Biostatistic - Cursul al II-lea

TABELE DE INCIDEN 1. Introducere

S-a vzut c atunci cnd avem coloane cu date numerice, este foarte util s se calculeze indicatori statistici care s ne ofere o imagine sintetic a valorilor care se afl pe acele coloane. Dac ns pe o coloan avem nregistrate date ordinale sau nominale, nu mai este posibil calcularea acestor indicatori. De fapt, ce se poate sintetiza pe o coloan care are nregistrate date despre prezena unei afeciuni, sau a unui simptom, sau despre grupele sanguine, sau despre stadiul de evoluie al unei afeciuni maligne? Rspunsul este simplu, nu putem dect numra la astfel de coloane, ci pacieni sunt din fiecare categorie. Dac este vorba de stadiul evolutiv al unei afeciuni maligne, vom numra ci pacieni sunt n stadiul , ci sunt n stadiul ! "i tot astfel pn la stadiul !#. $utem eventual e%prima aceste numere prin procente. &n figura de mai 'os, este prezentat nceputul unui tabel n care, pe primele coloane s-a nregistrat Numrul curent, Numele, Vrsta, Se ul, !ed"ul de #ro$en"en%, Stad"ul cl"n"c "i Durata su#ra$"e%u"r"", msurat n luni. (abelul conine )* de paciente cu cancer de sn, dintre care n figura de mai 'os sunt listate primele +, -nume fictive./.

&n tabelul de mai 'os, sunt centralizate rezultatele numrrii pacientelor pe stadii ale bolii. Sunt listate frecvenele absolute -sau numrul de paciente/ din fiecare stadiu n parte -stadializarea este , 0, !!1, !!2, !!!1, !!!2 "i !#/. $e coloana cea mai din dreapta sunt listate "i procentele sau frecvenele relative.
Frecvena (numrul de paciente)
26 46 76 102 108 195 97

Nr Stadiul clinic
1 2 3 4 5 6 7 0 I IIA IIB IIIA IIIB IV

Procentul (frecvena relativ)

4.0% 7.1% 11.7% 15.7% 16.6% 30.0% 14.9%

Total

650

100.0

Biostatistic - Cursul al II-lea

&n cazul coloanelor pe care s-au nregistrat date de tipul DA&N', (re)ent&A*sent, numrtoarea va stabili numai ci pacieni au pe coloana respectiv 3 DA4 "i ci au 3N'4. &n plus, vor fi listate la fel, frecvenele procentuale.

+. Ta*ele de "nc"den%, no%"un" "ntroduct"$e

Datele nregistrate pe dou sau mai multe coloane "i care sunt de tip nominal sau ordinal, pot fi studiate prin a"a-numitele tabele de inciden. De e%emplu, dac unul din criteriile dup care au fost nregistrai pacienii este stad"ul e$olut"$ al unei afeciuni maligne, iar cellalt este rs#unsul tera#eut"c, fiecare din cele dou criterii de clasificare are n mod normal, un anumit numr de categorii -clase/ n care trebuie clasificai pacienii. Stadiul evolutiv ar avea cel puin patru categorii -stadiul !, !!, !!! "i !#/, iar rspunsul terapeutic ar putea avea categoriile R5 -remisiune complet, tumora se remite/, R$ -remisiune parial/, R6 -rspuns negativ/ "i D -disprut/. 7n e%emplu este furnizat de ta*elul 1, care are 0) celule, corespunztor la 8%8 categorii -celulele cu totaluri depind de celelalte "i ele nu sunt considerate n tabelele statistice ca aductoare de informaie nou/.
Tabelul 1. Clasificarea a 84 de pacieni dup stadiu i rspuns terapeutic ,AS('NS TE,A(E'TIC R5 STADI' EV-L'TIV ! !! !!! !# (otal . 10 1+ 1/ 89 R$ 1 . 1/ + + R6 / 1 1 3 0 D / 1 2 1 ) (otal 9 +9 ,+ 0) 98

Alt e em#lu. &ntr-un studiu n care +) de pacieni au fost clasificai dup tipul de astm "i dup stadiul acestuia, tabelul care red situaia centralizat, arat astfel:
Tabelul 2. Clasificarea a 240 de pacieni dup stadiu i tipul de astm

Stadiu
I II III IV Total

!ler"ic
19 54 21 2 86

#ntrin$ec
13 30 40 16 ''

%i&t
2 6 26 17 51

Total
34 90 87 35 ()6

60 50 )0 +0 (0 10 0

!ler"ic #ntrin$ec

# ##
%i&t

Tip a$tm

### #*

Stadiul

Din reprezentarea grafic care se vede n figura de mai sus, se observ c astmul Aler4"c este mai frecvent la stadiile incipiente -!, !! "i !!!/, n timp ce astmul !" t este mai frecvent n stadiile !!! sau !#. 1cest fapt poate +

