FECHA DE NOTIFICACION: NUMERO DE FOLIO:

DIA MES AO
I.-DATOS DEL NOTIFICANTE:
1.1 ENTIDAD O DELEGACION: 1.2 MUNICIPIO: 1.3 LOCALIDAD:
1.4 JURISDICCION: 1.5 UNIDAD MEDICA:
1.8 INSTITUCION: 2) IMSS(ORD) 3)ISSSTE 4) PRIVADO
5) SEGURO POPULAR 6) 0TROS
2.-IDENTIFICACION DEL CASO:
2.1 NOMBRE DEL PACIENTE:
2.2 SEXO: 1)MASC 2.3 EDAD:
2)FEM AOS < 1 AO / MESES
2.9 OCUPACION
3.- CARACTERISTICAS CLINICAS:
HORA: 3.2 CONSISTENCIA 3.3 NO. EN 24 HRS 3.6 PRESENCIA: 3.8 EDO DE HIDRATACION:
FECHA: 1) LIQUIDA 3.4 DURACION EN DIAS 1) SI
DIA MES AO 2) PASTOSA 3.5 ASPECTO 2) NO
3) NORMAL 1) AGUA DE ARROZ
2) OTRO 3.7 NO. EN 24 HRS:
3.9 CALAMBRES:
1)SI
2)NO
2) CARDIOPATIA MIXTA:
5) NINGUNO 6) OTROS
5.- ATENCION MEDICA:
5.1 FECHA EN QUE RECIBE ATENCION: 5.4 ANTIBIOTICO: DEFUNCION:
DIA MES AO 1) DOXICICLINA
5.2 TRATAMIENTO: 2) ERITROMICINA
1)AMBULATORIO 3) TRIM- SULFA DIA MES AO
4) TETRACICLINA
HORAS 5) OTRO
3) HOSPITALARIO
DURACION
DIAS
4) RENUENTE
6. FACTORES DE RIESGO:
B) AGUA C) HIELO
6.2 TIPO DE ALIMENTOS:
6.3 PROCEDENCIA DEL AGUA:
1) RIO 2) POZO O NORIA 3) PIPA
6) OTROS
1) HOGAR
3) CALLE 4)TRABAJO 5)OTROS:
6.6 FECHA DE CONSUM0 HORA:
DIA MES AO
1) SI, ESPECIFIQUE 2)NO
7. LABORATORIO:
1)SI
2)NO
7.2 FECHA DE OBTENCION DE LA MUESTRA:
DIA MES AO 4) DEFUNCION CON ATENCION MEDICA
8. ACTIVIDADES DE CONTROL:
MEXICALI BAJA CALIFORNIA
No. 1 MEXICALI
MEXICALI
8.4 EDUCACION PARA LA SALUD
4)ENFERMEDAD PULM OBSTRUCTIVA CRONICA:
1) PESCADO O MARISCOS
5.6 LIGAR DONDE OCURRIO:
1) HOGAR
2) UNIDAD MEDICA INSTITUCIONAL
3) TRASLADO A UNIDAD MEDICA
8.2 CLORACION DE DEPOSITOS DE AGUA
4) UNIDAD MEDICA PRIVADA
4.- PADECIMIENTOS CRONICOS SUBYACENTES:
1) DIABETES MELLITUS
5.5 FECHA EN QUE OCURRIO:
3) CIRROSIS HEPATICA
2) OBSERVACION O URGENCIAS:
4) GARRAFON (MARCA/UBICACIN)
4) OTROS
6.4 LUGAR DONDE LOS CONSUMIO
NOMBRE(S)
FECHA DE RESULTADO:
