BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian INFORMASI UMUM Klien bernama Tn.A, usia 60 tahun, jenis kelamin perempuan, suku ban sa In!"nesia, klien masuk RS tan n"nhem"ra ik al #$ N"%ember #00& pukul '(.(6 )I*, klien masuk le+at U,- RS ,at"t S"ebr"t" !en an !ia n"sa sementara str"ke

AKTIFITAS.ISTIRA/AT ,ejala sub0ekti1 Klien a!alah se"ran kepala keluar a. Ibu pasien men atakan pasien suka men"nt"n T2 untuk melepas lelah.Klien be!rest !an akti%itas biasan0a !ibantu "leh pera+at atau istrin0a. Istri klien ju a men atakan klien han0a bisa men erakan tan an !an kaki kiri saja, klien biasa ti!ur pukul ##.00 )I* !an klien ti!ur sian lebih kuran selama ' jam. Saat !ira+at klien lebih ban0ak ti!ur, klien ti!ak memiliki kesulitan untuk ti!ur.

Tan!a "b0ekti13 Kar!i%askuler ti!ak a!a kelainan, suara !en0ut jantun re ular, hasil 4K, n"rmal. 5a!a perna1asan klien ti!ak ter!apat kelainan, 1rekuensi na1as #0 6.menit. Status mental klien a!alah sa!ar, terja!i hemiparese sebelah kanan, rentan erak terbatas !en an kekuatan "t"t '''' 7777 , ti!ak a!a !e1"rmitas. '''' 7777

SIRKU8ASI ,ejala Sub0ekti1 Klien memiliki ri+a0at hipertensi, klien ti!ak memiliki masalah jantun !an 4K, n"rmal, ti!ak a!a !emam rematik, ti!ak a!a e!ema pa!a mata, kaki kanan !an kiri, ti!ak a!a ri+a0at pen0embuhan lambat jika terja!i luka, pa!a ekstremitas kanan men alami kebas !n kesemutan, ti!ak a!a batuk, ti!ak a!a perubahan jumlah urine. Tan!a Ob0ekti1 Tekanan !arah pa!a saat barin '90.'(0 mm/ , tekanan na!i ra!ialis :0 6.menit, kualitas na!i lemah, ti!ak a!a murmur, ti!ak a!a !istensi %ena ju ularis, ekstremitas suhu (6;<, +arna kulit sa+" matan , pen isian kapiler re1il time # !etik, ti!ak a!a abn"rmalitas kuku !an %arises, pen0ebaran atau kualitas rambut merata, membram muk"sa lembab, pun un kuku kemerahan, k"njun ti1a ananemis, s=lera anikterik, ti!ak !iaph"resis.

INT4,4RITAS 4,O ,ejala Sub0ekti1 Fa=t"r stres 0an !ialami klien in in =epat pulan karna su!ah lama !ira+at. <ara menan ani stres klien !ihibur "leh anak>anakn0a. Saat ini status hubun an klien !en an lin kun an belum ba us karena klien belum !apat berk"munikasi !en an baik. A ama klien islam, klien ti!ak !apat melaksanakan ke iatan kea amaan karena "rientasi klien belum ba us, Tan!a Objekti1 Status em"si"nal klien tenan , klien ti!ak a!a menarik !iri, klien han0a menja+ab sesekali pertan0aan 0an !iberikan !en an ja+aban 0an kuran jelas

48IMINASI ,ejala sub0ekti1 Klien memiliki masalah *A* sejak masuk Rumah Sakit kuran lebih 7 hari 0an lalu, klien belum !apat *uan Air *esar, selama klien !ira+at !irumah sakit klien belum pernah !iberikan terapi laksati1. Ri+a0at pen!arahan saat *A* ti!ak a!a, ri+a0at hem"r"i!, k"nstipasi, !iare ti!ak a!a. 5"la buan air ke=il klien ti!ak memiliki masalahkarakter urin jernih, ti!ak a!a rasa n0eri atau rasa terbakar saat *AK. Klien ti!ak memiliki ri+a0at pen0akit injal ataupun kan!un kemih ti!ak a!a ri+a0at pen unaan !iuretik.

Tan!a "bjekti1 5a!a ab!"men ti!ak a!a n0eri tekan, teraba massa lunak !iperut kiri ba+ah, bisin usus '0 6 permenit, ti!ak hem"r"i!, ti!ak a!a perubahan kan!un kemih.

MAKANAN.<AIRAN ,ejala subjekti1 -iit klien makan lunak ?M8@, ren!ah lemak, jumlah makan perhari ( 6 !ank klien ti!ak mampu men habiskan ' p"rsi makanan 0an !isajikan settiap kali makan. klien kehilan an selera makan, tetapi ti!ak a!a mual !an muntah, p"la !iet klien teratur, ti!ak a!a n0eri ulu hati, ti!ak mempun0ai ri+a0at aler i pa!a makanan. Masalah>masalah men un0ah atau menelan ti!ak a!a, i i klien utuh, ti!ak a!a pen unaan !iureti=, berat ba!an biasa 3

Tan!a "bjekti1 Tur "r kulit elastis, membrane muk"sa leembab, ti!ak a!a e!ema, ti!ak a!a !istensi %ena ju ularis, ti!ak a!a pembesaran tir"i!, ti!ak a!a hernia, k"n!isi

i i atau

usi kunin

bersih, penampilan li!ah terlihat bersih, membrane

muk"sa lembab, bisin usus '0 6 permenit, bun0i na1as re ular.

/I,4N4 ,ejala subjekti1 Akti%itas klien saat !ira+at a!alah ter antun pa!a petu as kesehatan !an pa!a keluar a. M"bilitas klien se=ara umum belum bisa !ilakukan sen!iri. Makan, h0 iene, berpakaian, t"iletin !ibantu "leh keluar a. Klien han0a !apat melakukan m"bilitas minimum seperti mirin kanan.Klien !iman!ikan !en an =ara !ilap "leh keluar a atau petu as kesehatan pa!a pa i hari !an s"re hari. Ti!ak a!a pemakaian alat bantu ataupun pr"stetik. Tan!a?Objekti1@ 5enampilan klien se=ara umum a!alah bersih, pakaian klien rapih, ti!ak a!a bau ba!an, k"n!isi kulit kepala klien bersih tanpa ket"mbe.

N4UROS4NSORI ,ejala ?Subjekti1@ Ketika !itann0a "leh pera+at klien men eluh pusin pa!a kepala sebelah kiri !en an 1rekuensi serin , klien men atakan kebas !an kesemutan. Klien ti!ak kehilan an pen lihatan, ti!ak a!a lau="ma, katarak. Tan!a?Objekti1@ Status mental klien a!alah kuran !apat berinteraksi !en an petu as

kesehatan,keluar a,ataupun lin kun an. Klien ter"rientasi "leh +aktu, tempat, ruan ,!an "ran . Kesa!aran klien ="mp"s mentis,!en an ,<S '#, namun klien kuran k""perati1 ketika !iajak ber=akap>=akap !ank lien hann0a mau menja+ab sesekali pertan0aan 0an !iberikan. 5a!a a1ek perhatiann0a kuran ,

mem"ri saat ini !an 0an lalu kuran jelas, ti!ak men ti!ak men unakan k"ntak lensa, klien ti!ak men

unakan ka=a mata, aman

unakan alat bantu !en ar,

reaksi pupil #.#, ti!ak a!a 1a=ial !r"p, re1lek menelan ba us, en tan an kiri kekuatann0a n"rmal, hemiparese pa!a ekstremites !ekstra.

NA4RI.K4TI-AKNAAMANAN ,ejala?Subjekti1@ Sakit kepala !en an intensitas 9 !en an 1rekuensi serin , !an 1a=t"r pen=etusn0a a!alah stres,lin kun an 0an ti!ak tenan ?bann0ak "ran @. <ara men hilan kan 1akt"r>1akt"r 0an berhubun an3 minum "bat =apt"pril Tan!a ?Objekti1@ Men kerutkan muka !an menja a area 0an memejamkan mata. Resp"n em"si"nal tenan . sakit, meme an kepala,

54RNAFASAN ,ejala ?Subjekti1@ Ti!ak !itemukan a!an0a !ispeau, ti!ak a!a ri+a0at br"n=hitis !an asma, empisema, pneum"nia, !an mer"kuk, ju a ti!ak men perna1asan !an "ksi en ?O#@. Tan!a?Objekti1@ Frekuensi perna1asan3 ## 6.menit, ke!alaman baik, simetris sama bilateral. Ti!ak men unakan "t"t>"t"t ases"ri, ti!ak men unakan na1as =upin hi!un , bun0i na1as %asikuler. unakan alat bantu

K4AMANAN

,ejala ? Subjekti1 @ Ti!ak a!a reaksi aler i !an ri+a0at pen0akit seksual, klien belum pernah men!apat tran1usi !arah, ti!ak a!a ri+a0at =e!era karena ke=elakaan, ataupun 1raktur, ti!ak a!a perubahan tahi lalat !an pembesaran n"!us.Kerusakan pen lihatan !an pen!en aran ti!ak a!a.

Tan!a ? Objekti1 @ Suhu tubuh klien saat pen kajian a!alah (60<, ti!ak a!a !ia1"resis.inte ritas kulit n"rmal !an kulit elastis. 5a!a kulit ti!ak a!a luka, jarin an parut, kemerahan, ulserasi, ekim"sis, !an lepuh. Kekuatan umum klien lemah, akti1itas klien !ibantu, ti!ak terja!i paralisis pa!a 1asial ? +ajah @, paralisis ? kelemahan @ terja!i pa!a ekstremitas !ekstra !en an kekuatan t"nus "t"t a!alah '''' 7777 '''' S4KSUA8ITAS ? k"mp"nen !ari interaksi s"sial @ 7777

,ejala ? subjekti1 @ Sebelum sakit klien ti!ak akti1 melakukan hubun an seksual !en an istrin0a

54NAU8U/AN . 54M*48ABARAN

*ahasa 0an !i unakan klien a!alah bahasa In!"nesia, tin kat pen!i!ikan klien a!alah SMA, keluar a men atakan klien !iba+a kerumah sakit karena klien men alami str"ke. Klien ti!ak men!erita !iabetes, kenker.

Therapi 3 Takelin #6700m <e1span #6'00m 5ara=etam"l (6700m K.5 Ari=ep '6'tab <ipr"1l"6a=in #6700m B. Resume Klien Tn.A !atan ke I,- pa!a t l '6 N"% #00& !en an keluhan ( hari 0an lalu pasien jatuh, ti!ak bisa berjalan saat ini, an lemas, bi=ara pel", sebelumn0a an "ta erak sebelah kiri "ta erak kanan su!ah lemas, mual a!a,

pasien a!a ri+a0at str"ke thn #009, ri+a0at hipertensi a!a.

TT2 C T- 3 '70.''0mm/ , N3 :$6.mnt, S3 (6<, RR3 #06.mnt

CT Scan ( 16 Okto e! "##$% Kesan 3 > In1ark !ibasal an lia kiri, para%entrikel lateralis kanan>kiri, k"rte6 parientalis p"steri"r kiri.

> Artr"phi =erebri &a o!ato!ium (Tg' 1( Okto e! "##$%

Kimia

5r"tein t"tal Albumin ,l"bulin *ilirubin t"tal

3 6,9 .!l 3 (,6 .!l 3 (,' .!l 3 0,& m .!l

<h"lester"l Tri liseri!a S,OT.AST?(9"<@ S,5T.AST?(9"<@ <5K <KM* Ureum <reatinin Uri= a=i! ,luk"sa puasa

3 '': m .!l 3 &9 m .!8 3 #& u.8 3 ($ u.8 3 97: u.8 3 #: u.8 3 :# m .!l 3 #,7 m .!l 3 '',0 m .!l 3 &6m .!l

B. )ata *okus > -ata Subjekti1 Keluar a klien > -ata Objekti1 Klien terlihat en an untuk berbi=ara. Klien terlihat menutup mata. Klien terlihat meme an !aerah perut Klien terlihat meme an kepalan0a 0an sakit. > men atakan klien TT2 T- 3 '90.'(0 mm/ N- 3 :06 . menit S 3 (6 < erakkan kanan RR 3 #$ 6.mnt Klien terlihat ti!ak bisa men tan an !an kaki sebelah 7777 7777 ?/emi1arise 46tra@ Kekuatan "t"t 3 '''' '''' > > > Rentan

men atakan tan an !an kaki > kanan suamin0a ti!ak bisa > !i erakkan > > > Klien sakit kepala. Klien perutn0a mulas. Keluar a men atakan suamin0a su!ah biasa !iajak untuk berbi=ara. > > Keluar a men atakan kebutuhan !ibantu. klien . suamin0a akti%itas men atakan >

erak klien terbatas

Klien berbi=ara kuran jelas Klien terpasan N,T

> > > > >

*i=ara klien pel" *isin usus 3 '06 . menit Klien be!rest t"tal Untuk pemenuhan A-8 klien !ibantu "leh keluar a ?anak@ Klien mampu men kiri. ,<S 3 '# ? 4 D $ M D $ 2 D 7 @ erakan ekstrimitas

> >

Klien !apat membentuk suatu kata tapi tak !apat membentuk suatu kalimat. Klien lebih ban0ak !iam

C. Ana'isa +ata

)ATA -S 3 > > Klien men atakan kepalan0a sakit Keluar a klien men atakan tan an !an kaki suamin0a ti!ak bisa !i erakkan -O 3 > > > Klien terlihat kepalan0a 0an sakit. Klien terlihat menutup mata TT2 T- 3 '#0 . '(0 mm/ N! 3 :0 6 . menit > Klien terlihat ti!ak bisa men tan an !an kaki kanan. -S 3 > > klien !ibantu Keluar a klien men atakan tan an !an kaki kanan ibun0a ti!ak bisa !i erakkan -O 3 > Klien terlihat ti!ak bias men -e6tra@ > > > > Untuk pemenuhan A-8 klien !ibantu "leh keluar a ?anak@ Klien be!rest t"tal, lemah Klien mampu men Kekuatan T"n"s "t"t '''' 7777 '''' 7777 > Rentan -S 3 bisa !iajak bi=ara -O 3 Klien han0a !apat membentuk kata tapi tak !apat membentuk suatu kalimat Klien lebih ban0ak !iam Klien bi=ara kuran jelas *i=ara klien pela erak klien terbatas. erakanekstremitas kiri. erakan tan an !an kaki sebelah ?/emi1arise erakan meme an

,ASA&A5erubahan 1er1usi jarin an serebral.

.TIO&O/I Interupsi aliran !arah %as"spasme serebral.

,an

uan

5enurunan kekuatan tubuh . kelemahan 1isik!an pr"ses 1esia

Keluar a klien men atakan semua akti%itas m"bilitas 1isik

Kerusakan %erbal

Kehilan an T"nus . k"ntr"l "t"t.

> Keluar a kilen men atakan suamin0a su!ah k"munikasi

). )IA/NOSA K.P.RA0ATAN '. #. an (. 5erubahan per1usi jarin an serebral b.! interupsi aliran !arah %as"spasme serebral. 5enurunan kekuatan tubuh.kelemahan 1isik !an pares1asia b.! uan m"bilitas 1isik. Kerusakan k"munikasi %erbal b.! kehilan an t"nus.="ntr"l "t"t.

.. R.NCANA ASU-AN K.P.RA0ATAN 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interupsi aliran darah vasospasme serebral. -S 3 > > Klien men atakan kepalan0a sakit Keluar a klien men atakan tan an !an kaki kanan suamin0a ti!ak bisa !i erakkan T- 3 '90.'(0 mm/ N! 3 :0 6 . mnt > Klien terlihat ti!ak bisa men > ,<S 3 '# Tujuan +an K!ite!ia -asi' Setelah !ilakukan tin!akan kepera+atan selama $ 6 #$ jam !iharapkan penurunan per1usi serebral !apat !iminimalkan !en an kriteria hasil 3 eraka tan an !an kaki sebelah kanan -O 3

a. b. =. !.

Mempertahankan tin kat kesa!aran Klien !apat men erakkan tan an !an kaki Kesa!aran ="mp"smentis ,<S '7 Fun si se=ebral membaik

Inte!1ensi Ke2e!a3atan a. 5antau tan!a>tan!a %ital Rasi"nal3 2ariasi mun kin terja!i karena tekanan . trauma serebral pa!a !aerah %as"m"t"r "tak b. 4%aluasi pupil, =atat ukuran bentuk, kesamaan !an reaksin0a , terha!ap =aha0a Rasi"nal3 Reaksi pupil !iatur "leh sara1 kr"nia "kul"mulat"r ?III@ !an ber una !alam mementukan apakah batan "tak tersebut masih baik. Ukuran !an kesamaan pupil !itentukan "leh keseimban an antara persara1an simpatis !an parasimpatis 0an mempersara1in0a. Resp"n terha!ap re1leks =aha0a men k"mbinasikan 1un si sara1 k"l"nial "ptikus ?II@ !an sara1 "kul"m"t"r ?III@ =. 8etakkan kepala !en an p"sisi a ak !itin anat"mis. Rasianal3 Menurunkan tekanan arteri !en an menin katkan !rainase !an menin katkan sirkulasi . per1usi serebral. !. 5ertahankan kea!aan tiran barin 3 =iptakan lin kun an 0an tenan , batasi pen unjun . akti%itas pasien sesuai in!ikasi. Rasi"nal3 Akti%itas . stimulasi 0an k"ntin0u !apat menin katkan TIK istirahat t"tal !an ketenan an mun kin !iperlukan untuk pen=e ahan terha!ap pen!arahan !alam kasus str"ke hem"ra ik . per!arahan lain. e. K"lab"rasi*erikan "bat sesuai in!ikasi anti hipertensi. Rasi"nal3 /ipertensi sementara serin kali terja!i selama 1ase str"ke akut !an penan ulan ann0a serin kali tanpa inter%ensi teraupetik ikan !an !alam p"sisi

2. Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan tubuh/kelemahan fisik dan paresfasia -S -O : keluar a klien men atakan semua akti%itas klien !ibantu keluar a klien men atakan tan an !an kaki suamin0a ti!ak bisa !i erakkan ?sebelah kanan@ 3 klien terlihat ti!ak bisa men ?hemi1arise !e6tra@ Untuk pemenuhan A-8 klien !ibantu "leh keluar a ?Istri@ klien be!rest t"tal, lemah Klien mampu men Kekuatan t"nus "t"t '''' '''' > Rentan 7777 7777 erak klien terbatas erakkan ekstremitas kiri erakkan tan an !an kaki sebelah kanan

Tujuan +an K!ite!ia -asi' Setelah !ilakukan tin!akan kepera+atan selama ( 6 #$ jam. ,an m"bilitas 1isik klien !apat membaik . teratasi !en an kriteria hasil 3 ti!ak terja!i k"ntrakt"r kekuatan !an p"sisi tubuh 0an menin kat klien !apat melakukan m"bilisasi !en an kemampuan maksimal !en an atau tanpa bantuan TT2 !alam batas n"rmal. T- 3 '#0.:0 mm/ N 3 60 E :0 .mnt S 3 (6,' F< E (9,# F< << 3 '6 E #$ .mnt Inte!1ensi Ke2e!a3atan a. 5antau TT2 !an kaji kemampuan 1un si"nal terkena atau k"mpensasi !apat uan

Rasi"nal3

Men etahui kea!aan umum klien, terutama untuk

men etahui a!an0a hipertensi !an men etahui kekuatan, serta kerusakan, !apat memberi in1"rmasi terha!ap pemulihan b. Ubah p"sisi klien minimal setiap # jam sekali Rasi"nal3 Menurunkan terja!in0a resik" trauma.iskemia jarin an !ekubitus. =. 8akukan ROM pa!a semua ekstremitas. Rasi"nal3 Meminimalkan atr"1i "t"t, menaikkan sirkulasi, membantu men=e ah k"ntraktur. !. Tempatkan bantal !iba+ah aksila untuk melakukan ab!uksi pa!a tan an Rasi"nal3 Men=e ah ab!uksi !an 1leksi pa!a siku. e. Tin ikan tan an !an kepala Rasi"nal3 Menaikkan aliran balik %ena !an membantu men=e ah terbentukn0a e!ema. 1. K"nsultasi !en an ahli 1isi"trapi se=ara akti1, latihan 0an re resi1 !an ambulasi klien. Rasi"nal3 5r" ram khusus !apat !ikemban kan untuk menemukan kebutuhan, 0an berarti menja a kekuran an tersebut !alam keseimban an k""r!inasi !an kekuatan 4. Kerusakan k"munikasi %erbal b.! kehilan an t"nus.="ntr"l "t"t. -S 3 > Keluar a klien men atakan suamin0a su!ah bisa !iajak bi=ara. -O 3 Klien han0a !apat membentuk kata tapi tak !apat membentuk suatu kalimat. Klien lebih ban0ak !iem Klien bi=ara kuran jelas *i=ara klien pel"