Biostatistic - Cursul al II-lea

fi absolut ntmpltor, dar poate avea "i o semnificaie util medicului. - #ro*lem a stat"st"c"" ar 5" s dec"dem dac ast5el de s"tua%"" sunt 6ntm#ltoare sau nu. ;ai 'os, este redat un tabel mai comple%, n care sunt centralizate vrstele la cstorie ale soiilor din cuplurile din Dol', cstorite pe o anumit perioad de timp, n funcie de vrstele soilor. De e%emplu, se observ c pentru soi ntre 0* "i 0< ani, sunt 00 soii sub 0* ani, 0<8 de soii ntre 0* "i 0< ani, 8, ntre + "i +8 de ani "i un antre +* "i +< de ani. 1ceste tabele, au uneori o form accentuat =diagonal4, adic celulele de pe diagonal "i apropiate de diagonal au nscrise n ele un numr mare de indivizi, iar celulele ndeprate de diagonal au un numr mic de indivizi sau sunt vide. Se mai numesc, printr-un abuz de limba', tabele de corelaie.
Tabelul 3 Clasificarea cuplurilor din Dolj dup rupa de !"rst ale soilor #1$$%&2001'
sub 15 15 - 19 20 - 24 25 - 29 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 15 - 19 11 1') 43 1 1 20 - 24 4 ,(1 10'8 128 3 1 1 25 29 3 )65 1)55 108' 65 6 30 - 34 60 (55 )5, 1+8 14 2 35 - 39 11 78 1+' 115 65 7 40 - 44 45 - 49 peste 50

12 27 41 50 14 2

5 5 10 14 1

2 7 1

>%ist te?nici statistice care ncearc s rspund la ntrebarea dac e%ist o tendin de legtur ntre cele dou criterii de clasificare dintr-un astfel de tabel. &n general, aceste te?nici sunt destul de complicate "i de"i sigurana concluziilor care pot fi trase prin aplicarea lor este foarte bun, sunt mnuite n practic mai mult de speciali"ti n statistic "i mai puin de medici.

3. Ta*ele de "nc"den% + +
5azul cel mai simplu de tabel de inciden este tabelul +%+. 7n astfel de tabel centralizeaz date referitoare la dou caracteristici care au cte dou posibiliti. De e%emplu, dac din +) de pacieni diabetici se constat c 9) au fcut retinopatie, dintre care +< au "i nefropatie, iar din restul fr retinopatie, + au nefropatie, atunci aceste date pot fi sintetizate astfel:
Tabelul 4. Clasificarea a 2%0 de pacieni cu diabet ju!enil( dup pre)ena sau absena retinopatiei diabetice i a nefropatiei. T*+ Ne5ro#at"e @A@ @-@ ,et"no#at"e @A@ @-@ (otal +0 + ,0 7. 1.+ ++< (otal 9) 0B8 +)

7n astfel de tabel ofer posibilitatea de a aprecia dac e%ist sau nu o dependen ntre prezena retinopatiei "i a nefropatiei, adic dac cei doi factori au sau nu tendina de a aprea n tandem. Din inspecia datelor din tabel se poate observa mai greu dac avem o astfel de tendin de apariie mpreun a celor doi factori. $entru a nelege mai bine cum se pune problema acestei dependene ntre factori s mai considerm "i urmtoarele situaii:
Tabelul ,. Clasificarea a -4 de subieci dup criteriul pre)enei sau absenei bolii i dup criteriul consumului de piure de cartofi #Ca)ul .s/e o( tabelul T.0' (otato 8Carto5"9 D1 D1 Bolna$" 67 (otal +3 12 ,B 67 +3 12 ,B (otal 8) +9 B8

>ste vorba despre un eveniment petrecut n urm cu mai muli ani n 1merica, "i anume, dup ce au luat masa la o cantin, dintr-un numr de B* de indivizi, foarte muli s-au prezentat la medic cu simptomele clare 3

Biostatistic - Cursul al II-lea

ale unei into%icaii acute. !ndivizii consumaser alimentele dintr-un meniu multiplu, ceea ce fcuse ca fiecare aliment s fie consumat doar de o parte a lor, din cei B* mbolnvindu-se 8). >ra natural s se ncerce s se centralizeze ce alimente a consumat fiecare individ -bolnav sau nu/ "i s se ncerce s se stabileasc o dependen ntre consumul unui anumit aliment "i mbolnviri. :n ta*elul 7, este redat situaia referitoare la consumul de piurC de cartofi, iar n ta*elul 1, situaia referitoare la consumul de ng?eat de vanilie, un alt fel de servit n acea sear. 1ceste tabele sunt foarte utile n medicin deoarece, n ciuda informaiei srace pe care o conin, -doar patru numere, n esen, cele patru numere din csuele evideniate cu te%t ngro"at n fiecare dintre tabele/, posibilitile de a aprecia o dependen ntre clasificrile pe orizontal "i vertical sunt destul de bine studiate n acest moment. &n cele dou tabele de mai sus, factorii de clasificare sunt ,et"no#at"e, Ne5ro#at"e "i respectiv, Bolna$" "i Carto5". Retinopatie, este aici criteriu de clasificare n sensul c pacienii sunt mprii dup acest criteriu n dou: cei care au retinopatie "i cei care nu au retinopatie. 1cest lucru, poate fi simbolizat prin DA "i prin N', iar n cazul din tabel cu =A4 "i =-=. &l numim criteriu orizontal spre deosebire de 6efropatie care este numit criteriu vertical, pentru u"urina e%punerii. Da fel, n al doilea tabel, Bolna$" "i Carto5", simbolizeaz faptul c indivizii cuprin"i n tabel sunt sau nu sunt bolnavi "i respectiv au consumat sau nu au consumat piurC de cartofi. S ncercm acum s verificm n ce msur factorii de clasificare de pe orizontal "i de pe vertical depind unul de altul. Da tabelul T-(, -factorii de pe orizontal "i vertical sunt mbolnvirile "i consumul de cartofi/ ntmplarea a fcut ca e%act 'umtate din cei nregistrai au consumat mncare de cartofi iar ntre cei bolnavi "i snto"i tot 'umtate au consumat acest fel de mncare. Da o e%aminare sumar a tabelului se poate deduce imediat c nu acest fel de mncare este vinovat de infestarea indivizilor bolnavi, fiind evident c 'umtate din cei bolnavi nu au consumat acest fel "i deci este clar c s-au mbolnvit de la altceva. $e de alt parte, se vede c "i 08 indivizi care au mncat din acest fel de mncare nu s-au mbolnvit. 5oncluzie: consumul de cartofi "i mbolnavirile nu sunt dependente.
Tabelul %. Clasificarea a -, de subieci dup criteriul pre)enei sau absenei bolii i dup criteriul consumului de 1n 2eat de !anilie #Ca)ul .s/e o( tabelul T.3' Van"lla 8In4;e%ata de Van"l"e9 D1 D1 2olnavi 67 (otal 23 11 *8 67 3 1< +0 (otal 8) +< B*

