7.

FUNCIONES DE UN DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA A NIVEL NACIONAL

Las estructuras centrales de salud en Latinoamrica habitualmente han seguido un desarrollo histrico muy distante de toda intencin funcional, condicionado por el estallido de brotes epidmicos, de presiones polticas o como resultado del empuje de individuos dinmicos y creadores. En lo que concierne a Epidemiologa, generalmente se encuentran secciones o departamentos aislados y disgregados, que cumplen funciones epidemiolgicas pero carentes de unidad que los cohesione. La falta de una adecuada definicin general lleva a colocar algunas secciones dentro de atencin mdica, o divisiones de salubridad o de asistencia social. Otras veces, una misma enfermedad se disgrega en secciones que se ocupan del aspecto asistencial, preventivo y otros, por lo cual se incurre en duplicacin o repeticin de funciones, despilfarro de recursos y serio menoscabo de la eficiencia. En otras estructuras, uno ve secciones dedicadas a una sola enfermedad que ha provocado la atencin pblica y el inters poltico de un momento, pero que luego han quedado perpetuadas con su equipo humano y dems recursos. En Colombia, existe una seccin de Epidemiologa individualizada, que depende de la Divisin de Salubridad. Pero adems existen en la estructura las siguientes secciones que cumplen tambin funciones de esta naturaleza: Departamento de Tuberculosis; Seccin de Lepra; Servicio Nacional de Erradicacin de Malaria; Instituto Carlos Finlay; Campaa contra el Pian; Campaa contra el Carate; Campaa contra la Rabia, etc. La primera idea que fluye frente a esta dispersin doctrinaria y administrativa es que la epidemiologa es una sola. Representa un mtodo de anlisis y enfoque de las enfermedades como fenmeno colectivo, cualquiera que sea su etiologa. Existen principios 'y mtodos comunes de control, que justifican postular que toda accin epidemiolgica a nivel central debe estar bajo un solo comando, en manos de un equipo unificado. La unidad de accin, adems de representar una ventaja doctrinaria, envuelve una enorme ventaja prctica de buena administracin. Se evitan de este modo las acciones aisladas y dispersas, el despilfarro de recursos, las contiendas de atribuciones, las repeticiones o duplicaciones de funciones y las frecuentes interferencias entre departamentos. Cualquiera que sea la naturaleza y magnitud de los problemas de salud, las funciones de epidemiologa a nivel central deben estar concentradas en una sola seccin o departamento. Esto facilita, adems, . el trabajo de las estructuras regionales y locales, si las acciones epidemiolgicas estn claramente definidas. Est claro que una formulacin que obedece puramente a inspiraciones tcnicas y doctrinarias atenta contra los intereses individuales y polticos en juego. Afortunadamente los servicios de salud se encuentran en una etapa de tecnificacin progresiva que hace factible la reorganizacin de ellos con criterio funcional. Un departamento o seccin de epidemiologa a nivel nacional debe ser el responsable de cumplir los objetivos generales que se refieren a reducir los riesgos de enfermar o morir por procesos de cualquier etiologa que afectan a grupos humanos importantes, a base de acciones dirigidas preferentemente hacia el individuo. Consecuente con esta definicin general, las funciones de esta seccin o departamento deben ser las siguientes:

1. Estudiar las normas generales de procedimiento en todo aquello que concierne a Epidemiologa de: Enfermedades transmisibles agudas. Tuberculosis. Enfermedades venreas. Enfermedades parasitarias. Enfermedades crnicas. Accidentes. Estas normas manan de la experiencia recogida en la periferia y con la asesora de especialistas de reconocida competencia. 2. Asesorar a las regiones para el cumplimiento y perfeccionamiento de, las normas, a fin de que. sean aplicables y prcticas. 3. Establecer las prioridades a nivel nacional, orientando a las regiones peridicamente sobre el nfasis ms conveniente, a fin de que todo el pas funcione en forma armnica. 4. Supervisar la ejecucin de las normas y estudiar sus modificaciones locales. 