4 semanas. As principais causas so doenas crnicas: m absoro, inflamaes ou infeces crnicas intestinais, medicamentos de uso crnico, alcoolismo crnico, divertculos, metais pesados, colites, tumores, etc.

Diagnstico de diarria. A abordagem clnica de um paciente com diarria deve constar a investigao de vrias caractersticas semiolgicas, tais como: Pesquisar a idade (as doenas inflamatrias intestinais esto presentes em adultos jovens, enquanto que a incontinncia fecal, que pode ser confundida com diarria, pode estar presente no paciente idoso), naturalidade e procedncia, profisso (avaliar a exposio a txicos ou ingesto de substancias em ambientes comunitrios). Avaliar, durante a HDA, o incio e durao dos sintomas, possibilitando classificar a diarria quanto a sua cronicidade, garantindo uma atuao mais efetiva. Nmero de evacuaes diarricas apresentadas diariamente. Verificar a quantidade de fezes e seus aspectos. Avaliar a presena de dor abdominal. Quando o problema acontece no intestino delgado ou no clon proximal, a dor tende a ser intermitente, do tipo clica, e localizada na regio periumbilical ou no quadrante inferior direito. Quando o problema est localizado no clon distal ou reto, a dor tende a ser em aperto, ocasionalmente contnua, e localizada no hipogstrio, quadrante inferior direito ou esquerdo, ou regio sacral. Esta dor geralmente aliviada com enemas, evacuao ou eliminao de flatos. Avaliar o volume das fezes eliminadas e atribuir fatores que inferem neste sintoma: quando o volume da diarria muito grande, o problema est situado no intestino delgado ou no clon proximal (por serem os locais de maior absoro de gua) e sugerem estmulo secretor. Essas fezes so aquosas, mal cheirosas e no apresentam sangue. Se a diarria apresenta pequeno volume, provavelmente a doena subjacente estar localizada no clon distal ou reto. Esses pacientes se queixam de urgncia para defecao, mas eliminam apenas pequenas quantidades de fezes, flatos ou muco. As fezes podem ser grudentas ou com aspecto de gelia avermelhada, geralmente misturada com muco, pus ou sangue. Presena de febre (poder estar presente na doena inflamatria intestinal ou nas infeces bacterianas provocadas por agentes invasivos) ou emagrecimento (sugerir m absoro, neoplasias, doenas inflamatrias e tireotoxicose). Sintomas constitucionais

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Doenas associadas Uso de medicamentos, laxativos ou demais drogas. Investigar sobre os hbitos alimentares (carboidratos e fibras). Pesquisar sobre histricos de viagens para reas endmicas de parasitoses. Existe ainda a chamada diarria do viajante causada pela Escherichia coli. Pesquisar antecedentes pessoais e familiares. A histria familiar poder identificar parentes de primeiro grau com a mesma doena, por exemplo, doenas inflamatrias, neoplasias endcrinas intestinais, diabetes, etc. A histria social poder contribuir para esclarecer os hbitos sexuais do paciente (o homossexualismo e a AIDS so condies frequentemente associadas doena diarrica). Exame fsico: deve avaliar sinais gerais presentes na pele e mucosas (procura de sinais de desidratao), perda de peso significante, febre, artralgias e edemas, linfadenopatias (poder estar presente na AIDS e no linfoma), hipotenso postural, sinais de neuropatia perifrica, etc.

Exames complementares. No existe qualquer exame complementar que isoladamente permite determinar a base orgnica ou funcional de uma diarria em pacientes adultos. A solicitao de exames dever ser criteriosa e sempre orientada pelos resultados da anamnese e do exame fsico do paciente. A diarria aguda geralmente auto-limitada, sem maiores intercorrncias, e no necessrio a realizao de exames complementares. Deve-se investigar a etiologia da diarria quando o paciente apresentar sinais de hipovolemia, toxemia, distenso abdominal importante, diminuio de rudos hidroareos ou na dor iminente. Na diarria aguda, devemos solicitar exames de fezes. Na diarria crnica, alm do exame de fezes, pode-se fazer exame parasitolgico, retossigmoidoscopia com bipsia, enema opaco e colonoscopia. Os exames laboratoriais incluem: Exame de fezes: identificao da presena de leuccitos (picitos), usando o corante de Wrigth, que, quando presentes, indicam infeco na mucosa intestinal, especialmente Shigella, Salmonela, Cmapylobacter, Yersina e vibries no colricos; identificao da lactoferrina; presena de sangue oculto nas fezes; coprocultura. Exame protoparasitolgico: muito importante para excluso da presena de parasitoses intestinais como causa da diarria. Testes qumicos: fezes alcalinizadas podero resultar da presena de fenolftalena nas fezes por pacientes que abusam deste laxante ou consomem produtos para emagrecer; fezes acidificadas quando o pH encontra-se abaixo de 5,3, como em casos de diarria secundria a m absoro de glicose. Os exames endoscpicos incluem retossigmidoscpia ou sigmoidoscopia com aparelho flexvel, que podero ser importantes para o diagnstico do abuso de laxantes, evidenciando a melanose clica que observada com o uso excessivo de catrticos antracnicos. O estudo radiolgico de valor no estudo de pacientes com diarria so: transito intestinal, enema opaco, tomografia abdominal, arteriografia mesentrica.

CONSTIPAO INTESTINAL A definio epidemiolgica de constipao intestinal baseada na frequncia de evacuaes: um mnimo de trs evacuaes por semana. Tem como sinnimos priso de ventre, obstipao intestinal, intestino preso ou ressecamento. Foram estabelecidos critrios clnicos que permitem considerar como portadores de constipao intestinal os pacientes que, por pelo menos 12 semanas, apresentem duas ou mais das seguintes queixas: 1. Ocorrncia de pelo menos um dos seguintes sintomas em mais de das evacuaes: Esforo aumentado. Fezes endurecidas ou em cbalos. Sensao de evacuao incompleta. Manobras digitais para facilitar a evacuao (digitao anal ou vaginal, suporte plvico). 2. Nmero de evacuaes por semana inferior a 3. Epidemiologia. Geralmente, a constipao se inicia na idade escolar, piora com o passar dos anos e tem seu pico mximo durante a velhice. No se sabe porque o transito intestinal lentifica-se nesta faixa etria, mas sabe que h fatores relacionados com a constipao como o sedentarismo. Foi confirmado ainda que os hbitos alimentares tem grande relao com a constipao: indivduos que ingerem muita massa e pouca fibra tendem a ser mais constipados. Etiologia. O mal hbito alimentar ( necessrio ingerir cerca de 1 g de fibra/10kg de massa corporal/dia), o sedentarismo, pouca ingesto de gua, condies trabalhistas, perda do reflexo de defecao, hospitalizaes, viagens, algumas drogas (analgsicos, anticolinrgicos, neurolpticos, anticidos, magnsio, uso crnico de laxativos), transtornos

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alimentares, sndrome do intestino irritvel, idade, entre outros so alguns dos fatores que interferem no desenvolvimento da constipao. OBS : O clon catrtico uma condio causada pelo uso crnico de laxativos que, devido menor consistncia das fezes e ao menor uso adequado da musculatura intestinal, ocorre uma atrofia desta musculatura, o que dificulta a peristalse nesta vscera quando o laxativo retirado. muito comum em idosos e acamados. Fisiopatologia. A constipao intestinal ocorre basicamente em decorrncia de uma disfuno colnica ou anorretal, sendo raramente consequncia de alterao da funo motora de pores proximais do trato digestivo. A fisiopatologia da constipao pode ser multifatorial, mas quase sempre, est associada com uma depleo do reflexo da evacuao: no momento em que chega o bolo fecal na ampola retal, o esfncter anal interno relaxa, de modo que o paciente sente a vontade de defecar, restando apenas relaxar, voluntariamente, o esfncter anal externo. O clon apresentar aspecto sacular, que dado por faixas longitudinais de msculo distribudas na sua poro externa, as tnias, que forma as haustraes, em praticamente toda sua extenso. O estmulo nervoso para se determinar a motilidade colnica conduzido pelo plexo mioentrico. A constipao intestinal como fundamentalmente decorrente de alteraes da motilidade colnica poder ocorrer como sintoma de doenas que envolvam primariamente o sistema nervoso, tais como tripanossomase, disautonomia, entre outras, ou que de alguma forma alterem a transmisso dos estmulos gerados, distrbios hidroeletrolticos ou miopatias. Algumas outras situaes relacionadas constipao intestinal incluem o uso de drogas que possam vir a interferir com a motilidade do trato digestivo, alteraes dietticas ou perodo de imobilizao prolongado motivados ou no por doenas. Para ocorrer a evacuao necessrio que haja a chegada do material fecal no reto, o que desencader o chamado reflexo inibitrio retoanal, promovendo o relaxamento do esfnceter anal interno. Dependendo da situao social em que a pessoa se encontra, a partir da percepo do preenchimento retal, traduzindo em desejo de evacuar, voluntariamente ela ento relaxa o esfncter externo e o msculo anorretal, o que facilita a eliminao das fezes. Causa frequente de constipao intestinal, a alterao funcional da dinmica da evacuao recebe vrias denominaes, como contrao paradoxal do msculo puborretal, anismo ou dissinergia. Aspectos semiolgicos e Diagnstico de constipao intestinal. Os critrios para diagnstico por meio do exame clnico consistem na avaliao do nmero de evacuaes, avaliao da consistncia das fezes e de seus aspectos (avaliando a quantidade de fibras, massas e gua nas fezes), peso fecal (100 200 g/dia) e avaliao de fatores associados constipao (realizao de anamnese, antecedentes pessoais e familiares). Deve-se avaliar ainda a funo motora intestinal e a eficincia do reflexo da evacuao. Deve-se investigar mais criteriosamente aqueles pacientes que apresentam dor e distenso abdominal, anemia, perda de peso, queda do estado geral, sangramento, dor anal, etc. necessrio sempre pesquisar a idade do paciente, procedncia, uso de medicamentos, doenas metablicas, tempo de instalao da constipao. Na inspeo, o paciente pode apresentar-se com abdome distendido (global ou localizado), associado ao acmulo de fezes e gases. necessrio avaliar a presena de cicatrizes. A ausculta permite diferenciar-se uma distenso abdominal causada por leo paraltico, onde os sons estaro diminudos, daquela causada por uma obstruo mecnica, com aumento do peristaltismo. Na percusso, observa-se um aumento do timpanismo. A palpao do abdome importante para se excluir massas, dor ou visceromegalias. Pacientes com sigmide distendido por fezes podem apresentar massa palpvel em fossa ilaca e flanco esquerdo. Uma massa dolorosa e amolecida em quadrante inferior esquerdo pode sugerir um processo de diverticular, enquanto massa endurecida mais indicativa de neoplasia. A abordagem semiolgica da regio anorretal se faz melhor com o paciente em posio de Trendelenburg ou em decbito lateral esquerdo, posio de Sims. O exame do perneo importante para se descartar causas de constipao, tais como neoplasmas, estenoses, fissuras ou malformaes. Deve-se avaliar a presena de dor. Exames complementares visando ao diagnstico de condies clnicas associadas constipao intestinal podem ser necessrios. Esto indicadas dosagem de hormnio tireideo e TSH, glicemia e, em nosso meio, reao para pesquisa de tripanossomase. Para estudo morfolgico se indica o exame radiolgico com duplo contraste ou a colonoscopia, sendo esta preferencial quando se trata de pacientes idosos. ASCITE Conceitua-se a ascite como sendo um derrame de lquido na cavidade peritoneal. Entretanto, deve ser lembrado que, em condies normais, existe no interior do abdome uma quantidade mnima de um lquido idntico ao plasma que possibilita o suave deslizamento do peritnio parietal e visceral, e evidente que esse lquido no ascite. Em certas situaes, pode-se verificar a presena de sangue no lquido asctico (ascite hemorrgica) ou a sua infeco (ascite infectada). A ascite no uma doena, mas uma frequente manifestao, quando no uma complicao, de um grande nmero de doenas e sndromes.
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Fisiopatologia. A reteno de sdio pelos rins e, consequentemente, tambm de gua um dos mais importantes aspectos da gnese e perpetuao da ascite da hipertenso porta. Entretanto, tem-se discutido muito nas ultimas dcadas qual seria o evento inicial: a ascite ou a reteno renal de sdio e gua. Cada uma dessas possibilidades deu origem a uma teoria para explicar a formao da ascite relacionada hipertenso porta: a teoria clssica (ou underfilling theory) e a teoria do transbordamento (ou overflow theory), respectivamente. Existe ainda a teoria da vasodilatao arterial. Teoria clssica ou Underfilling theory: a presena de um bloqueio pr-sinusoidal ao fluxo venoso heptico de termina aumento da presso por trs dessa obstruo, a qual se reflete primeiro sobre os sinusides, alterando as foras de Starling nos vasos esplncnicos, provocando a formao excessiva de linfa heptica, e retrogradamente sobre o sistema porta, causando, com o decorrer do tempo, a dilatao dessas veias e o desenvolvimento de colaterais, varizes (sobretudo, esofgicas e gstricas) e esplenomegalia. Com a grande concentrao de lquido na cavidade peritoneal (ascite) e com a concentrao de sangue nos rgos e vasos esplncnicos dilatados, haveria uma reduo do volume sanguneo disponvel para a vascularizao de outras estruturas (hipovolemia). Esta hipovolemia, por estmulo de barorreceptores, ativaria fenmenos como o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simptico (SNS) e o hormnio antidiurtico (HAD). Ocorreria com isso aumento da reteno de sdio e gua pelos rins, o que levaria reexpanso do volume plasmtico. Contudo, esta teoria est em descordo com as anormalidades hemodinmicas sistema que se observam na ascite e na hipertenso porta, como o caso da cirrose. Assim, se ela fosse correta, o volume plasmtico e o rendimento cardaco estariam diminudos, e a resistncia vascular sistmica estaria aumentada, e na cirrose heptica, o que se observa, exatamente o contrrio. Teoria do transbordamento ou Overflow theory: afirma que na cirrose avanada ocorreria primeriamente uma reteno de sdio e gua, e dois aspectos poderiam estar envolvidos nesse fenmeno: (A) a prpria insuficincia heptica produzida pela cirrose, que provocaria uma metabolizao diminuda de um possvel hormnio retentor de sdio ou, pelo contrrio, uma reduo da sntese heptica de uma eventual substncia natriurtrica; (B) a presena de um reflexo hepatorrenal, que levaria a uma reteno de sdio e gua pelos rins em consequncia da ativao de barorreceptores intra-hepticos produzida pelo aumento da presso no interior dos sinusides. Em resumo, a prpria cirrose heptica avanada, por meio de um mensageiro qumico heptico, induziria os rins reteno de sdio e gua. A hipertenso porta, ento, pioraria, deslocando lquido dos repletos espaos intravasculares para os extravasculares (formao de linfa) e para cavidade peritonial (ascite). Ocorreria, portanto, um transbordamento de lquido a partir de um plasma hiperexpandido. Entretanto, h argumentos que contrariam esta teoria: os cirrticos com ascite comportam-se como se tivessem um compartimento arterial hipoexpandido, exatamente o contrrio do que sugere a teoria do transbordamento, tanto que evoluem com hipotenso arterial. Teoria da vasodilatao arterial ou Foward theory: as duas teorias anteriormente descritas no se autoexcluem. Atualmente, a mais amplamente aceita para explicar a gnese da ascite relacionada hipertenso porta baseia-se na hiptese da vasodilatao arterial perifrica, mesclando as duas teorias. De acordo com essa nova teoria, a hipertenso porta determina uma intensa vasodilatao arteriolar esplncnica que induzida, provavelmente, pelo aumento dos nveis sricos de xido ntrico. Em decorrncia dessa vasodilatao, ocorreria hipoenchimento arterial sistmico, com consequente queda da presso arterial, e aumento do fluxo de sangue em alta presso para o interior da microcirculao esplncnica dilatada. Isto provocaria a ativao do SRAA, do SNS e do HAD, fazendo com que os rins passarem, ento, a reter sdio e gua, o que provocaria expanso do volume plasmtico. O resultado final dessas alteraes a persistente reteno renal de sdio e gua e o derrame contnuo de linfa para a cavidade peritoneal, com a formao da ascite. Em resumo, de acordo com a teoria da vasodilatao arteriolar, a hipertenso porta seria o distrbio primrio, a vasodilatao arteriolar esplncnica por ela determinada seria o evento intermedirio e a reteno de sdio e gua pelos rins e a formao excessiva de linfa e suas conseqncias seriam o resultado final. Etiopatogenia. 80 a 90% dos casos de ascite ocorrem devido hipertenso portal causada por cirrose. As demais causas variam entre insuficincia heptica fulminante, obstruo ou retardo ao fluxo de sada do sangue heptico, etc. Os fatores responsveis pelo desenvolvimento de ascite variam muito de acordo com a sua causa e podem incluir: a hipertenso porta, a presso coloidosmtica do plasma (hipoalbuminemia), a formao de linfa no fgado, a drenagem linftica esplncnica, a excreo renal de sdio e gua, congesto heptica (insuficincia cardaca congestiva ou direita; pericardite constritiva; sndrome de Budd-Chiari; doena venoclusiva), tuberculose peritoneal, doenas ovarianas, a permeabilidade dos capilares peritoneais e o derrame direto na cavidade peritoneal de lquidos provenientes de estruturas abdominais rompidas.

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Hipertenso porta: a principal causa de ascite e ela se forma, sobretudo, em decorrncia de um aumento da reteno de sdio e gua pelos rins e de um aumento da formao de linfa na superfcie do fgado e/ou dos intestinos. A principal causa de hipertenso portal a cirrose heptica. Contudo, devemos destacar dois tipos de hipertenso portal: a pr-sinusoidal e a ps-sinusoidal. Na hipertenso porta pr-sinusoidal, como ocorre pela esquistossomose hepatoesplnica e pela trombose porta trombose porta, o bloqueio ao fluxo est situado antes dos sinusides, de modo que o aumento da presso se transmite retrogradamente veia porta, s suas tributrias e ao bao, produzindo, com o decorrer do tempo, a dilatao desses vasos e o desenvolvimento de esplenomegalia, colaterais e varizes esofagogstricas. Entretanto, a hipertenso porta pr-sinusoidal, sozinha, raramente determina ascite: primeiro porque tudo leva a crer que a microcirculao intestinal auto-regula a presso capilar esplncnica, reduzindo assim as conseqncias da hipertenso porta a esse nvel; segundo, porque as prprias caractersticas dos capilares intestinais representam um obstculo formao excessiva de linfa, pois eles so relativamente impermeveis s protenas. Assim, o extravasamento inicial para a cavidade peritoneal do excesso de linfa esplncnica formada, que pobre em protenas, acompanhado de consequente aumento da presso onctica intracapilar, o que reequilibra o processo, evitando a persistncia do derrame. Portanto, comumente, a hipertenso porta pr-sinudoisal de fcil controle, e o lquido asctico apresenta-se como transudato (pobre em protenas). Ao contrrio desta ltima, a hipertenso porta ps-sinusoidal (determinada, por exemplo, pela sndrome de Budd-Chiari), em que o bloqueio localiza-se depois dos sinusides (de modo que o aumento da presso reflete-se primeiro sobre o leito sinusoidal e depois, retrogradamente, sobre a veia porta, suas tributrias e o bao), a causa mais frequente de ascite e ela pode derivar tanto dos sinusides hepticos como dos capilares esplncnicos. A presso no interior dos sinusides , em condies normais, bastante baixa, se comparada com a dos capilares de outras partes do organismo (2-3 versus 2025mmHg) e, ademais, apresentam grandes fenestras, possibilitando a quase livre passagem de lquidos e solutos para o interstcio. Por essas caractersticas dos sinusides, se um bloqueio ao fluxo venoso heptico se desenvolver acima deles por qualquer motivo, praticamente todo o aumento da presso venosa produzido pelo bloqueio ser transmitido de volta ao leito sinusoidal e ao sistema porta. Em consequncia, haver grande sada de lquidos e solutos do interior dos sinusides hipertensos para o interstcio heptico, ou seja, haver um grande aumento na produo de linfa heptica. O excesso de linfa acaba fluindo para a cavidade abdominal como lquido asctico. A segunda fonte de ascite na hipertenso porta ps-sinusoidal so os capilares esplncnicos. A concentrao de protenas no lquido asctico das hipertenses porta ps-sinusoidais depender do local predominante da sua formao: se heptico, a ascite tender a ser rica em protenas, mas o oposto se verifica quando o local predominante so os capilares esplncnicos (intestinais). As seguintes alteraes esto relacionadas com a hipertenso portal: o Anormalidades sistmicas: na cirrose heptica, um dos principais modelos de hipertenso porta pssinusoidal, observa-se uma srie de alteraes sistmicas: a resistncia vascular est consideravelmente diminuda, o ritmo cardaco aumentado e a presso arterial mdia apresentam-se em nveis bem inferiores queles encontrados nos indivduos normais. Essas alteraes da hemodinmica esplncnica parecem ter grande importncia na fisiopatogenia da ascite na hipertenso porta. o Alteraes da funo renal: a formao de ascite nos pacientes portadores de hipertenso porta acompanhada por vida reteno de sdio e gua pelos rins e disso participam principalmente o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simptico (SNS) e o hormnio antidiurtico (HAD), que so potentes vasoconstrictores renais. o Alteraes cardacas: na insuficincia cardaca congestiva, por exemplo, o sangue que retorna ao trio direito ter grande resistncia para seguir seu trajeto. Esta dificuldade repercute retrogradamente, aumentando a presso em nvel heptico, podendo causar ascite. Da mesma forma, nos casos de pericardite constrictiva, como o corao no consegue bombear o sangue adequadamente por algum fator externo, o sangue encontra a mesma resistncia durante o retorno venoso, repercutindo sobre a presso venosa portal. o Sndrome de Budd-Chiari: caracterizada por obstruo das veias hepticas ou da veia cava inferior. Ocorre uma formao de ascite muito pronunciada, uma vez que a obstruo se d de maneira total, rpida e em nveis mais prximos ao leito sinusoidal, diferentemente do que ocorre nas alteraes cardacas. o Doena veno-oclusiva: doena causada por obstruo de pequenos vasos hepticos, geralmente secundria toxicidade de alguns medicamentos que atuam na parede desses vasos. Tumores malignos do abdome: constituem a segunda grande causa de ascite, atribuda aos seguintes fatores: (1) obstruo por clulas neoplsicas dos canais linfticos que ligam a cavidade peritoneal aos plexos linfticos subdiafragmticos, como se verifica na carcinomatose peritoneal; (2) aumento da permeabilidade dos capilares do peritnio pela liberao por parte do tumor de substncias qumicas farmacologicamente ativas, como ocorre nas neoplasias malignas de ovrio; (3) hipertenso porta produzida pela obstruo dessa veia e/ou de seus ramos em decorrncia de sua compresso ou invaso tumoral, como ocorre com as metstases hepticas macias; e (4) mecanismos mistos. Na maioria dos casos, as ascites neoplsicas so constitudas por lquidos amarelo-citrino, mas, s vezes, eles so hemorrgicos (ascite hemorrgica) e, ocasionalmente, leitosos (ascite quilosa).

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Tuberculose peritonial: no uma das formas mais frequentes dessa infeco, mas uma importante causa de ascite nos pases em desenvolvimento. Alm disso, sua incidncia tem aumentado com a AIDS. A tuberculose peritonial sempre secundria, porm poucas vezes decorre da propagao de uma tuberculose ativa adjacente. Em geral, devida reativao de um foco tuberculose latente do peritnio. A ascite ocorre em 75 95% dos pacientes com peritonite tuberculose e devida ao aumento da permeabilidade dos capialres peritoneais causado pelo processo inflamatrio determinado pelo bacilo de Koch. O lquido asctico da tuberculose peritoneal de tonalidade amarelada na maioria dos pacientes. Em raros casos, ele leitoso e, ao contrrio do que se pensa, poucas vezes hemorrgico. A pesquisa desta possibilidade especialmente importante nos pacientes que apresentem dor abdominal e febrcula (cerca de 37,5). Sndrome de Fitz-Hugh-Curtis: tipo de peri-hepatite caracterizada por processo inflamatrio intra-abdominal adjacente ao fgado, secundrio ascenso pela cavidade abdominal, atravs do trato genital (vagina, tero e trompas), da bactria gonoccica Clamdia, tambm causadora de cervicite (inflamao do colo do tero) e doena inflamatria plvica nas mulheres, e de uretrite gonoccica, principalmente nos homens. Pesquisa-se esta possibilidade, principalmente, em mulheres jovens com ascite com vida sexual ativa. Ascite nefrognica: uma complicao da insuficincia renal crnica. A sua causa desconhecida, mas a maioria dos pacientes apresenta uma sobrecarga hdrica e muitos tem uma hepatopatia subjacente. Pacientes com sndrome nefrtica podem, alm da ascite, apresentar um edema periorbitrio que se distribui para outras partes do corpo ao longo do dia. Pacientes com hemodilise tambm podem evoluir com ascite por um mecanismo ainda no conhecido, contudo, pode-se atribuir fatores como a liberao de hormnios do SRAA no intuito de manter o equilbrio hemodinmico deste paciente. Hipotireoidismo (mixedema): uma causa endcrina rara de ascite. O lquido claro ou amarelado, viscoso, e comumente, contm elevado teor de protenas (exsudato). O paciente apresenta-se com um edema generalizado, ao longo do corpo. Causas ovarianas: depois do carcinoma ovariano, a sndrome de Meigs a principal causa ovariana de ascite. Ela consiste na associao de um tumor do ovrio, em geral um cistoadenoma, com ascite e derrame pleural. O lquido ascitico da cor de palha e tipicamente transudato. Outra causa rara de ascite a chamada sndrome de hiperestimulao ovariana, que decorrente da agressiva administrao de hormnios visando induo da ovulao. Outras causas, como o Struma Ovarii , um tipo de teratoma ovariano, tambm pode causar ascite. Hipoalbuminemia: isoladamente, uma causa rara de ascite. Quando isso ocorre, ela comumente faz parte de um quadro de edema generalizado (anasarca), com os nveis de albumina srica atingindo valores crticos, no raro inferiores a 1,5 2 g/dL. o que se observa, por exemplo, no kwashiorkor e na sndrome nefrtica. Ascite pancretica: uma sndrome em que grandes quantidades de lquido pleno de enzimas pancreticas se acumula na cavidade peritonial. Est associada, em geral, com a pancreatite aguda ou crnica, comumente de natureza alcolica e, em casos mais raros, a traumatismos abdominais. Esta ascite decorre da leso de um ducto pancretico, com o derrame das secrees do pncreas para dentro da cavidade peritonial, diretamente ou atravs de uma fenda em um pseudocisto. O exame do lquido asctico fundamental para o diagnstico. Geralmente, no dolorosa, uma vez que as enzimas esto desativadas. Ascite biliar: consiste no acmulo de bile na cavidade abdominal. Constitui uma condio pouco frequente e devido a uma leso da vescula (fstula) ou de um ducto biliar intra ou extra-heptico em consequncia de traumatismo abdominal ou de procedimentos cirrgicos, tais como bipsias hepticas, colangiografia transeptica ou operaes sobre as vias biliares. Ascite urinria: o acmulo de urina na cavidade peritoneal. As suas raras causas so os traumatismos da bexiga, as leses cirrgicas do trato urinrio e, na criana e no recm-nascido, as rupturas idiopticas, as rupturas de anomalias urinrias congnitas e o rompimento de algum ponto do trato urinrio em consequncia de uma obstruo elevada provocada, em geral, por vlvulas uretrais posteriores. Outras causas: lpus eritematoso, enteropatia perdedora de protenas (por propiciar os derrames cavitrios de uma maneira geral), desnutrio, etc.

Diagnstico clnico e semiologia da ascite. Na anamnese, devemos avaliar se ascite se desenvolveu de forma aguda ou insidiosa. Geralmente, quando se desenvolve de maneira insidiosa, relaciona-se com doenas crnicas, de forma que no deve focar apenas no tratamento da ascite, mas sem no seu fator causal; se a ascite evolui de forma sbita, ou aguda, tem um tratamento mais facilitado. Os fatores de risco para o desenvolvimento de ascite que devem ser relevados durante a histria clnica so: uso de lcool (o pesquisador deve pesquisar sobre o tipo de bebida e frequncia do uso pelo paciente), histrico de hepatites virais, transfuses sanguneas, vida sexual, uso de medicaes hepatotxicas, histria familiar de hepatopatias. Deve-se pesquisar a presena de dor e febre (sugerindo tuberculose peritoneal), perda de peso (sugerindo neoplasias), etc. No exame fsico abdominal, devemos avaliar os seguintes parmetros de acordo com cada etapa a ser analisada: Inspeo: o aspecto do abdome na ascite depende da quantidade do lquido contido na cavidade peritoneal, do grau de tonicidade dos msculos abdominais e da posio do paciente. Quando a ascite volumosa, o abdome apresentar uma forma globosa tanto na posio de p como em decbito dorsal. Nesta situao, observa-se

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que a distancia entre a cicatriz umbilical e a snfise pubiana menor do que aquela entre a cicatriz umbilical e o apndice xifide. Quando a ascite no muito intensa, mas de mdio a moderado volume, e o tnus da musculatura abdominal est diminudo, o abdome tende a cair sobre as regies crurais quando o paciente se coloca de p, configurando, ento, uma forma conhecida como abdome em avental ou pendular. Nessa situao, quando o paciente est em decbito dorsal, o abdome tende a se alargar nos flancos em consequncia do alojamento da ascite nessas regies, representando o chamado ventre em batrquio. A cicatriz umbilical no abdome com ascite comumente plana, mas nos casos de grandes derrames peritoneais, pode apresentar-se proeminente, como em dedo de luva. Devemos pesquisar ainda a presena de estrias, circulao colateral venosa (tipo cava inferior ou epigstrica e tipo porta ou tipo cabea de medusa), edema escrotal e outros, sinais de insuficincia heptica. Palpao: atravs da palpao abdominal, pelo menos dois sinais podem ser pesquisados: o sinal do piparote e o sinal do rechao. o Sinal do Piparote (sinal da onda): pesquisado com o paciente em decbito dorsal. O examinador, posicionado do lado direito do paciente, aplica um golpe rpido e firme com dedo indicador, maneira de um piparote, em um dos flancos do abdome, recolhendo com a outra mo espalmada sobre o flanco do lado oposto a sensao de choque da onda lquida que se forma e se transmite a partir do local do golpe. Para se interceptar a vibrao da parede abdominal, particularmente quando esta estiver edemaciada ou na presena excessiva de tela subcutnea, solicita-se ao paciente ou a um auxiliar que coloque a borda cubital de uma de suas mos sobre a linha mediana do abdome, exercendo suave compresso; o prprio examinador, com o polegar da sua mo que est espalmada sobre o flanco, pode tambm exercer essa compresso sobre a linha mediana. O sinal do piparote de pouco valor prtico, uma vez que s positivo quando a ascite volume, em geral acima de cinco litros, e nessa situao a sua presena clara, sendo facilmente contatada pela simples inspeo do abdome. o Sinal do rechao: no visa o diagnstico da ascite, mas ao de massas abdominais, especialmente de hepatoesplenomegalias, em presena de ascite volumosa. Ela se baseia no fato de que um rgo macio, como o fgado ou outras estruturas slidas da cavidade abdominal, flutua no lquido asctico. O sinal consiste em uma sensao de choque percebida pelo examinador em seus dedos quando, ao comprimir o abdome com ascite em determinado ponto, toca o fgado, o bao ou uma outra estrutura slida, impulsionando-os contra o plano posterior da cavidade abdominal. Esse rgo ou essa massa, ao flutuar novamente, toca os dedos do examinador, mantidos aprofundados para receberem o contrachoque. Percusso: a percusso o melhor mtodo de exame fsico do abdome para o diagnstico de derrame no peritnio. Entretanto, mesmo assim, em geral, somente ascites superiores a 1.500 mL so por ela diagnosticadas. O mtodo baseia-se no fato de que a presena de lquido na cavidade abdominal revela-se por som macio ou submacio, contrastando com o som timpnico das alas intestinais. Ela deve ser efetuada com o paciente assumindo diferentes posies. o Em decbito dorsal, o lquido distribui-se nas regies de maior declive do abdome, coletando-se, portanto, nos flancos e fossas ilacas. medida que a ascite aumenta, tende a alcanar a regio mediana do abdome, principalmente quando se pe o leito do paciente inclinado em cerca de 30 a 45. Nesses casos, a percusso em diferentes sentidos, comeando no epigstrio e indo em direo aos flancos e ao hipogstrio, evidenciar uma gradao no som obtido desde o timpnico ao submacio e macio. Os pontos limtrofes dessa gradao sonora, quando unidos, formao linhas ou parbolas em crescente de concavidade voltada para o epigstrio. Representam os chamados semicrculos de Skoda. Nos cistos de ovrio e nas retenes urinrias que se acompanham de bexigas muito distendidas (bexigomas), a percusso determinar um crescente de concavidade para o hipogstrio, o que os diferenciar da ascite. o Na posio de p, o derrame peritonial tende a coletar-se na parte baixa do abdome e o seu nvel superior vai-se elevando medida que a ascite aumenta. Esse nvel ser representado por uma linha horizontal. o Na posio lateral, o lquido asctico deposita-se no lado sobre o qual o paciente estiver deitado e essa regio se mostrar macia percusso. Quando o paciente troca de decbito, a rea de macicez tambm mudar, representando o que se chama de sinal da macicez mvel. Para este sinal, procedese percusso do abdome com o paciente em decbito dorsal (B, na figura a seguir), comeando na regio mediana e indo para os lados (flancos direito e esquerdo). medida que a percusso se dirige para os flancos, o som timpnico intestinal vai sendo substitudo, gradativamente, pela submacicez e macicez do lquido asctico. Em seguida, mantendo-se a percusso no flanco que est sendo

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examinado, solicita-se ao paciente que ele passe lentamente para o decbito lateral oposto (A, na figura a seguir). Percebe-se, ento, a substituio da macicez lquida pelo som timpnico intestinal nesse flanco. O sinal da macicez mvel representa no exame fsico do abdome um dos melhores indicadores de ascite, sendo o sinal mais til para o seu diagnstico.

Na posio de Trendelenburg, o trax fica situado em plano mais baixo do que a pelve e, por isso, quando o paciente nela se posiciona, o lquido asctico tende a se deslocar, pela ao da gravidade, para a regio supra-umbilical, provocando, consequentemente, o desaparecimento do espao de Traube percusso. o Na posio genopalmar, o lquido peritonial tende a acumular-se na regio mesogstrica, de maior declive, que, em consequncia, se mostrar macia percusso. Ausculta: um recurso propedutico que no contribui muito para o diagnstico da ascite, pois a interpretao dos sons requer, em geral, muita ateno e prtica. Teoricamente, seriam investigados dois sinais: o sinal do duplo tom e o sinal da poa (puddle). Este sinal capaz de determinar ascites com at 120 mL, contudo, bastante inconveniente e desconfortvel para o paciente. Este deve ficar de ccoras no leito encurvado um pouco para frente. O lquido asctico passa a se acumular na regio central do abdome, prximo cicatriz umbilical. Coloca-se, ento, o estetoscpio nesta regio e aplica-se um piparote na lateral abdominal. Nota-se, com isso, um som abafado caracterstico da ausculta de ascite. possvel observar um som mais forte quando se posiciona o estetoscpio no outro lado de onde se aplica o piparote. Deve-se repetir a manobra com o paciente deitado. o

Diagnstico laboratorial. Para o diagnstico laboratorial devemos examinar o hemograma com plaquetas, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), AST e ALT (indicam leso de hepatcitos), eletroforese de protenas, gama GT e fosfatase alcalina (indicam leso canalicular biliar), Bilirrubina total e fraes, eletrlitos (Na, K, Ur, Cr), sdio urinrio de 24 horas e sumrio de urina. O exame do lquido asctico est indicado em, pelo menos, duas situaes: para fins de diagnstico diferencial da causa da ascite ou quando se suspeita de sua infeco. No aspecto custo-benefcio, provavelmente o melhor e mais rpido mtodo para o diagnstico da causa da ascite. Deve-se avaliar a citometria e citologia inflamatria, dosagem de protenas totais, gradiente soro-ascite de albumina (GASA), glicose e desidrogenase lctica, pesquisa de tuberculose, citologia onctica, Gram e cultura para germes comuns, etc. Juntamente com a citometria, a dosagem da concentrao da albumina constitui a principal anlise do lquido asctico, pois permite o clculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA). O GASA baseado no balano oncticohidrosttico e se correlaciona diretamente com a presso portal, sendo capaz de categorizar os diversos tipos de ascite de maneira mais acurada do que a antiga classificao baseada na concentrao de protenas totais (97% versus 55%). Seu clculo feito subtraindo-se a concentrao de albumina no lquido asctico da concentrao srica da albumina (que, via de regra, possui o maior valor). A acurcia do GASA de aproximadamente 97%, mesmo na presena de ascite infecciosa, diurese forada, paracentese teraputica, infuso intravenosa de albumina e no varia conforme a etiologia da hepatopatia de base. Para realizar o diagnstico diferencial da causa da ascite de acordo com o valor do GASA, temos:

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GASA > 1,1 e Protenas < 3,0 g/dl: suspeitamos hipertenso portal sinusoidal ou cirrose. Faz-se ento ecografia ou endoscopia. GASA < 1,1 e Protenas > 3,0 g/dl: suspeitamos de doena peritoneal, carcinomatose e tuberculose. Deve-se fazer a citologia do peritonio ou laparoscopia. GASA > 1,1 e Protenas > 3,0 g/dl: suspeitamos de hipertenso portal ps-sinusoidal ou insuficincia cardaca. Faz-se ento ECG ou ecocardiograma.

Paracentese abdominal. A paracentese abdominal um procedimento muito antigo. Ela realizada atualmente com as seguintes finalidades: (1) paracentese propedutica ou diagnstica: pesquisar a presena de lquido na cavidade peritonial; (2) paracentese de alvio: aliviar o paciente dos sintomas compressivos e daqueles decorrentes do aumento da tenso abdominal. A paracentese abdominal pode ser realizada, com segurana, ambulatorialmente ou beira do leito, de modo que atenda o mais rigoroso protocolo de assepsia, com o uso de luvas estreis inclusive. A anestesia local e a puno pode ser realizada em um dos quadrantes inferiores do abdome ou na sua linha mdia, no plano infra-umbilical, aps o esvaziamento da bexiga. A nica contra-indicao em potencial para realizao abdominal a presena de coagulopatias. Entretanto, deve ser salientado que os distrbios discretos de coagulao no devem impedir o procedimento, pois, se assim fosse, muitos poucos pacientes com cirrose e com ascite poderiam ser e ele submetido. Com os cuidados descritos, a paracentese abdominal um procedimento bastante seguro. Suas complicaes so: perfurao de vsceras ocas, sada contnua de lquido atravs do orifcio de puno e a infiltrao da parede abdominal por esse lquido. Feita a puno do lquido, deve-se optar por avaliar os seguintes parmetros: protenas totais, contagem de clulas, glicose, DHL, Triglicrides, Citologia onctica, Amilase, Cultura para tuberculose (BAAR), Cultura e Antibiograma, ADA (Adenosina deaminase), Bilirrubina e PH. Mtodos de diagnstico por imagem. Para o diagnstico concreto de asicte, podemos lanar mo da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e laparoscopia /bipsia heptica ou de peritnio. Complicaes. De um modo geral, as complicaes da ascite ocorrem com pacientes imunodeprimidos que no conseguem destruir bactrias anaerbicas (Gram negativas) que migram da parede intestinal para o peritnio. Este pode desenvolver peritonite bacteriana espontnea, peritonite secundria, hrnias, hidrotrax heptico, ascite tensa e hiponatremia. HEPATOESPLENOMEGALIA Hepatomegalia. O fgado o segundo maior rgo do corpo (depois da pele, que o maior), mas representa a maior glndula do nosso organismo. O tamanho do fgado pode estar nos limites habituais, ou variar desde alguns centmetros abaixo da reborda costal at grandes hepatomegalias, como nas neoplasias primrias e metastticas, leucoses, doenas de armazenamento e na hepatopatia por alcoolismo. O fgado normal composto principalmente de hepatcitos, que so as maiores clulas e a que esto em maior quantidade (65% do rgo), 15% so as clulas de Kupffer (macrfagos diferenciados) e as demais clulas corresponde aos 20% restante. A hepatometria isto , determinar os limites do fgado em sua loja, realizada para identificar se as dimenses do fgado esto normais ou existe uma hepatomegalia. A manobra inicia-se a partir da percusso do 5 espao intercostal, onde ainda pode-se ouvir som claro pulmonar, seguindo ao longo da linha hemeclavicular, at o rebordo costal. A percusso descendente deve continuar at que o som macio seja substitudo pelo timpanismo das alas intestinais, determinando o limite inferior do fgado. No homem o fgado pode ter de 10 a 12 cm, fazendo a hepatometria na regio descrita, com um peso de 1800 gramas, e na mulher de 8 a 11, com o peso de 1400 gramas. A hepatomegalia pode ser classificada em leve (13 a 16 cm), moderada (16 a 19 cm) e macia (acima de 19 cm), sendo esses valores dados a partir da hepatometria e no do tanto que ele passa do rebordo costal. O fgado normal mantm uma massa de acordo com as necessidades metablicas do individuo. Quando se faz um transplante e implanta-se um pequeno pedao do fgado, o mesmo vai ter um crescimento relacionado com as funes do paciente, j se for colocado um pedao maior do que o utilizado para as necessidades do organismo, esse regride por apoptose, pois cada indivduo tem um tamanho preciso de fgado. Vrios so os fatores envolvidos no crescimento do fgado, como: HGF, EGF, TGF , TNF , insulina, glucagon, circulao de toxinas bacterianas, taxa de fluxo sanguneo sinusoidal. A hepatomegalia ainda pode ser classificada em difusa (quando todo o rgo cresce de regular ou irregular, dependendo da presena de ndulos na superfcie ou se um rgo liso) ou ainda pode ter um lobo predominante, podendo ser o direito ou esquerdo (algumas enfermidades possuem predominncia por um dos lobos).

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OBS : O lbulo de Riedel um tipo de variao anatmica presente em algumas pessoas, em que o lobo direito apresenta-se alongado e pode, algumas vezes, chegar at o flanco, simulando uma hepatomegalia, Contudo, no uma condio patolgica, apenas uma variao estrutural normal. Sabe-se que no se trata de uma hepatomegalia ao avaliar o perfil clnico do paciente, que est completamente normal, sem sintomas clnicos, com exames laboratoriais normais, apenas apresentando o lobo heptico direito alongado. Para que as causas sejam entendidas importante saber a anatomia e fisiologia do fgado. Uma causa importante causa de hepatomegalia a congesto venosa, em que o sangue acumula-se no fgado, causando uma hepatomegalia que pode ocorrer nas seguintes condies patolgicas: ICC: na insuficincia cardaca congestiva, ocorre aumento da borda do fgado em 2 a 3 cm alm do rebordo costal direito. Quando a causa uma congesto venosa por ICC, podemos avaliar ainda o refluxo hepatojugular (com as mos em garra aperta-se o fgado e ser observado o ingurgitamento, como uma coluna lquida, da veia jugular, indicando que o fgado est cheio de sangue, e quando o mesmo comprimido o sangue reflui). Pode-se perceber ainda o chamado pulso heptico, em que possvel sentir a pulsao do fgado no momento da sstole ventricular devido ao refluxo da coluna de sangue. Todos estes sinais hepticos estaro associados a outros sinais clnicos da ICC, como edema de membros inferiores, que pode ascender e formar uma ascite de pequeno volume. Vale salientar que na insuficincia de tricspide pode ser observada a pulsao heptica. Cor pulmonale: a congesto venosa tambm pode ser causada por cor pumonale, isto , uma insuficincia cardaca direita decorrente de uma congesto pulmonar (hipertenso pulmonar). Pericardite constrictiva e fibrose endomiocrdica: so condies que diminuem a expansibilidade cardaca, o que dificulta o bombeamento do sangue, simulando uma insuficincia cardaca. Sndrome de Budd-Chiari: condio em que ocorre uma trombose das veias supra-hepticas (mais comum) ou a presena de uma membrana na veia cava inferior. Estando o problema logo acima do fgado, ocorre uma congesto maior do que ocorre na ICC, pois todo sangue que est vindo pela veia porta estar estagnado logo proximal ao fgado, formando uma hepatomegalia macia (com cerca de 10 cm ou mais de hepatimetria). O fgado pode apresentar dor devido distenso da cpsula de Glisson, a qual nessa situao distende rapidamente. O paciente pode apresentar uma ascite volumosa de evoluo rpida, varizes esofgicas, esplenomegalia e circulao colateral. Nesse caso no se forma edemas nos membros inferiores, como ocorre na ICC. Doena venoclusiva: quando ocorre em nvel intra-heptico, devido leso txica de pequenas veias do fgado, pode ocorrer uma hepatomegalia de moderada a macia (assemelhando-se com a sndrome do BuddChiari, s que ocorre em nvel intra-heptico). As leses txicas so causadas por alguns medicamentos e metais pesados, os quais quando passam pelo vaso causam edema no endotlio podendo lesar, o mesmo, causando a trombose e finalmente obstrui o vaso. Outra causa importante de hepatomegalia por obstruo do coldoco ou vias biliares, de forma que o acmulo de bile pode determinar uma hepatomegalia, que pode acontecer de forma extra-heptica ou intra-heptica: Extra-heptica: borda heptica romba e firme, superfcie regular, ictercia. Pode ocorrer por coledocolitase (em que o indivduo apresentar a trade de Charcot ictercia, dor, febre) ou por colangite esclerosante primria (pode causar uma obstruo intra e extra-heptica). Intra-heptica: das causas de obstruo intra-heptica, a mais importante a cirrose biliar primria, em que o paciente apresenta uma hepatomegalia de leve a moderada com bordas finas e superfcie regular. A colangite esclerosante primria e a doena de Caroli so mais raras (a doena de Caroli caracteriza-se por formaes csticas, apresentando irregularidades nos ductos intra-hepticos). Ainda como causa de hepatomegalia, ressaltamos o desvio inflamatrio, em que clulas inflamatrias ativas oriundas da circulao sistmica podem se acumular no rgo e causar um aumento importante do fgado. Hepatites virais: ocorre uma hepatomegalia de leve a moderada, dor e ictercia (ictercia devido leso dos ductos biliares intra-hepticos, no momento da inflamao). Outros vrus, como Epstein-barr (mononucleose), febre amarela, citomegalovirus, herpes simples tambm podem causar aumento heptico. Abscessos hepticos: a mais importante causa de formao de abscessos hepticos seriam os abcessos amebianos, mais comumente no lobo direito. Contudo, temos ainda os abscessos piognicos, causados por bactrias, que tambm promovem uma hepatomegalia importante, podendo ser tanto do lado direito como do lado esquerdo. Outros abscessos vo causar uma hepatomegalia de leve a moderada bastante dolorosa devido ao seu aumento rpido, predispondo ao aparecimento do sinal de Torres-Homem positivo. O sinal de TorresHomem consiste na punho-percusso dolorosa em nvel do hipocndrio direito, sugerindo a presena de abscesso heptico. Leptospirose: consiste em outra causa importante de hepatomegalia por desvio inflamatrio, principalmente na sua forma ictero-hemorrgica (doena de Weil). Podemos encontrar uma hepatomegalia moderada, ictercia rubnica (vasodilatao cutnea associado com um pigmento amarelo da ictercia, tornando-se alaranjado),

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colestase intensa (pois geralmente h obstruo das vias biliares intra-hepticas e acmulo de sais biliares na corrente sistmica, causando, entre outros fatores, pruridos generalizados). Outras infeces granulomatosas: tambm pode cursar com hepatomegalia: tuberculose, brucelose, sfilis, hancenase, larva migrans visceral, micose sistmica, vai desencadear uma hepatomegalia de leve a moderada (podendo est presente ou no). Por desvio inflamatrio ainda tem a equinococose (cisto hidtico) que no prevalente no Brasil. Esquistossomose: causa uma hepatomegalia de consistncia firme com borda heptica fina e predomnio do lobo esquerdo (que serve como uma dica para diagnstico, mas que no patognomnico da esquistossomose). Na fase crnica, o paciente vai apresentar hepatoesplenomegalia, circulao colateral, varizes esofgicas e ascite, devido deposio de ovos de vermes na circulao heptica e vias, causando esse quadro tanto de hipertenso portal, como de todos os seus comemorativos, ascite, varizes esofgicas, circulao colateral e hepatomegalia associada. Malria: o fgado pode apresentar-se doloroso, porm regride com o tratamento. Outras infeces: salmonela, calazar (geralmente hepatoesplenomegalia), infeco por Yersnia, paracoccidioidomicose (hepatomegalia moderada firme e pouco dolorosa) e causas no infecciosas, mas que h infiltrao celular no fgado, como a sarcoidose e a hepatite auto-imune (que vai causar uma hepatomegalia de leve a moderada, dolorosa, associado a esplenomegalia). Causas no-infecciosas: hepatite auto-imune (leve a moderada hepatomegalia dolorosa associada esplenomegalia) e sarcoidose. A hepatomegalia pode ter ainda, como causa importante, o acmulo de substncias de uma maneira geral. Esteatose: acumulo de gordura no fgado muito comum na obesidade, diabetes, retocolite ulcerativa, doena de Wilson (impregnao de cobre e presena do sinal de Kaiser-Fleucher: anel pericorneano de cor amarelada devido impregnao de cobre na periferia da crnea), uso de diversas drogas, lcool e agentes infecciosos. Ocorre uma hepatomegalia de leve a macia, de borda romba, firme e indolor a palpao (pois o crescimento lento). Amiloidose: acmulo de substncias amilides (substncias proticas) na corrente causando uma hepatomegalia macia com borda romba, superfcie lisa e consistncia rgida. Hemocromatose: no causa esteatose heptica, mas causa hepatomegalia pelo acmulo de ferro no organismo (nesse caso, no fgado), diferente da doena de Wilson que alm de causar hepatomegalia, pelo acmulo do cobre, causa tambm esteatose. Defeitos metablicos: tambm so causas de hepatomegalia: esfingolipidoses; diabetes, pelo aumento do glicognio heptico; deficincia de alfa-1-antitripsina; hematopoiese extra-medular (podendo ser no fgado ou no bao, devido a neoplasias na medula); metaplasia mielide.

Substncias txicas tambm podem desencadear hepatomegalia, a exemplo do lcool (podendo ainda causar esteatose e hepatite alcolica) e drogas. Alm desses, ainda existem as neoplasias que podem ser primrias ou metastticas. A neoplasia primria, como o carcinoma hepatocelular (hepatoma), pode ser causada pela infeco do vrus da hepatite B e C, cirrose (viral, alcolica ou por acmulo de substncias), hepatite auto-imune, uso de drogas como andrognio e estrognio, apresenta consistncia endurecida, superfcie nodular, geralmente doloroso. Outras neoplasias como linfomas Hodgkin e noHodgkin, leucemias quando avanadas cursam com hepatomegalia e tumores metastticos, que pode ser de vrios stios, cursam com hepatomegalia macia de contorno irregular. Outras causas de hepatomegalia: cirrose (o fgado pode est normal, diminudo ou aumentado), ocorre inflamao, edema ou esteatose e bordas arredondadas. Pode ser uma cirrose macronodular (sentida na palpao) ou micronodular (no sente os microndulos na palpao); As hepatopatias virais crnicas apresentam superfcie nodular. A esteocitose cursa com linfadenectomia e hepatoesplenomegalia (ocorre aumento de histicitos nos tecidos, pode ser maligno ou benigno). O fgado policstico apresenta uma hepatomegalia macia de consistncia firme. A fibrose heptica congnita (doena recessiva rara de etiologia desconhecida) e as nodulaes no fgado (devido a neoplasias, sendo melhor observada em exames de imagem, porm quando os ndulos so maiores podem ser palpados dependendo da sua localizao) podem cursar com hepatomegalia. Esplenomegalia. O bao normal pesa cerca de 150 a 250 gramas. um rgo pequeno, localizado no hipocndrio esquerdo, relacionando-se com o estomago, rim esquerdo, cauda do pncreas e flexura clica esplnica. Possui uma poupa branca rica em linfcitos e uma polpa mais vermelha rica em macrfagos. Para entender o aumento do bao necessrio saber suas funes, as quais incluem: Filtrao: filtra clulas velhas, eritrcitos velhos e defeituosos; rgo do sistema imune produtor de linfcitos, macrfagos, imunoglobulinas; Capta antgenos, agentes estranhos, sejam eles marcados (anticorpos do sistema complemento) ou no;

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Funciona como reservatrio de sangue: em um indivduo normal, acumula 40 ml do sangue e 30% das plaquetas. Em casos de esplenomegalia extensa, pode haver seqestro de 90% das plaquetas em nvel do bao, o que explica o fato de pacientes com prpura trombocitopnica depois de esplenectomias.

OBS : Uma das causas da chamada dor desviada, comum em indivduos que realizam uma atividade fsica intensa sem preparao previa, a contrao do bao no intuito de lanar sangue para o organismo. A esplenomegalia pode ser classificada em leve (at 4cm do RCE), moderada (4 a 8cm do RCE) ou macia (acima de 8cm do RCE). As causas mais comuns da esplenogemalia so: A congesto venosa uma das causas de esplenomegalia, o mesmo acmulo da sangue que ocorreu em nvel de fgado e inclusive tendo as mesmas causas: a ICC, a obstruo pela sndrome de Budd-Chairi e a cirrose heptica (causas ps-sinusoidais), a equistossomose e a trombose de veia porta ou veia esplnica (causas prsinusoidais). As causas pr-sinusoidais provocam esplenomegalias maiores que as causas ps-sinusodais, uma vez que a reteno est acontecendo antes do fgado, de modo que o excesso de lquido acumulado nem chega a extravasar para o abdome (sem desenvolver, portanto, ascite, como ocorre nas causas ps-sinudoidas). Com isso, nas causas pr-sinusoidais, todo o excesso deslocado para o bao, ao invs de extravasar para o abdome. Na exacerbao da funo de filtro, o paciente possui defeitos nos eritrcitos, defeito na membrana eritrocitria ou na hemoglobina. Todo o contedo defeituoso ser ento filtrado pelo bao, o qual aumentar de tamanho por exercer um maior trabalho, apresentando uma maior proliferao de macrfagos para destruir as clulas mortas que se acumulam durante a filtragem sangunea. Esta remoo de eritrcitos com defeito ocorre em casos de eritrocitose e esferocitose (defeitos na membrana); anemia falciforme e talassemia (defeitos de hemoglobina), e a hemoglobinria paroxstica noturna, situaes em que na baixa de oxignio, baixa de pH e calor excessivo, ocorre uma maior destruio de hemcias. A remoo de clulas revestidas por anticorpos (que ocorre em doenas auto-imunes, de modo que as clulas vo estar marcadas por anticorpos e vo ser destrudas em nvel de bao), geralmente cursa com esplenomegalia. Na funo de rgo do sistema imunolgico, pode ocorrer hiperplasia imune como respostas a infeces, sejam infeces bacterianas, virais, abscessos (em qualquer abscesso cavitrio rompendo pode causar peritonite) em nvel de bao comum aps trauma, anemia falciforme, febre tifide, sfilis, tuberculose, malria, calazar, doena de chagas, toxoplasmose. Portanto, em doenas infecciosas no geral o bao pode responder com hiperplasia. Em doenas inflamatrias auto-imune, como artrite reumatide, sarcoidose, doena do soro ou qualquer outra doena inflamatria e infecciosa, o rgo vai responder com aumento de tamanho por trabalhar mais. As principais doenas inflamatrias so: LES, AR, sndrome de Felty (esplenomegalia, leucopenia e AR), sarcoidose, doena do soro Infiltrao celular neoplsicas como ocorre nos linfomas e leucemias, ou em casos de infiltraes noneoplsicas, como ocorre em cistos verdadeiros (cistos epidermides, que possuem uma cpsula que podem se formar em nvel do bao), cistos falsos (isto , cavidades que se formam geralmente decorrente de algum infarto ou traumatismo). Outras causas de infiltraes no neoplsicas so: hematopoiese extramedular, em casos de neoplasias medulares; amiloidose (deposito de substncias amilide); hiperlipemias (aumento de bao por acmulo de lipdeos); multipolisacaridose (acmulo de polissacardeos). Portanto, outras substncias, alm de clulas, podem se acumular no bao, pois os macrfagos fagocitam qualquer material que for estranho e nocivo ao organismo, aumentando o tamanho do rgo. Causas idiopticas (no possui causa conhecida) da esplenomegalia incluem: hipertireoidismo, anemia ferropriva, anemia perniciosa, hemofilia, infarto esplnico.

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ICTERCIA Sinal clnico caracterizado pela tonalidade amarelada da pele, mucosas, esclerticas e plasma, adquiridas em decorrncia do aumento de bilirrubina circulante. A hemoglobina responsvel por carregar 97% do oxignio dos pulmes para os tecidos, sendo transportada pelos eritrcitos (que tm sobrevida mdia de 120 dias, de modo que 1% do total de eritrcitos destrudo a cada dia). A bilirrubina o produto final do catabolismo da frao heme, estrutura tetrapirrlica presente na hemoglobina e outros compostos (mioglobinas, catalases e citocromos). Metabolismo (sntese, transporte e excreo) da bilirrubina. A hemoglobina (frequentemente abreviada como Hb) uma metaloprotena que contm ferro presente nos glbulos vermelhos (eritrcitos) e que permite o transporte de oxignio pelo sistema circulatrio. A hemoglobina um tetrmero composto de dois tipos de cadeias de globina. Existem quatro grupos heme por protena; estes possuem um on de ferro no seu centro, que liga a molcula de O2. uma protena alostrica, pois a ligao e a liberao do oxignio regulada por mudanas na estrutura provocadas pela prpria ligao do oxignio ao grupo heme.

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A principal forma de degradao do grupo heme provm da degradao diria da hemoglobina (em torno de 2 milhes de hemcias so degradadas diariamente). Um adulto de 80Kg renova cerca de 6g de hemoglobina diariamente. A degradao de hemoglobina resulta em trs produtos: 1) Globina: reutilizada na forma de seus AA constituinte ou incorporada s protenas plasmticas 2) Liberao do ferro do heme (armazenado para uma eventual utilizao) 3) A poro porfirnica, livre de ferro, forma a biliverdina (por meio da ao da enzima Heme oxidase). A biliverdina reduzida (pela ao da enzima biliverdina redutase) bilirrubina. O grupo heme da hemoblobina oxidado em nvel das clulas do sistema retculo endotelial, principalmente no bao, fgado e medula, atravs da enzima chamada heme-oxidase. Por ao dessa enzima, o grupamento heme fica ento de cadeia aberta (acclico), sendo chamada de biliverdina. Nesse processo, h consumo de NADPH e O2, bem como a produo de CO (nica reao do organismo que produz monxido de carbono). A biliverdina reduzida pela biliverdina redutase e se transforma na bilirrubina, composto hidrofbico que o produto final da degradao do heme. A biliverdina (de colorao verde) e a bilirrubina (de colorao amarela) so pigmentos biliares. Aps formada, o destino da bilirrubina o fgado, sendo transportada at ele pela corrente sangunea, associada albumina. A bilirrubina o principal produto do metabolismo do heme da hemoglobina. Cerca de 70% a 80% da bilirrubina so provenientes da destruio dos eritrcitos velhos, 15% de fontes hepticas, e o restante proveniente da destruio de hemcias defeituosas na medula ssea e nos citocromos. A bilirrubina recm-formada circula no sangue ligada albumina srica (bilirrubina no-conjugada ou indireta). transportada pelo sistema porta at o fgado, onde penetra no hepatcito por dois mecanismos distintos: difuso passiva e endocitose. Uma vez dentro do hepatcito, a bilirrubina desliga-se da albumina e liga-se a um outro complexo chamado ligandina. ento transportada para o retculo endoplasmtico liso, onde se torna um substrato da enzima UDP-glicuronil transferase, dando origem a um diglicurondeo conjugado e monoglicurondeo, isto , a bilirrubina conjugada (direta).

A bilirrubina, j conjugada (direta), transportada at a membrana celular. Na face oposta aos sinusides e prxima aos canalculos biliares, ela excretada diretamente pela bile, alcanando o trato intestinal, onde metabolizada pelas bactrias da flora intestinal, sendo ento desconjugada, transformando-se em estercobilinognio (fornece a cor escura das feses), sendo excretado pelo prprio intestino, por meio das feses. Parte do estercobilinognio absorvida e novamente excretada pelo fgado, e uma pequena frao hidrossolvel excretada pelos rins na forma de urobilinognio (fornece a cor amarelada da urina). Em resumo, temos:

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Existe, portanto, dois tipos de bilirrubina, oriundas da degradao do grupo heme. O somatrio das duas nos fornece os valores de bilirrubina total. Bilirrubina indireta (ou livre): assim denominada por sua dosagem laboratorial ser feita por um clculo de diferena simples entre a bilirrubina total e bilirrubina direta. Tem como caractersticas: No solvel em gua Transportada no plasma ligada albumina No filtrada pelos glomrulos (no excretada pela urina). Normalmente, no se tem presena de bilirrubina indireta na urina. Quando livre da albumina (como ocorre em casos de hipoalbuminemia ou desnutrio), capaz de penetrar as membranas lipdicas e causar toxicidade celular. Nas anemias hemolticas, h um predomnio de bilirrubina indireta devida a hemlise macia. Bilirrubina direta (ou conjugada): assim denominada devido a sua dosagem ser feita de modo direto, assim como a bilirrubina total, ao contrrio do que ocorre com a bilirrubina indireta, cujo clculo feito de modo indireto, a partir da diferena entre a bilirrubina total e a direta. Tem como caractersticas: Conjugada com o cido glicurnico solvel em gua Pode ser filtrada pelos glomerlos Eliminada na urina Bilirrubina Total Normal: 1,0 mg/dl Bilirrubina Direta Normal: 0,4 mg/dl Bilirrubina Indireta Normal: 0,6 mg/dl Diagnstico e semiologia da ictercia. O diagnstico da ictercia conceretamente estabelecido por meio de exames laboratoriais. Contudo, antes mesmo de sugerir a dosagem laboratorial da bilirrubina, deve haver um embasamento clnico para justificar o exame. Para isso, o mdico deve realizar uma histria clnica completa, pesquisando sobre possveis antecedentes pessoais (doenas adquiridas), antecedentes familiares (doenas congnitas ou familiares), hbitos de vida (alcoolismo, medicamentos, laser) que possam estar relacionados com a ictercia O exame fsico, principalmente no que diz respeito avaliao da pele e mucosas, importante para diferenciar a ictercia de outras causas de colorao anormal da pele, devendo o avaliador determinar a intensidade da ictercia (leve, moderada e grave). Depois de um bom exame fsico, associado a uma histria clnica completa, o profissional pode precisar da avaliao de exames complementares, tais como testes bioqumicos, perfil sorolgico para as hepatites virais, USG, exames radiolgicos e, por muitas vezes, se faz necessrio a bipsia heptica. Testes bioqumicos: Bb total e fraes para avaliar a presena verdadeira de ictercia; hemograma e haptoglobina para avaliar a presena de anemia hemoltica; alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e aspartato amino transferase (AST ou TGO) so marcadores de leso hepatocitria; fosfatase alcalina e gama-GT so marcadores de leso canalicular (geralmente esto aumentadas em causas obstrutivas); albumina, globulinas e tempo de protrombina (fatores I, II, VII e X) so marcadores de funo heptica (esto alterados em casos de insuficincia heptica). Marcadores sorolgicos: Anti- HAV (IgM e IgG), HBS-Ag, HBe-Ag, Anti-HBs, Anti-HBc (IgM e IgG), Anti-HBe, Anti-HCV. Exames de imagem: USG de vescula biliar e tomografia computadorizada heptica. A ictercia clinicamente observada quando a concentrao aumenta para 3 vezes o valor normal ( 2 mg/dL ). Os valores de referncia para bilirrubina total de 0,3 a 1 mg/dL, sendo 90% no conjugada. Durante a anamnese, devemos avaliar alguns sintomas associados que podem nos conduzir a diagnosticar ictercia secundria a algumas condies: Paciente com leso hepatocelular pode apresentar anorexia, mal-estar e astenia. Pacientes com cirrose podem apresentar sinais de insuficincia heptica (ginecomastia, aranhas vasculares, atrofia testicular, reduo de peso, ascite, eritema palmar, circulaes colaterais). Pacientes com litase podem apresentar ictercia transitria com clica abdominal. Pacientes com cncer na ampola duodenal maior (ampola de Vater), podem apresentar ictercia recorrente. Pacientes com colangite (inflamao do coldoco) ou abscessos apresentam febre e calafrios. Pacientes com hepatite viral podem apresentar febre que desaparece com a chegada da ictercia, sem a presena de dor. A hepatite auto-imune, mais comum em mulheres, pode acompanhar febre, astenia e artralgia. Na anemia falciforme, observa-se artralgia e dor ssea. Na colestase por drogas, podemos observar artralgia, febre sem dor, rash cutneo (enxantema), eosinofilia perifrica (fala em favor de quadro alrgico). Na hemlise, observamos, alm da ictercia, anemia importante.