&n, tabelul (E#, se prezint o situaie diferit, cci se observ c din cei 8) de bolnavi 8, au consumat ng?eat de vanilie iar marea ma'oritate a celor care sunt snto"i nu au consumat. ;ai putem privi situaia "i astfel: din *8 indivizi care au consumat ng?eat, 8, s-au mbolnvit, iar din cei +0 care nu au consumat, 09 nu s-au mbolnvit. 1ltfel spus, 8,F*8G ,B<)GB<,)H este procentul mbolnvirilor la cei care au consumat "i ,F+0G ,08+G08,+H, procentul mbolnvirilor la cei care nu au consumat acest aliment.

>ste destul de clar c ntre consumul de ng?eat de vanilie "i mbolnviri este o dependen. 1m ales aceste e%emple tocmai pentru faptul c se vede fr dificultate care este situaia "i n acest fel ne va fi mai u"oar nelegerea principiilor care stau la baza aprecierii acestui tip de dependene. Din e%aminarea e%emplelor de mai sus se vede c n fond se poate 'udeca fiecare situaie care apare ntr-un mod asemntor, 'udecnd de la caz la caz dac e%ist sau nu o dependen ntre criteriile de clasificare pe orizontal "i pe vertical.

Biostatistic - Cursul al II-lea

Dac am 'udeca mereu ca mai sus am fi pu"i des n situaia de a nu putea lua o decizie suficient de obiectiv. Dac de e%emplu, la cei care au consumat alimentul proporia mbolnvirilor este B<,)H -vezi ta*elul 1/, iar la ceilali este doar de 08,+H, oricine va spune c mbolnvirile sunt ntr-o relaie de dependen cu alimentul consumat, iar dac procentele ar fi, B<,)H "i respectiv BB,8H, oricine ar spune c mica diferen se datoreaz ntmplrii "i nu este nici o dependen ntre mbolnviri "i consumul alimentului. Dar dac cele dou procente sunt B<,)H "i )+,8H ce concluzie tragem? 5ci dac am spune c avem o dependen din cauza diferenei dintre procente, oricine poate replica c aceast diferen este ntmpltoare, mai ales dac numrul de pacieni pe care l-am luat n calcul a fost relativ mic. De aceea este nevoie de criterii mai obiective de apreciere a situaiilor cu care ne putem confrunta n astfel de studii.
Tre*u"e re%"nut d"n cele d"scutate=

7neori se constat prin simpl inspecie sau din calcule foarte simple o tendin de dependen ntre factorul de clasificare pe orizontal "i cel de clasificare pe vertical. Decizia dac e%ist sau nu o dependen este de natur subiectiv, deoarece, pentru moment, nu avem un criteriu clar prin care s putem decide aceasta. &n cele ce urmeaz, s ncercm s generalizm situaiile de mai sus, presupunnd c, de obicei avem de a face cu: 0/. 7n factor activ -consumul unui aliment, al unui medicament, aplicarea unui anumit tip de tratament, etc/ "i putem clasifica indivizii n dou categorii din punctul de vedere al acestui factor -de obicei ele fiind simbolizate prin DaF6u, AF-, IesF6o/ +/. 7n factor pasiv -rezultat al celui activ/ care clasific indivizii tot n dou categorii -2olnavFSntos, DaF6u, AF-/. S notm cu $ozA numrul indivizilor asupra crora acioneaz factorul activ "i rezultatul este pozitiv 6egA numrul indivizilor asupra crora acioneaz factorul activ "i rezultatul este negativ $oz- numrul indivizilor asupra crora nu acioneaz factorul activ "i rezultatul este pozitiv 6eg- numrul indivizilor asupra crora nu acioneaz factorul activ "i rezultatul este negativ 1ceast situaie se poate centraliza ntr-un tabel ca ta*elul ., care este foarte asemntor cu cele care au fost date ca e%emplu mai sus:
Tabelul -. Tabel eneral de inciden 242 #T5' >actor Act"$ 8Cau)a9 $ozitiv >actor (as"$ 8E5ect9 $ozitiv 6egativ (otal (o)? 8a9 Ne4? 8c9 A 6egativ (o)&8*9 Ne4& 8d9 (otal $oz 6eg 6

S ncercm s sistematizm observaii mai generale care s ne ofere, pe ct posibil criterii mai obiective: Dac factorul pasiv are tendina de a apare n tandem cu cel activ, atunci ne putem a"tepta, ca tendin general, ca cei mai muli indivizi s apar nscri"i n celulele (o)? "i Ne4&, iar celulele (o)& "i Ne4? s rmn mai nepopulate. >ste de uz comun etic?etarea celulelor cu a, *, c, d, ca n tabelul T@ "i deci vom spune c n acest caz, ma'oritatea indivizilor sunt n celulele a, d, iar n celulele *, c avem mai puini indivizi -este cazul tabelului T-V/. Jinnd cont de aceast observaie, vom introduce cteva criterii de dependen care ne permit o apreciere mai obiectiv a unei eventuale dependene.