5. Evaluar o cooperar en la evaluacin de los programas locales. 6. Establecer los ndices ms adecuado para medir los rendimientos obtenidos en el terreno. 7. Ensayar nuevos procedimientos y tcnicas, procedimientos administrativos y otros, conducentes a un perfeccionamiento o incremento de las acciones epidemiolgicas, en reas pilotos antes de ser generalizados al pas. 8. Prestar ayuda a las zonas en casos de emergencia o cuando las necesidades lo determinen. 9. Mantener relaciones de equipo con otros departamentos a nivel central, especialmente con aquellos que cumplen funciones de proteccin y fomento de la salud. 10. Proponer a la superioridad del servicio las modificaciones de presupuesto, personal y equipo necesarios para el buen cumplimiento del programa. 11. Mantener el estudio y vigilancia de las enfermedades de importancia para la comunidad, con especial nfasis sobre las transmisibles. 12. Asesorar a los departamentos biolgicos en las pruebas de terreno para estudiar la potencia, inocuidad y otros caracteres de agentes inmunizantes y dems productos utilizados en la prevencin de enfermedades transmisibles. 13. Contribuir al adiestramiento de personal de todos los niveles en el campo de epidemiologa.

14. Informar peridicamente al resto del servicio sanitario, al gobierno y a la comunidad sobre los problemas de epidemiologa y las acciones del departamento. 15. Colaborar con las instituciones privadas que ejercen alguna funcin relacionada con epidemiologa. 16. Velar por el cumplimiento de los reglamentos de profilaxis internacional. 17. La experiencia ha demostrado la evidente necesidad de que el Departamento a nivel nacional debe ayudar a los niveles locales a resolver problemas administrativos (nombramientos, traslados, viticos, suministro de equipos, vacunas, formularios y otros), a fin de que se cumpla el programa tcnico. En resumen, existen funciones de las siguientes categoras: a) I n v e s t i g a c i n. Funcin primordial y responsabilidad fundamental de un departamento de epidemiologa, encargado de hacer el diagnstico de los problemas de salud, establecer su magnitud, naturaleza y caractersticas, a. fin de orientar la accin; b) N o r m a t i v a s . Es importante que exista uniformidad de pensamiento y centralizacin de las normas, junto a una descentralizacin de la accin; c) A s e s o r a . En el sentido elevado de ayudar, demostrar y ensear a la periferia para que las normas se perfeccionen y se cumplan; d) E v a l u a c i n . Medicin constante. de los rendimientos por reas o regiones y para el conjunto del pas. Determinacin de prioridades; e) I n t e g r a c i n . Coordinar funciones con aquellos departamentos estrechamente vinculados con epidemiologa, mediante acciones conjuntas o coordinadas; f) A d i e s t r a m i e n t o . De fundamental importancia para enriquecer y mejorar los cuadros tcnicos en que descansa el programa nacional; g) I n f o r m a c i n . A fin de mantener. vinculados los programas con la comunidad y las estructuras del propio servicio de salud, y h) C o o p e r a c i n . Con todas las secciones o instituciones dentro y fuera del servicio de salud, a travs de las cuales se ejecutan los programas de epidemiologa. E s t r u c t u r a . E1 cumplimiento de las funciones enunciadas supone una estructura no necesariamente frondosa, pero s eficiente, con varios epidemilogos especializados de tiempo completo y dedicacin exclusiva, de alta capacitacin tcnica dentro de lo que el pas puede ofrecer. Se supone que estos epidemilogos especializados han recorrido todos los planos subyacentes del nivel local. y regional, que los coloque en condiciones de dirigir un trabajo que entienden. Se ha mencionado el principio que solamente a nivel nacional se justifica la presencia de epidemilogos especializados en algunos campos determinados, dado el volumen nacional de los problemas que van a enfrentar y la jerarqua tcnica que se exige de ellos. Esto no justifica que desconozcamos los otros campos de la Epidemiologa o que olviden la visin integral de salud pblica, elementos indispensables para ubicarse correcta y armoniosamente dentro del conjunto de tcnicos que operan a ese nivel.

