RIF No.

G-200099976

DECLARACIN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA CLIENTES NATURALES

Nombre del Titular o Razn Social: "ireccin: DATOS DEL TITULAR DE LA CUENTA C.I /RIF/ Pasaporte N: Tel ono N: Celular N: DATOS DE LA CUENTA *onto de la Transaccin $+): Fec!a:

N#mero de Cuenta $Colocar los %& d'(itos de la cuenta):

ORIGEN DE LOS FONDOS (Seleccione la procedencia de lo !ondo reci"ido

e#$n el ori#en a%&ori'ado por el (anco Cen&ral de )ene'%ela*+

Personas naturales ma,ores de edad domiciliadas en el pa's- podr.n recibir ondos por los si(uientes conceptos: Recepcin de trans erencias ordenadas desde el e/terior- de ondos depositados en moneda e/tran0era en instituciones inancieras en el e/terior. Remesas en1iadas por amiliares domiciliados en el e/tran0ero. Pensiones , 2ubilaciones causadas en el e/terior. 3si(naciones pa(adas por or(anismos internacionales con ocasin del desempe4o de unciones de direccin o asesor'a. Pa(os por la representacin de la Rep#blica 6oli1ariana de ;enezuela en or(anismos internacionales 5ue no deri1en de la prestacin de ser1icios remunerados en el territorio nacional. "e1en(os pa(ados por la prestacin de ser1icios pro esionales en el e/terior. Rentas pa(adas con ocasin de la in1ersin en instrumentos inancieros- as' como el pa(o de capital de los mismos. In(resos percibidos en razn de las e/portaciones realizadas , 5ue pueden retener ,/o administrar con orme a la normati1a cambiaria aplicable.

DESTINO DE LOS FONDOS (Indi,%e el de &ino o % o ,%e le dar- a lo !ondo *+

"eclaro 5ue el ori(en , destino de los ondos de la presente transaccin es de car.cter l'cito- de con ormidad con la normati1a 5ue ri(e la materia cambiaria , de pre1encin de le(itimacin de capitales , inanciamiento al terrorismo , acepto 5ue el 63NC7- se reser1e el derec!o de e0ecutar las instrucciones de recepcin de trans erencias en moneda e/tran0era indicada en el presente ormulario- por lo cual e/imo 38 63NC7 de toda responsabilidad en caso de ne(ati1a en el procesamiento de la operacin. Declaro . cer&i!ico ,%e lo da&o apor&ado en la pre en&e declaraci/n on 0erdadero . a%&ori'o AL (ANCO para ,%e realice en c%al,%ier 1o1en&o la 0eri!icacione ,%e con idere per&inen&e 2

Firma , !uella dactilar del Titular de la Cuenta E pacio para er llenado por el (anco Cer&i!ico ,%e lo da&o de iden&i!icaci/n del clien&e . la !ir1a indicada en el pre en&e !or1%lario 3an ido 0eri!icado
Nombre Funcionario:

N*/CT:
3(encia:
NGE2456 (78976*

Firma del 90ecuti1o o :estor $Incluir sello de la a(encia)

RIF No. G-200099976

DECLARACIN DE ORIGEN Y DESTINO DE LOS FONDOS EN MONEDA EXTRANJERA CLIENTES NATURALES

NGE2456 (78976*