Apellido Paterno Apellido Materno Nombre

CURP: Fecha de Nacimiento: Da Mes Ao

Nacionalidad
Entidad de nacimiento
Sexo: Est embarazada? No. meses
Entidad de Residencia Municipio
Localidad
Calle Nmero
Entre qu calles y
Colonia CP Telfono
Se reconoce como ndigena Habla alguna lengua ndigena?
Ocupacin
Servicio
Fecha de atencin dd/mm/aaaa Fecha de inicio de sntomas
A partir de la fecha
Inicio sbito de los sntomas Diabetes
Fiebre EPOC
Tos Asma
Cefalea Inmunosupresin
Disnea Hipertensin
Irritabilidad VIH/SIDA
Diarrea Otra condicin
Dolor torcico Enfermedad cardiovascular
Escalofrios Obesidad
Odinofagia Insuficiencia renal crnica
Mialgias Tabaquismo
Artralgias
Ataque al estado general
Rinorrea
Polipnea
Vmito
Dolor abdominal
Conjuntivitis
Cianosis
Otro
Diagnostico probable
Se inicia tratamiento con antimicrobianos ?
Se inicia tratamiento con antivirales?
Escriba, el antiviral
Durante las semanas previas al inicio de los sntomas tuvo contacto con:
Aves
Cerdos
Otro animal
Realiz algn viaje 7 das antes del inicio de signos y sntomas
Pas Ciudad
Recibi vacuna contra la influenza?
Estacional: dd/mm/aaaa
No sabe
DATOS GENERALES
Pertenece a alguna institucin educativa?
dd/mm/aaaa
DATOS CLNICOS
TRATAMIENTO
Desde el inicio de los sntomas ha recibido algn tratamiento ?
Co-morbilidad Tiene o ha tenido alguno de los siguientes sntomas?
ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS
Tuvo contacto con otros casos de influenza 2 semanas previas?
Se le tom muestra al paciente?
Laboratorio
Tipo de muestra: Fecha:
dd/mm/aaaa
Evolucin:
Fecha de egreso del servicio de urgencias: dd/mm/aaaa hrs.
Unidad a la que se refiere al paciente:
Fecha de egreso del servicio de urgencias: dd/mm/aaaa hrs.
EVOLUCIN
LABORATORIO