El Departamento de Epidemiologa a nivel central, al fundir bajo un solo comando las acciones que habitualmente se presentan dispersas, necesariamente debe contar con varias secciones o unidades funcionales, a saber: -Enfermedades transmisibles agudas, que sin duda reclama atencin preferente pero no exclusiva. -Tuberculosis. -Enfermedades venreas. -Enfermedades parasitarias. -Enfermedades crnicas y accidentes. -Zoonosis. El equipo humano mnimo, segn la disponibilidad de personal preparado, segn el grado de madurez en el resto de la estructura y los problemas de salud del pas, parecera ser: Un -Jefe de Departamento, que tendr la responsabilidad tcnica y administrativa del conjunto. Representar al Departamento ante los consejos tcnicos y la jefatura nacional. Si las circunstancias lo exigen, podr desempear al mismo tiempo la jefatura de algunas de las secciones. S e c c i n o u n i d a d d e e n f e r m e d a d e s t r a n s m i s i b l e s a g u d a s : Se ocupar de: programas de vacunacin; medidas de control con enfermos y contactos (aislamiento, notificacin, encuesta, coordinacin con Hospitales y mdicos clnicos, etc.) ; control de puertos y fronteras. Esta seccin, por la cuanta de los problemas relacionados con enfermedades transmisibles agudas, exige la presencia de uno o ms epidemilogos a tiempo completo. Si se admite que una funcin importante es dar asesora a la periferia, ser necesario contar por lo menos con dos epidemilogos en la seccin. De no existir la Seccin Zoonosis, el veterinario asesor de todo el departamento .debera tambin formar parte- de ella. S e c c i n t u b e r c u l o s i s : Deber ocuparse de cumplir las funciones del Departamento en todo lo que concierne a tuberculosis. Por lo tanto, sus responsabilidades se refieren a: -Producir normas tcnicas de diagnstico y manejo (le casos en los establecimientos y fuera de ellos. -Epidemiologa de la enfermedad. -Programa de vacunacin. La primera funcin, enunciada tan brevemente, constituye el nudo del correcto manejo del problema. En la prctica, a menudo ocurre que las acciones epidemiolgicas, control de contactos, pesquisa, atencin cerrada y ambulatoria se presentan como islotes separados entre s. Esta falta de coordinacin disloca toda intencin de programa, despilfarra recursos e invalida toda accin til. De aqu la fuerte necesidad de una mente central que maneja el problema en su conjunto, desde el departamento de epidemiologa. El o los individuos a cargo de esta seccin requieren una formacin muy completa en epidemiologa y tambin clnica de la enfermedad, a fin de que estn en la mejor posicin de

dominar tuberculosis como unidad clnico-epidemiolgica- y de poder discutir con los especialistas de las regiones o zonas. Por ello resulta muy complejo formular una recomendacin sobre los requerimientos precisos para los integrantes de esta seccin. Parecera justificado postular la necesidad de por lo menos dos tcnicos: uno, con preparacin preferentemente epidemiolgica, y otro, venido del campo clnico y suficientemente adoctrinado en salud pblica. S e c c i n d e E n f e r m e d a d e s V e n r e as: Ser la responsable de cumplir las funciones del Departamento en todo aquello que concierne a estas enfermedades. En forma parecida a la Seccin tuberculosis, los requerimientos para sus integrantes son de formacin clnica y epidemiolgica. Segn la naturaleza y volumen de las enfermedades venreas, as como la disponibilidad de tcnicos de alta jerarqua, se podra recomendar por lo menos la existencia de un epidemilogo especializado de tiempo completo y dedicacin exclusiva. Si los recursos lo permiten, bien podra justificarse que hubiera dos tcnicos, uno de orientacin preferente en epidemiologa y otro de orientacin clnica, con slida formacin en salud pblica. Seccin de Enfermedades Parasitarias: Debe reunir todas las actividades que ordinariamente se presentan dispersas, y ocuparse del conjunto de enfermedades parasitarias, a saber: -Enteroparasitosis. -Ectoparsitos. -Zoonosis parasitarias. -Control de Roedores. -Control de Insectos Vectores. Los dos primeros grupos son de inclusin obvia. Las zoonosis parasitarias suponen una accin estrecha y conjunta con la Seccin Zoonosis, pero de no existir esa seccin individualizada, se ha hecho mencin a un veterinario a tiempo completo que asesore en todo el Departamento de Epidemiologa. Este funcionario tendr necesariamente que asesorar a las Secciones de Enfermedades Transmisibles agudas, de Enfermedades Parasitarias y de Tuberculosis, en todos aquellos aspectos que reclamen su participacin integral dentro del equipo. Las funciones relativas a roedores y artrpodos vectores guardan muy estrecha relacin con secciones dependientes de Higiene Ambiental. Luego ser materia del jefe del Departamento el obtener una buena coordinacin a fin de evitar duplicacin de funciones y producir una buena definicin funcional de atribuciones. Toda la seccin deber estar servida por uno o ms mdicos especializados en Parasitologa, con slida formacin en epidemiologa. S e c c i n d e E n f e r m e d a d e s C r n i c a s y A c c i d e n t e s : En el momento actual, estas funciones no existen o se encuentran limitadas a una fase de investigacin y asesora. Es posible que transcurran varios aos hasta que los servicios cuenten con personal idneo para abordar estos campos, y que la Salud Pblica alcance un grado de maduracin que exija la creacin de una seccin especifica que se ocupe de enfermedades no transmisibles. Pero no puede perderse de vista la necesidad de esta seccin, en pases de fisonoma cambiante, con incremento evidente de las muertes violentas y enfermedades crnicas, en que se destacan cardiovasculares y cncer. Esta seccin debera ocuparse preferentemente de:

-Cncer. -Enfermedades cardiovasculares. -Enfermedades degenerativas y de la nutricin. -Prevencin de Accidentes y otras muertes violentas. Uno o ms mdicos especializados, con formacin clnica y epidemiolgica, debern ocuparse de las enfermedades crnicas. En cuanto a accidentes, ser necesario contar con otro profesional especializado aunque no necesariamente mdico. En todo caso, parece razonable proponer que la jefatura de la Seccin est a cargo de un epidemilogo especializado en estos campos. S e c c i n d e Z o o n o s i s : Sujeta a las condiciones expuestas ms atrs. De existir como seccin individualizada, deber dar asesora permanente al resto del Departamento. La experiencia ha demostrado adems la necesidad de incluir en el equipo de epidemiologa, a una o ms enfermeras especializadas, que asesoren a las varias secciones en aquellos aspectos relacionados con su profesin. Resulta especialmente valiosa esta asesora en las secciones que se ocupan de enfermedades transmisibles agudas y tuberculosis, pero el requerimiento es constante en todo el departamento. No se justifica en manera alguna la creacin de una Seccin o Departamento de Enfermera. Las divisiones a nivel nacional deben regirse estrictamente por las necesidades directas de las funciones, pero no por las profesiones. Existe en Latinoamrica una fuerte tendencia de los grupos profesionales a aislarse en secciones o divisiones que conspiran gravemente contra el criterio funcional. El Departamento de Epidemiologa, como otros, necesita incluir enfermeras en su equipo integral, pero deber tenerse cuidado de evitar la segregacin profesional. *** R e l a c i o n e s d e l a e s t r u c t u r a n a c i o n a l c o n l a p e r i f e r i a : La esencia de una buena administracin reside, segn la experiencia lo demuestra, en una centralizacin normativa y descentralizacin ejecutiva. Esto significa la existencia de un comando central que capitaliza y recoge la experiencia de los niveles locales a fin de producir normas de trabajo uniformes en todo el pas. Por otro lado, significa la existencia de ncleos locales autosuficientes para la ejecucin en sus respectivas reas. El problema prctico consiste en encontrar una ecuacin operacional correcta, mediante la cual exista un entendimiento armnico entre la estructura central y