Laparotoma

DEFINICIN: Cualquier incisin realizada en el Abdomen. Apertura de la cavidad abdominal. Procedimiento quirrgico para explorar y tratar los rganos dentro del abdomen. EXPLORADORA: la realizada con fines diagnsticos. PLANEADA: es la ejecucin de laparotomas repetidas a intervalos fijos (por lo general cada 24-72 horas) independientemente del estado clnico del paciente. A DEMANDA: se realiza de acuerdo a la necesidad. LAPAROSTOMA: Se deja abierta la cavidad peritoneal cubriendo con una prtesis (malla, bolsa plstica, etc.). Objetivo: realizar exploraciones subsecuentes, o lavados peritoneales. CLASIFICACIONES Verticales Transversas Mixtas Siguen la lnea todas las incisiones Combinacin media del que no siguen la lnea verticales y abdomen o son media del abdomen trasversas paralelas a ella Mediana Horiz: Rocky-Davis Traco(Supra, tras o Oblic: Mac Burney, Frenoinfraumbilical) Kocher (subc unilat) Laparotoma Paramediana Curv: Subcostal bilat Cmo Elegir una Incisin? 1. El tipo de operacin (En emergencias: medianas, rpido y sin complicaciones) 2. Estado fisiolgico del paciente (si sptico, tiene q ser rpida y sin sangrado: mediana) 3. Acceso rpido y directo al sitio del problema 4. Ampliacin si la complejidad lo requiere VENTAJAS Incisiones Verticales Incisiones Transversas Apertura y cierre ms Ms estticas: Paralela a rpido (menos capas lneas de Langer. parietales menos puntos Cursan en direccin ms o de sutura) menos paralelas a las aponeurosis musculares Ampliacin ms rpida y Facilitan el cierre del con menos dificultad. peritoneo y hoja posterior de la vaina del recto Sangran menos (xq estn Mejor irrigacin en zonas de pocos vasos) Mejor exposicin Mejor cicatrizacin

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INCISION MEDIANA Planos: Piel, TCSC, lnea alba (+ ancha en la supraumbilical), pre peritoneo, peritoneo INCISION PARAMEDIANA 1. Interna 2. Trasrectal (pasa a travs del recto) 3. Externa Planos: Superiores: Piel, TCSC, vaina del recto anterior, msculos, vaina posterior, pre peritoneo, peritoneo. Inferiores: Piel, TCSC, fusin de las aponeurosis, msculo, pre peritoneo, peritoneo INCISIN DE PFANNENSTIEL 12cm de longitud. (Incisin trasversal o ansiforme: convexidad inf y concavidad sup). Se exponen ambas envolturas del recto y se divide transversalmente Exposicin incmoda. Utilidad esttica. Explora rganos genitales fem pelv Prostatectoma retropbica En el pliegue inter espinoso a 5cm de la snfisis pbica. Evacuar la vejiga con sonda antes. INCISIN DE MCBURNEY (A) Punto McB: ombligo y EIAS, en la unin 1/3 ext con 2/3 int INCISIN DE ROCKEY-DAVIS (B) (esttica) (Solo hasta TCSC, luego McB)

Arcada de Douglas divide plano superior e inferior

Uso apndice, ovarios, diverticulitis, etc No seccionan Planos: Piel, TCSC (fasia camper y vaina de los scarpa), aponeurosis del oblicuo mayor, rectos oblicuo menor y trasverso (divulsionar), pre peritoneo, peritoneo. INCISIN SUBCOSTAL (KOCHER) 2cm debajo de reborde costal. Va desde apndice xifoides a ltimas costillas. Para bazo es derecho. Planos: Piel, TCSC, [Interno: vaina anterior, vaina posterior de recto], [Externo: aponeurosis de oblicuo mayor, oblicuo menor trasverso (divulsionar)], pre peritoneo, peritoneo INCISIONES MIXTAS: T invertida: ve epigastrio, hipocondrios, ideal en traplasnte de hgado. Cruz: gran visualizacin, uso en muerte cadavrica para donacin de rganos.

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DIRESIS Toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una va de acceso a travs de los tejidos, la misma puede ser seccionndolos o simplemente separndolos. Esos tejidos pueden ser normales (piel, subcutneo, fascias, msculos, etc) o anormalmente unidos (fibrosis, cicatrices, adherencias, etc) Bistur: ingresa 1ero a 90o luego 45 o y termina en 90o, se puede tomar con hoja invertida para no daar vsceras huecas. APERTURA DE LA CAVIDAD: Diresis, ExploracinPalpacin (segn o contrario agujas de reloj) SNTESIS (CIERRE) DE PARED ABDOMINAL OBJETIVOS: Que sea Tcnicamente simple. Sin complicaciones: evisceracin, eventracin, fstula. La ms Confortable. Que la Cicatriz sea razonablemente esttica. Peritoneo (cadugt crmico 3-0 reabsorbibles, aguja redonda) Msculo (NO se sutura, se afronta y cicatriza sin trauma) Aponeurosis (vicril #1, aguja redonda, puntos separados o surget) TCS (vicril 3-0, aguja redonda) Piel (puntos separados: seda, nylon con aguja cortante; intradrmica: aguja redonda o cortante, hilo absorbible o no absorbible) HEMOSTASIA PROCEDIMIENTOS TEMPORALES: Digital, Digitodigital, Compresin Directa, Compresin Indirecta PROCEDIMIENTOS DEFINITIVOS: a) Mecnicos: Ligadura de vasos, P. Transfixin, Anastomosis vasculares, Grapas metlicas b) Trmicos y Elctricos: Electro-cauterio, Lser, Ultrasonido, Argn, Ligasure c) Materiales Biolgicos: (se reabsorben) Compresas de Gelatina, Celulosa Oxidasa, Trombina (tpica), Adhesivos Biolgicos. DISECCIN DE TEJIDOS (separar) Roma instrumental Cortante Digital Hidralica Hidrodiseccin

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DRENES QUIRRGICOS Dren es cualquier dispositivo que facilita la salida de lquidos o exudados al exterior del organismo. PREVIENE: posible aparicin de infecciones locales o generalizadas (absesos, seromas) y la posibilidad de fenmenos compresivos sobre rganos adyacentes. CARACTERSTICAS: suave y plegable (no comprime estructuras vecinas), no debe irritar los tejidos ni descomponerse en contacto con el lquido a drenar. Debe ser inerte o tolerable por los tejidos. INDICACIONES DE LOS DRENAJES: ciruga contaminada. posibilidad de acmulos de lquidos intraabd anastomosis digestivas. posibilidad de hemorragias post-ciruga. fistulas digestivas. colecciones serosas o purulentas. peritonitis difusas. pancreatitis aguda. ciruga torcica, etc. TIPOS DE DRENES

Activo: aspirativo Pasivo: no aspirativo*

Redon Jackson Pratt (multifenestrado) Torcico Dedo de guante Penrose Tubo de goma

*Por capilaridad, Por diferencias de presiones, Por gravedad. En cavidad abdominal se tiende a utilizar drenajes pasivos. Los activos pueden ser pasivos si no les hace el mecanismo para presin negativa, y solo se les coloca una bolsa OBJETIVOS DE LOS DRENES TERAPUTICO: Drenar una coleccin lquida o de gas desde una cavidad, produciendo el menor stress al paciente. Evita laparotoma. PROFILCTICO: Se indicarn en los casos de grandes disecciones o anastomosis de alto riesgo.

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PERMANENCIA DE LOS DRENES CALIDAD DEL EXUDADO: Seroso, Serohemtico, Hemtico franco, Bilioso, Purulento, Fecaloideo, Dbito RIESGO DE LOS DRENAJES Constituye una comunicacin entre una "cavidad limpia" y el medio externo. Podra comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad. La dificultad de su retiro ya que puede haber quedado fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis. CUIDADOS Colocar en los lugares apropiados para su finalidad. Nunca sacar por la lnea de incisin, hacerlo en contraincision. o Trayecto directo. o Fijar con sutura no reabsorbible (seda). o Conectar a los sistemas de vacio. o Orificio de salida amplio. Anotar caracteristicas del fluido drenado, color, cantidad, olor, consistencia, etc. Retirar pasadas las 24 horas despus del cese de la emisin de sustancias drenadas o en su caso cuando la emisin fuere mnima. SUTURAS MECNICAS La forma en B de los ganchos no aplastan ni desvitalizan el intestino, los vasos pasan a travs de sus aberturas. Con un disparo se aplican de 11 a 32 puntos, ejerciendo menos trauma que las maniobras manuales Microscpicamente las mecnicas muestran menos edema, hemorragia o necrosis. Menos complicaciones postoperatorias (fiebre, infeccin de heridas); tiempo operatorio, leo, estancia hospitalaria. Descartables y no descartables. Von Petz: Instrumento tipo pinza gigante de Payr (02 filas de ganchos de plata que se carga con la mano) Facilitan la realizacin de tareas quirrgicas Emplean grapas de metal (titanio). Su coste ha disminuido con el tiempo. Se denominan por siglas AMERICANOS: 1. TA (toracoabdominal), 02 ramas en L acopladas. 30-55-90 mm. Largo 2. GIA (anastomosis gastrointestinal), 02 ramas delicadas y largas. 5.5-09 cms. En laparoscopia se llama EndoGIA 3. 4. 5. 6.

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LDS (ligadura y seccin) EEA (anastomosis trmino-terminal) SFM (piel y fascia) ENDOCLIP Y LIGACLIP

C.E.E.A.: Circular End to End Anastomosis. Coloca dos filas de grapas concntricas. Realiza un corte circular por dentro de las filas de grapas. Realiza anastomosis (esfago-estomago) (recto-colon) MICROCIRUGIA Es la tcnica de usar ampliacin ptica durante el acto Quirrgico. INTRUMENTAL 1. Lupas 2. Microscopio 3. Instrumental 4. Microsuturas MICROCIRUGIA NEUROVASCULAR Microciruga de los Nervios Perifericos (ciruga microneural) Epineuro Perineuro Epiperineuro Sutura Nylon monofilamento 9/0,10/0,11/0< aguja 16 a 25um MICROCIRUGIA DE ARTERIAS Y VENAS Cirugia Microvascular Vasos sanguineos de 01mm de diametro Hilos de sutura Nylon 10/0 MICROCIRUGIA UROLOGICA Vasovasostomias Utiliza sutura absorbible 9/0 para mucosa y 8/0 no absorbible para capa muscular y serosa. MICROCIRUGIA EN GINECOLOGIA Reversion de esterilizacion Utiliza sutura absorbible 8/0 submucosa y 7/0 capas musculares. MICROCIRUGIA EN CIRUGIA PLASTICA Y RECONSTRUCTIVA Transferencia libre de Tejidos colgajos vascularizados MICROCIRUGIA EN RECONSTRUCCION DE LA MANO y reimplante digital y de extremidades Reevascularizar y reinplante. Trasplante digital.

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TIPOS DE DRENES

DREN PENROSE:

Caractersticas: Tubo de ltex muy fino colapsable (capilaridad). Mejor si se les coloca bolsa de colostoma

Permite: Drenar: sangre, secrecin purulenta, secrecin intestinal, bilis

TUBO EN T: (DREN KERHCATELL)

Tubo de ltex en T para vas biliares.

REDON HAEMOVAC:

TIPO SUMP: (SUMIDERO)

Tubo multiperforado de pared rgida no colapsable. Se conecta a un frasco donde se ha hecho vaco (hemovac) Sistema de succin cerrado de doble luz. Tubo relativamente rgido, de material de polivinilo o de silastic. Extremo proximal: orificios que comunican a la va de drenaje Extremo distal: orificios ms pequeos que comunican con la va del aire. Sistema de 2 drenes tubulares uno dentro de otro que permite el ingreso de aire por uno de ellos, evitando el colapso o la adhesin a rganos intraperitoneales.

Se coloca despus de una exploracin del conducto biliar comn, se conecta a una bolsa de plstico estril (drenaje cerrado). El volumen se registra c/24 h -Succin continua de baja presin. -Uso en grandes espacios vacos postoperatorios -Succin continua a altas presiones (succin de 80 100 mmHg) -Evacuacin de grandes volmenes de fluidos desde cavidades corporales (secrecin entrica o pancretica). -Evacuacin de detritus, cogulos o material viscoso. -Canalizacin del drenaje en fstulas de alto flujo (entero cutneas)

Retiro: Si no existe mayor drenaje de sangre dentro de 24 horas, se retira. Si no hay secrecin purulenta y no existe especial indicacin debe comenzar a retirarse a las 24 horas 2 cm. por da, retirar al 7mo da. Si secrecin serosa: retirar al 5d Secrecin biliar o intestinal hasta fistulizar (7 d) EN GENRAL SE RETIRAN A LAS 24-48H O CUANDO DEJEN DE DRENAR Se retira despus de verificar ausencia de clculos o estrechez (colangiografa trans-Kher) (7d-10d), volumen menores de 100 cc y de tolerar clampaje de dren. Se retira con volmenes menores de 20cc.

Se debe disminuir progresivamente el calibre del tubo a medida que disminuye el tamao de la fstula.

Escala francesa [FRENCH] mide el calibre interno de cada drenaje: 1Fr=0.33mm