2. Cr"ter"" de de#enden%
E modalitate de a aprecia tendina celor doi factori de a apare n tandem adic tendina lor de dependen, este de a urmri care este raportul dintre numrul pacienilor la care avem #otr"$"re, adic ambii factori sunt #re)en%" sau ambii sunt a*sen%", "i numrul pacienilor la care nu a$em #otr"$"re, adic un factor este prezent iar cellalt absent. 7

Biostatistic - Cursul al II-lea

Se observ u"or c acest raport, pe care l vom numi Cr"ter"ul D"a4onal, este: CD = a +d b +c

&n tabelul (E#, avem CD 6 #43718'8#3711' 6 %1814 6 4(3, , adic sunt de 8,,* ori mai muli pacieni la care cei doi factori apar n tandem dect cei la care un factor este prezent "i cellalt absent. (endina de dependen este clar ntre consumul ng?eatei de vanilie "i mbolnviri. 7n alt criteriu este de a calcula raportul dintre numrul pacienilor la care cei doi factori apar n tandem "i numrul total de pacieni-Cr"ter"ul (rocentual/. >ste un criteriu mai natural cci calculeaz de fapt procentul de pacieni la care apar aceste potriviri. Deci: C0 = a+d a +b+c +d

&n tabelul (E#, avem, C0 6 #43718'8-, 6 %18-, 6 0(813, adic sunt 90,,H potriviri, ceea ce este o ma'oritate care arat o tendin clar de dependen ntre consumul ng?eatei de vanilie "i mbolnviri. A. -dds ,at"o. 7n indice mult folosit n aprecierea tendinei de dependen este ra#ortul Aanselor sau ra#ortul cotelor ->nglez -DDS ,ATI- B -,/ raportul dintre a8c "i b8d( sau, ceea ce este acela"i lucru, dintre produsul a*b "i produsul c*d. Dac lucrurile stau ca mai sus, ER va avea valori cu att mai mari cu ct tendina de dependen este mai puternic. &n tabelul (E#, vom avea .* 6 #43811'9#3818' 6 23(4,, sau .* 6 #43:18'8#3:11' 6 23(4,, ceea ce e%prim o tendin puternic de dependen, a"a cum am vzut mai sus. &n tabelul (E$ avem .* 6 #23:14'8#23:14' 6 1, ceea ce nseamn c nu e%ist tendin de dependen, dup cum am vzut de'a. a d b c

Raportul "anselor are formula: .* = "i are urmtoarea interpretare: Dac ER 0, ntre factorul de clasificare pe orizontal "i cel de pe vertical nu e%ist o tendin de dependen. Dac ER KK 0, ntre factorul de clasificare pe orizontal "i cel de pe vertical e%ist o tendin de dependen cu att mai puternic cu ct ER este mai departe de valoarea 0.

Dac ns, ca n ta*elul < de mai 'os, tratamentul (+ d o proporie mai mare de evoluii pozitive ale pacienilor -9)F0 8G ,9+)<G9+,)<H/, n timp ce tratamentul alternativ ( 0 ofer doar o rat de evoluii pozitive de 8,FBBG ,**98G**,98H, valoarea lui ER va fi ERG-8,L09/F-9)L,8/G ,+)8B, adic mult mai mic dect 0. Mi n acest caz vom spune c avem o tendin de dependen ntre factorul tratament "i factorul evoluie. Deci: Dac ER NN 0, ntre factorul de clasificare pe orizontal "i cel de pe vertical e%ist o tendin de dependen cu att mai puternic cu ct ER este mai mic.
Tabelul 8. Clasificarea a 181 de pacieni dup tipul de tratament aplicat #T 1 sau T2' i dup e!oluia bolii #po)iti! sau ne ati!' #Tabelul TT'

Tratament (0 E$olu%"e $ozitiv 6egativ (otal 23 32 BB (+ <1 1< 0 8 (otal 0+< *+ 090

Biostatistic - Cursul al II-lea

Relund, cele cinci situaii prezentate dau urmtoarele rezultate:

Tabelul $. ;olosirea criteriului .* pentru aprecierea dependenei factorilor de clasificare din tabelele de mai sus Ta*elul T,N T-( T-V T1T+ -, -+<L0B+/ F -+L*B/ G 8,,B* -+,L08/ F -+,L08/ G 0 -8,L09/ F -,L00/ G +,,8* -8,L09/ F -9)L,8/ G ,+)8 De#enden% D1 67 D1 D1