Tujuan +an K!ite!ia -asi'

Setelah !ilakukan tin!akan kepera+atan selama ( 6 #$ jam !iharapkan klien !apat berk"munikasi !en an kea!aan0a . kebutuhan !en an kriteria hasil 3 Men i!enti1ikasi pemahaman masalah k"munikasi Membuat met"!e k"munikasi !imana kebutuhan !apat !iekspresikan

Inte!1ensi Ke2e!a3atan a. Kaji tipe ?!erajat !is1un si seperti pasien men alami kesulitan berbi=ara atau membuat pen ertian sen!iri. Rasianal 3 Membantu menentukan !aerah lain !erajat kerusakan serebral 0an berja!i !an kesulitan pasien !alam beberapa atau seluruh tahap pr"ses k"munikasi. b. Membe!akan antara a1asial !an !is1asi R. Inter%ensi 0an !ipilih ter antun pa!a tipe kerusakann0a. A1asia a!alah an uan !alam men unakan !an men interprestasikan s0mb"l>simb"l bahasa, melibatkan k"mp"nen sens"rik.m"t"rik seperti keti!akmampuan memahami, memba=a, !an menulis, bahasatetapi men alami kesulitan untuk membentuk men u=ap kata. =. 5erhatikan kesalahan !alam k"munikasi !an berikan umpan balik. R. Umpan balik membantu pasien merealisasikan kenapa pemberian asuhan ti!ak men erti.beresp"n sesuai !an memberikan kesempatan untuk men klasi1ikasikan isi.makna 0an terkan!un !alam u=apann0a.

5. I,P&.,.NTASI No )6 ',( Tg'7jam "47117#$ '7.00 '. Memantau tan!a>tan!a %ital klien Im2'ementasi

/ 3 TN3 90 6.mnt ' '7.(0

3 '90.'(0 mm/

S RR 3 #0 6.mnt

3 (9,9 F<

'. Men e%aluasi pupil, men=atat ukuran, bentuk kesamaan, !an reaksin0a terha!ap =aha0a. / 3 Ukuran pupil #.#. reaksin0a terha!ap =aha0a p"siti1. '. Meletakkan kepala klien !en an p"sisi a ak !i tin ikan !an !alam p"sisi anat"mis. / 3 Klien merasa lebih n0aman #. Men anjurkan klien untuk melakukan per erakan ambulasi sesuai kemampuan. / 3 Klien terlihat mika miki

',#

'9.00

'9.07

',#

"87117#$ '7.00 '. Memantau tan!a>tan!a %ital klien / 3 T- 3 '$0.'00 mm/ S 3 (6 F< ikan !an !alam p"sisi N 3 :0 6.mnt RR 3 ## 6.mnt #. Meletakkan kepala !en an p"sisi a ak !itin anat"mis.

',#

'7.(0

',#

'9.00

/ 3 Klien merasa lebih n0aman. (. Mempertahankan kea!aan tirah barin 3 men=iptakan lin kun an 0an tenan , batasi pen unjun . akti%itas pasien sesuai in!ikasi / 3 klien beristirahat !en an tenan '. Tempatkan bantal !i ba+ah aksila untuk melakukan tan an.