7.5 CLASIFICACION
2.5 LOCALIDAD O COLONIA 2.6 UNIDAD DE ADSCRIPCION
TELEFONO
2.4 FECHA DE NACIMIENTO.
DIA/MES/AO
2) HARTMAN
3) OTRA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
2.8 ENTIDAD
2.4 DOMICILIO ACTUAL(CALLE,NUMERO):
2.7 MUNICIPIO O DELEGACION POLITICA:
__________________________________________________________
2)CULTIVO V. CH 01 OGAWA
7.3 RESULTADO
1)CULTIVO V. CH 01 INABA
1) CASO NO HOSPITALIZADO
3.1 INICIO DEL PADECIMIENTO:
2) SIN DESHIDRATACION
3) CHOQUE HIPOVOLEMICO
5) AGUA ENTUBADA
6.1 PROBABLE FUENTE DE INFECCION:
3) HORTALIZAS
A) ALIMENTOS
2) ALIMENTOS CRUDOS
7)NEGATIVO
2) CASO HOSPITALIZADO
3) PORTADOR
5) DEFUNCION SIN ATENCION MEDICA
3)CULTIVO V. CH 01 HIKOJIMA
4)CULTIVO V. CH 01 ( SIN SEROTIPO)
5)CULTIVO V. CH 0139
6)POSITIVO PRUEBA RAPIDA
6.5 ORIGEN DEL PRODUCTO O ALIMENTO CONSUMIDO:
6.7 TRATAMIENTO DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO Y PREPARACION DE ALIMENTOS:
NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA QUE NOTIFICA
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
SISTEMA UNICO DE INFORMACION PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
ESTUDIO DE CASO SOSPECHOSO DE COLERA
EVACUACIONES:
1) SSA
VOMITO:
7.1 OBTENCION DE MUESTRA DE MATERIA FECAL:
8.1 BUSQUEDA Y TRATAMIENTO DE CONTACTOS:
1) CON DESHIDRATACION
8.3 MANEJO SANITARIO DE EXCRETAS
5.3 HIDRATACION
1) VIDA SUERO ORAL
OTRAS MANIFESTACIONES:
2) REUNION / FESTEJO:
FECHA DE LLENADO: CLAVE:
NOMBRE:
Sexo: M Edad:
F
DOMICILIO:
Caso de diarrea Contacto Control Otro
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Fecha de inicio:
Diarrea: Vmito
Antibioticoterapia:
Insuficiencia renal: Hidratacin parenteral: Hospitalizacin: Defuncin:
Tipo de muestra para cultivo: Vmito
Otro tipo: Especificar
Hora
Hora
S ( ) No ( ) ( + ) ( - )
Para TSI y LIA:
TSI:
MIO:
LIA:
Otras:
Ciudad: Estado:
SECRETARIA DE PREVENCION Y CONTROL DE ENFERMEDADES
SECRETARIA DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA
INSTITUTO DE DIAGNOSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICOS
ENCUESTA EPIDEMIOLOGICA PARA ESTUDIO DE COLERA
Apellido Materno
da/mes/ao
NOMBRE DEL MEDICO:
MUESTRA DE HUMANOS
Telfono
I
D
E
N
T
I
F
I
C
A
C
I
O
N
Localidad
Nombre
Calle o referencias Municipio Estado
Apellido Paterno
da/mes/ao
M
A
N
I
F
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S
T
A
C
I
O
N
E
S

C
L
I
N
I
C
A
S
Materia Fecal Hisopo rectal:
Deshidratacin: Choque:
Especificar:
Especificar Nombre del Caso Tipo de Control
Da/Mes/Ao
Fecha de la obtencin:
Da/Mes/Ao
Obtener con dos semanas de diferencia, enviar juntas (la primera obtenerla en la etapa aguda)
Fecha de envo a InDRE:
Muestra Sangunea: fecha de la 1ra. Muestra Fecha de la 2da. Muestra:
Da/Mes/Ao
M
U
E
S
T
R
A
Hora de siembra en agua peptonada:
Hora resiembra a TCBS:
da/mes/ao
Fecha de envio al InDRE:
Morfologa Colonial:
Color amarillo de la colonia: Pruebas bioqumicas: opciones:
Da/Mes/Ao
(K) = Alcalino (A) = Acido (N) = Sin cambio
( )Oxidasa ( )Arginina
( )Superficie ( )Desaminacin
( )Glucosa
( )Indol
( )Picadura
( )Sacarosa
( )Ornitina
Fecha de envo al InDRE:
Da/Mes/Ao
A
I
S
L
A
M
I
E
N
T
O
Identificacin preliminar:
Sitio de proc. Inicial: laboratorio:
( )H2S
( )H2S
( )GAS
( )GAS
( )Lactosa
( )Movilidad
A
I
S
L
A
M
I
E
N
T
O
( )Vibrio Cholerae 01 ( ) NO 01
Serotipo: ( )Ogawa ( )Inaba
Biotipo: ( )Clsico ( )Tor
Antibiograma: ( S ) Sensible ( R )Resistente ( I )Intermedio
( )Furazolidona
( )Especificar
( )Especificar ( )Especificar ( )Especificar
ELISA:
P. biolgicas:
Primera muestra
Segunda muestra
Tercera muestra
( )Cotrimoxasol ( )Eritromicina
C
A
R
A
C
T
E
R
I
Z
A
C
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O
N
Aglutinacin en ltex
T
O
X
I
G
E
N
I
C
I
D
A
D
Serologa de las colonias:
( )Suero polivalente:
( )Tetraciclina ( )Doxiciclina
E
S
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U
D
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M
P
L
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P
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V
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B
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C
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S
Pagina Electrnica http://www.ssa.gob.mx e-mail: indre@cenids.ssa.gob.mx
Carpio 470, Col. Santo Toms Deleg. Miguel Hidalgo, 11340, Mxico, DF.
InDRE: INSTITUTO DE DIAGNOSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLOGICOS
MICROPLACA TUBO
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