>ste de reinut c nu totdeauna dependenele descoperite astfel sunt cau)ale. 1stfel, n e%emplele (E$, (E#, (0(+, dependenele sunt cau)ale n sensul c alimentul consumat sau tratamentul poate fi considerat cau), iar apariia bolii sau ameliorarea ei este e5ectul. (otu"i, n e%emplul (R6, factorii nefropatie "i retinopatie de"i sunt ntr-o relaie de dependen, nu sunt nea#rat cau) A" e5ect ci mai curnd amndou sunt induse de o cauz comun, anume prezena diabetului. !nterpretarea n limba' uzual a acestor dependene trebuie fcut de la caz la caz "i anume, pentru e%emplele de mai sus putem spune: $entru tabelul (R6: e%ist o dependen ntre prezena nefropatiei "i retinopatiei la pacienii diabetici $entru tabelul (E$: nu e%ist o dependen ntre consumul cartofilor "i mbolnaviri $entru tabelul (E#: e%ist o dependen ntre consumul de ng?eat "i mbolnaviri $entru tabelul (0(+: e%ist o dependen ntre evoluia pacienilor "i tratament, ceea ce mai poate fi e%primat "i spunnd c unul din tratamente d evoluii mai bune dect cellalt B. ,"scul ,elat"$. 1lt indice al unei eventuale dependene mult utilizat este r"scul relat"$ -RR. >ngl: ,elat"$e ,"sC/, folosit mai ales n studiile epidemiologice mari, cu nregistrarea unui numr mare de indivizi. (otu"i, uneori este folosit "i n situaii ca cele e%emplificate mai sus. 1re formula:

** =

a (c + d ) c ( a + b)

!ndicele RR este interpretat de obicei asemntor cu ER "i el indic aceea"i tendin de dependen dac are valori mult ndeprtate de 0 -mult mai mari sau mult mai mici/.
Tabelul 10. ;olosirea criteriului ** pentru aprecierea dependenei factorilor de clasificare din tabelele anterioare Ta*elul T,N T-( T-V T1T+ ,, -+<L0B8/ F -+L9)/ G +<,,, -+,L,B/ F -+,L,B/ G 0 -8,L+0/ F -,L*8/ G *,*B -8,L0 8/ F -9)LBB/ G ,)B* De#enden% D1 67 D1 D1

Tabelul 11. Clasificarea a 181 de pacieni dup tipul de tratament aplicat( i dup e!oluia bolii( ca)ul c"nd T1 ar fi un tratament perfect #Tabelul T0T' E$olu%"e (o)"t"$ Tratament T1 T+ Total .. <1 1+0 Ne4at"$ / 1< 7+ Total .. 1/2 1<1

Riscul relativ are "i un avanta' mai puin pus n eviden pn acum. 1nume, ce se ntmpl n e%emplul (( dac tratamentul (0 este att de eficace nct toi pacienii tratai evolueaz pozitiv. &n acest caz, tabelul (( .

Biostatistic - Cursul al II-lea

va arta ca n ta*elul 11. Se observ c ER nu poate fi calculat n acest caz -ER G --BBL09/ F - L9)//, imposibilO/. &n sc?imb RR G --BBL0 8/ F -9)LBB// G 0,+ <, ceea ce ne arat c e%ist o u"oar tendin de dependen a e$olu%"e" n raport cu tratamentul. Polosirea riscului relativ n aprecierea relaiilor de dependen trebuie fcut totu"i cu precauie cci el are unele proprieti ce sunt strns legate de studiile de epidemiologie "i l fac uneori greu de interpretat n alte conte%te dect cele legate de epidemiologie. 1nume, riscul relativ este un indice al tendinei de legtur ntro populaie ntre un factor de risc "i o afeciune care este bnuit c ar fi provocat c?iar de factorul de risc respectiv. De e%emplu, un factor de risc pentru maladiile cardiovasculare este stressul. De aceea, este util s se studieze legtura ntre acest factor de risc "i o boal cariovascular cum ar fi ?ipertensiunea. &n acest caz, tabelul de inciden trebuie s arate ca tabelul 0+.
Tabelul 12. Clasificarea a 4,00 de indi!i)ii dup pre)ena stressului i faptul de a fi sau nu 2ipertensi!i Stress DA DTA DA N' Total +31 .+/ 071 N' 12< 3301 3722 Total 3<2 2111 27//

Riscul relativ are un neles apropiat de cel dat iniial de statisticieni, n acest conte%t sau n conte%te asemntoare. De5"n"%"e= Riscul relativ este raportul dintre riscul de a fi afectai ntre cei supui unui factor de risc i riscul de a fi afectai ntre cei care nu sunt supui la factorul de risc. Din e%emplul de mai sus, se observ c ntre cei supu"i la stress, riscul de a avea Q(1 este +,)FB+ G ,+,BH. $e de alt parte, la cei nee%pu"i, riscul este de 089F,,<), adic 8,,*H. Raportul ntre cele dou riscuri, sau riscul relativ este ,+,BF8,,* G B,*0. 1cesta este un risc relativ foarte mare. >l e%prim n esen faptul c prezena Q(1 la cei e%pu"i este de apro%imativ "apte ori "i 'umtate mai probabil dect la cei nee%pu"i. 1m spus c RR are o interpretare asemntoare cu ER: Dac RR 0, ntre factorul de clasificare pe orizontal -Risc/ "i cel de pe vertical -2oal/ nu e%ist o tendin de dependen Dac RR KK 0, ntre factorul de clasificare pe orizontal "i cel de pe vertical e%ist o tendin de dependen cu att mai puternic cu ct RR este mai departe de valoarea 0 Dac RR NN 0, ntre factorul de clasificare pe orizontal "i cel de pe vertical e%ist o tendin de dependen cu att mai puternic cu ct RR este mai mic

7. Teste cl"n"ce A" a#rec"erea cal"t%"" lor

1lte cazuri n care este util folosirea tabelelor +%+, sunt cele n care se evalueaz calitatea unui test cl"n"c la care pacienii sunt supu"i. 7n test clinic, este o metod de a decide dac un pacient este #o)"t"$ sau ne4at"$ n ce prive"te e%istena unui simptom, a unei afeciuni, a unui risc, etc. Deci, un astfel de test trebuie s ofere posibilitatea de a alege pacienii care #re)"nt sau nu un simptom, o afeciune, un semn sau alt caracteristic necesar n procesul diagnosticrii. #om numi pozitivi, pacienii care n urma testului au un rezultat pozitiv, adic testul indic #re)en%a a5ec%"un"", indiferent dac n realitate afeciunea este sau nu prezent la pacientul respectiv #om numi negativi, pacienii care n urma testului au un rezultat negativ, indiferent dac n realitate au sau nu prezent afeciunea respectiv. 7n test care se aplic pacienilor este o metod care trebuie s aib mai multe caliti, ntre care, vom enumera dou: <

Biostatistic - Cursul al II-lea

7n procent ct mai mare dintre pacienii care sunt n realitate pozitivi, ar trebui s apar n urma testului ca fiind pozitivi 7n procent ct mai mare dintre pacienii care sunt n realitate negativi, ar trebui s apar n urma testului ca fiind negativi

!deal ar fi ca toi pacienii s fie diagnosticai de test corect, dar acesta este un ideal care este foarte greu de atins c?iar cu aparatur perfecionat. (otdeauna e%ist cazuri care sunt e%trem de greu de ncadrat sigur ntro categorie sau alta. 1"adar, totdeauna, n urma aplicrii unui test la mai muli pacieni, se vor ntlni cazuri de pacieni care, fie n realitate sunt pozitivi, iar n urma efecturii testului apar ca negativi, fie invers. $acienii diagnosticai cu un test clinic se mpart dup dou criterii: Dup criteriul bolii -sau al caracteristicii diagnosticate/, sunt dou categorii : Bolna$" -engl: diseased/ "i SntoA" -engl: diseased free/. Paptul c un pacient este n una dintre cele dou categorii se stabile"te cu a'utorul a"a-numitului test s"4ur sau test de aur -engl: olden test/. 1cest test este un test care a fost de'a verificat ca fiind e%trem de precis "i d o rat de erori minim. Dup criteriul testului clinic studiat sunt tot dou categorii: (o)"t"$" "i Ne4at"$".

Deci, fiecare din pacieni, va aparine uneia din urmtoarele patru clase, care rezult n urma combinrii n toate modurile posibile a celor patru categorii de mai sus: ,eal (o)"t"$", pacienii care n realitate sunt 2olnavi iar n urma testului sunt $ozitivi. >als Ne4at"$", pacienii care n realitate sunt 2olnavi iar n urma testului sunt 6egativi. 5onstituie erori pentru test. >als (o)"t"$", pacienii care n realitate sunt Snto"i iar n urma testului sunt $ozitivi. 5onstituie cellalt tip de eroare a unui test. ,eal Ne4at"$", pacienii care n realitate sunt Snto"i iar n urma testului sunt 6egativi. Dup ce se stabile"te la fiecare pacient crei clase aparine, din cele patru enumerate mai sus, se realizeaz un tabel +%+ ca n ta*elul 13.
Tabelul 13. Clasificarea unor subieci dup faptul c sunt sau c nu sunt bolna!i #testul si ur' i dup re)ultatul pe care 1l obin la un test de dia nosticare pe care dorim s 1l e!alum calitati!. #Tabelul T5T' Testul s"4ur 8@olden test9 2olnavi $ozitivi Testul #ro#us 8Testul cl"n"c9 6egativi ,eal (o)"t"$" 8,( sau B 9 >als Ne4at"$" 8>N sau B 9 (otal 2
& ?

Snto"i >als (o)"t"$" 8>( sau S 9 ,eal Ne4at"$" 8,N sau S 9 S

& ?

(otal $ 6

2ASG$A6

1precierea calitii unui test propus trebuie evident s in seama de procentul de reu"ite ale acestuia. Dar ce nseamn reu"ite pentru un test clinic? 5teva propuneri ar fi: 5e procent din pacienii bolnavi sunt diagnosticai de test ca pozitivi? 5e procent din pacienii snto"i sunt diagnosticai de test ca negativi? 5e procent din pacienii diagnosticai de test ca pozitivi sunt bolnavi? 5e procent din pacienii diagnosticai de test ca negativi sunt snto"i? #om defini aceste rapoarte procentuale "i vom studia modul cum le folosim n aprecierea calitii testului. 1ceste procente arat calitatea unui test clinic n sensul c testul este cu att mai valoros cu ct ele au valori mai mari, mai apropiate de 0 H. &n plus, vor fi definite mai 'os "i dou rapoarte procentuale care e%prim erorile unui test. >ste clar c procentele care e%prim erorile trebuie s fie ct mai mici pentru ca testul s fie valoros. Sens"*"l"tatea 8Sn9 unui test este raportul dintre numrul pacienilor bolnavi, diagnosticai ca pozitivi "i numrul total de bolnavi. =n = < + F < 0

