Cap 1

Alteraciones de conciencia . Dr. Conrad Stephens K. 1

Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total
ALTERACION DE CONCIENCIA.
Coma
Dr.Conrad Stephens K.

A la capacidad que los individuos
poseemos de percibir el medio ambiente que nos
rodea, los cambios que en l ocurren, al darnos
cuenta de nuestra propia existencia y de las
modificaciones en nosotros mismos, la llamamos
conciencia.

La conciencia es un concepto un poco
intuitivo y de lmites imprecisos puesto que un
recin nacido o un nio pequeo es poco probable
que pueda cumplir con la totalidad de esta
definicin an estando consciente. Lo mismo puede
decirse de un paciente psictico, que tendr una
manera particular de percibir y reaccionar frente al
medio y sin embargo estar afectado por una
alteracin psquica y no de la conciencia. Tambin,
personas normales, dependiendo de su
personalidad, cultura y nivel educacional, o
disposicin de nimo, percibirn hechos similares
de forma diferente segn el momento y las
circunstancias. Finalmente, una persona puede
estar incapacitada de percibir una, o ms de una,
modalidad sensorial dada, por ejemplo; sordera,
ceguera, y sin embargo puede estar perfectamente
consciente.

Probablemente la conciencia y la
inteligencia sean dos cualidades muy
interdependientes.
Sin embargo a pesar de que una definicin
precisa y operacional de la conciencia no nos sea
an posible, s es posible, desde el punto de vista
de la semiologa, reconocer ciertos atributos de
ella, que nos permiten calificar y cuantificar sus
alteraciones de modo de interpretar los fenmenos
patolgicos implicados. La mayor parte de los
conceptos y de la nomenclatura que aqu
describiremos se la debemos al Dr. Camilo
Arraigada, neurlogo, que por ms un par de
dcadas en los aos 60, 70 y 80 del siglo XX, fuera
Jefe del Servicio de Neurologa del Hospital Barros
Luco-Trudeau de Santiago de Chile y a quien
tenemos mucho afecto y una deuda de gratitud por
todo cuanto ense a varias generaciones de
alumnos de medicina y especialistas que hemos
sido sus discpulos.


Individuo consciente.

Hay tres cualidades que nos permiten
reconocer a un individuo como consciente. Estas
son; la capacidad de estar vigil o despierto, el
contenido psquico y la capacidad de respuesta a
los estmulos del medio.

Vigil.
El estar despierto es una condicin
necesaria para que los estmulos sensoriales y
sensitivos puedan llegar a ser percibidos
conscientemente. Para que sea posible se
requiere del normal funcionamiento de diversas
estructuras del encfalo. En primer lugar el sistema
reticular activante del tronco cerebral. Luego el
hipotlamo, las reas basales y mediales de los
lbulos frontales y los tlamos con sus
interconexiones corticales especficas e
inespecficas.

Diversos grupos celulares de la formacin
reticular del tronco del encfalo proyectan sus
axones hacia arriba en el encfalo, cada uno de
ellos con conexiones y funciones particulares y
usando neurotransmisores especficos. Interactan
con el hipotlamo y el tlamo, as como la corteza
cerebral lmbica, sensorial, motora y de asociacin.

El locus ceruleus (A6) localizado en la
parte alta de la protuberancia, en las cercanas del
piso del cuarto ventrculo y del ncleo
mesenceflico del trigmino, contiene unas 10.000
neuronas a cada lado y emite numerosos axones
cuyas terminaciones noradrenrgicas terminan en
la parte lateral del hipotlamo, otras pasan hacia
toda la corteza cerebral y especialmente lmbica.
Pero tambin enva proyecciones hacia el tlamo,
el tronco cerebral y la corteza cerebelosa. Incluso
enva axones hacia la mdula espinal, donde
terminan en la sustancia gris anterior y media. A
pesar de su tamao discreto es de gran importacia
en la activacin de todo el sistema nervioso central.

Proyecciones adrenrgicas y
noradrenrgicas proceden de grupos celulares
desde el bulbo. Son el ncleo ambiguo(A1 y C1), el
ncleo del haz solitario y el ncleo motor dorsal de
vago (A2 y C2). Ascienden hasta el hipotlamo y
sustancia gris periacueductal mesenceflica.


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Clulas dopaminrgicas (A8-10) cuyos
cuerpos celulares se ubican en la parte compacta
la sustancia negra se proyectan al cuerpo estriado.
Otras neuronas dopaminrgicas de la formacin
reticular adyacentes del mesencfalo envan sus
axones a la corteza frontal y temporal
especialmente medial, basal y lmbica. Intervienen
en los procesos relacionados, la memoria, el
aprendizaje y con fijar la atencin.

Desde grupos celulares ubicados en el rafe
del tronco enceflico; ncleos pontino, dorsal y
mediano de la protuberancia (B5-10) se emiten
axones cuyo neurotransmisor es serotonina hasta
el tlamo, hipotlamo, formacin del hipocampo,
ncleo caudado y toda la corteza cerebral.

La regin basal, posterior y medial del
lbulo frontal (prosencfalo basal), en la llamada
zona innominada que incluye al ncleo basal de
Meynert (Ch4). De l y de algunas neuronas en su
vecindad (Ch1-3) se originan proyecciones
colinrgicas hacia toda la corteza cerebral y el
ncleo amigdalino del temporal .

Por delante del locus ceruleus un grupo de
clulas forma el ncleo lterodorsal del techo (Ch5).
A nivel del colculo inferior y cerca del borde lateral
del pednculo cerebeloso superior se encuentra el
ncleo pednculopontino (Ch6). Ambos ncleos
son tambin colinrgicos y envan proyecciones
hacia el tlamo y hacia la formacin reticular del
bulbo y la protuberancia. Parecen ser muy
importantes en la regulacin de la alternancia vigilia
sueo.

Finalmente, del ncleo tuberomamilar, en la
zona pstero lateral del hipotlamo, salen
numerosos axones de clulas histaminrgicas,
las nicas del sistema nervioso central, que se
proyectan hacia toda la corteza cerebral, el tronco
enceflico y la mdula espinal.

El sistema reticular activante se forma por
el conjunto de proyecciones monoaminrgicas y
colinrgicas de los ncleos del tronco enceflico,
del hipotlamo y de la regin frontobasal
prosenceflica. Ejerce una accin activadora y
reguladora en los ncleos de relevo especficos del
tlamo, en las proyecciones inespecficas y
tambin en los ncleos intralaminares y reticulares
del mismo. Otro grupo de haces ascienden desde
el tronco, y al pasar por el lado del hipotlamo les
son sumadas fibras hipotalmicas y
prosenceflicas basales. Se dirigen hacia toda la
corteza cerebral a la que tambin mantienen en un
tono de activacin que hace posible la percepcin
consciente de diversos estmulos.

Contenido psquico.
Las personas normalmente nos
reconocemos una identidad. Tenemos un nombre,
edad, profesin o actividad, relaciones familiares, y
una biografa. Sabemos nuestra edad, fecha de
nacimiento, acontecimientos personales,
aniversarios, enfermedades. A todo ello le
llamamos orientacin personal o autopsquica.

Tambin cada individuo tiene nocin del
tiempo, fecha, hora en que estamos viviendo, as
como del lugar geogrfico en que se encuentra.
Estos aspectos constituyen la orientacin tmporo
espacial o alopsquica.

Un contenido psquico adecuado se
expresa en una conducta apropiada al momento y
las circunstancias.

Reactividad a estmulos.
Normalmente los seres humanos somos
capaces de responder a estmulos sensoriales y
somatosensitivos de una intensidad similar.

Digamos entonces que estar consciente es
la condicin normal de una persona despierta, que
en este estado es receptiva a estmulos y que su
conducta y lenguaje manifiestan un nivel de
percepcin de s mismo y del entorno similar al del
examinador. Durante el da hay fluctuaciones desde
un alerta intenso, a momentos de profunda
concentracin, con estrechamiento de nuestro
campo de atencin, a momentos de ligera general
inatencin, somnolencia y finalmente sueo, del
cual despertamos con estmulos ms intensos, o
luego de algunas horas de descanso.

La corteza cerebral tiene zonas de
actividades especficas sensoriales y motoras
primarias y secundarias, reas de asociacin
especficas, de asociacin multimodales, y zonas
lmbicas, todas ellas interrelacionadas por vas de
asociacin intracorticales, transcorticales y
comisurales. El tlamo tiene conexiones recprocas
especficas e inespecficas con todas ellas. Tal

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como describimos anteriormente la formacin
reticular, el hipotlamo y el prosencfalo basal se
interrelacionan intensamente con el sistema tlamo
cortical y tambin directamente con todo el cortex.
Todas estas estructuras funcionan
transaccionalmente transfiriendo y elaborando
informacin. Cada parte del sistema cumple una
funcin especfica, pero tambin contribuye a la
actividad global del sistema que es principalmente
"impulsado" por la formacin reticular activante, que
es el conjunto de los ncleos reticulares desde el
nivel trigeminal hacia arriba. Ese nivel de actividad
de conjunto es el que permite permanecer
despierto, receptivo y el aporte especfico de cada
parte y la suma de las partes al conjunto hacen
posible la planificacin y produccin de respuestas
motoras complejas, la memoria, la emocin, la
imaginacin, el pensamiento.

Precisin de algunos trminos.
Antes de entrar en la clasificacin y
descripcin de los cuadros clnicos de alteracin de
conciencia se hace necesario explicar y precisar
algunos trminos que usaremos con frecuencia.

Estmulo nociceptivo; se llama as a los
estmulos que si son aplicados con la intensidad
necesaria y durante el tiempo suficiente pueden
causar dao, o noxa. Normalmente en un individuo
consciente estos estmulos provocan sensacin de
dolor. La respuesta a un estmulo nociceptivo
frecuentemente antecede a la sensacin de dolor y
frecuentemente veremos respuestas a estmulos
nociceptivos aunque el paciente no est en
condiciones de sentir dolor.

Estmulo nociceptivo superficial; es un
estmulo nociceptivo que en un individuo consciente
provoca la sensacin de dolor rpido, sensacin
ligada a nociceptores de la piel conectados a fibras
sensitivas Ad, que por el nervio raqudeo
correspondiente conducen impulsos hasta el asta
posterior de la mdula espinal, de donde son
conducidos hacia el tlamo y cortex
somatosensitivo por el haz espinotalmico lateral.
Este dolor es breve y desaparece poco despus de
cesado el estmulo. Es bien localizado el sitio del
estmulo y las caractersticas del objeto causante.
Es la sensacin evocada por un pinchazo de alfiler,
un pellizco o la traccin de un pelo.

Estmulo nociceptivo profundo; en este
caso el estmulo provoca la sensacin de dolor
lento, que es intenso, aparece con latencia y
persiste un tiempo ms largo una vez terminado el
estmulo. Estos nociceptores estn localizados
ms profundamente en los tejidos, se relacionan
con fibras de tipo C, que conducen los impulsos a
la mdula espinal y de all ascienden a niveles
superiores por, adems del haz espinotalmico
lateral, por los haces espinoreticular,
espinohipotalmico, espinomesenceflico y
cevicotalmico. Es provocado por presin o traccin
intensa de los tejidos, fracturas, quemaduras,
heridas profundas, etc.

Hay diversos estmulos nociceptivos
profundos usados en clnica para explorar la
reactividad de un enfermo. Nosotros usamos y
recomendamos la maniobra de Foix, que
consiste en presionar hacia adentro con el pulpejo
del dedo ndice el espacio entre la rama de la
mandbula y las mastoides, un poco por debajo del
conducto auditivo externo. Se puede aplicar uni o
bilateralmente. Causa intenso dolor en una persona
consciente. Es un estmulo potente y tiene la
ventaja de no causar dao, a pesar de repetirse
varias veces.

Reflejos vestbulo-oculomotores;
desplazamiento de los ojos en sentido contrario a
los giros pasivos de la cabeza y que son
consecuencia de la estimulacin de los receptores
de aceleracin angular del sistema vestibular. Al
girar la cabeza se desplaza el lquido endolinftico
de los canales semicirculares, especialmente de
los horizontales, se deforma la cpula de la cresta
ampular, son desviados los cilios, se modifica la
actividad de los ncleos vestibulares, en este caso
especialmente del superior y del medial. Por sus
conexiones con los nervios oculomotores VI y, a
travs del fascculo longitudinal medial (FLM) con
los IV y III, a su vez es modificada la posicin de
los ojos. Este reflejo es muy importante para
evaluar la condicin funcional del tronco del
encfalo pues se integra en estructuras que estn
desde el nivel de la transicin bulbo protuberancial
hasta la parte alta del mesencfalo.

Reflejo: respuesta a un estmulo que, en
circunstancias similares, es constante en los todos
individuos de la misma especie. La respuesta es
adems de intensidad y duracin proporcional a la

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intensidad del estmulo. Hay diversos reflejos:
monosinpticos, polisinpticos, de integracin
segmentaria, multisegementaria, con o sin
influencia suprasegmentaria, etc.

Reaccin; respuesta a un estmulo, pero
que tiene un nivel de elaboracin ms complejo que
un reflejo. Por eso no es una respuesta constante,
sino que presenta variaciones entre individuos, o en
el mismo individuo, en diferentes momentos o
circunstancias. La respuesta es ms compleja que
un reflejo y muchas veces incluye en ella reflejos.
Un ejemplo puede ayudar a comprender la
diferencia; si hacemos repentina e
inesperadamente un estmulo nociceptivo intenso
en la mano a una persona, la retirar bruscamente
y mover el cuerpo alejndose del estmulo. Har
un gesto de dolor y probablemente increpar al
causante del sufrimiento con algunas palabras de
ms o menos calibre. Segn se trate de un varn o
una dama, segn la condicin cultural y las
circunstancias rodeando el evento, habr
variaciones de esta reaccin. Sin embargo el reflejo
de retirada de la mano, involucrado en esta
reaccin, es involuntario, no variar y ser
constante, as como la reaccin local de
inflamacin y la respuesta de estrs (taquicardia,
aumento de la presin arterial, y de la respiracin,
etc.)


Nomenclatura de los niveles de
alteracin de conciencia
Obnubilacin.

Es el grado ms leve de alteracin de
conciencia. Se caracteriza por lentificacin
psicomotora. El paciente se mueve lento, tiene la
mirada poco atenta. Habla lento, se demora en
contestar. Responde correctamente, est orientado
auto y alopsquicamente, pero sus capacidades
mentales estn disminuidas, falla en clculos
sencillos y la memoria de fijacin (u operacional)
demuestra fallas. Los recuerdos anteriores, ya
fijados, no estn alterados.

Confusin.
Lo caracterstico de esta condicin es la
desorientacin y la conducta inapropiada. La
persona no reconoce estar enfermo, no sabe de
fecha o de lugar. Pierde el pudor, a veces no
controla sus esfnteres. Muchas veces est
agitado. Se altera el sueo, no duerme en la
noche, dormita a ratos durante el da.
Frecuentemente se dice de esta condicin que ms
que una alteracin cuantitativa de la conciencia es
una alteracin cualitativa.

En algunos casos la confusin se
acompaa de hipoactividad y lentitud de
movimientos. Decimos que el paciente se
encuentra confuso y obnubilado. En otras el
enfermo est muy somnoliento, su reactividad y
grado de vigilia intensamente disminuda. Hay que
hablarle fuerte, mantenerlo despierto para que
responda, lo que hace con breves palabras que
claramente demuestran su desvinculacin con el
medio. Decimos que est confuso y con severa
somnolencia.

A veces un paciente confuso es difcil de
evaluar. Generalmente es trado porque ha tenido
alteraciones en su conducta. A veces se comporta
agresivo y el personal mdico tiende a pensar que
se trata de un individuo de personalidad anormal o
un enfermo mental. Hay que estar atento a esta
circunstancia e interrogar a la familia y conocidos
que le acompaen. Si claramente se trata de una
persona que normalmente es tranquila y de
conducta normal, que en forma brusca o
relativamente rpida, presenta un desajuste en su
conducta y lenguaje, es bien probable que estemos
en la fase inicial de una enfermedad cerebral, o de
alguna enfermedad sistmica con repercusin en el
sistema nervioso central, que generalmente
resultan ser graves y requieren de un pronto
diagnstico y tratamiento.

Un caso muy particular lo constituye el
estado crepuscular que puede aparecer tanto en
pacientes con lesin orgnica del sistema nervioso
central, como en casos estrictamente
psicopatolgicos. Su diferenciacin etiolgica no es
siempre fcil. Se trata de un estado mental en que
la conciencia est estrechada. Existe una
focalizacin de la atencin y una polarizacin
afectiva. Todo su afn est volcado en un solo
propsito, se aisla del resto, est vigil pero
solamente presta atencin a lo ms cercano y solo
si interfiere con lo que est haciendo. El otro
elemento semiolgico importante de este estado es
la amnesia. El paciente no recuerda nada del
tiempo que ha vivido en esta condicin, o a lo ms
algunos fragmentos de ese perodo.

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A veces este trastorno es muy sutil. El
paciente se comporta bastante normal, solo se le
nota un tanto porfiado; no acepta modificar su
conducta y tiende a repetir acciones una y otra vez,
especialmente ir al bao una y otra vez, o solicitar
nuevamente la comida que acaba de comer. Lo
hemos observado especialmente en casos de
traumatismos encfalo craneales graves, que luego
de estar un perodo con severa alteracin de
conciencia, en su fase de recuperacin presentan
esta condicin por un tiempo. Ha ocurrido que
cuando ha vuelto a control un paciente atendido por
m por muchos das, del que personalmente me
desped, y que al momento del alta se vea
aparentemente recuperado del todo, me dice; -Ah!
Ud. es Dr. Stephens. Me han hablado tanto de Ud.
por fin lo conozco-. En ese instante uno se da
cuenta que al tiempo del alta an no estaba del
todo consciente.


Sopor.
Cuando el funcionamiento del encfalo se
altera de tal modo que los mecanismos de alerta
son insuficientes y existen solo vestigios del estado
de alerta, decimos que el paciente est en sopor.
En esta condicin el paciente ya no tiene actividad
psquica. Solo es capas de reaccionar a algunos
estmulos y dependiendo del tipo de estmulos a los
que reaccione es el nivel de sopor en que lo
clasificaremos.

Sopor superficial; es cuando todava hay
reactividad a estmulos sensoriales. El paciente
generalmente est inmvil, o se mueve en forma
muy incoordinada, hay que contenerlo para que no
caiga de la cama. Generalmente tiene los ojos
cerrados. Al llamarlo con voz fuerte abre
brevemente los ojos, a veces fija la mirada,
obedece una orden simple como levantar un brazo
o sacar la lengua. Ocasionalment e es capaz de
decir su nombre o contestar con una palabra.
Parpadea ante una luz intensa. En cuanto deja de
ser estimulado cierra los ojos y cae en un aparente
sueo.

Sopor mediano; ya no tiene ninguna
reaccin a estmulos sensoriales. Solo reacciona a
estmulos nociceptivos superficiales y tctiles. Al
pincharlo retira o se soba o hace un gesto de
desagrado, pero brevemente. A veces localiza bien
el estmulo, otras vagamente.

Sopor profundo; no hay reaccin a
estmulos sensoriales ni nociceptivos superficiales.
Solamente cuando se aplica un estmulo
nociceptivo profundo, como la maniobra de Foix, el
paciente apura su respiracin, a veces abre un
poco los ojos, hace un gesto de desagrado y trata
de retirar el estmulo, o a lo ms mueve una o ms
extremidades en forma ms o menos coordinada
segn la severidad de su condicin. En cuanto
cesa el estmulo, o muy poco despus, queda
nuevamente inmvil.


Coma.
Es el grado mximo de degradacin de la
conciencia. No hay ninguna reaccin motora ni
esbozo de alerta. Solamente es posible apreciar
actividad refleja o movimientos anormales.

Es entonces esa la diferencia entre el
sopor y el coma. En este ltimo estado ya no hay
respuestas a estmulos que podamos calificar
como reacciones, solamente reflejos. De acuerdo a
los niveles funcionales de integracin de los reflejos
que observemos ser el nivel del coma en que se
encuentre el paciente.

Coma bulbar; solo es posible detectar
reflejos de integracin bulbar.
En esta condicin el paciente est
completamente inmvi l. No hay respuesta motora
de ningn tipo. Las extremidades estn atnicas,
flcidas. No hay movimientos oculares al girar la
cabeza ni con la estimulacin calrica del odo. Las
pupilas estn dilatadas o en posicin intermedia
pero sin ninguna reaccin a la luz. Tampoco hay
reflejo corneal. La respiracin es irregular, con ritmo
y amplitud variables (respiracin atxica).

Al hacer un estmulo nociceptivo profundo
muchas veces se acelera la frecuencia cardaca y
respiratoria pues el estmulo nociceptivo hace llegar
seales a la formacin reticular bulbar y de ella son
transmitidos a los centros neurovegetativos del
bulbo, cerrando un circuito reflejo de integracin
bulbar.

La atona intensa y la absoluta ausencia de
respuestas motoras espinales es debida a que

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estando funcional la formacin reticular del bulbo,
especialmente el ncleo giganto celular en la
porcin dorso rostral de este segmento, queda
liberada la influencia intensamente inhibitoria que
este ncleo ejerce sobre los centros segmentarios
somatomotores de la mdula espinal. Accin que
ejerce justamente a travs del haz retculo espinal
bulbar y sus terminaciones en la capa VII de Rexed
y algunas directamente en la IX.

La respiracin es mantenida por que la
actividad cclica del centro respiratorio persiste y
los mecanismos de los reflejos respiratorios de
trmino de inspiracin y expiracin continan en
accin. Sin embargo es atxica pues los centros
de control superiores que influyen en la respiracin
ya no funcionan.

Si la condicin del paciente se deteriora
an ms, el paciente dejar de respirar.
Actualmente es posible mantener con funciones
vitales bsicas a una persona aunque se detenga la
respiracin, gracias al uso de ventiladores
mecnicos. Es posible sostener la actividad
cardiaca, la presin sangunea y la perfusin
adecuada de los tejidos con el apoyo de frmacos.
Es frecuente en estos casos, que al desaparecer la
accin inhibidora del ncleo giganto celular, se
haga evidente actividad espinal. Aparecen reflejos
plantares anormalmente hiperflexores, o respuesta
de Babinski y triple flexin de las extremidades
inferiores. A veces son interpretados como signos
de mejora, pero desgraciadamente no lo son,
indican justamente la desaparicin de la influencia
del bulbo sobre la mdula espinal que ahora
funciona autnoma.

Coma protuberancial; en este caso los
ncleos oral y caudal de la formacin reticular de la
protuberancia, al estar indemnes, mediante el haz
retculo espinal protuberancial y sus terminaciones
en las capas VIII y VII de Rexed, ejercen una
accin exitadora intensa sobre los ncleos
somatomotores segmentarios de la mdula espinal.
Accin exitadora que supera a la inhibitoria ejercida
por el ncleo giganto celular del bulbo y que afecta
especialmente a los grupos musculares
antigravitatorios y extensores de las extremidades.
El paciente ya no est hipotnico y flcido, sino
que al ser estimulado presenta un patrn postural
muy caracterstico; la rigidez de descerebracin.
En esta postura se activan los msculos
antigravitatorios (para evitar la cada), cosa que es
ms obvia en los animales cuadrpedos, pero que
en el hombre presenta un patrn menos claro
debido a la presencia de atavismos motores de
nuestros antepasados en la evolucin,
superpuestos a nuestra postura de bipedestacin.

La postura de descerebracin en el hombre
es con el tronco, cabeza y extremidades
extendidas. Los brazos adems de extendidos
tienen rotacin interna (pronacin) y se encuentran
pegados al cuerpo (aduccin). Las manos y los
dedos estn flectados y con el pulgar incluido
(entre los dedos y la palma de la mano). Las
piernas y pies juntos y rgidamente extendidos,
frecuentemente con signo de Babinski espontneo.

Esta postura a veces se observa
espontneamente, pero generalmente el paciente
est quieto y al hacer un estmulo, como la
maniobra de Foix, aparece esta "sinergia" de
descerebracin. Persiste unos segundos despus
de cesado el estmulo y el paciente se va
progresivamente relajando hasta quedar como
estaba previamente.

Como en este nivel es frecuente que las
conexiones vestibulares con el ncleo del motor
ocular externo estn preservadas, al girar la cabeza
se observan movimientos de abduccin de uno o
ambos ojos. Del izquierdo al girar hacia la derecha
y viceversa.

El reflejo corneal muchas veces est
presente uni o bilateralmente, dado que la va
aferente va nervio trigmino y la eferente va nervio
facial, se encuentran en este nivel. Tambin es
frecuente que al reflejo corneal lo acompae una
sinergia anormal. El llamado reflejo crneo
pterigoideo. Pero que no es un reflejo sino una
respuesta anormal. Al estimular la crnea adems
de cerrar los prpados, ms intensamente el lado
estimulado, se desplaza lateralmente la mandbula
hacia el lado contrario al contraerse los msculos
pteriogoideos ipsilaterales.

Las pupilas estn arreactivas,
generalmente dilatadas, a veces de tamao
intermedio.
La respiracin es variable, a veces regular,
otras atxica, pero hay ocasiones en que se puede
ver un patrn respiratorio muy particular conocido

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como apneusis. El paciente inspira en forma
mxima y mantiene esa inspiracin varios
segundos. Exala, pasan unos segundos y vuelve a
hacer otra inspiracin profunda y sostenida.

Coma mesenceflico; debido a que en
este nivel del tronco cerebral son integrados los
reflejos pupilares, podemos encontrar respuestas a
la luz uni o bilateral. Tambin sern evidentes
reflejos oculomotores que impliquen indemnidad de
la conexin de los ncleos vestibulares con los
ncleos de los nervios IV y III por el fascculo
longitudinal medial. Esta conexin podr estar
completamente indemne, en cuyo caso los
movimientos oculares sern normales, o con
indemnidad parcial, caso en el cual los
movimientos de los ojos se comportarn de
acuerdo al tipo de compromiso de esa conexin.
Nuevamente la influencia de la formacin reticular
sobre la mdula espinal provoca sinergias de
descerebracin, o la aparicin espontnea en
ocasiones de rigidez de descerebracin.
Ocasionalmente pueden darse movimientos de giro
de la cabeza y el tronco, que son consecuencia de
la liberacin de patrones posturales de integracin
en la formacin reticular mesenceflica.

El ritmo respiratorio puede ser bastante
normal, pero frecuentemente se observa una
respiracin amplia y frecuente; hiperpnea
centrgena.

Coma dienceflico; los pacientes en
esta situacin presentan evidencia de
funcionamiento de reflejos en todos los niveles del
tronco cerebral y lo caracterstico es la postura o















las sinergias de "decorticacin" que se caracterizan
porque los antebrazos estn flectados, pronados y
adosados firmemente al tronco. Las manos se
encuentran flectadas y con los pulgares incluidos.
Las piernas extendidas al igual que en la postura
de descerebracin.

Finalmente es necesario recalcar que al
paciente se le clasifica de acuerdo a su mejor
rendimiento. Es frecuente que un paciente al ser
hecha la maniobra de Foix pueda tener sinergias de
descerebracin en un lado del cuerpo y en el otro
hacer un gesto de dolor y llevar la mano hacia el
sitio del estmulo. En este caso el paciente no est
en coma, sino en sopor profundo. No puede tener
un lado en coma y el otro en sopor, pues el
individuo es uno solo. Tambin puede ser que tenga
sinergias de decorticacin en un lado y de
descerebracin en el otro. En cuyo caso est en
coma dienceflico.

Tambin es necesario resaltar que la
presencia de sinergias de descerebracin no
necesariamente implican que el paciente est en
coma. Se requiere una evaluacin prolija del
paciente para llegar a una conclusin correcta. Hay
casos de lesin circunscrita del tronco cerebral en
que el paciente puede tener sinergias de
descerebracin y sin embargo los mecanismos de
la conciencia estar conservados y el paciente
puede ver y escuchar, aunque no se puede
expresar y por eso la apariencia de severa
alteracin de conciencia (ver ms adelante el
sndrome de enclaustramiento)



















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Presentamos a continuacin un cuadro resumen de
clasificacin de los sndromes de alteracin de
conciencia.



Escala de Glasgow.
El ao 1972 fue publicado un artculo en el
que se estableca la utilidad prctica de usar una
escala numrica para catalogar de forma simple y
rpida el nivel de conciencia de un paciente. Ha
dado muy buen resultado y por eso se ha difundido
ampliamente su uso. Tal como su nombre indica se
comenz a usar en Glasgow, Escocia, para
uniformar la clasificacin de pacientes que eran
trasladados de uno a otro hospital.

Se observa cada unos de los aspectos
incluidos en esta tabla y se le asigna el nmero
que corresponde. Luego se suman y as se obtiene
el puntaje.
















Tabla escala de Glasgow

espontnea 4
al sonido 3
al dolor 2

Apertura
ocular
no 1
orientada 5
confusa 4
incoherente 3
incomprensible 2


Respuest
a verbal
nula 1
obedece
rdenes
6
localiza dolor 5
flexin normal 4
flexin anormal 3
extensin
anormal
2



Respuest
a motora
nula 1
TOTAL




Cap 1


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Una explicacin de los fenmenos
patognicos del
compromiso de conciencia
Para que una persona pueda estar
consciente se precisa del normal funcionamiento de
las diversas estructuras nerviosas ya anteriormente
mencionadas: formacin reticular, hipotlamo,
prosencfalo fronto basal, tlamos y corteza
cerebral. Debe estar funcional cada una de ellas,
pero tambin las relaciones entre ellas. El conjunto
del encfalo debe tener un mnimo de actividad
global para hacer posible la conciencia. Si
sumramos la actividad de cada neurona del
sistema la actividad global permanecera bastante
constante, con leves oscilaciones, lo que no quiere
decir que cada neurona est constantemente
activa, sino todo lo contrario, en un instante dado
algunas estn activas y otras en reposo. Si en
algn momento todas se sincronizan y se activan
simultneamente, el funcionamiento del sistema se
perturba de tal modo que el paciente presenta
inconciencia y convulsin generalizada.

















El nivel de actividad del sistema es
bastante estable, incluso durante el sueo,
condicin en la que hay ms un cambio cualitativo
que cuantitativo.

Veamos qu ocurre en algunas situaciones
patolgicas.
Si un paciente sufre una severa y extensa
lesin en la parte alta del tronco cerebral que afecte
gravemente a la formacin reticular, el sistema
reticular, activador principal de todo este aparato,
cesar en su actividad y se producir un gran
deterioro de la conciencia. El paciente quedar en
coma. Ms o menos tiempo dependiendo de la
causa y la reversibilidad del problema.

En el grfico 1 se muestra el nivel terico
de actividad del sistema. En a en condiciones
normales y en b en una lesin en la parte alta del
tronco cerebral.



















Grfico 1; nivel global de actividad del sistema en condiciones normales y en una lesin del tronco
cerebral alto.


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En el caso de una lesin aguda y extensa
del tlamo de un lado, la actividad del sistema
caer nuevamente pero mucho menos, ya que
prcticamente ser suprimida la actividad de un
hemisferio cerebral, pero el otro continuar. Luego






de algn tiempo la parte remanente del sistema se
va adaptando y la actividad vuelve a un nivel que
permite recobrar el conocimiento, aunque el
paciente presentar las deficiencias neurolgicas
de acuerdo a la lesin que ha sufrido. Grfico 2 a.

En cambio en una lesin cortical
circunscrita, de poca extensin, la actividad global
casi no se afectar o lo har muy poco, por lo que
lo ms probable es que no se produzca alteracin
de la conciencia, solamente se manifestarn los
signos neurolgicos anormales propios de la zona
daada.

La repercusin que un proceso patolgico
en el encfalo tenga sobre la conciencia depende
adems de su localizacin y extensin, del perfil
temporal de instalacin y evolucin. Mientras ms
agudo y rpido, tanto ms afectar a la conciencia.
Cuanto ms gradual y lento, los mecanismos de
adaptacin harn que afecte menos al nivel de
conciencia.

Estado vegetativo; si la lesin que ha
sufrido un paciente en el sistema nervioso es muy
grave y contina empeorando, la alteracin de
conciencia progresar hacia el coma y luego la
muerte. Pero si se trata de una condicin no letal,
pero muy grave, una vez que el paciente ha
permanecido en coma, se ir progresivamente
recuperando hasta recobrar el conocimiento en un
plazo de tiempo variable. Sin embargo si la lesin






es muy extensa y afecta en forma importante a los
componentes del sistema de la conciencia, el
paciente no podr recuperar el conocimiento. Pero
no persistir en coma, sino en un estado que
llamamos estado vegetativo. No es coma pues la
alteracin ya no es funcional, es estructural.
Tampoco se puede considerar una alteracin de la
conciencia sino un estado ms o menos
permanente en que el paciente est con la mejor
condicin de conciencia que le es posible con los
remanentes de sistema nervioso que le ha
quedado.

Adems de esta diferencia casi
conceptual, hay diferencias clnicas. La observacin
prolongada del enfermo permite reconocer ciclos de
vigilia y sueo, adems de esbozos de reactividad
que no es posible en el coma, como percepcin de
alguna emotividad al escuchar una voz familiar o
msica, lo que no es posible en el coma. Tambin
hay diferencias electroencefalogrficas y de
potenciales evocados entre el coma y el estado
vegetativo. La transicin entre el coma y el estado
vegetativo se produce generalmente entre las 4 y 8
semanas siguientes de iniciado el coma. Algunos
llaman estado vegetativo persistente a este cuadro.

Grfico 2; nivel de actividad global del sistema en una lesin talmica y en una lesin cortical
circunscrita.