los niveles locales. La centralizacin normativa no puede ni debe consistir en una capitalizacin de la facultad de pensar. Se podra caer en el vicio de separar la mente que piensa de la mano que ejecuta. Individuos prepotentes, ambiciosos y celosos de sus prerrogativas, podran despreciar el enorme valor del capital humano que exista en los niveles subyacentes, y creerse los nicos que pueden pensar y producir normas. Se podra caer en el vicio de una especie de "dictadura del pensamiento" por la cual el nivel centra expele rdenes, circulares e instrucciones sin consultar para nada a la periferia: En muchos pases se observa esta exageracin, este poder omnmodo que se arrogan las autoridades centrales. En este plano de relaciones humanas tan delicado, los individuos que trabajan en los niveles locales estarn felices de ejecutar cosas en cuya ideacin ellos mismos han participado. No hay duda que la participacin activa y entusiasta en el programa fluye cuando el individuo lo siente

como cosa suya. Es su programa, son sus normas de trabajo, que ha incorporado sus ideas. Esto es bien distinto cuando un poder central Kaffkiano le impone normas que las siente ajenas y distantes, que hasta le resultan odiosas porque su espritu tiende a rebelarse contra la autoridad. Esto significa que en la enumeracin de funciones del Departamento de Epidemiologa hay una, presente en forma constante, que es muy difcil de formular en palabras. Es aquella responsabilidad de coordinar las voluntades locales, de estimular el crecimiento de los individuos y de las estructuras locales, de fortalecer su accin a travs del consejo, de la ayuda y de la asesora constante en el buen sentido de la palabra. El concepto de asesora se confunde en la mente de muchos administradores de Salud, con las ideas de supervigilancia o fiscalizacin. Por ello resulta indispensable repetir que entendemos por asesora una actitud constante de ayuda y apoyo sobre las ventajes de un procedimiento, estimulando la autocrtica para sealar los errores en manera constructiva. En suma, una actitud firme y generosa que busque constantemente sacar lecciones edificantes de la experiencia y jams oportunidades para zaherir o humillar. Se ha dicho que el xito de un programa depende de tres factores: tcnicos idneos, recursos y organizacin. Sin embargo, este cuarto factor imponderable parecera representar un tejido conjuntivo que lo envuelve todo: las relaciones humanas en todos los planos. Mientras haya jefes nacionales con mentalidad de dictador, convencidos de su poder indiscutible, no podr existir ambiente grato de trabajo ni equipos humanos compactos. Hemos visto en varias partes un xodo de epidemilogos calificados, no tanto por razones econmicas, sino ms bien por frustracin en su trabajo, por falta de independencia en su cometido, por falta de estmulo y reconocimiento a su iniciativa y capacidad creadora. Es indudable que no se puede legislar sobre relaciones humanas y que el principal obstculo en las organizaciones est dado por la naturaleza humana misma. El jefe que se apropia de ideas ajenas o que disputa la gloria de alguna ejecucin brillante; el individuo que por celo de sus perrogativas o la conciencia ntima de su menor vala, le niega el acceso a otro ms capacitado para abordar un problema ("No hace ni deja hacer") ; el individuo que se escuda en las dificultades para ocultar su propia incapacidad; el que usa el servicio de salud como escalera poltica para ascender al poder; y no se enumera al malvado, al de bajos procederes ni al indigno. Este es el material humano que ofrece la realidad. Afortunadamente la Epidemiologa, por la naturaleza del raciocinio inductivo y el estmulo a las facultades superiores del intelecto, por la devocin espiritual que exige a sus cultores, ofrece una oportunidad para seleccionar individuos de mejor calidad intelectual y humana. Esto mientras no se use la epidemiologa como tienda poltica, sino exclusivamente como una jerarqua tcnica. De un modo concreto, las infinitas situaciones