Biostatistic - Cursul al II-lea

S#ec"5"c"tatea 8S#9 unui test este raportul dintre numrul pacienilor snto"i, diagnosticai ca negativi "i numrul total de snto"i. =n = = F = Valoarea #red"ct"$ #o)"t"$ 8V((9, este raportul dintre numrul pacienilor disgnosticai corect ca pozitivi "i numrul total al celor diagnosticai de test ca pozitivi. 300 = < + F 0 Valoarea #red"ct"$ ne4at"$ 8V(N9 , este raportul dintre numrul pacienilor disgnosticai corect ca negativi "i numrul total al celor diagnosticai de test ca negativi. 30+ = = F + ,ata 5als #o)"t"$ 8,>(9, este raportul dintre numrul pacienilor snto"i diagnosticai gre"it ca pozitivi "i numrul pacienilor snto"i. *;0 = = + F = ,ata 5als ne4at"$ 8,>N9, este raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai gre"it ca negativi "i numrul pacienilor bolnavi. *;+ = < F <
Tabelul 14. Clasificarea a 10$ femei dup tipul de natere #prematur sau normal' i dup lun imea colului uterin ca test de deci)ie a riscului de natere prematur. =e obser! c din 41 de nateri premature( 33 au colul sub 2%mm iar din %8 de nateri normale( ,3 au colul peste 2%( deci limita de 2%mm a lun imii colului uterin este un criteriu de deci)ie al riscului de natere prematur. NaAtere $rematur Dungime col N+) mm K+)mm (otal 33 < 80 6ormal 17 73 )9 (otal 89 )0 0 <

5a e%emplu, s urmrim situaia din tabelul 08.

&n ta*elul 12, valorile indicatorilor de mai sus sunt: SnG,,F80G ,9 8G9 ,8H, SpG*,F)9G ,BB<GBB,<H #$$G,,F89G ,)9BG)9,BH, RP$G0*F)9G ,++0G++,0H, #$6G*,F)0G ,9)9G9),9H RP6G9F80G ,0<)G0<,)H

Dup cum s-a precizat mai sus, un test este cu att mai valoros cu ct primii patru din cei "ase indicatori sunt mai mari, iar ultimii doi mai mici. !deal ar fi ca primii patru s fie apropiai de 0 H, iar ultimii doi, apropiai de H. &n practic, se constat c este foarte greu s se ating valori foarte mari pentru toi cei patru "i valori foarte mici pentru ultimii doi. De e%emplu, testul studiat prin ta*elul 12 este un test destul de valoros. Doar primii doi indicatori sunt considerai fundamentali, ei fiind cei care dau de fapt calitatea testului clinic propus, n comparaie cu testul considerat sigur -testul de aur/, n cazul de mai sus testul sigur fiind na"terea propriu-zis. De fapt, cunoa"terea indicatorilor Sn "i Sp, mpreun cu numrul pacienilor bolnavi "i numrul pacienilor snto"i, este suficient pentru a cunoa"te ceilali indicatori. Rata erorilor, de ambele tipuri, RP$ "i RP6 sunt legate direct de Sn "i Sp prin formulele:
*;0 =0 =p , *;+ = 0 =n

5eilali doi indicatori pot fi "i ei obinui din Sn "i Sp, dac se cunosc 2 "i S, numrul pacienilor bolnavi, respectiv snto"i. Pormulele sunt -facultativ/:
300 = < =n = =p , 30+ = = + < =n = =p < + = =p < =n

1/

Biostatistic - Cursul al II-lea

3. C;est"un" de e amen=
0.5riteriul procentual indic o tendin foarte puternic de dependen ntre cei doi factori de clasificare ntr-un tabel de inciden dac: 0. are valori mult mai mari ca 0 H +. are $alor" mult ma" m"c" ca 7/E ,. are valori foarte apropiate de * H 2. are $alor" a#ro#"ate de 1//E +.(abelele de inciden sunt: 1. ta*ele cu du*l "ntrare 6n care #ac"en%"" sunt 6nre4"stra%" du# dou cr"ter"" +. tabele de frecven pe clase ,. tabele cu date brute 8. tabele folosite la teste statistice de compararea mediei ,.Sensibilitatea unui test clinic este SnG ,9)+, iar specificitatea este SpG ,9<,. 1ceasta nseamn c testul este: 1. un test $aloros deoarece am*"" "nd"cator" sunt mult #este 7/E +. un test fr valoare doarece d erori "i la bolnavi, "i la snto"i ,. un test fr valoare, deoarece specificitatea este mai mare ca sensibilitatea 8. un test perfect 8.5riteriul diagonal calculat pentru un tabel de inciden +%+ care conine n total +,) de pacieni este B,09*. >l indic n acest caz: 0. corelaie foarte slab ntre cei doi factori de clasificare +. lipsa unei corelaii 3. corela%"e #utern"c 6ntre ce" do" #arametr" 8. nu este un indicator al corelaiei ci al mpr"tierii datelor *.5riteriul ER calculat pentru un tabel de inciden +%+ care conine n total 088 de pacieni este ),B9*. >l indic n acest caz: 0. corelaie foarte slab ntre cei doi factori de clasificare +. lipsa unei corelaii 3. corela%"e #utern"c 6ntre ce" do" #arametr" 8. nu este un indicator al corelaiei ci al mpr"tierii datelor ).5riteriul ER calculat pentru un tabel de inciden +%+ care conine n total 08 de pacieni este 9,B9*. >l indic n acest caz: 0. corelaie foarte slab ntre cei doi factori. +. lipsa unei corelaii ,. corelaie destul de puternic ntre cei doi factori 2. 5""nd #rea #u%"n" #ac"en%", nu a$em 6ncredere 6n $aloarea lu" B. Sensibilitatea unui test e%ploratoriu n clinic este SnG ,9)+. 1ceasta nseamn c testul este: 0. un test valoros din punct de vedere clinic +. este un test prost, deoarece doar 9),+H din bolnavii reali sunt pozitivi 3. de#"nde A" de s#ec"5"c"tate, dac este 5oarte m"c, testul nu este un test *un 2. dac A" s#ec"5"c"tatea este mult ma" mare ca 7/E, testul este $aloros 9.Sensibilitatea unui test este: A. ,a#ortul d"ntre numrul #ac"en%"lor *olna$" d"a4nost"ca%" ca #o)"t"$" A" numrul total al #ac"en%"lor *olna$" 2. Raportul dintre numrul pacienilor snto"i diagnosticai ca pozitivi "i numrul total al pacienilor bolnavi 5. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi "i numrul total al pacienilor snto"i D. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca negativi "i numrul total al pacienilor bolnavi <.Specificitatea unui test este: 1. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi "i numrul total al pacienilor snto"i B. ,a#ortul d"ntre numrul #ac"en%"lor sntoA" d"a4nost"ca%" ca ne4at"$" A" numrul total al #ac"en%"lor sntoA" 5. Raportul dintre numrul pacienilor snto"i diagnosticai ca pozitivi "i numrul total al pacienilor snto"i D. Raportul dintre numrul pacienilor snto"i diagnosticai ca negativi "i numrul total al pacienilor bolnavi 0 .7n test clinic este cu att mai valoros cu ct: 1. Sensibilitatea este mai mare "i specificitatea mai mic 2. Sensibilitatea este mai mic "i specificitatea mai mare C. Sens"*"l"tatea A" s#ec"5"c"tatea sunt ma" mar"

11

Biostatistic - Cursul al II-lea

D. Sensibilitatea "i specificitatea sunt mai mici 00.7n test clinic este cu att mai valoros cu ct: A. Sens"*"l"tatea A" s#ec"5"c"tatea sunt ma" a#ro#"ate de 1 2. Sensibilitatea "i specificitatea sunt mai apropiate de C. Sens"*"l"tatea A" s#ec"5"c"tatea sunt ma" mar" D. Sensibilitatea "i specificitatea sunt mai mici 0+.Rata fals pozitiv a unui test este: 1. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi "i numrul total al pacienilor snto"i 2. Raportul dintre numrul pacienilor snto"i diagnosticai ca negativi "i numrul total al pacienilor snto"i C. ,a#ortul d"ntre numrul #ac"en%"lor sntoA" d"a4nost"ca%" ca #o)"t"$" A" numrul total al #ac"en%"lor sntoA" D. Raportul dintre numrul pacienilor snto"i diagnosticai ca negativi "i numrul total al pacienilor bolnavi 0,.Rata fals negativ a unui test este: 1. Raportul dintre numrul pacienilor bolnavi diagnosticai ca pozitivi "i numrul total al pacienilor snto"i 2. Raportul dintre numrul pacienilor snto"i diagnosticai ca negativi "i numrul total al pacienilor snto"i 5. Raportul dintre numrul pacienilor snto"i diagnosticai ca pozitivi "i numrul total al pacienilor snto"i D. ,a#ortul d"ntre numrul #ac"en%"lor *olna$" d"a4nost"ca%" ca ne4at"$" A" numrul total al #ac"en%"lor *olna$" 08.7n test clinic este cu att mai valoros cu ct: 1. Rata fals pozitiv este mai mare "i rata fals negativ mai mic 2. Rata fals pozitiv este mai mic "i rata fals negativ mai mare 5. Rata fals pozitiv "i rata fals negativ sunt mai mari D. ,ata 5als #o)"t"$ A" rata 5als ne4at"$ sunt ma" m"c" 0*.Sensibilitatea unui test clinic este SnG ,*)+, iar specificitatea este SpG ,9<,. 1ceasta nseamn c testul este: 0. un test valoros deoarece ambii indicatori sunt mult peste * H +. un test fr valoare doarece d erori "i la bolnavi, "i la snto"i 3. un test 5r $aloare, deoarece s#ec"5"c"tatea este #rea m"c 8. un test perfect 0). 5riteriul RR calculat pentru un tabel de inciden +%+ care conine n total 08< de pacieni este 9,B9*. >l indic n acest caz: 0. corelaie foarte slab ntre cei doi factori. +. lipsa unei corelaii 3. corela%"e #utern"c 6ntre ce" do" 5actor" 8. fiind prea puini pacieni, nu avem ncredere n valoarea lui 0B. Dintre cei <+ de anga'ai ai unei firme e%pu"i la stress, ++ au Q(1. Din personalul nee%pus la stress, n numr de +88 de persoane, ,9 au Q(1. 1preciai cu a'utorul criteriului ER, dac e%isto tendin de dependen ntre e%punerea la stress "i Q(1. 09. Determinarea prezenei ?epatitei 5 se face prin testul de viremie, relativ scump. Se propune un test bazat pe analize de laborator mai ieftine, care d urmtorul rezultat n faza de testare: Din cele 0+ de persoane testate, 0 + erau sntoase, iar restul s-a dovedit prin testul de viremie c au ?epatit 5. (estul mai ieftin, a dat 0<9 de persoane pozitive, dintre care <+ au ?epatit "i 0 ) nu au. 5alculai sensibilitatea "i specificitatea acestui test "i apreciai dac este un test valoros din punct de vedere clinic.

1+