Marta Bekei: Enuresis Enuresis: descarga repetida e involuntaria de orina.

Dos tipos de perdida involuntaria: 1) Incontinencia Resultado de una lesin orgnica local o general 2) Enuresis Trastorno nocturno provocado por causa psquica. Enuresis continua - Nunca se estableci un control vesical. - El factor psquico interviene tempranamente e interfiere la maduracin neurolgica de cmo que impide que el control se estable ca. !a enuresis continua se debe a una falla grave " persistente del desarrollo temprano #asta " durante el periodo de la adquisicin del control$ que puede tener carcter de deprivacion o de sobre-estimulacin " lleva a la configuracin de un trastorno psicosomtico dela funcin del esfnter uretral. !a problemtica se desenvuelve en el marco de una relacion dual " gira en torno a la angustia de castracin anal. !a madre que constitu"e la pare%a simbitica del bebe$ es indispensable$ " si fracasa en sus funciones de sost&n provoca angustia de desintegracin . 'o%arse cumple una triple funcin: - Es la prueba de integridad - Es un pedido de a"uda a la madre - Es una descarga del odio pro#ibido generado por el maltrato Enuresis intermitente y tarda - (e quiebra el control vesical despu&s de #aberse conseguido. - !a maduracin se #a completado " la interferencia tarda viene a interrumpir un patrn "a establecido. !a maduracin neurolgica %uega un papel decisivo en el establecimiento de la enuresis continua o intermitente. !a enuresis intermitente es la reaccin a una falla no tan grave de la relacion didica temprana$ que se supera$ aunque de%ando un punto de fi%acin. )na nueva interferencia en el vinculo en el periodo edpico #ace regresar a este punto $ " se produce una enuresis de naturale a predominantemente neurtica. *lantea un conflicto en el seno de una relacion triangular en torno a la angustia de castracin flica generada frecuentemente por sentimientos de culpa por masturbacin. !a madre "a no es la pare%a simbitica necesitada sino la pare%a se+ual deseada. !o pro#ibido es el amor #acia ella. !a maduracin neurolgica de la innervacin vesical pasa por tres fases: a) Medular refleja ,primeros -. meses de vida/: 'iccin automtica. b) Control incipiente ,entre los -. " los -0 meses/: los intervalos entre miccin " miccin son mas largos$ por la mauro capacidad de la ve%iga. !a progresiva mielini acin neural establece un ne+o entere la corte a cerebral " los centros medulares. Esta cone+in capacita neurolgicamente al ni1o para iniciar voluntariamente la miccin " aun para in#ibirla2 aunque ese control se #ace efectivo

mas tarde$ cuando el ni1o esta psicolgicamente maduro para e%ercerlo en formo cc. 3l final de este periodo puede rela%ar el esfnter " orinar cuando lo desea$ pero no tiene aun la capacidad psicolgica para la in#ibicin voluntaria$ c) control voluntario , - a1o " 4 apro+./: en este periodo el ni1o adquiere la capacidad de retener voluntariamente la orina. Este logro es psicolgico. El ni1o puede elegir el momento " el lugar para orinar. En este periodo puede iniciarse la educacin vesical. !a continencia nocturna se alcan a solo cuando se #a establecido firmemente el control diurno. El mantenimiento de la in#ibicin cortical es mas difcil durante el sue1o que durante la vigilia. El dormir determina la inactividad de la corte a cerebral. (e eleva el umbral de los refle%os somticos voluntarios " desciende el de los refle%os autnomos. 5iertas reas de la corte a que controlan funciones vegetativas quedan en actividad durante la noc#e " otras en estado de alerta$ pueden ser activadas con estmulos especficos sin que se trastorne el sue1o. 3lgunas de estas reas tienen como funcin especifica el control de la miccin nocturna ,funcin inhibidora vesical/. !a accin con%unta de la maduracin neural " el aprendi a%e diurno determinan el establecimiento de esta funcin. ,El control urinario solo se adquiere alrededor de los tres a1os cuando el proceso de simboli acin "a se logro " se inician los conflictos edpicos./ Nio continente durante el da, incontinente durante la noche: centinela cortical diurno es inoperante. El ni1o se orina " aunque se perturba levemente$ sigue durmiendo mo%ado. 5uando las influencias corticales son mas potentes$ el centinela nocturno entra en plena actividad muc#o antes de q se alcance el umbral para la miccin. !a miccin se in#ibe$ " si la presin vesical aumenta$ el sue1o se #ace progresivamente ms liviano #asta q el ni1o se despierta$ siente necesidad de orinar " se levanta. !a tolerancia vesical aumenta #asta permitir que el ni1o duerma durante toda la noc#e sin mo%arse " sin despertar. !a fase psicose+ual en la que se inicia generalmente el control vesical es uretral$ periodo mu" breve entre la fase anal " la flica2 est ntimamente relaciona con ellas ,la ona ergena es la misma en ambos/. !a enuresis es una de las consecuencias patolgicas de una falla en la relacion madre#i%o en un momento del desarrollo temprano en que el 6o infantil en formacin "a dispone de cierta capacidad defensiva. Winnicott 1!"#): !ocali a la falla en el periodo de dependencia relativa ,prevalece la dependencia sobre la independencia/. Es una manifestacin de una tendencia antisocial$ un reclamo de a"uda a una madre poco dedicada. !a cama que el ni1o mo%a representara a la madre$ a quien e+ige el derec#o de mo%arla como lo #acia de beb& al mismo tiempo que arremete por no cobi%arlo mas como aquel entonces. Calef 1!$%): *ara este autor la enuresis seria el equivalente a un fetic#e. Tambi&n lo relaciona con el comple%o de Edipo del periodo flico " con la angustia de castracin in#erente a &l. !a angustia de castracin por miedo al castigo del padre rival$ se desencadena al darse cuenta el ni1o$ que las mu%eres no tienen pene lo que para el es la prueba de la castracin reali ada. Recurre entonces a un ob%eto fetic#e que para el enur&tico seria el c#orro urinario mismo para asegurarse que no esta castrado.

