CODIGO

REVISION
APROBADO
PAGINA
EMPRESA: MASTER DRILLING MEXICO de CV FECHA: 02/01/2013
Descripcin de la Accin
Fecha del
Cumplimiento
Cdigo CI
CI 01
Operar equipo sin autorizacin.- El colaborador (Marco Antonio Delgado
Rojas) segn version del Supervisor Master Drilling no tenia la orden de
utilizar la pulidora por encontrarse en mal estado.
Revisin de los Estndares, Procedimientos, e Instructivos respecto a
"Autorizacin para Electricistas y Mecnicos", Capacitacin a todo el
personal de mantenimiento de Minera Bateas, ECMy ECC.
3/7/2013
CI 06
Usar equipo defectuoso.- El colaborador (Marco Antonio Delgado Rojas)
hizo uso del equipo que no tenia los conectores que le corresponden a la
pulidora. Dicho conector pertenecia a otro equipo (bomba de lubricacin).
CI 16
Otro acto subestandar.- Realizar instalaciones sin verificar la ubicacin
correcta de los cables. Se conecta la fase a la terminal de tierra y de la tierra a
una de las fases. Esto siginifica que se inyecta voltaje 440 V directamente a la
terminal de tierra de la pulidora lo que provoca que la carcasa del motor y la
estructura misma de la pulidora quede energizada.
Cdigo CI
CI 22
Herramientas, equipos o materiales defectuosos.- La pulidora no contaba
con el conector; asi mismo, el motor de la pulidora tenia una base hechiza.
Capacitacin en "Riesgos Elctricos" a todo el personal de Minera
Bateas, ECMy ECC.
2/5/2013
Cdigo CB
CB 05 Falta de conocimientos
CB 05.1
Falta de experiencia.- El accidentado no contaba con el conocimiento y
experiencia necesaria para realizar conexiones elctricas.
Capacitacin en "Riesgos Elctricos" a todo el personal de Minera
Bateas, ECMy ECC.
2/5/2013
CB 06 Falta de habilidad
CB 06.3
Desempeo infrecuente.- La actividad realizada de ejecutar conexiones
elctricas por Marco Antonio Delgado Rojas, no corresponde a sus funciones
para el cual fue contratado.
Capacitacin en "Riesgos Elctricos" a todo el personal de Minera
Bateas, ECMy ECC.
2/5/2013
CB 07 Motivacin inapropiada
CB 07.6
Intento incorrecto de ahorrar tiempo o esfuerzo.- Se evidencia apuro en
realizar la tarea, sin antes de solicitar apoyo de un especialista para realizar la
conexin correcta del equipo, de parte de Marco Antonio Delgado Rojas.
Capacitacin en "Riesgos Elctricos" a todo el personal de Minera
Bateas, ECMy ECC.
2/5/2013
Cdigo CB
CB 08 Liderazgo y/o supervisin inadecuada
CB 08.6
Planificacin o programacin inadecuada del trabajo.- El supervisor Pedro
Bautista Octaviano ha omitido factores que han orginado la prdida durante el
planeamiento y reparto de guardia. (Orden mal direccionada al ayudante en vez
del maestro, retiro de equipos defectuosos, inspeccin de equipos).
2/5/2013
CB 08.9
Identificacin y evaluacin inadecuadas de exposicin a perdidas.- El
riesgo que origin la prdida no fue evaluada por el supervisor Pedro Bautista
Octaviano.
2/5/2013
CB 11 Mantenimiento inadecuado
CB 11.1
Preventivos inadecuados.- Dejar inconcluso una tarea de mantenimiento del
pulidor (sin conectores) y sin el etiquetado de equipo en reparacin.
Revisin del reporte escrito del personal de mantenimiento para
anticipar riesgos en la otra guardia.
Inmediato y permanente
CB 12 Herramientas / Equipos / Materiales inadecuados
CB 12.1
Evaluacin inadecuada de necesidades y riesgos.- No se han identificado o
no se han controlado adecuadamente los riesgos inherentes a la manipulacin u
operacin de parte de la supervisin (Pedro Bautista Octaviano) y del
trabajador (Marco Antonio Delgado Rojas)
Retroalimentacin a todo el personal de Minera Bateas, ECMy ECC.
En IPERC.
2/5/2013
CB 12.5
Ajuste / reparacin / mantenimiento inadecuado.- La causa del equipo se
encuentre en mal estado es por mantenimiento inconcluso
Revisin del reporte escrito del personal de mantenimiento para
anticipar riesgos en la otra guardia.
Inmediato y permanente
CB 13 Estndares de trabajos inadecuados
CB 13.1.1
Desarrollo inadecuado de estndares para el inventario y evaluacin de
exposiciones y necesidades.- No se establece cuando y como evaluar los
riesgos de los equipos y herramientas, considerando su vida util o antigedad.
Implementar formato del estado operacional de los equipos en toda la
unidad, capacitar uso de formato e inspeccin de todos los equipos.
2/5/2013
Superintendencia de Mantenimiento: Elaborar el
formato. Todas las Superintendencias realizarn la
inspeccin de los equipos de su rea.
Superintendencia de SSOMA y Mtto. Verificarn el
correcto llenado de los formatos.
Superintendencia de Mantenimiento.
Todas las Superintendencias.
Superintendencia de Mantenimiento
Superintendencia de Mantenimiento
Superintendencia de Mantenimiento
FACTORES DE TRABAJO
C
A
U
S
A
S