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Otros fenmenos relacionados.
Deterioro psicoorgnico; si una
enfermedad altera la corteza cerebral en forma
difusa y progresiva, no se producir, como es
esperable, alteracin de conciencia, sino que se
asiste a un menoscabo gradual de las funciones
cerebrales superiores. Se lentifica el pensar, la
capacidad de juicio y la inteligencia disminuyen
notoriamente, la memoria de fijacin se altera, la
orientacin espacial y temporal, la adecuacin
social as como las habilidades adquiridas van
desapareciendo progresivamente, incluso el
caminar y estar de pies (astasiabasia). Finalmente
desaparecen el control de esfnteres, el lenguaje.
Varias enfermedades pueden causar este
sndrome, siendo los ms frecuentes la enfermedad
de Alzheimer y la encefalopata ateroesclertica.

Psicosndrome orgnico agudo; en el
caso de una enfermedad aguda o subaguda que
afecte difusamente a los hemisferios cerebrales, se
produce un cuadro de alteracin de conciencia en
el que predomina una severa confusin y agitacin.
La confusin es tan severa que los estmulos
auditivos y visuales son percibidos alteradamente y
la persona acta como si estuviera viviendo en un
lugar y circunstancias diferentes a las actuales.
Habla con personas que no estn, o acta como si
estuviera en su lugar de trabajo. Puede ver
deformadas las cosas, o ver objetos que no estn
presentes (pseudopercepciones, alucinaciones).
Se dice que el paciente est delirante, o con un
sndrome delirioso. Diversas enfermedades pueden
causar esta afeccin, pero en nuestro medio, la
ms frecuente es el sndrome de privacin
alcohlica.

Somnolencia; es la tendencia anormal de
un paciente con compromiso de conciencia, o bajo
efectos de frmacos depresores del sistema
nervioso, a permanecer con los ojos cerrados,
estado en el que se aprecia tambin un notorio
aumento de los umbrales de reaccin a los
estmulos. Esta somnolencia no es sueo normal,
sino que corresponde a una disminucin de la
capacidad de alerta. La somnolencia es el
fenmeno predominante en el sopor.

Hipersomnia; es en cambio, la tendencia
anormal a caer en sueo. La persona que lo padece
al ser llamado se despierta, se "conecta" con el
medio ambiente, responde normalmente y mientras
est despierto su reactividad es normal. Pero muy
pronto vuelve a dormirse. Esta alteracin orienta a
una enfermedad que afecte a los mecanismos de
regulacin de la vigilia y el sueo, generalmente en
el hipotlamo o las proximidades del tercer
ventrculo.

Sndrome de enclaustramiento;
cuando un paciente sufre una lesin del puente y
parte del tegmento de la protuberancia pueden
quedar indemnes el sistema reticular activante
hacia arriba y preservados los centros vitales del
bulbo, hacia abajo, pero interrumpidos
completamente los tractos sensitivos ascendentes
y los motores descendentes. En estas
condiciones, el paciente inmvil e insensible, puede
dar equivocadamente al examinador la percepcin
de que se trata de un paciente inconsciente, sin
embargo puede ver y escuchar. La visin no se
afecta pues la va ptica completa est muy sobre
este nivel. La va auditiva tiene muchas conexiones
alternativas a este nivel, varias cursan por la
periferia del tegmento y generalmente no quedan
interrumpidas.

Estos pacientes frecuentemente tienen
las pupilas intensamente miticas, puesto que el
centro vsceromotor parasimptico, mesenceflico,
est indemne, en cambio estn alteradas las
conexiones que desde el hipotlamo descienden
hacia el asta intermedio lateral de los segmentos
medulares dorsales, que son vsceromotores
simpticos. De este modo el tono parasimptico
predomina sin contrapeso y las pupilas se contraen
completamente.

Generalmente se logra establecer un
cdigo de comunicacin con el paciente que
permite establecer que est consciente. Se le pide
que conteste preguntas indicando si o no, cerrando
los ojos una o dos veces en uno u otro caso. El
electroencefalograma presenta un patrn normal y
no alterado como se espera en un enfermo con
grave alteracin de conciencia.

Mutismo aquintico; se trata de una
condicin infrecuente pero relevante. El paciente
est vigil pero inmvil. Se mantiene despierto, a
veces fija y sigue con la mirada a un objeto, pero no
contesta, no obedece rdenes. Tampoco reacciona
con estmulos nociceptivos incluso intensos.
Ocasionalmente se mueve espontneamente.

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Puede a veces agitarse y en ese caso se mueve de
tal modo que se demuestra la preservacin de sus
sistemas motores. Tampoco presentan los signos
piramidales que son casi constantes en los casos
de estado vegetativo.

Se debe a una lesin frontobasal medial
bilateral. Estn afectadas la corteza frontal
rinenceflica, parte anterior del cngulo, hipotlamo
anterior y la comisura blanca anterior. Es bien
probable que las proyecciones colinrgicas
originadas del ncleo de Meynert y reas vecinas,
as como las relaciones recprocas de esta zona
con los ncleos amigdaloides y el sistema lmbico,
alteren de tal modo la motivacin, que todas las
acciones voluntarias y la propositividad queden
frenadas en grado extremo y aunque estn
preservadas las estructuras motoras, sensoriales,
del lenguaje, etc. no se ponen en marcha.