&reud 1!'%): 5reacin de un fetic#e para defenderse de la angustia de castracin. El fetic#e solo no le alcan a para mantener la negacin " tiene que refor arla con la escisin del 6o " el despla amiento regresivo del miedo a otro peligro$ oral: miedo a ser comido por el padre. 7reud ubica este proceso en el periodo flico " lo considera una solucin patolgica del comple%o de castracin edpico. 5lasifica al fetic#ismo como un trastorno de la organi acin genital plena. (aplanc)e * +ontalis 1!',): el fetic#e no es un smbolo verdadero del pene$ sino una formacin presimblica$ un equivalente simblico. -reenacre 1!#$): Distincin entre dos clases de angustias de castracin. El miedo de castracin en el varn as como la envidia del pene en la ni1a$ tienen lugar antes de la fase flica alrededor de los dos a1os. 3mbos parecen estar relacionados con el narcisismo corporal. El cuerpo en su totalidad se aprecia como posesin valiosa$ pero se destaca la sensibilidad genital debido a la maduracin neurolgica de los esfnteres " las e+tremidades " la ma"or visibilidad del pene con la bipedestacin. (i en la fase anal #ubo interferencia en la educacin esfinteriana$ no se podr delimitar claramente la fase anal de la flica " la angustia de castracin se vivir como angustia de desintegracin. !a angustia de castracin parece originarse en la fase anal " culminar en la flica. 8reenace vincula el origen del fetic#ismo con un trastorno del proceso de separacin en el curso del segundo a1o de vida. *or una falla de la relacion madre-#i%o$ la separacin se prolonga$ #a" incertidumbre en cuanto a la diferenciacin 6o9No-"o " el no poder establecer un limite neto entre s mismo " la madre tarda el establecimiento de la relacion ob%etal. Enuresis: trastorno de la separacin-individuacin. :a" una ;falla bsica< en la relacion temprana. +revenci.n -/ Tratar de asegurar una buena relacion ./ Respetar las fases de la maduracin neuromuscular. )na educacin e%ecutada con rigor es inefica " causa da1o. (urge una ambivalencia " la angustia$ que desorgani an e impiden el progreso de la maduracin neuromuscular neurolgica " psicose+ual. (e debe comen a con la educacin uretral despu&s de #aber logrado el control anal. )na ve alcan ada se debe comen ar a pedir al ni1o que orine a intervalos regulares. *rogresivamente se iran ampliando. No se debe castigar al ni1o o retarlo cuando falla2 s$ elogiar sus logros. /rata0iento 'o%arse se considera patolgico dentro de los cuatro a1os$ no se empie a un tratamiento antes de esa edad. *ara un ni1o menor de cinco a1os la terapia es vincular. El tratamiento del ni1o debe estar acompa1ado de una terapia paralela de la madre.