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Em casos de obstruo das vias biliares, encontra-se acolia fecal por incapacidade da excreo de estercobilinognio e urobilinognio (tornando a urina escura ou em coca-cola). Pacientes com hepatites B, C e D podem ter uso de drogas, transfuses ou exposio sexual associadas. Pacientes que consumiram frutos do mar, gua sem saneamento ou viagens, deve-se pensar em hepatite A e E. Paciente mulher, obesa, multpara e maior que 40 anos pode apresentar litase biliar (sndrome dos 4F). Paciente masculino, com diabetes, artralgia, astenia, palpitaes e hiperpigmentao, nos sugere a presena de hemocromatose (acmulo de hemossiderina devido a uma deficincia genticamente determinada por uma absoro exagerada do ferro, que passa a se acumular, primeiramente, no fgado). Leses neurolgicas nos sugere a presena de doena de Wilson (doena hereditria autossmica recessiva caracterizada pelo acmulo de cobre nos tecidos). Pacientes com deficincia de -1 antitripsina podem apresentar DPOC associada ictercia. Pacientes que em jejum prolongado apresentam uma leve ictercia, deve-se pensar em sndrome de Gilbert ou Crigler-Najjar tipo II.

Diagnstico diferencial. Deve-se diferenciar a ictercia de condies de pigmentaes patolgicas da pele, tais como mixedema (hipotireoidismo), insuficincia renal crnica, hipervitaminose A (colorao alaranjada). Quanto a pigmentao patolgica da urina, devemos avaliar o uso de algumas drogas, hemoglobinria, mioglobinria e a presena de porfiria, situaes em que a urina est enegrecida. Causas de hiperbilirrubinemia. Os principais mecanismos responsveis pela hiperbilirrubinemia so: Fatores que causem hiperproduo de bilirrubina Fatores que comprometam as funes do transporte e conjugao do hepatcito (causas hepatocanaliculares). Fatores que impeam a excreo atravs das vias biliares intra ou extra-hepticas (causas obstrutivas). Segundo Ducci, temos a seguinte classificao: Causas pr-hepatocitrias (pr-heptica): ocorrem antes da entrada do pigmento nos hepatcitos, com aumento predominante da bilirrubina indireta. Incluem-se neste grupo: distrbios hemolticos, defeitos de captao e competio em nvel dos receptores da membrana e defeitos no transporte. Causas hepatocitrias: devido em razo de alteraes intracelulares que afetam principalmente a conjugao, com aumento da bilirrubina indireta e direta, predominando a bilirrubina direta. Causas Ps-hepatocitrias (ps-heptica): que compreendem os distrbios na excreo da bilirrubina, com aumento predominante da bilirrubina direta. Segundo Thompson, temos: Defeitos da produo de bilirrubina Defeito de captao e transporte Defeito de conjugao Defeito de excreo: colestase intra-heptica e colestase extra-heptica. Segundo Sherlock e Dooley, temos: Pr Hepticas (hemlise) Hepticas (sndrome de Gilbert, lcool, hep viral) Colestticas (drogas, colelitase) Segundo Feldman, temos: Alterao do metabolismo das bilirrubinas com funo heptica preservada Doenas hepticas Obstruo dos ductos biliares As principais causas de hiperbilirrubinemia no-conjugada, em resumo, so: Hemlise: defeitos de membrana eritrocitria, doena de hemoglobina, anemia macroctica, esferocitose, deficincia de G6-PD, hemoglobinopatias, auto-imunes (infeces, neoplasias, SIDA, doenas reumticas, tireoidopatias, drogas). Ictercia fisiolgica do recm-nascido (imaturidade da UDP-glicuroniltransferase), leite materno (devido presena de -dicuronidase, que quebra a UDP-glicuroniltransferase), uso de medicamentos. Sndrome de Gilbert: ocorre diminuio do limiar de captao da bilirrubina e diminuio na capacidade de conjugao da bilirrubina (por reduo da ativao da UDP-glicuroniltransferase) que se manifesta na segunda a terceira dcada de vida. Caracteriza-se por ictercia crnica, benigna, leve e intermitente. Ocorre uma discreta elevao de Bb no-conjugada (Bb indireta). Considera-se o efeito benfico do fenobarbital, que levaria a uma induo da UDP-glicuroniltransferase.

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Sndrome de Crigler-Najjar tipo I: sndrome rara e grave, autossmica recessiva, caracterizada pela ausncia de atividade da enzima UDP-glicuronil-transferase. caracterizada por uma ictercia severa, com predomnio de Bb indireta. Pode ocorrer um comprometimento do SNC (kernicterus e morte). uma sndrome de mau prognstico e no surte nenhum efeito com o uso do fenobarbital. Sndrome de Crigler-Najjar tipo II: sndrome autossmica dominante, de penetrncia varivel e menos grave que a SCN do tipo I. marcada diminuio da atividade da UDP glicuronil-transferase. Praticamente, toda a bilirrubina circulante da frao indireta. O comprometimento do SNC raro e apresenta boa resposta ao fenobarbital. A sndrome de Gilbert se diferencia de Crigler-Najjar tipo 2 uma vez que esta sndrome apresenta uma ictercia mais recorrente e mais intensa, diferentemente de Gilbert, caracterizada por uma ictercia mais leve e que raramente se desenvolve (apenas no jejum prolongado).

As principais causas de hiperbilirrubinemia conjugada, em resumo, so: Sndrome de Dubin-Johson: caracterizada por uma ictercia leve, crnica, benigna e intermitente, que se manifesta, principalmente, na infncia e na puberdade, podendo surgir na vida adulta. decorrente da deficincia de funo excretora canalicular das clulas hepticas, isto , a bilirrubina conjugada, mas no excretada pelos canalculos hepticos, o que gera a colorao enegrecida do fgado na bipsia. O paciente refere colria (devido ao aumento srico de bilirrubina) mas sem acolia fecal (por no haver obstruo dos ductos biliares, o estercobilinognio continua sendo sintetizado e, portanto, as fezes garantem a sua colorao), ictercia leve (+/4+), sem febre. Trata-se de um defeito da protena transportadora de membrana canalicular MRP2. Esta sndrome se diferencia das demais hiperbilirrubinemias conjugadas por apresentar ictercia nopruriginosa e ausncia de alteraes colestticas, como aumento da gama-GT e fosfatase alcalina, e uma destinao de cidos biliares, incluindo captao hepatocelular e excreo biliar normal. Sndrome do Rotor: caracterizada pela ictercia leve e flutuante em pacientes assintomticos. rara e de natureza benigna causada por uma dificuldade na captao heptica de bilirrubina e moderado comprometimento no transporte para os canalculos biliares. Diferentemente de Dubin-Johson, no h colorao enegrecida na biopsia heptica. Colestase: diminuio do fluxo de bile por alteraes intra ou extra-hepticas. Na colestease, no h apenas uma estase da bilirrubina, mas de todos os produtos presentes na bile (sais biliares, colesterol, gua e bilirrubina). O acometimento do sistema biliar pode ocorrer de forma anatmica ou funcional. A colestase intra-heptica pode ser causada por hepatites (virais, lcool, auto-imune), drogas (hormnios, clorpromazina, haloperidol, rifampicina, sulfonamidas, captopril), doenas hepticas de depsito, doenas que acometem os ductos intra-hepticos (cirrose biliar primria, colangite esclerosante, sarcoidose, histiocitose X, ductopenia idioptica do adulto), infeces sistmicas, nutrio parenteral total, colestase intra-heptica ps-operatria, colestase da gravidez, sndrome da colestase na infncia, defeitos metablicos hereditrios, causa idioptica. A colestase extra-heptica causada por clculos no coldoco, colangite, carcinoma do ducto biliar, carcinoma da vescula, estenoses benignas ps-operatrias, colangite esclerosante primria, carcinoma do pncreas, carcinoma da ampola de Vater, carcinoma metasttico, pancreatite (aguda e crnica), cistos pancreticos, causas congnitas (atresia biliar, cisto de coldoco, etc.). DISPEPSIA A dispepsia, em lato sensu, uma sndrome muito frequente referente ao trato digestivo alto. O termo dispepsia significa m digesto. Os sintomas que mais freqentemente caracterizam a sndrome dispptica so: Epigastralgia: entendida como dor ou equivalente doloroso localizado no epigstrico. Pirose retroesternal: entendida como a sensao de dor ou queimao localizada na regio retroesternal. Azia: entendida como sensao da regurgitao cida. Nusea Vmito Empachamento ou plenitude: entendido como sensao de saciedade precoce ou dificuldade de esvaziamento gstrico. Eructao Aerofagia Disfagia e odinofagia so sintomas especficos do esfago e por isso devemos direcionar para hiptese diagnstica de doena esofgica. Tipos de dispepsia quanto a classificao dos sintomas disppticos. Dispepsia orgnica: secundrio a doenas orgnicas o Dispepsia ulcerosa: quando na sndrome dispptica o sintoma preponderante a dor ou equivalente doloroso epigstrico porque na lcera pptica a dor epigstrica uma caracterstica muito freqente, embora existam pacientes ulcerosos que no apresentam dor na evoluo de sua doena, que diagnosticada por sangramento digestivo ou perfurao visceral.

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Dispepsia de refluxo: quando predominam os sintomas de refluxo: pirose retroesternal, azia ou regurgitao ou a concomitncia de todos eles pode ser chamada dispepsia de refluxo D. R. G. E. o Dispepsia de dismotilidade: se predominam os sintomas de saciedade precoce, empachamento, nuseas ou vmitos. o Dispepsia inespecfica: predominncia dos outros sintomas. Dispepsia no-ulcerosa ou dispepsia funcional: durao de mais de 4 semanas, sem relao com atividades fsicas ou doenas orgnicas. o

Fatores epidemiolgicos e semiolgicos da dispepsia. A dispepsia no diagnosticada, quando se exclui da sndrome os quadros de dispepsia tipo refluxo, apresenta uma prevalncia em torno de 25% na populao geral. Somente 7% da populao procuram ateno mdica por estes sintomas. A taxa de incidncia de dispepsia na populao de 1% ao ano. Deve-se avaliar, j no que diz respeito histria clnica do paciente, a sua idade: pacientes mais idosos tm uma chance maior de desenvolver lceras e neoplasias, podendo desenvolver, portanto, uma dispepsia orgnica. A dispepsia funcional mais prevalente nos pacientes mais jovens e lcera pptica e o cncer gstrico tende a aumentar com a idade. Outros fatores de risco para dispepsia que devem ser avaliados so: Alcoolismo: relacionado com pancreatite e cirrose Tabagismo: relacionado com neoplasia e doena de refluxo gastro-esofgico (DRGE) Obesidade: relacionada DRGE e colecistopatia Procedncia e ingesta de sal e conservas: relacionados com uma maior incidncia de cncer gstrico Uso de medicamentos: relacionado lcera pptica. As duas principais causas para a formao de lcera pptica so: uso de antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs) e infeco por Helicobacter pilory. Antecedentes mrbidos e familiares, tais como histrico de diabetes mellitus, cefalia e osteoartrose (o que pode sugerir um maior uso de AINEs) e carter familiar de lcera pptica e cncer gstrico, devem ser avaliados e levados em considerao quanto a etiologia da sndrome dispptica. Como a especificidade dos sintomas disppticos baixa, muito mais importante a caracterizao dos sintomas e sinais de alarme, porque delas deve derivar a conduta na abordagem da sndrome. Sinais e sintomas de alarme so os sinais e sintomas que denotam gravidade em doenas orgnicas. So eles: Emagrecimento Anemia e palidez Sangramento digestivo Visceromegalia Vmitos incoercveis Uso de antiinflamatrios Idade avanada Ictercia Quadro clnico da dispepsia. Dispepsia funcional tipo ulcerosa: dor epigstrica pequena intensidade, melhora com alcalinos, periodicidade, ausncia de sintomas noturnos, piora com alimentao, ausncia de vmitos e perda de peso. Dispepsia tipo dismotilidade: distenso abdominal, empachamento, saciedade, nuseas (matinal), meteorismo. Dispepsia tipo inespecfico: sintomas vagos e indefinidos relacionados com a alimentao. Doena do refluxo gastroesofgico (DRGE): existe uma disfuno orgnica que, em 50% dos casos, no visvel por meio da endoscopia normal, sendo necessrio o diagnstico clnico. So exemplos de conseqncias da DRGE: esfago de Barret (metaplasia gstrica) que pode evoluir para carcinoma de esfago; pneumopatias e afeces das vias areas superiores. Pode haver a trade clssica: pirose, regurgitao, azia. Geralmente, piora com decbito, com o aumento de presso abdominal e condies que diminuem os mecanismos de conteno do refluxo (tabagismo, lcool, alimentos gordurosos, medicamentos). Pode estar relacionada ainda com a hrnia hiatal e utilizao de sonda nasogstrica. 11 Doena ulcerosa pptica: apresenta periodicidade e ritmicidade (ver OBS ), clocking (dor que faz o paciente acordar a noite), dor mais intensa que a dispepsia funcional. Tem relao com Helicobacter pylori e com alguns fatores de piora: tabagismo, AINEs; e fatores de melhora: supresso cida, efeito placebo, perfil psicolgico, alimentos, etc. OBS : A ritmicidade caracterizada por presena de sintomas regularmente frequentes, enquanto que a periodicidade caracterizada pela presena de sintomas mais irregulares. 12 OBS : Fisiopatologia da lcera pptica. Podemos ter a origem ou evoluo de uma lcera pptica a partir de vrios fatores. Os principais so Sindrome de Zollinger-Ellison (produo aumentada de gastrina por um tumor hipersecretor deste hormnio), mastocitose, uso de AINEs e infeco por H. pylori.
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OBS : Fisiopatologia da DRGE. Esta relacionada, principalmente, com os seguintes fatores: (1) alterao de fatores funcionais e mecnicos que dificultam o refluxo; (2) contedo cido refludo; (3) poder de tamponamento e clareamento cido do esfago. Fisiopatologia da dispepsia funcional. A fisiopatologia da dispepsia diferente para cada doena pptica estrutural e ainda no est esclarecida para a dispepsia funcional. Na dispepsia funcional ainda no se conhecem os mecanismos fisiopatolgicos envolvidos: caracterizam-se por sintomas ppticos muitas vezes super-ponentes ao da lcera pptica, porm a endoscopia ou normal ou apresenta apenas um achado de gastrite inespecfica, sem que se encontrem outras alteraes digestivas de doena estrutural. Diversos mecanismos so propostos para explicar os sintomas, mas at o momento nenhum deles se aplica a maioria dos casos, entre alguns: Hipersecreo gstrica: embora alguns pacientes possam melhorar seus sintomas com a supresso cida, a maioria deles no apresenta uma secreo cida aumentada ao estmulo da pentagastrina ou uma secreo cida basal aumentada. Dismotilidade: retardo no esvaziamento gstrico, hipocontratilidade antropilrica, refluxo duodenogstrico, discinesias biliares. Melhora com pr-cinticos Gastrite pelo H. pylori: embora um grande nmero de pacientes com dispepsia funcional esteja infectado pelo H. pylori e exiba uma gastrite crnica ativa, a erradicao da bactria, embora melhore a gastrite, no necessariamente melhora os sintomas. Dismotilidade gastrintestinal: diversos distrbios de motilidade so identificados na dispepsia funcional, por ex: retardo no esvaziamento gstrico e hipomotilidade antral, porm nem todos os pacientes apresentam estes achados e a melhora dos sintomas nem sempre coincidem com o desaparecimento destas alteraes. Distrbios de percepo: ainda so muito mal compreendidos, embora se saiba que esta hipersensibilidade independe do esvaziamento gstrico e que a complacncia do estmago proximal no esteja alterada. Alteraes psicolgicas (ansiedade, depresso, psicopatias): alteraes agudas de estresse podem modificar a funo gatrointestinal mesmo em pacientes sadios. De maneira geral observa-se uma freqncia maior de distrbios psicolgicos em pacientes com dispepsia funcional, quando comparados com ulcerosos e voluntrios sadios, alm disso se sabe que o tratamento de co-morbidades psicolgicas podem ajudar em muito a melhora dos sintomas em disppticos funcionais. No entanto, estes dados ainda so controversos. Irritantes de mucosa: tabaco, lcool, cafena, condimentos.

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Causas de dispepsia. Causas digestivas lcera pptica Doena biliar Gastrite e duodenite Pancreatite Neoplasia Deabsoro Doenas de infiltrao

Causas no-digestivas Diabete melito Tireoidopatias Hiperparatireoidismo Alteraes eletrolticas Isquemia coronariana Colagenoses

Causas medicamentosas Antiinflamatrios (AINE) Antibiticos orais Digital Teofilina

Abordagem. Realizar uma efetiva e completa histria clnica, pesquisando por sinais de alarme e fatores epidemiolgicos importantes. Suporte psicolgico ao paciente Restrio de lcool, tabaco, irritantes Orientaes quanto mastigao e alimentao Medidas anti-refluxo: no se alimentar antes de dormir, manter um decbito elevado, evitar esforos, evitar substancias irritantes, etc. Realizao de endoscopia digestiva alta, exame contrastado, protoparasitolgico das fezes, hemograma, bioqumica, sangue oculto nas fezes, USG

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PATOLOGIAS PANCRETICAS O pncreas um rgo retro-peritoneal cuja fisiologia considerada complexa, devido ao seu papel excrino (com a secreo de suco pancretico) e endcrino (com a secreo de insulina e glucagon). O pncreas, topograficamente, apresenta ntima relao com o duodeno e com as vias biliares, razo pela qual a maior parte das afeces pancreticas repercute sobre as funes duodenais ou biliares. Alm disso, a cauda do pncreas relaciona-se com o bao. Para nosso estudo semiolgico, abordaremos as caractersticas das seguintes afeces pancreticas: Na pancreatite aguda (PA) os sintomas podem ser confundidos com outras condies. Na pancreatite crnica (PC) as manifestaes surgem com perda funcional avanada. No cncer de pncreas as manifestaes clnicas so tardias e tem pssimo prognstico. Anamnese do exame pancretico. Alguns aspectos semiolgicos devem ser relevados no que diz respeito anamnese do paciente com uma possvel afeco pancretica: Sexo: no sexo feminino, mais comum a pancreatite aguda biliar; no sexo masculino, a mais comum afeco pancretica a pancreatite crnica (por alcoolismo) ou cncer pancretico. Idade: na infncia, as patologias pancreticas mais comuns so problemas congnitos e mal-formaes; na vida adulta, isto , entre os 30 a 50 anos, mais comum encontrarmos pancreatite crnica; acima dos 50, mais comum encontrarmos afeces pancreticas como cncer. Raa: caucasianos, judeus e polinsios apresentam uma maior tendncia a desenvolver cncer. Profisso: qumicos e trabalhadores de indstrias de materiais no ferrosos (tais como -nafitilamina, benzideno, cloreto de vinila), sugere-se cncer de pncreas. Dor: a dor tanto nas leses inflamatrias como neoplsicas intensa, com manifestao epigstrica e irradiao em faixa, at o dorso. A posio antlgica neste caso a atitude fetal. Emagrecimento: se rpido e progressivo, sugere cncer. Ictercia: se persistente e progressiva, sugere-se cncer; se transitria, sugere-se inflamao. Alteraes psiquitricas: so de frequncia varivel e podem coexistir outras taxonomias (como devido ao alcoolismo). Geralmente, as alteraes so caracterizadas por alteraes de personalidade. No Cncer, a depresso, ansiedade e cancerofobia podem ser sintomas precoces Diarria: comum a presena de esteatorria com fezes volumosas, amolecidas, ftidas e com gordura na pancreatite crnica ou somatostinoma (diabetes, litase biliar, hipocloridia). Se aquosa e intensa, com cimbras, sugere-se vipoma (produtor de peptdeo intestinal vasoativo). Nuseas e vmitos: esto presentes em quase todas as afeces pancreticas. Hematmese e melena: ocorre na leso aguda da mucosa (PA), na hipertenso portal segmentar (PC) ou no cncer. Astenia: mais comum e intensa no cncer, mas a desnutrio pelo alcoolismo, pelo medo de alimentar-se, pela insuficincia excrina e, eventualmente, endcrina pode faz-la proeminente tambm na pancreatite crnica. Hipoglicemia: por diabetes na pancreatite. Abaulamento abdominal: na regio do epigstrico (presena de cisto) Tosse crnica: infeces respiratrias frequentes (pneumopatias, bronquiectasias infectadas, sinusites, otites) desde a primeira infncia sugerem doena fibrocstica (mucoviscidose: doena gentica caracterizada pela deficincia na produo glandular), principalmente se h hipodesenvolvimento somtico. Histria pessoal e familiar do exame pancretico. A pancreatite aguda pode estar associada a litase biliar, etilismo abusivo, traumatismos fechados do abdome, cirurgias abdominais, circulao extracorprea, transplantes, infeces virais, toxina escorpinica, ascaris, gravidez, etc. O fator dominante da pancreatite crnica o abuso crnico de lcool; a desnutrio protica, as complicaes da litase biliar e a forma familiar formam um contingente inexpressivo. No cncer do pncreas, esto implicados o tabagismo, a pancreatite crnica, a dieta abundante em nitrosaminas, o alcoolismo, a colelitase e o diabete. sempre necessrio pesquisar antecedentes pessoais sugestivos de afeces pancreticas. Corticoterapia, uso de diurticos, contraceptivos e histrico de transplante renal falam em favor de pancreatite aguda. Uso de lcool, tabagismo, toxicomania e desajuste social falam em favor da pancreatite crnica. lceras ppticas mltiplas, cncer de esfago, de duodeno, de jejuno de difcil controle, falam a favor de gastrinoma pancretico.

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Quanto ao histrico familiar, devemos ter em mente as seguintes informaes: Hipoplasia do Pncreas, pancreatite crnica e fibrose cstica podem atingir outros membros da famlia. Histria de cncer na famlia (NEM) aumenta a incidncia de cncer pancretico.

Exame fsico na pancreatite aguda. No exame fsico do pncreas, devemos avaliar os seguintes parmetros: Ectoscopia: na fibrose cstica, podem-se notar retardo do crescimento e, algumas vezes, sal cristalizado sobre a pele. comum, na ectoscopia, encontrarmos as seguintes caractersticas na pancreatite: posio antlgica, fcies de sofrimento, dor intensa (necro-hemorrgica), nuseas e vmitos, sudorese, cianose, choque, febre, dispnia, derrame pleural, trombose da veia esplnica, necrose cutnea. A tetania espontnea rara, mas as manobras de Chvostek e de Trousseau podem provoc-las com mais frequncia. Por esta razo, importante a dosagem de clcio no caso de suspeita de pancreatite. Inspeo abdominal: possvel que surjam manchas equimticas rubroviolceas, de bordas amareladas, na regio periumbilical (sinal de Cullen, em 3% dos casos) e nos flancos e regies lombares (sinal de GreyTurner, em 3% dos casos). possvel notar ainda o Sinal de Gobiet (distenso do transverso com aumento de timpanismo no quadrante superior do abdome).

Palpao: o abdome pode mostrar-se flcido, tenso, rgido, ou em plastro. Na pancreatite aguda, o abdome apresenta-se de diversas maneiras: no incio, dor epigstrica palpao, horas depois a dor e a contratura podem se espalhar por todo o abdome, como na lcera perfurada. Pode surgir ainda o clssico abdome de borracha macio (pouco distendido, bastante tenso, difusamente doloroso, mas sem rigidez de parede). Nas obstrues biliares periampulares, das quais a mais comum o carcinoma de cabea do pncreas, pode-se palpar ou mesmo se divisar no hipocndrio direito uma massa volumosa, globosa, lisa, tensa e indolor: a vescula de Courvoisier. Contudo, muito difcil palpar o pncreas e, portanto, no sero aqui descritos os mtodos de palpao do pncreas (por exemplo, manobras de Mallet-Guy e de Grott ). Asculta: pode ser caracterizada por ausncia de rudos hidroareos. Percusso: podemos avaliar a presena de ascite por meio das manobras pertinentes para este achado (ver 1 OBS ). O sinal de Frenkel (intenso desconforto, at mesmo dor e nusea, percusso do epigstrio logo abaixo do apndice xifide), embora pouco sensvel, tpico da pancreatite alcolica, sendo observado tambm em pacientes com alcoolismo crnico sem pancreatite.

Exame fsico na pancreatite crnica. Diferentemente da PA, a pancreatite crnica (PC) caracteriza-se por uma evoluo mais prolongada, menos sbita. Chamam ateno nestes pacientes os seguintes achados: dor, ictercia, febrcula, emagrecimento, esteatorria, anemia, diabetes e hipertrofia de partidas. A dor na PC, diferentemente da que acontece na PA (que mais sbita e acontece de repente), uma dor mais arrastada, de cunho crnico. A ictercia, embora no seja comum, pode estar presente.

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A palpao do pncreas um pouco limitada devido localizao retroperitoneal do rgo. Pode-se lanar mo das manobras de Mallet-Guy e de Grott, contudo, fazendo uso destas manobras, no o pncreas que se palpa, e a dor provocada reflete mais a fora da palpao em tais manobras do que o comprometimento do rgo. Na PC, a manobra de Mallet-Guy mais vlida. A propedutica da manobra descrita a seguir: paciente em jejum, colocado em decbito lateral direito com os membros inferiores fletidos (relaxando a musculatura abdominal); o examinador coloca seus dedos a 3-4 cm do rebordo costal direito em nvel da 10 costela e empurra-os paralelamente ao plano superficial, para baixo do gradil costal, tentando penetrar os dedos no abdome para comprimir o pncreas contra a coluna vertebral. O paciente relata dor. A manobra de Gott consiste em uma variao da manobra de Mallet-Guy. O sinal de Frenkel, como vimos, consiste no desconforto, dor e nusea percusso do epigstrio. Exame fsico no cncer de pncreas. O cncer de pncreas, quando localizado na cabea deste rgo, tem estrita relao com o desenvolvimento de ictercia. justamente o sinal de Courvosier-Terrier (vescula palpvel aumentada e tensa, na presena de ictercia, associado a prurido) positivo que chama a ateno no cncer de pncreas. Alm disso, devemos associar estes achados com sintomas como caquexia, anemia, prurido (devido colestase), tromboflebite migratria, etc.
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OBS : A fibrose cstica, tambm conhecida por mucoviscosidose, uma doena gentica, autossmica recessiva, geralmente diagnosticada na infncia, que causa o funcionamento anormal das glndulas produtoras do muco, suor, saliva, lgrima, suco digestivo e suco pancretico (no caso, o pncreas). Esta doena deve-se a alteraes na potena CFTR (regulador de condutncia transmembranar de fibrose cstica) que um canal transportador de cloro. uma situao grave que pode tambm afetar o aparelho digestivo e outras glndulas secretoras, causando danos a outros rgos como o pncreas, o fgado e o sistema reprodutor. Nos pulmes, as secrees acabam por obstruir a passagem de ar, retendo bactrias, o que pode conduzir ao aparecimento de infeces respiratrias. No quadro gastrointestinal, a falta de secrees adequadas compromete o processo digestivo, levando a uma m funo intestinal devido a uma insufecincia pancretica. As secrees no pncreas e nas glndulas dos intestinos so to espessas e por vezes slidas, que acabam por obstruir completamente a glndula. Esta patologia caracterizada por um retardo crescimento, anidrose (falta de suor), presena de sal cristalino sobre a pele e insuficincia respiratria crnica (causando cianose, hipocratismo digital e trax enfisematoso).

CNCER GSTRICO Epidemiologicamente, o cncer de pulmo a principal causa de morte para os homens, sendo seguido do cncer de estomago e cncer de prstata. Nas mulheres, o cncer de mama a principal causa de morte, sendo seguida pelo cncer de estomago e clon. Note a importncia do cncer de estmago para ambos os sexos, de modo que, quando avaliadas as principais causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o cncer de estomago, seguido de pulmo e clon. H um pequeno predomnio no sexo masculino e o tumor mais comum na faixa etria de 50 a 70 anos. Patologia dos tumores gstricos e sobrevida. Dos tumores gstricos malignos, aproximadamente 95% so adenocarcinomas, que sero tratados nesta sesso. Os outros 5% dividem-se entre linfomas no-Hodgkin, leiomiosarcomas, tumores de estroma gastrintestinal, carcinides, adenoescamosos e, mais raramente, espinocelulares. Trata-se de uma patologia grave, de modo que apenas 20% dos portadores alcanam os 120 meses de sobrevida.

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Fatores de risco e fatores protetores. H muitos fatores implicados no aumento do risco de desenvolvimento do cncer gstrico. De maneira geral, observa-se que a maior incidncia desse tumor ocorre em pessoas acima de 40 anos de idade, com progresso com o passar dos anos, do sexo masculino, raa negra e com baixas condies socioeconmicas. Os principais fatores de risco so: Alimentao: alimentos preservados em sal ou defumados; condimentos que envolvem nitrosaminas (enlatados e conservantes) em sua preparao; ingesto elevada de amido; alimentao pobre de vegetais e frutas frescas; alimentos contaminados por fungos. Histria familiar de cncer gstrico, especialmente em parentes de primeiro grau. Gastrectomia: estudos prospectivos mostraram que pacientes gastrectomizados tinham maior propenso de desenvolver cncer no coto gstrico remanescente. Alcoolismo A anemia perniciosa conhecida por estar associada atrofia difusa da mucosa gstrica, com intestinalizao da mucosa, predispondo ao cncer gstrico e elevando o risco de seu desenvolvimento em 10%. Gastrite crnica e atrfica uma leso precursora do carcinoma gstrico e est presente em 80% a 90% dos pacientes, com incidncia universal em populaes de alta taxa de diagnstico de cncer gstrico, aumentando o risco de desenvolvimento de neoplasia em 45 a 90 vezes. Metaplasia de epitlio gstrico, presena de plipos ou lceras gstricas so fatores, juntamente gastrectomia e anemia perniciosa, estritamente relacionados com o desenvolvimento de cncer gstrico. A Helicobacter pylori, bactria gram-negativa microaerfila que reside dentro da camada de muco da parede gstrica sem invadi-la, tem sido implicada na gnese do carcinoma gstrico. A H. pylori tambm descrita como fator de risco para o desenvolvimento de linfoma gstrico de tecido linftico associado mucosa (MALT), um tipo de linfoma noHodgkin. Contudo, no h provas concretas da relao do H. pylori com o adenocarcinoma gstrico, o tumor mais frequente deste rgo. O fato de o cncer gstrico estar relacionado com a ao de radicais livres em sua mucosa, os fatores protetores incluem anti-oxidantes como ch-verde, frutas, vegetais e vitamina C. No que diz respeito ao fator de risco que o H. pilory, encontramos um certo paradoxo, uma vez que a Infeco frequente (80% nos pases em desenvolvimento, 25% nos pases desenvolvidos) e reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade. Contudo, o cncer gstrico uma doena multifatorial, e o H. pilory viria apenas a complicar os fatores que, de fato, desencadearam a leso neoplsica. De fato, o H. pilolry classificado como carcingno da classe I pela Associao Internacional de Investigao do Cancro. Alm disso, a associao do H. pilory com a dispepsia ainda controversa. O H. pilory , como fator carcinognico, pode provocar uma infeco de forma que o tecido responde na forma de uma inflamao (aguda ou crnica). Esta, por sua vez, pode desencadear a liberao de mutgenos, isto , substancias ou mediadores inflamatrios que podem causar mutaes. Alm disso, a infeco por H. pilory pode induzir a uma proliferao epitelial que, devido ao meio inflamatrio, pode ser induzida a produo de mutaes, com erros na reparao do DNA. Estes fatores, quando associados, podem levar ao desenvolvimento do cncer gstrico. OBS : As principais condies pr-neoplsicas que podem ser listados so: Gastrite atrfica, Metaplasia intestinal, Plipos gstricos, Estmago operado, Anemia perniciosa e lcera gstrica.
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Semiologia do cncer gstrico. A abordagem semiolgica do cancer gstrico deve iniciar pela pesquisa dos fatores de risco e das condies 15 pr-neoplsicas (OBS ) para o desenvolvimento do cancer gstrico. Depois disso, deve-se avaliar a presena de queixas, tais como: Emagrecimento, Dor abdominal, Nuseas, Anorexia, Disfagia (tumores com invaso da Crdia), Melenas, Saciedade precoce (enpachamento, presente em tumores no corpo gstrico ou em casos de linite plstica), Dor tipo ulcerosa, Edema dos membros inferiores (hipoproteinemia). O estmago um rgo de alta complacncia e, por esta razo, os sintomas surgem em fase avanada, ou seja, quando o tumor atinge grandes propores. Pode haver, contudo, uma fase assintomtica. Quando sintomtico, os principais sintomas so: Emagrecimento, Anorexia, Anemia, Hematemeses, Nuseas e vmitos, Dor. Ao exame fsico, podemos observar o emagrecimento e a caquexia caracterstica do paciente portador de neoplasia. Contudo, durante a pesquisa de alteraes linfonodais, necessrio avaliar a presena do Sinal de Troisier, isto , aumento do chamado linfonodo de Virchow (gnglio linftico prximo da artria cervical transversa esquerda, local de metstase de cncer de estmago ou pulmo). possvel avaliar ainda a presena de massa espigstrica palpvel e palidez cutneo-mucosa. A hepatomegalia causada por metstases pode ser palpvel. Diagnstico. A semiologia tem apenas um valor preditivo para o diagnstico de cncer gstrico, sendo o diagnstico por imagem o responsvel pela concluso diagnstica. Para a realizao do diagnstico por imagem, a endoscopia a investigao de escolha, permitindo visualizao do esfago, estomago e duodeno, com biopsia de quaisquer leso suspeita. Os japoneses, devido grande incidncia de cncer de estomago em seu pas, desenvolveram tcnicas e classificaes endoscpicas bastante precisas e efetivas para a obteno de bipsias (ver figura ao lado), de modo que, para biopsiar o tumor classificado como 0 III (tipo escavado), deve-se avaliar as suas margens, e no o seu epicentro. A ecoendoscopia um procedimento mais moderno capaz de determinar a invaso tumoral das camadas gstricas ou a presena de linfonodos acometidos. Em um paciente em que foi identificado um carcinoma gstrico, e no qual no h evidncia clnica de metstases, necessrio realizar avaliao adicional para excluir metstases clinicamente ocultas antes de se considerar o tratamento radical. Este deve incluir tomografia computadorizada do fgado e do abdome. A ultrassonografia ainda pode ser um exame til, demonstrando o tumor de forma hipoecognica. A laparoscopia uma tcnica muito til, permitindo ao cirurgio demonstrar invaso local para rgos adjacentes ou novos tumores peritoneais. Neste procedimento, metstases hepticas podem ser visualizadas, ou detectadas ultrasonografia laparoscpica, e biopsiadas se necessrio. Exames por imagem podem ainda serem utilizados com bastante eficcia em casos de recusa do paciente para se submeter a uma endoscopia (por se tratar de um procedimento ambulatorial e necessitar de anestesia). No raio-X, por exemplo, podemos observar a conformao do estomago e a presena de alteraes na anatomia deste rgo. Os limites gstricos so mais bem definidos com a ingesto de corantes. Enfim, o melhor caminho para a cura do paciente o diagnstico mais precoce possvel. Estadiamento. O estadiamento da leso neoplsica gstrica est relacionada com a disseminao neoplsica. Faz-se o estadiamento por meio da realizao da radiografia do trax, tomografia computadorizada ou ultrasonografia de abdome e pelve. Exames como ecoendoscopia (permite melhor avaliao da profundidade da invaso tumoral na parede gstrica) e laparoscopia (permite a avaliao da cavidade abdominal) tm sido solicitados antes do tratamento definitivo. O estadiamento do cncer gstrico feito pelo sistema TNM (observe a figura ao lado), devendo-se avaliar a progresso da doena na parede gstrica, a progresso linftica, a progresso hematognica e a sementeira peritoneal. OBS : O tumor de Krukenberg um tumor ovariano relacionado com tumores de estomago que, por contiguidade, dissminou-se para a pelve at atingir os ovrios. Se refere, portanto, a uma malignidade ovariana secundria cuja localizao primria foi o trato gastrointestinal. Os tumores de Krukenberg frequentemente so encontrados em ambos os ovrios. Ocorre quando os dois ovrios recebem clulas metastticas que extravasaram de tumores do trato gastrintestinal (geralmente, do estmago). O tumor pode romper a parede gstrica e, via cavidade peritoneal, alcanar os dois ovrios. Eles aumentam de volume e ficam comprometidos quanto a sua funo.
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Tratamento. O tratamento primrio do adenoma gstrico eminentemente cirrgico, isto , a gastrectomia total (indicada, principalmente, para os adenomas gstricos difusos em anel de sinete por serem de maior disseminao) ou parcial, a depender da leso e do local de acometimento. Na ausncia de metstases distncia documentadas, indica-se a resseco cirrgica agressiva do estomago. O tratamento to efetivo que a sobrevida dos pacientes submetidos resseco cirrgica chega a atingir os 60 anos, enquanto que os no foram submetidos no chegam aos 20 anos de idade. Os objetivos do tratamento cirrgico so: Remover o tumor com margens de segurana Remover as cadeias de drenagem linftica Para os tumores proximais (35 a 50% dos carcinomas gstricos) a opo cirrgica mais aceita a gastrectomia total com linfadenectomia a D1 (linfadenectomia das cadeias ganglionares da pequena curvatura, da grande curvatura e lio-hepticas) ou a D2 (inclui todos os gnglios perigstricos at 3 cm do rgo e aqueles que envolvem as artrias heptica, esplnica e gstrica esquerda, e o tronco celaco) e reconstruo em Y de Roux (caracterizada por uma gastrojeunostomia e uma enteroenterostomia, em que o estomago ligado a poro distal ao doudeno e este mantido para continuar recebendo as secrees pancreticas e biliares). Indica-se adjuvncia, isto , tratamento radioterpico ou quimioterpico complementar ao principal (cirurgia) para os tumores que acometem mais que T2, com linfonodos acometidos pelo carcinoma. Realiza-se esplenectomia quando h aderncias tumorais ou invaso direta do bao. Quando a cirurgia no for realizada em razo das condies clnicas do paciente, irressecabilidade cirrgica ou presena de metstase distncia, realiza-se o tratamento definitivo com quimioterapia ou radioterapia e quimioterapia. Doena avanada ou metasttica, faz-se apenas quimioterapia paliativa. Quando o tumor j bastante avanado, pode-se fazer apenas uma resseco paliativa do tumor no objetivo de diminuir a obstruo, a hemorragia e a dor intratvel causados pelo tumor. As contra-indicaes da resseco paliativa so: ascite neoplsica (metstase peritonial), Bloomers shelf , metstases supraclaviculares esquerdas, metstases sseas e metstases hepticas. Meios profilticos. Investir na preveno primria Diagnosticar cada vez mais precocemente Melhorar o tratamento cirrgico Melhorar tratamentos adjuvantes Investigar tratamentos neo-adjuvantes

MASSAS ABDOMINAIS Embora no se possam rotular as massas abdominais como sndrome, conveniente inserir aqui uma abordagem semiolgica abrangente de modo a fornecer as diretrizes para o raciocnio diagnstico. De fato, o uso da expresso massa palpvel deve ser feito com cuidado e esprito crtico. Massa palpvel qualquer estrutura de consistncia slida ou lquida adicionada a um rgo ou aparentemente isolada, isto , solta e independente dentro da cavidade. Quando possvel e identificado o local de origem desta massa, passa-se a usar o termo correspondente (hepatomegalia, esplenomegalia, vescula hidrpica, e assim por diante). A presena de abaulamentos abdominais, pesquisa feita ainda na inspeo do abdome, pode sugerir a presena de massas abdominais no abdome superior (pncreas, fgado, estmago ou colon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de clon). O abdome na gravidez descrito como abaulamento piriforme. Abordagem semiolgica das massas abdominais. Na anamnese, prudente questionar a poca de aparecimento, durao de desenvolvimento, presena de dor e de outros sintomas acompanhantes (ictercia, anemia, caqueixa, sudorese, febre, sangramentos). a partir do comemorativo destes sintomas, que o profissional deve buscar a correlao adequada para melhor identificao da massa abdominal.

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Alm dos dados obtidos atravs da anamnese, considera-se indispensvel anlise topogrfica da massa abdominal, sempre tentando correlacionar com um possvel envolvimento visceral (diagnstico topogrfico). Como por exemplo, uma massa na fossa ilaca direita pode sugerir o aumento ou a presena de alguma leso expansiva no ceco, apndice, ovrio direito, ureter, etc. Para isso, faz-se a pesquisa e avaliao da localizao, dimenso, contorno, consistncia, mobilidade, presena de pulsaes (como ocorre nos aneurismas ou nas massas localizadas prximas a vasos), relao com os rgos abdominais e com a parede abdominal e as caractersticas da pele. Deve-se sempre descrever a localizao da massa com relao s regies abdominais, relatando sempre o tamanho com algum objeto de dimenses conhecidas (do tamanho de uma bola de tnis, por exemplo). A percusso e a ausculta completam estes dados. Na maior parte das vezes as massas abdominais so reconhecidas durante a palpao do abdome. Contudo, em algumas ocasies, so referidas pelo prprio paciente ou suspeitadas a simples inspeo do abdome. s vezes, a natureza da massa, isto , o diagnstico definitivo, pode ser concludo durante exame clnico isoladamente, em especial, mediante cuidadosa palpao do abdome complementada pela execuo do toque ginecolgico e retal. Todavia, freqente haver necessidade de lanar mo do mtodos complementares (como exames por imagem). Cumpre ressaltar, todavia, que para a adequada interpretao dos dados fornecidos pelos exames subsidirios (ultra-sonogrficos, radiolgicos ou endoscpicos), os elementos semiolgicos obtidos durante o exame clnico so de grande valia, no raro, decisivos. Os principais aspectos semiolgicos que devem ser abordados e considerados so: A anlise da localizao das massas abdominais deve partir do conhecimento da topografia dos rgos contidos no abdome, cuja projeo superficial foi estudada no inicio deste captulo. Sempre se procura relacionar a massa com rgo correspondente aquela regio. No entanto, deve-se atentar para a possibilidade de uma vscera ou tumor crescer tanto que passa a ser palpada em outras regies. As dimenses da massa podem ter significo diagnstico, como foi visto no estudo das hepatomegalias e esplenomegalias. Uma superfcie lisa e arredondada, reconhecvel ao se estudar o contorno da massa, faz pensar em distenso de vscera oca ou aumento difuso de rgo slido. Superfcie nodular ou irregular indica quase sempre neoplasia. s vezes, massas com superfcie irregular com bordas rombas esto associadas, geralmente, leses malignas. A consistncia tambm fornece elementos para o diagnstico, podendo-se encontrar vrias situaes. Assim, infiltrao neoplsica costuma ter consistncia dura; distenso de vscera por lquido ou ar acompanha-se de sensao elstica; os fecalomas tm consistncia pastosa, mas nos do a impresso ttil massa de moldar, sem elasticidade. O grau de mobilidade tambm importante. Algumas massas so fixas, outras movimentam-se com a respirao, umas terceiras podem ser deslocadas facilmente pela palpao. Pulsaes visveis e/ou palpveis necessitam ser criticamente avaliadas, no se devendo pensar apenas em aneurismas. isto porque massas tumorais podem transmitir as pulsaes da aorta normal. A relao com rgos abdominais e com a parede do abdome deve ser investigada associadamente anlise da localizao, valendo a pena lembrar um aforismo antigo que ainda permanece vlido: uma massa, desde que no esteja relacionada a um rgo, at que se prove o contrrio, um tumor. As caractersticas da pele da parede do abdominal correspondente massa podem ajudar o diagnstico. A presena de retraes na pele indica aderncias; o aspecto de casca de laranja indica a invaso linftica; fibrose intersticial sugere neoplasia maligna. Alm disso, necessrio definir claramente se a massa situa na parede abdominal ou se intra-abdominal. Para tal, uma das manobras palpatrias adequadas apanhar entre as mos uma grande dobra da parede abdominal. Para diferenciar se uma massa ou tumor est localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contraes musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que est na parede. Caso contrrio, est localizada na cavidade abdominal, em algum rgo interno. A percusso serve principalmente para diferenciar as massas correspondente a alas ou segmentos intestinais, que do nota timpnica, das constitudas por tumores, vsceras ocas cheias de liquido, vsceras slidas crescidas ou formaes csticas. Contudo, no se pode esquecer a possibilidade de se obter nota timpnica como resultado da interposio de uma ala intestinal entre a parede abdominal e a massa palpvel. Casos de massas abdominais. Existem situaes em que o diagnstico da massa abdominal praticamente clssico, associando a localizao da massa com o quadro clnico e a anamnese do paciente. Paciente jovem com aumento do bao (esplenomegalia) avaliado por exame fsico, abaixo do desenvolvimento mental esperado, ictrico, com deformidades no crnio e maxilar bem pronunciado, fala a favor de talassemia (doena do Mediterrneo). A talassemia um tipo de anemia hereditria causada pela reduo ou ausncia da sntese da cadeia de hemoglobina. caracterizada por uma anemia hemoltica severa com nveis reduzidos de hemoglobina no sangue. Os eritrcitos mostram-se pequenos e com anormalidades estruturais.

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Paciente com hepatoesplenomegalia (com bao crescendo em direo cicatriz umbilical), apresentado febre baixa recorrente, tosse seca, diarria e sudorese, sugere leishmaniose visceral. A hepatoesplenomegalia, associada ascite determinam o aumento do abdome. comum edema generalizado, dispinia, cefalia, dores musculares, perturbaes digestivas, epistaxes e retardos da puberdade. Outras causas importantes de esplenomegalia so linfoma, hipertenso portal pr-sinusoidal (principalmente) e nas doenas de depsito. Paciente adulto com hepatomegalia lobular com histrico de emprego em fbricas de plstico, suspeita-se de angiosarcoma heptico, tumor que envolve vasos hepticos intimamente relacionado com cloreto de vinila, um monmero do PVC. O estomago pode crescer de forma demasiada e localizar-se em regies anatmicas que no so to comuns, como a fossa ilaca esquerda, podendo simular uma esplenomegalia. A radiografia ou tomografia pode fazer o diagnstico diferencial.

OBS : Deve-se ter em mente que algumas condies de expanso abdominal podem no se tratar de massas ou tumores viscerais. A distenso de uma vscera oca (como alas intestinais no megaclon txico), por exemplo, pode formar abaulamentos da parede abdominal, simulando uma massa. A palpao (elasticidade), a percusso (timpanismo) e a ausculta (reduo dos rudos hidroareos) podem sugerir, fidedignamente, uma distenso de ala intestinal. Exames complementares. A indicao de exames complementares torna-se mais fcil e mais objetiva quando se dispem de todos os elementos possveis de serem obtidos ao exame clinico. A ultra-sonografia um exame bastante sensvel para diagnstico de massas abdominais, sobretudo as massas viscerais como as hepticas. Outros exames podem confirmar diagnsticos e excluir outros, tais como a radiografia contrastada, tomografia computadorizada e ressonncia nuclear magntica. Contudo, para saber diagnosticar uma massa abdominal com fundamento independente do uso de exames complementares, sempre necessrio ouvir bem o paciente, ter uma viso crtica da situao e um olhar clnico geral da patologia.

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SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS R ENAIS Os rins, de uma forma geral, so responsveis pela manuteno de volume e composio inica dos lquidos corporais; produo de renina, eritropoetina, prostaglandinas; catabolismo de proteinas de baixo peso molecular; gliconeognese; dentre outras funes essenciais homeostase ou mesmo vida. Por causa disso, pacientes com outras patologias que no necessariamente renais pode manifestar sinais de afeces neste rgo, como por exemplo, complicaes da cirrose (sndrome hpato-renal). Quanto ao processo de filtrao glomerular, os nfrons filtram cerca de 140 litros de sangue por dia, sendo a taxa de filtrao glomerular em torno de 80 120 mL/min. De fato, 1 3 litros de urina so formados por dia, de modo que a bexiga acumula um volume de 600 mL, aproximadamente, com um volume residual de 3 4 mL. O conhecimento deste volume residual importante para a identificao de patologias em que ele aumenta (como na hiperplasia prosttica). Nesta seo, ainda pertinente ao estudo semiolgico do abdome, abordaremos os aspectos clnicos da sndrome nefrtica e sndrome nefrtica, afeces renais que devem ser devidamente diferenciadas. OBS : De antemo, podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnicolaboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas semiolgicas de cada uma das afeces:
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Sndrome Nefrtica Hematria Hipertenso Proteinria Edema pouco intenso (+/4) e localizado Funo renal diminuda Insuficincia renal
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Sndrome Nefrtica Hematria Hipertenso Proteinria Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca) Funo renal normal Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)

OBS : A taxa mdia normal de excreo urinria de protena inferior a 150 mg nas 24 horas. Em certos casos, notavelmente febre, insuficincia cardaca congestiva grave e exerccio fsico intenso, a taxa de excreo urinria de protena pode aumentar transitoriamente na ausncia de doena renal intrnseca. A proteinria persistente que excede a 750 mg nas 24 horas, um indicador especfico de doena renal parenquimatosa. A proteinria de menos de 2,0 gramas nas 24 horas ocorre comumente na doena intersticial ou glomerular, mas quando excede 3,0 a 3,5 gramas nas 24 horas indica doena glomerular em mais especificamente, a sndrome nefrtica. SNDROME NEFRTICA (GLOMERULONEFRITE) A sndrome nefrtica uma afeco renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertenso arterial e hematria (geralmente macroscpica). Caractersticamente, a proteinria discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao dia. Pode ser causada por vrios tipos de glomerulonefrites. Virtualmente, todas as anormalidades da sndrome nefrtica esto presentes nos pacientes com glomerulonefrite ps-estreptoccica. A sndrome nefrtica envolve apenas a regio cortical do rim, isto , a regio onde existem as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste rgo: os nfrons e os glomrulos. Etimologicamente, a sndrome nefrtica significa uma resposta inflamatria aguda por deposio de imunocomplexos na membrana basal dos glomrulos renais. Trata-se, portanto, de uma doena de carter eminentemente imunolgico-inflamatrio. O complexo antgeno-anticorpo reconhece e liga-se membrana basal dos glomrulos, aumentando a permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estmulo inflamatrio, gerando a principal caracterstica sintomatolgica da sndrome nefrtica: a hematria macroscpica. Contudo, esta hematria caracterizada por um dismorfismo eritrocitrio, observado no sumrio de urina. Outra caracterstica importante da sndrome nefrtica a proteinria causada pela ruptura mecnica dos glomrulos e por alteraes de permeabilidade vascular glomerular, aumentando a filtrao de protenas neste nvel. Contudo, trata-se de uma proteinria discreta, com perda de 150mg 3,5g de protenas por dia. A perda de protenas explica, de certo modo, o edema: a proteinria causa uma diminuio da presso coloidosmtica, predispondo formao de edemas, de forma que o lquido passa a se acumular no interstcio (3 espao). Por estar frequentemente associada a algum comprometimento da funo renal e, frequentemente, reteno de sdio e gua, a sndrome nefrtica est associada oligria, o que pode elevar a condio de edema e hipertenso arterial . Temos, portanto, em resumo, os seguintes achados clnico-laboratoriais da sndrome nefrtica: Hematria macroscpica com dismofismo eritrocitrio. Proteinria, que raramente excede os 3,5 g/dia e est, portanto, dentro da faixa no-nefrtica. Funo renal reduzida: quando h inflamao glomerular suficientemente importante para causar hematria e proteinria, a taxa de filtrao glomerular (TFG) est geralmente reduzida. A leso imunolgica pode estar diretamente ligada este quadro. Hipertenso, manifestao comum da sndrome nefrtica aguda, acontece devido diminuio da excreo renal de sdio e gua, com nveis reduzidos de renina plasmtica e aldosterona. A hipertenso pode, em geral, ser controlada por uma rigorosa restrio de sdio. Edema, que reflete a expanso do volume lquido extracelular devido reteno de gua e sdio. diferena do edema nefrtico, o edema na sndrome nefrtica est comumente presente em reas nodependentes, como as plpebras, face e mos. O sumrio de urina essencial para o diagnstico da sndrome nefrtica, onde encontraremos, na urina de 24 horas, a presena de hematria, leucocitria e cilindros hemticos e leucocitrios. Os cilindros podem ser de dois tipos: Celulares: epiteliais, clulas tubulares, granulosos, hemticos, leucocitrios. Acelulares: hialinos, creos, largos, cidos graxos. Causas de sndrome nefrtica. Ps-infecciosa: como vimos, a sndrome nefrtica trata-se de uma doena ps-infecciosa, surgindo, portanto, como uma complicao de uma infeco pr-instalada. Esta infeco que deu origem sndrome nefrtica pode ser:

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Glomerulonefrite ps-estreptoccica (GNPE): a mais simples e mais prevalente causa de sndrome nefrtica. Neste caso, a sndrome nefrtica surge como uma complicao de uma doena estreptoccica causada pelo Streptococcus pyogenes, podendo ser uma piodermite ou uma faringoamigdalite. A bactria, ao entrar em contato com as clulas do sistema imunolgico, ser fagocitada por macrfagos. Estes processaro protenas de superfcie que sero apresentadas aos linfcitos que, por sua vez, produziro citocinas e anticorpos, ativando o sistema complemento e a opsonizao. Contudo, os anticorpos produzidos pelos plasmcitos caem na circulao e, por uma reao cruzada, reconhece protenas da membrana basal do glomrulo estruturalmente semelhantes s da bactria pr-atacada. Da, os anticorpos se ligam a protenas do glomrulo, formam complexos antgeno-anticorpos e promovem uma reao inflamatria local. No ps-estreptoccica Doenas parasitrias: malria, toxoplasmose. Virais: hepatite, mononucleose, varicele. Doenas bacterianas Doenas sistmicas: a sndrome nefrtica pode surgir como uma complicao de uma patologia sistmica, como o lpus eritematoso, crioglobulinemia mista, tumores slidos, etc. Doenas primrias do glomrulo: pacientes que no apresentam infeco prvia ou doena sistmica instalada, mas uma doena auto-imune que causa deposio de complexos antgeno-anticorpos nos glomrulos. Ex: glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por IgA, glomerulonefrite por imunocomplexos idioptica. So doenas mais raras e de diagnstico mais difcil.

Aspectos epidemiolgicos e semiolgicos da sndrome nefrtica. Devemos sempre associar os dados da anamnese com dados disponveis de estudos epidemiolgicos vlidos. Para isso, devemos ter em mente os seguintes dados epidemiolgicos pertinentes sndrome nefrtica: Incidncia: 2 e 15 anos Taxa de ataque: 15 % Perodo de incubao: 7-21 dias- orofaringe 15-28 dias- pele Quadro Clnico: Hematria (macroscpica) 30% Oligria - 50% (< 400ml) Edema - 85% HAS 70% Portanto, devemos sempre atentar quelas crianas que apresentaram inflamao de garganta, por exemplo, e cerca de 3 semanas depois, apresenta urina escura e edema. A febre pode aparecer na fase aguda, ou apenas na doena infecciosa relacionada. Diagnstico de sndrome nefrtica. Enfim, para o diagnstico da sndrome nefrtica, devemos sempre pesquisar uma eventual infeco estreptoccica (faringite ou amigdalite) pr-instalada, de modo que o paciente desenvolveu os sintomas justamente depois de um perodo de incubao pertinente. O diagnstico pode ser alcanado com a solicitao de achados laboratoriais compatveis (anti-exoenzimas): anti-estreptolisina, anti-DNAse B, anti-DNAse, anti-hialuronidase, antiestreptoquinase. 90% dos pacientes com GNPE ps-faringoamigdalite vo apresentar anti-estreptolisina O (testa a presena de Streptococcus), e 75% apresentaro anti-DNAse B. J os pacientes com GNPE ps-impetigo, 70% apresentaro anti-DNAse B e anit-hialuronidase. O que se observa nos pacientes com sndrome nefrtica a queda dos nveis plasmticos de C3 (Normal nos adultos = 85 a 185 mg/dl) e de CH50 (Normal = 65 a 145 U/ml). A bipsia renal pode ser importante a bipsia renal para identificao de outras causas de sndrome nefrtica. A bipsia est indicada para os casos com oligria acima de 1 semana; hipocomplementemia persistente; proteinria nefrtica; doena sistmica; glomerulonefrite rapidamente progressiva. No exame histopatolgico, podemos observar infiltrado inflamatrio destruindo a arquitetura glomerular; depsito granular de IgG e C3 nas paredes dos capilares; e ndulos subepiteliais visveis na microscopia eletrnica. De uma forma geral, devemos realizar os seguintes exames: Sumrio de urina para avaliar a taxa de creatinina, urria (protena) e de sedimentos urinrios (cilindros hemticos, hialinos, etc.). Exame de urina de 24 h para avaliar a protenria (positivo: valores entre 150 mg 3,5 g). Dosagem qumica de albumina (positivo: valores menores que 2,5 g). Hemograma para avaliar a transferrina (anemia), leucograma (infeces). Anti-estreptolisina O (ASLO) para verificar a presena de Streptococcus. Dosagem de C3, que deve estar diminudo no sangue devido ao seu depsito nos glomrulos.

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Tratamento. O tratamento da sndrome nefrtica baseia-se nos seguintes parmetros: Restrio hdrica de sdio Diurticos de ala Vasodilatadores Dilise para alguns casos graves Uso de antibiticos questionado, uma vez que a sndrome nefrtica nada mais que uma complicao de uma doena j encerrada. Deve-se tratar, portanto, apenas as complicaes imunolgicas desta doena. Evoluo da sndrome nefrtica. Oligria 7 dias Hipocomplementenemia 8 semanas Hematria microscpica 6 a 12 meses Proteinria 2 a 5 anos

SNDROME NEFRTICA Conjunto de sinais e sintomas que se desenvolve quando ocorre um aumento patolgico da permeabilidade dos glomrulos s protenas levando uma proteinria macia. Na verdade, a sndrome nefrtica no uma doena; mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados em pacientes com doenas glomerulares caracterizadas por um aumento significativo da permeabilidade capilar para protenas sricas, mais do que alteraes inflamatrias glomerulares. A principal anormalidade da sndrome nefrtica a excreo de grandes quantidades (> 3,5 g/dia) de protena na urina. Outras manifestaes possveis de ocorrer secundariamente proteinria incluem: hipoalbuminemia, edema intenso, hiperlipidemia e lipidria. Ao contrrio da sndrome nefrtica, o incio da sndrome nefrtica , em geral, insidioso; hematria e cilindros hemticos so incomuns e a funo renal frequentemente normal no momento da instalao do quadro. Temos, portanto, em resumo, os seguintes achados clnico-laboratoriais da sndrome nefrtica: Proteinria importante, a principal caracterstica da sndrome nefrtica, que excede os 3,5 g/dia em adultos ou 40 a 50 mg/kg/24 h em crianas. Hipoalbuminemia. A concentrao de albumina plasmtica diminui para nveis abaixo de 3,0 g/dl quando o ndice de perdas proticas urinrias e o catabolismo renal de albumina filtrada (que pode ultrapassar 10 g/dia na sndrome nefrtica) excedem a taxa de sntese heptica (que de normalmente 12 a 14 g/dia em adulto). Edema, que resulta, em parte, da queda da presso onctica do plasma, de forma que a presso hidrosttica capilar excede a presso onctica nos capilares perifricos e o lquido deixa os capilares. Hiperlipidemia inversamente proporcional concentrao plasmtica de albumina. As alteraes mais observadas so hipercolesterolemia e fosfolipdios aumentados. O mecanismo principal parece ser um aumento da sntese heptica de colesterol, triglicerdios e lipoprotenas, mas o catabolismo reduzido destes compostos tambm foi demonstrado. A explicao pode ser devido perda de 1-lipoprotena, responsvel pelo transporte sanguneo das gorduras. Lipidria, formando cilindros gordurosos no sedimento urinrio nefrtico. Causas da sndrome nefrtica. Causas primrias: As causas primrias de sndrome nefrtica geralmente so as descritas pela histologia: Doena de leso mnima, glomeruloesclerose segmentar e focal e nefropatia membranosa. Elas so consideradas como diagnstico de excluso, j que so diagnosticadas somente aps outras causas terem sido descartadas. Causas secundrias: As causas secundrias de sndrome nefrtica possuem os mesmos padres histolgicos das causas primrias, no entanto podem exibir algumas diferenas sugerindo uma causa secundria como corpos de incluso. Abordagem semiolgica da sndrome nefrtica. Para entender a semiologia referente sndrome nefrtica, devemos conhecer bem a patogenia da doena e as manifestaes hemodinmicas e laboratoriais, que manifestaro dados clnicos fundamentais para o diagnstico. Diferentemente do que ocorre na sndrome nefrtica, na sndrome nefrtica no h invaso glomerular por clulas inflamatrias (isto , uma glomerulonefrite), mas sim um importante comprometimento da permeabilidade glomerular (presena de fendas na barreira de filtrao glomerular), tornando os glomrulos incapazes de reter macromolculas, como as protenas, justificando o aumento da quantidade de protenas na urina. Grande parte dos distrbios que afetam os glomrulos podem acarretar em sndrome nefrtica (evoluo lenta e insidiosa), incluindo tambm os que participam na sndrome nefrtica (rpida evoluo). Na sndrome nefrtica, h perda constante de protena srica na urina (proteinria macia) e hipoalbuminemia (baixa albumina no sangue), causando

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edema generalizado (anasarca) decorrente perda da presso onctica. A dor em flancos e em virilha um achado que deve ser relevado. As principais protenas perdidas na sndrome nefrtica e o resultado clnico deste processo so: Albumina, causando edema. Antitrombina III, causando hipercoagulabilidade, predispondo fenmenos tromboemblicos. Transferrina (protena carreadora de ferro), causando anemia. Imunoglobulinas, predispondo a infeces. Globulina de ligao de tiroxina, trazendo alteraes de exame. 1-Lipoprotena (responsvel pelo transporte e metabolismo das gorduras), causando hiperlipidemia. Uma hiptese diagnstica de sndrome nefrtica demanda, portanto, da presena de proteinria macia, tipicamente acompanhada de hipoalbuminemia e edema, com fatores predisponentes (diabetes melito, amiloidose, lpus eritematoso sistmico), complicaes potenciais (trombose venosa, aterosclerose), associaes fisiopatolgicas (ingesta de sdio, presso onctica diminuda e edema) e correlaes histopatolgicas (nefropatia membranosa) caractersticas. Ento, quando sndrome nefrtica se torna uma hiptese, suas caractersticas formam um contexto para avaliar outros dados clnicos do paciente. Dentro desse contexto, novos dados so coletados e avaliados, preservando e refinando a hiptese ou rejeitando-a. Alm disso, por se tratar de um paciente que perde imunoglobulinas, o paciente com sndrome nefrtica pode estar sujeito infeces bacterianas (particularmente Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli) e a uma maior predisposio de instalaes de peritonites bacterianas espontneas (infeco do lquido peritoneal por bactrias). Dados laboratoriais. O sumrio de urina da sndrome nefrtica, diferentemente da sndrome nefrtica, no mostra mais uma hematria importante, mas sim, uma proteinria (albumina e creatinina) bastante elevada na coleta de urina de 24h. Esta proteinria est relacionada com a perda da capacidade de reteno da protena, justamente pela presena de poros aumentados na membrana basal e fendas de filtrao glomerular. Para tirar a prova de qual protena est sendo eliminada pela urina, pode-se lanar mo da eletroforese. Neste exame, a urina colocada em um papel especialmente tratado e exposta a uma corrente eltrica. As diferentes protenas migram (se movem no papel) para formar bandas que indicam a proporo relativa de cada frao de protena. A perda macia de protenas (queda da presso onctica), alm de causar o edema por mecanismos j conhecidos, vai resultar tambm no aumento de colesterol (LDL) circulante e de triglicerdeos (devido diminuio da 1-lipoprotena, responsvel por transportar as gorduras no sangue). Com a hiperlipidemia, observaremos no sumrio de urina os corpos graxos ovalados e os cilindros graxos. A perda da antitrombina III pode aumentar os processos de coagulabilidade, tornando-se um paciente com predisposio tromboembolismo, podendo formar trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar mais facilmente. Complicaes da sndrome nefrtica. As complicaes metablicas mais importantes da sndrome nefrtica so desnutrio protica grave, que pode exigir uma suplementao nutricional adequada, hipercoagulabilidade e uma tendncia a formar trombos (predispondo ao tromboembolismo pulmonar e insuficincia renal aguda). Outras complicaes que podem tambm estar associadas sndrome nefrtica incluem nveis reduzidos de IgG (que podem predispor infeco bacteriana), disfuno tubular proximal, deficincia de oligoelementos como ferro, perdas de vitamina D (com desenvolvimento de osteomalcea) e hiperparatireoidismo secundrio.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA II
SEMIOLOGIA NEUROLGICA RESUMIDA (Professor Stnio A. Sarmento) O encontro mais importante com o paciente neurolgico o exame inicial, durante o qual o mdico deve empenhar-se para ganhar a confiana por parte do doente e encoraj-lo a comunicar-se abertamente. atravs da abordagem semiolgica que podemos definir o que o paciente tem em verdade, principalmente no que diz respeito a sndromes topogrficas. A avaliao neurolgica norteada por duas questes principais: a primeira busca saber se h sintomas e sinais de leso neurolgica; a segunda, por sua vez, refere-se topografia da leso. Muitas vezes, a avaliao se encerra com a resposta primeira questo, pois no existem sinais sem comprometimento neurolgico. No ambiente neurolgico, no surpresa que as tcnicas de imagem como a ressonncia nuclear magntica (RM) e a tomografia computadorizada (TC) tenham substitudo ou suplementado uma parte significativa do julgamento clnico. Contudo, mesmo os achados de exame mais dramticos podem se mostrar irrelevantes sem a correlao clnica adequada. Fazer com que os pacientes sejam submetidos desnecessariamente cirurgia, devido a achados de RM que no tm nenhuma relao com as suas queixas, pode levar a resultados trgicos. A semiologia neurolgica, assim como a abordagem semiolgica de qualquer outro sistema orgnico, consiste em uma avaliao inicial bastante generalizada do paciente seguida de uma avaliao mais minuciosa e voltada para seus dados neurolgicos. Esta avaliao deve constar de uma histria neurolgica (queixa atual, histria do distrbio atual, antecedentes pessoais e clnicos, antecedentes pessoais e cirrgicos, antecedentes familiares, medicamentos, histria social), de um exame fsico generalizado (nvel de orientao, grau de hidratao e nutrio, sinais vitais, etc.), de um exame fsico neurolgico (exame do estado mental, teste das funes dos nervos cranianos, exame da motricidade, exame da sensibilidade) e, sempre que necessrio e/ou possvel, exames diagnsticos complementares (tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, bioqumica do sangue, avaliao do lquor, etc.).