que exponen a roces entre la estructura nacional y las organizaciones locales, se pueden resumir en algunas formas mas frecuentes. Todas ellas ponen 'a prueba constantemente la elevacin espiritual de los individuos como para salvar la dificultad poniendo por encima de toda consideracin los intereses superiores de la epidemiologa. V i s i t a s a t e r r e n o : Hemos visto a epidemilogos del nivel nacional muy calificados desde el punto de vista tcnico, pero que daan seriamente su trabajo por serias fallas en sus relaciones humanas. A menudo llegan a visitar un servicio local con ademanes prepotentes, de fiscalizador policial, que inspiran resistencia y recelo. Pretenden obtener rendimiento en los programas mediante una actitud comparable a la de un dueo de hacienda que llega a exigirle cuentas a su capataz. Otras veces hemos visto al individuo afable y sencillo, que escucha a la gente antes de hablar l. El individuo que sugiere hbilmente las cosas, que aplaude y estimula las iniciativas locales y, cuando propone algo nuevo, lo hace con tacto como para no imponer, sino insinuar las ideas en la mente local. Est dems sealar que el trato afable y corts jams expone a la prdida del respeto.

No hay nada que aliente tanto a quienes trabajan en el nivel local, como el sentir que se les tome en cuenta, que se les escuche. Si estn equivocados, el jefe nacional debe hacerles ver el error de una manera fina, sin aprovechar la oportunidad para humillar o lesionar la dignidad ("tal vez tenga Ud. razn, pero examinemos estos otros hechos"). Poner ideas en el crneo de otro individuo y hacerle sentir que son suyas, es la tarea ms sutil y difcil para el jefe nacional. ("Como Ud. dice muy bien, debera hacerse tal cosa"). La visita debe dejar un saldo positivo de ayuda tcnica y administrativa. El jefe nacional a menudo se ve forzado por las circunstancias a dedicar una apreciable proporcin de su tiempo a solucionar problemas administrativos muy variados en su naturaleza: acelerar un trmite; obtener el envo de equipo y materiales, en suma, a solucionar problemas administrativos que entraban a veces seriamente la ejecucin tcnica. A y u d a d i r e c t a : La poltica general debera tender al desarrollo de servicios locales bien organizados y suficientes por s mismos para afrontar los problemas epidemiolgicos de su rea. Pero mientras esto se consiga, en la fase de desarrollo, los servicios locales ofrecen una variada gama de capacidad ejecutiva que el nivel central debe conocer muy a fondo. Cuando estalla un brote epidmico o cualquier situacin anormal que excede las posibilidades del servicio local, llega el momento en que ambas partes se pongan de acuerdo en el hecho: el nivel local en reconocer su incapacidad y el nivel central en ofrecer su ayuda de una manera racional y gentil. Con esto queremos significar que siempre debera tenderse a agotar los recursos locales y obtener su mximo rendimiento. La ayuda debe llegar cuando se compruebe por ambas partes que el problema excede definitivamente las posibilidades locales. Esta ayuda debe ser oportuna, con la cantidad y calidad de recursos adecuados y debe operar de un modo armnico junto a los recursos locales, sin posponer ni atropellar su comando. Debe irse retirando gradualmente a medida que la organizacin local adquiera seguridad en el manejo del problema y la capacidad para continuar con sus propios medios. A menudo se cae en variados vicios de la ayuda. O bien se niega o llega muy tarde, o se cae en el extremo (le irrumpir con recursos exagerados y ahogar o anular los medios locales. Luego viene la disputa por la gloria ganada, por publicar o presentar un trabajo cientfico, por "robarse la pelcula" y menospreciar las iniciativas y la abnegacin de los equipos locales. Esto exige de parte de los jefes nacionales una actitud ponderada y siempre generosa,, (le absoluta honestidad y justicia. La debilidad de comando a nivel local y su insuficiente maduracin tcnica justifican el que a menudo la autoridad nacional tenga que hacerse cargo de situaciones de emergencia. Pero de ninguna manera justifica el que el Departamento Central se transforme en un cuartel de bomberos que pasan corriendo de un lado a otro del pas, anulando toda posibilidad (le desarrollo local. La naturaleza misma de las enfermedades transmisibles, la necesidad de acciones rpidas y decisivas justifica muchas veces que los epidemilogos a nivel nacional tengan que absorber el comando frente a situaciones delicadas (un brote (le viruela por ejemplo). Pero no puede abusarse de esta prctica y transformarla en un procedimiento de rutina. En Estados Unidos existe un servicio llamado de Inteligencia Epidmica, que mantiene un grupo de epidemilogos muy calificados dispersos como asesores en los Estados que lo solicitan. En condiciones normales se dedican a la investigacin (le problemas de salud y a asesorar a nivel del Estado. Si estalla un brote epidmico en un rea determinada y los recursos locales no son suficientes para hacerle frente, se desplazan uno o ms individuos a esa rea para colaborar con las autoridades locales. Adems, el Servicio de Inteligencia Epidmica cumple una funcin muy importante de vigilancia en todo el territorio norteamericano, a travs de una red compleja de. informacin continua. De este

modo, el servicio esta en condiciones de prever situaciones y hacer advertencias a los Estados sobre los peligros que se aproximan. Fuera de estas funciones primordiales, existen varias otras: preparacin de material audiovisual, cursos de adiestramiento, etc. Este tipo de organizacin resulta interesante como modelo para los pases latinoamericanos, toda vez que no se caiga en el vicio de crear superestructuras costosas e inoperantes. No se trata de copiar o trasplantar un modelo, sino de adaptar o incorporar ideas que la experiencia demuestra como buenas. Hasta aqu se ha llevado la exposicin considerando la existencia de dos planos: el nacional o central y el nivel local. Pero se ha partido de considerar un nivel intermedio muy importante para armonizar eficientemente estas relaciones centro-periferia, que es el NIVEL REGIONAL O ZONAL. N i v e l r e g i o n a l . La anatoma y fisiologa nos ensea que no existen relaciones directas entre los parnquimas centrales y el nivel celular. Estas relaciones centrpetas y centrfugas se cumplen a travs de rganos "regionales" que recogen estmulos de la periferia y distribuyen "recursos" hacia ella. Se llaman ganglios linfticos o nerviosos, races nerviosas, plexos, troncos arteriales, grupos musculares, articulaciones y de varias maneras, segn la manera compleja como actan y la naturaleza del territorio o funcin bajo su comando. La administracin pblica, en parte por el instinto o por el dictado de las necesidades, ha llegado a variados esquemas estructurales en que se reconoce la importancia de estos niveles intermedios. As por ejemplo, la administracin de Impuestos Internos, de tesoreras, de comunicaciones, de polica o de ejrcito cuentan con organizaciones o autoridades a nivel regional. La Iglesia, que posee una inmensa sabidura, tiene por cierto lneas jerrquicas que van desde el Arzobispado hasta la parroquia local, pasando a travs de organismos religiosos con carcter regional. La naturaleza de las funciones de epidemiologa, por su necesidad constante de conexin en doble sentido desde y hacia la periferia, sigue esta ley general que exige la definicin de tres niveles de operacin: central, regional y local. Ya al comienzo del captulo se mencionaron las lneas de autoridad y dependencia, junto con las categoras de epidemilogos necesarios en cada nivel. La exposicin ha seguido un curso centrpeto, desde el nivel local hasta el nivel central y, finalmente, nos referimos al nivel regional para hacer resaltar la importancia estratgica de este plano intermedio en las ejecuciones del programa. Se podra definir una zona o regin como un rea geogrfica de variable extensin, que comprende una poblacin de varios centenares de miles de habitantes,- con problemas