'9.00

ab!uksi pa!a

':.00

/ 3 ROM, Ab!uksi telah !ilakukan '. Men anjurkan untuk melakukan per erakan atau ambulasi sesuai kemampuan / 3 Klien mampu Mika !an Miki se=ara man!iri. '. Memantau tan!a>tan!a %ital klien / 3 T- 3 '$0.&0 mm/ N 3 &0 6.mnt

'&.00

',#,(

S 3 (6 F< RR 3 ## 6.mnt "97117#$ '. Memantau tan!a>tan!a %ital klien / 3 T- 3 '$0.&0 mm/ N 3 &0 6.mnt

',#,(

'7.'0 '9.00

S 3 (6 F< RR 3 ## 6.mnt #. Memberikan makan s"re, tin i serat !an buah>buahan / 3 Klien makan G p"rsi !en an lauk tin '. Memantau tan!a>tan!a %ital klien. / 3 T- 3 '(0.'00 mm/ S 3 (6,7 F< N 3 :0 6.mnt RR 3 ## 6.mnt i serat

',#

"67117#$ '7.00 '. Mempertahankan kea!aan tirah barin , men=iptakan lin kun an 0an tenan , batasi jumlah pen unjun . akti%itas pasien sesuai in!ikasi / 3 Klien beristirahat !alam p"sisi supine '. Memberikan makanan tin i serat !an buah>buahan pa!a klien. / 3 Klien makan seban0ak ( sen!"k !en an lauk tin #. Men anjurkan klien untuk ban0ak minum / 3 Klien minum seban0ak #00 == '. Melakukan ROM pa!a semua ekstremitas /3 4kstremitas sebelah kiri !apat melakukan per erakan !en an akti1.tanpa !i bantu se!an kan ekstremitas sebelah kanan !apat melakukan per erakan pasi1. #. Menempatkan bantal !iba+ah aksila untuk melakukan ab!uksi pa!a tan an. / 3 ROM, Ab!uksi telah !ilakukan '. Memperhatikan kesalahan !alam k"munikasi !an berikan balik / 3 klien han0a !iam saja. '. Memantau TT2 klien / 3 T- 3 '(0.:0 mm/ N 3 :0 6.mnt S 3 (: F< RR 3 ## 6.mnt #. Memberikan k"mpres han at pa!a klien !i a6ila !an !i kepala. / 3 k"mpres han at telah !iberikan pa!a !ahi !an kepala (. Memberikan klien minum air putih 0an han at / 3 Klien minum air putih han at seban0ak #00 == $. K"lab"rasi memberikan para=etam"l pa!a klien / 3 klien se!ikit lebih tenan . 7. Men ukur suhu klien / 3 suhu 3 (9,# F< i serat

' #

'9.00 '9.'0 ':.00

':.'0

':.#0

umpan

',#

'&.00

',(

'&.'0 '&.'7 '&.#0

/. .:A&UASI

-a!i7Tg' "47117"##$

No. )6 1

S.O.A.P 3 Klien men atakan kepalan0a masih sakit

O 3 ,<S C '# ? 4 D 7 M D( 2 D $ @ TT2 3 T- 3 '$0.'00 mm/ S 3 (6F< /emi1arise !e6tra Klien terlihat meme an i kepalan0a 0an sakit RR 3 #0 6.mnt, N! 3 :0 6.mnt

A 3 Masalah kepera+atan belum teratasi - 3 Tin!akan kepera+atan !ilanjutkan > > #. S O 5antau TT2 klien 8etakkan kepala !en an p"sisi a ak !itin ikan !an !alam

p"sisi anat"mis. 3 Keluar a klien men atakan semua kebutuhan suamin0a !ibantu keluar an0a 3 /emi1arise !e6tra

Kekuatan "t"t

'''' 7777 '''' 7777

Rentan 5

erak klien terbatas

A 3 Masalah kepera+atan belum teratasi 3 Tin!akan kepera+atan !ilanjutkan > > 5antau TT2 klien Ubah p"sisi klien minimal setiap # jam

8akukan ROM pa!a semua ekstremitas (. S 3 O 3 5 Klien lebih ban0ak !iam Klien terlihat malas berbi=ara Keluar a klien men atakan bi=ara klien kuran jelas Keluar a klien men atakan bi=ara klien pel"

A 3 Masalah klien belum teratasi 3 Tin!akan kepera+atan !ilanjutkan > "87117#$ '. S Kaji tipe.!erajat !is1un si seperti pasien men alami kesulitan berbi=ara atau membuat pen ertian sen!iri 5erhatikan kesalahan !alam k"munikasi !an berikan umpan balik 3 Klien men atakan kepalan0a su!ah ti!ak sakit la i.