HISTRIA NEUROLGICA Todo e qualquer paciente, antes de ser submetido a qualquer exame, deve ser devidamente identificado. Na identificao do paciente, alm do nome, devemos questionar sobre a sua idade, a raa, estado civil, naturalidade e atual residncia, ocupaes (atual e anteriores). Estes passos so importantes para concluses que podem ser decisivas durante o exame, alm de firmar um bom vnculo mdico-paciente. A histria clnica, dentro da neurologia, assim como em todas as outras clnicas, se baseia na queixa principal e durao da mesma (Ex: dor de cabea, h 2 dias). A queixa principal deve conduzir toda a histria clnica. Uma histria acurada requer a ateno a detalhes, a leitura da linguagem corporal do paciente e a entrevista de membros da famlia e, s vezes, de testemunhas das dificuldades do paciente. A coleta da histria clnica uma arte que demanda mais tempo do que um exame neurolgico completo, cuidadoso. Alm da queixa principal, o neurologista deve verificar a histria mdica anterior, a histria familiar e a histria social, sempre buscando parmetros que possam estar relacionados queixa principal. A histria clnica deve constar, sempre que possvel, uma avaliao objetiva dos demais sistemas orgnicos. Muitos pacientes que buscam atendimento neurolgico apresentam apenas sintomas sem sinais objetivos. Assim, em casos de cefalias, de crises convulsivas ou de tonturas, o diagnstico pode depender exclusivamente dos dados da anamnese. Uma avaliao acurada do estado mental e da linguagem j pode ser obtida ouvindo-se o paciente e observando-se as suas respostas. Embora a histria tome muito tempo, ela o principal fator para um diagnstico acurado. Na histria clnica devem constar os seguintes parmetros: Incio dos sintomas. Incio agudo, subagudo, crnico ou insidioso. Dor de cabea sbita e intensa, por exemplo, de intensidade que o paciente nunca experimentou antes, isto , uma dor repentina, intensa e que no passou por um aumento gradativo, conduz suspeita de hemorragia por aneurisma cerebral. Caso a dor de cabea tenha uma evoluo crnica, de modo que o paciente relate ter apresentado vrios episdios de dor como esta, no pode indicar um aneurisma cerebral, uma vez que bastante improvvel o rompimento repetitivo de um aneurisma (duas vezes, no mximo). Ento, o modo de como o sintoma teve incio, isto , se crnico ou se agudo, j pode diferenciar muitas doenas. Um tumor cerebral, por exemplo, no cursa com dor aguda sbita devido ao seu carter expansivo, o que comprime as estruturas enceflicas gradativamente, na medida em que ele cresce, de modo que a dor vai aumentando durante dias, semanas e meses. Do mesmo modo, um paciente que afirma estar perdendo a fora muscular do lado direito h aproximadamente 6 meses diferente de um paciente que afirma ter perdido a fora do lado direito subitamente, da noite para o dia. Neste caso, se a fraqueza ocorreu de modo sbito, muito mais provvel um caso de AVC, enquanto que, se foi progressivo, mais provvel que seja um tumor.

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Durao e o curso da doena. Se o curso da doena ocorre de modo esttico, se progride ou se h remisso. Uma paciente com 40 anos, por exemplo, refere que h 1 ano, teve perda de fora nos membros mas relatou melhora; porm, h 6 meses, experimentou dos mesmos sintomas novamente, melhorou e depois, de algum tempo, sofreu novamente com o mesmo quadro. Neste caso, so sintomas que se manifestam, mas com remisso. Por esta razo, no podemos desconfiar de um AVC, a no ser em casos de pacientes adultos que sofrem de isquemia transitria (isto , um vaso sofre obstruo e, depois, o mesmo tem a integridade de sua luz restituda por si s, mas, em seguida, obstrui novamente). Normalmente, um quadro como o exemplo em questo mais comum na esclerose mltipla (que caracterizada por surtos e remisses). Deve-se observar sinais ou sintomas associados queixa principal, como dor, cefalia, nuseas, vmitos, fraqueza e convulso. Paciente que apresenta uma cefalia crnica com convulso quase certo de ele apresentar uma leso cerebral. Paciente que apresenta uma cefalia pulstil, episdica, unilateral, associado a nuseas e, s vezes, vmitos mais provvel que seja enxaqueca. Dor. A dor sempre um parmetro importante na neurologia. Deve-se perguntar o local da dor, o carter, a irradiao, o tipo de dor, a severidade, fatores precipitantes e fatores que aliviam. Por exemplo, uma dor em hemicrnio, de carter pulstil, intensa, que piora com determinados alimentos ou com exerccio fsico muito sugestivo de enxaqueca. J uma dor em toda a cabea, em peso, intensa, contnua, que piora com esforo fsico, que no alivia com medicaes, nos faz pensar em algum processo expansivo intracraniano. Exames prvios. O neurologista no deve deixar de avaliar exames aos quais o paciente foi previamente submetido e som-los aos achados estabelecidos durante a avaliao clnica. Contudo, importante tomar nota que alguns pacientes j consultaram um neurologista e buscam uma segunda opinio. Para evitar uma avaliao tendenciosa, o neurologista deve evitar ler as observaes do outro ou ver as neuroimagens anteriores antes de colher os dados da histria e realizar o exame fsico. Medicao atual e terapia prvia. O neurologista deve questionar sobre o uso de medicamentos pelo paciente. Alguns medicamentos podem apresentar efeitos adversos que se confundem com sndromes neurolgicas. s vezes necessrio tomar nota do uso de medicamentos para evitar uma nova prescrio.

essencial, durante a coleta da histria neurolgica, fazer com que os pacientes se sintam confortveis no consultrio, particularmente estimulando uma relao interpessoal positiva. Usar o tempo para perguntar ao paciente a respeito da sua vida, educao e hbitos sociais frequentemente fornece indcios bastante teis. Alm disso, um conjunto de perguntas cuidadosas e bem embasadas que fornece uma viso geral dos sistemas pode levar a pontoschave do diagnstico. Portanto, a relao mdico-paciente deve sempre ser cuidadosamente alimentada e respeitada.

EXAME FSICO G ERAL (E CTOSCOPIA) A avaliao do estado geral do paciente, da hidratao, dos sinais de insuficincia de rgos ou sistemas fundamental para a correta interpretao dos sintomas neurolgicos. Os dados obtidos ao exame fsico podem ser mais importantes para o diagnstico do que os do prprio exame neurolgico. Por exemplo, quando um paciente refere episdios transitrios de dficit neurolgico, a realizao da semiolgica cardiovascular pode ser mais relevante que qualquer outro procedimento.

EXAME NEUROLGICO A semiotcnica para a realizao do exame neurolgico aprimorada com base na experincia clnica do profissional, embasada na observao das variveis durante o cotidiano mdico. essencial interpretao do exame neurolgico, por exemplo, compreender o que normal em cada faixa etria, bem como aprender como produzir sinais importantes, s vezes sutis, para o diagnstico. Um dos aspectos de maior desafio intelectual da neurologia se relaciona com as mltiplas fontes neuroanatmicas potenciais da queixa. Portanto, embora a sndrome do tnel do carpo seja a causa mais comum e dormncia na mo, o mdico deve certificar-se que alteraes em outros locais, como no plexo braquial, na raiz nervosa cervical, na medula espinhal ou no crebro, no esto sendo negligenciadas. De fato, o diagnstico topogrfico da alterao neurolgica essencial para uma atuao teraputica objetiva e efetiva. Para a realizao do exame neurolgico completo, pelo menos trs instrumentos so necessrios: martelo (para a avaliao dos reflexos), diapaso e um oftalmoscpio. No pronto-socorro, entretanto, eles quase no so utilizados, uma vez que um exame rpido e objetivo deve ser realizado e complementado com exames de imagem. Em contrapartida, no ambulatrio, pode-se fazer uso destes instrumentos para uma melhor avaliao da patologia de pacientes eletivos. O exame comea no momento em que o paciente caminha no corredor para entrar no consultrio mdico; ele continua durante a conversa necessria coleta da histria neurolgica. Ao final do exame, os achados devem ser capazes de ser classificados e organizados para uma interpretao fcil e, eventualmente, para formulao diagnstica. Concomitantemente, o neurologista deve sempre procurar sinais clnicos anormais ora mais evidentes (como tremores, inquietao, distonia, discinesia) e outros mais sutis, como o vitiligo, por exemplo, implicando um potencial para um transtorno neurolgico auto-imune.

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O exame dividido em vrias sees. A fala e a linguagem devem ser avaliadas durante a coleta da histria. A parte cognitiva do exame a parte que toma mais tempo, devendo ser avaliados elementos como o afeto, concentrao, orientao e memria. A marcha e o equilbrio, os campos visuais e os pares de nervos cranianos, a coordenao, a fora muscular, os reflexos de estiramento muscular (REM), a estimulao plantar e as modalidades sensitivas tambm devem ser examinadas de forma organizada. Em resumo, o exame neurolgico consiste na avaliao minuciosa dos seguintes parmetros: Exame do estado mental (Status mental ) ou exame neuropsicolgico Testes da funo dos nervos cranianos Exame da motricidade (avaliao da fora muscular e do tnus motor) Exame da sensibilidade Avaliao dos reflexos: reflexos profundos e superficiais Avaliao da funes cerebelares Avaliao da marcha Exame das meninges Teste das demais funes corticais superiores Exame das funes neurovegetativas EXAME DO ESTADO MENTAL (EXAME NEUROPSICOLGICO) Existem alguns testes padronizados que podem ser empregados com essa finalidade. O Miniexame do Estado Mental de Folstein e cols. (1975) um dos mais utilizados devido sua simplicidade de aplicao e interpretao (ver 3 OBS ). O exame completo do estado mental deve constar dos seguintes parmetros: Ateno e concentrao (especialmente importante para avaliar encefalopatias txicas ou metablicas, disfunes do lobo frontal, hipertenso intracraniana), Orientao no tempo e espao (especialmente importante para o diagnstico da sndrome da negligncia); Memria (imediata, recente e tardia); Capacidade de calcular; Linguagem; Pensamento abstrato (integridade do lobo frontal); Insight e julgamento (integridade do crtex rbitofrontal). A avaliao aprofundada destes parmetros importante pois, para que o seu funcionamento esteja harmnico e ntegro, vrias reas do crebro devem estar interligadas. Por esta razo, estas funes estaro alteradas em doenas degenerativas (como Alzheimer), grandes tumores cerebrais com sinais de hipertenso intracraniana, encefalopatias, etc. Portanto, avaliar o estado mental a partir de seus parmetros verificar o funcionamento cerebral como um todo. Ateno e concentrao. Este parmetro pode ser avaliado logo em que o paciente entra no consultrio atravs do modo que ele se apresenta. A ateno e a concentrao encontram-se alteradas, principalmente, nos seguintes casos: encefalopatias txico-metablicas, que pode ocorrer devido ao acmulo de substncias como uria nitrogenada ou metablitos de drogas ilcitas; disfuno do lobo frontal caracterizada por distrbios da personalidade, do comportamento e da ateno. O aspecto e o comportamento interpessoal tambm devem ser avaliados pelo neurologista, o qual deve saber diferenciar um aspecto agradvel e bem-humorado de outros comportamentos como o paciente deprimido e o agressivo.

Orientao no tempo e espao. O paciente deve ser indagado de algumas questes rpidas e de respostas bvias, como a data, o dia da semana, etc. Algumas vezes, necessrio questionar sobre partes de seu prprio corpo. Na sndrome da negligncia, por exemplo, causada por uma disfuno no lobo parietal direito, o paciente sofre de anosognosia (no reconhece o prprio dficit; por exemplo: ele est com o lado paralisado e mesmo assim tenta andar porque no reconhece que est com paralisia e acaba caindo) e passa a negligenciar o lado esquerdo de seu prprio corpo e dos objetos. O paciente pode ser testado perguntando-se qual o lado direito e o esquerdo da sala ou pegando em seu o brao esquerdo e questionando-o se o membro o pertence ou no. Outra maneira de testar a noo espacial do paciente solicitar a ele que copie um desenho previamente feito, como uma casa ou um relgio. A apraxia construcional, isto , dificuldade de construir esquemas grficos pode ser percebida em pacientes com leso nas reas motoras secundrias (rea motora suplementar e rea pr-motora).

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Memria. Deve-se testar a memria imediata (operacional), a recente (de curto alcance) e a tardia (de longo alcance). Para o teste da memria imediata, diz-se um nmero ao paciente e, imediatamente depois, pergunta-se qual foi o nmero a ele atribudo. Podemos ainda mostrar ao paciente uma sequncia de objetos conhecidos, pedir que ele memorize e, 5 minutos depois, solicitar que o paciente os liste. Esta modalidade de memria usada constantemente por todos ns e exigida, por exemplo, quando algum nos dita um nmero de celular que memorizado por algum tempo para ser anotado, mas que, depois de alguns minutos, esquecido. Acredita-se que o responsvel por esta modalidade de memria seja o lobo frontal. Neste caso, o hipocampo no chega a ser utilizado.

A memria recente exigida quando estamos assistindo uma aula, por exemplo, e a aprendemos para realizar uma prova semanas depois. A memria tardia, por sua vez, aquela que armazena fatos da infncia ou de longas datas passadas e que, muito dificilmente, ser afetada. Isto porque a memria tardia j est efetivada e concretizada em toda expanso do neocrtex e hipocampo, enquanto a memria recente armazenada apenas no hipocampo. O paciente portador da doena de Alzheimer, por exemplo, capaz de lembrar tudo que antigamente lhe ocorreu, mas tem enorme dificuldade de lembrar fatos recentes. Isto ocorre porque a esta doena caracterizada por uma degenerao de neurnios que garantem uma via de entrada e outra de sada do hipocampo, causando um isolamento desta rea cerebral. Contudo, em um estgio mais avanado da demncia, a memria tardia tambm afetada devido repercusso no neocrtex pela depleo de neurnios dopaminrgicos reguladores do hipocampo capazes de modular e armazenar a memria tardia no neocrtex. Pacientes que respondem bem aos testes, mas que, mesmo assim, reclamam de um problema de memria, podem estar passando por estresse, distrbios do sono ou ansiedade. Capacidade de calcular. Consiste em um teste simples. Solicita-se ao paciente que calcule o resultado de 100 7; depois 93 7; e assim sucessivamente. Deve-se corrigir quando ele estiver errado. A conta deve parar logo aps cinco resultados (93; 86; 79; 72 e 65). Discalculia caracterstica de leses do lobo parietal dominante, especialmente o giro angular. Quando o paciente no capaz de realizar os clculos, pede-se a ele que soletre a palavra MUNDO de modo invertido. Ou mesmo, pode-se fazer o teste da contagem reversa, pedindo para o paciente contar de 5 at 1, por exemplo.

Avaliao da linguagem. A linguagem consiste no uso adequado da palavra articulada ou escrita como meio de expresso e de comunicao entre pessoas. Portanto, a disfuno de linguagem manifestada pelo comprometimento da comunicao oral ou escrita, ou ambas e, por esta razo, as duas funes devem ser testadas. O dficit varia em qualidade e severidade dependendo da extenso do envolvimento anatmico dentro das reas de linguagem.

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A linguagem pode ser testada ao se mostrar um relgio de pulso ao paciente perguntando-o o que ele v. Podese ainda pedir ao paciente para repetir uma frase. Para testar a escrita, faz-se necessrio um papel em branco e solicite ao paciente que escreva uma frase qualquer que contenha um sujeito, um verbo e um sentido lgico. No necessrio que esteja gramaticamente correta. As principais desordens na linguagem falada so a disfonia (mudana na tonalidade da voz, como na forma de uma rouquido, que pode ser por resultado da paralisia das cordas vocais ou por leso do nervo craniano), afasia (incapacidade de construir os fonemas) e a disartria (dificuldade na articulao das palavras). As causas mais comuns destas desordens so: doenas afetando a lngua, laringe e faringe, doenas da juno neuromuscular, envolvimento de ncleo ou do nervo perifrico, disfuno cerebelar, disfuno dos gnglios da base. Outros distrbios comuns da linguagem so a alexia (dificuldade de ler, relacionada leso do giro angular) e a agrafia (dificuldade de escrever, relacionada com leso do Centro de Exner). A agrafia comum em quase todos os tipos de afasia, sobretudo na chamada afasia global. A alexia relacionada com a incapacidade de retransmitir a informao visual captada pelas reas visuais primrias e secundrias para o giro angular.

As afasias resultam do envolvimento do hemisfrio dominante, que o hemisfrio esquerdo em todos os indivduos destros e aproximadamente 50% dos indivduos canhotos natos. A afasia pode no ser acompanhada de outros dficits neurolgicos e, portanto, os portadores podem ser considerados erroneamente como confusos. De fato, em condies clnicas agudas, a classificao da afasia um desafio. Os diferentes tipos de dficit da linguagem dependem da rea cerebral envolvida. Os principais tipos de afasia so: Afasia de Broca (de expresso): resulta da leso na rea de Broca (localizada na parte triangular e opercular do giro frontal inferior esquerdo; rea 44 de Brodman) a responsvel pelo aspecto motor ou de expresso da lngua falada. Quando esta lesada, o paciente apresenta uma afasia de expresso (ou afasia de Broca). Sem dficits motores propriamente ditos, torna-se ele incapaz de falar, ou apresenta uma fala no-fluente, restrita a poucas slabas ou palavras curtas sem verbos. O paciente se esfora muito para encontrar as palavras, sem sucesso. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos: Ah... segunda-feira... ah... Papai e Paulo [o nome do paciente]... e papai... hospital. Dois... ah... E, ah... meia hora... e sim... ah... hospital. E, ah... quarta-feira... nove horas. E,ah... quinta-feira s dez horas... mdicos. Dois mdicos... e ah... dentes. ... timo. Afasia de Wernicke: resulta da leso na rea de Wernicke (corresponde parte mais posterior da rea 22 de Brodmann e parte da rea 40 de Brodmann), responsvel, por sua vez, pela compreenso da linguagem falada e escrita e anatomicamente se dispe principalmente sobre a poro posterior do giro temporal superior e do giro temporal transverso anterior. Alm disso, recebe, via giro angular, fibras oriundas do crtex visual necessrias para a compresso da linguagem escrita ou visual. Quando a leso atinge esta rea, o quadro inteiramente diferente do pr-citado, onde o paciente apresenta uma afasia de compreenso. Quando um interlocutor lhe fala, o indivduo no parece compreender bem o que lhe dito. No s emite respostas verbais sem sentido, como tambm falha em indicar com gestos que possa ter compreendido o que lhe foi dito. Sua fala espontnea fluente, mas usa palavras e frases desconexas porque no compreende o que ele prprio est dizendo. comum o uso de neologismos. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos: Queria lhe dizer que isso aconteceu quando aconteceu quando ele alugou. Seu... seu bon cai aqui e fica estripulo... ele alu alguma coisa. Aconteceu. Em tese os mais gelatinosos estavam ele para alu... amigo... parece . E acabou de acontecer, por isso no sei, ele no trouxe nada. E no pagou. Afasia de conduo: alm dessas duas reas, h a influncia antomo-funcional do fascculo arqueado (fascculo longitudinal superior). Wernicke (neurologista alemo que primeiro descreveu a afasia de compreenso) raciocinou que se a expresso funo da rea de Broca, e se a compreenso funo da rea que levou seu nome, ento ambas devem estar conectadas para que os indivduos possam compreender o que eles mesmos falam e respondem ao que os outros lhes falam. De fato, existem conexes entre essas duas reas lingusticas atravs desse feixe ou fascculo arqueado. Wernicke previu que a leso desse feixe deveria provocar uma afasia de conduo, na qual os pacientes seriam capazes de falar espontaneamente, embora cometessem erros de repetio e de resposta a comandos verbais. Em dilogos entre neurologistas e pacientes acometidos deste tipo de afasia, obviamente, capaz de compreender o que o neurologista disse, mas como no foi capaz de repetir, emitiu uma frase diferente, mas de sentido equivalente: Neurologista: Repita esta frase: O tanque de gasolina do carro vazou e sujou toda a estrada. Paciente: A rua ficou toda suja com o vazamento.

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Afasia global: resulta da leso concomitante das reas de Broca e de Wernicke, geralmente por obstruo do tronco da artria cerebral mdia. Neste caso, o paciente no entende a pergunta e no consegue verbalizar corretamente. Afasia anmica: caracterizada por um quadro semelhante afasia de conduo. Neste caso, o indivduo tem capacidade de falar e entende o que neurologista diz. Contudo, quando olha para o objeto, ele no tem a capacidade de nome-lo (anomia dos objetos). causada pela leso do giro angular (rea parietal inferior), responsvel por interligar a rea visual associativa e a parte anterior da rea de Wernicke. Pode ocorrer ainda incapacidade de ler (alexia) ou de escrever (agrafia). Afasia subcortical: resulta da leso de gnglios da base ou da substncia branca. Neste caso, a fluncia da fala e a nomeao de objetos podem ser variavelmente afetadas. Contudo, a compreenso e a repetio mostram-se preservadas. Afasia transcortical: resulta de leses no tlamo. As afasias talmicas frequentemente so caracterizadas por apatia, hipofonia e ecolalia. Mais frequentemente, as leses do tlamo ntero-lateral causam a afasia mais profunda, em que a fluncia da fala, a compreenso e a nomeao de objetos esto prejudicadas. A repetio pode mostrar-se boa.

OBS1: A afasia anmica deve ser diferenciada da afasia global e da afasia de Broca. Na primeira, o paciente no capaz de definir o objeto, mas pode ser capaz de escrever sentenas, uma vez que a rea de Broca e o centro de Exner esto ntegros. Na afasia de Broca, o paciente entende a pergunta, mas no consegue se expressar e, muito comumente, tem dificuldade em escrever. No caso da afasia global, o paciente nem entende o que questionado nem capaz de se expressar, seja por meio da linguagem oral ou da linguagem escrita (devido agrafia). Pensamento abstrato. Consiste em um teste elementar da funo do lobo frontal. Apenas uma pequena porcentagem do lobo frontal destinada aos comandos motores, sejam por reas primrias ou por reas secundrias. A maior parte da massa do lobo frontal, isto , a rea pr-frontal no-motora, est relacionada diretamente com comportamentos: ateno, centro inibitrio de atitudes, inteligncia, intelectualidade, afetividade, etc. A capacidade de pensar de maneira abstrata testada tipicamente fazendo-se o paciente descrever semelhanas e diferenas e interpretar provrbios e aforismos. O paciente com certos distrbios neurolgicos pode ser incapaz de interpretar um provrbio ou interpret-lo de maneira concreta ou literal. Ao interpretar, por exemplo, a expresso No chore o leite derramado, o paciente que pensa concretamente ir falar de acidentes com recipiente de leite, vazamentos, limpeza e outras coisas relacionadas. O Stroop test pode ser realizado para avaliar a capacidade do indivduo de inibir respostas automticas. Por exemplo, pode-se escrever a palavra VERMELHO com uma caneta da cor azul e perguntar ao paciente que cor est escrita. O indivduo com leso do lobo frontal responder azul, ao invs de vermelho, porque ele est vendo a cor azul. Isso ocorre porque leses no lobo frontal provocam perda da capacidade de raciocnio rpido. Insight e Julgamento (juzo crtico). Consiste no teste do crtex orbitofrontal. Neste caso, deve-se avaliar se o paciente tem noo do que correto no que diz respeito a condutas e valores da sociedade, isto , como se portar diante de determinadas situaes. H casos em que o indivduo perde o pudor, antes no ficava nu na frente de ningum e depois passou a tirar a roupa em qualquer local ou masturbar-se em pblico. Tais achados referem-se principalmente a leses do lobo frontal, isto , da rea pr-frontal (no-motora). Um comportamento nada econmico tambm pode ser relatado: o paciente que gasta toda a sua economia em apenas dois dias em objetos sem utilidade. A perda da capacidade de julgamento do que certo e do que errado muito comum em leses na regio do crtex orbitofrontal (bilateral). Pacientes sem nenhuma preocupao em relao a sua doena podem ter juzo crtico comprometido. Pacientes com juzo crtico deficiente podem comportar-se de modo impulsivo ou inadequado durante o exame. Muitas condies neurolgicas podem comprometer o juzo crtico, especialmente processos que afetam tais regies orbitofrontais. Ausncia de percepo da doena, a ponte de negao de qualquer incapacidade, pode ocorrer em leses do lobo parietal no dominante. OBS : Agnosias e apraxias. Agnosia (a, negao; gnosis, conhecimento) o termo atribudo ao distrbio de pacientes com leso nas reas sensitivas de associao secundrias, como a rea somestsica secundria (rea 5 e parte da rea 7 de Brodmann), a rea visual secundria (correspondendo s reas 18 e 19 de Brodmann no lobo occipital e, no lobo temporal, s reas 20, 21 e 37) e a rea auditiva secundria (situada no lobo temporal, circundando a rea auditiva primria, e correspondente rea 22 de Brodmann). Estas reas secundrias recebem aferncias principalmente das reas primrias correspondentes e repassam as informaes recebidas s outras reas do crtex, em especial s reas supramodais. Essa identificao se faz em duas etapas: uma de sensao (que acontece nas reas sensitivas primrias) e outra de interpretao (que acontece nas reas sensitivas secundrias). Na etapa de sensao, toma-se conscincia das caractersticas sensoriais do objeto, sua forma, dureza, cor, tamanho, etc. Na etapa de interpretao, ou gnosia, tais caractersticas sensoriais so comparadas com conceito do objeto existente na memria do indivduo.
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A leso das reas primrias causa deficincias sensoriais, como cegueira e surdez, o que no ocorre em leses das reas secundrias. Nesses casos, entretanto, ocorrem os quadros clnicos denominados de agnosias, caracterizados pela perda da capacidade de reconhecer objetos, apesar de as vias sensitivas e das reas de projeo cortical estarem perfeitamente normais. Deve-se distinguir agnosias visuais, auditivas e somestsicas, estas ltimas geralmente tteis. Assim, um indivduo com agnosia visual ser incapaz de reconhecer objetos pela viso, embora possa reconhec-los por outra forma de sensibilidade, como pelo tato, olfato, etc. A prosopagnosia caracterizada por incapacidade de reconhecer rostos de familiares ou de conhecidos. Apraxia, analogamente agnosia, o termo atribudo ao resultado das leses das reas motoras secundrias do lobo frontal, localizadas adjacentes s reas motoras primrias, com as quais ela se relaciona, sendo responsveis por enviar o planejamento motor ao cerebelo e ncleos da base (onde o planejamento ser processado, modulado e reenviado para a rea motora primria para que, s ento, o programa ou projeto motor seja, enfim, executado). Nas apraxias h incapacidade de executar determinados atos voluntrios, sem que exista qualquer dficit motor. Nesse caso, a leso se localiza nas reas corticais de associao relacionadas com o planejamento dos atos voluntrio e no na execuo desses atos. Por exemplo, um indivduo aprxico incapaz de executar corretamente a sequncia de movimentos necessrios para acender um cigarro e coloc-lo na boca, ou mesmo a sequncia prtica para se dar partida a um carro. Leses frontoparietais podem causar apraxias (incapacidade de executar determinados atos voluntrios sem que exista um dficit motor pronunciado) ideomotora e ideativa. Leses parietais direitas causam a chamada apraxia construtiva. o Na apraxia ideomotora, o paciente capaz de elaborar a idia de um ato e de execut-lo automaticamente, mas no capaz de realiz-lo quando sugerido pelo neurologista. um dficit motor secundrio a uma desconexo entre os centros da linguagem ou visuais que compreendem o comando e as reas motoras solicitadas a execut-lo. A leso parece ter uma localizao imediatamente anterior ao sulco parieto-occipital. Em outras palavras, o paciente tem dificuldades em executar um comando complexo (Ex: saudar, dar adeus com a mo, estalar os dedos, fazer o sinal da cruz, etc.) quando solicitado. Ele incapaz de executar o ato mediante um comando do neurologista, mas pode conseguir imit-lo. o O paciente com apraxia ideativa, por sua vez, no capaz de planificar e realizar um ato sobre auto-comando. Pode ocorrer em casos de leses da juno temporoparietal posterior esquerda ou prximo juno parietoccipital. O paciente consegue executar componentes individuais de um ato motor complexo, mas no consegue executar a sequncia inteira corretamente: quando solicitado a ligar um carro, o paciente pode passar as marchas antes de dar partida; quando solicitado para enviar uma carta pelo correio, fecha o envelope antes de por a carta dentro. o A apraxia construtiva caracterizada pela incapacidade de reproduzir, copiar ou criar esquemas grficos.

OBS : Miniexame do Estado Mental (Folstein e colaboradores, 1975). Consiste em um teste padronizado que pode ser utilizado durante a anamnese para uma avaliao um pouco mais profunda do paciente. um teste bastante simples, tanto na sua aplicao quanto na sua interpretao. Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein e McHugh, 1975) Nome: Idade: Escolaridade (em anos): Data: ORIENTAO (10 Pontos). Pergunte pela data. Em seguida, pergunte as partes omitidas. Pergunte se o paciente sabe onde est. 1 Dia da semana 6 Local onde se encontra 2 Dia do ms 7 Endereo (ou como chegou ao local do exame) 3 Ms 8 Qual andar ou setor 4 Ano 9 Cidade 5 Hora aproximada 10 Estado RETENO OU REGISTRO DE DADOS (3 Pontos). Diga o nome de trs objetos, claramente, durante cerca de um segundo cada palavra, e pea para ele repetir aps ter ouvido trs. A pontuao dada pela primeira repetio. - Vaso, Carro, Tijolo. ATENO E CLCULO (5 Pontos). Pea para o paciente subtrair mentalmente 7 de 100, sucessivamente. Corrija quando estiver errado. Pare aps cinco resultados e atribua um ponto para cada acerto. - 100 7= 93 7= 86 7= 79 7= 72 7 = 65. MEMRIA (3 Pontos) Solicite ao paciente que repita os nomes dos trs objetos mostrados para ele durante o teste de reteno feito a pouco. LINGUAGEM (9 Pontos) - Nomear uma caneta e um relgio (2 pontos) - Repetir: Nem aqui, nem ali, nem l (1 ponto) - Solicite o paciente para obedecer a seguinte ordem: Pegue o papel com a sua mo direita, dobre ao meio e coloque no cho (3 pontos). - Escreva em um pedao de papel a seguinte frase, pea para o paciente ler e obedecer: Feche os olhos (1 ponto). - Solicite que o paciente escreva uma frase (1 ponto). - Habilidade construtiva: solicite que paciente copie um desenho geomtrico (1 ponto). TOTAL:

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TESTE DOS NERVOS CRANIANOS (NC) Os 12 nervos cranianos apresentam funes neurolgicas diversificadas. Os sentidos especiais so representados por todo ou por parte da funo de cincos nervos cranianos: o olfatrio (responsvel pela olfao), o nervo ptico (responsvel pela viso), o facial, o glossofarngeo e o vago (responsveis pelo paladar), o componente coclear do nervo vestbulo-coclear (responsvel pela audio). Outros trs nervos cranianos so diretamente responsveis pelos movimentos coordenados, sincrnicos e complexos de ambos os olhos: o oculomotor, o troclear e o abducente. O nervo primariamente responsvel pela expresso facial o nervo facial. A sensibilidade facial, por sua vez, servida primariamente pelo nervo trigmeo; contudo, este um nervo misto, tendo tambm uma contribuio motora primria para a mastigao. A capacidade de comer e beber tambm depende do nervo vago, glossofarngeo e do hipoglosso, sendo este ltimo relacionado com a motricidade da lngua. Os nervos hipoglosso e larngeo recorrente (ramo do nervo vago) tambm so importantes para a funo mecnica da fala. Por fim, o nervo acessrio, cujas razes nervosas cranianas se unem com o nervo vago para dar origem ao nervo larngeo recorrente e a sua raiz espinhal 2 responsvel pela inervao motora dos msculos do pescoo e do ombro. Para melhor entendimento, ver REVISO .
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REVISO Os nervos cranianos. I. Nervo Olfatrio: um nervo totalmente sensitivo que se origina no teto da cavidade nasal e leva estmulos olfatrios para o bulbo e trato olfatrio, os quais so enviados at reas especficas do telencfalo. II. Nervo ptico: nervo puramente sensorial que se origina na parte posterior do globo ocular (a partir de prolongamentos de clulas que, indiretamente, estabelecem conexes com os cones e bastonetes) e leva impulsos luminosos relacionados com a viso at o corpo geniculado lateral e, da, at o crtex cerebral relacionado com a viso. III. Nervo Oculomotor: nervo puramente motor que inerva a maior parte dos msculos extrnsecos do olho (Mm. oblquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e levantador da plpebra) e intrnsecos do olho (M. ciliar e esfncter da pupila). Indivduos com paralisia no III par apresentam dificuldade em levantar a plpebra (que cai sobre o olho), alm de apresentar outros sintomas relacionados com a motricidade do olho, como estrabismo divergente (olho voltado lateralmente). IV. Nervo Troclear: nervo motor responsvel pela inervao do msculo oblquo superior. Suas fibras, ao se originarem no seu ncleo (localizado ao nvel do colculo inferior do mesencfalo), cruzam o plano mediano (ainda no mesencfalo) e partem para inervar o msculo oblquo superior do olho localizado no lado oposto com relao sua origem. Alm disso, o nico par de nervos cranianos que se origina na parte dorsal do tronco enceflico (caudalmente aos colculos inferiores). V. Nervo Trigmeo: apresenta funo sensitiva (parte oftlmica, maxilar e mandibular da face) e motora (o nervo mandibular responsvel pela motricidade dos msculos da mastigao: Mm. temporal, masseter e os pterigideos). Alm da sensibilidade somtica de praticamente toda a face, o componente sensorial do trigmeo responsvel ainda pela inervao exteroceptiva da lngua (trmica e dolorosa). VI. Nervo Abducente: nervo motor responsvel pela motricidade do msculo reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo ocular (e, assim, realizar o olhar para o lado), como o prprio nome do nervo sugere. Por esta razo, leses do nervo abducente podem gerar estrabismo convergente (olho voltado medialmente). VII. Nervo Facial: um nervo misto e que pode ser dividido em dois componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora) e o N. intermdio (raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a inervao dos msculos da mmica da face responsabilidade

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do nervo facial; por esta razo, leses que acometam este nervo traro paralisia dos msculos da face do mesmo lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho). O nervo intermdio, componente do prprio nervo facial, responsvel, por exemplo, pela inervao das glndulas submandibular, sublingual e lacrimal, alm de inervar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da lngua. VIII. Nervo Vestbulo-coclear: um nervo formado por dois componentes distintos (o N. coclear e o N. vestibular); embora ambos sejam puramente sensitivos, assim como o nervo olfatrio e o ptico. Sua poro coclear traz impulsos gerados na cclea (relacionados com a audio) e sua poro vestibular traz impulsos gerados nos canais semi-circulares (relacionados com o equilbrio). IX. Nervo Glossofarngeo: responsvel por inervar a glndula partida, alm de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3 posterior da lngua. responsvel, tambm, pela motricidade dos msculos da deglutio. X. Nervo Vago: considerado o maior nervo craniano, ele se origina no bulbo e se estende at o abdome, sendo o principal representante do sistema nervoso autnomo parassimptico. Com isso, est relacionado com a inervao parassimptica de quase todos os rgos torcicos e abdominais. Traz ainda fibras aferentes somticas do pavilho e do canal auditivo externo. XI. Nervo Acessrio: inerva os Mm. esternocleidomastideo e trapzio, sendo importante tambm devido as suas conexes com ncleos dos nervos oculomotor e vestbulo-coclear, por meio do fascculo longitudinal medial, o que garante um equilbrio do movimento dos olhos com relao cabea. Na verdade, a parte do nervo acessrio que inerva esses msculos apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do acessrio pega apenas uma carona para se unir com o vago, formando, em seguida, o nervo larngeo recorrente. XII. Nervo Hipoglosso: inerva a musculatura da lngua. Os distrbios dos nervos cranianos (NC) podem ser confinados a um nico nervo como o olfatrio (por um traumatismo craniano fechado ou meningioma), trigmeo (tique doloroso), facial (paralisia de Bell), vestbulo-coclear (compresso por schwannoma) e hipoglosso (disseco da cartida). Contudo, uma leso nica, como ocorre no fascculo longitudinal medial, visto na esclerose mltipla ou, menos comumente, um pequeno acidente vascular enceflico de tronco cerebral pode levar ao envolvimento limitado aos nervos que suprem msculos extra-oculares. Problemas comuns que levam o paciente ao mdico incluem a diminuio da acuidade visual (nervo ptico), diplopia (oculomotor, abducente), dor facial (trigmeo), fraqueza facial progressiva (facial), dificuldade de deglutio (glossofarngeo e vago) e fala arrastada (hipoglosso). A seguir, faremos uma reviso das principais semiotcnicas utilizadas nos consultrios de neurologia para o teste de cada um dos nervos cranianos. Sempre que necessrio, faremos uma reviso mais profunda acerca do respectivo nervo. Nervo Olfatrio (I par). O nervo olfatrio representado por numerosos e pequenos feixes nervosos que, originando-se na regio olfatria de cada fossa nasal, atravessam a lmina crivosa do osso etmide e terminam no bulbo olfatrio. um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos olfatrios (fibras aferentes viscerais especiais). As fibras do nervo olfatrio distribuem-se por uma rea especial da mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfatria. O tracto olfatrio tem duas divises: uma lateral (se dirige regio mais anterior do uncus, regio relacionada com o sistema lmbico, que guarda informaes como memria de algumas fragrncias) e uma medial (segue para a comissura anterior). Para que o indivduo seja capaz de sentir cheiro, necessrio que estejam ntegros o nariz, a cavidade nasal, a mucosa nasal, o nervo olfatrio e os componentes do rinencfalo (como o ncus). Como por exemplo, o paciente pode queixar-se da incapacidade de sentir cheiros, mas estar acometido por uma rinite alrgica, de modo que o neurologista no ter papel fundamental no tratamento deste quadro. Ao contrrio do que ocorre com vtimas de acidentes de carros sem cinto de segurana que apresentam fratura de etmide, em que filetes do nervo olfatrio foram lacerados. De fato, a funo do nervo olfatrio pode ser comprometida aps trauma craniano e em indivduos com vrias causas de disfuno do lobo frontal, especialmente meningeomas do sulco olfatrio. A avaliao clnica da funo olfativa direta. O mdico faz o paciente cheirar substncias volteis no-irritantes de odor familiar (p de caf, folhas de hortel, essncia de limo, chocolate) embebidas em algodo ou em tubos de ensaio. Idealmente, os pacientes mantm os olhos fechados e cada narina testada separadamente enquanto a outra ocluda com um dedo. Concluses importantes so tiradas desse simples teste: a incapacidade ou capacidade reduzida de detectar odores sugere anosmia ou hiposmia, respectivamente. A incapacidade de identificar um odor corretamente implica em distoro do olfato (parosmia ou disosmia). necessrio relatar ainda se o distrbio olfativo bilateral ou unilateral.

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Atividade epilptica localizada no uncus do hipocampo (as chamadas crises uncinadas) pode acarretar uma aura na forma de uma sensao de odor ftido (cacosmia). Nervo ptico (II par). O nervo ptico constitudo por um grosso feixe nervoso que se origina na retina, circulam o globo ocular e emergem prximo ao plo posterior de cada bulbo ocular (bem na regio da papila ptica), penetrando no crnio pelo canal ptico. Cada nervo ptico une-se com o lado oposto, formando o quiasma ptico, onde h o cruzamento parcial (apenas as fibras da retina medial ou nasal que colhem estmulos luminosos do campo de viso temporal), as quais continuam no tracto ptico at o corpo geniculado lateral. O nervo ptico um nervo exclusivamente sensitivo (fibras aferentes somticas especiais). Viso borrada, um sintoma relativamente inespecfico, o problema mais comum resultante da disfuno do nervo ptico. Quando se examina a funo do nervo ptico, preciso olhar primeiro para anormalidades oculares concomitantes que podem afetar a viso, incluindo proptose, ptose, injeo escleral (congesto), sensibilidade, sopros e alteraes pulpilares. O exame do nervo ptico inclui a avaliao da acuidade visual, do campo visual e do fundo do olho. A acuidade visual rastreada usando um grfico visual de Snellen padro, mantido a 20 ps (cerca de 6 metros) dos olhos do paciente. O exame deve ser realizado considerando os dficits refrativos do paciente e usando lentes de correo ou um orifcio quando indicado. Cada olho examinado separadamente, com e sem culos. Os resultados so expressos como fraes 20/40 ou 20/100, que no significam percentagem da viso normal (20/20). Viso 20/40 significa que o paciente consegue ver distncia de 20 ps o que um indivduo normal v a 40 ps. A viso para perto avaliada com cartes como os de Jaeger ou de Rosembaum, mantidos distncia de 35 cm do globo ocular. Na ausncia de mapas ou de cartes, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade solicitando-se que o paciente leia algum texto colocado distncia de 35 cm. O campo visual pode ser grosseiramente avaliado pelo mtodo de confrontao. Examinador e paciente ficam frente a frente, distncia de 60 cm a 1 m, com olhos opostos ocludos, isto , olho direito de um e esquerdo de outro. Cada um olha para o nariz do outro e o examinador estende o seu brao para o lado, a meia distncia entre ambos, de modo que os dedos fiquem na periferia do campo visual. Movendo o indicador (ou pedindo ao paciente que diga se um ou dois dedos so mostrados), a mo lentamente aproximada e o paciente deve perceber o movimento simultaneamente com o examinador. Cada olho testado isoladamente, nos quatro quadrantes. Aps o teste individual, ambos os olhos so testados simultaneamente para negligncia visual, como pode ocorrer nas leses hemisfricas direitas. A maioria das alteraes dos campos visuais tem valor localizador e devem ser relatados: localizao especfica da perda, sua forma, agudeza das bordas (isto , com que rapidez as imagens se alteram de normal para anormal atravs do campo) e se a sua concordncia com o campo visual do outro olho tende a implicar reas especficas do sistema visual. A localizao possvel e necessria porque detalhas da organizao anatmica em qualquer nvel 3 predispem a tipos particulares de perda (ver REVISO , logo abaixo). O distrbio bsico do campo visual escotomia, que consiste em uma falha dentro do campo visual, ou seja, cegueira para uma parte deste campo. Quando a escotomia atinge metade do campo visual, passa a ser denominado hemianopsia. A hemianopsia pode ser heternima (quando so acometidos lados diferentes dos campos visuais, ou seja, desaparece a viso nos campos nasais ou nos campos temporais) ou homnima (acometimento do mesmo lado do campo visual de cada olho, ou seja, desaparece a viso do campo temporal de um olho e do campo nasal do olho do lado oposto). A amaurose o termo que se d a perda sbita da viso devido a um distrbio central.
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REVISO Alteraes do campo visual. Ao analisar a imagem ao lado, observa-se que as leses responsveis pelas hemianopsias heternimas localizam-se no quiasma ptico, enquanto as responsveis pelas hemianopsia homnimas so retroquiasmticas, ou seja, localizam-se entre o quiasma e o crtex occipital. a) Leso do nervo ptico (A): resulta em cegueira total do olho correspondente. Ocorre, por exemplo, em traumatismo ou em casos de glaucoma, quando o aumento da presso intra-ocular comprime e lesa as fibras do nervo ptico em nvel da pupila; b) Leso da parte mediana do quiasma ptico (B): resulta em hemianopsia bitemporal, como consequncia da interrupo das fibras provenientes das retinas nasais, cujas fibras cruzam neste nvel. Este tipo de leso ocorre tipicamente nos tumores de hipfise; c) Leso da parte lateral do quiasma ptico (C): resulta em hemianopsia nasal do olho correspondente, como conseqncia da interrupo das fibras provenientes da retina temporal deste olho. Este tipo de leso mais freqente

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em casos de aneurismas da artria cartida interna, que comprimem lateralmente o quiasma ptico. Quando a compresso se faz dos dois lados, temos uma hemianospisa binasal. d) Leso do tracto ptico (D): resulta em hemianopsia homnima direita ou esquerda, conforme a leso se localize, respectivamente, no tracto ptico esquerdo ou direito. Traumatismos ou tumores que possam comprimir o tracto ptico geram esse tipo de leso. Obstruo da artria coriidea anterior, responsvel pela nutrio do tracto ptico, tambm pode resultar nesta hemianopsia homnima (associada hemiparesia devido ao fato de esta mesma artria nutrir a perna posterior da cpsula interna, por onde passa o tracto crtico-espinhal). e) Leses da radiao ptica (E): fcil verificar, pelo trajeto das fibras na via ptica, que leses completas da radiao ptica causam alteraes de campo visual idnticas s que resultam de leses do tracto ptico, ou seja, ocorrem hemianopsias homnimas. Pesquisando o reflexo fotomotor na metade cega da retina, verifica-se que ele est ausente no caso das leses da radiao ptica (ou da rea 17). Isto se explica pelo fato de que nas leses do tracto ptico h interrupo das fibras retino-pr-tectais, o que no ocorre no caso das leses situadas depois do corpo geniculado lateral. Leses em regies especficas da ala temporal (de Meyer) da radiao ptica (que ocorre frequentemente em cirurgias preventivas contra epilepsias, em que se retira o hipocampo, havendo, freqentemente este tipo de leso), pode haver perda de apenas um quadrante dos dois lados do campo visual. Este quadro conhecido como quadrantanopsia (no caso da leso da ala de Meyer, quadrantanopsia homnima superior do lado contralateral leso). f) Leses do crtex visual (F): as leses completas do crtex visual de um hemisfrio do alteraes de campo iguais s observadas em leses completas da radiao ptica.

Para uma avaliao completa de todo o sistema ptico, o exame das pupilas tambm deve ser considerado, avaliando, com isso, a integridade de sua inervao autonmica. No exame das pupilas, deve-se observar a forma e o seu dimetro. Uma diferena de 1 mm no tamanho das pupilas considerada uma variante normal, aceitvel. As respostas pupilares so testadas com uma lanterna de luz brilhante. Normalmente, por uma resposta reflexa (ver 4 REVISO ), a pupila normal reage luz com constrio. Normalmente, a pupila contralateral tambm se contrai. Essas respostas so chamadas de reao direta (por meio do reflexo fotomotor direto) e reao consensual (reflexo fotomotor cruzado ou consensual), respectivamente. As pupilas tambm se contraem quando se muda o foco de um objeto distante para um objeto prximo (reflexo da acomodao) e durante a convergncia dos olhos, como quando se pede ao paciente que olhem para o seu nariz ou para um dedo aproximando do nariz.

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O reflexo cilioespinhal til para avaliar pacientes comatosos. Quando o examinador belisca o pescoo, a pupila ipsilateral deve se dilatar transitoriamente. Isso fornece os meios para testar a integridade das vias para estruturas do mesencfalo. Os nervos ciliares curtos (ramos do nervo oculomotor e responsveis pela inervao parassimptica da pupila e parte da simptica) e os ciliares longos (ramos do nervo nasociliar que, por sua vez, ramo do N. ofltlmico do trigmeo responsveis pela inervao aferente somtica geral da conjuntiva do olho e responsveis ainda por levarem outro grupo de fibras simpticas para a pupila) podem ser danificados por vrias formas de trauma. Leso dos nervos ciliares curtos pode causar uma pupila dilatada unilateralmente (devido ao do sistema nervoso simptico via nervos ciliares longos) com preservao de outras funes do nervo oculomotor. Leses dos nervos ciliares longos, ao contrrio, 4 podem causar uma pupila puntiforme com abolio do reflexo crneo-palpebral (ver REVISO ). Inmeros mecanismos fisiopatolgicos levam midrase (dilatao pupilar). Colrios atropnicos (bloqueadores dos receptores muscarnicos), frequentemente usados por sua capacidade de produzir midrase, so mecanismos importantes que ocasionalmente so negligenciados como causas potenciais de pupilas dilatadas, pouco reativas, assintomticas em outros aspectos. Drogas parassimpatomimticas, como aquelas usadas tipicamente para tratar glaucoma, causam constrico pupilar (miose) proeminente. REVISO Reflexos pupilares e relacionados com o olho. Reflexo Corneano (corneopalpebral): pesquisa-se este reflexo tocando ligeiramente a crnea com mecha de algodo, o que determina o fechamento dos dois olhos por contrao bilateral da parte palpebral do msculo orbicular do olho. O impulso aferente passa pelo ramo oftlmico do trigmeo, gnglio trigeminal e raiz sensitiva do trigmeo, chegando ao ncleo sensitivo principal e ncleo do tracto espinhal deste nervo. Fibras cruzadas e no cruzadas originadas nestes ncleos conduzem impulsos aos ncleos do facial dos dois lados, de tal modo que a resposta motora faz pelos dois nervos faciais, resultando no fechamento dos dois olhos (ocorrendo tambm lacrimejamento). Entende-se, assim, que a leso de um dos nervos trigmeos abole a resposta reflexa dos dois lado quando se toca a crnea do lado da leso, mas no quando se toca a crnea do lado normal. J a leso do nervo facial de um lado abole a resposta reflexa deste mesmo lado, qualquer que seja o olho tocado. O reflexo corneano diminudo ou abolido nos estados de coma ou nas anestesias profundas (servindo como teste de profundidade do anestsico). Reflexo lacrimal: o toque na crnea ou a presena de um corpo no olho causa um aumento da secreo lacrimal. Isso constitui, junto ao fechamento da plpebra, um mecanismo de defesa do olho. A via aferente do reflexo lacrimal idntica do reflexo corneano. Contudo, as conexes centrais se fazem com o ncleo lacrimal, de onde saem fibras pr-ganglionares pelo VII par (intermdio), atravs dos quais o impulso chega ao gnglio pterigopalatino e da, glndula lacrimal. Reflexo de piscar: quando um objeto rapidamente jogado diante do olho a plpebra de fecha. Isso ocorre porque fibras aferentes da retina vo ao coliculo superior (atravs do nervo ptico, tracto ptico e brao do colculo superior), onde saem fibras para o ncleo do nervo facial. Pelo nervo facial, o impulso chega ao msculo orbicular do olho, determinado o piscar da plpebra. Reflexo fotomotor direto: quando um olho estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina conduzido pelo nervo ptico, quiasma ptico e tracto ptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrrio das fibras relacionadas com a viso, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor no fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o brao do colculo superior, terminando em neurnios da rea pr-tectal. Da, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurnios do ncleo de EdingerWestphal (dos dois lados). Deste ncleo saem fibras pr-ganglionares que pelo III par vo ao gnglio ciliar, de onde saem fibras ps-ganglionares que terminam no musculo esfncter da pupila, determinando sua contrao Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a contrao da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras pticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da rea pr-tectal de um lado, cruzando para o ncleo de Edinger-Westphal do lado oposto. Reflexo de acomodao: quando os olhos so desviados de um objeto longnquo para objetos prximos, a contrao dos msculos retos mediais provoca a convergncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder refrativo pela contrao dos msculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas parte central, mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodao do cristalino cursam pelo nervo ptico, pelo quiasma ptico, tracto ptico, pelo corpo geniculado lateral e pela radiao ptica at o crtex visual no lobo occipital. O crtex visual, por sua vez, conectado ao campo ocular do lobo frontal (rea 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem pela cpsula interna para os ncleos oculomotores no mesencfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras para os msculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos ncleos parassimpticos (ncleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pr-ganglionares parassimpticas cursam, ento, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neurnio ps-ganglionar presente no gnglio ciliar na rbita. Por fim, as fibras parassimpticas ps-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam at o msculo ciliar (responsvel por acomodar o cristalino) e o msculo constritor da pupila da ris (responsvel por causar a miose). O exame de fundo de olho (fundoscopia ptica) tambm deve fazer parte de toda avaliao neurolgica. Para isto, necessrio o auxlio do oftalmoscpio. No exame habitual, no h necessidade de dilatar as pupilas. Avaliam-se as papilas pticas (o local de convergncia das fibras do nervo ptico) para a pesquisa de edema ou de atrofia, a retina para verificar a ocorrncia de hemorragias, exsudatos, alteraes da pigmentao e as artrias e veias na busca de sinais de hipertenso e diabetes, entre outras doenas.
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O papiledema caracterizado por elevao e borramento do disco ptico, ausncia de pulsaes venosas e hemorragias adjacentes ao disco. O achado de papiledemia pode ser consistente com vrios diagnsticos, desde aumento da presso intracraniana (cuja trade clnica consiste em papiledema, vmitos e cefalia), incluindo tumores cerebrais, hemorragia subaracnide e processos metablicos, a pseudotumor cerebral. Nervos culomotor (III par), troclear (IV par) e abducente (VI par). Os nervos troclear, abducente e oculomotor so nervos motores que penetram na rbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos msculos extrnsecos do bulbo ocular, que so os seguintes: elevador da plpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, oblquo superior e oblquo inferior. Todos estes msculos so inervados pelo oculomotor, com exceo do reto lateral e do oblquo superior, inervados respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As fibras que inervam os msculos extrnsecos do olho so classificadas como eferentes somticas. O nervo oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que vo musculatura intrnseca do olho, a qual exerce ao sobre a pupila e o cristalino, integrando alguns dos reflexos revisados anteriormente. O componente oftlmico do nervo trigmeo traz informaes exteroceptivas da conjuntiva ocular. Os nervos motores oculares so examinados conjuntamente na avaliao da motricidade ocular. As pupilas que podem ser examinadas durante a avaliao do nervo ptico devem ser observadas quanto forma, dimetro, simetria e quanto presena dos reflexos fotomotor direito, consensual e o reflexo de acomodao. No teste da funo muscular extra-ocular, o paciente instrudo a seguir o dedo do examinador sem permitir a movimentao da cabea. Solicitando-se que o paciente olhe para direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos voluntrios sacdicos. Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos do paciente e distanciados 30 cm entre si, examinam-se a ocorrncia de dismetria e de oscilaes ao final do movimento.

Deslocando o indicador frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de seguimento laterais, verticais e de convergncia. OBS : O fascculo longitudinal medial responsvel pelo controle da funo muscular extra-ocular porque ele fornece um meio de modificar os circuitos do olhar conjugado horizontal central. O fascculo longitudinal medial conecta os ncleos dos nervos cranianos responsveis pela motricidade ocular, conectando, por exemplo, o ncleo do culo-motor de um lado ao ncleo do abducente do outro. A compreenso do circuito do olhar conjugado horizontal ajuda o clnico a apreciar a relao entre os campos oculares frontais e a influncia que eles exercem sobre o olhar conjugado horizontal, bem como a relao reflexa entre os sistemas ocular e vestibular, tambm funo deste fascculo. 6 OBS : A conexo do sistema vestibular com o fascculo longitudinal medial pode ser verificada pelo teste calrico com gua fria ou pela manobra dos olhos de boneca, em que a cabea girada de um lado ao outro enquanto o examinador observa a ocorrncia de rotao dos olhos. A rotao da cabea para esquerda normalmente movimenta os olhos na
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direo oposta, com o olho esquerdo aduzindo e o olho direito abduzido. O oposto ocorre quando a cabea girada para a direita. O teste calrico a frio avalia a funo do reflexo vestibulocular de cada lado. Este teste geralmente usado para o exame de pacientes comatosos e ir despertar um paciente em coma no-orgnico ou dissimulado. O estudo realizado enchendo-se uma seringa de 50 mL com gua gelada. Os pacientes so colocados em uma elevao de aproximadamente 30. As membranas timpnicas so examinadas para ver se esto intactas e depois a gua gelada infundida gradualmente em cada ouvido. Em uma resposta normal, a estimulao do ouvido esquerdo em um paciente acordado leva a um desvio lento dos olhos para esquerda seguido de um movimento rpido para a direita (como alguns neurologistas referem para uma melhor memorizao, assim como ns, os olhos fogem da gua gelada). Pacientes em coma, que mantm o tronco cerebral intacto, tm um desvio ipsilateral persistente dos olhos para o lado estimulado; contudo, o movimento ocular rpido perdido.

Nervo trigmeo (V par). O nervo trigmeo um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior. Possui uma raiz sensitiva e uma motora. A raiz sensitiva formada pelos prolongamentos centrais dos neurnios sensitivos, situados no gnglio trigeminal, que se localiza sobre a poro petrosa do osso temporal. Os prolongamentos perifricos dos neurnios sensitivos do gnglio trigeminal formam, distalmente ao gnglio, os trs ramos do nervo trigmeo: nervo oftlmico (V1), nervo maxilar (V2) e nervo mandibular (V3), responsveis pela sensibilidade somtica geral de grande parte da cabea, atravs de fibras que se classificam como aferentes somticas gerais. A raiz motora do trigmeo constituda de fibras que acompanham o nervo mandibular, distribuindo-se aos msculos mastigatrios. O problema mdico mais freqentemente observado em relao ao trigmeo a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas muito intensas no territrio de um dos ramos do nervo. As trs divises primrias do nervo trigmeo so: o nervo oftlmico, que aps atravessar a dura-mter e entrar na parede lateral do seio cavernoso penetra na parte superior da face pela fissura orbital superior; o nervo maxilar, que, ao se afastar do gnglio trigeminal penetrando no seio cavernoso, sai do crnio atravs do forame redondo, e a seguir pelo forame infra-orbital; e o nervo mandibular sai da base craniana pelo forame oval , inervando a regio facial inferior e os msculos da mastigao. O teste clnico das funes nervosas geralmente realizado usando gentilmente um objeto agudo, um chumao de algodo ou um tubo de ensaio com gua quente e outro com gua fria. aconselhvel realizar testes para cada uma das regies de inervao dos componentes do trigmeo, sempre comparando de forma simtrica. 4 O reflexo corneano ou corneopalpebral (ver REVISO ) consiste em uma simples e tima prova da funo aferente do nervo oftlmico e eferente do nervo facial. Esse reflexo, como vimos anteriormente, testado ao tocar a crnea do olho com um chumao de algodo para observar o fechamento de ambas as plpebras. Quando h leso unilateral do trigmeo, no h resposta ao se estimular a crnea do lado afetado, mas ao se estimular o outro globo ocular, ambas as plpebras se ocluem. Na paralisia facial perifrica unilateral, o olho do lado partico no se fecha qualquer que seja a crnea estimulada, enquanto as plpebras do lado no paralisado ocluem-se estimulao de ambos os lados. Para avaliar o amplo espectro da sensibilidade facial, o examinador utiliza um chumao de algodo e a ponta de um alfinete no usado nas trs principais divises territoriais do nervo trigmeo, testando sempre de forma simtrica. Adicionalmente, a funo motora trigeminal pode ser avaliada pedindo ao paciente que morda alguma coisa e tentando abrir a boca contra resistncia. A palpao dos msculos massester e temporal durante o fechamento da boca pode revelar assimetrias da massa muscular. Em leses unilaterais, possvel observar que, quando o paciente morde

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com fora um abaixador de lngua, muito mais fcil retir-lo do lado partico do que do no afetado. Ao abrir a boca, h desvio da mandbula para o lado da leso porque, em condies normais, os msculos pterigideos externos de cada lado deslocam a mandbula para frente e para o lado oposto.

Nervo facial (VII par). O nervo facial considerado um nervo misto, apresentando um componente motor (somtico e visceral) e outro sensorial gustatrio e sensitivo para parte do pavilho auricular. Ele emerge do sulco bulbo-pontino atravs de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo intermdio. Juntamente com o nervo vestbulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato acstico interno, no interior do qual o nervo intermdio perde a sua individualidade, formando assim, um tronco nervoso nico que penetra no canal facial. No interior do meato acstico interno, os dois nervos (facial e intermdio) penetram num canal prprio escavado na parte petrosa do osso temporal, que o canal facial. As fibras motoras, responsveis pela motricidade mmica da face, atravessam a glndula partida atingindo a face, onde do dois ramos iniciais: o tmporo-facial e crvico-facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos os msculos cutneos da cabea e do pescoo. Algumas fibras motoras vo ao msculo estilo-hiideo e ao ventre posterior do digstrico. O nervo intermdio responsvel, principalmente, pela sensibilidade gustatria dos 2/3 anteriores da lngua (de onde os impulsos seguem pelo nervo lingual at o nervo corda do tmpano e, deste, para o nervo facial) e pela inervao parassimptica da glndula lacrimal e das glndulas sublingual e submandibular. No exame de rotina, solicitamos que o paciente realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com fora contra a resistncia, mostrar os dentes como num sorriso forado e abrir a boca para que se avalie e simetria dos sulcos nasogenianos. Assobiar e encher as bochechas de ar so outras tcnicas para testar fraqueza sutil.

Nos casos de paralisia facial perifrica, a face pode ter um aspecto aplainado (em rugas) e quando o paciente sorri, o msculo facial contralateral saudvel puxa para cima a metade oposta da boca. Os pacientes frequentemente no conseguem manter gua na boca e a saliva pode pingar constantemente do lado paralisado. Nas paralisais perifricas do nervo facial, os pacientes tambm so incapazes de fechar o olho ipsilateral ou de enrugar a testa no lado afetado. Contudo, embora a plpebra no possa fechar, os globos oculares viram para cima quando o indivduo tenta fech-las, removendo as pupilas de observao. Isto conhecido como fenmeno de Bell. Deve-se tomar conta que a incapacidade de fechar os olhos sugere paralisia do VII par, enquanto a queda palpebral (ptose) sugere paralisia do III par (ou mesmo de fibras simpticas responsveis pela inervao da parte tarsal do levantador da plpebra). Quando o exame revela presena da paralisia facial perifrica, isto , que afeta toda a hemiface, h necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois teros anteriores da lngua para verificar se o nervo intermdio tambm foi atingido. O comprometimento associado do intermdio muito sugestivo de que a leso situe-se fora do tronco cerebral. A sensibilidade gustativa pesquisada empregando-se solues de sabor doce, salgado, amargo e cido, com o auxlio de um algodo montado numa esptula. A lngua exteriorizada e enxuta com gaze, e a substncia colocada em vrios pontos. O paciente no deve falar para no difundir a soluo pela boca, e pode nomear os sabores apontando para seus nomes escritos em um papel colocado sua frente.

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Em adio, outro pequeno ramo motor do nervo facial inerva o msculo estapdio. Isso ajuda a modular a vibrao da membrana timpnica e atenua os sons quando o indivduo exposto a sons de intensidade muito elevada (reflexo do estapdio). Quando esta parte do nervo facial afetada, o paciente passa a sofrer com hiperacusia, um aumento da percepo do som, quando ouve primariamente com o ouvido ipsilateral. Quando o paciente tenta falar ao telefone, por exemplo, o mantm longe de seu ouvido para diminuir a intensidade do som do fone. OBS : A leso do nervo facial em diferentes regies ao longo de seu trajeto acontece por variados motivos e fornece um quadro semiolgico tambm diversificado. Veja, logo abaixo, alguns locais de leses do VII par craniano e suas respectivas manifestaes. 1. Leso intracraniana e/ou meato auditivo interno. Apresenta o mesmo quadro sintomtico de 2, 3 e 4, adicionado de surdez devido ao envolvimento do VIII par craniano. 2. Leso do gnglio geniculado. Todos os sintomas de 3 e 4, adicionado de dor referida atrs do pavilho auditivo. Pode ocorrer ainda herpes do tmpano e do meato auditivo externo. 3. Leso do nervo no canal facial. Todos os sintomas de 4 adicionados de perda do paladar na poro anterior da lngua e diminuio da salivao devido ao evolvimento da corda do tmpano. Pode acontecer hiperacusia devido a afeito sobre o ramo nervoso para o msculo estapdio. 4. Leso abaixo do forame estilomastideo (por tumor de glandular partida ou trauma, por exemplo). Ocorre paralisia facial perifrica (a boca desvia para o lado oposto; no lado afetado, o paciente incapaz de fechar o olho ou franzir a testa; o alimento se coleciona entre os dentes e a bochecha devido paralisia do msculo bucinador). 5. A leso central do nervo facial caracterizada por acometimento das fibras do tracto crtico-nuclear. Neste caso, a paralisia acomete apenas o quadrante inferior da face contralateral leso. Nervo vestbulo-coclear (VIII par). O VIII par constitudo por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas que formam, respectivamente, os nervos vestibular e coclear. um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na poro lateral do sulco bulbo-pontino, entre a emergncia do VII par e o flculo do cerebelo. Ocupa, juntamente com os nervos facial e intermdio, o meato acstico interno, na poro petrosa do osso temporal. A parte vestibular formada por fibras que se originam dos neurnios sensitivos do gnglio vestibular, que conduzem impulsos nervosos relacionados ao equilbrio. A parte coclear constituda de fibras que se originam dos neurnios sensitivos do gnglio espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audio. As fibras do nervo vestbulo-coclear classificam-se como aferentes somticas especiais. Leses do nervo vestbulo-coclear causam diminuio da audio, por comprometimento da parte coclear do nervo, juntamente com vertigem (tontura), alteraes de equilbrio e enjo, por envolvimento da parte vestibular. Ocorre tambm um movimento oscilatrio dos olhos denominado nistagmo. A avaliao clnica da disfuno do VIII par frequentemente um desafio. Os testes auditivos beira do leito s vezes ajudam a demonstrar assimetrias teis do ponto de vista diagnstico. Com duas aplicaes diferentes do diapaso padro, possvel diferenciar entre a surdez neurolgica causada por dano coclear ou nervosa e aquela causada por surdez de conduo, que depende de leses ou obstruo (cerume ou corpo estranho) da orelha externo ou mdio.
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Deve-se, primeiramente, questionar sobre o dficit auditivo e qual a orelha acometida. Com o teste de Rinne, um diapaso vibrante colocado sobre o processo mastide do paciente. Logo que o paciente se torna incapaz de apreciar o som, o instrumento deslocado para perto da abertura do canal auditivo externo para avaliar a conduo area. Se o indivduo tiver audio normal, a conduo area melhor do que a conduo ssea. Se o paciente tiver surdez nervosa, as condues area e ssea esto diminudas, mas a conduo area ainda melhor do que a ssea. Em contraste, este achado est invertido em pacientes com patologia da orelha mdia, ou seja, surdez de conduo, de modo que a conduo ssea quase no se altera. Isso ocorre porque existe uma transmisso por via ssea at o nervo que, se estiver lesado (surdez nervosa), a transmisso via ssea interrompida, e a conduo area melhor; mas se o problema no estiver no nervo, mas em alguma estrutura da orelha mdia (surdez de conduo), a vibrao propagada pelo osso at o nervo, de modo que a conduo ssea seja melhor que a area. No teste de Weber, a base do diapaso colocada no vrtice do crnio e pede-se ao paciente para dizer em qual orelha ele percebe melhor a vibrao. Na surdez de conduo, as vibraes so mais bem apreciadas na orelha anormal. Na surdez neurolgica (ou de percepo), o som mais bem apreciado no orelha normal.

O aparelho vestibular pode ser testado indiretamente pela avaliao do nistagmo que ocorre durante o teste de movimento ocular ou por tcnicas posicionais ou teste para vertigem posicional, como a manobra de Barany, que induz nistagmo. beira do leito, com o paciente sentado, o examinador gira a cabea e deita o paciente para trs, com a cabea levemente estendida para provocar o nistagmo rotatrio caracterstico, tardio, fatigante. A queixa de vertigem apenas ao modificar a posio da cabea ou ao deitar-se em determinadas posies muito frequente. Em tais casos, a semiologia do equilbrio e a pesquisa do nistagmo espontneo usualmente nada revelam e necessrio pesquisar o nistagmo de posio. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se transversalmente ao eixo maior do leito de modo que sua cabea, sustentada pelo examinador, fique 45 abaixo da linha horizontal. A cabea ento girada a 45 para um dos lados, mantendo-se essa posio por um minuto, observando-se a ocorrncia de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta. Repete-se esta manobra virando-se a cabea para o outro lado. O movimento ocular depende de dois componentes primrios, o campo frontal voluntrio induzido e o movimento reflexo vestibular-ocular controlado pelas conexes estabelecidas, principalmente, pelo fascculo longitudinal medial. A capacidade de manter os movimentos oculares conjugados e uma perspectiva visual no mundo circunjacente uma funo importante do tronco cerebral. Ela requer estmulos de outros receptores em msculos, articulaes e na cpula do ouvido interno. Portanto, na disfuno vestibular-ocular ou cerebelar, a manuteno da orientao visual bsica se torna um desafio maior. O nistagmo um processo compensatrio que tenta ajudar a manter a fixao visual. Tradicionalmente, quando se descreve o nistagmo, descrita a sua fase rpida. Por exemplo, a estimulao do canal semicircular esquerdo com 50 mL de gua gelada causa um nistagmo lento para a esquerda, com um componente rpido para a direita. Como resultado, o nistagmo chamado de nistagmo pulsante direita. A estiulao direta dos canais semicirculares ou suas conexes diretas, isto , os ncleos vestibulares, frequentemente induzem um nistagmo torsional. Isso descrito como no sentido horrio ou anti-horrio, de acordo com a fase rpida. Na maioria dos indivduos, alguns movimentos de nistagmo horizontal ocorrendo com o olhar horizontal extremo, so normais. A causa mais comum de nistagmo horizontal bilateral ocorre secundria a nveis txicos de ingesto alcolica ou de algumas medicaes, ou seja, fenitona e barbitricos. Nervos glossofarngeo (IX par) e vago (X par). O nervo glossofarngeo um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, que se dispem em linha vertical. Estes filamentos renem-se para formar o tronco do nervo

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glossofarngeo, que sai do crnio pelo forame jugular. No seu trajeto, atravs do forame jugular, o nervo apresenta dois gnglios, superior e inferior, formados por neurnios sensitivos. Ao sair do crnio, o nervo glossofarngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da lngua e na faringe. Desses, o mais importante o representado pelas fibras aferentes viscerais gerais, responsveis pela sensibilidade geral do tero posterior da lngua, faringe, vula, tonsila, tuba auditiva, alm do seio e corpo carotdeos. Merecem destaque tambm as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes diviso parassimptica do sistema nervoso autnomo e que terminam no gnglio tico. Desse gnglio, saem fibras nervosas do nervo aurculo-temporal que vo inervar a glndula partida. O nervo vago misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se renem para formar o nervo vago. Este emerge do crnio pelo forame jugular, percorre o pescoo e o trax, terminando no abdome. Neste trajeto o nervo vago d origem a vrios ramos que inervam a faringe e a laringe, entrando na formao dos plexos viscerais que promovem a inervao autnoma das vsceras torcicas e abdominais. O vago possui dois gnglios sensitivos: o gnglio superior, situado ao nvel do forame jugular; e o gnglio inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os dois gnglios rene-se ao vago o ramo interno do nervo acessrio. As fibras eferentes do vago se originam em ncleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas nos gnglios superior e inferior. O nervo vago apresenta trs grupos de fibras: (1) fibras aferentes viscerais gerais: conduzem impulsos aferentes originados na faringe, laringe, traquia, esfago, vsceras do trax e abdome; (2) fibras aferentes viscerais especiais (paladar); (3) fibras eferentes viscerais gerais: so responsveis pela inervao parassimptica das vsceras torcicas e abdominais; (4) fibras eferentes viscerais especiais: inervam os msculos da faringe e da laringe. Os nervos glossofarngeo e vago situam-se muito prximos no interior do crnio e participam da inervao motora e sensitiva da faringe. Por estas razes, so examinados simultaneamente. As dificuldades de deglutio (disfagia) e alteraes na fala (disfonia) so as queixas mais comuns relacionadas com a disfuno do sistema vagal. De fato, leses destes nervos, principalmente o vago, causam disfagia alta em que comum o reflexo nasal de alimentos. Leso do vago acompanha-se, ainda, de disfonia por paralisia de corda vocal e leso do glossofarngeo causa comprometimento da gustao no tero posterior da lngua. Na paralisia do nervo vago, pode-se observar ainda com ume espelho odontolgico o acmulo de saliva na valcula do lado afetado devido paralisia do msculo cricofaringiano. Um paciente com paresia do nervo glossofarngeo apresenta uma queda do palato do lado afetado e, quando se pede ao paciente que produza um som, a vula desviada para o lado no-afetado. O exame realizado solicitando-se ao paciente que abra a boca e diga ah. Observase que h simetria na elevao do palato, se a vula continua na linha mediana e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em leses unilaterais, o palato do lado afetado no sobe e a vula desvia-se para o lado oposto ao da leso devido contrao normal do palato. A rafe da faringe desviada para o lado so, lembrando o movimento de uma cortina puxada para um lado (sinal da cortina). Os sinais semiolgicos de paresia do nervo vago e glossofarngeo podem ser pesquisados atravs dos reflexos palatino e da nsia (reflexo farngeo ou nauseoso). Ambos os reflexos se mostraram alterados nas leses destes nervos. O reflexo palatino consiste na elevao do palato mole e retrao simultnea da vula quando se toca a vula ou o palato com uma esptula. O reflexo da nsia pesquisado ao se tocar a regio a base da lngua ou a regio do pilar faucial anterior com um objeto. A resposta consiste em uma constrio e elevao do palato mole e fechamento da glote. O componente aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofarngeo, levando impulsos at o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofarngeo e N. vago, estabelecendo trs respostas motoras: elevao do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote para proteger a via area e constrio da faringe para impedir a entrada da substncia. O reflexo da nsia protetor: ele visa a impedir que substncias nocivas ou objetos estranhos avancem alm da cavidade oral. Nervo acessrio (XI par). O nervo acessrio formado por uma raiz craniana e uma espinhal, sendo um nervo essencialmente motor. A raiz espinhal formada por filamentos que emergem da face lateral dos cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no crnio pelo forame magno. A este tronco unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do bulbo. O tronco divide-se em um ramo interno e um externo. O interno une-se ao vago e distribui-se com ele (forma o nervo larngeo recorrente), e o externo inerva o msculo esternocleidomastideo e a poro superior do msculo trapzio. Pesquisa-se o esternocleidomastideo solicitando-se ao paciente que vire a cabea livremente e contra resistncia. Compara-se a fora e a massa muscular de ambos os lados. O trapzio examinado quando o paciente eleva os ombros livremente e contra a resistncia. Na leso do nervo acessrio, o ombro do lado afetado fica cado e nota-se atrofia dos msculos envolvidos.

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Nervo hipoglosso (XII par). O nervo hipoglosso responsvel pela inervao dos msculos intrnsecos da lngua. Ele emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Suas fibras so consideradas eferentes somticas. O exame consiste na observao da lngua dentro da boca, verificando-se se h assimetrias, atrofia ou fasciculaes. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a lngua. A exteriorizao da lngua depende dos msculos genioglossos. Cada genioglosso puxa a lngua para frente e a desvia para o lado oposto. Em condies normais, a contrao simultnea de ambos os genioglossos exterioriza a lngua na linha mdia.

Em leses unilaterais, h atrofia e fasciculaes da hemilngua. Dentro da boca, a lngua desvia-se para o lado so, mas ao ser exteriorizada, h desvio da ponta da lngua para o lado afetado. Na sndrome piramidal, alm da paralisia da poro inferior da face pode haver desvio da ponta da lngua para o lado paralisado, ao ser exteriorizada. Este fenmeno se deve inervao do msculo genioglosso. Assim, por exemplo, em casos de hemiparesia esquerda em que os membros esquerdos e a hemiface esquerda so afetados, ou hemiparesia completa, a lngua pode desviar-se para a esquerda devido ao predomnio do genioglosso direito. Leses da base do bulbo geralmente acometem a pirmide e o nervo hipoglosso. A leso da pirmide compromete, principalmente, o tracto crtico-espinhal e, como este se cruza abaixo do nvel da leso, ocorre paresia do lado oposto ao lesado. Quando a leso se estende mais dorsalmente, atingindo os demais tractos descendentes que transitam nas pirmides, temos um quadro de hemiplegia. A leso do hipoglosso causa paralisia dos msculos da metade da lngua situada do lado lesado, que no caso se manifesta por hipotrofia destes msculos. Como a musculatura de uma das metades da lngua est paralisada, quando o paciente faz a protruso da lngua, a musculatura normal desvia a lngua para o lado lesado. Quando a leso no envolve o nervo ou seu ncleo, mas sim, o tracto crtico-nuclear, a lngua desvia para o lado oposto ao da leso. Isso ocorre porque a parte do ncleo que inerva o msculo genioglosso s recebe fibras crtico-nucleares do hemisfrio cerebral oposto.

AVALIAO DO SISTEMA MOTOR A avaliao da motricidade pode ser dividida em: exames da fora muscular, do tnus, da coordenao, dos movimentos involuntrios anormais (fasciculaes, tics, mioclonias, distonia, atetose, coria, hemibalismo) e do trofismo muscular (atrofia, hipertrofia, fraqueza). Embora a pesquisa dos reflexos seja inclusa por muitos autores durante a avaliao do sistema motor, estudaremos este tpico a parte, mais adiante neste captulo. Exame da fora muscular. A fraqueza uma das queixas mais comuns em pacientes que buscam cuidados neurolgicos. As vias motoras englobam muitas reas anatmicas dentro do SNC, inclusive o crtex cerebral e as principais estruturas subcorticais, como os gnglios da base, o tronco cerebral, o cerebelo e a medula espinhal. Embora a fraqueza generalizada, a fadiga ou ambas frequentemente no sejam causadas por um distrbio do SNC deve sempre ser considerada, incluindo a esclerose mltipla em indivduos jovens e a doena de Parkinson em pacientes mais velhos. Leses da unidade motora perifrica devem ser consideradas na avaliao do paciente com fraqueza generalizada. Estas podem incluir processos que afetam as clulas do corno anterior (isto , esclerose lateral amiotrfica e a poliomielite), nervo perifrico (isto , sndrome de Guillain-Barr), juno neuromuscular (incluindo sndrome miastnica de Lambert-Eaton) ou clulas musculares (vrias miopatias). A fraqueza parcial do membro chamada de monoparesia. A paralisia total do membro chamada de monoplegia. A fraqueza unilateral dos membros chamada de hemiparesia ou hemiplegia. A paraplegia utilizada quando membros simtricos so afetados, podendo ser braquial ou crural (muito embora o termo paraplegia j consagrado no meio mdico como plegia dos membros inferiores). Deste modo, a tetraplegia utilizada quando os quatro membros esto paralisados e diplegia quando os dois hemicorpos esto acometidos.

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Para se avaliar a fora muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistncia oposta do examinador. O neurologista deve sempre repetir o exame com o membro oposto, testando a simetria. O mdico deve considerar ainda a presena ou ausncia de queixas ou dificuldade neurolgicas associadas, como alteraes da linguagem, da fala e da viso; disfuno da marcha; dificuldade em levantar-se da cadeira e movimentos 8 associados; alteraes da sensibilidade. Tais achados podem ajudar no diagnstico topogrfico (ver OBS ). OBS : Locais primrios de distrbios motores. 1. Leso do crtex motor. Pode ser causada por acidentes vasculares enceflicos, por tumores ou trauma. Os achados neurolgicos dependero da regio afetada, isto , no giro prcentral, predominar uma paresia braquiofacial; leso no lobo paracentral, paraparesia. Em casos de leses na cpsula interna, haver paresia completa (tanto braquiofacial quanto do membro inferior). Leso na base do pednculo cerebral, alm da paresia braquiofacial e crural do lado contra-lateral, observaremos, tambm, estrabismo convergente (ipsilateral) por leso do N. oculomotor (Sndrome de Weber). Os reflexos de estiramento muscular estaro rpidos e sinal de Babinski presente. 2. Leso dos gnglios da base. Pode ser consequncia da doena de Parkinson, produzindo os achados caractersticos do parkinsonismo: tremores no repouso, rigidez, movimentos em roda dentada, passos curtos, espasmo facial, postura em flexo, etc. Deve-se somar a histria clnica do paciente. 3. Leso dos nervos cranianos motores. Consequncia de neuropatias cranianas mltiplas. Dependendo do nervo afetado, podemos ter um quadro semiolgico diversificado (paralisia facial, desvio da lngua para o lado lesado, disfagia, disfonia, etc). 4. Leses cerebelares. Tumores cerebelares (como os meduloblastomas) causam ataxia cerebelar da marcha ou das extremidades, dismetria, disdiadococinesia, tremores de inteno (ou de movimento), rechao. Para identificar a leso, faz-se exames por imagem. 5. Leso da medula espinhal. Causada por traumas (acidentes automobilsticos), esclerose mltipla, abscessos, tumores, etc. A depender do segmento afetado e das estruturas lesadas, podemos encontrar perdas sensitivas, aumento dos reflexos tendinosos profundos e sinal de Babinski. Em outras palavras, os sinais neurolgicos podem caracterizar a sndrome do neurnio motor superior: paralisia severa, espasticidade ou hipertonia muscular, reflexos musculares profundos exagerados, reao do canivete (quando tentada a movimentao passiva de uma articulao, nota-se resistncia devida espasticidade). 6. Leso do corno anterior da medula. Consequncia da doena do motoneurnio (como na poliomielite). Os sinais neurolgicos so: aumento dos reflexos de estiramento muscular, sem perda sensitiva, fasciculaes variveis do corpo e da lngua, paralisia flcida e ausncia do sinal de Babinski. Em outras palavras, os sinais neurolgicos podem caracterizar a sndrome do neurnio motor inferior: paralisia flcida, atrofia, fasciculao muscular, contratura muscular (encurtamento dos msculos paralisados) e reao de degenerao (falta de resposta estimulao por aplicao de corrente eltrica fardica (interrompida). 7. Leso dos nervos espinhais. A causa pode ser leso nervosa por trauma ou por neuropatias diversas. Encontraremos diminuio dos reflexos de estiramento, diminuio da velocidade de conduo nervosa na eletroneuromiografia. 8. Leso da placa motora terminal. Comumente afetada na miastenia gravis e no botulismo. Alm da fraqueza muscular generalizada (com incio ocorrendo principalmente na musculatura extrnseca dos olhos e da face), encontraremos anormalidades pupilares e teste do cloreto de edrofnio positivo. 9. Leso muscular. As miopatias (como a rabdomiolse) podem causar reflexos de estiramentos muscular diminudos ou normais. Contudo, testes bioqumicos apontaro aumento de enzimas musculares e um possvel escurecimento de urina, caso haja destruio de fibras musculares e depsito sanguneo de mioglobinas. 10. Problemas do tecido conjuntivo e articulaes. Consequncias da hipotonia congnita, da sndrome de Marfan e da sndrome de Ehlers-Danlos, por exemplo. O principal achado neurolgico a presena de reflexos de estiramento muscular normais ou levemente diminudos. Para examinar a fora muscular nos membros inferiores, o paciente, em decbito dorsal, deve executar movimentos de flexo e extenso dos ps e coxas. Em seguida, o examinador ope resistncia aos movimentos e compara a fora entre segmentos simtricos do paciente. Caso haja dficit de fora ou dvidas quanto sua existncia, utilizam-se manobras deficitrias. Destas, a mais til a manobra de Mingazzini, em que o indivduo, em decbito dorsal, mantm as coxas semifletidas (formando um ngulo de 90 com o tronco), as pernas na direo horizontal e os
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ps na vertical. Normalmente, esta posio pode ser mantida por dois minutos ou mais. Em condies patolgicas, observam-se oscilaes ou quedas progressivas do p, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando dficits distais, proximais ou globais. Esta manobra permite comparar ambos os membros inferiores e muito til para o estudo da evoluo em exames sucessivos. Para o exame dos membros superiores, podemos optar por movimentos de oponncia entre o polegar e cada um dos dedos, de abrir e fechar as mos, de flexo e extenso dos punhos e dos antebraos, abduo e de aduo dos braos e elevao dos ombros. Estes movimentos devem ser repetidos com a resistncia do examinador. Para detectar dficits pouco intensos, so mais teis os testes de avaliao da fora nos segmentos distais. Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem afastados entre si enquanto o examinador tenta aproxim-los, comparando a resistncia de cada uma das mos.

Para avaliao de paresias no tronco e pescoo, devemos solicitar ao paciente que realize movimentos de flexo, extenso, lateralidade e rotao. O sistema tradicional e mais utilizado para quantificar graus variados de fraqueza se baseia em um escore que varia de 0 5, sendo 5 um valor considerado normal. 0 Paralisia. 1 Contrao muscular minima. 2 Msculo se contrai, mas o paciente no consegue elevar a extremidade ou mant-lo contra a gravidade. 3 Paciente capaz de manter a extremidade contra a gravidade. 4 Paciente capaz de manter-se contra resistncia, mas o examinador pode superar sua fora. 5 Normal. Exame do tnus muscular. O tono muscular pode ser examinado pela inspeo e movimentao passiva. A palpao dos msculos no um processo muito eficiente devido s variaes individuais. A inspeo pode revelar, por exemplo, que os membros superiores dos parkinsonianos mantm-se semifletidos durante a marcha, enquanto em leses do plexo braquial o membro superior hipotnico tende a pender frouxamente ao longo do corpo. O exame da movimentao passiva fornece dados mais fidedignos. O examinador realiza movimentos passivos no nvel das articulaes, avaliando a resistncia oferecida. A amplitude do balano passivo dos ps e das mos quando as pernas ou os braos so movimentados outro dado til. Os sinais da roda denteada e do canivete devem ser observados durante a movimentao passiva. Qualquer que seja a tcnica empregada no exame do tnus muscular, a comparao entre os hemicorpos fundamental. As principais alteraes do tnus muscular so: Hipotonia: existe esta condio quando o tnus muscular est diminudo. Ocorre quando qualquer parte do arco reflexo monossinptico de estiramento interrompida. Tambm ocorre na doena cerebelar como resultado de influncia diminuda do cerebelo sobre os neurnios gama. Hipertonia (espasticidade, rigidez): existe esta condio quando o tnus muscular est aumentado. Ocorre quando as leses existentes atingem os centros supra-espinhais ou seus tratos descendentes. Pode ocorrer tambm no nvel segmentar medular local, sendo produzida pela excitao local do reflexo de estiramento, por irritao sensorial (por exemplo, espasmo dos msculos das costas secundrio ao prolapso de disco intervertebral, espasmo dos msculos abdominais secundrio peritonite). Exame dos reflexos. A avaliao dos reflexos musculares, assim como de outros sinais neurolgicos, ser estudada em um tpico a parte mais adiante neste captulo. Exame da coordenao dos movimentos. A coordenao entre o tronco e membros testada durante o exame do equilbrio, solicitando-se ao paciente que incline o corpo para frente, para os lados e para trs e verificando-se se ocorrem as correes apropriadas. A capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem auxlio das mos outra manobra til.

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A coordenao apendicular testada atravs das provas ndex-nariz, ndex-ndex e calcanhar-joelho, realizadas com olhos abertos e fechados. A capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, denominada diadococinesia, avaliada atravs de movimentos alternados de pronao e de supinao das mos ou de flexo e extenso dos ps. Exame dos movimentos involuntrios. Movimentos involuntrios e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou do exame e podem apresentar valores semiolgicos importantes. Pacientes com microcontraes da musculatura, chamadas de miofasciculaes ou fasciculaes podem apresentar sinais quase patognommicas da esclerose lateral amiotrfica. Contudo, no devemos confundir estes pacientes com pessoas que esto sob estresse e apresentam essas fasciculaes, principalmente na plpebra e na face. Nestes casos, so fasciculaes episdicas e em locais isolados. J pacientes com fraqueza muscular associada a fasciculaes quase certo de ter esclerose lateral amiotrfica. Movimentos coricos e distnicos geralmente tornam-se mais evidentes durante o exame do equilbrio e da marcha. Alguns tremores acentuam-se durante as provas ndex-nariz e ndex-ndex e, por esta razo, estas manobras podem ser utilizadas para evidenciar alguns movimentos sutis. Em resumo, os principais movimentos involuntrios e suas caractersticas so: Tremores. Os tremores so movimentos involuntrios rtmicos resultantes da contrao de grupos musculares oponentes. Podem ser lentos, como no parkinsonismo, ou rpidos, como nos tremores txicos da tirotoxicose. Podem ocorrer no repouso, como no parkinsonismo, ou com a ao, o chamado tremor de inteno, visto na doena cerebelar. Espasmos. Os espasmos so contraes involuntrias sbitas de grandes grupos musculares. Exemplos de espasmos so vistos na paraplegia, sendo devidos a leses que atingem os tratos descendentes. Atetose. Atetose significa movimentos involuntrios contnuos e lentos, disrtmicos, que so sempre os mesmos, no mesmo paciente, e desaparecem durante o sono. Eles impedem os movimentos voluntrios. Manifesta-se por movimentos involuntrios lentos e sinuosos, especialmente dos antebraos e mos, lembrandos os movimentos de um verme. A atetose ocorre por leso do corpo estriado. Coria. Trata-se de um termo de origem grega que significa dana, uma vez que seus sintomas so caracterizados por movimentos involuntrios rpidos e de grande amplitude. Alguns dados indicam que a coria causada por leses nas fibras gabargicas que ligam o putmen parte lateral do globo plido. A coria consiste em uma srie de movimentos involuntrios contnuos e rpidos, irregulares e grosseiros, sem objetivo, que podem ocorrer durante o sono. Distonia. A distonia consiste em contraes, frequentes e mantidas, de msculos hipertnicos, produzindo posturas bizarras. Ocorre por leso do ncleo lentiforme. Mioclonia. A mioclonia uma contrao abrupta de um msculo isolado ou de parte de um msculo. Ocorre de modo irregular, atingindo comumente um msculo de um dos membros. Pode estar presente em doenas que atinjam a formao reticular e o cerebelo. Os abalos mioclnicos normais (mioclonias) ocorrem, por vezes, em pessoas que esto adormecendo, acreditando-se que sejam devidos reativao, abrupta e temporria, da formao reticular. Miofasciculaes. So pequenas contraes musculares isoladas que caracterizam, quase sempre, a esclerose lateral amiotrfica, principalmente quando associadas fraqueza muscular. Contudo, podem ser causadas por estresse na forma de pequenas contraes palpebrais. Hemibalismos. O hemibalismo uma forma rara de movimento involuntrio, restrito a um dos lados do corpo. Usualmente, atinge a musculatura proximal do membro, e faz-se com que esse membro se agite em todas as direes. Nos casos mais graves, no desaparecem nem como o sono, podendo levar o doente exausto. Resulta quase sempre de uma leso vascular do ncleo subtalmico contralateral, o que interrompe a atividade moduladora desse ncleo sobre o globo plido. OBS : fcil perceber na descrio dos quadros clnicos feita agora que esses sintomas so de dois tipos: hipercinticos e hipocinticos, em que ocorrem, respectivamente, aumento e diminuio da atividade motora mediada pelo crtex. Sabe-se que nos primeiros h um aumento exagerado e, nos segundos, uma diminuio da atividade excitadora que o circuito bsico do corpo estriado exerce sobre a rea motora do crtex cerebral e que a atinge pela parte final desse circuito, ou seja, as fibras tlamo-corticais. Mudanas operacionais no circuito bsico estriado-tlamocortical levariam a uma excessiva inibio ou, no outro extremo, a uma desinibio do tlamo, resultando respectivamente nos quadros hipo e hipercinticos.
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AVALIAO DA MARCHA Ao encontrar o paciente, o neurologista sempre observa a marcha quando o paciente entra no consultrio. Uma marcha suave requer mltiplas informaes a partir do cerebelo e sistemas sensitivo e motor primrio. Em resumo, os principais tipos de marcha patolgica so: Marcha hemiplgica ou hemipartica: o indivduo caminha mancando, arrastando o membro inferior partico e, muitas vezes, com o membro superior normal recolhido ao corpo. Encontrada nas hemiplegias espsticas.

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comum encontrar, com mais detalhes, os seguintes sinais: o membro inferior encontra-se estirado sobre o solo, o p em ligeiro eqino e, s vezes, os dedos flexionados. O membro inferior se torna rgido e aparentemente maior que o oposto. Quando quer andar, o paciente leva o membro estirado inicialmente para fora, por ser demasiadamente longo, depois, para frente, descrevendo um movimento de circunduo ao redor da coxa, como se ceifasse a terra. O membro superior apresenta-se em flexo. O brao posiciona-se em rotao interna, aduo, unido ao tronco, e o antebrao, ligeiramente flexionado em pronao, dedos fletidos Marcha dipartica: o paciente apresenta uma diminuio de fora em ambos os membros inferiores e, com isso, obrigado a andar com apoio nos braos para levantar as pernas. Marcha em Tesoura: encontrada na paralisia cerebral ou enfermidade de Little, pois alm da hipertonia extensora dos membros plvicos, h acentuado hipertonia dos msculos adutores, fazendo com que as coxas se unam e os membros inferiores se cruzem para o lado oposto, conferindo deambulao alternncia cruzada em cada passo Marcha mioptica (anserina): h oscilaes do quadril, as pernas se mostram afastadas, h hiperlordose lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilbrio, em posio ereta, apesar do dficit muscular. A inclinao do tronco para um lado e para o outro confere marcha a semelhana da marcha de um ganso, da o nome de marcha anserina. Este tipo de marcha pode ser encontrada em qualquer processo que cause fraqueza dos msculos plvicos, como nas polineuropatias pseudomiopticas, miosites e polimiosites Criana, do sexo masculino, com panturrilha de dimetro aumentado e apresentando este tipo de marcha nos sugere o diagnstico de distrofia muscular de Duchene. Este diagnstico pode ser confirmado atravs da manobra de Gowers, que consiste no levantar bizarro do paciente que solicitado para levantar-se usando apenas a fora dos membros inferiores. Marcha neuroptica: decorrente de leso do nervo fibular (marcha escarvante), o paciente passa a andar com um p cado, de modo que este arrasta do cho a cada passo. A leso bilateral do fibular deixa a marcha ainda mais evidente. Marcha com Apoio da Mo no Joelho. Quando h leso do nervo femoral, a fora do quadrceps encontra-se comprometida. O paciente s consegue andar se apoiar a mo no joelho, e h grande dificuldade em subir escadas. Marcha parkisoniana: alm dos tremores mais evidentes em membros superiores, o paciente apresenta uma marcha lenta e hesitante, pendendo, geralmente, para lado que no apresenta tremores. Em fases mais avanadas da doena, o paciente anda com passos extremamente curtos. A marcha se faz em bloco, pois o paciente encontra-se rgido. A rigidez muscular generalizada torna difcil o incio da marcha, dando a impresso de que o enfermo se acha preso ao solo. s vezes, s aps algumas tentativas consegue iniciar a marcha, que se realiza em passos curtos, com a cabea e o trax inclinados para frente. Os antebraos e os joelhos rgidos em discreta flexo. No h o balano dos braos como na marcha normal Marcha Corica: Marcha com passos irregulares e inseguros, com movimentos involuntrios arrtmicos e aperidicos, com predomnio nas extremidades distais dos membros, mais nos superiores, e que se acentua quando o doente faz meia-volta. O tipo mais frequente de coria a Coria de Sydenham, cuja causa mais comum a febre reumtica. Marcha atxica vestibular. Como nas leses cerebelares, a marcha em zigue-zgue ou titubeante, com alargamento da base de sustentao, desvios e tendncia a quedas. Os desvios se processam na direo do lado afetado e podem ser vistos pela chamada "marcha em estrela" de Babinski e Weill. Manda-se o paciente andar em ambiente amplo e em linha reta, dando cerca de oito a 10 passos para frente e, em seguida, para trs, repetindo o processo cinco ou seis vezes. Como h desvio sempre para o lado acometido, o traado desta marcha configura-se forma dos raios de uma estrela. Marcha Ebriosa ou Atxica Cerebelar. Quando h leso cerebelar, o paciente aumenta a base de sustentao para poder ficar de p, j que muitas vezes at impossvel esta posio. Pode haver oscilaes para os lados e tendncia a quedas. difcil a marcha em linha reta, pois h desvio de marcha para o lado do hemisfrio lesionado, e o enfermo, tentando compensar este erro, desvia para o lado oposto, voltando logo para o lado do seu defeito e da compensao. uma marcha em zigue-zgue, e a impresso de que o paciente se encontra embriagado.

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EXAME DA SENSIBILIDADE Deve-se questionar especificamente sobre a presena de parestesias, dores espontneas ou perverses da sensibilidade. O exame compreende a avaliao das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de irritao radicular. O exame de sensibilidade busca constatar queixas especficas do paciente ou procura encontrar distrbios de sensibilidade que usualmente acompanham a doena de base ou outros sinais neurolgicos verificados ao exame. Quando no h queixas ou indcios de que a sensibilidade esteja comprometida, no h necessidade de pesquis-la. Todas as modalidades sensitivas devem ser testadas de acordo com os dermtomos sensitivos. Por esta razo, deve-se realizar o teste seguindo o sentido crnio-caudal, isto , de cima para baixo, questionando ao paciente a sua capacidade de distinguir as sensaes. Seguindo, deste modo, a segmentao medular, podemos distinguir o possvel nvel da leso. Os dois lados devem ser comparados, de forma simtrica. Este detalhe prova a sua importncia primeiro na pesquisa da sndrome de Brown-Serqurd, isto , na hemisseco medular, em que a perda da sensibilidade ttil ocorre do mesmo lado da leso e a alterao da sensao trmica e dolorosa ocorre do lado oposto. Em segundo lugar, o paciente que tem uma paralisia dos membros inferiores (paraplegia crural), pode ter leso tanto da medula lombar quanto da torcica. A nica forma de identificar o nvel da leso durante o exame clnico avaliando a altura em que o paciente perde a capacidade de determinar as modalidades sensitivas. De fato, quando a leso cervical, o diagnstico fcil, uma vez que o paciente torna-se incapaz de mover os membros superiores e inferiores; j nos casos de leso torcica ou lombar, a identificao s por meio da avaliao da motricidade muito imprecisa. Quanto aos dermtomos, devemos levar em considerao que os nveis T4 e T5 esto em nvel do mamilo, enquanto T10 est em nvel da cicatriz umbilical. Sensibilidade dolorosa. Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descartveis, realizando-se estmulos dolorosos a partir das regies mais distais para as proximais, comparando-as entre si com o outro hemicorpo. Agulhas hipodrmicas descartveis ou canivetes devem ser evitados porque apresentam bisel cortante e ferem a pele. A sensibilidade dolorosa (assim como a trmica) modalidade sensitiva pertinente ao trato espino-talmico lateral. Sensibilidade trmica. Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, contendo gua gelada e gua morna. O paciente deve ser capaz de identificar os tubos, nas diversas reas do corpo. A sensibilidade trmica (assim como a dolorosa) modalidade sensitiva pertinente ao trato espino-talmico lateral. Sensibilidade ttil superficial e presso. A sensibilidade grosseira (superficial) e presso podem ser testadas juntas, uma vez que correspondem a modalidades sensitivas pertinentes ao trato espino-talmico anterior. A sensibilidade testada com uma mecha de algodo seco, da mesma maneira que a descrita para a sensibilidade dolorosa. Sensibilidade profunda. Rotineiramente, so pesquisadas as sensibilidades cintico-postural, vibratria e localizao e discriminao tcteis. Todas estas modalidades sensitivas so responsabilidade dos fascculos grcil e cuneiforme, que cursam no funculo posterior da medula. A pesquisa da sensibilidade cintico-postural visa verificar se o paciente tem noo da posio dos segmentos em relao ao prprio corpo. Um modo simples de pesquisa consiste em solicitar ao paciente que, de olhos fechados, acuse a posio assumida por segmentos deslocados passivamente pelo examinador. O teste de Romberg que muitas vezes atribudo como um sinal de disfuno cerebelar tem maior sensibilidade para leses da via de propriocepo consciente. Diz-se sinal de Romberg positivo quando o paciente tende a cair quando fecha os olhos. Aproximar os ps sensibiliza ainda mais o teste. Este sinal est presente, por exemplo, na tabis dorsalis, complicao da neurosfilis que acomete o funculo posterior da medula.

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A sensibilidade vibratria ou palestesia pesquisada com o auxlio de um diapaso que se coloca sobre as salincias sseas (como no malolo) ou de aparelhos especiais chamados palestesmetros. A sensibilidade ttil epicrtica (discriminativa) testada solicitando-se ao paciente que indique o local exato do ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia ou da discriminao de dois pontos. Grafestesia a capacidade de reconhecer letras ou nmeros desenhados na pele com um lpis ou objeto similar. A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato (estereognosia) depende principalmente da sensibilidade profunda e, quando est comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, um palito de fsforos, uma esptula ou qualquer outro objeto familiar pelo tato. Este teste, alm de avaliar a integridade do funculo posterior da medula, testa ainda a eventual presena de agnosia por leso do lobo parietal superior. Em leses do lobo parietal (superior, principalmente), em que afetado o crtex de associao tctil, pode ocorrer impossibilidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam distrbios das sensibilidades profunda e 2 superficial. Esta condio, como conhecemos anteriormente (OBS ), denominada agnosia tctil e depende de leses do crtex de associao tctil secundrio. Evidentemente, o paciente reconhece com facilidade os objetos pela viso ou por outros canais de sensibilidade, como pela audio. Por exemplo, um paciente com agnosia tctil pode no reconhecer ao tocar em um molho de chaves, mas pode reconhec-lo facilmente atravs da audio quando o examinador o balana.

PESQUISA DOS REFLEXOS E DOS SINAIS Divide-se nos exames dos reflexos profundos e superficiais. Existe considervel variao individual na intensidade dos reflexos e, por esta razo, o encontro de assimetrias entre as respostas de maior valor diagnstico. Quando existe hiperreflexia, h aumento da rea cuja percusso provoca o reflexo e pode ser possvel constatar a presena de reflexos policinticos e de clonos. O reflexo policintico consiste em contraes repetidas em respostas a uma nica percusso. Pode ser observado pesquisa de qualquer reflexo profundo. Clono observado quando o examinador causa estiramento brusco de um msculo e tenta manter o msculo estirado. Para verificar se h clono de rtula, o examinador desloca a patela bruscamente para baixo e tenta mant-la nesta posio. Se houver hiperatividade reflexa, ocorrer contrao do quadrceps deslocando a patela para cima. Imediatamente a patela ser deslocada de novo para baixo pelo examinador e provocar nova contrao do quadrceps seguida de novo deslocamento para baixo e assim sucessivamente, simulando um tremor grosseiro. Quando o fmur persiste por tempo prolongado, denominado clono inesgotvel e tem grande valor para diagnstico de sndrome piramidal. Exame dos reflexos profundos. Todos os msculos esquelticos podem exibir reflexos miottico fsico se corretamente estimulados. O estmulo deve ser um estiramento rpido do msculo causado pela percusso do tendo. Alteraes (leia-se assimetria) entre os reflexos de ambos os lados pode indicar, por exemplo, a regio medular que est sendo comprimida por uma hrnia de disco. A pesquisa pode limitar-se a alguns msculos. O paciente deve manter os msculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os dois dimdios de forma simtrica. Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decbito dorsal, com os joelhos em semiflexo apoiados pelo examinador, percutido o ligamento patelar (entre a petela e a epfise da tbia), observando-se extenso da perna. O reflexo patelar depende do nervo femoral e integrado nos segmentos L2 a L4. Quando h exaltao, pode-se obter o reflexo percusso da tbia ou at resposta contralateral. Nos casos de hipotonia, pode-se observar resposta pendular, quando a pesquisa realizada com o paciente sentado. A manobra de Jandrasski consiste no enganche das duas mos e na trao em sentido contrrio a cada uma e serve para distrair o paciente que apresente respostas reflexas duvidosas. Reflexo aquileu: estando o paciente em decbito dorsal, uma das pernas colocada em ligeira flexo e rotao externa e cruzada sobre a outra. O examinador mantm o p em ligeira flexo dorsal e percute o tendo de Aquiles, observando como resposta a flexo plantar. O reflexo aquilano depende do nervo tibial e integrado nos segmentos S1 a S2. Quando o reflexo aquilano est exaltado, pode ser percebido durante a percusso os malolos, da face anterior da tbia e, mesmo, ao se pesquisar outros reflexos dos membros inferiores. Admite-se que a resposta reflexa obtida quando se percutem pontos distantes depende da transmisso da vibrao, que, em condies de hiper-reflexia, suficiente para desencadear a contrao.

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Reflexo dos flexores dos dedos: a percusso dos tendes no ligamento transverso do carpo provoca a flexo dos dedos. A resposta tambm pode ser obtida pela percusso da superfcie palmar das falanges, com interposio dos segundo e terceiro dedos do examinador. A inervao depende dos nervos mediano e ulnar e integrao ocorre nos segmentos C8 a T1. Reflexo bicipital: o antebrao semifletido e com a mo em supinao apoiado sobre o antebrao do examinador. A percusso do tendo distal do bceps, com extraposio do polegar do examinador, prova flexo e supinao do antebrao. A integrao ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do nervo musculocutneo. Reflexo estilorradial: o antebrao semifletido, com o punho em ligeira pronao, apoiado sobre a mo do examinador. A percusso do processo estilide ou da extremidade distal do rdio determina contrao do braquirradial produzindo flexo e ligeira supinao do antebrao. O reflexo integrado nos segmentos C5 e C6, dependendo da integridade do nervo radial. Reflexo tricipital: o brao abduzido sustentado pelo examinador, de modo que o antebrao fique pendente em semiflexo. A percusso do tendo do trceps provoca extenso do antebrao. A inervao depende do nervo radial e a integrao nos segmentos C7 e C8.

Exame dos reflexos superficiais. Nesta classe de reflexos, os estmulos so realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contraes musculares geralmente circunscritas aos grupos musculares da regio excitada. So reflexos polissinpticos, de latncia mais prolongada e, contrariamente aos reflexos miotticos, esgotam-se quando pesquisados repetidamente. Reflexo cutaneoplantar: a excitao da planta do p, no sentido pstero-anterior, provoca flexo plantar do hlux e dos demais artelhos. A resposta mais ntida quando o lado medial da planta do p estimulada, sendo usualmente denominado reflexo cutneoplantar em flexo. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando uma esptula ou um objeto de ponta romba. Recordando, a resposta em flexo plantar do hlux e dos dedos normal aps o primeiro ano de vida devido mielinizao completa do tracto cortico-espinhal. O sinal de Babinski, que consiste na flexo dorsal (ou extenso) do hlux, mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do p. Este sinal est presente na sndrome do neurnio motor superior pois, devido a leso, este trato passa a ter uma funcionamento eltrico deficitrio, assim como ocorria no primeiro ano de vida quando ainda no era mielinizado. No devemos confundir o sinal de Babinski com o reflexo de retirada do p. Reflexos cutneo-abdominais: a estimulao cutnea ligeira da parede do abdome, no sentido lateromedial, prova contrao dos msculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutneo-abdominais superior, mdio e inferior, conforme a regio estimulada. Os nveis de integrao so, respectivamente, T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12. Esses reflexos so abolidos na sndrome piramidal. Como a pesquisa dificultada por obesidade, cicatriz cirrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias. Reflexo cremastrico: quando a pele na face medial da coxa estimulada, o msculo cremster se contrai, elevando o testculo do lado onde a coxa foi estimulada. Esse arco reflexo passa pelo primeiro segmento lombar da medula espinhal (L1 e L2). um reflexo dependente da integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem influncia tnica excitatria sobre os neuronios internunciais, de modo que, na sndrome piramidal, se encontra abolido.

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TESTES CEREBELARES A avaliao da postura e da marcha fornece uma oportunidade de observar as manifestaes clnicas mais dramticas da disfuno cerebelar. As principais sndromes que acometem o cerebelo e seus respectivos sinais semiolgicos so descritos logo a seguir: Sndrome do arquicerebelo: devida a tumores do teto do IV ventrculo, que comprimem o ndulo e o pednculo do flculo do cerebelo. Nesse caso, h somente perda de equilbrio, e as crianas acometidas no conseguem se manter em p. Sndrome do paleocerebelo: ocorre como conseqncia da degenerao do crtex do lobo anterior do cerebelo que acontece no alcoolismo crnico. Manifesta-se por perda do equilbrio, o que leva o paciente a andar com a ataxia de membros inferiores. Sndrome do neocerebelo: as leses do neocerebelo casam como sndrome fundamental uma incoordenao motora (ataxia), que pode ser testada por vrios sinais: a) Dismetria: execuo defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois o indivduo no consegue dosar exatamente a intensidade de movimentos necessria para realizar tal fato. Pode-se testar esse sinal pedindo ao paciente para colocar o dedo na ponta do nariz e verificar se ele capaz de executar a ordem de olhos fechados. b) Decomposio: movimentos complexos que normalmente so feitos simultaneamente por vrias articulaes passam a ser decompostos, ou seja, realizados em etapas sucessivas por cada uma das articulaes. c) Disdiadococinesia: dificuldade de fazer movimentos rpidos e alternados como, por exemplo, tocar rapidamente a ponta do polegar com os dedos indicador e mdio, alternadamente. d) Rechao (fenmeno do rebote): sinal verificado pedindo para o paciente forar a flexo do antebrao contra uma resistncia no pulso exercida pelo pesquisador. Ao se retirar a resistncia, um indivduo normal capaz de ativar os msculos extensores, coordenada pelo cerebelo. Entretanto, no doente, essa coordenao no existe, os msculos extensores custam a agir e o movimento muito violento, levando quase sempre o paciente a dar um golpe no prprio rosto. e) Tremor de inteno: tremor caracterstico que aparece no final de um movimento, quando o paciente est prestes a atingir um objetivo, como, por exemplo, apanhar um objeto no cho (tremor intencional). f) Nistagmo: movimento oscilatrio rtmico dos bulbos oculares, que ocorre especialmente em leses do sistema vestibular do cerebelo. Com as leses cerebelares da linha mdia que afetam o verme, o paciente assume caracteristicamente uma postura de base ampla quando caminha, similar a um indivduo embriagado. Nos casos extremos, esses indivduos so incapazes de manter a postura. Em contraste, quando h uma disfuno no hemisfrio cerebelar, o paciente tem uma tendncia a desviar para o lado afetado, principalmente quando de olhos fechados. A perda da coordenao dos membros o resultado da incapacidade cerebelar de calcular estmulos aferentes de diferentes articulaes e msculos e coorden-los em movimentos suaves. Essa anormalidade melhor observada por meio dos testes do dedo-nariz (ndex-nariz), calcanhar-tbia e calcanhar-joelho, sempre comparando as respostas de ambos os lados. Quando realiza-se o teste do dedo nariz em pacientes com disfuno cerebelar unilateral, o paciente erra o alvo, passando do ponto. Em pacientes com leses focais do crtex cerebral motoras ou sensitivas levando fraqueza leva do brao ou mais intensa, com perda sensitiva proprioceptiva afetando o membro, podem ocorrer alguns movimentos dismtricos que so difceis de distinguir da disfuno cerebelar. Contudo, na disfuno cerebelar, o movimento melhor aps algumas tentativas, mas na dismetria cortical, o movimento continua a se deteriorar. A disdiadococinesia um sinal de disfuno cerebelar que ocorre quando se pede ao paciente para realizar movimentos alternados rpidos com as mos ou com os dedos, isto , alternar entre palmas para cima e para baixo. Pacientes com disfuno cerebelar apresentam, tipicamente, dificuldades para manter movimentos alternantes rpidos. Outros sinais cerebelares importantes incluem tremor, nistagmo e hipotonia. Os tremores podem se desenvolver a partir de qualquer leso que afete as fibras cerebelares eferentes atravs do pednculo cerebelar superior. Isso muito bvio nos movimentos grosseiros, irregulares. O nistagmo tambm pode ocorrer com uma leso cerebelar. Isso visto frequentemente na doena cerebelar unilateral; o nistagmo mais proeminente no lado afetado. A hipotonia pode estar presente mas difcil de ser relatada. O sinal de Romberg no to especfico para disfunes cerebelares assim como os tremores de inteno e as falhas nas provas ndex-nariz so. Pacientes com leso cerebelar grave nem sequer andam por perda da coordenao. O achado mais comum visto no reflexo do quadrceps (reflexo patelar). Aqui, a terminao normal no ocorre aps o movimento inicial, de modo que a perna do lado afetando balana para frente e para trs algumas vezes aps a percusso do tendo patelar, demonstrando o chamado reflexo em forma de pndulo. SINAIS MENNGEOS A irritao ou inflamao das meninges produzem variados sinais de extrema importncia clnica. A rigidez da nuca, por exemplo, pesquisada fletindo-se o pescoo do paciente, que deve estar em decbito dorsal. Esta rigidez

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geralmente o primeiro achado de uma irritao menngea, que pode ser um quadro agudo caracterstico tanto da meningite quanto da hemorragia subaracnidea. Contudo, a meningite tem um quadro arrastado e com presena de febre, enquanto a hemorragia caracterizada apenas por uma cefalia sbita e intensa. O sinal de Brudzinski est presente quando, ao se tentar fletir passivamente o pescoo como na pesquisa de rigidez de nuca, ocorre ligeira flexo das coxas e dos joelhos. O sinal de Kernig consiste na impossibilidade de permitir a extenso passiva das pernas quando o paciente est em decbito dorsal e as coxas so semifletidas, formando um ngulo de 90 com o tronco. A tentativa de estender as pernas um pouco alm de uma linha horizontal causa dor e reao de defesa do paciente. Estes sinais esto presentes na sndrome de irritao menngea.

O sinal de Lasgue ocorre quando h irritao radicular. Caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando este elevado passivamente da cama pelo examinador, que com a outra mo impede que o joelho seja fletido. Quando sinal est presente (isto , dor citica sentida ao longo de toda perna quando esta alcana 30 de elevao), o paciente resiste elevao, tenta fletir o joelho ou eleva o quadril do lado afetado. A elevao do membro inferior com o joelho fletido no deve causar dor. O encontro do sinal de Lasgue sugere comprometimento das razes lombossacras que participam da formao do nervo isquitico. OBS : A manobra de Lasgue, um modo geral, serve para testar a existncia de pinamento da raiz nervosa ao nvel da coluna lombar, que pode ocorrer por uma hrnia de disco lombar (discopatias), por exemplo. Nessa manobra, procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente deitado. Quando a dor originada do nervo isquitico, o paciente sentir dor ao longo de toda a perna j em torno dos 30 de elevao; se a dor for de origem muscular, a dor ser sentida na poro posterior da coxa. Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor agravada pela dorsiflexo do tornozelo (teste de Bragard ).
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EXAME DAS FUNES NEUROVEGETATIVAS Alteraes das funes neurovegetativas e distrbios trficos so comuns em leses do sistema nervoso central e perifrico. A identificao dessas anormalidades pode ser importante para os diagnsticos sindrmicos e topogrfico. Durante a anamnese, deve-se interrogar especificamente sobre a presena de distrbios vasomotores das extremidades, hipotenso postural, modificaes da salivao e transpirao, alteraes do controle esfincteriano e da potncia sexual. A inspeo busca verificar o estado nutricional, a presena de deformidades osteoarticulares, o ritmo respiratrio, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular. Quando h queixa ou suspeita de hipotenso postural, a presso arterial e o pulso devem ser tomados com o paciente deitado, sentado e em p, mantendo-se cada posio por pelo menos trs minutos para permitir alteraes mais significativas. Presso leve sobre o globo ocular provoca bradicardia (reflexo oculocardaco) mediada pelo nervo vago. Massagem sobre o seio carotdeo causa bradicardia e hipotenso atravs dos nervos vago e glossofarngeo. Estes testes no devem ser empregados rotineiramente porque podem ocorrer respostas intensas, com graves consequncias.

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Alguns distrbios e funes do sistema nervoso autnomo, como a sndrome de Claude Bernard-Horner (caracterizada por miose, semiptose palpebral, psudo-enoftalmia, anidrose da hemiface e ruborizao da mesma por vasodilatao cutnea) e o reflexo fotomotor so avaliados durante o exame dos nervos cranianos. Os reflexos vasomotores e pilomotores raramente so pesquisados em clnica porque fornecem poucos dados interessantes. A determinao da resist6encia cutnea tem maior interesse em pesquisa clnica que no exame neurolgico habitual. O reflexo bulbocavernoso consiste na contrao do msculo bulbocavernoso, que pode ser sentida colocando-se um dedo no perneo, atrs da bolsa escrotal, quando se percute ou pressiona a glande. O reflexo anal (S2 a S4, sendo mediado pelo N. Hemorroidrio inferior) consiste na contrao do esfincter anal externo em resposta estimulao cutnea da regio perineal. O exame desses reflexos essencial na avaliao dos distrbios do controle esfincteriano.

EXAMES PRTICOS PARA PACIENTES VTIMAS DE TCE OU AVE Pacientes com traumatismo crnio-eceflico ou com suspeita de acidente vascular enceflico so tratados de maneira especial do ponto de vista neurolgico. Para eles, o roteiro do exame neurolgico completo pode no ser necessrio ou pode no trazer achados significantes, uma vez que eles, na maioria das vezes, esto inconscientes. necessrio, portanto, um exame prtico, rpido e que contemple pacientes mesmo que eles estejam inconscientes. Para isso, faz-se necessrio avaliar o grau de responsividade pupilar (por meio dos reflexos consensual e fotomotor direito), a fora muscular e avaliar a Escala de Coma de Glasgow. ESCALA DE COMA DE GLASGOW A Escala de Coma de Glasgow uma escala neurolgica de valor mnimo 3 a mximo 15 que tem como objetivo avaliar e registrar (quantificar) o nvel de conscincia de paciente de um modo rpido e prtico, para avaliao inicial e contnua aps um AVE (sem que haja afasia, obviamente) ou traumatismo. Seu valor tambm utilizado no prognstico do paciente e de grande utilidade na previso de eventuais seqelas. Os parmetros avaliados so com relao resposta motora, ocular e verbral . Para cada evento avaliativo dessas respostas, atribui-se um valor que vai somando-se aos demais. A amplitude da pontuao pode dar uma ida da gravidade do coma: 3 = Coma profundo (85% de probabilidade de morte enceflica; estado vegetativo) 4 = Coma profundo; 8 = Coma intermedirio; 11 = Coma superficial; 15 = Normalidade.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA REUMATOLGICA (Professora Alessandra Braz e Professor Marcus Ivanovith) A Reumatologia a especialidade mdica que pesquisa, diagnostica, investiga e trata de doenas relacionadas com os ossos, colgeno e articulaes. Podemos resumir a atuao da reumatologia como a rea da medicina que aborda as doenas do tecido conjuntivo. Entre essas patologias, as mais popularmente conhecidas so as doenas reumticas ou reumatismos. Entre algumas doenas comumente abordadas pelo reumatologista podemos citar: Lupus Eritematoso Sistmico , Espondilite Anquilosante, Esclerose Sistmica, Fibromialgia ou dermatomialgia, Osteoartrite, Doena de Paget do osso, Artrite Reumatide, Osteoporose, Gota, Febre Reumtica, Sndrome de Sjgren, Poliarterite Nodosa, Granulomatose de Wegener, Doena de Behet, Arterite de Clulas Gigantes, Arterite de Takayasu, Sndrome de Anticorpo Antifosfolipdeo , Tendinites e bursites, Sndrome do tnel do carpo, doenas que acometem a coluna vertebral, etc. Em especial, a reumatologia trata de uma linha clssica de doenas inflamatrias e auto-imunes (que podem ser comuns ortopedia), mesmo sendo doenas que, aparentemente, exijam um tratamento de outras especialidades mdicas. Para chegarmos um tratamento correto do problema apresentado pelo paciente, primeiro faz-se necessrio uma abordagem minuciosa dos sintomas, a qual ser realizada pelo reumatologista que investigar todo o quadro clnico do paciente, e ento far sua avaliao e posterior diagnstico, prescrevendo ento o tratamento especfico e adequado cada caso e realizando um acompanhamento. A semiologia reumatolgica , assim como nas demais reas da medicina, um importante estgio na abordagem do paciente com queixas reumticas. A anamnese e exame fsico bem feitos so de suma importncia em reumatologia, uma vez que nesta especialidade no existe nenhum exame laboratorial que isoladamente fornea um diagnstico. Aqui, os exames so meramente elementos contribuintes, e no tm valor se no estiverem embasados em uma histria e exame fsico de acordo.

ANAMNESE Cada componente da anamnese tem um valor semiolgico significante que contribui na elaborao das hipteses diagnsticas. A abordagem ao paciente com queixa relacionada ao aparelho locomotor que devemos focar nossa ateno baseada nos seguintes parmetros: Identificao, Queixa principal, Histria da Molstia Atual, Antecedentes Mrbidos Pessoais, Antecedentes Mrbidos Familiares e Queixas Referentes a Outros Aparelhos. IDENTIFICAO A identificao possui mltiplos interesses. O primeiro deles de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente indispensvel para que se comece um processo de comunicao em nvel afetivo. So obrigatrios os seguintes interesses: Nome, idade, sexo, cor (raa: branca, parda, preta), estado civil, profisso (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residncia. Data da internao, enfermaria, leito, Hospital. Idade. Interessa no que diz respeito frequncia de certas enfermidades. A febre reumtica aparece preferentemente em crianas e jovens; a artrite reumatide da criana uma doena totalmente diferente da artrite do adulto. A espondilite anquilosante inicia-se em indivduos jovens. A gota aparece em homens em qualquer idade; na mulher, sua incidncia aumenta aps a menopausa. A dermatomiosite da criana pode ser uma doena mais grave do que a do adulto se estiver associada a vasculite do aparelho digestivo. Sexo. interessante observar que existem doenas que incidem mais comumente em um dos sexos, como, por exemplo, atrite reumatide, osteoporose e lpus eritematoso nas mulheres. J espondilite anquilosante e gota preferem o sexo masculino. Alm disso, dentro de uma mesma doena, podem existir variaes clnicas dependendo do sexo do paciente: a artrose primria na mulher vista mais comumente em coluna cervical, dedos e joelhos; j no homem, incide mais em coxofemorais e coluna lombar. Raa. A artrite reumatide e osteoporose incidem mais em brancos que em negros. Os negros tm mais predisposio para desenvolver artrose de quadril. As doenas de Behet e de Kawasaki so mais comuns na raa amarela. Profisso. importante porque o tipo de atividade fsica do indivduo pode estar intimamente relacionado com o tipo de doena apresentada. So alguns exemplos: cotovelo de tenista; epitroclete de golfista; esclerodermia em pessoas que se expem a solventes de tinta, tricloroetileno e slica; lombalgia nos indivduos com profisso sedentria.

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QUEIXA PRINCIPAL Na anamnese do paciente reumtico, a queixa mais frequente , sem dvida, a dor articular. De qualquer forma, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o mdico, repetindo se possvel as expresses por ele utilizadas. No se deve esquecer de pr, como informao essencial, a durao do sinal/sintoma. HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL A queixa principal deve ser explorada sob vrios aspectos, como localizao, incio e cronologia, padro de envolvimento articular (presena ou no simetria), intensidade, irradiao, ritmo, carter, ciclo. Localizao anatmica da dor. O paciente deve identificar o local da dor. Se a dor est exatamente na articulao, uma desordem articular est presente; j se a dor est entre as articulaes, sugere um processo sseo ou muscular. Dor em localizaes de tendes, fscias ou bursas sugerem patologias destas estruturas superficiais. Incio e cronologia. A dor caracterizada como aguda quando dura at 2 semanas; a subaguda aquela que dura entre 2 e 4 semanas; e a crnica dura por mais de um ms. Padro de envolvimento articular. A simetria da dor um dado que auxilia bastante no diagnstico etiolgico. A artrite reumatide, por exemplo, envolve grandes e pequenas articulaes de maneira simtrica. J as espondilites soronegativcas ocasionam preferentemente um envolvimento assimtrico em articulaes de membros inferiores. A gota inicial frequentemente afeta a primeira articulao metatarsofalangiana (podagra), evoluindo em padro monoarticular e, medida que progride, toma padro poliarticular. importante, tambm, que se verifique se o envolvimento se faz de maneira aditiva ou migratria. A artrite reumatide um bom exemplo de envolvimento aditivo (no qual novas articulaes vo sendo afetadas, somando-se s anteriormente j envolvidas). A febre (ou molstia) reumtica um bom exemplo de envolvimento migratrio, no qual medida que uma segunda articulao envolvida, a primeira melhora. Quantidade de articulaes envolvidas. A dor ou rigidez pode ser referida como monoarticular (uma articulao apenas); oligoarticular (2 a 4 articulaes); e poliarticular (5 ou mais articulaes). Intensidade. Dores muito intensas so vistas em pacientes com crises agudas de gota, hrnia de disco e nas bursites. J a artrose e as doenas do tecido conjuntivo trazem dor com menor intensidade. No se deve esquecer que dor um dado subjetivo extremamente sujeito a variaes individuais. Em resumo, temos: Intensidade leve: osteoartrite (artrose). Intensidade moderada: artrite reumatide em crise, lpus em atividade. Dor intensa: neoplasias, metstases sseas, artrite sptica. Irradiao. Resulta, em geral, de compresso de razes nervosas, como, por exemplo, discopatia cervical causando cervibraquialgia; hrnia de disco lombar causando lombociatalgia, sndrome do tnel do carpo, promovendo dor e parestesias nos trs dedos mdios da mo. Ritmo. Diz respeito ao comportamento dirio da dor. importante aqui verificar o aparecimento ou agravamento da dor em relao ao uso da articulao, bem como a sua presena em repouso ou com a protocintica (incio do movimento). Um processo inflamatrio (como a artrite reumatide) caracterizado por dor que se manifesta mesmo em repouso. Os processos mecnicos (como a artrose), por sua vez, apresentam dor ao uso da articulao, melhorando com o repouso. Veja um exemplo: um paciente com dor lombar por espondilite anquilosante (processo inflamatrio) costuma ter dor noturna que melhora medida que o corpo esquenta. J um paciente com discopatia lombar (processo mecnico) tende a ter dor medida que o dia passa, melhorando com o repouso. A rigidez de inutilidade tambm uma caracterstica fundamental entre algumas patologias reumticas: a osteoartrite, por exemplo, apresenta uma rigidez matinal que se manifesta logo depois de 30 minutos que os movimentos so iniciados (dor protocintica); processos inflamatrios crnicos (como a artrite reumatide) apresenta rigidez matinal que se manifesta em no perodo compreendido entre 30 a 90 minutos depois que se exige das articulaes. Carter. Embora este tipo de descrio seja extremamente varivel, a dor tipo surda sugere envolvimento articular. Uma dor tipo queimao ou em pontadas sugere neuropatia. Podemos ainda caracterizar a dor como remitente (que melhora com o uso de medicamentos, como a dor da artrite reumatide), intermitente (dor em crises, como a dor da gota), lancinante, pulstil ou constante (como a dor da osteoartrite). Ciclo. A maioria dos processos articulares evolui de maneira cclica, podendo, nos casos mais graves, tomar um aspecto continuado. O tempo de durao e frequncia desses ciclos so fatores importantes na determinao da agressividade do tratamento. Alm da dor, o paciente reumtico pode ter outros sinais e sintomas sistmicos e manifestaes extra-articulares fundamentais para o diagnstico. O edema um elemento importante na separao de uma artrite de uma simples artralgia. Contudo, no raro uma pessoa obesa descrever como edema as colees adiposas que se formam aos lados do joelho, devendo o examinador reconhecer este fator. Edema que ocorre em rea confinada e de maneira aguda se faz acompanhar de sintomatologia dolorosa importante, por causa da presso exercida pelo lquido nas paredes; j o edema crnico mais bem tolerado, por dar tempo que ocorra estiramento das paredes da sinvia.

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O calor uma caracterstica incomum das articulaes. Normalmente, as juntas so mais frias que a pele adjacente (principalmente nos membros inferiores) e, se apresentam calor, podem indicar um processo inflamatrio. Para comprovar o processo inflamatrio, o paciente relata dor mesmo no repouso. Outra queixa comum a de limitao do movimento. O tempo e a extenso em que a limitao est presente so importantes na tentativa de predizer a sua reversabilidade. Um incio agudo para limitao de movimento sugere ruptura de tendo. A rigidez matinal descrita pelo paciente como desconforto ao tentar mexer as articulaes aps um perodo de imobilidade, e traduz existncia de processo inflamatrio. Essa queixa pode aparecer como prdromo de uma artrite e um dos critrios diagnsticos para a artrite reumatide. A rigidez matinal de uma doena no-inflamatria (chamada de gelling) de curta durao: menos de meia hora. Finalmente, o paciente pode queixar-se de fraqueza. Quando presente, a perda de fora motora deve ser confirmada ao exame fsico. Em desordens musculares, observa-se uma perda de fora em musculatura proximal; nas neuropatias, a fraqueza mais distal. Deve ser separado do sintoma fadiga, que, embora muitas vezes proeminentes, tem conotao totalmente diferente. OBS : Conhecendo estes aspectos semiolgicos, j possvel reconhecer algumas das principais doenas reumatolgicas e frisar, atravs de exemplos, as suas caractersticas semiolgicas: A artrite gotosa aguda (gota) uma doena reumatolgica, inflamatria e metablica, que cursa com hiperuricemia (elevao dos nveis de cido rico no sangue) e resultante da deposio de cristais do cido nos tecidos e articulaes. Caracteriza-se por dor intermitente que acomete uma articulao isolada. Geralmente manifesta-se como uma artrite iniciada de modo sbito (durante a madrugada, por exemplo), caracterizada por uma inflamao articular acompanhada de calor, rubor, edema (inchao) e extrema dor. Mais frequentemente, acomete uma nica articulao, de preferncia, a primeira metatarsofalangeana (a articulao do dedo), dorso do p e tornozelo, mas com a evoluo da doena qualquer articulao pode ser acometida. A dor piora com a ingesto de bebidas alcolica, carne vermelha e frutos do mar. A chamada "crise" de gota geralmente tem durao de 5 a 7 dias com resoluo espontnea, entrando num perodo intercrtico (assintomtico), at a prxima crise (perodo 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse perodo intercrtico tende a se tornar progressivamente menor e as crises mais duradouras; nesses casos pode haver acometimento de mais de uma articulao. A artrite reumatide uma doena auto-imune sistmica e crnica, caracterizada pela inflamao das articulaes (artrite), e que pode levar a incapacitao funcional dos pacientes acometidos. Ocorre uma hiperplasia e hipertrofia do tecido sinovial. Acomete mais os indivduos do sexo feminino (de 3 a 5 vezes mais do que os do sexo masculino), tendo seu pico de incidncia entre 35 e 55 anos. Frequentemente acomete inmeras articulaes tais como punhos, mos, cotovelos, ombros, e pescoo; podendo levar deformidades e limitaes de movimento permanentes. geralmente simtrica e as articulaes afetadas podem apresentar sinais inflamatrios intensos, tais como: edema, calor, rubor e dor, alm de rigidez matinal (que se manifesta com cerca de 1 horas aps a exigncia da articulao). A dor, que, comumente, dura mais de um ms, melhora com o uso de medicamentos. Os sintomas extra-articulares mais comuns so: anemia, cansao extremo, perda de apetite, perda de peso, pericardite, pleurite e ndulos subcutneos. A artrite da febre reumtica, diferentemente da artrite reumatide, acomete mais crianas e tem carter migratrio (acometendo uma articulao por vez, de forma assimtrica). A osteoartrite (osteoartrose ou, simplesmente, artrose) uma perturbao crnica das articulaes caracterizada pela degenerao da cartilagem e do osso adjacente, que pode causar dor articular e rigidez. Afeta em algum grau muitas pessoas a partir dos 40 anos, tendo seu pico por volta dos 70 anos de idade, tanto homens como mulheres. Contudo, a doena tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A dor caracterizada como crnica e constante, de intensidade leve, mas que se manifesta e piora com determinados movimentos. Em geral, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e afetam inicialmente uma ou vrias articulaes (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoo, a zona lombar, o hlux, o quadril e os joelhos). Em alguns casos, a articulao pode estar rgida depois que o paciente dorme (rigidez de inatividade) ou de qualquer outra forma de inatividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutos depois de se iniciar o movimento da articulao. A cartilagem spera faz com que as articulaes ranjam ou crepitem ao mover-se. O quadro tpico aquele paciente que refere dor ao levantar de uma cadeira (dor protocintica) mas que melhora quando comea a andar no corredor. A dor palpao na face medial do joelho tambm bastante indicativo. A osteoporose uma doena que acomete os ossos, sendo caracterizada por diminuio substancial da massa ssea. Faz parte do processo normal de envelhecimento e mais comum em mulheres que em homens. Diferentemente do que muitos pensam, a osteoporose no cursa com dor, a no ser que haja fraturas. De fato, a doena progride lentamente e raramente apresenta sintomas. Se no forem feitos exames sanguneos e de massa ssea, percebida apenas quando surgem as primeiras fraturas, acompanhadas de dores agudas. A osteoporose pode, tambm, provocar deformidades e reduzir a estatura do doente. ANTECEDENTES MRBIDOS PESSOAIS Alguns exemplos da importncia da obteno deste dado so: histria de litase renal em pacientes com gota; histria de acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocrdio precedendo o aparecimento de sndrome ombromo; histria de dor e inflamao de garganta antes da febre reumtica e de uretrite blenorrgica antes da artrite gonoccica. ANTECEDENTES MRBIDOS FAMILIARES Da mesma maneira que os antecedentes pessoais, os antecedentes familiares podem dar a sua contribuio para o diagnstico. Observa-se, por exemplo, uma tendncia familiar para o aparecimento de ndulos de Heberden (artrose primria das mos), vistos de maneira bem bvia nas mulheres; a espondilite anquilosante vista em vrios
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membros da mesma famlia; parentes de pacientes com lpus tem uma frequncia maior da doena no meio familiar, seja da forma sistmica, seja da forma discide. A febre reumtica tambm vista comumente entre membros de uma mesma famlia, no por influncia hereditria, mas por condies ambientais comuns (em geral, meio socioeconmico muito baixo) que favorecem a disseminao do estreptococo associado com a sua ocorrncia. QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS No se deve esquecer que doenas reumticas podem ter envolvimento multisistmico, como o caso, por exemplo, das colagenoses. fundamental, portanto, prestar-se ateno s outras queixas do paciente, na tentativa de verificar se pertencem ou no patologia reumtica bsica. Achados semiolgicos importantes passam despercebidos, na maioria das vezes, por especialistas de outras reas, tais como: queda de cabelo, perda ponderal, alteraes cutneas, febre, inflamaes oculares, etc. As polineuropatias, por exemplo, podem ter ligaes com doenas reumticas. A diabetes melitus, por exemplo, causa neuropatias perifricas na forma de botas e em luvas; a hansenase, neurosfilis e a sndrome de Guillain-Barr tambm podem so exemplos de doenas que cursam com polineuropatias.

EXAME FSICO Embora queixas referentes ao aparelho msculo esqueltico sejam muito comuns, achados referentes a uma doena reumtica verdadeira, ou mesmo afeco de partes moles bem definida, s esto presentes em uma pequena porcentagem de pacientes. Por isso, o mdico se v forado a procurar, atravs do exame fsico, qualquer evidncia (passada ou recente) de uma patologia reumtica verdadeira. Alm de ser fundamental na diferenciao da patologia reumtica verdadeira de queixas de fundo psicossomtico, o exame fsico fornece uma avaliao do estado estrutural e funcional das articulaes. Os sinais mais procurados em exame fsico so: edema, sensibilidade, limitao de movimento, crepitao, deformidades e instabilidades. O edema pode ser causado por coleo lquida intra-articular ou por inflamao de tecidos periarticulares (por exemplo, bursites). Deve ser separado do aumento de volume sseo e de coxins gordurosos extra-articulares. A localizao da sensibilidade pela palpao ajuda a determinar se o processo intra- ou periarticular. Chama-se crepitao sensao produzida pelo atritar de superfcies speras e percebido pela palpao (e, s vezes, at pela audio). Significa que a cartilagem articular antes lisa e deslizante tornou-se spera pelo desgaste. Deve ser diferenciada do estalo causado pelo deslize dos tendes e ligamentos sobre a superfcie articular e que no tem significado especial, podendo ser ouvido em articulaes normais. Para avaliao da limitao de movimento, necessrio que se conhea a amplitude e os tipos de movimento que cada articulao capaz de realizar. A limitao pode dever-se a dor, fraqueza e alteraes articulares e periarticulares. A deformidade resultante de aumento de volume sseo, subluxao articular, contraturas e ancilose em posies anmalas. Instabilidade articular est presente quando o movimento da articulao maior que o normal em algum sentido. Subluxao definida como o deslocamento parcial de uma das superfcies articulares, mantendo-se, entretanto, algum tipo de contato com a superfcie oponente. J no deslocamento articular, a perda de contato total. Para se proceder a um exame reumatolgico, o primeiro passo a ser tomado remover completamente as roupas do paciente, explicando o motivo e a importncia deste procedimento. Caso isso no seja feito, aspectos importantes da distribuio do envolvimento articular podem passar despercebidos. O exame comea pela observao da marcha e postura do paciente, da maneira como ele se levanta da cadeira ou da mesa de exames. O exame articular deve envolver todas as junturas, isto , desde as articulaes de extremidades s do tronco. De um modo geral, devemos avaliar durante a inspeo a simetria entre as articulaes correspondentes. Durante a palpao, devemos avaliar a presena de estalos, creptaes e temperatura (a temperatura das articulaes cerca de 1C mais fria que a pele adjacente). Deve-se avaliar a capacidade de movimentao de cada articulao, normalmente e contra a resistncia.

EXAME DO E SQUELETO AXIAL O esqueleto axial deve ser avaliado por partes, tais como: articulaes sacro-ilacas, coluna cervical, coluna torcica e coluna lombar. Para cada uma dessas regies, o reumatologista dispe de tcnicas e manobras adequadas para identificao das possveis afeces. Os pontos de referncia da anatomia das costas so importantes para ajudar a localizar certas patologias. Para que sejam localizados, o paciente deve estar em p, relaxado e com os braos estendidos ao longo do corpo. C7 e T1

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so vrtebras proeminentes na base do pescoo. A linha horizontal traada entre os pontos mais altos da crista ilaca passa na coluna ao nvel de L4. As covinhas sacras (espinhas ilacas pstero-superiores) esto alinhadas ao nvel de S2. A coluna vertebral do adulto possui quatro curvaturas: cervical, torcica, lombar e sacral. As curvaturas torcica e sacral so cncavas anteriormente (cifoses), enquanto as curvaturas cervical e lombar so cncavas posteriormente e convexas anteriormente (lordoses). A inspeo da coluna pode revelar: escoliose; alteraes no alinhamento da pelve; hipercifose (principalmente cervical) ou retificao da cifose; hiperlordose (principalmente da lordose lombar) ou retificao da lordose. Espasmo muscular pode ser proeminente em regio paravertebral e geralmente assimtrico. Percusso das apfises espinhosas ajuda a localizar estruturas dolorosas, o que sugere doena de um segmento especfico da coluna.

A principal causa de procura do reumatologista a lombalgia. Dentre todas as especialidades mdicas, a lombalgia a terceira queixa mais prevalente, perdendo apenas para cefalia e infeces de vias areas. Por esta razo, importante para qualquer mdico especialista saber lidar com dores axiais, tais como a lombalgia. As dores que acometem o esqueleto axial podem apresentar as seguintes caractersticas semiolgicas: Dor mecnica: natureza intermitente (que est sempre voltando, com perodos de surtos e remisses), relacionada com postura viciosa prolongada. Melhora com o repouso ou mudanas de posio. Dor inflamatria e/ou neoplsica: tipo de dor prolongada e contnua, sem fatores de melhora ou piora. Dor viscerognica: causada por angina, sndrome do desfiladeiro torcico, doenas esofagianas, etc. EXAME DA COLUNA CERVICAL A coluna cervical formada por 7 vrtebras sobrepostas. Este segmento da coluna vertebral deve ter sua mobilidade examinada, incluindo-se flexo, extenso, rotao e inclinao lateral. Os processos espinhosos de C2 a C7 devem ser palpados no dorso. Pacientes com queixas referentes coluna cervical devem ter exame neurolgico de membros superiores e inferiores para que a avaliao seja completa. A cervicalgia geralmente causada por compresso dos ramos nervosos correspondentes aos dermtomos do pescoo (como ocorre no caso de uma hrnia de disco). No pescoo, comum a presena de dor viscerognica causada pela angina, sndrome do disfiladeiro torcico, doenas esofagianas (que podem afetar outras estruturas e apresentar recorrncias). Dor cervical que piora na posio deitada ou durante a noite associada perda ponderal pode representar um processo infiltrativo medular ou tumorao da coluna vertebral. A cervicobraquialgia causada justamente pela compresso de razes nervosas cervicais que entram na formao do plexo braquial, refletindo em alteraes de sensibilidade, parestesias e formigamento nos seguintes dermtomos listados logo abaixo, a depender do segmento cervical ou da raiz nervosa comprimida. Devemos diferenciar a cervicobraquialgia causada por compresso de hrnia discal de uma possvel neuropatia distal. C1 e C2: dor e sensao de queimao na regio da nuca. C5: face lateral do brao. C6: face lateral do antebrao (radial); 1 e 2 dedos. C7: 3 dedo e metade lateral do 4 dedo. C8: metade medial do 4 e 5 dedos e face medial (ulnar) do antebrao. Outros achados devem chamar ateno para um melhor exame da coluna cervical: torcicolos, parestesias, fraquezas, espasticidade nas mos e braos. O exame fsico da coluna cervical consiste nos passos da inspeo, palpao, flexo e extenso, rotao e lateralizao e, por fim, a realizao de manobras especiais. A inspeo deve ser feita logo que o paciente entra no consultrio. Deve-se procurar por abaulamentos, tumoraes, adenomegalias (que pode caracterizar vrias doenas como viroses, tuberculose ganglionar, linfoma, etc.). A palpao deve ser feita, principalmente, na regio cervical paravertebral e ao longo dos processos espinhosos

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cervicais, com o paciente em decbito ventral e bem relaxado. A palpao tem a finalidade de justificar alguns achados notveis durante a inspeo e de estimular possveis pontos dolorosos, que devem ser relatados pelo paciente. Alguns pontos dolorosos so manifestados no pescoo em casos de fibromialgia, que consiste na terceira maior queixa de dor que causa a procura mdica no mundo. Os movimentos da coluna cervical devem ser induzidos pelo examinador. A flexo da cabea deve ser tentada at que o queixo encoste no manbrio do esterno. A extenso deve ser induzida solicitando ao paciente que olhe para o teto, o mximo possvel. A rotao pesquisada solicitando ao paciente que vire o olhar para ambos os lados. Por fim, a lateralizao testada pedindo ao paciente que encoste sua orelha no ombro, sem elev-lo. Contraturas musculares ou compresses nervosas so expressas na forma de dor ao tentar se realizar estas manobras. Algumas manobras especiais devem ser realizadas, tais como: Teste de trao: coloca-se a mo espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mo ser colocada na regio occiptal. Em seguida, deve-se elevar (tracionar) a cabea removendo o peso que ela exerce sobre o pescoo. (GRIEVE, 1994). Promove um alvio da dor por aumento do dimetro foraminal ou diminuio da compresso radicular. Teste de compresso: com o paciente na posio sentada e a cabea na posio neutra, deve-se exercer uma presso forte para baixo sobre a cabea; repetir o teste com a cabea rodada bilateralmente. Quando a presso para baixo aplicada cabea, ocorrem as seguintes alteraes biomecnicas: estreitamento do forame intervertebral, compresso das articulaes apofisrias e compresso dos discos intervertebrais. Sendo assim, uma dor localizada pode indicar invaso foraminal sem presso sobre as razes nervosas ou capsulite apofisria, dor radicular pode indicar presso sobre uma raiz nervosa por uma diminuio do intervalo foraminal ou por um defeito no disco. (CIPRIANO, 1999) Teste de Valsalva: deve-se solicitar ao paciente que respire fundo e, logo em seguida, prenda a respirao, forando como se quisesse evacuar ou soprando contra o dorso da mo. Em seguida, deve-se questionar se houve agravamento da dor. Em caso afirmativo, pea-lhe para descrever a localizao. Lembre-se de que o teste de Valsalva um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas (HOPPENFELD, 2001). O teste de Valsalva induz ao aumento da presso abdominal, o que reflete no aumento da presso liqurica ao longo de medula, comprimindo as razes nervosas, causando irradiao da dor. Em pacientes com suspeita de doena radicular, deve-se utilizar a manobra de Spurling, na qual a cabea inclinada para o lado dos sintomas, aplicando-se uma presso no topo. Se, com a presso aplicada, existir reproduo ou agravamento de uma cervicobraquialgia, diz se que a manobra positiva. EXAME DA COLUNA TORCICA A coluna torcica formada por 12 vrtebras, sendo responsvel pelos movimentos de rotao do corpo, os quais devem ser testados. A mobilidade costovertebral pode ser avaliada medindo-se a circunferncia do trax em inspirao e expirao (a diferena em adultos jovens de 5 a 6 cm). EXAME DA COLUNA LOMBAR A coluna lombar composta por 5 vrtebras. Os movimentos da coluna lombar so de flexo e extenso. Uma boa observao de mobilidade do segmento lombar feita pedindo-se que o paciente se incline para a frente, como se tentasse tocar o solo, mantendo os joelhos retos. O que ocorre normalmente um apagamento e posterior da lordose lombar. As lombalgias se apresentam da seguinte forma: Dor somtica superficial: leses da pele e tecido celular subcutneo (celulites, H. zoster). Apresentam carter constante e do tipo em queimao. Dor somtica profunda: provm das estruturas profundas, como os corpos vertebrais, msculos, tendes, fscia, ligamentos. A dor pode irradiar mesmo sem estar presente uma hrnia de disco. Um ostefito (o chamado bico de papagaio) pode ser a causa da dor ao pinar uma raiz nervosa quando o paciente muda de posio. Pode ser tanto por processo inflamatrio como por hipofluxo sanguneo. Tem caracterstica de dor intensa, profunda e surda, que mxima no local envolvido, mas que pode irradiar-se para as ndegas e, raramente, para os joelhos. Dor radicular: envolve nervos espinhais proximais, sendo causada por inflamao, compresso ou reduo do fluxo sanguneo para as razes nervosas. Trata-se de uma dor lancinante, em queimao, bem definida e intensa, irradiada para o membro inferior, respeitando a distribuio do nervo acometido, podendo haver espasmo muscular na coxa e na panturrilha. As principais causas de conflito vertebrorradicular so: hrnias de disco, osteofitose interaopofisria, estenose do canal medular, fraturas com deslocamento ou deslizamentos vertebrais, infeces (como a tuberculose e a formao de abscesso paravertebral) e neoplasias. A lombociatalgia um tipo especfico de dor radicular causada por compresso do nervo isquitico, que pode ser pesquisada atravs da manobra de Lasgue. Dor neurognica: pode ser causada por neuropatia diabtica, por exemplo. Consiste em uma dor tipo queimao, formigamento e tende a ser contnua. Dor visceral referida: existem rgos que possuem inervao segmentar com a coluna lombossacral, fazendo com que a dor visceral seja referida no dermtomo correspondente raiz sensitiva onde as fibras viscerais entram na medula. Pode ser dor em aperto, cibras, punhaladas ou em queimao. Dor psicognica: quando se excluem todas as causas de dor e, mesmo com resultados de exames normais, o paciente refere dor. So pacientes que geralmente melhoram aps apoio psicolgico. importante que o exame fsico da coluna lombar seja realizado, de forma completa, estando o paciente em p, sentado e, por fim, deitado.

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Com o paciente em p, devemos realizar o exame fsico da coluna lombar por meio da inspeo, palpao, avaliao da mobilidade, exame neurolgico dirigido, avaliao da marcha e manobras especiais. Durante a inspeo, devemos observar a marcha (funo das articulaes do quadril e dos joelhos) e, com o paciente esttico, avaliar a simetria das cristas ilacas superiores, procurando ainda a presena de hiperlordose ou retificao lombar e simetria entre ombros e cristas ilacas anteriores. A manobra de Adams pode ser utilizada como um artifcio da inspeo para evidenciar escolioses: deve-se solicitar ao paciente que tente flexionar o trax no intuito de encostar os dedos no cho; a manobra positiva se as escpulas estiverem em nveis no simtricos de altura. Na palpao, devemos pesquisar dor localizada, espasmos musculares, pontos de gatilho, endurecimentos, abaulamentos, adenomegalias, sinais flogsticos ou alteraes sseas sobre os processo espinhosos. A mobilidade da coluna lombar pode ser testada atravs das manobras de mobilizao ativa e passiva: flexo, extenso, lateralizao e rotao. A flexo pode ser testada atravs da medida dedo-cho ou teste de Schber. O teste de Schber uma medida da flexibilidade lombar. Duas marcas so feitas verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distncia normal de 10 cm. O paciente ento instrudo para inclinar-se para a frente sem flexionar os joelhos. A distncia entre as duas marcas, que incialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm. Diz-se, ento, que o paciente tem um ndice de Schober 10/15. Se o paciente tiver um defeito de flexo, essa distncia estar encurtada (menor que 14 cm). Alm disso, dor exacerbada flexo sugere alteraes nos elementos anteriores da coluna (como em doena discognica e tumores malignos). Este teste no serve para avaliar hrnia de disco, mas sim, espondilite aquilosante, por exemplo. A dor durante a extenso da coluna lombar sugere dano dos elementos posteriores da coluna (como nas espondilolisteses e hrnia de disco intervertebral). Durante a lateralizao da coluna, podemos encontrar achados interessantes: a dor homolateral lateralizao sugere como sendo o local da dor as articulaes interapofisrias; dor contralateral lateralizao sugere dor de origem muscular, ligamentar ou fascial. Dor durante a rotao da coluna lombar sugere alteraes musculares ou interapofisrias. Com o paciente sentado, devemos realizar os testes individualizados para cada raiz nervosa: Teste para a raiz L4: avaliar o reflexo patelar dos dois lados e avaliar a extenso dos joelhos contra a resistncia, analisando a integridade do msculo quadrceps femural. Leses da raiz L4 pode causar diminuio da sensibilidade medial da perna e p e fraqueza muscular na dorsiflexo e inervao do p. Teste para a raiz nervosa de L5: pode-se avaliar este segmento e sua respectiva raiz sugerindo ao paciente que faa uma dorsiflexo do hlux contra a resistncia. Os dois lados devem ser testados e comparados. Pode-se sugerir tambm que o paciente ande sobre os calcneos. Leses de L5 podem causar perda de sensibilidade da face lateral da perna e p. No h reflexo especfico para testar L5. Teste para raiz nervosa de S1: reflexo aquileu (do calcneo) ou solicitar ao paciente que ande nas pontas dos ps. Leses da raiz ou do segmento S1 pode causar dificuldade para andar na ponta dos ps ou de realizar a everso do p. A sensibilidade na face lateral do p pode estar reduzida. Por fim, com o paciente deitado, devemos realizar manobras especficas para avaliar a lombociatalgia, como o teste de Lasgue e o teste de Brogdard. A manobra de Lasgue serve para testar a existncia de pinamento da raiz nervosa ao nvel da coluna lombar. Nessa manobra, procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente deitado. Quando a dor originada do nervo isquitico, o paciente sentir dor ao longo de toda a perna j em torno dos 30 de elevao; se a dor for de origem muscular, a dor ser sentida na poro posterior da coxa. Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor agravada pela dorsiflexo do tornozelo ou aliviada pela flexo do joelho, o que tambm chamado de contra-manobra de Lasgue (teste de Bragard).

As principais causas de lombalgia so:

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Lombalgia banal: distenso muscular lombar. Caracteriza-se por dor cansada, discreta. Associa-se com sedentarismo, obesidade, tenso, tendncia depressiva, viagem de carro prolongada, entre outras. s vezes h obliquidade de quadril, escoliose, esponsilolistese, etc. Regride, em geral, 2 a 3 dias com ou sem medicao. Deve-se passar ao paciente orientaes de postura, evitar sedentarismo e obesidade, realizar alongamentos e reforo muscular sempre que possvel. Hrnia de disco lombar: a faixa etria que mais frequentemente desenvolve esta condio entre 20 a 50 anos. Trata-se de uma dor lombar aos movimentos repetidos. Esforo em flexo da coluna causa dor aguda intensa. exacerbada principalmente na posio sentada e que melhora com o repouso no leito. Pode vir acompanhada de dor citica e de todas as manobras que a acompanham (Lasgue e Bragard). O diagnstico clnico e/ou por meio da ressonncia nuclear magntica. Lombalgia mecnica: causada mais comumente por artrose lombar, principalmente nos pacientes com mais de 40 anos, acometendo igualmente homens e mulheres. A dor menos intensa que a hrnia de disco; em geral, uma dor cansada, pior aos primeiros movimentos, podendo obrigar o paciente a acordar mais cedo. Costuma melhorar durante o dia. Pode vir acompanhada de dor citica quando h conflito steo-articular. Osteoporose e fraturas vertebrais: manifestam agudamente por dor nas costas aps tosse ou espirros. A maioria ocorre na regio torcica baixa ou lombar alta. A dor pode ser de intensidade leve, moderada ou intensa, localizada no local da fratura ou irradiada para a poro posterior das coxas e abdome. Em geral, os episdios agudos de dor se resolvem em cerca de 4 a 6 semanas. Tumores benignos e malignos: os benignos causam dor nas estruturas mais posteriores, enquanto os malignos causam dor mais difusa e envolvem estruturas anteriores. Metsteses para a coluna: disseminao pela corrente sangunea ou extenso direta e contnua do processo tumoral. O esqueleto axial e a pelve so os locais mais comumente afetados nas doenas metastticas sseas. So muito mais comuns que os tumores sseos primrios e aumentam a prevalncia com a idade. As neoplasias primrias mais associadas com as metstases sseas so: prstata, mama, pulmo, rim tireide e clon.

EXAME DAS ARTICULAES SACROILACAS As articulaes sacroilacas podem ser palpadas e percutidas procura de sensibilidade direta. Sensibilidade indireta pode ser demonstrada colocando-se o paciente deitado de lado e aplicando-se fora contra o ilaco lateralmente. Tanto a pesquisa da sensibilidade direta como indireta so manobras insensveis, ajudando muito pouco na distino da dor lombar de origem em sacroilacas daquelas originrias em outros pontos.

Exame das Articulaes Perifricas Para a avaliao das articulaes perifricas, deve-se ter um conhecimento sobre a anatomia e fisiologia das articulaes de uma forma geral. Assim entre os tipos de articulaes podemos citar: Articulaes sinartrodiais: so aquelas onde no h mobilidade alguma. Como um exemplo delas, podemos citar as localizadas na calota craniana. Articulaes amfiartroidiais: articulaes com pouca mobilidade. Ex: snfise pbica e sacroilacas. Articulaes diartrodiais: possuem membrana sinovial (que possui clulas do sinoviais do tipo A: macrfagos responsveis pela defesa contra infeces; e as clulas sinoviais do tipo B: clulas responsveis pela proliferao da membrana) e apresentam uma grande mobilidade sendo estas as principais articulaes a serem avaliados durante o exame clnico reumatolgico. O conhecimento anatmico das articulaes envolvidas nas diversas patologias reumatolgicas bastante importante para saber avaliar semiologicamente a origem da dor que o paciente se refere. Nem sempre a dor se origina da articulao propriamente dita, mas sim de estruturas peri-articulares, tais como msculos, tendes, nteses (regio do tendo que se insere nos ossos), peristeo, membrana sinovial (responsvel por produzir o lquido sinovial) e o osso subcondral. Durante o exame fsico geral das articulaes perifricas, devemos avaliar, pelo menos, os seguintes parmetros: Inspeo: Antes da realizao desse exame necessrio que haja um planejamento no momento da avaliao da mesma, dirigido de acordo com a queixa do paciente, avaliando sempre em comparao com as articulaes homlogas. Palpao: Presena de nodulaes e abaulamentos, deformidades sseas e articulares (facilita no diagnstico, presena de estalos que so descritos como benignos), Crepitao articular - atrito entre uma articulao e outro ocorrendo nos casos de doenas degenerativas tais como as artroses Aumento da mobilidade (como em doenas genticas do colgeno) Bloqueios articulares - pacientes artroses em que a destruio dos ossos provoca a liberao de corpos livres produzindo assim bloqueios e limitaes, ou ainda cristais nos casos de gota oxalato de clcio Dor a presso ou a movimentao

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Temperatura (calor) Derrame articular Mobilidade articular - grau de mobilidade de cada articulao, nesse exame de grande importncia a comparao de articulaes homlogas Sinais flogsticos, como por exemplo, nos casos de artrite em que ocorre a dor e a presena de sinais inflamatrios. Outro fato de grande importncia ocorre na febre reumtica em que a dor tem um carter migratrio, passando para as diversas articulaes. As dores intermitentes incluem principalmente a gota, uma monoartrite. Explorao da mobilidade articular ativa e passiva: utilizao de manobras especiais para realizar a medida da amplitude de movimento. o Ombro: flexo (0 a 180), extenso (0 a 54), abduo (0 a 180), rotao medial (0 a 70), rotao lateral (0 a 90). o Cotovelo: flexo (0 a 154). o Antebrao: pronao (0 a 90), supinao (0 a 90). o Punho: extenso (0 a 70), flexo (0 a 80), desvio radial (0 a 20), desvio ulnar (0 a 35).

OMBROS Anatomicamente livre, o ombro formado basicamente por trs articulaes que incluem a articulao esterno-clavicular, escpulo-umeral (glenumral) e a acrmio-clavicular, podendo ser sede de patologias. A articulao glenumeral formada pela articulao da cabea do mero e da cavidade glenide da escpula que um tanto rasa. A bursa subacromial situa-se sob o acrmio e se estende sob o msculo deltide. Chama-se manguito rotador do ombro ao conjunto de tendes do supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. Os trs primeiros se inserem no tubrculo maior do mero e o subescapular, por sua vez, no tubrculo menor. Este manguito pode ser sede de diversas patologias tais como tendinites. O ombro deve ser inspecionado procura de evidncias de edema, atrofia muscular e deslocamento. O exame sistemtico inclui palpao da junta acromioclavicular, do manguito rotador do ombro, regio da bursa subacromial e do tendo do bceps, assim como palpao de toda a cpsula articular. A mobilidade do ombro pode ser testada, de uma maneira grosseira, pedindo-se para o paciente fazer um crculo com os braos, lateralmente, at acima da cabea (180). Para testar a mobilidade da articulao glenumeral, o examinador deve fixar a escpula do paciente com uma mo e abduzir o brao em 90, e rod-lo externamente em 90. As seguintes manobras e testes devem ser realizadas para avaliar a mobilidade das articulaes do ombro e pesquisar a presena de dor com a realizao dos movimentos: Teste de Jobe: para avaliao do msculo supra-espinhoso, com funo de elevao do ombro. Geralmente esses pacientes referem dificuldades para a realizao de elevao do brao, durante as atividades dirias. Entre uma das principais causas podemos citar a bursite. No ombro h presena de duas bursas, uma localizada anteriormente chamada de subacromial, e a lateral localizada ao lado do msculo deltide chamada de subdeltidea. Teste exclusivo para avaliao do msculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnstico da rotura com 90% de chance de acerto. realizado com o paciente de p, membros superiores em abduo no plano frontal e anteflexo de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do brao com o eixo de movimentos da articulao glenoumeral. O examinador faz uma fora de abaixamento nos membros, simultnea e comparativa, enquanto a paciente tenta resistir. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido interferncia da dor. Teste de Yocum: outro teste para a avaliao do musculo supra-espinhoso e feita com o paciente apoiando a mo no ombro contralateral, enquanto passivamente eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito entre a insero do supra-espinal e o arco coracoacromial (borda ntero-inferior do acrmio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracide). Quando esse teste se apresentar fortemente positivo e os demais se apresentarem muito menos dolorosos, recomenda-se observar detidamente a articulao acromioclavicular, onde provavelmente estar situado o processo inflamatrio. Teste de Patte: Exclusivo para avaliao do infra-espinal, feito com o paciente de p, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista fora de rotao interna feita pelo examinador. A resistncia diminuda no lado acometido significar provvel rotura no tendo infra-espinal. A impossibilidade de manter-se o membro na posio do exame devido queda do antebrao em rotao interna, no conseguindo vencer a fora da gravidade, indica uma leso extensa do manguito, com envolvimento completo do infra-espinal. Teste de Guerber: Especfico para a pesquisa de rotura do tendo subescapular. feito com o paciente de p, dorso da mo localizada na regio lombar, em nvel de L3. Pede-se que ele afaste a mo do dorso, numa atitude de rotao interna ativa mxima. A incapacidade de realizar o gesto (ou mant-la por pelo menos 5 segundos) estar ligada a uma provvel rotura do tendo do msculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxao do tendo da cabea longa do bceps. Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotao interna

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mxima, este teste substitudo por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mo junto ao abdome e o examinador tenta afast-la em movimento de rotao externa. Na presena de rotura do subescapular, o paciente no conseguir impedir o afastamento da mo ao mesmo tempo em que o cotovelo se afasta do corpo (Teste de Napoleo). Teste de Yergason: Teste "irritativo" para a cabea longa do bceps. Palpao ao longo do sulco intertubercular, enquanto o paciente realiza flexo do cotovelo e supinao contra-resistncia. Tambm especfico para investigao da cabea longa do bceps, feito com o cotovelo fletido 90 graus, junto ao tronco e com o antebrao pronado. Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinao contra resistncia. A manifestao da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, a presena de tendinite bicipital.

COTOVELOS O cotovelo formado por trs articulaes, sendo a mero-ulnar a que exerce o principal papel. Ela apresenta um movimento em dobradia. As outras duas, a rdio-ulnar proximal e a rdio-umeral respondem pela rotao do antebrao. Devemos ter em mente ainda que no epicndilo medial do mero, existe a origem dos principais msculos flexores do antebrao, enquanto que no epicndilo lateral se fixam os msculos extensores. O exame do cotovelo feito pinando-se o olecrano do paciente entre o polegar e o 2 ou 3 dedo e testando-se a sua mobilidade. Limitaes de movimento e crepitaes podem ser notadas. Edema mais bem percebido quando o cotovelo est em extenso total. A presena de sinovite comumente associada limitao do movimento. Sobre o processo olecraniano est a bursa olecraniana e bursites podem ocorrer isoladamente ou em doenas como artrite reumatide e gota. Deve-se tambm palpar diretamente sobre os epicndilos medial e lateral procura do cotovelo de golfista (epicondilite medial) ou de tenista (epicondilte lateral). Alm das epicondilites, deve-se pesquisar a bursite olecriniana (tipo de processo inflamatrio periarticular), artrite do cotovelo, ndulos reumatides e tofos gotosos. A epicondilite lateral pode ser pesquisada por meio da manobra de Mill: com o antebrao fletido e pronado, estando o cotovelo rente ao corpo, o paciente deve tentar realizar a dorsiflexo do punho enquanto o examinador impe resistncia sobre o dorso da mo. Na presena de epicondilite, o paciente retira o membro com a dor. A epicondilite medial poder ser pesquisada quando se realiza a manobra anterior de modo contrrio: o paciente, com o punho cerrado, deve tentar realizar a flexo da mo enquanto o examinador impe resistncia. Se a epicondilite estiver presente, o paciente refere dor durante a manobra. O exame das regies torna-se mais completo com inspeo e palpao da superfcie extensora do antebrao procura de ndulos subcutneos. As bursites do olecrano, por exemplo, manifesta-se como um processo inflamatrio que causa dor e aumento de volume local. O tratamento consiste na administrao de corticide para que haja uma reduo do processo inflamatrio e repouso. Se necessrio deve ser realizada a drenagem do lquido que est acumulado. PUNHOS Os movimentos do punho so de flexo palmar, dorsiflexo, desvio ulnar e radial e circundao. Pronao e supinao da mo ocorrem por conta da articulao radio-ulnar proximal e distal. Em resumo, as principais manobras para a pesquisa de sintomas reumatolgicos nos punhos so: Teste de Tinel: A sndrome do tnel do carpo uma patologia em que o nervo mediano comprimido quando passa pelo retinculo dos flexores (tnel do carpo), nele o paciente se queixa de dor e parestesia principalmente a noite e localizada nos 3 primeiros quirodctilos. Essa patologia pode ser identificada atravs do teste de Tinel em que realiza-se a percusso dolorosa da regio ventral do punho, quando o positivo o paciente refere choque sendo transmitido ao territrio de inervao do nervo mediano. Contudo, na realidade, o teste de Tinel consiste na percusso de qualquer nervo que esteja promovendo uma nevralgia. Teste de Phalen: a reproduo de parestesia dos dedos mediante a flexo mxima do punho e a sua manuteno pelo perodo de 1 minuto e quando positivo o paciente pode referir dor, formigamento, choque. Os quadros mais avanados podem evoluir para Teste de Finkelstein: a tendinite de DeQuervain, resultado do estrangulamento do tendo do abdutor longo polegar ao passar pela apfise estilide do rdio por dentro e o ligamento anular por fora. Clinicamente o

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paciente se queixa de dor intensa, pela palpao da apfise do rdio ou pela manobra de Finkelstein, que consiste na aduo forada com a mo fechada. Nesse casos o tratamento clnico com a utilizao de antiinflamatrios, fisioterapia.

ARTICULAES METACARPOFALANGIANAS, INTERFALANGIANAS PROXIMAIS E DISTAIS Todas elas so articulaes do tipo dobradias, cruzadas por tendes dos msculos flexores profundos e superificias dos dedos e extensores dos dedos. A inspeo das mos e de suas articulaes um passo fundamental no exame fsico reumatolgico. Edema dos dedos pode ter origem articular ou extra-articular. O edema sinovial leva a um aumento simtrico da junta em si, dando o aspecto de dedo em fuso, enquanto o de origem extra-sinovial assimtrico e difuso. Edema crnico de metacarpofalangianas tende a produzir distenso e relaxamento da cpsula articular que, combinado com o desequilbrio de foras musculares, tende a deslocar o tendo dos msculos extensores dos dedos para fora da cabea dos metacarpianos, causando o desvio ulnar visto nas artrites crnicas. Os ndulos de Heberden e de Bouchard so produzidos por hipertrofia ssea. Os de Heberden acometem as articulaes interfalangeanas distais; os de Bouchard, a proximal. Ambos so achados caractersticos de osteoartrite (artrose) das mos. O termo rizartrose conveno para o achado de ndulos na articulao metacarpofalangeana do primeiro dedo (polegar). Dedo em pescoo de cisne o nome dado ao aspecto do dedo no qual existem contratura em flexo da metacarpofalangiana, hiperextenso da interfalangiana proximal e flexo da distal. Essas alteraes so produzidas por retraes de msculos e tendes. uma deformidade tpica da artrite reumatide. Dedo em botoeira (ou em boutonnire) aquele com flexo da interfalangeana proximal associada a hiperextenso da interfalangeana distal. Acontece quando a poro central do tendo extensor da interfalangeana proximal se desprende da base da interfalangeana proximal, permitindo o deslize em direo palmar das bandas laterais, as quais passam a funcionar como flexores em vez de extensores dos dedos. tambm uma deformidade tpica da artrite reumatide.

Uma outra anormalidade que pode ser vista nas mos a telescopagem dos dedos, que ocorre quando existe encurtamento dos dedos por reabsoro da parte ssea e pregueamento da pele, que est em excesso sobre as articulaes. vista nas formas mutilantes da artrite reumatide e da artrite psorisica. A fora da mo deve ser avaliada pedindo-se ao paciente que prenda com fora um ou dois dedos do examinador. Deve-se tambm testar a mobilidade e fora de cada dedo em separado. QUADRIL (COXOFEMORAIS) O exame deve incluir a observao de como o paciente anda e de como ele fica em p. Ao se olhar o paciente, deve-se tentar alinhar as espinhas ilacas antero-superiores. Se existir obliqidade, esta pode dever-se escoliose, descrepncia no tamanho das pernas ou patologias do quadril. Os movimentos do quadril so testados com o paciente em posio supina. Os movimentos possveis so os de flexo, extenso, abduo, aduo, rotao interna e externa e circundao. A presena de contratura em flexo sugerida pela persistncia de hiperlordose lombar e inclinao da pelve quando o paciente se deita. Essa compensao pode ser anulada atravs do teste de Thomas, no qual o quadril oposto fletido para apagar a hiperlordose lombar e fixar a pelve. O defeito em flexo ento aparece.

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Na rotina diria, se o paciente no tem queixas especficas no quadril, pode-se fazer apenas um teste de screening com a manobra de Faberer-Patrick (F=flexo; ab=abduo; rer=rotao externa), ou seja, pede-se ao paciente para que faa um nmero 4 com as pernas (colocando o calcanhar no joelho contralateral). Feito isso, impe-se uma compresso, contra a cama do paciente, no joelho da perna que fez o movimento e no quadril do outro lado, tentando abrir ainda mais a articulao. O teste dito positivo quando o paciente refere dor na virilha ipsilateral manobra. Em pacientes com queixas de dor em face lateral da coxa, a regio do trocanter maior deve ser palpada procura de sensibilidade local que pode denotar a presena de bursite trocantrica (que se manifesta na forma de uma dor muito intensa e com carter noturno, fundamentalmente). Chama-se meralgia parestsica a neuropatia de compresso do nervo cutneo lateral ao passar pela fscia da poro superior da coxa. O diagnstico feito ao se encontrar dor a palpao no ponto de penetrao do nervo na fscia, o que ocorre aproximadamente 10 cm abaixo da espinha ilaca antero-superior. JOELHOS O joelho compe-se, na realidade, de trs articulaes: a patelo-femural, tbio-femural medial e tbio-femural lateral. Essas duas ltimas apresentam meniscos. O joelho estabilizado pela cpsula articular e pelos ligamentos cruzados anterior e posterior, colaterais medial e lateral e ligamento patelar.

De todas as articulaes o joelho a que mais apresenta patologias principalmente pela sua funo que consiste na sustentao de todo o peso corporal e sua imensa riqueza anatmica, pois esta no se limita somente as estruturas prprias da articulao, mas tambm as musculaturas, ligamentos e tendes, por isso a mais propensa a sede de dor. So muito comuns as rupturas de ligamentos principalmente na prtica de esportes. Chama-se joelho varo ou genuvarum ao desvio lateral do joelho com desvio medial da articulao do tornozelo perna; joelho valgo ou genuvalgum, ao desvio medial do joelho com desvio lateral da articulao do tornozelo. A poro posterior do joelho deve ser observada procura de aumento de volume no local. Cisto de Baker um aumento de volume da bursa semimembranosa medial que aparece como uma formao globosa em fossa popltea. Esse cisto tem comunicao com a articulao do joelho, existindo, nessa comunicao, uma vlvula que permite a passagem de lquido em um nico sentido, do joelho para o cisto. Cistos poplteos podem romperse e o lquido pode dissecar os msculos da panturrilha, promovendo edema e flogose no local, o que causa muita confuso com tromboflebite.

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Deve-se lembrar, tambm, que na face medial da perna, logo abaixo do joelho, existe a insero dos msculos que formam o tendo da pata de ganso (pata hanserina), que consiste na juno dos tendes dos msculos sartrio, grcil e semitendneo, a qual curva-se, fazendo com que o eixo transverso do joelho passe na frente da pata de ganso, e isso possibilita a flexo da tbia (perna). A bursite hanserina identificada como uma dor intensa palpao na face medial superior da perna. Instabilidade de ligamentos pode ser posta a descoberto aplicando-se estresse em varus, ou valgus, e atravs do sinal da gaveta. O sinal da gaveta aparece em ruptura de ligamentos cruzados. Para pesquis-lo, desloca-se o plat da tbia sobre o cndilo femural com o joelho em flexo de 90 e o quadril em flexo de 45. Em casos de suspeita de leso de meniscos, deve-se procurar estalidos e rudos secos durante a extenso da articulao, alm de sensibilidade ao longo da linha articular. Sintomas que sugerem esta patologia so: sensao de entrave mobilizao do joelho e dor local. Em resumo, os seguintes testes servem para avaliar o joelho: Teste de Mac-Intosh (lateral Pivot Shift Test): Pode ser explorado com o paciente em inclinao de 45 graus. Com uma das mos segura-se o p pela face anterior do tornozelo passando por trs dele e provocando uma rotao interna com a extenso do punho, a mo livre empurra o joelho anteriormente para esboar a flexo e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flexo para os 25-30 graus, aps ter experimentado uma resistncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se observa o cndilo femoral lateral pular, literalmente, para diante do plat tibial lateral. Teste da Gaveta (teste de Lachman): realizado para a avaliao de leses do ligamento cruzado anterior, que impede que o joelho se desloque no sentido ntero-posterior estabilizando essa articulao. Com os ps fixados, o examinador puxa e empurra a perna observando se a deslocamento da tbia em ralao a tbia. A manobra pode ser feita ainda com o paciente deitado em decbito dorsal com a perna fletida em 90 e a coxa em 45; o examinador testa a mobilidade anterior e posterior da perna. Assim, nos pacientes que apresentam esses ligamentos rotos apresentaro deslocamento anormal do joelho. O tratamento cirrgico.

Teste da Varizao: esse teste utilizado para a avaliao do ligamento colateral lateral, para isso o paciente permanece sentado e depois disso, o mdico com uma das mos no tornozelo faz-se a varizao do joelho, tentando moviment-lo para fora, o teste negativo quando no possvel realizar movimentos demonstrando que o ligamento est integro, quando se notam movimentaes pode-se suspeitar de ruptura deste tendo. Teste da Valgizao: o teste contrrio ao teste acima, em que se avalia a funo do ligamento colateral medial, e na mesma posio que o teste da varizao o examinador vai tentar realizar a movimentao do joelho para dentro, com isso provocando um stress do ligamento. Teste de Compresso e trao de Apley: utilizado para a avaliao dos meniscos e do ligamento cruzado. Como se sabe, os meniscos so estruturas fibrocartilaginosas que tm como funo auxiliar a distribuio da presso entre o fmur e a tbia. Por isso as principais leses que esto associadas a essas estruturas consistem nos pacientes que aplicam muito peso sobre essas estruturas. O teste realizado com o paciente em decbito ventral com uma das pernas fletidas a 90, o examinador apia seu joelho sobre a face posterior da coxa do paciente, enquanto imobiliza o calcanhar com firmeza visando comprimir os meniscos lateral e medial contra a tbia. A manobra provocar dor suspeita-se de leso nos meniscos medial (dor na face interna) e menisco lateral (dor na face externa). O teste de apreenso importante para a diferenciao entre as patologias em que acometem os meniscos ou ligamentos. Teste de McMurray: indicado para o diagnstico de leses do menisco. Para isso paciente deve ficar em decbito dorsal, as pernas em posio neutra, se segura com uma das mos o calcanhar e flexiona-se a perna completamente. Coloca-se a mo livre sobre a articulao do joelho de modo que os dedos toquem a linha articular medial, assim roda-se a perna interna e externamente, soltando a articulao do joelho, e, em seguida, empurra-se a face lateral aplicando face medial da articulao um esforo valgo, enquanto concomitantemente a perna rodada internamente e externamente. Quando os pacientes tm leses dos meniscos, possvel sentir na ponta dos dedos vibraes e sons caractersticos.

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TORNOZELO E P Os movimentos do tornozelo so de dorsiflexo e flexo plantar. Inverso e everso ocorrem por conta das articulaes subtalar e intertarsianas. A cpsula do tornozelo frouxa no aspecto antero-posterior, mas firmemente estabilizada por ligamentos nas posies laterais. O arco do p est suportado pela aponeurose plantar, pequenos msculos do p e tendes longos que cruzam o tornozelo em direo sola do p. A aponeurose ou fscia plantar uma estrutura fibrosa que se estende do calcneo e no meio do p de divide em pores que vo at os cinco dedos. A rea perto da insero da aponeurose no calcneo est particularmente sujeita a efeitos de reaes inflamatrias e traumas, sendo comum a formao de espores. Existem vrias posies anormais do p que devem ser reconhecidas: P chato ou valgoplano: so aqueles em que existem abaixamento do arco longitudinal. P cavo: o que tem elevao do arco longitudinal. P equino: formado por contratura do p em flexo plantar. Este aparece por contratura do tendo de Aquiles e frequente em pacientes confinados ao leito. Nas deformidades vistas nos dedos dos ps, algumas das mais comuns so: Halux valgo ou joanete: deformidade do primeiro pododctilo na qual existe desvio lateral do primeiro dedo, resultando numa angulao anormal e rotao da primeira metatarso-falangiana. O primeiro metatarsiano desvia-se medialmente, o que torna o p mais largo anteriormente e produz uma proeminncia do primeiro metatarso. O primeiro dedo fica sobre ou sob os demais. comum a formao de uma bursa ou calo sob a cabea do primeiro metatarsiano. Dedo em martelo: deformidade que consiste na hiperextenso da metatarso-falangiana e flexo da interfalangiana proximal. A interfalangiana distal pode ficar hiperestendida ou reta. Cock-up toe: refere-se a subluxao da falange proximal ao nvel das cabeas metatarsianas. Estas se deslocam em direo sola do p onde podem ser palpadas. As pontas dos dedos ficam acima da superfcie quando o p est em repouso.

Um calcanhar doloroso pode ter vrias causas, tais como: espores, tendinite do tendo de Aquiles, busite retrocalcnea, fraturas, periostites. A localizao da dor refere a forma mais provvel dos sintomas. A primeira crise de gota tem, muito frequentemente, a predileo pelo acometimento da primeira articulao metatarso-falangeana (a podagra). Fraturas de marcha podem ocorrer aps uso prolongado dos ps. Em geral so fraturas transversas da haste do metatarsiano. Fraturas de marcha tambm podem ocorrer em calcneo e poro distal da tbia ou fbula. A sndrome do tnel tarsiano promove o aparecimento de sensao e queimao dos ps (principalmente noite) e fraqueza dos msculos intrnsecos dos ps. causada por com presso do nervo tibial ao passar sob o retinculo flexor, ao nvel do malolo medial.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLGICO (Professora Isabella Queiroga) A oftalmologia uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenas relacionadas com a viso, com os olhos e seus anexos, alm dos erros de refrao apresentados pelo olho. Assim como vrias outras especialidades da medicina, tem vrias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plstica ocular, doenas orbitrias, doenas das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc. Antes de iniciar o estudo das principais doenas envolvidas com a viso, devemos entender a anatomia descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiolgico. Alm disso, necessrio conhecer as bases do exame oftalmolgico, para que o nosso estudo e exame clnico seja cada vez mais especfico, objetivo e efetivo.

ANATOMIA APLICADA DO O LHO RBITAS As rbitas so cavidades sseas no esqueleto da face que se assemelham a pirmides quadrangulares ocas com suas bases voltadas ntero-lateralmente e seus pices, pstero-medialmente, se abrindo para dentro do crnio. As paredes mediais das duas rbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, so paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ngulo quase que reto (90). Consequentemente, os eixos das rbitas divergem em aproximadamente 45. Entretanto, os eixos pticos (eixos do olhar, a direo ou linha da viso) para os dois bulbos dos olhos so paralelos.

As rbitas contm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias acessrias, que incluem: Plpebras, que limitam as rbitas anteriormente, controlando a exposio da regio anterior do bulbo do olho. Msculos extrnsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as plpebras superiores. Fscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os msculos. Mucosa (conjuntiva) que reveste as plpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho lacrimal, que a lubrifica. Todo espao dentro das rbitas no ocupado pelas estruturas anteriores preenchido por gordura orbital, assim formando uma matriz na qual esto incrustadas as estruturas da rbita.

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BULBO OU GLOBO OCULAR O bulbo ocular contm o aparelho ptico do sistema visual e ocupa a maior parte da poro anterior da rbita. o bulbo ocular e o seu sistema de lentes e clulas fotorreceptoras os principais responsveis pela etapa ptica da viso: os raios luminosos que refletiram de um determinado objeto devem passar por todo o sistema de lentes do bulbo ocular para que seja projetado exatamente sobre a retina. Alm desta etapa, no olho que ocorre a etapa fotoqumica da viso, quando o estmulo luminoso convertido em impulso eletro-qumico para que, desta forma, seja interpretvel pelo sistema nervoso central (etapa neurossensorial). Portanto, todo o globo ocular projetado para que estas etapas fundamentais da viso sejam efetivas, de modo que a imagem seja interpretada de forma adequada e na localizao precisa. Para isso, o globo ocular dispe de um conjunto de lentes e de meios refringentes internos necessrios para uma adequada projeo da imagem. Tais estruturas sero bem detalhadas nesta seo. Todas as estruturas anatmicas no bulbo do olho tm uma disposio circular ou esfrica. O bulbo do olho tem trs tnicas; entretanto, h outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulbo ou capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da rbita. As trs tnicas do olho, que compem o arcabouo dos meios refringentes do olho, so: Tnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e crnea. Histologicamente, rica em colgeno, tendo a sustentao e proteo como suas funes principais. Tnica vascular (camada mdia) ou trato uveal: formada pela coride, pelo corpo ciliar e pela ris. a camada mais vascularizada do olho. sede das uvetes, doenas muito relacionadas com transtornos reumticos. Tnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes ptica (visual) e uma parte cega (novisual). Seus principais elementos histolgicos so as clulas nervosas fotossensveis (fotorreceptores): os cones e bastonetes. Tnica fibrosa do bulbo ocular. A esclera a parte opaca e resistente da tnica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do olho. o esqueleto fibroso do bulbo do olho, que confere seu formato e a resistncia, bem como fixao para os msculos extrnsecos (extraoculares) e intrnsecos do bulbo do olho. A parte anterior da esclera visvel atravs da conjuntiva bulbar transparente como a parte branca do olho. Na parte naso-posterior da esclera, existe uma trama irregular de fibras da esclera que forma uma passagem porosa (chamada de lmina crivosa) para que as fibras das clulas ganglionares saiam do globo ocular e formem o N. ptico. A crnea constitui a calota transparente de curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior do bulbo do olho. Ela se difere da esclera principalmente em termos da regularidade da organizao das fibras colgenas que as compem e do grau de hidratao de cada uma. Esta diferena faz com que a crnea seja transparente e nos possibilite a viso ou mesmo reconhecer a cor da ris de um indivduo (e assim, atribuir a cor do olho de algum). A regio limtrofe entre a crnea e a esclera conhecida como limbo da crnea.

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OBS1: Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cpsula de Tenon; superficialmente a esta cpsula principalmente, na regio anterior do bulbo ocular existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de conjuntiva. O epitlio conjuntival se inicia desde as margens do epitlio da crnea, recobrindo a superfcie escleral do olho (na forma de conjuntiva bulbar ou ocular) at a regio onde se rebate na forma de um ngulo (conhecido como frnix conjuntival) para se continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das plpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em regies mais profundas da rbita. Tnica vascular do bulbo ocular. A tnica vascular do bulbo do olho (tambm denominada de vea ou trato uveal) formada pela coride, pelo corpo ciliar e pela ris. A coride, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da tnica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lmina vascular esto localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lmina coriideo-capilar) so mais internos, adjacentes camada fotossensvel avascular da retina, que supre com oxignio e nutrientes. Ingurgitada com sangue durante a vida, essa camada responsvel pelo reflexo do olho vermelho que ocorre na fotografia com flash que alcance a retina. O corpo ciliar uma estrutura muscular vascularizada que une a coride circunferncia da ris. O corpo ciliar fornece fixao para o cristalino por meio dos ligamentos suspensores; a contrao e o relaxamento do msculo liso do corpo ciliar controlam a espessura do cristalino (e, portanto, o seu poder refrativo de focalizao). As pregas na superfcie interna do corpo ciliar os processo ciliares secretam humor aquoso, que preenche as cmaras anterior e posterior do segmento anterior do olho. Este humor aquoso ser drenado, ento, na cmara anterior do olho, em nvel do epitlio trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A cmara anterior do olho o espao entre a crnea anteriormente e a ris/pupila posteriormente; a cmara posterior do olho est situada entre a ris/pupila anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar posteriormente. A ris, que literalmente est sobre a superfcie anterior do cristalino, considerada um diafragma contrtil fino com uma abertura central, a pupila, para dar passagem luz. A ris constitui a parte mais visvel e colorida do olho dos vertebrados.
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OBS : Quando um indivduo est acordado, o tamanho da pupila varia continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois msculos involuntrios controlam o tamanho da pupila: o msculo esfncter da pupila (que, estimulado pelo sistema nervoso parassimptico, fecha a pupila) e o msculo dilatador da pupila ou radial da ris (que, estimulado pelo sistema nervoso simptico, abre a pupila). 3 OBS : O ngulo ou seio camerular (ngulo da cmara anterior), formado pela ris e pela regio da juno crneo-escleral (tambm conhecida como limbo da crnea), apresenta uma importante correlao anatmica com a predisposio estrutural que alguns indivduos apresentam a desenvolver glaucoma de ngulo fechado. Na face interna da juno crneo-escleral, existe uma malha trabecular (ou espao de Fontana) por onde escoa o humor aquoso at o seio venoso da esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele ser, finalmente, drenado para veias episclerais. Contudo, em alguns indivduos, a ris, ao se contrair, pode se projetar sobre este ngulo e cobrir o trabeculado quando isso acontece, se estabelece um quadro de crise glaucomatosa (ou glaucoma agudo de ngulo fechado). 4 OBS : Alm dos movimentos realizados pelos msculos da ris (contribuindo para a variao do dimetro da pupila), existe uma outra funo muscular bastante importante no olho que promove o processo de acomodao do cristalino. Este nada mais que um recurso de focalizao, em que o poder positivo do olho aumentado graas ao aumento da convexidade do cristalino em decorrncia de uma contrao do msculo ciliar (um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este msculo se contrai, ocorre a diminuio do espao entre os processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o dimetro ntero-posterior desta lente. Com isso, possvel fazer com que o foco de nossa viso se ajuste s diferentes

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posies de objetos com relao ao olho. O msculo ciliar tambm inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que inerva o msculo esfncter da pupila. Contudo, a acomodao do cristalino no s depende da integridade do sistema nervoso parassimptico, como tambm depende da elasticidade da cpsula do cristalino. Por esta razo, a partir dos 40 anos, a capacidade de acomodao cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cpsula perde a sua elasticidade e o msculo ciliar perde a sua fora contrtil, fazendo com que a focalizao para perto esteja prejudicada. Por esta razo, indivduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir focalizar, uma vez que a aproximao no provoca mais uma boa acomodao do cristalino. Tnica interna do bulbo ocular. A tnica interna do bulbo ocular praticamente composta pela retina. A retina composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas a 3, a depender da presena das clulas envolvidas com a via ptica: a camada mais externa das clulas fotorreceptoras; a camada intermediria das clulas bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vtreo, das clulas ganglionares, cujos axnios compem o N. ptico. Macroscopicamente, a retina formada por duas partes funcionais com locais distintos: uma parte ptica (visual) e uma parte cega (no-visual). A parte ptica da retina sensvel aos raios luminosos visuais e possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O chamado descolamento da retina consiste na separao destas duas camadas devido presena de lquidos entre elas. A parte cega da retina uma continuao anterior do estrato pigmentoso e uma camada de clulas de sustentao sobre o corpo ciliar (parte ciliar da retina) e a superfcie posterior da ris (parte irdica da retina), respectivamente. OBS5: A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. As demais partes do olho apresentam origem embrionria diferente. por esta razo que as doenas da retina so consideradas graves. O fundo do olho a parte posterior do bulbo do olho, onde podemos encontrar a mcula ltea (bem no plo posterior do olho) e o disco ptico (mais medial/nasal e superior, com relao mcula ltea). A rea deprimida e circular denominada de disco do nervo ptico (papila ptica ou, simplesmente, disco ptico), onde os axnios das clulas ganglionares se unem para constituir o N. ptico e deixar o globo ocular atravs da lmina crivosa (que atravessa o forame escleral posterior ou canal escleral), conduzindo, alm das fibras sensitivas relacionadas com a viso, os vasos que entram no bulbo do olho (como a artria central da retina, um ramo da artria oftlmica). importante ressaltar que, como o disco ptico no contm fotorreceptores, ele insensvel luz. Consequentemente, esta parte da retina costuma ser denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas tendem a ocupar espaos mais perifricos dentro de bainhas, indivduos normais podem apresentar escavaes do disco ptico como variao anatmica. Contudo, no glaucoma, na medida em que as fibras mais centrais vo sendo destrudas, a escavao aumenta. Lateralmente ao disco ptico, ocupando o plo posterior do globo ocular, encontramos a mcula ltea (do latim, ponto amarelo). A cor amarela da mcula s visvel quando a retina examinada com luz sem vermelho. A mcula ltea uma pequena rea oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior nmero, sendo assim, uma rea especializada para acuidade visual. No centro da mcula ltea, h uma pequena depresso denominada de fvea central (do latim, depresso central), a rea de viso mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mcula ltea seja a rea de melhor acuidade visual so: Presena de um maior nmero de cones fotorreceptores especiais. Proporo de um cone para cada clula ganglionar. Nas demais regies da retina, existem vrios bastonetes convergindo para uma nica clula bipolar. Presena da fvea, que nada mais que o afastamento centrfugo das demais camadas retinianas, fazendo com que a luz incida diretamente na camada de clulas fotorreceptoras.

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Meios de refrao do bulbo ocular. No seu trajeto at a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho: crnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vtreo. A crnea, como vimos anteriormente, a rea circular da parte anterior da tnica fibrosa externa do bulbo ocular, sendo responsvel principalmente pela refrao da luz que entra no olho. transparente, devido organizao extremamente regular de suas fibras colgenas e ao seu estado desidratado. A crnea sensvel ao toque; sua inervao derivada do nervo oftlmico (V1 do trigmeo). avascular, e sua nutrio derivada dos leitos capilares em sua periferia, o humor aquoso e o lquido lacrimal. O humor aquoso nas cmaras anterior e posterior do olho produzido na cmara posterior pelos processos ciliares do corpo ciliar (graas ao da anidrase carbnica). Logo depois de formado, o humor aquoso passa para a cmara anterior do olho por meio da abertura pupilar para ser drenado em nvel do epitlio trabecular e do seio venoso da esclera (canal de Schlemm). Esta soluo aquosa e transparente fornece nutrientes para a crnea avascular e a lente. A lente ou cristalino situa-se posteriormente Iris e anteriormente ao humor vtreo do corpo vtreo. uma estrutura biconvexa e transparente encerrada por uma cpsula. responsvel por dividir os dois segmentos principais do bulbo ocular: o segmento anterior (preenchido por humor aquoso e dividido, por meio da ris, em cmara anterior e posterior) e segmento posterior (preenchido por humor vtreo). O humor vtreo um lquido gelatinoso e transparente localizado posteriormente lente (na cmara posterior do bulbo ocular). Alm de transmitir a luz, o humor vtreo mantm a retina no lugar e sustenta a lente. OBS : O ceratocone consiste em uma distrofia da crnea noinflamatria que cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual passa a apresentar no mais um formato de uma calota convexa externamente, mas sim, adquire a forma de um cone, com uma convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez da viso, na forma de um astigmatismo irregular. A correo temporria pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato rgida; contudo, para casos mais avanados, a correo mais adequada o transplante de crnea. 7 OBS : O uso de lentes de contato no considerado um evento fisiolgico, no que diz respeito homeostase da crnea. Como sabemos, um dos motivos pelos quais a crnea transparente fato de ela ser avascular e, portanto, sua nutrio depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (regio de transio entre a esclera e a crnea) e do oxignio do prprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenao da crnea garantida pelos vasos da face interna da plpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a crnea, cria-se uma interface que diminui a oxigenao da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, absolutamente contra-indicado dormir portando lentes de contato. 8 OBS : A catarata consiste em um processo de opacificao do cristalino, que pode ocorrer de forma natural, acompanhando o envelhecimento. A opacificao diminui a capacidade refratria do cristalino, comprometendo a viso. Este processo pode ser acelerado em algumas condies, as quais devem ser tratadas.
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ANATOMIA DAS VIAS PTICAS O nervo ptico (II par craniano), assim que formado a partir dos prolongamentos das clulas ganglionares da retina, deixa o globo ocular atravs da lmina crivosa, localizada medialmente mcula ltea. O nervo percorre um curto trajeto dentro da rbita para alcanar o canal ptico, espao em forma de forame formado pelas asas menores do osso esfenide. J dentro do crnio, os dois nervos pticos se unem no chamado quiasma ptico, onde ocorre o cruzamento das fibras oriundas da retina nasal (que capta a luz oriunda do campo visual temporal); as fibras oriundas da retina temporal (que captam, por sua vez, a luz oriunda do campo de viso nasal) no cruzam no quiasma.

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As fibras originadas a partir do quiasma ptico formam, ento, o chamado tracto ptico (contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho contralateral), que se dirige at o corpo geniculado lateral, em nvel do diencfalo. Da, partem axnios que formam a radiao ptica, por onde o estmulo visual alcana as reas primrias visuais do lobo occipital. Diante da complexidade anatmica da via ptica, nota-se que leses em diferentes nveis da mesma causaro distrbios visuais especficos, mas que podem facilmente indicar o ponto acometido. Tais leses sero mais bem detalhadas em prximos captulos. Contudo, em resumo, temos: Leso de um nervo ptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido. Leso da parte mediana ou central do quiasma ptico (B): hemianopsia heternima bitemporal por leso das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hipfise com grandes dimenses). Leso da parte lateral do quiasma ptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da leso (por prejuzo das fibras da retina temporal, que no cruzam no quiasma). Leso do tracto ptico (D): hemianopsia homnima contra-lateral leso (esquerda, se a leso for no tracto ptico direito, como mostra o exemplo), mas com ausncia do reflexo fotomotor (pois a leso acontece antes que as fibras do tracto ptico se destaquem para alcanar a rea pr-tectal, responsvel por integrar tal reflexo, como veremos adiante). Leso da radiao ptica ou do crtex visual primrio (D e F): hemianopsia homnima contra-lateral leso com manuteno do reflexo fotomotor.

FISIOLOGIA DA VISO Para entendermos o mecanismo fisiolgico, devemos tomar conhecimento que a viso dividida em trs etapas: (1) a etapa ptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (crnea, humor aquoso, cristalino e humor vtreo); (2) a etapa fotoqumica, em que o estmulo luminoso convertido em impulso nervoso, em nvel das clulas fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que representa o percurso que o estmulo nervoso atravessa ao longo do sistema nervoso, desde as fibras do nervo ptico at os lbios do sulco calcarino do lobo occipital. Etapa ptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no nosso olho e chegar retina com o mnimo de alteraes, disperses e reflexes possveis. Para tanto, deve passar pela crnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor vtreo e, por fim, incidir na retina ptica na mcula ltea, mais especificamente. A luz passa ento por todas as camadas da retina ate alcanar a camada das clulas fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja sendo projetada para depois da retina, temos um quadro de hipermetropia. Etapa fotoqumica: nesta etapa, ocorre a transduo do sinal: o estmulo luminoso transformado em estmulo eletro-qumico por meio das clulas fotorreceptoras: os cones e os bastonetes. No nosso organismo, o caroteno que ingerimos na dieta clivado dando origem a duas molculas chamadas de retinol (vitamina A). Este retinol, por ser lipossolvel, absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado at o fgado. Este rgo capaz de produzir uma substancia capaz de transportar o retinol para todo o corpo. Nos demais tecidos, o retinol sofre oxidao, saindo da forma alcolica para uma forma aldedica (retinal), podendo ser transformado tambm em uma forma cida (cido retinico). No olho, o retinol transforma-se em retinal, composto insaturado que pode se apresentar em uma configurao trans ou cis (sendo, mais comumente, classificado como retinal 11-cis, em que a dupla ligao est entre o carbono 11 e 12). Na membrana plasmtica das clulas receptoras existe uma protena chamada opsina, que tem uma afinidade pelo retinal 11-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que uma protena de membrana que possui o retinal 11-cis em sua constituio. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua configurao cis e passa a apresentar uma conformao trans, perdendo a afinidade pela opsina. Com isso, a opsina sofre uma mudana conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma protena G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentrao de GMPc. Contudo, diferentemente das demais clulas excitveis, as fotorreceptoras se ativam quando esto hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de sdio e da excreo ativa destes ons, o que faz com que o interior da clula torne-se mais negativo que o comum.

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Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o estmulo sinptico viaja ao longo do sistema nervoso at alcanar o lobo occipital. Primeiramente, o estmulo passa por entre as clulas do epitlio neurossensorial da retina, passando pelos cones e bastonetes, clulas bipolares e clulas ganglionares. Estas formaro, por meio de seus prolongamentos, o N. ptico, que guiar o estmulo at o quiasma ptico. Deste, o estmulo visual prossegue pelo tracto ptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radiaes pticas, que se encerram nos lbios do sulco calcarino do lobo occipital.

No que diz respeito ao estudo da fisiologia da viso, devemos entender algumas propriedades bsicas que j foram mencionadas durante o estudo anatmico do aparelho ptico, mas que sero novamente listadas devido a sua importncia no mecanismo fisiolgico deste sentido. Tais propriedades so descritas logo a seguir.

TRANSPARNCIA DA CRNEA Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a crnea seja transparente: Ser uma estrutura avascular; Apresentar lamelas de colgeno distribudas de um modo regular (diferentemente da esclera); Apresentar, em seu endotlio, uma bomba que joga ons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo com que saia mais gua da crnea, a qual mantida em um estado de desidratao relativo. Por esta razo, se h edema na crnea, h prejuzo da viso.

REFLEXO FOTOMOTOR Alm da transparncia do sistema de lentes do olho, necessrio um ajuste automtico da quantidade de luz que adentra o olho para que a viso seja adequadamente calibrada. Este ajuste acontece graas inervao autonmica da ris que, em resposta ao estmulo luminoso captado pelo N. ptico, a pupila se dilata ou se contrai. Quando a luz que incide na retina muito intensa, o nervo ptico conduz o estmulo at a rea pr-tectal do mesencfalo, de onde partem axnios que se comunicam com o ncleo autnomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em resposta, ocorre contrao bilateral do msculo esfncter da pupila, o que causa o fechamento da pupila (miose). Quando a luminosidade pouco intensa como ocorre no escuro o N. ptico envia as informaes para a chamada rea tectal, de onde fibras se comunicam com o tracto retculo-espinhal e levam informaes at o tronco simptico cervical que, por meio do gnglio simptico cervical superior e do plexo carotdeo, promovem a abertura da pupila (midrase).

SISTEMA DE LENTES DO OLHO Todas as lentes que compem o sistema de lentes do olho devem agir em conjunto e em harmonia para que o feixe luminoso seja projetado exatamente sobre na retina. Para esta funo, disponibilizamos de vrios meios refringentes, tais como: crnea, humor aquoso, cristalino e humor vtreo. Cada um impe uma unidade refrativa diferente. Para que a luz oriunda do infinito seja projetada exatamente na retina, necessitamos de um conjunto de lentes que, juntas, 9 apresentem o poder de 59 dioptrias (ver OBS ).
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OBS : Dioptrias a unidade de medida que afere o poder de refrao de um -1 sistema ptico (m ). Exprime a capacidade de um meio transparente de modificar o trajeto da luz. Na ptica, a unidade de medida da poteno de uma lente corretiva (popularmente conhecido como grau). Matematicamente, a dioptria o inverso da distncia focal, sendo este a metade do raio de curvatura da lente: D = 1/F = 2/R. Assim: Uma lente com distncia focal de 0,5 metros = 1/0,5 = 2 dioptrias. O olho humano tem um poder refrativo de 59 dioptrias. Um objeto, se suficientemente grande, pode ser visto sem acomodao a uma distncia de 6m.

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ACOMODAO DO CRISTALINO Quando os olhos so desviados de um objeto longnquo para objetos prximos, a contrao dos msculos retos mediais provoca a convergncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder refrativo pela contrao dos msculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas parte central, mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodao do cristalino cursam pelo nervo ptico at o crtex visual no lobo occipital. O crtex visual, por sua vez, conectado ao campo ocular do lobo frontal (rea 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem at os ncleos oculomotores no mesencfalo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras para os msculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos ncleos parassimpticos (ncleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras prganglionares parassimpticas cursam, ento, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neurnio ps-ganglionar presente no gnglio ciliar na rbita. Por fim, as fibras parassimpticas ps-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam at o msculo ciliar (responsvel por acomodar o cristalino) e o msculo constritor da pupila da ris (responsvel por causar a miose). Esta acomodao do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da viso, tornando o poder refrativo do olho muito mais potente.

EXAME OFTALMOLGICO O exame oftalmolgico inclui um histrico dos sintomas e sinais apresentados pelo paciente e testes para verificar a funo visual e exames fsicos dos olhos com o auxlio de equipamentos especiais. De fato, o exame oftalmolgico requer uma srie de equipamentos especiais e que, comumente, no so utilizados nas demais reas mdicas. Embora estes recursos pticos sejam necessrios e de alto custo, existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais bsicos, de fcil acesso e manuseio. Dentre eles, podemos citar os demonstrados na figura ao lado: O oftalmoscpio direto (c) possibilita uma visualizao restrita mas eficaz do fundo do olho. Uma lanterna (b), que possibilita a realizao de testes como os reflexos pupilares, alm da melhor inspeo das plpebras e da superfcie do olho, de forma mais grosseira. A tabela numrica (a), para testar a acuidade visual. O corante fluorescena, de colorao alaranjada, pode ser utilizado na rotina oftalmolgica na forma de colrio pois apresenta afinidade por solues de continuidade do epitlio do globo ocular, depositando-se e facilitando a identificao de leses da esclera ou da crnea. Um colrio anestsico (como a proparacana Anestalcon), til para pequenos procedimentos (como remoo de corpo estranho ou para a realizao da tonometria sem incmodo do paciente) ou mesmo para preceder a instilao de um outro colrio um colrio midritico facilitando a penetrao deste. O colrio midritico (como a Tropicamida Mydriacyl) responsvel por promover a dilatao da pupila, que facilitada quando utilizado depois do anestsico, o qual promove a quebra da barreira da crnea. A tropicamida (colrio 0.5% e 1%) uma substncia qumica parassimpatoltica muito utilizada em tratamentos oftalmolgicos para ajudar na dilatao da pupila, com durao de 3 a 5 horas. Esta dilatao pupilar importante para facilitar a visualizao do fundo do olho por meio do oftalmoscpio direito. Alm da midrase, a tropicamida promove ainda o bloqueio do msculo ciliar (cicloplegia), importante durante a avaliao 10 ocular da criana (ver OBS ).

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OBS : A criana tem uma capacidade de acomodao do cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o cristalino capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau (dioptria) do pequeno paciente. Para saber o grau exato dos culos, necessrio anular a acomodao (bloqueando o msculo ciliar e, consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a criana permanece com a pupila dilatada por 12 a 24 horas. 11 OBS : A atropina (colrio 0.5% e 1.0%) um parassimpatoltico que atua como um forte cicloplgico e de ao prolongada (at 10 dias). Por esta razo, contra-indicado na realizao de exames oftalmoscpicos. usado frequentemente nas inflamaes oculares. ANAMNESE Antes de mais nada, necessrio identificar o paciente pelo nome, garantindo, assim, o incio de uma boa relao mdico-paciente. Alm disso, necessrio questionar sobre a idade do paciente parmetro importante para a avaliao oftalmolgica. Logo em seguida, necessrio definir a queixa principal e suas circunstncias: Modo de incio/Durao/Freqncia; Localizao/Lateralidade; Gravidade; Influncias/Circunstncias de aparecimento; Sintomas associados; Medidas teraputicas testadas; etc. Ainda durante a anamnese, preciso pesquisar fatores de risco, tais como: Histria ocular pregressa; Alergias e atopias em geral Medicaes oculares; Histria social Histria clnica e cirrgica geral; Histria familiar Medicaes sistmicas QUEIXAS MAIS COMUNS As queixas mais comuns durante o exame oftalmolgico so: Distrbios da viso Perda da viso central. Perda da viso perifrica localizada (escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia). Alteraes qualitativas da imagem: micropsia (quando o paciente enxerga as coisas menores do que realmente so), macropsia (quando enxergam as coisas maiores), metamorfopsia (viso distorcida dos objetos). Diplopia (viso dupla): monocular (que acontece mesmo quando um dos olhos ocludo; est mais relacionada a causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou binocular (relacionada a transtornos da motilidade ocular, como no estrabismo). Floaters ou Moscas volantes, que representam manchas mveis no campo de viso. Podem estar relacionadas a alteraes progressivas do vtreo, ou mesmo indicar distrbios mais srios, como uvetes posteriores. Fotopsias (flashes de luz), como relmpagos. Dor ou desconforto ocular Sensao de corpo estranho: queixa comum em distrbios que diminuem o filme lacrimal. Queimao: queixa comum em indivduos que passam bom tempo do dia fazendo uso de computadores, o que faz com que o indivduo pisque menos e lubrifique inadequadamente a superfcie do olho. Prurido. Dor ciliar. Cefalia.

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Astenopia (cansao visual): relacionada ao esforo acomodativo que geralmente acontece em pacientes com hipermetropia. Fotofobia: comum em uvetes, em que a ris encontra-se inflamada e dolorosa quando se contrai ou relaxa (que geralmente, acontece em resposta luz).

Dor periocular: poucas vezes est relacionada com o globo ocular. As principais causas so: sinusopatias, transtornos da articulao temporo-mandibular, etc. Dor retrobulbar Secrees oculares anormais Lacrimejamento: produo excessiva de lgrimas pela glndula lacrimal; Epfora: produo de lgrimas que transbordam e chegam a escorrer na face, que pode no estar relacionada com um excesso na produo de lgrimas, mas sim, a uma obstruo na drenagem da mesma; Secreo purulenta (comum na conjuntivite bacteriana), mucopurulenta, mucide (comum em processos inflamatrios alrgicos).

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Aparncias anormais Ptose; Proptose e exoftalmia; Enoftalmia (olho atrfico); Blefarite (processo inflamatrio da plpebra); Desalinhamento dos olhos (estrabismo); Vermelhido; Anisocoria (assimetria nos dimetros pupilares). Outras queixas: hordolo (tersol), ptergeo (carnosidade no olho), hemorragia subconjuntival (tem resoluo espontnea).

PRINCIPAIS ALTERAES OFTALMOLGICAS Emetropia: o olho normal, sem acomodao, capaz de focalizar raios paralelos sobre a retina. No olho emtrope, os raios luminosos so adequadamente projetados na regio da mcula ltea. Qualquer condio que se desvie deste estado normal do olho: ametropia. Miopia: Os raios so focalizados em um ponto anterior retina, devido ao aumento da distncia axial do globo ocular. Objetos prximos so bem visveis, enquanto os distantes so mal focalizados. A correo feita com lentes bicncavas. Hipermetropia: Os raios convergem para um foco situado atrs (posteriormente) da retina. O indivduo enxerga mal de perto e melhor objetos distantes. Sua correo feita com lentes biconvexas. o transtorno oftalmolgico mais comum. Astigmatismo: Quando a superfcie corneana no perfeitamente esfrica. Os raios luminosos no convergem para um foco nico. No astigmatismo acontece uma curvatura imperfeita da crnea, que origina uma imagem desfocalizada. Sua correo feita com lentes cilndricas. A imagem imperfeita tanto prximo quanto distante do indivduo. Presbiopia: fenmeno no qual o cristalino perde com o tempo seu poder de acomodao. Ocorre em cerca de 90% dos indivduos com mais de 50 anos e sua correo feita com lentes convergentes. Esta relacionada com uma dificuldade progressiva de enxergar de perto devido dificuldade de acomodao do cristalino. Glaucoma: distrbio originado a partir do aumento da presso do humor aquoso, podendo causar cegueira. Catarata: distrbio originado quando o cristalino torna-se opaco, no permitindo a passagem da luz. Sua correo feita por interveno cirrgica Conjuntivite: a inflamao da conjuntiva ocular devido, principalmente, a vrus. OBS : Correo das refraes No olho mope, a distncia axial maior do que no emtrope, pois o foco antes da retina. Deve-se, ento, aumentar a distncia do foco utilizando lentes bicncavas. Por conveno, as lentes biconcavas so numeradas com valores refrativos negativos de dioptrias Ex: 2,5D No olho hipermtrope, a distncia axial menor do que no emtrope, pois o foco atrs da retina. Deve-se diminuir a distncia do foco utilizando lentes convexas. Por conveno, as lentes convexas so numeradas com valores refrativos positivos de dioptrias. Ex: + 2,5D No olho com astigmia utiliza-se lentes cilndricas ou esfricas de forma a equalizar a refrao de menor ou maior curvatura. MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL Consiste na primeira etapa do exame fsico oftalmolgico. A medida da acuidade visual feita atravs de tabelas padronizadas para este fim. As tabelas apresentam letras em variados tamanhos; para pacientes que no sabem ler, pode-se optar por tabelas com desenhos ou com a letra E virada em vrias posies (tabela de Snellen; neste exame, solicita-se ao paciente que indique o sentido das pernas da letra E: para direita, para esquerda, para cima ou para baixo). O valor da acuidade visual do paciente dado atravs de uma relao com numerador e denominador:
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Numerador: distncia do exame. Geralmente, indicado por 20 (ps) ou 6 (metros). Denominador: distncia em que pessoa com viso normal capaz de ler as mesmas letras.

Considera-se a viso normal aquele indivduo que apresenta um ndice de acuidade visual de 20/20 (em ps), 6/6 (em metros) ou 1 (na razo). Se, por exemplo, um indivduo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizer que este v uma imagem a uma distncia de 20 ps o que um indivduo normal capaz de ver, o mesmo objeto, a uma distncia de 80 ps. Portanto, um paciente com ndice 20/20 significa dizer que ele capaz de ver um objeto a uma distncia de 20 ps, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma distncia e, por isso, o paciente est dentro do parmetro considerado normal. Teste da acuidade visual para longe. A realizao do exame se baseia no seguinte protocolo: 1. Pea ao paciente para ficar em p ou sentar a uma determinada distncia do teste (a 6 metros de uma tabela de parede bem iluminado o ideal). Se uma tabela projetada utilizada, a distncia pode variar. O tamanho do opttipo projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler acuidade de Snellen corresponde distncia utilizada. A maior parte das clnicas equipada com tabelas projetadas aferidas para distncias predeterminadas. 2. Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou certifique-se pessoalmente para ter a certeza de que o material utilizado para a ocluso no esteja tocando ou pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste para ter a certeza de que ele no esteja conscientemente ou inconscientemente fraudando o teste. 3. Pea ao paciente para falar em voz alta cada letra ou nmero, ou descrever a figura vista nas linhas de opttipos cada vez menores, da esquerda para a direita ou, alternativamente, conforme voc apontar para determinado caractere em qualquer ordem, at que o paciente identifique correlatamente somente a metade dos opttipos de uma linha. 4. Observe a medida de acuidade correspondente impressa naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade para cada olho separadamente, com e sem correo. Se o paciente no l metade ou menos da metade das -2 letras da menor linha de leitura, registra quantas letras ele no leu; por exemplo, 20/40 . Se a acuidade menor que 20/20, reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 mm. Teste da acuidade visual com buraco estenopeico. Por vezes, difcil saber identificar em ambulatrios no-oftalmolgicos (que no disponibilizam dos aparelhos necessrios para uma avaliao adequada) o paciente que est apresentando dificuldade de realizar o teste por estar necessitando de um culos com lente corretora (isto : um indivduo mope ou hipermetrope). necessrio saber diferenciar esta situao de um indivduo com retinopatia diabtica, por exemplo o tratamento diferente: para o primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para que este indique as lentes corretas para resolver o caso; para o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar um papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente enxergar a tabela de acuidade visual atravs do furo. Se, depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa dizer que o problema , realmente, a falta de culos. O furo no papel conhecido como buraco estenopeico faz com que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de todo o sistema ptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de lentes pticas. O teste da acuidade visual com buraco estenopeico segue o seguinte protocolo: 1. Posicione o paciente e cubra o olho que no est sendo testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade para longe. 2. Pea ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco estenopeico na frente do olho a ser testado. A correo habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste. 3. Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe atravs do buraco estenoipeico nico ou atravs de qualquer um dos orifcios do buraco estenopeico mltiplo. 4. Pea ao paciente que utilize pequenos movimentos da mo ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e obter a mais ntida imagem da tabela de opttipos. 5. Pea ao paciente que comece a ler a linha com as menores letras que sejam legveis conforme o determinado nos testes de viso anteriores sem o uso do buraco estenopeico. 6. Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou depois da anotao a abreviao BE. Teste da acuidade visual para perto. O teste de acuidade visual para perto testa, de modo indireto, o reflexo de acomodao do cristalino (e a sua eventual disfuno a presbiopia, que ocorre em indivduos com mais de 40 anos). Contudo, o teste tambm se mostrar alterado em casos de hipermetropia acentuada, astigmatismo, etc. Para a realizao deste teste, seguiremos o seguinte protocolo: 1. Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais para perto e o carto de avaliao para perto iluminado de modo adequado, instrua o paciente a segurar o carto de teste na distncia especificada no carto. 2. Pea ao paciente que cubra o olho esquerdo.

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3. Pea que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra da linha com os menores caracteres legveis do carto. 4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o mtodo de anotao aceito (veja exemplo abaixo). 5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho esquerdo vendo o carto. 6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o carto de teste. 7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo).

Teste de confrontao dos campos. Os testes vistos anteriormente, servem para avaliar a viso central. Devemos, contudo, avaliar a viso perifrica, que comumente acometida pelo glaucoma, pelas doenas de quiasma e radiaes pticas. Para isso, devemos lanar mo do exame conhecido como confrontao de campos visuais. A realizao do teste feito por meio do seguinte protocolo: 1. Sente o paciente e tenha certeza que o olho no testado est coberto. 2. Sente-se de frente para o paciente a uma distncia de 1 m. Feche seu olho que est diretamente oposto ao olho fechado do paciente. 3. Pea ao paciente que ele fixe a viso em seu nariz ou em seu olho aberto. 4. A checagem para escotomas se d pela contagem dos dedos. Para isso, deve-se manter suas mos estacionadas a meio caminho entre voc e o paciente em quadrantes opostos a cerca de 30 a partir da fixao central (60 cm a partir de seus eixos mtuos). Rapidamente estenda e retraia um dedo ou dedos de uma das mos em um quadrante do campo monocular, pedindo que o paciente fale quantos dedos v. Para evitar confuso, limite o nmero de dedos a 1, 2 e 5, e mantenha os dedos testando lado a lado no plano frontal. Repita em todos os quadrantes, testando pelo menos duas vezes por quadrante.

TESTES PARA DOENAS DO NERVO PTICO Grosseiramente, o nervo ptico pode ser testado comparando-se cores de objetos entre cada olho: a mudana de tonalidade ou intensidade da cor de acordo com o olho avaliado sugere leses como edemas de N. ptico, processo inflamatrio de fundo de olho, neurite ptica, etc. Outros testes podem ser mais precisos, mesmo sendo simples. Teste de Amsler. A tela de Amsler consiste em uma tabela quadriculada com um ponto no centro. O teste serve para testar a mcula ltea e a viso central. Na vigncia de qualquer afeco nesta regio (edema de mcula, retinopatia diabtica, etc.) o paciente ir referir a presena de manchas ou descontinuidades na tabela. A realizao do teste da tela de Amsler segue o seguinte protocolo: 1. Preparao do teste: com o paciente utilizando seus culos de leitura apropriados ou lentes de teste de correo para perto, pea que ele segure a tela de teste perpendicularmente linha da viso, a aproximadamente 36 cm do olho. 2. Procura por escotomas: Pea ao paciente que fixe constantemente no ponto central da tela. Pergunte ao paciente se todas as linhas esto retas e se todas as intersees so perpendiculares e se existe qualquer rea da grade que parea destorcida ou que no seja visvel. 3. Faa um diafragma do resultado do teste: pea ao paciente que trace a rea da distoro ou perda visual no bloco com a grade de Amsler pr-impressa. Tenha a certeza de anotar o nome do paciente, o olho testado e a data do exame na tabela de registro. Teste ambos os olhos e registre todos os resultados, anormais ou no.

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TESTE DOS REFLEXOS PUPILARES Os reflexos pupilares nos fornecem informaes sobre a integridade dos nervos pticos e oculomotor, alm das vias centrais que integram estes reflexos. Para a realizao deste teste, faz-se necessrio o uso de uma lanterna. Os reflexos pupilares so: fotomotor direto e consensual. Reflexo fotomotor direto: quando um olho estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina conduzido pelo nervo ptico, quiasma ptico e tracto ptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrrio das fibras relacionadas com a viso, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor no fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o brao do colculo superior, terminando em neurnios da rea pr-tectal. Da, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurnios do ncleo de Edinger-Westphal (dos dois lados). Deste ncleo saem fibras pr-ganglionares que pelo III par vo ao gnglio ciliar, de onde saem fibras ps-ganglionares que terminam no musculo esfncter da pupila, determinando sua contrao Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a contrao da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras pticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da rea pr-tectal de um lado, cruzando para o ncleo de Edinger-Westphal do lado oposto. A realizao do reflexo fotomotor deve se basear no seguinte protocolo: Sob iluminao fraca, pea ao paciente para manter a fixao em um alvo distante, como uma grande letra na tabela de acuidade de Snellen. Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito, aproximando-se pelo lado e por baixo. No se posicione na frente do paciente ou permita que ele olhe diretamente para luz, o que poderia estimular o reflexo para perto e no permitir um teste preciso do reflexo fotomotor. Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito em termos de intensidade (velocidade e efetividade da miose provocada) da resposta, graduada do 0, indicando ausncia de resposta, at 4+, indicando uma resposta rpida e intensa. Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo. Repita as etapas 1 e 2 no olho direito, observando o reflexo consensual avaliando a resposta luz da pupila no iluminada (esquerda). A rapidez da resposta e da alterao do dimetro normalmente deve ser equivalente a o observado no reflexo fotomotor direito e graduada na mesma escala numrica. Repita as etapas 1, 2 e 5 no olho esquerdo.

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A realizao do reflexo consensual segue o seguinte protocolo: Na penumbra, com o paciente mantendo a fixao em um alvo distante, ilumine diretamente o olho direito do paciente, de modo idntico utilizado no teste do reflexo fotomotor (figura 1A). Observe a constrio pupilar em ambos os olhos. 2. Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre a ponte do nariz do paciente para o olho esquerdo, observando a resposta deste olho. Normalmente, a pupila se contrai levemente ou permanece com seu tamanho anterior (figura 1B). Se, em vez disto, a pupila se dilata sob iluminao (i.e., o reflexo luminoso direito mais fraco do que o reflexo consensual), um defeito pupilar aferente relativo est presente, o que geralmente indica distrbio do nervo ptico ou uma severa patologia retiniana (figura 1C). 3. Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie a resposta. Uma resposta normal novamente uma leve constrio ou nenhuma mudana de tamanho. Uma dilatao simultnea representa uma resposta anormal. 4. Repita as etapas 1 a 3 de modo rtmico, gastando intervalos de tempo iguais para iluminar cada pupila, at que esteja claro se as respostas pupilas so normais ou se uma pupila se dilata consistentemente. 5. Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como 1+ a 4+, com 1+ indicando um defeito aferente leve e 4+ indicando uma pupila amaurtica, um defeito grave no qual o olho afetado no demonstra uma resposta direta luz. Filtros de densidade neutra podem ser utilizados para uma quantificao mais precisa. 1.

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Os achados e a interpretao do teste esto sintetizados na tabela a seguir:

TESTES DE ALINHAMENTO OCULAR Os testes de alinhamento ocular servem para testar a integridade dos msculos extrnsecos do olho, inervados pelos seguintes nervos cranianos: Oculomotor (III par); Troclear (IV par); Abducente (VI par). O desvio de um olho com relao ao outro indica paralisia de algum deste nervo ou afeco muscular. Para a realizao do teste, pode-se fazer uso de uma lanterna e pedir para o paciente que foque o olhar na mesma. Se houver um discreto desvio do olho, o reflexo do feixe luminoso na crnea do paciente estar localizado em uma regio diferente entre os olhos (ver figura ao lado), quando normalmente, deveriam apresentar localizao simtrica. Pedir ao paciente que siga, com os olhos, os movimentos do dedo do examinador (ao longo das seis posies cardinais) pode ser um bom exame para avaliar estrabismo. Deve-se observar ainda a presena de qualquer nistagmo, sendo necessrio registr-lo de acordo com sua presena, direo e amplitude em qualquer campo.

INSPEO EXTERNA DO OLHO Por meio da inspeo externa do olho, incluindo a visualizao das plpebras internamente, podemos diagnosticar eventos como hordolo, ptergeo, hemorragia subconjuntival, etc. O biomicroscopio (ou lmpada de fenda) um aparelho utilizado no ambulatrio de oftalmologia utilizado para este fim: a inspeo mais detalhada da superfcie ocular. Este aparelho consiste em um microscpio acoplado a uma fonte de luz, que permite ao examinador investigar patologias no segmento anterior e posterior do olho (para isto, devese utilizar uma lente acessria especfica). Com este aparelho, pode-se testar inclusive os reflexos pupilares. Existem ainda lentes acessrias que facilitam o estudo do ngulo do segmento anterior do olho, importante para o estudo do glaucoma, do ceratocone, etc. importante, durante a inspeo, utilizar a fluorescena, corante que infiltra mesmo as pequenas solues de continuidade no epitlio ocular. A tonometria consiste em um outro exame tambm realizado a propsito da clnica oftalmolgica, sendo importante por medir a presso intraocular. Depois de realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a crnea um aparelho com um cone em sua extremidade, no intuito de aplanar a crnea. Quando a crnea estiver plana, dois semi-crculos mostrados pelo aparelho (mira) entraro em contato (ver figura ao lado). De acordo com a fora que foi aplicada pelo examinador para planificar a crnea, infere-se a presso intraocular.

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OFTALMOSCOPIA DIRETA Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para triagem de pacientes. Diz-se que limitado porque a viso fornecida pelo aparelho restrita, mostrando apenas pequenas estruturas do plo posterior do globo ocular, sem que possamos comparar uma com a outra em um mesmo campo de viso. Alm disso, no h uma noo de profundidade, o que dificulta o diagnstico de edema, de escavao aumentada de nervo ptico, etc. Para avaliao do fundo do olho com oftalmoscpio direto, devemos seguir o seguinte protocolo: Ache o disco ptico seguindo um vaso sanguneo da retina. As setas formadas pelas bifurcaes vasculares apontam para o disco ptico. Dependendo da refrao do paciente, todo o disco ou somente uma poro dele ser visvel em cada movimento de observao. Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absoro para examinar os defeitos na camada das fibras nervosas que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias pticas. A partir do disco ptico, siga os vasos sanguneos na direo da periferia de modo a examinar as reas speronasal, nfero-nasal, nfero-temporal e spero-temporal ao redor do plo posterior. Note a cor, calibre, bifurcaes, cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da vasculatura. Use a luz para destacar as alteraes refrativas na parede vascular causadas por arteriosclerose, especialmente em pontos de compresso arteriovenular (cruzamentos). Examine a mcula procura de irregularidades. Use uma fenda para detectar distores da superfcie da retina. Diferenas de nvel podem ser vistas como um borramento de uma poro da faixa de luz; com a ausncia de esteropsia, a estimativa da convexidade ou concavidade de uma leso do fundo com a lmpada de fenda do oftalmoscpio monocular direto difcil.

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2. 3.

4. 5.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
PROPEDUTICA OTORRINOLARINGOLGICA (Professor Erich Melo) A otorrinolaringologia (ORL ) considerada uma das mais completas especialidades mdicas do mundo, com caractersticas clnicas e cirrgicas. Seu campo de atuao envolve as doenas que acometem o ouvido, o nariz e seios paranasais, a garganta, a faringe, a laringe, cabea e pescoo. De uma forma geral, as principais doenas que acometem estas estruturas so inflamatrias, infecciosas e neoplsicas. As infeces de vias areas superiores, por exemplo, so bastante frequentes, acometendo o adulto em torno de 4 vezes ao ano e a criana em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infeces virais e auto-limitadas, podem complicar, trazendo prejuzos ao indivduo e sociedade, o que mostra a importncia da ORL. As sub-especialidades da ORL so aquelas que alcanam as reas de atuaes de outras especialidades mdicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas especficas da base do crnio), engenharia eletrnica e prteses implantveis; cirurgia esttica da face e tratamento de trauma de face; atuao na medicina legal e medicina do trfego aero-espacial; medicina do sono. Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, necessrio uma breve reviso da anatomia das estruturas que a especialidade est responsvel, facilitando a comunicao e a localizao de leses que estudaremos em captulos subsequentes.

ORELHA O rgo vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, o complexo morfofuncional responsvel pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilbrio. A orelha est abrigada na intimidade do osso temporal e consiste em trs partes, cada qual com caractersticas estruturais e funcionais distintas: a orelha externa, a orelha mdia e a orelha interna.

A primeira parte, a orelha externa, formada pelo pavilho da orelha ou pina, que se projeta lateralmente cabea e responsvel pela captao do som; e, tambm, pelo meato acstico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do rgo e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tmpano. A segunda parte, a orelha mdia, formada principalmente por uma pequena cmara cheia de ar na poro petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tmpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direo oposta tuba, a cavidade do tmpano liga-se tambm ao antro mastideo e, assim, com as clulas do processo mastide do osso temporal. Uma cadeia de trs ossculos articulados, situados na cavidade do tmpano, estende-se da membrana do tmpano at a orelha interna e responsvel pela transmisso das vibraes provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpnica. Pode-se dizer que o complexo tmpano-ossicular tem a importante funo de transferir a energia das vibraes do meio areo, elstico e compressvel do ouvido externo a fim de modificar a inrcia dos lquidos (perilinfa), incompressveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno.

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A terceira poro, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da poro petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e vesculas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membranceo, o qual contm as estruturas vitais da audio e do equilbrio. O labirinto sseo constitudo por: (1) uma cavidade ssea, de dimenses milimtricas, denominada vestbulo, onde existem duas vesculas do labirinto membranceo: o utrculo e o sculo; trs canais semicirculares sseos; a cclea ssea, a qual tem forma semelhante de um caracol. Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membranceos e, na cclea ssea, o ducto coclear, tambm membranceo. A cclea e possivelmente tambm o sculo so estruturas associada audio enquanto o utrculo, o sculo e os ductos semicirculares esto associados ao movimento e ao equilbrio. OSSO TEMPORAL O temporal um osso bastante importante da base do crnio. Ele a sede do rgo de audio e do equilbrio e do acetbulo para a mandbula. Portanto, sua estrutura tambm tem importncia clnica. Admite-se que o termo temporal se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos comeam a embranquecer nesta regio da cabea. O temporal se desenvolve a partir de trs brotamentos que se fundem, finalmente, em um nico osso. Distinguem-se: A parte escamosa, que contm o acetbulo da articulao temporomandibular. A escama temporal, a maior estrutura desta poro do osso, guarda relao com a fossa mdia craniana. A parte petrosa, que contm o rgo da audio e do equilbrio. A parte timpnica, que forma a maior parte do meato acstico externo. Devido ao seu desenvolvimento, o processo estilide deriva da parte petrosa e no da parte timpnica, como sua posio poderia erroneamente sugerir. J o processo mastide formado por duas partes do osso temporal: a parte petrosa e a parte escamosa. ORELHA EXTERNA Pavilho auricular. O pavilho auricular (pina) formado por uma placa irregular de cartilagem elstica coberta de pele, que lhe confere forma peculiar, com depresses e elevaes; no conjunto, exibe uma superfcie lateral de aspecto cncavo e uma superfcie medial convexa correspondente. As depresses e relevos desta face cncava recebem nomenclaturas anatmicas especficas demonstradas na figura abaixo e so importantes no fenmeno de acstica sonora para amplificao do som. Tanto que, os antigos gregos construam seus anfiteatros com formado de pavilho auricular para melhorar a propagao sonora. Estruturalmente, a orelha constituda por uma fina placa de cartilagem elstica, coberta por pele e unida s partes adjacentes por msculos e ligamentos. contnua parte cartilaginosa do meato acstico externo, que se prende poro ssea por tecido fibroso. Esta cartilagem, por ser avascular, suprida pelos vasos da pele. Quando o pavilho sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode perder a sua vascularizao devido ao descolamento do pericndrio, causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conformao anatmica, como ocorre com as orelhas de lutadores de jiujitsu, que perde seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante as lutas. Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim gorduroso que aumenta a maleabilidade da pele nesta regio. O lbulo, por sua vez, formado por tecido fibroso e adiposo, sem cartilagem. Meato acstico externo. O meato acstico externo estende-se da concha membrana do tmpano e mede, aproximadamente, 2,5 cm de comprimento na parede pstero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um tero lateral cartilaginoso e dois teros mediais sseos. O meato tem a forma de S, e seco transversal apresenta-se de forma ovalada. A extremidade medial do meato sseo mais estreita do que a lateral e marcada por um sulco, o sulco timpnico, onde se insere o nulo fibrocartilaginoso da membrana do tmpano. No tecido subcutneo da poro cartilaginosa do meato, so encontradas glndulas sebceas e ceruminosas e folculos pilosos. Na pele da poro ssea do meato no existem pelos, exceto na parede superior.

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ORELHA MDIA A orelha mdia compreende a cavidade timpnica, o antro mastideo e a tuba auditiva que, no conjunto, representam uma cmara pneumtica, irregular e contnua atravs de passagens, em sua maior parte localizada no osso temporal. A cavidade timpnica uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperisseo, a qual se estende em um plano oblquo ntero-posterior. A cavidade timpnica fechada lateralmente pela membrana do tmpano, que serve como limite entre a orelha mdia e o meato acstico externo. Essa membrana, de forma elptica, fina, semitransparente, e est colocada obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente cncavo na face externa devido trao do manbrio do martelo (o primeiro dos trs ossculos do ouvido), firmemente fixo face interna da membrana, fazendo com que ela permanea como uma lona de circo tracionada. Se a orelha mdia estiver repleta por secreo purulenta, esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato cnico. O ponto mais deprimido desta tenda, no centro da membrana, chama-se umbigo do tmpano e corresponde extremidade do manbrio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranquiada, a estria malear, causada pelo brilho do manbrio, vista na face externa passando em direo margem superior. Na extremidade superior da estria aparece uma projeo delgada, a proeminncia malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Da, partem as pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timpnico do anel timpnico do osso temporal.

OBS : A membrana timpnica normal apresenta cor prola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante nteroinferior, usualmente chamado de cone luminoso. A cavidade timpnica propriamente dita limitada lateralmente pela membrana timpnica; superiormente por uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa mdia da cavidade craniana; inferiormente pela parede jugular, marcada pela presena de clulas timpnicas delimitadas por trabculas sseas irregulares; posteriormente pela parede mastidea; anteriormente pela chamada parede cartica, que contem o chamado msculo tensor do tmpano e o stio timpnico da tuba auditiva (de Eustquio). A parede anterior separada da artria cartida interna por uma placa ssea fina, na qual so descritas raras deiscncias. Essa parede perfurada por pequenos pertuitos que do passagem aos vasos sanguneos e aos nervos caroticotimpnicos para o plexo timpnico. Por fim, a parede medial ou labirntica apresenta vrias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno. As clulas areas localizadas no osso temporal (principalmente no processo mastide) se abrem na cavidade 3 timpnica, auxiliando na manuteno da presso desta cavidade juntamente tuba auditiva (ver OBS ). Cruzando a cavidade timpnica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do tmpano. Este, que consiste em um ramo do nervo lingual, responsvel por levar as informaes gustatrias dos dois teros anteriores da lngua at o nervo facial, alm de levar fibras eferentes viscerais (parassimpticas) para as glndulas submandibular e sublingual. Os ossculos da orelha mdia formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tmpano, responsvel pela conduo e amplificao das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna. So eles: Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, o primeiro e maior ossculo da cadeia. Consiste em cabea, colo, processo lateral, processo anterior e manbrio ou cabo. O manbrio longo, com a extremidade achatada, em forma de esptula firmemente presa membrana do tmpano, cuja lmina prpria se divide para envolver o manbrio ao nvel do umbigo. O martelo sustentado pela sua fixao na membrana timpnica, pelo msculo tensor do tmpano (inervado pelo nervo do msculo pterigideo medial, ramo do mandibular do trigmeo; responsvel por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno msculo estapdio), por ligamentos prprios e por sua articulao com a bigorna. Bigorna: o mais longo dos trs ossculos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no processo lenticular. Assemelha-se a um dente pr-molar, com duas razes divergentes comparveis aos processos longo e curto.

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Estribo: o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabea, na base e em dois ramos ou cruras. Nota-se uma rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de insero do tendo do msculo estapdio (inervado pelo nervo para o msculo estapdio, ramo do nervo facial). A base, ou platina do estribo, apresenta formas muito variveis e est acoplado janela oval da cclea.

Os ossculos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplificao do som: (1) a alavanca entre os ossculos; e (2) o mecanismo hidrulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande membrana timpnica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplificao do som em torno de 22 vezes, o que importante no que diz respeito mudana de meio de propagao do som: este passar de uma propagao area para uma propagao lquida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Da a importncia de ampliar a energia sonora. OBS : Admite-se que o msculo tensor do tmpano e o estapdio (menor msculo do corpo humano) se contraem simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento das vibraes que atingem o ouvido interno. 3 OBS : A presena de ar na cavidade timpnica bastante importante na manuteno pressrica regional, o que mantm a harmonia no funcionamento dos ossculos da orelha mdia. Se nesta cavidade houver uma presso negativa ou positiva com relao ao seu padro normal, ocorre um distrbio no funcionamento dos ossculos, causando alteraes na audio. A entrada ou sada de ar na cavidade timpnica e, deste modo, o controle da presso regional, realizada pela tuba auditiva (de Eustquio). Esta promove a comunicao da orelha mdia com a rinofaringe e, a cada deglutio, o ostio farngeo da tuba auditiva se abre, permitindo o controle adequado desta presso. Quando h uma variao abrupta da presso atmosfrica, esta diferena atinge a tuba auditiva e, consequentemente, a cavidade timpnica, causando uma distoro da membrana timpnica, causando um desconforto auditivo. ORELHA INTERNA O som, captado pela concha auditiva no pavilho auricular, percorre o meato acstico externo e faz vibrar a membrana timpnica. Esta, por sua vez, propaga o som ao longo dos ossculos que vibram e passam o estmulo sonoro para a orelha interna. Esta, localizada na poro petrosa do osso temporal, contm as partes vitais dos rgos da audio e do equilbrio, que recebem as terminaes dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear. Consiste em trs partes principais: o labirinto sseo ou perilinftico, o labirinto membranceo ou endolinftico e a cpsula tica ou labirntica circunjacente. O labirinto sseo est dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de 20 mm de comprimento no seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto membranceo. Apresenta trs componentes no completamente divididos: o vestbulo, os canais semicirculares e a cclea. forrado por fino peristeo, o qual revestido com uma delicada camada epiteliide e contm um lquido a perilinfa que envolve todo o labirinto membranceo. As estruturas que compem o labirinto membranoso esto contidas nos compartimentos formados pelo labirinto sseo. O labirinto membranoso um sistema de vesculas e ductos preenchidos por um lquido claro, a endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membranceo so ducto coclear, o utrculo, o sculo, os trs ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinfticos.
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NARIZ E CAVIDADE NASAL A palavra nariz (do latim, nasus; do grego, rhinus) diz respeito ao nariz externo e cavidade nasal. O nariz tem como funes a olfao, a conduo e o condicionamento do ar, por meio da filtrao, do aquecimento e da umidificao, e a recepo de secrees dos seios paranasais e de lgrimas provenientes do ducto nasolacrimal. O nariz externo uma formao piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No crnio seco, observa-se a abertura piriforme, que delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada maxila. A raiz do nariz corresponde rea de articulao dos ossos nasais com o frontal. O pice a extremidade livre do rgo, e o dorso a margem que se estende da raiz ao pice. A face inferior do nariz apresenta duas aberturas ovaladas, as narinas, que do acesso cavidade nasal. A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, s coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade, estreito e encurvado, est associado aos seios esfenoidal e frontal e fossa anterior e mdia do crnio, alm de apresentar o nervo olfatrio. formado, de diante para trs, pelos ossos frontal, etmide (lmina crivosa) e corpo do esfenide. A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a rbita e as clulas areas etmoidais; abaixo, com o seio maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lminas horizontais dos ossos palatinos, que separa a cavidade nasal da oral.

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A parede lateral da cavidade nasal bastante acidentada, complexa e importante. formada por parte dos ossos nasal, maxilar, lacrimal, etmide (clulas areas e conchas nasais superior e mdia), concha nasal inferior, lmina perpendicular do osso palatino e lmina medial do processo pterigide do osso esfenide. As conchas nasais e seus respectivos meatos, que so espaos em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, so observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e mdia pertencem ao osso etmide, e a concha nasal inferior um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etmide e palatino. As conchas so, portanto, estruturas sseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno controlado pelo sistema nervoso central, sendo responsvel por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornamse edemaciadas ou turbinadas seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso, geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seis horas (aproximadamente), uma concha estar sob tnus parassimptico (fase de limpeza e preparao do ar), o que causa o edema, a secreo glandular, batimento ciliar e obstruo nasal parcial; enquanto as demais estaro sob tnus simptico (fase respiratria). O edema da concha nasal faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a funo de filtrar, umedecer e purificar o ar. Este rodzio, ao longo do dia, quase que imperceptvel, uma vez que a resistncia nasal total no se altera. O ciclo envolve, principalmente, a concha nasal inferior. OBS : Medicamentos que contm cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine) so simpatomimticos, e atuam causando uma vasoconstrico regional na mucosa nasal, diminuindo o edema responsvel pela obstruo nasal. Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilatao rebote para compensar o perodo em que a mucosa sofreu a pequena isquemia. Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas denominadas de meatos nasais. Estes espaos so importantes por marcarem a desembocadura dos stios das principais estruturas anexas cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A relao entre estas estruturas e os meatos se d da seguinte forma: Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal. Meato nasal mdio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal, constituindo a estrutura mais importante das doenas paranasais. Meato nasal superior: seio esfenoidal e clulas etmoidais posteriores. OBS : importante destacar ainda as relaes dos seios etmoidais com a fossa anterior do crnio e com as rbitas, o que justifica os casos de rinussinusites que acometem as semi-clulas areas do osso etmide causarem quadros de infeces intracranianas. Alm disso, os seios etmides so separados das rbitas por meio de uma delgada membrana ssea denominada de lmina papircea do osso etmide, o que pode causar uma disseminao das infeces paranasais para a rbita, comum em crianas, causando, inclusive, amaurose (dficits visuais).
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FARINGE E L ARINGE A faringe dividida, didaticamente, em trs reas anatmicas: partes nasal, oral e larngica, sendo constituda por uma armao fibrosa (fscia faringobasilar tnica mdia), msculos constrictores e levantadores (tnica externa) e um revestimento mucoso (tnica interna). As paredes da faringe so constitudas de trs msculos que esto envolvidos com o ato da deglutio. Esses msculos so os constrictores da faringe superior, mdio e inferior. Essas fibras musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente.

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Em todas as divises da faringe, existem focos de tecido linfide associado mucosa (MALT) responsveis por combater infeces respiratrias e digestivas. Existem tonsilas (agregado de MALT) presentes no teto da parte nasal da faringe (tonsila farngea ou adenide); as tonsilas tubrias esto localizadas prximas aos stios farngeos da tuba auditiva; as tonsilas localizadas entre os pilares amigdalianos so chamadas de tonsilas palatinas (amgdalas); e, mais inferiormente, as tonsilas linguais, localizadas na base da lngua. O conjunto destas tonsilas forma um verdadeiro anel ao longo das aberturas de entrada da faringe o chamado anel linftico de Waldeyer. A laringe um rgo complexo, envolvido com a fonao, formado por 9 cartilagens interconectadas por membranas, ligamentos e articulaes sinoviais. Situa-se na parte anterior e mediana do pescoo ao nvel de C3 a C6, presa ao osso hiide e raiz da lngua. A laringe separada da faringe atravs de um muro de membrana localizado entre a cartilagem epiglote e as cartilagens aritenides (membrana ou prega ariepigltica). Bilateralmente a esta prega, encontramos os chamados recessos (ou seios) piriformes, que se continuam diretamente com o esfago. A presena de alimentos nestes seios piriformes causam o chamado engasgo, o que desencadeia reflexos como o da tosse.

O esqueleto cartilaginoso da laringe formada por 3 cartilagens mpares (tireidea, cricidea e epigltica) e por 3 cartilagens pares (aritenidea, corniculada e cuneiforme). Cartilagem tireide: Composta por duas lminas que se fundem anteriormente no plano mediano, em seus 2/3 inferiores para formar a proeminncia larngea (relevo mais visvel em homens). Tm-se como meios de fixao dessa cartilagem: Membrana tireo-hiidea (fixao superior com o hiide): ligamento tireo-hiideo mediano e ligamentos tireo-hiideos laterais. Articulao cricotireidea (sinovial): entre corno inferior e face lateral da cartilagem cricide. Cartilagem cricide: tem forma de anel, possuindo um arco anterior e uma lmina posterior. uma cartilagem espessa e resistente, representando o nico anel completo de cartilagem. Possui duas superfcies articulares: duas inferiores para os cornos inferiores da cartilagem tireide; e duas superiores para as cartilagens aritenides. Tem como meios de fixao: Ligamento cricotireideo mediano: espessamento na membrana cricotireidea que serve como fixao superior com a margem da cartilagem tireidea. Ligamento cricotraqueal: fixao inferior com o 1 anel traqueal. Cartilagem aritenidea: cartilagem com forma piramidal articulada com as faces articulares superiores da cartilagem cricide, na poro lateral da margem superior da lmina da cartilagem cricide. O ligamento vocal estende-se da juno das lminas da cartilagem tireidea ao processo vocal da aritenide. Corresponde margem superior do ligamento cricotireideo, sendo revestido pela prega vocal. a vibrao desse ligamento que vai dar os sons das vogais na fonao. constituda por: pice (superiormente), Processo vocal (anteriormente) e pelo processo muscular (lateralmente). pice: sustenta a cartilagem corniculada Processo vocal: fixa o ligamento vocal e presta insero ao msculo vocal. Processo muscular: fixa os msculos cricoaritenideos posterior e lateral Articulaes cricoaritenides: articulaes sinoviais que permitem a mobilidade das aritenides, importante nos movimentos das pregas vocais. Cartilagem epigltica: nica cartilagem da laringe do tipo elstica (o restante do tipo hialina). Situa-se atrs da raiz da lngua e do osso hiide. Forma a margem superior e parede anterior do dito da laringe. Sua extremidade

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superior livre e sua extremidade inferior mais afilada (percolo epigltico) e est fixada ao ngulo formado pelas lminas da cartilagem tireide pelo ligamento tireoepigltico. Tem como meios de fixao: Ligamento tireoepigltico: fixa s lminas da cartilagem tireidea. Ligamento hioepigltico: fixa a face anterior ao hiide. Membrana quadrangular: fixa as faces laterais da cartilagem aritenide. A partir dessa membrana, tm-se a formao do: ligamento vestibular (margem livre inferior da membrana quadrangular); as pregas vestibulares (estende-se da cartilagem tireidea aritenidea, acima da prega vocal); ligamento ariepigltico (margem superior livre da membrana quadrangular) e prega ariepigltica (contm as cartilagens corniculadas e cuneiformes em sua regio posterior). O som que caracteriza a voz resulta da variao da relao de contrao e relaxamento das pregas vocais (tenso e comprimento das pregas), na largura da rima da glote (consiste no espao entre as pregas vocais e processos vocais da aritenide) e na intensidade do esforo respiratrio. As pregas vestibulares (falsas cordas vocais) esto localizadas superiormente s pregas vocais, mantendo uma funo protetora. Elas envolvem os ligamentos vestibulares. As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) so compostas pelo ligamento vocal e o msculo vocal. So as principais responsveis pela vibrao que produz os sons (de vogais). De acordo com sua funcionalidade, esses msculos so classificados em: msculos extrnsecos da laringe (Supra-hiideos e Infra-hiideos) e msculos intrnsecos da laringe, que alteram o comprimento e tenso das pregas vocais e tamanho e formato da rima da glote. Estes ltimos podem funcionar como: esfncteres, adutores, abdutores, tensores e relaxadores. Os msculos intrnsecos podem originar-se na cartilagem cricide (msculos cricotireideos, msculos cricoaritenideos laterais e msculos cricoaritenideos posteriores) ou podem unir as cartilagens tireide e aritenide, como os msculos tireoaritenideos (fibras paralelas ao ligamento vocal), o msculo vocal (fibras fixadas ao ligamento vocal). Podem tambm unir as cartilagens aritenideas entre si (msculo aritenideo transverso e msculo aritenideo oblquo) e unir as cartilagens aritenides e epiglote, com faz o msculo ariepigltico (fibras do aritenideo oblquo que se estendem at a epiglote na prega ariepigltica). Esses msculos podem ser classificados como: Adutores: aproximam as pregas. Msculos cricoaritenideos laterais e aritenideos (oblquo e transverso). Nota: alguns autores consideram tais msculos como esfncteres devido sua ao. Abdutores: alargam a rima da glote. Msculos cricoaritenideos posteriores Esfncteres: fecham e abrem a glote durante a deglutio. Msculos cricoaritenideos laterais, Msculos aritenideos oblquos, Msculos ariepiglticos. Tensores: tensionam as cordas vocais ao inclinar a cartilagem tireidea anteriormente (gerando a voz alta). Msculos cricotireideos e m Relaxadores: deixam as cordas flcidas tracionando as aritenides (gerando voz baixa). Msculos tireoaritenideos.

SEMIOLOGIA O TORRINOLARINGOLGICA ANAMNESE Na anamnese para a ORL, no se faz de forma completa, mas sim, uma forma especfica e dirigida para as afeces do nariz, orelha, cavidade oral, faringe e laringe. Contudo, o seguinte protocolo deve ser seguido: identificao do paciente, queixa principal e durao, histria da doena atual, doenas pr-existentes e medicamentos, interrogatrio sintomatolgico, antecedentes pessoais e familiares, etc.

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SINAIS E SINTOMAS Do ponto de vista auditivo, os principais sintomas so: Otalgia: dor auditiva. Pode ser causada por doenas infecciosas que acometam a orelha externa e mdia. Otorria: presena de secreo que drena pelo meato acstico externo. Patologias inflamatrias ou tumorais podem causar otorria com aspecto purulento, mucide e/ou sanguinolento. Pode ser classificada como contnua ou intermitente. A otoliquorria, isto , secreo de lquor pelo ouvido, um sintoma comum em fraturas de base do crnio. Otorragia: sangramento oriundo do meato acstico externo, que pode ter vrias etiologias: trauma da orelha externa, da orelha mdia (rompimento da membrana timpnica), etc. Zumbidos: sensao de distoro auditiva. Vertigem: sensao de rotao do meio. Disacusia: dficit auditivo, que se manifesta na dificuldade que o paciente tem de ouvir ou distinguir os sons. Pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia ou cofose). Os principais tipos de disacusia so condutiva (obstruo do meato acstico externo ou da membrana timpnica), neurossensorial (leso do nervo vestibulococlear), mista ou central (leso cortical: giro temporal transverso anterior). Pacientes com doenas rinussinusais podem apresentar os seguintes sintomas: Obstruo nasal Dor, cefalia e presso facial Espirro Alteraes do olfato e alucinaes olfativas Prurido Alteraes gustatrias Coriza Alteraes da fonao Descarga nasal (gotejamento) anterior e Epistaxe posterior Indivduos com afeces da laringe ou da faringe podero apresentar: Dor: incmodo doloroso na regio da garganta. Odinofagia: dor ao deglutir. Disfagia: dificuldade de deglutio Dispnia Tosse Pigarro Halitose Disfonias

EXAME FSICO Os materiais bsicos necessrios para a realizao do exame fsico so: Espculos auricular e otoscpio ou microscpio; Pinas auriculares; Estiletes e curetas de ouvido; Espelho frontal e foco de luz (fotforo); Espculos nasais; Pinas e estiletes nasais; Abaixadores da lngua; Espelho de Garcia; Endoscpios flexveis ou rgidos. As etapas do exame fsico so: inspeo, palpao, otoscopia, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia, laringoscopia indireta. Inspeo e palpao. As seguintes estruturas devem ser avaliadas e devidamente palpadas: Orelha: avaliar a forma do pavilho auricular, a integridade das cartilagens, a regio retro e ps-auricular, palpar linfonodos. Nariz e seios paranasais: avaliar o vestbulo (entrada do nariz), estruturas da pirmide nasal e seu eixo (pesquisar por desvios nasais) e integridade das narinas. Boca e orofaringe: avaliar, separadamente, os lbios, vestbulos, gengivas, mucosas jugais (bochechas), lngua, assoalho, teto (palato duro e mole, tonsilas. Realizar o exame do pescoo.

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Otoscopia. A otoscopia consiste no exame direto do conduto auditivo e da membrana do tmpano, com uso de aparelho denominado otoscpio. A tcnica para a realizao do exame peculiar, e consiste nas seguintes manobras: primeiramente, com a mo no-dominante, o examinador deve tracionar o pavilho auricular para trs e para cima, no intuito de retificar o meato acstico externo; introduz-se o espectro com tamanho adequado para conseguir chegar o mais profundo possvel. Todas as etapas de introduo devem ser avaliadas: integridade dos teros laterais e mediais do meato acstico externo (existem doenas, como a foliculite, que s se manifesta no tero externo do meato) e avaliar a integridade da membrana timpnica. As caractersticas desta devem ser avaliadas minuciosamente: normalmente, a membrana timpnica transparente, de colorao prola-acinzentada e que permite a observao de algumas estruturas mais profundas da orelha mdia. O manbrio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo so estruturas de projeo na membrana timpnica. Este processo determina a posio anatmica da membrana timpnica: sendo sua inclinao mais anterior, para onde o processo apontar (se estiver mais prximo do plano direito ou esquerdo), ser o lado correspondente da membrana timpnica (na figura abaixo, temos a viso da membrana timpnica direita). Dois ligamentos que se destacam do processo lateral do martelo tambm so evidentes: o ligamento malear anterior e o ligamento malear posterior. Eles dividem a membrana em duas regies: uma menor e mais superior a parte flcida e outra maior, localizada inferiormente aos ligamentos a parte tensa. Alm desta diviso, para a melhor localizao das leses da membrana timpnica, devemos dividi-la em quadrantes a partir de duas linhas, uma paralela ao martelo e outra perpendicular ao umbigo do martelo. Os quadrantes so ntero-superior, ntero-inferior, psteroinferior e pstero-superior. Devemos sempre procurar a presena do chamado cone de luz ou triangulo luminoso que, normalmente, est localizado no quadrante ntero-inferior. Este cone de luz nada mais que um reflexo da luz do otoscpio. Leses no quadrante pstero-superior so consideradas mais graves devido as suas relaes mais amplas com as articulaes dos ossculos e com o nervo corda do tmpano. Contudo, acessos cirrgicos no quadrante ntero-inferior correm o risco de leso da artria cartida interna (que passa nesta regio do osso temporal separada da orelha mdia por uma fina placa ssea) e no quadrante pstero-inferior, leso do seio sigmide.

Rinoscopia anterior e posterior. A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mos livres (espelho frontal e/ou fotforo) para manipulao da cavidade nasal. A avaliao completa da cavidade nasal pode ser feita por meio da rinoscopia anterior e da posterior.

A rinoscopia anterior consiste na avaliao da cavidade nasal atravs das narinas, com o auxlio de um espculo nasal. O instrumental bsico da rinoscopia anterior constitudo do espelho de Glatzell, do espculo nasal, da pina baioneta, do algodo laminado e da soluo de efedrina a 2%. A viso especular da cavidade nasal permite a avaliao das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Para a realizao da rinoscopia,

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devemos fazer duas manobras em tempos diferentes: (1) manter a cabea parada para o exame do assoalho da cavidade nasal; (2) com a cabea levantada, para avaliar o meato nasal mdio. A rinoscopia posterior consiste na utilizao do espelho de Garcia (o mesmo utilizado para a laringoscopia indireta), cuja lente ser voltada para cima, no intuito de observar a rinofaringe e as coanas. Devidos aos inconvenientes deste exame, a rinoscopia posterior vem entrando em desuso, sendo substituda pelo uso de endoscpios. Oroscopia. A oroscopia, muito frequentemente, necessita do auxlio de uma esptula ou abaixador de lngua. Para a realizao do exame, o paciente abaixa a boca sem por a lngua para fora. Isso porque, ao projetar a lngua, as formaes anatmicas posteriores da cavidade oral tambm so projetadas (como a faringe e as tonsilas), falsificado a inspeo. Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, necessrio uma iluminao adequada, que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotforo; em alguns casos em que a leso deve ser observada com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento. Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela relacionadas: tecido sseo, glndulas salivares (e seus ductos de desembocadura), lngua, linfonodos regionais que possam estar aumentados de volume e articulao temporomandibular. A palpao da cavidade oral indispensvel para alguns diagnsticos.

Laringoscopia indireta. Apesar da enorme tradio de exames da laringe por meio da rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de Garcia, no podemos deixar de considerar estes exames complementares como obsoletos nos dias da fibra ptica. Contudo, ao se realizar a laringoscopia indireta, devemos lembrar que a imagem invertida. A videolaringoscopia bem mais utilizada que a inspeo direta da laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a tcnica de inspeo da laringe utilizando o espelho de Garcia descrita na figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA DERMATOLGICA (Professora Danielle Marques) A semiologia dermatolgica etapa fundamental no processo de aprendizagem de, praticamente, todas as doenas que podem afetar a pele. Ainda por cima, vrias condies patolgicas, de outros sistemas, tambm podem manifestar sintomas cutneos, tais como, doenas hepticas, neurolgicas, neoplsicas, etc. O diagnstico preciso, assim como a teraputica mais atualizada, papel do mdico-dermatologista, porm, a identificao de leses dermatolgicas, assim como o reconhecimento de sua graduao de gravidade uma atividade que deve ser empregada por qualquer mdico generalista, da a importncia desta temtica na Graduao Mdica.