I
N
M
E
D
I
A
T
A
S
ACTO SUBESTANDAR
Superintendencia de Mantenimiento
Superintendencia de Mantenimiento
Todas las Superintendencias.
C
A
U
S
A
S

B
A
S
I
C
A
S
FACTORES PERSONALES
Capacitacin en "Riesgos Elctricos" a todo el personal de Minera
Bateas, ECMy ECC.
Reinduccin del instructivo de Supervisin a todo el personal de Minera
Bateas, ECMy ECC.
Superintendencia de Mantenimiento
CONDICION SUBESTANDAR
2/5/2013
BREVE DESCRIPCION DEL HECHO: El colaborador Marco Antonio Delgado Rojas tenia la orden de realizar la limpieza de las barras de perforacin del equipo Raise Boring de la Empresa Master Drilling Mexico SA de CV, conecta los cables a la pulidora y
luego toma el equipo momentos que sufre la descarga elctrica cayendose al piso al final quedando la pulidora sobre su cuerpo (pelvis). Luego se acerca para ayudarlo Rolando Roberto Lpez Rosario y sufre la descarga elctrica cayendo al piso; momentos que
solicita apoyo para que desconecten la pulidora y posteriormente Ricardo Gmeztagle desconecta y con el apoyo de Enrique Quezada y otros colaboradores proceden a trasladarlos a Marco Antonio Delgado Rojas y a Rolando R. Lpez Rosario al servicio mdico.
A las 22:45 oficializan el deceso del colaborador Marco Antonio Delgado Rojas.
CAUSAS ACCIONES CORRECTIVAS
Descripcin de las Causas Responsable del Cumplimiento
FORMULARIO
MATRIZ DE ANALISIS TASC
ANALISIS DEL ACCIDENTE MORTAL
LUGAR: CX- 107 (POR CX 079), NIVEL 1300
CUZCATLAN PERSONA: MARCO ANTONIO DELGADO ROJAS
CODIGO
REVISION
APROBADO
PAGINA 1 DE1
FECHA:
Descripcin de la Accin
Fecha del
Cumplimiento
Cdigo CI
Cdigo CI
Cdigo CB
CB 01 Capacidad fsica / fisiolgica inadecuada
CB 02 Capacidad mental / psicolgica inadecuada
CB 03 Estrs fsico o fisiolgico
CB 04 Estrs mental o psicolgico
CB 05 Falta de conocimientos
CB 06 Falta de habilidad
CB 07 Motivacin inapropiada
Cdigo CB
CB 09 Ingeniera inadecuada
CB 10 Compras inadecuadas
CB 11 Mantenimiento inadecuado
CB 12 Herramientas / Equipos / Materiales inadecuados
CB 13 Estndares de trabajos inadecuados
CB 14 Uso / Desgaste excesivo
Descripcin de las Causas
C
A
U
S
A
S

B
A
S
I
C
A
S
ACTO SUBESTANDAR
LUGAR:
ACCION CORRECTIVA
FACTORES PERSONALES
FACTORES DE TRABAJO
CAUSAS
CONDICION SUBESTANDAR
ANALISIS DEL INCIDENTE / ACCIDENTE
C
A
U
S
A
S

I
N
M
E
D
I
A
T
A
S
Responsable del Cumplimiento
BREVE DESCRIPCION DEL HECHO:
FORMULARIO
MATRIZ DE ANALISIS TASC
PERSONA, PROPIEDAD o EQUIPO DAADO O AMBIENTE IMPACTADO: