Fecha:

N Historia:
ENTREVISTA PSICOLGIA HOSPITALIZACIN /

/ CONSULTA EXTERNA /

(Nios/ /Adultos /

/)

Consulta: Nombre del especialista:

Apellidos: .. Nombre:
Direccin:
Procedencia:
Lugar de Nacimiento: . Fecha de Nacimiento:
Sexo: F

Edad: .

Escolaridad: . Nombre de la escuela:

I.

Motivo de consulta:

II.

Referencia:

III.

Constelacin familiar:

Puesto en el grupo familiar:

IV.

Historia de nacimiento:

V.

Desarrollo evolutivo:

VI.

Antecedentes personales:

VII.

Historia Escolar:

VIII.

Rutina diaria:

IX.

Datos del representante (padre, madre cuidador)

Apellidos y Nombres:
Ocupacin:
Parentesco con el nio:
Identificacin de otros familares significativos:
Padre:
Madre:
Tio:
Abuelo:
Otros:

X.
1)
2)
3)
4)

Diagnstico:

Edad:
Escolaridad:

XI.

Plan de trabajo:

------------------------------------------Apellido y Nombres de Psicologo

OBSERVACIONES:

------ -----------------------Firma