comunes de salud pblica. Esta zona o regin posee establecimientos de Salud y temas recursos materiales y humanos que la hacen potencialmente autosuficiente. A la cabeza de la zona existe una autoridad sanitaria de tiempo completo y dedicacin exclusiva, que se ocupa de administrar los recursos de la regin en un programa integrado de salud. El programa comprende habitualmente atencin mdica, higiene materno-infantil, saneamiento ambiental, epidemiologa y otros. Hacia abajo, la estructura regional se, entiende con los jefes locales de las reas. Hacia arriba, se entiende con la autoridad central. Por cierto, la estructura regional no puede limitarse a un buzn que tramita documentos en ambas direcciones. Su papel consiste en convertirse en un Centro Motor de la regin, que administra los programas y representa en la zona a la autoridad nacional. Cuenta con delegacin, presupuesto, autonoma y recursos propios que le permiten manejar los asuntos de la regin con entera o casi entera independencia. A este nivel, la autoridad regional necesita contar a su alrededor con un equipo de asesores en todos los campos de la salud pblica, o por lo menos en aquellos ms fundamentales. Sin duda alguna, el epidemilogo zonal resulta imprescindible. A este nivel est plenamente justificada la inclusin de uno o ms epidemilogos, lo cual depende de los problemas existentes en la zona y

las posibilidades materiales de conseguir estos tcnicos. En la condiciones prcticas, se puede estimar como factible obtener un epidemilogo calificado, con experiencia previa local, a tiempo y dedicacin exclusiva. Sus funciones y responsabilidades han quedado ya definidas en el captulo correspondiente, circunscritas a la zona o regin de la cual es responsable. En trminos generales, estas funciones son: a) Velar por el cumplimiento en su zona de todas las normas procedentes de la autoridad central; b) Asesorar en la zona a todos los niveles para la ejecucin de los programas; c) Servir de enlace e intrprete a las reas locales, transmitiendo hacia el nivel nacional las informaciones y sugerencias de importancia epidemiolgica; d) Servir de enlace e intrprete de la autoridad nacional ante las reas locales bajo su dependencia; e) Resolver con expedicin los problemas que se presentan en su zona y requerir la ayuda solamente cuando sus propios medios sean insuficientes, y f) En lo administrativo, coordinar los recursos de la zona a fin de cumplir con los programas locales y el programa regional, del cual es responsable. Este epidemilogo zonal tiene, en menor escala, la mayora de las funciones del Departamento Nacional referidas al rea geogrfica bajo su dependencia. Se comprende que de su idoneidad, empuje y competencia depende el xito de las delicadas relaciones centro-periferia comentadas ms atrs. Habitualmente, esta representa la posicin ms difcil, colocada entre dos frentes de presin permanentes. Por una parte; las reas abruman al epidemilogo zonal con sus problemas y demandas tcnicas y administrativas. Por otro lacio, la autoridad nacional exige rendimientos y la responsabilidad de la marcha de los programas en toda la zona. El epidemilogo zonal cumple adems de su funcin tcnica, un delicado rol de encimo para estimular la accin de los jefes locales, que son de hechos sus epidemilogos (le rea. Por otro lado, debe mantener relaciones armnicas con el resto de la estructura zonal y con el nivel nacional, a fin de obtener recursos y prioridad para sus peticiones. Hasta cierto punto, la autoridad nacional descansa y delega en el epidemilogo zonal las funciones relativas a su zona. Por otra parte toda la estructura regional y los jefes locales ven en el epidemilogo zonal un asesor tcnico permanente para consultar sus problemas epidemiolgicos. Resalta entonces la importancia crucial del epidemilogo zonal. El individuo escogido para esta funcin debe reunir cualidades sobresalientes de idoneidad y dinamismo, de capacidad ejecutiva y condiciones humanas compatibles con su delicada y enorme responsabilidad.