ANAMNESE A anamnese corresponde ao primeiro contato entre o mdico e o doente e, nesta etapa, a relao mdicopaciente ser consolidada. de fundamental importncia para ambos, mdico e paciente, o primeiro contanto, pois o estabelecimento de uma boa relao facilitar a futura conduta do profissional, bem como inspirar ao paciente a confiana necessria que, certamente, de maneira direta ou indireta, influir na evoluo do caso. A ortodoxia semiolgica exigiria certa sequncia: dados na identificao, histria de doenas pregressas familiares e pessoais, anamnese da doena atual, exame objetivo do paciente, possveis conexes com estados patolgicos internos, exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocnio que leva ao diagnstico final, com a consequente indicao teraputica. Na prtica profissional, no o que ocorre; a facilidade de acesso ao elemento eruptivo faz com que muitos doentes desejem mostr-lo, de sada, para concomitantemente apresentarem suas queixas, o que leva o profissional a uma conduta realstica no-ortodoxa, de inverter a sequncia tcnica j referida anteriormente. RAA Algumas patologias so mais frequentes em determinadas raas. Em negros, a psorase e o epitelioma muito menos frequente quando comparado com os indivduos brancos. As fotodermatoses e o vitiligo so mais comuns em brancos, j o quelide, em negros. PROFISSO As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profisso do paciente, o examinador j pode pensar em algumas hipteses diagnsticas. Lavrador: dermatozoonoses e micoses profundas. Pedreiro: eczema ao cimento. Profissionais da lubrificao: elaiconiose. Expostos ao fenol e hidroquinona: hipopigmentao.

EXAME FSICO G ERAL Durante a realizao do exame fsico geral, etapa em que o examinador faz uma avaliao generalizada e inespecfica do paciente, se faz a anlise minuciosa de algumas caractersticas da pele. Nesta etapa, algumas modificaes da superfcie cutnea j podem interferir no pensamento clnico do examinador e, portanto, remeter a provveis hipteses diagnsticas. O exame dermatolgico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado com uma iluminao adequada (de preferncia, luz natural ), com desnudamento das partes a serem examinadas. Sero investigados os seguintes elementos: Colorao Integridade (ou continuidade) Umidade Textura Espessura Temperatura Elasticidade Mobilidade Turgor Sensibilidade Leses elementares

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COLORAO A colorao da pele o pontap inicial da descrio do exame fsico dermatolgico, ainda que a sua avaliao j foi realizada no momento em que o examinador fez a sua meno na identificao do paciente. Pode ser influenciada por condies fisiolgicas - tal como se observa ao se expor ao frio, em emoes, permanecer no sol, emoes, e ainda por diversas condies patolgicas, principalmente, as que levam ao colapso perifrico. Os indivduos de cor branca e pardos-claros apresentam, em condies normais, uma colorao levemente roseada da pele. Esta colorao, por sua vez, dada pelo sangue que circula na rede capilar cutnea e pode sofrer variaes fisiolgicas e/ou patolgicas, que sero descritas adiante. Os indivduos de cor escura representam uma maior dificuldade para a realizao do exame da colorao da pele. Bronzeamento da Pele. Somente pode ser visualizado em indivduos de cor branca, que foram expostos ao sol, ou que apresentam alguma doena (doena de Addison e hemocromatose, que so distrbios endcrinos que afetam a melanina). Palidez. A palidez conceituada como sendo uma atenuao ou desaparecimento da cor rsea da pele. Deve ser avaliada com a luz natural, pois, as iluminaes artificiais podem influenciar na sua identificao. A semiotcnica bastante simplificada: o examinador deve pesquisar toda a extenso da superfcie cutnea, nunca esquecendo das regies palmoplantares, por ser a regio de melhor identificao da palidez em negros. Uma das regras bsicas da avaliao das formas de palidez a comparao entre reas simtricas. Pode ser classificada em trs formas distintas: generalizada, localizada ou segmentar. Palidez Generalizada traduz uma diminuio das hemcias circulantes nas microcirculaes cutnea e subcutnea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles o que se relaciona a uma vasoconstrico generalizada secundria aos estmulos neurognicos ou hormonais (susto, grandes emoes, crises de feocromocitoma). Outro mecanismo por reduo real das hemcias circulantes, pois, a hemoglobina a responsvel, em ltima instncia, pela colorao rsea da pele. Palidez Localizada ou segmentar explicada, fisiologicamente, por uma isquemia no territrio afetado. Partindo deste principio, uma palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresenta como principal causa uma obstruo da artria femoral. Uma manobra que pode ser utilizada para avaliar este tipo de palidez a avaliao clnica do fluxo sanguneo atravs da pele. O examinador deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante alguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui naquela rea. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa o tempo necessrio para que a pele recm-pressionada retorne sua colorao rsea. Em condies normais, o tempo inferior a 1 segundo. Vermelhido (ou eritrose). Como a prpria nomenclatura j sugere, significa um exagero da colorao rsea da pele, indicando, na maioria das vezes, um amento da quantidade de sangue na rede vascular cutnea, quer seja por conta de uma vasodilatao ou, aumento de sangue propriamente dito. Vermelhido Generalizada se observa em pacientes febris, indivduos demasiadamente expostos ao sol, estados policitmicos, afeces cutneas (escarlatina, eritrodermia, pnfigo foliceo). Vermelhido Localizada pode ter um carter fugaz (quando depende de um fenmeno vasomotor: ruborizao do rosto por emoo, fogacho do climatrio) ou ser duradoura (eritema palmar, fundo constitucional, hepatopatia crnicas, acrocianose). OBS : A acrocianose uma afeco caracterizada por frio persistente e cianose. Costuma ser confundida com o fenmeno de Raynaud, porm, a sua principal diferena a natureza constante. Fenmeno de Raynaud. uma alterao cutnea que depende das pequenas artrias e arterolas das extremidades e que resulta em modificaes da colorao. Inicialmente, observam-se palidez e, a seguir, a extremidade torna-se ciantica, e o episodio termina com uma vermelhido da rea. Trata-se de um fenmeno vasomotor que pode ser deflagrado por vrias causas (costela cervical e compresso dos vasos subclvios, tromboangete obliterante, lpus eritematoso sistmico, esclerodermia).
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Cianose. Cianose o termo que significa uma colorao azulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzida alcana no sangue valores superiores a 5g/100mL. Sua pesquisa deve ser intensificada nas seguintes regies: rosto, ao redor dos lbios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades das mos e dos ps (leitos ungueais e polpas digitais). Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e intensa. Ictercia. o termo que designa uma colorao amarelada da pele, mucosas e esclerticas resultantes do acmulo de bilirrubina no sangue. A ictercia deve ser distinguida de outras condies em que a pele, mas no as mucosas, podem tomar colorao amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos (cenoura, mamo, tomate).

INTEGRIDADE A integridade ou continuidade cutnea o termo que refere a uma ausncia de leso de sua superfcie. Portanto, qualquer alterao da pele, seja por abaulamento, lceras, manchas culmina em alterar a continuidade da pele. um tema complexo, que ser descrito adiante, no tpico Leses Elementares.

UMIDADE A apreciao da umidade comea na inspeo, mas o mtodo adequado a palpao com as polpas digitais e com a palma da mo. Atravs da sensao ttil, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante preciso. Umidade normal Pele seca d ao tato uma sensao especial. encontrada, com maior frequncia, em pessoas idosas, em algumas dermatopatias crnicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, avitaminose A, intoxicao pela atropina, insuficincia renal crnica, desidratao. Umidade aumentada ou pele sudorenta

TEXTURA Textura significa trama ou disposio dos elementos que constituem um tecido. A textura da pele avaliada deslizando-se as polpas digitais sobre a superfcie cutnea, sendo possvel constatar uma das seguintes alternativas: Textura normal desperta uma sensao prpria que a prtica vai firmando, e encontrada em condies normais. Pele lisa ou fina mais frequente em pessoas idosas, no hipotireoidismo e em edemaciados. Pele spera vista em indivduos expostos s intempries e que trabalham em atividade rude, tais como, lavradores, pescadores e ainda pode ser vista em algumas afeces como mixedema e dermatopatias. Pele enrugada ocorre em indivduos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema.

ESPESSURA Para se avaliar a espessura, faz-se o pinamento de uma dobra cutnea usando o polegar e indicador, somente pinando a epiderme e o crion. Esta manobra deve ser feita em vrias e diferentes regies, tais como, antebrao, trax e abdome. Podem-se encontrar: Pele de espessura normal Pele atrfica acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em velhos, recm-nascidos e algumas dermatoses. Pele hipertrfica ou espessa vista em indivduos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, doena do tecido conjuntivo, apresenta o espessamento cutneo um sintoma clnico importante.

TEMPERATURA A temperatura da pele e a corporal no so equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a face dorsal das mos ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado. A temperatura da pele varivel, de acordo com a regio anatmica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em nvel articular pode indicar um processo inflamatrio subjacente.

ELASTICIDADE Elasticidade a propriedade cutnea de se estender quando tracionada; mobilidade a sua capacidade de se movimento sobre planos profundos subjacentes. A semiotcnica simples, pina-se uma prega cutnea com o polegar e o indicador, fazendo, em seguida, uma certa trao.

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Elasticidade normal Elasticidade aumentada lembra uma borracha. Ocorre, por exemplo, em uma doena do tecido elstico cutneo, que a sndrome de Ehlers-Danlos. Elasticidade diminuda ocorre em pacientes idosos, multparas, desidratao.

MOBILIDADE Sua avaliao procedida atravs da palma da mo, que deve se posicionar sobre a superfcie que se quer examinar. Movimentando-a, para todos os lados, o examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobre as estruturas profundas (ossos, articulaes e msculos). Mobilidade normal Mobilidade diminuda ou ausente ocorre na esclerodermia, elefantase, infiltraes neoplsicas prximas a pele. Mobilidade aumentada se faz presente na sndrome de Ehlers-Danlos

TURGOR O turgor facilmente avaliado atravs do pinamento com o polegar e o indicador, neste caso, tambm englobando o tecido subcutneo. dito normal, quando o examinador aprecia uma sensao de pele suculenta, ou seja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Isto indica que o contedo de gua est normal e, portanto, a pele est hidratada. J a sua diminuio traduzida por uma prega que se desfaz facilmente, podendo indicar desidratao ou desnutrio.

SENSIBILIDADE A sensibilidade uma etapa comum no exame dermatolgico e neurolgico. Representa uma importante caracterstica clnica, que pode indicar, quando associado a outros sinais clnicos, vrias doenas importantes (hansenase, complicaes da diabetes). avaliada em trs padres: trmica, dolorosa e ttil. Sensibilidade dolorosa avaliada atravs de uma pequena agulha, em regies do corpo que compreenda, no mnimo, apndices corporais, tronco e face. A sua diminuio (hipoalgesia) ou aumento (hiperalgesia) podem ocorrer em diversas condies patolgicas. Sensibilidade ttil mais bem investigada com a ponta de um pincel, em reas diversas do corpo. Sensibilidade trmica avaliada com dois tubos de ensaios, um com gua quente e, outro, com gua fria.

LESES ELEMENTARES Denomina-se leses elementares qualquer modificao do tegumento cutneo, determinadas por processos inflamatrios, neoplsicos, degenerativas, distrbios do metabolismo, etc. Para a sua caracterizao, so necessrias as seguintes etapas da semiologia: Inspeo, Palpao, Digitopresso e Compresso. Podemos dividir as principais leses elementares da pele nos seguintes grupos: Manchas (modificaes da cor) Formaes slidas Formaes lquidas Solues de continuidade Leses caducas Leses sequenciais As leses elementares podem ainda ser classificadas em primrias, quando aparecem sem serem precedidas de outras alteraes e, secundrias, que resolvam da evoluo de uma leso primria.

MANCHAS (MODIFICAES DA COR) Mancha ou mcula corresponde a uma alterao da colorao da pele, sendo ela circunscrita, sem modificar a textura ou o relevo da pele ( uma leso plana). A mancha pode se apresentar atravs de um espectro variado de cores: vermelha, acastanhada, negra, branca, em caf-com-leite, etc. A prpria definio mostra que o reconhecimento de uma mcula no se faz apenas pela inspeo. atravs da palpao deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, mdio e anular sobre a rea alterada e sua vizinhana que melhor se pode constatar qualquer elevao da pele e eventuais alteraes em sua superfcie. Histologicamente, as clulas permanecem inalteradas (em nmero, forma, disposio) e no h espessamento de nenhuma camada; o que ocorre, um acmulo de pigmento (que pode ser exgeno ou endgeno). Os principais tipos de manchas so: vasculo-sanguneas e pigmentares (discromias).

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Manchas Vasculossanguneas. Podem ser divididas ainda nos seguintes grupos: manchas circulatrias (transitrias), neoformaes vasculares (permanentes) e manchas hemorrgicas. Modificaes circulatrias: so manchas transitrias do ponto de vista temporal. So representadas pelas seguintes leses: o Eritema: mancha de colorao avermelhada provocada por vasodilataes cutneas, seja por um processo infeccioso ou inflamatrio, causando um maior aporte de sangue na regio e alterando a colorao da pele. O eritema pode ou no vir acompanhado de calor local. Alguns autores denominam o termo frio para designar o eritema que no acompanhado de calor local (comum na urticria e processos alrgicos); nas infeces, em geral, o eritema acompanhado de calor, por isto, a nomenclatura eritema quente tambm utilizada. A saber, a manobra semiolgica de dgito-presso faz com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que importante para diferenciar outras leses elementares que no desaparecem (que so as manchas hemorrgicas). O termo emantema diz respeito ao eritema localizado em mucosas. o Cianose: colorao azulada da pele causada, geralmente, por diminuio da circulao sangunea na localizao (ocorre em decorrncia da diminuio da circulao sangunea local, com aumento da hemoglobina reduzida acima de 5 g%). O termo cianema diz respeito cianose de mucosas.

Eritema designado como sendo uma mancha de colorao vermelha por vasodilatao que desaparece com a dgito ou vitropresso. Pode assumir tonalidades e padres variados, como: eritema ciantico, rubro ou exantemtico. Na imagem, podemos evidenciar mculas eritematosas da sfilis secundria recente.

A imagem ao lado representa eritema de regio interna da coxa e genitlia extena, por conta de uma dermatite amoniacal (das fraldas).

A mancha anmica uma mancha branca permanente por diminuio ou ausncia de vasos sanguneos (figura ao lado). Consiste de rea clara na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local s aminas vasoconstritoras.

Mcula acastanhada de formato irregular.

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Neoformao vascular: so manchas permanentes, representadas pelas telangiectasias e angiomas. Tais manchas so permanentes devido instalao de novas clulas endoteliais dotadas de uma neovascularizao. o Telangiectasias: so dilataes permanentes do calibre de pequenos vasos. Pode ser manifestao de uma insuficincia heptica na forma adquirida. Quando acomete mucosa labial e as extremidades, possvel quadro de Telangiectasia hemorrgica hereditria (Doena de Rendu-Osler-Weber) se complica com a hipertenso pulmonar e sangramento do trato gastrointestinal. Tambm frequente a formao de telangiectasia por exposio excessiva ao sol. o Angiomas: caracterizada pelo aumento do nmero de capilares, com a formao de uma leso cutnea de aspecto tumoral (devido ao acmulo exagerado de clulas endoteliais), formando, em alguns casos, uma pequena elevao da pele. O acometimento da regio de inervao do N. Trigmeo (mancha vermelha na regio face) geralmente congnita; mas pode acontecer o acmulo de mais clulas na regio e formar pequenas elevaes da pele. Nesta situao, alguns autores intitularam esta leso com o termo mancha do vinho do porto.

A mancha angiomatosa aparece em decorrncia de neoformao vascular na derme. Consiste de leso eritematosa que regride quase que totalmente digito ou vitropresso. Na imagem, podemos evidenciar a mancha angiomatosa em face.

A telangiectasia uma dilatao vascular capilar (de artrias ou veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme superficial, constituindo leso linear, sinuosa, estelar ou puntiforme.

Manchas hemorrgicas: so tambm denominadas de sufuses hemorrgicas ou prpuras (a nomenclatura prpura somente deve ser empregada quando a causa da mancha hemorrgica for uma alterao do capilar e/ou discrasia sangunea, no sendo aplicada em casos de traumatismos). Tais manchas no desaparecem coma dgito-compresso (pois representam sangue extravasado no tecido), o que as diferencia do eritema. Suas representantes so: o Petquias: leses puntiformes que, quando ganham volume, podem caracterizar uma vasculite. o Vbices: Petquias lineares. o Equimose: Quando apresentam formato de placa, mas sem elevao da pele. A colorao das manchas hemorrgicas varia de vermelho-arroxeado ao amarelo. Nas grandes e mdias equimoses, as mudanas de colorao seguem um determinado perodo de tempo, condio dada pela fagocitose. o At 48h: avermelhadas. o 48h 96h: arroxeadas. o 5 - 6 dia: azuladas. o 6 8 dia: amareladas. o Aps 9 dia: retorno a cor normal. o Hematoma: designado quando o extravasamento de sangue foi suficientemente grande para causar uma elevao da pele (o que o diferencia da equimose).

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Na imagem, visualizamos uma leso hemorrgica formadas por vrios pontos minsculos, de at 1 cm de dimetro (petquias).

Vbices (caracterizadas por manchas vasculares hemorrgicas lineares).

Prpura uma mancha vermelho-violcea que no desaparece digito ou vitropresso, formada por sangue extravascular visvel ou seja, por extravasamento de hemcias na derme. Apresentam-se como equimoses e petquias. Na imagem, podemos evidenciar uma rea de extravasamento de sangue maior que 1 cm de dimetro, representando uma equimose.

Manchas pigmentares. As manchas pigmentares ou discromias so alteraes da cor da pele resultantes da diminuio ou aumento da melanina ou da deposio, na derme, de pigmentos ou substncias de origem endgena ou exgena. Desta forma, temos: Alteraes na melanina o Mancha hipocrmica: caracterizada por uma leso com diminuio no to acentuada da colorao da pele. Como por exemplo, a leso que pode ser observada no pano branco. o Mancha hipercrmica: colorao acastanhada, tais como o melasma ou cloasma gravdico. o Mancha acrmica: uma leso exageradamente branca, exemplificada pelo vitiligo e albinismo. o o Pigmento endgeno Hemossiderina: depsito de ferro, causando um escurecimento da pele. Bilirrubina: promove uma colorao amarelada da pele e mucosas.

Pigmento exgeno Caroteno: causam a carotinodermia, caracterizada pela pigmentao amarelada e alaranjada da pele por depsito de caroteno ou provitamina A. decorrente da ingesto exagerada de caroteno, abundante em frutas ou vegetais como mamo, manga, cenoura, tomate, beterraba e outros. o Metais: Caracterizam mculas escurecidas o Medicamentos (amiodarona, sulfametoxazol, drogas utilizadas na hansenase) o

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Manchas pigmentares hipocrmicas (pitirase versicolor ou pano branco).

Mancha hipocrmica que ocorreu em decorrncia de uma hipopigmentao (pitirase Alba).

Leucodermia o termo que designa uma mancha branca por diminuio (hipocromia) ou ausncia (acromia) de pigmento melnico (melanina) na epiderme. A imagem ao lado demonstra um paciente jovem, do sexo masculino, com leses acrmicas (mancha acrmica), tpica do vitiligo.

A hiperpigmentao pode ser generalizada (sndrome de Cushing, Doena de Addison, porfiria, pelagra), localizada (cloasma, eritema pigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose associados (acantose nigricante). Na imagem, observamos a hipercromia difusa da pele, em mulher com doena de Addison
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OBS : Algumas nomenclaturas ou termos utilizados na dermatologia para tipos especiais de manchas devem ser considerados: Exantema (eritema mobiliforme): diz respeito alterao caracterizada por um eritema disseminado no corpo. Mostra-se naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta por manchas vermelhas, mas que apresentam regies de colorao normal. caracterstico, por exemplo, do sarampo. Eritrodermia: diferentemente do exantema, constitui a colorao vermelha praticamente total da pele, com ausncia ou presena de poucas reas de colorao normal. , portanto, um exantema generalizado do corpo. Exantema escarlatiniforme: manchas caractersticas da escarlatina, uma doena causada por estreptococos que se manifesta na forma de vermelhido generalizada na pele acompanhada de alteraes na textura da mesma (a pele torna-se spera, com aspecto de lixa). Eritema figurado: so reas vermelhas com bordas salientes e bem visveis. Mancha anmica: , na verdade, uma mancha branca causada por uma malformao vascular local. Diferencia-se do vitiligo pois, na mancha anmica, quando se comprime a regio da mancha, a rea ao redor diminui a sua colorao e passa a se apresentar, temporariamente, com a mesma cor anmica. , portanto, uma situao congnita e que tambm pode ser chamada de nevus anmico (ou sinal branco da pele). Nevus hipocrmico: mancha branca causada por diminuio dos melancitos.

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FORMAES SLIDAS Ppulas: so leses slidas da pele, de pequeno tamanho (at 0,5cm 1,0cm), bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a leso. Geralmente causada por acmulo de material na epiderme. Podem ser puntiformes, pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele circundante, de cor rsea, castanha ou arroxeada. Inmeras dermatoses podem causar ppulas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erupes medicamentosas, acne, hansenase. Placa: leso em forma de disco, por extenso ou coalescncia de vrias ppulas ou ndulos. Tubrculo: Leso de consistncia dura, elevada com mais de 0,5cm 1,0cm, que ocorre em decorrncia do acmulo de clulas inflamatrias na pele. Pode ser manifestao de doena granulomatosa como a sarcoidose e hansenase. Ndulo: leses acima de 1,0cm, podendo ser mais palpvel que visvel. Eventualmente, podemos ainda avaliar ndulos subcutneos, que no sejam visveis. Quanto a sua extenso histolgica, podem at invadir a hipoderme. Tumorao: leso maior que 3,0cm. Pode estar relacionada com a doena de depsito como no tofo gotoso. Goma: ndulo que sofre evoluo em quatro fases (endurecimento, amolecimento, esvaziamento, reparao), em decorrncia de um processo inflamatrio. a que ocorre na tuberculose cutnea. Vegetao: crescimento exoftico pela hipertrofia das papilas drmicas. Podem ser de dois tipos: verrucosa e condilomatosa (esta quando presente). Liquenificao: trata-se de uma leso slida que ocorre em decorrncia do atrito gerado pelo prurido. Nela, ocorre o espessamento da pele com acentuao das estrias. encontrada nos eczemas liquenificados. Infiltrao: uma leso mais palpvel do que visvel. Traduz por aumento da consistncia e espessura da pele, que se mantm depressvel e sem acentuao das estrias. O exemplo mais sugestivo a hansenase virchowiana. Esclerose: evidencia-se por aumento da consistncia da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difcil de ser pregueada, com alterao evidente da textura.

Leso slida e circunscrita, menor que 1cm de dimetro, elevada (que faz relevo em relao aos planos circunjacentes), com superfcie plana ou encurvada. Pode ser epidrmica, drmica ou mista. Na imagem, evidenciamos vrias ppulas da sfilis secundria tardia.

As verrugas podem ser descritas semiologicamente como ppulas verrucosas, pois apresenta uma superfcie irregular. Contudo, o crescimento exoftico da verruga pode classific-la tambm como vegetao. A presena caracterstica de pontos enegrecidos na superfcie da verruga pode ser explicada pela trombose de vasos da regio causada pelo HPV. Quando a verruga localiza-se em mucosas, tornam-se midas e podem ser designadas como condilomas.

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Placas, so leses elevadas, maiores que 1cm, geralmente de superfcie plana. A superfcie da placa pode ser tambm descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode ser constituda pela confluncia de vrias ppulas (placa papulosa). O termo placa tambm empregado para a confluncia de mculas, sendo ento denominada a leso placa maculosa. Na imagem, evidenciamos placas extensas resultantes da confluncia de leses papulosas de urticria.

Leso tuberosa ou tubrculo. uma leso elevada e que evolui com cicatrizao, sendo caracterstica da tuberculose cutnea.

O ndulo um infiltrado slido circunscrito, geralmente bem delimitado, persistente, de localizao drmica ou hipodrmica, podendo ser elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de dimetro. Costuma ser mais palpvel que visvel (embora possa ser no-palpvel e subcutneo).

Goma um ndulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por ulcerao ou fistulizao, substncia que varia conforme o processo bsico. comum na tuberculose ganglionar.

Vegetao uma ppula elevada, pediculada ou no, de superfcie irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfcie queratsica dura, inelstica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade ou leso verrucosa. As verrugas vulgares tambm podem ser classificadas como vegetaes. Contudo, quando a vegetao se localiza em mucosas, chamada de leso condilomatosa ou condilomas (verrugas genitais).

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A infiltrao uma leso mais palpvel do que visvel. Observando a figura ao lado, nota-se, durante a inspeo, que ela se assemelha a uma mancha. Contudo, ao ser palpada, observa-se um certo relevo e alterao da consistncia da pele, a qual se torna infiltrada e mais dura, caracterizando esta leso slida. Ex: hansenase.

O diagnstico da esclerose tambm deve ser feito atravs da palpao. Ela caracterizada por rea de pele atrfica, mais fina do que o normal, embora seja mais dura, com perda da mobilidade da pele devido ao acmulo de fibras colgenas. Ex: esclerodermia.

LESO DE CONTEDO LQUIDO Vescula: leses de contedo claro e lquido, co dimetro entre 0,5- 1,0cm (dependendo da literatura que se estuda) e intra-epidrmica. Na sua descrio semiolgica, o examinador dever descrever se as vesculas esto agrupadas ou isoladas, pois, esta informao j pode suscitar uma determinada hiptese diagnstica. Nas ocasies em que se observam mltiplas vesculas agrupadas (semelhante ao cacho de uva) em base eritematosa (a pele ao redor torna-se vermelha), suspeitar de infeco herptica, pelo vrus Herpes zoster. Bolha: Em abbada e com mais de 0,5cm a 1,0cm. O seu contedo, assim com nas vesculas, de lquido citrino, o que visto como uma leso de contedo claro. No seu processo evolutivo, pode ocorrer um quadro infeccioso (o lquido passa a se apresentar amarelado, tornando-se pstula) ou hemorrgico (contedo sanguinolento). Cisto: semelhante bolha, mas apresenta um contedo mais firme e denso do que ela. Pstula: Leso contendo contedo purulento de at 1cm. Podem ser spticas ou asspticas (tal como ocorre na psorase pustulosa). Abscesso: Coleo purulenta, proeminente e circunscrita. Seu tamanho varivel, com alteraes flutuantes podendo se localizar na derme, hipoderme e subcutneo. Alm disto, podemos observar, eventualmente, sinais flogsticos de processo inflamatrio (calor, dor, rubor, tumor).

As vesculas so pequenas cavidades de localizao geralmente intraepidrmica (podendo ser subcrnea, intraepitelial ou subepidrmica), de contedo claro, medindo menos de 1cm de dimetro. A leso elevada e circunscrita. A superfcie pode ser esfrica, pontiaguda ou umbilicada. A figura ao lado mostra vesculas agrupadas em cacho de uva sobre uma base eritematosa (Ex: herpes zoster).

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As bolhas correspondem elevao circunscrita da pele, maior que 1cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu contedo inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou hemorrgico. Dependendo do nvel de formao, a bolha pode ser flcida e fugaz (como nos pnfigos) ou tensa e duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dhring - Brocq). Quando a bolha provocada por queimadura, denomina-se flictena.

A pstula uma elevao circunscrita da epiderme, pequena cavidade similar vescula, de contedo purulento. A pstula pode ser sptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou assptica, como na psorase pustulosa.

Na primeira imagem, podemos evidenciar a presena de pstulas asspticas: psorase pustulosa. J na segunda, visualizamos pstulas spticas: acne juvenil

Abscesso uma coleo de ps localizada e profunda, situada na derme ou tecido subcutneo, geralmente acompanhado de sinais inflamatrios (edema, rubor, calor e dor) causada por infeco, inflamao ou degenerao tumoral. Pode situar-se em qualquer rgo. Na pele, pode desenvolver-se a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de corpo estranho ou outras infeces mais profundas. Pode drenar na pele como coleo purulenta, mas geralmente apresenta-se como ndulo eritematoso. Na primeira imagem, visualizamos abscesso de paciente diabtico (carbnculo) e, na segunda, terol ou hordolo.

Cisto uma cavidade revestida por epitlio (dependendo de local do cisto, o epitlio poder ser glandular ou queratinizado), cujo contedo varia de lquido a pastoso. So tumores benignos relativamente comuns, derivados de anexos cutneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no trax. So geralmente solitrios ou aparecem em pequeno nmero. Cistos mltiplos aparecem na acne e em alguns distrbios especficos (esteatocistoma mltiplo), bem como em locais especficos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto mvel, exceto nas proximidades do pequeno orifcio central. Esse orifcio existe na maioria dos cistos epidermides (conforme visualizamos abaixo) e por ele podem entrar bactrias e haver extravasamento do contedo gorduroso, com queratina.

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SOLUO DE CONTINUIDADE DA PELE Escoriao: Leso superficial linear traumtica (frequente em quedas, prurido intenso), que somente acomete at a epiderme. Eroso: Quando acomete somente a epiderme. Assim como a anterior, no ocorre a cicatrizao do tecido que sofreu a leso, mas no , necessariamente, decorrente de trauma. Exulcerao: Quando compromete at a derme papilar, com caracterstica de ser mais mida. Ulcerao ou lcera: Acomete toda a derme e/ou hipoderme. Diferentemente das anteriores, por ser bastante profunda, pode evoluir com cicatriz. Suas bordas so elevadas (bordas em moldura), comum nas leses do calazar (leishmaniose). O contedo interno da lcera um importante delineador da terapia a ser instituda; em casos de contedo necrtica, indica-se o desbridamento. Fissura: a perda linear e estreita da epiderme, podendo ocorrer por conta de vrias situaes (infeces fngicas, trauma, etc). Ocorre, frequentemente, nas comissuras labiais, axilas, regio inguinal. Fstula: Trajeto (pertuito) linear sinuoso e profundo, de modo que comunique duas cavidades ou um plano profundo com o meio externo, podendo ou no eliminar substncias.

Eroso a perda parcial da epiderme (somente), cuja resoluo d-se sem deixar cicatriz. Em geral, a eroso secundria ruptura de bolha intraepidrmica e existe exsudato na sua superfcie. Na imagem, visualizamos eroses decorrentes de ruptura de bolhas.

Figura mostrando exulcerao, que uma leso mais mida e mais profunda do que a eroso, uma vez que tem perda de epiderme e derme.

A lcera a perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes. Pode ser evoluo ou continuidade de uma exculcerao. Geralmente, deixa cicatrizes.

A fissura uma perda linear da epiderme, geralmente decorrente de um trauma (atrito), processo infeccioso (fungos), etc. A figura mostra fissuras nos calcanhares, geralmente, a principal causa o eczema crnico hiperceratsico. comum tambm nas reas de dobradias: axilas, virilha, entre os dedos, comissuras labiais, etc.

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A fstula o pertuito da pele, geralmente com borda fibrtica, por onde se d a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou necrtico profundo. Podemos evidenciar trs imagens com fstulas ao lado. Na primeira, estamos diante de um caso de maduromicose, onde existe um aumento do volume do p, com fstulas, pouco supurada, predominando a fibrose. Na segunda gravura, evidenciamos vrias fstulas na regio mentoniana, provavelmente, pelo actinomicetoma endgeno facial. Na figura de baixo, vemos uma fstula dentria.

LESES CADUCAS Escama: Lminas epidrmicas secas pelo exagero de ceratina normal ou defeituosa na camada crnea. Podem ser: furfurceas (pitirisicas) ou laminares. Crosta: Ressecamento de exsudato. Pode ser: serosa, purulenta e hemtica. lcera de decbito (escaras): lcera secundria necrose.

Escama uma massa laminar, de aspecto e dimenses variveis, resultante do acmulo de queratincitos, em decorrncia de distrbio da queratinizao. Geralmente acompanhada de eritema, a escama pode ser seca ou gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurcea). Na imagem, observamos um caso de psorase plantar.

As crostas so uma massa de exsudato ou concreo que se forma na rea de perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade (pus ou sangue), em mistura com restos epiteliais.

A escara uma rea de necrose, geralmente enegrecida, que evolui, a partir de uma situao de hipoperfuso, seguida de isquemia, necrose e ulcerao profunda. comum em pacientes acamados e imobilizados.

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LESES SEQUENCIAIS Atrofia: decorrente da diminuio da quantidade de clulas na epiderme. Pode ocorrer em decorrncia de um processo patolgico (Lpus) e/ou pela utilizao de determinados medicamentos (corticosterides tpicos). Na semiotcnica, durante a palpao, podemos evidenciar uma diminuio da superfcie cutnea. A estria um tipo de atrofia. Cicatriz: corresponde a uma reparao conjuntiva e epitelial da pele traumatizada. o Atrfica: processo cicatricial que cursa com perda da quantidade e depresso da pele por sobre a leso antiga. o Hipertrfica: ocorre quando a cicatriz acompanha a margem do insulo traumtico. Tem uma boa resoluo, geralmente, em at 6 meses. o Quelide: neste caso, a leso prolonga-se alm da margem da leso. A cicatriz dura mais de 6 meses, com aspecto diferente.

Atrofia da pele decorrente da inflamao drmica do lpus. Esta leso caracteriza-se por uma depresso do relevo da pele, alm de cursar com uma diferena de colorao.

Cicatriz atrfica.

Cicatriz hipertrffica (aumento da rea de fibrose mas que obedece linha de inciso). Geralmente, se resolve em 6 meses.

A cicatriz queloidiana (ou quelide) caracteriza um processo patolgico em que a formao do tecido cicatricial no obedece aos limites da inciso ou do trauma.

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OBS : Ao se descrever qualquer leso elementar, importante que o avaliador diferencie os aspectos morfotopogrficos e evolutivos da leso. Conforme veremos abaixo, a leso pode assumir uma forma bastante especfica, de acordo com o seu agente etiolgico e, portanto, induzir ao pensamento clnico mais precocemente. Tipos de erupes: Monomrficas ou Polimrficas Distribuio e Arranjo: linear, zoosteriforme, herpetiforme, simtrica e assimtrica, regional, segmentar, universal, generalizada. Morfologia e formato das leses: anular, circinada, policclica, numular, serpiginosa, em alvo, gutata, em placa, puntiforme, lenticular, corimbiforme, folicea, discide, miliar, arciforme, girata, poligonal, umbilicada, pedunculada, sssil, acuminada, cribiforme Tempo de evoluo: aguda, subaguda e crnica Maneira de progresso: fagednica, terebrante, centrfuga poca do aparecimento: idade (congnita, senil).

SINAIS E SPECFICOS EM DERMATOLOGIA Diante de uma vasta quantidade de leses elementares e de suas formas, o mdico dever buscar sinais dermatolgicos que consignem a uma patolgica especfica. O diagnstico em dermatologia, por vezes, poder ser facilitado quando se tem o conhecimento sobre determinados sinais, que so especficos a uma determinada doena. Alopecia: ausncia de plos em rea pilosa Afta: pequena ulcerao em mucosas Bochecha esbofeteada: uma leso que ocorre na face de crianas, na forma de mancha eritematosa, frequente em uma condio viral conhecida por eritema infeccioso. Cacho de gemas: Formao de bolhas em locais que, previamente, j apresentavam este tipo de leso. Ocorre na doena bolhosa da criana. Caixa de fsforos: ocorre em pacientes que apresentam desordens psicolgicas e, muito frequentemente, relatam a presena sensao de movimentos de parasitas em sua pele. A nomenclatura dada, pois, estes pacientes fragmentam a sua pele e colocam em uma caixa de fsforos para mostrar ao mdico. Calo: hiperqueratose em cunha, dor, devido irritao mecnica Calosidade: hiperqueratose circunscrita em rea de presso Celulite: inflamao da derme e/ou tecido celular subcutneo Comdo: acmulo de queratincitos no infudbulo folicular; ou de queratina e sebo em folculo piloso dilatado. Corno: excrescncia cutnea circunscrita e elevada formada por queratina. Eritroderma: eritema generalizado com descamao, persistente e crnico. Heliotropo: um eritema violceo das plpebras. Frequente na dermatomiosite. Leses em asa de borboleta: So leses em forma de mancha eritematosa, que ocorre na regio facial. Suspeitar de Lpus. Manchas de Janeway: Podem ser encontradas na sepse, febre reumtica. Ocorre a presena de pontos vermelhos nas exremidades. Poiquiloderma: leso caracterizada por atrofia, teleangiectasias e pigmentao. Sero-ppula: leso formada por vescula no centro de uma pequena urtica. Sulco (tnel): pequena salincia linear, inferior a 1 cm, com vescula perlcea, do tamanho da cabea de um alfinete. Sinal de Auspitz: Surgimento de ponteado hemorrgico quando de curetagem metdica. uma leso frequente na psorase (ao tentar arrancar as leses em escama, ocorre a formao de vrios pontos hemorrgicos). Sinal da Bandeira: reas claras e escuras, alternadas, no cabelo. Sinal do Cacifo: utilizado para avaliar se existe ou no edema, a partir da avaliao da fvea. Sinal de Chvostek: No o mesmo sinal que ocorre por conta da deficincia de Clcio, apesar do mesmo nome. Significa a perda de plos pubianos e axilares, principalmente, em pacientes com cirrose heptica. Sinal de Crowe: presena de eflides (sardas) na regio axilar e genital (tpica da Neurofibromatose). Sinal de Blackburn: Ocorre na esclerodermia. Sinal de Cullen: Equimose periumbilical, tpica de pancreatite necro-hemorrgica.

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Sinal de Darier: Quando se faz uma frico de uma leso, surge urtica (que um edema subcutneo). Ocorre na mastocitose. Sinal do papel de cigarro queimado: encontrado na pelagra, com em pacientes alcoolistas crnicos. Sinal de Grey-Turner: Equimose nos flancos, tambm frequente na pancreatite necrohemorrgica. Sinal de Hutchinson: Pode ser do tipo 1 (melanoma, pigmentao que atinge a dobra proximal da unha) e tipo 2 (herpes, presena de vescula da borda do nariz). Sinal de Filatov: um sinal presente na escarlatina, ocorrendo uma palidez peri-oral e, na boca, Sinal de Koebner: o surgimento de novas leses, semelhante aos que o paciente j apresentava desencadeado pelo atrito. comum na verruga. Sinal de Nikolsky: avaliado quando se faz uma presso friccional sobre leso bolhosa, determinando uma separao da epiderme. Isto demonstra que a pele est comprometida, comum em pacientes com pnfigo. Sinal de Pasto Sinal de Romana: Edema palpebral unilateral, presente na Doena de Chagas. Sinal de Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos (pseudo-pelada e lupus). Sinal de Zileri: descamao observada pelo estiramento da pele, ocorrendo no pano branco. Ppulas de Gottron: So ppulas eritemato-violceas, nas regies interfalangianas das mos e joelho, comum na dermatomiosite.

Sinal de Auspitz.

Sinal de Grey-Turner.

Sinal de Cullen.

Sinal de Filatov (escarlatina).

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Sinal de Darier.

Heliotropo.

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
SEMIOLOGIA UROLGICA (Professor Luiz Luna Barbosa) A urologia uma especialidade cirrgica da medicina que cuida do trato urinrio de homens e mulheres e do sistema reprodutor dos homens. Os mdicos que possuem especializao nesta rea so os urologistas, sendo treinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com distrbios urolgicos. Os rgos estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urinria, uretra e os rgos do sistema reprodutor masculino (testculos, epiddimos, ducto deferente, vesculas seminais, prstata e pnis). As adrenais acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cirrgico das doenas tumorais das supra-renais. Quando tem indicao cirrgica de tumor de supra-renal o endocrinologista encaminha para o urologista.

PROPEDUTICA U ROLGICA A histria clnica urolgica, no diferente das demais especialidades mdicas, pode ser dividida nos seguintes componentes: Anamnese o Identificao do paciente o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de durao da queixa tambm deve ser relatado. o Histria da doena atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos tcnicos, mas que deve ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localizao; Qualidade; Intensidade; Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestaes associadas. o Histria mdica pregressa: deve ser direcionada para o quadro genito-urinrio do paciente, e os seguintes parmetros devem ser questionados: Histrico de diabetes: est relacionada com disfuno ertil e incontinncia urinria por neuropatia, alm de afeces renais crnicas importantes (insuficincia renal). Hipertenso: tambm est relacionada com insuficincia renal. Alguns dos medicamentos utilizados para tratar a hipertenso (como diurticos e -bloqueadores) provocam disfuno ertil. Alm disso, o tratamento clnico da hiperplasia prosttica benigna (HPB) faz uso de alfabloqueadores, que promove hipotenso e, portanto, se o paciente j faz uso de outros antihipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotenso postural. Para estes pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens mnimas ou parar com o tratamento. Histrico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o vrus da caxumba, assim como tem afinidade pela glndula partida, tem tropismo pelos testculos. Uso de medicaes Cirurgias prvias: sobretudo se realizadas no trato genito-urinrio. Pacientes que foram submetidos a cirurgias de prstata, podem passar pela quarta etapa da inflamao (que a fibroplasia) e apresentar contrao tecidual e cursar com estenose de colo vesical. o Hbitos: pelo menos dois parmetros devem ser avaliados: Uso de drogas ilcitas Tabagismo: o fumo o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao cncer de epitlio urinrio de transio (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal). o Histria familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: histrico familiar de cncer 1 de prstata (ver OBS ) e histrico familiar de litase. Estas duas situaes apresentam uma relao familiar importantes. Ectoscopia: este passo semiolgico consiste em uma anlise fsica generalizada do paciente. Durante esta etapa, importante avaliar a presena de fcies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos lbios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que no cede em nenhuma posio. Exame fsico: o fato de o rim ser um rgo retroperitoneal dificulta na propedutica de sua palpao. Contudo, devemos lanar mo de manobras que facilitem a sua avaliao, no intuito de realizar os seguintes passos semiolgicos: inspeo, percusso e palpao. Geralmente, o rim mais facilmente palpvel no seu plo inferior ou na presena de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na criana).

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Atravs desta propedutica urolgica, possvel levantar hipteses diagnsticas bem esclarecidas e, apenas se necessrio, lanar mo de exames complementares para, ento, traar uma conduta. OBS : A avaliao prosttica, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realizao de histria clnica (com relato de histrico miccional), PSA (marcador tumoral prosttico), toque retal e sumrio de urina. Contudo, se o paciente for da raa negra ou apresentar um parente de 1 grau portador de cncer de prstata, essa avaliao deve ser iniciada aos 40 anos de idade. importante tomar nota que o toque retal um exame ainda mais importante que o PSA na propedutica no cncer de prstata. 2 OBS : Como veremos em captulos subsequentes, o PSA um importante marcador tumoral prosttico que, embora no seja substituto do toque retal, um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e a necessidade de bipsia prosttica, podemos citar: Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de bipsia. Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relaes: Relao PSAlivre/PSA total < 18% Sugestivo de cncer de prstata; Indicao de bipsia. Relao PSAlivre/PSA total > 18% Sugestivo de hiperplasia prosttica; indica-se acompanhamento. PSA > 10,0, independente da faixa etria, indica-se bipsia. Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se bipsia. A variao do PSA tolerada at apenas 0,75ng/ml/ano, isto , o PSA no intervalo de um ano de, no mximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha nveis normais de PSA para a sua faixa etria, devemos indicar a bipsia prosttica.
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EXAME FSICO DOS RINS Inspeo: quando os rins esto aumentados, possvel perceb-los na inspeo, se o aumento foi muito grande, principalmente em crianas ou no caso de rins policsticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. necessrio realizar a inspeo do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado. Percusso: deve ser realizada a punho-percusso de Murphy, realizada como pequenos golpes com a face interna da mo fechada. Esta manobra pode produzir uma reao dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstruo urinria ou inflamao perinefrtica. A punho-percusso deve ser realizada no ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12 costela e processos transversais das vrtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma reao exuberante do paciente durante a punho-percusso (o paciente emite grito ou pula), denota sinal de Giordano positivo, caracterizando, geralmente, uma infeco renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percusso das regies lombares utilizando a borda ulnar da mo que percute, estando ela espalmada. Palpao: A palpao dos rins feita com o paciente em decbito dorsal da seguinte maneira: com a mo no-dominante por trs do flanco do paciente deitado, devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspirao do paciente, tentamos palpar o plo inferior do rim com a mo dominante espalmada. Esta manbra descrita como Mtodo de Guyon. Durante a palpao dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compresso com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caractersticas normais do rim so: rgos duros, superfcies lisas, borda inferior ntida e no doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaar o rgo: manobra de Israel (decbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decbito dorsal); manobra de Glenard (decbito dorsal); manobra de Bellington (posio ortosttica).

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EXAME DOS URETERES Pela palpao profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infeco ou obstruo dos ureteres. O ponto superior fica na parte mdia dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas ilacas direita e esquerda. A reao dolorosa palpao profunda destes chamados pontos ureterais tem significado diagnstico, especialmente quando esto presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinrio alto. EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia no palpvel, porm, pode haver hipersensibilidade na rea suprapbica ao se fazer a palpao. Reteno urinria aguda ou crnica levando distenso vesical pode ser percebida pela inspeo, palpao e percusso da regio suprapbica. Se houver reteno urinria, observam-se reao dolorosa intensa e presena de um abaulamento no hipogstrio. palpao, observa-se uma massa lisa e firme na linha mdia (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder ser necessrio para o diagnstico diferencial com cisto do ovrio. A palpao era utilizada para avaliao de extenso tumoral com invaso de parede vesical. Atualmente, um exame desnecessrio diante da eficcia da US e da TC. EXAME DA PRSTATA O exame da prstata feito pelo toque retal. O toque retal um exame de extrema importncia para o diagnstico do cncer de prstata, e depende muito da experincia do mdico. um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a prstata no seja um componente do sistema urinrio, ela se relaciona com a poro prosttica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de alteraes do volume ou da consistncia desta glndula torna-se importante para o diagnstico de reteno urinria por hiperplasia da prstata, por exemplo. O paciente deitado na maca em uma posio em que o nus seja acessvel e relaxado (a melhor posio a de litotomia, ou ginecolgica). O mdico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma soluo (com ou sem anestsico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforo defecatrio (para facilitar a protruso da mucosa), deve inserir o indicador na ampola retal passando atravs do nus. A face anterior do dedo deve partir em direo face anterior do reto. A consistncia normal da prstata glandular ou fibroelstica (semelhante cartilagem do nariz). Qualquer alterao quanto a consistncia ou regularidade da glndula (presena de ndulos) deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indicao de bipsia prosttica. Como 70% dos tumores so de localizao perifrica, bastante eficaz o diagnstico por meio deste mtodo. E, 1 2 assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o prprio PSA uma vez alterado o toque prosttico, indica-se bipsia, independente dos valores de PSA.

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CLASSIFICAO DA D OR O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, um ponto importante a ser abordado. Uma das causas mais comuns de procura ao urologista a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores na regio baixa do dorso associa a mesma a afeces renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, unilateral e no melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urinrias), enquanto que a dor de origem osteomuscular, geralmente, bilateral e melhora com o repouso. A associao da dor de origem urolgica com outras afeces tambm um relato comum: o fato de a musculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual clculo impactado na juno uretero-vesical, por exemplo, ocorre tambm estmulo vagal na contrao da musculatura intestinal e gstrica (reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar nuseas e vmitos associados, o que tambm muito frequente na litase urinria. De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepo, a dor de origem urolgica pode ser classificada como local ou referida. Dor local: definida como a dor sentida na topografia do rgo realmente acometido. A presena de um clculo pielo (localizado na pelve renal) que cause obstruo ao fluxo de urina pode promover uma distenso da cpsula renal, o que gera uma dor na regio costo-vertebral, bem no dermtomo correspondente inervao renal. Dor referida: indica sensaes nocivas (usualmente cutneas) percebidas em um stio distante daquele de um estmulo primrio forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presena de um clculo agora localizado em ureter distal que, normalmente, causar uma dor referida no dermtomo correspondente ao testculo (ou ao grande lbio) homolateral. DOR DE ORIGEM URETERAL Portanto, a dor referida bastante comum na urologia e, por esta razo, deve ser bem avaliada e lembrada durante o exame urolgico. No que diz respeito dor ureteral , a literatura diverge quanto s reas de irradiao da sensao referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados: Afeces no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestaes gerais (nuseas, vmitos). A literatura aponta tambm dor referida na topografia do testculo homolateral (no homem) e na regio vulvar (na mulher). Afeces no ureter mdio do lado direito: dor na topografia da fossa ilaca direita (ponto de McBurney), fazendo diagnstico diferencial com apendicite aguda. Afeces no ureter mdio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa ilaca esquerda, fazendo diagnstico diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avanada. 4 Afeces na juno uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do testculo homolateral (no homem) e na regio vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestaes irritativas vesicais (polaciria, nictria, urgncia miccional, sensao de esvaziamento miccional incompleto). OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatmico, apresenta, pelo menos, trs pontos de estreitamento fisiolgico: (1) juno uretero-pilica (JUP), localizada na juno entre a pelve renal e o ureter; (2) regio de cruzamento dos vasos ilacos, bem na transio do ureter superior para ureter mdio; (3) juno uretero-vesical (JUV). Desses trs pontos, a JUV o mais estreito e, portanto, a regio mais comum de impactao de clculos o ureter distal, bem neste ponto. Desta forma, uma histria clssica de litase renal com migrao do clculo seria aquele paciente que, hora apresentava uma dor lombar de carter intenso, em clica e sem melhora com mudana de posio, mas que agora apresenta dor em topografia do testculo. DOR DE ORIGEM RENAL No que diz respeito dor renal, esta s estar presente quando o rim se apresentar obstrudo (hidronefrose) ou inflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciao desta dor pode ser possvel atravs da manobra de Giordano positiva (que s se mostra positivo nestas duas situaes). A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite prvia, uma vez que a principal via de infeco para o trato urinrio superior a via ascendente. Por esta razo, no advento de uma pielonefrite, o paciente pode chegar ao urologista com o relato passado de mices peridicas constantes (polaciria), ardncia ao urinar principalmente ao final do jato (disria) e sensao de esvaziamento incompleto, e que agora apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios diante deste quadro, devemos sugerir um diagnstico inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migrao ascendente da infeco ao longo do trato urinrio. Contudo, como o parnquima renal pobremente inervado, a dor s perceptvel quando a infeco alcanar ou distende a cpsula renal. A presena de clculo no ureter, pode predispor formao de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo acmulo de urina no ureter, na pelve e nos clices renais, promovendo uma dilatao renal e, com isso, distenso retrgrada da cpsula.
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Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, trs clculos renais evidenciados pela presena da sombra acstica posterior. O parnquima renal apresenta-se hipoecognico, enquanto que o complexo ecognico central (marcado pela entrada da artria, da veia e da pelve renal) mostra-se esbranquiado (hiperecognico). A formao da sombra acstica caracterizada pelo impedimento de passagem das ondas ultrassonogrficas atravs dos clculos. Tal fato firma o diagnstico de litase renal. A ausncia de lquido retido no rim (que se mostraria hipoecognico) justifica que no h hidronefrose neste caso. Em caso de suspeita de migrao de clculo para ureter distal, poderamos sugerir uma tomografia sem contraste (uma vez que a US um pssimo exame para anlise de ureter mdio e inferior devido interposio gasosa de alas intestinais e a presena da crista ilaca, que reflete o feixe de US).

Urografia mostrando falha de enchimento de exame contrastado (termo que pode ser substitudo por imagem de subtrao) caracterizando um tumor de pelve renal. A imagem mostra ainda dilatao de clices renais, caracterizando um certo grau de hidronefrose.

Corte axial de tomografia mostrando a topografia do rim direito com a presena de clculo da pelve renal direita. O clculo mostra-se com a mesma densidade do corpo vertebral.

Na TC, o ureter por ser uma estrutura relativamente fcil de ser encontrada. Ele se mostra como um pequeno ponto isodenso anteriormente ao M. psoas, quase imperceptvel quando no est dilatado. A TC ao lado mostra a presena de um clculo ocupando todo o ureter direito (em B), o que configura um quadro de ureterolitase. Contudo, avaliando o trato urinrio superior, alm de observar a presena de outro clculo (em A), observa-se ainda a presena de lquidos e abertura de clices maiores, caracterizando uma uretero-hidronefrose associada.

DOR DE ORIGEM VESICAL A dor originada no corpo da bexiga geralmente percebida na regio suprapbica. Quando ela decorre de irritao envolvendo a regio do trgono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensao de queimor. De um modo geral, a bexiga s di quando est obstruda ou quando est inflamada. A inflamao da bexiga caracterizada pela cistite, causada por processos inflamatrios que se instalam na mucosa vesical e que, com a distenso da bexiga, a dor passa a ser referida no hipogstrio. No final da mico, momento em que bexiga realiza a contrao mxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disria terminal). A polaciria, a sensao de esvaziamento vesical incompleto e o histrico de relao sexual desprotegida fala a favor de infeco urinria baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina.

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A reteno urinria, normalmente, reflete uma obstruo infra-vesical, o que aumenta a resistncia uretral a passagem de fluxo urinrio. A hiperplasia prosttica benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente ao aumento da idade, uma das principais causas de obstruo da via de sada da bexiga. A estenose da uretra (decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominuvita de ramo isquiopubis) e a migrao de clculos para a uretra tambm so condies comuns. As manifestaes clnicas da obstruo vesical so: jato urinrio fraco, intermitente (jatos partidos), sensao de esvaziamento vesical incompleto, polaciria, nictria, urgncia miccional, etc. A palpao, estas condies promovem a presena de massa abdominal dolorosa, em hipogstrio, denotando a distenso vesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativao vagal (hipotenso, bradicardia, etc.). O tratamento seria a instalao de uma sonda vesical de demora (para alvio momentneo, uma vez que a reteno urinria aguda tem indicao cirrgica). A reteno urinria crnica pode ser causada pela hiperplasia prosttica e caracterizada pelo aumento da urina residual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinrio. A dor, nesta situao, menor do que no quadro agudo.

Tomografia mostrando reteno vesical aguda, de modo que a bexiga urinria passa a ocupar toda a pelve do paciente. O tratamento seria a passagem de uma sonda vesical de demora, e no uma de alvio. Contudo, a descompresso por sonda deve ser feita de maneira paulatina, evitando o descolamento de mucosa de bexiga com exposio do plexo vascular submucoso vesical, podendo fazer com que o paciente apresenta uma hemorragia franca (hematria ex vaccum) e evoluir com choque hipovolmico. Se a instalao da sonda no for possvel, devemos realizar uma cistostomia, aplicando a sonda diretamente na bexiga depois da confeco de uma pequena inciso na pele seguida do acesso a bexiga por um trocater.
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OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prosttica benigna seja uma causa importante de obstruo vesical, os mesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condies (como vimos, a estenose de uretra e a impactao de clculos na mesma). Por esta razo, no se utiliza mais o termo prostatismo para a sndrome caracterizada pelos sinais de obstruo vesical. Isso importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesma sintomatologia, mesmo sem apresentar prstata.

DOR TESTICULAR A dor testicular, tambm conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crnica. Quando a dor testicular aguda, geralmente est relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), a infeco, toro (uma emergncia urolgica, pois depois de 6 horas, o ndice de necrose e a taxa de orquiectomia so altas) e tumores (geralmente so assintomticos). As principais causas de orquialgia crnica so varicocele e hidrocele. A palpao testicular importante para verificar a integridade da tnica albugnea. Em caso de dvida, prudente solicitar uma US de testculo. Se ela estiver ntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso de antiinflamatrio e suspensrio escrotal; caso contrrio, deve-se realizar a explorao testicular para promover a rafia e, caso o testculo esteja muito comprometido, deve-se realizar a orquiectomia. Importante realizar o diagnstico diferencial entre a infeco (orquiepididimite) e a toro testicular (que consiste na rotao do testculo em torno do seu prprio eixo). A toro testicular caracterizada pela rotao do testculo com consequente ocluso das estruturas contidas no funculo espermtico (figura ao lado). O mecanismo de perda testicular na toro est relacionado isquemia secundria a uma trombose venosa, e no devido a uma insuficincia arterial. Isso ocorre porque, com a trombose da veia testicular, o sangue arterial fica impedido de entrar no testculo (pois a via de sada est obstruda). Depois da instalao da trombose, instala-se a insuficincia arterial. Normalmente, na histria clnica da toro testicular, comum tambm o relato de um esforo fsico vigoroso antes do quadro. comum a presena de dor referida na fossa ilaca homolateral toro, nusea e vmito. O tratamento cirrgico consiste na detoro e, se o testculo for vivel, realizar uma orquidopexia dos dois testculos na bolsa escrotal (sutura com Vycril ou Prolene); se for invivel, faz-se a orquiectomia do testculo acometido e fixa-se o contra-lateral.

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J no caso da orquiepididimite, comum o relato de relao sexual prvia desprotegida. Possivelmente, estes pacientes apresentaram uma uretrite no-gonoccica assintomtica (50% dos casos) ou com disria, e no tratada. O germe (clamdia) pode migrar ao longo das estruturas genitais masculinas e alcanar os testculos por via retrgrada. Ao exame fsico, observa-se aumento do dimetro testicular e a presena de sinais flogsticos (dor e calor). A inflamao pode se alastrar para a bolsa escrotal e causar uma hiperemia importante na mesma. A conduta consiste no uso de antibiticos, antiinflamatrios e suspenso escrotal.

OBS : A manobra de Prehn importante para diferenciar estes dois casos de orquialgia aguda. A manobra consiste na elevao do testculo com relao ao nvel do funculo espermtico. A manobra dita positiva quando, aps o levantamento, ocorre alvio da dor, sendo sugestivo de orquiepididimite. Contudo, o melhor exame para diagnstico diferencial e avaliao da viabilidade do testculo se faz atravs do US-Doppler, que patognomnico da orquiepididimite quando mostra um padro de hiperfluxo (tpico de reao inflamatria). Contudo, apenas pelo fato de o testculo ainda apresentar fluxo arterial, no se pode excluir a possibilidade de toro testicular (pois pode ter ocorrido apenas uma toro incompleta). Desta forma, se o paciente apresenta dor escrotal, nusea e vmito, com histrico de esforo vigoroso prvio, mas a US-Doppler no mostra ausncia de fluxo, devemos explorar, de qualquer forma, a bolsa escrotal. 6 OBS : Da mesma forma que a mulher realiza o exame mensal das mamas, o homem deve realizar a palpao testicular, pelos menos, semestralmente, uma vez que a neoplasia testicular a principal neoplasia deste sexo, entre os 15 aos 35 anos, sendo sua apresentao totalmente assintomtica. s vezes o paciente s apresenta dor quando existe um sangramento intra-ndulo, o que um fenmeno raro. A correo da criptoquirdia necessria pois pacientes que nascem com esta condio tm de 14 a 40 vezes mais chances de desenvolver cncer de testculo. Por esta razo, baixam-se os testculos para a bolsa escrotal para facilitar o auto-exame e a deteco mais precoce de um eventual cncer. No que diz respeito dor testicular crnica, as principais causas so a varicocele e a hidrocele. A varicocele, principal causa de orquialgia crnica, consiste em uma condio adquirida caracterizada pela dilatao do plexo pampiniforme, decorrente da falncia intrnseca das vlvulas venosas do testculo, melhor evidenciada durante a manobra de Valsalva. Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: o testculo com varicocele , geralmente, hipotrfico com relao ao contra-lateral. Tal quadro pode desencadear uma oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele tm a tendncia de ser estreis (cerca de 45% das causas reversveis de infertilidade masculinas so decorrentes da varicocele). A hidrocele uma situao caracterizada pelo acmulo de lquido na bolsa escrotal sendo sugerida clinicamente pela mobilidade preservada e com transiluminao positiva (permite a passagem de um feixe luminoso quando em contato direto a uma fonte de luz). Geralmente, causada por um canal inguinal que se apresenta estreitado ou fechado. O quadro benigno e a hidrocelectomia realizada por razes estticas. A cirurgia consiste no fechamento cirrgico do conduto peritnio-vaginal, com inciso na regio inguinal, associada drenagem do contedo escrotal. A hidrocele do adulto, ao contrrio, tratada atravs de inciso na bolsa escrotal. A hidrocele comunicante, caracterizada pela patncia do canal inguinal, pode ser exemplificada por aquele quadro clnico caracterizado pela alterao do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda com a bolsa escrotal vazia e que, ao passar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que o lquido tem livre acesso, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento pode ser conservador at os 2 anos de idade ou cirrgico aps os 2 anos, caso no se resolva espontaneamente.

S INTOMAS G ASTRO -INTESTINAIS NAS U ROPATIAS Alguns sintomas gastro-intestinais podem se mostrar associados s uropatias. A pielonefrite, por exemplo, devido inflamao da cpsula renal, o processo inflamatrio pode propagar-se pela lmina parietal do peritnio e alcanar uma ala intestinal, podendo promover paresia da mesma, distenso e dor abdominal difusa (pode simular, inclusive, um quadro de abdome agudo obstrutivo). No caso da clica renal e ureteral, a ativao do sistema nervoso parassimptico tambm promove o aumento do transito intestinal (devido aos reflexos renointestinais, caracterizados pela inervao sensitiva e autonmica comum) e liberao de outros produtos que podem promover nuseas e vmitos. Por esta razo, a histria clnica que relata um quadro de dor lombar tipo clica, unilateral, associada nusea e vmito, e no estando relacionada ao esforo, devemos sugerir a litase como a principal hiptese diagnstica.

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OBS : A capacidade vesical (CV) diz respeito quantidade de urina que pode ser acumulada, em mdia, pela bexiga. As mulheres tem uma CV de 450 a 500ml; os homens, de 500 a 550ml. Para as crianas com at 12 anos, a CV deve ser calculada mediante a seguinte frmula: CV = (idade x 30) + 3.

SINTOMAS RELACIONADOS COM A MICO Anria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. Polaciria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna, com o intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. As principais causas de polaciria so: Urina residual (obstruo infravesical por HPB) Fibrose vesical Processos infecciosos/corpo estranho Queda da complacncia vesical. Tenso nervosa Poliria Poliria: consiste no aumento do volume urinrio (volume urinrio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmtica (decorrente da excreo de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentrao urinria (diabetes insipidus, hipopotassemia). Noctria (ou nictria): necessidade de esvaziar a bexiga noite. Pode ocorrer na fase inicial da insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. A presena de noctria sem polaciria bastante sugestivo de falncia do ventrculo esquerdo (devido ao retorno do lquido do terceiro espao para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtrao glomerular e a produo de urina). As principais causas so: Leso renal grave ICC Ingesto de irritantes vesicais prximo ao Obstruo infravesical perodo de dormir Diabetes Mellitus Urgncia miccional: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntrio da bexiga. As principais causas so: Hiperatividade neurognica Obstruo infra-vesical (50% dos pacientes) Hiperatividade idioptica Processos inflamatrios vesicais Incontinncia urinria: eliminao involuntria de urina, sendo normal em crianas at 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurognica, cistites, leses tocoginecolgicas, hipertrofia prosttica. Pneumoatria: eliminao de ar junto mico. Normalmente, reflete uma fstula entero-vesical (sendo as principais causas: doena de Chron, tumores colnicos, etc.). Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Consiste no primeiro sintoma de infeco do trato urinrio (ITU); a disria terminal caracterstica da cistite. Piria: existncia de nmeros anormais de leuccitos na urina. Enurese: significa na falta de controle dos esfncteres durante a noite (seria o famoso xixi na cama). secundria imaturidade do reflexo miccional e por poliria noturna. comum na criana com at 4 a 5 anos. Sintomas de obstruo infra-vesical (OIV): so os sintomas que caracterizam a obstruo infra-vesical (pode ser provocada por diversas causas: HPB, clculo impactado na uretra, estenose de uretra e de meato uretral externo, compresso extrnseca da uretra, etc.), podendo se manifestar como uma sndrome que rene os seguintes fenmenos listados abaixo. A correo imediata consiste na passagem da sonda e cirurgia (principalmente no caso de reteno urinria aguda secundria a HPB). Hesitao: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinrio. Jato fraco e intermitente: sada por etapas do jato, aos poucos. Gotejamento terminal, polaciria e/ou nictria Urgncia miccional: devido ao aumento da resposta compensatria por hiperatividade do detrusor. Sensao de esvaziamento vesical incompleto Reteno urinria aguda: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente.

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Todos estes sintomas caracterizam a sndrome da obstruo infra-vesical, o que chamado pelos americanos de LUDS (sigla para sintomas do trato urinrio baixo - STUB), o que antigamente era chamado de prostatismo. OBS : Devemos considerar a obstruo infra-vesical sempre mais grave que a supra-vesical, pois ela pode levar a uma uretero-hidronefrose bilateral, com possvel perda das duas unidades renais.
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Urografia mostrando ureterohidronefrose bilateral, com clices renais mostrando curvatura convexa (normalmente, se mostram com curvatura cncava) por obstruo infra-vesical (HPB). O ureter tambm se mostra tortuoso. O paciente em questo se mostra com insuficincia renal crnica. Seu tratamento consiste na passagem de sonda e, depois de normalizar uria e creatinina, cirurgia.

Uretrocistografia miccional mostrando estenose de uretra, outra importante causa de obstruo infra-vesical, evidenciada pela rea de resistncia passagem do contraste. um quadro geralmente causado por trauma associado a fratura de bacia com uretrorragia. O tratamento, neste caso, consiste na retirada do segmento acometido e anastomose trmino-terminal, uma cirurgia que causa reduo peniana. A urina normal transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluda ou concentrada. As principais alteraes das caractersticas da urina so: Hematria: Significa a presena de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscpica. A hematria pode ser macia, inclusive com o aparecimento de cogulos. importante determinar se a hematria total (leses renais ou ureterais), inicial (leses da uretra distal ou clon vesical) ou terminal (leses do trgono vesical). A hematria um achado que, independente da manifestao associada, sempre deve ser valorizada (realizando uretrografia e cistoscopia). As causas mais importantes so: ITU Doenas hemolticas Clculo HPB Hematria silenciosa (at que se prove o Ps-esforo contrrio, cncer) A principal causa de hematria silenciosa aps os 40 anos, o cncer de bexiga, sobretudo se o paciente for tabagista. Diante deste relato, o achado de qualquer quantidade de hemcia por campo no sumrio de urina deve ser valorizado, uma vez que nenhuma deveria ser notificada.

RNM de pelve mostrando tumor superficial em parede vesical.

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RNM mostrando tumor invasivo de bexiga, alcanando a gordura peritoneal.

Hemoglobinria: presena de hemoglobina livre na urina, secundria hemlise intravascular (malria, leptospirose e queimaduras). Hematoespermia: sangue no ejaculado, na forma de traos de sangue rutilante ou esperma com aspecto ferruginoso. digno de investigao criteriosa, mesmo que o paciente tenha apresentado apenas um episdio e melhorado logo depois. Pode ser sugestivo de: Inflamao prosttica HPB Patologia de vescula seminal Neoplasia Prstata/Bexiga Deonas granulomatosas

RNM mostrando cistos de vescula seminal. Contudo, o melhor exame para avaliar as vesculas seminais a US trans-retal (que, para urologia, apresenta apenas duas indicaes: guiar bipsia prosttica e avaliar vesculas seminais).

Mioglobinria: decorre da destruio muscular macia por traumatismos ou queimaduras. Porfirinria: consequncia da eliminao de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma colorao vermelho-vinhosa da urina, algumas horas aps a mico. Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequncia por causas diversas. Sendo uma soluo supersaturada, algumas horas aps emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitao de diversos tipos de cristais (cristalria), sendo mais frequentes os de cido rico, oxalato de clcio e uratos amorfos, quando a urina cida, e carbonatos e fosfatos de clcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depsito esbranquiado e quase sempre com odor desagradvel, est associada infeco urinria, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prosttico. Uma causa rara de urina turva a obstruo de ductos linfticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal, origina quilria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma colorao esbranquiada e opalescente. Mau cheiro: o odor caracterstico da urina decorre da liberao de amnia. Um simples aumento da concentrao de solutos na urina pode determinar cheiro desagradvel. Porm, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presena de pus ou por degradao de substncias orgnicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibiticos) tambm alteram o odor da urina. Urina com espuma: pode ser fisiolgica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabtica, nefrites intersticiais, hiperfosfatria.

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C ONSIDERAES GERAIS SOBRE SINAIS SISTMICOS Alguns sinais sistmicos e/ou evidenciados apenas atravs de um exame fsico geral podem sugerir afeces urolgicas. Dentre as principais, temos: Febre. A febre um sinal interessante para as afeces do sistema urinrio: as infeces do trato urinrio alto (ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39C). J as infeces do trato urinrio baixo (cistite e uretrite), a febre um sinal no relacionado. De uma forma geral, na infeco aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapbica. As principais causas so pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infeces crnicas, a temperatura est discretamente aumentada ou com elevaes intermitentes, s vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanharse de febre, que at mesmo pode ser a nica manifestao clnica da doena. Edema: o relato de edema constitui uma manifestao marcante nas doenas renais agudas e crnicas. O edema que surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patognicos e tem caractersticas semiolgicas prprias. O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser acompanhado de manifestaes de ICC. Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha. O edema da sndrome nefrtica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar anasarca, com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na sndrome nefrtica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosmtica do plasma, reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de H2O, reduzindo ainda mais a presso coloidosmtica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema). O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante. Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao. Ginecomastia: aumento doloroso da mama em pacientes do sexo masculino. A principal causa de ginecomastia hoje em dia o uso de estrgenos, tumores testiculares e sndrome de Klinefelter. Caquexia: fala a favor de sndrome consuptiva secundria a uma neoplasia. Obesidade: fala a favor de endocrinopatias, e sugere a necessidade de investigar patologias de adrenal (incidentaloma de adrenal). Adenopatias: diante de qualquer suspeita de doena sexualmente transmissvel, sempre palpar a regio inguinal do paciente a procura de adenopatias. A sfilis (cancro duro), por exemplo, cursa com leses que, depois de 10 a 15 dias, se mostram com adenopatias bilaterais no-supurativas e no-dolorosas; diferentemente do cancro mole, que cursa com adenopatia unilateral, dolorosa e que evolui para abscedao (bubes), fistulizando por orifcio nico. Exame fsico da genitlia: a inspeo da genitlia externa importante para verificar as seguintes alteraes, dentre outras. Doena de Peyronie: um distrbio do tecido conjuntivo que envolve o crescimento de placas fibrosas no tecido do pnis, que afeta cerca de 1-4% dos homens. O processo de fibrose ocorre na tnica albugnea, uma camada fibrosa que circunda os corpos cavernosos do pnis. A doena causa o aparecimento de uma curvatura patolgica no pnis, dificultando a ereo e a penetrao vaginal. O quadro clnico consiste em: ereo dolorosa, curvatura peniana patolgica e disfuno ertil. Hipospdias: consiste na abertura do meato uretral externo na regio ventral do pnis. Pode ser uma hipospdia proximal (prxima ao nus), mdia (prxima a base do pnis) ou distal (prxima glande). Geralmente, existe um excesso de pele na regio dorsal do pnis e uma curvatura peniana. Fimose: consiste na impossibilidade de exteriorizao da glande, geralmente causada por uma estenose da rima do prepcio. A anatomia normal consiste no repouso do prepcio por trs da coroa da glande (no sulco coronal). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retrao mecnica (manual) do prepcio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel doloroso e edemaciado circundando a coroa da glande. Em crianas, a fimose considerada fisiolgica at os 3 anos de vida. As principais indicaes mdicas para a circunciso ou postectomia so: anel prepucial estentico, com fibrose ou excesso de prepcio; crianas infeco urinria de repetio - refluxo vsico-uretral (VU), vlvula de uretra posterior; blano-postites frequentes; parafimose. contra-indicado o exerccio aps o banho em crianas com fimose fisiolgica, pois pode causar parafimose (uma emergncia urolgica que deve ser resolvida atravs da postotomia).

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MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA
DIAGNSTICO SINDRMICO EM NEFROLOGIA (Professora Ceclia Neta Alves) A nefrologia uma a especialidade mdica que se ocupa do diagnstico e tratamento clnico das doenas do sistema urinrio, em especial o rim (a urologia se ocupa, principalmente, do tratamento das doenas do trato urinrio). A origem etimolgica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do nfron, a unidade morfolgica e funcional do rim. A nefrologia se ocupa no apenas ao estudo das afeces dos rins, mas tambm analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque, como se sabe, as principais patologias nefrolgicas repercutem no funcionamento dos demais rgos. De fato, o diagnstico de algumas patologias exige no s uma abordagem clnica, como necessita da associao de outros exames complementares, o que inclui desde anlises laboratoriais at bipsias renais. Por esta razo, necessrio ao estudante de medicina a capacidade bsica de estabelecer um diagnstico sindrmico em nefrologia, unindo as mais variveis caractersticas clnicas de um paciente com suspeita de uma determinada afeco renal e, em seguida, estabelecer um ou mais provveis diagnsticos e excluir outros.

C ONSIDERAES GERAIS O termo sndrome, por definio, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma determinada doena. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas: Sinais: manifestaes clnicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo mdico. Sintomas: manifestaes clnicas que so notificadas de maneira subjetiva, a depender da descrio do paciente. Portanto, a propedutica diagnstica em nefrologia deve seguir alguns passos para alcanar os seus objetivos teraputicos e curativos: (1) Coleta do exame clnico minucioso do paciente (2) Anlise dos sinais e sintomas apresentados (3) Diagnstico sindrmico (4) Diagnstico etiolgico (5) Anlise do grau do dano (acometimento anatmico e/ou funcional) (6) Traar plano teraputico adequado.

SINAIS E SINTOMAS NEFROLGICOS De uma maneira geral, os sinais e sintomas que compem a maioria das sndromes nefrolgicas so inespecficos, isto , podem estar presentes em diversas doenas, o que dificulta o diagnstico clnico quando eles so analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares (laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagnsticos sindrmicos exatos. Os principais sinais e sintomas em nefrologia e seus respectivos conceitos so: Anria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruo bilateral das artrias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. Polaciria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequncia urinria diurna, com o intervalo entre as mices inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinrio. As principais causas de polaciria so: Urina residual (obstruo infravesical por HPB) Fibrose vesical Processos infecciosos/corpo estranho Queda da complacncia vesical. Tenso nervosa Poliria Poliria: consiste no aumento do volume urinrio (volume urinrio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada mico est limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nmero de mices, inclusive noite. Os dois mecanismos bsicos de poliria so por diurese osmtica (decorrente da excreo de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreo de gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentrao urinria (diabetes insipidus, hipopotassemia).

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Noctria/nictria: embora sejam termos sinnimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que a noctria define o aumento da frequncia miccional durante a noite, enquanto que a nictria define apenas a presena de mico noturna alm do normal (mais de duas mices por noite). Pode ocorrer na fase inicial da insuficincia renal, insuficincia cardaca ou em hepatopatias. A presena de noctria sem polaciria bastante sugestivo de falncia do ventrculo esquerdo (devido ao retorno do lquido do terceiro espao para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtrao glomerular e a produo de urina). As principais causas so: Leso renal grave ICC Ingesto de irritantes vesicais prximo ao perodo Obstruo infravesical de dormir Diabetes Mellitus Disria: mico associada sensao de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinrio, irritantes uretrais, reaes alrgicas. Consiste no primeiro sintoma de infeco do trato urinrio (ITU); a disria terminal caracterstica da cistite. Urgncia miccional: a urgncia urinria significa a necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntrio da bexiga. As principais causas so: Hiperatividade neurognica Obstruo infra-vesical (50% dos pacientes) Hiperatividade idioptica Processos inflamatrios vesicais Hematria: A hematria um achado que, independente da manifestao associada, sempre deve ser valorizada. Significa a presena de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscpica. A hematria pode ser macia, inclusive com o aparecimento de cogulos. importante determinar se a hematria total (leses renais ou ureterais), inicial (leses da uretra distal ou clon vesical) ou terminal (leses do trgono vesical). As causas mais importantes so: ITU Doenas hemolticas Clculo HPB Hematria silenciosa (at que se prove o contrrio, Ps-esforo cncer) Edema: o relato de edema (inchao) constitui uma manifestao marcante nas doenas renais agudas e crnicas. O edema que surge nas doenas renais resulta de diferentes mecanismos patognicos e tem caractersticas semiolgicas prprias. O edema da glomerulonefrite generalizado, sendo mais intenso na regio periorbitria pela manh. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianas, o aparecimento de edema costuma ser sbito, podendo ser acompanhado de manifestaes de ICC. Na glomerulonefrite crnica, a presena e a intensidade do edema so muito variveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitrio pela manha. O edema da sndrome nefrtica generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar anasarca, com intenso edema facial. Devido glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na sndrome nefrtica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a presso coloidosmtica do plasma, reduzindo o volume plasmtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reteno de H2O, reduzindo ainda mais a presso coloidosmtica) e aumentando o lquido intersticial (gerando o edema). O edema da insuficincia renal crnica muito varivel, na dependncia da causa determinante. Na insuficincia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratao. Dor lombar: comum em vrias afeces renais (principalmente quando elas atingem a cpsula renal), mas que deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurolgicas.

EXAMES C OMPLEMENTARES INICIAIS Como forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clnico, devemos lanar mo de alguns exames complementares iniciais bsicos, seja de urina ou de sangue. H quem diga que somente atravs destes dados que podemos afirmar, com propriedade, que o paciente apresenta uma afeco renal (at porque os sinais e sintomas que constituem as sndromes so, como vimos, muito inespecficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a clnica dos exames laboratoriais. Os principais exames complementares em nefrologia so: Exame de urina Hemograma Bioqumica: Uria, creatinina Clcio, fsforo, cido rico Na, K, Cl, CO2 Ultrassonografia renal: descreve apenas alteraes anatmicas que podem reportar algum dado clnico; nunca pode estabelecer um diagnstico de alterao funcional do rim.

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SNDROMES NEFROLGICAS Podemos destacar, pelo menos, 10 sndromes nefrolgicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagnsticas e, mediante o auxlio de exames complementares, a instituio do diagnstico sindrmico. Insuficincia Renal Aguda Infeco Urinria Insuficincia Renal Crnica Obstruo do Trato Urinrio Sndrome Nefrtica Aguda Sndromes Tubulares Renais Sndrome Nefrtica Hipertenso Arterial Anormalidades Urinrias Assintomticas Nefrolitase

INSUFICINCIA RENAL AGUDA A insuficincia renal aguda (IRA) caracterizada pela reduo aguda ou abrupta da filtrao glomerular, sendo definida pela perda rpida de funo renal devido ao dano renal, resultando em reteno de produtos de degradao nitrogenados (uria e creatinina) e no-nitrogenados, que seriam normalmente excretados pelo rim. uma doena grave e tratada como uma emergncia mdica. Seus sinais e sintomas clnicos so: Anria ou oligria Sinais de sobrecarga de volume Aumento de uria, creatinina, potssio Acidose metablica Diminuio da DCE (depurao de creatinina endgena) ou clearence de creatinina, analisado na urina de 24h Presena de cilindros granulares escuros (quando o problema no prprio rim) A insuficincia renal, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em: pr-renal (causas relacionadas ao suprimento ou fluxo sanguneo), renal (dano ao rim propriamente dito, sendo a necrose tubular aguda uma das causas mais comuns) e ps-renal (causas no trato urinrio). A IRA usualmente reversvel, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenes so a monitorizao do balano hdrico (ingesta e eliminao), o mais estritamente possvel; a insero de um cateter urinrio til para a monitorizao do dbito urinrio, bem como para aliviar a possvel obstruo via de sada da bexiga urinria, tal como em um aumento da prstata; dentro outros, incluindo o tratamento da causa.

INSUFICINCIA RENAL CRNICA A insuficincia renal crnica (IRC) caracterizada pela reduo lenta da filtrao glomerular, sendo definida como uma sndrome metablica decorrente da perda progressiva, irreversvel e geralmente lenta da funo dos rins (glomerular, tubular e endcrina). Seu quadro clnico caracterizado por duas vertentes: Assintomticos: a doena pode se manifestar de maneira silenciosa. Sintomticos: Uremia: anorexia, nuseas, vmitos Palidez amarelada (devido a uma anemia importante por deficincia de eritropoetina) Volume urinrio varivel Diminuio da DCE e/ou volume renal ao US (e perda da diferenciao crtico-medular) Hipervolemia: consequncia da expanso do volume extracelular devido a maior reteno de sdio e gua, levando a repercusses crdio-pulmonares, alm de contribuir para o aparecimento de HAS. Edema: causado pela reteno de sal e gua, insuficincia cardaca e hipoalbuminemia. Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insuficincia renal crnica devem ser submetidos anualmente a exames para avaliar a presena de leso renal. Os exames utilizados para tal finalidade so: 1 uria, creatinina, potssio, urina I, clearance de creatinina e proteinrias (ver OBS ). De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Dilise e Transplante em 1997, as principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite crnica, hipertenso arterial e diabetes mellitus. Outras causas incluem a nefrite tbulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins policsticos, sndrome de Alport, etc. A partir de 2002, com o intuito de diminuir a incidncia da IRC (que cresce em torno de 8%/ano no mundo), a doena renal crnica (DRC) foi dividida em 5 grupos, sendo o estgio DRC-5 considerado a ponta do iceberg, quando a maioria dos diagnsticos so feitos. Contudo, nesta etapa, por ser um grau de DRC incompatvel com a vida, o paciente j necessita de uma terapia renal substitutiva, que pode ser representada por trs procedimentos: hemodilise, dilise peritoneal e transplante de rim (sendo esta a melhor opo).

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OBS : Uma boa maneira para avaliar a funo renal atravs da estimativa da filtrao glomerular (FG) pela medida da depurao de creatinina, a qual constitui um bom ndice da funo renal e deve ser utilizada para o diagnstico de insuficincia renal crnica. A mensurao da filtrao glomerular atravs da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado til na avaliao da funo renal, no entanto, esse mtodo no superior s estimativas provenientes de equaes. Isso pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variaes dirias na excreo de creatinina. Uma das principais frmulas para estimar a filtrao glomerular a equao de Cockcroft-Gault :

SNDROME NEFRTICA AGUDA A sndrome nefrtica uma afeco renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertenso arterial e hematria (geralmente macroscpica). Caractersticamente, a proteinria discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao dia. Pode ser causada por vrios tipos de glomerulonefrites. A principal causa de todas as anormalidades da sndrome nefrtica a glomerulonefrite aguda ps-infecciosa (estreptoccica). A sndrome nefrtica envolve apenas a regio cortical do rim, isto , a regio onde existem, em maior concentrao, as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste rgo: os nfrons e os glomrulos. Etimologicamente, a sndrome nefrtica significa uma resposta inflamatria aguda por deposio de imunocomplexos na membrana basal dos glomrulos renais. Ocorre um aumento da permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estmulo inflamatrio, gerando a principal caracterstica sintomatolgica da sndrome nefrtica: a hematria macroscpica. O quadro clnico clssico caracteriza-se por: Hematria macroscpica (com dismorfismo eritrocitrio e/ou cilindros hemticos) Edema HAS Moderada reteno nitrogenada OBS : A presena de dismorfismo eritrocitrio um achado de importante avaliao. Esse dismorfismo diz respeito a uma alterao estrutural da hemcia, e isso ocorre quando a hemcia proveniente de afeces glomerulares (devido maior resistncia passagem da clula atravs do glomrulo, promovendo esta leso na estrutura do eritrcito). Quando o sangue proveniente de outra regio do trato urinrio ou por qualquer outra alterao (leses por clculos, tumores, cistites hemorrgicas, etc.), comum que a hemcia esteja ntegra quando vista ao microscpio.
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SNDROME NEFRTICA A sndrome nefrtica um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevao exagerada da permeabilidade dos glomrulos renais s protenas, ocasionando proteinria. Na verdade, a sndrome nefrtica no uma doena; mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados em pacientes com doenas glomerulares caracterizadas por um aumento significativo da permeabilidade capilar para protenas sricas, mais do que alteraes inflamatrias glomerulares. A principal causa a nefropatia diabtica. O quadro clssico caracterizado por: Edema intenso (desequilbrio entre presso hidrosttica e presso onctica) Proteinria macia >3,5g/24h/1,73m2 (albumina) Hipoabuminemia (queda dos nveis sricos de albumina) Derrames cavitrios: ascite, hidrotrax, edema escrotal, etc. Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa quando se parte do pressuposto que os lipdios esto elevados devido a menor concentrao de protenas no sangue; contudo, hoje j se sabe que, no fgado, ocorre um estmulo na produo de lipdios na decorrncia de uma sndrome nefrtica).

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OBS : Podemos diferenciar a sndrome nefrtica e a sndrome nefrtica por alguns parmetros clnico-laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenas semiolgicas de cada uma das afeces: Sndrome Nefrtica Sndrome Nefrtica Hematria Hematria Hipertenso Hipertenso Proteinria Proteinria Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca) Funo renal diminuda Funo renal normal Insuficincia renal Efeitos tromboemblicos e insuficincia renal (rara)

ANORMALIDADES URINRIAS ASSINTOMTICAS Proteinria, hematria ou piria podem ser consideradas anormalidades assintomticas, desde que no estejam associadas a uma sndrome nefrtica, nefrtica, infeco urinria etc. Portanto, as anormalidades urinrias assintomticas caracterizam-se por: Proteinria no-nefrtica Hematria Leucocitria (piria) Exigncia: ausncia das outras sndromes

INFECO URINRIA uma das sndromes mais comuns encontradas na prtica nefrolgica. A presena de dor lombar, febre, disria e polaciria indicativa de uma infeco renal. A presena apenas de sintomas de irritao vesical (disria, polaciria) e a ausncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infeco baixa (vesical) do trato urinrio. Os critrios para diagnstico de uma infeco urinria j esto atualmente bem estabelecidos: presena de mais de 100.000 colnias de bactrias por ml de urina. Em mulheres com disria, mesmo 100 colnias/ml podem indicar infeco. O sedimento urinrio usualmente apresenta numerosos leuccitos ou picitos e bacteriria, sendo este diagnstico facilitado com os dados obtidos pelas tiras reagentes. Em resumo, temos: Dor lombar Febre Disria Polaciria >100.000 col/ml

OBSTRUO DO TRATO URINRIO A obstruo do trato urinrio pode ser causada pela migrao de um clculo at um local de estenose fisiolgica, estenoses patolgicas de ureter, tumores, etc. O aparecimento abrupto de anria requer sempre a excluso de uma obstruo do trato urinrio. uma das consideraes no diagnstico diferencial de insuficincia renal aguda. As obstrues unilaterais do trato urinrio, frequentemente por clculos, costumam apresentar-se de uma maneira dramtica, com dor lombar tipo clica, bastante intensa, mas de prognstico bom na maioria das vezes. As obstrues de aparecimento mais insidioso podem comprometer a parte alta ou baixa do trato urinrio. Supravesical: hidronefrose. Infravesical: reteno urinria e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral. Na obstruo alta, o aparecimento de insuficincia renal crnica implica um comprometimento bilateral do trato urinrio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagnstico estabelecido atravs de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilatao do sistema coletor acima da obstruo, ou atravs de pielografia retrgrada. Uma obstruo baixa do trato urinrio habitualmente secundria a hipertrofia prosttica, manifesta atravs de resduo ps-miccional, diminuio do jato urinrio etc.

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SNDROMES RENAIS TUBULARES As anormalidades dos tbulos renais so classicamente divididas em anatmicas e funcionais. Anormalidades anatmicas referem-se s doenas csticas: rins policsticos, doena medular cstica e rim espongiomedular. As nefropatias csticas talvez sejam uma das principais causas de doena renal crnica, pois os cistos mltiplos promovem uma compresso e morte das clulas renais. Geralmente, o diagnstico estabelecido atravs de urografia excretora, pielografia retrgrada ou arteriografia renal. As tubulopatias funcionais referem-se a alteraes seletivas nos mecanismos na funo tubular renal (funo de secreo ou reabsoro tubular) ou a um comprometimento na concentrao ou diluio urinria. + Por exemplo, uma anormalidade na secreo de H pelo nefro distal. Distrbios no mecanismo de reabsoro podem causar hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidria ou glicosria. So estas manifestaes, como acidose, glicosria, poliria ou anormalidades bioqumicas, que permitem o diagnstico. OBS : A sndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alterao tubular completa, causando glicosria, proteinria, aminoacidria, etc.
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HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS) O diagnstico baseia-se na observao, pelo menos por trs vezes consecutivas, de uma presso sistlica superior a 140 mm Hg e/ou de uma presso diastlica acima de 90 mm Hg. Quanto a sua etiologia, a hipertenso arterial pode ser classificada em essencial ou primria (quando decorrente de causas no-identificveis, correspondendo a 90% dos casos) e secundria (quando possvel identificar uma etiologia, como na obstruo da artria renal ou nos tumores da glndula suprarenal). Afeces renais so as principais causas de HAS secundria, uma vez que o rim um dos principais centros de controle da presso arterial: atravs do balano hidroeletroltico e ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Contudo, no que diz respeito funo renal, a hipertenso arterial pode ser tanto decorrente de uma nefropatia primria, como pode causar uma nefropatia secundria. A investigao inicial procura encontrar causas potencialmente curveis: estenose de artria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticide. Quando uma causa curvel no encontrada (hipertenso arterial essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma teraputica mdica farmacolgica e no-farmacolgica a longo prazo.

NEFROLITASE bastante frequente o quadro de clica nefrtica secundria a um clculo que obstrui o sistema coletor de urina. As causas de urolitase so mltiplas e vo desde estados hipercalcmicos (como hiperparatireoidismo primrio), estados hipercalciricos (como hipercalciria idioptica), hiperuricosria, cistinria, at processos inflamatrios do intestino. O diagnstico obtido a partir da notificao da eliminao do clculo, visualizao do mesmo por exame de imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoo cirrgica. Uma vez reconhecida a sndrome, procede-se avaliao funcional e identificao especfica da enfermidade.

Hidronefrose (dilatao do sistema coletor) por clculo evidenciada pela US: na juno ureteropilica, h uma imagem muito ecognica, o que seria, provavelmente, um clculo. A espessura do parnquima est conservada.

Arlindo Ugulino Netto GINECOLOGIA MEDICINA P7 2010.2

MED RESUMOS 2011


NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

SEMIOLOGIA
S E M IO L O G IA D A M U L H E R (P ro fe s s o r E d u a rd o S rg io ) A g i n e c o l o g i a , literalmente, significa "a cincia da mulher", mas na medicina a especialidade que trata de doenas do sistema reprodutor feminino, tero, vagina e ovrios. Em associao ginecologia, outro ramo da medicina tambm responsvel por cuidar da sade da mulher em momentos especficos de sua vida reprodutiva a o b s t e t r c i a . Embora geralmente estas duas cincias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos: G i n e c o l o g i a : estuda a sade da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo gravdico-puerperal. O b s t e t r c i a : estuda1 a sade da mulher durante seu ciclo gravdico-puerperal, o que inclui o pr-natal, o parto e o puerprio (ver O B S ). O B S 1 : O termo p u e r p r i o corresponde ao perodo de 4 2 d i a s ps-trmino da gravidez, independentemente do modo de como esta gravidez tenha terminado (parto normal, parto cesrio ou abortamento). Portanto, o ciclo gravdico-puerperal o termo atribuido ao perodo compreendido desde o diagnstico da gravidez at os 42 dias aps o nascimento do concepto. Fundamental para a ginecologia a realizao de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l g i c a . A semiologia ginecolgica um ramo da Semiologia Mdica que refere s etapas cumpridas para o atendimento da populao feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolgica e contribuindo na formulao de hipteses diagnsticas. A consulta ginecolgica um passo especial por vrios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a consulta so abordados assuntos relacionados sexualidade, intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do mdico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente vontade. Em segundo lugar, muitas vezes o ginecologista visto como o clnico da mulher, ou seja, a referncia que a mulher tem como o profissional de sade, sendo o nico mdico que a paciente consulta regularmente. Por esta razo, sempre importante avaliar a paciente globalmente, a fim de detectar alteraes em outros sistemas e fatores de risco para doenas importantes. A descrio do trip (anamnese, exame fsico geral e ginecolgico e exames complementares) se faz de maneira universal, no havendo distino entre centros de diferentes continentes.

ANAMNESE
A anamnese o passo inicial da relao mdico/paciente. Em especial, durante a avaliao ginecolgica, o mdico abordar a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever existir uma relao baseada na confiana, solidariedade e respeito mtuo. No geral, no existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolgica para abordagem inicial do paciente. A sequncia e a profundidade das perguntas vo depender da sensibilidade do mdico e da compreenso do paciente. bvio que os limites da paciente, quanto s suas crenas e aos costumes devero ser respeitados, salvo nas ocasies que existe uma emergncia mdica. ID E N T IF IC A O A identificao o primeiro passo da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o mdico e a paciente, a identificao deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados paciente: N o m e , Id a d e , E s t a d o c iv il, E s c o la r id a d e , R a a , P r o f is s o , N a t u r a lid a d e , P r o c e d n c ia . Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder, j neste instante, criar um desafeto com o papel do mdico. Por essa razo, o profissional sempre dever ser transparente, no debochando ou ridicularizando o fato do paciente apresentar um nome atpico, por exemplo. Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a unio estvel, que traduo de uma unio de determinado casal por mais que 5 anos e que tambm tem relevncia clnica. Q U E IX A P R IN C IP A L A investigao dever ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na prtica atual, existem vrios protocolos de investigaes patolgicas. Podemos utiliz-lo, porm, com o sentido de complementar a investigao da queixa principal do paciente. Em resumo, as principais queixas ginecolgicas so: Corrimento vaginal Dor plvica (doena inflamatria plvica DIP) Sangramento uterino anormal

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H IS T R IA D A D O E N A A T U A L A histria da doena atual (HDA) uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnstico clinico das doenas ginecolgicas. Neste instante, a paciente refere o perodo de acometimento da queixa principal, sua possvel associao com outros sintomas. Alm disto, a meno de influncia nas atividades habituais, fatores de melhora tambm so descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira: Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio aps atividade sexual, h pelo menos 3 meses. Afirma que tal achado est associado a prurido intenso.

R E V IS O D O S S IS T E M A S Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgnicos da paciente, tais como: Queixas Gerais Presena de corrimento, dor plvica, sangramento anormal. Data da ltima menstruao (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorria, Sintomas de TPM, uso de MAC Queixas Mamrias, Queixas Urinrias Dispareunia, Libido, Orgasmo Hbito Intestinal Dentro do contexto ginecolgico, existem trs principais sintomas mais corriqueiros na prtica clinica diria: corrimento vaginal, dor plvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afeces dos rgos genitais femininos so as hemorragias, os distrbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumorao, corrimento, prurido e distrbios sexuais. H e m o r r a g ia s . Qualquer sangramento sem as caractersticas da menstruao normal chamado hemorragia. Classificam-se as hemorragias em u t e r i n a o r g n i c a e u t e r i n a f u n c i o n a l / d i s f u n c i o n a l . A h e m o r r a g i a u t e r i n a o r g n i c a considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo, inflamaes, neoplasias benignas e malignas, afeces no-ginecolgicas (hepatopatias), coagulopatias, alm de outras. Para diferenciar se a hemorragia uterina orgnica secundria a alguma enfermidade descrita anteriormente ou se um sangramento cclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgnica no tem um ciclo de sangramento pr-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou perodo, definindo-a como uma m e t r o r r a g i a . A h e m o r r a g i a u t e r i n a f u n c i o n a l o u d i s f u n c i o n a l uma hemorragia que no se acompanha de neoplasia, doena inflamatria ou de gravidez. Geralmente, causada por disfuno ovariana ou ausncia de ovulao, acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual. O B S : O s a n g r a m e n t o i n t e r m e n s t r u a l uma forma de perda sangunea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer por uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenmeno de ovulao. D is t r b io s M e n s tr u a is . M e n s t r u a o o sangramento cclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda sangunea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poder apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, durao e sua intensidade. Assim, temos: P o l i m e n o r r i a : o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias. O l i g o m e n o r r i a : Quando a menstruao ocorre com intervalos maiores que 35 dias. A m e n o r r i a : a falta de menstruao por um perodo de tempo maior do que trs ciclos prvios. H i p e r m e n o r r i a : Quando a menstruao dura mais de 8 dias. H i p o m e n o r r i a : Quando a menstruao dura menos de 2 dias. M e n o r r a g i a : Quando h excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual. M e t r o r r a g i a : Quando a perda de sangue no obedece ao ritmo do ciclo menstrual. D i s m e n o r r i a : um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruao. Etimologicamente, dismenorria significa menstruao difcil. A l g o m e n o r r i a o termo que designa a paciente que apresenta dor na regio hipogstrica, tipo clica, durante a menstruao. Quando a algomenorria estiver acompanhada de lombalgia com irradiao para o baixo ventre e para as pernas, nuseas e cefalia constituiro a dismenorria. T e n s o p r -m e n s tru a l. Tenso pr-menstrual a denominao que se d a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrncia da menstruao. Os principais sintomas so: cefalia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritao, nervosismo. Sob o ponto de vista fisiopatolgico, a tenso menstrual provocada, basicamente, pela reteno de sdio e gua durante o perodo pr-menstrual e menstrual.
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A N T E C E D E N T E S P E S S O A IS F IS IO L G IC O S A descrio, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolgicos deve constar histrico do ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros. A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e durao das menstruaes subseqentes), formula-se, teoricamente, o tipo menstrual. Porto (2005) descreve que o tipo menstrual dever constar trs nmeros, separados entre si; o primeiro corresponder idade da menarca; o segundo referir a durao do fluxo menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstruaes. Desta maneira, a descrio 1 2 / 0 3 / 2 8 poder ser traduzida da seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo entre as menstruaes de 28 dias. Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gestaes, anotando o nmero de partos e abortamentos, se houve ou no complicaes. Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese: Classificao Sangnea, Passado Vacinal Hipertenso arterial sistmica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias Uso de medicao Alergias, Depresso Passado Cirrgico, Acidentes, Fraturas Hemotransfuso, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas Hbitos de Vida

A N T E C E D E N T E S F A M IL IA R E S , S O C IA IS E E P ID E M IO L G IC O S O primeiro passo para a investigao da histria familiar o questionamento sobre a sade dos pais - Seus pais so vivos? Apresentam alguma doena crnica?. As principais patologias a serem investigadas na histria familiar so: Hipertenso arterial sistmica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias Cncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral Osteoporose, Doenas Endcrinas, Doenas Genticas Tambm prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, moradia e dados epidemiolgicos relevantes da regio.

A N T E C E D E N T E S G IN E C O L G IC O S Na nossa Sociedade, a primeira menstruao, alm do valor simblico, tambm apresenta um fator orgnico. Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transformao de uma criana em uma jovem frtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais so os principais questionamentos dos antecedentes ginecolgicos, devemos entender os seguintes termos: I n f n c i a o perodo compreendido desde o nascimento at a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, no h maturao do eixo hipotlamo-hipofisrio-ovariano e, portanto, os hormnios da vida sexual feminina ainda no so produzidos. M e n a r c a o nome tcnico para a primeira menstruao. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipotlamo-hipofisrio-ovariano amadurecido, com consequente liberao do hormnio estradiol (oriundo do estrognio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo em torno de 11-12 anos de idade. Alm da induo da menarca, o estradiol o hormnio responsvel pelas alteraes corporais hormnio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na infncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est presente na circulao, porm, um hormnio pouco potente para provocar as alteraes hormonais que ocorrem pelo estradiol. M e n a c m e o perodo frtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at a menopausa. A Organizao Mundial de Sade (OMS) contempla o perodo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da menacme, existe o perodo que corresponde adolescncia (10 19 ou 21 anos). C l i m a t r i o o perodo de transio entre o tempo reprodutivo e o no-reprodutivo, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa est contida no climatrio. M e n o p a u s a o termo que designa a ultima menstruao da mulher e os sinais que caracterizam o climatrio (sensao de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como conseqncia da ausncia da produo do estradiol pelos ovrios. S e n i l i d a d e ( s i n e c t u d e ) compreende o perodo da vida da mulher aps os 65 anos de idade. A m e n o r r i a traduz a ausncia da menstruao, podendo ser ocasionada por causas fisiolgicas e nofisiolgicas. Dentre as causas fisiolgicas da amenorria, destacam-se a gravidez, infncia, menopausa e lactao. As causas no-fisiolgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais, clopromazina, metildopa, etc.

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Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecolgico, orienta a anlise dos seguintes dados na vigncia do exame clinico ginecolgico: Menarca (primeira menstruao, questionando-a qual idade que ocorreu); Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade; Incio da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Nmero de Parceiros, questionando-a sobre a utilizao de preservativos; Menopausa (idade que ocorreu); Sndrome Climatrica; Uso de Terapia de reposio hormonal; Histria de Corrimento vaginal; Tratamentos Ginecolgicos Efetuados; Eletrocauterizao; Curetagem; ITU, DST Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do ltimo exame. Pratica Auto-Exame de Mama, ltimo Exame Clnico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos), Ultrassonografia Mamria; A N T E C E D E N T E S O B S T T R IC O S Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obsttricos: Gestaes, Partos, Abortos, Cesreas, Frceps, Filhos Vivos Abortos Provocados (mtodos), Curetagem Obsttrica Idade na 1 e ltima gestao, N de Partos Prematuros (IG), Peso do RN Complicaes na Gestao e no Parto Amamentao

EXAME FSICO GERAL


Antes da realizao do exame fsico especfico que abordar os exames das mamas, abdome e genitlia, devemos examinar todo o sistema orgnico, atribuindo-lhe caractersticas de extrema importncia para o diagnstico clnico. O exame fsico geral dever iniciar pela avaliao do estado geral da paciente (avaliando as impresses gerais). Da, a avaliao dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) ser complementar para a avaliao clnica. Os aparelhos cardiovascular e respiratrios devero ser avaliados em sua plenitude (inspeo, palpao, percusso e ausculta). As extremidades tambm devem ser avaliadas, se fomentado a avaliao de varizes e edema de extremidades. Outra, por conta da epidemiologia das doenas tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliao desta estrutura endcrina tambm no poder ser suprimida (inspeo esttica, dinmica, palpao). De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliao: Sinais Vitais Peso, Altura, IMC Impresses Gerais ACV e AR Varizes Edema Tireide

EXAME FSICO E SPECIAL O exame fsico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta ginecolgica, tais como: Mamas Abdome Genitlia Externa e Genitlia Interna

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E X A M E D A S M A M A S Avaliam-se as mamas por meio da inspeo (esttica e dinmica), palpao, e expresso papilar. Alm destes, a anlise dos linfonodos por meio da palpao tambm poder evidenciar alteraes importantes em alguns casos de infeces e neoplasias. In s p e o E s t tic a . Inicia-se a inspeo esttica pela avaliao das mamas quanto quantidade (duas mamas), simetria, tamanho (pequenas, mdias e grandes), abaulamentos ou retraes, avaliao das arolas e mamilos. Todas estas caractersticas devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada. Alm de ndulos e massas, deve-se avaliar a presena de sinais inflamatrios, alteraes na vascularizao e edema da pele da mama (peau dorange ou pele em casca de laranja). In s p e o D in m ic a . De maneira distinta inspeo esttica, a inspeo dinmica corresponde avaliao das mamas por meio de manobras executadas pela prpria paciente. Tais manobras determinam a contrao dos msculos peitorais, permitindo uma melhor avaliao de possveis retraes ou ndulos. O exame dinmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos requisitar a elevao dos membros superiores, alm da horizontal, entrelaando as mos por trs da nuca; (2) Forar os punhos um contra o outro; (3) Logo aps, a paciente dever apoiar as duas mos na cintura e exercer fora contra esta regio, projetando os cotovelos para frente e para trs. Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braos e estenda o corpo para frente, facilitando a visualizao das reas laterais das mamas. A figura abaixo mostra o exame fsico das mamas em quatro etapas: inspeo esttica (A ); inspeo dinmica com braos erguidos (B ), na cintura, realizando contratura (C ), curvada (D ).

P a lp a o . Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a regio palmar superior da mo, devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a regio aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poder suscitar a palpao da mama a utilizao dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamrio, tambm se seguindo pelos quatro quadrantes (manobra de blood good). E x p r e s s o p a p ila r. Por meio da expresso papilar, tentarmos perceber a presena de descarga de algum material (liquido) pelo mamilo. Geralmente, a paciente j chega ao consultrio relatando tal achado. L in fo n o d o s . Os linfonodos que drenam a mama esto localizados, em sua maioria, na regio axilar. Desta maneira, a avaliao da regio axilar sempre dever ser realizada. O examinador deve buscar a percepo de linfonodos palpveis, sua mobilidade, consistncia (fibroelstica, endurecido) A manobra para a avaliao dos linfonodos a seguinte: o brao direito do examinador apoiado no ombro do paciente e vice-versa e, com a mo esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida com os membros opostos.

A V A L IA O D O A B D O M E A avaliao do abdome consiste na realizao da semiotcnica tradicional, que consiste nos seguintes passos: Inspeo Palpao Percusso Ausculta

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E X A M E D A

G E N IT L IA

G e n it lia e x te r n a . O exame da genitlia externa dever iniciar pela anlise da pilificao. Ou seja, devemos observar a quantidade e a distribuio dos plos pubianos. No Brasil, algumas pessoas tm uma idia errnea sobre a necessidade da raspagem dos plos pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos plos pubianos ser considerado pelo profissional de sade como um mtodo higinico. O mais correto que a paciente seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de plos acumulados em uma semana. Do contrrio, o exame da pilificao ser prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no mximo, aparados com tesoura. A anlise de secrees (quantidade, odor), leses (condilomas) e carnculos himenais tambm deve ser procedida. Em condies fisiolgicas, a vagina libera uma quantidade de fluido dirio, responsvel por manter sua lubrificao. As glndulas de Bartholin, presentes abaixo do intrito vaginal, somente sero palpveis nas ocasies de obstruo de drenagem ou quando infectadas por G o n o c o c c o s . uma condio dolorosa (alguns ginecologistas costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultrio com incapacidade de fechar as pernas devido dor, ou ela est em trabalho de parto ou ela est com infeco destas glndulas). Quando palpveis e infectadas, podemos abri-las para realizao da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lanar mo de uma tcnica conhecida como marsupializao da glndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva). Na regio do vestbulo da vagina e no prprio intrito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem 5 reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver O B S ), vulvoscopia, bipsia. O B S : R o t u r a d e p e r n e o . A abertura da rima vulvar tambm um aspecto que deve ser avaliado durante a inspeo da genitlia externa. A rima vulvar mantida fechada s custas do feixe pubococcgeo do msculo elevador do nus. A aproximao deste feixe muscular importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e 4 previne o prolapso uterino (ver O B S ). em situaes de aumento da presso abdominal (Valsalva). Alm disto, durante o ato sexual, mais precisamente, durante a penetrao do pnis, a musculatura elevadora do nus massageia o pnis, sendo um dos responsveis pelo prazer masculino. Em situaes especificas, podem ocorrer as roturas perineais. Classifica-se a rotura perineal em: 1 g r a u : Quando acomete apenas a mucosa e a pele. 2 g r a u : Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococcgeo do msculo elevador do nus. No exame fsico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta. 3 g r a u : Quando a rotura do perneo for completa, geralmente alcanando o nus. Ocorrem nas quedas cavaleiro, estupros (utilizao de objetos) e impactos (mais raramente). 4 O B S : O prolapso uterino uma situao em que o tero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixao ou contra-posio (como a musculatura vaginal) esto defeituosos. uma situao que acomete, principalmente, multparas, ps-menopausa, histrico de filhos macrossmicos e histrico de roturas perineais no corrigidas. 5 O B S : T e s t e d e C o l l i n s . Com uma substncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever espalhar toda a soluo na regio da vulva, no sentido de identificar reas de colorao diferente. um teste inespecfico, com a funo, quase que exclusiva, de melhor identificar a rea para uma futura bipsia. A investigao mais aprofundada, por meio da citologia e/ou bipsia, quem determinar o agente causal da alterao.
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G e n it lia in te r n a . O exame da genitlia interna envolve, basicamente, dois tipos de avaliaes: exame especular (1) e toque vaginal combinado (2). Alm destes, os exames complementares devero compor o mtodo de avaliao da genitlia interna, tais como: exame fresco, bacterioscopia, cultura da secreo, colpocitologia onctica, acido actico, teste de Schiller. E x a m e e s p e c u l a r : A avaliao da genitlia interna requer um instrumento de grande importncia na Ginecologia, que o e s p c u l o d e C o l l i n s (nmero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo uterino. A respeito da v a g i n a , o exame especular fornecer a avaliao do pregueamento, trofismo, colorao, presena de secrees patolgicas e leses. No que diz respeito ao exame das secrees, a avaliao especular da mesma somente poder sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnstico sempre ser microbiolgico, por meio de cultura (exame fresco). Da que, todas as situaes em que a secreo seja abundante, amarelada e odorfera, devemos proceder com a cultura de microorganismos. No c o l o u t e r i n o , visualiza-se o aspecto, forma do orifcio, posio, leses. Por meio do exame especular, possvel realizar o papanicolau alm de coleta de materiais diversos (clulas, secrees, etc.).

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O B S 6 : O exame especular somente dever ser utilizado em mulheres no-virgens, muito embora existam espculos para virgens (espculo nmero 0), e que devem ser utilizados apenas em situaes excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e percia, o risco de rompimento do hmen iminente. Portanto, a indicao para a realizao do exame especular em virgens a presena de sangramentos inexplicados e que no foram identificveis na ultrassonografia, sendo a principal hiptese para o caso a presena de plipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situao se faz por meio da vdeo-histeroscopia. O B S 7 : Vale ressaltar que, em posio ortosttica, o tero permanece em posio conhecida como a n t e v e r s o f l e x o , de modo que o corpo uterino se projete para frente e o colo para trs. Tais detalhes so importantes na escolha do espculo e na instalao do aparelho. H, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expanso adequada da bexiga (localizada anteriormente ao tero). T o q u e v a g i n a l c o m b i n a d o : exame exclusivo para mulheres que j tiveram relao sexual. O toque vaginal bidigital dever ser procedido no intuito de avaliar estruturas do rgo genital feminino: vagina, tero, estrutura externa, anexos (estes s sero palpados quando esto patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso), dentre outros. O primeiro passo a avaliao do tnus do M . e l e v a d o r d o n u s , mais precisamente, do feixe pubococcgeo. A respeito da v a g i n a , a avaliao da amplitude, consistncia, temperatura, comprimento e superfcie devero ser procedidos. No c o l o u t e r i n o , avaliar a posio, comprimento, direo, volume, forma, regularidade de superfcie. Em mulheres no-grvidas, a consistncia do colo uterino pode ser comparada cartilagem da ponta do nariz. O colo uterino na mulher grvida tem uma consistncia mais amolecida, semelhante aos lbios. A explicao para a dilatao do colo uterino a presena de nveis mais altos de progesterona.

O B S 8 : P r o l a p s o d e c p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas histerectomia total e que perdem a fixao do fundo da vagina por carncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A correo feita por meio da colpopromontofixao.

EXAMES CITOLGICOS E MICROBIOLGICOS

NA

GINECOLOGIA

C IT O L O G IA O N C T IC A O exame P a p a n i c o l a u (colpocitologia onctica ou citologia cervicovaginal) utilizado para rastreamento do cncer de colo uterino. As mulheres consideradas de risco para o cncer de colo uterino so as que realizaram atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta razo, deve ser realizado logo a partir da primeira relao sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de hmen, o exame Papanicolau procedido com o uso de swab ou esptula (com intuito de preservar a integridade do hmen). O material a ser colhido dito s a t i s f a t r i o caso contenha clulas da j u n o e s c a m o - c o l u n a r (JEC), regio de transio entre o colo uterino e o tero, propriamente dito. Do contrrio, o exame dever ser repetido. na JEC que 99% dos cnceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau um exame para citologia onctica ginecolgica, que devem ser realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caractersticas: Presena de a t i p i a s c e l u l a r e s para o rastreamento do cncer de colo; T r o f i s m o d o m a t e r i a l , para avaliar a presena de clulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas caractersticas, podemos estipular o n d i c e d e F r o s t no que diz respeito ao estmulo estrognico do material: mulheres no menacme, com funcionamento pleno do ovrio (o qual secreta estradiol), apresentar clulas superficiais (o que significa dizer que o material est eutrfico); mulheres na menopausa, ao contrrio, apresentaro atrofia do material, com a mnima quantidade de culas superficiais, apresentando apenas clulas basais. Em segundo plano, avalia as c a r a c t e r s t i c a s d a m i c r o f l o r a v a g i n a l (presena de candidase, tricomonase e/ou gardnerella na amostra). Quando a mulher entra na menopausa, a JEC passa a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz necessrio a utilizao de uma escova apropriada para colher clulas da JEC. vlido ressaltar, tambm, que pacientes que apresentem infeco ou processo fngico vigente no colo uterino no devem ser submetidas ao Papanicolau. Em resumo, as situaes que contra-indicam a realizao do Papanicolau so: Infeco bacteriana ou fngica vigente; Atrofia do tecido; Menos de 72 horas de abstinncia sexual; Uso de cremes, lubrificantes, etc; Menstruao.

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O Ministrio da Sade preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido de 3 em 3 anos. E X A M E A F R E S C O O e x a m e a f r e s c o utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasio de corrimentos na 9 suspeita de t r i c o m o n a s e , c a n d i d a s e e g a r d n e r e l l a (ver O B S ). No serve, porm, para rastreamento de cncer de colo uterino. Porm, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tambm poder demonstrar alteraes da microflora. O t e s t e d e W h i f f utilizado para avaliar a presena de infeco (vaginoses) bacteriana. procedido pela adio de KOH a 10% na vagina seguida da sensao de odor de peixe podre. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos, ocorrer liberao de aminas (putrescina e cadaverina), que so indicativos de infeco por anaerbios. A imagem ao lado represente os tipos de microorganismos que so identificveis pelo exame a fresco. A flora normal da vagina contm vrios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnstico microbiolgico.

O B S : A tricomonase, a candidase a vaginose por gardnerella so consideradas vulvovaginites especficas (as inespecficas so aquelas que promovem todo um quadro sintomatolgico, mas que no tm agente etiolgico especfico, e devem ser tratadas como se tratssemos todas as vulvovaginites especficas). importante reconhecer clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como: C a d i d a s e : a candida um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasio de um desequilbrio imunolgico, pode desenvolver a doena. Esta caracterizada pela presena de um corrimento branco homogneo, com a presena de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor ftido. Seu tratamento mais efetivo se faz por medicao vaginal. G a r d n e r e l l a : consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma reao inflamatria (sem prurido, sem dor e sem clulas inflamatrias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor ftido tpico (peixe podre), escuro e homogneo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medicao vaginal. T r i c o m o n a s e : doena sexualmente transmissvel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco homogneo (bolhoso) e cremoso, de odor ftido (aspecto azedo). A reao inflamatria est presente, o que causa prurido intenso. O tratamento da tricomonas e da gardnerela praticamente o mesmo (Metronidazol); contudo, a tricomonase responde melhor a tratamento via oral. importante tratar tambm o parceiro. B A C T E R IO S C O P IA (C O L O R A O G R A M E C U L T U R A ) Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presena de afeces vaginais como tricomonase, candidase e gardnerella, a cultura bacteriolgica e a colorao de Gram servem para o diagnstico em casos de suspeita de g o n o r r i a (presena de secreo amarelada e inespecfica, mas com histrico de relao sexual prvia desprotegida) e c l a m d i a . A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indicaes: Exame clnico/ a fresco / Bacterioscopia no-elucidativos Pacientes imunodeprimidas Gestantes Cervicite purulenta Vulvovaginites recorrentes O U T R O S T E S T E S O T e s t e d e c i d o a c t i c o realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do tero e a vagina. Aps a localizao, deve-se proceder da limpeza com o cido actico a 2%, no intuito de pesquisar r e a s a c e t o b r a n c a s (reas que vo reagir com o cido actico e, com isto, mostram-se esbranquiadas). A presena dos pontilhados com colorao branca no teste do cido actico sugere infeco pelo papilomavrus (HPV). No t e s t e d e S c h i l l e r , o iodo presente no lugol reage com o glicognio das clulas sadias do colo uterino. O padro normal, fisiolgico, a colorao de todo o colo uterino, o qual passa a apresentar uma colorao marromescura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a rea corada apresenta glicognio e, portanto, sadia. Pelo contrrio, a ausncia do glicognio ocorre como consequncia de alteraes celulares (atipias) ou at mesmo quadros infecciosos locais (candidase). um teste indireto e inespecfico para o rastreamento de infeco

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por HPV. dito inespecfico, pois, existem outras causas que podem determinar reas esbranquiadas (no-reagentes) ao teste, tais como: infeco e ressecamento (mais comum em idades avanadas). Pode sugerir cncer (embora no seja patognomnico)

MAMOGRAFIA
A mamografia, seguindo recomendaes da Sociedade Brasileira de Mastologia, dever ser realizada, pela primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito aumentada, o que contra-indica a realizao deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de mama. A partir dos 40 anos, somente necessrio a sua realizao a cada 1 a 2 anos e, aps os 50 anos, deve ser realizada anualmente. A mamografia um exame que permite o diagnstico precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoo de terapias menos agressivas, podendo at mesmo evitar a mastectomia. A principal vantagem da mamografia a visualizao panormica do possvel ndulo, porm, sem determinar quanto a sua constituio (se cstica, lquida ou slida). A ultrassonografia o exame mais indicado para que se avalie a constituio do ndulo que foi identificado pela mamografia. A partir da identificao, o ndulo poder ser abordado pela PAAF (puno aspirativa por agulha fina), caso seja lquido (cstico) ou pela c o r e b i o p s y (caso o ndulo apresente constituinte slido). importante lembrar que a citologia avaliada pela PAAF e filetes histopatolgicos pela c o r e b i o p s y .

ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia (US) um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principais mtodos de US so: plvica e transvaginal. A US do tero fornece detalhes importantes para sua avaliao: V o l u m e u t e r i n o = (dimetro colo-fundo uterino x dimetro ntero-posterior x dimetro transverso) x 0,45 ou 0,50 Volume uterino normal: 25-90 cm 3 Ovrio: 3 a 9 cm 3 Nas multparas, considerar o valor normal at 120 cm O exame dever discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista dever discriminar que o aumento custa do mioma.
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A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes parede do tero, do endomtrio, etc. Permite avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionria (enquanto que a plvica somente consegue este feito com mais de 7 semanas). Contudo, um exame contra-indicado para mulheres virgens. um exame indicado principalmente para estudo de rgos plvicos de mulheres que j tiveram relao sexual, sendo o mtodo de escolha para avaliao da gravidez durante o primeiro trimestre ( ideal para avaliao da translucncia nucal na gestao de 12 a 14 semanas). Portanto, para o estudo do tero e ovrios em mulheres virgens, devemos optar pela US plvica (antigamente, antes do advento do US, a avaliao de dor plvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US plvica deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funciona como uma janela acstica que delimita o fundo uterino, garantindo a medida do dimetro ntero-posterior do tero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o clculo do volume uterino.

A VALIAO C LNICA E L ABORATORIAL DURANTE A G ESTAO O diagnstico clnico da gravidez envolve a descrio de uma histria clnica completa (anamnese), associada ao exame fsico de vrios aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaborao do diagnstico clnico de gravidez deve conter dos seguintes achados: 1 . Anamnese 2 . Inspeo 3 . Palpao 4 . Toque Vaginal 5 . Ausculta

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A N A M N E S E A anamnese o ponto inicial de todo o diagnstico clnico da gravidez. neste instante que se estabelece uma boa relao mdico-paciente, com aconselhamento psicolgico (quando for necessrio, principalmente, em gestantes adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de: Atraso menstrual Interrogatrio sistemtico Manifestaes Neurovegetativas Exame do sistema urinrio: Poliaciria Abdome: Clicas na regio hipogstrica Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensao de aumentos das mamas Movimentao fetal O a t r a s o m e n s t r u a l considerado o primeiro e mais importante sintoma clnico de gravidez da mulher eumenorrica e com vida sexual ativa. O diagnstico da gravidez dado a partir dos sinais de presuno, dentre os quais, a amenorria (ausncia de sangramento menstrual) a mais exuberante. Dados estatsticos comprovam que 0,7% dos casos, as perdas sanguneas so contnuas at o 3 ms de gestao. Isto se deve a implantao do ovo decdua. A amenorria fisiolgica em trs outras situaes, alm da prpria gestao: perodo pr-puberal (durante a infncia), menopausa, durante o perodo de lactao (aleitamento). Outras condies, podem ainda induzir a amenorria (quadro 1). A amenorria fisiolgica durante a e t a p a p r - p u b e r a l , pelo fato do no-amadurecimento do eixo hipotlamo-hipfise-ovariano. A m e n o r r i a a ausncia do fluxo menstrual mensal, por no mnimo, 3 meses. Existe uma crena idealizada pela populao que a amenorria sinal de gravidez. O que ocorre bem diferente, algumas patologias ginecolgicas podem causar amenorria, a exemplificar: Sndrome dos ovrios policsticos, hmen imperfurado, dentre outros. D ia g n s tic o d ife r e n c ia l d e A M E N O R R IA C o n d i e s p a to l g ic a s Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovrio U s o d e m e d ic a e s Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/ reserpina / metildopa / antiblsticos

Durante o perodo gestacional, alguns sinais e sintomas so precipitados. As m a n i f e s t a e s n e u r o v e g e t a t i v a s mais comuns so: nuseas, vmitos, sialorria, vertigens. No s i s t e m a u r i n r i o , a poliaciria ocorre como compresso da bexiga pelo corpo uterino. No e x a m e d o a b d o m e , a paciente refere clicas na regio hipogstrica e constipao. No interrogatrio sistemtico a r e s p e i t o d a s m a m a s , a paciente refere mastalgia bilateral e sensao de aumento das mamas (que ocorrem consequente liberao dos hormnios gestacionais). A m o v i m e n t a o f e t a l , em multparas, percebida a partir da 16 - 18 semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensao a partir da 18 - 20 semana. IN S P E O A inspeo compreende a etapa de visualizao, por parte do examinador, de algumas alteraes evidentes em alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitlia interna e externa. Cabea Cloasma gravdico Sinal de Halban Mamas Abdome Genitlia interna e externa Durante a i n s p e o d a c a b e a , o examinador deve analisar a presena do cloasma gravdico e sinal de Halban. O c l o a s m a g r a v d i c o , geralmente, visto a partir da 12 - 16 semana. Visualmente, o cloasma demonstrado como uma alterao de pigmentao na regio das bochechas (infraorbitria). A hiperpigmentao da gestante parece ser conseqncia da hiperfuno do lobo anterior da hipfise, por intermdio de suas clulas basfilas que, secretando hormnios melanotrficos, exageram a pigmentao, com preferncias para as regies, onde, na vida embrionria se realizou a ocluso da cavidade abdominal. J o s i n a l d e H a l b a n constitui o surgimento de lanugem prximo insero dos cabelos, que ocorre como conseqncia da intensificao da nutrio dos folculos pilosos, reflexo do metabolismo prprio da grvida e principalmente, por influncias hormonais.

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A i n s p e o d a s m a m a s g r a v d i c a s demonstra alteraes tpicas: sinal de Hunter, tubrculos de Montgomery e Rede de Haller. A arola primitiva, mais escura do que fora da gestao, apresenta, ao redor, a arola secundria, menos pigmentada de limites imprecisos (arola gravdica). O sinal de Hunter ou arola gravdica a presena de uma pigmentao ao redor da arola primitiva. Os tubrculos de Montgomery correspondem a glndulas sebceas hipertrofiadas. J a rede de Haller representa a dilatao da rede venosa superficial mamria, como uma resposta fisiolgica ao aumento da concentrao dos hormnios gravdicos, sendo um pr-requisito para futura lactao.

Durante a i n s p e o a b d o m i n a l , nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmentao acentuada na linha alba (plano mediano, entre o processo xifide e a snfise pbica), sinal semiolgico conhecido como L i n h a N i g r a .

Na i n s p e o d a g e n i t l i a , o examinador deve buscar a presena do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge, ambos presentes aps a 8 semana de gestao. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a colorao arroxeada do vestbulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vascularizao e a prpria embebio gravdica. O s i n a l d e K l u g e a colorao arroxeada do colo uterina durante a inspeo.

P A L P A O Deve-se avaliar, durante a palpao, os seguintes itens: Mamas Corpo uterino Toque vaginal Na p a l p a o , a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sensvel ao toque. Durante esta etapa, o examinador dever, com os dedos polegar e indicador, comprimir a regio periareolar e avaliar a sada do colostro. A partir, ou at mesmo antes, da 10a semana, j se possvel que se perceba a presena do colostro.

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A palpao do corpo e do fundo uterino uma etapa de grande importncia no exame fsico da gestao. Ora, o corpo uterino, ao longo do perodo gestacional, sofre uma srie de alteraes. Com isto, a sua localizao anatmica habitual apresenta-se em um processo dinmico de migrao: Primeiros dois meses: intraplvico a a 10 12 semana: regio hipogstrica o o 3 4 meses: entre a snfise pbica e cicatriz umbilical o 5 ms: cicatriz umbilical

O toque vaginal uma etapa fundamental no processo de diagnstico clnico da gravidez. Trs sinais mais importantes devem ser investigados: O s i a n d e r , N o b l e - B u d i n e P u z o s . O primeiro passo na vigncia do toque vaginal a aplicao da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte: Colo uterino no-gravdico: apresenta consistncia semelhante cartilagem nasal Colo uterino gravdico: consistncia semelhante ao lbio O s i n a l d e O s i a n d e r descrito como sendo a percepo do pulso vaginal, ao toque. O s i n a l d e N o b l e - B u d i n a percepo, palpao, do corpo uterino na morfologia globosa. Anatomicamente, em pacientes nogrvidas, o corpo uterino se mostra com formato piriforme. Durante a gestao, os fundos de sacos laterais so preenchidos, desmorfolizando a anatomia piriforme normal do corpo uterino, principalmente, a partir da 10a 12a semana. O s i n a l d e P u z o s o correspondente semiolgico ao rechao fetal. Ou seja, na procedncia do toque vaginal, a falange distal do examinador experimenta a sensao de algo retornando de uma cavidade, que justamente o feto em desenvolvimento.

AUSCULTA Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gestao, se o concepto est vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condies de higidez, a no ser atravs da monitorizao dos batimentos. Os BCF, geralmente, so percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscpio. O usado em obstetrcia o de Pinard, de alumnio ou de madeira, tendo trs partes: auricular, coletora e condutora do som. Est hoje em segundo plano, substitudo pela auscultao mediante o sonar-doppler, possvel a partir de 10-12 semanas de gestao e que faculta, demais, a audincia e a identificao do pulso do cordo umbilical ou de qualquer outro vaso fetal. No termo da gravidez ou prximo dele, em virtude de estar a rea cardaca mais perto do plo ceflico, resulta que o foco mximo de escuta ter locao diferente conforme a apresentao. Na apresentao ceflica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, esquerda ou direita, conforme a posio. Na apresentao plvica, o BCF melhor auscultado nos quadrantes superiores esquerda ou direita. Na apresentao crmica, est na linha mdia, junto cicatriz umbilical.

DIAGNSTICO LABORATORIAL O exame laboratorial feito perante a anlise da gonadotrofina corinica humana (-HCG). Esse hormnio especfico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as pacientes com amenorria, em idade frtil a dosagem do -HCG.

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Na urina, o -HCG somente percebido a partir de 12 dias de falha menstrual. No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at 10 dias aps a fecundao, ou seja, precedendo em quase 4 dias a amenorria (que o principal sinal de presuno). Deste modo, esta forma a de maior sensibilidade e especificidade.

OBS : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasmtica de -HCG (Quadro 2). Dentre os quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do hormnio, sem a gestao instalada) e falso-negativos (gestao j instalada, porm, no acusada no exame laboratorial). Fatores que alteram a contagem do -HCG Falso-Positivos No geral, os falso-positivos so representados pelas condies que aumentam a concentrao do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral; Fenotiazdicos; Hipnticos; Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais; Hipertireoidismo. Falso-Negativos Os falso-negativos so representados pelas condies que geram insuficincia de -HCG: Pouco tempo de amenorria, aborto, prenhez ectpica.

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DIAGNSTICO ULTRASSONOGRFICO O diagnstico ultrassonogrfico pode ser obtido pela regio abdominal e transvaginal. O transdutor abdo